MKI

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)

Standar – 109 Elemen Penilaian

1. Komunikasi dng masyarakat 2. Komunikasi dng pasien & keluarga 3. Komunikasi antar pemberi pelayanan di dalam & ke luar RS 4. Kepemimpinan dan perencanaan 5. Rekam medis pasien

6. Kumpulan data dan informasi

MKI 1 MKI 2; 3 MKI 4; 5; 6; 7; 8 MKI 9; 10; 11; 12; 13; 14; 15; 16; 17; 18 MKI 19; 19.1; 19.2; 19.3; 19.4 MKI 20; 20.1; 20.2; 21

Standar MKI.1 Rumah sakit berkomunikasi dengan komunitas untuk memfasilitasi akses terhadap pelayanan maupun akses terhadap

Maksud dan Tujuan 1. RS menetapkan komunitas & populasi pasiennya, serta merencanakan komunikasi berkelanjutan dng kelompok kunci (key group) tersebut. 2. Komunikasi dpt dilakukan kpd individu secara lang sung/melalui media publik & melalui agen yg ada di komunitas/pihak ketiga. 3. Jenis informasi yang dikomunikasikan meliputi : informasi ttg pelayanan, jam pelayanan, proses mendapatkan pelayanan; informasi ttg kualitas pelayanan, yg diberikan kpd

IDENTIFIKASI KOMUNITAS DAN POPULASI STRATEGI KOMUNIKASI

MENYEDIAKAN INFORMASI

1. jenis pelayanan, 2. jam pelayanan 3. proses untuk mendapatkan pelayanan 4. kualitas pelayanannya.

• Memberikan asuhan pasien adalah suatu upaya kompleks yg sangat tergantung pada komunikasi dan informasi • Komunikasi  masyarakat, pasien, keluarga dan tenaga kesehatan • Kegagalan komunikasi  penyebab paling sering Insiden Keselamatan Pasien  MKI penting untuk meningkatkan

Elemen Penilaian MKI.1 1.RS mengidentifikasi komunitas dan populasi yg dilayani ( cakupan pelayanan ) 2.RS telah mengimplementasikan suatu strategi komunikasi dng populasi tersebut. 3.RS menyediakan informasi tentang jenis pelayanan, jam pelayanan dan proses untuk mendapatkan pelayanan. (Lihat TKP 3.1) 4.RS menyediakan informasi tentang

Dokumen yang dipersiapkan : Acuan: 1. UU 36/2009 Tentang Kesehatan 2. PMK no 4 tahun 2012 tentang Promosi Kesehatan RS

Regulasi : 3. Penetapan unit kerja yg mengelola edukasi dan informasi 4. Pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan unit kerja tersebut 5. RKA Rumah Sakit 6. Program kerja unit kerja

Dokumen: 7. Data populasi pasien RS 8. Brosur. Leaflet tentang pelayanan RS

Standar

MKI.2

RS memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang jenis asuhan dan pelayanan , serta bagaimana akses untuk mendapatkan

Maksud dan tujuan MKI 2  Pasien & keluarga membutuhkan informasi lengkap mengenai asuhan & pelayanan yg ditawarkan RS, serta bagaimana utk mengakses pelayanan tsb.  Memberikan informasi ini penting utk membangun komunikasi yg terbuka & terpercaya antara pasien, keluarga dan rumah sakit.  Informasi tersebut membantu mencocokkan harapan pasien dengan kemampuan rumah sakit untuk memenuhi harapan tersebut.  Informasi tentang sumber alternatif untuk

Elemen Penilaian MKI.2 1.Informasi untuk pasien dan keluarga tentang asuhan dan pelayanan diberikan oleh RS. (Lihat APK 1.2. EP 2)  dilakukan pd wkt admisi 2.Informasi untuk pasien dan keluarga tentang bagaimana akses terhadap pelayanan diberikan oleh RS. (Lihat APK 1.2. EP 2) penj pel yg ditawarkan 3.Informasi tentang altenatif asuhan dan pelayanan lain diberikan apabila RS tidak dapat

Dokumen yang dipersiapkan : Regulasi RS:  Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi  Program kerja unit kerja  

Dokumen/bukti informasi:  Brosur, leaflet dsb.  Website  dan lain-lain

Materi yang diobservasi :  Pelaksanaan pemberian informasi tentang asuhan dan pelayanan RS  Pelaksanaan pemberian informasi ttg bagaimana mengakses pelayanan di RS  Pelaksanaan pemberian informasi tentang alternatif rujukan

Standar

MKI 3

Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan keluarga diberikan dalam format dan bahasa yg mudah dimengerti.

Maksud dan tujuan MKI 3  Pasien hanya dapat membuat keputusan yang dikemukakan dan berpartisipasi dalam proses asuhan apabila mereka memahami informasi yang diberikan kepada mereka.  Perhatian khusus perlu diberikan kepada format dan bahasa yang digunakan dalam berkomunikasi, pemberian pendidikan kpd pasien dan keluarga.  Pasien merespon secara berbeda terhadap instruksi lisan, materi tertulis, video, demonstrasi/ peraga an dan lain-lain.  Penting utk mengerti bahasa yg dipilih.

Maksud dan tujuan MKI 3  Ada kalanya, anggota keluarga/penerjemah mungkin dibutuhkan untuk membantu dalam pendidikan atau menterjemahkan materi.  Adalah penting utk mengenali keterbatasan anggota keluarga, khususnya anak-anak, dlm berperan sbg penerjemah untuk mengkomunikasikan informasi klinis dan informasi lainnya serta pendidikan.  Penerjemah anak digunakan hanya sebagai suatu upaya akhir.  Ketika penerjemah/penginterpretasi bukan anggota keluarga, mereka menyadari berbagai keterbatasan pasien untuk berkomunikasi dan memahami informasi. (lihat juga APK.1.3; PPK.3, EP 1, dan PPK.5, EP 1-3)

Elemen Penilaian MKI.3 1.Komunikasi dan pendidikan (edukasi) pasien dan keluarga menggunakan format yg mudah dipahami. (lihat juga PPK 5 EP 1 & 2; PPK 5 maksud dan tujuan) 2.Komunikasi dan pendidikan (edukasi) pasien dan keluarga diberikan dalam bahasa yg dimengerti. (lihat juga PPK 5 EP 1 & 2; PPK 5 maksud dan tujuan) 3.Anggota keluarga, khususnya penerjemah anak, digunakan sebagai penerjemah hanya sebagai

Dokumen yang dipersiapkan : Regulasi RS:  Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/ PKRS  Materi yang diobservasi:  Tersedia bahan-bahan untuk edukasi dan informasi yang mudah dipahami  Semua bahan-bahan edukasi dan informasi tersedia dalam Bahasa Indonesia, yang dapat dilengkapi dengan bahasa lain (termasuk bahasa daerah) jika diperlukan  Penyediaan tenaga penerjemah bila diperlukan

Standar MKI 4 Komunikasi efektif

Maksud dan tujuan MKI 4  Komunikasi yg efektif di dalam rumah sakit merupa kan suatu issue/persoalan kepemimpinan.  Pimpinan rumah sakit memahami dinamika komuni kasi antar anggota kelompok profesional, dan antara kelompok profesi, unit structural; antara kelompok profesional dan non professional; antara kelompok profesional kesehatan dengan manajemen; antara profesional kesehatan dan keluarga; serta dengan pihak luar rumah sakit

Maksud dan tujuan MKI 4  Pimpinan rumah sakit bukan hanya menyusun parameter dari komunikasi yang efektif, tetapi juga berperan sebagai panutan (role model)  Pimpinan mengkomunikasikan secara efektif misi, strategi, rencana & informasi lain yang relevan.  Pimpinan memberi perhatian terhadap akurasi dan ketepatan waktu informasi dalam rumah sakit.

KOMUNIKASI ANTAR PEMBERI PELAYANAN DI DALAM DAN KE LUAR RS

Elemen Penilaian MKI.4 1.Pimpinan menjamin proses pemberian informasi yg relevan secara tepat dalam waktu yg tepat di seluruh RS. (Lihat juga APK 2 EP 1; MPO 5.1 EP 1) 2.Komunikasi efektif terlaksana antar program- program di dalam RS. (Lihat juga APK 2 EP 1)

3. Komunikasi efektif terlaksana dng pihak luar RS. (Lihat juga APK 3.1 EP 2 & 3; MPO 5.1 EP 1) 4. Komunikaksi efektif terlaksana dng pasien dan keluarga. (Lihat juga APK 2 EP 4) 5. Pimpinan mengkomunikasikan misi dan kebijakan penting, rencana, tujuan dan sasaran RS

Dokumen yang dipersiapkan : Regulasi RS:  Pedoman yan unit kerja pemberi informasi/PKRS  Ketentuan tentang rapat Dokumentasi rapat/pertemuan, Surat Edaran Pengumuman  Materi yang diobservasi:  Pelaksanaan penyampaian informasi ke seluruh RS  Komunikasi efektif melalui rapat teratur & terstruktur  Bentuk komunikasi dengan pihak luar RS  Pelaksanaan komunikasi dengan pasien dan

Standar MKI.5 Pimpinan menjamin bahwa ada komunikasi efektif dan koordinasi diantara individu dan departemen yg bertanggung jawab memberikan pelayanan

Maksud dan tujuan MKI 5  Untuk mengkoordinasikan dan mengintegrasikan asuhan pasien, pimpinan mengembangkan suatu budaya yang menekankan kerjasama dan komunikasi.  Pimpinan mengembangkan metode secara formal, (misalnya : komite tetap, tim terpadu) dan metode informal (misalnya : poster dan buletin) untuk meningkatkan komunikasi diantara pelayanan dan antar pribadi anggota staf.

Maksud dan tujuan MKI 5  Koordinasi pelayanan klinis berasal dari suatu pemahamam misi dan pelayanan masing- masing departemen dan kolaborasi dalam mengembangkan kebijakan umum dan prosedur.  Saluran komunikasi yang umum baik yang bersifat klinis maupun nonklinis ditetapkan diantara badan pemilik dan manajemen.

Elemen Penilaian MKI 5 1.Pimpinan menjamin komunikasi yg efektif dan efisien antara departemen klinik dan non klinik, pelayanan dan anggota staf secara indvidu. (Lihat juga APK 2.1 EP 1) 2.Pimpinan membantu mengembangkan komunikasi dalam memberikan pelayanan klinik. 3.Tersedia pengembangan saluran (channels) komunikasi reguler antara pemilik (governance) dng manajemen.

Dokumen yang dipersiapkan : Regulasi RS:  SK Penetapan unit kerja (Panitia, Komite atau KSM)  Ketentuan tentang rapat  Dokumentasi rapat/pertemuan  Materi yang diobservasi:  Adanya Panitia/Kelompok Staf Medis/bentuk lain yang dapat sebagai media komunikasi yang efektif antar departemen klinis dan non klinis, dan komunikasi efektif antar staf RS  Pelaksanaan komunikasi dalam pelayanan klinis, misal nya pertemuan atau diskusi

Standar MKI 6 Informasi tentang pelayanan pasien dan respon terhadap pelayanan dikomunikasikan antara tenaga medis, tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya selama

Maksud dan tujuan MKI 6  Komunikasi & pertukaran informasi diantara & antar professional kesehatan adalah penting utk mulus nya proses asuhan.  Informasi penting dapat dikomunikasikan dng cara li san, tertulis atau elektronik.  Setiap RS menentukan informasi apa yg dikomunika sikan, dng cara apa & seberapa sering informasi tsb dikomunikasikan dari satu praktisi kesehatan kepada sesamanya, meliputi : status kesehatan pasien; ringkasan asuhan yang diberikan;

Elemen Penilaian MKI 6 1.Tersedia suatu proses komunikasi informasi pasien diantara pemberi asuhan berdasarkan pada proses yg sedang berjalan atau pada waktu penting tertentu dalam proses pelayanan. (Lihat juga PP 1.4 EP 3 ) 2.Informasi dikomunikasikan termasuk status kesehatan pasien 3.Informasi dikomunikasikan termasuk ringkasan pelayanan yg telah diberikan. 4.Informasi dikomunikasikan termasuk perkembangan pasien.

Dokumen yang dipersiapkan : Regulasi RS: Kebijakan tentang kewajiban melaksanakan komunikasi terkait informasi kondisi pasien Dokumentasi pelaksanaan komunikasi atau transfer informasi

Materi yang diobservasi:  Pelaksanaan komunikasi informasi/transfer informasi antar tena ga kesehatan secara berkelanjutan/pada saat diperlukan  Proses penyampaian informasi tentang status kesehatan pasien  Proses penyampaian informasi tentang ringkasan asuhan yang telah diberikan  Proses penyampaian informasi tentang

Standar MKI. 7 Berkas rekam medis pasien tersedia bagi pemberi asuhan untuk memfasilitasi komunikasi informasi penting.

Maksud dan tujuan MKI 7  Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan alat komunikasi yang penting.  Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien berkelanjutan, maka perlu tersedia selama asuhan pasien rawat inap, untuk kunjungan rawat jalan, dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).

Maksud dan tujuan MKI 7  Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut.  Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.

Elemen Penilaian MKI 7 1.Ditetapkan kebijakan (policy) siapa pemberi pelayanan yg mempunyai akses pada berkas rekam medis.  dokumen Kebijakan 2.Berkas rekam medis tersedia bagi semua pemberi pelayanan yg membutuhkannya untuk pelayanan pasien. (Lihat juga AP 1.2 , maksud & tujuan ; AP 1.5. EP 2) 3.Data Berkas rekam medis di perbaharui (up date) untuk menjamin komunikasi dng informasi mutakhir.

Dokumen yang dipersiapkan : Regulasi RS:  Kebijakan/Pedoman tentang pelayanan/ penyelenggaraan rekam medis  Dokumen rekam medis utk masing profesi tenaga kesehatan  Dokumen review dan bukti pembaharuan rekam medis

Materi yang diobservasi :  Ketentuan tentang tenaga kesehatan yang mempunyai akses ke berkas rekam medis  Ketersediaan rekam medis untuk pencatatan asuhan pasien oleh tenaga kesehatan  Upaya pembaharuan berkas rekam medis untuk menjamin adanya komunikasi dengan informasi yang mutakhir

Standar MKI 8 Informasi yg berkaitan dng pelayanan pasien ditransfer bersama dng pasien.

Maksud dan tujuan MKI 8  Pasien sering dipindah (transfer) di dalam RS selama mereka dirawat.  Bila tim asuhan berganti akibat perpindahan/transfer kesinambungan asuhan pasien mempersyaratkan bahwa informasi yg penting terkait pasien tsb ju ga dipindahkan (ditransfer) bersama dng pasien.  Sehingga, obat-obatan dan pengobatan lainnya dapat dilanjutkan tanpa terputus, dan status pasien dapat dimonitor secara memadai.

Maksud dan tujuan MKI 8  Untuk keberhasilan transfer informasi ini, berkas rekam medis pasien juga dipindahkan/ditrans fer,  Atau informasi dari berkas rekam medis pasien dibuatkan resume/ringkasannya pada saat di transfer.  Isi Resume/ringkasan meliputi : alasan dirawat inap, temuan yang signifikan, diagnosis, tindakan yang telah dilakukan, obat- obatan dan pengobatan lainnya, serta kondisi pasien saat transfer.

Elemen Penilaian MKI. 8 1.Berkas rekam medis atau resume/ringkasan informasi pelayanan pasien ditransfer bersama pasien ke unit pelayanan lain di dalam RS. 2.Resume/ringkasan berisi alasan masuk rawat inap 3.Resume/ringkasan berisi temuan yg signifikan 4.Resume/ringkasan berisi diagnosis yg telah ditegakkan/ dibuat) 5.Resume/ringkasan berisi tindakan yg telah diberikan 6.Resume/ringkasan berisi obat- obatan atau pengobatan lainnya.

Dokumen yang dipersiapkan : Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang transfer pasien Dokumen transfer

Materi yang diobservasi :  Berkas rekam medis yg ditransfer bersama dng transfer pasien  Ringkasan alasan masuk rawat inap  Ringkasan temuan yang penting untuk disampaikan  Ringkasan diagnosis yang telah ditegakkan  Ringkasan tindakan yang telah dilakukan  Ringkasan obat/terapi yang telah diberikan  Ringkasan kondisi pasien pada saat ditransfer

POLI/IG D IRNA B

ICU

IRNA A PASIEN + REKAM MEDIS OK

PEMERIKSAA N PENUNJANG MEDIS

Standar MKI 9 RS merencanakan dan merancang proses manajemen informasi, untuk memenuhi kebutuhan informasi , baik internal dan maupun eksternal

Maksud dan tujuan MKI 9  Informasi dikumpulkan & digunakan selama asuhan pasien & untuk mengelola sebuah RS yg aman dan efektif.  Kemampuan menangkap dan memberikan informasi memerlukan perencanaan yang efektif.  Perencanaan rumah sakit menggabungkan masukan dari berbagai sumber, termasuk : a. Para praktisi kesehatan b. Para pimpinan dan manajer rumah sakit

Maksud dan tujuan MKI 9  Perencanaan juga termasuk misi rumah sakit, pelayan an yang diberikan, sumber daya, akses teknologi yang dapat dicapai, dan dukungan komunikasi efektif diantara pemberi pelayanan.  Prioritas kebutuhan informasi dari sumbersumber mempengaruhi strategi manajemen informasi RS dan kemampuan mengimplementasikan strategi tersebut.  Strategi tersebut sesuai dng ukuran RS, kompleksitas pelayanan, ketersediaan staf terlatih, dan sumber daya manusia serta teknikal lainnya..

Maksud dan tujuan MKI 9  Perencanaan yang komprehensif dan meliputi selu ruh departemen & pelayanan yang ada di RS  Perencanaan untuk manajemen informasi tidak me merlukan suatu perencanaan informasi tertulis formal tetapi perlu bukti suatu pendekatan yg terencana yang mengidentifikasi kebutuhan rumah sakit akan informasi

KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

Elemen Penilaian MKI 9 1.Proses perencanaan kebutuhan informasi memperhatikan pemberi pelayanan klinik. 2.Proses perencanaan kebutuhan informasi memperhatikan pengelola RS 3.Proses perencanaan kebutuhan informasi memperhatikan persyaratan individu dan agen pihak luar RS 4.Perencanaan disesuaikan dng besar dan kompleksitas RS

Dokumen/materi yang dipersiapkan : Sumber informasi yg tersedia, misalnya : pola penyakit Materi :  Informasi yang dibutuhkan oleh staf pelayananRS yang dipertimbangkan dalam proses perencanaan  Informasi yang dibutuhkan oleh pengelola RS yang dipertimbangkan dalam proses perencanaan RS  Informasi yang dibutuhkan dan persyaratannya bagi pihak di luar RS

Standar MKI. 10 Kerahasiaan dan privasi informasi

Maksud dan tujuan MKI 10  Rumah sakit menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi dan secara khusus dalam menjaga data dan informasi yang sensitif.  Keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data diatur.  Rumah sakit menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang dijaga untuk kategori beragam informasi (misalnya : rekam medis pasien, data riset dan lainnya)

Elemen Penilaian MKI 10 1. Ada kebijakan tertulis mengenai privasi dan kerahasiaan informasi berdasarkan peraturan dan perundang-undangan yg berlaku.  Dokumen kebijakan 2. RS mempunyai kebijakan yg mengindikasikan bahwa pasien mempunyai hak akses terhadap informasi kesehatan mereka dan proses ijin untuk mendapatkan informasi tersebut 3. Kebijakan tersebut dilaksanakan.

Dokumen/materi yang dipersiapkan : Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO tentang akses pasien untuk mendapat informasi kesehatannya Dokumen : permintaan informasi & Evaluasi pelaksanaannya Materi :  Ketentuan yang mengatur privasi dan kerahasiaan informasi sesuai peraturan perundang-undangan  Ketentuan tentang akses pasien terhadap

Standar MKI 11 Kemanan informasi, termasuk

Maksud dan tujuan MKI 11  Kebijakan dan prosedur mengatur prosedur peng amanan yang memperbolehkan hanya staf yang mendapat kewenangan (otoritas) untuk bisa mengakses data dan informasi.  Akses terhadap informasi dari kategori yang berbeda didasarkan pada kebutuhan dan dijabarkan dalam jabatan dan fungsi, termasuk mahasiswa di lingkungan akademis.

Maksud dan tujuan MKI 11 Proses yang efektif menetapkan : a. siapa yg mempunyai akses pada informasi; b. informasi dimana seseorang individu mempunyai akses ; c. kewajiban pengguna untuk menjaga kerahasiaan informasi ; dan d. proses yang harus diikuti ketika terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan dan keamanan.

Maksud dan tujuan MKI 11  Salah satu aspek untuk menjaga keamanan informasi pasien adlh dng menentukan siapa yg berwenang utk mendptkan berkas rekam medis klinis pasien & melakukan pengisian berkas ke dalam rekam medis pasien tersebut.  Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan dalam memberikan kewenangan pd seseorang individu & mengidentifikasi isi dan format pengisian ber kas rekam medis klinis pasien.  Ada suatu proses untuk menjamin bahwa hanya individu yg diberi

Elemen Penilaian MKI 11 1.RS memiliki kebijakan tertulis utk menangani keaman an informasi, termasuk integritas data yg konsisten dng peraturan dan perundang–undangan yg berlaku. (contoh : RM)  Dok Kebijakan 2.Kebijakan mencakup tingkat keamanan untuk setiap katagori data dan informasi  Dok Kebijakan 3.Diidentifikasi kebutuhan siapa atau jabatan apa yg mendapat ijin akses terhadap setiap katagori data dan informasi. 4.Kebijakan dilaksanakan 5.Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor

Dokumen/materi yang dipersiapkan : Acuan: 1. UU 29/2004 Tentang Praktik Kedokteran 2. UU 44/2009 Tentang Rumah Sakit 3. PMK 269/Menkes/Per/III/2008

Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO tentang pengaturan kea manan dan permintaan informasi, termasuk data

Dokumen permintaan informasi

okumen/materi yang dipersiapkan : Materi :  Ketentuan tentang pengaturan keamanan data dan informasi  Ketentuan tentang tingkat keamanan data dan informasi  Identifikasi bagi yang berwenang mengakses data dan informasi  Pelaksanaan semua ketentuan tersebut  Pemantauan pelaksanaan semua ketentuan tsb.

Standar MKI 12 RS mempunyai kebijakan tentang waktu retensi dokumen, data dan informasi.

Maksud dan tujuan MKI 12  RS mengembangkan & melaksanakan suatu kebijakan yg menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta informasi lainnya.  Berkas rekam medis klinis pasien, data dan informasi disimpan (retensi) utk suatu jangka waktu yg cukup & mematuhi peraturan & UU yg berlaku guna men dukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan pendidikan.  Kebijakan ttg penyimpanan (retensi) konsisten dng kera hasiaan & keamanan informasi tersebut.  Ketika periode retensi yg ditetapkan

KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN Elemen Penilaian MKI. 12 1.RS mempunyai kebijakan waktu penyimpanan (retensi) berkas rekam medis pasien, data dan informasi lainnya  Dok Kebijakan 2.Proses retensi sesuai dng keamanan dan kerahasiaan yg ditetapkan. 3.Dokumen, data dan informasi dimusnahkan setelah mencapai periode retensi.

okumen/materi yang dipersiapkan : Acuan: PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO ttg retensi rekam medis, termasuk pemusnahan rekam medis

Materi : Ketentuan tentang retensi rekam medis, beserta data dan informasi tentang pasien  Ketentuan tentang retensi dengan tetap menjamin keamanan dan kerahasiaan data dan informasi  Pelaksanaan pemusnahan rekam medis

Standar MKI 13 RS menggunakan standar kode diagnosa, kode prosedur/tindakan , simbol dan singkatan, serta

Maksud dan tujuan MKI 13  Standarisasi terminologi, definisi, vocabulari (kosa kata) dan penamaan (nomenklatur) memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun antar rumah sakit.  Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data.  Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar “yang tidak boleh digunakan“.  Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lokal dan nasional yang berlaku.

Elemen Penilaian MKI 13 1.Standarisasi kode diagnosis yg digunakan dan dimonitor  (ICD 10) 2.Standarisasi kode prosedur/tindakan yg digunakan dan dimonitor  (ICD 9 CM) 3.Standarisasi definisi yg digunakan (misal : KTD, KNC, dll) 4.Standarisasi simbol yg digunakan dan yg tidak digunakan diidentifikasi dan dimonitor. 5.Standarisasi singkatan yg digunakan dan yg tidak digunakan diidentifikasi dan dimonitor

okumen/materi yang dipersiapkan : Regulasi RS: 1. 2. 3. 4.

Kode diagnosis Kode prosedur/ tindakan Definisi yang digunakan Simbol, termasuk yang tidak boleh digunakan 5. Singkatan, termasuk yg tidak boleh digunakan

okumen/materi yang dipersiapkan : Materi :  Ketentuan tentang standarisasi kode diagnosis  Ketentuan tentang standarisasi kode prosedur/ tindakan  Ketentuan tentang standarisasi definisi yang digunakan  Ketentuan tentang standarisasi simbol, termasuk yang tidak boleh digunakan  Ketentuan tentang standarisasi Singkatan, termasuk yang tidak boleh digunakan

Standar MKI. 14 Kebutuhan data dan informasi dari orang di dalam dan di luar organisasi terpenuhi secara tepat waktu dalam format yg memenuhi harapan pengguna dan dng frekuensi yg

Maksud dan tujuan MKI 14  Format dan metode penyebarluasan (diseminasi) data & informasi kepada pengguna yg menjadi sasaran dibuat agar memenuhi harapan pengguna.  Strategi penyebarluasan (diseminasi), meliputi : a. memberikan data & informasi hanya atas permin taan dan kebutuhan pengguna; b. membuat format laporan utk membantu peng guna dalam proses pengambilan keputusan; c. memberikan laporan dengan frekuensi sesuai yang dibutuhkan oleh pengguna;

Elemen Penilaian MKI 14 1.Desiminasi data dan informasi sesuai kebu tuhan pengguna, 2.Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu, 3.Pengguna menerima data dan informasi dalam suatu format yg sesuai dng yg diharapkan. 4.Staf memiliki akses ke data dan informasi yg dibutuhkan untuk melaksanakan tanggung jawab pekerjaan mereka.

okumen/materi yang dipersiapkan : Dokumen : 1. Dokumen pelaporan sesuai ketentuan yang berlaku 2. Dokumen evaluasi penyampaian data dan informasi oleh pengguna data

Materi : . Pelaksanaan desiminasi data dan informasi kepada yang berwenang . Pelaksanaan desiminasi harus tepat waktu . Pelaksanaan sesuai dengan format yang ditentukan . Pelaksanaan oleh staf rekam medis

Standar MKI 15 Staf Manajerial dan Klinik berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasi dan menggunakan

Maksud dan tujuan MKI 15  Teknologi majemen informasi merepresentasikan sum ber daya investasi yang besar untuk suatu RS.  Teknologi secara cermat disesuaikan dengan kebutuhan RS saat ini & masa depan, serta sumber dayanya.  Kebutuhan teknologi yg tersedia diintegrasikan dengan proses manajemen informasi yang ada saat ini dan membantu mengintegrasikan aktifitas dari seluruh departemen dan pelayanan rumah sakit.  Tingkat koordinasi demikian mensyaratkan staf klinis dan manajerial yang

KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN Elemen Penilaian MKI 15 1. Staf klinik berpartisipasi dalam pengambilan keputusan teknologi informasi. 2. Staf manajerial berpartisipasi dalam pengambilan keputusan teknologi informasi.

okumen/materi yang dipersiapkan : Dokumen : Dokumentasi rapat

Materi :  Peran pelaksana pelayanan dalam membangun SIRS  Peran manajemen dan staf dalam membangun SIRS

Sasaran telusur :  Pimpinan RS  Kepala unit SIRS  Pelaksana pemberi pelayanan

Standar MKI 16 Catatan dan informasi dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan

Maksud dan tujuan MKI 16  Rekam medis pasien dan data serta informasi lain aman dan dilindungi sepanjang waktu.  Sebagai contoh, rekam medis pasien yang aktif disim pan di area dimana hanya staf profesional kesehat an yang mempunyai otorisasi untuk akses, serta dokumen disimpan pada lokasi dimana terhindar dari air, api, panas dan kerusakan lainnya.  Rumah sakit juga memperhatikan otorisasi akses terha dap penyimpanan informasi elektronik dan melaksa nakan proses pencegahan untuk akses tersebut (terkait

KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

Elemen Penilaian MKI 16 1.Rekam medis dan informasi dilindungi dari kehilangan dan kerusakan. 2.Rekam medis dan informasi dilindungi gangguan dan akses serta penggunaan yg tidak sah.

okumen/materi yang dipersiapkan : Regulasi RS: 1. Kebijakan/Pedoman/SPO tentang perlindungan dari kehilangan dan kerusakan 2. Gangguan dan penyalah-gunaan rekam medis

Materi : Upaya perlindungan rekam medis dari kehilangan dan kerusakan, gangguan dan penyalah-gunaan

Sasaran telusur : . Kepala unit Rekam Medis

Standar MKI 17 Pengambil keputusan dan staf lain yg kompeten telah mendapat pendidikan dan pelatihan tentang prinsip manajemen informasi.

Maksud dan tujuan MKI 17 Pendidikan & pelatihan tsb membuat individu mampu :  memahami keamanan dan kerahasiaan data serta informasi;  menggunakan instrumen pengukuran, alat statistik, dan metode analisis data;  membantu dalam menginterpretasi data;  menggunakan data dan informasi untuk membantu pengambilan keputusan;  mendidik dan mendukung partisipasi pasien dan keluarganya dalam proses asuhan; dan  menggunakan indikator untuk melakukan asesmen dan meningkatkan proses asuhan

Maksud dan tujuan MKI 17  Individu diberi pendidikan & dilatih sesuai dng tang gung jawab, uraian tugas, dan kebutuhan data serta informasi mereka.  Proses manajemen informasi memungkinkan utk menggabungkan informasi dari berbagai sumber & menyusun laporan guna mendukung pengam bilan keputusan.  Gabungan dari informasi klinis & manajerial memban tu pimpinan RS dlm membuat perencanaan seca ra kolaboratif.  Proses manajemen informasi mendukung pimpinan dengan data longitudinal yang terintegrasi dan data komparatif.

KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN Elemen Penilaian MKI. 17 1.Pengambil keputusan dan tenaga lainnya telah diberikan pendidikan tentang prinsip manajemen informasi 2.Pendidikan sesuai dng kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaannya 3.Data dan informasi klinik dan manajerial diintegrasikan sesuai kebutuhan untuk mendukung pengambilan keputusan.  

okumen/materi yang dipersiapkan : Dokumen bukti pelatihan Materi :  Pelaksanaan pelatihan manajemen informasi sesuai kebutuhan dalam lingkup kerjanya  Penyediaan data dan informasi untuk mendukung manajemen Penggunaan data dan informasi klinis untuk pengambilan keputusan

Sasaran telusur : Pimpinan & Manajer RS, Kepala unit kerja

Standar MKI 18 Kebijakan tertulis atau protokol menentukan persyaratan untuk mengembangkan dan menjaga kebijakan dan prosedur internal dan suatu proses untuk mengelola kebijakan dan

Maksud dan tujuan MKI 18 Kebijakan atau protokol berisi informasi berikut : a)    Review dan persetujuan atas semua kebijakan dan prosedur oleh pejabat yang berwenang sebelum diterbitkan. b)    Proses dan frekuensi review serta persetujuan berkelanjutan atas kebijakan dan prosedur c)    Pengendalian untuk menjamin bahwa hanya kebijakan dan prosedur terkini, dng versi yang relevan tersedia dimanapun akan digunakan. d)    Identifikasi perubahan dalam kebijakan dan prosedur e)    Pemeliharaan identitas dan dokumen yang bisa dibaca/terbaca f)     Suatu proses pengelolaan kebijakan & prosedur yg berasal dari luar RS g)    Retensi dari kebijakan dan prosedur yang sudah tidak berlaku, minimal dalam kurun waktu yang dipersyaratkan peraturan dan perundang- undangan

Elemen Penilaian MKI 18 1.Tersedia kebijakan dan prosedur tertulis yg menjelaskan persyaratan untuk mengembangkan dan menjaga kebijakan dan prosedur, meliputi paling sedikit item a) sampai dng h) dalam maksud dan tujuan dan dilaksanakan.  Dok Kebijakan 2.Tersedia prosedur protokol tertulis yg menguraikan bagaimana kebijakan dan prosedur yg berasal dari luar RS dapat dikendalikan dan diimplementasikan.  Dok Kebijakan

Elemen Penilaian MKI. 18 3. Tersedia kebijakan tertulis atau protokol yg menentukan retensi kebijakan dan prosedur lama atau setidaknya untuk kurun waktu yg dipersyaratkan oleh peraturan perundangan yg berlaku, sambil memastikan bahwa tidak terjadi kekeliruan penggunaan dan penerapannya.  Dokumen kebijakan & protokol 4. Tersedia kebijakan dan protokol tertulis yg menguraikan bagaimana semua kebijakan dan prosedur yg

okumen/materi yang dipersiapkan : Regulasi: 1. UU 44/2009 Tentang Rumah Sakit, (Pasal 13) 2. Kebijakan/Panduan/SPO tentang perubahan regulasi RS, meliputi: a. Pengembangan dan perubahan regulasi b. Adaptasi regulasi nasional sebagai regulasi RS c. Retensi regulasi yang sudah dinyatakan tidak berlaku d. Pemantauan pelaksanaan regulasi (misalnya oleh SPI)

okumen/materi yang dipersiapkan : Materi: 1. Pelaksanaan pengembangan regulasi dan SPO 2. Pelaksanaan adaptasi penggunaan regulasi dari luar RS dapat diimplementasikan 3. Pelaksanaan retensi regulasi dan SPO yang sudah tidak berlaku 4. Pelaksanaan pemantauan bahwa regulasi dan SPO diimplentasikan dengan benar

Sasaran telusur : Pimpinan RS, Manajer RS, Kepala unit kerja Kepala unit SIRS

CARA PENILAIANNYA • Analisisnya adalah kebijakan untuk menentukan apa yang diperlukan untuk membuat dan menjalankan kebijakan dan prosedur di rumah sakit. Skor ditetapkan berdasarkan penanganan lebih dari 50% dari elemen-elemen (a) sampai (h) yang ada di kebijakan.

Standar MKI 19 RS membuat dan memelihara rekam medis untuk setiap pasien yg dikaji (assessted) dan diobati.

REKAM MEDIS PASIEN Elemen Penilaian MKI. 19 1.Rekam medis pasien dibuat untuk setiap pasien yg dikaji dan diobati RS. 2.Rekam medis pasien dipelihara dng menggunakan identitas pasien yg unik/khas atau metode lain yg efektif. (Unik  nama & nomer)

Standar MKI 19.1 Rekam medis pasien memuat informasi yg memadai untuk mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan dan meningkatkan kesinambungan pelayanan diantara tenaga penyedia pelayanan kesehatan.

Elemen Penilaian MKI . 19.1. 1. Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien ditentukan oleh RS (Lihat juga AP 1.5 EP 1) 2. Rekam medis berisi informasi yg memadai untuk mengidentifikasi pasien, 3. Rekam medis berisi informasi yg memadai untuk mendukung diagnosis, (Lihat juga PAB 7 EP 3) 4. Rekam medis berisi informasi yg memadai untuk memberi justifikasi pelayanan dan pengobatan. (Lihat juga PAB 7.3 EP 2) 5. Rekam medis berisi informasi yg memadai untuk mendokumentasikan pemeriksaan dan hasil pemeriksaan (Lihat juga AP 1.5 EP 1; AP 2 makud & tujuan; PP 5 EP 4; PAB 5.2 EP1; PAB 5.3 EP 2; PAB 6 EP 2;

Standar MKI.19.1.1. RM setiap pasien emergensi memuat jam kedatangan, kesimpulan saat mengakhiri pengobatan, kondisi pasien pada saat dipulangkan dan

REKAM MEDIS PASIEN Elemen Penilaian MKI 19.1.1 1.RM pasien emergensi memuat jam kedatangan 2.RM pasien emergensi memuat kesimpulan ketika pengobatan diakhiri 3.Rekam medis pasien emergensi memuat kondisi pasien pada saat dipulangkan. 4.Rekam medis pasien emergensi memuat instruksi tindak lanjut.

Standar MKI 19.2 Kebijakan RS mengidentifikasi mereka yg berhak untuk mengisi rekam medis pasien dan menentukan isi rekam medis dan format

Elemen Penilaian MKI.19.2. 1.Siapa yg mendapat otorisasi untuk mengisi rekam medis diatur dalam kebijakan RS (Lihat juga SKP 2 EP 1)  dokumen Kebijakan 2.Format dan lokasi pengisian ditentukan dalam kebijakan RS.  dokumen Kebijakan 3.Tersedia proses untuk menjamin bahwa hanya yg mempunyai otorisasi/kewenangan yg dapat mengisi berkas rekam medis.  dokumen Kebijakan 4.Tersedia proses yg ditujukan bagaimana mengisi dan mengoreksi rekam medis. 5.Siapa yg mempunyai otorisasi untuk akses kedalam rekam medis diidentifikasi dalam kebijakan RS 6.Tersedia proses untuk menjamin hanya individu yg mempunyai otorisasi yg mempunyai akses pada rekam medis .

Standar MKI 19.3. Setiap petugas yg mengisi rekam medis menulis identitas setelah

REKAM MEDIS PASIEN

Elemen Penilaian MKI 19.3. 1.Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi siapa yg mengisi 2.Tanggal pengisian rekam medis dapat diidentifikasi 3.Bila dipersyaratkan oleh RS, waktu/jam pengisian rekam medis dapat diidentifikasi.

Standar MKI.19.4 Sebagai bagian dalam pengembangan aktifitas kinerja, RS secara regular mengkaji isi dan kelengkapan rekam

Elemen Penilaian MKI 19.4 1. Rekam medis pasien dIreview secara berkala. 2. Review menggunakan sample yg mewakili 3. Review melibatkan dokter, perawat dan profesi lain yg mempunyai otorisasi pengisian rekam medis atau pengelola rekam medis. 4. Fokus review adalah pada ketepatan waktu, keabsahan dan kelengkapan rekam medis 5. Persyaratan isi rekam medis yg sejalan dng peraturan dan perundang-undangan termasuk dalam proses review 6. Proses review termasuk rekam medis pasien yg masih aktif dirawat dan pasien yg sudah pulang 7. Hasil proses review digabungkan dalam mekanisme menjaga kualitas pelayanan RS

Standar MKI. 20 Kumpulan data dan informasi, mendukung asuhan pasien, manajemen RS dan program manajemen mutu.

KUMPULAN DATA DAN INFORMASI

Elemen Penilaian MKI 20 1.Kumpulan data dan informasi mendukung asuhan pasien. 2.Kumpulan data dan informasi mendukung manajemen RS. 3.kumpulan data dan informasi mendukung program manajemen kualitas/mutu.  

Standar MKI 20.1. RS memiliki proses utk membuat kumpulan data & menentukan data & informasi apa yg secara rutin (regular) dikumpulkan sesuai kebutuhan staf klinik & manajemen RS, serta badan/pihak lain di

KUMPULAN DATA DAN INFORMASI

Elemen Penilaian MKI. 20.1 1.RS memiliki proses utk membuat kumpulan data dlm merespon sesuai identifikasi kebutuhan pengguna 2.RS menyediakan data yg dibutuhkan oleh agensi di luar RS. (Lihat PPI 10.6 EP 1)  

Standar MKI. 20.2 RS memiliki proses untuk menggunakan atau berpartisipasi dalam database eksternal

KUMPULAN DATA DAN INFORMASI Elemen Penilaian MKI. 20.2 1. RS memiliki proses untuk berpartisipasi atau menggunakan informasi dari data base eksternal. 2. RS berkontribusi terhadap data atau informasi data base eksternal sesuai peraturan dan perundang-undangan. 3. RS membandingkan kinerja dng menggunakan rujukan/ referensi dari data base eksternal. (Lihat PMKP 4.2 EP 2 dan PPI 10.4, ME 1) 4. Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika berkontribusi atau menggunakan data base eksternal.

 

Standar MKI

21

RS mendukung asuhan pasien, pendidikan, riset dan manajemen melalui informasi yg tepat waktu dari sumber data terkini

KUMPULAN DATA DAN INFORMASI Elemen Penilaian MKI. 21 1.Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung pelayanan pasien 2.Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung pendidikan klinik 3.Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung riset. 4.Informasi profesional terkini dan informasi lain untuk mendukung manajemen 5.Tersedia informasi dalam kerangka waktu yg sesuai dng harapan pengguna.

TERIMA KASIH