Modelo de Ficha de Derivacion

 

FICHA DE DERIVACION DEL ALUMNO Apellidos y nombres del estudiante: _____________________ ________________________________ ______________________ _______________________ ____________ Fecha de Nacimiento: _____/_____/________ _____/_____/________ Edad: _________________ _________________ Grado: _______________ _______________ Sección: _____________ _____________ Nivel: _________________ _________________ Remitente:________________________ Remitente:_____________ _______________________ _______________________ ______________________ ______________________ __________________ _______ Fecha de derivación: ___________________

1.  Problema por el que es Derivado: CONDUCTA: Se aísla ( ) es callado ( ) es tímido ( ) se retrae y/o aturde fácilmente ( ) le sudan las manos manos ( ) se come las uñas ( ) es impulsivo ( ) agresivo ( ) miente con facilidad ( ) fomenta fomenta discusiones y/o peleas ( ) rara vez  participa ( ) no obedece el reglamento, ni las normas ( ) llora con facilidad ( ) tartamudea ( )

APRENDIZAJE ESCOLAR: Falta de interés por aprender ( ) bajo rendimiento ( ) se olvida con facilidad ( ) confunde confunde palabras ( ) no no escribe en clases ( ) no atiende en clase ( ) se distrae con facilidad ( )

RELACIONES INTERPERSON INTERPERSONALES: ALES:  No se relaciona con sus compañeros ( ) rara r ara vez comparte ( ) llama ll ama por apodos a sus compañeros ( ) sus compañeros lo rechazan ( ) su autoestima no es buena ( )

CONFIANZA EN SÍ MISMO  –  HONESTIDAD:  HONESTIDAD: Duda para expresar sus opiniones opiniones ( ) se ruboriza cuando cuando se le pregunta ( ) engaña ( ) plagia ( )

LENGUAJE SOCIAL: Habla rápidamente ( ) habla nerviosamente ( ) volumen de voz inapropiado ( ) usa frases obscenas obscenas o vulgares vulgares ( ) se mantiene callado ( )

EJECUCIÓN DE TAREAS: Rara vez empieza o completa las tareas asignadas ( ) no realiza trabajos asignados ( )

2.  Describa lo que le preocupa del Alumno(a): ……………………………………………………………………………………………………………… .……..………………..…..………………………………………………………………………..………… .……..………………..…..……………………………………………………………………… ………………………………………………..………………………………………………………….. ………………………………………………..………………………………………………………… ..… … ……………………………………………………………………………………..……………..………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… …………………………….   …………………………….

3.  Desde cuándo y en qué circunstancias sucede esto: ……………………………………………………………………………………………………………… …………..……………………………..…………………………………………………………………… ……………………………………………………..…………………………………………………….. ……………………………………………………..…………………………………………………… ..… … ………………..…………………………………………………………..……………………..……… ……………… …………………………………………………………..……………………..……….. ..… … ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………   ………………………………………………………………………………………………………………

4.  Cualidades del Alumno: ……………………………………………………………………………………………………………… …………..……………………………..…………………………………………………………………… ……………………………………………………..………………………………………………….. ……………………………………………………..………………………………………………… ..…… …… ………………..…………………………………………………..……………………………..… ……………… …………………………………………………..……………………………..…... ...……… ……… ………………………………………………………………………………………………………………

 

……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………   ……………………………………………………………………………………………………………… 5.  Cómo es la Familia: (económica, violencia, negligencia, sobreprotección, colaboración)   Situación conyugal: Casados ( )

Convivientes ( ) Soltero ( ) Viudo/a ( ) Separados ( )

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6.  Intervenc Intervenciones iones que Usted ha realizado: Entrevista al Alumno ( ) Entrevista a los Padres ( ) Visita Domiciliaria ( ) ……………………………………………………………………………………………………………… …………..……………………………..…………………………………………………………………… ……………………………………………………..……………………………………..………………… ……………………………………………………..…………………………………… …………….. …………… ..……………………………………………………..……………… ……………………………………………………..………………..……………..………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………   ………………………………………………………………………………………………………………

7.  Sugerencia y observaciones: observaciones: ……………………………………………………………………………………………………………… …………..……………………………..…………………………………………………………………… ……………………………………………………..…………………………………………….. ……………………………………………………..…………………………………………… ..………… ………… …………………………………………………………………..……………………………..…………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………   ………………………………………………………………………………………………………………

Fecha de recepción de la derivación: …../…../…….  …../…../…….  

 ______________________________  _____________________ _________ Firma y Sello de la Psicóloga