modelo de SAE

Sistematização da Assistência de Enfermagem HISTÓRICO DE ENFERMAGEM 1 ± Identificação do paciente: Nome: Idade: Sexo: Data de Nascimento: Estado Civil: Escolaridade: Endereço: Cidade:

Peso: Profissão: Convenio: SUS Religião:

2 ± História Pregressa: Tratamentos anteriores: ( ) Sim ( ) Não / Qual? Doença crônica: ( ) Sim Sim ( ) Não / Qual? Alergias: ( ) Sim ( ) Não / Qual? História da doença atual e queixas principais: 3 ± Antecedentes Familiares: ( ) HAS ( ) Diabetes ( ) Obesidade Obesidade ( )Câncer 

( )Coronariopatias: )Coronariopatias: ( )Outros/ Quais? rtese / Prótese: ( ) Sim ( ) Não

4 ± Uso de medicamentos contínuos: Principais medicações (em uso ± internato): 5 ± Necessidades Humanas Básicas: -Familiares: -Higiene: -Sono e Repouso: -Alimentação: -Moradia: -Lazer e Recreação: -Atividade Física: Física: 6 ± Fatores de Risco: ( ) Fumo ( ) Etilismo

( ) Estresse

( ) Obesidade Obesidade

( ) Desnutrição

( )Sedentarismo

( ) Outras Drogas / Quais? 7 ± Anamnese / Exame Físico: a) Sistema Neurológico: ( ) lúcido ( ) orientado ( )confuso ( ) agitado ( ) desorientado ( )pupilas midríase ( )pupilas anisocoricas b) Sistema Respiratório: ( ) Eupnéico ( ) Dispnéico ( ) Taquipnéia ( ) Outros: - Ausculta Respiratória: ( ) Estertores ( ) roncos ( ) sibilos ( ) outros: - Localização: ( ) Secreção/características: ( ) Toss e/características:

c) Sistema Cardiovascular: FC:____ PA:____x____mmhg. / Pulsos Periféricos: Extremidades: ( ) Aquecida ( ) Frias Perfusão: ( ) >3 segundos ( )