Modelo de Informe Psicologico

INFORME PSICOLOGICO 01 - HRHVM - 2014 I.-

II.-

DATOS DE FILIACIÓN

 APELLIDOS Y NOMBRES SEXO EDAD LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO GRADO DE INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN DIRECCIÓN FECHA DE EVALUACIÓN REFERENTE EXAMINADOR EXAMINADOR

PROCEDIMIENTO

: GARCÍA TUCTO TUCTO DAVID ROBERTO ROBERTO : Masculino : 58 años : Huánuco. 29/12/1955. : Secundaria completa : Eventual : prolongación Aguilar N° 133 : 14/07/14, 16 y 17/07/14. : Paciente. : Psic. Lincoln A. Miraval Tarazona

Entrevista Psicológica y Anamnesis Clínica. Test Psicológicos. TEST DE KAREN KAREN MACHOVER, TEST DE ZUNG, ZUNG, CUESTIONARIO CUESTIONARIO DE SÍNTOMAS SRQ. TEST DE BENDER.  

III.-

ANTECEDENTES DEL PROBLEMA

Paciente que viene a consulta psicológica quien refiere refiere que vive en prolongacion aguilar 133(consta de 8x30 metros de largo). Refiere que vive en la parte del fondo donde tiene un espacio de 8 x 15 construido de material rustico (7 cuartos de adobe con techo de calamina; una es del baño y ducha). Refiere que en uno de sus cuartos vive su sobrino Joel Huerto Villanera y en otras dos cuartos viven su prima Zoyla Villanera Tucto (madre de Joel y Lu z Mery). Informa que el día 05/06/14 a horas 3:00 a 3:30 pm ap roximadamente converse con mi prima Zoyla a quien le reclame el pago del alquiler de los cuartos (me debía tres meses) y en circunstancias que le reclamaba y le decía a mi prima que también su hijo Joel me debía 2 meses, salieron del cuarto Joel y su hermana Mery y mi sobrino me dijo que no le pagaban y yo le dije como “mierda” tienes para tomar y mi sobrino Joel Joel me dijo “a ti que chucha te importa importa que tome” y me dio un puñete en el

IV.-

pecho y me caí hacia atrás golpeándome la cabeza y en el suelo me pateo en la cara y cabeza, y vi en forma borrosa a mi prima y le pedí que me ayude y no me ayudó y luego llamé a mi hermana por el celular y como trabaja en Tambillo no pudo venir, venir, ; pero vino su cuñada Clara Alejo Zevallos y como me encontró mal, salió a llamar a su hermano, para llevarme al hospital; yo traté de salir hacia afuera de la casa, fue ahí donde donde perdí el conocimiento y desde desde ahí el hermano de Clara me trajo al hospital donde llegue a horas 4:20 pm hasta que horas 19:38 19:38 pase a hospitalización, quedándome quedándome hospitalizado hasta el día 07/6/14 donde pedí mi alta por el costo de la hospitalización y luego regresé al hospital el día 11/06/14 a través de mi seguro SIS y el día 13/06/14 me llevaron al Hospital José Casimiro Ulloa- Lima, para que tomen mi tomografía. Informa que su sobrina Luz Mery Cuadrado Villanera le hace la denuncia el día 05/06/14 a horas 16:41 de la tarde y mi persona estaba ingresando al Hospital Regional Regional a horas 16:20 de la tarde luego de haber sido agredido físicamente en mi casa por mi sobrino Joel. Menciona el paciente que la denuncia hecha por mi sobrina obedece que su se asustaron por la gravedad en que me sentía luego que fui agredido por mi sobrino por el simple hecho de haberles cobrado la pensión del alquiler de los cuartos. ANÁLISIS DE RESULTADO

Durante la evaluación y entrevista psicológica psicológica el paciente se mostró colaborador, observándose adecuado cuidado en su arreglo personal.  A la evaluación psicológica la paciente presenta frecuentes dolores de cabeza, baja del apetito acompañadas con mala digestión, dificultades para conciliar el sueño, sentimientos de tristeza, ansiedad, intranquilidad y aburrimiento.  Al analizar sus procesos cognoscitivos, observamos que el paciente presenta orientación en tiempo, espacio y persona, presentando dificultades de atención. A nivel de la memoria remota y reciente se observa que se encuentran conservados, no evidenciándose indicios de lesión orgánica cerebral. En el área del lenguaje se observa que no presenta dificultades en la emisión y pronunciación de las palabras. En su personalidad observamos que el paciente presenta características extrovertidas, siendo comunicativo y sociable.  A nivel sexual se observa que se identifica con su rol de género, no evidenciándose patologías ni desviaciones sexuales. V.-

DIAGNÓSTICO: REACCION MIXTA DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN. 

VI.-

RECOMENDACIONES   

Terapia Racional Emotiva. Consejería Psicológica. Continuar tratamiento psicológico