Modelo de Ficha Pa Auditoria Medica

MODELO DE FICHA PARA AUDITORÍA MÉDICA DE PACIENTES HOSPITALIZADOS

GRUPO 3  Auditoría Médica Nº Fecha de Revisión : Eva%uador: )entro Asistencia%: .aciente: Médico ratante: ,u/ar:

AÑO

2003

MES

SE

&nterno

!"A

#$

'

E(terno

NEO

*+ )+ Nº )+M+.+: Fecha:

*+R+,OREO - &&&

Servicio:

#$0$2003

)onsu%ta

E(terna

*os1ita%iación

'

Eer/encia

!e

a

Fa%%ecido

'

Fecha

De acuerdo a la Hi!oria Mar"ue co# u#a $ lo "ue corre%o#da 1. Ac!o M&dico S& NO Fi%iación ' Edad ' Se(o ' Raa ' Ocu1ación Estado )ivi% !ocuento de &dentidad .rocedencia Residencia Fecha de adisión *ora de in/reso N4ero de historia c%ínica Médico tratante *istoria rea%iada 1or Médico Res1onsa5%e 2.

' ' '

' '

A#a'#ei .resente '

a+ Motiv Motivo o de de con consu% su%ta ta 1recis 1reciso o

Ausente

Si %a raón 6ue ausente ac%are %a raón:  77777777777777777777777  77777777777777777777777777777777777 7777777777777777777777777 7777777777777777777777777 77777777777777777  77777  5+ En6e En6er red edad ad actu actua% a% Est8 st8 con consi/ si/nad nada %a est8ndares

S& in6or 6orac aciión

NO '

en

)o1%eto &nco1%eto c+ Est8n Est8n consi/ consi/nad nados os %os %os dato datoss de de  Antecedentes 1ersona%es 1ersona%es  Antecedentes 6ai%iares 6ai%iares  Antecedentes E1ideio%ó E1ideio%ó/icos /icos Revisión 1or sisteas • • • •

' ' ' '

Ausente

Si %a res1uesta es inco1%eta o ausente en a%/uno de %os anteriores sisteas9 ac%are %a raón: NO F&;RA !AOS )ONS&NA!OS .O)O ES.E)&F&)A!OS ,a estructura de %a ananesis se re/istra en e% () * 3.

E+a'e# F,ico S& ' '

NO

Re/istra e% estado /enera% de% 1aciente edidas antro1oétricas ' Frecuencia cardiaca ensión arteria% .u%so ' Frecuencia res1iratoria ' e1eratura ' .eso ' a%%a ' c. Re/istro de ha%%a/os a% e(aen 6ísico 1or sisteas Si %a res1uesta es No en a%/uno de %os anteriores sisteas ac%are %a raón: a.

• • • • • • •

,a estructura de% e(aen 6ísico se re/istra en e% -.. * 4.

CONCEPTO MÉDICO

a+ !ia/nóstico Si %a res1uesta es no9 ac%are %a raón

S& '

NO

 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777   7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777  S& 5+ .%an édico Se encuentra re/istrado

NO '

Si %a res1uesta es no9 ac%are %a raón NO ESA RE&SRA!O EN .,AN ,a estructura de% e(aen 6ísico se re/istra en e% ). * 5.

!e acuerdo a %os 6oru%arios ane(os a %a sección édica ar?ue con una ' %a 6ora en ?ue 6ueron e%a5orados )o1%eto &nco1%eto

Ausente

E1icrisis &n6ore o1eratorio Ficha de anestesia *o@a de atención de% 1arto > de% recién nacido  Autoriación 1ara dia/nostico > trataiento )onsentiiento 1ara ciru/ía > 1rocediientos es1ecia%es .rotoco%o 1ara so%icitud de san/re •

'

• •

'

•

'

• •

•

Si %a res1uesta es inco1%eta o ausente9 ac%are %a raón NO )ORRES.ON!E A ,A EA,;A)&ON NEONAA, ,a estructura de %os 6oru%arios se re/istraron en 6ora co1%eta en e% ). * 6.

HISTORIAS CLINICAS DE INGRESO INCLU/E • • •

• •

,a %etra %e/i5%e Se re/istra %a 6ira de% Médico tratante Se re/istra %a 6ira de %a en6erera res1onsa5%e Se re/istra %a hora de atención ,a historia c%ínica se %%eva a ca5o en e% 6oru%ario corres1ondiente

S& '

NO '

' ' '

.roceso de %a se%ección edica se cu1%e en e% 0) *

II E1aluaci2# Medica S& •

,as evo%uciones edicas a>oritariaente en est8ndares

NO '

est8n

Si %a res1uesta es NO ac%are %a raón NO *AB EA,;A)&ON .OR ME!&)O Si %a res1uesta es S& conteste %os nuera%es 2 > 3 si es NO 1ase a% nuero #0 2+ Se encuentra %as consu%tas dentro de %os est8ndares

S&

NO

Si %a res1uesta es NO ac%are %a raón  7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777   7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777  Si %a res1uesta es S& conteste e% nuera% 39 si es NO 1ase a% nuera% C+

3.

DENTRO DE LA EOLUCION DIARIA SE REGISTRAN LOS SIGUIENTES DATOS Sie1re • • • • • • • •

A%/unas

Nunca

Enca5eaiento de %a ho@a Fecha *ora !ía de hos1ita%iación !ía 1ost o1eratorio !ia/nostico de% 1aciente recoendaciones 1untua%es Fira > se%%o de% édico

Si %a res1uesta es A%/unas eces o Nunca ac%are %a raón  7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777   7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 

La E!ruc!ura de la E1aluaci2# M&dica e re4i!ra e# el 55555555 * ,AS EO,;)&ONES SE EN);ENRAN )o1%eto &nco1%eto • • •

•

Ausente

)on %etra %e/i5%e Re/istro de %a evo%ución diaria Orden crono%ó/ico de %as Notas de evo%ución Fira de% édico asistente res1onsa5%e

Si %a res1uesta es A%/unas eces o Nunca ac%are %a raón  7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777   7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 

El Proceo de E1oluci2# M&dica e re4i!ra e# 6or'a correc!a e# el 5555555 * 4.

SE RE&SRARON &NER)ONS;,AS !ENRO !E ,A *&SOR&A ),&N&)A S&

NO

Si %a res1uesta es Si res1onda e% nuera% D si es NO 1ase a% nuera% # ,a ho@a de ínter consu%ta 1resenta • • • • • •

No5re > A1e%%ido de% 1aciente Servicio interconsu%tante Servicio interconsu%tor  6echa > hora de so%icitud de ínter consu%ta 6echa > hora de res1uesta de ínter consu%ta Resuen de historia c%ínica

S&

NO

• • • • •

E(aen 6ísico &n6ore de e(8enes 1arac%ínicos )once1to édico .%an édico ,etra %e/i5%e

Si %a res1uesta es NO9 ac%are %a raón  7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777   7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 

La E!ruc!ura 7 Proceo de la ,#!er co#ul!a e re4i!ra e# el 889 * SECCION DE ENFERMERIA 1.

Foru%ario de re/istro O5%i/atorio

a.

ar?ue con una ' %a casi%%a corres1ondiente 9 si se encuentra NO9 %os 6oru%arios dentro de %a historia c%ínica S& • • •

 b.

NO

Notas de en6erería .%an de cuidados de en6erería )ontro% de edicaentos

!e acuerdo a %a in6oración encontrada en %os 6oru%arios anteriores9 ar?ue con una ' %a casi%%a corres1ondiente de acuerdo a: )o1%eto

#

&nco1%eto

2

 Ausente

3

No a1%ica

C

La E!ruc!ura de lo For'ulario de E#6er'er,a e re4i!ra e# el 55555555 * 2.

RE&SRO !E FORM;,AR&OS ES.E)&A,ES

a.

!e acuerdo a %os 6oru%arios enuerados a continuación ar?ue con una ' si est8n o no 1resentes en %a historia c%ínica

S& • • • • • • • •

 b.

NO

Notas de en6erería ur/encias *o@a de si/nos vita%es *o@a de contro% neuro%ó/ico *o@a de contro% de trans6usiones *o@a de 5a%ance de %í?uidos *o@a de contro% de si/nos vita%es *o@a de ;nidad de )uidados &ntensivos *o@a de 1rocediientos

!e acuerdo a %a in6oración encontrada dentro de %os 6oru%arios de re/istro es1ecia% 1resentes en %a historia c%ínica S& •

NO

Se re/istran en todas %as evo%uciones %a identi6icación de% Médico

Si %a res1uesta es No ac%are %a raón  7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777   7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777  c.

,os 6oru%arios son re/istrados a>oritariaente con todos %os datos de% 1aciente S&

d.

NO

Si %a res1uesta es NO9 ac%are %a raón

 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777   7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777  3.

!e acuerdo a %a in6oración re/istrada en todos %os 6oru%arios de %a sección de en6erería encontrados dentro de %a historia c%ínica odos • •

•

A%/uno

Nin/uno

,etra %e/i5%e Foratos re/istrados durante %os días de estancia hos1ita%aria ,as notas re/istradas %%evan un orden crono%ó/ico

Si %a res1uesta es A%/uno o Nin/uno ac%are %a raón  7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777   7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 

El Proceo de E#6er'er,a e re4i!ra e# el 5555555 *

C.

CALIFICACION DE LA HISTORIA CLINICA

!e acuerdo a %os 1orcenta@es o5tenidos dentro de %os 1untos de% 6oru%ario9 %a historia c%ínica se ca%i6ica coo