Modelo de Exame Medico Admissional (DALILA)

EXAME ADMISSIONAL

– Ficha Clínica

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1.Dados Pessoais Nome:

Data nascimento:

Nome da Mãe

CPF

Cargo:

RG / órgão emissor

/

Endereço atual:  Esta ficha clínica foi elaborada para s eu exame admissional e servirá como base para os futuros exames periódicos ofere oferecid cidos os pela pela institu instituiçã ição. o. Todas odas as inform informaçõ ações es aqui aqui contid contidas as serão serão tratad tratadas as com o sigilo sigilo devido devido..  essas essas informações terá acesso apenas a equipe de sa!de desta instituição. "or favor# favor# preencha as questões dos itens de $ a % antes da consulta com o m&dico. 'sso agili(ará seu exame admissional.

2.Revisão de Hábitos Tabagismo

! " Não ! " #im

! " e$%tabagista &'  Cigarros/dia (uanto tem)o****** Por (uantos anos

E$erc+cio ,+sico

! " Não Não ! " #im #im

! " -rre -rregu gula larm rmen ente te

-ngere bebida alcoólica

! " Não ! " #im

Regul egular arme ment ntee ! " . 01 01 minu minuto tos/ s/se sema mana na ! " 2 01 01 minu minuto tos/ s/se sema mana na

3lguma restrição m4dica a e$erc+cios doses/semana5

Por (uantos anos

Caso ingira 'lcool6 ,a7or )reenc&er o (uestion'rio 38D-T em ane$o 9utros

&'bitos / uso de drogas

3.História Familial (parentes at 2! gra"# gra" # % es)eci,icar doença e relação de )arentesco %

! "Cncer ;)róstata . 6 >-A6 outras= ! "Não

Cite: 

! "#im Em tratamento regular: ! " # ! " N

! " Pre,iro NH9 es)eci,icar

-muniIaçes ;7acinaçes=: >acinação com)leta6 segundo calend'rio 7acinal )ara adulto ! " sim ! " não ;7er ane$o= ! " não sei in,ormar Sistema #ocomotor ;mJsculos6 tendes6 ossos6 articulaçes6 coluna=



! "Não ! "#im ! "Não

Em tratamento regular: ! " # ! " N Cite:

! "#im



D9R CRKN-C3



De,iciLncia ,+sica ;motora=

Em tratamento regular: ! " # ! " N

Cite:

Sistema $ervoso ;C4rebro6 tronco cerebral6)ares cranianos6 medula neural6 ner7os )eri,4ricos= 

! "Não

! "#im

Em tratamento regular: ! " # ! " N

Cite:

Condiç%es &sicológicas ou &si'uiátricas  á fe tratamentos psicológicos ou psi'uiátricos* já foi encaminado por profissionais de sa+de para tratamentos  psicológicos ou psi'uiátricos* já sentiu a necessidade de faer tratamentos psicológicos ou psi'uiátricos,

Psicológico

! "Não

! "#im Em tratamento regular: ! " # ! " N

Psi(ui'trico

! "Não ! "#im Em tratamento regular: ! " # ! " N

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– Ficha Clínica

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Sistema egumentar ;)ele6 cabelos6 )elos6 un&as=

! "Não

! "#im

Em tratamento regular: ! " # ! " N

Cite:

! " Tatuagem Sistema .rinário e /eprodutivo: 

Rins / >ias urin'rias ;ureteres6 be$iga6 uretra=

! "Não

! "#im

Em tratamento regular: ! " # ! " N Cite: 

3)arel&o re)rodui7o masculino

Ginecológico ! Cite: 

"Não ! "#im Em tratamento regular: ! " # ! " N ! " Pre,iro NH9 es)eci,icar

! "Não ! "#im Em tratamento regular: ! " # ! " N Cite: ! " Pre,iro NH9 es)eci,icar 0is1o " 2udiç1o

3lgum )roblema de 7isão ! "Não ! "#im 8sa Correção 7isual ! " # ! " N Em tratamento regular: ! " # ! " N Cite: 3lgum )roblema de audição ! "Não ! "#im 8sa a)arel&o ! " # ! " N Em tratamento regular: ! " # ! " N Cite:

Sistema /espiratório* nari* orelas e garganta 

Pulmes/ r(uios

! "Não

! "#im



NariI6 orel&as6 garganta6 seios nasais ! "Não ! "#im

Em tratamento regular: ! " # ! " N

Em tratamento regular: ! " # ! " N

Cite:

Cite: Outros

! "Não

! "#im Em tratamento regular: ! " # ! " N Cite: USO DE MEDICAMENTOS 

8so Regular ou ,re(uente de Medicamentos: ! " Não ! " #im: Buais

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EXAME ADMISSIONAL

– Ficha Clínica

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4.56785 F9'&C - A PARTIR DESTE TÓPICO, O FORMULÁRIO DEVE SER PREENCHIDO EXCLUSIVAMENTE  PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO EXAME - 

3ltura ;m=

Peso ;g=

-MC ;Peso/3lturaO=

Circun,erLncia 3bdominal ;cm=

Pressão 3rterial

-dade:

Pele e ,neros

! " não e$aminado

! " sem alteraçes signi,icati7as

! " alteraçes:

Gnglios

! " não e$aminado

! " sem alteraçes signi,icati7as

! " alteraçes:

9rel&as/NariI/ oca/ 9ro,aringe

! " não e$aminado

! " sem alteraçes signi,icati7as

! " alteraçes:

Pescoço

! " não e$aminado

! " sem alteraçes signi,icati7as

! " alteraçes:

#ist Res)iratório

! " não e$aminado

! " sem alteraçes signi,icati7as

! " alteraçes:

# Cardio7ascular

! " não e$aminado

! " sem alteraçes signi,icati7as

! " alteraçes:

3bdome

! " não e$aminado

! " sem alteraçes signi,icati7as

! " alteraçes:

#ist ocomotor

! " não e$aminado

! " sem alteraçes signi,icati7as

! " alteraçes:

#ist Ner7oso

! " não e$aminado

! " sem alteraçes signi,icati7as

! " alteraçes:

! " sem alteraçes signi,icati7as

! " alteraçes:

3) Genitourin'rio ! " não

e$aminado

9utras 3lteraçes Encontradas

;. 5de:

8