MIR.01.1516.20.COM
Short Description
Para prepararse para el examen MIR, preguntas y respuestas de todos los temas. Simulacros...
Description
Grupo CTO Medicina
PRUEBAS SELECTIVAS 2015/16 CUADERNO DE EXAMEN EXAMEN TIPO MIR 20/15
ADVERTENCIA IMPORTANTE ANTES DE COMENZAR SU EXAMEN, LEA ATENTAMENTE LAS SIGUIENTES
INSTRUCCIONES 1. MUY IMPORTANTE: IMPORTANTE: Compruebe Compruebe que este Cuaderno de Examen lleva todas sus páginas y no tiene defectos de impresión. Si detecta alguna anomalía, pida otro Cuaderno de Ex Exaamen a la Mesa. Realice esta operación al principio, pues principio, pues si tiene que cambiar cambiar el cuaderno de de examen posteriormente, se le facilitará una versión “0”, que no coincide coincide con su versión personal en la colocación de preguntas y no dispondrá de dispondrá de tiempo adicional. 2. El cuestionario se compone compone de 225 preguntas más 10 de reserva. Tenga Tenga en cuenta que hay 34 preguntas que están ligadas a una imagen. Todas las imágenes están est án colocadas en la hoja nal de este cuestionario. 3. Compruebe que el número de versión de versión de examen que gura en su “Hoja de Respuestas”, coincide con coincide con el número de versión que gura en el cuestionario. Compruebe también el resto de sus datos identicativos. 4. La “Hoja de Respuestas” está nominalizada. Se dispone de tres ejemplares en papel auautocopiativo que deben colocarse correctamente para permitir la impresión de las contestaciones en todos ellos. Recuerde que debe rmar esta hoja. 5. Compruebe que la respuesta que va a señalar en la “Hoja de Respuestas” corresponcorresponde al número de pregunta del cuestionario. Sólo se valoran las valoran las respuestas marcadas en la “Hoja de Respuestas”, siempre que se tengan en cuenta las instrucciones contenidas en la misma. 6. Si inutilizara su “Hoja de Respuestas”, pida un nuevo juego de repuesto a la Mesa de Examen y no olvide consignar olvide consignar sus datos personales. 7. Recuerde que el tiempo de realización de este ejercicio es de cinco horas improrrogables y que están prohibidos prohibidos el el uso de calculadoras calculadoras (excepto (excepto en Radiofísicos) y la utilización de teléfonos móviles, o móviles, o de cualquier otro dispositivo con capacidad de d e almacenamiento de información o posibilidad de comunicación mediante voz o datos. 8. Podrá retirar su Cuaderno de Examen, una vez nalizado el ejercicio y hayan sido recogidas las “Hojas de Respuestas” por la Mesa.
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
1.
2. Retirar metformina y utilizar repaglinida, al tener vida media más corta. 3. Intentar controlar la glucemia, combinando metformina y otros antidiabéticos orales, para evitar a toda costa la utilización de insulina. 4. Retirar la metformina, administrar una pauta de insulina y programar rescate según los controles de glucemia.
Pregunta vinculada a la imagen nº 1. Paciente de 86 años de edad, con antecedente de hipertensión arterial, diabetes mellitus e hipotiroidismo, que sufrió una fractura de cadera hace cuatro meses, y desde entonces es dependiente para algunas actividades básicas (Barthel 55), presentando un deterioro cognitivo moderado con Pfeiffer de 4 errores. Tratamiento habitual con metformina 3 comp. al día de 850 mg, levotiroxina 100 mcg, ramiprilo 5 mg y ácido acetil salicílico 100 mg. Acude a urgencias por presentar, desde una semana antes, debilidad generalizada, estreñimiento, estreñimien to, náuseas y vómitos diarios. No tiene
Respuesta correcta: 4
Comentario: Un paciente con DM tipo 2, cuando está sufriendo una enfermedad aguda, debe abstenerse de utilizar metformina. Recuerda que este fármaco tiene riesgo de producir acidosis láctica, especialmente cuando existe alguna enfermedad aguda intercurrente. En su lugar, lo que se hace es controlarlo con insulina, mientras dura este episodio, volviendo al antidiabético oral cuando su situación se lo permita.
ebre ni síntomas respiratorios o urinarios. En la exploración, tensión arterial sistólica de 110 mmHg, frecuencia cardiaca 90 sístoles/minuto, palidez mucocutánea, abdomen timpánico duro y distendido. Se practica analítica sanguínea, de orina y radiografía de abdomen que se muestra en la imagen. ¿Cuál cree que es la valoración más adecuada de esta radiografía de abdomen?
3.
Pregunta vinculada a la imagen nº 2. ¿Cuál de los fenómenos siguientes NO se aprecia
1. Se trata de de una radiografía radiografía de mala calidad, calidad, con una proyección inadecuada que no permite un diagnóstico. 2. La radiografía muestra muestra una dilatación de asas intestinales con gas fuera de las asas. 3. La radiografía evidencia una gran distensión de asas de intestino delgado con niveles hidroaéreos que sugieren una obstrucción a nivel de la válvula ileocecal. 4. Se observa gran cantidad de gas dentro de asas muy distendidas de colon y sigma, así como abundantes heces en ampolla rectal que sugieren la presencia de un fecaloma.
en el ECG de la imagen adjunta?
1. 2. 3. 4.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Normalmente, las imágenes clínicas del MIR son solamente un dato d ato más, pero en este caso el ECG es el protagonista único de esta pregunta. En él, podemos ver que muchas ondas p no van seguidas de un QRS, es decir, existe un bloqueo AV que no permite que todas conduzcan (aunque la frecuencia de despolarización del nodo sinusal está por encima de 100, dato que sabemos gracias a las ondas p). También podemos comprobar que, entre los QRS, de vez en cuando aparecen otros con una morfología distinta, que corresponden a extrasístoles ventriculares. Las alteraciones de la repolarización se evidencian después de los QRS, por la morfología del segmento ST, que no es isoeléctrico con respecto al PR, como debería serlo en condiciones normales (se ve muy bien en I, aVL, V5 y V6. Lo que no encontramos e ncontramos en este ECG es un patrón R- R´ en V1, que sería indicativo de bloqueo de rama derecha
Respuesta correcta: 2
Comentario: Las manifestaciones clínicas que nos presentan corresponden a una obstrucción intestin intestinal: al: náuseas, vómitos, estreñimiento y distensión abdominal. Aunque la radiografía (rayo horizontal) no es de gran calidad, es suciente para reconocer la respuesta 2 como correcta: existe gran distensión de las asas intestinales, con gas fuera de las asas. Lo que probablemente habrá ocurrido es que, después de una semana de obstrucción (el tiempo que ha tardado en consultar), ha llegado a producirse una u na perforación. 2.
Pregunta vinculada a la imagen nº 1. La enferma ingresa en el Hospital. Tras estabilización de proceso agudo, se inicia alimentación oral. ¿Cuál cree que sería estrategia más adecuada para el control de diabetes mellitus?
Taquicardia supraventricular supraventricular o sinusal. Extrasístoles ventriculares frecuentes. Alteraciones en la repolarización. Bloqueo completo completo de rama derecha. derecha.
4. la la la la
Pregunta vinculada a la imagen nº 2. ¿Cuál de las siguientes sustancias probablemente
ha ocasionado esta alteración electrocardiográca?
1. 2. 3. 4.
1. Continuar con metformina, realizar controles de glucemia y añadir bolos de insulina rápida si la glucemia es elevada.
Digoxina. Atropina. Isoproterenol. Quinidina.
Respuesta correcta: 1
-2-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
1.
2. Retirar metformina y utilizar repaglinida, al tener vida media más corta. 3. Intentar controlar la glucemia, combinando metformina y otros antidiabéticos orales, para evitar a toda costa la utilización de insulina. 4. Retirar la metformina, administrar una pauta de insulina y programar rescate según los controles de glucemia.
Pregunta vinculada a la imagen nº 1. Paciente de 86 años de edad, con antecedente de hipertensión arterial, diabetes mellitus e hipotiroidismo, que sufrió una fractura de cadera hace cuatro meses, y desde entonces es dependiente para algunas actividades básicas (Barthel 55), presentando un deterioro cognitivo moderado con Pfeiffer de 4 errores. Tratamiento habitual con metformina 3 comp. al día de 850 mg, levotiroxina 100 mcg, ramiprilo 5 mg y ácido acetil salicílico 100 mg. Acude a urgencias por presentar, desde una semana antes, debilidad generalizada, estreñimiento, estreñimien to, náuseas y vómitos diarios. No tiene
Respuesta correcta: 4
Comentario: Un paciente con DM tipo 2, cuando está sufriendo una enfermedad aguda, debe abstenerse de utilizar metformina. Recuerda que este fármaco tiene riesgo de producir acidosis láctica, especialmente cuando existe alguna enfermedad aguda intercurrente. En su lugar, lo que se hace es controlarlo con insulina, mientras dura este episodio, volviendo al antidiabético oral cuando su situación se lo permita.
ebre ni síntomas respiratorios o urinarios. En la exploración, tensión arterial sistólica de 110 mmHg, frecuencia cardiaca 90 sístoles/minuto, palidez mucocutánea, abdomen timpánico duro y distendido. Se practica analítica sanguínea, de orina y radiografía de abdomen que se muestra en la imagen. ¿Cuál cree que es la valoración más adecuada de esta radiografía de abdomen?
3.
Pregunta vinculada a la imagen nº 2. ¿Cuál de los fenómenos siguientes NO se aprecia
1. Se trata de de una radiografía radiografía de mala calidad, calidad, con una proyección inadecuada que no permite un diagnóstico. 2. La radiografía muestra muestra una dilatación de asas intestinales con gas fuera de las asas. 3. La radiografía evidencia una gran distensión de asas de intestino delgado con niveles hidroaéreos que sugieren una obstrucción a nivel de la válvula ileocecal. 4. Se observa gran cantidad de gas dentro de asas muy distendidas de colon y sigma, así como abundantes heces en ampolla rectal que sugieren la presencia de un fecaloma.
en el ECG de la imagen adjunta?
1. 2. 3. 4.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Normalmente, las imágenes clínicas del MIR son solamente un dato d ato más, pero en este caso el ECG es el protagonista único de esta pregunta. En él, podemos ver que muchas ondas p no van seguidas de un QRS, es decir, existe un bloqueo AV que no permite que todas conduzcan (aunque la frecuencia de despolarización del nodo sinusal está por encima de 100, dato que sabemos gracias a las ondas p). También podemos comprobar que, entre los QRS, de vez en cuando aparecen otros con una morfología distinta, que corresponden a extrasístoles ventriculares. Las alteraciones de la repolarización se evidencian después de los QRS, por la morfología del segmento ST, que no es isoeléctrico con respecto al PR, como debería serlo en condiciones normales (se ve muy bien en I, aVL, V5 y V6. Lo que no encontramos e ncontramos en este ECG es un patrón R- R´ en V1, que sería indicativo de bloqueo de rama derecha
Respuesta correcta: 2
Comentario: Las manifestaciones clínicas que nos presentan corresponden a una obstrucción intestin intestinal: al: náuseas, vómitos, estreñimiento y distensión abdominal. Aunque la radiografía (rayo horizontal) no es de gran calidad, es suciente para reconocer la respuesta 2 como correcta: existe gran distensión de las asas intestinales, con gas fuera de las asas. Lo que probablemente habrá ocurrido es que, después de una semana de obstrucción (el tiempo que ha tardado en consultar), ha llegado a producirse una u na perforación. 2.
Pregunta vinculada a la imagen nº 1. La enferma ingresa en el Hospital. Tras estabilización de proceso agudo, se inicia alimentación oral. ¿Cuál cree que sería estrategia más adecuada para el control de diabetes mellitus?
Taquicardia supraventricular supraventricular o sinusal. Extrasístoles ventriculares frecuentes. Alteraciones en la repolarización. Bloqueo completo completo de rama derecha. derecha.
4. la la la la
Pregunta vinculada a la imagen nº 2. ¿Cuál de las siguientes sustancias probablemente
ha ocasionado esta alteración electrocardiográca?
1. 2. 3. 4.
1. Continuar con metformina, realizar controles de glucemia y añadir bolos de insulina rápida si la glucemia es elevada.
Digoxina. Atropina. Isoproterenol. Quinidina.
Respuesta correcta: 1
-2-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
Comentario: Como tal vez hayas sospechado por las alteraciones electrocardiográcas, se trata de una intoxicación digitálica. Recuerda que la digital produce un aumento del automatismo a nivel supraventricular, con bloqueo AV de intensidad variable, extrasístoles frecuentes y la típica cubeta digitálica en el ST, que se veía en el ECG que hemos comentado. 5.
7.
Un varón de 33 años, sin antecedentes médicos de interés, sufre una caída desde 8 metros de altura por un accidente laboral. A su llegada a Urgencias, el paciente está consciente y
orientado, con un Glasgow de 15 puntos, no reere dolor en columna ni en el tórax, pero
Pregunta vinculada a la imagen nº 3.
presenta mucho dolor abdominopélvico e hipotensión. No hay deformidades externas aparentes, salvo acortamiento y rotación interna
Acude al Servicio de Urgencias un paciente de 35 años de edad, tras haber sufrido caída montando a caballo. Presenta únicamente focalidad traumática
del MII. Realizamos un estudio radiográco en 2
en brazo izquierdo. En relación con la lesión que
proyeccione s de columna cervical, dorsal y lumbar, proyecciones Rx de tórax y Rx AP de pelvis (ver imagen). Señale
padece el paciente (imagen), señale la respuesta CORRECTA:
cuál de las siguientes armaciones referidas a su lesión es CORRECTA:
1. La complicación complicación más frecuente frecuente es la lesión de la arteria humeral. 2. Siempre requiere tratamiento quirúrgico. 3. El tratamiento ortopédico mediante inmovilización con yeso no ofrece resultados satisfactorios. 4. La complicación complicación más frecuente frecuente es la lesión lesión del nervio radial.
1. La lesión expuesta expuesta no se asocia asocia habitualmente habitualmente con otras lesiones intrapélvicas (tracto urinario, plexo lumbosacro, recto). recto). 2. Este tipo de fracturas producen hematoma retroperitoneal sólo en los casos de lesión arterial asociada. 3. El cierre de la pelvis y la estabilización con un jador externo pueden disminuir la mortalidad en estas fracturas. 4. La hipotensión suele remontarse con la administración de uidos y transfusiones antes de la estabilización de la fractura.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El nervio radial pasa por la diásis humeral, pegado a su cara posterior. Por este motivo, no es raro que los pacientes que padecen estas fracturas tengan décits para la extensión de la musculatura del miembro superior (recuerda que el radial inerva extensores). El tratamiento normalmente es conservador y las parálisis radiales habitualmente mejoran de forma espontánea, sin necesidad de intervención quirúrgica. quirú rgica. Lo único que puede precisar el paciente, en este sentido, es rehabilitación posterior. 6.
Pregunta vinculada a la imagen nº 4.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Aunque no tengas demasiada experiencia en la interpretación de radiografías de este tipo, en esta imagen se aprecia una clara asimetría entre las dos hemipelvis, aparte de un trazo de fractura fractu ra muy obvio obvio cerca del marco obturador izquierdo. Podemos ver también que la pelvis ya no forma un anillo, ya que no existe contacto a nivel del pubis. Observa que, además, el caso clínico nos habla de hipotensión. Cuando una fractura pelviana se asocia a inestabilida inestabilidadd hemodinám hemodinámica, ica, muy probablemente se habrán lesionado los vasos de la zona, por lo que es obligada obligad a la estabiliza estabilización ción de la fractu f ractura ra lo más precozmente posible.
Pregunta vinculada a la imagen nº 3.
El paciente de la pregunta anterior reere, a su llegada al hospital, impotencia funcional para la extensión de la muñeca y los dedos, así como anestesia del dorso de los tres primeros dedos de la mano. La actitud a seguir será:
8.
1. Resonancia magnética urgente. 2. Exploración quirúrgica urgente del nervio afectado y reparación de la lesión. 3. Enclavado de la fractura. fractura. 4. Actitud expectante, expectante, férula para para parálisis radial radial y electromiograma de control, dado que lo más probable es que se trate de una neuroapraxia. neuroapraxia.
Pregunta vinculada a la imagen nº 4.
En relación al caso descrito en la pregunta anterior anterior,, además del estudio radiográco simple, se realiza un TC de pelvis, cuyo informe nos conrma la existencia de una fractura de pelvis con afectación de las articulaciones sacroiliacas (rotura de los elementos posteriores), fractura de rama iliopubiana
derecha, con afectación de la supercie acetabular, Respuesta correcta: 4
fractura de rama isquiopubiana derecha, fractura de ambas ramas, ilion e isquiopubianas, izquierdas,
con apertura de la sínsis púbica, permitiéndonos clasicarla como un tipo C de Tile. Las fracturas
Comentario: Tal como se explicaba en el comentario anterior, la mayor parte de las lesiones del nervio radial son neuroapraxias, que evolucionan favorablemente sin precisar ningún ni ngún tipo de tratam t ratamiento iento quirúrgico. quir úrgico.
inestables de pelvis se asocian con:
-3-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
1. 2. 3. 4.
Alto riesgo de síndrome compartimental. Una mortalidad de alrededor del 70%. Sangrado retroperitoneal e hipotensión. Fracturas de astrágalo y de escafoides carpiano.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Los vómitos van a producir una pérdida de hidrogeniones y de cloro que van a desencadenar una alcalosis hipoclorémica, típica de los cuadros con vómitos. El potasio, lo encontraremos bajo debido a que el potasio se va a intercambiar con los hidrogeniones del interior de las células para tratar de compensar la alcalosis, por lo que se va a observar una bajada de los niveles de potasio asociada.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Para responder correctamente a esta pregunta, es suciente haber leído la anterior. El caso clínico que nos presentan es, precisamente, de los más típicos en este tipo de fracturas, con lesión de la vasculatura intrapélvica y la subsiguiente hipotensión por la hemorragia que asocian. 9.
11.
Varón de 38 años con historia de 2 meses de evolución de supuración por oído derecho, en estudio por ORL con tratamiento antibiótico. Resto de antecedentes sin interés. Acude por cuadro de
Pregunta vinculada a la imagen nº 5. Niño de 25 días que presenta vómitos desde hace 3 días, que han ido en aumento hasta vomitar todas
ebre, cefalea intensa, junto con rigidez de nuca,
las tomas. No presenta ebre ni otra sintomatología y tiene avidez por las tomas. En urgencias, la
vómitos y disminución del nivel de conciencia. A la llegada a la urgencia, se le realiza el siguiente TC
exploración es normal. Se decide mantener en observación, donde se observan vómitos proyectivos después de la toma, por lo que se decide realizar radiografía ante la imposibilidad de hacer
craneal. El diagnóstico más probable es:
1. 2. 3. 4.
ecografía, observando la imagen que se adjunta. ¿Cuál sería la asociación más CORRECTA?
1. 2. 3. 4.
Imagen de doble burbuja: atresia duodenal. Ausencia de aire en esófago: atresia esofágica. Distensión gástrica: atresia duodenal. Distensión gástrica: estenosis hipertróca de píloro.
Infartos cerebrales múltiples. Infarto cerebral isquémico. Hidrocefalia aguda. Trombosis del seno venoso.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El cuadro que presenta nuestro paciente es el de una hidrocefalia aguda secundaria a un proceso infeccioso del tipo meningitis, probablemente generado por un foco infeccioso ótico que haya terminado por contaminar el espacio meníngeo y cerebral. En el TC lo que observamos es una dilatación aguda de los ventrículos laterales, mucho más de lo esperado para la edad, junto con una balonización de astas frontales, presencia de tercer ventrículo redondeado e hipodensidad periventricular.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Ante un cuadro de vómitos en un neonato alrededor de las 3 semanas de vida, característicamente proyectivos y que aumentan progresivamente, aunque el niño mantiene la avidez por las tomas, debemos descartar la estenosis hipertróca de píloro. Ante la sospecha, se debe realizar una ecografía abdominal que valore el tamaño y grosor del píloro. En el caso de no tener disponible una ecografía, se puede realizar una radiografía de abdomen, donde observaremos una distensión gástrica con algo de aire distal, pero escaso, típico de la estenosis de píloro. Debemos distinguir esta imagen de la imagen en doble burbuja de la atresia duodenal y de la imagen en burbuja única en el caso de la atresia de píloro, cuadros que darían sintomatología más precoz y brusca. 10.
Pregunta vinculada a la imagen nº 6.
12.
Pregunta vinculada a la imagen nº 6.
El tratamiento adecuado en este paciente sería:
1. Tratamiento antibiótico más intensivo. 2. Antiagregación. 3. Colocación de drenaje ventrículo peritoneal y antibiótico. 4. Colocación de drenaje ventricular externo y antibioterapia.
Pregunta vinculada a la imagen nº 5.
Respuesta correcta: 4 Se realiza una analítica con una gasometría para valorar el equilibrio hidroelectrolítico. ¿Cuál de las siguientes situaciones es más característica de este cuadro?
1. 2. 3. 4.
Comentario: El paciente tiene un cuadro de hidrocefalia aguda caracterizado por disminución del nivel de conciencia, junto con vómitos y cefalea intensa. El tratamiento prioritario es reducir esa presión, por lo que es necesario evacuar líquido intraventricular. Con esta explicación hay 2 opciones que podrían ser correctas, Sin embargo no podemos olvidar que en el caso concreto de nuestro paciente esta hidrocefalia es secundaria a un
Alcalosis hipoclorémica e hipokaliémica. Acidosis hipoclorémica e hipokaliémica. Acidosis hiperclorémica e hipokaliémica. Alcalosis hipoclorémica e hiperkaliémica.
-4-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
1. TAC abdominal sin contraste para disminuir el riesgo de daño renal. 2. Hacer una ecografía abdominal para descartar patología biliar y/o renoureteral. 3. Colonoscopia, para valorar la integridad de la mucosa del colon. 4. Angiografía por medio de tomografía axial computarizada (angio-TAC).
proceso infeccioso, probablemente una meningitis, por lo que es fundamental el tratamiento antibiótico y colocar un sistema de drenaje temporal (y no permanente, por posible riesgo de colonización). 13.
Pregunta vinculada a la imagen nº 7. Un hombre de 78 años de edad, con buen estado funcional físico y cognitivo, y antecedentes de
diabetes mellitus tipo 2 y cardiopatía en brilación
Respuesta correcta: 4
auricular, acude al servicio de urgencias de un hospital terciario por dolor abdominal intenso, continuo, difuso, de unas 4 horas de evolución.
Comentario: Si la pregunta 1 era sencilla, ésta lo es más. El único problema es que precisa que tengamos una sospecha diagnóstica correcta: la embolia mesentérica. El diagnóstico de esta enfermedad se realiza mediante angiografía (respuesta 4 correcta). En ella, veríamos una obstrucción brusca en la mesentérica superior. El tratamiento es quirúrgico: la embolectomía, como ya se había preguntado en convocatorias anteriores.
Las constantes vitales son normales. El abdomen es blando y levemente doloroso a la palpación,
sin defensa ni rebote. El ECG muestra brilación auricular, sin otros hallazgos, y la glucemia capilar es de 140 mg/dL. La imagen muestra la radiografía
simple de abdomen a su llegada a urgencias. En relación con la lectura de la radiografía, señale, entre las siguientes, la respuesta CORRECTA:
15.
1. Dilatación de asas de intestino delgado y grueso, compatible con obstrucción en sigma. 2. Asas de intestino delgado ligeramente dilatadas, con aire y presencia de heces y gas en marco cólico. 3. Dilatación de asas de intestino delgado y grueso, por fecaloma en ampolla rectal. 4. Asas de intestino delgado dilatadas con aire en la pared (“neumatosis intestinal”).
Pregunta vinculada a la imagen nº 8. Un varón de 56 años fue sometido a nefrectomía izquierda por presentar un tumor renal de células
claras. El postoperatorio inmediato transcurrió sin complicaciones. A los 3 días después del alta hospitalaria, el paciente consulta de nuevo en
Urgencias por ebre e intenso dolor en la zona de la intervención quirúrgica. El urólogo de guardia conrma la presencia de dolor intenso a la palpación profunda sobre esa región, así como la presencia de eritema y aumento de temperatura
sobre la herida quirúrgica de lumbotomía. En
Respuesta correcta: 2
la analítica, destacaba la presencia de 23.457
leucocitos por microlitro (90% neutrólos).
Comentario: Una pregunta altamente intimidatoria, pero sencilla en realidad. El hecho de tener asociada una imagen, añadido a la extensión del enunciado, hace que parezca más difícil de lo que es. Un anciano con dolor abdominal súbito y una cardiopatía embolígena (brilación auricular) es uno de los casos clínicos más típicos. Con imagen o sin él, es fácil reconocer el diagnóstico más probable: una embolia mesentérica. A continuación, debemos señalar la imagen radiológica más compatible. Aunque la neumatosis intestinal es un dato radiológico que puede aparecer en el contexto de la embolia mesentérica (respuesta 4), en estar radiograf ía no llegamos a encontrarnos con este dato. Lo que sí podemos apreciar es dilatación inespecíca del colon, con aire y heces en su interior, tal como se explica en la opción 2 (respuesta correcta). Ten en cuenta que la neumatosis intestinal consiste en la presencia de aire en el interior de la pared intestinal, que aquí no vemos. Aunque ninguna opción nos lo propone, tampoco se aprecian signos de perforación intestinal, como aire debajo del diafragma o el signo de la doble pared (signo de Rigler).
Solicita un CT urgente, cuyo resultado se observa en la imagen. ¿Cuál es su diagnóstico?
1. 2. 3. 4.
Respuesta correcta: 3
Comentario: En la imagen se observa un riñón derecho sin alteraciones. En el lado izquierdo se observa la presencia de una lesión redondeada, de gran tamaño (mayor que el riñón contralateral) en el lecho quirúrgico de la nefrectomía. Esta imagen podría ser compatible, desde el punto de vista radiológico, con un hematoma o con un absceso profundo en el lugar de la cirugía. Dado el cuadro clínico acompañante (intenso dolor, ebre y leucocitosis) lo más razonable es pensar que se trate de un absceso. 16.
14.
Recidiva tumoral. Pielonefritis del riñón contralateral. Absceso en el lecho quirúrgico. Pancreatitis aguda postquirúrgica.
Pregunta vinculada a la imagen nº 8.
Pregunta vinculada a la imagen nº 7.
En el paciente de la pregunta previa, ¿cuál cree que ¿Cuál de las siguientes es la prueba diagnóstica más adecuada en el estudio del dolor abdominal de este paciente?
es la medida más importante para su curación?
-5-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
1. Drenaje del absceso mediante punción guiada radiológicamente o mediante nueva lumbotomía. 2. Tratamiento antibiótico de amplio espectro y prolongado. 3. Antiinamatorios. 4. Cronoterapia.
ingesta de fórmula adaptada, presenta rechazo de toma y llanto. Tras forzar la ingesta, ingiere 50 ml y presenta eritema como el que se muestra en la imagen, diseminado por todo el cuerpo, edema
en párpados y labios, dicultad respiratoria y decaimiento. Como antecedentes personales importantes, destaca ingreso en periodo neonatal por distrés respiratorio inmediato. ¿Cuál es su primera impresión?
Respuesta correcta: 1
Comentario: Para la gran mayoría de los abscesos el tratamiento fundamental es el drenaje del pus. Los abscesos son cavidades que se llenan de pus y terminan rodeados de una cápsula brosa donde no penetran bien los antibióticos. La medida fundamental para su curación es el drenaje del pus, con independencia de que haya que pautar también, como tratamiento complementario, la antibioterapia 17.
1. 2. 3. 4.
Aspiración alimentaria. Está iniciando una nueva bronquiolitis. Cólicos del lactante. Alergia a las proteínas de leche de vaca, produciendo una analaxia.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Lo cierto es que la fotografía adjunta no resulta demasiado útil, pero es suciente para apreciar que existen lesiones eritematosas sobre la supercie cutánea. De los posibles diagnósticos que nos ofrecen, sólo la alergia a las proteínas de la leche de vaca podría explicarlas. Este cuadro también es compatible con el resto de los datos del enunciado: edema palpebral, alteraciones respiratorias, decaimiento…
Pregunta vinculada a la imagen nº 9.
La gráca representa:
1. Curva de distribución de Poisson. 2. Curva supervivencia. 3. Curva de características operativas para el receptor. 4. Gráco de Galbraith.
20.
Pregunta vinculada a la imagen nº 10.
Respuesta correcta: 2 A su llegada a urgencias, usted observa, urticaria, angioedema, sibilancias espiratorias audibles
Comentario: Las grácas de supervivencia representan el intervalo de tiempo desde el inicio de una intervención hasta la a aparición del evento estudiado. La distribución de Poisson se emplea para sucesos raros, en la que la probabilidad del evento es muy bajo y la probabilidad de éxito también. Las curvas ROC se utilizan para comparar varios métodos diagnósticos cuantitativos. Los grácos de Galbraith y de L’ Abbé son algunos de los que se pueden emplear en los metanálisis. 18.
sin fonendo y tiraje importante, sin compromiso hemodinámico. ¿Cómo trataría inicialmente a este paciente?
1. Metilprednisolona y observación. 2. Difenhidramina y aerosol de SSF. 3. Inicialmente con metilprednisolona y, si no cede, administraría cualquier antihistamínico i.v. 4. Adrenalina + metilprednisolona + antihistamínico.
Pregunta vinculada a la imagen nº 9.
Respuesta correcta: 4 ¿Qué test escogería para analizar si hay diferencias en el tiempo que tarda en producirse el evento?
1. 2. 3. 4.
Comentario: Si somos coherentes con la respuesta que hemos dado en la pregunta anterior, el tratamiento correcto de la analaxia sería la adrenalina + corticoides + antihistaminicos. Necesitaremos adrenalina para mejorar la perfusión tisular, esteroides para disminuir la permeabilidad vascular (aparte de su acción antiinamatoria) y antihistamínicos para antagonizar la acción periférica de la histamina.
Test de Breslow. Rho de Spearman. Test de Friedman. Análisis multivariante.
Respuesta correcta: 1 21.
Comentario: Al plantear la hipótesis alternativa sobre las diferencias entre el tiempo que tarde en producirse un evento (que nos dará el valor p) podemos usar distintas opciones como el test de Breslow o el de Log-rank.
Pregunta vinculada a la imagen nº 11. Varón de 35 años, remitido a su consulta para estudio de masa suprarrenal de las características que aparecen en la RNM (imagen) solicitada para
seguimiento de angioma hepático. El paciente 19.
Pregunta vinculada a la imagen nº 10.
está asintomático, y como antecedente destaca tiroidectomía total hace 10 años por cáncer
Paciente de 5 meses de edad, alimentado con lactancia materna exclusiva, que tras su primera
medular de tiroides. Con la imagen adjunta, ¿qué prueba analítica solicitaría en primer lugar?
-6-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
1. 2. 3. 4.
PAAF de masa. Tiroglobulina. Calcitonina. Catecolaminas y metanefrinas en orina de 24 horas.
23.
Pregunta vinculada a la imagen nº 12. Tras la información al paciente, acude la familia, y en este caso le preguntan qué actitud terapéutica realizará a continuación. ¿Cuál de entre las
siguientes le parece MENOS adecuada? Respuesta correcta: 4
1. 2. 3. 4.
Comentario: Si se tratase de un paciente sin antecedentes de ningún tipo, lo más probable sería que la masa de la imagen correspondiese a un incidentaloma suprarrenal. Sin embargo, al haber padecido un carcinoma medular de tiroides, deberíamos sospechar un posible feocromocitoma, por lo que la respuesta correcta son las catecolaminas. En cualquier caso, aunque no hayas reparado en este detalle, también deberías haber marcado dicha opción, ya que ante un posible incidentaloma debemos descartar funcionalidad desde el punto de vista de la producción hormonal. 22.
Dieta absoluta. Morna iv, si requiere por mal control del dolor. Sueroterapia. Drenaje percutáneo.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Con el diagnóstico de pancreatitis aguda, el tratamiento más adecuado sería la instauración de dieta absoluta pero asegurando nutrición mediante nutrición enteral con sonda nasoyeyunal, analgesia (la morna ha demostrado en estudios recientes que no empeora el pronóstico) y sueroterapia. El drenaje no estaría indicado al no existir ninguna lesión susceptible de ello tipo absceso.
Pregunta vinculada a la imagen nº 12.
Mujer de 56 años que acude a urgencias por dolor 24.
en epigastrio, náuseas y vómitos alimentariobiliosos. La exploración física es de dolor epigástrico a la palpación, con defensa y ruidos hidroaéreos negativos. La analítica fue: Hb 12.9 g/dl, leucocitos 13.500/mm3, plaquetas 405.000/ mm3, glucosa 181 mg/dl, urea 56 mg/dl, creatinina
Paciente de 42 años, remitido desde urología para estudio por historia de cólicos renales de repetición.
En la analítica solicitada por endocrinología, presenta calcio de 11,2 mg/dl (normal 8,6-10 mg/dl), calcio corregido por albúmina 11 mg/dl. Fósforo 3,2 mg/dl (normal 2.6-4.8 mg/dl). Magnesio 1,8 mg/dl (normal 1.7-2.5 mg/dl). Niveles de 25 OH vitamina D 32 ng/ml (normal 30-100 ng/ml). PTH 132 pg/ mL (normal 14-72 pg/ml). Calciuria en orina 24 horas aumentada. Se solicita gammagrafía con Tc sesta-mibi, con resultados según se muestran en la imagen. Señale lo correcto:
1,5 mg/dl, GOT 108 U/L, GPT 98 U/L, GGT 111 U/L, bilirrubina total 2,4 mg/dl, fosfatasa alcalina 398 U/L, amilasa 298 U/L. Se realiza una ecografía en la que destaca el radiólogo de guardia la siguiente imagen, pero todavía no ha realizado el informe y, por circunstancias de la guardia, no
consigue hablar con él. El paciente maniesta gran ansiedad y le pregunta cuál es el resultado. ¿Cuál sería la sospecha diagnóstica más CORRECTA?
1. 2. 3. 4.
Pregunta vinculada a la imagen nº 13.
1. Sería necesario pedir catecolaminas en orina 24 horas antes de la cirugía para descartar feocromocitoma asociado. 2. La cirugía de elección es la extirpación de las cuatro paratiroides con implante posterior de una de ellas. 3. Sería conveniente medir PTH intraoperatoria para comprobar curación. 4. En la enfermedad que presenta el paciente, típicamente el cociente ca/cr en orina 24 horas es menor de 0,01.
Tiene un pseudoquiste abscesicado. Pancreatitis aguda litiásica. Perforación vesicular. Quiste hidatídico complicado.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Se trata de una paciente con pancreatitis aguda al tener clínica y niveles de amilasa compatibles. En la imagen mostrada se observa una vesícula algo distendida con contenido hiperecogénico posterior que deja clara sombra posterior, descripción que corresponde claramente a colelitiasis y, por tanto, lo más probable es que se trate de una pancreatitis aguda litiásica. No hay datos de aire alrededor de vesícula ni estómago que hagan sospechar perforación (en cuyo caso se observaría una imagen perivesicular o perigástrica pero sin transmisión del ultrasonido posterior). El quiste hidatídico suele tener imágenes intraquística y calcicación de pared que en este caso no se observa.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Ante un paciente con hipercalcemia y PTH alta, el diagnóstico más probable es el hiperparatiroidismo primario. Si además tiene una gammagrafía con Tc-sesta mibi con captación de una paratiroides, el diagnóstico es de adenoma paratiroideo; patología que es más frecuente en mujeres mayores de 50 años. En esta situación, la cirugía de elección es la resección de adenoma de paratiroides con medición de PTH intraoperatoria para comprobar curación. Dado que se trata de un adenoma
-7-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
y no una hiperplasia, no es preciso la determinación de catecolaminas previo al tratamiento, pues de entrada no se sospecharía un MEN I. Un cociente ca/cr < 0. 01 es característico de la hipercalcemia hipocalciúrica familiar y no del HPP (donde típicamente es mayor de 0. 02). 25.
27.
Un paciente de 71 años acude a su consulta para valoración preoperatoria. ¿Cómo informaría usted la radiografía de tórax de este paciente que aparece en la imagen?
Pregunta vinculada a la imagen nº 14.
1. Tiene un patrón intersticial más acusado en bases, sin otros hallazgos. 2. Tiene un patrón intersticial más acusado en vértices, sin otros hallazgos. 3. Tiene un patrón intersticial más acusado en vértices, con adenopatías hiliares bilaterales. 4. Tiene un patrón intersticial más acusado en bases, con placas pleurales calcicadas en ambas bases.
Ante la presencia de un hematoma en el brazo y el codo en un paciente de 88 años, después de una fractura de húmero proximal tres días antes, deberíamos:
1. Pedir una radiografía del codo para descartar una fractura de la cabeza radial. 2. Solicitar una arteriografía para descartar lesión vascular de la arteria humeral. 3. Tranquilizar al paciente y a la familia, explicándoles el origen del hematoma. 4. Solicitar una resonancia magnética para valorar el estado de las partes blandas.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El hallazgo más destacable de esta radiografía es la presencia de calcicaciones pleurales bibasales, junto con un patrón intersticial que predomina en bases. La presencia de placas pleurales junto con un patrón intersticial de predominio en bases debería hacernos preguntarle al paciente por sus antecedentes laborales, porque resulta fuertemente sugestiva de asbestosis.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Cuando tenemos un paciente que ha sufrido una fractura de húmero proximal, hay que explicar al paciente y a la familia que el hematoma bajará por gravedad hacia el brazo y el codo en las 48- 72 horas siguientes. No deben alarmarse porque se resolverá espontáneamente, y no indica lesión vascular ni lesión traumática en otro segmento. No es necesario solicitar más pruebas, siempre que la exploración clínica no muestre dolor o alteraciones en el resto del brazo, codo, y antebrazo. Tampoco precisa tratamiento con medicación anticoagulante. 26.
Pregunta vinculada a la imagen nº 15.
28.
Pregunta vinculada a la imagen nº 15. Según la interpretación que ha hecho de la radiografía que se muestra en la imagen, ¿cuál, de entre los siguientes, es el diagnóstico más probable?
1. 2. 3. 4.
Pregunta vinculada a la imagen nº 14.
En la radiografía inicial, el paciente presentaba una fractura en tres fragmentos sin desplazar de la extremidad proximal del húmero. ¿Cuál será el tratamiento de la fractura?
Fibrosis pulmonar idiopática. Histiocitosis de células de Langerhans. Sarcoidosis. Asbestosis.
Respuesta correcta: 4
1. Ortopédico, seguido de rehabilitación una vez consolidada la fractura. 2. Osteosíntesis con tornillos canulados. 3. Osteosíntesis con placa y tornillos. 4. Osteosíntesis con clavo corto intramedular de húmero proximal.
Comentario: Ante un patrón intersticial de predominio en bases asociado a placas pleurales se debe sospechar una asbestosis. Recuerda las siguientes reglas mnemotécnicas: FITNESS para la afectación de campos superiores (Fibrosis quística, hIstiocitosis X, Tuberculosis, Neumonitis por hipersensibilidad crónica, Espondilitis anquilosante, Sarcoidosis y Silicosis crónica) y FANS para la afectación de campos inferiores (Fibrosis pulmonar idiopática, Asbestosis, Neumonitis por hipersensibilidad aguda y Silicosis aguda). Recuerda que la patología inhalatoria aguda (silicosis y neumonitis por hipersensibilidad) predomina en el punto de mayor ventilación (es decir, las bases pulmonares).
Respuesta correcta: 1
Comentario: Si nos indican que la fractura de húmero proximal estaba sin desplazar, el tratamiento a instaurar será ortopédico, seguido de rehabilitación. Las osteosíntesis en ancianos no son tan ecaces como en jóvenes por falta de resistencia del hueso para los implantes. Si la fractura estuviera desplazada y en varios fragmentos, habría que considerar la prótesis de hombro como tratamiento de elección.
29.
Pregunta vinculada a la imagen nº 16. Paciente de 46 años de edad que consulta por un cuadro progresivo de hemiparesia derecha y trastorno del habla, de 4 semanas de evolución. VIH positivo desde hace 10 años. No presenta infecciones oportunistas. No tratamiento
-8-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
1. 2. 3. 4.
antirretroviral. La exploración demostró un paciente afebril. Afasia mixta, hemiparesia derecha, de predominio faciobraquial (fuerza en mano 1/5 pierna 4/5), y hemihipoestesia derecha. La analítica mostraba una carga viral de 207 copias/ ml, CD4 204 cel/mm3. El estudio de LCR demostró líquido acelular con glucosa normal y proteínas elevadas de 60 mg/dl. Se practicó una RM craneal.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Como ya hemos mencionado en la pregunta anterior relacionada, la descripción de las lesiones de la RM craneal es muy típica de la Encefalopatía Multifocal Progresiva (LMP), causada por el virus JC. En consecuencia, la respuesta correcta es la PRC para virus JC, ya que la PCR es un método adecuado para llegar al diagnóstico de esta entidad, demostrando la presencia del virus a partir de su genoma. Recuerda que la LMP es una entidad que afecta a los oligodendrocitos, por lo tanto, tanto las lesiones como su localización típica nos permite su comparación con la Esclerosis Múltiple, así como también son muy similares sus manifestaciones clínicas.
En las secuencias FLAIR (A de la imagen nº 16) se observaron varias lesiones hiperintensas, la mayor en la sustancia blanca del lóbulo frontal izquierdo y otras menores periventriculares y en el esplenio
del cuerpo calloso. Estas lesiones no ejercían efecto de masa ni se realzaban tras la administración de gadolinio (B de la imagen). ¿Cuál es el diagnóstico más probable de su proceso cerebral?
1. 2. 3. 4.
Serología de toxoplasma. PCR para virus JC. Citología en LCR. Carga viral de VIH en LCR.
Toxoplasmosis cerebral. Linfoma cerebral primario. Encefalitis asociada al VIH. Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
31.
Respuesta correcta: 4
Pregunta vinculada a la imagen nº 17. ¿Cuál de las siguientes enfermedades cardiacas
estructurales es MENOS probable en un paciente Comentario: Pregunta muy importante sobre un tema que sale año tras año en el examen MIR: la infección por el VIH, más concretamente, las lesiones ocupantes de espacio cerebrales que nos podemos encontrar en esta entidad. En lo primero en lo que nos debemos jar es en la descripción que nos aporta el enunciado de las imágenes de la RM craneal (NO efecto masa y NO captan contraste). Gracias a esto, podemos descartar las opciones del toxoplasma y ellinfoma ya que ambas ejercen efecto masa en el parénquima cerebral adyacente y captan contraste en anillo. En cuanto a las otras opciones, las imágenes que veríamos en la RM craneal no serían en absoluto compatibles con la que nos describen en el enunciado. Es muy importante prestar atención a la descripción de las lesiones de esta RM craneal ya que son absolutamente típicas de la Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva (LMP), que ya ha aparecido alguna vez en el MIR, también en forma de caso clínico. Las lesiones son hiperintensas en la RM, no captan gadolinio y no provocan efecto masa en el parénquima que las rodea (por lo tanto, no veremos el típico edema vasogénico a su alrededor) y su distribución habitual es periventricular en sustancia blanca. Ten en cuenta que la LMP es una infección que afecta a los oligodendrocitos (células formadoras de mielina del SNC), por lo podemos establecer un paralelismo con la esclerosis múltple, tanto en la distribución como en el aspecto de las lesiones. La LMP es una infección causada por el virus JC y sus manifestaciones clínicas son muy variables dependiendo de la localización concreta de las lesiones, pudiéndose manifestar, como en este caso, con síntomas progresivos muy similares a los de un ACV. 30.
que presenta lo que se observa en la radiografía torácica de la imagen?
1. 2. 3. 4.
Miocardiopatía hipertróca. Cardiopatía isquémica sin infartos previos. Estenosis aórtica severa. Miocardiopatía dilatada.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Una pregunta bastante fácil. De las opciones que nos presentan, en todas existiría un índice cardiotorácico normal, como el que podemos ver en la radiografía que nos adjuntan. La respuesta que no es compatible sería la miocardiopatía dilatada, ya que la miocardiopatía dilatada produce una gran cardiomegalia que aquí no vemos. Ten cuidado con respuestas como la MCPH o la cardiopatía hipertensiva. En esos casos, el corazón también sufre hipertroa, pero no es a expensas de aumentar su diámetro (no, al menos, al principio), sino a costa de incrementar el espesor del músculo ventricular. 32.
Pregunta vinculada a la imagen nº 18. Un paciente fumador, sin otros antecedentes de interés, acude a urgencias por dolor torácico de 90 minutos de evolución. Se encuentra pálido y sudoroso. La PA es de 70/40 mmHg. La auscultación cardiopulmonar es normal. ¿Cuál de las siguientes
entidades es responsable del cuadro con MENOS probabilidad a la luz del ECG (ver imagen)?
Pregunta vinculada a la imagen nº 16.
En el paciente de la pregunta anterior, ¿qué prueba sería de mayor utilidad para su diagnóstico?
-9-
1. IAM inferior con IAM de ventrículo derecho asociado. 2. IAM inferolateral con disfunción sistólica importante asociada. 3. IAM inferolateral con rotura cardiaca asociada. 4. IAM anteroseptal Killip IV.
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
Respuesta correcta: 4
35.
respiratoria de vías altas, desarrolla astenia, malestar y dolor en las zonas del oído y mastoides. La exploración revela una extraordinaria sensibilidad y nodularidad del tiroides. ¿Cuál de los siguientes datos NO concuerda con la patología sospechada?
Comentario: Esta pregunta es bastante sencilla, si te das cuenta de un pequeño detalle entre las opciones que nos ofrecen. En cuatro de las respuestas se habla de infartos inferiores o de alteraciones de la circulación coronaria derecha (que es precisamente la que irriga el suelo del corazón). Sin embargo, una de las respuestas queda suelta entre estas otras, (IAM anterolateral K IV), donde no se afecta la cara inferior, sino únicamente la anteroseptal. Recuerda que las derivaciones afectadas tienen valor para localizar qué parte del miocardio se afecta en un síndrome coronario agudo. En este caso, lo que destaca es la elevación del ST en II, III y aVF, es decir, el ECG sería compatible con cualquiera de las respuestas, exceptuando el IAM anterolateral 33.
1. 2. 3. 4.
Comentario: Nos describen una tiroiditis subaguda, tiroiditis vírica o de De Quervain. Por lo tanto, habrá un incremento de las hormonas tiroideas, así como de la VSG. Pero la captación gammagráca del tiroides estará abolida, como sucede en todas las tiroiditis. Recuerda que, la tiroiditis vírica no tiene por qué recidivar (al contrario que una autoinmune, que puede cursar con diversos brotes a lo largo del tiempo).
Respecto al paciente anterior, ¿cuál de estas
medidas es la más importante de cara a mejorar el pronóstico a largo plazo del paciente?
Líquidos intravenosos. Diuréticos intravenosos. Reperfusión urgente. Digitalización i.v.
36.
1. Actúa inhibiendo la absorción de las sales biliares. 2. Inhibe la HMG-CoA reductasa, que es la enzima limitante en la síntesis de los triglicéridos endógenos. 3. Su utilización junto con genbrocil previene la aparición de miopatía. 4. Disminuye la producción de LDL y aumenta la depuración hepática de LDL, al aumentar el número de receptores.
Comentario: Ante un síndrome coronario agudo con elevación del ST, siempre que estemos dentro de las primeras 12 horas de evolución, la medida más importante sería la reperfusión urgente, que puede realizarse mediante trombolíticos o, idealmente, angioplastia coronaria. Pregunta vinculada a la imagen nº 18.
Respuesta correcta: 4
¿Cuál de los siguientes marcadores de daño miocárdico es más probable encontrar elevado en el paciente anterior en el momento de su llegada a urgencias?
1. 2. 3. 4.
¿Cuál de las siguientes armaciones es cierta respecto al tratamiento con lovastatina?
Respuesta correcta: 3
34.
Aumento de la captación gammagráca. Aumento de la VSG. Aumento de la tiroglobulina. Ausencia de recidivas.
Respuesta correcta: 1
Pregunta vinculada a la imagen nº 18.
1. 2. 3. 4.
Mujer de 28 años que, tras una infección
Comentario: Debes conocer el tratamiento farmacológico de la dislipemia. La lovastatina es una estatina. Es un inhibidor de la HMG- CoA reductasa, la enzima limitante para la síntesis de colesterol endógeno. Esta disminución de síntesis estimula el aumento de receptores de LDL, que favorece la eliminación plasmática de colesterol. Los principales efectos secundarios son molestias abdominales, aumento de las transaminasas y rabdomiolisis (sobre todo en combinación con bratos).
Mioglobina. Troponina I. Troponina T. CPK-mb.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Dada la brevedad de la evolución del paciente (90 minutos), deberíamos marcar el primer marcador en elevarse, que en este caso sería la mioglobina. Ten cuidado con las troponinas, que son mucho más especícas de isquemia, pero la mioglobina se eleva antes. De las troponinas, aparte de su gran especicidad, debes recordar que son los marcadores de daño miocárdico que más tiempo permanecen elevadas.
37.
Mujer de 58 años, que acude a consultas de
endocrinología
para
valoración
de
hiperprolactinemia. En la analítica destaca la existencia de prolactina de 105 ng/ml, y al solicitar RMN de silla turca se visualiza una
imagen hipodensa de 4 mm en la adenohipósis, sugestivo de microadenoma. Clínicamente se encuentra asintomática, y presenta amenorrea desde hace 8 años. Señale la opción FALSA:
-10-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
1. En este caso, la aparición de defectos campimétricos sería excepcional. 2. Los microprolactinomas son los tumores hiposarios funcionantes más frecuentes. 3. Sería recomendable iniciar tratamiento con dosis bajas de cabergolina. 4. Los fármacos son la causa más frecuente de hiperprolactinemia.
39.
¿Cuál será el tratamiento de elección en un paciente de 56 años, sin sobrepeso, recién diagnosticado de diabetes mellitus tipo 2?
1. 2. 3. 4.
Una sulfonilurea en dosis bajas. Metformina. Acarbosa. Vildagliptina.
Respuesta correcta: 3
Respuesta correcta: 2
Comentario: En este caso clínico se presenta a una paciente con un microprolactinoma, que es el tumor hiposario secretor más frecuente. Debido a su tamaño inferior a 1 cm, no se asocian a otros décits hormonales hiposar ios, ni producen compromiso visual. Los microprolactinomas se tratan con agonistas dopaminérgicos si presentan síntomas como hipogonadismo grave con osteoporosis asociada, deseo de gestación, disminución de libido o galactorrea molesta. En este caso, donde no existen indicaciones de tratamiento, se vigilará de forma periódica determinando la prolactina. Recordad que la causa más frecuente de hiperprolactinemia es la secundaria a fármacos, exceptuando las causas siológicas.
Comentario: El tratamiento de entrada de todo paciente diabético tipo 2 es la metformina, a menos que existan contraindicaciones o intolerancia a la misma. Este fármaco debe mantenerse indenidamente siempre que sea posible y habrá que añadir otros antidiabéticos orales o insulina a medida que el control glucémico lo requiera.
38.
40.
En una mujer obesa de 42 años se le realiza determinación del cortisol en sangre, orina y saliva y en todas las determinaciones está elevado. Tras la realización del test de supresión nocturna con dexametasona, los niveles de cortisol en sangre permanecen elevados, por lo que se sospecha síndrome de Cushing ACTH independiente ¿qué prueba adicional solicitaría
Mujer de 65 años que está siendo estudiada
para conrmar el diagnóstico en este momento?
por el hallazgo de una masa tiroidea palpable, detectándose unas hormonas tiroideas normales, anticuerpos antitiroideos negativos y
1. Un cateterismo de senos petrosos. 2. Una gammagrafía con somatostatina marcada (Octreoscan). 3. Una gammagrafía con Sesta-MIBI. 4. Una TC de suprarrenales.
una calcitonina muy elevada. Eco tiroidea: masa en lóbulo derecho con calcicaciones múltiples y densas. ¿Cuál sería el tratamiento de elección?
1. Hemitiroidectomía derecha con disección ganglionar homolateral. 2. Radioterapia. 3. Quimioterapia. 4. Tiroidectomía total con extirpación de los ganglios centrales y disección selectiva de las cadenas ganglionares restantes.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta importante ya que la patología suprarrenal es el segundo tema en frecuencia dentro de la Endocrinología. Ya apareció un caso clínico similar en la convocatoria 2003- 2004. En el algoritmo diagnóstico del Cushing, una vez que sabemos que es ACTHindependiente, la primera prueba de imagen que se solicita es un TC corporal, ya que es capaz de identicar lesiones suprarrenales que pudieran estar produciendo cortisol. El cateterismo de senos petrosos se emplea para el diagnóstico diferencial de microadenoma hiposario frente a foco ectópico oculto cuando en el test de supresión de ACTH es positivo y no se ve nada en la RMN. Las gammagraas son pruebas de medicina nuclear, que no están indicadas para ver de aumento actividad en las suprarrenales.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El carcinoma medular de tiroides (CMT) puede presentarse de forma esporádica en un 75- 85% de los casos o de forma familiar en un 15- 25% de los casos, asociado a la neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN2), de herencia autosómica dominante. En la mayoría de los pacientes, se presenta como un nódulo palpable y se diagnostica mediante PAAF, aunque pueden ser no palpables y detectarse por niveles elevados de calcitonina. Además de la calcitonina, el CMT puede producir otras sustancias tales como serotonina, CEA, cromogranina, y producir síntomas como enrojecimieno facial y diarrea. El tratamiento es la tiroidectomía total con extirpación de los ganglios centrales, y disección selectiva de las cadenas ganglionares restantes si están afectadas. Aparte de la cirugía, ninguna otra terapia ha demostrado hasta la fecha que modique la supervivencia.
41.
-11-
¿Cuál es la causa más frecuente de crisis suprarrenal?
1. Atroa idiopática de probable mecanismo inmunitario. 2. Insuciencia suprarrenal secundaria por suspensión brusca de esteroides exógenos. 3. Panhipopituitarismo por adenoma hiposario no funcionante. 4. Producción excesiva de esteroides endógenos inactivos por tumor suprarrenal.
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
es una recomendación inicial prioritaria y fundamental en este grupo. El control lipídico y tensional también es importante. Entre los objetivos tensionales se recomienda que las cifras de presión arterial no sobrepasen los 130 mmHg de sistólica y 80 mmHg de diastólica, por ello la respuesta “mantener la TAGPT, aparte de que las transaminasas no alcanzarían niveles tan altos. 199.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Se trata de una hemorragia por varices al tratase de una paciente cirrótica posiblemente por cirrosis biliar primaria. Presenta una hemorragia grave que no se consigue estabilizar y por tanto en esa situación lo más adecuado es el tratamiento de emergencia con sonda de Sengstaken- Blakemore y posterior TIPS.
Con respecto a los quistes y pseudoquistes pancreáticos, señale cuál de las siguientes
armaciones es FALSA:
-51-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
201.
1. 2. 3. 4.
Paciente varón de 62 años que consulta por haberse puesto amarillo en el último mes, sin sintomatología acompañante. Como antecedentes, presenta HTA en tratamiento médico y cirugía del apéndice y de la rodilla
derecha. En la analítica, destaca un patrón de
Cariotipo normal. Monosomía. Translocación robertsoniana. Trisomía.
Respuesta correcta: 3
ictericia obstructiva con colestasis. Se le practica
una ecografía de abdomen, donde se objetiva,
Comentario: Tema poco preguntado en el MIR. Una traslocación consiste en el intercambio de segmentos entre dos cromosomas. La traslocación robertsoniana se produce por la fusión de dos cromosomas acrocéntricos (es decir, con el centrómero muy cerca del extremo del cromosoma), quedando preservados los brazos largos de ambos cromosomas. La traslocación no implica pérdida de material genético, razón por la que el portador de la misma no tiene ninguna alteración fenotípica (pero tiene 45 cromosomas, uno de ellos doble). Sin embargo, los gametos que producen los portadores de la traslocación dan lugar a trisomías o monosomías de un cromosoma completo. El 3% de los casos de síndrome de Down son debidos a traslocaciones robertsonianas desequilibradas, y generalmente están implicados los cromosomas 14 y 21. La probabilidad de padecer un síndrome de Down es baja en sí misma, pero la de tener dos hijos afectos es mucho menor. Por ello, habría que sospechar alguna alteración de base en la genética de alguno de los progenitores. Dado que ninguno de ellos padece el síndrome de Down, se descarta la opción monosomía, siendo la translocación robersoniana la explicación más probable.
una dilatación de las vías biliares intrahepáticas, sin visualizarse las extrahepáticas. No se visualiza colelitiasis. ¿Cuál es su principal sospecha diagnóstica?
1. 2. 3. 4.
Coledocolitiasis. Ampuloma. Tumor de la cabeza del páncreas. Carcinoma de vesícula biliar.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Ante la presencia de una ictericia debemos descartar en primer lugar la etiología más frecuente, que es la coledocolitiasis, mediante una ecografía. La ausencia de colelitiaisis y la dilatación únicamente de la vía biliar intrahepáticas, descartan esta opción. En este punto debemos pensar en una patología de origen tumoral como causa de la ictericia indolora: por orden de frecuencia, descartaríamos el tumor de la cabeza de páncreas y el ampuloma, pero en ambos la ecografía mostraría dilatada ambas partes de la vía biliar, por lo que también lo descartamos. Con este patrón ecográco, donde sólo se dilata la vía biliar intrahepáticas el diagnóstico diferencial comprende fundamentalmente el tumor de la vesícula biliar y el tumor de Klastkin. 202.
204.
1. Linfocitos obtenidos a partir de sangre periférica. 2. Folículo piloso. 3. Eritrocitos. 4. Células del epitelio mucoso.
¿Cómo se denomina la técnica a través de
la cual es posible detectar y cuanticar una molécula determinada mediante su marcaje con anticuerpos especícos conjugados con una
Respuesta correcta: 3
enzima?
1. 2. 3. 4.
RFLP. ELISA. Western blot. RIA.
Comentario: Esta pregunta aunque trata un tema tecnológico, se puede resolver con conocimientos muy básicos sobre biología celular. Todas las opciones menos los eritrocitos contienen células nucleadas, y por lo tanto con contenido de ADN.
Respuesta correcta: 2 205.
Comentario: El termino ELISA dene una técnica usada en el laboratorio para la detección de moléculas en un uido (suero, etc) mediante su reconocimiento por anticuerpos especícos y su revelado mediante una reacción enzimática. 203.
¿Cuál de las siguientes NO sería una muestra adecuada para el estudio del ADN?
En relación con la tripsina, señale cuál de los siguientes enunciados es FALSO:
1. Se encuentra en los gránulos de zimógeno de las células acinares en forma de proenzima. 2. Es capaz de autocatalizar la activación del tripsinógeno. 3. Al actuar sobre el quimo, libera aminoácidos. 4. Fisiológicamente, puede detectarse en sangre en concentración baja.
Una familia presenta dos hijos con retraso mental moderado debido a una trisomía 21
(síndrome de Down); el resto de los hijos presenta un cariotipo normal. ¿Cuál sería la lesión genética que esperaría encontrar en alguno de los progenitores, si ninguno de ellos presenta retraso mental?
Respuesta correcta: 3
-52-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
Comentario: Una pregunta muy difícil sobre siología pancreática. No te preocupes si la has fallado. La tripsina es una endopeptidasa, es decir, actúa sobre las regiones más o menos centrales de los péptidos. Por tanto, su acción libera otros péptidos más pequeños, pero no aminoácidos (esto lo harían las exopeptidasas, como la carboxipeptidasa o la aminopeptidasa). 206.
207.
Uno de los siguientes huesos NO forma parte de la hilera proximal del carpo:
1. 2. 3. 4.
Un varón de 15 años acude a consulta quejándose
Escafoides. Piramidal. Grande. Semilunar.
Respuesta correcta: 3
de frecuentes dolores de cabeza en el último mes.
El dolor es más intenso cuando se encuentra en
Comentario: Una pregunta de dicultad media sobre los huesos del carpo. Éstos se disponen en dos las, que debes conocer. De lateral a medial: - Primera la: Escafoides, semilular, piramidal, pisiforme. - Segunda la: Trapecio, trapezoide, grande y ganchoso.
decúbito, y en ocasiones ha llegado a despertarle.
Reere claro empeoramiento con la tos y otras
maniobras de Valsalva. Desde hace una semana, asocia vómitos precedidos de escasas náuseas y diplopía binocular horizontal ocasional. Al
examen físico, se pone de maniesto incapacidad para la supraelevación y la convergencia.
Durante el seguimiento horizontal, el ojo que
208.
abduce se retrasa ligeramente respecto al que aduce, con cierta limitación para completar la abducción completa, momento en el que el
La transcavidad de los epiplones es un espacio anatómico abdominal que tiene relación
topográca con los siguientes órganos o estructuras anatómicas, EXCEPTO:
paciente reere diplopía horizontal. Las pupilas
1. 2. 3. 4.
se muestran arreactivas a la luz, pero se contraen
con la acomodación. El fondo de ojo muestra un
edema de papila bilateral. Respecto al cuadro que presenta el paciente, señale la FALSA:
1. Las alteraciones de la abducción de ambos ojos orientan a afectación de la formación paramediana pontina. 2. La lesión de la región más dorsal y rostral del mesencéfalo justica la parálisis de la supraelevación y el trastorno de la convergencia. 3. Por la edad del paciente y características del cuadro, habría que descartar un tumor en la región pineal. 4. No le sorprendería que, durante el examen de la mirada vertical, apareciese un nistagmo en el que ambos ojos se desplazasen hacia la línea media y hacia dentro en la órbita.
Cara posterior del cuerpo gástrico. Tronco celíaco. Cara anterior del páncreas. Meso del íleon terminal.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La bolsa omental o transcavidad de los epiplones es un receso de la cavidad peritoneal situado entre el estómago y la pared posterior del abdomen. Esta cavidad permite una gran movilidad del estómago y permite que se deslice libremente durante la digestión. Está comunicada con la cavidad peritoneal principal a través del oricioomental (oricio epiploico o hiato de Winslow). Los límites de este hiato son los siguientes: • Superior: lóbulo caudado del hígado. • Inferior: primera porción del duodeno. • Posterior: vena cava inferior y pilar derecho del diafragma. • Anterior: la vena porta y (por delante de ella) el colédoco y la arteria hepática, todos ellos situados en el borde libre del omento menor. Colaboran a formar la pared anterior de la bolsa omental los epiplones. El epiplón gastrohepático (omento menor) alberga la vena porta, la arteria hepática y envuelve al conducto colédoco en su trayecto desde el hígado hasta el duodeno. El epiplón gastrocólico (omento mayor) une el estómago con el colon transverso y se descuelga por delante de este y las asas intestinales formando el delantal de los epiplones.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La pregunta describe el caso de una cefalea con características de secundaria, y por el curso progresivo y los signos y síntomas de hipertensión intracraneal se debería sospechar una lesión expansiva (tumoral) intracraneal. La exploración del paciente es compatible con un síndrome mesencefálico dorsal o de Parinaud. Es característico de este síndrome la afectación de la mirada vertical hacia arriba, parálisis de la convergencia y disociación luz- acomodación de las pupilas. La causa más frecuente en el grupo de edad del paciente es un tumor de la región pineal. El trastorno de la mirada horizontal obedece a la presencia de la denominada pseudoparálisis del VI par bilateral, sin que signique que el nivel de la lesión sea pontino. La última opción hace referencia a la presencia del nistagmo de convergencia- retracción que puede observarse sobre todo al examinar la mirada vertical
209.
Una mujer de 40 años se queja de picor generalizado. Un estudio analítico demuestra una elevación del colesterol y la fosfatasa alcalina. Los anticuerpos antimicrosomales están aumentados. Si se realizara una biopsia hepática en este momento inicial de la enfermedad, ¿qué lesión prácticamente diagnóstica se podría observar?
-53-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
1. Cirrosis. 2. Reacción granulomatosa epitelioide destruye el conducto biliar. 3. Cuerpos de Mallory. 4. Necrosis de hepatocitos periportales.
en Aspergillus y Mucor. Sólo el Cryptococcus neoformans es considerado patógeno. Es un hongo levaduriforme que se aísla en el suelo, especialmente en relación con excrementos de paloma. La infección se adquiere por inhalación de levaduras del hongo. Los cuadros más importantes son la infección pulmonar y la meningitis. La infección pulmonar tiene tendencia a la resolución espontánea y es generalmente asintomática. Pero también puede ser clínicamente indistinguible de un tumor y su diagnóstico microbiológico es muy difícil sin recurrir a metodos invasivos, teniendo que realizar una biopsia pulmonar para poder llegar al diagnóstico. La meningitis es de curso subagudo y es característica de pacientes inmunodeprimidos (tratamiento con corticoides, VIH con < 100 CD4/ microlitro). La detección del antígeno capsular en LCR o suero es un método más sensible que la tinción, y es positivo en la mayoría de los casos de meningitis. No se utiliza inmunouorescencia indirecta. El tratamiento de elección es la anfotericina B, aunque la quimioprolaxis se basa en el uconazol.
que
Respuesta correcta: 2
Comentario: Nos presentan un caso compatible con cirrosis biliar primaria (mujer de mediana edad, astenia, prurito, elevación de FA). El hallazgo anatomopatológico más signicativo de esta enfermedad es el estadio I o colangitis destructiva no supurativa crónica; lesiones granulomatosas formadas por diferentes células inamatorias (incluyendo células gigantes y epiteliodes) connado en el espacio porta. El resto de hallazgos AP que nos dan en las diferentes respuestas no son especícos y aparecen en distintas patologías que afectan al hígado. Observa que en el enunciado, en lugar de mencionar los típicos anticuerpos antimitocondriales de la CPB, mencionan otros (antimicrosomales). Esto no debe apartarte de la sospecha de CPB, puesto que con mucha frecuencia estas pacientes asocian otras enfermedades autoinmunes, por lo que cabría encontrar en bastantes casos otros autoanticuerpos. 210.
212.
1. En niños y adultos jóvenes, puede ser la manifestación de una primoinfección tuberculosa. 2. Analíticamente, cursa en forma de exudado de predominio mononuclear. 3. Se caracteriza por la presencia de cifras elevadas de ADA, interferón-gamma y amilasa pleural. 4. La baciloscopia del líquido pleural o su cultivo en medio de Löwenstein-Jensen presenta escasa rentabilidad para el diagnóstico.
Uno de los siguientes antimicrobianos está CONTRAINDICADO en el tercer trimestre del embarazo:
1. 2. 3. 4.
En relación con el derrame pleural de etiología tuberculosa, señale la respuesta INCORRECTA:
Cefalosporinas. Eritromicina. Isoniacida. Trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol).
Respuesta correcta: 3 Respuesta correcta: 4
Comentario: En efecto, la pleuritis tuberculosa puede constituir la forma de presentación de la primoinfección en niños y adultos jóvenes. Suele ser unilateral, de comienzo brusco y habitualmente cursa con un exudado de predominio linfocitario que, característicamente, presenta pobreza de células mesoteliales, elevación de las cifras de interferón- gamma y de la isoenzima 2 de la adenosindeaminasa (ADA, y cifras bajas de amilasa (respuesta 3 incorrecta). La presencia de bacilos tuberculosos en el líquido pleural es poco frecuente, por lo que una baciloscopia negativa no excluye el diagnóstico, que habitualmente debe realizarse mediante biopsia pleural (ya sea ciega o dirigida mediante pleuroscopia). La prueba de la tuberculina puede ser negativa hasta en la tercera parte de los casos. Si no se asocia a neumonía, la enfermedad es poco contagiosa, ya que no existe contacto del bacilo con el exterior.
Comentario: El trimetoprim es un antagonista del ácido fólico, y se ha relacionado con defectos congénitos en ratas. No se ha demostrado una mayor incidencia de malformaciones en humanos frente a placebo en un estudio. Sin embargo, su seguridad en el embarazo no está establecida. Por tanto, no se debe dar salvo que el benecio sea claramente superior al riesgo. Sin embargo el sulfametoxazol aumenta el riesgo de encefalopatía kernicterus en el recién nacido, por lo cual está contraindicado. 211.
Señale la FALSA respecto a la criptococosis:
1. Como prueba inmunológica, se utiliza la inmunouorescencia indirecta. 2. La meningitis es de curso subagudo. 3. Pueden formarse abscesos fríos óseos. 4. Es típica la afectación cutánea, que puede conformar masas heterogéneas.
213.
Varón de 19 años de edad que consulta por adenopatíascervicalesde2,5cmde diámetro.Realiza
una biopsia de una de ellas, en la que se objetiva Respuesta correcta: 1
un patrón nodular con presencia de áreas difusas, y borramiento de la arquitectura ganglionar, con abundantes linfocitos B, acompañados de células gigantes con núcleos multilobulados y arrugados,
Comentario: Las infecciones por hongos es un tema poco preguntado, en el que la mayoría de preguntar se centran
-54-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
con aspecto de “palomitas de maíz” y nucléolos
Respuesta correcta: 3
La enfermedad que padece este paciente es:
Comentario: La autotrasplante (donante y receptor son el mismo individuo) está incluida en el transplante sinérgico, que incluye por denición cualquier trasplante entre individuos genéticamente idénticos.
basólos, rodeados de una corona de linfocitos T. 1. Linfadenopatía generalizada asociada a infección por VIH. 2. Linfoma del manto. 3. Enfermedad de Hodgkin. 4. Linfoma de Burkitt.
persistente
216.
1. 2. 3. 4.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Anatomía patológica característica del linfoma de Hodgkin. Nos describen un LH- esclerosis nodular, donde se observan las típicas células de ReedSternberg. Recuerda que el LH es una neoplasia de LB activados del centro germinal linfoide que suele presentar además un inltrado inamatorio que a veces ocupa más que las células tumorales. 214.
La mayor parte de los linfocitos de sangre periférica (70-80%) son del tipo:
B. NK. NKT. T.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La proporción de linfocitos T y B en sangre periférica es de 2:1 a favor de los primeros (respuesta 5 correcta). Recuerda que la respuesta LGL es exactamente lo mismo que las células NK, tratándose únicamente de una denominación más moderna (linfocitos granulares grandes).
En numerosos granulomas se forman células gigantes multinucleadas. Algunas de éstas son
características de ciertos tipos de inamación. De las siguientes, señale cuál de ellas NO presenta células tipo Langhans:
1. 2. 3. 4.
217.
Tuberculosis. Sarcoidosis. Lepra lepromatosa. Histoplasmosis.
1. El rechazo agudo de los injertos de órganos HLA incompatibles se debe a la respuesta de las CD8 citotóxicas contra las moléculas HLA I de las células del injerto y de la activación de los CD4 contra los HLA II. 2. La mayoría de los casos de enfermedad injerto contra huésped (EICH) aparecen tras un trasplante alogénico de médula ósea. 3. La EICH es una patología que solo se presenta en los trasplantes de órganos. 4. La clínica del rechazo hiperagudo surge al poco tiempo del trasplante.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Las células gigantes de Langhans son células de gran tamaño, formadas por la fusión de células epitelioides(macrófagos activados) que contienen varios núcleos dispuestos en la periferia con una forma de herradura. Se los encuentra en los granulomas. Aunque antiguamente se las relacionaba directamente con la tuberculosis, actualmente se sabe que está presente en cualquier enfermedad granulomatosa, independientemente de su etiología. La respuesta incorrecta es la lepra lepromatosa,cuya histología va a presentar las células de Virchow que son histiocitos vacuolados, de aspecto espumoso, con bacilos en su interior. La epidermis se encuentra atróca y se puede observar la banda de Unna que es una banda de dermis supercial que se encuentra libre de inltrado y de aspecto normal. El inltrado va a destruir también los anexos. Es en la lepra tuberculoide la que forma granulomas y podría por tanto observarse células de langhans.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La enfermedad injerto contra huésped aparece típicamente en relación con el trasplante de médula ósea Pero esto no quiere decir que sea una complicación exclusiva. Aunque no es frecuente en absoluto, también está descrita en relación con transfusiones de sangre o hemoderivados. En general, ante respuestas tan restrictivas sólo se presenta en, debes sospechar su falsedad, aunque no tengas una seguridad del 100%. 218.
215.
¿Cómo se denomina el trasplante realizado entre individuos de la misma especie y genéticamente idénticos?
1. 2. 3. 4.
Respecto a las patologías originadas después de un trasplante de órganos, uno de los siguientes enunciados NO es correcto:
En la respuesta inmune inespecíca, intervienen receptores celulares implicados en el reconocimiento de estructuras de microorganismos
patógenos. ¿Qué nombre recibe este conjunto de estructuras microbianas?
Autotrasplante. Xenotrasplante. Singénico. Alogénico.
1. 2. 3. 4.
-55-
MAP. TLR. NOD. PAMPs.
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
1. 2. 3. 4.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La respuesta inmune innata constituye la primera línea de defensa frente a las agresiones por microorganismos patógenos. Es inespecíca, pero tiene la capacidad de reconocer grupos de patógenos que comparten estructuras comunes, PAMPs (Patrones Moleculares Asociados a Patógenos), y de esa forma polarizar la respuesta especíca que se pondrá en marcha posteriormente. 219.
Síndrome anticolinérgico por imipramina. Síndrome serotoninérgico por citalopram. Síndrome opiáceo por morna. Síndrome colinérgico por organofosforados
Respuesta correcta: 4
Comentario: Los organofosforados son un grupo de insecticidas, cuyo mecanismo es la inhibición de la acetilcolinesterasa. Esta inhibición hace que la acetilcolina no se degrade, aumentando sus niveles en la terminal sináptica. Por ello, tendrá un cuadro colinérgico (alteraciones del ritmo cardíaco, miosis, dolor cólico, suduración, hipersecreción bronquial…). Ante la hiperactividad colinérgica, el antídoto de elección es la atropina. Es bastante típico que estas intoxicaciones aparezcan en agricultores, que son los profesionales más expuestos a estos productos. Por ello, en el enunciado nos hablan de una “intoxicación laboral” (agricultor…).
El síndrome de Bruton es una inmunodeciencia primaria que tiene las siguientes características,
EXCEPTO:
1. Es una inmunodeciencia predominantemente de anticuerpos o humoral. 2. El número de linfocitos B en sangre periférica está drásticamente disminuido. 3. Puede afectar a hombres y mujeres. 4. El tratamiento de elección, en primera instancia, es el uso de inmunoglobulinas intravenosas.
222.
Una de las siguientes armaciones sobre los efectos secundarios de la aspirina NO es correcta:
Respuesta correcta: 3
1. Con dosis terapéuticas, es frecuente la hemorragia gástrica, normalmente mínima. 2. Con dosis elevadas, aparecen vértigos, tinnitus y alcalosis respiratoria compensada. 3. Con dosis muy elevadas: acidosis respiratoria descompensada, junto a acidosis metabólica. 4. Con dosis tóxica, se provoca coma y depresión respiratoria, sin una fase previa de estimulación y excitación del SNC.
Comentario: El síndrome de Bruton es también conocido como agammaglobulinemia ligada al X. Se caracteriza por la incapacidad para terminar la diferenciación de los linfocitos B, por lo que estos y las inmunoglobulinas son prácticamente inexistentes en la sangre de estos pacientes. 220.
Mujer de 67 años, no fumadora, que acude a su consulta por tos seca de 3 meses de evolución.
Entre sus antecedentes, sólo destaca una Respuesta correcta: 4
hipertensión en tratamiento con captopril. Se le practica radiografía de tórax, que resulta normal. ¿Cuál sería su actitud en este momento?
1. 2. 3. 4.
Comentario: Cuando se produce una intoxicación por AAS, existen dos fases claramente diferenciadas:1. Hiperexcitabilidad del SNC, con hiperventilación y alcalosis respiratoria. 2. - Coma, depresión respiratoria, acidosis tanto metabólica como respiratoria.
Solicitar auramina de esputo. Realizar test de metacolina. Suspender el captopril. Realizar radiografía de senos paranasales.
223.
Respuesta correcta: 3
¿Cuál de los siguientes agentes quimioterápicos, usados en el tratamiento del cáncer, puede
ocasionar neumonitis intersticial y brosis Comentario: La tos seca es un efecto secundario relativamente frecuente en el tratamiento con IECAs. Si el paciente la tolera mal, puede ser suciente motivo para retirarlo, en cuyo caso lo más acertado sería sustituirlo por un ARA- II. 221.
pulmonar progresiva?
1. 2. 3. 4.
Paciente de 61 años, agricultor de profesión, fumador de dos paquetes/día, con antecedentes de hepatitis aguda de probable etiología tóxica, que acude en un estado de confusión a Urgencias. Presenta ataxia, con prueba de
Busulfán. Ifosfamida. Cisplatino. Carboplatino.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Se trata de una pregunta difícil acerca de efectos secundarios de fármacos antineoplásicos. El busulfán es un agente alquilante que se usa principalmente para síndromes mieloproliferativos crónicos y acondicionamiento para el transplante medular en leucemia y linfoma. En su toxicidad destaca aplasia medular por daño a la célula madre y entre los efectos pulmonares brosis pulmonar progresiva y daño
Romberg positiva, y arreexia generalizada. Está sudoroso y con incontinencia de esfínteres. Se objetiva además sialorrea y lagrimeo. Mientras le mide la tensión arterial, que por cierto es de 90/65, el paciente convulsiona y cae al suelo. Usted sospecha:
-56-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
intersticial. El efecto secundario más típico y frecuente de la ciclofosfamida es la cistitis hemorrágica que se da en un 5- 10% y que se previene con hidratación y administración de MESNA. La ifosfamida es neurotóxico y más urotóxico que la ciclofosfamida. Los dos compuestos de platino son nefrotóxicos principalmente (más el cisplatino). 224.
226.
anterior. El paciente le explica que tiene la sensación de que “algo no funciona en su vista” porque no vio al mendigo con el que tropezó.
Explica que, desde hace unos meses, se tropieza más, y eso le ha provocado caídas. Además, hace poco, estuvo a punto de ser atropellado por un
La cardiotoxicidad por antineoplásicos puede ser aguda (durante la administración de la droga), precoz (desde días hasta meses después de la administración) o tardía (desde meses hasta años después). La forma aguda, en general, es autolimitada y transitoria y corresponde a hipotensión, taquicardia, arritmias y, en ocasiones, pericarditis. No se requiere mayor monitorización cardiaca en esta etapa. La toxicidad precoz es claramente dosis-dependiente, aunque existe también una considerable variación individual. La toxicidad tardía puede aparecer más de 10 años después de terminada la quimioterapia,
expresándose
como
insuciencia
coche al que no vio acercarse. En la exploración, la agudeza visual sin corrección es de 0,9 en
ambos ojos, y las pupilas son isocóricas. El paciente presenta una catarata leve bilateral. Las papilas, bien delimitadas, muestran una excavación de 0,7 en OD y de 0,8 en OI. La exploración de la visión cromática mediante test de Ishihara es normal. La presión intraocular es
de 20 en ojo derecho y 22 en ojo izquierdo. La actitud ante este paciente debería ser:
1. 2. 3. 4.
cardiaca
congestiva progresiva, secundaria a miocardiopatía dilatada de tipo no-isquémico y, la mayor parte de las veces, irreversible, por lo que incluso puede ser fatal. La cardiotoxicidad limita el uso de uno de los siguientes agentes antitumorales:
1. 2. 3. 4.
Control anual por sus cataratas. Remitir al neurólogo para evaluación. Realizar campo visual. Intervenir de cataratas mediante facoemulsicación.
Respuesta correcta: 3
Dactinomicina. Doxorrubicina. Bleomicina. Vincristina.
Comentario: Estamos ante un paciente con clínica de perdida de campo visual periférico y aumento de excavación papilar, rasgos típicos del glaucoma crónico simple. La edad, la hipertensión ocular y la miopía magna son factores que aumentan la probabilidad de este diagnostico. Ante la sospecha de glaucoma debemos realizar un campo visual para conrmar el diagnóstico e iniciar el tratamiento hipotensor. Las cataratas que presenta el paciente no justican la clínica ya que conserva el 90% de la agudeza visual, y no esta indicada la cirugía de las mismas.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La doxorrubucina (adriamicina)es una causa bastante conocida de miocardiopatía dilatada. Por este motivo, cuando se utiliza en protocolos de quimioterapia, debemos realizar exámenes ecocardiográcos seriados, midiendo especialmente la fracción de eyección, que es el parámetro que más se altera en este tipo de miocardiopatía(disfunción sistólica). 225.
Paciente miope magno, de 70 años de edad, que acude a consultas tras caída fortuita la semana
227.
Todos los siguientes procesos, EXCEPTO uno, son contraindicaciones absolutas para el tratamiento estrogénico sustitutivo durante la menopausia:
El fármaco oncológico derivado del 5-FU que se 1. 2. 3. 4.
usa como tratamiento en el cáncer de mama y colorrectal, y que presenta la particularidad de poder administrarse por vía oral, se denomina:
1. 2. 3. 4.
Oxaliplatino. Irinotecán. Capecitabina. Gemcitabina.
Procesos tromboembolíticos previos. Hiperlipidemia. Diabetes grave. Hepatopatía grave.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Una pregunta de dicultad media- alta sobre las contraindicaciones de la terapia hormonal sustitutiva. Algunas contraindicaciones absolutas son las siguientes: - Antecedentes de trombosis venosa. - Trombosis venosa activa. - Diabetes grave, con afectación vascular. - Hepatopatía activa grave. - Tumores hepáticos. - Ictericia idiopática del embarazo. - Neoplasias estrógeno- dependientes (cáncer de mama, endometrio).
Respuesta correcta: 3
Comentario: La capecitabina es un profármaco de uso creciente, debido a la comodidad en su administración, ya que es de los pocos tratamientos quimioterápicos que pueden ser administrados oralmente. Se usa en el tratamiento neodyuvante del cáncer de recto, en combinación con la radioterapia, así como en la mama, esófago y estómago.
-57-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
- Endometriosis reciente. Sin embargo, la hiperlipemia es sólo una contraindicación relativa, puesto que en estos casos podríamos optar por la vía transdérmica, obviando el paso hepático de estos fármacos (respuesta 2 correcta). 228.
230.
cardíaca, en el electrocardiograma, presenta
brilación auricular y en la auscultación cardíaca, en línea medio clavicular, 5º espacio, un soplo diastólico, primer tono fuerte y chasquido de apertura. ¿Qué proceso padece?
Respecto al tratamiento de los pacientes con
1. 2. 3. 4.
leucemia linfática crónica, señale la armación CORRECTA: 1. Es esencial el tratamiento precoz tras el diagnóstico, para evitar la progresión de la enfermedad y otras complicaciones. 2. La leucocitosis y la hipogammaglobulinemia, sin otros datos de actividad de la enfermedad, no son criterios de tratamiento quimioterápico. 3. El desarrollo de una anemia hemolítica autoinmune en un paciente con LLC es una complicación que justica per se el tratamiento con udarabina. 4. La administración de IgG iv en altas dosis en los pacientes con LLC e hipogammaglobulinemia ha conseguido aumentar la supervivencia.
Comentario: Los datos auscultatorios de la estenosis mitral son, en ritmo sinusal, un primer tono reforzado, chasquido de apertura de la mitral y soplo diastólico con refuerzo presistólico. Recuerda que el refuerzo presistólico se debe a la contracción auricular, por lo que se pierde cuando las aurículas caen en brilación. Los datos auscultatorios de severidad de la estenosis mitral son: - Aumento de la duración del soplo. - El chasquido de apertura valvular mitral está progresivamente más cerca del segundo ruido. Con el tiempo, se calcica la válvula, con lo que desaparece el aumento de intensidad del primer ruido, ya que disminuye la movilidad de la válvula, y además desaparece el chasquido de apertura.
Comentario: La leucocitosis sanguínea y la hipogammaglobulinemia son connaturales con la enfermedad, y por sí mismos no son indicación de tratar a la LLC, que sí precisaría tratamiento en caso de progresión o sintomatología. No existe en la actualidad tratamiento curativo, por lo que estos pacientes pueden ser simplemente observados mientras estén asintomáticos.
231.
Además de las medidas habituales en el tratamiento en urgencias de un paciente de 30 años politraumatizado, que presenta datos de daño medular: paraparesia 3/5 con nivel sensitivo D9, estará especialmente indicado el empleo de uno de los siguientes fármacos:
1. 2. 3. 4.
Pericarditis serobrinosa. Insuciencia aórtica. Estenosis aórtica. Estenosis mitral.
Respuesta correcta: 4
Respuesta correcta: 2
229.
Un paciente que sufre cuadro de insuciencia
Los anticuerpos pertenecen a un grupo de glucoproteínas denominadas globulinas, y por este motivo también se llaman inmunoglobulinas (Ig). Cada molécula de inmunoglobulina consta de 4 cadenas polipeptídicas: dos cadenas pesadas y dos cadenas ligeras. Cada cadena pesada consta de 446 aminoácidos y son dos veces más grandes y pesadas que las cadenas ligeras, que
poseen unos 200 aminoácidos. En los extremos
de las cadenas ligeras se encuentran las llamadas zonas variables, debido a que la secuencia de aminoácidos varía de un anticuerpo a otro para adaptarse a cada uno de los posibles antígenos.
Metilprednisolona. Beclometasona. Furosemida. Cianocobalamina.
Estas secuencias de aminoácidos constituyen los puntos de unión antigénica. Las variaciones en las secuencias de las cadenas ligeras permiten que los anticuerpos presentes en un ser humano puedan ser varios millones. Además de la región variable, cada cadena ligera tiene una región constante, formada por 106 aminoácidos, cuya secuencia es idéntica para todos los anticuerpos. Las regiones constantes varían de una clase de anticuerpo a la otra. Los anticuerpos de la clase
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta de dicultad moderada. Se han realizado ensayos clínicos en lesiones medulares agudas, tanto completas como incompletas, que han demostrado una mejoría signicativa en la función neurológica a largo plazo de pacientes tratados con dosis altas de metilprednisolona en las primeras 8 horas (opción 1 correcta). Aunque existen dudas con respecto a la verdadera ecacia de esta medida según otros autores, el resto de las opciones no tienen sentido, por lo que la mejor respuesta sería ésta.
IgE ejercen una acción protectora en el caso de: 1. 2. 3. 4.
Enfermedad del suero. Trasplante de riñón. Infección por helmintos. Leucemia linfática crónica.
Respuesta correcta: 3
-58-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
Comentario: Los anticuerpos IgE están implicados en la defensa frente a helmintos y en reacciones alérgicas. Recuerda que su concentración sérica está elevada en atópicos. Los basólos y mastocitos tienen receptores para IgE, en respuesta a la cual se degranulan y liberan histamina. 232.
razonable la monitorización mediante la realización de Rx de torax. La IL-6 está implicada en la patogénesis de la enfermedad y se podría utilizar en aquellos casos en los que hay recaIdas de la enfermedad a pesar de un tratamiento correcto con corticoides e inmunosupresores como Metotrexate. La supervivencia a largo plazo es la misma que la de la población general normal.
Una paciente de 34 años ha sido diagnosticada
de enfermedad celíaca con histología y serología;
234.
aunque cumple el tratamiento estrictamente, no
ha mejorado después de tres meses, e incluso ha perdido 7 kilos de peso y tiene febrícula. ¿En qué pensaría usted en primer lugar?
Paciente de 70 años de edad, con antecedentes personales de HTA, ex fumador, pero con hábito tabáquico de un paquete y medio diario durante 40 años, que acude a la consulta por expectoración hemoptoica. Tras los diferentes estudios de
imagen (Rx simple: masa pulmonar en LSI;
1. El diagnóstico de celíaca no es cierto. 2. Realmente no hace bien la dieta. 3. Buscaría otra enfermedad asociada, como un hipotiroidismo. 4. Descartaría un linfoma intestinal.
TAC: lesión focal en el segmento apical del LSI de
3,2 x 2,2 x 2,5 cm; estudio de extensión negativo) y la realización de una bro-broncoscopia, se diagnostica al paciente de adenocarcinoma
broncogénico en estadio clínico T1 N0 M0. En la espirometría encontramos una FEV1 de 2390
Respuesta correcta: 4
ml (93%), una FVC de 3800 ml (95%) y una
DLCO de 63%. En base a todos los criterios, se Comentario: La enfermedad celíaca del adulto es un tema bastante preguntado. Lo más importante es la anatomía patológica y el algoritmo diagnóstico. Si un paciente no responde al tratamiento, habrá que plantearse, entre otras cosas: que el paciente no sigue bien la dieta, diagnóstico incorrecto, existe otra causa concurrente o ha desarrollado un linfoma (como ocurre en este caso). Los pacientes con enfermedad celíaca tienen un aumento del riesgo de tumores, sobre todo de linfoma intestinal de tipo T. Nos dicen que el paciente sigue estrictamente la dieta y aún así ha perdido 7 kilos y además presenta febrícula, por lo que lo primero que debemos hacer es descartar la presencia de un linfoma. 233.
decide realizar una resección pulmonar como parte del tratamiento. ¿Cuál de las siguientes
armaciones, relacionadas con la valoración y
cuidados perioperatorios del paciente sometido a cirugía de resección pulmonar, NO es cierta?
1. En un paciente con EPOC tipo ensema, la aparición de hipertensión pulmonar constituye un criterio para indicar cirugía de resección pulmonar. 2. Si el FEV1 (volumen espirado forzado en un segundo) posoperatorio predecible es menor o igual que 800 cc, el riesgo de padecer complicaciones pulmonares es muy elevado y contraindica la cirugía de resección pulmonar. 3. Es de vital importancia en el devenir del postoperatorio la sioterapia respiratoria pre y postoperatoria, así como la deambulación precoz. 4. Los pacientes con trastornos restrictivos toleran mejor esta cirugía que los que presentan alteraciones obstructivas.
En la arteritis de células gigantes, es falso que: 1. En pacientes con síntomas visuales es aconsejable la administración de 1.000 mg de metilprednisolona /día durante 3 días y después seguir con dosis de 1 mg/kg/día. 2. Es recomendable administrar AAS a dosis bajas para reducir el riesgo de síntomas visuales, AIT o ictus. 3. El tocilizumab está indicado si hay recaidas de la enfermedad a pesar de corticoides y metotrexate. 4. La supervivencia está disminuida.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta muy difícil sobre un tema muy concreto. La hipertensión pulmonar no es una indicación de resección pulmonar en EPOC. Dentro de estos pacientes, los que más se benecian son los que presentan grandes bullas. Si realizásemos esta intervención en pacientes con hipertensión pulmonar, ésta podría agravarse, porque la resección pulmonar implica disminuir el lecho vascular del circuito pulmonar.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Los corticoides a dosis altas están indicados para prevenir la pérdida de la visión que ocurre en caso de neuritis óptica isquémica anterior. Es importante la prevención porque los síntomas mejoran poco una vez que esta neuritis aparece. Se debe administrar AAS junto con inhibidores de la bomba de protones. Un número de pacientes desarrolla aneurismas aórticos, especialmente de la aorta ascendente por lo que parece
235.
Los superantígenos son proteínas virales y bacterianas que se caracterizan por todas,
MENOS: 1. Se unen a la cadena beta del RCT.
-59-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
2. Son responsables de la activación del LB de manera directa. 3. Se presentan de manera especíca por moléculas HLA-II en la hendidura unión del antígeno. 4. Se les ha implicado en la patogenia del shock tóxico estalocócico Respuesta correcta: 3
Comentario: Los superantígenos son proteínas de origen viral y bacteriano, que son capaces de estimular a un alto porcentaje de linfocitos T de manera simultánea. Esto se debe a que no son presentados de la manera convencional a través de la hendidura de unión del antígeno del HLA de manera especíca al RCT.
-60-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
IMAGEN 1
IMAGEN 2
-61-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
IMAGEN 3
IMAGEN 4
-62-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
IMAGEN 5
IMAGEN 6
-63-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
IMAGEN 7
IMAGEN 8
-64-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
IMAGEN 9
IMAGEN 10
-65-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
IMAGEN 11
IMAGEN 12
-66-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
IMAGEN 13
IMAGEN 14
-67-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
IMAGEN 15
IMAGEN 16
-68-
Grupo CTO
EXAMEN ETMR 20/15
Medicina
IMAGEN 17
IMAGEN 18
-69-
View more...
Comments
