Modelo de Ficha Técnica de Actividad de Intervención Inmediata

 

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META!" #ILA #INAL 2

%$cod

ver/ocul 1 0

rec 0.05

 

s& 0.10

factor  0

 

Formato N° 1: Solicitud de Actividad de Intervención Inmediata

La Tinguiña (ciudad)

XX (día)

OFICIO N°.......................

Señor ..................................................................................................................................... (Director (a) Ejecutivo (a) o e!e (a) de "a #nidad $ona" de.................. de............................ .................... .............) ...) %rogra&a Tra'aja %er

S S#N #NTO TO**

So"i So"ici cito to "a "a in inte terve rvenc nci+ i+nn de de"" %r %rog ogra ra&a &a TTra ra'a 'aja ja % %er er a trtrav av,,- ddee "a & &od oda" a"id idad ad ddee ct ctiv ivid idad adee- ddee In Inte terv rven encc

De &i con-ideraci+n*

Tengo e" agrado de diri dirigir&e gir&e a u-te u-tedd ara -o -o"icit "icitar"e ar"e ""aa inter intervenci+ venci+nn de" %r %rogra& ogra&aa TTra'aja ra'aja %er eenn "a act activida ividadd deno& deno&in in DESCOL3TTCI5N DE D2ENES 4 CNLE DESCOL3 CNLES S DE 2IE6O EN L LOCLID LOCLIDD D DE C7NC7LL/ DIST2IT DIST2ITO O DE L IC/ a trav,- de "a &oda"idad de ctividade- de Intervenci+n In&ediata : II.

" re-ecto re-ecto// de' de'oo &an &ani!e-t i!e-tar"e ar"e 00ue ue nue nue-tra -tra ""oca"id oca"idad ad ;a -ido aa!ecta !ectada da or inten inten-a-a- r reciit eciitacione acione-/ -/ eve evento nto 00ue ue ;a cau"odo-= or ta" -iguiente- daño-* co"a-o daño-* co"a-o de in!rae-tructura ;idr de de enero enero de" de" >?@A/ >?@A/ "a"a- ""uvi ""uviaa- ;an ;an oca oca-io -ionad nadoo oo dañodaño- a "a in!rae in!rae-tr -truct uctura ura ddee c 0ue i&ide e" nor&a" !"ujo de" agua.

III& !"SCRI(CI$ !"SCRI(CI$N N !" 'AS ACCION"S ACCION"S A R"A'I)AR R"A'I)AR La- accione- a rea"iar en "a ctividad de Intervenci+n In&ediata -on*   9 Li&iea Li&iea 1Bo 1Bo de-co"&at de-co"&atado ado de cana" de concreto concreto de A.? A.? &. 9 9 9 9

Li&iea Li&iea &anua" &anua" en en a"cantari" a"cantari""a"a- tec;adatec;ada- 9 &ateria" &ateria" -ue"to -ue"to en de GH.? GH.? &. Li&iea Li&iea &anua" &anua" de de cunetacuneta- reve-tidareve-tida- de HHG.@? HHG.@? &. J.. J..

I# I#&& (R"S.(."STO- (RO+RAMACI$N (RO+RAMACI$N !" 'A ACTI#I!A! A R"A'I)AR * (ARTICI(ANT"S (ARTICI(ANT"S 3&1 (R"S.(."STO !" 'A ACTI#I!A! (artida4 Li&iea 1Bo de-co"&atado de cana" de concreto

.nidade4 F54ica4 &

Cantidad /A.?

J.. J. J.

 

FORMATO FORMA TO N° 02: 02: FICH FICHA A TCN TCNICA ICA !" ACTI#I ACTI#I!A! !A! !" INT"R INT"R#"N #"NCI$ CI$N N INM"! INM"! La in!or&aci+n regi-trada regi-trada en e-ta !ic;a tiene carG.? S9& 3>-?>&0

(orcenta=e K.K .A C.M('"

3& (R"S.(."STO CON A(ORT" !"' (RO+RAMA * CONFINANCIAMI"NTO !e4cri@

Día- ;XX

#I& CROB CROB.I .ISS !" !" .IC .ICAC ACI$ I$N N !" 'A )O )ONA NA !" A( A('IC 'ICAC ACI$ I$N N !" !" 'A FI FICH CHA A TC TCNI NICA CA !" AC ACTI# TI#I! I!A! A! !" !" INT" INT"R# R#

(Indicar "a- di-tancia- aroi&ada- 1 "o- tie&o- de recorrido con unidad &otoriada ;a-ta ""egar a "a u'icaci+n de

#II& (AN"' FOTO+R7FICO - CON 3 TOMAS TOMAS R"CI"NT"S !" 'A INT"R#"NCI$N INT"R#"NCI$N ('ANT"A!A

 

FORMA FOR MATO TO N° 02: 02: FICH FICHA A TCN TCNICA ICA !" ACTI#I ACTI#I!A! !A! !" INT"R INT"R#"N #"NCI$ CI$N N INM"! INM"! La in!or&aci+n regi-trada regi-trada en e-ta !ic;a tiene car* De-agregado de 7erra&ientaFor&ato N° @* Co&ro&i-o -o de" Organi-&o %roonente %roonente 0ue garantia "a cantidad nece-aria de o-tu"ante- ara " For&ato N° @* Co&ro&i-o de" 6o'ierno Loca" 1Bo 2egiona" en 'rindar ao1o en 7erra&ienta-/ E0uio 1 3a0uin %"ano de u'icaci+n/ "ano c"ave de "a ona de intervenci+n Coia de acreditaci+n de" 2ere-entante Lega" de" Organi-&o %roonente e&itida or e" NE Coia de" DNI de" 2ere-entante Lega" de" Organi-&o %roonente Coia de" 2egi-tro Pnico de" Contri'u1ente (2#C) de" Organi-&o %roonente Otro-JJJJJ

I8& FIRMAS * !ATOS !" 'OS F.NCIONARIOS R"S(ONSA'"S " 'AOR$ 'A FICHA @&1 (ROF"SIONA' R"S(ONSA'" B." "'AOR$ TCNICA

@&2

Fir&a No&'re* DNI N°* Cargo* Direcci+n* Te",!ono* Correo E"ectr+nico*

No&'re* DNI N°* Cargo* Direcci+n* Te",!ono* Correo E"

@& R"S(ONSA'" !" (RO*"CTOS9"# ( RO*"CTOS9"#A'.ACI$N A'.ACI$N !" 'A .NI!A! )ONA'- B.I"N #IAI'I)A 'A FICHA TCNICA

@&3

(E-ta !ir&a -e e!ectuar< de-u,- de rea"iada "a eva"uaci+n)

 

FORMATO FORMA TO N° 02: 02: FICH FICHA A TCN TCNICA ICA !" ACTI#I ACTI#I!A! !A! !" INT"R INT"R#"N #"NCI$ CI$N N INM"! INM"! La in!or&aci+n regi-trada regi-trada en e-ta !ic;a tiene car1 J J J

 

   

IATA IATA N° %%% "o- !uncionario- 0ue "o -u-cri'en SB. /?.K@   irecto SB. K/???.??   directo S9& 1-0&1   ta"

 

   

IATA IATA N° %%% "o- !uncionario- 0ue "o -u-cri'en

 

NCI$N INM"!IATA

"a ctividad)

 

   

IATA IATA N° %%% "o- !uncionario- 0ue "o -u-cri'en

 

n-ignar !ec;a

 

   

IATA IATA N° %%% "o- !uncionario- 0ue "o -u-cri'en

 

n-ignar !ec;a

n-ignar !ec;a

 

   

IATA IATA N° %%% "o- !uncionario- 0ue "o -u-cri'en

 

n-ignar !ec;a

 

   

 

IATA IATA N° %%% "o- !uncionario- 0ue "o -u-cri'en INT"R#"NCI$N INT"R#"NC I$N INM"!IAT INM"!I ATA A

ctividad de Intervenci+n In&ediata ria

R"(R"S"NTANT" '"+A' B." S" R"S(ONSAI'I)A (OR 'A #"RACI!A! !" 'A INFORMACI$N CONSI+NA!A "N 'A FICHA TCNICA

Fir&a

 

ctr+nico*

,"F" !" 'A ' A .NI!A! )ONA' B." A(R."A 'A #IAI'I!A! !" 'A FICHA TCNICA

 

   

IATA IATA N° %%% "o- !uncionario- 0ue "o -u-cri'en

Fir&a

 

ormato4&

La Tinguiña/ XX de !e'rero de >?@A

 

Formato N° : !eclaración ,urada de No Ten Tener er Cuenta4 "marEada4 La Tinguiña (ciudad)

XX de !e'rero (día) (&e-)

de >?@A

 

  rere-entante "ega" deJJJJJJJ.. (Co"ocar no&'re de" Organi-&o %roonente a" cua" rere-enta)/ identi!icado(a) con DNI N°JJJJJJJ../ N°JJJJJJJ../ de-ignado conJJJJ.. (Co"ocar indicar e" docu&ento a trav,- cua" o-tenta "a rere-entaci+n "ega")/ con do&ici"io "ega" enJJJJJJJJJ..JJJ. enJJJJJJJJJ..JJJ. (Co"ocar direcci+n de" organi-&o roonente)/ en e" &arco de "a -o"icitud de" !inancia&iento deno&inado JJJJJJ. (Co"ocar no&'re de "a Intervenci+n In&ediata)/ -u-cri'o e" re-ente @. Que "a In-tituci+n a "a cua" rere-ento/ no tiene cuenta- e&'argada- ni roce-o judicia" o ad&ini-trativo en e" 0ue -e ;a1a di-ue-to e" e&'argo de -u- cuenta-. >. Si en e" tran-cur-o de "a ejecuci+n ecuci+n de" convenio/ &i rere-entada rere-entada -e ve a!ectada con rocedi&ie rocedi&ientonto- ad&ini-trativo- o  judicia"e- 0ue uedan conc"uir uir con e" e&'argo de -u- cuenta-/ &e &e o'"igo/ a trav,- de" re-ente ddocu&ento/ ocu&ento/ a rea"iar "a- accione- corre-ondiente- a "evantar e" citado c itado e&'argo/ -in erjuicio de co&unicar ta" -ituaci+n acci+n a" %rogra&a/ a-í co&o de "a- accione- adotada-.

Fir&a 1 -e""o de" 2ere-entante Lega"

No&'re* DNI N°*

 

FORMA FOR MATO TO N N°° 3: (R" (R"S.( S.(."S ."STO TO ! !"" 'A ACTI#I ACTI#I!A! !A! !" INT" INT"R# R#"NC "NCI$N I$N INM INM"!I "!I CTIMIDD *

IT"M ?@ ?@.?@

'IM(I")A 'IM(I" )A * !"SCO'MA !"SCO'MATTACI$N !" !" !R"N"S !R"N"S * CANA'"S CANA'"S !" !" RI"+O "N "N 'A 'OCA'I!A 'OCA'I!A! ! !" CHANCHA,A CHANCHA,A'' TIN+.I/A  ICA  ICA

!"SCRI(CION T2OS %2OMISIONLES C2TEL DE O2 I3%2ESION DE NNE2 DE .K? 3 X >.? 3 (SO%O2TE DE 3DE2)

.nd& und

Metrado @.??

?> ?>.?@ ?>.?> ?>.? ?>.? ?>.? ?>.?K ? ?.?@ ?.?> ?.? ? ?.?@ ? ?.?@ ?.?> Co4to !irecto

T2OS %2ELI3IN2ES LI3%IE$ DE CLLES / MENIDS 4 OT2S CTIMIDDES FINES LI3%IE$ 4BO DESCOL3TDO DE CNL NT#2L LI3%IE$ 3N#L EN LCNT2ILLS TEC7DS 9 3TE2IL S#ELTO LI3%IE$ 3N#L DE C#NETS 2EMESTIDS LI3%IE$ 3N#L EN %OSTES C 7%2O3U @.K?3 LI3%IE$ 3N#L EN S2DINELES %2 %INTDO 3OMI3IENTO DE TIE22S %E2FILDO DE CL$D DE MVS TE22ENO NO23L 2ELLENO CON 3TE2IL %2O%IO SIN CO3%CT2 C22EO 4 CO%IO 3N#L DE 3TE2IL EXEDENTE DW@??3 T2NS%O2TE DE 3TE2ILES 4 62E6DOS ELI3INCI5N DE 3T.EXCED.CBMOLQ#ETE DE K3C26IO 3N#L DYU  3 IT IT DE 7E223IENTS IT DE I3%LE3ENTOS DE SE6#2IDD 6C!;

Co4to Indirecto 6CI; Co4to Total del (roGecto 6CT;

'()i&a 22

 

 

TA 'A- !ISTRITO !" 'A

(recio 66SS9&;

(arc rcia ial6 l6SS9&; AG>.@?

AG>.@?

AG>.@?

&> & &> & #nd &

@?/GH.>? K?A.K? GH.> HHG.@ AK.?? @/>.GA

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'()i&a 2*

 

FORMATO N° 5 DESAGREGADO DE COSTOS INDIRECTOS Actividad:

#I #IM$ M$IE IE%A %A & DES DESCO CO#M #MA ATACI'N CI'N D DE E DREN DRENES ES & CAN CANA A #OCA#IDAD DE C(ANC(A)A##A DISTRITO DE #A TI

Concepto

Direcci3n T4cnica  Ad2inistrativa" Ad2inistrativa"  espo&sa+le T,c&ico efe de cuadrilla Otros: e)uro de 'articipa&tes Totales

 

  ES DE RIEGO EN #A NG*I+A , ICA , ICA

Costo -ase del servicio.s/"0

*-000.00 2-000.00

N12ero de 2eses .N20

Costo total servicio .S/"0.Cs0

1.00 1.00

*-000.00 2-000.00

1.00

1-000.00 6!!!"!!

Desareado se7n C1adro de *sos  1entes Aporte del prora2a .R18ro Otros0 6!!!"!! *-000.00 2-000.00 1-000.00 6!!!"!!

 

FORMATO N° 6: C*ADRO DE *SOS & F*ENTES Actividad:

#IM$IE #IM $IE%A %A & DESCO DESCO#M #MA ATACI'N ACI'N DE DE DR DRENE ENES S & CAN CANA# A#ES ES DE DE RIEGO RIEGO EN # #A A #OCA #OCA#ID #IDAD AD DE DE C( C(AN ANC(A C(A))

Oranis2o $rop3nente:

M*NICI$A#IDAD DISTRITA# DE #A TING*I##A

Distrito:

Aporte Solicitado al prora2a

Co9inancia2iento

*SOS & F*ENTES Aporte directo del $rora2a

Con trans9erencia al OE

TING*I+A

Ora2is2o $roponente .80

Otros Co9inanciantes .C0

S/" .a0 S/"

;" Costos Directos Ma&o de "+ra alificada

!"!! 0.00



!"!! 0.00

S/" ?@"5! 55.00

 ?5=";= 0.00



S/"

6";; 0.00

!" !! 0.00

 !" !! 0.00

Ma&o de "+ra &o alificada

0.00

0.00

*1-500.00

$.$2

0.00

0.00

0.00

0.00

Materiales

0.00

0.00

35$.50

1.$

0.00

0.00

0.00

0.00

E4uipos  6a4ui&arias

0.00

0.00

0.0000

0.00

2-352.12

.11

0.00

0.00

7it de herra6ie&tas

0.00

0.00

5-%2$.00

12.$8

0.00

0.00

0.00

0.00

7it de i6ple6e&tos de se)uridad

0.00

0.00

8-50.00

10.*2

0.00

0.00

0.00

0.00

=" Costos Indirectos

!"!!

!"!!

6!!!"!!

;!!" !!

!" !!

!" !!

!" !!

!" !!

!ireccio& Tec&ica- Ad6i&istrativa- se)uroo6isio&es +a&carias- etc.

0.00

0.00

-000.00

1*.*2

0.00

0.00

0.00

0.00

@" TOTA# S/"

!"!!

!"!!

?@"5!

?5" 5>

=>5=";=

6";;

!" !!

!" !!

 



$ORCENTA)E .0

R*-ROS M"N "T"  A'"TE !EL '"GAMA M:;IM"

 

##A DISTRITO DE #A TING*I+A , ICA , ICA

Total co9inancia2iento .d8c0

Costo total total del proecto proecto CT.a d0

0.* 0.*3

"

TOTA# *1-500.00 *1-500.00 1%-500.00 1%-500.00 5!!!!"!!



*SOS & F*ENTES *1-500. *1-500.00 00 11 11-2*%.5 -2*%.50 0 8%-3$*.50

 BA#IDACI'N DE# A$ORTE 9M'LE 9M'LE 9M'LE

"

S/"  =>5=";= 5"@ ATIVI!A!E

 

FORMATO N ? ACTIBIDAD :

#IM$IE%A & DESCO#MATACI'N DE DRENES & CANA#ES DE RI #OCA#IDAD DE C(ANC(A)A##A DISTRITO DE #A TING*I+A , DESGREGADO DE IT IM$#EMENTOS DE SEG*RIDAD CON A$ORTE DE# $ROGRAMA

IM$#EMENTOS ascos Gua&tes de cuero reforado

CANTIDAD .*nd0

N° DE $ARTICI$ANTES $ARTICI$ANTES $ROMEDIO

$RECIO *NITARIO .S/"0

1.00 2.00

50.00 50.00

15.00 %.00

Le&tes de se)uridad Mascarillas 'olos 'o&cho o haleco >otas

1.00 2.00 1.00 1.00 1.00

50.00 50.00 50.00 50.00 50.00

.00 2.00 15.00 12.00 25.00

Aporte total del $rora2a . Otros,$ao directo el $rora2a0

IM$#EMENTOS

CON A$ORTE DE# COFINANCIAMIENTO CANTIDAD N° DE $ARTICI$ANTES $ARTICI$ANTES $RECIO *NITARIO .*nd0 $ROMEDIO .S/"0

Aporte total del Co9inancia2iento Total

 

EGO EN #A ICA , ICA

$ARCIA#.S/"0 350.00 %00.00

*00.00 200.00 350.00 00.00 1-250.00

 

=";!5

Cuadrilla

Cantidad

(recio S9&

@.???? >.????

G.??? @K.???

K.GA .A?

Materiale4 ?>?A????@ ?>@?@???@ ?>@?@???@ ?>G?@???@

7O23I6ON CE3ENTO %O2TLND TI%O I (>. Zg) 3DE2 TO2NILLO LI %2 3DE2

& 'o" > "n

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%E2NO DE BG[ CON T#E2C 4 7#C7 [ 6#

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I3%2ESIONES DE NNE2S

&>

%artida

02&01

2endi&iento

m9!IA

CódiEo ?@?@?@???A

!e4cri