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MODELO DE ENTREVISTA PSICOLÓGICA #1  Apellidoss y Nombres:  Apellido | Grado: | Lugar y Fecha nacimiento: | Edad: | Dirección Teléfono: | Estado civil: | 3. ANTECEDENTES PSICOPATOLOGICOS  ASPECTOS CLINICOS | si | no | OBSERVA OBSERVACIONES CIONES | ¿USTED A SIDO VALORADO O TRATADO POR PSICOLOGIA Y/O PSIQUIATRIA? | | | | ¿PRESENTA ALTERACIONES EN ELSUEÑO? | | | | ¿SUS HABITOS DE ALIMENTACION SONNORMALES? | | | | ¿ESCUCHA VOCES, OBSERVA OBJETOSO COSAS QUE NADIE MAS VE? | | | | ¿PRESENTA USTED CAMBIOSCONSTANTES EN SUS ESTADOS DEÁNIMO? | | | | ¿CONSUME ALCOHOL? CON QUE FRECUENCIA? | | | | ¿HA CONSUMIDO O PROBADO ALGUN TIPO DE DROGA Ilícita? Cual? | | | | ¿Llora USTED FACILMENTE O SE DEPRIME CON FACILIDAD? | | | | ¿EN SU FAMILIA HAY ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD MENTAL? | | | | ¿USTED ALGUNA VEZ HA INTENTADOQUITARSE LA VIDA? | | | | ¿USTED EN ALGUNA OCASIÓN HA PENSADO EN QUITARSE LA VIDA | | | | CONCEPTO PSICOLOGICO  _____________  ______ ______________ _____________ _____________ ______________ _____________ _____________ ______________ _____________ ______  _____________  ______ ______________ _____________ _____________ ______________ _____________ _____________ ______________ _____________ ______  _____________  ______ ______________ _____________ _____________ ______________ _____________ _____________ ______________ _____________ ______  _____________  ______ ______________ _____________ _____________ ______________ _____________ _____________ ______________ _____________ ______  _____________  ______ ______________ _____________ _____________ ______________ _____________ _____________ ______________ _____________ ______  _____________  ______ ______________ _____________ _____________ ______________ _____________ _____________ ______________ _____________ ______  _____________  ______ ______________ _____________ _____________ ______________ _____________ _____________ ______________ _____________ ______  _____________  ______ ______________ _____________ _____________ ______________ _____________ _____________ ______________ _____________ ______  _____________  ______ ______________ _____________ _____________ ______________ _____________ _____________ ______________ _____________ ______  _____________  ______ ______________ _____________ _____________ ______________ _____________ _____________ ______________ _____________ ______ ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA ADOLESCENTES #2 I.DATOS GENERALES: 1. Nombre: _______________________________________________________ 2. Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________ 3. Edad en años y meses: _______________________ sexo: ___________ 4. Dirección y teléfono: ___________________________________________ 5. Grado escolar: ____________ Escuela: ___________________________ 6.Estado actual (motivo de consulta): _____________________________  _____________  ______ ______________ _____________ _____________ ______________ _____________ _____________ ______________ ___________ ____  _____________  ______ ______________ _____________ _____________ ______________ _____________ _____________ ______________ ___________ ____ II.HISTORIA FAMILIAR: 1.Padre: ________________________________________ Edad: ___________

Ocupación: _____________________________________________________  Adicciones: _____________________________________________________ Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación. 2. Madre: ___________________________Edad: ________ Ocupación: _____________________________________________________  Adicciones: _____________________________________________________ Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación. 3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de un miembro. Especificar razones: ____________________________________________  ______________________________________________________________ 4. Hermanos: sexo y edad: ________________________________________  ______________________________________________________________ Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación. 5. Antecedentes familiares: Médicos:  _______________________________________________________ Psiquiátricos: ___________________________________________________ Tóxicos: ________________________________________________________ 6. Reacción de los padres ante el problema del niño:  ________________________________________________________________________   ____________________________________________________ III.HISTORIA PERSONAL. 1. Antecedentes Embarazo: __________________ hijo deseado: __________ Dificultades prenatales (médicas, intentos aborto, psicológicas):  ________________________________________________________________________   ______________________________________________ Período perinatal: Parto: ____________________________________(normal), (anoxia), (cordón umbilical), (placenta),(malformación), (ictericia), (preclancia materna).Peso al nacer:  _________________ talla al nacer: __________________ Lactancia maternal hasta los  _____________ meses, con biberón hasta ____________ meses. Tipos de semisólidos introducidos: ______________________________ Tipos de sólidos introducidos:  __________________________________ Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer año:  ________________________________________________________________ Dificultades para dormir: _______________________________________ Reacciones del niño: tranquilo, inquieto. Edad de gateo: __________ edad de ponerse en pie:  _______________ Edad al caminar: ______________ Inicio del lenguaje:  _____________ Enfermedades médicas:  ________________________________________ Hospitalizaciones y cirugías:  ____________________________________

Problemas visoperceptivo motores:  ________________________________________________________________________   __________ ___________________________________ 2. Antecedentes Escolares Nivel escolar: _____________________ Índice académico: ___________ Escuela:  _______________________________________________________ ¿Cómo fue el proceso de adaptación a la escuela?:  ______________________________________________________________ Problemas escolares (académicos), (conductuales): _____________  ______________________________________________________________¿Qué le gusta más de la escuela?: ______________________________  ______________________________________________________________ ¿Qué no le gusta de la escuela?: ________________________________  ______________________________________________________________¿Cómo es con las tareas?: ______________________________________ ¿Cómo maneja los útiles escolares?: ____________________________ Qué problemas posee a nivel de lectura, escritura, cálculo?:  ________________________________________________________________________   ____________________________________________________ ¿Cómo se relaciona con la maestra?: ____________________________  ______________________________________________________________ ¿Cómo se relaciona con los compañeros? _______________________  ______________________________________________________________ 3. Aspectos de Socialización y afectivos ¿Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, participa en grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo, dependiente, independiente).  ________________________________________________________________________   ____________________________________________________ ¿De qué edad son los niños con los que se relaciona?  ______________________________________________________________ ¿Qué tipo de juegos realiza? ____________________________________ ¿Qué hace con otros niños de su mismo sexo?: __________________  ______________________________________________________________ ¿Cómo se relaciona con los niños de otro sexo?: _________________  ______________________________________________________________ ¿Por qué cosas se pelea con otros niños? _______________________  ______________________________________________________________ ¿Qué lo hace feliz?: ____________________________________________ ¿Qué lo entristece?: ___________________________________________ ¿Qué lo enoja?: ________________________________________________ ¿Sobre qué aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?:  ________________________________________________________________________   ____________________________________________________ ¿Qué tan bien se baña, se viste, come, duerme, en la actualidad?

 ________________________________________________________________________   ____________________________________________________ 4. Intereses y pasatiempos: ¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre?:  ______________________________________________________________ ¿Qué hace cuando está solo?  ______________________________________________________________ ¿Qué no le gusta hacer?  ______________________________________________________________ ¿Qué tipo de deportes le gustan?  ______________________________________________________________ ¿Cuáles son sus juegos favoritos?, ¿Alguna vez a jugado al doctor, mamá y papá?  ______________________________________________________________ ¿Qué programas de televisión mira?  ______________________________________________________________ 5. Desarrollo Psicosexual: Destete: _____________ ¿Qué tipo de alimentos prefiere?:  __________________________________________________________________ ¿Alguna vez ha dejado de alimentarse?: ____________________________ Control anal:  _________ vesical diurno: _____________Vesical nocturno: _____________ técnica:  ______________ ¿Qué reacciones posee ante la defecación? (asco, vergüenza, miedo, agrado, desagrado)  ___________________________________________________________________ Succión del dedo: _________________ Masturbación: _______________ ¿Con quién duerme?: _____________________________________________ ¿Alguna vez ha observado actos sexuales?: ________________________  ______________________________________________________________ ¿Qué conocimientos tiene acerca de la sexualidad?  ______________________________________________________________ Información sexual adquirida y fuentes: ___________________________  ______________________________________________________________ Pre adolescencia y adolescencia: Menarquía: ______________ experiencia: __________________________ Polución:  ________________ experiencia: __________________________ ¿Fue informado?: _______________________________________________ Reacciones emocionales propias de la adolescencia:(extrovertido, tímido, ansioso, voluntarioso, mal humorado, lábil).  ________________________________________________________________________   ____________________________________________________ Noviazgo: _________  Aceptación familiar o restricción familiar ante el noviazgo:  ______________________________________________________________ 6. Síntomas Neuróticos: Pesadillas: __________ Terrores nocturnos: _____________________ Sonambulismo:

 _____________ Berrinches: _____________________ Regresiones: ________________ Enuresis: _______________________ Encopresis: _________________ Onicofagia:  _____________________ Tricotilomanía: ______________ Problemas de lenguaje:  ______________ Tics: ________________________ Convulsiones:  __________________ Robo: _______________________ Mentira:  _______________________ 7 .Castigos: ¿Quién es el responsable de la disciplina?:  ______________________________________________________________ ¿Qué comportamientos le molestan del niño?  ______________________________________________________________ ¿Qué tipo de castigos utiliza frecuentemente?  ______________________________________________________________ Observaciones finales: