MODELO DE CASO CLINICO.docx

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

ALUMNO :

TRUJILLO – PERÚ 2014

RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA I.     

FILIACIÓN: Nombre: A.S.C Fecha de nacimiento: / Edad: x años y x meses Sexo: femenino Procedencia:



ANAMNESIS: Paciente nacida a término por cesárea. Nacida con CIA, operada a



los 2 años de edad en INCOR. Presentó varicela a los 2 años de edad, sarampión a los 3 años de



edad. Presentó golpe en la cabeza, zona parietal derecha, a los 7 años.



Fue suturada y estuvo en observación Con diagnóstico de “Talla Corta”, recibe tratamiento en Hospital

II.

Rebagliati,    

con

H. Cl N.° 2011000291

/

medicación

de

Hormona

de

Crecimiento

Somatropina 3.5ml/día. Niega otras enfermedaes y alergias a medicamentos y/o alimentos Madre de 45 años, presenta “Enfermedad de Graves-Basedow” (Hipertiroidismo). Etc…….. Historia Odontológica: o Última visita al dentista hace 2 meses. Ha recibido tratamiento de profilaxis, sellantes, obturaciones y exodoncias (anestesia sin epinefrina).

Nunca

presento

complicación

alguna

debido

al

tratamiento. o Se cepilla los dientes 2 veces al día (pasta dental Aquafresh Kids),



no recibe ayuda de un adulto. o Etc……. Estado de salud: o Motivo de visita: madre refiere que ………..etc o Enfermedad actual: hace 1 semana presenta dolor dental al masticar alimentos ………etc, etc

III. 

EXAMEN CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO: Examen Clínico General: o Peso: ….Kg , Talla: …..m





Examen Clínico extraoral o Paciente mesocéfalo, mesofacial, perfil anteroposterior convexo, perfil vertical normodivergente, simétrico, ATM sin anomalías, etc…. Examen clínico intraoral o Tej. Blandos: Labios competentes, Frenillo labial superior de implantación baja, presenta leve enrojecimiento y aumento de volumen a nivel de encía marginal, etc, etc…… o Tej. Duros:  Presenta dentición decidua, arco superior e inferior ovoides, tipo Baume I.  DESCRIPCIÓN CLÍNICA DE CADA UNA DE PIEZAS MAS AFECTADAS.  Oclusión: pano terminal escalón dista derecho , no registrable el lado izquierdo; over jet de 5 mm, over bite de 60%, presenta mordida cruzada posterior unilateral izquierda.

ODONTOGRAMA

ÍNDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO Pieza Residuos bucales

  

11(v) 3

16(v) 2

26(v) 3

Bueno: 0-1 Regular: 1.1 - 2 Mala: 2.1-3

DIARIO DIETETICO

31(v) 1

36(l) 3

46(l) 3

Total 2.5

ESCANEAR EL DIARIO DIETETICO

RIESGO ESTOMATOLÓGICO Fotografía o escneo de ficha de riesgo a caries

o Riesgo estomatológico a padecer nuevas lesiones de caries: MEDIO

EXÁMENES AUXILIARES

RADIOGRAFÍAS PERIAPICALES/BITE WINGS

Radiografía

Descripción



Pza 85: se observa I/R compatible con lesión de caries dental, involucra superficies ….etc, etc

Imprimir Radiografía panorámica

RADIOGRAFÍA PANORÁMICA Paciente: A.S.C Edad: 9 años y 10 meses Fecha: 06-01-11

 

Estructuras óseas aparentemente normales, dentición mixta 1° Fase, se aprecian x piezas erupcionadas y x piezas intraóseas Estadíos Nolla: o Nolla 3: pzas 18, 28, 38, 48 o Nolla 7: pzas 17, 27,37,47, 35, 45 o Nolla 8: pzas 15, 14, 13, 12, 22, 23, 25, 34, 33, 43, 44 o Nolla 9: 16, 26, 36, 46, 11, 21, 31, 32, 41, 42.

ESTUDIO DE MODELOS

ANÁLISIS DE MODELOS DE ESTUDIO EN DENTICIÓN ______________________ ANALISIS INDIVIDUALIZADO O INTRAMAXILAR: SUPERIOR FORMA DE ARCO TIPO DE ARCO SIMETRIA ANTEROPOSTERIOR SIMETRIA TRANSVERSAL DISTANCIA INTERCANINA DISTANCA INTERMOLAR ALTERACIONES DENTARIAS APIÑAMIENTO DIASTEMAS CURVA DE SPEE LINEA MEDIA ANALISIS INTERMAXILAR

INFERIOR

TRANSVERSAL: _________________________________________________________ VERTICAL: _____________________________________________________________ Análisis de Dentición Mixta Análisis de xxxx (Predicción de espacio)

DIENTES ANCHO M-D

41

41

31

32

∑ INC. INF.

DIENTES ANCHO M-D

12

11

21

22

∑ INC. SUP.

MAXILAR DERECHO ESPACIO DISPONIBLE ESPACIO REQUERIDO DISCREPANCIA PARCIAL DISCREPANCIA TOTAL

IZQUIERDO

MANDÍBULA DERECHO

IZQUIERDO

ESTUDIO FOTOGRAFICO FOTOGRAFÍA DE FRENTE

FOTOGRAFÍA DE PERFIL

H. Cl N.° 2011000291 Nombre: A.S.C

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO 





Del Estado General: o Paciente femenino, de 9 años y 10 meses de edad, con Dx de CIA amplia,operada; disfunciòn valbular Tricuspìdea y Aòrtica; y “Talla Corta” bajo tratamiento. R.Qx II. De las Condiciones Estomatológicas: o Tejidos blndos:  Gingivitis marginal asociada a placa bacteriana o Tejidos duros:  Fosas y fisuras profundas pzas 16 (p)  Lesiòn de mancha blanca inactiva pzas 55(v,p), 65(v,p), 75(v), 85(v,l,m), activa pza 65(m).  Caries en esmalte pza 36(o), 46(o)  Restauraciòn con filtraciòn marginal pza 85(o) y 75(o,v). o Oclusión:  Paciente en denticiòn mixta 2ª Fase: maloclusiòn clase II, por aumento de over jet,con mordida cruzada posterior unilateral izquierda o Riesgo estomatológico:  Xxx Objetivo de Tratamiento: o Xxx…… o Xxx…..

PLAN DE TRATAMIENTO FASE SISTÈMICA: o Profilaxia antibiòtica (Amoxicilina 50mg/Kg 30 min antes + 3 dosis c/8h) FASE ESTOMATOLÓGICA: o Fase de higiene: o Técnica de cepillado …….. o Profilaxis con …….. o Eliminación de focos infecciosos: o Xxx…. o Fase preventiva: o Xxx…… o Fase Correctiva: o Xxx……. o Fase Correctora: o IC/Ortodoncia o Fase de mantenimiento. o En casa, cepillado dental diario con pasta dental de 1100 ppmF, enjuagues bucales con NaF al 0.05%, uso de hilo dental. o Control a los 2 meses: IHOs y refuerzo de fisioterapia; profilaxis y fluorización con fluor barniz al 5% de NaF. o Control radiográfico cada 6 meses.

CRONOGRAMA DE ATENCIÓN

  

1ª Cita: ………. 2ª Cita: ………. Etc, etc…….