Mir.01.1617.Desglosecomentado.or.v1

COMENTADOS

DESGLOSES

MIR

Otorrinolaringología T01 P202

Recuerdo anatómico y fisiológico en otorrinolaringología MIR 2014-2015

La pregunta va dirigida hacia qué nervio craneal (NC) presenta el recorrido óseo más largo, y no a cuál es el nervio que tiene el trayecto más largo hasta su destino. De esta forma, podemos descartar el nervio olfatorio, que simplemente atraviesa la lámina cribosa del etmoides, y el nervio óptico, que atraviesa simplemente el agujero óptico. El nervio trigémino atraviesa con cada una de sus ramas distintos agujeros (oval, redondo y fisura orbitaria superior), que son pequeños pasos a través del hueso. El IV NC, llamado patético o troclear por ser el único que sale de la parte posterior del troncoencéfalo, realiza un largo recorrido intracraneal, pero la porción intraósea no es tan extensa como la del VII NC, el cual entra junto al VIII NC y el nervio intermediario de Wrisberg por el conducto auditivo interno para después pasar por el canal del facial a través del hueso temporal (porción mastoidea), para salir posteriormente por el agujero estilomastoideo. De esta forma, el NC que tiene mayor recorrido a través de conducto óseo es efectivamente el nervio facial.

P052

MIR 2005-2006

Pregunta fácil acerca de la parálisis facial, un tema típico del MIR. Nos exponen un caso clínico de parálisis facial, posiblemente una parálisis

facial idiopática, parálisis de Bell o a frigore (es la más frecuente). Se suele instaurar en unas 48 horas, pero el comienzo súbito NO descarta el diagnóstico (respuesta 1, falsa). Otras causas de parálisis facial periférica son la traumática, el herpes zóster ótico (Ramsay Hunt), tumorales, otítica, sarcoidosis, etc. En la parálisis facial periférica existe una afectación de los músculos inervados por la rama superior del nervio facial (asimetría de las arrugas frontales y cierre incompleto del párpado con el signo de Bell). En cambio, si la parálisis es de origen central, la función de dichos músculos está conservada porque también reciben inervación por fibras nerviosas contralaterales a la lesión (opción 2, cierta). Asimismo, la presencia de síntomas de otros pares craneales (diplopía, disfagia…) hace pensar en una misma lesión a escala central que produzca afectación de todos ellos a nivel del tronco del encéfalo (opción 4, falsa). Clínicamente hay una parálisis motora de la hemicara con desviación de la comisura de la boca al lado sano y babeo en el lado de la lesión. Si la lesión se localiza por encima de la salida de la cuerda del tímpano, a la parálisis facial se añadirá disgeusia de los 2/3 anteriores de la hemilengua ipsilateral e hiposialia. Si la lesión es proximal a la salida del nervio del músculo del estribo, habrá también algiacusia (audición dolorosa) por ausencia del reflejo estapedial. Si es proximal al ganglio geniculado, se añade disminución de la secreción lacrimal (opción 3, falsa). En el diagnóstico, además del estudio de la secreción lacrimal, valoración del reflejo estapedial y gustometría y sialometría, se utiliza el electrodiagnóstico. Éste establece el grado de lesión y el pronóstico de la parálisis. El más utilizado, dado que permite cuantificar el daño axonal, es la electroneurografía, que tiene valor entre los tres y los diez días tras la parálisis. La EMG sirve como predictor pronóstico, puesto que registra la actividad muscular espontánea y voluntaria detectando signos de reinervación (predice la regeneración del nervio paralizado). Se realiza en casos de mala evolución tras unas semanas desde la instauración del cuadro (opción 5, falsa).

P236

MIR 2004-2005

Pregunta muy compleja sobre la embriología del oído medio. Afortunadamente, fue anulada, ya que está mal construida. Existen elementos del oído medio que derivan del primer arco (martillo y yunque, así como los músculos del oído medio, como el del martillo o el tensor del tímpano). Por otro lado, la mucosa del oído medio se forma a partir de la primera bolsa. Por consiguiente, tendría un doble origen y, por tanto, una doble respuesta correcta.

P240

MIR 2004-2005

Esta pregunta, como todas las de anatomía, es difícilmente predecible y mucha gente la falla. No es una asignatura fácil en absoluto para el examen MIR. Los nervios recurrentes, tanto el izquierdo como el derecho, recurren a nivel de alguna estructura vascular: el izquierdo a nivel del cayado aórtico y el recurrente derecho en subclavia derecha, como puedes

DESGLOSES

COMENTADOS MIR

ver en el dibujo adjunto. Recuerda que los aneurismas de aorta torácica pueden producir disfonía por compresión del recurrente izquierdo, así como la estenosis mitral (dilatación de aurícula izquierda, compresión del nervio). P240 (MIR 04-05) Recorrido del nervio vago y sus ramas

P213

MIR 2013-2014

Nos hablan en esta pregunta de una parálisis facial. Uno de los datos a tener en cuenta en un paciente que tiene una parálisis facial es saber si la musculatura de la frente está afectada o no, es decir, si mueve de forma simétrica los dos lados de la frente o no. Si no es así, es decir, si la hemifrente del lado que presenta la parálisis facial no la mueve bien o es asimétrica con respecto al otro lado, estaremos frente a una parálisis facial de origen periférico (la causa de la parálisis está a nivel del núcleo del nervio facial en el tronco del encéfalo o en el nervio facial propiamente dicho), ya que todas las ramas del nervio facial estarán afectadas. Si el paciente no tiene afectada la movilidad de la frente, como es el caso de esta pregunta, entonces se trata de una parálisis facial de origen central, o también llamada supranuclear, cuyo origen o causa de la lesión del facial se halla más arriba del núcleo del nervio facial en el tronco, es decir, en el sistema nervioso central; en este caso, las ramas que inervan la musculatura de la frente reciben inervación cortical bilateral; por eso, aunque unas fibras estén lesionadas, las procedentes de la otra corteza cerebral seguirán funcionado y, por tanto, el paciente no tendrá afectada la musculatura de la frente. El resto de las localizaciones que aparecen en las respuestas hacen referencia a porciones distales del nervio facial, es decir, del tronco del nervio facial hacia la periferia, todas ellas, por consiguiente, localizaciones periféricas del nervio facial.

P214

T02

MIR 2013-2014

La otitis externa maligna es una infección de curso agresivo causada por Pseudomonas aerouginosa, que cursa con un cuadro parecido al de la otitis externa difusa inicialmente, pero que luego evoluciona hacia una otalgia intensa resistente a tratamiento, y mal estado general. Suele aparecer en personas con algún factor de inmunodepresión, típicamente personas mayores y diabéticas. La infección tiene capacidad erosiva en los tejidos circundantes al oído y por ello puede, al erosionar la base del cráneo, producir parálisis de pares craneales bajos: VII, VIII, IX, X, XI y XII.

Otología

P141

MIR 2014-2015

En el tratamiento de la otitis externa difusa es fundamental la antibioterapia tópica (generalmente quinolonas, para cubrir Pseudomonas) y es recomendable la aspiración de las secreciones, asociado a analgesia oral para aliviar la sintomatología.

P143

MIR 2014-2015

El tratamiento de la hipoacusia neurosensorial infantil consiste en el empleo de prótesis auditivas, si existe reserva coclear útil como es el caso de la pregunta que nos plantean. La rehabilitación debe llevarse a cabo lo más temprano posible para adquirir un lenguaje y un desarrollo intelectual adecuados. Si evoluciona hacia una sordera bilateral perceptiva neurosensorial severa bilateral, se puede plantear la opción de implante coclear si hay integridad de la vía auditiva retrococlear.

OTORRINOLARI NGOLOGÍA

Del resto de las respuestas, el carcinoma de nasofaringe y del hueso temporal pueden cursar también con parálisis de pares craneales, pero su manifestación clínica suele ser con otitis seromucosa en el caso de la nasofaringe y con hipoacusia neurosencorial en el caso del carcinoma del hueso temporal. La miringitis cursa con otalgia, pero no presentaría parálisis de pares craneales. La laberintitis difusa cursa con un cuadro de vértigo agudo, que no aparece en esta pregunta, y puede tener otalgia y otorrea, así como hipoacusia neurosensorial.

P216

MIR 2013-2014

Las hipoacusias neurosensoriales de origen coclear presentan el llamado fenómeno de reclutamiento o distorsión de la sensación sonora de intensidad del estímulo acústico, apareciendo una sensación subjetiva en el paciente de intensidad mayor del sonido que la real, alcanzando antes el umbral doloroso y por tanto estrechándose el campo auditivo. Esta alteración está causada por lesión en las células ciliadas externas. En las hipoacusias retrococleares aparece el fenómeno de fatiga patológica.  508

Otorrinolaringología P140

MIR 2012-2013

El acúfeno tipo pulsatil nos tiene que hacer pensar en este tipo de tumor en su componente timpánico y la asociación con pares craneales IX y X con su componente yugular que cursa con clínica del síndrome del agujero yugular o rasgado posterior. El linfoma de orofaringe no cursa con acúfenos, el neurinoma del acústico puede cursar con esos síntomas pero el acúfeno no es pulsátil y la hipoacusia neurosensorial y la inestabilidad suelen aparecer antes que la afectación de otros pares craneales. El Ca papilar de tiroides cursa con disfonia cuando está muy avanzado, pero no con los otros síntomas. El angiofibroma de nasofaringe da insuficiencia respiratoria nasal, epistaxis y es más frecuentes de hombres jóvenes.

P143

MIR 2012-2013

La pregunta formula un caso tipo de una Enfermedad de Ménière: episodios o crisis de mareo con giro de objetos, con hipoacusia fluctuante (neurosensorial) y acúfeno. La presencia de una RM normal descartar un Schwanoma y la clínica no hace parecer una etiología central. La presencia de hipoacusia y acufeno descarta la neuritis vestibular (que cursa con un sólo episodio de mareo con giro de objetos muy sintomático de días de duración) y el vértigo posicional paroxístico benigno (múltiples episodios, recurrentes, de mareo con giro de objetos de segundos de duración).

P166

MIR 2011-2012

Pregunta de dificultad media, de los temas más habituales del EIR, incluyendo los casos clínicos sencillos, o las preguntas de respuesta fácil pero con extensión importante en el enunciado y/o respuestas. El caso clínico nos habla de una otitis media serosa, dado que describe una ocupación mucoide de la caja timpánica (efusión, derrame) tras una otitis media aguda. Descripciones como “sonrosado/amabrino” con ausencia de fiebre y dolor, debe hacernos sospechar en ello. Se descartan la OMA recidivante por ausencia de fiebre y dolor; mastoiditis por ausencia de despegamiento auricular y dolor/signos de inflamación mastoideos; otitis media crónica simple por ser un niño y no tener signos otoscópicos; otitis media crónica colesteatomatosa por ausencia de signos otoscópicos (presencia de escamas/perlas, perforación atical) o en CT de Peñascos.

P142

MIR 2009-2010

Dentro de las otitis externas, la más preguntada en el MIR es una de las producidas por Pseudomonas aeruginosa, que es la otitis externa maligna. Sin embargo, no es el caso de esta pregunta, en la que nos describen un cuadro mucho menos agresivo que ésta. La causa más frecuente de otitis externa es la llamada “otitis del nadador”. Se relaciona con la humedad en el conducto auditivo externo y, desde el punto de vista etiológico, la bacteria implicada es también P. aeruginosa. No obstante, se trata de pacientes sanos y sin afectación del estado general. Recuerda que, en la otitis externa maligna, suelen hablarnos de ancianos con diabetes mellitus mal controlada. 509

Desde el punto de vista clínico, la otitis externa difusa (oído de nadador), se caracteriza por lo siguiente: • Síntoma principal: el dolor de oído. Típicamente, empeora cuando se moviliza el lóbulo de la oreja u otra parte del pabellón auditivo externo. Ocasionalmente, el dolor empeora con la masticación. • La inflamación del CAE puede producir sensación de plenitud ótica. Sin embargo, la audición no se afecta o apenas lo hace, salvo que el edema sea muy importante y llegue a ocluir el conducto. • En esta entidad no tiene por qué existir fiebre, a diferencia de la otitis media aguda. • En la otoscopia se observará un eritema difuso en el CAE. En caso de tratarse de una otitis externa por S. aureus (menos frecuente que P. aeruginosa), encontraríamos una inflamación circunscrita (forúnculo en el CAE).

P143

MIR 2009-2010

Una pregunta muy típica. En convocatorias previas ya se había preguntado esta enfermedad de forma prácticamente idéntica. Desde el punto de vista epidemiológico debes recordar que la otoesclerosis suele afectar a mujeres jóvenes, preferentemente durante el embarazo, tal como nos describen en la paciente de la pregunta. Como la herencia es autosómica dominante, es bastante frecuente la aparición de antecedentes familiares, que también mencionan en este caso. Clínicamente cursa como una hipoacusia de transmisión. Aunque la enfermedad normalmente es bilateral existe mayor afectación en un oído que en otro. En la otoesclerosis, la otoscopia es normal en la práctica totalidad de los pacientes. Sin embargo, en unos pocos casos se aprecia un color rojo-azulado en el promontorio, que es lo que se conoce como signo de Schwartze (10% de los enfermos). Lo que traduce este signo es la presencia de focos activos de otoespongiosis a ese nivel. En la otoesclerosis existen algunos otros signos con nombre propio que vamos a recordarte aprovechando la ocasión: • Paracusia de Willis: consiste en que el paciente oye mejor en ambientes ruidosos. • Paracusia de Weber: el paciente oye peor mientras mastica. • Muesca de Carhart: consiste en una caída de la vía ósea que se produce en la audiometría tonal, característicamente en los 2000 Hz. • Reflejo estapedial abolido, dado el anclaje patológico del estribo a la ventana oval. El tratamiento de esta enfermedad, cuando la hipoacusia se hace intensa, sería quirúrgico: estapedectomía.

P145

MIR 2008-2009

El neurinoma del acústico es el tumor más frecuente del ángulo bulbopontocerebeloso. Clínicamente, cabría sistematizar los signos y síntomas en función de la fase de crecimiento: • Fase intracanalicular: hipoacusia neurosensorial unilateral, con predominio en tonos agudos y pérdida de la inteligibilidad. Habría también pérdida de la discriminación tonal-verbal, como corresponde a una

DESGLOSES

COMENTADOS MIR

•

•

hipoacusia neurosensorial retrococlear. Tal como sucede en nuestro paciente, es típica la aparición de un acúfeno unilateral y síntomas vestibulares (sobre todo inestabilidad, más que un vértigo franco, ya que el lento crecimiento del tumor permite la compensación central). Fase cisternal: ocupa el ángulo pontocerebeloso pero sin comprimir el tronco. Afecta a pares craneales vecinos: trigémino, facial y pares bajos (IX, I, XI, XII), por este orden de frecuencia. Fase compresiva: comprime el tronco e incluso el cerebelo. Clínicamente, se manifiesta como hipertensión intracraneal con síndrome cerebeloso.

Para el diagnóstico definitivo, el método de elección sería la RMN con gadolinio. No obstante, antes de recurrir a ella, suele recurrirse a pruebas auditivas, vestibulares y los PTEAC. Si has leído con atención, verás que la descripción del caso coincide con la fase intracanalicular.

P191

MIR 2008-2009

Las sorderas, en caso de existir, deberían ser diagnosticadas antes de los dos años de vida y, si es posible, antes del primer año. De esta forma, al tratarlas precozmente, se intenta evitar trastornos en el lenguaje. Existen determinados factores de riesgo que nos obligan a realizar un screening auditivo: • Historia familiar de sordera hereditaria. • Malformaciones craneofaciales o del pabellón auricular. • Hallazgo de un síndrome que lleve asociada hipoacusia. • Infección congénita o postnatal con riesgo de hipoacusia. • Bajo peso. • Apgar bajo. • Hiperbilirrubinemia. • Prematuridad. • Ventilación mecánica prolongada. • Uso de fármacos ototóxicos. • Trastornos del lenguaje y/o enfermedades neurodegenerativas.

afectando a una glándula pilosebácea del CAE (forúnculo del oído, que habitualmente afecta al tercio externo).

P156

MIR 2007-2008

La enfermedad de Ménière se caracteriza por crisis recortadas de vértigo, hipoacusia y acúfenos de 24 a 48 de duración. Las crisis pueden ocurrir con frecuencias muy dispares (semanas, meses, años) y pueden desencadenarse con el estrés. El vértigo presenta las características de periférico con giro de objetos y síntomas vegetativos. La hipoacusia es fluctuante (respuesta 4, correcta), pues se recupera pasada la crisis, es de origen coclear y con mayor afectación para los tonos graves (dato muy típico de esta entidad). Las pruebas vestibulares durante las crisis pueden ser normales, salvo en algunos casos de enfermedad evolucionada, donde existe un deterioro de la función vestibular. Para recordar las diferencias entre las patologías del oído interno estudia la tabla adjunta. P156 (MIR 07-08) Diferencias entre enfermedad de Ménière, neuritis vestibular y VPPB

El uso de corticoides durante el embarazo no es, en sí mismo, un factor de riesgo para padecer una hipoacusia (respuesta 5, falsa). En neonatos, el screening se realiza mediante otoemisiones acústicas. Si están alteradas, se repiten al mes y, si persiste la alteración, se realiza PTEAC. A partir de los tres años pueden emplearse exploraciones audiométricas infantiles.

P155

MIR 2007-2008

La otitis externa difusa, también conocida como “otitis del nadador u otitis de las piscinas”, suele ser debida a una infección por P. aeruginosa. No la confundas con la otitis externa maligna, que también se debe a P. aeruginosa, más frecuente en diabéticos y con un pronóstico francamente peor. S. aureus también es relativamente habitual como causante de otitis externas. Sin embargo, no produce otitis difusas, sino circunscritas; es decir,

OTORRINOLARI NGOLOGÍA

P239

MIR 2007-2008

Pregunta de dificultad media-baja que puede resolverse con conocimientos básicos sobre la trayectoria del nervio facial. El nervio facial sale de la base del cráneo a través del orificio estilomastoideo, da la rama sensitiva de Ramsay-Hunt y, seguidamente, se introduce en el espesor de la glándula parótida, situada precisamente en la región preauricular (anterior y ligeramente caudal a la oreja). Por ello, una lesión incisocontusa que afectase a esta región tendría bastantes posibilidades de dañar este nervio. En ocasiones, el facial también se ve afectado por tumores malignos parotídeos, que pueden comprimirlo o infiltrarlo. 510

Otorrinolaringología P152

P239 (MIR 07-08) Recorrido del nervio facial

MIR 2005-2006

Pregunta fácil en forma de caso clínico típico; en clase se hacen casos idénticos al de la pregunta. La OMC es una inflamación crónica del oído medio, que genera un cuadro de otorrea purulenta crónica o recidivante, que cursa sin otalgia y con hipoacusia de grado variable. En la OMC simple, la perforación suele ser central, respetando el anulus, y lesión de la cadena osicular, pero no suele haber osteolisis de las paredes del conducto. Su principal causa es la existencia de una perforación timpánica previa, y la disfunción tubárica contribuiría a la cronificación del cuadro.

P150

MIR 2006-2007

Has de saber que la otitis media secretoria unilateral del adulto puede ser un signo de carcinoma de cavum, por lo que se aconseja descartar este proceso en todo adulto con estos síntomas. El tratamiento habitual de una otitis secretoria unilateral consiste en vasoconstrictores y antiinflamatorios a los que se añade tratamiento antibiótico, y si existe hipertrofia adenoidea importante, se realiza adenoidectomía. La inserción de drenaje transtimpánico está indicada en niños con otitis medias agudas recurrentes, de modo que la pregunta, al tratar de un adulto, nos da la respuesta incorrecta.

P152

MIR 2006-2007

Pregunta sencilla acerca del diagnóstico diferencial entre los síndromes vestibulares periféricos. Debes conocer que el vértigo posicional paroxístico benigno es la causa más usual de vértigo periférico. Se origina por una canalitiasis y menos frecuentemente por una cupulolitiasis. La mayoría son idiopáticos. Clínicamente se caracterizan por crisis de vértigo provocadas por movimientos cefálicos de extensión y giro (al acostarse, al mirar a una localización…) que, a diferencia del Ménière, no asocia hipoacusia. Se diagnostica mediante las maniobras de Dix-Hallpike. El tratamiento no es farmacológico, sino con maniobras de reubicación vestibular (maniobras de Epley y Semont).

P191

MIR 2006-2007

Pregunta con respecto a una infección de vías respiratorias altas en un lactante de seis meses. Por la edad del paciente, lo más probable es que la faringoamigdalitis que el paciente muestra sea de tipo vírico, ya que además se nos refiere clínica de rinitis. El problema es que el paciente presenta clínica acompañante de otitis media aguda incipiente. Ante las posibilidades terapéuticas lo más correcto sería no instaurar tratamiento; no obstante, si hubiera que iniciarlo, la opción sería iniciar amoxicilina a dosis de 80 mg/kg/día durante ocho o diez días. 511

La OMC colesteatomatosa se caracteriza por la presencia de epitelio queratinizante en las cavidades del oído medio capaz de sintetizar una serie de sustancias que producen osteolisis de las paredes, con la consiguiente posibilidad de complicaciones (mayor tendencia a producirlas que la OMS simple), siendo típica la fístula del conducto semicircular lateral dando clínica vertiginosa que se pone de manifiesto por el signo de la fístula. Otras complicaciones intratemporales que pueden aparecer son las mastoiditis, que exigen tratamiento antibiótico i.v. y en ocasiones cirugía; la petrositis, que se manifiesta por el síndrome de Gradenigo (otorrea asociada a dolor retroocular y diplopía por afectación de los pares V y VI, respectivamente) y que requiere antibioterapia y mastectomía ampliada; las laberintitis, y la parálisis facial, que en el caso del colesteatoma requiere antibioterapia y cirugía inmediata con revisión del facial. Entre las complicaciones intracraneales destacan la meningitis (neumococo y Haemophilus influenzae), los abscesos y la trombosis del seno lateral. Suele haber una perforación del tímpano, pero en este caso es periférica y no respeta al anulus, con escamas blanquecinas en el oído medio. La hipoacusia que acompaña a los colesteatomas suele ser intensa por el daño del sistema de conducción del sonido, dando una hipoacusia de conducción. El cuadro descrito es típico de la OCM colesteatomatosa (respuesta 2, correcta). El tratamiento es siempre quirúrgico con mastoidectomía. La OMS puede cursar hipoacusia de transmisión, autofonía, etc., pero en la exploración el tímpano está integro y no hay otorrea (respuesta 3, incorrecta). Ante una mujer joven con hipoacusia, uno de los diagnósticos a descartar es la otosclerosis, pese a que éste no justifica la perforación ni la otorrea (opción 4, incorrecta). La timpanoesclerosis puede ser consecuencia de múltiples procesos óticos, pero en esta pregunta nos hablan de otorrea crónica asintomática con una perforación timpánica periférica y signos de afectación del conducto óseo, que es el cuadro típico de la OMC colesteatomatosa (opción 5, incorrecta).

P257

MIR 2005-2006

Pregunta bastante fácil. Es imprescindible que sepas manejar el diagnóstico diferencial de los síndromes vestibulares periféricos, de tal manera que si vuelve a caer no falles. Orientando la clínica puedes llegar fácilmente a la respuesta.

DESGLOSES

COMENTADOS MIR

En el síndrome de Ménière hay hipoacusia (al inicio fluctuante y peor en graves), las crisis de vértigo duran horas, hay acúfenos que son premonitorios de las crisis, las cuales son recurrentes. Todo esto aparece en nuestro paciente (respuesta 4, correcta). Es imprescindible que en el MIR ante un caso clínico como el descrito hagas un diagnóstico diferencial entre el síndrome de Ménière, neuritis vestibular y vértigo posicional paroxístico benigno. Por ello, la respuesta 3, que nos habla de neurinoma vestibular izquierdo, a priori no debes de tenerla en cuenta pero, aun así, en este cuadro no nos cuentan clínica compresiva, ni de pares craneales, ni de tronco (la RM es normal); y sobre todo porque entre los síntomas vestibulares predomina más la inestabilidad sobre el vértigo.

En cuanto a la otitis serosa (opción 1), se da principalmente en la infancia, y lo habitual es encontrar en la otoscopia el tímpano retraído y opaco, con niveles hidroaéreos y burbujas en caja. La timpanoesclerosis (opción 2) es una secuela de procesos otíticos de repetición que, aunque puede cursar con tímpano normal, lo propio es observar en la otoscopia placas de calcio u otras anomalías. Todos los datos del enunciado nos orientan hacia una otosclerosis (opción 4): las pruebas con diapasón, la otoscopia (que como indica la pregunta suele ser normal) y las características de la paciente, pues es una patología con predilección por el sexo femenino (2/1) y que empeora con el embarazo.

Por la misma razón tampoco en un primer momento debemos de pensar en una otosclerosis (respuesta 5), y porque además la hipoacusia de la otosclerosis es progresiva y no recurrente, como en este cuadro. Tampoco puede ser una neuritis vestibular (respuesta 1, falsa) debido a que en este cuadro no hay pérdida de audición (hipoacusia). También tienes que saber que en las neuritis las crisis de vértigo duran unos días y no horas como nos dicen en el caso clínico. Igualmente, la crisis de vértigo es ÚNICA debido a que la causa es vírica (en el caso clínico nos dicen que ha tenido cinco crisis). Por último, no puede ser un vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB), debido a que en este cuadro clínico las crisis de vértigo no duran varios días como dicen en el cuadro clínico, sino que duran varios segundos. El VPPB tiene en común con el síndrome de Ménière que ambos recidivan, pero en el VPPB no hay hipoacusia, que en cambio sí aparece en el síndrome de Ménière.

P154

MIR 2004-2005

P259

Pregunta fácil; el nistagmo vestibular periférico tiene unos rasgos muy típicos que lo definen. Una de las características del nistagmo periférico es que disminuye o desaparece con la fijación ocular (se inhibe). Otras características: • Siempre se asocia a vértigo. • Bate siempre en la misma dirección. • Tiene dos fases: fase rápida, que define la dirección del nistagmo, y fase lenta. • Su intensidad aumenta si se mira en la dirección de la fase rápida. • Aumenta con gafas de Frenzel (anulan la fijación de la mirada). • Es horizonto-rotatorio (nunca vertical). • Habitualmente es destructivo. El nistagmo central puede no variar o aumentar con la fijación, y puede ser de dirección cambiante. P259 (MIR 03-04) Diferencias entre vértigo periférico y central

El cuadro que nos cuentan es muy breve y dependiente de la postura, con lo que lo más probable sería un vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB). Observa que, asimismo, no existe afectación de la audición, detalle que también encaja en este diagnóstico. El tratamiento del VPPB no es farmacológico, sino las maniobras de reubicación canalicular de Epley-Semont (respuesta 3, correcta). Sin embargo, también puede estar indicada la rehabilitación vestibular (respuesta 4), sobre todo en casos en los que persiste un componente de inestabilidad crónica, con lo que la pregunta es anulable.

PERIFÉRICO

Has de saber distinguirlo del vértigo de Ménière y de la neuronitis vestibular, para lo que te ofrecemos la tabla de la pregunta 156, MIR 07-08. Ahí encontrarás las principales diferencias entre estas patologías.

P059

CENTRAL

Inicio

Brusco

Lento

Duración

Corta

Variable

Evolución

Episódica

Progresiva

Morfología

Rotatorio

Mareo/inestabilidad

Posibles síntomas asociados

Hipoacusia/acúfeno

Neurológicos

Cortejo vegetativo

Siempre

Variable

Relación desviación corporal/nistagmo

Armónica

Disarmónica

Relación intensidad entre síntomas

Proporcionada

Desproporcionada

MIR 2003-2004

Nos encontramos ante una pregunta sencilla, en la que nos exponen un caso clínico y nos piden directamente el diagnóstico de sospecha. Por los resultados de la acumetría sabemos que se trata de una hipoacusia de transmisión, descartando así la hipoacusia súbita (opción 3), que produce hipoacusia de percepción, y la neuronitis vestibular (opción 5), que no cursa con hipoacusia.

OTORRINOLARI NGOLOGÍA

MIR 2003-2004

T03 P144

Rinología MIR 2014-2015

La localización de sinusitis más frecuente en el niño es etmoidal, ya que es el primero en desarrollarse. Además, clínicamente se refleja una posi512

Otorrinolaringología ble complicación de esta localización, por posible celulitis orbitaria por extensión de la patología a través de la lámina papirácea.

P142

MIR 2012-2013

La presencia de una imagen heterogénea en un seno paranasal ocupado junto con la ausencia de mejoría de la clínica con tratamiento antibiótico (a diferencia de lo que hubiera ocurrido en una sinusitis bacteriana aguda) nos lleva a pensar en una sinusitis de origen micótico o bola fúngica. La ausencia de erosión en el seno nos descarta un adenocarcinoma y la ausencia de dilatación nos descarta el mucocele. La poliposis nasosinusal suele afectar a varios senos paranasales además de ocupar las fosas.

P167

MIR 2011-2012

Preguntas muy difíciles, incluso para un especialista, que no aparezcan en el Manual CTO o que requiera consulta en libros especializados para su resolución. El caso clínico nos habla de una fractura orbitomalar unilateral. En concreto, en este paciente se encuentra fracturado el suelo de la órbita con atrapamiento del recto inferior, de ahí la diplopía en la supraducción; y también se encuentra fracturado el arco cigomático (parte más posterior del hueso cigomático o malar) que al estar hundido no permite una apertura oral adecuada al chocar con la apófisis coronoides mandibular. Para su correcto diagnóstico es imprescindible una tomografía axial computerizada con cortes coronales orbitarios para poder objetivar la fractura de suelo orbitario. Se descarta la fractura de base de cráneo a nivel del agujero carotídeo dado que no afecta a la órbita ni presenta diplopía por no comprometer a los nervios oculomotores. No se trata de una fractura con dislocación del cóndilo mandibular porque ello justificaría la dificultad de apertura bucal pero no la diplopía; y por último, en dos ocasiones nos hacen referencia a una fractura tipo LeFort I, la cual, por definición nunca afecta al conjunto orbitario.

P234

MIR 2009-2010

P057

MIR 2003-2004

Dificultad media. El diagnóstico de poliposis es fácil; como únicas dificultades plantea la asociación a enfermedades sistémicas y tratamiento médico de la poliposis nasosinusal. El diagnóstico de poliposis nasosinusal se basa en los síntomas típicos de obstrucción nasal (rinorrea e hiposmia) y en las dos pruebas diagnósticas complementarias fundamentales (endoscopia nasal y, para valorar su extensión sinusal, la TC nasosinusal). Las enfermedades sistémicas que se asocian típicamente son: • Asma e intolerancia a AINE dentro de la tríada ASA o enfermedad de Fernand Widal. • Mucoviscidosis en niños, debiéndose realizar para descartarla un test de sudor. • Otras: Churg-Strauss y Kartagener. El tratamiento médico se basa, sobre todo, en el uso de corticoides tópicos y orales, pese a que cuando la sintomatología obstructiva es importante y no responde al tratamiento médico, se plantea el quirúrgico. Los AINE son menos eficaces, y en el caso de la tríada ASA tendrán intolerancia a dichos fármacos, como en el caso clínico que se plantea en la pregunta. La eosinofilia en el exudado nasal es característica de la poliposis, sobre todo asociada a la tríada ASA.

Pregunta de dificultad media-baja sobre las fracturas craneales. La rinorrea de LCR (o la otolicuorrea) son signos sugestivos de afectación de la base del cráneo. Sin embargo, esto no quiere decir que se trate de un hecho frecuente. Es característico de ellas pero poco habitual. Por lo tanto, la respuesta correcta es la 4. El resto de las fracturas mencionadas no producen afectación de la base del cráneo, como puedes deducir de su nomenclatura. En el caso del Le Fort I, lo que se afecta es la porción alveolar del hueso maxilar. Recuerda que, globalmente, las meningitis secundarias a traumatismos craneoencefálicos suelen ser por S. aureus. Sin embargo, cuando se asocia otolicuorrea o rinorrea de LCR, la causa más frecuente pasa a ser el neumococo, como ya se ha preguntado en el MIR.

P153

Estos tumores los preguntan con cierta frecuencia, y de ellos debes recordar: • No hay relación con tabaco ni alcohol. • Relación con el polvo de la madera (carpinteros  adenocarcinoma de etmoides). • Tumor más frecuente en adultos: carcinoma epidermoide. • Tumor más común en niños: rabdomiosarcoma. • Clínica típica: rinorrea unilateral purulenta en un varón adulto. • Tratamiento: cirugía (no lo confundas con el cáncer de cavum, donde es radioterapia).

MIR 2004-2005

Respecto a los tumores malignos nasosinusales, el lugar más habitual es el seno maxilar, seguido de las fosas nasales y el seno etmoidal. 513

T04 P210

Estomatología MIR 2013-2014

El antecedente de que la paciente use placa de descarga nos habla de la presencia de bruxismo (hábito de apretamiento dental nocturno) que causa otalgia crónica y disfunción de la articulación temporomandibular, con alteraciones del cartílago o menisco, incluyendo la subluxación (típico “chasquido” en estos pacientes al hacerles abrir y cerrar la mandíbula) y la luxación del menisco en momentos agudos que produce el bloqueo mandibular con imposibilidad para abrir la boca, tal y como nos dicen en el enunciado de la pregunta. La ausencia de traumatismos descarta la fractura y la luxación. La instauración aguda nos hace descartar procesos crónicos como las anquilosis.

DESGLOSES

COMENTADOS MIR P135

MIR 2010-2011

Pregunta relativamente sencilla acerca de los factores de riesgo del carcinoma epidermoide de la mucosa oral, un tema poco preguntado en el examen MIR. El principal factor etiológico del carcinoma oral es el tabaco, y también aparece relacionado, entre otros, con el alcohol (respuesta 1, correcta). Es conveniente recordar también que existen lesiones precancerosas preguntadas ya con anterioridad en el examen MIR, como la leucoplasia, el liquen plano o la eritroplasia (la de mayor riesgo, pero la menos frecuente). Importante también es saber que la candidiasis no es un factor de riesgo. Respecto del resto de opciones, mencionar que la respuesta 2 es sólo parcialmente correcta, puesto que si bien la exposición a la luz solar es un agente implicado en el carcinoma de labio, sobre todo inferior (es muy importante recordar la queratosis actínica, preguntada ya en el examen MIR, como la lesión precancerosa más frecuente), no lo es la dieta abundante en grasa.

P141

MIR 2009-2010

La leucoplasia oral es uno de los temas más preguntados en ORL. Se trata de la lesión precancerosa más frecuente de la mucosa oral, como ya había sido preguntado en el MIR (entre otras, en la convocatoria anterior a ésta, MIR 08-09). La leucoplasia oral se ha definido desde un punto de vista fundamentalmente clínico, como una lesión predominantemente blanca de la mucosa oral, que no puede catalogarse como ninguna otra lesión definida. Desde el punto de vista etiológico, algunas se relacionan con el tabaco (factor de riesgo más importante), mientras que en otros casos son idiopáticas. No obstante, existen otros factores de riesgo. Desde el punto de vista histológico, en algunos casos existe displasia cervical, pero no en todos. Cuando ésta existe, puede ser leve, moderada o severa, siendo mayor el riesgo de evolución maligna cuanto mayor es el grado. En caso de tener esta evolución, lo más frecuente es que se desarrolle un carcinoma epidermoide.

P147

MIR 2008-2009

Nos describen una fractura mandibular, patología escasamente preguntada en el MIR. Sin embargo, esta pregunta puede resolverse de forma sencilla, puesto que las fracturas más frecuentes del territorio maxilofacial son las nasales (respuesta 1, falsa). Las mandibulares son las segundas en frecuencia, de las que cabe insistir en las siguientes ideas básicas: • Clínicamente, producen maloclusión dentaria, trismus, parestesias mentonianas y escalón vestibular. • Desde el punto de vista diagnóstico, aunque en ocasiones se utiliza la TC, la ortopantomografía todavía se considera el estudio de elección. • El tratamiento no siempre es quirúrgico. Esto dependerá de muchos factores, entre ellos el efecto de la acción muscular sobre los fragmentos fracturados, región anatómica, línea de fractura, etc. En algunos casos, sí que será necesario emplear algún tipo de fijación, ya sea externa o interna.

OTORRINOLARI NGOLOGÍA

P143

MIR 2007-2008

Una pregunta relativamente sencilla, que se responde directamente a partir del Manual CTO de Otorrinolaringología. En mucosa oral, como lesiones premalignas, debemos conocer (de mayor a menor frecuencia absoluta): • Leucoplasia (lesión blanquecina que no se desprende); respuesta 1, correcta. • Liquen plano. • Eritroplasia. Sobre la eritroplasia, has de saber que es menos frecuente que la leucoplasia (por eso, el número de cánceres derivados de ella es menor). Sin embargo, de las tres que hemos mencionado, es la que más tendencia tiene a la malignización.

P152

MIR 2007-2008

Una pregunta sobre una infección muy específica, que hasta ahora no había aparecido en el examen MIR. No te preocupes si la has fallado, pero recuérdala para el futuro, por lo característico del cuadro. La angina de Ludwig es un flemón del suelo de la boca que surge de un molar mandibular infectado. Se produce elevación de la lengua, que además de disfagia puede comprometer la respiración y hacer necesaria una traqueotomía de urgencia. En la exploración, se aprecia una importante tumefacción en la región submentoniana.

P153

MIR 2006-2007

El cáncer oral es un tumor maligno que es más genérico en varones e, histológicamente, la mayoría son epidermoides. Las localizaciones más habituales son labio (sobre todo inferior) y lengua móvil (sobre todo en bordes laterales). El factor etiológico más frecuentemente implicado es el tabaco.

P154

MIR 2005-2006

Pregunta muy difícil de un tema inédito en el MIR. La etiología de las fracturas mandibulares viene determinada por impactos en el tercio inferior de la cara, siendo los más frecuentes los accidentes de tráfico, si bien las agresiones, caídas, accidentes domésticos, armas de fuego, explosiones o la práctica de deportes de alto riesgo son otras causas de menor frecuencia. Las fracturas mandibulares suelen localizarse en regiones que presentan cierta debilidad y en las que la estructura ósea tiene una menor resistencia (por ejemplo, el cóndilo mandibular) o existe un edentulismo o presencia de dientes retenidos, quistes o largas raíces dentales. Las fracturas más usuales en los adultos son las angulares (respecto a la muela del juicio), parasinfisarias y condíleas (cervical o basicervical). Clínicamente estas fracturas suelen caracterizarse por presentar una impotencia funcional articular (imposibilidad de abrir o cerrar completamente la boca), deformidad del arco mandibular (oclusión inapropiada), crepitación, desplazamiento y movilidad anormal, inflamación dolorosa a la palpación, 514

Otorrinolaringología asimetría facial. En este caso, la fractura tiene que ser del lado derecho porque nos dicen que existe maloclusión dental izquierda y que tiene la mandíbula desplazada hacia el lado derecho, que se produce por la acción de los músculos pterigoideos derechos que se insertan en la rama mandibular. En el diagnóstico de las fracturas mandibulares, la radiografía panorámica u ortopantomografía proporciona una primera visión general. Suele ser necesario realizar posteriormente radiografías en distintas proyecciones para completar un mejor estudio; en las fracturas de cóndilo utilizaremos una ortopantomografía, la proyección posteroanterior de Clementschitsch y/o las proyecciones de Schüller y Hofrath. La TAC es un estudio esencial en la visualización de la mandíbula horizontal y de los cóndilos, al existir frecuentemente en éstas desplazamientos y fracturas que se encuentran fuera de plano. Solamente aquellas fracturas no desplazadas, estables (favorables) o incompletas en las que no se objetivan cambios en la oclusión, serán subsidiarias de ser tratadas únicamente con una dieta blanda, reposo absoluto articular y actitud expectante. Habitualmente, se prefieren los tratamientos conservadores y funcionales. El objetivo del tratamiento conservador es permitir una buena función sin reducción anatómica completa debido a la pronta movilización. El tratamiento quirúrgico busca restituir también la posición anatómica lo más perfectamente posible.

T05 P142

Patología de la faringe MIR 2014-2015

El virus del papiloma humano ha demostrado una importante relación en el desarrollo del carcinoma epidermoide de orofaringe y en su pronóstico. Los tumores de orofaringe VPH positivos tienen mejor pronóstico y supervivencia que aquéllos en los que no se detecta el VPH. El VPH se ha detectado en otras localizaciones de carcinomas epidermoides de cabeza y cuello como laringe e hipofaringe, pero a día de hoy no se ha demostrado una diferencia en el pronóstico de los mismos.

P215

MIR 2013-2014

El factor de riesgo más importante para el carcinoma de la cavidad oral es el tabaquismo. Pero cada vez más se asocia, sobre todo en pacientes no fumadores, la presencia del virus del papiloma humano en lesiones en esta localización. Estos pacientes suelen tener un mejor pronóstico que los que se relacionan con tabaco y alcohol y mejor tasa de respuesta al tratamiento.

P139

que se puede extender al territorio faríngeo vecino. En estos casos el tratamiento es sintomático, con reposo y analgésicos-AINE. Los antibióticos no son necesarios en el contexto de una infección vírica (opciones 3 y 4, falsas), y la inflamación no exige el uso de corticoterapia (opción 2, falsa). El oseltamivir, aunque es tratamiento etiológico del cuadro viral, no suele estar indicado y mucho menos como tratamiento inicial (opción 5, falsa).

P164

MIR 2011-2012

Caso clínico que precisa razonamiento importante o preguntas sobre actitud ante una situación clínica, que suele requerir conocimientos más avanzados (de segunda vuelta) pero que sí aparecen en el Manual CTO (aunque requiera un estudio a fondo). El caso clínico nos habla de una sospecha de tumoración maligna en la orofaringe, en la base de la lengua izquierda. El paciente es un paciente tipo, con edad habitual de diagnóstico y con factores de riesgo (fumador y bebedor importante). Se descarta una causa dental porque tiene un estudio previo del odontólogo normal, y además, el problema se sitúa en la base de la lengua, relativamente alejada de la arcada dentaria. Para sospechar una causa dental debería de hablarnos de alguna pieza dentaria, de gingivitis o de afectación del borde libre de la lengua. Se descarta un absceso de la base de la lengua porque hay una ausencia de signos infecciosos (fiebre, dolor, calor) y en el TC Cervical se hubiera evidenciado una colección hipodensa. Se descarta la anquiloglosia o lengua anclada que es derivada por un frenillo lingual excesivamente corto que dificulta la propulsión lingual. Se descarta una inflamación inespecífica por el tiempo de evolución (3 meses), por los factores de riesgo (fumador y bebedor) y por la palpación de una tumoración pétrea, muy sugestiva de malignidad.

P133

MIR 2010-2011

El carcinoma nasofaríngeo es un tumor muy sensible a la quimioterapia y a la radioterapia, a diferencia de otros tumores del área ORL. En estadios mas precoces el tratamiento que más se usa es la radioterapia, aunque en estadios más avanzados, con afectación ganglionar, la quimiorradioterapia tiene mejores resultados. La quimioterapia se puede utilizar: • Concomitante: se administra la quimioterapia a la vez que la radioterapia. • Adyuvante: en algunos casos, una vez finalizado el tratamiento de quimioterapia y radioterapia concomitante, puede plantearse el administrar dos o tres ciclos de quimioterapia de consolidación. El fármaco más utilizado en el cáncer de cavum es el cisplatino y se puede utilizar solo o en combinación. Otros fármacos utilizados son 5-fluorouracilo y de más reciente aparición los taxanos (docetaxel y paclitaxel).

MIR 2012-2013

Estamos ante un cuadro de amigdalitis eritematosa o catarral, infección vírica aguda que puede ser causada por el virus de la gripe a todas las edades, parainfluenza en niños, y adenovirus y rinovirus en niños y adultos jóvenes. Suele presentar un inicio brusco con un cuadro en el que predomina la odinofagia, acompañado de un cuadro febril con tos, cefalea, rinorrea... A la exploración encontraremos enrojecimiento amigdalar sin exudación, 515

P151

MIR 2008-2009

Las dermatosis preneoplásicas no son un tema excesivamente preguntado, pero es una materia que podría aparecer en dos asignaturas cuando se trata de lesiones de la mucosa oral: en dermatología y ORL. No obstan-

DESGLOSES

COMENTADOS MIR

te, a pesar de ello se trata de una pregunta de dificultad media. Veamos las diferentes opciones: • Respuesta 1: las lesiones orales de leucoplasia ya han sido preguntadas en el examen MIR, en convocatorias previas a ésta, como predisponentes a carcinoma epidermoide. • Respuesta 2: la queratosis actínica es la lesión cutánea preneoplásica más frecuente, por lo que esta opción no ofrece ninguna duda. Recuerda que, cuando afectan a labio inferior, deben ser tratadas cuando antes, por su mayor tendencia a producir metástasis ganglionares, tal como se explica en el capítulo de Dermatología. • Respuesta 3: esta opción es la principal duda con la respuesta 5 ya que, hasta la fecha, no se había preguntado en el MIR. La fibrosis bucal submucosa se caracteriza por una atrofia epitelial, acompañada de dureza o rigidez de la zona y decoloración. Es de causa desconocida. No es necesario conocer más detalles sobre esta entidad, salvo lo que plantean en esta pregunta: su potencial preneoplásico. • Respuesta 4: aunque no es frecuente, las lesiones erosivas de liquen plano se han descrito como predisponentes al cáncer oral. Aunque este aspecto nunca se había preguntado hasta la fecha, en el Manual CTO se insiste en este matiz. La respuesta correcta es la 5. La candidiasis oral, en principio, no se considera una lesión preneoplásica. Algunos autores han tenido en cuenta esta posibilidad en pacientes con SIDA, pero se trata de casos esporádicos en los que, en realidad, quedarían dudas respecto a la verdadera causa de estas neoplasias (la candidiasis en sí, la inmunosupresión, otras alteraciones de la mucosa oral, etc.).

P189

MIR 2008-2009

Las amigdalitis víricas son más frecuentes que las bacterianas. Sin embargo, la clínica y el tratamiento son distintos, por lo que debemos ser capaces de distinguirlas. La bacteria más frecuente como causa de faringoamigdalitis es S. pyogenes, es decir, el estreptococo betahemolítico del grupo A. Clínicamente, se manifiesta con fiebre alta, malestar general, disfagia y odinofagia. Con frecuencia existe otalgia refleja. En la exploración pueden verse las amígdalas congestivas, hipertróficas, con placas blanquecinas en el interior de las criptas (amigdalitis pultáceas). También podrían verse petequias en el paladar blando, así como adenopatías inflamatorias submandibulares y yugulares, rodaderas y dolorosas a la palpación. En ocasiones, las infecciones faríngeas por S. pyogenes se complican con un exantema rasposo de predominio flexural, constituyendo la escarlatina. Sin embargo, lo que no sería de esperar es encontrar vesículas o úlceras en mucosa orofaríngea (respuesta 4, falsa). Esto sería factible en otros diagnósticos, habitualmente víricos, como la gingivoestomatitis herpética, la herpangina, la enfermedad mano-pie-boca, etc.

P154

MIR 2007-2008

El absceso y el flemón periamigdalino son las complicaciones más frecuentes de las faringoamigdalitis agudas. Son más comunes en adultos

OTORRINOLARI NGOLOGÍA

que en niños. Debes sospecharlos ante un caso clínico donde te hablen de una amigdalitis con mala evolución, que no mejora pese al tratamiento antibiótico, con abombamiento del pilar amigdalino u otros síntomas (trismus, otalgia refleja, sialorrea…). En caso de tratarse de un flemón periamigdalino, bastaría tratamiento antibiótico y esteroideo... Pero en esta pregunta nos matizan que es un ABSCESO. Y el tratamiento de un absceso es ubi pus, ibi evaqua, es decir, tratamiento quirúrgico (respuesta 5, correcta).

P152

MIR 2004-2005

El cáncer de cavum puede originar una otitis secretora unilateral. Date cuenta de que el cavum tiene relación anatómica con las trompas de Eustaquio, con lo que puede afectarlas y producir una otitis secretora, al obstruirla por infiltración tumoral. Si, además, existe una adenopatía dura en el territorio de drenaje linfático, habría que pensar en un cáncer de cavum y descartarlo. Por supuesto, es mucho más accesible la exploración del cavum que programar una biopsia del ganglio, de modo que INICIALMENTE (que es lo que dice la pregunta), la más correcta sería la respuesta 3.

P056

MIR 2003-2004

Pregunta fácil; el cuadro clínico es típico de la complicación más usual de una amigdalitis bacteriana: el flemón periamigdalino. La fiebre habla a favor de un proceso inflamatorio-infeccioso; la disfagia lo localiza en la faringe, el trismus indica complicación; la imagen de inflamación unilateral y el desplazamiento de la úvula son típicas del flemón periamigdalino. Si el proceso sobrepasa los músculos constrictores, aparece dolor laterocervical, tortícolis y abombamiento de la pared lateral de la faringe, típicos del absceso parafaríngeo. En el absceso retrofaríngeo se observa protrusión de la pared posterior de la faringe. En la página siguiente, tienes una tabla que relaciona los principales abscesos cervicales.

T06 P141

Patología de la laringe MIR 2012-2013

Una de las complicaciones más frecuentes tanto en el postoperatorio inmediato como en el tardío de las tiroidectomías totales es la parálisis bilateral de cuerdas con aparición de disnea y estridor inspiratorio como síntomas fundamentales. Esto se debe a la estrecha relación de la glándula tiroides con el nervio recurrente. El edema de glotis, la laringitis subglótica y la estenosis subglotica postintubación podrían manifestarse también mediante estridor, pero son menos frecuentes en relación con la tiroidectomía. 516

Otorrinolaringología P056 (MIR 03-04) Infecciones cervicales profundas (abscesos cervicales)

P163

MIR 2011-2012

P144

Pregunta sobre conceptos básicos de la asignatura, que se cubre con los conocimientos de la primera vuelta de estudio, y que no precisa elaboración ni razonamiento importante. “Los nódulos vocales aparecen por un mal uso y un abuso vocal prolongado”, es decir, por una causa funcional (Otorrinolaringología. CTO. 8.ª Edición. “Las disfonías funcionales complicadas se definen como alteraciones de la mucosa de las cuerdas vocales producidas o mantenidas por un comportamiento vocal defectuoso; entre las que se encuentran los nódulos vocales” (Trastornos de la voz. Dr. Casado Morente, 2009).

P136

MIR 2009-2010

A pesar de la edad del paciente, la clínica que padece es altamente sugestiva de epiglotitis. El cuadro típico produce fiebre, malestar general, disnea con estridor inspiratorio, que empeora con el decúbito supino. Los pacientes se encuentran mejor con el cuello hiperextendido, porque en esta posición la epiglotis colapsa menos el vestíbulo laríngeo. Otros datos característicos son la dificultad para deglutir saliva y el edema de partes blandas en la radiografía lateral cervical. Los microorganismos más implicados son los cocos grampositivos. Antiguamente, era H. influenzae, pero hoy día es mucho menos frecuente debido a la vacunación. Sin embargo, ya que se trata de un varón de 50 años, es de suponer que nunca habrá sido vacunado frente a esta bacteria, ya que esta vacuna sólo se utiliza en niños desde hace pocos años.

MIR 2010-2011

En la pregunta se nos describe a un varón de edad media con hábitos enólico y tabáquico importantes, que presenta una adenopatía yugulodigástrica no dolorosa y de crecimiento progresivo, cuya punción es informada como carcinoma epidermoide. Este perfil, paciente de edad media fumador y bebedor importante con adenopatía cervical, se ha presentado ya varias veces en el examen MIR. Debería sugerirnos la posibilidad de encontrarnos ante una metástasis de un carcinoma de la vía aérea superior. Es más, en este caso ya nos dicen el diagnóstico de la masa cervical, carcinoma epidermoide, por lo que sólo nos queda determinar la localización más probable del origen de esa metástasis. Teniendo en cuenta los factores de riesgo que se nos presentan y la localización de la adenopatía, debemos pensar en un cáncer ORL, en este caso, de laringe (respuesta 5, correcta). Es importante recordar que la presencia de ganglios afectados en el momento del diagnóstico es el factor pronóstico más importante en los cánceres otorrinolaringológicos. 517

Por consiguiente, habría que cubrir la posibilidad de H. influenzae, mediante una cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona o cefotaxima). Respuesta 5, correcta.

P146

MIR 2008-2009

Los tumores supraglóticos producen síntomas más vagos que los glóticos, en los que la disfonía es más evidente. En ellos, encontraríamos parestesias faríngeas o sensación de cuerpo extraño, al menos al principio. Cuando se trata de un tumor avanzado, producen odinofagia con otalgia refleja y disfagia. Por este motivo, el diagnóstico es más tardío que en los que afectan a la glotis (respuesta 2, correcta). Otra diferencia importante entre el tumor glótico y el supraglótico es la afectación linfática, más precoz en el supraglótico (de ahí la adenopatía cervical que nos describen en esta pregunta). Recuerda que la glotis carece de drenaje linfático, afectándose los ganglios regionales sólo cuando el

DESGLOSES

COMENTADOS MIR P154

tumor excede los límites de ésta. Por ello, el pronóstico suele ser mejor en los tumores glóticos que en los supraglóticos. El cáncer de cavum no sería una opción razonable en este caso. La adenopatía laterocervical sí podría justificarse por éste, pero no el resto de la clínica. El cáncer de cavum suele producir otitis serosa unilateral persistente y/o insuficiencia respiratoria nasal, a veces con epistaxis o rinolalia. Cuando es avanzado, afecta a pares craneales por su proximidad a la base del cráneo.

P153

MIR 2007-2008

Una pregunta muy sencilla en la que, más que el diagnóstico, lo que debemos tener claro es la actitud a tomar. La aparición de una lesión vegetante rugosa en una cuerda vocal es compatible con un carcinoma epidermoide, así pues la biopsia es inexcusable ante un hallazgo así (respuesta 3, correcta). Por otra parte, se trata de un varón con un factor de riesgo importante (tabaquismo), lo que incrementa todavía más la probabilidad de lesión maligna.

P151

MIR 2006-2007

Pregunta en que rápidamente podemos localizar la opción falsa. El cáncer de laringe que se localiza en glotis no produce afectación metastásica ganglionar como en este caso, puesto que la glotis carece de linfáticos. Por tanto, en este tipo de tumores el pronóstico es bueno. Dichos tumores glóticos suelen diagnosticarse por una disfonía que dura de dos a tres semanas en un paciente, normalmente varón, con factores de riesgo, como son el hábito tabáquico y el de consumo de alcohol.

Caso clínico en que presentan un paciente joven con molestias faríngeas que progresan rápidamente a dolor de garganta que impide la deglución y fiebre. El dato más específico es que el paciente se niega a acostarse en camilla, permaneciendo sentado e inclinado hacia delante, dato que nos orienta al diagnóstico de epiglotitis. Este fenómeno sucede porque la epiglotis, por gravedad, colapsa el vestíbulo laríngeo en la posición de decúbito supino produciendo un estridor inspiratorio. No hay que olvidar que la etiología actual en nuestro país de la epiglotitis ha cambiado debido a la vacunación masiva en los niños. Hoy en día el Haemophilus ya no es la primera causa, pasando a ser el Streptococcus pyogenes la principal etiología.

P153

MIR 2005-2006

Pregunta muy fácil acerca de un tema sobre el que se insiste mucho en clase, el cáncer de laringe. El cáncer de laringe es el más usual de los tumores de cabeza y cuello. Se pueden dividir según la región laríngea a la que afectan. Así, distinguimos tres tumores: supraglóticos, glóticos y subglóticos. La localización más frecuente es la supraglótica en los países mediterráneos y latinos (posiblemente debido al mayor consumo de alcohol en estos países) y la glótica en los países anglosajones (respuesta 2, incorrecta). Como la mayoría de los tumores de cabeza y cuello, la estirpe más frecuentemente involucrada es el carcinoma epidermoide y se han relacionado estrechamente al consumo tanto de tabaco como de alcohol (respuesta 1, correcta). La sintomatología de los SUPRAGLÓTICOS suele pasar, muchas veces, desapercibida hasta estadios avanzados y, dado que en la supraglotis al

P154 (MIR 06-07) Patología laríngea en el niño

OTORRINOLARI NGOLOGÍA

MIR 2006-2007

518

Otorrinolaringología contrario que la glotis, tiene una irrigación linfática abundante, la adenopatía metastásica puede ser el primer síntoma. Asimismo, la aparición de disnea puede preceder a la disfonía. Otra vez nos aparece la palabra puede; en el MIR rara es la vez que la afirmación que dice puede o es posible es falsa (respuestas 3 y 5, correctas). El síntoma principal en los tumores GLÓTICOS es la disfonía persistente; de hecho, su presencia en un paciente con factores de riesgo obliga a una laringoscopia para descartar la presencia de patología maligna. Su sintomatología precoz, junto con la ausencia de linfáticos en la zona glótica, hace que sea rara la diseminación linfática, confiriéndole un mejor pronóstico (respuesta 4, correcta). El diagnóstico se suele realizar por laringoscopia. En caso de que la forma de presentación sea una adenopatía metastásica en cuello, una de las pruebas de mayor rendimiento es la PAAF de la adenopatía. El tratamiento es, fundamentalmente, quirúrgico pudiéndose hacer técnicas conservadoras de la fonación o radicales, dependiendo del estadiaje. También es fundamental la actuación sobre el cuello, exceptuando los tumores T1 y T2 glóticos.

P151

MIR 2004-2005

Esta pregunta es primordial, porque hace referencia a conceptos preguntados varias veces en el examen MIR: 1. Los países mediterráneos tienen un predominio de los tumores supraglóticos; los anglosajones, glóticos. Recuerda que el pronóstico es mejor en los glóticos, porque dan síntomas antes (disfonía, al tocar cuerdas vocales) y menos adenopatías metastásicas, ya que la glotis no tiene drenaje linfático. 2. Las probabilidades son bastante mayores… Menos de un 5% correspondería al tumor glótico, no al supraglótico, por las razones que mencionamos sobre la respuesta 1. 3. La afectación ganglionar es el principal factor pronóstico, mucho más que el tamaño del tumor primario en sí. No olvides que esto también ocurre en el cáncer de mama, aspecto preguntado en numerosas ocasiones. 4. Al tratarse de un estadio T2, sin afectar aún cuerdas vocales, se puede realizar cirugía conservadora, preservando la fonación y con resultados equivalentes a intervenciones más radicales. 5. Cuidado con el virus implicado: es el VPH, no el virus de Epstein-Barr.

P060

MIR 2003-2004

Es una pregunta muy fácil acerca de la localización de los tumores malignos de laringe según los síntomas que producen: • La disfonía que dura de dos a tres semanas es un síntoma típico de los tumores glóticos (opción 3, correcta), aunque puede aparecer en todos los tumores malignos laríngeos. • Los tumores supraglóticos (opciones 1 y 2) conllevan síntomas como parestesias faríngeas o sensación de cuerpo extraño, así como odinofagia y disfagia en tumores más avanzados. • Los tumores subglóticos (opción 4) son asintomáticos al principio y, cuando son más avanzados, presentan disnea y estridor. • El tumor de vallécula (opción 5) es un tumor orofaríngeo. 519

T07 P140

Patología de las glándulas salivales MIR 2014-2015

El cilindroma o carcinoma adenoide quístico es el segundo tumor maligno más frecuente de las glándulas salivales, globalmente (20%), por detrás del más frecuente, el carcinoma mucoepidermoide (30%), que suele ser de glándula parótida. Dentro de los tumores malignos que aparecen en la glándula submaxilar y de las glándulas salivares menores, el más frecuente es el cilindroma o carcinoma adenoide quístico.

P150

MIR 2008-2009

Una pregunta extremadamente sencilla. La localización anatómica (preauricular) debería hacernos pensar en alguna lesión ocupante de espacio en el seno de la glándula parótida. Por otra parte, la existencia de un tumor maligno sería muy probable en este caso, ya que la parálisis facial hablaría a favor de una infiltración del VII par. No olvides que el nervio facial, en su trayectoria extracraneal, pasa entre los lóbulos profundo y superficial de la parótida (respuesta 1, correcta). Respecto a la respuesta 5, un cáncer parotídeo podría tener una topografía parecida a la de un quiste de retención. Pero los quistes son lesiones benignas, por lo que sería absolutamente improbable encontrarnos con una parálisis facial.

P151

MIR 2005-2006

Pregunta de dificultad media acerca de un tema poco relevante para el MIR, pero preguntado en las dos últimas convocatorias. Los tumores de las glándulas salivales son raros. La mayor parte de la patología tumoral de las glándulas salivales (75%) corresponde a la glándula parótida, pero en ésta la mayoría son tumores benignos (la respuesta 1 es incorrecta). En general, cuanto más pequeña es la glándula más frecuentemente el tumor será maligno. Existe gran variedad de subtipos histológicos, alguno de los cuales no se encuentra en ningún otro lugar. De todas las neoplasias, el adenoma pleomorfo es el tumor más usual de las glándulas salivales, y afecta sobre todo a las mayores, en especial a la parótida. Su comportamiento suele ser benigno y no acostumbra a presentar síntomas, pero recidiva con frecuencia si no se realiza parotidectomía superficial (respuesta 2, correcta). A diferencia del resto de tumores de cabeza y cuello, en las glándulas salivales el carcinoma epidermoide es poco frecuente, pero ten en cuenta que es muy agresivo, con parálisis facial precoz (respuesta 4, incorrecta). La afectación de un nervio ante una patología tumoral suele indicar un comportamiento agresivo del mismo (respuesta 5, incorrecta). Lo mismo ocurre en otros tumores como los de la glándula tiroides. En cuanto al tumor de Warthin es más común en VARONES, la localización más habitual es la PARÓTIDA y es BILATERAL en el 15% (respuesta 3, incorrecta).

DESGLOSES

COMENTADOS MIR

P151 (MIR 05-06) Patología de las glándulas salivales

Suelen presentarse como tumoraciones de crecimiento lento en el caso de los benignos, mientras que el crecimiento rápido, la afectación de estructuras adyacentes, incluida la piel, y la fijación a planos profundos son signos que indican malignidad. El método diagnóstico fundamental es la PAAF, asociado a pruebas de imagen, y el tratamiento de elección es quirúrgico, pudiendo asociarse radioterapia.

P150

MIR 2004-2005

Los tumores de las glándulas salivales no son un tema primordial, pero esta pregunta viene bien para recordar algunos conceptos fundamentales: • A menor tamaño de la glándula, mayor probabilidad de que los tumores que asienten en ella sean malignos. Por ello, al ser la parótida la más grande, lo más frecuente sería que fuesen benignos. • La parálisis facial es típica de los tumores malignos (infiltración del nervio). • El tumor de Warthin recibe también el nombre de CISTOADENOLINFOMA (no cistoadenocarcinoma). A pesar de que su nombre es horrible (termina en LINFOMA), no es un verdadero linfoma, de hecho es benigno. Se llama CISTOADENOLINFOMA porque forma quistes (CISTO), estructuras glandulares (ADENO) y presenta un infiltrado linfocitario (LINFOMA). Pero NO es maligno. • El adenoma pleomorfo, o tumor mixto, es, como dice la respuesta 4, el más frecuente de la parótida. Se llama tumor mixto porque no sólo genera estructuras glandulares derivadas de la glándula en sí, sino también cartílago. • Tanto el adenoma pleomorfo como el tumor de Warthin aparecen como calientes en la gammagrafía, pero el que presenta una imagen de mayor captación no es el pleomorfo sino en el de Warthin, al contrario de lo que indica la respuesta 5.

OTORRINOLARI NGOLOGÍA

T08 P140

Patología cervical MIR 2009-2010

Una pregunta sobre un tema poco acostumbrado en el MIR: los quistes cervicales. No tiene una importancia fundamental, pero debes recordar los datos más típicos, para prevenir posibles “sorpresas”. Los quistes cervicales más frecuentes en la línea media son los procedentes del conducto tirogloso. Suelen aparecer en la primera década de la vida, como una masa única en línea media. Típicamente, ascienden con la deglución, tal como nos describen en este caso clínico. Una de las posibles complicaciones es la sobreinfección, con dolor local y ocasional formación de fístulas cutáneas. Aunque no es frecuente (1% de los casos) puede malignizar, produciéndose un carcinoma papilar. Los procedimientos diagnósticos más comunes son la PAAF, la ecografía y el TAC. Antes de la extirpación debemos realizar una gammagrafía tiroidea para descartar que sea el único tejido tiroideo funcionante. El tratamiento quirúrgico es la cirugía, extirpándose también el cuerpo del hueso hioides. El motivo de hacerlo es que suelen estar en contacto con este hueso. Por ello, si no se extirpa, existe cierto riesgo de recidiva.

P058

MIR 2003-2004

Dificultad alta. Se resuelve por exclusión. La afectación de las cadenas ganglionares recurrenciales es típica del tumor subglótico, que no está entre las opciones a elegir, así como de algunos tumores tiroideos (carcinoma medular) y esófago superior. 520

Otorrinolaringología Los carcinomas epidermoides de cavum, amígdala palatina y vestíbulo laríngeo (supraglotis) tienen una incidencia alta de metástasis cervicales en el momento del diagnóstico; estas metástasis siguen un patrón de diseminación bastante estable, afectando a la cadena yugular profunda, e iniciándose por su porción superior. El tumor glótico presenta una incidencia baja de metástasis cervicales en el momento del diagnóstico

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(< 10%), y aparecen también en la cadena yugular interna. El tumor localizado en el seno piriforme tiene una alta incidencia de metástasis en el momento del diagnóstico, generalmente localizadas en la cadena yugular profunda, en su porción inferior. En casos de afectación del esófago cervical, diseminación a tiroides o amplia afectación de la región retrocricoidea, aumenta la posibilidad de afectación de la cadena recurrencial.