MODELO DE HC.docx

FACULTAD DE ODNTOLOGÍA

ESCUELA DE ODONTOLOGÍA

“HISTORIA CLÍNICA”

ASIGNATURA

:

MEDICINA I

DOCENTE

: DR. SOSA MEOÑO CARLOS

ALUMNO

: SUAREZ ANTHONY

IZQUIERDO

1

PIMENTEL, 09 DE MARZO DEL 2015 PRACTICA FINAL OBLIGATORIA: INTERNADO ROTATORIO Y PASANTIA RURAL OBLIGATORIA

MODELO DE HISTORIA CLINICA DATOS FILIATORIOS: Apellido y Nombre: Sánchez Rodríguez Miguel Ángel. Edad:.................65...........................Sexo:.....M................Ocupación:.............Administrador………… Fecha de Nacimiento:..................23-12-1980.........Número de Historia Clínica:.......0001.................................................. Estado Civil: .....Casado...DNI:......19435672...........Nacionalidad:.....Peruana................................................................. Residencia Actual:.....Monsefú....................... Residencia Anterior:...............Monsefú....................................................... Grado de Instrucción:...............Superior.......................Religión:.......católica....................................................................... Fecha de Internación: 12-01-2016 MOTIVO DE CONSULTA: Paciente con Pérdida de estado de la conciencia. .......................................................................................................................................................................................... ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL: La familia del paciente narra que hace 5 días antes del ingreso el paciente presenta epigastralgia de moderada intensidad tipo urente atribuyendo esto a la medicación que toma para la HTA, por lo que abandona dicha medicación presentando leve mejoría. Once horas antes del ingreso presenta deforma súbita alteración del estado de conciencia sin ninguna causa aparente. Al recuperar la conciencia presenta hemiplejia de lado derecho y desviación de la comisura labial izquierda a ese mismo lado, sumándose también amnesia retrograda. ........................................................................................................................................................................................... ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Padres: .......2..............Vivos: ..............2..................... Fallecidos: ........Ninguno................................................................. Causas:.......................................................................................... Hermanos:.....2..............Vivos: ..............2...................Fallecidos:.......... Ninguno................................................. Causas:.......................................................................................... Hijos:............3...............Vivos:.............3.....................Fallecidos:.................Ninguno......................................... Causas:.......................................................................................... DBT SI NO x………………………………………………………………………………… HTA SI x NO ……HTA de grado 1 controlada…………………………………………… TBC SI NO x… ……………………………………………………………………………… Gemelar SI NO x ………………………………………………………………………………… Otras (especificar) SI NO … x ……………………………………………………………………………… ANTECEDENTES PERSONALES: 1) Hábitos Tóxicos: Alcohol:..........no refiere.......................................................................... Tabaco:............................................ no refiere.......................................................................... Drogas:...........................................no refiere............................................................................ Infusiones......................................... no refiere........................................................................................ 2) Fisiológicos: Alimentación:..........................Sin alteración.................................................................................... Dipsia:................................................................ Sin alteración......................................................................................... Diuresis:............................................................. Sin alteración........................................................................................ Catarsis:............................................................ Sin alteración............................................................................. Somnia:..............................................................Sin alteración............................................................................................ Otros:................................................................................................................................................................................ 3) Patológicos: Infancia:............................................................................................................................................................................ Adulto:.............................................................................................................................................................................. DBT SI NO ………………………………………………………………………………… HTA SI x NO ……… Dx HTA hace 10 años. …

2

TBC SI NO ……………………………………………………………………………… Gemelar SI NO ………………………………………………………………………………… Otras (especificar) SI NO ………………………………………………………………………………… Quirúrgicos:...................................................................................................................................................................... Traumatológicos:.............................................................................................................................................................. Alérgicos:.......................................................................................................................................................................... Otros: Dx de fibrilación auricular hace 5 años Dx de bronquitis crónica hace15 años Dx de hipotiroidismo hace 4 años 4) Gineco-obstétricos: FUM: / -/ FPP: / / EDAD GESTACIONAL: semanas. Menarca:................RM (Rit. Menstr)……./…. IRS………Nº de parejas….....Flujo genital…………………………. Gestas:.............Partos:.............Cesáreas:...............Abortos:............... Anticonceptivos: SI NO Tipo……………………………………………..Tiempo………………… Última toma…………………………………………………………………………………………………………….. Cirugías ginecológicas (especificar)……………………………………………………………………………………. Otros:................................................................................................................................................................................ EXAMEN FISICO: Impresión General:........................................................................................................................................................... Signos Vitales: FC: ... 80lxm..TA: ..... 180/90..........FR: .. 24rxm............ PULSO: 100lxm........................... Tº Axilar:.............. 36,5.......................Tº Rectal:....................................................................................... Peso Habitual: ........80.............Peso actual:......84................Talla:.........172............ INSPECCION GENERAL: Hábito Constitucional:..........Picnico.............................................Marcha:......... Disminuida Ubicación:.............. Decúbito dorsal activo.................. Actitud:..........................Introveertido.................................................................... PIEL, FANERAS Y TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: Aspecto:......con gran cantidad de panículo adiposo...........Distribución pilosa: adecuada distribución pilosa. Lesiones Sin alteracion.............................................Faneras:....... Sin alteración................................................. Tejido Celular Subcutáneo:.......................Sin alteracion...................................................................................... CABEZA: Cráneo y cara:............................ Normocefálica........................................................................................................... Cuero cabelludo: implantación y distribución normal no desprendible a la tracción Región frontal:................................................................................................................................................................. Región orbitonasal:.......................................................................................................................................................... Región orofaríngea:......................................................................................................................................................... CUELLO: Inspección:................ simétrico...............................Palpación:.. sin adenopatías......................................................... Percusión:...................sin alteración....................Auscultación:......................sin alteración................................. TORAX: Piel:........................sin alteración.................................................................................................................. Forma:............. simétrico, cónico de base superior................................................................................... Mamas: Forma:................................Tamaño:……………………….Simetría:…………………………..Áreolas: …………….. Pezones:......................................................... Maniobras de los pectorales: ……………………………………………. Piel: Retracción Elevación De naranja Úlcera Observacines…………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… APARATO RESPIRATORIO: Tipo de Respiración:...................... Estertores diseminados en ambos campos pulmonares.................................... Tiraje:.......intercostal................................................................................ Uso de músculos accesorios:................ambos.................................................................................. Semiología

Hemitórax Derecho

Hemitórax Izquierdo

Excursión de Bases Excursión de Vértices Vibraciones Vocales Sonoridad Murmullo Vesicular Rales crepitantes húmedos Roncus Sibilancias Soplo Tubario Frote Pleural Otros:

cónico de base superior Sin alteración adecuada Estertores diseminados Pasa bien. No presenta Estertores diseminados No presenta No presenta No presenta

cónico de base superior Sin alteración adecuada Estertores diseminados Pasa bien. No presenta Estertores diseminados No presenta No presenta No presenta

APARATO CARDIOVASCULAR: Latidos:............arritmico.......................................Choque de punta:............................................................. R1y R2 de tono e intensidad normal, sincrónicos con el pulso. R3:................................................................R4:............................................................................................................... Soplos:..............................................................Chasquidos:............................................................................................. ABDOMEN Y PELVIS: EXÁMEN OBSTÉTRICO: Inspección:.................Globuloso........................................................................................................................................... ........... Palpación:.AU:………sin alteracion……... DU:………………..……LCF……. ……………..MFA………………………. Maniobras de Leopold: ………......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Especuloscopía:................................................................................................................................................................. Maniobra de Tarnier:........................................................................................................................................................ Tacto Vaginal:……………………………………………………………………………………................................... Score de Bishop: P……R…….E……..L………D……… Membranas ovulares: ..................................... Presentación …………………………………. Plano……………………..Variedad de posición ……………………………………………… Pelvimetría interna……………………………………………………………………………………………………… APARATO GENITOURINARIO: Puñopercusión Lumbar: ......................Derecha.....................................Izquierda:.......................................................... Tacto Vaginal:.................................................................................................................................................................. Vulva:................................................................................................................................................................................ Flujo:................................................................................................................................................................................. Sensibilidad:...................................................................................................................................................................... Fondo de saco vaginal:..................................................................................................................................................... Cuello Uterino:.................................................................................................................................................................. SISTEMA NERVIOSO: Estado de conciencia:... paciente obnubilado desorientado en persona, tiempo y espacio Glasgow: Ocular:........ 13/15.................Motor:. Localizada dolor Verbal: Confuso -Apertura ocular: espontanea Lenguaje:......... afasia de expresión (broca) -Gnosias y praxias: no valorables......................................Pares craneales: Facial: desviación de la comisura labial izq hacia mismo lado Reflejos: Fotomotor: ...........................Acomodación:..................................................................................................... OSTEOMIOARTICULAR: Columna Vertebral:.......................................................................................................................................................... Ejes Óseos:.............. Hiperreflexia derech.............Articulaciones:.................................................................................................. Fuerza muscular: Miembro sup: derecho: 3/5 izquierdo 5/5 Miembro inf: derecho:2/5 izquierdo 5/5 Babinsky positivo en pie derecho EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

LABORATORIO: Hemograma: hemoglobina (Hb) 13.4; hematocrito (Htco): 39%; Leucocitos: 9230 (Neutrófilos: 77.5%); Plaquetas 114000. Coagulación: actividad de protrombina (AP) 74.96%; tiempo de protrombina (TP) 13.88 segundos; INR 1.25; Fibrinógeno 634.16. Bioquímica: Glucemia 172; Creatinina 1.14; Urea 66; GOT 36; GPT 14; GGT 90; LDH 828; CPK 898; CPK-MB 27.2; Troponina T 0.03; sodio (Na) 131; potasio (K) 4.26; cloro (Cl) 99; calcio (Ca++) 4.41; fósforo (P) 3.1; magnesio (Mg) 1.42; PCR 88.36; Láctico 1.4. Gasometría: 7.52 / 30 / 221 (A) / 24 .5 / exceso de bases (EB) + 2.3 / Saturación de oxígeno (SatO2): 100%. ELECTROCARDIOGRAMA: Ritmo de marcapasos (60 latidos por minuto - lpm), con estimulación ventricular RADIOGRAFIA DE TORAX: Tórax senil. Índice cardiotorácico (ICT) normal. Marcapasos y desfibrilador automático implantable (DAI) normoposicionado. Ateromatosis aórtica. No infiltrados consolidativos ni signos de sobrecarga hídrica. OTROS ESTUDIOS:

-TAC: imagen hiperdensa periventricular izq. en fosa post, leve dilatación de los cuernos temporales y ligero vuelco ventricular, múltiples opacidades periventriculares y en centros semi ovales. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:................. Accidente cerebro vascular (ACV). .......................................................................................................................................................................................... DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:

1. 2. 3. 4. 5.

Accidente isquémico transitorio (AIT). Accidente cerebro vascular (ACV). Hipoglucemia. Encefalopatía Hipertensiva. Traumatimos encefalo craneano (TEC).

PLAN TERAPÉUTICO: Traslado inmediato a centro del 3er nivel de complejidad con disponibilidad. B. Asegurar vía aérea, ventilación y oxigenación. Colocación en posición semi sentado, si existiera disminución del nivel de conciencia o sospecha de afección del territorio vertebrobasilar [A] puede requerirse intubación orotraqueal. Si la saturación es menor de 92%, debe indicarse oxigeno terapia a bajo flujo (a fin de prevenir que aumente el área de isquemia). C. En caso de presentar vómitos, posición en decúbito lateral izquierdo. D. Colocar vía venosa periférica y sostener permeabilidad de la misma con solución fisiológica al 0,9%. E. Terapia farmacológica: Antihipertensivo Sedante AnticonvulsivantePropanolol (Indiral) 10-30 mg PO tres a cuatro veces al día; Antihipertensivos 1-3 mg IVFurosemida (Lasix) 40-80 mg IV DiuréticoDiacepam (Valium) 2-10mg PO dos o cuatro veces al dia SedanteDocusato sódico (Colace) 300 mg diarios; en dosis divididas Restablecedor fecalAcido aminocaproico (Amicar) 30-36 g/día IV AntifibrinoliticoDexametasona 6-10 mg IV cada 6 horas Antiedema

INTERNACIÓN DE ALTO RIESGO OBSTÉTRICO (ANEXO 1): Apellido y Nombre:…………………………………………………………………………………………………… Domicilio:……………………………………………………………………………………………………………… Edad…………………G y F………………..CPN (Nº)…………….. ATT……………………….BMI……………… G………...P…….……..C…………..………EE…………...AB……..………………Le………………………..……. PESOS RN……………………………………………………………………………………………………………… MOTIVO DE INTERNACIÓN………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………..... ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………. Temp………TA……..Pulso………..AU………….Amenorr………………Ptación………………..FCF……………. DU en 10´: Nº……….Tono…………Intensidad……….. Altura de presentación: SES…………Pl. Hodge………… Ginecorragia No Si Tiempo:………………………ds/hs Cantidad (Ab., reg., escasa)………………. Evolución (contínua/discontínua)…………………… Color…………….Coágulos No Sí Membranas ovulares:…………………………Tiempo de evolución…………ds/hs. Líq. Amniótico: Claro Meconial Hemático Purulento Cantidad (escaso/abundante)…………………………….Olor (normal/anormal)……………………………………. Observaciones:………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………….. Complementarios dilatante:…………………………...................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………….. Complementarios Sala AR:…………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………. FECHA HORA TA PULSO TEMP. PESO DIURESIS CATARSIS EST.FETA L AU FCF DIN. UTER. HIDRORR .GINEC. OTROS RESPONS.

PERÍODO EXPULSIVO Y ALUMBRAMIENTO (ANEXO 2) ANOTAR TODA ACLARACIÓN EN OBSERVACIONES INDICANDO EL NÚMERO CORRESPONDIENTE 1. MEDICACIÓN EN PERÍODO EXPULSIVO Anestesia pudenda General

Anestesia

Anestesia raquídea

Occitocina

Anestesia peridural

Otras drogas

Anestesia perineal

Ninguna

2. FORMA DE TERMINACIÓN Espontánea

Ventosa

Extracción

pelviana Fórceps Cesárea electiva

NACIMIENTO: FECHA

intraparto Otras maniobras

Presentación

Duración de 45 al Parto expulsivo 5. Placenta

4. Tipo de alumbramiento Espontáneo

6.

SEXO 1 MINUTO

7. Episioto

8. NACIDO VIVO – APGAR

Fem. MUERTO

3. ALUMBRAMIENTO A LOS Minutos

Completa

RECIEN NACIDO VIVO

Cesárea

Desgarro

mía Sí 9. Edad Gestacio nal

Sí 10. Exámen Físico

5 MINUTOS

Norma

PESO AL NACER l

NACIDO MUERTO ocurrió durante GESTACIÓN

11. NECROPSIA

PARTO

NO

Anor Nº DE PROTOCOLO

SÍ: DONDE

OBSERVACIONES:

PARTO ATENDIDO EN:

PARTO ATENDIDO POR:

Institución ambiente quirúrgico

Médico Especialista

Partera

Institución ambiente no

Médico General

Enfermera

quirúrgico No institucional

Médico en Adiestramiento

FAMILIARES EN SALA DE PARTOS SI

Estudiante

Otros

APELLIDOS (en letra Imprenta)

NO

POST ALUMBRAMIENTO (primeras dos horas)

OBSERVACIONES

Hora Pulso T.A. retrae.uteri n aGinecorra gi aMedicació n Apellido

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PUERPERIO (ANEXO 3) APELLIDOS: PATERNO: MATERNO: NOMBRES

Nº HIST. CLINIC.

FECHA HORA TEMP. PULSO T.A. RESPONSABLE HORA DÍAS AU LOQUIOS PERINE MIEMBROS INFERIORES MAMAS LACTANCIA CATARSIS DIURESIS RESPONSABLE FECHA / HORA

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