Modelo de Causalidad de Perdidas

 

INVESTIGACION DE INCIDENTES ING. JORGE GOMEZ ESCOBEDO

 

CONTENIDO 1. 2. 3. 4. 5. 6.

OBJETIVOS INTRODUCCIÓN MODE MO DELO LO DE CA CAUS USAL ALID IDAD AD DE PE PERD RDID IDAS AS INV NVEEST STIIGA GAC CIÓN DE INC NCIIDE DEN NTE CASO DE ESTUDIO CONCLUSIONES

7. 8.

REPASO INFORME

 

OBJETIVO Al finalizar esta capacitación los participantes serán capaces de: 1. Describir investigación de Incidentes 2.

Describir los criterios para la elaboración de una investigación de incidente

3.

Realizar en equipos de trabajo una investigación de accidentes e incidente de

4.

acuerdo al escenario propuesto Documentar una investigación de incidentes.

5.

Mencionar normas aplicables que regulan regulan la investigación investigación de incidentes laborales.

 

2. Introducción De acuerdo a la OIT, 109 millones de accidentes laborales ocurren en el mundo. De los cuales 210 000 son accidentes mortales. Cada día mas de 500 hombres y mujeres en el   mundo no regresan a sus hogares victimas de este ti tip po de acci ccident dentees mo mort rtal ales es.. En el Perú, ya existe una estadística real de accidentes ocupacionales, en Chile , país que maneja estadísticas reales hace mas de 10 años, alre al red dedor dor de 60 600 0 tr traabaja bajad dor orees fa falllleecen cad adaa añ año o.

 

3.-MODELO DE CAUSALIDAD DE  PERDIDAS 

 Incidente  Accidente

Causa Raíz 

 

3.-MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS 

Causalidad de pérdidas ¿HA OIDO ESTAS EXPRESIONES?  Yo se trabajar a mi manera. Los accidentes, son inevitables El equipo de protección personal me incomoda Los accidentes les ocurren a los nuevos. Yo, me se cuidar  Primero es la producción ¡Son ideas de la gerencia! Todavía no estoy pedido ó todavía no me toca.

.......................................

 

3.-MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS 

Causalidad de pérdidas ¿Qué es una pérdida?  Veamos algunos términos Carencia de lo que se poseía Daño o menoscabo que se recibe en una cosa Cantidad o cosa pérdida Y para Usted ¿Qué es una pérdida? 

 

3.-MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS

Causalidad de pérdidas ¿ A QUIÉNES AFECTAN LAS PERDIDAS?  Trabajador   Al Contratista  A la Empresa  A mi Comunidad   A mi País  A mi A bolsillo mi familia  A su futuro...................... • •

 

3.-MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS

FALTA DE CONTROL •

•

INCIDENTE

Programas Inadecuados Estándares Inadequados del Programa Programa Cumplimiento Inadecuado de los estándares.

PÉRDIDA •

•

• •

CAUSAS INMEDIATAS

CAUSAS BÁSICAS Factores Personales

Factores del Trabajo

 Actos y Condiciones sub estándar 

•

•

Contacto con Energía o Sustancia

•

Personas

Propiedad 

•

Proceso

Medio  Ambientee  Ambient •

Limite Tolerable

 

3.-METODOLOGIA DE INVESTIGACION Modelo de Causalidad de perdidas

Causas de los Incidentes

Causas Básicas

Factores Personal

Factores de Trabajo

Causas Inmediatas

Condiciones Inseguras

Actos Inseguros

 

3.-MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS

CAUSAS INMEDIATAS

ACTOS Y CONDICIONES SUB ESTÁNDAR

 

3.-MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS

CAUSAS BÁSICAS

FACTORES PERSONALES Y FACTORES DEL TRABAJO

 

3.-MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS

Causalidad de pérdidas PREVENCIÓN Y CONTROL ¿Quién tiene el rol más importante?  ¿El Trabajador?  ¿El Contratista?  ¿El Supervisor?  ¿La Dirección?  ................. ¿Por qué el Supervisor?  Por sus cualidades y, Por sus deberes

 

3.-MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS 

 

4. Investigación de incidentes

¿PORQUÉ INVESTIGAR LOS  INCIDENTES?  Para evitar su repetición Para salvar responsabilidades legales Para descubrir sus causas Para evitar perdidas materiales, humanas Para ganar mas dinero Para tener la conciencia tranquila ............................

 

4. Investigación de incidentes

LA INVESTIGACION  Una investigación efectiva de incidentes requiere de un fuerte compromiso y    participación de la Gerencia. La Gerencia debe apoyar el proceso de investigación y  actuar sobre los resultados. Debe asegurarse de que los investigadores sean capacrealizar es y tenuna ganinvestigación los recursos efectiva. suficientEs es  para responsabilidad de la Gerencia evaluar la calidad y el resultado de todas las inve in vest stig igac acio ione ness de in inci cide dent ntes es..

 

4. Investigación de incidentes EL OBJETIVO

El objetivo principal de la investigación de incidentes será la prevención de su repetición y así, avanzar en seguridad.

NO es propósito de esta actividad adjudicar culpas o speonntseabeinlitdeanddeisd.o Epsotre tohdeocsholosdem beiemsberrosmdueyl   clarraem equipo investigador y, lo que es más importante, por  el personal/los contratistas a quienes se llama para que proporci cio onen decl claaraci cio ones/ s/eeviden enccias al equi uip po

de in inve vest stig igac ació ión. n.  

SECUENCIA EN EL PROCESO

 

MÉTODO

 

La Utilidad de Preguntar ¿Por qué?  Pregunta 1 Resp Re spue uest staa 1

: :

¿Por qué se par aró ó la maquina?  Po Porq rque ue el fu fusi sibl blee se fund fundió ió,, de debi bido do a un unaa so sobr brec ecar arga ga..

Pr Preg egu unta nta

2

:

Resp Re spue uest staa 2 Pr Preg egu unta 3 Resp Re spue uest staa 3

: : :

Po Porq rque ue la lu lubr bric icac ació ión n de la co cone nexi xión ón er eraa inade inadecu cuad ada. a. ¿Por ¿Por qu quéé era era ina nade decu cuad adaa la lubr bric icac aciión?  ón?  Po Porq rque ue la bomb bombaa de lubri lubrica caci ción ón no es esta taba ba en funcionamiento correcto.

Pregunta

4

:

¿Por qué no funciona la bomba de lubricación

Respuesta 4

:

Porcorrectamente?  que eell eje de la b bo omba eesstaba g gaastado.

Pregunta 5 Respuesta 5

: :

¿Por qué estaba gastado?  Porque no se le dio mantenimiento ade adecuado.

¿P ¿Po or qué qué se ge gene neró ró un unaa so sob bre reca carg rga?  a? 

5 PORQUES ?? 

 

El Método de la Entrevista •Darle tranquilidad al trabajador. trabajador. Enfatizar que la prevención es la

meta, no encontrar culpables. •Preguntar a los trabajadores su versión. Dejar que el trabajador

cuente la historia sin interrupciones. •Hacer cualquier pregunta que sea necesaria. Evitar cualquier pregunta de ‘por qué’ en este punto, ya que puede poner a la defensiva al trabajador. trabajador. Usar preguntas de ‘como’ y ‘quien’. •Repetir la historia del trabajador hasta que se entienda. Esto

asegura que sea entendida y permite al trabajador corregir la historia si es necesario. •Termine la entrevista con una nota positiva. Esto reafirma el

propósito de la entrevista y da la pauta para el resto de la

investigación.  

Método para Determinar Causas a. Anote los actos incorrectos que que originaron el accidente. b. Anote las condiciones condiciones insegura insegurass que orig originaron inaron el accidente. accidente. c. Por cada acto o co condici ndición ón inseg insegura ura comience comience preg preguntan untando: do: ¿Por qué la persona actuó de esta manera? Anote la respuesta y siga repitiendo los ¿por qué? sucesivamente hasta terminar  el proceso, identificando de esta manera los factores personales o de trabajo.

 

Nombramiento del Equipo de  Investigación  Investigac ión El gerente/re ressponsable que hace el nombramiento selecciona a los miembros del equipo y designa al  líder del equipo, después de consultar con el   Depar arta tame ment nto o de Se Seg guri rida dad d del lug lugar. ar. Los miembros del equipo no deben tener control de supervisión unos sobre otros, ni sobre el lugar del  trabajo involucrado, ni deben tener el potencial de causar conflictos de intereses con los resultados de la investigación. Todos los miembros deben estar  dispuestos y ser capaces de dedicar el tiempo necesario al trabajo y por lo menos uno de los

miem mi embr bros os de debe be ha habe berr te teni nido do en entr tren enam amie ient nto. o.  

El equipo debe tener la siguiente composición mínima: • Líder del equipo.- Un gerente de línea o la persona mejor  calificada, con la experiencia y las habilidades adecuadas. • Especialistas.- Para conducir los estudios especializados

que puedan requerirse. • Profesionales de Seguridad.- Para servir de guías. • Analista.- Entrenado en el (Método de Análisis de Causas

de Incidentes) y analista experimentado.

• Asesoría Legal .- Debe haber acceso disponible.

 

¿C ¿Cua uan ndo de debe berí ría a se serr co cond nduc ucid ida a una un a in inve vest stig igac ació ión?  n?  Inme In med dia iattam ameent ntee de tal man manera qu quee: Los hechos estén frescos en la memoria de los

•

testigos y de los involucrados. Los testigos no tengan tiempo de hablar e infl in flue uenc ncia iars rsee entr entree el ello loss po porr otro otross pens pensam amie ient ntos os.. •

Las pe pers rso onas es está tán n au aun n dis isp pon onib ible less.

•

Todas das las las con condi diccion iones fí físsic icas as perman rmanec eceen ig igua ual. l.

•

 

¿D ónde investigar?  Todas las investigaciones deberían ser hechas donde el accidente ocurrió. En la escena están las herramientas, materiales, maquinaria empleada y  las circunstancias que brindan evidencia directa ó  pistas de las causas. Lreaaliiznavdeastiegnaceiól nhopsrpeiftearlibolem noédidcae,beoríaenselar  clíennictae m oficina del Jefe o Supervisor o en ningún otro lugar  que el de la escena del accidente.

 

4. Investigación de incidentes METODOLOGIA INVESTIGACIÓN

DE

CONDUCCIÓN

DE

UNA

El proceso de conducción de una investigació investi gación n debe debe segu seguirir los siguie siguientes ntes pasos: 4.1 Recolección de la Información 4.2 Análisis de de d da atos 4.3 Elaboración del p pllan de ac acción

 

4. Investigación de incidentes 4. 4.1 1 Re Reco cole lecc cció ión n de la in info form rmac ació ión n Recolectar hechos concretos y objetivos y no interpretaciones y juicios de valor.

Se entiende frecuentemente a recoger la información de manera normativa (que debería hacer? (Debía contener la placa) o de manera ¨explicativa ¨expl icativa¨¨ ¨justif ¨justificati icativa¨ va¨ ¨inter ¨interpreta pretativa¨ tiva¨ ¿Que que quería ría hac hacer? er? ¿Por q qué ué no hacia eso? Quería correr las cajas, no quería perder el tiempo). Para no distorsionar la realidad por juicios a priori (que se basan muchas veces sobre unjetivo buen conocimiento person per sonal al - subjet sub ivo de la sit situac uación. ión. de la empresa), que son un reflejo

Siempre habrá que esforzarse para remitirse a quien hizo qué, como, con qué, donde, cuando (¿Qué hacia? Corría las cajas. Las cajas estaban desplazadas y bloqueaban la maquina.

 

4. Investigación de incidentes 4.1

Recolección de la inf información

Investigar prioritariamente las variaciones, es decir ¨lo que no ocurrió como de costumbre¨ No se debe confundir confundir el ¨nor ¨normal mal desa desarroll rrollo¨ o¨ del trabajo con el ¨desar ¨desarrollo rollo¨¨ del ttrabajo rabajo con el ¨desarrollo prescrito¨. Lo importante es el operador involucrado y lo que el hace realmente. No hay que confundir de una situación de trabajo y el análisis de el unanálisis accidente.

 

4. Investigación de incidentes

4.1 4. 1 Recol Rec olecc ecció ión n de l la a in infor formac mació ión n Principal objetivo: Recolectar evidencias para análisis posterior 

Identificación de las condiciones en el sitio de trabajo: fotografias, simulaciones

•

•

Entrevista de testigos, supervisores

•

Descripción del incidente;

•

Descripción de actividades/equipos;

•

Descripción de energias presentes

•

Supon Sup oner er hec hecho hoss

•

Predomin Pred ominar ar la jerarquía jerarquía

Buscar culpables

•  

4. Investigación de incidentes 4.1 4. 1 Re Reco cole lecc cció ión n de la in info form rmac ació ión n Que es lo que nunca se debe hacer? •

Suponer hechos

•

Predominar la jerarquia

•

Buscar culpables

 

4. Investigación de incidentes

4.2 An Análi álisis sis de Dat Datos os El análisis de los datos puede realizarse atraves del árbol de causas:  A

B C 

Y 

D

 

4. Investigación de incidentes

4.2 4. 2 An Análi álisi siss d de eD Dat atos os El análisis de los puede realizarse atraves del datos árbol de causas:

Había aceite en el piso

Resbalo

Caída

Lesión en la columna

 

4. Investigación de incidentes

4.2 4. 2 An Análi álisi siss d de eD Dat atos os Había gas en el ambiente

Ocurrió un corto-circuito

El sistema de ventilación estaba en mantenimiento

No utilizaba el  protector respirador 

Y 

Intoxicación

 

4. Investigación de incidentes

4.2 4. 2 An Análi álisis sis de Dat Datos os:: EJEMPLO

CORTO-CIRCUITO PROVOCADO POR EL DERRAME DE   ÁCIDO POR UN ORIFÍCIO ORIFÍCIO QUE HABIA SUFRIDO CORROSIÓN, CAUSANDO EL DESGASTE DEL CABLE  ELÉTRICO EL CUAL ESTABA LOCALIZADO INMEDIATAMENTE DEBAJO DE LA TUBERÍA DE ÁCIDO

DEPARTAMENTO DE PRODUCCIÓN  SIN ENERGÍA

ELÉCTRICA  

4. Investigación de incidentes

4.2 Aná Análisi lisiss de Dato Datos: s: Tall Taller  er  UNA POSIBLE SOLUCIÓN Corrosión de la tubería de ácido

Fuga del ácido por la tubería

Tubería de ácido estaba sobre los cables eléctricos

 Ataque del ácido

Desgaste de los cables eléctricos

CortoCircuito

Producción sin energía eléctrica

 

4. Investigación de incidentes

4.2 Aná Análisi lisiss de Dato Datos: s: Tall Taller  er  UNA POSIBLE SOLUCIÓN

Corrosión de la tubería de ácido

Fuga del ácido por la tubería

Tubería de ácido estaba sobre los cables eléctricos

 Ataque del ácido

Desgaste de los cables eléctricos

CortoCircuito

Producción sin energía eléctrica

 

4. Investigación de incidentes

4.2 OTRA Aná Análisi lisis s de Dato Datos: s: Tall Taller  er  POSIBLE SOLUCIÓN Corrosión de la tubería de ácido

Fuga del ácido por la tubería

El ácido era incompatibl 

Material de la tubería

etubería con la

fue cambiado

 Ataque del ácido

Desgaste de los cables eléctricos

Tubería de ácido estaba sobre los cables eléctricos

CortoCircuito

Producción sin energía eléctrica

 

4. Investigación de incidentes

4.2 4. 2 An Análi álisi sis s de Da Datos tos: : Tal Taller  ler  OTRA POSIBLE SOLUCIÓN Corrosión de la tuberia de ácido

Fuga del ácido por la tuberia

Tuberia de ácido estaba arriba el cables eléctricos

El ácido era incompatibl  e con la

Material de la tuberia fue

tuberia

cambiado

 Ataque del ácido

No era posible instalar la tuberia en otra  posición

Desgaste de los cables eléctricos

CortoCircuito

Producción sin energía eléctrica

 

4. Investigación de incidentes

4.2 4. 2 An Análi álisi siss de Da Datos tos:: Tal Taller  ler  OTRA POSIBLE SOLUCIÓN Corrosión de la tubería de ácido

Fuga del ácido por la tubería

Tubería de ácido estaba sobre los cables eléctricos

El ácido era incompatible con la tubería

Material de la tubería fue cambiado

 Ataque del ácido

Desgaste de los cables eléctricos

CortoCircuito

No era posible instalar la tubería en otra posición No había especificaciones de ingeniería para instalación cables eléctricos cerca dede

Producción sin energía eléctrica

 productos peligrosos  

4. Investigación de incidentes

4.2 4. 2 An Análi álisis sis de Dat Datos os::

Taller 

 

4. Investigación de incidentes  Alfredo estaba unaesca tubería. hacer trabajo, se equilibraba sobr sobree un unas as caja cajassperforando en fo form rmaa de escale lera ra.. Util UtPara iliz izab aba a un tala taelladr dro o eléc eléctr tric icoo-po port rtát átil il.. El  había hecho vari arios orificios y la broc ocaa estaba con el filo gast astado do;; por esa razón esta estaba ba forz forzan ando do la pene penetr trac ació ión n de la mi mism sma. a. Mome Mo ment ntán ánea eame ment nte, e, su aten atenci ción ón fu fuee desv desvia iada da por por algu alguna nass ch chis ispa pass qu quee sa salí lían an del  del  cable de extensión, exactamente donde había una rotura que dejaba al   de desc scub ubie iert rto o lo loss alam alambr bres es de elec electr tric icid idad ad.. Cuando desvió su atenció ción, el torc rciió su cuerpo, forzan and do la broc ocaa en el or oriificio, a causa de la presión la broca se quebró y en ese mismo instante, él volteó su rost rostro ro pa para ra ver lo qu quee aco acontec ntecíía, si sien end do imp mpac acttado ado po porr una as asti tillla en su ojo. jo. Con un grito, soltó el taladro, pues llevó sus manos a su rostro, perdiendo el  equ eq ilib ilibri cay ac se ocu rri ha añ atrá m iu sm ario eomyprca esyaó.y Un se acon haonte bíateci ecimi xmien igiento dotoelseme usmeja o djan enlte os oc leu nrr teisó phace arce a launejaño ecoucat iórás n sdeenesla a tarea. Los lentes que tenía que usar para hacer la tarea estaban sucios, queb qu ebra rado doss y co colo loca cado doss en un perc perche hero ro.. De acue acuerd rdo o co con n el su supe perv rvis iso or, no había abía oc ocu urr rriido ac acci cide den nte en lo loss últi último moss me mese sess y los empleados no gustaban de usar los lentes; por esa razón él no se  preocupaba en recomendar el uso de los mismos en esas operaciones pues

teni teniaa cosa cosass   más importantes   para  para hacer.  

DESARROLLO

 

4. Investigación de incidentes Había hecho

El filo de la

varios orificios

broca estaba gastada E  Forzó la broca

Desvió su atención

Torció su cuerpo

E 

 Astilla en su ojo

Desequilibrio

No utilizaba el EPP 

Generación de chispas Cable eléctrico malogrado

La broca se quebró

No conocía

No fue entrenado

El no supervisor  exigía

E  Caída

Ejecutaba su tarea sobre cajas

E  No cumplió el estándar 

 

4. Investigación de incidentes 4.3 4. 3

Elab Elabor orac ació ión n de dell Pl Plan an de Acci Acción ón

Siempre al final de la investigación de un accidente se DEBEN generar Planes que acción enfocados a: • Evitar la recurrencia del accidentes • El ataque de las causas raíz o básicas causantes del accidente Se debe verificar la eficacia de la aplicación de los  planes de acción acción propuestos y su imp implementación lementación

 

4. Investigación de incidentes 4.1 Reco 4.1 Recole lecc cció ión n de Inf Infor orma maci ción ón:: Co Como mo sse e debe recolectar la informació información n Lo mas temprano posible después del accidente En el mismo lugar del accidente. Por una persona tenga unforma buen habitual de conocimiento delque trabajo y su ejecución.

 

5. Caso de estudio

Estudio de caso  ACCIDENTE EN

 INDUSTRIA

 

5. Caso de estudio

Relato

La trabajadora se encontraba preparando una tira de fibra para ser   procesada en la maquina que fabrica mechas. Tomo los extremos de las fibras (según la combinación de tonos requeridos por la formula de color) , las amordazo y las engancho en la rue rueda de alim alimen enta taci ción ón de la ma maqu quiina na.. Post Posteeri rio orm rmen entte, pr pro oce cedi dió ó co como mo de costumb mbrre, a activar el sis sistema electr ctromecá cán nico que hace girar la rueda de 500rpm, movimiento que enrolla la fibra necesaria, lo cual carga a la maquina con material para procesar. En el transcurso de la operación (am ieenntrtaab s agiarablaa lm a arquueindaa) ssee hdaiobíacuceonrttaadqou, e puroncaeddieendlaos afibrraestiraqrulae lim manu ma nual alme ment ntee del del pu punt nto o de alim alimen enta taci ción ón,, pr prod oduc ucié iénd ndos osee un enga enganc nche he de su pel pelo co con n la rued ruedaa gira girato tori ria, a, la cu cual al atra atrajo jo brusc ruscam amen entte su cabe cabeza za hac aciia la est stru ruct ctur uraa me mettálic álica. a. El gol golpe en su ca cabe beza za le pr pro odu dujo jo desp despre rend ndim imiient ento de cabello, un TEC cerra rad do y divers rsaas contusiones visibles sobre la zona corpor cor poral al afe afecta ctada. da.

 

5. Caso de estudio

Datos adicionales No existían procedimientos de trabajo seguro para retirar hebras cortadas Las máquinas se fabrican a pedidos . Nos e pudo constatar si la fibra f ibra utilizada esta vez era de diferente calidad o distinto proveedor. No es factiblerecibió retirarinstrucciones la fibra sin inclinarse sobre la máquina trabajadora verbales de cómo actuar. La Hubieron incidentes previos en la máquina, pero no relacionados con la rueda en movimiento.

No existía Comité Paritario El punto de contacto de la máquina con la fibra(ojal) tiene una superficie rugosa.  

5. Caso de estudio Hechos

1. Engancho las fibras en la rueda de alimentación de la maquina. 2. activó el sistema electromecánico 3. la rueda giró a 500rpm......hecho 500rpm..... .hecho permanente. 4. La fibra roza con la estructura 5. La zona de roce es rugosa 6. Una de las fibras que alimenta la maquina se corta

7. procede a retirar la fibra manualmente del punto de alimentación.  

5. Caso de estudio

Hechos 8. se inclinó sobre la zona de alimentación 9. Tenía el pelo suelto 10. la rueda giratoria le engancho el pelo 11. su cabeza fue atraída hacia la estructura metálica 12. se le desprendió cabello, sufrió un corte y diversas contusiones visibles en la zona corporal afectada. 13. No existían procedimientos de trabajo seguro

14. las partes móviles de la maquina, no están protegidas  

5. Caso de estudio Hechos 15. No existe sistema de seguridad en la maquina / parada  por acercamiento 16. No existe control de calidad para la fibra 17. El empleador no acata instrucciones del Organismo  Administrador  18. El Organismo Administrador no instruye , sugiere 19. Falta de mecanización de la tarea, o falta de apoyo mecánico

20. la máquina esta diseñada sin protección  

5. Caso de estudio

 

5. Caso de estudio

 

5. Caso de estudio

 

5. Caso de estudio

 

5. Caso de estudio

 

6. Conclusiones

 ACCIDENTE  CONTINUIDAD

OPERATIVA

PER DI 

DAS

 

CONTINUIDAD OPERATIVA PLAN DE RESPUESTA A INVESTIGACIÓN Y SEGUIMIENTO DE  ACCIONES CORRECTIVAS Y OPORTUNIDADES DE MEJORA

control 

de

 perdidas

Crecimiento, eficiencia y rentabilidad 

PER

ganancia  x 

multas no

impuestas

DI  DAS  

7. Repaso

 

8.- Rep Report orte e de Incid Incident entes es

El reporte de incidentes tiene como finalidad  recoger la mayor información posible para iniciar el proceso de investigación de un incidente, esta parte será el soporte de toda investigación y el reporte debe ser realizado tomando en consideración todos los elementos fí físi siccos y cir ircu cuns nsttan anci cial ales es del lug lugar. ar.

 

8.- Rep Report orte e de Incid Incident entes es Las metodologías propuestas para reportar los inccide in identes tes so son n pr pro opu pueest stas as por por ca cada da organ rganiz izac ació ión n tinefnoirem ndaoción dceotm alolada poabrjaeteivl oequipporoopoprecrisoonnaar   designada para ejecutar la posterior   investigación que tiene como finalidad detectar  los puntos débiles o controles operacionales fallidos para potenciar medidas correctivas y  evit ev itar ar su REPE REPETI TICI CIÓN ÓN..

 

8.- Rep Report orte e de Incid Incident entes es

Modelo de Formato de REPORTE DE INCIDENTES

 

12. Diagramas y Fotos

 

MUCHAS GRACIAS