Modelo de história

Faculdade de Medicina de Lisboa Maria Luísa Figueira, Daniel Sampaio, Sampaio, Marco Paulino, Diogo Telles-Correia, Telles-Correia, 2011

Psiquiatria I e Saúde Mental

Modelo de História Clínica Psiquiátrica e Glossário de Psicopatologia 1 - Identificação Data. Iniciais , sexo, data de nascimento, idade, estado (situação de facto), profissão (actividade profissional, se diferente). Se não autónomo, actividade profissional de quem depende. Naturalidade. Proveniência, local da 1ª entrevista. Informadores. 2 – Motivo da consulta/Internamento Sintomas, sinais e comportamentos que no entender do entrevistador motivaram a consulta/internamento. 3 - História da doença actual Pródromos. Como e quando apareceram as primeiras queixas. Descrição objectiva das vivências, (citando as próprias palavras do entrevistado). Caracterização psicopatológica de cada sintoma ou comportamento. Factores desencadeantes

ou

concomitantes.

Evolução

temporal

dos

sintomas.

Consultas e terapêuticas. Repercussões da doença sobre a vida pessoal (relacional e profissional) e familiar. NOTA: sempre que se usarem termos técnicos (ex. humor depressivo, ideias  delirantes, alucinações, etc.) é necessário que o fenómeno tenha sido descrito  em palavras do doente que deverão ser transcritas. 4 - História biográfica 4.1 História pessoal Gravidez. Parto e estado ao nascer. Amamentação. Desenvolvimento psicomotor, marcha, fala, controlo dos esfíncteres. Primeiras recordações da

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infância (o que recorda no momento da entrevista). Temperamento na infância (Por ex. criança doce, feliz, afectuosa, colérica, oposicionista, indiferente, instável, asténica, etc.). Sintomas psicopatológicos infantis (Por ex. Terrores nocturnos, problemas com a alimentação, enurese, ecoprese, sonambulismo, onicofagia, hiperactividade, ranger de dentes, tiques, terrores nocturnos, gaguez, ambivalência, etc.). Idade escolar. Conduta e aprendizagem. Rendimento escolar. Relação com professores e colegas, sociabilidade. Adaptação pessoal (por ex. tímido, isolado, agressivo, etc.). Adolescência. Características e adaptabilidade às mudanças. Perturbações psíquicas durante o período da puberdade. Menarca (idade, reacção, informação prévia, atitude dos pais). Regularidade. Tensão pré-mestrual. Comportamento

social,

grupos,

filiações

religiosas

e

políticas..

Desenvolvimento sexual (Escolaridade, trabalho). Vida adulta. Habilitações. Adaptação socio-económica e profissional. Idade em que iniciou o trabalho, cronologia dos empregos, motivo das mudanças, satisfação profissional. Data da independência económica em relação à família. Vida social, adaptação, estatuto, papéis, participação. Amizades, facilidade em fazer amigos. Serviço militar (se aplicável). Sexualidade: Atitude e adaptação sexual. Experiências sexuais Casamento: Idade. Idade e profissão do cônjuge, personalidade do cônjuge. Tipo de relacionamento Filhos: número e idades. Atitude em relação aos filhos. Personalidades, saúde, tipo de relação. Hábitos tóxicos (tabágicos, consumo de substâncias) História médica (doenças e intervenções cirúrgicas) 4.2 História familiar Dados referentes a: pai, mãe, irmãos, avós, outros parentes ou figuras significativas: Idade, profissão, estatuto económico e social, personalidade (e seus desvios), doenças, etc.. Ambiente familiar. Vivência da relação com cada familiar Estatuto económico, social e cultural. Inter-relações familiares. Atitude emocional geral. Genograma.

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5 - Personalidade prévia à doença actual Breve descrição do entrevistado, combinando a informação proveniente da história biográfica (educação, trabalho e vida afectiva) com a informação colhida directamente sobre as relações sociais, as actividades de lazer, o humor prevalente, o carácter, as atitudes e os hábitos. Adaptação global.

6 - Exame do estado mental actual Corte transversal no momento da observação. 6.1 Apresentação e comportamento geral Descrever como é exteriormente a pessoa, a forma como entra, aperta a mão. Aparência geral cuidada, descuidada, excêntrica, bizarra, pretensiosa, amaneirada. Postura natural, postiça, teatral. Expressão facial alegre, triste, calma, tensa, ansiosa,

medrosa,

hostil.

Mímica

natural,

pobre,

expressiva,

bizarra.

Gesticulação viva, expressiva, limitada, rígida. Marcha incaracterística, insegura, lenta, rápida, estereotipada. Fala. Resposta emocional psicomotora. Biótipo (morfologia corporal): leptossómico, pícnico, atlético, hipoplásico, hiperplásico, normoplásico. 6.2 Contacto Ausente, parcial, total. Continuidade/variações. 6.3 Actividades psicológicas Consciência Orientação Tempo, espaço, auto e alo-psíquica. Atenção Distractibilidade, hiperprosexia, hipoprosexia, aprosexia, concentração. Memória Remota, recente, imediata. Percepção Distorções e erros Sensoriais

Discurso Alterações do discurso

Pensamento Curso, forma, conteúdo e posse do pensamento

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Vivência do Eu Alterações da vivência do eu Humor e afectos Humor, Alterações dos afectos.

Vontade Hipobulia, abulia, hiperbulia. Motricidade Movimentos Adaptativos, Movimentos Não Adaptativos, Alterações da Postura  Vida Instintiva Comportamentos auto-lesivos, sono, comportamentos alimentares,. Inteligência Consciência da doença

7 – Exames objectivo sumário e neurológico 8 – Exames complementares ( ex: Rotinas analíticas, ECG, perfil tiroideu, marcadores infecciosos, TAC, Testes psicológicos, etc.) 9 – Hipóteses diagnósticas e discussão 10 – Diagnósticos Sindromático, personalidade, nosológico. Classificações internacionais. 11 – Terapêuticas Biológicas, psicológicas e sociais. A terapêutica pertence ao programa do 5º ano. 12 – Evolução 11 – Prognóstico 12 - Resumo

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