Modalidades de Contratacion Para Alumnos-Aa11f906e1e3404584c246e3f02f5f92

“MODALIDADES DE CONTRATACIÓN DE PRESTACIONES: IMPACTO EN LA RELACIÓN FINANCIADOR/ PRESTADOR”

Congreso Metropolitano de Ciencias Económicas Buenos Aires, Noviembre de 2005



Área Temática: Administración de la Salud



Tema: “Cuánto pueden ahorrar las empresas con programas de prevención y promoción de planes de salud”



Autores: CP. José Luis Franza CP. Alejandro Burgos Bioq. María del Carmen Mó

“MODALIDADES DE CONTRATACIÓN DE PRESTACIONES: IMPACTO EN LA RELACIÓN FINANCIADOR/ PRESTADOR”

Congreso Metropolitano de Ciencias Económicas Buenos Aires, Noviembre de 2005



Área Temática: Administración de la Salud



Tema: “Cuánto pueden ahorrar las empresas con programas de prevención y promoción de planes de salud”

ÍNDICE GENERAL

1. Características de las Modalidades de Contratación 1.1. Introducción en el contexto del Sector Salud 1.2. Modalidades de Contratación y Pago 1.2.1 Formas de pago mixtas 1.3. Ventajas y Desventajas implícitas en las diversas modalidades 1.4. Conclusiones 2. Análisis sectorial del Impacto de los Modelos de Contratación en la relación financiador/ prestador 2.1. Introducción 2.2. El Sector Público 2.3. El Sector Privado 2.4. El Sector de la Seguridad Social 3. Conclusiones Finales 4. Bibliografía consultada

1. Características de las Modalidades de Contratación 1.1 Introducción en el contexto del Sector Salud Resulta de ineludible ocupación para quienes dirigen las instituciones de salud tanto en su nivel político como en el técnico - administrativo, los costos crecientes que tienen las prestaciones. Es permanente la búsqueda de una mayor eficiencia, sin disminuir por supuesto, el nivel de prestaciones. Sin lugar a dudas que son muchos los factores que intervienen, y de su manejo conjunto dependen los resultados a alcanzar. Se realizará una revisión de uno de los temas más importantes en la obtención de la eficiencia institucional, que presenta varias facetas y planos de análisis. Debatidas y cuestionadas según los actores, las formas de pago o modalidades de contratación de la atención médica, ocupan un lugar en cualquier agenda en los procesos de reforma tanto en una perspectiva institucional o en el sector salud en su conjunto. Sobre la base de la revisión y análisis pretendemos brindar una sistematización de los mecanismos predominantes, sus componentes, sus ventajas y desventajas desde una perspectiva económica considerando los riesgos financieros, las motivaciones e incentivos al desarrollo del trabajo, y el rendimiento para el conjunto del sistema o subsistema. La modalidad de pago adoptada en un determinado sistema está en íntima relación con las principales características organizacionales del mismo y con los objetivos que persigue. Por otra parte, las relaciones existentes entre los diferentes actores del sistema, que básicamente son el usuario, el ente financiador y el proveedor, se encuentran en gran medida determinadas por la diferencia o la concordancia de los objetivos que persiguen y ello se refleja en la modalidad de pago predominante. Así que cualquiera sea la forma que se adopte, la dificultad mayor estriba en alcanzar un equilibrio que garantice el bienestar de las tres partes involucradas lo cual en los hechos resulta extremadamente difícil. En este sentido podemos afirmar además que existe una retroalimentación entre la organización del sistema y el modelo. Si analizamos su evolución en diversos sistemas de salud, puede advertirse que el modelo que se adopte es tanto un efecto de la organización del sistema sanitario en el que se desarrolla, como un elemento determinante de algunas características propias del sistema. La organización del sistema condiciona diferentes modalidades de retribución médica, que impactan de manera distinta sobre el grado de motivación del profesional. A su vez tienen distintos efectos sobre los niveles de producción y productividad de los servicios, sobre la calidad de las prestaciones y sobre el nivel de utilización de los recursos. Esto no quiere decir que la forma de pago sea en si mismo el responsable de la eficiencia del modelo de atención ni de su funcionamiento. Otros factores interactúan. Se destaca el papel de los centros de enseñanza como determinantes de la forma en que los profesionales desarrollan sus actividades, dada la complejidad de las destrezas y habilidades que hacen a la práctica médica. Esto hace muy difícil a los servicios que utilizan estos recursos normalizar los procedimientos de trabajo en el nivel operativo. Se trata del comportamiento esperado en las organizaciones profesionales.

Si bien el estudio de las distintas modalidades contractuales y sus efectos sobre el sistema de salud no es tema nuevo, en los últimos años se ha producido un énfasis en su análisis, en el contexto de los procesos de reforma del sector. Más allá del grado de avance de las reformas en los distintos países, en general estos procesos se sustentan en todos los casos en los principios de eficiencia, calidad técnica, equidad, sustentabilidad y participación social. Cualquier proceso de reforma sectorial requiere la revisión y la adaptación de las modalidades de pago al nuevo sistema y a los nuevos paradigmas en los que se basa; siendo necesario tener en cuenta los principios que rigen la organización del sistema de salud, a la hora de analizar o proponer cambios, considerando además las particularidades propias del sector desde una perspectiva económica, ya que es en este campo en el que se ponen más de manifiesto las influencias de las modalidades de pago sobre el conjunto del sistema. En nuestro país, el proceso de reforma tuvo como eje principal generar condiciones de competencia entre los diferentes subsectores con la finalidad de alcanzar mayores niveles de eficiencia global. El presupuesto básico era la existencia de una relación directamente proporcional entre los niveles eficiencia y la equidad. Este objetivo comenzó a materializarse al posibilitar la libre elección de Obras Sociales, en primera instancia, para luego permitir las alianzas entre las mismas y los seguros privados para culminar en libre competencia con estos organismos. El análisis del proceso de reforma del sistema de salud que se inició en los 90 excede el objetivo de este trabajo. Pero para vincular la problemática de los sistemas de pago a prestadores con dicho proceso es imprescindible describir una de las características básicas que motivó este proceso a saber la fragmentariedad del sistema argentino de salud, es decir la coexistencia de distintos subsectores: público, privado y seguridad social, con mecanismos de financiamiento marcos regulatorios diversos, con diferentes niveles de acceso a la atención en términos de salud, diversidad en la calidad prestacional y en los niveles de eficiencia en la asignación de los recursos disponibles. Esta característica, la “fragmentariedad” que está presente también dentro de cada uno de los subsectores involucrados, no fue resulta aún por el proceso de reforma “en curso”. Uno de los generadores principales de la fragmentariedad del sistema en los aspectos citados lo constituye la libre coexistencia de diferentes modalidades de pago. La reforma dejó librado a los mecanismos reguladores del mercado aspectos que, como citamos anteriormente forman parte de su responsabilidad intransferible. Al no regular ningún aspecto en este sentido, dejándolo librado a los “mecanismos reguladores” del mercado, sólo se privilegiaron los intereses de dos de los actores del sistema: los prestadores y los financiadores. Los usuarios, al menos individuamente, no tienen la capacidad de evaluar las consecuencias de los estímulos que dichos mecanismos generan y menos aún, la pertinencia de la atención que reciben en materia de salud. 1.2 Modalidades de Contratación y Pago El análisis de los modelos de contratación no puede realizarse aisladamente sin considerar los mecanismos de financiamiento del sistema y de las organizaciones que lo componen. Como ejemplo claro de esto puede mencionarse que en ocasiones el médico actúa como proveedor individual del

sistema y en estos casos la financiación de la prestación que brinda constituye su propia remuneración. La transferencia de fondos implica el concurso de diferentes entidades o agentes. Los individuos o beneficiarios son los últimos financiadores del sistema de salud a través del pago de las cotizaciones sociales, impuestos generales, primas de seguro o pagos directos a proveedores. El intermediario financiero (asegurador: obra social, prepago) actúa como agente administrador de los aportes y contribuciones o pagos directos que corresponden al usuario y efectuando los pagos que corresponda a cada uno de los proveedores. Los proveedores de servicios, dentro de los cuales pueden identificarse proveedores individuales (médicos) o institucionales (un hospital, un sanatorio). Las modalidades de pago se refieren a la relación monetaria entre el asegurador –se trate del Estado o del sector privado- y el proveedor de servicios. Los mecanismos de pago que se establecen entre dos agentes implican en todos los casos una definición acerca del objeto de remuneración. De esta forma, importa QUÉ se remunera, QUIÉN efectivamente realiza el pago, y CÓMO se remunera, es decir quién determina el nivel de remuneración y bajo que forma, lo cual constituye la modalidad organizativa del pago, cuestión que se retomará más adelante. Cualquier modalidad de pago a los proveedores puede en forma sintética caracterizarse en función de dos dimensiones: por un lado la unidad de pago (cuáles son los servicios que se incluyen en el sistema de pago), y por otro cómo se distribuyen los riesgos financieros entre el comprador y el proveedor. En cuanto a la unidad u objeto de pago, se tendrá un mayor incentivo a la eficiencia1 en la medida en que el nivel de agregación de los servicios asistenciales incluidos en la contratación sea mayor. Las modalidades de contratación o formas de pago existentes pueden sintetizarse de la siguiente manera: A – Monto Fijo A.1. Cartera Fija A.2. Salario A.3. Cápita

B – Acto Médico B.1. Prestación B.2. Módulo B.3. Diagnóstico

La diferencia fundamental entre A y B radica en que, el primero remunera el mencionado monto independientemente de los servicios realmente prestados y el segundo requiere necesariamente la ocurrencia de algún acto determinado. Los más comúnmente utilizados resultan ser para el caso de monto fijo: capitación y para el caso de acto médico: prestación y módulo globalizado. El pago por la responsabilidad sobre una población se denomina capitación y constituye el modo de remuneración más acorde con los roles originales de la práctica profesional. Otorga libertad en el desempeño profesional, no se relaciona con la producción de servicios pero establece parámetros de evaluación y de rendimiento en función de los resultados obtenidos sobre una población cubierta y ello permite adicionar al sistema mecanismos de estímulo que no necesariamente se relacionan con las remuneraciones. Es un sistema que se adapta bien a las asignaciones presupuestales a priori. El pago por 1 Se entiende por eficiencia en la producción, el tratamiento del problema médico de un paciente al mínimo coste posible, manteniendo la calidad constante.

capitación es entonces aquel que tiene por unidad de pago la persona inscripta bajo la responsabilidad sanitaria de un proveedor. El per cápita es el monto que se asigna a una persona con determinadas características por concepto de servicios sanitarios, con conocimiento a priori de cuáles servicios incluye y el tiempo considerado. El pago por los servicios comprende el pago por el acto (actos bien identificados y separados) y el pago según el problema de salud (actos agregados en procesos). Esta modalidad se adapta mal a un financiamiento por asignación presupuestal determinada a priori, siendo sensible a las fuertes tendencias inflacionarias que aumentan el número de actos y son difíciles de controlar a largo plazo. En suma se entiende por pago por acto aquella fórmula de pago en la que la unidad de pago es la prestación asistencial individual. Un sistema intermedio lo constituye el pago por módulo. Este consiste en el pago de una suma fija en concepto de prestación agregada por algún criterio preestablecido. Los criterios para diseñar módulos son diversos. Uno de ellos puede ser “la estancia”. En este caso el financiador pagará una suma fija por cada día de internación del afiliado tratado, independientemente de la cantidad de servicios que consuma el paciente durante su internación. Un nivel de desagregación más utilizado, siempre dentro de este criterio son la “estancias clínicas” y las “estancias quirúrgicas” en las que se observan aranceles diferenciados. Otro criterio para modular lo son las prácticas quirúrgicas. Las primeras seleccionadas fueron aquellas de mayor complejidad como las cirugías cardiovasculares. Actualmente se aplica a prácticas tan simples como una cirugía laparoscópica. En este caso el criterio de pago es el diagnóstico quirúrgico, que incluye una serie de prestaciones como derecho de utilización de quirófano, monitoreo, honorarios médicos, material descartable, entre otros. Por lo tanto la unidad de pago en este sistema coincide con el criterio seleccionado contractualmente según el caso. El tema de los riesgos financieros se relaciona con la fijación de las tarifas para cada unidad de pago: cuanto mayor es la variabilidad de costos para una tarifa dada, mayor riesgo financiero se trasladará del financiador al proveedor. Por ejemplo en el caso de un pago capitado, el mayor riesgo se daría en una situación de tarifa única, donde el precio fuera igual al costo medio. Esta última situación se denomina pago prospectivo puro o sin ajustes. El menor riesgo para el proveedor se daría en una situación donde hubiere tantas tarifas como situaciones planteadas, lo que se produce con mayor frecuencia en los casos en que la unidad de pago es por servicio o acto. Puede afirmarse que cada unidad de pago representa un determinado concepto de eficiencia, la elección de cualquiera de ellas constituye una señal para el proveedor en cuanto a cuál es el concepto de eficiencia que se desea estimular. Desde el punto de vista del proveedor cada una de las unidades de pago así como la heterogeneidad de costos por tarifa representan diferentes incentivos económicos. El hecho de describir los estímulos que cada sistema de pago genera, nos lleva a realizar algunas apreciaciones en relación a la calidad de la prestación médica y al grado de acceso a las mismas. Sin embargo, el hecho de que un sistema induzca por ejemplo el “consumo de prestaciones” de alta complejidad no nos garantiza la calidad o la eficiencia de las mismas. Si, es posible afirmar, que en el extremo opuesto, un sistema que tenga como consecuencia posible la existencia de barreras del acceso, sea pobre en acciones preventivas y sólo brinde a sus beneficiarios prestaciones de alta complejidad cuando el costo

potencial de no prestar - juicios por mala praxis – sea mayor a los costos de responder a la necesidad de prestar. En el caso de los hospitales públicos la situación es diferente. La mayoría, independientemente del nivel jurisdiccional al que pertenezcan se financian a partir del presupuesto público y sus profesionales cobran un salario fijo. Por lo tanto, no existen estímulos directos o indirectos para incurrir en sobre prestación o sub prestación de servicios. Si bien es cierto que existe una categoría de hospitales públicos que se enmarcan en el régimen de hospitales públicos de gestión descentralizada, contando con capacidad para contrata con obras sociales y empresas de medicina prepaga, el ingreso que reciben en este concepto es aún insignificante frente a la financiación presupuestaria. En consecuencia, la problemática del hospital público es diferente pero no por ello menos compleja. Los mismos enfrentan una demanda creciente, producto del aumento del porcentaje de la población sin cobertura a causa del desempleo, o empleo encubierto a la cual responden con recursos constantes, siempre insuficientes. 1.2.1 Formas de pago mixtas Sin duda a lo largo de los años los tres mecanismos de pago descritos han sido objeto de muy diversas críticas y defensas. Esto es así por cuanto en relación a cada uno de ellos, existen diferentes niveles de satisfacción de parte de los actores involucrados (usuarios, proveedores/médicos y financiadores). Estas diferencias en gran medida explican que en los hechos no exista prácticamente ningún sistema en el que haya una modalidad de pago, sino que por el contrario puede advertirse la coexistencia de más de uno. Otra de las consecuencias de los problemas que se desprenden de la utilización de cada una de las formas puras de remuneración, fue el surgimiento de las llamadas formas mixtas como los sistemas capitados ajustados por riesgo. De esta manera se intenta mejorar el estímulo económico al prestador mediante la introducción de elementos de minimización del riesgo. Si bien esto mejora la eficiencia y en general la respuesta de los prestadores, para el financiador implica introducir un concepto de gasto variable no predecible. Las ventajas de un modelo capitativo pueden resumirse en: la posibilidad de una mayor coordinación de las distintas instancias necesarias para proveer atención a los pacientes, debido a que se identifica un responsable (al que se le reembolsa el valor de la prima por adscrito) de brindar (directamente o a través de terceros) todos los servicios definidos en el contrato. También pueden reducirse las prestaciones innecesarias y promover una utilización adecuada de recursos. Pero puede tener como consecuencia que un excesivo recelo por controlar costos, lleve a que en los casos más complejos no se presten todos los servicios necesarios para garantizar un nivel adecuado de asistencia, o que se seleccionen como adscritos las personas con menores riesgos de enfermedad, dependiendo del entorno de competencia, del marco regulatorio, así como de la facilidad con que los usuarios pueden pasar de un proveedor a otro. Una capitación pura (sistema prospectivo) maximiza los dos tipos de incentivos: eficiencia y selección; y un reembolso que cubra en forma retrospectiva todo gasto incurrido (pago por acto o por servicio) minimiza ambos. Ajuste por riesgo es el término que se emplea para caracterizar el ajuste de las primas según las características del afiliado. El objetivo perseguido consiste en

hacer coincidir las primas con el coste esperado de los afiliados, reduciendo como consecuencia los incentivos a seleccionar riesgos. Para poder potenciar los efectos positivos de ambos modelos -prospectivos y retrospectivos- se están promoviendo modos de pago mixtos o denominados de capitación parcial. Se intenta controlar el problema de la selección de pacientes y además incentivar la práctica adicional de ciertos servicios, aunque una consecuencia directa sea la existencia de cierta ineficiencia. La cuestión fundamental es cómo de parcial ha de ser el per cápita. Desde el punto de vista normativo, no existe una regla universal sobre la definición de la unidad de pago óptima: depende principalmente de los objetivos definidos por los compradores de servicios (Estado, etc). En el marco de un sistema nacional de salud se promueven cada vez más los modelos capitados asociados a la atención integral de la población. Sobre la distribución de los riesgos sería deseable que el proveedor asuma las consecuencias de la mayor o menor eficiencia alcanzada en la provisión de la unidad de pago. Pero se ha descrito anteriormente la existencia de un trade-off entre eficiencia y selección. 1.3 Ventajas y desventajas El análisis de las variables consideradas hasta este punto permite visualizar con mayor claridad cuáles son las ventajas y desventajas que presentan cada una de las modalidades de pago, así como su efecto sobre la eficiencia. El pago por acto es señalado por la mayoría de los autores como un sistema poco eficiente que estimula la sobreutilización de servicios y el gasto excesivo de recursos. Dado que la unidad de pago es el servicio o acto, existe un incentivo para el médico a maximizar sus beneficios mediante el incremento de los actos. Esto implica riesgos de inducción de demanda, de sobreindicación de prestaciones y consecuentemente de gastos crecientes. Como contrapartida, el importante estímulo económico que representa para el médico, da lugar a un alto rendimiento del profesional que además tiene una mayor libertad en el ejercicio de su profesión. El pago por módulo implica un incentivo a minimizar “costos” a partir de ingresos fijos y conocidos. Por otra parte, el pago de una suma fija puede dar lugar a cierta indiferencia por el trabajo ya que presenta escasos estímulos para el prestador en la medida que no permite “premiar” la eficiencia. Como ventajas, el pago por módulo constituye un mecanismo que genera una menor utilización de recursos que el pago por acto y que posibilita la instrumentación de equipos de trabajo. El pago por capitación aparece como un mecanismo de mayor eficiencia que los anteriores. Existe un traslado al médico de la responsabilidad por la eficiencia de la atención, lo cuál se une a un mayor estímulo al desarrollo de actividades de carácter preventivo, una mayor continuidad en la atención y consecuentemente un menor uso de recursos. En contrapartida, el pago capitativo, puede incentivar la selección de pacientes en base al riesgo. Esto significa que el proveedor selecciona y mantiene dentro de su cobertura sólo aquellos usuarios que tienen una baja probabilidad de utilización y consumo de recursos, dejando fuera de la misma a los pacientes de mayor riesgo. A esto se agregan como desventajas adicionales, la posibilidad de una infraprovisión de servicios y cierta indiferencia motivacional por parte del prestador.

Las formas mixtas, aparecen como alternativas que buscan por un lado potenciar las ventajas de cada modalidad “pura”, y por otro, minimizar sus consecuencias negativas sobre la eficiencia y la calidad. 1.4 Conclusiones A la hora de analizar la modalidad de contratación vigente en un sistema u organización es necesario tener en cuenta otros aspectos que trascienden el análisis exclusivo de la forma de pago. Es así que debe tenerse en cuenta cuál es la modalidad organizativa que adquiere la remuneración, o sea, cómo se remunera (quién determina el nivel de remuneración y bajo que forma) y quién efectivamente realiza el pago. Teniendo en cuenta estos aspectos es posible alcanzar una tipología de los distintos sistemas de remuneración. Esto supone tener en cuenta tres aspectos de análisis de los sistemas de remuneraciones, que conceptualmente están constituidos por:  el proceso de determinar los precios o los valores de pago,  quién asumen la responsabilidad del mismo  qué método es el que se adopta para establecerlo. El nivel de remuneraciones puede estar determinado por tres mecanismos: por el prestador; por negociación entre el prestador -de forma individual o colectivay el organismo pagador; o por decisión administrativa del órgano que asume el pago. La organización del pago puede desarrollarse de las siguientes formas: es asumido por el usuario, pero pueden existir mecanismos de reembolso totales o parciales otorgados por un tercer pagador; el pago es asumido por un intermediador financiero (tercer pagador), por ejemplo un fondo público o empresas privadas aseguradoras; el pago es asumido por la organización que emplea el recurso, que es la forma más común de remuneración en el caso de recursos humanos empleados en un hospital o en instituciones privadas sin fines de lucro que asumen sistemas de prepago. El sistema de pago a prestadores define una parte fundamental de los incentivos contractuales entre los agentes de los sistemas de salud y es uno de los signos característicos de estos. Como en cualquier forma contractual cada posibilidad tiene sus aspectos positivos y negativos que se deben evaluar en función de los objetivos preestablecidos. A pesar de la complejidad de los sistemas de pago, se ha expuesto un marco conceptual sistemático para su análisis. Este marco se basa en la descripción de las diferentes modalidades en función de dos dimensiones: la unidad de pago que utilizan y los riesgos financieros que se derivan del tipo de relación establecida entre financiadotes y prestadores de servicios de salud. Estos dos aspectos definen un amplio espectro de formas posibles. En un extremo tenemos la remuneración fija, o sea, con un solo intervalo. Es el pago prospectivo más puro, con o sin ajustes, como por ejemplo el sistema capitado. En este caso, los prestadores soportan todo el riesgo derivado de la variabilidad de costos para una tarifa prefijada y una determinada unidad de pago. En el otro extremo tenemos el pago retrospectivo o por acto. El riesgo incurrido por los prestadores es nulo: sea cual sea el costo de la unidad producida, la remuneración lo cubrirá y el financiador será quien soporte todo el riesgo financiero derivado de la variabilidad de costos.

Como suele ocurrir los extremos no parecen óptimos, de modo que la cuestión está en escoger un sistema de remuneración intermedio, eligiéndolo de entre una gama de diferentes posibilidades. Para ello es necesario seleccionar, por una parte, la unidad de pago que se considere óptima desde la perspectiva del financiador y, por otra parte, una distribución de riesgos entre las partes derivados del mayor o menor grado de eficiencia que alcance en el suministro de los servicios. El problema es que se desconoce la frontera que separa las variaciones injustificables, debidas a ineficiencias, de las justificables. Estas últimas están fuertemente relacionadas con la heterogeneidad del producto sanitario y sus causas quedan generalmente fuera del control del prestador. Para resolver el dilema de la elección entre pagos prospectivos y retrospectivos, los sistemas mixtos son los que muestran más ventajas, aunque no resuelven el problema de la unidad de pago. A continuación se resumen las modalidades de pago y sus principales característica

Cuadro 1: Descripción resumida de las principales modalidades de pago

Modalidad

Pago por acto m édico

Concepto

Se paga el servicio más desagregado

Se paga un monto fijo por afiliado, consuma o Pago por cápita no prestaciones de salud

Pago por m ódulo global

Se paga un monto fijo por un conjunto de prestaciones predefinidas

Incentivo económ ico

Maximizar el número de actos médicos

Maximizar la afiliación y minimizar los costos de la asistencia

Maximizar el número de módulos Minimizar el costo por módulo

Distribución de Riesgos

Suele recaer sobre el financiador

Efectos Previsibles

Eficiencia

No prevención / Uso de alta tecnología / Inducción de la Incentiva la actividad y demanda / "Corrupción" / la sobreutilización Discriminación de tarifas / gualdad

El riesgo recae sobre el Prevención / Derivación / prestador Selección de riesgos

Fomento de la integración de servicios y de la prevención cuando es eficiente

Si no se ajusta el pago el riesgo recae sobre el Minimiza el costo por módulo prestador / Si / Protocoliza la atención contractualmente, están médica / Altas tempranas o Se fomenta la actividad previstos ajustes en el aumento de la estancia hospitalaria pago el riesgo lo asume media (dependiendo del el financiador / criterio de aplicación) Selección de riesgos

Calidad

Acción Pública

Alta

Tarifas Máximas

Baja

Control de calidad por estándares y fomento de la competencia

Media a Baja

Regulación de contratos

2. Análisis sectorial del impacto de las modalidades de contratación y pago 2.1 Introducción Las diferentes modalidades de contratación y pago impactan en forma diferencial en cada uno de los sectores que coexisten en nuestro Sistema de Salud. Este impacto diferencial se debe analizar en desde dos perspectivas. En primer lugar, es necesario realizar un análisis global sectorial teniendo en cuenta el mix de diferentes modelos que coexisten en el mismo. En segundo lugar, es importante distinguir los estímulos y consecuencias de cada modelo para el prestador y el financiador según cada uno de los modelos de contratación presentes en el mix. El primer sector a tratar es el Público. En este punto se analizará la importancia relativa, en términos globales, de los beneficios obtenidos a partir de la posibilidad que tienen actualmente los hospitales públicos de obtener ingresos adicionales a través de la contratación tanto con la seguridad social como con el sector privado, la importancia de la obtención de estos recursos en función de la vía tradicional de financiamiento a partir del presupuesto público, así como la problemática actual que presenta el sistema y el tratamiento de una alternativa de mejora para el crecimiento de la captación de este tipo de recursos. Seguidamente se abordará el Sector Privado. El enfoque se centra a nivel de los financiadores y prestadores, circunscribiendo el objeto de análisis en el primer caso a las Empresas de Medicina Prepaga y en el segundo a los prestadores Institucionales. El análisis presenta un breve desarrollo histórico de ambos actores para facilitar la compresión de la situación actual y permitir la elaboración de proyecciones macro. En este sector coexisten la mayoría de los modelos citados, con predominio de contrato por prestación y por módulo. Se abordará el análsis de la situación actual y las tendencias derivadas. Por último, se tratará el Sector de la Seguridad Social, cuyo principal actor son las Obras Sociales. En particular el estudio se centrará en aquellas que no cuenten con centros propios de atención. En este caso, se presentará la problemática que presenta la modalidad principal elegida por este agente del servicio de salud y la problemática que presenta tanto par estos como para los prestadores objeto de la contratación. Asimismo, se expondrá una hipótesis para el abordaje de la problemática que presenta. 2.2 El Sector Público A lo largo del tiempo el Hospital Público ha pasado por distintas etapas, algunas dignas de olvido, otras de excelencia prestacional y que significaron una usina permanente de capacitación de Recursos Humanos de alta calidad. La principal característica con relación a su financiamiento ha sido siempre la casi exclusividad de los aportes provenientes del estado, sea cual fuere la jurisdicción de la que hablemos, en un primer momento con mayor aporte de la Nación y, luego de sucesivos procesos de descentralización, de las provincias y/o municipios. La gratuidad y libre accesibilidad de los servicios siempre ha sido una bandera de los defensores del sistema público de salud, pero la limitación en los recursos del estado hizo que se busquen medios alternativos de financiación para complementar estos aportes del estado.

El Hospital Público ha visto con los años crecer su cantidad de pacientes derivados de una situación laboral y social que hizo que personas que contaban con algún seguro de salud ya sea este público o privado, al quedarse sin empleo o por cambiar a otras modalidades no formales o precarias de empleo hicieron que su atención se fuera derivando poco a poco en el Hospital Público. Asimismo se observa, enhorabuena, una mayor exigencia por parte de los pacientes y familiares lo que genera también un incremento en las prestaciones y mejoras en la “hotelería” como así también en solicitar que no se produzcan demoras excesivas para la obtención de turnos, cirugías e internaciones programadas. Todas estas situaciones, sumadas a la actualización tecnológica permanente, hacen que los presupuestos deban incrementarse en forma geométrica para mantener el nivel de prestaciones a través del tiempo. Se ha intentado en forma sistemática encontrar soluciones para el problema de financiación, tales como: cerrar fronteras (atender sólo pacientes de la jurisdicción); cobrar bonos de cooperadoras; arancelar de alguna forma las prestaciones; financiación a través de fundaciones; limitar la cantidad y calidad de prestaciones a brindar; entre otras. Lo cierto que fueron sólo paliativos a un problema de compleja solución. Hasta hace unos años la libre accesibilidad y la gratuidad hacía que pacientes con cobertura se atendieran en el hospital público, sin que los entes financiadores de esta población de beneficiarios se hicieran cargo de los costos que los mismos ocasionaban. Recién a comienzos de los 90 comienzan a surgir distintos instrumentos que posibilitaron la identificación de pacientes con cobertura y la facturación y cobro de las prestaciones a sus financiadores de origen, especialmente a las Obras Sociales. Previo a esta situación se firmaron una serie de convenios con Obras Sociales que consistían básicamente en que los afiliados de las Obras Sociales se atendieran libremente en los Hospitales Públicos y luego estos les facturaban a las Obras Sociales en función de un Nomenclador con un porcentaje de descuento sobre los mismos. Estos convenios siguen vigentes en algunos casos en la Ciudad de Buenos Aires, lo que genera un perjuicio para los hospitales ya que sumado al atraso del valor del nomenclador se suma un descuento que alcanza al 30 %. Estos convenios en este momento están en la mira de ser denunciados ya que la actual metodología de facturación es un poco más beneficiosa para los prestadores estatales Actualmente el Hospital Público cuenta con un marco normativo que le permite puede facturar por prestaciones realizadas por accidentes de trabajo a las correspondientes A.R.T., Empresas de Medicina Prepaga y por las realizadas a beneficiarios del Sistema Nacional del Seguro de Salud. En el caso particular de las prestaciones derivadas de accidentes de tránsito su aplicación presenta un grado mayor de dificultad, aunque sabemos que en la mayoría de los casos las primeras atenciones se realizan en Hospitales Públicos. Esto se debe a que la intervención policial y judicial hace que el acceso al sumario sea restrictivo. En términos normativos el mayor aporte lo brindo indudablemente la creación del Hospital Público de Autogestión (Decreto 578/93 del 1ro. de abril de 1993) en la figura de su continuador el Hospital Público de Gestión Descentralizada (Decreto 939/00 del 19 de octubre de 2000), que habilita a que los establecimientos que adhirieron al sistema tengan la potestad suficiente (cumpliendo ciertos requisitos

formales) para facturar y cobrar directamente o mediante el novedoso sistema de débito automático a través de la Superintendencia de Servicios de Salud. Otra situación fundamental en materia de facturación y cobro fue el sinceramiento de padrones y actualización permanente de los mismos, con acceso a través de archivos confeccionados por el estado a los que puede accederse a través de Internet en forma permanente. Pero retornando al tema principal de este estudio, que esta centrado en las modalidades de contratación, el Hospital Público tiene potestad (según lo establezca cada jurisdicción) para contratar con Financiadores - Res. M.S. 487/2002 -, situación que en la práctica se da con muy poca frecuencia, pero ante la ausencia de convenios se puede facturar a través de un Nomenclador Globalizado (Res. M.S. Nº 855/00 - Aranceles Modulares para Hospitales Públicos de Gestión Descentralizada). Por lo tanto la facturación a los distintos actores cuyos beneficiarios o socios hacen uso de los Hospitales Públicos, se hace a través del Nomenclador antes mencionado. De hecho, y de acuerdo a estadísticas oficiales con el surgimiento del Hospital Público de Autogestión se pasó de cobrar $ 1.100.000 en 1995 a alrededor de $ 20.000.000 en 1.999. Igualmente en ese período se identifica una brecha muy importante entre lo cobrado y lo facturado, ascendiendo en 1995 a la suma de $ 4.600.000 y en 1999 a $ 57.200.000. Esta diferencia, vigente en la actualidad, se puede atribuir a diferentes factores, a saber: Falta de cultura por parte del personal, tanto administrativo como médico; desconocimiento de los procedimientos administrativos correspondientes a los distintos actores que forman parte del proceso (Obras Sociales, Empresas de Medicina Prepaga, Superintendencia de Servicios de Salud, entre otros); actitudes evasivas por parte de las Obras Sociales; errores formales que motivan débitos por parte de los Financiadotes, etc. Las objeciones realizadas por las Obras Sociales estaban relacionadas, en el comienzo con lo que consideraban un elevado valor de las prestaciones, en particular en el caso de los pacientes crónicos. Esta situación se superó parcialmente con las modificaciones introducidas en el nomenclador (2000). Lo cierto es que a pesar de la situación vivida a partir de la devaluación del peso a partir de enero del 2002, los costos en salud subieron hasta tal punto que todos los precios se dolarizaban triplicando su valor. Posteriormente, los mercados se fueron estabilizando y hoy podemos decir que los precios se han duplicado con respecto a diciembre de 2001. Con estos antecedentes la pregunta que surge de inmediato es a cerca de los motivos de la falta de actualización de los Aranceles del Nomenclador. Esta es una asignatura pendiente de las autoridades que rigen en la materia. El público, en general, continúa percibiendo a los servicios del Hospital Público como gratuitos, y aún contando con cobertura médica sigue concurriendo al mismo, entre otras causas por la accesibilidad, el prestigio de los hospitales y de sus profesionales y porque para los Hospitales Públicos no rige el P.M.O., en particular que lo que refiere al cobro coseguros o copagos. Por la Normativa vigente para ser considerado Hospital Público de Gestión Descentralizada no se puede cobrar arancel alguno para acceder a cualquier prestación.  Otros Sistemas Vigentes El mayor financiador del país, el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados, tiene sistemas de atención capitados y se administran a

través de U.G.P.s (Unidades de Gestión Prestacional) y tiene convenios vigentes con hospitales públicos como por ejemplo el Hospital de Clínicas y con los Hospitales Públicos del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. En este último caso el Instituto paga por cápita a la U.G.P. y esta le abona a los efectores por prestación (en general un módulo globalizado) pero independientemente de lo que pueda facturar cada hospital queda un excedente para el sistema de salud que se destina a distintas prestaciones y situaciones. En referencia a saber cuales son los motivos por los cuales las Obras Sociales y el estado no llegan a firmar convenios para que los hospitales públicos brinden atención a sus beneficiarios los podemos resumir en dos: Por un lado las Obras Sociales han venido contratando prestadores globales para brindar sus prestaciones lo que le termina produciendo problemas administrativos graves al momento de tener que caer en el peligro de duplicar pagos, es decir una capita mensual que abona a prestadores privados o gerenciadoras y una facturación por prestación por lo que le brindan los Prestadores Públicos, lo que significa un proceso de débitos y créditos que, de ser muy numerosos dificulta la operatoria de los hospitales. Por otra parte también el estado no es muy proclive a querer hacerse cargo de poblaciones de beneficiarios numerosas para atender a través de sus hospitales ya que esto significaría (según algunos criterios) distraer recursos para atender población con cobertura en detrimento de aquellos que, al no tener otra opción, sí o sí deben concurrir al sistema público para su atención. En algún momento inclusive se argumentaba, tal como se nombró anteriormente, un costo elevado que el Hospital pretendía cobrar por las prestaciones. En cuanto a las Empresas de Medicina Prepaga el impedimento para la formalización de convenios radica lisa y llanamente en lo que tiene que ver con lo "estético", para llamarlo de alguna manera, en lo que tiene que ver a la visión de atención que entiende quien paga un elevada cuota para acceder a un servicio de salud.  Conclusiones Indudablemente la situación de los hospitales públicos en función a lo planteado en lo concerniente a la facturación a los agentes del seguro de salud y otro terceros pagadores se ha visto favorecida con el advenimiento del Hospital Público de Autogestión en la figura de su continuador el Hospital Público de Gestión Descentralizada en cuanto al ordenamiento, unificación de criterios y normativas que permitieron un gradual y progresivo incremento en la facturación y en la cobranza por intermedio del sistema de débito automático, como así también por un proceso de capacitación en lo administrativo y cultural. Este último proceso no fue tan exitoso como el sistema en general pero ayudo a mejorar en algo los deficientes cuadros administrativos de los hospitales públicos. Pero tal como se explicitó más arriba nos encontramos en un amecetamiento de la facturación producto de la desactualización de los valores del nomenclador respectivo, en un proceso vertiginoso de aumento de los costos de los insumos que se produjo a partir de la crisis del 2001, la devaluación en un mercado altamente dolarizado por infinidad de productos importados, los incrementos en los costos de Recursos Humanos y de servicios hacen que los valores estén sumamente deprimidos, en situaciones en que los financiadores han visto incrementados sus ingresos ostensiblemente por vía de aumento en los precios en el caso de la medicina privada (hoy se esta discutiendo otro incremento que rondaría en el orden del 10 al 15 %) y de recaudación en el sistema de la seguridad social producto de los incrementos en los sueldos y de una baja en la desocupación.

La salud pública necesita de todos los medios de financiación posibles para hacer frente a esa alta porción, cada vez más alta de población que no está cubierta por ningún sistema y que recurren al Hospital Público para su atención. En cuanto a la formalización a través de convenios con la seguridad social, es una situación que, al entender de quienes elaboramos este trabajo, no es prioridad en ninguno de los actores involucrados. En lo importante, que es la atención de pacientes cualquiera sea su origen, el hospital público tiene la capacidad de facturar las prestaciones que les brindan si se encuentran cubiertos por una Obra Social, Empresa de Medicina Prepaga, A.R.T., Compañía de Seguros, etc. cumpliendo con un procedimiento administrativo, que consta básicamente de: identificación de cobertura; notificación al tercero pagador; prestación o derivación; facturación y cobro. En el medio pueden surgir situaciones que van del reclamo de pago hasta la utilización del sistema de débito automático que, a través de la Superintendencia de Servicios de Salud y la A.F.I.P., el hospital cobre por las prestaciones brindadas. 2.3 El Sector Privado A fin de analizar el impacto de las diferentes modalidades de pago y contratación en los diferentes actores del sistema de salud es necesario comprender, en primer lugar, la evolución que se ha operado en los mismos en el interior de este subsistema. Si bien, los agentes de la seguridad social, financian parte de la actividad del sector privado al contratar con prestadores del sector como clínicas, sanatorios y centros de diagnóstico, entre otros, el estudio en este apartado se concentrará en el rol desempeñado por las Empresas de Medicina Prepaga. El sistema de EMP se inicia en el país en la década del ’50, afianzándose en 1966 con el surgimiento de la Cámara de Instituciones Médicas de Asistencia Preapaga (CIMAP) que luego se transformaría en la Cámara de Instituciones Médico Asistenciales de la República Argentina (CIMARA), entidad que tenía como núcleo fundamental a las EMP, aunque también incluía sanatorios, clínicas y centros de diagnóstico. La Asociación de Entidades de Medicina Prepaga (ADEMP), se creó posteriormente en 1981 con el fin de nuclear, casi con exclusividad a las empresas que carecían de una estructura prestacional propia. Entre los objetivos más relevantes de ambas asociaciones se encuentran aquellos aspectos relacionados con el control de precios. Estas empresas que se favorecen con el cobro anticipado y el pago diferido al prestador crecieron en el marco de una coyuntura inflacionaria. El negocio comenzó a resentirse al superarse dicha crisis. En efecto, al no poder obtener rentabilidad del manejo de plazos, ésta comenzó a disminuir. En consecuencia el control de costos comenzó a ocupar el primer lugar en este tipo de negocio. Las empresas atravesaron por una encrucijada dados los altos costos prestacionales: el usuario abona una suma fija y utiliza excesivamente el servicio, sin que esto represente una suma extra. Esta situación impulsó que a algunas empresas incluyeran coseguros o copagos y a diversificar su mercado, con preferencia hacia los más económicos. Asimismo y al igual que la Obras Sociales, la EMP debieron enfrentar el sobreconsumo y la sobreprestación propia de la modalidad de pago por acto médico, en particular el pago por “prestación”. En un intento de controlar este

estímulo inherente a la misma modalidad de pago, la EMP potenciaron, como primera medida, la actividad de los sectores de Auditoria Médica y Administrativa, incrementando los costos operacionales propios. Los sistemas de auditoria se basan en el control de todos los conceptos facturados a cada uno de sus afiliados tanto en la evaluación de la pertinencia de la conducta médica asumida en materia de diagnóstico y tratamiento como el control administrativo de la documentación de respaldo, incluida en la historia clínica, de cada concepto que integra la facturación a saber de informes de estudios diagnósticos, administración de medicamentos, interconsultas, entre otros. A continuación se presenta un en forma esquemática el sistema de auditoria para esta modalidad de pago. Cuadro 1:

La segunda estrategia atizada por las EMP a fin de minimizar sus costos, tanto prestacionales como de operación, fue la introducción de otras modalidades de pago y contratación orientadas a transferir el riesgo financiero a los prestadores. La más utilizada en la actualidad es el Pago por Módulo Globalizado. Este sistema, como se mencionó oportunamente, reduce el estímulo de sobre prestación de servicios al establecer de modo contractual las inclusiones y exclusiones del módulo sea cual fuere el criterio que se aplique en el diseño del mismo. A su vez, simplifica el sistema de auditoria quedando reducido al control de las exclusiones dado que las mismas son facturadas por prestación. Por otra parte, la afluencia de capitales extranjeros que han comenzado a operar en los últimos años favoreció el poder de negociación de las EMP como financiadores basado en el fenómeno de concentración. El 90 % de la población cubierta bajo este sistema corresponde a tan sólo 10 empresas. La consecuencia directa de esta situación es la existencia de una importante asimetría en la relación contractual entre prestadores y financiadores, posicionándose éstos últimos como fijadores de precios y condiciones. Es de prever que un escenario realista esté caracterizado por modalidades de pago prospectivo, es decir por aquellas en las que el riesgo financiero para las EMP es mínimo, maximizando asimismo la previsibilidad del gasto. El mercado de clínicas y sanatorios, que constituyen los prestadores institucionales surgen asociados a la expansión de las Obras Sociales. Históricamente estas entidades han establecido distintas modalidades de relación con los prestadores. Desde los primeros policlínicos ferroviarios diseminados a lo largo de las vías férreas, de propiedad del Instituto, con profesionales, y trabajadores en relación de asalariados , hasta la tendencia general de las Obras Sociales creadas a partir de 1970 que masivamente contrataron servicios privados, generando un gran crecimiento de la capacidad prestacional instaladas a expensas de este tipo de organizaciones. El subsector privado. Antes de la mencionada expansión de las Obras Sociales los establecimientos privados de internación funcionaban bajo la órbita de las mutuales y entidades de socorros mutuos. La consolidación de un mercado privado de establecimientos hospitalarios tenía dos precondiciones económicas. Por un lado la existencia de un flujo estable de recursos financieros que los individuos (pacientes) por separado no conseguían garantizar. En segundo lugar, el declinar del modelo universalista y público del estado de compromiso que impulsaron los planes quinquenales del Justicialismo cuyo ideólogo sanitario fue Ramón Carrillo. Los pacientes con cobertura de Obras Sociales o EMP llegaban a las clínicas y sanatorios derivados por sus médicos privados contratados. En la actualidad el mercado sanatorial involucra a unos 2.100 establecimientos con 67.000 camas, que emplean a 95.000 personas y facturan 4.800 millones de pesos. ¿Cómo se explica la relativa expansión del mercado de prestadores institucionales de servicios de internación médica en un país donde la oferta pública y gratuita de estos servicios fue relativamente amplia desde un principio? De hecho, como se ha señalado, durante la gestión del Ministro de Salud Dr. Ramón Carrillo, Argentina alcanzó una relación de camas por habitante similar a los países más avanzados. Fue posterior a la expansión de los seguros sociales y su modalidad prestacional basada en la contratación directa de prestadores a través del pago por prestación. La acción promovida por los financiadores del

sector a fin de contrarrestar los estímulos de sobre prestación y sobre facturación de los prestadores, creando o fortaleciendo según el caso los sistemas de auditoria y la consecuente aplicación de débitos sobre la facturación, tuvieron como correlato en el prestador la búsqueda de herramientas tendientes a la racionalización de la actividad prestacional, a través de procedimientos de auditoria interna ya sea de facturación o médica y elaboración de sistemas de atención soportados por la “medicina basada en la evidencia” y el diseño de protocolos según diagnóstico. Sin embargo, este sistema de pago se caracterizó desde el principio tanto la relación de las Obras Sociales y EMP con sus prestadores, tienen en la actualidad a ser reemplazados por “contratos de riesgo” entre los grupos financiadores y prestadores, basados en el pago por capitación de la población beneficiaria o un paquete prestacional definidos, así como por módulos. ¿Cómo se justifica la transferencia creciente del riesgo financiero a través de los sistemas de pago de los financiadores a los prestadores? A diferencia de lo que observamos en el sector financiador, el sector prestador se presenta una situación de mayor complejidad dado que, a pesar de estar nucleados en diversas cámaras, la atomización es comparativamente muy elevada lo que reduce al mínimo su capacidad de negociación de los términos contractuales tanto en relación a las tarifas como a la selección sistema de pago o contratación. Como ejemplo de esta situación se puede decir que, luego de la salida de la convertibilidad hasta la fecha, los prestadores sólo pudieron, en promedio transferir al financiador, en promedio un 14 % del incremento de sus costos. 2.4 El Sector de la Seguridad Social Las Obras Sociales constituyen junto con las empresas de medicina prepaga, el típico caso del financiador. Su objetivo radica fundamentalmente, en administrar recursos de terceros. En efecto, los beneficiarios (obligatorios o voluntarios, según el tipo de financiador) realizan sus aportes (y contribuciones en el caso del empleador) para que finalmente esos recursos sean destinados a prestaciones médico-asistenciales de los propios beneficiarios. Ahora bien, en el caso de los prepagos, existen un buen número de éstos que cuentan con servicios propios, reuniendo en un solo ente el doble rol de financiador (prestador indirecto) y prestador directo. En este caso, la incidencia que pueda tener la modalidad de contratación disminuye en importancia ya que el prepago “se autocontrata”. Distinto es el caso de las Obras Sociales que no cuentan, en la mayoría de los casos, con servicios propios y deben contratar a aquellos que resulten necesarios para que sus beneficiarios reciban las prestaciones. Esas contrataciones se llevan a cabo mediante acuerdos con prestadores individuales, asociaciones que nuclean prestadores o sistemas prepagos que brindan el servicio con sus propios prestadores o bien sub -contratando. Por lo tanto, según la conveniencia de cada caso se utilizarán diferentes modalidades de contratación con las ventajas y desventajas de cada una de ellas. No debe olvidarse que las Obras Sociales cuentan con una serie de regulaciones, que se manifiestan a través de leyes, decretos y resoluciones de diversos

organismos y que, entre otras cosas, establecen los porcentajes mínimos y máximos del gasto prestacional y administrativo respectivamente. En materia de sistemas de contratación se la utilizan con buen éxito, el esquema de entidades de profesionales a las que se retribuye mediante el pago por per y a su vez el pago por acto médico por parte de la entidad a los profesionales. De esta forma logra balancearse la previsibilidad presupuestaria que supone la per, con un servicio que lejos debiera estar en contener demanda ya que su retribución tiene como base la existencia del acto en si mismo, aunque debe dejarse bien claro que este esquema requiere un sistema administrativo con un muy buen grado de respuesta. Tomemos como base la experiencia comentada: Los profesionales facturarán a su entidad por acto médico y si los supuestos se mantienen habrá una tendencia a la sobre-prestación como una forma de maximizar los ingresos. A su vez la entidad cuenta con ingresos fijos (su retribución es capitada) intentará mantener las prestaciones en las tasas históricas e incluso reducirlas, tendiendo – a contrario sensu – a la subprestación. A su vez procurará demostrarle a su contratante que el padrón de afiliados siempre resulta ser incompleto, como forma de optimizar sus ingresos. En medio de esta puja entre los profesionales y sus entidades, se encuentra la Obra Social tratando de mantener el equilibrio entre ambas partes. Es por ello que debe contar con un buen sistema que respalde su gestión. Así como debe controlar sus ingresos, también debe hacerlo con sus egresos y con lo que recibe a cambio de ellos (prestaciones en calidad y cantidad adecuadas para sus beneficiarios). Por lo tanto deberá orientarse a: 1) Controlar que no haya subprestación por el eventual ajuste que pudieran realizar las entidades. Esto lo llevará a cabo mediante la utilización de indicadores de rendimiento y productividad, tomando como base las tasas de uso históricas y las realidades actuales que el contexto vaya definiendo. Para ello el contrato deberá prever la entrega periódica de información estadística confiable e imponer sanciones ante la falta de cumplimiento. La auditoria médica deberá controlar y observar los desvíos que advierta en este aspecto. 2) Diferencias de Padrón Si bien el padrón de beneficiarios es siempre importante, en el caso de pago por acto médico, con solo demostrar que el beneficiario reviste el carácter de tal, será suficiente ya que se facturará todo servicio prestado. Sin embargo, en el caso de la cápita adquiere una trascendencia aún mayor. En efecto, por las características de esta modalidad de contratación se abona un monto fijo por beneficiario que “asegura” la prestación en el momento en que sea necesaria, debiéndose pagar siempre con prescindencia de la utilización del servicio. De esta manera, la entidad pondrá énfasis en las altas, pretendiendo que le sean pagadas desde el momento mismo en que ocurrieron, sin importar cuando fueron reconocidas en el padrón. Del mismo modo actuará la Obra Social con las bajas, ya que pretenderá ajustar aquellos pagos realizados que incluían beneficiarios que debieron haber sido eliminados del padrón con anterioridad. Las altas, bajas y modificaciones son constantes, por lo tanto el padrón es un instrumento dinámico que debe reflejar esas variantes en tiempo y forma.

Aún con un sistema de actualización adecuado habrá diferencias que por diversos motivos no entran en el proceso “normal”. Ello debido por ejemplo a la no realización del trámite afiliatorio al inicio de la relación laboral, doble afiliación durante un período, información extemporánea, etc. De este modo es pertinente preguntarse, ¿a partir de cuando debe comenzar a pagarse por cada beneficiario? ¿Desde el momento en que se afilia? ¿Desde el momento en que requiere la primer atención? ¿Desde el momento en que realiza el primer aporte? ¿Desde el inicio de la relación laboral? Teniendo en cuanta que estos momentos bien pueden no coincidir por algunas de las razones ya mencionadas o por otras. La entidad contratada exigirá que sea desde el inicio de la relación laboral, ya que ese es el momento en que comienzan a devengarse aportes y contribuciones y es el momento en que el beneficiario se constituye en un usuario potencial del servicio y no desde el momento (posterior, por cierto) del alta afiliatoria o del requerimiento del servicio que será cuando sea incorporado “oficialmente” al padrón. En cualquiera de los casos estas “diferencias de padrón” se ocasionarán por la falta de pago de determinadas cápitas por el lapso que media entre la incorporación efectiva del beneficiario a su puesto de trabajo y el alta “administrativa”. Siendo esto así, la misma lógica debe aplicarse para las bajas. Si la fecha del hecho que da lugar a la baja es anterior a la baja “administrativa” corresponde que se considere la primera de ellas, originándose en este caso, una nueva “diferencia de padrón”, aunque esta vez de sentido inverso. La forma de solucionar estas diferencias consiste en habilitar una “cuenta corriente” que le proporcione el adecuado tratamiento a las altas reclamadas por la entidad y a las bajas cuya detección extemporánea realiza la Obra Social. Previa verificación “administrativa” de que el alta o la baja debieron darse con anterioridad, deberá retrotraerse la novedad a la fecha en que se produjo el hecho que le dio origen. Calcular el total de meses que no se pagó o se pagó demás, según sea, sumar lo que corresponda a cada beneficiario en esas condiciones y multiplicarlo por el valor cápita. Esta operación realizada tanto para altas como para bajas retroactivas, arrojará como resultado, lo que finalmente se sumará o restará al valor de la facturación por la cápita de ese período. Esto es, se modifica la facturación que surge del proceso “normal” de altas, bajas y modificaciones con el saldo que arroja la cuenta corriente. El siguiente ejemplo permitirá visualizar el tema con mayor claridad: Proceso de ABM de Padrón Padrón al 30/06/05 Altas del período Bajas del período

980 beneficiarios 50 beneficiarios (30) beneficiarios ________________

Padrón al 31/07/05

1.000 (1)

Proceso de cuenta corriente (Julio/05) Alta Alta en Padrón Beneficiario 15/06/05 A 02/05/05 B Total a acreditar Baja Baja en Padrón Beneficiario 08/03/05 H Total a debitar

Alta Laboral (2) 02/01/05 01/09/04

Valor Cápita

1.000 [según (1)] 10 Saldo Cuenta Corriente Total a acreditar

4 8

Valor Cápita 10 10

$ 40 80

(A) 120 Baja Efectiva (2)

Diferencia

14/07/04

7

Valor Cápita 10

$ 70

(B) 70

Saldo de la cuenta corriente Julio/ 05: Liquidación correspondiente al período: Beneficiarios

Diferencia

$ 50 (A) – (B)

$ 10.000 50 10.050

(2) Se trata de una fecha relacionada con el beneficiario titular. Si tiene grupo familiar, es arrastrado en el alta o en la baja por el mismo importe para cada uno de los integrantes. Se toma como base de pago mes completo, con prescindencia de la fecha en que se produjo el alta o la baja.

3. Conclusiones Para sintetizar los impactos de las modalidades de pago y contratación tratados en los párrafos precedentes se presenta a continuación el siguiente cuadro: Cuadro 2: Sistema de Pago o Contratación Prestación

Impacto en Financiadores   

Módulo Globalizado

  

Impacto en Prestadores

Sobre prestación Baja previsibilidad del gasto prestacional Aumento de costos de operación ocasionados por los sistemas de auditoria médica y administrativa



Reduce el estímulo a la sobre prestación Hace más previsible el gasto prestacional Simplifica el sistema de auditoria y como consecuencia, reduce los costos de operación







 

Cápita y otros sistemas de pago prospectivo

  

Minimiza el riesgo financiero Maximiza la previsibilidad del gasto Impulsa el desarrollo de la Auditoria Médica, dado que el sistema requiere el adecuado conocimiento del perfil epidemiológico de la población beneficiaria, cuantificado por medio de las tasas de utilización de servicios y del monitoreo continuo de los mismos como método de seguimiento del nivel prestacional

 



En principio, estímulo a la sobre prestación Al potenciarse la Auditoria del financiador, estímulo a racionalizar las prestaciones médicas Aumento de costos de operación al desarrollar servicios de auditoria interna Introduce estímulos para el diseño de sistemas de contabilidad analítica que permitan conocer sus costos asistenciales a efecto de implementar sistemas de control. En el caso extremo, estimula la sub prestación Impide que se trasladen al financiador las ineficiencias propias Maximiza el riesgo financiero Estimula la protocolización de tratamientos y la aplicación de la “medicina basada en la evidencia” Estimula tanto el desarrollo de sistemas de control de costos como la sub prestación en forma más pronunciada que en la modalidad de pago por Módulo

El orden de importancia que adquieran los diferentes factores característicos de cada modalidad de contratación y pago está vinculada estrechamente al mix utilizado por cada sector. Tal como se puso de manifiesto en el análisis sectorial podemos afirmar que las modalidades predominantes en el Sector Público son el pago por prestación, cuyos valores de facturación se encuentran regulados por el Nomeclador diseñado por el Ministerio de Salud a tal efecto, y en menor medida la modalidad de contratación per cápita. Si los Hospitales que adhieren al sistema de Hospitales Públicos de Gestión Descentralizada, a través de las respectivas jurisdicciones,

con las dificultades expuestas, potenciaran esta última modalidad o una mixta como la cápita ajustada a riesgo, gran parte de la problemática expuesta quedaría subsanada, dado que simplificaría la dinámica de la relación prestador/ financiador. En el caso del Sector Privado coexisten las modalidades de pago por prestación y por módulo. De acuerdo con la asimetría creciente en la capacidad de negociación entre prestadores y financiadores es esperable que la tendencia en la relación contractual se traduzca no sólo en una dificultad creciente para la transferencia de costos de operación, sino también en la aplicación de nuevas modalidades de transferencia del riesgo financiero como lo son el pago por diagnóstico o el capitado. Por último, el Sector de la Seguridad Social contrata fundamentalmente por la modalidad capitada. Como se señaló oportunamente en este caso las acciones deberían estar orientadas a el funcionamiento eficiente de mecanismos que contrarrestes el estímulo inherente a dicha modalidad en relación a la subprestación de servicios de salud a la población beneficiaria y a la administración adecuada del padrón de afiliados. Finalmente, es importante destacar que es prioritario minimizar las ineficiencias provocadas por los estímulos inherentes a las modalidad de contratación dado que la optimización de la ecuación económica en la relación financiador/ prestador redunda en el beneficiario individual o empresa ya que hace posible destinar recursos adicionales a programas de promoción/ prevención, medida que a mediano plazo tiene como resultado un ahorro a nivel prestacional. 5. Bibliografía consultada 1. Pellisé L. Sistemas de pago óptimos en el sector sanitario. En: Del Llano J, Ortún V, Martín JM, Millán J, Gené J, eds. Gestión sanitaria. Innovaciones y desafíos. Barcelona: Masson, BCN; 1998. 2. Newhouse JP. Cream-skimming, asymmetric information and a competitive insurance market. J Health Econ 1984;3:97-100. 3. Álvarez B, Lobo F, Pellisé L. Sistemas de pago a proveedores de servicios sanitarios en países latinoamericanos y de la OCDE. Washington, D.C.: División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud. Organización Panamericana de la Salud; 1998. (Serie Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de Salud, 12). 4. Organization for Economic Cooperation and Development. The reform of health care. A comparative analysis of seven OECD countries. Paris: OECD; 1992. 5. Organization for Economic Cooperation and Development. The reform of health care. A comparative analysis of seven OECD countries. Paris: OECD; 1994. 6. Saltman RB, Figueras J. Reforma sanitaria en Europa. Análisis de las estrategias actuales. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo y Organización Mundial de la Salud; 1997. 7. Gutiérrez C, Molina CG, Wüllner A. Las formas de contratación entre prestadoras y administradoras de salud. Sus perspectivas en el nuevo marco de la Seguridad Social. Santa Fe de Bogotá: Fundación Corona, Fundación para la Educación Superior y Fundación Restrepo Barco; 1996.

8. Andersen Consulting y Consorci Hospitari de Catalunya. Diseño e implantación de mecanismos de asignación de recursos y para la modernización de los procesos críticos de las gerencias financiera y médica. San José: Caja Costarricense de Seguro Social; 1996 9. Aedo C. La competencia manejada y reformas para el sector salud de Chile. Serie Financiamiento del Desarrollo, 50. Santiago de Chile: Comisión Económica para América Latina y el Caribe, Naciones Unidas; 1997. 10. Montoya S. Reformas al financiamiento del Sistema de Salud en Argentina. Santiago de Chile: Comisión Económica para América Latina y el Caribe, Naciones Unidas; 1997. (Serie Financiamiento del Desarrollo, 60). 11. Tafani R. Reforma al Sector Salud en Argentina. Serie Financiamiento del Desarrollo, 53. Santiago de Chile: Comisión Económica para América Latina y el Caribe, Naciones Unidas; 1997.