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Grupo CTO Medicina

PRUEBAS SELECTIVAS 2016 CUADERNO DE EXAMEN

MÉDICOS -VERSIÓN 0-

ADVERTENCIA IMPORTANTE ANTES DE COMENZAR SU EXAMEN, LEA ATENTAMENTE LAS SIGUIENTES

INSTRUCCIONES 1. MUY IMPORTANTE: Compruebe que este Cuaderno de Examen lleva todas sus páginas y no tiene defectos de impresión. Si detecta alguna anomalía, pida otro Cuaderno de Examen a la Mesa. Realice esta operación al principio, pues si tiene que cambiar el cuaderno de examen posteriormente, se le facilitará una versión “0”, que no coincide con su versión personal en la colocación de preguntas y no dispondrá de tiempo adicional. 2. El cuestionario se compone de 225 preguntas más 10 de reserva. Tenga en cuenta que hay 30 preguntas que están ligadas a una imagen. Todas las imágenes están en un cuadernillo de imágenes separado. 3. Compruebe que el número de versión de examen que figura en su “Hoja de Respuestas”, coincide con el número de versión que figura en el cuestionario. Compruebe también el resto de sus datos identificativos. 4. La “Hoja de Respuestas” está nominalizada. Se compone de tres ejemplares en papel autocopiativo que deben colocarse correctamente para permitir la impresión de las contestaciones en todos ellos. Recuerde que debe firmar esta Hoja. 5. Compruebe que la respuesta que va a señalar en la “Hoja de Respuestas” corresponde al número de pregunta del cuestionario. Sólo se valoran las respuestas marcadas en la “Hoja de Respuestas”, siempre que se tengan en cuenta las instrucciones contenidas en la misma. 6. Si inutiliza su “Hoja de Respuestas”, pida un nuevo juego de repuesto a la Mesa de Examen y no olvide consignar sus datos personales. 7. Recuerde que el tiempo de realización de este ejercicio es de cinco horas improrrogables y que están prohibidos el uso de calculadoras (excepto en Radiofísicos) y la utilización de teléfonos móviles, o de cualquier otro dispositivo con capacidad de almacenamiento de información o posibilidad de comunicación mediante voz o datos. 8. Podrá retirar su Cuaderno de Examen, una vez finalizado el ejercicio y hayan sido recogidas las “Hojas de Respuestas” por la Mesa.

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EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIÓN 0-

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1.

Pregunta vinculada a la imagen nº 1.

1. Ingreso, inicio de antibiótico de amplio espectro y punción de reservorio valvular, pues sospecho una infección de la derivación. 2. Recambio por una derivación de presión más baja, pues sospecho un “slit ventricular” o ventrículos en hendidura al llevar la paciente más de 30 años con la derivación. 3. Es fundamental la determinación de iones, creatinina y complemento, pues puede ser manifestación de una nefritis por shunt. 4. Sospecho una disfunción valvular, manifestada con nueva hidrocefalia, por lo que procederé a recambio de la derivación.

Mujer de 66 años, hipertensa y dislipémica, sin historia cardiológica, que acude a Urgencias por disnea progresiva desde hace una semana. Refiere que ha presentado palpitaciones esporádicas sin saber precisar exactamente el inicio. El ECG realizado en Urgencias es el que se observa en la imagen vinculada. ¿Cuál de las siguientes actitudes está CONTRAINDICADA? 1. 2. 3. 4.

Iniciar anticoagulación con acenocumarol. Iniciar anticoagulación con rivaroxabán. Cardioversión farmacológica en Urgencias. Cardioversión eléctrica tras descartar mediante ecocardiograma transesofágico la existencia de trombos en la orejuela izquierda.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Dentro de las complicaciones del paciente con shunt, debemos conocer todas, pero no debemos olvidar que las más frecuentes son la malfunción y la infección. La infección ocurre con más frecuencia en los primeros seis meses, y se manifiesta con clínica de malfunción además de signos meníngeos e infecciosos; no parece lo que tiene nuestro paciente. La malfunción puede ocurrir en cualquier momento, y la clínica es de malfunción, por ello al realizar la TC vemos una dilatación del sistema ventricular. Es necesario revisar la DVP. La nefritis por shunt y el hiperdrenaje (slit), aparte de ser más raros, no dan esa imagen radiológica.

Respuesta correcta: 3 Comentario: El ECG muestra taquicardia irregular de QRS ancho (130 ms) que corresponde a una fibrilación auricular rápida aberrada por la existencia de un bloqueo de rama derecha del Haz de His. El manejo de ésta es el mismo que el de una fibrilación auricular de QRS estrecho, ya que la existencia de QRS ancho en esta paciente no indica que la taquicardia sea de origen ventricular, sino que existe un trastorno de la conducción intraventricular. Dado que presenta un CHA2DS2VASc = 3 (mujer, 65-74 años e hipertensión arterial) estaría indicada la anticoagulación de forma indefinida, ya sea con fármaco antivitamina K (sintrom o warfarina), un inhibidor de la trombina (dabigatrán) o un inhibidor del factor Xa (rivaroxabán, apixabán o edoxabán). Si optamos por la estrategia de control de la frecuencia, es de elección en esta paciente por ser relativamente joven y presentar un primer episodio sintomático, dado que no está anticoagulada y que no podemos asegurar que el inicio sea inferior a 48 horas, la cardioversión farmacológica y eléctrica inmediata está contraindicada (respuesta 3 correcta). Para poder realizar la cardioversión farmacológica o eléctrica, se deberá realizar un ecocardiograma transesofágico para descartar la ausencia de trombos en la orejuela izquierda o bien realizar tratamiento anticoagulante durante tres semanas previamente a la cardioversión.

2.

3.

Pregunta vinculada a la imagen nº 3. Un paciente de 68 años consulta por dolor de hombro. Entre sus antecedentes ha sido un gran fumador (50 paquetes/año) si bien dejó de fumar 10 años antes, es diabético y a los 63 años se le diagnostica una cardiopatía isquémica; por todo ello está en tratamiento con ácido acetilsalicílico, bisoprolol y sitagliptina. Acude a su consulta por un dolor en el hombro derecho de cuatro meses de evolución, en ocasiones el dolor se le irradia al antebrazo de ese lado. En la exploración física llama la atención la presencia de ptosis palpebral y miosis derechas. Se le solicita una TAC de tórax, cuyo resultado se muestra en la imagen vinculada. En relación al diagnóstico de este paciente, ¿cuál de las siguientes afirmaciones no NO cierta?

Pregunta vinculada a la imagen nº 2. Mujer de 32 años portadora de derivación ventrículo-peritoneal desde la infancia por una hidrocefalia secundaria a hemorragia de la matriz germinal. Acude a la urgencia por presentar cuadro de cefalea progresiva, junto con vómitos y alteraciones visuales. A la exploración la paciente está afebril y con tendencia a la hipertensión, somnolienta, poco reactiva y no colabora para la realización de una campimetría. Se le realiza de forma urgente el siguiente TC (imagen vinculada). ¿Cuál es la actitud MÁS acertada en el momento actual?

1. La estadificación de esta lesión es al menos IIIA. 2. La causa más probable es un carcinoma epidermoide de pulmón. 3. En el tratamiento se incluirá la radioterapia. 4. Sus manifestaciones neurológicas se deben a la afectación del ganglio estrellado.

Respuesta correcta: 1

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5.

Comentario: Se trata de un síndrome de Pancoast, cuya causa más frecuente es el carcinoma epidermoide de pulmón. Si afecta al ganglio estrellado, el ganglio simpático más craneal de la cadena simpática mediastínica, se produce síndrome de Horner, que consiste en ptosis palpebral, miosis, anhidrosis y enoftalmos en la hemicara ipsislateral, consecuencia de la falta de estímulo simpático. El tratamiento de elección, una vez completada la estadificación, será la asociación de quimio-radioterapia, seguida de cirugía en lesiones resecables. Un tumor de Pancoast será estadificado como T3 N0 M0 como estadificación mínima (T3 porque siempre afecta a la pared costal alta -primeras costillasN0 y M0 en el supuesto de que no hubiera afectación ganglionar mediastínica ni metástasis a distancia). Esto es como mínimo un estadío IIb.

4.

Paciente que acude a consulta porque desde hace nueve meses nota que oye peor por el oído izquierdo, sobre todo cuando hay mucha gente hablando a su alrededor. Asimismo desde hace unas semanas nota un zumbido en dicho oído. En la exploración se aprecia una hipoacusia neurosensorial y una discreta parálisis facial periférica izquierda. Se le realiza una RM craneal que se muestra en la imagen vinculada. Señale cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA: 1. Se trata de un tumor que se origina en el vaina de mielina de la rama acústica del VIII par y supone el tumor primario más frecuente del ángulo pontocerebeloso. 2. Si aparece de forma bilateral, es altamente sugestivo de neurofibromatosis tipo 2. 3. Se describen dos subtipos histológicos, uno más compacto con células en empalizada (tipo A) y otro más laxo, con células espumosas (tipo B). 4. En su crecimiento puede afectar a otros pares craneales como el V, el VII o los pares bajos, pudiendo comprimir el tronco del encéfalo y asociar hidrocefalia.

Pregunta vinculada a la imagen nº 4. Mujer de 72 años que consulta por molestias anales y rectorragia. Se le realiza colonoscopia que es informada como adenocarcinoma de recto a 7 cm del margen anal. Se realiza eco endoanal que es informada como: Tumor de recto medio estadío T1 N0. El estadiaje se confirma mediante RMN pélvica. Es intervenida de manera programada realizándose extirpación mediante abordaje transanal endoscópico (TEM). La pieza de resección quirúrgica se expone en la imagen vinculada. Indique la opción CORRECTA respecto a la cirugía que se le ha practicado: 1. 2. 3. 4.

Pregunta vinculada a la imagen nº 5.

Respuesta correcta: 1 Comentario: El paciente presenta una clínica de afectación del VIII par craneal izquierdo junto a una muy leve afectación del VII par. En la imagen aparece la causa de dicha clínica, un neurinoma del VIII par. Este tumor deriva de la vaina de mielina de la rama vestibular del VIII par (respuesta 1 correcta). Habitualmente es unilateral y representa el tumor más frecuente del ángulo pontocerebeloso, si aparece de forma bilateral es altamente sugestivo de NF-2. Se describen dos subtipos histológicos, uno más compacto con células en empalizada (tipo A de Antoni) y otro más laxo, con células espumosas (tipo B de Antoni). A pesar de ser un tumor de lento crecimiento, puede crecer afectando a estructuras adyacentes (V, VII, pares bajos, tronco de encéfalo) y comprimir el IV ventrículo con hidrocefalia.

Se trata de un abordaje laparoscópico. En esta paciente tiene finalidad paliativa. Es necesaria la realización de un neumorrecto. La alternativa a esta cirugía hubiera sido la amputación abdominoperineal.

Respuesta correcta: 3 Comentario: La microcirugía transanal endoscópica (TEM) ha venido a sustituir las técnicas anteriormente utilizadas en los tratamientos de tumores localizados en el tercio inferior y tercio medio del recto. Clásicamente, estos tumores solo se podían tratar mediante resección anterior del recto o la amputación abdominoperineal en tumores situados a menos de 2-3 cm del margen anal o con afectación esfinteriana. El TEM es un procedimiento endoscópico, es decir, intralumninal, que no abre la cavidad abdominal. Mediante su sistema de visión por un rectoscopio y la creación de un neumorrecto (respuesta 3 correcta) se posibilita el acceso a tumoraciones de recto situadas hasta 20 cm del margen anal. Esta técnica facilita las maniobras de disección, corte, coagulación y sutura. Los grupos de pacientes con indicación de exéresis local mediante microcirugía transanal endoscópica (TEM) son aquellos con las siguientes patologías: adenomas, adenocarcinomas de recto (estadíos T0-1, N0) con intención curativa, y T1-2, N0 en casos muy seleccionados.

6.

Pregunta vinculada a la imagen nº 6. Realiza una gastroscopia a un paciente con antecedentes familiares de cáncer colorrectal en varios miembros de la familia. A colación de las lesiones que observa en la imagen vinculada, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es CIERTA? 1. Es característica la asociación del síndrome de Lynch con la neoplasia de mama y de próstata además del cáncer colorrectal. 2. La hipertrofia del epitelio pigmentario de la retina se asocia al síndrome de Peutz-Jeghers.

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8.

3. La principal neoplasia del síndrome de Cowden es el carcinoma colorrectal. 4. Los tumores desmoides son la segunda causa de morbimortalidad en la poliposis adenomatosa familiar.

Varón de 58 años acude a la consulta de cirugía vascular para el control de un aneurisma de aorta abdominal diagnosticado previamente. El paciente no tiene ningún otro antecedente de interés. En el TAC abdominal realizado se objetiva la masa que se aprecia en la imagen vinculada. Indique la opción CORRECTA:

Respuesta correcta: 4 Comentario: En la imagen de la gastroscopia se observa una poliposis gástrica, entidad que se puede asociar a varios de los síndromes de poliposis, fundamentalmente a las poliposis hamartomatosas. De las opciones que se dan en la pregunta, únicamente la 4 es verdadera: en la PAF la primera causa de muerte es el cáncer colorrectal y la segunda los tumores desmoides por crecimiento local y síntomas obstructivos derivados de ello. El síndrome de Lynch se asocia a otras neoplasias extracolónicas pero su asociación con el cáncer de mama y el de próstata no está totalmente demostrada. La hipertrofia del epitelio pigmentario de la retina se asocia al síndrome de Gardner (PAF con manifestaciones extraintestinales). El síndrome de Cowden no se asocia a cáncer de colon.

7.

Pregunta vinculada a la imagen nº 8.

1. La imagen es sugestiva de una metástasis, por lo que conviene ampliar el estudio de imagen y realizar PAAF guiada para determinar el origen del tumor primario. 2. Ante la falta de clínica acompañante se considera que es un hallazgo casual, por lo que no está indicado realizar más pruebas. 3. Se debe descartar funcionalidad, ya que en la mayoría de casos son tumores productores de hormonas. 4. Tanto en el caso de que se trate de un tumor funcionante como no funcionante, el tratamiento final es quirúrgico.

Pregunta vinculada a la imagen nº 7.

Respuesta correcta: 4

Una paciente de 53 años acude a su consulta derivada desde el médico de Atención Primaria tras la detección en una prueba de imagen realizada por un dolor péptico de difícil solución, de una anomalía que no sabe precisar. La paciente refiere encontrarse bien, salvo por el dolor péptico que “todos lo que la han visto no han sabido solucionar”. Le entrega la imagen adjunta, en vista de la cual, a continuación:

Comentario: Pregunta importante que repasa el manejo del incidentaloma suprarrenal, definido como una masa suprarrenal que se pone de manifiesto de manera accidental, en otro contexto clínico, como es el caso. Como primer paso, hay que saber si la masa es funcionante o no, sabiendo de antemano que hasta el 90% de los incidentalomas suprarrenales no son funcionantes. Para ello se debe hacer un estudio funcional más o menos extenso, según la clínica acompañante. Como mínimo el estudio debería incluir un test de supresión con 1 mg de dexametasona y la determinación de catecolaminas o metanefrinas en orina de 24 horas. En ningún caso se debe realizar PAAF antes de descartar funcionalidad (si se tratara de un feocromocitoma podríamos desencadenar una crisis hipertensiva). La indicación quirúrgica viene dada por la funcionalidad y el tamaño de la masa (en tumores > 4 cm, como en este caso), siendo correcta la respuesta 4.

1. Se deberá realizar una PAAF urgente de la masa. 2. Se debe tranquilizar a la paciente, ya que se trata de un quiste y estos son benignos. 3. Se debe explicar a la paciente la necesidad de una intervención quirúrgica. 4. Se debe realizar una RM para poder emitir una opinión.

9.

Respuesta correcta: 3

Pregunta vinculada a la imagen nº 9. Varón de 56 años, diabético y dislipémico, con antecedente de recambio valvular aórtico por prótesis mecánica hace siete años debido a una estenosis aórtica severa sintomática sobre válvula bicúspide, que a la semana de una extracción dentaria inicia un cuadro de disnea súbita rápidamente progresiva, llegando a Urgencias en situación de edema agudo de pulmón que requirió intubación orotraqueal, tratamiento deplectivo intenso y drogas vasoactivas, presentando insuficiencia cardíaca refractaria. Los familiares refieren que en los últimos tres días ha presentado episodios compatibles con tiritona franca

Comentario: Una pregunta relativamente difícil, ya que en esta ocasión la imagen radiológica se convierte en una pista esencial. No obstante, no es difícil darse cuenta de que, a la derecha de la imagen (que corresponde a la izquierda del paciente), tenemos un riñón del que depende una masa cuyo tamaño es casi tan grande como un cuerpo vertebral. Por otra parte, dado que se trata de una masa de aspecto sólido, la causa más frecuente sería un hipernefroma, con gran diferencia (respuesta 3 correcta). La “dispepsia” que tenía el paciente ha sido confundida con el dolor en flanco que a veces producen los hipernefromas.

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y sensación distérmica. Dos pares de hemocultivos extraídos en urgencias, con 12 horas de diferencia entre ellos, por fiebre mantenida de 38.5ºC han resultado positivos para S. aureus. Se ha realizado un ecocardiograma transesofágico que se muestra en la imagen vinculada. ¿Cuál es la actitud terapéutica MÁS adecuada? 1. 2. 3. 4.

Comentario: Nos presentan el caso de una mujer que acude a Urgencias con datos de gravedad, encontrándose con bajo nivel de conciencia, con inestabilidad hemodinámica, con fiebre, con leucocitosis y con irritación peritoneal en la exploración. La radiografía muestra un neumoperitoneo, ya que se visualiza gas desplazando al diafragma por encima de la cúpula hepática y el reborde superior de la cámara gástrica. Por la tanto el diagnóstico de sospecha es una perforación digestiva cuya causa es probable que sea la úlcera diagnosticada recientemente. En esta situación hay que estabilizar a la paciente con reposición de volumen con sueros e iniciar antibiótico cuanto antes para prevenir una sepsis abdominal, además hay que realizar un TAC para confirmar el diagnóstico y localizar el punto de perforación. Lo que está contraindicado si existe una perforación es la realización de endoscopia digestiva, ya que puede agravar el cuadro (respuesta 1 falsa).

Corticoides a dosis elevadas. Vigilancia estrecha. Antibioticoterapia de amplio espectro. Cirugía de recambio valvular urgente y antibioticoterapia.

Respuesta correcta: 4

11.

Comentario: El caso clínico cumple dos criterios mayores de Duke para el diagnóstico de endocarditis infecciosa (hemocultivos positivos para germen típico e imagen compatible –pseudoaneurisma y vegetaciónen ecocardiograma transesofágico), es por ello que están indicados antibióticos endovenosos. No obstante, la presencia de insuficiencia cardíaca refractaria en la endocarditis infecciosa es indicación de cirugía urgente, además del tratamiento antibiótico. Los corticoides endovenosos provocarían un empeoramiento del cuadro clínico por la inmunosupresión que comportan y es obvio que la vigilancia estrecha del enfermo sin más medidas terapéuticas concluirá en el exitus del paciente, por lo que se deberán realizar otras medidas.

10.

Pregunta vinculada a la imagen nº 11. Primigesta de 40+5 semanas que ingresa en dilatación por trabajo de parto y 3 cm de dilatación. Se realiza monitorización interna con amniorrexis artificial previa obteniéndose líquido amniótico claro. Ante la aparición de la gráfica que muestra la imagen vinculada, decide explorar a la paciente encontrando que ha comenzado a sangrar de forma parecida a una menstruación y presenta dolor a la palpación uterina e hipertonía uterina. Valoración obstétrica: longitudinal, cefálica, 6 cm dilatación y líquido amniótico meconial (+++). ¿Cuál sería la actitud CORRECTA?

Pregunta vinculada a la imagen nº 10.

1. Suspender la infusión de oxitocina i.v., colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo y administración de oxígeno. Vigilancia de gráfica fetal y del estado materno. 2. Laparotomía urgente por sospecha de rotura uterina para extracción fetal inmediata y sutura del desgarro uterino. 3. Realizaría una microtoma de sangre fetal y según su valor decidiría hacer una cesárea. 4. Extracción fetal inmediata mediante cesárea por la aparición de DPPNI.

Mujer de 46 años, traída a Urgencias por bajo nivel de conciencia y deterioro del estado general. A su llegada a Urgencias presenta una tensión arterial de 80/40 mmHg, una frecuencia cardiaca de 120 lpm y una temperatura de 38.5ºC. En la exploración física realiza muecas de dolor a la palpación en el epigastrio y presenta defensa peritoneal. En la analítica destaca una Hb de 10.5 y unos leucocitos de 17000. Su acompañante nos informa que a raíz de un cuadro de dolor abdominal ha sido diagnosticada recientemente de una úlcera. Solicita una radiografía de tórax que es la que muestra la imagen vinculada. ¿Qué medidas de las siguientes NO tomaría en esta paciente a continuación?

Respuesta correcta: 4 Comentario: Caso clínico de metrorragia del tercer trimestre de aparición intraparto y que se corresponde con un Abruptio Placentae. Los datos fundamentales para el diagnóstico son la aparición de dolor a la palpación uterina, hipertonía y las alteraciones en la gráfica fetal. Si observas la gráfica, verás que aparecen DIPS II seguidos de una bradicardia fetal con recuperación parcial. Ante la sospecha de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI), estará indicada la realización una cesárea urgente.

1. Endoscopia digestiva alta urgente. 2. Expansión volumétrica con cristaloides y coloides. 3. Antibioterapia empírica. 4. Tomografía axial computerizada.

Respuesta correcta: 1

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12.

Pregunta vinculada a la imagen nº 12.

14.

Una persona con lumbalgia presenta la radiografía de columna que se observa en la imagen vinculada. ¿Cuál es el diagnóstico MENOS probable? 1. 2. 3. 4.

Paciente de 40 años en su segunda gestación. Acude de 12 semanas a consulta para realizar la ecografía del primer trimestre. El embrión tiene un CRL de 62 mm, acorde a su amenorrea, y realizamos la medición de la traslucencia nucal (TN) para el cribado de síndrome de Down, la cual se muestra en la imagen vinculada. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA?

Metástasis de carcinoma de próstata. Metástasis de carcinoma de mama. Enfermedad de Paget. Mieloma múltiple.

1. Estará indicado el estudio genético, preferentemente mediante biopsia corial, dadas las semanas de gestación. 2. La TN aumentada está relacionada con alteraciones genéticas exclusivamente, como el síndrome de Down, Noonan y Turner. 3. No es necesario el cribado bioquímico dada la medición de la TN mostrada. 4. El resultado del cribado combinado de primer trimestre será de alto riesgo.

Respuesta correcta: 4 Comentario: En la radiografía, lo que llama la atención es que la vértebra del centro de la imagen se ve “más blanca” que el resto. En términos más correctos, nos están mostrando una imagen osteoblástica. Por lo tanto, de las opciones que nos ofrecen, debemos marcar la menos compatible con esta imagen, que sería el mieloma múltiple, ya que produce imágenes osteolíticas, todo lo contrario a lo que vemos en esta fotografía. El cáncer de mama puede producir imágenes líticas y también blásticas. Por el contrario, el cáncer de próstata casi siempre produce afectación osteoblástica.

13.

Pregunta vinculada a la imagen nº 14.

Respuesta correcta: 2

Pregunta vinculada a la imagen nº 13.

Comentario: La traslucencia nucal es una acumulación de líquido linfático en la nuca. Si mide más del 95 percentil para su normalidad, lo que suele estar en torno a 3 mm, es marcador de cromosomopatía, fundamentalmente de síndrome de Down. En el síndrome de Turner se puede apreciar una imagen de edema tabicado debido a un higroma quístico. También se ha observado aumentado en cardiopatías fetales, por eso la respuesta 2 es falsa. Debe medirse entre las semanas 10 y 14.

Seleconsultaparaevaluarelsiguientehemograma, realizado como estudio preoperatorio para una cirugía menor ambulatoria: leucocitos 15.000/ microL, plaquetas 510.000/microL, hemoglobina 14g/Dl, vcm 90/L y el frotis de la imagen. El paciente no refiere como antecedentes de interés información, excepto que hace años sufrió un accidente de tráfico con politraumatismo que precisó “varias operaciones” y múltiples transfusiones sanguíneas. En la exploración física se aprecian varias cicatrices quirúrgicas en extremidades y abdomen. La explicación MÁS probable de los hallazgos del hemograma (imagen vinculada), es:

15.

Pregunta vinculada a la imagen nº 15. Paciente de 70 años que acude a su consulta por pérdida de audición progresiva, con dificultad de entendimiento en las conversaciones en grupo y con ruidos de fondo. ¿Qué patología debería sospechar ante la audiometría de la imagen vinculada?

1. Hepatopatía crónica de origen viral secundaria a las transfusiones. 2. Neoplasia mieloproliferativa crónica. 3. Neoplasia oculta. 4. Esplenectomía.

1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 4

Presbiacusia. Otoesclerosis neurosensorial bilateral. Hipoacusia neurosensorial por ototóxicos. Síndrome de Ménière bilateral.

Respuesta correcta: 1

Comentario: Ya solo los antecedentes y la exploración física hacen pensar en la respuesta correcta, que puede ocasionar leucocitosis, trombocitosis y los cuerpos de Howll-Jolly que aparecen en la imagen, remanentes nucleares que persisten en el eritrocito por la ausencia de bazo. La hepatopatía crónica, mediante hiperesplenismo, ocasionaría citopenias sanguíneas. La neoplasia oculta puede ocasionar leucocitosis y trombocitosis reactivas, pero sería esperable anemia.

Comentario: La presbiacusia es la patología del oído con pérdida neurosensorial más frecuente de forma global. Suele debutar a los 60 años, es de carácter simétrico y progresivo. Presenta el fenómeno de reclutamiento o “roll-over” con forma de campana en la audiometría verbal (dificultad en la inteligibilidad). Si existe una pérdida marcada se recomienda adaptación de prótesis auditivas.

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16.

Pregunta vinculada a la imagen nº 16.

Respuesta correcta: 3

Hombre de 63 años que presenta desde hace más de cinco años dolor y tumefacción persistente, deformidad progresiva, impotencia funcional y rigidez prolongada tras la inactividad en manos, rodillas y pies por las que no había consultado previamente. En una analítica elemental realizada en su empresa destaca VSG 78 mm/hora, PCR 54 mg/L y ácido úrico 7.4 mg/dL. La radiografía de manos se muestra en la imagen vinculada. El diagnóstico MÁS probable es: 1. 2. 3. 4.

Comentario: La imagen muestra el aspecto microbiológico de este protozoo anaerobio, que se acompaña de una reacción de polimorfonucleares, representados por las células teñidas en azul. Además, la información clínica que nos aporta el caso clínico es importante para obtener la respuesta correcta, ya que el aumento de flujo maloliente y espumoso es característico de este tipo de infección.

18.

El estudio PARADIGM-HF comparó el tratamiento con LCZ696 (actualmente llamado Entresto), una combinación de un ARA-II (valsartán) y un inhibidor de la neprilisina (sacubitril), versus un IECA (enalapril) en pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica. El objetivo primario (primary end-point) fue la combinación de disminución de muerte de causa cardiovascular y número de primeros ingresos por descompensación de insuficiencia cardíaca. Respecto a las siguientes curvas Kaplan-Meier (imagen vinculada), indique la respuesta CORRECTA:

Gota tofácea. Artritis reumatoide. Artropatía por pirofosfato. Polimialgia reumática.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Nos plantean una poliartritis crónica con afectación sobre todo de manos y pies y también rodillas. Solo con esos datos ya deberíamos pensar como primera opción que estamos ante una artritis reumatoide, pero además, nos muestran una radiografía que muestra afectación muy severa de metacarpo-falángicas y de carpos, con osteopenia, erosiones, pérdida de espacio articular y subluxaciones características de la enfermedad. La analítica nos aporta que el paciente tiene reactantes de fase aguda elevados, lo que indica inflamación únicamente, y una leve elevación de ácido úrico, que no tiene por qué ser un dato relevante. El resto de opciones no son posibles. Una gota tofácea debuta con cuadros de monoartritis intermitente años antes y las lesiones radiológicas no son típicas ni nos mencionan que el paciente tenga tofos. Una artropatía por pirofosfato daría condrocalcinosis y no estas erosiones ni habitualmente una artritis crónica tan destructiva. Y una polimialgia reumática es un cuadro de corta evolución/ subagudo que da dolor e impotencia funcional de hombros/ caderas predominante, sin esta artritis crónica.

17.

1. El LCZ696 reduce la mortalidad por causa cardiovascular entre un 7% y un 24% con respecto al enalapril. 2. Si realmente no existieran diferencias entre ambos tratamientos entre la mortalidad por cualquier causa, existe más de un 5% de encontrar los resultados observados. 3. El nuevo fármaco reduce, de forma estadísticamente significativa, un 20% la incidencia de muerte cardiovascular y/o el primer ingreso por descompensación de insuficiencia cardíaca. 4. No existe suficiente evidencia para concluir que el fármaco experimental es más efectivo que el enalapril para el objetivo primario del estudio.

Pregunta vinculada a la imagen nº 17.

Respuesta correcta: 3

Paciente de 35 años que acude refiriendo prurito genital de dos días de evolución, acompañado de leucorrea abundante, espumosa y de mal olor. Se decide realizar una toma para valoración bajo microscopía, con el resultado que se muestra en la imagen vinculada. La paciente refiere que en los últimos meses ha mantenido relaciones sexuales sin protección, como antecedente de interés. Ante estos hallazgos, ¿qué germen sospecha que puede estar involucrado en la infección vulvovaginal que presenta la paciente? 1. 2. 3. 4.

Pregunta vinculada a la imagen nº 18.

Comentario: Recuerda que, en la mayoría de estudios, consideramos que existen diferencias estadísticamente significativas cuando p es inferior a 0.05 y el intervalo de confianza al 95% no incluye el valor nulo (en caso de la Hazard Ratio: el 1). Es por ello que en este estudio existen diferencias estadísticamente significativas tanto en el objetivo primario (mortalidad cardiovascular y número de primer ingreso por descompensación) tanto combinado como por separado, así como en el objetivo secundario de mortalidad por cualquier causa, ya que en los cuatro casos p 40 en varones) y Triglicéridos

1. G: 420 mg/dl, Na: 133 mEq/l, B: 10 mEq/l, pH: 7,15, Cet: positiva. 2. G: 850 mg/dl, Na: 148 mEq/l, B: 15 mEq/l, pH: 7,2, Cet: negativa.

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Medicina

45.

(1,5 cm). Deben cumplirse el primero y al menos 4 de los demás. No es necesario que estén todos presentes al mismo tiempo. Cursa en las siguientes fases: -  Fase aguda: 1-  2 semanas. Febril. Clínica típica (criterios clínicos), irritabilidad, anorexia, meningitis aséptica, diarrea, disfunción hepática. En casi todos los casos destaca la afectación del estado general.

Hemorragia intraventricular grado II. Hemorragia interventricular grado III. Hemorragia interventricular grado IV. Leucomalacia periventricular.

Respuesta correcta: 1 Comentario: No te preocupes si has fallado esta pregunta. Existen cuatro grados de hemorragia intraventricular neonatal: -Grado I: Cuando el sangramiento está localizado en la matriz germinal, sin o mínima hemorragia intraventricular. -Grado II: El sangramiento es intraventricular y ocupa entre el 10 y el 50 % del ventrículo. -Grado III: El sangramiento intraventricular es mayor del 50 % y el ventrículo lateral está distendido. -Grado IV: Cuando a lo anterior se asocia sangramiento intraparenquimatoso. Aunque no nos dicen la cuantía de la ocupación de los ventrículos, las hemorragias de grado II son más comunes que las de grado III (respuesta 1 correcta).

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202. Para decidir posponer el alta a un niño en la maternidad a las 48 horas del parto, se tendrán en cuenta los siguientes criterios, EXCEPTO:

- Fase subaguda: 2- 3 semanas. Afebril. Típico de esta fase es la descamación periungueal y las artralgias/ artritis. Aneurismas coronarios. El tratamiento incluye: -  Gammaglobulina inespecífica intravenosa que disminuye la prevalencia de aneurismas coronarios a largo plazo, la fiebre y los reactantes de fase aguda. Máxima efectividad si se da entre los días 5-10 de la enfermedad. - Corticoides intravenosos: se reservan para el 5% de casos refractarios a inmunoglobulinas.

1. 2. 3. 4.

Ictericia evidente en el primer día de vida. Pérdida de peso del 7%. Lactancia materna no establecida. Falta de evacuación de meconio.

Respuesta correcta: 2

200. Un neonato de 20 días de vida presenta vómitos desde hace una semana, alguno de ellos en escopetazo. La exploración muestra una leve deshidratación. En la analítica de Urgencias destaca una alcalosis metabólica. ¿Qué actitud adoptaría, en PRIMER LUGAR, frente a este paciente?

Comentario: La pérdida de peso en el recién nacido se considera fisiológica en la primera semana de vida hasta el 10%, por lo que una pérdida de peso del 7% se considera fisiológica y no se debería posponer el alta por esta razón. El resto de opciones obligarían a estudiar o vigilar al recién nacido. Recuerda que la ictericia que ocurre en las primeras 24 horas NO puede considerarse fisiológica y que si un niño no se alimenta correctamente a las 48 horas, se debe retrasar el alta porque podría deshidratarse en su domicilio. El meconio debe expulsarse en las primeras 48 horas de vida, por lo que si en ese momento no se ha producido, se debe valorar realizar un estudio al recién nacido para buscar la causa de retraso de evacuación del meconio.

1. Indicar una ecografía abdominal. 2. Tratamiento antiemético con cisapride. 3. Indicar un estudio radiológico con papilla de bario. 4. Fluidoterapia oral con solución hidratante baja en sodio.

Respuesta correcta: 1

203. Un recién nacido de 36 semanas de gestación y 3.900 gramos de peso, fruto de un embarazo poco controlado, presenta temblores generalizados a las 4 horas de vida. En la analítica se objetiva una glucemia de 20 mg/dl, un sodio de 139 mEq/l, potasio 4 mEq/l, calcio total 7,8 mg/dl, 25.500 leucocitos/mm³ y una hemoglobina de 21 g/dl con un hematocrito del 68%. Respecto a la actitud a seguir en este paciente, señale lo INCORRECTO:

Comentario: Lo que quieren representarnos en este caso clínico es una estenosis hipertrófica del píloro. Debido a la pérdida de hidrogeniones y de cloruros con los vómitos se produce alcalosis metabólica hipoclorémica e hipopotasémica, aunque estas alteraciones suelen ser tardías. La exploración complementaria de elección sería la ecografía abdominal, que mostrará un grosor del músculo pilórico mayor de 3 mm y una longitud global del canal pilórico superior a 15 mm.

1. La hipoglucemia neonatal, sea o no sintomática, debe ser tratada por riesgo de secuelas neurológicas. 2. La gran leucocitosis y la hipoglucemia del paciente obligan a hacer un chequeo completo de infección, especialmente al tratarse de una gestación mal controlada. 3. Se considera policitemia patológica del recién nacido cuando se registran cifras de hematocrito en sangre venosa que sobrepasan el 65%. 4. Este recién nacido muy probablemente tenga un riesgo mayor del habitual de padecer alguna alteración cardiológica.

201. ¿Cuál de las siguientes asociaciones (enfermedad - síntoma o signo clínico) es INCORRECTA? 1. Sarampión - manchas de Koplik. 2. Exantema súbito - fiebre. 3. Eritema infeccioso - anemia por aplasia medular. 4. Varicela - adenopatías occipitales.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Se trata de una pregunta sencilla. La opción incorrecta es la 4, puesto que las adenopatías no son un hallazgo habitual en la varicela. Recuerda que las manchas de Koplik son patognomónicas del sarampión, que el exantema súbito se caracteriza por un período febril inicial de unos tres días de duración, que el eritema infeccioso es producido por el parvovirus B19, y que además puede producir anemia por aplasia medular.

Respuesta correcta: 2 Comentario: El neonato descrito presenta estigmas y sintomatología típicos del hijo de madre diabética (peso elevado, hipoglucemia precoz, hipocalcemia, policitemia). Hablamos de hipoglucemia neonatal cuando la glucemia cae por debajo de 40 mg/dL. En el hijo de madre diabética

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lesiones neurológicas irreversibles. Con respecto a dicho síndrome, señale la opción FALSA:

son hipoglucemias precoces y asintomáticas, pero resulta importantísimo tratarlas para prevenir secuelas neurológicas. Los hijos de madre diabética son más propensos a tener malformaciones congénitas, siendo las cardiopatías las que ocupan el primer lugar (siendo la más frecuente la estenosis hipertrófica subaórtica). La policitemia neonatal se define como un valor de hematocrito venoso mayor del 65%. La leucocitosis es fisiológica en el recién nacido, siendo más relevante para el diagnóstico de infección la proporción de células inmaduras. La hipoglucemia se debe a hiperinsulinismo, no a infección.

1. El diagnóstico es fundamentalmente clínico. 2. La primera prueba de imagen que debemos realizar es la resonancia magnética. 3. La tomografía axial computarizada, la gammagrafía ósea o la mielografía son algunas de las técnicas utilizadas. 4. La radioterapia es la técnica de tratamiento de elección en la mayoría de los casos y se debe administrar lo antes posible.

204. En la evaluación inicial del paciente terminal, todas las actitudes y valoraciones siguientes son adecuadas, EXCEPTO:

Respuesta correcta: 2

1. Valorar necesidades existenciales o espirituales. 2. Interrogar sobre necesidades sociales que incluyan relaciones interpersonales, cuidados y aspectos económicos. 3. Realizar una exploración física rigurosa, a pesar de que sea incómoda. 4. Evaluar síntomas psicológicos.

Comentario: La primera prueba que debemos realizar es la radiografía simple de columna. En casos de alta sospecha de compresión medular, la resonancia magnética es la prueba de elección para confirmar el diagnóstico.

207. El establecer una comunicación abierta con el enfermo en situación terminal es para los profesionales sanitarios un escollo difícil de salvar en la práctica diaria. En relación a la comunicación médico-paciente en esta situación, una de las siguientes afirmaciones NO es correcta. Señálela:

Respuesta correcta: 3 Comentario: Al final de la vida se deben evitar todas las medidas desagradables para el paciente, incluso las exploraciones físicas que le pudieran resultar incómodas.

1. El 93% de la comunicación es no verbal. 2. La actitud de escucha adecuada es de pie al lado de la cama del enfermo. 3. La comunicación de la verdad no se alcanza en una sola entrevista, sino en múltiples. 4. La honestidad del mensaje nunca debe cambiarse para mejorar su aceptación.

205. Un paciente de 79 años que vive con su hija y su yerno es traído a Urgencias por alteración progresiva del nivel de conciencia. Su hija refiere que ha pasado los últimos tres días en la cama con ideas delirantes. La exploración física evidencia úlceras en sacro avanzadas con eritema adyacente y equimosis en brazos y piernas. Señale cuál es el PRIMER diagnóstico a tener en cuenta: 1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 2 Comentario: La actitud de escucha adecuada es sentado al lado o en la cama del enfermo, nunca de pie y nunca con los brazos cruzados. El resto de las opciones son correctas.

Sepsis de origen cutáneo. Intoxicación farmacológica. Abuso del anciano. Demencia no diagnosticada.

208. El manejo de los pacientes al final de la vida es una situación compleja que requiere un protocolo estructurado de decisiones clínicas. Señale cuál de las siguientes opciones NO es correcta:

Respuesta correcta: 3

1. Apoyo psicológico al paciente y sus familiares. 2. Mantener sueroterapia y nutrición parenteral para garantizar la alimentación adecuada. 3. Proporcionar apoyo espiritual en caso necesario. 4. Acompañamiento físico del paciente y de sus familiares.

Comentario: Ante pacientes ancianos con úlceras por presión que indican encamamientos prolongados con escasos cuidados, múltiples equimosis en brazos y piernas que sugieren contención mecánica, pérdida de peso, deshidratación, etc., debemos pensar en un caso de abuso del anciano.

206. El síndrome de compresión medular se define como el resultado de la compresión, producida por el crecimiento tumoral, de la médula o de las raíces que forman la cola de caballo y que conduce en su progresión al establecimiento de

Respuesta correcta: 2 Comentario: No parece que la sueroterapia o la nutrición parenteral aporten ningún beneficio en esta última fase.

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209. Indique de dónde proviene la vascularización del epitelio pigmentario de la retina: 1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 1 Comentario: La arcada arterial de Riolano anastomosa la arteria cólica derecha superior y la arteria cólica izquierda superior, comunicando así ambos sistemas vasculares. Las demás opciones son erróneas.

La arteria central de la retina. Ciliares posteriores largas. Ciliares posteriores cortas. Ciliares anteriores largas.

212. Mujer de 69 años, con antecedentes personales de hipertensión, hipercolesterolemia y osteoporosis, en tratamiento médico con fármacos antirresortivos, que sufre una caída en su domicilio, tras un resbalón en la cocina, hacia atrás y con el brazo en extensión, tras la que la paciente presenta dolor y deformidad en el MSD, a nivel del codo. Se realiza un estudio radiográfico simple, con resultado de fractura supracondílea de codo derecho, con trazo diafisario humeral hasta tercio medio. La exploración neurovascular en urgencias es normal. Tras el estudio preanestésico se interviene quirúrgicamente realizando un abordaje posterior del brazo y realizando una osteosíntesis con dos placas y tornillos. En el postoperatorio la paciente presenta clínica neurológica del MSD que incluye la imposibilidad para realizar la oposición del pulgar de la mano derecha. ¿Qué nervio tiene afectado?

Respuesta correcta: 3 Comentario: La arteria central de la retina entra en el ojo a través de la lámina cribosa y aparece por el centro de la papila. Se divide en ramas superior e inferior, cada una de las cuales se divide en nasal y temporal. No hay anastomosis entre las ramas. En la retina discurren por la capa de fibras nerviosas. Nutren prácticamente toda la retina, excepto la capa de los fotorreceptores y epitelio pigmentario, que son nutridas por la coroides. Las arterias ciliares posteriores (penetran en el ojo alrededor del nervio óptico) son de dos tipos: cortas, son varias, que forman plexos al entrar, dando lugar a la coriocapilar; y largas, son dos, que llegan hasta el cuerpo ciliar sin dar ramas. Las arterias ciliares anteriores son ramas terminales de las arterias de los músculos rectos. Penetran en el ojo delante de la inserción de los cuatro rectos, y junto con las arterias ciliares posteriores largas, forman los círculos arteriales mayor y menor del iris, con ramas para la coroides periférica, cuerpo ciliar e iris.

1. 2. 3. 4.

210. Uno de los siguientes músculos NO es inervado por el tercer par craneal. Señálelo: 1. 2. 3. 4.

Oblicuo inferior. Recto superior. Oblicuo superior. Elevador del párpado superior.

Cubital. Mediano. Radial. Músculo cutáneo.

Respuesta correcta: 2 Comentario: El mediano es un nervio que recibe fibras de todas las raíces nerviosas. Conviene recordar que es el nervio que recibe la información sensitiva de la mayor extensión de la palma de la mano, detalle preguntado en el MIR. Desde el punto de vista motor, inerva músculos de la cara anterior del antebrazo, siendo su acción fundamentalmente flexora. En la mano, inerva a los músculos de la eminencia tenar, y entre ellos al oponente del pulgar (respuesta 2 correcta).

Respuesta correcta: 3 Comentario: El tercer par craneal inerva a los músculos rectos interno, inferior y superior, al oblicuo menor, y al elevador del párpado superior. Además, proporciona la inervación parasimpática al músculo ciliar (acomodación) y al esfínter pupilar (miosis). El oblicuo superior en cambio, es inervado por el cuarto par craneal.

213. ¿Cuál de los siguientes componentes NO forma parte de una PCR?

211. La arcada arterial de Riolano es un sistema suplente en las oclusiones arteriales mesentéricas. Se establece entre los siguientes troncos arteriales:

1. 2. 3. 4.

1. Arteria cólica derecha superior y arteria cólica izquierda superior. 2. Arteria ileocólica y arteria cólica derecha. 3. Arteria hipogástrica derecha y arteria cólica izquierda. 4. Tronco celíaco y arterias sigmoideas.

Primers. ADN molde. Taq polimerasa. Polietileno.

Respuesta correcta: 4 Comentario: La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) requiere de todos los componentes necesarios para copiar una secuencia de ADN a partir de un molde. Necesitamos las señales (primers) de comienzo y final

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Respuesta correcta: 1

de la zona a copiar, el molde (ADN), las máquinas (Taq polimerasa) y un cofactor (MgCl2).

Comentario: Si inhibimos la anhidrasa carbónica, estaríamos eliminando más bicarbonato a través de la orina, lo que se traduce en una alcalinización de ésta, junto a una acidosis metabólica, que será compensada con un aumento de la ventilación a nivel pulmonar.

214. Uno de los siguientes enunciados es FALSO. Señálelo: 1. La eucromatina es la cromatina activa transcripcionalmente. 2. Los cromosomas típicos en los que se produce la translocación robertsoniana son el 21 y el 14. 3. Los cromocentros se forman al condensarse la heterocromatina facultativa. 4. El cromosoma X inactivo en las mujeres se debe al efecto Lyon.

217. Paciente de 28 años que acude a la consulta de ginecología por prurito vulvovaginal y leucorrea. En la exploración existe abundante flujo amarillo-grisáceo espumoso y la vagina y el exocérvix muestran un enrojecimiento difuso y un punteado más intenso. ¿Cuál sería el tratamiento MÁS adecuado en este caso?

Respuesta correcta: 3

1. 2. 3. 4.

Comentario: No te preocupes si has fallado esta pregunta, su dificultad es excesiva y difícilmente puede acertarse si no es por exclusión. Los cromocentros son estructuras características de los cromosomas politénicos de Drosophila. Son estructuras de cromatina próximas al centrómero que unen varios cromosomas entre sí. Como el centrómero, están compuestos por heterocromatina constitutiva, no facultativa.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Recuerda las características de la tricomoniasis vaginal: -Prurito vulvar intenso, escozor y un aumento del flujo vaginal de color amarillo-grisáceo, espumosa y de mal olor con pH mayor de 4.5. Es frecuente la presencia de disuria y encontrar una vagina ligeramente enrojecida con un punteado rojo tanto en vagina como en cérvix (pequeñas hemorragias subepiteliales). El diagnóstico se realiza mediante examen microscópico en fresco o en cultivo y el tratamiento con metronidazol (incluida la pareja sexual).

215. La secuencia de tres nucleótidos que contiene la información necesaria para codificar un aminoácido, recibe el nombre de: 1. 2. 3. 4.

Amoxicilina y ácido clavulánico. Clotrimazol. Doxiciclina. Metronidazol.

Anticodón. Trasposón. Codón. Exón.

218. Comparados con la cimetidina, la ranitidina y famotidina en el tratamiento de la úlcera péptica:

Respuesta correcta: 3 Comentario: El codón es la secuencia de tres nucleótidos que contiene la información necesaria según el código genético, para codificar un aminoácido. El anticodón es la secuencia complementaria al codón, que se encuentra en las moléculas de ARN de transferencia.

1. 2. 3. 4.

216. Un paciente comienza un tratamiento con acetazolamida. Teniendo en cuenta que este fármaco es un inhibidor reversible de la anhidrasa carbónica, ¿qué efectos esperaría encontrar?

Son menos potentes. Neutralizan el ácido gástrico. Producen menos efectos secundarios. Eliminan la necesidad de prescribir antiácidos.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Los tres fármacos mencionados son antagonistas del receptor histamínico H2, al que bloquean, por lo que los tres disminuyen la secreción ácida gástrica. La diferencia entre ellos no es la potencia, sino el perfil de efectos secundarios, que son menos frecuentes con la ranitidina y la famotidina. Recuerda que la cimetidina puede producir ginecomastia, además de arritmias cardíacas, por lo que hoy prácticamente ya no se emplea. Recuerda que todos los anti-H2 son mucho menos potentes que los IBPs que son el tratamiento médico de elección en la úlcera péptica.

1. Aumento de la diuresis con mayor contenido de bicarbonato (orina alcalina), lo que puede ocasionar acidosis metabólica. 2. Aumento de la diuresis con orina ácida, ya que la inhibición de la anhidrasa carbónica aumenta la reabsorción de bicarbonato. 3. Alcalosis metabólica, debida a un aumento en las pérdidas urinarias de H+ e hiperpotasemia. 4. Hipercapnia por inhibición de la síntesis de H2CO3 a partir de CO2 y H2O.

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219. Usted forma parte de la unidad del dolor de su centro, y reciben una solicitud de valoración de un varón de 66 años, con antecedentes personales de cardiopatía isquémica, resección pulmonar por neo de pulmón hace seis años, por la que también recibió quimioterapia, y de la que según las últimas revisiones está libre de enfermedad, y proceso de cirugía de columna lumbar por estenosis de canal (liberación posterior + artrodesis circunferencial). La clínica de estenosis reapareció a los cuatro años de la cirugía, con claudicación de MMII, y se confirmó, mediante la realización de una tomografía computerizada la presencia de fibrosis radicular. A la clínica de estenosis se ha sumado un dolor de características mecánicas en la zona lumbar y un dolor irradiado a MID de características ciáticas, con maniobras de Lasegue y Bragard positivas. El paciente ha sido tratado previamente por su cirujano de columna mediante tratamiento rehabilitador y analgésico con fármacos pertenecientes al primer y segundo escalón de la escala analgésica de la OMS. Pensamos en utilizar fármacos del tercer escalón. El tercer escalón de la escalera analgésica de la OMS consiste en:

No obstante, algunos autores han propuesto un sistema de cuatro escalones llamado “Escala de la OMS modificada”. En realidad, se trata de la misma escala, pero añade un cuarto escalón, en el que estarían las técnicas intervencionistas que escapan al manejo de la mayor parte de los médicos y que precisan un manejo más especializado al tratarse de técnicas invasivas (unidades del dolor). La mostramos a continuación:

1. Combinar dos opiáceos débiles. 2. Sustituir el opiáceo débil por uno potente. 3. Subir la dosis de los medicamentos del segundo escalón. 4. Añadir un opiáceo potente.

Respuesta correcta: 2 Comentario: De cara al MIR, es preciso conocer los principios básicos del tratamiento del dolor. Para ello, es preciso dominar la sencilla y conocida escalera analgésica de la OMS. Permite contestar bastantes preguntas del bloque de Paciente Terminal, cada vez más de moda en el examen. Una de las reglas generales es no utilizar dos analgésicos opiáceos del mismo grupo simultáneamente, aunque sí se pueden combinar analgésicos de distinto grupo o con fármacos adyuvantes. Llegar al tercer escalón de la OMS supone, por definición, introducir un opioide fuerte (morfina, fentanilo). En el segundo escalón se utilizan opiáceos débiles (dihidrocodeína, tramadol), que deben ser retirados si pasamos al tercer escalón (respuesta 2 correcta). La escala analgésica de la OMS, en su versión original (que es la que se ha preguntado hasta ahora en el MIR) tiene tres escalones, como se muestra a continuación:

220. Actualmente no existe una vacuna frente al virus respiratorio sincitial (VRS), principal causante de bronquiolitis aguda en niños pequeños. ¿Cuál de los siguientes anticuerpos se utiliza como inmunoterapia pasiva para prevenir la infección y reducir su gravedad? 1. 2. 3. 4.

Abciximab. Rituximab. Palivizumab. Omalizumab.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Los anticuerpos monoclonales son uno de los últimos avances en terapéutica con cada vez más indicaciones. El abciximab es un antiagregante que inhibe el receptor plaquetario glicoproteína IIb/IIIa. El rituximab es un anti-CD20, presente en los linfocitos B, útil en el tratamiento de leucemias, linfomas y enfermedades autoinmunes. El omalizumab es un anticuerpo monoclonal anti- Ig E útil en el tratamiento

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223. ¿Cuál es el subtipo de linfocitos MÁS abundante en la sangre de una persona sana?

del asma. La opción correcta es la 3, el Palivizumab. Concede inmunidad pasiva frente al virus respiratorio sincitial (VRS). Ha demostrado reducir la hospitalización de los niños de riesgo por bronquiolitis, es decir que los episodios sean más leves. Está indicado en sujetos de riesgo: prematuros, displasia broncopulmonar, inmunodeficiencias y cardiopatías hemodinámicamente significativas. Se administra de forma intramuscular mensualmente durante la temporada de VRS.

1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 1

221. Paciente de 20 años que acude por presentar un despegamiento de la lámina ungueal de todos los dedos después de un viaje por el trópico. El dermatólogo que le ve plantea el caso como una reacción a un fármaco, por lo que interroga al paciente sobre los fármacos consumidos en el último mes. De entre los fármacos expuestos, ¿cuál sería su diagnóstico? 1. 2. 3. 4.

Comentario: En la sangre periférica de una persona adulta sana, la población linfocitaria más abundante es la de los linfocitos T (75-85%) y dentro de ella la de los CD4+. Entre las opciones de esta pregunta no figura ésta, pero la más aproximada es la 1, linfocitos T cooperadores, ya que mayoritariamente los linfocitos TCD4+ son funcionalmente cooperadores o helper.

224. Un varón de 28 años presenta criterios de espondilitis anquilosante, entre ellos el ser identificado como HLA-B27 positivo. Durante su seguimiento, ¿tendría sentido repetir o monitorizar la determinación HLA-B27?

Clotrimazol. Cotrimoxazol. Bleomicina. Minociclina.

1. No, ya que su variación no se ha asociado con el pronóstico. 2. No, ya que su variación no se ha asociado con respuesta al tratamiento. 3. Sí, ya que su negativización nos da una idea del control de la enfermedad. 4. No, ya que nos indica un marcador genético, y por lo tanto, constante e invariable durante toda la vida del individuo.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Recuerda que las tetraciclinas son fármacos con potencial fototóxico y que característicamente pueden producir fotoonicolisis. El alopurinol y las sulfamidas (cotrimoxazol) son de los fármacos que más frecuentemente producen cuadros dermatológicos, siendo alguno de ellos grave, como la necrólisis epidérmica tóxica. La bleomicina es un citostático que produce unas hiperpigmentaciones lineales en el tronco muy características (hiperpigmentación flagelada).

Respuesta correcta: 4

222. ¿En qué tipo de trasplante es más importante la compatibilidad en el complejo principal de histocompatibilidad entre donante y receptor? 1. 2. 3. 4.

Linfocitos T cooperadores. Linfocitos T citotóxicos. Linfocitos B. Linfocitos NK.

Comentario: Pregunta sobre un concepto básico, las variantes HLA son variante genéticas que se distribuyen en la población. Son por tanto marcadores genéticos, que no varían durante la vida del individuo. No obstante a pesar de ser un concepto básico, no es raro encontrar en la práctica clínica habitual peticiones de seguimiento en pacientes identificados ya como HLA- B27 “por si se les ha negativizado”, esto indica un error muy grave de concepto.

Hígado. Corazón. Médula ósea. Riñón.

225. Respecto a los anticuerpos anti-nucleares (ANA), señale la afirmación CORRECTA:

Respuesta correcta: 3

1. Su positividad implica siempre la aparición de una conectivopatía. 2. Su prevalencia en la población disminuye con la edad. 3. Se pueden detectar en pacientes afectos de autoinmunidad hepática. 4. La evolución de su titulación sirve para monitorizar la actividad de la enfermedad.

Comentario: Aunque la compatibilidad donante y receptor es importante en la mayor parte de los trasplantes, esto es especialmente cierto en el de progenitores hematopoyéticos. Recuerda que, por el contrario, el trasplante de córnea no precisa ningún tipo de compatibilidad, ya que la córnea es una estructura avascular y, por lo tanto, no podrá ser reconocida como un antígeno extraño por el sistema inmunológico del receptor.

Respuesta correcta: 3

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Comentario: Los ANA no son específicos de conectivopatías, su prevalencia aumenta con la edad, pudiéndose detectar a títulos bajos hasta en el 15- 20% de individuos mayores de 65 años, sin que obligatoriamente asocien patología autoinmune.

frecuente), la telagiectasia capilar, el cavernoma y la fístula dural. El diagnóstico requiere pruebas de imagen como la arteriografía o la RM, ya que alguna como la telangiectasia o los cavernomas rara vez se detectan en la arteriografía. En el tratamiento de las malformaciones vasculares se incluyen la embolización, la cirugía y la radiocirugía, sin que exista un estándar de tratamiento, ya que en ocasiones requiere la combinación de varias de estas técnicas o la abstinencia terapéutica (opción 4 falsa).

226. Sobre la enfermedad de Wilson (degeneración hepatolenticular), es CIERTO que: 1. El 20% de los casos comienzan con síntomas antes de los dos años. 2. El anillo de Kayser-Fleischer aparece en los enfermos con afectación hepática. 3. La ceruloplasmina se encuentra elevada en el 95% de los pacientes. 4. La lesión anatomopatológica puede ser indistinguible de la de una hepatitis crónica activa.

228. Un paciente conocido por usted y diagnosticado endoscópicamente de ulcus duodenal, con brotes estacionales, acude a su consulta solicitando el tratamiento con antibióticos del que ha oído hablar. Decide practicar una prueba para Helicobacter pylori que tiene una sensibilidad de 0,95 y especificidad de 0,95. Teniendo en cuenta que la prevalencia de H. pylori en el ulcus duodenal es del 95%, si la prueba resulta negativa, ¿qué probabilidad hay de que sea un falso negativo?

Respuesta correcta: 4

1. 2. 3. 4.

Comentario: Una pregunta que podrías haber resuelto mediante procedimientos puramente técnicos. La opción 4 expresa probabilidad y, en Medicina, resulta muy difícil contradecir una opción de este tipo. El resto de las opciones son incorrectas, por los siguientes motivos: 1. El comienzo de los síntomas es bastante más bajo que un 20% por debajo de los dos años. La mayoría debuta como adolescente o adulto joven. 2. El anillo de Kayser- Fleischer se asocia a afectación neurológica. 3. La ceruloplasmina está descendida. De hecho, el problema consiste precisamente en esto.

Despreciable. El 5%. El 50%, aproximadamente. No se puede saber con estos datos.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Esta pregunta puede resolverse con sencillez si construyes correctamente la tabla de contingencia. Debes tener en cuenta la prevalencia (95%) para distribuir la población entre infectados y no infectados, y después aplicar la sensibilidad y especificidad para calcular los pacientes de cada cuadrante.

227. Las malformaciones vasculares son poco frecuentes pero pueden ocasionar graves problemas a los pacientes. Señale cuál de las siguientes afirmaciones NO es correcta respecto a dicha patología:

Prueba POSITIVA Prueba NEGATIVA

1. Son la principal causa de hemorragia intraparenquimatosa superficial en pacientes jóvenes. 2. Pueden debutar con crisis comiciales. 3. Los cavernomas rara vez se detectan en la arteriografía cerebral. 4. Siempre deben ser tratadas quirúrgicamente.

Infectado por H. pylori 90.25

No infectado por H. pylori 0.25

4.75

4.75

95

5

Del total de pacientes con resultado negativo (4.75 + 4.75 = 9.50), la mitad están infectados y la mitad no. Por tanto, la mitad de ellos son falsos negativos (respuesta 3 correcta).

Respuesta correcta: 4

229. Paciente de 70 años, diagnosticado hace tres años de mieloma múltiple, que está en período de neutropenia tras un ciclo de quimioterapia. Ingresa por fiebre, tos y expectoración amarillenta. La radiografía de tórax muestra una imagen de condensación en hemitórax derecho. El diagnóstico MÁS probable es:

Comentario: Efectivamente las malfomaciones vasculares son poco frecuentes, pero debido a que pueden sangrar, pueden ocasionar problemas muy graves en los pacientes. Pueden debutar con crisis comiciales, cefalea o sangrado intracraneal, siendo la principal causa de hematoma intraparenquimatoso superficial en pacientes jóvenes. Existen varias malformaciones, entre ellas las malformaciones arteriovenosas (son las que ocasionan clínica con mayor frecuencia), los angiomas venosos (son la malformación más

1. Neumonía neumocócica. 2. Neumonía por Aspergillus.

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3. Neumonía vírica por virus comunitario. 4. Neumonía por citomegalovirus.

respiratorio

Comentario: Lo que nos describen es una reagudización del EPOC. Y la causa más frecuente de que esto ocurra es la infección respiratoria de vías altas, por lo que la opción falsa es la 4. El mecanismo es una alteración ventilación- perfusión, y no un shunt puro, como sucede en las neumonías.

Comentario: Aunque nos pueda confundir el antecedente de neutropenia que nos aportan, el cuadro de este paciente es compatible con una neumonía asociada al cuidado sanitario (no está ingresado en el momento del diagnóstico, por lo que no puede ser definida como nosocomial) de presentación “típica” en forma de fiebre y tos productiva. La imagen radiológica es descrita como un infiltrado alveolar o lobar. Con estos datos, podríamos descartar las neumonías víricas, que suelen presentarse con un síndrome “atípico” e infiltrado intersticial. Por otra parte, la neutropenia no incrementa el riesgo de enfermedad por citomegalovirus, cuyo control inmunológico depende más bien de los linfocitos T. Si bien la neutropenia es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de aspergilosis pulmonar invasora, este cuadro debe ser sospechado en pacientes con neutropenia febril refractaria al tratamiento antibiótico empírico (en el caso que nos describen, el paciente aún no ha recibido tratamiento alguno); además, casi nunca se acompaña de hallazgos en la radiografía de tórax (su diagnóstico precisa un TC torácico, que suele revelar un nódulo con signo del halo o cavitación). De este modo, el diagnóstico más probable es el de una neumonía neumocócica (respuesta 1 correcta), opción que se ve reforzada por el antecedente de mieloma múltiple, neoplasia que cursa con una alteración de la inmunidad humoral que predispone a la infección por bacterias encapsuladas como el neumococo.

231. ¿Por qué mecanismo en la atelectasia se atenúa la desaturación de O2?

Respuesta correcta: 1

1. 2. 3. 4.

Broncoconstricción. Hiperventilación. Circulación colateral. Vasoconstricción pulmonar hipóxica.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Cuando se produce una atelectasia se produce una disminución de la llegada de oxígeno a los alvéolos afectados por la misma, produciendo hipoxia alveolar. Esta hipoxia activa uno de los mecanismos fisiológicos más importantes, la vasoconstricción pulmonar hipóxica. Mientras que a nivel sistémico la hipoxia produce vasodilatación, a nivel pulmonar produce vasoconstricción, favoreciendo el movimiento de sangre a zonas ventiladas y por tanto oxigenadas, reduciendo así el shunt y por ello la desaturación.

232. Indique cuál de las siguientes opciones es, en la actualidad, una CONTRAINDICACIÓN para realizar cirugía de metástasis hepáticas del cáncer colorrectal: 1. Metástasis bilobares pequeñas en paciente sin enfermedad hepática. 2. Tumor de 5 cm en lóbulo hepático derecho en paciente con cirrosis Child A. 3. Tumor de 3 cm en lóbulo hepático derecho en paciente sin enfermedad hepática. 4. Metástasis doble de 1 cm cada una en lóbulo hepático izquierdo.

230. Acude al Servicio de Urgencias un paciente con disnea y taquipnea, aumento del trabajo respiratorio, cianosis labial y acra, es EPOC conocido y ha presentado en los días anteriores fiebre, dolor torácico lateral y aumento de expectoración verdosa. NO es cierto que: 1. Hablaremos de insuficiencia respiratoria parcial cuando la gasometría arterial nos muestre una disminución de la PaO2 por debajo de 60 mmHg con una PaCO2 normal. 2. Hablaremos de insuficiencia respiratoria global cuando, además, la PaCO2 esté por encima de 50 mmHg en sangre arterial. 3. Pensaremos en una insuficiencia respiratoria aguda si existe una caída de más de 10 o 15 mmHg en la PaO2 respecto a gasometrías arteriales previas. 4. El mecanismo fundamental de su reagudización se debe probablemente a un efecto shunt puro por consolidación.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Ante una pregunta de metástasis hepáticas colorrectales, hay que tener en la cabeza la premisa de que la opción quirúrgica puede aumentar la supervivencia en estos pacientes si conseguimos quitarla con un margen libre de 2 mm. sin producirle al paciente una insuficiencia hepática severa. Por ello, descartaremos para la cirugía tumores muy grandes que no podamos intentar disminuir con quimioterapia preoperatoria porque el paciente tenga una función hepática alterada (si en la opción 2 no fuera un cirrótico hubiéramos valorado la quimioterapia). Por otro lado, aunque clásicamente el número y la bilobaridad eran criterios de irresecabilidad, en la actualidad debe evaluarse una posible resección anatómica apoyada en técnicas de destrucción local, como la radiofrecuencia, o incluso la cirugía en varios tiempos, quitando primero

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una de las metástasis, permitiendo la regeneración hepática y después cirugía de otra/s metástasis. En este aspecto debes familiarizarte con dos conceptos: la valoración del futuro remanente hepático mediante pruebas de imagen (volumetría por TAC) o funcionales (verde de indocianina), que nos marcarán si el paciente va a tolerar o no la resección, y la ecografía intraoperatoria que va a terminar de estadificar la enfermedad y permite ver las estructuras vasculares y biliares adyacentes a la lesión, para ver si es posible una resección anatómica que conserve los segmentos adyacentes bien vascularizados y sobre todo, permita determinar el margen de la resección.

una prótesis metálica (por su mayor duración). En caso de pacientes ancianos o con contraindicaciones para anticoagulación, elegiremos prótesis valvular biológica (que no precisa anticoagulación per se). En este caso, es preferible una prótesis metálica.

235. Uno de los siguientes síntomas o signos NO aparece en el infarto de la arteria cerebral media izquierda. Señálelo: 1. 2. 3. 4.

233. Durante los primeros meses de embarazo, la curva de temperatura basal es: 1. 2. 3. 4.

Hemianopsia homónima derecha. Afasia motora o de Broca. Anosognosia. Afasia sensitiva o de Wernicke.

Respuesta correcta: 3

Constantemente hipotérmica. Constantemente hipertérmica. Primero normo y después hipertérmica. Primero hipo y después normotérmica.

Comentario: El infarto de la arteria cerebral media es el más frecuente de los infartos corticales en la clínica. Su causa más frecuente es la patología carotidea extracraneal. Es muy importante reconocer su semiología, y característicamente incluye, hemiparesia o hemiplejia contralateral, hemianopsia homónima contralateral, hemihipoestesia contralateral, y desviación de la mirada al lado de la lesión. Cuando se afecta la arteria cerebral media izquierda aparece afasia, que puede ser global en caso de afectación completa de la arteria, motora o de Broca, si se afecta su rama ántero-inferior, o de Wernicke cuando se afecta la arteria póstero-superior. En caso de afectación de la arteria cerebral media derecha, puede aparecer anosognosia, o incapacidad para reconocer la alteración motora en el hemicuerpo contralateral.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Durante los primeros meses del embarazo, el aumento de la progesterona produce un incremento de la temperatura basal (respuesta 2 correcta). Esta pregunta, en realidad, la podrías haber deducido. Ya sabes que, a partir de la ovulación, existe una tendencia a la hipertermia, también debida a la acción de la progesterona.

234. Mujer de 65 años, diagnosticada de estenosis mitral calcificada (área valvular de 0,8 cm²), fibrilación auricular crónica y un accidente isquémico transitorio cerebral sin secuelas hace un año. Refiere disnea de mínimos esfuerzos de un año de evolución. La actitud MÁS correcta sería: 1. Sustitución valvular mitral por prótesis metálica. 2. Sustitución valvular mitral por bioprótesis. 3. Anuloplastia mitral. 4. Tratamiento médico (digital y diuréticos) y reevaluación seis meses más tarde.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Se trata de una estenosis mitral severa (área valvular menor de 1 cm²) y el paciente está sintomático. Si los síntomas persisten y/o si el paciente presenta fracaso ventricular derecho o hipertensión pulmonar, entonces estaría indicado el abordaje mecánico de la válvula, que puede ir desde valvuloplastia percutánea con balón, en el caso de válvulas favorables (aparato valvular conservado sin gran calcificación ni insuficiencia asociada, ni trombos en la aurícula), hasta sustitución valvular por una prótesis. En casos de pacientes jóvenes (menores de 70 años o con esperanza de vida superior a 10 años) sin contraindicaciones para anticoagulación, elegiremos

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