MODELO Historia Clinica Neurologia

March 6, 2019 | Author: Sara Martínez | Category: Hypertension, Muscle, Neurology, Schizophrenia, Diseases And Disorders
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Historia clínica modelo...

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HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN SERVICIO DE NEUROLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA APELLIDO PATERNO

TORRES

APELLIDO MATERNO

LEYTON

NOMBRES

RICARDO

SS

HC

3311111

628

FILIACIÓN SEXO : masculino ED A D : 76 años ESTADO CIVIL : casao RA!A : m"s#i$a RELI%I&N : ca#'lica DOMINANCIA : "("c)a %RAD %RADO O DE INS INSTR TR*C *CCI CI&N &N : s"c s"cun una a(i (iaa com com+l +l"# "#aa OC*PACI&N : ,"(("#"(o -u.ilao L*%AR DE NACIMIENTO : Lima L*%AR DE DE PR PROCEDENCIA : Li Lima DOMICILIO : A/: %u %uill"(mo ans"0 PERS PERSON ONA A RESP RESPON ONSA SABL BLE E : Al" Al"-a -an n(i (ina na Vial ial " To(("s (("s 1 "s+ "s+os osaa 2 TEL3,ONO : 45566 Anamn"sis : Mi8#a ,ECHA9 HORA  ,ORMA DE IN%RESO IN%RESO AL HOSPITAL HOSPITAL : 57 ;=X min

T: 46

E?AMEN NEUROLÓGICO 19 E?AMEN DE LA CONCIENCIA EL [email protected] Y LAS FUNCIONES MENTALES SUPERIORES  NIVEL DE CONCIENCIA ORIENTACI&N 

: D"s+i"(#o9 lucio : O(i"n#ao "n P"(sona9 "s+acio 0 #i"m+o

COMPRENSI&N

: .i"n

 NOMINACI&N

EXPRESI&N

: no aasia "8+("si'n

DISARTRIA: Si 1al inicio2

REPETICI&N

: si

DIS,ONA

MEMORIA A CORTO PLA!O: no(mal MEMORIA A LAR%O PLA!O: no(mal CJLC*LO: no(mal

: si

: /o$ no(mal

PRAXIA: Cons"(/aa CONCIENCIA DE EN,ERMEDAD A,ECTIVIDAD: Eu#imica

:

si

29 E?AMEN DE LOS NERVIOS CRANEALES I •

O#;a'$%"

: No(mal9 +"(ci." los olo("s

II •

A&/+ea $/a#

: Disminuia9 ".io a u" "l +aci"n#" +("s"n#a

Ca,! $/a#e V$$%" +e '!#!re

: No +("s"n#a )"miano+sia )om'nima ni )"#"('nima : No(mal"s9 "8is#" isc"(nimi"n#o " los colo("s

+("s.icia

Bila#"(al • •

III IV : VI P(+aos Dim"#(o +u+ila( R"l"-o o#omo#o( i("c#o R"l"-o o#omo#o( cons"nsual Mi(aa +(ima(ia Mo/imi"n#os ocula("s

• • • • • •

: +#osis +al+".(al "("c)a : 4 mm .ila#"(al9 isoco(icas : ,o#o ("ac#i/as : No(mal .ila#"(al : C"n#(al : No(mal"s9 No "s#(a.ismo con/"(?"n#"9 ni i/"(?"n#"

V • • •

,unci'n s"nsi#i/a ,unci'n mo#o(a Pun#os #(i?"minal"s

: No(mal 9 no )i+o"s#"sia "n #"((i#o(io s"nsi#i/o "l #(i?Fmino : R"l"-o co(n"al: +("s"n#" :

4





 

VII ,unci'n mo#o(a 0 #(oismo " mKsculos " la "8+("si'n acial: Bo((ami"n#o isc("#o " su(co naso?"niano "("c)o S"cu"la " +a("sia acial +"(iF(ica "("c)a %us#o 5G4 an#"(io("s " l"n?ua : Cons"(/ao

VIII Rama cocl"a( Rama /"s#i.ula( •



: auici'n Cons"(/aa : no nis#a?mus )o(i$on#al ni /"(#ical

I? : ? • •

%us#o >G4 +os#"(io( " l"n?ua : no(mal Mo/imi"n#o "l +alaa( : No(mal9 /o$ no(mal9 no #(as#o(no " "?luci'n

?I •

T(oismo 0 unci'n mo#o(a "l #(a+"cio 0 "s#"(nocl"iomas#oi"os: Cons"(/aos .ila#"(alm"n#"

?II •

T(oismo 0 unci'n mo#o(a " mKsculos " la l"n?ua no(malNo a#(oias ni asciculacion"s

CONCLUSIONES< Se'/e#a +e arB#$$ ;a'$a# er$;-r$'a +ere'*a9 39 E?AMEN DEL SISTEMA MOTOR  TROFISMO Cons"(/ao "n  "8#("mia"s

FUERA MUSCULAR  Ba((F MMSS Min?a$$ini Ba((F MMII

D"("c)a   

I$ui"(a ; ; ;

,*ER!A M*SC*LAR SE%MENTARIA < Aus"ncia " con#(acci'n > Con#(acci'n muscula( +al+a.l" o /isi.l"9 +"(o sin "s+la$ami"n#o " s"?m"n#o 5 Con#(acci'n muscula( u" "s+la$a s"?m"n#o9 +"(o no /"nc" la ?(a/"a 4 D"s+la$ami"n#o "l s"?m"n#o con#(a la ?(a/"a 1
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