Model Perawatan Transisi

 

www.transitionalcare.info

Perawatan Transisi Transisi Model ModelTransisi Perawatan Model (TCM) menyediakan komprehensif perencanaan di rumah sakit dan rumah tindak lanjut untuk kronis sakit berisiko tinggi orang dewasa dirawat di rumah sakit untuk kondisi medis dan bedah umum. Untuk jutaan orang merika yang menderita dari beberapa kondisi kronis dan rejimen terapi yang kompleks! TCM menekankan koordinasi dan kesinambungan perawatan! pencegahan dan menghindari komplikasi! dan pengobatan klinis dekat dan manajemen"semu manajemen"semua a dilakukan dengan keterlibatan aktif dari pasien dan keluarga mereka dan informal pengasuh dan bekerjasama dengan dokter pasien.

 

Transisi Perawatan Model (TCM) Page #

Daftar Isi $agaimana TCM berbeda% & 'lemen penting dari TCM  unci omponen "* TCM +khtisar Protokol , -creening"Pasien -creening"Pa sien Profil  +ndi/idual Perawatan 0 1adwal unjungan 2 Transisi Perawatan Perawat (TC3) 45 TC3 6rientasi 44 TC3 lat 44 7uality! Cost! 3ilai 4#"4& asus 8ingkasan 4"4*Penn Tim 4, www.transitionalcare.info 3ewCourtland Pusat Transisi Transisi dan esehatan Uni/ersity of Pennsyl/ania -chool of 3ursing 40 Curie $oule/ard!! 9agin $alai &rd 9loor Philadelphia! P 4245 $oule/ard Telepon: #4*"020"#&04 9a;: #4*"*&"##* '"mail: 3ewCourtlandCenter = dalam TCM! rumah pasien adalah pengaturan utama dari perawatan> = TCM menekankan mencapai jangka panjang hasil positif dengan meyakinkan bahwa pasien dan perawat keluarga mereka memiliki pengetahuan dan keterampilan untuk recog" ni?e dan perawatan kesehatan alamat masalah yang muncul> = TCM telah diuji dan disempurnakan selama lebih dari #5 tahun oleh multidiscipli" nary tim klinis sarjana dan peneliti pelayanan kesehatan dari! Uni/ersitas sity of Pennsyl/a Pennsyl/ania> nia> = basis ilmiah yang mendukung TCM adalah ketat dan berdasarkan tiga selesai 3a" +nstitutes of @ealth (3+@) yang didanai oleh acak terkontrol uji klinis (8CT)> dan = @asil dari penelitian TCM konsisten menunjukkan -+@ signifikan baikan dalam hasil keselamatan dan kesehatan pasien! peningkatan kualitas hidup dan kepuasan dengan perawatan! dan pengurangan biaya perawatan kesehatan secara keseluruhan. arena TCM berfokus pada indi/idual! multidisiplin berbasis bukti klinis protokol yang mencegah penurunan dan mengurangi penerimaan kembali untuk periode yang diperpanjang (yaitu! dari sudut masuk ke! rata"rata! # bulan setelah debit)! TCM adalah pelengkap sempurna untuk perawatan primer yang diberikan oleh dokter biasa! lewat telepon kasus program manajemen yang tidak mencakup layanan rumah atau penyakit program manajemen yang hanya fokus pada kondisi satu kesehatan.

"pada AARP kami sangat menyadari fakta bahwa ada semakin banyak kita yang menua .... Kesehatan adalah bagian besar dari perhatian kita. Model seperti TCM praktis, model yang dapat membuat perbedaanya hari ini diterapkan. "ennieChin !ansen, Presiden#le$t, AARP 

 

Elemen penting dari Perawatan Model Transisi (TCM) 4. Transisi Perawatan Perawat (TC3) sebagai koordinator utama perawatan untuk menjamin konsistensi penyedia di seluruh episode perawatan> perawatan> #. Ai rumah sakit penilaian! penilaian! persiapan! dan pengembangan dibuktikan berbasis rencanaperawatan> &. 8umah kunjungan rutin oleh TC3 dengan! dukungan yang tersedia berkelanjutan telepon (tujuh hari per minggu) melalui rata"rata dua bulan pasca"disch pasca"discharge> arge> . ontinuitas perawatan medis antara rumah sakit dan dokter perawatan primer difasilitasioleh TC3 menemani pasien untuk pertama tindak lanjut kunjungan> *. omprehensif! fokus holistik pada kebutuhan masing"masing pasien termasuk alasan untuk rawat inap primer serta lainnya menyulitkan atau hidup bersama peristiwa> ,. eterlibatan aktif dari pasien dan keluarga mereka dan pengasuh informal yang termasuk pendidikan dan dukungan> . Penekanan pada identifikasi awal dan respon terhadap risiko kesehatan dan gejala"gejalauntuk mencapai hasil yang positif jangka panjang dan menghindari efek samping dan tak diinginkan yang menyebabkan readmissions> 0. Pendekatan multidisiplin yang meliputi pasien! keluarga!informal dan formal pengasuhadalah bagian dari sebuah tim> 2. Aokter"perawat kolaborasi> dan 45. omunikasi! antara! dan di antara pasien! keluarga dan pelayanan kesehatan yang resmi pemberi! dan penyedia layana l ayanan n kesehatan dan profesional.

Ke Komponen !o"#s pada Pasien dan Pengas#$ Mema$ami.

Pasien sering mempertahankan mempertahankan sedikit dari apa yang mereka diajarkan saat dirawat di rumah sakit. $anyak dari informasi yang dikomunikasika dikomunikasikan n kepada pasien dan anggota keluarga selama tinggal di rumah sakit! tetapi sering pasien dan pengasuh tidak mampu menyerap informasi informasi itu karena berada di rumah sakit seperti yang adalah pengalaman stres dan rentan tersebut. 'lemen kunci dari TCM adalah prioritas pada pasien dan keluarga pendidikan baik di rumah sakit dan dalam transisi dari rumah sakit ke rumah. Misalnya! dalam kunjungan pasca"discharge pertama TC3 mencurahkan waktu yang signifikan untuk kembali melihat petunjuk dikeluarkan dari rumah sakit untuk memastikan bahwa pasien benar"benar mengerti dan dapat melaksanakan rencana perawatan. Penekanan ditempatkan pada BmenerjemahkanB informasi untuk memastikan bahwa setiap pasien benar"benar menerjemahkan apa yang sedang dikomunikasikan dikomunikasikan.. Membant# Pasien Mengelola Masala$ Kese$atan dan Mencega$ Tola".

Menyadari rumah yang menindaklanjuti menindaklanjuti bawah TCM meluas satu sampai tiga bulan! bagian penting dari TC3 ini berperan untuk memfasilitasi masing"masing pasien dan kemampuan keluarga pengasuh untuk Page 

 

Transisi Perawatan Model (TCM) Page *

mengelola  nya perawatan di rumah. The TC3 dimulai proses ini pada titik misi rumah sakit ad"! bekerja dengan setiap pasien dan pengasuh untuk mengidentifikasi tujuan mereka. Ai sebelah satu sampai tiga bulan! di rumah! TC3 membantu pasien mengembangkan sistem untuk manag ing perawatan mereka sendiri secara efektif dan mencapai tujuan mereka. The TC3 bekerja dengan pasien dan keluarga pengasuh untuk mengembangkan! rencana yang realistis indi/idual perawatan yang mencakup strategi untuk mencapai hasil kesehatan positif yang bertujuan untuk mencegah peristiwa perawatan akut masa depan. -ebuah titik fokus utama dari upaya perawat adalah untuk membantu pasien dan keluarga mengembangkan pengetahuan yang dibutuhkan untuk mengidentifikasi dan masalah kesehatan alamat ketika mereka pertama kali terjadi. -etiap rencana disesuaikan dan disesuaikan dengan masing"masing pasien dan mengidentifikasi sumber dan tingkat perubahan yang pasien dan perawat perawat keluarga mereka bersedia menerima dan melaksanakan. %bat &e"onsiliasi dan Mana'emen.

-elama rawat inap pasien! yang TC3 juga mengkaji rencana pengobatan dengan semua penyedia! termasuk apoteker rumah sakit! untuk mengurangi jumlah keseluruhan obat dan menghilangkan kontraindikasi kontraindikasi dan interaksi yang tidak aman. -aat masuk rumah sakit dan pasca"discharge pasca"discha rge kunjungan pertama! TC3 melakukan rekonsiliasi obat untuk menjamin obat rect cor! dalam dosis yang benar! didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan hadir di rumah. Pemahaman pasien perubahan dalam pengobatan dosis! merek dibandingkan nama" nama generik! dan kepatuhan dengan obat adalah prioritas. The TC3 menginstruksikan pasien tentang setiap obat menekankan dasar pemikirannya! jadwal! efek samping! dosis dalam kekuatan dan nomor! dan penyimpanan. The TC3 menilai sistem saat pasien untuk mengelola obat dan mendapatkan isi ulang! dan menyarankan menyarankan perubahan perilaku pengobatan yang diperlukan (misalnya! memperoleh perencana pil! 25 2 5 hari pasokan pemesanan). emampuan masing"masing pasien untuk membayar co"pembayaran yang dinilai! isu seputar cakupan resep dan pembatasan formularium diidentifikasi! dan saran untuk perubahan rencana pengobatan! berdasarkan cakupan! dibahas dengan dokter dokter.. Perawatan Transisi Tida" %ngoing Mana'emen Kas#s.

Model dirancang untuk mengisi kesenjangan penting dalam pelayanan kesehatan! membantu pasien membuat sebuah transisi penting dari rumah sakit ke rumah! meminimalkan penurunan status kesehatan. Tujuan Tujuan dari model berbasis bukti bukan untuk memberikan perawatan perawatan berkelanjutan untuk pasien tetapi untuk mengoptimalkan hasil pasien sepanjang dan setelah episode akut dari penyakit. Tu Tujuan juan utama dari model ini adalah untuk membantu pasien dan keluarga pengasuh mengembangkan pengetahuan! keterampilan dan sumber daya penting untuk mencegah penurunan masa depan dan tion rehospitali?a". Pada akhir episode ini perawa perawatan! tan! kontinuitas terjamin oleh komunikasi yang baik dengan penyedia perawatan primer terus mengikuti pasien yang telah membuat komitmen untuk tujuan manajemen diri mereka. Aalam beberapa kasus! TC3 akan membantu memfasilitasi akses ke perawatan paliatif atau jasa rumah sakit! hidup dibantu! atau manajemen kasus kronis! berdasarkan berdasarkan kebutuhan indi/idual pasien dan perawat keluarga mereka. 8ingkasan transisi disiapkan oleh TC3 disediakan untuk pasien dan penyedia perawatan perawatan primer yang akan memikul tanggung jawab untuk melanjutkan perawatan. perawa tan. Tujuan pasien! kemajuan dalam memenuhi tujuan"tujuan ini dan terus"menerus atau masalah yang belum terselesaikan dengan rencana perawatan dibahas dalam ini luka summa"Model:.

 

Page  Transisi Perawatan Model (TCM)

 

Page * Transisi Perawatan Model (TCM)

Transisi Perawatan +creening "riteria dan Penilaian &isi"o ,  Apakah pernyataa pernyataan n berikut benar benar untuk untuk pasien% pasien%

4. Airawat di rumah sakit idealnya dalam #"0 jam terakhir #. ,* tahun atau lebih tua% &. berbahasa +nggris% . Te Terjangkau rjangkau melalui telepon% *. Daspada dan kognitif utuh% (-PM-7E ,) ,. terdokumentasi sejarah se jarah utama kardio/askular! kardio/askular! pernapasan! endokrin! atau masalah kesehatan ortopedi% . Tidak memiliki penyakit ginjal stadium akhir 0. Tidak memiliki diagnosis primer neurologis (es) 2. Tidak memiliki utama penyakit  jiwa 45.Aoes tidak memiliki diagnosis utama kanker kanker.. 44.Fi/es dalam &5 mil dari fasilitas mengaku 4#.8eturning rumah setelah debit (-39  rehabilitasi tinggal G& minggu) ika ya untuk semua di atas, apakah pasien memiliki dua &atau lebih' dari faktorfaktor risiko berikut%

4. -edang untuk defisit fungsional parah% #. -ejarah mental penyakit  emosional% &. 'mpat atau lebih aktif kondisi kesehatan co"ada% . 'nam atau lebih resep obat% *. Aua atau lebih rawat inap dalam waktu , bulan terakhir% ,. 8awat +nap di &5 hari terakhir% . sistem pendukung yang tidak memadai% 0. BPoorB self"rating kesehatan% 2. sejarah terdokumentasi non"kepatuhan terhadap regimen terapi% H Untuk pasien kognitif utuh.

 

Page 0 Transisi Perawatan Model (TCM)

Indi-id#al Perawatan -etiap pasien yang berpartisipasi dalam TCM yang diterima indi/idual perawatan berdasarkan protokol diuji. -edangkan unsur"unsur dari protokol yang standar! TC3 penjahit interaksi dan inter/ensi yang spesifik dengan setiap pasien berdasarkan  keadaan unik nya. Misalnya! protokol menentukan tingkat minimum komunikasi lewat telepon di"rumah antara pasien dan  nya TC3 nya! namun jumlah sebenarnya dan panjang panggilan telepon dapat melebihi protokol ini berdasarka berdasarkan n kebutuhan indi/idu pasien. Protokol standar termasuk:

Dalam&#ma$ +a"it K#n'#ngan dengan Pasien Aalam pengaturan rawat rawat inap akut dalam waktu # jam dari pendaftaran dalam program TCM! yang TC3 melakukan penilaian yang komprehensif dari status kesehatan pasien dan mendefinisikan kebutuhan dan layanan prioritas bagi pasien dan keluarga pengasuh ( s) sepanjang tinggal pasien. The TC3 bekerja sama dengan dokter dan anggota lain dari tim perawatan kesehatan untuk merampingkan rencana perawatan dan untuk merancang dan mengkoordinasikan mengkoordinas ikan rawat inap dan tindak lanjut perawatan berdasarkan penilaian yang komprehensif dan tujuan diidentifikasi oleh pasien.

&#ma$ K#n'#ngan dengan Pasien yang TC3 kunjungan setiap pasien di  nya rumahnya dalam waktu # sampai 0 jam pulang dari rumah sakit. -etelah kunjungan awal! minimal satu kunjungan rumah per minggu selama bulan pertama dilakukan! diikuti dengan kunjungan semi"bulanan sampai debit dari program ini. The TC3 membuat kontak telepon dengan pasien! sesuai kebutuhan! dan dalam setiap minggu orang kunjungan in" tidak dijadwalkan. -elain itu! perawat yang tersedia untuk pasien dan keluarga mereka  pengasuh melalui telepon 50:55"50:55 -enin sampai 1umat dan 50:55 sampai tengah hari pada akhir pekan! n eksplisit! rencana pribadi untuk perawatan darurat selama jam"jam ketika TC3 tidak tersedia. Penting untuk dicatat bahwa perawat mengandalkan mereka klinis cal penghakiman dan keadaan unik setiap pasien untuk menentukan jumlah sebenarnya dan sifat kontak.

Perawat K#n'#ngi dengan do"ter  The TC3 menyertai pasien di  kunjungan pertamanya pertamanya dengan dokter pasca"discharge dan pada kunjungan berikutnya! jika diperlukan. -elama kunjungan awal! TC3 menjamin komunikasi yang baik terkait dengan rencana perawatan perawatan antara rumah sakit dan penyedia perawatan perawa tan primer (PCPs). Misalnya! Misalnya! sebelum atau selama kunjungan yang TC3 memberikan salinan instruksi debit serta ringkasan TC3 sendiri pada status pasien dan rencana perawatan. The TC3 juga membantu pasien dan  nya pengasuh keluarganya perawatan. keluarganya untuk mencapai tujuan kunjungan mereka. -ebagai contoh! TC3 membantu pasien dan keluarga pengasuh untuk menghasilkan daftar pertanyaan sebelum kunjungan dokter sehingga pasien bisa mendapatkan jawaban atas pertanyaan"pertan pertanyaan"pertanyaan yaan besar selama kunjungan. The TC3 langsung memfasilitasi dan mengad/okasi pasien dengan dokter. -egera setelah kunjungan! perawat juga membantu pasien dan perawat keluarga dalam memahami instruksi PCP ini.

Transisi dari TCM Pada akhir partisipasi pasien dalam TCM! yang TC3 menjamin kontinuitas perawatan dan komitmen berkelanjutan untuk tujuan pengelolaan diri pasien melalui komunikasi dengan penyedia perawatan perawatan primer yang akan terus mengikuti pasien. -ebuah mary transisi ringkasan disiapkan oleh TC3 disediakan untuk pasien dan penyedia perawata perawatan n primer.

 

Page 2 Transisi Perawatan Model (TCM)

Tu Tujuanpasien! juanpasien! kemajuan dalam memenuhi tujuan"tujuan ini dan terus"menerus atau masalah yang belum terselesaikan dengan rencana perawatan dibahas dalam ringkasan ini. Aalam beberapa kasus! TC3 juga akan membantu akses tate 9asilitator untuk perawatan paliatif atau jasa rumah sakit! hidup dibantu! atau kasus kronis pengelolaan pemerintah! berdasarkan kebutuhan indi/idual pasien dan  nya keluarga pengasuh. 1adwal unjungan unjungan unjungan rumah adalah komponen penting dari TCM yang. The TC3 harus melihat untuk un" derstand bagaimana pasien dan keluarga  pengasuh mengelola gejala! dan untuk menentukan apakah situasi hidup bisa membuktikan bermasalah untuk kesehatan pasien (misalnya! keberadaan keberadaan jamur di apartemen seorang pasien PP6> tanaman yang dapat menyebabkan alergi> kondisi hidup stres)dll. eselamatan pasien dalam menyelesaikan eselamatan menyelesaikan akti/itas hidup sehari"hari (AF! termasuk mandi! berjalan! toilet! dll) dan kegiatan instrumental hidup sehari"hari (+AFs! termasuk ping toko"! pekerjaan pekerjaan rumah tangga tangga!! .) dinilai! rekomendasi rekomendasi untuk mengadaptasi mengadaptasi lingkungan yang dibuat! dan rujukan ke daerah agen senior selesai! jika diperlukandikunjungi:. berikut jadwal kunjungan digunakan di bawah TCM"Pasien TCM"Pasien = di rumah sakit dalam waktu # jam dari pendaftaran> = @arian seluruh rumah sakit> = Ai rumah dalam waktu #"0 jam pulang dari rumah sakit> = setidaknya mingguan selama bulan pertama> = setidaknya semi"bulanan melalui durasi inter/ensi> dan = -elain itu! TC3s: = Menjaga ketersediaan telepon setiap hari untuk menanggapi pasien dan pemberi pelayanan kesehatan yang Ikebutuhan dan kekhawatiran> = Memberikan pasien dan perawat dengan rencana tertulis dengan instruksi dan nomor telepon dari dokter! rumah sakit lokal dan layanan ambulans untuk perawatan darurat> dan = Fakukan kontak telepon dengan pasien selama seminggu setiap bahwa pasien tidak dikunjungi di rumah. Tujuan Tujuan dari panggilan ini berkisar dari pemantauan status kesehatan pasien untuk memperkuat akuisisi keterampilan keterampilan.. -ementara jadwal yang diusulkan mendefinisikan harapan minimal! TC3s diperintahkan untuk menggunakan penilaian klinis mereka untuk menentukan frekuensi (jumlah) dan intensitas (panjang) dari pasien dan pengasuh kunjungan dan telepon kontak. Persiapan untuk kontak pasien dapat mencakup konsultasi TC3 dengan dokter pasien dan! bagi anggota kasus yang sangat kompleks dari tim multidisiplin! untuk iA'3" tifikasi strategi untuk memenuhi pasien  pengasuh perlu.

 

/alaman Perawatan Transisi 0#rse (TC0) 45

The Perawatan Transisi perawat (TC3) berikut berpartisipasi pasien dari rumah sakit ke rumah mereka! dan menggunakan pendekatan koordinasi perawat perawatan an berbasis bukti! menyediakan layanan layanan yang diperuntukkan merampingkan rencana perawatan dan mengganggu pola rumah sakit akut sering atau departemen penggunaan darurat dan penurunan status kesehatan. The TC3 bekerja sama dengan cians physi"! perawat! pekerja sosial! debit perencana! apoteker! dan dan anggota lain dari tim perawat perawatan an kesehatan dalam pelaksanaan protokol diuji dengan fokus yang unik pada pasien ing semakin bertambah dan pengasuh Ikemampuan untuk mengelola perawatan mereka . -etiap pasien yang berpartisipasi dalam TCM menerima perawatan indi/idual dipandu oleh protokol berbasis bukti. Peran TC3 sangat berbeda dari posisi menyusui tradisional. +ni tarif incorpo" keterampilan Peran perawat! perawa t! peduli ager mandat! dan ad/okat pasien dan pengetahuan perawatan berbasis bukti! mengelola kompleksitas! perawatan paliatif! gagement en" aktif pengasuh keluarga! perawatan disiplin antar! teori dan strategi untuk perawatan indi/idual dan perubahan perilaku! kualitas per" baikan! dan organisasi! pengiriman dan pembiayaa pembiayaan n layanan di seluruh episode perawatan akut. -epanjang pelaksanaan model! TC3s menerima on"akan akses ke ahli keperawatan klinis dan satu sama lain melalui mingguan sesi kasus conferencing klinis. -ebuah tim ahli multidisiplin! termasuk

"TCM unik. (alam peran saya sebagai Perawatan Perawat Transisi, saya memiliki kemampuan untuk mengembangkanabadi, dokter apoteker! pekerja sosial!

hubungan dengan pasien saya, untuk membangun keper$ayaan, untuk dan perawat spesialis geropsy$hiatri$, memiliki komunikasi yang )u)ur, dan menganggap tersedia sesuai kebutuhan untuk membantuad  peransebagai guru  peransebagai guru dan fasilitator. fasilitator. Tidak seperti masalah yang kompleks gaun mod lainnya. *esi ini  els dan pengaturan! saya sepenuhnya memahami setiap Pa" memberikan TC3s dengan nity patan untuk membahas kasus klinis! memberikan dukungan satu sama lain! dan bimbingan asuh antara satu sama lain.

Tu)uan rawat dan kekuatan. *aya tidak akan ragu untuk merekomendasikan TCM untuk orang yang di$intai yang mungkin manfaat dari itu. "M.+rian +iby, M*-, CR-P, C*, Transisi Perawatan Perawat, Philadelphia, PA

 

Page 44 Transisi Perawatan Model (TCM)

TC0 %rientasi Aibutuhkan! rata"rata! satu bulan untuk mengarahkan sebuah TC3 baru untuk peran. TC3 orientasi encom melewati modul mandiri pelatihan! pengamatan kasus dan ulasan ringkasan kasus kasu s kelo kelompok! mpok! dan pelatihan pelatihan didaktik dalam dalam penggunaa penggunaan n alat penilaian dan tekno teknologi logi yang tersedia. Tim di Penn telah mengembangkan seran serangkaian gkaian modul pelatihan berbasis web yang mempersiapkan perawat perawat untuk menjadi TC3s. Modul inti dirancang dalam format pembelajaran instruksional instruksional independen dengan modul interaktif yang memungkinkan pertukaran berkelanjutan berkelanjutan dengan para ahli multidisiplin. Aua modul set tersedia"satu ditujukan untuk perawatan transisi transisi dengan cog" pasien niti/ely utuh> yang lain pada perawatan pasien gangguan kognitif. -elain modul pelatihan berbasis web! yang TC3 menerima pelatihan tentang sistem informasi klinis yang dirancang khusus oleh tim Penn untuk mendukung operasi klinis dan standarisasii informasi pasien. standarisas

Perawatan Transisi Klini" +istem Informasi inti  elemen dari Model Perawatan Transisi adalah yang komprehensif secara penilaian pasien hensi/e selesai pada saat masuk dan sekali lagi pada debit menggunakan instrumen yang /alid dan reliabel. +nformasi klinis berbasis web -ystem (C+-) rumah instrumen ini dan menyediakan pengukuran up"to"the"menit status pasien. da alat yang mengukur depresi! fungsi! kualitas hidup! dukungan sosial! kognisi! kesehatan dinilai diri dan satisfac " tion. -elain itu! C+- berisi -istem 6maha! seorang perawat merican ssociation diakui standar Fanguage untuk mendokumentasika mendokumentasikan n masalah pasien! tanda"tanda dan gejala"gejala! inter/ensi keperawatan dan hasil (pengetahuan pasien! perilaku dan tingkat keparahan gejala) yang berhubungan dengan setiap masalah . -elanjutnya! C+- menyediakan link ke panduan berdasarkan bukti untuk mengelola gagal -elanjutnya!  jantung! diabetes! gangguan gangguan kognitif kognitif!! penahanan penahanan di"! dan gi?i! anta antara ra lain. Aokter mampu mampu mendokumentasikan hambatan hambatan dan fasilitator untuk peduli untuk polos mantan lanjut hubungan perawatan mereka untuk hasil. Faporan real time memberikan pengukuran kualitas untuk menjamin kesetiaan pada protokol. 6bat didokumentasikan dan jenis (rumah! kantor! rumah sakit)! jumlah! dan lamanya kunjungan dan panggilan telepon dilacak. C+- rumah deskripsi kompleksitas perawatan perawatan dan mendukung analisis yang menguji hubungan antara masalah pasien! perawat antar kon/ensi"kon/ensi dan hasil.

"!al yang menge)utkan saya tentang TCM/ adalah bahwa hal itu membuat begitu banyak akal. 0ni )elas meningkatkan pasien dan pengalaman perawatan keluarga. 0tu bukti ... itu telah diteliti.  Ada ilmu di di balik itu. (an hasil yang hebat. hebat. Tidak Tidak hanya pasien pasien senang senang dengan dengan Perawatan Perawatan Perawat Transisi, tetapi peningkatan kualitas seperti yang kita mengukurnya dan )uga menyebabkan menurunkan biaya .... 0ni adalah $ontoh dari ino1asi besar. "Ri$hard(. (ella Penna, M( (irektur Medis, Kaiser permanen Aging-etwork 

 

caretransisi Model (TCM) Page 4#

1#alit Cost 0ilai TCM dikembangkan untuk (4) mengatasi hasil negatif yang terkait dengan kerusakan umum dalam perawatan ketika orang dewasa yang lebih tua t ua dengan kebutuhan yang kompleks transisi dari pengaturan perawatan akut ke rumah atau lainnya peduli pengaturan dan (#) mempersiapkan pasien dan perawat keluarga untuk lebih efektif mengelola perubahan dalam kesehatan yang berhubungan dengan beberapa penyakit penyakit kronis. Ai tiga 3ational +nstitutes of @ealth (3+@) yang didanai oleh acak uji klinis terkontrol (8CT)! TMC telah mencapai signifikan dan berkelanjutan hasil: = Menghindari dirawat di rumah sakit dan ruang gawat darurat kunjungan untuk kondisi primer dan co"ada. TCM telah mengakibatkan rehospitali?ations lebih sedikit untuk penyakit utama pasien ini Iserta kondisi hidup bersama mereka. -elain itu! di antara pasien yang membutuhkan rehospitali?ations! waktu antara debit utama mereka dan penerimaan kembali lebih panjang dan jumlah hari rawat inap umumnya lebih pendek dari yang diharapkan.

70% 61 % 60% 56% 50% 48%

40% TCM Gr up30 % 23Ko nt r ol % 28%

Kel om mp pok20% 10% 10%

0% dal am wakt u6 dal am wakt u24mi nggu* mi nggu* * 2 -aylor M, +rooten (, ones R, 3a1i44oMourey R, Me4ey M, Pauley M. peren$anaan debit Komprehensif untuk dirawat di rumah sakit tua . Ann 0ntern Med. 56678 59:% 6665::;*.. 22 -aylor M(, +rooten (, Campbell R, a$obsen +*, Me4ey M(, Pauley M