MIR_01_1516_DESGLOSECOMENTADO_RM_DSGCOM (2).pdf

COMENTADOS

DESGLOSES

MIR

seco y los colágenos tipo V, VI, IX, X y XI representan sólo pequeñas cantidades. Los proteoglicanos constituyen el 12% del peso total del cartílago articular y son las mayores macromoléculas que ocupan los intersticios dentro de las fibras colágenas (respuesta 2, correcta). Los glicosaminoglicanos contienen grupos carboxilo y/o grupos sulfatos (queratán sulfato y condroitín sulfato) con carga negativa siendo la responsable de la gran afinidad de este tejido por el agua, que ayuda a resistir las cargas compresivas. Los condrocitos representan sólo el 2% del volumen total del cartílago articular normal y son sus únicas células. Su metabolismo se afecta por factores mecánicos y químicos como son: mediadores solubles (factor de crecimiento e interleucinas), composición de la matriz, cargas mecánicas, presiones hidrostáticas y campos eléctricos. Por la baja concentración de oxígeno en la que existen los condrocitos, su metabolismo es fundamentalmente anaerobio y en un medio (matriz extracelular) donde predominan las moléculas ácidas, es decir, acidótico e hipóxico. Por ello, la respuesta 3 es correcta. Las respuestas 4 y 5 son también correctas: los sinoviocitos A expresan marcadores hematopoyéticos (CD14, CD16, CD68) acordes con la estirpe monocito-macrófago con función fagocítica. Por ello se consideran macrófagos tisulares. Los sinoviocitos tipo B son similares a fibroblastos con función secretora y sintética. Y, finalmente, la respuesta 5 es la definición correcta de entesis.

Reumatología T01 P204

Estructura articular MIR 2010-2011

Esta pregunta hace referencia a aspectos específicos de la estructura articular. El tejido cartilaginoso es un tipo de tejido conjuntivo especializado de consistencia algo rígida formado por células y matriz extracelular. Carece de vasos sanguíneos, linfáticos y nervios. El cartílago hialino es el más frecuente (presente en tráquea, fosa nasal, bronquios, costillas y huesos largos) y está formado principalmente por agua, en un 60%, que es una característica que le diferencia de otros tipos de cartílago como el cartílago elástico (pabellón auricular, conducto auditivo externo, trompa auditiva, epiglotis y laringe) y el cartílago fibroso (discos intervertebrales, inserción de tendones y ligamentos al hueso, sínfisis púbica). El agua ocupa del 65 al 80% del peso total del cartílago articular, dependiendo de la carga y la presencia o ausencia de cambios degenerativos. La resistencia a las cargas de presión depende de la presión de agua y el tamaño de la matriz, que a la vez se debe a la concentración de proteoglicanos. Además, el agua contribuye a la lubricación y el transporte de nutrientes. Por ello, la respuesta falsa es la 1 al afirmar que su composición principal es el colágeno. También está formado por una red de fibras de colágeno tipo II y proteoglicanos producidos por los condrocitos. En la matriz extracelular del cartílago articular maduro, las fibras de colágeno tipo II constituyen el 50% del peso

T02 P016

Enfermedades musculoesqueléticas: aspectos generales MIR 2014-2015

La ecografía aporta múltiples beneficios en el diagnóstico en reumatología, sobre todo en problemas de partes blandas, realizando el diagnóstico en la patología de tendones, detectando el derrame sinovial (artritis), entesitis, bursitis, calcificaciones… Pero, además, en las artritis crónicas, como en la artritis reumatoide, aporta ventajas adicionales, ya que puede evaluar, además de la existencia de sinovitis, el grado de ésta mediante la señal Doppler y la presencia de erosiones óseas de manera más sensible que con una radiografía convencional, sobre todo en articulaciones superficiales y accesibles como son las pequeñas articulaciones de las manos.

P087

MIR 2008-2009

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad de causa desconocida, en la que las manifestaciones histológicas no son específicas. Por ello, el diagnóstico se basa en una serie de criterios clínicos o analíticos. El diagnóstico de LES se establece cuando se cumplen al menos cuatro de los once que se utilizan, si no son explicados por otra causa. Basta saber esto para darse cuenta de que la opción 3 es falsa. La ausencia de anticuerpos antinucleares (ANA) permitiría el diagnóstico de LES, siempre que cumplan las condiciones anteriormente citadas, es decir, si existen otros criterios en número de cuatro o más. Por la misma razón, la respuesta 2 es correcta: los ANA, por sí solos (en ausencia de clínica), son solamente uno de los once criterios posibles, por lo que no es suficiente

DESGLOSES

COMENTADOS MIR

para diagnosticar LES. Es decir, existen personas sanas con ANA positivos y no por ello puede decirse que padezcan LES.

P083

MIR 2007-2008

El cuadro que nos describen corresponde a una monoartritis aguda de rodilla. Existen varios diagnósticos compatibles, pero lo fundamental es descartar una artritis séptica, cuyo tratamiento es totalmente distinto al de otras artritis y cuya evolución puede ser muy mala a corto plazo si no lo instauramos cuanto antes. Así, en función del test de Gram y de los resultados de la observación con el microscopio de luz polarizada, decidiremos cuál es el tratamiento más adecuado.

P086

MIR 2006-2007

Las características del líquido sinovial han sido preguntadas reiteradamente en el examen MIR. En la artritis bacteriana el líquido es turbio, opaco, con viscosidad baja mayor de 50.000 PMN, con glucosa baja y proteínas altas. La artritis por microcristales tiene los polimorfonucleares entre 3.000 y 50.000. P086 (MIR 06-07) Análisis del líquido sinovial

ción renal glomerular (proteinuria + hematuria + cilindros). Ante un cuadro renopulmonar de las opciones que nos dan, debemos plantear sobre todo las opciones de LES (descartado por edad, ausencia de otras manifestaciones y, sobre todo, ANA negativos), el síndrome de Goodpasture que también asocia glomerulonefritis y hemorragia alveolar en ausencia de otros síntomas y con anticuerpos antimembrana basal glomerular y algunas vasculitis. Dentro de las opciones de vasculitis, claramente nos decantamos por la poliangeítis microscópica, que típicamente suele dar hemorragia alveolar junto con glomerulonefritis y que se asocia con elevada frecuencia a la presencia de p-ANCA (mientras que la panarteritis nodosa clásica no presenta afectación pulmonar ni asociación a ANCA).

P159

MIR 2013-2014

Sabemos que la arteritis de células gigantes debe ser tratada con corticoides a dosis altas, y de hecho la respuesta a este tratamiento es espectacular en cuanto a la mejora de los síntomas y la normalización de alteraciones analíticas. Sin embargo, un porcentaje muy importante de pacientes requiere mantener los corticoides durante muchos meses, y más de la mitad de los pacientes pueden experimentar brotes de la enfermedad o nuevos síntomas, durante la bajada de la dosis de corticoides. Además, muchos pacientes experimentan efectos secundarios de los corticoides con mucha frecuencia. Por todo este motivo se buscan fármacos que puedan servirnos de ayuda como ahorrador de corticoides o para conseguir tratar a aquellos pacientes a los que no se puede bajar la dosis de corticoides. En algún estudio el metotrexato ha conseguido demostrar cierta eficacia en este sentido, por lo que es el fármaco que utilizamos de elección en estas circunstancias. El resto de fármacos que nos proponen en la pregunta no se utilizan en esta enfermedad. Únicamente hay algún estudio con anti-TNF que no han demostrado una clara eficacia en este sentido.

P106

T03

MIR 2012-2013

La urgencia más apremiante en el tratamiento de la arteritis de la temporal viene dada por la afectación ocular. El tratamiento evita la evolución de la amaurosis fugaz a la ceguera establecida por lo que constituye una urgencia. Las demás opciones son claramente falsas. Los corticoides pueden alterar el resultado de la biopsia haciendo disminuir el infiltrado, pero desaparece la fragmentación de la elástica interna por ejemplo. La guía del tratamiento es la clínica y aunque los reactantes de fase ayuden no obligan a cambiar el tratamiento si el paciente no tiene síntomas, la duración del tratamiento es mucho mayor que 2-3 meses.

Vasculitis P164

P229

Nos cuentan un paciente con síntomas sistémicos previos y actualmente con clínica pulmonar sugerente de una hemorragia alveolar (infiltrados bilaterales con anemización y hemosiderófagos en el esputo) y afecta-

REUMATOLOGÍA

MIR 2012-2013

MIR 2014-2015 Se trata de un Schönlein Henoch en el que la púrpura es no trombopénica. La afectación articular, la hematuria, el edema escrotal son hallazgos propios de la enfermedad. La afectación intestinal puede producir rectorragia y hematoquecia. 584

Reumatología P070

MIR 2011-2012

globulinas. Resumiendo, existe una opción mejor que las otras cuatro, y esa es la respuesta 3.

La arteritis de la temporal es una enfermedad incluida dentro del grupo de las vasculitis que se trata inicialmente con corticoides en dosis altas (1 mg/kg/día), dejando los inmunosupresores para los que no responden a los corticoides o presentan efectos secundarios graves a los mismos. Su complicación más severa es la afectación de la arteria oftálmica con neuritis isquémica y, por tanto, ceguera como señala la respuesta correcta (2). La mitad de los pacientes presentan polimialgia reumática, con dolor y rigidez muscular en cintura escapular y pelviana. A diferencia de la polimiositis, la polimialgia reumática NO eleva enzimas musculares. La biopsia es la prueba más importante para confirmar el diagnóstico, pero en caso de clínica sugestiva, sobre todo, si hay síntomas de afectación ocular (amaurosis fugans) el tratamiento se iniciará de forma inmediata, aunque el resultado de la biopsia aun no lo tengamos. La arteritis de Takayasu es también una vasculitis con formación de granulomas, pero clínicamente afecta a mujeres jóvenes (entre los 20-40 años), con afectación del arco aórtico y troncos supraórticos, produciendo insuficiencia aórtica, isquemia de extremidades superiorires e isquemia cerebral.

P021

MIR 2010-2011

Pregunta fácil, ha aparecido en numerosas ocasiones en el examen MIR haciendo hincapié en distintos aspectos de la arteritis de la temporal. En esta pregunta los datos típicos que nos orientan en el diagnóstico diferencial son los siguientes: anciana, con cefalea, pérdida aguda de visión y con elevación de reactantes de fase aguda (VSG y ferritina) y anemia (suponemos que será de trastornos crónicos, aunque no nos den más datos) en la analítica. Para responder bien esta pregunta, después de tener el diagnóstico, hemos de leer bien lo que nos preguntan; nos piden la acción inmediata más apropiada en esta paciente. Para confirmar el diagnóstico, debemos realizar una biopsia de la arteria temporal, pero eso no es lo más urgente (respuesta 4, incorrecta), sino instaurar un tratamiento con corticoides para impedir la bilateralización de la afectación ocular y su progresión hacia la ceguera. Por tanto, la duda estaría entre las respuestas 2 y 3, donde nos intentan confundir entre el tratamiento de la arteritis de la temporal (aproximadamente 1 mg/kg/día) y el de la polimialgia reumática (10-20 mg/día), por tanto, la respuesta correcta es la 2.

MIR 2010-2011

Pregunta fácil e importante, sobre uno de los temas más preguntados en reumatología: las vasculitis. Las lesiones de la imagen n.º 11 son lesiones papulovesiculosas sobre una base eritematosa localizadas en la región distal de las extremidades inferiores. Dicho de otro modo, lesiones purpúricas con vesiculación y aparente necrosis central, típicas de las vasculitis (respuesta 2, correcta). La descripción que ofrecen el resto de opciones no se ajusta a la imagen (respuestas 1, 3, 4 y 5, falsas).

P022

P227

MIR 2010-2011

Ante lesiones sospechosas de vasculitis, además de una biopsia cutánea, la única prueba de las que nos ofrecen entre las opciones que nos orientaría al diagnóstico, es una determinación de crioglobulinas (respuesta 3, correcta). Las respuestas 1, 2 y 5 no tienen sentido ante la sospecha de vasculitis. Quizás puede haber dudas con la respuesta 4, serología luética, si se piensa en una sífilis que pueda manifestarse como una vasculitis. Es cierto que la sífilis es una de las grandes imitadoras y puede simular muchas patologías o lesiones, entre ellas una vasculitis de estas características. Además, la lúes puede asociar crioglobulinas, que en este contexto serían anticuerpos IgG (Donath-Landsteiner). Sin embargo, su aparición es muy infrecuente, y en caso de dar alguna manifestación, daría una anemia hemolítica, y no un cuadro cutáneo de esta índole. Por otra parte, la respuesta 4 hace referencia a las pruebas no treponémicas (VDRL o RPR) y/o alguna prueba treponémica, pero no dice que se vayan a investigar crio585

El resto de las opciones no son útiles en el manejo de esta patología.

P213

MIR 2009-2010

Una pregunta de dificultad media. Aunque, en apariencia, es fundamentalmente histológica, en realidad podrías acertarla a través de conocimientos básicos de Reumatología. Es fácil darse cuenta de que nos hablan de una vasculitis, ya que describen un vaso (mediano calibre) infiltrado por polimorfonucleares. En definitiva, nos están describiendo un fenómeno de leucocitoclastia (presencia de restos de neutrófilos en la pared del vaso). La necrosis fibrinoide también habla a favor de una posible vasculitis. En consecuencia, lo que nos preguntan no es tan difícil. Tenemos que encontrar el mecanismo que más se asocie con las vasculitis leucocitoclásticas. En este caso, la respuesta correcta sería la 3. Así ocurre, por ejemplo, en las reacciones tipo enfermedad del suero (hipersensibilidad tipo III) y en las vasculitis fundamentalmente cutáneas, entre otras.

P078

MIR 2007-2008

La enfermedad de Wegener es una vasculitis granulomatosa que afecta preferentemente a vasos más distales a las arteriolas, es decir, arterias y venas de pequeño calibre. Vamos a aprovechar la pregunta para refrescar algunos datos relevantes sobre esta enfermedad:

DESGLOSES

COMENTADOS MIR

•

• •

La manifestación clínica más frecuente es la afectación de la vía respiratoria superior, típicamente en forma de sinusitis crónica (epistaxis, drenaje de material purulento…). A nivel pulmonar, son típicos los infiltrados cavitados (a diferencia del Churg-Strauss, donde no hay cavitación). Al afectar a vasos pequeños, es normal que acabe afectando al riñón durante el curso de la enfermedad.

En la tabla siguiente están ordenados por frecuencia los síntomas de esta patología. P078 (MIR 07-08) Vasculitis de Wegener

sos, con la consiguiente ruptura de la lámina elástica. Poco a poco, se van formando pequeños aneurismas, cuyo diámetro puede alcanzar hasta un centímetro, tan característicos que pueden tener mucho valor diagnóstico en la arteriografía. No olvides que, en esta enfermedad, es frecuente encontrar dolor abdominal, que en ocasiones plantea problemas de diagnóstico diferencial con síndromes vasculares intestinales. La afectación de los vasos abdominales origina estos clásicos aneurismas, que arteriográficamente suponen un dato muy orientativo hacia esta forma de vasculitis. El resto de las opciones son falsas, por las siguientes razones: • Respuesta 1: el complemento suele ser normal. • Respuesta 3: los ANCA pueden estar elevados, pero son poco específicos, dado que también pueden verse en otras vasculitis. • Respuesta 4: la endoscopia digestiva alta no revela ningún dato característico en la PAN. • Respuesta 5: la medida del flujo lagrimal no tiene por qué estar alterada. Esta opción intenta confundirte con el síndrome de Sjögren, donde sí lo estaría.

P092 Los c-ANCA se asocian a esta enfermedad y se consideran muy sensibles y específicos. Se trata con corticoides y ciclofosfamida. Antes de la introducción de estos tratamientos, producía la muerte en casi todos los casos.

P080

MIR 2007-2008

Es una pregunta con cierta dificultad sobre la arteritis de Takayasu, aunque leyendo las opciones puedes llegar con facilidad al diagnóstico y puedes descartar algunas de ellas. Esta enfermedad también se denomina síndrome del arco aórtico. Se trata de un proceso inflamatorio crónico que afecta a la aorta y a sus principales ramas produciendo, fundamentalmente, síntomas isquémicos. P092 (MIR 06-07) Arteritis de Takayasu

Una pregunta ciertamente difícil. Sobre las manifestaciones analíticas de la arteritis de células gigantes, has de recordar: • La elevación de la VSG es casi constante (98% de los pacientes). • La hemoglobina está disminuida con cierta frecuencia, puesto que la anemia es un hallazgo habitual. • Teniendo en cuenta que la anemia que suele acompañarla es de trastorno crónico, las alteraciones séricas del hierro también serán habituales. • Las alfa-2 globulinas pueden estar incrementadas, ya que se comportan como reactantes de fase aguda. • Es relativamente frecuente la elevación asintomática de las enzimas hepáticas, sobre todo la fosfatasa alcalina. • En cambio, la leucocitosis no es un rasgo usual ni sugestivo de esta enfermedad (respuesta 2).

P081

MIR 2007-2008

La PAN es una vasculitis que afecta, preferentemente, a arterias de pequeño y mediano calibre, cuya afectación es parcheada y en cuya histología no se encuentran granulomas (como sí ocurre en la enfermedad de Wegener o en la de Churg-Strauss). No obstante, sí es muy característica la necrosis fibrinoide, así como el intenso infiltrado polimorfonuclear. Estas alteraciones acaban distorsionando la arquitectura normal de los va-

REUMATOLOGÍA

MIR 2006-2007

ARTERIA

PORCENTAJE

CLÍNICA

Subclavia

93

Claudicación de los brazos, fenómeno de Raynaud

Carótida común

58

Trastornos visuales, síncope, AIT, ictus

Aorta abdominal

47

Dolor abdominal, náuseas, vómitos

Arterias renales

38

Hipertensión, insuficiencia renal

Cayado y raíz de la aorta

35

Insuficiencia aórtica, ICC

Vertebrales

35

Alteraciones visuales, mareos

Eje celíaco

18

Dolor abdominal, náuseas, vómitos

Mesentérica superior

18

Dolor abdominal, náuseas, vómitos

Ilíacas

17

Claudicación de las piernas

Pulmonares

10-40%

Dolor torácico atípico, disnea

Coronarias

50 AÑOS

Dolor

+++

+/-

++

+/-

Limitación movilidad Sindesmofitos Sacroileítis Hiperostosis Interapofisarias

P230

++

-

++++

-

-

+++

++

-

MIR 2011-2012

Plantean una pregunta sencilla con los datos clínicos característicos de una artritis reactiva. Este cuadro aparece después de una infección intestinal por gérmenes como la Shigella, Salmonella, Yersinia o Campylobacter o tras infección por transmisión sexual por Chlamydia (uretritis). Se produce en un plazo entre 1 día a 1 mes un cuadro articular inflamatorio con líquido sinovial estéril y que se puede acompañar de manifestaciones extraarticulares típicas como conjuntivitis y a nivel mucocutáneo pueden aparecer úlceras orales, onicopatía, balanitis y queratodermia de predominio palmoplantar. Por tanto, el cuadro planteado es evidentemente una artritis reactiva, también denominado en este caso síndrome de Reiter.

REUMATOLOGÍA

P095

MIR 2010-2011

Es la foto típica de la hiperostosis anquilosante vertebral difusa (enfermedad de Forestier). Esta enfermedad presenta rigidez axial (principalmente dorsal y cervical baja, sin comprometer las sacro ilíacas) en pacientes de edad avanzada, indolora (o con muy poco dolor de características mecánicas) y cuyos hallazgos radiológicos descritos en la pregunta se corresponden a engrosamientos asimétricos de las corticales de las vértebras, dando un aspecto de imagen en “cera derretida”, sin presentar sindesmofitos. Opción correcta la respuesta 3. En la artrosis del raquis se produce dolor, limitación y además alteración en el espacio intervertebral por lesión del cartílago articular. Las vértebras que se afectan con mayor frecuencia son las cervicales y lumbares (respuesta 2, incorrecta). La espondilitis anquilosante (aunque al igual que el Forestier es más frecuente en varones), suele iniciarse antes de los 40 años, con limitación y dolor de características inflamatorias a nivel de las sacroilíacas (la sacroileitis radiológica generalmente simétrica es el hallazgo radiológico imprescindible [100% de los casos]) y que clásicamente en la radiografía de columna vertebral muestra el patrón “caña de bambú” por la presencia 600

Reumatología de cuadratura vertebral, sidesmofitos y anquilosis de las articulaciones interapofisarias (respuesta 1, incorrecta).

• •

La melorreostosis (poco frecuente) es un engrosamiento de la cortical ósea, distribuida a lo largo del eje mayor de los huesos largos de las extremidades, de tal forma que simula el “escurrimiento de la cera de la vela” que se produce en la enfermedad de Forestier a nivel de la columna vertebral (respuesta 4, incorrecta).

•

La mastocitosis en sus dos variantes, la cutánea (más frecuente) y la sistémica con afectación de varios órganos como médula ósea y/u otros órganos extracutáneos como huesos, hígado, bazo o ganglios linfáticos (70% afectación ósea), en la radiología se hablaría de un patrón osteolítico u osteoblástico en varios huesos, acompañados de clínica sistémica (respuesta 5, incorrecta).

Habitualmente, este cuadro viene precedido de una gastroenteritis o una uretritis, que en este caso no nos mencionan, pero esto no descarta la enfermedad (de hecho, en ocasiones cursan de forma asintomática).

P095 (MIR 10-11) Diagnóstico diferencial de la espondilitis anquilosante y la enfermedad de Forestier ESPONDILITIS ANQUILOSANTE < 40 años

> 50 años

Dolor

+++ (inflamatorio)

Limitación de movilidad

+++

+/_ (mecánico) +/_

Sacroileítis

Siempre

No

Hiperostosis

___

++ (“cera derretida”)

Sindesmofitos

+++

___

Interapofisarias vertebrales

+++

___

P023

Estos datos son más que suficientes para pensar, como primera sospecha diagnóstica, en una artritis reactiva (respuesta 5, correcta).

P024

MIR 2009-2010

Si somos coherentes con el diagnóstico de sospecha, que es el de artritis reactiva, el tratamiento de elección consiste en administrar antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

HAVD (FORESTIER)

Inicio

Talalgia (entesitis) y molestias en las plantas de los pies. Líquido sinovial no sugestivo de artritis microcristalina ni de origen infeccioso. En la imagen adjunta nos muestra dactilitis en los dedos de los pies.

MIR 2009-2010

Un caso clínico relativamente sencillo. Una vez más, la imagen adjunta no es estrictamente necesaria para resolver la pregunta. P023 (MIR 09-10) Imagen oficial 12 del MIR. Dactilitis en paciente con artritis reactiva

En la artritis reactiva no está indicado el uso de antibióticos si ya no existen signos o síntomas de la infección desencadenante (en este caso, ni siquiera parece haberla padecido; probablemente habrá sido subclínica o incluso asintomática). • Hasta la fecha, en ningún estudio se ha demostrado que la antibioterapia resulte beneficiosa, por lo que quedarían descartadas las respuestas 1, 2 y 3. • La respuesta 4 tampoco es válida, ya que basa el tratamiento antiinflamatorio en la administración de esteroides, cuando normalmente deberíamos emplear AINE. • Sólo nos queda, por tanto, la respuesta 5. No obstante, esta respuesta no es tampoco perfecta. El metotrexato no es un tratamiento que se administre de inicio, sino cuando no se observa respuesta a la terapéutica convencional, que son los AINE. Esta opción sería la más cercana a la realidad, aunque no llega a ser completamente correcta. Resulta sorprendente que el Ministerio de Sanidad aceptase como correcta la respuesta 2. Lo lógico hubiera sido anular la pregunta, porque no existe ninguna solución perfecta, de acuerdo con lo explicado.

P025

MIR 2009-2010

Siguiendo en la misma línea que habíamos trazado en las preguntas 23 y 24, el siguiente paso lógico sería investigar si existe positividad para las bacterias más implicadas como desencadenantes de la artritis reactiva (respuesta 4, correcta). Recuerda que también puede implicarse el género Campylobacter. Los siguientes datos serían los más importantes: • Varón joven. • Fiebre + artritis asimétrica.

En las formas de origen genitourinario, el agente desencadenante suele ser Chlamydia trachomatis y, con menor frecuencia, Ureaplasma urealiticum. 601

DESGLOSES

COMENTADOS MIR P082

MIR 2008-2009

P077 (MIR 06-07) Espondilitis anquilosante. Características

Aunque todas las opciones que se mencionan son posibles, nos piden la más probable, en este caso la uveítis anterior aguda (respuesta 3, correcta). Lo más frecuente, en las uveítis anteriores agudas, es su carácter idiopático. Sin embargo, la enfermedad que las produce con mayor frecuencia es precisamente ésta, la espondilitis anquilosante. Respecto al resto de las opciones: • Respuesta 1: la nefropatía IgA es más frecuente en estos pacientes que en la población general. De hecho como sabes, en esta enfermedad es relativamente habitual la elevación de la IgA sérica, por lo que no es de extrañar que también se relacione con la nefropatía mesangial por IgA. • Respuesta 2: aunque en la mayor parte de los casos es asintomática, es cierto que la espondilitis anquilosante produce afectación pulmonar preferentemente en campos superiores. Esto es, de todas formas, menos común que la uveítis anterior. • Respuesta 4: existe la posibilidad de que aparezca coriorretinitis, pero es mucho menos frecuente que las uveítis anteriores. La causa más habitual de coriorretinitis es la infección por toxoplasma. • Respuesta 5: dado que se trata de una enfermedad inflamatoria de carácter sistémico, no es imposible que se complique con una amiloidosis, aunque es muy poco habitual. Esta evolución es más común en otras enfermedades reumatológicas como la artritis reumatoide.

P079

MIR 2007-2008

La uveítis anterior aguda es la manifestación extraarticular más corriente en la espondilitis anquilosante (25-30% de los casos), siendo más frecuente cuando el paciente es HLA-B27 positivo. No obstante, también puede encontrarse en: • El síndrome de Reiter (recuerda, en este caso, es más normal la conjuntivitis), • La artropatía psoriásica. • La enfermedad inflamatoria intestinal con artropatía.

P081

MIR 2005-2006

Pregunta fácil, ya que permite descartar razonablemente cuatro opciones.

P077

MIR 2006-2007

Pregunta típica del MIR sobre la espondilitis anquilosante, en la que has de recordar los datos típicos: • El HLA-B27 es positivo en el 90% de los casos. • Es imprescindible la realización de una radiografía de sacroilíacas. • No existe tratamiento específico que detenga el curso de la enfermedad, y se trata sintomáticamente con AINE. • La afectación periférica puede responder al uso de sulfasalacina o metotrexato que, sin embargo, son ineficaces en el control de la enfermedad axial. • La uveítis típica es la anterior, y es la manifestación extraarticular más frecuente. En el esquema te resumimos las características más destacadas de la espondilitis anquilosante.

REUMATOLOGÍA

Las principales manifestaciones clínicas de la espondilitis son las referidas al esqueleto axial. El dolor lumbar es el síntoma más característico y frecuente, tiene comienzo insidioso, duración superior a tres meses y empeora con el reposo, llegando a despertar al paciente por la noche y mejora con el ejercicio tras un periodo más o menos prolongado de rigidez matutina. La sacroileítis radiológica es condición imprescindible para el diagnóstico. Entre las manifestaciones extraarticulares, la uveítis aguda anterior es la manifestación más frecuente (es más común en los HLA-B27 positivo), suele ser unilateral y se manifiesta con dolor, fotofobia y visión borrosa; no dura más de dos o tres meses y cura sin dejar secuelas. En pacientes con enfermedad evolucionada puede encontrarse inflamación de la raíz aórtica, que puede ser clínica o hemodinámicamente significativa produciendo insuficiencia aórtica. Las manifestaciones pleu602

Reumatología ropulmonares son poco frecuentes, y lo más característico es la fibrosis de los lóbulos superiores. Las manifestaciones genitourinarias son la prostatitis crónica y la nefropatía IgA. No existe tratamiento específico que detenga el curso de la enfermedad, por lo que la actitud va dirigida a controlar la inflamación y a mantener la mejor capacidad funcional posible, previniendo las deformidades. Por ello, la principal medida es evitar la inmovilidad con ejercicios físicos adaptados al dolor y la situación funcional del paciente. El tratamiento médico es fundamentalmente el uso de AINE. Recuerda que en la espondilitis, al contrario que la artritis reumatoide, no se utilizan ni corticoides orales ni sales de oro.

P081

MIR 2004-2005

El caso que nos presentan corresponde a una espondilitis anquilosante. Recuerda que, para el diagnóstico de esta enfermedad, es necesaria la presencia de sacroileítis radiológica y, para ello, se necesita una radiografía de las articulaciones sacroilíacas (respuesta 2, correcta). Para ser más exactos, vamos a refrescar los criterios diagnósticos de esta enfermedad en la tabla. P081 (MIR 04-05) Criterios diagnósticos de la espondilitis anquilosante (EA)

coides (dosis diarias a partir de 2,5 mg de prednisona o sus equivalentes durante 3 meses causan un incremento del riesgo de fractura). El riesgo se produce sobre todo en los primeros 3-6 meses de tratamiento y afecta sobre todo a las vértebras y fémur proximal, al contener mayor cantidad de hueso esponjoso. Para su manejo, debe tenerse en cuenta reducir la dosis y tiempo de exposición lo más posible; evitar tabaco, alcohol, realizar ejercicio y evitar caídas; aporte de calcio (1.200 mg/día) y vitamina D (800-1000 U/día); tratamiento activo en los casos indicados.

P160

Nos plantean en este caso una paciente anciana sin factores personales de riesgo para sufrir una fractura salvo la edad, pero va a ser tratada con dosis altas de corticoides durante al menos un año. Sabemos que los corticoides son los medicamentos que más claramente se asocian con el desarrollo de fracturas osteoporóticas. Y también sabemos que el tratamiento de elección en la prevención de las fracturas indicado en la osteoporosis inducida por corticoides son los bifosfonatos. Por este motivo, en pacientes ancianos que van a requerir tratamiento con dosis medias-altas de corticoides durante un tiempo prolongado se recomienda la prevención farmacológica de las fracturas, independientemente de la densitometría, sobre todo si como nos dicen en este caso hay que esperar 5 meses. De entre todas las opciones el medicamento que más eficacia ha demostrado en estos casos es el tratamiento con bifosfonatos.

P066

P016

P094

MIR 2012-2013

Se trata de una osteomalacia. En el enunciado nos indican la causa (alteración de la absorción debida a la resección intestinal), la clínica (cansancio, dolor óseo y fragilidad ósea – Fx de Colles-), la analítica característica (hipocalcemia, hipofosfatemia y elevación de la fosfatasa alcalina) y la imagen radiológica típica (fractura de Looser Milkman).

MIR 2003-2004

Pregunta típica de nivel básico. Se trata claramente de una espondiloartropatía seronegativa, concretamente una espondilitis anquilosante. No se puede fallar. Se trata de un varón joven con dolor lumbar de larga evolución, continuo, que incluso le despierta por la noche (inflamatorio). Asimismo, presenta rigidez matutina. Todo ello es característico de la espondilitis anquilosante y, por este motivo, el tratamiento de primera elección sería el uso de AINE por vía oral (respuesta 3).

T08

MIR 2013-2014

P104

MIR 2012-2013

La única duda posible sería con la acromegalia, que no tendría la elevación de la fosfatasa alcalina con lo que la enfermedad de Paget es la única opción, a pesar de la relativa juventud del paciente.

P135

MIR 2012-2013

Las tiazidas disminuyen la pérdida de calcio en orina, de hecho son el tratamiento de la hipercalciuria, por ello la respuesta 4 es la correcta.

Enfermedades metabólicas óseas MIR 2014-2015

P074 Se trata de una pregunta con una dificultad alta ya que, a pesar de hacer referencia a un tema habitual como es el síndrome de Cushing (en este caso, por tratamiento exógeno con glucocorticoides), incide en un aspecto no preguntado previamente. La osteoporosis inducida por glucocorticoides constituye la causa secundaria de osteoporosis más común. En ella, el riesgo de fractura se relaciona con la dosis diaria de glucocorti603

MIR 2011-2012

Esta pregunta hace referencia a la prevención de la osteoporosis y, por tanto, de la fractura de cadera. Dentro de las medidas no farmacológicas mantener una actividad física adecuada aumenta la formación de hueso, y es la respuesta que eligen como medida más eficaz para prevenir fracturas futuras. Además, favorece la agilidad del paciente y evita la aparición de caídas.

DESGLOSES

COMENTADOS MIR

Como medidas farmacológicas han demostrado su utilidad en la reducción de fracturas de cadera tanto los bifosfonatos, como los estrógenos. Al haber dos medidas farmacológicas eficaces, lo lógico es pensar que la respuesta correcta es el ejercicio físico.

P165

MIR 2011-2012

Por tercer año consecutivo preguntan por este efecto secundario, la necrosis maxilar, que puede aparecer con la utilización de bifosfonatos. Es un efecto secundario poco habitual, que aparece, sobre todo, cuando se utilizan a dosis altas, principalmente para el tratamiento de la hipercalcemia tumoral.

P017

MIR 2010-2011

una densitometría que nos da datos de osteopenia (T-score entre -1 y -2,5 respecto a la masa ósea de los adultos jóvenes). Así, la respuesta más probable será la 3: osteomalacia. No debe confundirnos el que nos nombren un estudio fosfocálcico sin alteraciones, ya que esto es posible en algunos pacientes, principalmente en estadios iniciales de la enfermedad. La osteoporosis idiopática del varón, así como la osteogénesis imperfecta, no serían diagnósticos razonables dada la edad del paciente (15 años), ya que la primera es propia de ancianos y la segunda aparece en la primera infancia. El síndrome de Marfan y el de Ehlers-Danlos son dos conjuntivopatías que suelen asociar rasgos fenotípicos típicos: hábito marfanoide, piel frágil e hiperextensible… En este paciente nos hablan de exploración física normal.

Una pregunta bastante difícil, puesto que dependemos completamente de la imagen, sin datos clínicos añadidos. Tal como enuncia la respuesta 5, existen lesiones líticas y escleróticas en la radiografía que se nos muestra. Este hallazgo es típico de la enfermedad de Paget y está en relación con su fisiopatología, ya que en esta entidad existe un incremento de la resorción ósea (lesiones líticas) y un incremento compensatorio en la síntesis de tejido óseo. Podemos ver una insuflación de la cortical en algunas áreas, así como condensaciones óseas de aspecto algodonoso, que suelen aparecer en pacientes con enfermedad de Paget avanzada. En esta convocatoria, algunos opositores marcaron equivocadamente la respuesta 3, el cráneo en “sal y pimienta”. Se trata de un error comprensible, sobre todo si nunca se ha visto previamente; pero existía una pista fundamental para descartar esta opción: las preguntas 17 y 18 son encadenadas. En caso de tratarse de un cráneo en “sal y pimienta”, deberíamos encontrar la insuficiencia renal crónica entre las opciones de la pregunta 18, que es la situación donde típicamente aparece. Sin embargo, no la encontramos, por lo que difícilmente podremos confiar en esta respuesta.

P018

MIR 2010-2011

Tal como explicábamos en el comentario anterior, el diagnóstico más probable sería el de enfermedad de Paget. Recordemos que, en ocasiones, la insuflación de la cortical puede ser muy importante, así como la neoformación de tejido óseo, lo que obliga a algunos pacientes a cambiar de sombrero (y no es una broma) como consecuencia del aumento del perímetro craneal.

P071

MIR 2010-2011

Ante una fractura patológica en un joven debemos pensar en un tumor óseo; sin embargo, en este caso nos hablan de antecedentes personales de varias fracturas patológicas, lo que nos haría orientarnos hacia un defecto en la mineralización ósea. Este diagnóstico queda apoyado por

REUMATOLOGÍA

P134

MIR 2010-2011

Segundo año consecutivo que preguntan este efecto secundario de los bifosfonatos, en el año 2009-2010 de forma directa, y en 2010-2011 en forma de caso clínico. De ahí la importancia de conocer bien el Desglose. Los bifosfonatos tienen cada vez más relevancia terapéutica, puesto que se utilizan en un número creciente de situaciones clínicas, y por ello se están documentando un número creciente de casos de necrosis mandibular (sobre todo en áreas molares), y en menor medida del maxilar (respuesta 2, correcta). Los síntomas fundamentales de la ONM son tres: • Dolor: es progresivo y mantenido. Cabe señalar que en situaciones iniciales el paciente está asintomático. • Supuración a través de alguna fístula gingival. • Exposición del hueso necrótico maxilar o mandibular a través de solución de continuidad de la mucosa, como es el caso de la paciente del caso clínico de la pregunta. El diagnóstico se puede hacer sólo con la clínica, sin embargo, en casos en los que puedan surgir dudas diagnósticas con metástasis es necesario realizar biopsia. También es recomendable realizar a todos los pacientes un antibiograma, ya que la mayoría va a requerir tratamiento antibiótico de forma prolongada. Entre las pruebas de imagen que se realizan a estos pacientes tenemos la ortopantomografía y la TC. El tratamiento depende del estadio en el que se encuentre, siendo útiles en estadios iniciales un tratamiento conservador a base de analgesia para controlar el dolor, enjuagues con antisépticos orales y antibióticos para controlar la infección. Respecto a la respuesta 3, la osterradionecrosis es un efecto secundario derivado de la radioterapia cervicofacial, utilizados en el tratamiento de tumores ORL. Complicación típica que surge como consecuencia de la hipoxia que desencadena la radiación seguida de una hipocelularidad, e hipovascularización, desencadenando finalmente la destrucción celular. 604

Reumatología P077

MIR 2009-2010

En el examen MIR, si encontramos en el enunciado de una pregunta una determinada información, es para que la utilicemos. En este caso existen tres detalles fundamentales: • Dependencia grave, malnutrición. • Toma de antiepilépticos. • Hipocalcemia con elevación de la fosfatasa alcalina. A partir de estos datos tenemos que saber distinguir entre la osteoporosis, la osteomalacia y la enfermedad de Paget. Queda descartada la osteoporosis, porque no produce hipocalcemia ni eleva la fosfatasa alcalina. Ésta sí podría elevarse tanto en un Paget como en la osteomalacia. Sin embargo, en el Paget es muy raro que el calcio se altere, y en caso de hacerlo sería en forma de hipercalcemia. Estamos, por lo tanto, ante una osteomalacia. En atención a su etiología, podemos clasificarla en dos grupos. • Por déficit de vitamina D. Puede ser por aporte insuficiente (la paciente está desnutrida) o por alteraciones de su metabolismo (toma antiepilépticos). Como ves, los datos que nos han dado no eran precisamente para decorar la pregunta. • Por hipofosforemia crónica, sea por déficit de aporte (abuso de antiácidos con aluminio) o por pérdida tubular de fosfato). No es el caso de nuestra paciente. Aunque el diagnóstico definitivo de la osteomalacia se hace con la biopsia ósea, tenemos datos más que suficientes como para sospecharla como primera posibilidad.

P083

En la convocatoria anterior ya se había realizado una pregunta concreta sobre el zoledronato intravenoso, donde se planteaba su utilidad en un caso de hipercalcemia maligna. Los bifosfonatos cada vez tienen mayor relevancia terapéutica, puesto que cada día se utilizan más ampliamente y en un número creciente de situaciones clínicas. Con el aumento de su uso se están documentando más casos de necrosis ósea mandibular y, en menor medida, también maxilar. Esta complicación es más frecuente en pacientes oncológicos avanzados. Se han descrito como factores predisponentes los corticoides, la radioterapia y el tratamiento con talidomida. En la mayor parte de los casos aparece asociada a procedimientos odontológicos.

P084

MIR 2007-2008

La clave de esta pregunta está en que nos piden la causa más probable. Por supuesto, una enfermedad de Paget, una hernia de disco o una erosión vertebral pueden ser causa de dolor lumbar crónico… Pero lo más probable, con diferencia, es el aplastamiento vertebral, sobre todo si tenemos en cuenta la edad de la paciente y que se trata de un dolor de características mecánicas. También sería un dato a favor la marcada cifosis de la que nos hablan. P084 (MIR 07-08) Recambio óseo

MIR 2009-2010

Para la mayor parte de los opositores, esta pregunta resultó controvertida. El tratamiento de la arteritis de la temporal es, en realidad, la prednisona, normalmente en dosis de 0,5 a 1 mg/kg/día. Sin embargo, en el examen MIR es fundamental hacer una valoración completa de todas las opciones que nos presentan. No siempre nos encontraremos una respuesta correcta y las otras completamente falsas. En muchas ocasiones debemos elegir la más conveniente de las respuestas, aunque haya algunas que no sean estrictamente falsas. En esta pregunta, la mejor respuesta sería la 4. Por supuesto, la 2 es también correcta… Pero no hace nada por evitar las complicaciones a largo plazo de los corticoides sistémicos en altas dosis. Teniendo en cuenta que se trata de un paciente anciano, encontramos una razón añadida para pensar en la prevención de una posible osteoporosis. La respuesta correcta (o mejor dicho, más correcta), es la 4.

P128

MIR 2009-2010

Una pregunta muy interesante sobre un efecto secundario de los bifosfonatos, nunca antes preguntado en el MIR. Hasta la fecha se habían formulado preguntas sobre sus reacciones adversas a nivel digestivo (esofagitis). 605

P080

MIR 2005-2006

Pregunta fácil acerca de la enfermedad de Paget. La enfermedad de Paget es, tras la osteoporosis, la osteopatía más común en los países de nuestro entorno. Se manifiesta con más frecuencia en varones a partir de los 65 años. La característica principal de esta enfermedad es el aumento de resorción ósea, seguido de un incremento compensatorio en la síntesis. Muchos pacientes están asintomáticos y el diagnóstico es casual (recuerda que estos casos no se tratan). La manifestación clínica más habitual es el dolor óseo. El diagnóstico de la enfermedad de Paget se basa en determinaciones analíticas y pruebas de imagen. No modifica el hemograma ni la VSG, pero tanto los parámetros bioquímicos de formación (fosfatasa alcalina, osteocalcina, procolágeno) como de resorción ósea (hidroxiprolina, fosfatasa ácida, piridolina y deoxipiridolina) suelen estar elevados, pero no son diagnósticos de extensión. Existen rasgos radiológicos característicos, im-

DESGLOSES

COMENTADOS MIR P080 (MIR 05-06) Enfermedad de Paget

REUMATOLOGÍA

606

Reumatología portantes para el diagnóstico, como el aumento local del tamaño óseo, secundario a la formación de hueso cortical subperióstico. El estudio con TC permite definir las lesiones atípicas, pero es la gammagrafía con bifosfonatos marcados con Tc-99 lo que permite hacer el diagnóstico de extensión. Las indicaciones de tratamiento son: dolor óseo persistente, compresión nerviosa, deformidad ósea de evolución rápida que dificulte la marcha, insuficiencia cardíaca, hipercalcemia, hipercalciuria, fracturas óseas y preparación para la cirugía ortopédica. Los nuevos bifosfonatos tienen una acción más potente y sostenida que la calcitonina, de modo que parecen de elección en la actualidad.

P255

MIR 2005-2006

Pregunta de dificultad media-baja que trata acerca de las complicaciones de la enfermedad de Paget. La enfermedad de Paget es, tras la osteoporosis, la osteopatía más frecuente en los países de nuestro entorno. Con más frecuencia en varones, aparece fundamentalmente en torno a los 65 años con fuerte tendencia a la agregación familiar. Entre las complicaciones de la enfermedad de Paget podemos destacar la elevación del gasto cardíaco debido a la proliferación de vasos sanguíneos en el hueso; fracturas patológicas, síndromes neurológicos compresivos, trastornos bucodentales; también como complicación de la enfermedad de Paget destacaremos cálculos urinarios (por hipercalciuria), y en relación con la pregunta que nos compete, el sarcoma. Este osteosarcoma aparece en el 1% de los pacientes con enfermedad de Paget, siendo la complicación más grave. El aumento del dolor y de la tumefacción, junto con un aumento exagerado de los niveles de fosfatasa alcalina, nos debe hacer sospechar su presencia. Así, el osteosarcoma en términos generales tiene una frecuencia bimodal: la 2.ª década y la 7.ª década en personas con antecedentes de radioterapia o enfermedad de Paget. Se suele localizar en fémur, húmero, cráneo, huesos de la cara y pelvis. En cuanto al resto de las opciones: • No está demostrado que un traumatismo óseo suponga un factor de riesgo para la aparición de un osteosarcoma. En algunos casos, sí podemos decir que traumatismos previos pueden relacionarse con la aparición de una lesión pseudotumoral llamada quiste óseo aneurismático (proceso reactivo no neoplásico) que está compuesto por múltiples cavidades rellenas de líquido hemático. • La mucopolisacaridosis constituye un grupo de enfermedades genéticas en las que, debido a un defecto enzimático, se acumula material de distinto tipo (dermatán sulfato, queratán sulfato…). En general, ocasionan alteraciones oculares (opacidad corneal), hematológicas (linfocitos granulados), alteraciones neurológicas… Pero no produce la aparición de un osteosarcoma entre sus manifestaciones clínicas. • La displasia fibrosa no supone un factor de riesgo para la aparición de un osteosarcoma, puesto que la displasia fibrosa no es otra cosa que una alteración en el proceso de osificación que ocurre en el desarrollo de uno o varios efectos esqueléticos. Como curiosidad, podemos decir que puede asociarse a manchas cutáneas hiperpigmentadas y 607

•

pubertad precoz en niñas, formando parte del síndrome McCuneAlbright. La corticoterapia no es factor de riesgo para la aparición de un osteosarcoma. Lo que te interesa recordar de cara al MIR es que la corticoterapia prolongada puede causar necrosis avascular ósea (típicamente cabeza de fémur o cabeza humeral).

P080

MIR 2004-2005

El caso clínico representa un paciente con enfermedad de Paget. Observa el patrón radiológico, las alteraciones gammagráficas y la elevación de la fosfatasa alcalina, que orientan hacia este diagnóstico. No obstante, la primera línea del enunciado deja muy claro que está asintomático. Ésta es la clave de la pregunta. La enfermedad de Paget asintomática no precisa sino observación. Cuando aparecen complicaciones (dolor, deformidades óseas, repercusión renal…), estaría indicado instaurar tratamiento, normalmente con bifosfonatos, que son más potentes y eficaces que la calcitonina. P080 (MIR 04-05) Indicación de tratamiento farmacológico

T09 P112

Esclerosis sistémica MIR 2014-2015

La crisis renal es una complicación muy grave de la esclerosis sistémica que, característicamente, aparece en pacientes con formas difusas en los primeros años de evolución y se presenta como una hipertensión maligna de rápida instauración que se acompaña de insuficiencia renal y puede asociar anemia microangiopática y encefalopatía e insuficiencia cardíaca. El tratamiento con corticoides a dosis moderadas de más de 10 mg (tomando la prednisona como referencia), puede favorecer el desarrollo de crisis renales, por lo que se debe evitar en la medida de lo posible su administración a esas dosis. El diagnóstico de la crisis renal es clínico, y no requiere la realización de una biopsia, aunque pueda realizarse en algunos casos. El tratamiento de elección, una vez realizado el diagnóstico, es con IECA, pero no se usan en la prevención. Sí pueden hacer que la crisis sea normotensiva y, por tanto, retrasar a veces el diagnóstico si no hacemos los controles necesarios.

P011

MIR 2013-2014

En este caso nos plantean un claro caso de fenómeno de Raynaud (palidez franca con o sin amoratamiento posterior distal de los dedos que aparece según nos relatan con la exposición al frío). La dificultad de esta pregunta, que es mucha, reside en pensar si se trata un fenómeno

DESGLOSES

COMENTADOS MIR

de Raynaud primario (enfermedad por Raynaud) o bien en un fenómeno de Raynaud secundario a una enfermedad.

iloprost más medidas higiénicas como protección del frío, descenso del estrés y abstención de fumar.

Entre la extensa lista de enfermedades que pueden causar este fenómeno (crioglobulinemia, lupus, enfermedad mixta del tejido conectivo…) destaca sin duda la esclerosis sistémica (en esta enfermedad cerca del 95% de los pacientes presentan fenómeno de Raynaud). Por la edad de debut ya deberemos sospechar que se trata de un caso secundario, ya que los primarios suelen aparecer más jóvenes. Pero en este caso sí que resulta imprescindible la imagen, donde vemos, en la capilaroscopia realizada, una imagen compatible con megacapilares (capilar dilatado) y probablemente, dentro de la calidad de la imagen, zonas avasculares. Estos hallazgos son característicos de la esclerosis sistémica.

Esta pregunta tuvo mucha controversia, aunque al final no fue anulada. La opción número 1 fue puesta por muchos como falsa por el dato del 100% (realmente el fenómeno de Raynaud en la forma limitada aparece entre el 95-100% de los pacientes). Sin embargo, los anticuerpos no tienen correlación con la extensión de la fibrosis dérmica.

P012

P082 (MIR 05-06) Diferencias entre la afectación difusa y localizada en la esclerodermia

MIR 2013-2014

El tratamiento del fenómeno de Raynaud consiste en la administración sobre todo de fármacos vasodilatadores: suelen ser de primera elección los antagonistas del calcio (nifedipino) y los ARA II (losartan). En casos más refractarios pueden utilizarse fármacos más potentes, sobre todo en caso de úlceras asociadas, como los análogos de las prostaglandinas o los inhibidores de las fosfodiesterasa como el sildenafilo o los antagonistas de la endotelina como el bosentán. La prazosina también es un vasodilatador, por lo que podría estar indicado, aunque no es un fármaco muy usado. En cualquier caso estaría claramente contraindicado en el caso del fenómeno de Raynaud el tratamiento con betabloqueantes, que pueden empeorar claramente (o incluso provocar de novo) casos de fenómeno de Raynaud por su efecto vasoconstrictor.

P082

MIR 2005-2006

Pregunta de dificultad moderada, puesto que podríamos dudar entre las opciones 1 y 2. El caso descrito es una esclerodermia. Existen dos formas clínicas fundamentales. La forma difusa es rápidamente progresiva, y se acompaña de afectación visceral extensa y se caracteriza por presentar anticuerpos antitopoisomerasa I (anti SCL-70). La limitada suele presentarse clínicamente con el síndrome de CREST, y su pronóstico empeora si aparece HTP o CBP. La mayoría de los pacientes presentan disfunción esofágica con alteración de la motilidad en los 2/3 inferiores y disfunción del esfínter esofágico, lo que se traduce en esofagitis por reflujo. Las alteraciones gastrointestinale son las manifestaciones viscerales más habituales. La afectación pulmonar ha sustituido a la renal como la principal causa de muerte (gracias al tratamiento con IECA). La fibrosis pulmonar de los lóbulos inferiores es la alteración más característica (por ello, aparece un patrón restrictivo en la espirometría y existe también alteración de la difusión del CO). El objetivo de las diversas medidas terapéuticas va encaminado a aliviar los síntomas e intentar retardar el curso de la enfermedad. El fenómeno de Raynaud puede tratarse con antagonistas del calcio, ketanserina,

REUMATOLOGÍA

P084

MIR 2004-2005

La afectación renal de la esclerodermia consiste en una hipertensión arterial maligna, con repercusión visceral severa. Esto produciría insuficiencia cardíaca, cefalea, encefalopatía, alteraciones retinianas… El mecanismo por el que se activa este proceso es mediante el sistema renina-angiotensina-aldosterona, y recibe el nombre de crisis renal esclerodérmica. Estas crisis renales fueron en su momento la causa más frecuente de muerte en estos pacientes. Afortunadamente, hoy día son raras, gracias a los IECA. Por eso, la mayor mortalidad hoy día es atribuible a la afectación pulmonar.

P015

MIR 2003-2004

Es una pregunta de dificultad media. Los pacientes con esclerosis sistémica limitada presentan de forma característica, a diferencia de la forma con afectación difusa, hipertensión pulmonar. En la forma difusa de la enfermedad es más habitual la aparición de fibrosis pulmonar intersticial. 608

Reumatología T10 P120

rrecta sea la 3. Sin embargo, el autor de la pregunta pasó por alto un detalle importante: el eritema infeccioso no produce fiebre (o lo hace de forma muy excepcional).

Artritis infecciosas MIR 2014-2015

Paciente joven con monoartritis aguda de rodilla, fiebre elevada y lesiones de tipo pápulas o pústulas hemorrágicas; la principal sospecha debe ser una artritis por gonococo. Otras opciones de monoartritis aguda que no debemos considerar en este caso son el síndrome de Reiter o, mejor dicho, artritis reactiva (que va precedido de infección gastrointestinal o genitourinaria y acompañado en ocasiones de lesiones cutáneas en palmas o plantas, de balanitis, aftas, conjuntivitis, diarrea, uretritis, entesitis, etc., pero no de pápulas hemorrágicas); y la artritis por cristales de ácido úrico, que en este paciente no consideraremos por la juventud y por la presencia de lesiones cutáneas que no aparecen en la gota. La artritis reumatoide da poliartritis crónica y la vasculitis de Cogan asocia afectación ocular y auditiva.

P228

De todas formas, aunque esto quita fuerza a la respuesta 3, está claro que no puede ser ninguna otra. El propósito de la pregunta es claro, intentan vincular el cuadro de la profesora a un agente infeccioso que puedan haberle transmitido sus alumnos. En lo sucesivo, recuerda que las artritis víricas normalmente son precedidas de antecedentes como el descrito: exposición a niños con enfermedades exantemáticas o la sintomatología previa propia de alguna enfermedad vírica que pudiera estar relacionada. Algunos virus que pueden producir artritis, aparte del que nos ocupa, son el VHB, los enterovirus, adenovirus o CMV. Aunque las manifestaciones clínicas son variables (artralgias, poliartritis, oligoartritis), casi siempre se trata de cuadros autolimitados.

MIR 2013-2014 P169

Nos presentan un caso de monoartritis aguda de rodilla, con fiebre acompañante y elevación de reactantes de fase aguda además de leucocitosis y neutrofilia. De entre las opciones propuestas descartamos la artritis reumatoide por cursar como una poliartritis crónica; la artritis por mycobacterias por cursar habitualmente como una monoartritis crónica y ser un cuadro infrecuente. Tres opciones viables en el caso de una monoartritis aguda serian la artritis reactiva, la artritis por microcristales y la artritis séptica bacteriana. De entre ellas podemos descartar primero la artritis por cristales por la edad del paciente, que hace poco probable una gota, y menos sin antecedentes. Entre la artritis séptica y la reactiva, la primera es más frecuente, y además no nos ofrecen ningún dato adicional para pensar en una reactiva (como infección previa, lesiones cutáneas o de mucosas, dolor axial, dactilitis…).

P100

MIR 2012-2013

Es una pregunta compleja para contestar dado lo “confuso” de las opciones a pesar de que no exista ninguna duda de que se trata de una artritis séptica (monoartritis aguda, líquido purulento y la puerta de entrada, en este caso la artrocentesis/infiltración que recientemente se ha realizado). Entre la opciones 1 y 5 cualquiera podría ser razonable. En la opción 1 no mencionan el drenaje de la articulación (sea por artrocentesis o de forma quirúrgica). En la opción 5 plantean el drenaje quirúrgico de entrada, algo que no consideramos imprescindible (la cirugía, pero sí el drenaje) pero que en opinión de algunos traumatólogos se opta de entrada por esta forma de drenaje.

P080

MIR 2009-2010

Una pregunta un tanto imprecisa. El enunciado trata de describirnos un brote de eritema infeccioso en una guardería, para que la respuesta co609

MIR 2009-2010

Una pregunta de dificultad media sobre la artritis séptica. Veamos opción por opción: • Respuesta 1: la elevación de la proteína C reactiva no confirma el diagnóstico en absoluto, al ser un parámetro altamente inespecífico. Estará elevada, eso sí, pero no significa que, necesariamente, exista una infección bacteriana en la cavidad articular. • Respuesta 2: en una artritis séptica no suelen verse alteraciones en la radiografía simple hasta que el proceso está bastante avanzado. Esto no significa que no sea necesaria, ya que podría tener valor para hacer diagnóstico diferencial con otros procesos. • Respuesta 3: en la detección de líquido articular, la ecografía resulta muy sensible. • Respuesta 4: la resonancia magnética obtiene imágenes de gran calidad, pero esto no significa que se emplee como despistaje ante una sospecha de infección articular. Las pruebas de imagen pueden apoyar más o menos esta sospecha, pero el estudio debe basarse en técnicas microbiológicas. La única respuesta correcta es la 5. Obviamente, la punción articular debería tener valor diagnóstico, ya que es la única forma de evidenciar la presencia de microorganismos intraarticulares. Por otra parte, es cierto que puede tener aplicaciones terapéuticas (por ejemplo, antibioterapia intraarticular).

P123

MIR 2008-2009

La osteomielitis implica la presencia de un foco séptico intraóseo. Las más frecuentes son las de origen hematógeno, pero en ocasiones se producen por focos infecciosos contiguos, como tal vez haya ocurrido en este caso clínico (a partir de una pielonefritis, ya que nos hablan de una sepsis de origen urinario hace dos meses). El carácter irradiado del dolor hace pensar en una posible afectación radicular, lo que da soporte a la sospecha diagnóstica de osteomielitis vertebral. El resto de las opciones tienen poco o ningún sentido por las razones siguientes:

DESGLOSES

COMENTADOS MIR

• • •

Respuesta 1: la pielonefritis difícilmente se llamará aguda después de dos meses de duración. Respuesta 2: un nuevo episodio de sepsis no duraría tampoco dos meses y la fiebre sería franca, con mucha mayor clínica sistémica. Respuestas 4 y 5: difícilmente explicarían la irradiación del dolor (tampoco lo hacen las otras dos respuestas falsas).

P129

aeruginosa. Ante una espondilitis crónica, la posibilidad de una TBC debe estar siempre presente. Esta pregunta en realidad es anulable, aunque se aceptase como correcta la respuesta 3. Es cierto que la resonancia magnética es la prueba radiológica de elección, pero también es correcto que el tratamiento dura cuatro semanas (respuestas 3 y 5, correctas).

MIR 2008-2009 P092

MIR 2005-2006

La puerta de entrada para una artritis gonocócica es la vía sexual, ya sea el aparato genitourinario (lo más frecuente), la faringe o el recto. Una vez disemina a sangre, el cuadro se caracteriza por una evolución en dos fases: • Inicialmente aparecen síntomas generales, artritis migratoria, tenosinovitis y lesiones vesiculopustulosas en la piel. • Después, según van desapareciendo estos síntomas, la lesión articular progresa hacia una mono o poliartritis purulenta.

Pregunta difícil acerca de las osteomielitis. Las artritis sépticas y osteomielitis causadas por Staphylococcus aureus implican la presencia de un foco séptico intraarticular-intraóseo. Dependiendo de su mecanismo de producción podemos diferenciar las de origen hematógeno (el más habitual), las secundarias a un foco de infección contiguo (infección estafilocócica sobreyacente) o por inoculación directa (por ejemplo, traumatismo) (respuesta 1, correcta).

El cultivo sinovial y la tinción de gram suelen dar un resultado negativo en las primeras fases, aunque positivizan en estadios más avanzados. En el caso clínico que nos ocupa, estamos en la primera fase, por lo que la respuesta correcta no podría ser la 1, al menos en este momento.

En los niños, S. aureus es el germen más frecuentemente implicado en esta patología. Sin embargo, en los adultos, el agente responsable depende de ciertos factores de riesgo (ADVP, inmunodeprimidos, etc.) y del mecanismo de producción.

El hemocultivo puede ser positivo, pero sólo en fases muy incipientes. Podría plantearse la biopsia cutánea , ya que la tinción de gram revela la presencia de gonococos en dos tercios de los casos con lesiones cutáneas. Sin embargo, el diagnóstico debe establecerse por la presencia de diplococos gramnegativos intracelulares en las extensiones de los cultivos uretrales o endocervicales teñidos con gram. El cultivo endocervical es positivo en un 80-90% de las mujeres con gonorrea; por tanto, la respuesta correcta es la 3.

La localización de la infección en el hueso tubular depende de la anatomía vascular, que varía con la edad; en los niños, la diseminación hematógena suele afectar las metáfisis de los huesos largos, un área de crecimiento con gran necesidad metabólica y, por tanto, muy vascularizada (respuesta 2, correcta). En la columna vertebral, la infección se localiza, inicialmente, en la región subcondral anterior, junto al disco interventricular, produciendo una espondilodiscitis infecciosa. Esta localización afecta con más frecuencia a adultos entre la 5.ª y la 6.ª décadas (respuesta 3, correcta).

P124

MIR 2007-2008

Una pregunta inesperada, pues las espondilitis infecciosas no son un tema frecuente en el examen MIR. No te preocupes si la has fallado.

La clínica depende de la edad, siendo en niños más usual la clínica de sepsis y en adultos dolor vertebral con o sin fiebre. El diagnóstico se debe realizar con punción-aspiración o biopsia ósea, ya que en la radiología simple puede no evidenciarse en estadios precoces. P092 (MIR 05-06) Etiología de la artritis séptica

En la columna vertebral, las infecciones se localizan inicialmente en la región subcondral anterior del cuerpo vertebral, junto al disco intervertebral, produciendo una espondilodiscitis infecciosa. Esta localización afecta con más frecuencia a adultos entre la 5ª y 6ª décadas de la vida y supone el 5% de todos los casos de osteomielitis. La mayoría de los gérmenes alcanzan la columna vertebral por el torrente circulatorio (vía hematógena). El síntoma cardinal lo constituye el dolor vertebral de características inflamatorias. La fiebre se objetiva en más del 50% de los pacientes, siendo muy habitual el aumento de VSG. La localización por orden decreciente es la columna lumbar, dorsal y cervical. En general, la espondilodiscitis se ocasiona, con más frecuencia, por S. aureus, si bien en la población anciana la frecuencia de infecciones por gramnegativos aumenta progresivamente. En los pacientes ADVP, el S. aureus es también el germen más constante en nuestro medio, en contraste con series extranjeras donde se observa con más frecuencia P.

REUMATOLOGÍA

610

Reumatología El absceso de Brodie es una forma de osteomielitis crónica donde se observa una imagen osteolítica, metafisiaria, redondeada, central, clínicamente inactiva, pero que puede ser dolorosa (motivo de consulta). Contiene líquido de aspecto purulento que puede ser estéril (respuesta 5, correcta).

T11 P110

Amiloidosis MIR 2014-2015

El enunciado de la pregunta en sus primeras líneas ya casi hace adivinar el diagnóstico: estamos ante un paciente con una afectación sistémica cardíaca y renal en una artritis de larga evolución y mal controlado. Por sí solo, un síndrome nefrótico en una AR de larga evolución y mal controlada, que presenta reactantes de fase aguda muy elevados, nos debe plantear una amiloidosis como primer diagnóstico diferencial, pero además el paciente presenta una cardiopatía restrictiva. Y aunque la afectación cardíaca no es tan frecuente en la amiloidosis secundaria AA, apoya el diagnóstico aún más. La glomerulonefritis membranosa puede asociarse muy raramente a AR, pero no asociaría afectación cardíaca y sería mucho menos probable un cuadro así. Los anti-TNF pueden empeorar la afectación cardíaca de una insuficiencia cardíaca previa, pero no conllevaría síndrome nefrótico, igual que no lo haría una miocarditis por células gigantes (cuadro muy raro y agudo con asociación posible a procesos autoinmunes) y al igual que no se daría en un síndrome cardiorrenal tipo 2 (donde habría un deterioro de función renal debido a una insuficiencia cardíaca de larga evolución y donde tampoco explicaríamos que fuera una miocardiopatía restrictiva).

P103

MIR 2012-2013

Se trata de una Fiebre mediterránea Familiar (Poliserositis Recurrente Familiar). La clave es la presencia de episodios de serositis de repetición y artritis con antecedentes familiares de serositis. La posibilidad de Lupus se descarta por el sexo masculino y la leucocitosis. La mutación del cromosoma 16 se denomina MEVF.

P138

MIR 2010-2011

Pregunta sencilla sobre un tema de importancia moderada. La macroglosia en el examen MIR es un dato muy típico de amiloidosis (respuesta 4, correcta), más aún en ausencia de la acromegalia entre las opciones de la pregunta. El resto de opciones se descartan debido a que no causan habitualmente macroglosia: el hipertiroidismo (el hipotiroidismo sí puede causarla) (respuesta 2, incorrecta), la parálisis del hipogloso (que cursa con atrofia del lado afectado) (respuesta 1, incorrecta), el granuloma facial (que afecta en forma de placas marronáceas en áreas expuestas) (respuesta 5, incorrecta) y la mastocitosis (prurito y manifestaciones sistémicas como diarrea) (respuesta 3, incorrecta).

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MIR 2009-2010

La primera dificultad del caso que nos presentan radica en encontrar el diagnóstico. Existen datos más o menos compatibles pero poco específi611

cos, como la anemia normocítica, la polineuropatía, etcétera. Sin embargo, encontramos dos datos fundamentales: • Equimosis periorbitaria. • Macroglosia. Ante estos hallazgos, lo primero que debemos pensar es en una amiloidosis, sobre todo en un examen como el MIR, donde la mayoría de los “retratos clínicos” que nos hacen son sumamente típicos. Recuerda que la amiloidosis es una enfermedad por depósito de un material proteináceo, de aspecto fibrilar. Este depósito justifica hallazgos como la macroglosia, la hepatomegalia o la miocardiopatía restrictiva, preguntada en este mismo examen 2009-2010. El diagnóstico de amiloidosis se confirma histológicamente. Lo habitual es realizar una biopsia de grasa abdominal, o incluso rectal, aunque también podemos obtener tejido en otros órganos que puedan haberse afectado (por ejemplo, el riñón). Sin embargo, está claro que la biopsia de grasa abdominal es más accesible (respuesta 1, correcta). Dado que, además, nos hablan de un pico monoclonal, deberíamos biopsiar médula ósea también, porque posiblemente estemos ante un mieloma múltiple.

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MIR 2006-2007

Pregunta muy fácil. El diagnóstico específico de la amiloidosis depende de la demostración de la presencia de depósitos de amiloide. Para ello, se requiere obtener una muestra tisular y teñirla adecuadamente. Lo más adecuado a la hora de obtener una muestra ante la sospecha de una amiloidosis sistémica es la aspiración de la grasa subcutánea abdominal.Todas las muestras tisulares obtenidas deben teñirse con rojo Congo y examinarsebajo luz polarizada para observar la típica birrefringencia verde.

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MIR 2005-2006

Pregunta de dificultad media-alta que se transforma en fácil si te das cuenta de que la respuesta correcta (respuesta 5) es un concepto preguntado en el examen MIR del 4 noviembre de 2000, de modo que hacemos hincapié en el control y dominio de los Desgloses. La fiebre mediterránea familiar (FMF) es una enfermedad hereditaria de etiología desconocida caracterizada por episodios recurrentes de fiebre, peritonitis y/o pleuritis. También presenta artritis, lesiones cutáneas y amiloidosis, en algunos pacientes, siendo ésta la complicación más grave. • Las lesiones cutáneas suelen consistir en un eritema erisipeloide doloroso, localizado en extremidades inferiores, sobre todo en el maléolo medial o dorso de los pies (respuesta 5, correcta). • Como hemos dicho anteriormente, es una enfermedad genética con un patrón autosómico recesivo, no dominante como aparece en la respuesta 1 (respuesta 1, falsa). Está ligada a un defecto en el cromosoma 16 que codifica una proteína de 781 aminoácidos denominado pyrin que se expresa en las células de estirpe mieloide (respuesta 2, falsa). • La clínica se caracteriza por fiebre, inflamación de serosas, junto a lesiones cutáneas y artritis (no mialgias como en el caso de la respuesta

DESGLOSES

COMENTADOS MIR

•

3). Esta afectación articular frecuentemente es aguda, si bien ocasionalmente crónica y afecta generalmente a agrandes articulaciones. Los síntomas de la FMF se suelen iniciar entre los cinco y los 15 años de edad, pero no se han constatado manifestaciones oculares (edema periorbitario y uveítis) como nos relatan en la respuesta 4 (respuesta 4, falsa).

En el tratamiento de esta enfermedad, se conoce que el empleo de la colchicina a largo plazo no sólo reduce la aparición de episodios agudos, sino también el desarrollo de amiloidosis. Por último, queremos repetir la gran importancia de los Desgloses, puesto que habiéndolos dominado podríamos haber respondido esta pregunta sin ninguna complicación.

T13

rísticas en esta enfermedad son el eritema en heliotropo que describen en esta pregunta y las placas de Gottron, de aspecto eritematoso sobre la superficie extensora de los dedos. Ante esta presentación la sospecha es una dermatopolimiositis, por lo que en primer lugar deberemos determinar enzimas musculares como la aldolasa (que estarán elevadas), y realizar posteriormente un electromiograma y una biopsia muscular para confirmar el diagnóstico. Por lo tanto la respuesta correcta es la 1, primera prueba a realizar en este caso. P072 (MIR 11-12)

Polimiositis y dermatomiositis

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MIR 2013-2014

En este caso nos plantean un caso de un paciente joven que ha experimentado clínica de debilidad muscular evidente y grave, incluso con dificultad para subir y bajar escaleras. Como primera opción debemos plantearnos una miopatía inflamatoria por la edad y lo rápido de la evolución. Además de esta clínica, el paciente presenta lesiones cutáneas papulosas eritematosas sobre los nudillos de los dedos, lo que resulta compatible con las lesiones características de la dermatomiositis (pápulas de Gottron). La biopsia muscular de la dermatomiositis es característica, con atrofia perifascicular por isquemia y necrosis junto al infiltrado inflamatorio perivascular y perimisial que observamos.

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MIR 2013-2014

El diagnóstico de las miopatías inflamatorias suele hacerse mediante una analítica completa (para valorar las enzimas musculares) y la realización de un electromiograma y la biopsia muscular. En ocasiones también es de mucha utilidad la resonancia muscular. En el estudio de estas enfermedades debemos solicitar estudio inmunológico, ya que existe un subgrupo de pacientes que presentan anticuerpos que pueden asociarse con otras manifestaciones o complicaciones. Es especialmente conocido el síndrome antisintetasa, que aparece asociado a anticuerpos antisintetasa (de los cuales el más habitual es el anti-Jo-1) y se asocia sobre todo a afectación intersticial pulmonar. La dermatomiositis, con frecuencia, aparece como síndrome paraneoplásico, por lo que es obligado el despistaje de neoplasia en todos los pacientes que presenten este diagnóstico, para lo que resulta de especial utilidad la realización de una TAC toracoabdominal. Dentro de los tumores que más frecuentemente se asocian a esta enfermedad se encuentran los tumores de mama y ovario, por lo que es imprescindible un estudio ginecológico. No tendría sentido, por tanto, en esta enferma la realización de una arteriografía.

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MIR 2009-2010

Una pregunta de dificultad media, que nos obliga a integrar conocimientos de Reumatología y de Neurología. Lo que más debe llamarnos la atención es el hallazgo electrofisiológico: ondas breves y de bajo voltaje, conocidas como “ondas miopáticas”. Es un hallazgo muy característico de las miopatías inflamatorias. Tal como dice la respuesta 3, si encontrásemos inflamación en una biopsia muscular, podríamos hablar de una polimiositis. De hecho, el cuadro clínico que nos describen es perfectamente compatible: debilidad muscular proximal con elevación de la CPK. El resto de las opciones son falsas por los siguientes motivos. • Respuesta 1. El patrón descrito se asocia con alteraciones a nivel muscular, no en la placa motora. Por otra parte, dentro de las alteraciones postsinápticas de la transmisión neuromuscular, la más frecuente es la miastenia gravis, y aquí se descarta, ya que en esta enfermedad los reflejos estarían conservados. • Respuesta 2. La distrofia miotónica (enfermedad de Steinert) no consiste en una alteración de la fuerza muscular, sino de la capacidad de relajación. Además, suele haber un fenotipo característico: calvicie frontal, cataratas, atrofia maseterina, etcétera. • Respuestas 4 y 5. Las pruebas electrofisiológicas revelan un patrón miopático, no neuropático (lee bien el enunciado: han hecho una electroMIOgrafía, no una electroNEUROgrafía). Recuerda que las neuropatías pueden producir tres patrones: desmielinizante, axonal o mixto. - Desmielinizante: disminuye la velocidad de conducción. - Axonal: velocidad normal, pero disminuye la amplitud del potencial de acción. - Mixto, que combina ambos hallazgos.

MIR 2011-2012

Plantean en esta pregunta a una paciente con debilidad muscular y lesiones cutáneas asociadas de coloración violácea. Las lesiones más caracte-

REUMATOLOGÍA

P065

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MIR 2005-2006

Pregunta de dificultad media acerca de la dermatomiositis. La presencia de debilidad muscular proximal, aunque no nos mencionen elevación de 612

Reumatología enzimas musculares, es propia de las miopatías inflamatorias. El eritema en heliotropo (erupción eritematoedematosa de coloración violácea) y las pápulas de Gottron (placas eritematosas afectando únicamente al dorso de los nudillos) que describen permiten confirmar el diagnóstico de dermatomiositis (opción 3, correcta). En cuanto al resto de opciones, el lupus eritematoso sistémico (LES) tiene como manifestaciones cutáneas la fotosensibilidad, la erupción malar, la erupción discoide, úlceras bucales… Además, la clínica del LES es distinta (respuesta 1, incorrecta). La artritis reumatoide (AR) no plantea dudas, puesto que no nos habla de afectación articular, ni de ningún síntoma sugerente de AR (respuesta 2 incorrecta). La esclerodermia es una enfermedad de etiología desconocida caracterizada por la fibrosis fundamentalmente cutánea, pero que también afecta a otros órganos (tubo digestivo, corazón, riñón, pulmón...) (respuesta 5, incorrecta). P143 (MIR 05-06) Características de las miositis

ción, menor de 30 min, a diferencia de lo que ocurre en enfermedades inflamatorias. La analítica habitualmente es normal, sin elevación de reactantes de fase aguda. Los cambios radiológicos se ven en un porcentaje elevadísimo de la población mayor, pero en cuanto a la artrosis sintomática, se ve en alrededor del 10% de pacientes mayores en rodillas y en manos, y en alrededor de un tercio de los anteriores, en cadera.

P086

MIR 2008-2009

En la artritis reumatoide es típica la afectación de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales. Sin embargo, en esta enfermedad es bastante infrecuente que, además, se afecten las distales. La paciente que nos describen tiene afectación predominantemente distal, estando indemnes las otras, por lo que, al menos en principio, la artritis reumatoide debería considerarse un diagnóstico muy improbable (respuesta 4, falsa). El resto de las opciones son ciertas. Las dos enfermedades en las que más se afectan las interfalángicas distales son la artritis psoriásica y la artrosis (en este último caso, se hablaría de nódulos de Heberden). Algunas formas de artrosis tienen un claro componente hereditario, siendo un ejemplo típico los nódulos de Heberden. Es cierto que son más frecuentes en las mujeres que en el varón, ya que en ellas la herencia se comporta como autosómica dominante, y en el varón como recesiva.

P083

T14

La artrosis ha sido preguntada pocas veces en el MIR, aunque ésta es una pregunta muy orientativa. Nos hablan de un paciente mayor con dolor mecánico sin signos inflamatorios e imagen radiológica característica. Al no existir ninguna terapéutica eficaz, el tratamiento debe ir orientado a disminuir el dolor y mantener la función articular. Al no haber inflamación debemos de centrarnos y controlar el dolor, de manera que usaremos el paracetamol. Los AINE están indicados si con los fármacos iniciales no se consigue alivio eficaz o si hay signo de inflamación en las zonas afectadas. Los glucocorticoides sistémicos no están indicados en el tratamiento de la artrosis.

Artrosis P087

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MIR 2006-2007

MIR 2006-2007

MIR 2014-2015

La artrosis es la enfermedad crónica articular más prevalente que existe. Se caracteriza por una pérdida de cartílago y cambios óseos secundarios. Los principales factores de riesgo para su desarrollo son la edad y la obesidad, así como la localización, ya que hay articulaciones que con mucha frecuencia presentan artrosis (como cadera, rodilla, algunas articulaciones de las manos o columna), mientras que en otras es excepcional (como en tobillos, codos o muñecas). La clínica de la enfermedad es fundamentalmente dolor y rigidez, pero hay que tener en cuenta que hay una importante disociación clínico-radiológica con frecuencia, y que la rigidez característicamente es de corta dura613

Es uno de los primeros exámenes MIR en los que la artrosis ha cobrado protagonismo. El dolor es de características mecánicas, si bien en fases avanzadas de la enfermedad puede aparecer dolor en reposo, sobre todo en la coxartrosis. Los parámetros analíticos de inflamación (VSG, PCR, etc., se encuentran normales). Radiográficamente puede mostrar disminución irregular o pinzamientos del espacio articular, esclerosis subcondral, osteofitos, geodas y deformidad articular. Las medidas conservadoras y la disminución del dolor mediante analgésicos son la base del tratamiento. Es cierto que la coxartrosis es más frecuente en varones, pero con menos predominio sobre las mujeres que lo que nos muestra la opción correcta.

DESGLOSES

COMENTADOS MIR P087 (MIR 06-07) Afectación articular en la artrosis/artritis reumatoide

Hablamos de la polimialgia reumática (PMR), cuadro clínico más frecuente que aquella, afortunadamente, caracterizado por dolor y rigidez en cintura escapular y pelviana. Al igual que la arteritis de la temporal, cursa también con elevación de la VSG, parámetro bioquímico que NO sirve para controlar respuesta al tratamiento (en población anciana, es frecuente encontrar la VSG moderadamente elevada, sin que se presente patología), a diferencia de la exacerbación de los síntomas (respuesta 5, correcta). El tratamiento de elección de la PMR SIN síntomas de arteritis lo constituye los AINE o preferiblemente corticoides, pero la dosis que se precisa es mucho más baja (15-20 mg de prednisona y seguir respuesta clínica) que en comparación con las dosis requeridas si se asociara a síntomas de arteritis, cosa que no se menciona en el enunciado. Luego, la pauta terapeútica de la respuesta 2 hace referencia a la dosis empleada en el tratamiento de la arteritis de la temporal y no de la PMR (respuesta 2, falsa).

P088

MIR 2004-2005

La respuesta 1 (correcta) se centra en un aspecto ya recogido en el examen MIR. Dada la edad avanzada de la mayoría de los pacientes, el tratamiento con vitamina D y bifosfonatos podría ayudar a paliar los efectos adversos (osteoporosis) a largo plazo de los corticoides. En cuanto a los inmunosupresores, sabemos que sirven para ahorrar dosis de corticoides (respuesta 3, correcta). La respuesta al tratamiento de la polimialgia reumática suele producirse al poco tiempo de instaurar el tratamiento (respuesta 4, cierta).

La artrosis está empezando a estar de moda en el MIR. En la convocatoria 2006-2007, ya ha aparecido una coxartrosis, y la pregunta que vamos a comentar procede del MIR 2004-2005. En este caso clínico, existen multitud de datos que nos orientan a gonartrosis: • Edad del paciente. • Antecedente de genu varo bilateral, que predispone a la misma. • No limitación del arco de movilidad (le duele, pero la movilidad es completa). • Ausencia de inestabilidades articulares. Las osteocondritis y las fracturas de estrés de la meseta tibial son mucho más habituales en personas jóvenes con mayor actividad (opciones 2 y 3, incorrectas). La clínica que presenta no cumple los criterios, ni de lejos, de artritis reumatoide (opción 5, incorrecta). En cuanto a la opción 1, las lesiones de menisco también serían mucho más usuales en pacientes más jóvenes, aparte de que en la exploración se detectarían alteraciones que el paciente no tiene (dolor en la interlínea posterior, dolor o chasquidos con la flexión y rotación de la pierna…).

P097

Pregunta sobre una enfermedad frecuente, pero que se ha preguntado por primera vez en esta convocatoria. La fibromialgia es un proceso de naturaleza no inflamatoria que afecta predominantemente a mujeres en torno a los 50 años y que entra en el diagnóstico diferencial de otras enfermedades como la polimialgia reumática o la polimiositis. Suele tener un curso crónico pero no invalidante ni deformante, y su etiología concreta es desconocida, aunque se le han relacionado factores psicológicos como a otras enfermedades a las que se asocia (colon irritable, dismenorrea, etc.). El tratamiento de estos pacientes suele comenzar por explicarles la naturaleza del proceso (respuesta 1, correcta), realizar ejercicio físico moderado (respuesta 2, correcta) y, dentro de los fármacos, los más eficaces son los ansiolíticos y antidepresivos (respuesta 3, correcta). El uso de analgésicos (respuesta 5, correcta) sólo alivian parcialmente los síntomas, por lo que se deben evitar escalones más altos de analgesia, como opiáceos (respuesta 4, falsa) que tienen efectos secundarios más importantes.

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T15

Otras artropatías

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MIR 2010-2011

Nos hablan de un cuadro asociado hasta en el 50% de las ocasiones a una vasculitis de gran vaso, muy preguntada en el examen MIR: la arteritis de la temporal.

REUMATOLOGÍA

MIR 2010-2011

MIR 2009-2010

Una pregunta interesante. La osteoartropatía hipertrófica fue un tema frecuente en el MIR a principios de los años 90. Sin embargo, no había aparecido ninguna pregunta desde hace más de 10 años. Histológicamente, encontraríamos elevación y engrosamiento del periostio, con neoformación de hueso bajo el mismo (de ahí “hipertrófica”). Aunque puede aparecer de forma primaria, lo más frecuente es que se relacione con enfermedades pulmonares. No sólo existe su conocida asociación 614

Reumatología con el cáncer de pulmón, sino también con la fibrosis quística, enfermedades intersticiales e incluso la sarcoidosis. Clínicamente, lo más rentable es que recuerdes la siguiente tríada: 1. Periostitis. 2. Artritis. 3. Dedos en palillo de tambor. Radiológicamente, veríamos engrosamiento de la cortical y, en fases más avanzadas, reabsorción del extremo distal de las falanges. Como ves, nada tiene que ver con los hallazgos que nos describen en este caso clínico (respuesta correcta, 4). ¿Cuál es, entonces, la enfermedad que nos describen? Observa que puede ser producida por el resto de las respuestas… ¿Qué tienen en común

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la DM, la lepra, la amiloidosis y la siringomielia? Estas cuatro enfermedades pueden producir alteraciones neurológicas. El caso que nos describen corresponde a una artropatía neuropática de Charcot. La artropatía neuropática aparece en miembros que, por diferentes causas, han perdido la sensibilidad algésica, propioceptiva y los reflejos. Tales déficit hacen que las articulaciones se sometan a traumatismos repetidos, por no existir los mecanismos de defensa habituales. Esto deteriora la articulación de forma progresiva y acaba produciéndose su destrucción. Desde el punto de vista clínico destaca que el dolor es escaso o ausente, mientras que el deterioro articular es grave o muy grave. Aunque puede producirse por causas más diversas, la causa más frecuente es, en nuestros días, la neuropatía diabética.