Modelo de Entrevista Semiestructurada

 

ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA  DATOS PERSONALES Nombre y apellidos _____________________________________Nº de sujeto _______ Fecha y lugar de la evaluación _________________________Evaluador/a

 ____________ Fecha de nacimiento ____________________________________ Edad  _____________ Años de estudios____________________Profesión______________________________ Ocupación actual y aciones que pracca  ____________________________  _______________ ____________________________ ______________________________ ___________________________ ____________  ____________________________  _______________ ____________________________ ______________________________ _________________________ __________ Estado civil _____________ Convivencia (señale lo que proceda): Vive en casa solo/a. Vive en casa acompañado/a. Vive en una residencia. Domicilio:______________________________________Teléfono ________________  DATOS MÉDICOS ¿Es alérgico a medicamentos, ha tenido reacciones alérgicas a alguno?________________________________________________________________

Factores de riesgo cardiovascular: ¿Tiene hipertensión arterial?: SI o NO. ¿Es diabéco? SI/NO. En caso armavo ¿Desde cuándo?___________________ ¿Tiene hipercolesterolemia? SI/NO -Hábitos Tóxicos: ¿Es fumador acvo? SI/ NO. En caso armavo, ¿Cuántos cigarrillos fuma al día?________________ Relevancia de los test neuropsicológicos de evaluación de la memoria episódica y de la función ejecuva como marcadores en la detección precoz del 

 

Deterioro Cognivo Ligero (DCL). Seguimiento longitudinal 

310 ¿Fue fumador?: SI/ NO ¿Cuántos cigarrillos fumaba?______¿Cuándo lo ha dejado?___________________ ¿Bebe alcohol?: SI / NO. En caso armavo, ¿Qué candad de alcohol ingiere al día? Indicar nº de vasos: ______

Enfermedades cardiológicas: ¿Ha tenido infartos o anginas de pecho? En caso armavo ¿Cuándo?_______________________ ¿Le han puesto muelle o le han operado con bypass?  ____________________________  _______________ ____________________________ ______________________________ _____________________ ______ ¿Ha tenido o ene arritmia?: SI/NO ¿Toma o ha tomado Sintrom (ancoagulante)?: SI/NO ¿Desde cuándo?  ________________________  _______________ _________

Enfermedades respiratorias: ¿Tiene asma o bronquis? SI/NO ¿Ha ulizado inhaladores? SI/NO ¿Ha tenido neumonías? SI/NO ¿Ha estado ingresado por ello y cuándo?______________

Enfermedades neurológicas: ¿Ha tenido algún infarto cerebral? SI/NO. En caso armavo, localización y qué secuelas le ha producido__________________________________ ¿Ha tenido algún tumor cerebral? SI/NO ¿Le ha visto el especialista por pérdida de memoria? SI/NO ¿Ha tenido algún accidente craneoencefálico? SI/NO. En caso armavo ¿cuándo?_____________ ¿Tiene rigidez, temblores, parkinson, epilepsia o alguna otra enfermedad neurológica?____________________________________________________________

Enfermedades psiquiátricas:

 

¿Ha tenido depresión? SI/NO ¿cuándo? _________________ ¿Tomó medicación?_________ ¿Ha tenido ansiedad? SI/NO ¿cuándo?_________________ ¿Tomó medicación?_________ ¿Tiene en la actualidad depresión o ansiedad? SI/NO ¿Toma algún medicamento?___________________________________________________________ Relevancia de los test neuropsicológicos de evaluación de la memoria episódica y de la función ejecuva como marcadores en la detección precoz del  Deterioro Cognivo Ligero (DCL). Seguimiento longitudinal 

311 ¿Tiene problemas para dormir, ene sueños hipervividos?  _________________________  _______________ __________ ¿Tiene antecedentes familiares de demencia?  ____________________________  _______________ ____________________________ ______________________________ ___________________________ ____________ ¿Ha detectado úlmamente repennos cambios de humor? SI/NO

Enfermedades reumatológicas: Señalar alguna de las siguientes: artris reumatoide, vasculis, gota o ácido úrico, arteris, polimialgia. Tratamiento:____________________________________________________________

Ingresos hospitalarios: Movos (cirugías, caídas…) y fecha:_________________________________________  ____________________________  _______________ ____________________________ ______________________________ ___________________________ ____________  ____________________________  _______________ ____________________________ ______________________________ ___________________________ ____________

Problemas sensoriales: Tiene problemas de audición y visión  ____________________________  _______________ __________________________ _____________ ¿Correctores?___________________________________________________________

Tratamiento farmacológico que tome en la actualidad (nombres y nalidad):

 

 ____________________________  _______________ ____________________________ ______________________________ ___________________________ ____________  ____________________________  _______________ ____________________________ ______________________________ ___________________________ ____________  ____________________________  _______________ ____________________________ ______________________________ ___________________________ ____________  ____________________________  _______________ ____________________________ ______________________________ ___________________________ ____________ ¿Tiene problemas con la memoria? __________________________________________ ¿Se desenvuelve bien en su vida diaria?________________________________________