Modelo Historia Clinica Familiar Cuba

 

MODELO 54-50 MINISTERIO DE SALUD PUBLICA HISTORIA CLINICA DIRECC DIRECCII N DE LA VIV VIVIEN IENDA DA NUM.HISTORIA CLINICA INDIVIDUAL

NOMBRE Y  APELLIDOS

HISTORIA DE SALUD FAMILIAR  

SEXO

FAM. NUMERO NUM.HISTORIA DE SALUD CIR CDR

SALUD DE LOS INTEGRANTES DE LA FAMILIA FECHA DE NIVEL LABOR PROBLEMA DE SALUD NACIMIENTO EDUCACIONAL QUE REALIZA GRUPO.DISP FACTORES Y O ENFERMEDAD

  FECHA

CONDICIONES ESTRUCTURALES DE LA VIVIENDA

B

R

M

CONDICIONES MATERIALES DE VIDA FAMILIAR INDICE DE EQUIPAMIENTO SATI SATISF SFAC ACCI CI N DE LA OBSERVACIONES HACINAMIENTO DOMESTICO FAMILIA CON LOS BASICO INGRESOS Satis- M/satis- InsatisB R M B R M fechos  fechos fechos

EBS

OBSERVACIONES

 

FUNCIONAMIENTO FAMILIAR FECHA FUNCIONAL RIESGO DE DISFUNCIONABILIDAD

RESULTADO RESUL TADO DE LA EV EVALUAC ALUACII N DE LA SALUD SALUD FAMILIAR FAMILIAR FECHA SIN PROBLEMA DE SALUD CON PROBLEMA DE SALUD A PREDOMINIO DE

Dificultades con las condiciones materiales de la vida

Dificultades con la salud de los integrantes de la familia Dificultades en el funcionamiento de la familia FORMA FORM A DE INTERVEN INTERVENCI CI N FAMILIAR FAMILIAR NECESARIA NECESARIA

FECHA

Intervención educativa Intervención terapéutica

 ANOTACIONES ESPECIALES