Modelo de Entrevista Psiquiátrica

 

  Psicopatologia

Entrevista Psiquiátrica

I. Identificação Nome do examinador_______________; Data___/___/___; Local de atendimento_______________; Nome do paciente__________________________________; Sexo_________; Idade____________; Estado civil____ (1.casado/amasiado; 2.solteiro; 3.separado/divorciado; 4.viúvo); Nº de filhos______; Escolaridade (anos de escola com sucesso)______; Etnicidade____ (1.branca; 2.parda; 3.negra; 4.amarela); Quem acompanha o paciente_____________; Que instituição o encaminha___________; Procedência/Endereço__________________________; Naturalidade (cidade/estado)____________; Há quantos anos mora no local atual de residência____; Profissão________________; Tem vínculo empregatício_________; Qual a ocupação atual____ (1.dona-de-casa; 2.ativo; 3.ativo, mas irregular; 4.inat 4.inativo ivo); ); Qual Qual a religi religião ão (que (que igreja igreja fre frequen quenta) ta)____ _______ _______ ________ ______; __;

Há qua quanto nto tempo tempo nessa nessa

igreja____; Frequência à igreja____ (vezes por mês que frequenta a igreja); 2ª religião___________; Nível sócio-econômico: 1.Tipo de residência____ (1.alvenaria; 2. madeira e pavimentada; 3.madeira e pisoo de terra) pis terra);; 2.Propr 2.Propried iedade ade da casa___ casa_____ (1.próp (1.própria; ria; 2.alug 2.alugada ada;; 3.empr 3.emprest estada ada ou irregul irregular); ar); 3.Telefone em casa____ (1.sim; 2.não); 4.Carro da família____ (1.sim; 2.não); Quantas pessoas moram em sua casa______.

II. Queixa principal e história da moléstia atual Descrever (de preferência com as palavras do paciente, os sintomas, sinais e comportamentos, desde o início do último episódio até o presente momento). (Perguntas estruturadas; 0 = não; 1 = sim) Já se consultou no passado com médico ou psicólogo (ou profissional de saúde mental) para problemas dos nervos_______; Há quanto tempo foi a primeira consulta______________; Já tomou remédio para os nervos_________; Há quanto tempo tomou pela primeira vez___________; Muitas pessoas procuram ajuda de benzedeira, padre, pastor, centro espírita, ou outra pessoa com poderes de cura. Você já procurou alguma ajuda desse tipo?_____  (caso sim, qual_________________); Há quanto tempo (anos/meses)______________; O resultado foi_____ (1.muito ruim; 2.ruim; 3.não mudou nada; 4.ajudou um pouco; 5.ajudou muito); Internação psiqui psi quiátr átrica ica____ ____ (caso (caso sim: sim: Há quanto quanto tempo tempo foi a primei primeira ra intern internação ação psiqui psiquiátr átrica ica____ _______ _____; __; Quan Qu anta tass in inte tern rnaç açõe õess ps psiq iqui uiát átri rica cass te teve ve at atéé ho hoje je__ ____ ____ __;; Em médi médiaa qu quan anto to dura durara ram m as

 

internações_____ (1.menos de um mês; 2.um a dois meses; 3.dois a seis meses; 4.seis a um ano; 5.mais de um ano); Há quanto tempo foi a última internação________________________________).

III. Interrogatório sintomatológico complementar  Cardiorrespir Cardio rrespiratório; atório; Digestivo; Digestivo; Geniturinári Geniturinárioo e ginecológic ginecológico; o; Endócrino; Endócrino; Neurológico; Neurológico; Imunológico; Imunológico; Osteoarticular; etc. Descrever:

IV. Antecedentes mórbidos pessoais (0 = não; 1 = sim) Psiqui Psi quiátr átrico icos: s: Episód Episódios ios psiqui psiquiátri átricos cos anteri anteriores ores (descre (descrever ver): ): Tentati Tentativas vas de suicíd suicídio_ io____ _____; __; Quantas______; Quantas ______; Brigas, Brigas, agressões___ agressões______; ___; Problemas Problemas legais (proces (processos)___ sos)__________ ________; _; Problemas Problemas com a polícia____________. NãoNã o-ps psiq iqui uiát átri rico cos: s: Hi Hipe pert rten ensã são_ o___ ____ __;; Di Diab abet etes es__ ____ ___; _; Trau Trauma ma de crân crânio io com com co cons nsci ciên ênci cia_ a___ ____ __;;

Conv Convul ulsõ sões es__ ____ ___; _;

Ci Cist stic icer erco cose se__ ____ ___; _;

Chag Chagas as__ ____ ___; _;

pe perd rdaa

da

AI AIDS DS__ ____ ___; _;

Tuberculose_____; Descrever:

V. Hábitos (0 = não; 1 = sim) Álcool: Usa esporadicamente bebidas alcóolicas_________ (caso sim, aplicar o CAGE); Já sentiu que deveria parar ou diminuir a bebida_____; Sente-se chateado consigo mesmo pela maneira com que costumaa beber_____; costum beber_____; Costuma beber pela manhã para diminuir o nervosismo nervosismo ou a ressaca______ ressaca______;; As pe pess ssoa oass o ab abor orre rece cem m po porq rque ue cr crititic icam am o seu seu modo modo de be bebe ber_ r___ ____ ____ ___; _; CA CAGE GE (som (somaa simples)_______; Há quanto bebe pesadamente?__________; Dose atual diária de alcóol________. Tabagismo: Fuma___________ (cig/dia); Café_______ (xíc. peq./dia). Benzodiazepínicos_______________; Qual(is)_______________; Quantos (mg/dia)__________; Há quanto tempo___________; Drogas ilícitas__________; Qual(is)____________________; Há quanto tempo______________; Que frequência e quantidade_________; Drogas injetáveis______________.

VI. Antecedentes patológicos familiares em consanguíneos e parentes não-consanguíneos (descrever  e desenhar heredograma):

VII. Relacionamento e dinâmica familiar (descrever):

VIII. Exame físico (0 = não; 1 = sim)

 

Estado Est ado geral: geral: Pulso_ Pulso____ ______ ___;; PA_____ PA______/_ _/____ _____; __; Peso__ Peso_____k ___kg; g; Tem Temp__ p_____; ___; Desnutr Desnutrido ido___ ____; _; Desi De sidra drata tado do___ ____; _;

Desc Descor orad ado__ o____; __;

Dispn Dispnéic éico__ o____ __;;

Cianó Cianótitico co__ ____; __;

Linf Linfono onodom domeg egal alia ia__ ____; __;

Ictérico____; Edemas____; Descrever o estado físico geral:_________________________________. Especi Esp ecial: al: Coração Coração (auscul (ausculta ta anormal anormal)__ )_____ _____; __; Pulmõe Pulmõess (au (auscu sculta lta anorma anormal)_ l)_____ ______; __; Abdome Abdome (palpação anormal)_____________; Resumir dos dados positivos do exame físico:______________.

IX. Exame neurológico Fácies, Atitude e Marcha, Equilíbrio. Nervos cranianos cranianos (II, III, IV e VI: campo visual, reflexos pupilares, pupilares, motilidade motilidade ocular; V: mastigação; mastigação; VII: mm. da mímica, XI: mm. pescoço e ombros; e XII: musculatura da língua). Tônus e força muscular (grau 0 = paralisia; 1.contração muscular sem deslocamento; 2.contração muscular sem oposição da gravidade; 3.contração muscular contra a gravidade; 4.capaz de vencer  resistência, 5.normal), reflexos miotáticos (axiais da face, membros superiores e inferiores) e reflexos muscul mus culocu ocutân tâneos. eos. Sistem Sistemaa sensit sensitivo ivo somátic somático: o: (superf (superfici icial: al: tato, tato, dor, dor, tempera temperatur tura; a; pro profun fundo: do: sensib sen sibili ilidade dade vibrat vibratóri ória, a, pressão pressão,, cinétic cinético-p o-post ostural ural). ). Funçõe Funçõess cerebel cerebelare aress (ma (march rcha, a, equi equilíbr líbrio, io, coordenação). Movimentos involuntários (tremores, tiques, fasciculações, mioclonias, coréia, atetose, balismo, etc.). Resumir os dados positivos do exame:

X. Exame psíquico (estado mental e atual e nos dias anteriores à consulta; utilizar, de preferência, as palavras do paciente) 1.Aspecto geral:  cuidado pessoal, higiene, trajes, postura, mímica, atitute global do paciente; 2.Nível de consci consciênci ência; a; 3.Orie 3.Orientaç ntação ão alo e autopsí autopsíquic quica; a; 4.Atenç 4.Atenção; ão; 5.Memó 5.Memória ria (fixaç (fixação ão e evocaçã evocação); o); 6.Sensoperce 6.Sens opercepção; pção; 7.Pensamento 7.Pensamento (curso, forma e conteúdo); conteúdo); 8.Linguagem; 8.Linguagem; 9.Inteligência; 9.Inteligência; 10.Juízo 10.Juízo de realidade; 11.Vida afetiva (estado de humor basal, emoções e sentimentos predominantes); 12.Volição; 13.Psicomotricidade; 14.Consciência e valoração do Eu; 15.Vivência do tempo e do espaço; 16.Personalidade; 17.Descrever sentimentos contratransferenciais; 18.Crítica em relação aos sintomas; 19.Desejo de ajuda; 20.Se for o caso, a internação é voluntária ou involuntária? Súmula do exame psíquico (fazer um u m resumo, utilizando os termos técnicos):

XI. História de vida (descrever) 1.Gestação e parto: criança desejada?, doenças da mãe na gravidez, condições do parto e ao nascer; 2.Desenvolvimento no 1º e 2º ano de vida: (amamentação, idade em que engatinhou, ficou em pé, andou e falou). 3.Comportamento durante a infância: relacionamento com os pais, irmãos e amigos. 4.Na escola: relacionamento com colegas e com professores, rendimento escolar, aceitação de regr regras, as, brig brigas as,, etc. etc. 5.Pu 5.Puber berda dade de e adol adoles escê cênc ncia ia:: como como foi foi a mena menarc rca, a, prim primei eiro ross namo namoros ros,,

 

sexualidade, sexual idade, desenvolvimento desenvolvimento da identidade, identidade, trabalho/profissã trabalho/profissão, o, relaçã relaçãoo com pais. 6.Vida 6.Vida de adulto adulto  jovem: casamento, sexualidade, filhos pequenos, amizades, aceitação de responsabilidades; 7.Vida adulta, madura e velhice: evolução do casamento, relação com os amigos e filhos, aceitação do envelhecer e da morte.

XII. Resultados das avaliações complementares Exam Exames es e do dosa sage gens ns labor laborat ator oria iais is gerai gerais, s, exam examee do liquo liquor, r, EEG, EEG, psic psicod odia iagn gnós óstitico co,, test testes es neurpsicológicos, exames de neuroimagem estrutural e funcional, etc.

XIII. Hipóteses diagnósticas (sindrômica e de acordo com os critérios da CID-10) Diagnóstico Sindrômico Diagnóstico Psiquiátrico Principal (CID-10) Diagnóstico Psiquiátrico Secundário (CID-10) Diagnóstico de Personalidade e no Nível Intelectual (CID-10) Transtornos somáticos Formulação psicodinâmica do Caso Formulação cultural do Caso Análise ds fatores etiológicos envolvidos

XIV. Planejamento terapêutico e ações terapêuticas implementadas Descrever: Medicação que vem utilizando: Medicação prescrita: Tratamento psicoterapêutico indicado: Procedimentos socioterapêuticos indicados: Modos sugeridos de manejo do caso no ambiente de enfermaria:

Bibliografia: Psicopatologia ia e semiologia dos transtornos mentais. Porto Alegre: Atmed, Dalgalarrondo, Paulo. Psicopatolog 2000.