Modelo Historia Clinica Completo I

IDENTIFICACION

Nombres y Apellidos: María de Jesús Pinto de Díaz Cama: 631 A Genero:

Masculino: __

Fecha de Nacimiento:

Edad: 72 años

Femenino: _X_ Día: 15

Mes: 08

Año: 1940

Lugar de Nacimiento: Valle de San José Procedencia: Girón Escolaridad: Ninguna Ocupación: Religión: Católica Estado Civil:

Soltero: __

Hogar Casado: __

Unión Libre: __

Viuda: X_

Hcl No: 28401691 Dirección: Calle 40 No 21 - 13 Teléfono fijo: 6887310

Celular (Móvil): 316 -

Fecha de ingreso a urgencias:

Día: 19

Fecha de traslado a medicina interna:

Mes: 05 Día: 21

Año: 2012

Mes: 05

Año: 2012

Entidad aseguradora: Salud Vida EPS Informante: Paciente – Hija (Mercedes Días Pinto) Calidad de la Información: Fecha de elaboración de Hcl: 1:30 p.m.

Buena__ Día: 28

Regular: _X_ Mes: 05

Mala: __ Año: 2012

Nombre y Apellido del entrevistador: Cesar Leonardo González Ortiz

Hora:

MC: Episodio de dolor precordial, disnea, emesis y sincope EA: Paciente en tratamiento para insuficiencia renal crónica desde hace 5 años, que presenta episodio de dolor precordial, disnea, emesis y sincope al finalizar una sesión de hemodiálisis realizada en la Clínica Bucaramanga el lunes 19 de Mayo de 2012, con traslado desde esa institución al servicio de urgencias del Hospital Universitario de Santander el mismo día. Además se encuentra en tratamiento para diabetes e hipertensión arterial diagnosticadas hace 12 años, y diagnostico de enfermedad de Parkinson hace 5 años. Adicionalmente padece de rinorrea vasomotora desencadenada por alimentos calientes, disnea funcional grado III, reflujo gastroesofágico, incontinencia intestinal y hemorroides.

ANTECEDENTES: 1. ANTECEDENTES PERSONALES: •

PATOLOGICOS: MEDICOS 

De la infancia: Sarampión, Varicela



De la juventud: No refiere



De la vida adulta: Enfermedades: Tropicales: Dengue clásico Infecciosas: Infección de Catéter de hemodiálisis De la piel: No refiere De los ojos: Conjuntivitis, Lentes: Miopía De los órganos de los sentidos: Rinitis vasomotora Respiratorios: Neumonía (hace 2 meses) Cardiovasculares: No refiere Digestivos: Reflujo gastroesofágico

Renales: Insuficiencia renal crónica (hace 5 años) Hematológicos: Anemia Ferropenica Neurológicos: Enfermedad de Parkinson Osteo-musculares: No refiere Inmunológicos: No refiere Articulares: No refiere Endocrinos: Diabetes Mellitus tipo II (hace 5 años) Psiquiátricos: No refiere Sexualmente transmisibles: No refiere Alérgicos: No refiere

•

QUIRURGICOS Y TRAUMATICOS: Hernia inguinal tratada

•

GINECOOBSTETRICOS: G6 C1 P5 A0

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FARMACOLOGICOS Y Furosemida, Enalapril

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TOXICOS: Cocina con leña (recinto ventilado), tabaco.

•

USO DEL TIEMPO LIBRE: Ver televisión

•

USO DEL TIEMPO LABORAL: No trabaja

•

SOCIOECONOMICOS: La paciente reside en casa de material, en zona urbana del municipio de Girón, que cuenta con servicios básicos; vive con hija mayor, esposo y tres nietos.

TRANSFUSIONALES:

Insulina,

Metoprolol,

2. ANTECEDENTES FAMILIARES: Su abuelo fallece por cáncer de estomago, posee 2 hermanos que sufren de epilepsia (uno ya fallecido por esta causa), hermana con episodio de amnesia hace 20 años que recibió tratamiento en San Camilo, actualmente no presenta síntomas de enfermedad psiquiátrica ni otras patologías.

REVISION POR SISTEMAS:

General: Brevilinea. Piel: Equimosis en tercio medio de ambos brazos por uso de vía parenteral para medicación. Cabeza: Negativo Ojos: Negativo Oídos: Negativo Nariz: Rinorrea con alimentos calientes Orofaringe: Negativo Cuello: Linfadenitis cervical Respiratorio: Disnea grado funcional III Cardiovascular: Episodio coronario Gastrointestinal: Reflujo gastroesofágico Urológico: Oliguria (hemodiálisis) Musculoesqueletico: Negativo Articular: Negativo Linforeticular: Linfadenitis cervical Hematopoyético: Negativo Neurológico: Enfermedad de Parkinson diagnosticada hace 5 años Endocrino: Diabetes Mellitus tipo II Psiquiátrico: Negativo