Mitral Regurgitasi Dan Mitral Stenosis

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULT FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA

REFERAT DESEMBER DESEMBE R 2016

Mitral Regrgita!i "a# Mitral Ste#$!i!

Di!!# $le%& S'a# (ar$ NIM) 2011*+,*02Pe'.i'.i#g&

"r) /lar#ai# MS  S) (P) FI3A

DIBA4AKAN DIBA4AKAN DALAM RANGKA R ANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK  PADA BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RSUD DR) M) 3AULUSSY FAKULT FAKULTAS KEDOKTERAN KEDOKT ERAN UNIVERSITAS UNIVERSI TAS PATTIMURA PATTIMURA AMBON 2016

BAB I PENDA3ULUAN

Penyakit katup jantung merupakan penyakit yang cukup sering ditemukan. Di amerika serikat, 10-20 % operasi bedah jantung dilakukan karena penyakit katup jantung. Penyakit katup  jantung merupakan penyebap penyakit jantung nomor dua. Penyakit katup jantung banyak  disebapkan disebapkan oleh penyakit penyakit degenerative degenerative pada egara maju, sedangkan pada negara berkembang berkembang  banyak disebapkan oleh penyakit jantung rematik. !ekitar ",2 # $ , juta orang de&asa di amerika serikat serikat dan diprediksik diprediksikan an jumlah jumlah tersebut tersebut akan terus bertambah bertambah dimasa yang akan datang. Dari kebanyakan penyakit katup jantung, salah satunya yaitu regurgitasi mitral dan stenosis mitral. 'ebih dari empat juta orang (ropa dan jumlah yang sama dari )merika serikat menderita regurgitasi mitral yang signi*ikan +. !ekitar 2$0.000 pasien baru yang didiagnosis dengan  penyakit  setiap tahunnya. tahunn ya. kelainan umumnya berkembang b erkembang secara progresi* selama bertahuntahun karena jantung mengkompensasi volume regurgitasi oleh pembesaran atrium kiri, ventrikel kiri +'/ overload volume, dan progresi* '/ dilatasi. pasien yang lebih tua + $0 tahun dengan  organik berat, dide*inisikan sebagai e*ekti* regurgitasi ori*ice +( daerah "0 mm2 memiliki % angka kematian tahunan +dibandingkan dengan 3% untuk  moderat. Penyebab  paling umum dari  termasuk penyakit jantung iskemik, penyakit jantung nonischaemic dan degenerasi katup. 4edua +penyakit arteri koroner iskemik dan penyakit jantung nonischaemic +misalnya, kardiomiopati dilatasi idiopatik menyebabkan 5*ungsional5  melalui beberapa mekanisme yang berbeda termasuk gangguan gerakan dinding '/, dilatasi '/, dan perpindahan otot papilaris dan dis*ungsi. !ebaliknya, degenerati* + 5organik5  disebabkan oleh kelainan struktural dari daun katup dan aparat subvalvular, termasuk peregangan atau pecahnya akord tendino tendinous us +korda +korda tendin tendinea ea.. (kokar (kokardio diogra gra*i *i memain memainkan kan peran peran sentra sentrall dalam dalam penila penilaian ian . operas operasii katup katup adalah adalah satu-s satu-satu atunya nya pengobat pengobatan an yang berkel berkelanj anjuta utan n bantua bantuan n dari dari gejala gejala dan  pencegahan +atau perbaikan yang yan g signi*ikan dari gagal jantung telah dibuktikan. amun, pasien usia lanjut dengan  ongkos kurang baik setelah operasi katup dibandingkan dengan stenosis aorta. 4ematian dari operasi katup mitral, terutama penggantian katup, meningkat pada pasien yang lebih tua atau orang-orang dengan penyakit arteri koroner bersamaan. mortalitas bedah  pada orang tua + 6$ tahun yang rendah di pusat-pusat berpengalaman tapi melebihi 20% di  pusat-pusat kurang berpengalaman.

!tenosis mitral merupakan suatu keadaan dimana terjadinya suatu gangguan aliran darah dari atrium kiri melalui katup mitral. 7angguan aliran tersebut tejadi akibat kelainan struktur  mitral sehingga timbul gangguan pengisian ventrikel kiri pada saat diastole. Penyebap terjadinya stenosis mitral dapat bervariasi. Penyebap utama terjadinya stenosis mitral tidak sama dengan  penyakit katup jantung lainnya. Penyebap terjadinya stenosis mitral kebanyakan disebapkan oleh demam rematik, sedangkan penyebap lainnya yang sangat jarang adalah kelainan kongenial, eksposure radiasi, mukopolisarkoidosis, kalsi*ikasi annulus mitral, miksoma atrium kiri. Pada stenosis mitral, katup jantung dapat mengalami perubahan karena terjadinya *ibrosis, kalsi*ikasi, *usi korda, *usi komissura, dan penebalan katup pada katup mitral. 8al tersebut membuat katup mitral menjadi sulit untuk terbuka dan menyebapkan aliran darah dari atrium kiri terhambat dan menumpuk dan terbendung. 9endungan ini akan terjadi terus menerus sehingga mencapai  pembuluh darah pulmonal dan ventrikel kanan sehingga dapa t menyebapkan gangguan pada paru  paru dan jantung.

BAB II PEMBA3ASAN

A) ANATOMI KATUP MITRAL

:antung adalah sebuah organ berotot dengan empat ruang yang terletak di rongga dada diba&ah perlindungan tulang iga. 'etak jantung di dalam rongga dada sebelah depan +kavum mediastinum anterior, sebelah kiri ba&ah dari pertengahan rongga dada, diatas dia*ragma, dan  pangkalnya terdapat di belakang kiri antara kosta / dan /; dua jari di ba&ah papilla mamae. Pada tempat ini teraba adanya denyutan jantung yang disebut iktus kordis. idak sempurnanya koaptasi dari kedua daun katup mitral pada *ase sistol, menimbulkan adanya celah terbuka untuk aliran darah balik ke atrium kiri. Pada *ase sistol akan terdapat beban pengisian atrium kiri yang meningkat dan pada *ase diastole beban pengisian ventrikel kiri juga meningkat yang lama kelamaan akan memperburuk per*ormance ventrikel kiri. Pada  kronis, terjadi dilatasi ventrikel kiri. >ekanan volume akhir diastole dan regangan dinding ventrikel akan meningkat. /olume akhir systole akan meningkat pada  kronik, meskipun demikian regangan akhir systole dinding ventrikel kiri masih normal. !elanjutnya massa ventrikel kiri pada  akan meningkat sejajar dengan besarnya dilatasi ventrikel kiri.

7ambar 3. Pato*isiologi egurgitasi itral

". ani*estasi 4linis egurgitasi katup mitral yang ringan bisa tidak menunjukkan gejala. 4elainannya  bisa dikenali hanya melakukan pemeriksaan *isis dengan stetoskop, dimana terdengar murmur   yang khas, yang disebabkan pengaliran kembali darah ke dalam atrium kiri ketika ventrikel kanan berkontraksi. !ecara bertahap, ventrikel kiri akan

membesar untuk meningkatkan kekuatan denyut jantung, karena ventrikel kiri harus memompa darah lebih banyak untuk mengimbangi kebocoran balik ke atrium kiri. /entrikel yang membesar dapat menyebabkan palpitasi +jantung berdebar keras, terutama jika penderita berbaring miring ke kiri. )trium kiri juga cenderung membesar untuk menampung darah tambahan yang mengalir kembali dari ventrikel kiri. )trium yang sangat membesar sering berdenyut sangat cepat dalam pola yang kacau dan tidak teratur + fi#rilasi atrium, yang menyebabkan berkurangnya e*isiensi  pemompaan jantung. egurgitasi yang berat akan menyebabkan berkurangnya aliran darah sehingga terjadi gagal jantung, yang akan menyebabkan batuk, sesak na*as pada saat melakukan aktivitas dan pembengkakan tungkai. 7ejala yang timbul pada ; tergantung pada *ase mana dari penyakit ini. Pada *ase akut gejala yang timbul seperti decompensated congestive eart failure yaitu= sesak  na*as, oedem

pulmo, ortopnea,

paroksimal

nocturnal, dispnoe,

sampai

syok 

kardiogenik. Pada *ase kronik terkompensasi mungkin tidak ada keluhan tetapi individu ini sensiti* terhadap perubahan volume intravaskuler. $. Diagnosis Dari anamnesis dapat diperoleh perkiraan etiologi dari  akut.  akut akibat iskemia berat, dapat diperkirakan pada kasus dengan syok atau gagal jantung kongesti* pada pasien dengan in*ark akut, terutama jika didapatkan adanya murmur  sistolik yang baru, &alau kadang tidak ditemukan murmur sistolik pada  akut akibat iskemia, karena dapat terjadi keseimbangan tekanan darah didalam ventrikel kiri dan atrium kiri, yang dapat menimbulkan lamanya murmur jadi memendek yang secara auskultasi sulit dideteksi.  kronik dengan gejala, pemeriksaan *isik,  perekaman (47 dan perubahan radiologi sangat tergantung dari derajat dan kausa dari , dan bagaimana per*orma dari atrium dan ventrikel kiri.

7ejala Palpasi 4ardiak

)4 8ampir selalu ada dan biasanya

4;! Dapat tidak muncul

 berat >idak ada tanda # tanda

;mpuls apikal dinamis berpindah, halus

!1 urmur 

8alus !istolik a&al sampai holosistolik

atau normal 8olosistolik   '/8 dan *ibrilasi atrial umum  pembesaran jantungC bidang paru normal Pembesaran ')

(lektrokardiogra*   ormal i

egurgitasi itral )kut 9erat /! egurgitasi itral 4ronis 9erat

7ejala Pem. ?isik

!indrom /P !akit dada Alick sistol ringan, dan

 rganik 'etihBlelah urmur holosistolik yang

 ?ungsional A8? urmur sistolik a&al halus

(A7 AE

murmur sistolik. Perubahan !>-> Pektus ekskavatum

keras, !3 ?ibrilasi atrium 4ardiomegali, pembesaran

!",!3 7elombang , '999 4ardiomegali, (dema paru

atrium kiri 7ambaran 4linis dari  4ronis

Pada pemeriksaan *isik tekanan darah biasanya normal, pada pemeriksaan palpasi, apeks biasanya terdorong ke lateralBkiri sesuai dengan pembesaran ventrikel kiri. >hrill pada apeks pertanda adeanya  berat, bias juga terdapat pembesaran ventrikel kanan. 9unyi jantung pertama biasanya bergabung dengan murmur. indakan pembedahan pada insu*isiensi katup mitral merupakan terapi kurati*. >erdapat dua pilihan tindakan bedah regurgitasi katup mitral yaitu

1. Perbaikan katup mitral 2. Penggantian katup mitral

Pembedahan Perbaikan 4atup itral Perbaikan katup mitral adalah tindakan pembedahan yang lebih banyak dipilih  bila dibandingkan dengan penggantian katup mitral. 8al ini dikarenakan perbaikan katup dianggap memiliki hasil yang lebih baik untuk masa selanjutnya pasien,  pada penggantian katup dengan katup bioprostetik hanya memiliki umur antara 10-1$ tahun dan pada penggantian katup dengan katup sintetis pasien diharuskan secara berkelanjutan menggunakan Fat yang mengurangi penggumpalan darah atau antikoagulan untuk mengurangi resiko stroke. >erdapat dua kategori pendekatan umum mengenai teknik pelaksanaan  perbaikan katup mitral. Hang pertama adalah reseksi dari segmen valvular yang mengalami prolaps +dikenal sebagai pendekatan IAarpentierJ, yang kedua adalah  pemasangan chordae arti*isial +buatan untuk menjadi KjangkarL segmen yang mengalami prolaps dengan otot papilaris +dikenal sebagai pendekatan IDavidJ. Dengan pendekatan reseksi, dilakukan reseksi terhadap segala jaringan yang mengalami prolaps, sehingga akan menghilangkan lubang dimana terjadi kebocoran darah. Pada pendekatan pemasangan chordae buatan, suture +jahitan eP>?( +e@panded polytetra*luoroethylene digunakan untuk menggantikan chordae tendineae yang rusak atau teregang, hal ini akan berakibat jaringan yang alami kembali ke posisi *isiologis, sehingga struktur anatomi katup yang alami kembali tercipta. Pada kedua teknik ini, sebuah cincin annuloplasty ditempatkan secara aman di annulus atau pada pembukaan katup mitral, untuk memberi sokongan tambahan terhadap struktur. Pada beberapa kasus perbaikan katup mitral, dilakukan teknik Idouble ori*iceJ +atau dikenal sebagai teknik I)l*ieriJ yaitu pembukaan katup mitral dijahit pada bagian tengah, sehingga kedua ujung masih dapat terbuka. 8al ini berakibat katup mitral menutup pada saat ventrikel kiri memompa darah, namun katup mitral tetap dapat membuka pada kedua ujung sebelum pemompaan itu sehingga darah dapat mengisi ventrikel kiri tersebut. Pada umumnya, pembedahan perbaikan katup mitral merupakan pembedahan Kopen-eart L dimana jantung diistirahatkan dan pasien dihubungkan dengan mesin  jantung-paru +cardiopulmonar$ #$pass. 8al ini dilakukan agar pembedahan yang

rumit ini dapat dilaksanakan pada lingkungan yang tenang. Dikarenakan stres *isiologis akibat dari pembedahan open-eart , pasien usia lanjut dan sakit parah memiliki tingkat resiko yang lebih tinggi, dan mungkin tidak cocok dengan tindakan pembedahan ini. Dengan demikian, berbagai upaya dilakukan untuk  mencari cara memperbaiki insu*isiensi mitral dengan jantung yang masih  berdetak. !alah satunya misalnya, teknik )l*ieri direplikasi dengan menggunakan teknik kateter percutan, dimana dipasangkan sebuah klip untuk menutup bagian tengah katup mitral.

Pembedahan Penggantian 4atup itral Penggantian 4atup itral adalah suatu prosedur pembedahan jantung dimana katup mitral pasien yang mengalami gangguan diganti dengan katup mekanik   buatan atau katup bioprostetik. Pembedahan penggantian katup mitraldilakukan dikarenakan katup mitral yang terlalu keras B kencang B sempit +pada stenosis katup mitral sehingga darah sulit mengalir ke ventrikel kiri, atau justru sebaliknya katup mitral terlalu longgar B terbuka B bocor +pada insu*isiensi katup mitral sehingga darah bocor kembali ke atrium kiri dan dapat kembali lagi menuju  paru.Penyakit katup mitral dapat terjadi karena in*eksi, kalsi*ikasi, penyakit kolagen genetik, atau penyebab lain. 4arena penggantian katup mitral merupakan  pembedahan open-eart +:antung

terbuka,

maka

pasien

akan

menjalani cardiopulmonar$ #$pass +dihubungkan ke mesin jantung-paru. :enis-:enis 4atup Pengganti >erdapat dua tipe utama jenis katup mitral buatan, katup mekanis dan katup  bioprostetik yang terbuat dari jaringan +biologis. 4atup mekanis terbuat logam dan p$rol$tic car#on, dan dapat bertahan seumur hidup. Pasien dengan katup mekanik harus diberikan anti koagulant untuk menghindari penggumpalan darah. 4atup bioprostetik terbuat dari jaringan he&an. Penggunaan katup biologis ini tidak memerlukan pemberian anti koagulant pada pasien, namun demikian katup  bioprostetik hanya dapat bertahan 10 sampai dengan 1$ tahun. Pemilihan katup

 jenis apa tergantung dari umur pasien, kondisi medis, pilihan pengobatan, dan aktivitas dalam kehidupan sehari-hari.

7ambar $. :enis # jenis 4atup tral

Prosedur Pembedahan +secara garis besar Pasien yang menjalani pembedahan katup mitral diberikan pembiusan total + general anestesia. ;nsisi dapat dilakukan kira-kira horiFontal di ba&ah dada kiri, atau vertikal melalui sternum. !etelah jantung terekspose, canulae dihubungkan untuk  mengalirkan darah menuju mesin jantung-paru untuk cardiopulmonar$ #$pass. !ebuah insisi dilakukan di sebelah kiri atrium untuk mengekspose katup mitral. 4atup tersebut kemudian diganti dengan katup biologis ataupun katup mekanis. )trium kiri ditutup dan pasien secara bertahap dilepas daricardiopulmonar$ #$pass. !etelah  pembedahan pasien biasanya ditempatkan di intensive care unit +;Aetapi bila simpton muncul, biasanya ada *ase plateu selama $-20 tahun sampai keluhan itu benar-benar berat, menimbulkan disabilitas. Pada kelompok pasien dengan kelas ;;;-;/ prognosis jelek di mana angka hidup dalam 10 tahun G 1$%. )pabila timbul *ibrilasi atrium prognosanya kurang baik +2$% angka harapan hidup 10 tahun disbanding pada kelompok irama sinus +"% angka harapan hidup 10 tahun. esiko terjadinya emboli arterial meningkat pada *ibrilasi atrium. $. );?(!>)!; 4';;!

4ebanyakan pasien dengan stenosis mitral bebas keluhan dan biasanya keluhan utama  berupa sesak napas, dapat juga *atigue. Pada stenosis mitral yang bermakna dapat mengalami sesak pada aktivitas sehari-hari, paroksismal nocturnal dispnea, ortopnea atau edema paru yang tegas. 8a ini akan dicetuskan oleh berbagai keadaan meningkatnya aliran darah melalui mitralatau menurunnya &aktupengisian diastole, termasuk latihan, emosi, in*eksi respirasi, demam, aktivitas seksual, kehamilan serta *ibilasi atrium dengan respons ventrikel cepat. ?atigue juga merupakan keluhan umum pada stenosis mitral. Nood menyatakan  bah&a pada kenaikan resistensi vascular paru lebih jarang mengalami. Paroksismal noktural dispnea atau orthopnea. leh karena vascular tersebut akan menghalangi +sumbatan sirkulasi pada daerah paroksimal kapiler paru. 8al ini mencegah kenaikan dramatis dari tekanan vena pulmonalis tetapi tentunya dalam situasi curah jantung rendah. leh karena itu simpton kongesti paru akan digantikan oleh keluhan *atigue akibat rendahnya curah jantung pada aktivitas dan edema peri*er. )ritmia atrial berupa *ibrilasi atrium juga merupakan kejadian yang sering terjadi +30-"0%. 4ejadian ini sering terjadi pada umur yang lebih lanjut atau distensi atrium yang mencolok akan merubah elektro*isiologi dari atrium kiri. ?ibrilasi atrium yang tidak  terkontrol akan menimbulkan keluhan sesak atau kongesti yang lebih berat, karena kehilangan peran kontraksi atrium dalam pengisian ventrikel, serta memendeknya &aktu  pengisian diastole. 4adang kadang pasien mengeluh terjadi hemoptysis yang dapat terjadi karena = 1. )popleksi pulmonal akibat rupturnya vena bronkial yang melebar, 2. !putum dengan  bercak darah pada saat serangan paroksismal nocturnal dyspnea, 3. !putum seperti karat +pink *rothy oleh karena edema paru yang jelas, ". ;n*ark paru, $. 9ronchitis kronis akibat edema mukosa bronkus. Diluar negeri keluhan hemoptysis sudah jarang ditemukan dan biasanya merupakan stadium akhir, sedangkan di ;ndonesia sering ditemukan dan didiagnosis secara keliru sebagai tuberculosis paru pada a&alnya. yeri dada dapat terjadi pada sebagian kecil pasien dan tidak dapat dibedakan dengan angina pectoris. 8al ini diyakini oleh karena hipertro*i ventrikel kanan. ani*estasi klinis dapat juga berupa komplikasi

stenosis

mitral,

seperti

tromboemboli, in*ekti* endocarditis, atau simtom karena kompresi akibat besarnya atrium kiri seperti dis*agia, dan suara serak.

. D;)7!;! - Pemeriksaan ?isis >emuan klasik pada stenosis mitral adalah Kopening snapL dan bising diastole kasar   pada daerah mitral. >etapi sering pada pemeriksaan rutin sulit bahkan tidak ditemukan rumble diastole dengan nada rendah, apalagi bila tidak dilakukan dengan hati-hati. Di luar negeri, kasus stenosis mitral ini jarang yang berat, sehingga gambaran klasik tidak  ditemukan sedangkan di ;ndonesia kasus berat masih banyak ditemukan. Nalaupun demikian, pada kasus ringan harus dicurigai stenosis mitral bila terdengan !1 yang keras. !1 mengeras oleh karena pengisian yang lama membuat tekanan ventrikel kiri meningkat dan menutup katup sebelum katup itu kembali keposisinya. - Pemeriksaan ?oto >horaks 7ambaran klasik dari *oto thoraks adalah pembesaran atrium kiri serta pembesaran arteri pulmonalis +terdapat hubungan bermakna antara besarnya ukuran pembuluh darah dan resistensi vascular pulmonal.

7ambar M. ?oto polos dada yang menunjukkan pembesaran segmen pulmonal dan atrium kiri.

-

(kokardiogra*i Doppler. Dengan ekokardiogra*i, dapat dilakukan evaluasi struktur dari katup, pliabilitas dari

daun katup, ukuran dari area katup dengan planimetri +mitral valve area. !edangkan dengan Doppler dapat ditentukan gradien dari mitral serta ukuran dari area mitral dengan cara mengukur Kpressure hal* timeL terutama bila struktur katup sedemikian jelek karena kalsi*ikasi sehingga dengan pengukuran planimetri tidak dimungkinkan. - (kokardiogra*i >ranseso*ageal (kokardiogra*i >ranseso*ageal merupakan pemeriksaan ekokardiogra*i dengan menggunakan tranduser endoskop sehingga jendela ekokardiogra*i akan lebih luas

terutama untuk struktur katup, atrium kiri atau apendiks atrium. ;ndikasi penggunaan (>> yaitu, 1. enentukan ada tidaknya thrombus atrium kiri pada pasien rencana ballon valvotomi atau kardioversi, 2. (valuasi mor*ologis katup bila data transtorakal kurang optimal, 3. (valuasi rutin mor*ologis katup mitral. - 4ateterisasi !aat ini kateterisasi dipergunakan secara primer untuk suatu prosedur pengobatan intervensi non bedah yaitu valvulotomi dengan balon. 6. P()>)')4!))) Pada setiap pasien stenosis mitral anamnesis dan pemeriksaan *isis lengkap harus dilakukan. Prosedur penunjang (47, *oto thoraks, ekokardiogra*i seperti yang disebutkan di atas harus dilakukan secara lengkap. Pendekatan edis a. Prinsip ranseso*ageal merupakan pemeriksaan ekokardiogra*i dengan menggunakan tranduser  endoskop sehingga jendela ekokardiogra*i akan lebih luas terutama untuk struktur katup, atrium

kiri atau apendiks atrium. !tenosis mitral merupakan kelainan mekanik, oleh karena itu obat  bersi*at suporti* atau simptomatik terhadap gangguan *ungsional jantung atau pencegahan terhadap in*eksi. 9eberapa obat seperti antibiotic golongan penisilin, eritromisin, sul*a, se*alosporin untuk demam rematik atau pencegahan endokarditis sering dipakai. bat-obat inotropik negative seperti O-blocker atau Aa-blocker dapat memberi man*aat pada pasien dengan irama sinus yang memberi keluhan pada saat *rekuensi jantung meningkat seperti pada latihan. etriksi garam atau pemberian diuretic secara intermitten berman*aat jika terdapat bukti adanya kongesti vascular paru. )ntikoagulan &ar*arin sebaiknya dipakai pada stenosis mitral dengan *ibrilasi atrium atau irama sinus dengan kecenderungan pembentukan thrombus. /alvotomi mitral perkutan dengan 9alon, ;ntervensi bedah, reparasi atau ganti katup.

DAFTAR PUSTAKA

1. aganti 4, igoli /8, !arano (, dan 9ono&o . /alvular 8eart DiseaseJDiagnosis dan manjemanL. ayoclean proce. ey 2010C M$ +$=" M3-$00 2. 7iovanni 9. P, ?rancesco ?. ?, 7iuseppe /, !te*anos D, >iFiano . itral regurgitation +evie& )rtikel. Departments o* Aardiology and Aardiovascular !urgery, ?ondaFione Aardiocentro >icino, 'ugano, !&itFerland. !N;!! (D N4'H 2 010 C 1"0+3#"=3#"3 Q & & &.sm&. ch. http=BB&&&.sm&.chBdocsBPd*AontentBsm&-12M3.pd*  3. 4aren P. , 'iam , and 9ushra !. . )natomy o* the mitral valve= understanding the mitral valve

".

comple@

in

mitral

regurgitation.

:urnal

evie&.(uropean

:ournal

o* 

(chocardiography+201011,i3#i. http=BBehjcimaging.o@*ordjournals.orgBcontentBejechocardB11B10Bi3.*ull.pd*  !nell, ichard !. )natomi 4linik  ed. . (7A = :akarta. 200. $. Perhimpunan Dokter !pesialis Penyakit Dalam ;ndonesia. %uku &'ar lmu Pen$akit alam  *ilid  +disi V . ;nterna PublisingC :akarta, 201"C Departemen ;lmu Penyakit Dalam ?4he :oint >ask ?orce on the anagement o* /alvular 8eart Disease o* the (uropean !ociety o* Aardiology +(!A and the (uropean )ssociation *or Aardio->horacic !urgery +()A>!. 2012. 1-2$ http=BB&&&.s*cardio.*rBsitesBde*aultB*ilesBpd*B/alvularR8eartRDisR?>.pd*  6. !ilbernagl, !te*an. 'ang, ?lorian., 2003. >eks dan )tlas 9er&arna Pato*isiologi. :akarta= (7A. M. ishimura ), tto A, 9ono& , Aarabello 9), (r&in :P ;;;, 7uyton ), J7ara P>, uiF A(, !kubas :, !orajja P, !undt > ;;;, >homas :D, 201" )8)B)AA 7uideline *or the anagement o* Patients Nith /alvular 8eart Disease, :ournal o* the )merican Aollege o*  Aardiology +201", doi= 10.101Bj.jacc.201". 1 # 2. https=BB&&&.medpagetoday.comBuploadB201"B3B3B02$3-1.pd*  . ).!. mran, )hmed ). ), ).). ohamed. (chocardiography in mitral stenosis. ini evie& # Aontinuing edical (ducation. :ournal o* the !audi 8eart )ssociation +2011 23, $1#$M. 10. 4ames&ari , /era 8. , aurice (. !, and obert . 9. /alvular 8eart Disease= Diagnosis and anagement. symposium on cardiovascular disease. ay 2010CM$+$="M3-$00. https=BB&&&.ncbi.nlm.nih.govBpmcBarticlesBPA2M1M0Bpd*BmayoclinprocM$$R013.pd*  11. Praveen 4umar eema. Pathophysiology o* itral /alve !tenosis. )A :ournal o*  edical !ciences. /'. 1 S ;ssue 1 S :an-)pr 201$. = https=BB&&&.researchgate.netBpublicationB262"6M$0