Modelo de Registro Del Examen Físico PDF

MODELO DE REGISTRO DEL EXAMEN FÍSICO GENERAL 1. Biotipo. Normolíneo, brevilíneo, longilíneo. 2. Facies. Inexpresiva, alegre, ansiosa, colérica, triste, adolorida, etcétera. 3. Actitud o postura: a) De pie y sentada. Erecta, correcta. b) Acostada o en el lecho: Decúbito activo, no obligado (supino, prono, laterales). 4. Deambulación o marcha (fluidez y coordinación de los movimientos). Marcha fluida y coordinada. 5. Peso. 6. Talla. 7. Temperatura. 8. Piel. Color y pigmentación, humedad y turgencia, temperatura, elasticidad y grosor, movilidad, higiene y lesiones. (Si lesiones describir cantidad, localización, color, tipo, forma, tamaño, consistencia, sensibilidad, movilidad). 9. Mucosas. Color y humedad (normocoloreadas y normohídricas). Pigmentación y lesiones. 10. Pelo. Color y pigmentación, distribución, cantidad, textura y grosor, implantación e higiene. 11. Uñas. Forma y configuración, color, tiempo de llenado capilar. Lesiones. 12. Tejido celular subcutáneo (TCS). No infiltrado (prominencias óseas visibles, no huella o godet a la presión). 13. Panículo adiposo. Conservado, aumentado, disminuido. Nota: En las historias clínicas de la atención secundaria se acostumbra poner peso, talla y temperatura, al final del examen físico general.

EJEMPLO DEL REGISTRO ESCRITO DEL EXAMEN DE UN PRECORDIO NORMAL Inspección. Latido de la punta visible en el cuarto espacio intercostal, en la LMC. No se observan deformidades ni otros movimientos pulsátiles. Palpación. Choque de la punta palpable en el mismo lugar visible. No se palpan otros movimientos pulsátiles, frémitos o thrills, ni roces. Percusión. Área cardiaca percutible dentro de límites normales. Auscultación. Ruidos cardiacos normales, rítmicos y de buen tono e intensidad. No se auscultan ruidos accesorios, soplos ni roces. FC: 80/min.

MODELO DE REGISTRO ESCRITO DEL EXAMEN ABDOMINAL NORMAL Inspección: abdomen plano, simétrico, con musculatura bien desarrollada. Masas o pulsaciones no visibles, ni dolor o protrusiones con la respiración espontánea ni con la tos provocada; piel intacta, sin lesiones. Auscultación: ruidos hidroaéreos activos, audibles y normales, en todos los cuadrantes. No ruidos vasculares. Percusión: sonoridad del abdomen en su conjunto, normal. Palpación: no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no masas palpables.

ENFOQUE DEL REGISTRO ESCRITO DEL EXAMEN

DEL SOMA – Simetría estructural y alineación. – Facilidad y amplitud de movimiento. – Fuerza muscular y tono muscular. – Masa muscular. – Apariencia de la piel sobre las articulaciones. – Dolor, crepitación y deformidades.

REGISTRO DEL EXAMEN OSTEOMIOARTICULAR NORMAL Marcha fluida y coordinada; extremidades simétricas y postura correcta. Amplitud de movimientos requeridos para los movimientos generales durante el examen, intacta; no se hacen maniobras específicas. Fuerza muscular conservada; masas musculares bien desarrolladas. No deformidades osteomioarticulares visibles ni palpables.

GUÍA RESUMEN DEL EXAMEN Y DEL REGISTRO A. Estructuras externas de la cavidad oral. 1. Labios y comisuras: simetría estructural, deformidades. 2. Oclusión dentaria. 3. Articulación temporomandibular. 4. Músculos masticadores. 5. Glándulas salivales. B. Cavidad bucal. 1. Membranas mucosas (color y pigmentación, humedad, textura, higiene, lesiones): a) Mucosa labial. b) Mucosa yugal o de los carrillos. c) Gíngiva o encía. 2. Dientes. 3. Lengua: a) Superficie dorsal: forma, volumen, color, papilas. Simetría estructural, posición, fasciculaciones, movilidad. b) Bordes. c) Superficie ventral: mucosa, frenillo, carúnculas, lesiones. 4. Suelo de la boca. 5. Bóveda palatina: a) Paladar duro: forma, color, simetría estructural, deformidades. b) Paladar blando: coloración, lesiones. Posición de la úvula. Movimientos y reflejos. C. Orofaringe. 1. Pilares. 2. Amígdalas palatinas. 3. Pared posterior de la faringe: color, forma, lesiones. Movimientos y reflejos.

EJEMPLO DE REGISTRO DE LOS HALLAZGOS DEL EXAMEN orofaringe Articulación temporomandibular palpada con movimientos de la mandíbula: no clics ni aumento de volumen; amplitud del movimiento restringida. Parótidas no palpables. Ligera sobremordida, pero no asociada a deficiencia en el mascar ni en el hablar. Mucosas labial, yugal y gingival normocoloreadas, húmedas y brillantes. Faltan

algunas piezas dentarias en la hemiarcada inferior izquierda. Lengua normocoloreada, poco saburral, húmeda, bien papilada, situada en la línea media durante la protrusión, sin fasciculaciones. Paladar duro, de forma, configuración y color normales. Úvula y paladar blando se elevan normalmente con “aaaa”. Amígdalas: faltan. No se observan ni se palpan lesiones en la lengua,

EJEMPLO DEL REGISTRO DEL EXAMEN EN UN HOMBRE Pliegues, glúteos, regiones sacrococcígea, perianal y anal, libres de lesiones. Ano limpio, con pliegues normales, no hemorroides externas ni otras lesiones. Tacto rectal: esfínter externo de buen tono. Recto ocupado por pequeña cantidad de heces suaves, paredes lisas, no hemorroides internas, no masas ni dolor. Próstata lisa, firme, no dolorosa y sin masas; tamaño 4 x 2 cm. El guante sale manchado de heces de color normal, no sangre ni otras secreciones.

EJEMPLO DE REGISTRO DE LOS HALLAZGOS DE UN EXAMEN NORMAL GENITALES FEMENINOS Genitales externos y vagina húmedos, rosados, sin lesiones o secreciones. No alteraciones a la palpación de las glándulas de Skene y de Bartholin. Musculatura pelviana de buen tono. Cistocele o rectocele no visibles. Orificio cervical de nulípara, cuello rosado, en la línea media, con escasa secreción clara. Se toma muestra endocervical para citología vaginal (Papanicolau). La palpación bimanual no revela masas ni dolor. Útero en la línea media, movible y en anteversión.