Modelo de Ficha de Anamnese Escolar

FICHA DE ANAMNESE 1 IDENTIFICAÇÃO • Nome do aluno (a):_______________________________________________________________________________  Idade: ____________ Data de Nascimento: __________/__________/______________  • Sexo: ( )M ( )F • Religião:______________________  2 DADOS FAMILIARES FAMILIARES •

Nome do pai:___________________________________________________________________________________ 

•

Nome da mãe:__________________________________________________________________________________ 

•

•

•

Responsáel pelo(a) aluno(a):______________________________________________________________________  N! de i"mãos / sexo / idades:________________________________________________________________________  #osi$ão no %loco &amilia":__________________________________________________________________________ 

• #ais: ( ) 'asados ( ) Sepa"ados ( )Sepa"ados com noa est"utu"a &amilia" •

Rea$ão da c"ian$a  situa$ão:______________________________________________________________________  *m caso de sepa"a$ão+ a c"ian$a ie com ,uem-_______________________________________________________ 

•

.uem costuma t"a01lo e %uscá1lo a escola-___________________________________________________________ 

•

•

.uem toma as decis2es a "espeito do aluno- 3 ,uem "eco""e" caso 4a5a necessidade da p"esen$a do "esponsáel-

 _________________________________________________________________ ______________________________ • Fil4o: ( ) 6iol7gico ( ) 3dotio • 3 c"ian$a 8 ciente de de su sua ad ado$ão- : (

)Sim (

) Não

• Rea$ão da c"ian$a  situa$ão:___  ___________________________________________________________________ 3. Histórico da Escolaridad! •

•

Inicio da escola"ia$ão____________________________________________________________________________  Rece%e apoio pedag7gico em casa- De ,uem-_________________________________________________________ 

)S .ual• 3p" 3p"es esen enta ta algu alguma ma di&i di&icculda uldade de na &ala &ala:: ( )N (  ___________________________________________________  • Foi notada alguma di&iculdade com a ap"endiagem-_____________________________________________________  • 'aso ten4a sido pe"ce%ido+ o aluno &oi aaliado po" algum p"o&issional-( ) Sim ( ) Não .ual __________________________ De ,ue á"ea-_____________________________________________________ 

• 3inda &a acompan4amento de um p"o&issional espec9&ico- u tem apoio pedag7gico especialiado (p"o&esso" pa"ticula"+ #sicopedagogo)- ________________________________________________________________  •

Repetiu alguma s8"ie-____________________________________________________________________________  .ue disciplinas o aluno se inte"essa mais e/o possui maio" &acilidade pa"a ap"ende"-_____________________________ 

•

.ue disciplinas o aluno não t0m inte"esse e/ou possui di&iculdade-___________________________________________ 

•

Fa atiidades ext"a1escola"es- .uais-_______________________________________________________________ 

•

; 3spectos moto"es • 3p"es 3p"esen enta ta algu alguma ma di&ic di&icul ulda dade de de loco locomo$ mo$ão+ ão+ post postu" u"a a e /ou /ou coo" coo"de dena na$ã $ãoo- ( )Sim )Sim ( )Não )Não •  desempe desempen4o n4o nas aulas aulas de educa$ã educa$ão o &9sic &9sica a 8 %om%om- #oss #ossui ui inte inte"ess "esse e po" po" essa essa disci discipli plinana- ( • 3p" 3p"es esen enta ta %oa %oa coo" coo"de dena na$ã $ão o moto" moto"a a &ina &ina (p"ee (p"eensã nsão o do lápi lápis+ s+ uso uso da teso tesou"a u"a++ dese desen4 n4o) o)-(

)Sim )Sim ( )Não )Não )Sim )Sim (

)Não

". As#ctos #rc#ti$os • 3p"esenta alguma di&iculdade pa"a enxe"ga"- (ap"oxima o%5eto dos ol4os+ &"ane a testa+ etc) ( )Sim ( )Não *speci&ica"______________________________________________________________________________________  • 3pa"enta te" di&iculdade pa"a oui"- (necessita ,ue se "epita uma explica$ão dada ante"io"me nte+ etc) ( )Sim ( )Não *speci&ica"_______________________________________________________________________  • < desatento- ( )Sim ( )Não *speci&ica"_____________________________________________________________  • < agitado- ( )Sim ( )Não *speci&ica"_______________________________________________________________  %. As#ctos &ocio'ais ( )="an,uilo ( )3nsioso

(

)Segu"o (

)3leg"e (

).ueixoso

( )Intole"ante

(. Socia)ilidad

• Fa/ amigos com &acilidade- ( )Sim ( )Não • #"e&e"e &a/e" t"a%al4o so/in4o ou em g"upo- ( )Soin4o ( )>"upo • #ossui %aixa tole"?ncia a &"ust"a$ão- ( )Sim ( )Não • 35uda os colegas ,uando necessá"io- ( )Sim ( )Não • 3dapta1se &acilmente a noos g"upos de t"a%al4o- ( )Sim ( )Não • Mant8m contato com os colegas de sala &o"a da escola- ( )Sim ( )Não • #ossui "ede de contatos i"tuais- Inte"age at"a8s de *mail+ MSN+ "@ut+ etc- ( )Sim ( )Não *. Atit+ds sociais #rdo&i'a'ts! ( ) %ediente ( ) Independente ( ) 'omunicatio ,. So'o! ( ) InsAnia

( ) #esadelos

( ) 3g"essio

( ) 'oope"ado" 

( ) Bipe"sonia (excesso de sono)

1-. Mdidas disci#li'ars &#radas #los #ais//////////////////////////////////////////////////////

 _________________________________________________________________ ______________________________  Co&o s+ 0s+a ilo 0a ra 4+a'do 5 co'trariado 0a6  4+al a s+a atit+d 'sta ocasi7o8  /// ______________ 

11.

 _________________________________________________________________ ______________________________  12. Sa9d!  3p"esenta p"o%lemas neu"ol7gicos- .ual- 1______________________________________________________ ______  Fa acompan4amento m8dico ( ) #sicol7gico ( ) ut"o ___________________________________________________  13. O al+'o 0a 'cssita d a#oio d+cacio'al s#cial8 0  Si& 0  N7o. Caso a rs#osta s:a #ositi$a :+stii4+;a.

 _________________________________________________________________ ______________________________  O+tras Ocorr