Model Declaratie COASIGURAT

DECLARATIE

Subsemnat(a)(ul)________________________________________, cetatean________________,CNP_________________________, domiciliat in localitatea________________________, strada________________________, nr.____, bl.____, sc.______,et.____, ap._____, judetul__________________, cunoscand prevederile art. 292 din Codul penal, cu privire la falsul in declaratii, declar pe proprie raspundere ca o/il am in intretinere pe sot/sotie/mama/tata ____________________________________CNP____________________________, care nu este incadrat(a) in munca la nici o firma de stat sau particulara, nu este pensionar(a), nu beneficiaza de somaj, postsomaj sau ajutor social si nu are alte surse de venit. SEMNATURA DATA

DECLARATIE

Subsemnat(a)(ul)________________________________________, cetatean________________,CNP_________________________, domiciliat in localitatea________________________, strada________________________, nr.____, bl.____, sc.______,et.____, ap._____,judetul__________________, cunoscand prevederile art. 292 din Codul penal, cu privire la falsul in declaratii, declar pe proprie raspundere ca nu realizez venituri proprii. SEMNATURA

DATA