Mir 01 1516 Desglosecomentado Gc Dsgcom

COMENTADOS

DESGLOSES

MIR

ofrezcan para poder establecer una sospecha diagnóstica. En este caso, lo más relevante es la ausencia de útero con ovarios ecográficamente normales (y funcionalmente también, ya que las determinaciones hormonales son normales). Además nos dan un dato asociado que nos orienta enormemente en la pregunta, que es la ausencia del riñón izquierdo. Ante estos hallazgos, nuestra sospecha será la de un síndrome de Rokitansky. Se trata de una causa de amenorrea primaria producida por una anomalía del desarrollo embrionario del útero que no se desarrolla adecuadamente debido a un fallo a nivel de los conductos de Müller. Estos conductos también participan en el desarrollo del sistema excretor, por lo que las anomalías renales son las malformaciones más frecuentemente asociadas en este síndrome.

P168

MIR 2007-2008

Una pregunta difícil, puesto que los trastornos de la diferenciación sexual no son habituales en el examen MIR.

Ginecología y obstetricia T01 P105

Ciclo genital femenino MIR 2003-2004

Pregunta sobre farmacología de los análogos de la GnRH y aplicaciones en ginecología. El mecanismo de acción de los análogos de la GnRH es la desensibilización por internalización de los receptores de estrógenos, así pues provocamos una situación de hipoestrogenismo, útil como tratamiento de la endometriosis, los miomas y las técnicas de reproducción asistida. Sin embargo, en la menopausia (opción 1) no tienen aplicación, ya que estamos ante un hipoestrogenismo fisiológico.

T02 P183

Amenorreas MIR 2013-2014

En el diagnóstico de las amenorreas primarias es importante fijarse en los datos de la exploración y las pruebas complementarias que nos

La disgenesia gonadal pura, que es el cuadro que nos describen en el enunciado, presenta las características siguientes: • El cariotipo puede ser normal (46XX) o 46XY. • Los genitales externos y el aspecto general corresponden a una mujer inmadura. Lo mismo ocurre con el útero y las trompas. • Las gónadas no están desarrolladas, y son simplemente cintillas bilaterales. • A diferencia del síndrome de Turner, la talla es normal o elevada. El tratamiento de la disgenesia gonadal pura es la extirpación gonadal, especialmente cuando el cariotipo es 46XY, por la elevada incidencia de tumores. Aparte, se administrarán estrógenos.

P099

MIR 2003-2004

Pregunta muy similar a una que has hecho en el test de clase sobre el algoritmo diagnóstico de las amenorreas secundarias. El caso clínico nos aporta todos los datos necesarios para llegar al diagnóstico etiológico de la amenorrea secundaria que manifiesta la paciente. La opción 1 (SOP) la descartamos al no responder al test de supresión con gestágenos. Las opciones 2 y 5 las podemos descartar, dado que, al ser de origen ovárico, tendrían las gonadotropinas elevadas. La respuesta 4, al ser un déficit congénito, produciría una amenorrea primaria, no secundaria. Así pues, la respuesta correcta es la 3.

DESGLOSES

COMENTADOS MIR P099 (MIR 03-04) Diagnóstico de las amenorreas secundarias

de hemorragia intraabdominal o rotura tubárica) o cuando éste fracase. Si la trompa está muy dañada o se trata de un ectópico recurrente o los deseos genésicos de la paciente están cumplidos, realizaremos un salpinguectomía, pero en el resto de los casos procederemos de la manera más conservadora posible, realizando una salpingostomía lineal y aspirado del contenido.

P161

MIR 2010-2011

El caso clínico hace referencia a una patología muy preguntada en el examen MIR, el síndrome de ovario poliquístico. La duda razonable está entre la respuesta 1 (ecografía transvaginal) y la 3 (FSH y LH). Si bien ambas son utilizadas para el diagnóstico, junto con la clínica, debemos fijarnos en que se nos pide aquella prueba que mejor lo orienta. El hallazgo de quistes en los ovarios no es sinónimo de anovulación, en cambio, un cociente LH/FSH > 2,5 es muy característico del SOP. Además, en los exámenes MIR previos se ha hecho especial hincapié en el aspecto hormonal. La ecografía tiene un papel confirmatorio una vez que se ha pedido un estudio hormonal (respuesta 3, correcta). El resto de opciones tampoco serían ciertas porque pueden aportar datos para el diagnóstico, pero tampoco son las mejores para orientarlo. La prolactina debe ser solicitada para descartar una hiperprolactinemia, así como tendríamos que descartar otras causas secundarias (hiperplasia suprarrenal, Cushing). El test de estrógenos-gestágenos alterado nos hablaría de una alteración genital (estenosis, sinequias) que cursaría con amenorrea secundaria, pero sin hiperandrogenismo; y la determinación del estradiol y la progesterona pueden aparecer alteradas (especialmente útil la PG en segunda fase del ciclo, que está ausente), pero no son diagnósticas.

T03 P150

MIR 2012-2013

Es característico del síndrome del ovario poliquístico la resistencia insulínica y los ciclos anovulatorios. Debido a la resistencia insulínica hay un riesgo aumentado de desarrollar DM, y los ciclos anovulatorios son uno de los motivos por los que los niveles de estrógenos se mantienen siempre altos, este ambiente hiperestrogénico favorece la aparición de carcinoma endometrial. La clínica típica es oligomenorrea, no hipermenorrea. La concentración sérica de LH es mayor que la de FSH.

P150

P159

Síndrome de ovario poliquístico

MIR 2011-2012

En el síndrome de ovarios poliquísticos (SOP), uno de los factores etiopatogénicos principales es la resistencia insulínica. Esta resistencia es agravada por la obesidad, por lo que la pérdida de peso es una de las principales armas disponibles frente a esta patología. La metformina también está encaminada a luchar contra este problema, pero el papel de este fármaco debe considerarse útil en adyuvancia a la dieta y ejercicio, pero no como tratamiento principal. La pérdida de peso tratará de disminuir la resistencia insulínica, siendo menor el hiperinsulinismo. Esta medida no sólo será beneficiosa para conseguir la ovulación, sino también desde el punto de vista cardiovascular, ya que un alto porcentaje de estas mujeres padecen el llamado síndrome X. Recuerda que este síndrome está muy ligado al hiperinsulinismo y se asocia a la obesidad, HTA, hipertrigliceridemia, DM tipo II, hipercoagulabilidad, etcétera.

En el tratamiento del embarazo ectópico tubárico disponemos de tres opciones: conducta expectante, tratamiento médico con metotrexate y tratamiento quirúrgico, fundamentalmente por laparoscopia (no por histeroscopia). Indicaremos tratamiento quirúrgico cuando no cumpla requisitos para tratamiento con metotrexate (tamaño < 4 cm, cifra baja de HCG, no evidencia

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

MIR 2009-2010

P167

MIR 2007-2008

El síndrome de ovarios poliquísticos (SOP) se pregunta en el MIR con relativa frecuencia. No obstante, durante los últimos años ha cobrado un mayor interés, de modo que debes estudiarlo con atención. 248

Ginecología y obstetricia De las opciones que nos ofrecen, la respuesta correcta es la 4. En esta enfermedad es característico el aumento de la LH y la disminución de la FSH, lo que promueve una relación LH/FSH incrementada (> 2,5). Otras alteraciones endocrinológicas asociadas son el aumento de la testosterona libre, DHEA y la androstendiona.

na que pueda existir, o que constituye un factor importante de mantenimiento de la anovulación crónica.

Ecográficamente, existe una serie de criterios que, cuando están presentes, permiten la sospecha de SOP: • Presencia de diez o más folículos pequeños subcorticales (2-10 mm). • Aumento del estroma ovárico.

Pregunta fácil que hace referencia a las características del síndrome de ovarios poliquísticos, se trata de una entidad de etiología desconocida. Tiene una incidencia de un 1-5% y la clínica incluye síntomas como anovulación/esterilidad, obesidad, hirsutismo/androgenización. Está aumentada la LH, desde el punto de vista hormonal, con niveles de FSH bajos o inferiores al normal (por lo que hay aumento de la relación LH/FSH). Hay aumento de andrógenos, de la estrona y descenso de estradiol.

La combinación de los criterios hormonales y ecográficos permiten diagnosticar el SOP con alta sensibilidad (98%) y especificidad (93%).

P065

P168

MIR 2006-2007

MIR 2006-2007 P176

Es una pregunta muy típica del MIR, debido a que han preguntado muchas veces el síndrome de ovarios poliquísticos. La causa primaria del SOP está en discusión. Hay una elevación de LH, que estimula en exceso la teca produciendo hiperplasia tecal, dando lugar a una sobreproducción de andrógenos ováricos. También hay una sobreproducción de andrógenos suprarrenales. P065 (MIR 06-07) Clínica del síndrome de ovarios poliquísticos

MIR 2005-2006

Pregunta de dificultad media-alta acerca del síndrome de ovarios poliquísticos. El SOP es una afectación muy frecuente, de etiología desconocida, si bien se piensa que el hecho principal es la secreción de GnRH en pulsos rápidos que produce una elevación de la LH. Esto ocasiona una hiperplasia de la teca con la correspondiente sobreproducción de andrógenos, y esto puede ser la causa de la obesidad, el hirsutismo y la anovulación. Por otro lado, en el SOP hay una resistencia a la acción de la insulina (respuesta 2, verdadera), que en condiciones normales estimularía la producción de estrógenos por las células de la granulosa a partir de los andrógenos producidos en las células de la teca, contribuyendo al hiperinsulinismo. Esta resistencia a la insulina, junto al hiperandrogenismo, producen una propensión a la dislipemia, aterosclerosis, HTA y cardiopatía isquémica (respuestas 2, 4 y 5, verdaderas). Por el contrario, el exceso de andrógenos y la obesidad hace que haya una mayor producción periférica de estrógenos que en un principio protegen de la osteoporosis que acompaña a otros trastornos anovulatorios (respuesta 3, falsa). Las mujeres afectas suelen quejarse de trastornos menstruales, infertilidad o hirsutismo, que junto con la obesidad forman el cuadro clínico típico y constituyen la base para el diagnóstico. En cuanto al tratamiento del SOP, se utilizan los ACO para las alteraciones menstruales y los antiandrógenos. Para reducir la resistencia a la insulina es primordial la pérdida de peso que puede ir acompañada del tratamiento con metformina. El citrato de clomifeno es útil para inducir la ovulación.

P175

Este aumento de andrógenos provoca obesidad, hirsutismo y anovulación. La insulina estimula la actividad aromatasa en las células de la granulosa, convirtiendo los andrógenos de la teca en estrógenos. Pues bien, en las mujeres con SOP hay insulinresistencia, lo cual contribuye al aumento de los andrógenos. La obesidad agrava la resistencia a la insuli249

MIR 2004-2005

Las pacientes con síndrome de ovarios poliquísticos asocian resistencia a la insulina, aproximadamente en un 50% de los casos. En estas pacientes, se ha demostrado la utilidad de la metformina. Este fármaco mejora la sensibilidad a la insulina, el hiperandrogenismo, disminuye la concentración de LH y aumenta la SHBG. Un aspecto novedoso lo constituye la utilización de la metformina durante el embarazo, que parece mejorar las tasas de aborto y de diabetes gestacional. No se han evidenciado efectos teratogénicos.

DESGLOSES

COMENTADOS MIR T05 P160

MIR 2009-2010

La esencia de la pregunta, en realidad, está en el propio enunciado. Observa cómo insisten en el contenido de los anticonceptivos orales (ACO): estrógenos y gestágenos. Los estrógenos, por sí solos, aumentarían el riesgo de cáncer de endometrio. Sin embargo, dado que también estaríamos administrando progesterona, predomina el efecto protector de esta última hormona (respuesta 2, verdadera). Sin embargo, la progesterona carece de efecto protector sobre el tejido mamario, con lo que este aporte extra de estrógenos no produciría ningún tipo de protección frente al cáncer de mama (opción 1, falsa). La mayoría de los trabajos dicen que, para el cáncer de mama, los ACO no aumentan el riesgo o, en el peor de los casos, lo hacen muy levemente. En cuanto al resto de las opciones, al inhibir la ovulación, se producirían menos cicatrices epiteliales en la superficie ovárica, lo que reduce el riesgo de cáncer de ovario. El cáncer de cérvix sí que parece hacerse más probable en mujeres positivas para VPH, probablemente al continuar expuestas a la infección por otros serotipos, ya que no protegen frente a este virus. Por último, no se ha encontrado relación con el carcinoma hepático (lo que sí se relaciona con los ACO son los adenomas de este mismo órgano).

P171

P172

Control de la fertilidad

MIR 2007-2008

Los anticonceptivos orales tienen una serie de contraindicaciones que merece la pena saber. Algunas de ellas ya han sido preguntadas en el examen MIR. Ten cuidado con este tipo de preguntas, puesto que es fácil tender trampas con pequeños cambios como los que ahora vas a ver. Son contraindicaciones absolutas: • Pacientes con riesgo cardiovascular: fumadoras de más de 35 años y no fumadoras de más de 40 años (respuesta 4, falsa). • Antecedentes de TVP o TEP (respuesta 2, correcta). • Cirugía mayor con previsibles periodos prolongados de inmovilización. • Mutaciones de carácter trombogénico (factor V de Leyden, protrombina 20210, déficit de proteínas C y S…). • HTA mal controlada (respuesta 1, falsa). • Diabetes con afectación vascular (respuesta 3, falsa). • Vasculopatía inflamatoria. • Cardiopatías graves. • Enfermedad hepática importante. • Porfiria aguda intermitente. • Antecedentes de ictericia durante la gestación, colestasis intrahepática. • Embarazo, confirmado o sospechado. • Cáncer de mama y otros tumores hormonodependientes. • Discrasia sanguínea, anemia de células falciformes. • Sangrado genital anormal de origen no filiado.

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

MIR 2004-2005

Esta pregunta puedes resolverla por pura lógica. Sólo necesitas saber que el cáncer de cérvix se ha relacionado con el virus del papiloma humano, que también produce verrugas genitales. Dado que los anticonceptivos no son un método de barrera, nada impide que lleguen al cérvix cuando se emplea este método anticonceptivo. Por esto, no descienden el riesgo de verrugas genitales ni el de cáncer de cérvix.

P173

MIR 2004-2005

Pregunta bastante discutible. En el síndrome premenstrual se pueden emplear varias alternativas terapéuticas (por ejemplo, podríamos administrar AINE como el ibuprofeno). Entre las opciones que nos presentan, figuran los anticonceptivos orales, que también serían una alternativa terapéutica. Por consiguiente, si has marcado la opción 5 no has de preocuparte, está casi bien. Sin embargo, debes fijarte en el caso clínico que nos presentan. Los síntomas que nos mencionan revelan la intención de la pregunta. Nos hablan de irritabilidad, inestabilidad emocional, interferencia con el trabajo y relaciones sociales… Observa que apenas nos hablan de molestias de tipo doloroso, predominando las quejas que hemos citado. Por ello, dada la naturaleza de los síntomas, en este caso sería preferible el alprazolam.

T06 P151

Esterilidad e infertilidad MIR 2012-2013

El SOP (Síndrome del ovario poliquístico) NO es indicación directa para la fecundación in vitro sin haber intentado antes la inducción a la ovulación

P167

MIR 2008-2009

La fecundación in vitro consiste en que, tras inducir la ovulación, se recogen ovocitos mediante punción folicular vía vaginal, normalmente con control ecográfico. Se ponen en contacto los ovocitos extraídos con los espermatozoides y, una vez conseguida, se transfieren no más de tres embriones. Los embriones no transferidos pueden ser criopreservados y transferirse en ciclos posteriores. Esta técnica incrementa el riesgo de gestación ectópica, abortos y embarazo múltiple, pero no las malformaciones congénitas. Dada la manipulación que supone, es posible que se produzcan infecciones, tal como comenta la respuesta 3. El síndrome de hiperestimulación ovárica consiste en una respuesta excesiva del ovario a la inducción de la ovulación, lo que produce una extravasación de líquido. Clínicamente cursa con distensión abdominal, aumento del tamaño ovárico, dolor abdominal, vómitos, diarrea e incluso ascitis. Suele resolverse en 1-2 semanas, pero en ocasiones pone en 250

Ginecología y obstetricia riesgo la vida del paciente, complicándose con tromboembolismos, fracaso renal o distrés respiratorio del adulto. Respecto a la opción 5, es una opción bastante fácil de descartar, puesto que no todas las personas reaccionan igual ante el uso de procedimientos como éstos, con lo que es posible la aparición de estrés u otros trastornos psicológicos. Las opciones 1, 2, 3 y 5 son, por tanto, asociaciones claras de esta técnica. Sin embargo, no existe ninguna razón por la que pueda producir hiperprolactinemia (respuesta 4, correcta).

P170

MIR 2007-2008

Las técnicas de reproducción asistida aparecen en el MIR de forma ocasional. En el caso concreto de esta pregunta, podrías haberla acertado por sentido común. Una obstrucción bilateral de las trompas no podría tratarse con inseminación artificial, ya del marido o de un donante, porque el gameto femenino encontraría las mismas dificultades para progresar por las trompas y alcanzar la cavidad uterina. Inducir la ovulación con gonadotropinas también es absurdo, puesto que el problema persiste, ovule o no. Por último, la insuflación de trompas se emplea para comprobar la permeabilidad tubárica, y ya nos han dicho que están obstruidas bilateralmente. En conclusión, la única alternativa válida es la fecundación in vitro, que es la técnica más adecuada en la obstrucción tubárica bilateral. Implica obtener ovocitos (normalmente, mediante punción folicular vía vaginal). Se ponen en contacto con los espermatozoides y, obtenida la fecundación, se transfieren a la cavidad uterina. Sobre esta técnica, has de saber que aumenta el riesgo de gestación ectópica o abortos, pero no el de malformaciones congénitas (detalle ya preguntado en el MIR).

T07 P164

Endometriosis MIR 2010-2011

Pregunta controvertida sobre la endometriosis, no es preocupante si se ha fallado. Dismenorrea, esterilidad y dispareunia forman la tríada típica de la endometriosis. Como consecuencia de la irritación crónica que se puede producir, es lógico pensar que la endometriosis puede ser causa de dolor pélvico crónico, por lo que debe incluirse esta entidad en el diagnóstico diferencial ante todo dolor pélvico recidivante de causa no filiada. A pesar de que en el Manual y en otros tratados de ginecología mencionan como característica clínica de la endometriosis la hipermenorrea, ésta no es tan frecuente como lo son las otras opciones. Por ello, esta pregunta en su día fue motivo de muchas impugnaciones. De todos modos, aunque todas las opciones aparecen asociadas a la endometriosis, si tuviéramos que elegir “la más errónea”, tendría que ser la respuesta 1. 251

P168

MIR 2010-2011

Caso clínico típico de la endometriosis. La endometriosis es la proliferación de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina. La localización más frecuente es el ovario, como en esta pregunta, donde se forman quistes rellenos de sangre o “quistes de chocolate”. Aparece en mujeres jóvenes y el síntoma fundamental es el dolor, normalmente como una dismenorrea progresiva, aunque también puede producir dispareunia (dolor con las relaciones sexuales). Otro síntoma frecuente es la esterilidad, dato que no nos dicen directamente, pero que debemos sospechar en esta pregunta cuando nos dicen que no tiene hijos. El diagnóstico se hace habitualmente por la clínica y la ecografía-Doppler, pero el diagnóstico de certeza requiere una laparoscopia. En cuanto al tratamiento, la técnica de elección es la laparoscopia con toma de biopsias, citología de líquido peritoneal, quistectomía y extirpación de implantes peritoneales (respuesta 2, correcta). La ooferectomía no sería necesaria en principio (respuesta 5, incorrecta), pero si no responde al tratamiento de elección, podría ser precisa una histerectomía con doble anexectomía. El tratamiento médico con análogos de la GnRH, danazol, gestágenos o anticonceptivos orales es poco eficaz, aunque en ocasiones se usa en precirugía y poscirugía (respuestas 1 y 4, incorrectas). Los AINE serían insuficientes (respuesta 3, incorrecta).

P162

MIR 2009-2010

La endometriosis consiste en la presencia y proliferación de tejido endometrial ectópico, es decir, fuera de la cavidad uterina. Puede afectar a cualquier órgano. Afecta a un 10% de las mujeres y se piensa que los ciclos cortos con sangrado abundante podrían ser un factor de riesgo, puesto que favorecerían el reflujo de sangre a cavidad peritoneal, facilitando los implantes extrauterinos. La localización más frecuente de la endometriosis es el ovario, donde es habitual la formación de quistes que se rellenan de sangre, que con el tiempo adquiere un color marrón oscuro (“quistes de chocolate”). Sus manifestaciones clínicas más frecuentes son: • Dolor: es el síntoma más frecuente. Suele ser pélvico y se manifiesta como una dismenorrea progresiva, que no cede con la toma de anticonceptivos orales. También puede consistir en dispareunia. • Alteraciones menstruales: ciclos cortos y con sangrado abundante. • Infertilidad: sin embargo, aunque resulta más difícil conseguir el embarazo, éste tiene una influencia positiva sobre la evolución de la endometriosis. El diagnóstico de certeza se alcanza por laparoscopia, ya que permite visualizar directamente las lesiones, que típicamente se describen como “quemaduras de pólvora”.

P173

MIR 2006-2007

Estamos ante una paciente en edad fértil, que muestra una clínica compatible con endometriosis: en primer lugar dolor pélvico de intensidad muy variable. Es característica la aparición de dismenorrea progresiva,

DESGLOSES

COMENTADOS MIR

que no cede con la toma de anticonceptivos orales. También puede manifestarse como dispareunia (dolor con las relaciones sexuales). Otros síntomas significativos son las alteraciones menstruales y la infertilidad (la endometriosis supone una causa habitual de esterilidad). La localización más frecuente es ovárica a modo de quistes que se llenan de sangre (quistes de chocolate). En relación con el diagnóstico, el ecoDoppler nos permite evaluar las características de la pelvis, pero actualmente el diagnóstico de certeza nos lo da la laparoscopia.

T08 P160

Infecciones ginecológicas en vagina y vulva MIR 2014-2015

La vulvovaginitis por Candida produce una clínica de picor y escozor en vulva y vagina, además de un aumento del flujo de color blanco, pastoso y que se adhiere a las paredes vaginales. Se trata de una infección frecuente, que no es exclusiva de mujeres con relaciones sexuales, ya que los hongos forman parte de la flora vaginal normal de la mujer y en circunstancias concretas aumentan su presencia, dando lugar a una infección clínica. Los factores predisponentes son altos niveles de estrógenos (embarazo), diabetes mellitus, tratamiento con antibióticos o corticoides y situaciones de inmunodepresión. Para el diagnóstico, puede ser útil el pH vaginal, que sigue siendo ácido (entre 4-4,5), a diferencia de otras vulvovaginitis, el frotis en fresco, en el que podremos observar esporas e hifas, y el cultivo vaginal. La prueba de las aminas en los casos de infección candidiásica es negativa y por ello la respuesta 5 es la falsa.

P219

MIR 2010-2011

Las infecciones vulvovaginales se preguntan con cierta frecuencia, pero no hasta este nivel de profundidad, que nos exige conocer detalles muy específicos del microorganismo en cuestión. Trichomonas vaginalis es un protozoo que puede trasmitirse sexualmente. Sin embargo, esta pregunta podría considerarse mal planteada, ya que lo que dice el enunciado no es cierto. Aunque de forma excepcional, se ha descrito la transmisión de esta enfermedad a través de fómites (artículos de baño, prendas de vestir), aunque efectivamente este mecanismo está limitado por la escasa viabilidad de los trofozoítos, ya que no forma quistes. Esta imprecisión del enunciado fue lo que motivó la anulación de la pregunta.

P221

MIR 2008-2009

Una pregunta bastante más sencilla de lo que parece, ya que se puede resolver por sentido común. La vacuna del papilomavirus humano es muy reciente, por lo que no es posible que ya se haya demostrado que la inmunidad que produce es de por vida. Las mujeres participantes en

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

sus ensayos clínicos no habrían podido alcanzar la edad suficiente para demostrarlo (en el momento en el que se realiza este examen, las participantes más “viejas” estaban en torno a los 30 años). El resto de las opciones son claramente ciertas. No debe sorprendernos la realización de estudios coste-efectividad (como en cualquier vacuna o fármaco nuevo, como dice la respuesta 5). En cuanto a la respuesta 1, los serotipos más oncógenos son el 16 y el 18, detalle ya preguntado en el MIR. La disminución del riesgo de cáncer de cérvix (respuesta 2) deberíamos tenerla muy clara, ya que fue motivo de pregunta en la convocatoria anterior. Tal vez la respuesta 4 pueda resultar más dudosa, pero también habla del VPH, por lo que no sería raro que la vacuna protegiese de los efectos de este virus en la vagina (al fin y al cabo, sigue tratándose del mismo agente infeccioso).

P237

MIR 2008-2009

Una pregunta muy difícil, que precisa conocimientos bastante profundos sobre la biopatología del VPH. La mayoría de los virus de bajo riesgo permanecerían en el núcleo de la célula infectada en situación episómica, es decir, no integrados en el genoma. Sin embargo, aquí nos hablan de los serotipos 16 y 18, en el contexto de una displasia de alto grado. En estos casos, el VPH ejerce su actividad oncogénica integrándose en el genoma celular (respuesta 2, correcta). El mecanismo mejor conocido de inducción neoplásica se produciría a partir de la síntesis de las proteínas virales E6 y E7. Estas proteínas se ligan a las producidas por dos genes supresores celulares, que son p53 y Rb, respectivamente, y hacen que se degraden. Éste es uno de los mecanismos que justifican su potencial oncogénico.

P219

MIR 2007-2008

Una pregunta sobre un tema de bastante actualidad: la vacuna del virus del papiloma humano, que probablemente vuelva a aparecer en convocatorias posteriores. Vamos a exponer algunas ideas que merece la pena conocer: Se ha demostrado la efectividad de la vacuna para prevenir los cambios citológicos e histológicos inducidos por los virus contenidos en ella (respuesta 3, correcta). • Se trata de una vacuna con un excelente perfil de seguridad. • Su uso se recomienda en mujeres. • La duración de la protección es desconocida, pero se sabe que a los cinco años sigue habiendo anticuerpos protectores. • Carece de eficacia en personas que ya padecen la infección.

P172

MIR 2005-2006

Pregunta fácil acerca de un tema relativamente sencillo y que se encuentra bien resumido en la siguiente tabla sobre las vulvovaginitis. 252

Ginecología y obstetricia P172 (MIR 05-06) Diferencias entre las vulvovaginitis Clínica Secreción vaginal Vulva-vagina

Candida Flujo blanquecino espeso, en grumos Eritema

pH vaginal < 4,5 Aminas volátiles con KOH (10%) Negativo Microscopia con suero salino Esporas Tratamiento

Azoles

El diagnóstico de EIP es fundamentalmente clínico (dolor abdominal bajo + leucorrea, con o sin fiebre). La laparoscopia es, sin duda, el método diagnóstico más seguro, pero sólo se hace en casos muy puntuales (dudas importantes, diagnóstico diferencial con otras patologías), dado que es un método caro y complejo (respuesta 2, falsa).

Trichomonas Secreción abundante, con burbujas Eritema, cuello con colpitis fresa > 4,5 Ocasional Polimorfonucleares tricomonas Metronidazol oral (también local)

El tratamiento ideal es prevenir la transmisión de ETS. Una vez instaurado el cuadro, pautaríamos antibioterapia dirigida a los microorganismos más implicados (ceftriaxona + doxiciclina, por ejemplo). Es infrecuente recurrir a la cirugía para el tratamiento de esta entidad.

En este caso se trata de una infección por Gardnerella, que es la causa más común de vulvovaginitis (cuidado porque la causa más frecuente de vulvovaginitis SINTOMÁTICA y, por tanto, de consulta, es la infección por Cándida). En este caso lo identificamos por la ausencia de prurito, siendo el principal síntoma la presencia de mal olor que se intensifica al añadir KOH. El tratamiento se basa en el uso de clindamicina o metronidazol intravaginal (pese a que también se puede dar por vía sistémica) (respuesta 4, correcta). De los demás tratamientos que aparecen, merece la pena reseñar que la opción 5 constituye un posible tratamiento para la candidiasis vulvovaginal.

T09 P154

MIR 2005-2006

Pregunta liosa que fue anulada por el Ministerio. En un principio se dio como incorrecta la respuesta 4. Posteriormente, se anuló por considerar que la respuesta 1 es también incorrecta. La principal etiología de la EIP es la misma que la orquiepididimitis del varón, es decir, que el principal patógeno implicado es la Chlamydia trachomatis seguida de Neisseria gonorrhoeae. Producen una infección ascendente de todo el tracto genital, llegando a poder causar peritonitis. Los factores que predisponen a ello son las ETS, el DIU y la edad joven. Los ACO, sin embargo, actúan disminuyendo la incidencia al aumentar la viscosidad del moco cervical.

Infecciones pélvicas MIR 2012-2013

Los agentes infecciosos más frecuentes, y los que deben quedar cubiertos, en la EIP son Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. En la enfermedad moderada/leve, el tratamiento es, normalmente, ambulatorio con ceftriaxona (monodosis i.m. para cubrir gonococo) y doxiciclina (14 días v.o. para la clamidia). Si a las 48 horas no ha respondido o en el primer momento se considera grave, el tratamiento es hospitalario con doxiciclina + ceftriaxona e.v. completándose el tratamiento con doxiciclia oral 14 días.

P178

P174

MIR 2008-2009

La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es una infección de útero, trompas y ovarios, de origen bacteriano, que alcanza estas regiones por vía ascendente (respuesta 1, correcta). La causa más frecuente es Chlamydia trachomatis, seguida por Neisseria gonorrhoeae (respuesta 5, correcta). Obviamente, para padecer esta enfermedad, la promiscuidad es un factor de riesgo muy importante (respuesta 3, correcta). Clínicamente se caracteriza por un dolor abdominal bajo, habitualmente bilateral, con leucorrea acompañante. Otros síntomas sistémicos, como fiebre, náuseas y/o vómitos, indican inflamación peritoneal y una afectación clínica más grave. A largo plazo, puede producir alteraciones tubáricas, con fibrosis y retracción, y secundariamente esterilidad (respuesta 4, correcta). Otra complicación, menos grave pero más frecuente, sería el dolor pélvico crónico. 253

El dolor es el principal síntoma de la enfermedad y suele asociarse a leucorrea y fiebre, pudiendo llegar a adoptar sintomatología derivada de la peritonitis. El diagnóstico es principalmente clínico, si bien puede llegar a requerirse la laparoscopia para realizar el diagnóstico de certeza (respuesta 2, correcta). El objetivo del tratamiento es aliviar el dolor y conservar la función de las trompas: sólo el diagnóstico y el tratamiento precoz reducirán el número de mujeres que sufren secuelas, prefiriéndose iniciar el tratamiento en las mujeres con diagnóstico dudoso (respuesta 5, correcta). El tratamiento de elección es médico usando ambulatoriamente una combinación de antibióticos de amplio espectro, como una dosis de ceftriaxona junto con doxicilina 14 días, que constituye el tratamiento de elección (respuesta 3, correcta). Si en 48 horas no hay respuesta, se aconseja la hospitalización. Si la paciente es portadora de DIU se deberá empezar el tratamiento antimicrobiano correspondiente y procederse a la retirada del mismo a las 24 h del inicio del tratamiento, aunque esto no siempre se hace (respuesta 4, incorrecta).

T11 P152

Cáncer de vulva MIR 2011-2012

El cáncer escamoso vulvar es una neoplasia relativamente rara que suele aparecer entre los 65 y 75 años, siendo excepcional antes de los 30 años.

DESGLOSES

COMENTADOS MIR

El síntoma más frecuente es el prurito vulvar que suele ser de larga evolución, como es el caso que nos presentan. Se asocia a tumoraciones en genitales externos y ulceraciones junto a otros síntomas tardíos como la secreción serohemática o dolor por sobreinfección o extensión a tejidos vecinos. Los síntomas urinarios, como la disuria que refiere la paciente del caso clínico, aparecen cuando hay extensión al meato uretral. La lesión se localiza de forma más frecuente en los labios mayores, seguida de los labios menores.

P170

MIR 2006-2007

El tratamiento de elección del cáncer de vulva es quirúrgico: vulvectomía radical (aunque actualmente se trata de realizar una cirugía menos radical) con o sin linfadenectomía inguino-femoral unibilateral, dependiendo del estadio, complementada en fases avanzadas por radioterapia externa. La linfadenectomía se realiza en estadios I con factores de mal pronóstico, estadio II y en adelante siempre que el tumor sea operable. Estamos ante un caso que supondría estadio T1bN0M0.

T12 P182

Patología del cuello

do el epitelio normal (estratificado) por uno columnar, más adaptado al ácido. Lo mismo sucede con los bronquios de los fumadores, donde existe metaplasia escamosa, más resistente a irritantes como el humo que el epitelio respiratorio normal. Con el paso del tiempo, si el estímulo persiste, puede progresarse a displasia. Pero esto no significa que sea un paso obligado, ni que toda metaplasia deba terminar, necesariamente, en un proceso canceroso.

P174

La displasia cervical es un tema muy preguntado en el MIR, puesto que los métodos de screening poblacional han demostrado disminuir la mortalidad por esta neoplasia. Los hallazgos colposcópicos que debes considerar anormales son: • Epitelio yodonegativo o acetoblanco. • Leucoplasia debida a necrosis y/o queratinización. • Neoformación vascular. • Ulceración epitelial. En el caso que nos presentan, no sólo tenemos hecha la colposcopia, sino también la biopsia, con un resultado histológico de lesión intraepitelial de alto grado. Si fuese de bajo grado, podríamos plantearnos la destrucción local (láser, crioterapia, electrocoagulación). No obstante, siendo de alto grado, debemos proceder a una conización.

MIR 2013-2014

La citología cérvico-vaginal es el método de cribado del cáncer de cérvix, pero sólo detecta células anómalas obtenidas a partir del epitelio cervical. Nos permite seleccionar las pacientes a las que realizar una prueba complementaria, que será la que permitirá establecer un diagnóstico concreto y así establecer si existe necesidad de tratamiento y cuál debe ser éste. Así, ante una citología alterada como es el caso clínico que nos proponen, hay que realizar a continuación una colposcopia y una biopsia de aquellas zonas anómalas en la misma para confirmar la existencia de una lesión premaligna o de un carcinoma de cérvix.

T13 P159

MIR 2009-2010

Una pregunta de dificultad media-baja. El concepto de metaplasia ya había sido preguntado en el MIR con anterioridad. En aquella ocasión apareció en el contexto de la metaplasia cervical, en Ginecología, donde se definió como “un proceso reparativo fisiológico”, textualmente. En esta ocasión, también nos piden una definición del término metaplasia. No debemos, por tanto, apartarnos en exceso de lo que ya se admitió como correcto. Metaplasia es la sustitución de un tejido por otro, que esté mejor adaptado a las condiciones adversas. Por ejemplo, cuando existe reflujo gastroesofágico, el esófago puede sufrir una metaplasia, sustituyen-

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Carcinoma invasor de cuello MIR 2014-2015

Se trata de una pregunta sencilla, que no se puede fallar, sobre la epidemiología del cáncer de cérvix. El virus del papiloma humano es, sin duda, el principal factor de riesgo en la aparición del cáncer de cérvix. Existen múltiples serotipos, siendo el 16 y el 18 los más oncogénicos, ya que son responsables de hasta el 70% de los cánceres en nuestro medio. Los serotipos 6 y 11 tienen bajo potencial oncogénico y están más en relación con la aparición de los condilomas genitales.

En las opciones propuestas esta alternativa no se plantea, y por ello ha sido motivo de anulación de la pregunta.

P210

MIR 2008-2009

P040

MIR 2013-2014

El principal factor de riesgo en la etiopatogenia del cáncer de cérvix es la infección por el virus del papiloma humano. Los serotipos más frecuentemente implicados en la aparición de lesiones premalignas y cáncer de cérvix son el 16 y 18. Otros factores de riesgo relacionados son inicio precoz de relaciones sexuales y promiscuidad, inmunosupresión, tabaquismo, anticoncepción hormonal, etcétera.

P147

MIR 2011-2012

Dentro de los factores de riesgo de cáncer de cérvix encontramos: comienzo precoz de las relaciones sexuales, la promiscuidad sexual, infec254

Ginecología y obstetricia ción por VPH, inmunosupresión crónica, tabaquismo, anticoncepción hormonal, déficit congénito α1-antitripsina, multiparidad, bajo nivel socioeconómico, etc. De todos ellos, sólo la infección persistente por VPH se considera causa necesaria para el desarrollo de cáncer de cérvix. El resto de factores de riesgo tendrían un papel favorecedor del mismo.

(5 x 7 mm), de modo que el tratamiento correcto sería la realización de histerectomía simple. Sin embargo, has de darte cuenta de que es una mujer joven, con deseos de descendencia, por lo que podemos ser conservadores realizando conización cervical y control posterior (opción 4). P106 (MIR 03-04) Clasificación del cáncer de cérvix (FIGO) ESTADIO 0: carcinoma in situ o carcinoma intraepitelial.

P164

MIR 2009-2010

El tratamiento fundamental del cáncer de cérvix, durante los estadios iniciales (IA, IB y IIA), es la cirugía. Habitualmente, se recurre a la histerectomía radical tipo Wertheim-Meigs, que incluye linfadenectomía pélvica de cadenas ilíacas primitiva, externa, interna y de la fosa obturatriz. Por otra parte, suele combinarse radioterapia, que puede ser externa o braquiterapia. Recuerda que la braquiterapia consiste en radioterapia local intravaginal. En las fases más iniciales del cáncer de cérvix, estas modalidades de radioterapia se han mostrado tan efectivas como la cirugía (respuesta 4, correcta).

P172

ESTADIO II: sobrepasa el cérvix sin llegar a la pared pélvica y/o extendido a vagina sin llegar al tercio inferior. • IIa: no están afectados los parametrios. • IIb: están afectados los parametrios. ESTADIO III: llega a la pared pélvica y/o al tercio inferior de vagina y/o causante de hidronefrosis o anulación funcional de un riñón. • IIIa: extensión al tercio inferior de la vagina. • IIIb: extensión hasta pared pélvica o hidronefrosis o riñón funcionalmente anulado. ESTADIO IV: sobrepasa pelvis, o afecta a la mucosa de la vejiga o recto. • IVa: extensión a los órganos adyacentes (mucosa de la vejiga o recto). • IVb: metástasis a distancia.

MIR 2007-2008

Una pregunta muy sencilla que se puede acertar por lógica. Es difícil saberse el estadiaje exacto del cáncer de cérvix (o de cualquier otro tumor), pero es obvio que se basará en principios parecidos: • T: características del tumor. Harían referencia a la T las respuestas 1 y 3. • N: afectación ganglionar, como aparece en la respuesta 2. • M: metástasis a distancia, que no aparece entre las opciones. Sólo nos quedan dos opciones: la 4 y la 5. Lógicamente, si un cáncer invade estructuras como los vasos, el pronóstico será peor que si no lo hiciese (respuesta 4). Sin embargo, la presencia de vaginitis no es un problema relacionado directamente con el cáncer y, consecuentemente, no podrá utilizarse para realizar un estadiaje, dado que no hace referencia a ninguno de los tres elementos del TNM.

P175

ESTADIO I: limitado al cuello. • Ia 1: invasión estromal < 3 mm y superficial < 7 mm. • Ia 2: invasión estromal 3-5 mm y superficial < 7 mm. • Ib: lesiones mayores que las inducidas en el estadio Ia.

MIR 2006-2007

Sin duda, el factor de riesgo más destacado e indispensable del carcinoma invasor de cuello es la infección genital por el papovavirus. El HPV está muy relacionado con la génesis del cáncer de cuello uterino y con la aparición de SIL. Los tipos más oncogénicos de HPV son: 16 y 18. El virus del herpes tipo II, reflejo de promiscuidad sexual, se considera promotor de este cáncer. No olvides que el tabaco también se considera factor de riesgo para este cáncer, pero el HPV se considera más importante.

T15 P149

MIR 2011-2012

En el tratamiento de los miomas el aspecto más importante a tener en cuenta es la presencia o no de síntomas. En mujeres asintomáticas, como es el caso de la pregunta, no sería necesario el tratamiento y realizaremos revisiones periódicas para evaluar el crecimiento del mismo. El hecho de que la paciente esté buscando una gestación, ¿modifica este planteamiento terapéutico? El papel que juegan los miomas en la fertilidad está poco claro. Por ello, a la hora de tomar decisiones es importante valorar la localización del mioma. En los miomas submucosos, dado que se acompañan de una disminución significativa de la tasa de embarazo y de un incremento del número de abortos, se recomienda tratamiento quirúrgico mediante histeroscopia. En los miomas intramurales hay mayor controversia pero parece existir consenso en intervenir los miomas de más de 5 cm y, sobre todo, los que distorsionan la cavidad endometrial. Los miomas subserosos, ni por su tamaño ni por su localización deben ser extirpados ya que no tienen ninguna relación con la fertilidad.

P172 P106

Patología del cuerpo uterino y endometrial

MIR 2008-2009

MIR 2003-2004

Pregunta sencilla sobre el cáncer de cérvix, su estadificación y tratamiento. Para conocer el tratamiento del cáncer de cérvix has de conocer el estadio. Nos presentan un tumor pequeño dentro de los límites del IA 255

Nos presentan una hiperplasia endometrial que, según el estudio histológico, merece ser clasificada como atípica. Si no existiesen atipias, la probabilidad de desarrollar un cáncer de endometrio sería únicamente de un 2%. Sin embargo, cuando éstas aparecen (sean simples o comple-

DESGLOSES

COMENTADOS MIR

jas), el porcentaje de malignización alcanza casi un 25%. Por tanto, ante una hiperplasia atípica, la indicación de histerectomía es indiscutible. Por otra parte, nos hablan de una paciente de 55 años postmenopáusica. En consecuencia, la histerectomía debe asociar anexectomía bilateral (esto también le evitará el riesgo de padecer más tarde un cáncer de ovario).

T16 P148

MIR 2012-2013

MIR 2012-2013

Esta pregunta fue anulada, en ella se pide con que se realiza el estadiaje del cáncer de endometrio. Para ello debemos conocer si existen metástasis a distancia y ganglios afectados (TNM). La respuesta dada como válida inicialmente fue la 5, pero se anuló porque no permite conocer la existencia de metástasis a distancia. Sólo podría valorarlo a nivel local (T y N), pero sería insuficiente para conocer el estadio.

P144

MIR 2011-2012

La paciente presenta una metrorragia postmenopáusica y ante esta clínica es obligatorio descartar patología fundamentalmente a nivel endometrial. Además, debes fijarte que la paciente presenta dos factores de riesgo de cáncer de endometrio: diabetes e hipertensión. No sólo la clínica nos pone en sospecha de una patología a nivel del endometrio, sino también la ecografía transvaginal realizada en la que se objetiva un engrosamiento endometrial. Recuerda que en las mujeres postmenopáusicas el endometrio es atrófico por lo que en la ecografía se visualiza como una fina línea hiperrefringente < 5 mm de espesor. La prueba que nos aporta un diagnóstico adecuado y, además, con una elevada sensibilidad, es la biopsia endometrial guiada por histeroscopia, ya que nos permite en primer lugar visualizar la cavidad uterina y confirmar si existe o no alguna lesión, así como dirigir la biopsia optimizando los resultados, sobre todo, cuando se compara con el legrado fraccionado que se trata de una biopsia a ciegas del endometrio.

P167

P169

Cáncer de endometrio

Ante una mujer postmenopáusica con metrorragia aunque la ecografía sea normal debemos descartar una patología endometrial (benigna o maligna).

P149

Además del tipo histológico, son también factores pronósticos del cáncer de endometrio: la edad, mejor pronóstico en jóvenes; el grado histológico; la invasión miometrial; la citología peritoneal; los receptores hormonales, mejor pronóstico a mayor cantidad de receptores de estrógenos y progesterona, como en el cáncer de mama; el tamaño tumoral, etc.

Pregunta fácil acerca de un tema importante en el examen MIR y que se ha preguntado con bastante frecuencia en las últimas convocatorias: cáncer de endometrio. No obstante, el detalle de esta convocatoria no había aparecido con anterioridad. Típica pregunta en la que el enunciado puede confundir y es muy importante fijarse bien en el mismo. En un principio podemos pensar que nos piden la prueba diagnóstica del cáncer de endometrio, pero incluye un detalle que cambia completamente el sentido: PRUEBA DIAGNÓSTICA PARA EL CRIBADO ANUAL (SCREENING). Por tanto, la cuestión se reduce a si se hace cribado del mismo o no, siendo la respuesta correcta la 1, puesto que en el cáncer de endometrio NO se hace cribado. Hay que recordar que en otros cánceres en los que sí se hace cribado, y que ya se han preguntado, son el de cérvix, mediante citología y el de mama, mediante mamografía. Por otra parte, en el cáncer de colon se hace mediante colonoscopia en mayores de 50 años, así como en familiares de personas con antecedentes a edades más tempranas. Además, conviene recordar que en alguna ocasión se ha preguntado por el cribado de cáncer de pulmón, mediante radiografía de tórax, que no ha demostrado ser útil. En cuanto al diagnóstico de cáncer de endometrio en mujeres con sintomatología sugestiva (metrorragia posmenopáusica sobre todo), conviene señalar que actualmente la prueba de elección es la histeroscopia con biopsia endometrial dirigida. Antiguamente se hacía legrado fraccionado, pero en estos momentos ha pasado a ser de segunda elección.

P171

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

MIR 2008-2009

Existen dos variantes del carcinoma colorrectal no asociado a poliposis, también llamado síndrome de Lynch: tipo I y tipo II. El primero afecta solamente al colon, pero el segundo aumenta el riesgo de tumores en otras localizaciones (endometrio, ovario, estómago, vías urinarias…). De todos los que mencionan entre las posibles opciones, es el cáncer de endometrio el que más riesgo asocia (respuesta 4, correcta).

MIR 2010-2011

Pregunta difícil sobre un aspecto muy concreto del cáncer de endometrio. Es importante saber que el tipo histológico más frecuente del cáncer de endometrio es el adenocarcinoma endometrioide. El de mejor pronóstico es el adenoacantoma. Los de peor pronóstico son el adenocarcinoma de células claras y el adenocarcinoma papilar seroso (opción 3, correcta).

MIR 2010-2011

P179

MIR 2006-2007

El adenocarcinoma endometrioide es el tipo más usual de cáncer de endometrio (80% del total). Como está limitado al endometrio sin invasión del miometrio supone el estadio de Ia de la FIGO. Nos hablan de aproximadamente un 30% de patrón de crecimiento sólido, lo cual supone aproximadamente un estadio G2 moderadamente diferenciado. 256

Ginecología y obstetricia P179

P179 (MIR 06-07) Clasificación del cáncer de endometrio (FIGO) Estadio 0 Carnicoma in situ

MIR 2005-2006

Pregunta muy fácil y con mención directa en el Manual. El cáncer de endometrio afecta a mujeres ancianas postmenopáusicas (respuesta 1, incorrecta). Los anticonceptivos orales disminuyen su incidencia, sobre todo en el síndrome de ovarios poliquísticos (respuesta 2, incorrecta). El tamoxifeno pertenece a los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos, ejerciendo una acción antiestrogénica en la mama, pero estrogénica en el endometrio, de ahí que sea un factor de riesgo para el adenocarcinoma de endometrio (recuerda que el estímulo estrogénico sin la oposición de la progesterona aumenta el riesgo de cáncer de endometrio) (opción 3, correcta).

Estadio I Limitado al cuello Ia: Limitado al endometrio Ib: Invade < 1/2 miometrio Ic: Invade > 1/2 miometrio Estadio II Afectación de cérvix IIa: Afectación exclusiva de las glándulas IIb: Invasión del estroma cervical Estadio III No rebasa pelvis menor. No vejiga ni recto IIIa: El tumor invade la serosa y/o los anejos y/o la citología peritoneal es positiva IIIb: Metástasis en vagina IIIc: Metástasis en ganglios pélvicos y/o paraórticos

La multiparidad sería un factor protector (opción 4, incorrecta) (recuerda que la nuliparidad sí es factor de riesgo en cáncer de mama, endometrio y ovario). La opción 5 es incorrecta, puesto que el cáncer de endometrio es el segundo ginecológico más frecuente, tras el de mama (recuerda la palabra MECOV).

Estadio IV Sobrepasa pelvis IVa: Invasión tumoral de la mucosa vesical o intestinal IVb: Metástasis a distancia, incluyendo ganglios linfáticos intraabdominales o inguinales

P179 (MIR 05-06) Factores de riesgo del cáncer de endometrio y de cérvix

P175

MIR 2005-2006

Pregunta fácil acerca del cáncer de endometrio. El cáncer de endometrio es, después del de mama, el segundo cáncer ginecológico en frecuencia en las mujeres de los países desarrollados (palabra nemotécnica: MECOV). Histológicamente, suele ser un adenocarcinoma y los factores de riesgo para padecerlos son la edad avanzada, la nuliparidad, la acción estrogénica (menarquia precoz, menopausia tardía, los ciclos anovulatorios por la ausencia de la acción estabilizadora de la progesterona sobre el endometrio, la obesidad) y otros factores como la diabetes, HTA o el tratamiento con tamoxifeno. El tratamiento con ACO combinados, incluso durante un tiempo relativamente corto, parece tener un efecto protector a largo plazo. La clínica cardinal es la metrorragia, de hecho una metrorragia en una mujer postmenopáusica obliga a descartar la presencia de un cáncer de endometrio (respuesta 3, incorrecta). Para el diagnóstico es imprescindible la histología. Para ello, se ha de realizar una histeroscopia con biopsia dirigida, que constituye la técnica de elección (respuesta 4, correcta) y no debe ser sustituida por otras pruebas de imagen (TAC o RMN) que ofrecen un rendimiento diagnóstico mucho menor (respuesta 5, incorrecta), dejando al legrado fraccionado de segunda elección. El tratamiento del cáncer se basa en la histerectomía, cuando por el estadiaje sea posible, y siempre basando la actuación en el resultado anatomopatológico (respuesta 2, incorrecta). También es la acción a seguir si la biopsia es informada como hiperplásica atípica. El tratamiento hormonal, como puede ser el uso de ACO, es capaz de controlar las alteraciones en la menstruación y regular los ciclos. Sin embargo, no se ha de tratar un sangrado genital no filiado, ya que es una contraindicación para el uso de los ACO (respuesta 1, incorrecta). 257

P174

MIR 2004-2005

Pregunta fácil. Aunque no conozcas exactamente el estadiaje y tratamiento del cáncer de endometrio, es fácil de intuir que no querrán que hagamos mucho más, por lo optimista de la descripción. Nos están insistiendo en que está limitado al endometrio, que el grado de diferenciación es el más favorable posible (G1), y no nos dan ningún dato de mal pronóstico. Consecuentemente, el planteamiento más lógico sería el de no añadir ningún otro gesto terapéutico.

DESGLOSES

COMENTADOS MIR

Recuerda que el estadio más preguntado en el cáncer de endometrio ha sido, hasta ahora, el II, que se caracteriza porque, además, afecta a cérvix. En este caso, habría que hacer una histerectomía tipo Wertheim-Meigs + radioterapia.

P257

MIR 2004-2005

Pregunta relativamente sencilla. Recuerda que el orden de aparición de los tumores ginecológicos sigue la regla mnemotécnica MECOV: Mama, Endometrio, Cérvix, Ovario, Vulva. Por esto, no es difícil resolver esta pregunta. A escala mundial, el cáncer de cérvix es más frecuente que el de endometrio, pero la pregunta dice en España, donde la situación es distinta, dado que en países desarrollados se realiza screening frente al cáncer de cérvix.

T17 P158

MIR 2014-2015

MIR 2013-2014

El cáncer de ovario no suele dar síntomas precoces, sino que se trata de unos tumores de crecimiento lento que hasta etapas avanzadas no producen clínica, como el aumento del perímetro abdominal producido por la propia tumoración o por la ascitis asociada (como ocurre en el caso clínico que nos presentan). La imagen que nos aportan de la TAC realizada a la paciente resulta de utilidad ante la sospecha de cáncer de ovario ya que nos permitirá identificar y caracterizar correctamente las tumoraciones ováricas, así como la presencia de implantes peritoneales y de ascitis tumoral asociada. En ella podemos visualizar una masa que ocupa prácticamente la totalidad de la pelvis con líquido libre asociado y, dado que se trata de una mujer de edad avanzada, asintomática hasta este momento, nuestra primera sospecha puede ser carcinoma de ovario.

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

MIR 2013-2014

El tratamiento del cáncer de ovario es principalmente quirúrgico ya que tiene una doble utilidad, por una parte, tratar la tumoración extirpando la mayor cantidad de masa tumoral posible y, por otra, estadificar adecuadamente la extensión de la tumoración estudiando histológicamente los tejidos en los que puedan existir implantes tumorales. La cirugía citorreductora incluiría los siguientes pasos: lavado y aspiración de líquido peritoneal, histerectomía total con anexectomía bilateral, linfadenectomía pélvica y paraaórtica, omentectomía, exploración de la superficie peritoneal y biopsias de lesiones sospechosas, así como del peritoneo vesical, del fondo de saco de Douglas, de los espacios parietocólicos y de la cúpula diafragmática. La mayoría de las pacientes con cáncer de ovario requieren además quimioterapia. Los fármacos y protocolos varían en función del tipo histológico y del estadio tumoral, si bien los quimioterápicos más importantes para el cáncer de ovario son los derivados del platino y taxol (como nos plantean en la respuesta correcta).

Cáncer de ovario

Los factores de riesgo del cáncer de ovario están poco claros, aunque se proponen dos aspectos, fundamentalmente: factor genético y teoría de la ovulación incesante. En cuanto a los factores genéticos, sabemos que aparece más frecuentemente en pacientes con historia familiar de cáncer de ovario o portadoras de mutaciones genéticas como BRCA-1 y BRCA-2. La teoría de la ovulación incesante plantea que cada microtrauma que se produce durante la ovulación en la corteza ovárica es un estímulo para la aparición del cáncer de ovario. Por ello, tendrían mayor riesgo aquellas mujeres con mayor número de ovulaciones y podrían tener cierta protección aquéllas que ovulen con menor frecuencia. Por ello, los anticonceptivos hormonales orales, que son un fármaco que inhibe la ovulación, se pueden considerar protectores del cáncer de ovario y representan la opción más adecuada de las planteadas para la paciente, ya que se trata de una mujer joven y nuligesta.

P027

P028

P151

MIR 2011-2012

Los tumores epiteliales del ovario son: • Serosos: son los más frecuentes y con frecuencia son bilaterales. • Mucinosos: la mayoría son benignos y se asocian al pseudomixoma peritoneal. • Endometroides: asociados a la endometriosis ovárica. • Células claras: también asociados a la endometriosis ovárica. • Brenner: caracterizado por el componente epitelial similar al urotelio vesical. El tumor carcinoide ovárico se trata de un teratoma monodérmico especializado. Se origina del epitelio intestinal en un teratoma. Puede ser funcionante en tumores de gran tamaño produciendo 5-hidroxitriptamina y el síndrome carcinoide. Es maligno en < 2%.

P163

MIR 2009-2010

Una pregunta relativamente sencilla, ya que se contesta directamente a partir del Manual CTO. Aparte, el cáncer de ovario es un tema bastante habitual en el examen MIR. Los tumores ováricos germinales representan el 25% del total. Más de la mitad de ellos se producen en mujeres jóvenes. Por lo tanto, son los tumores ováricos más frecuentes en este grupo de edad. El síntoma más frecuente es el dolor y la distensión abdominal. El tumor ovárico más frecuente, dentro de los de estirpe germinal, es el teratoma quístico maduro (quiste dermoide), con gran diferencia: 90% del total. El 10% restante son malignos. Está constituido por tejidos bien diferenciados y sólo es maligno de forma excepcional. En su arquitectura existe un predominio de tejido ectodérmico: glándulas sebáceas, sudoríparas, pelo… En algunas ocasiones, este tumor es productor de alfafetoproteína, al igual que muchos tumores testiculares (excepto el seminoma). 258

Ginecología y obstetricia P175

MIR 2008-2009

P100 (MIR 03-04) Cáncer de ovario

El cáncer de ovario produce síntomas muy inespecíficos, y lo hace de forma muy tardía, por lo que se diagnostica en fases bastante avanzadas. El síntoma inicial más frecuente es la hinchazón abdominal, con síntomas dispépticos inespecíficos. En segundo síntoma más frecuente es el dolor abdominal y, en tercer lugar, la metrorragia. Cuando alcanza mayor tamaño, aparece síndrome constitucional, con astenia, anorexia, caquexia, etc. En la paciente de la pregunta, la clínica es muy poco orientativa, ya que únicamente se queja de “molestias abdominales”. La lesión ovárica de 8 cm no tendría por qué ser, necesariamente, un cáncer de ovario, pero los nódulos abdominales dependientes de peritoneo son un dato muy preocupante y sugestivo de malignidad. Los diagnósticos sugeridos por las distintas opciones (quiste lúteo, infección ginecológica) son muy improbables, teniendo en cuenta los síntomas y la edad de la paciente, aparte del dato ecográfico citado. La normalidad del Ca 125 no excluye un cáncer de ovario. Recuerda que está elevado en el 70-80% de estos tumores, pero no sucede en todos los casos. La respuesta correcta es la 1. El tratamiento inicial del cáncer de ovario es quirúrgico, realizándose una estadificación postquirúrgica. La respuesta 3, orientada a esta misma enfermedad, es muy atrevida al dar por hecho incluso la extensión, cuando todavía no tenemos ni siquiera confirmación histológica.

P169

P148

Patología benigna de la mama MIR 2011-2012

La aparición de secreción mamaria es frecuente. En la evaluación de esta secreción hay que realizar una anamnesis cuidadosa, buscando posibles causas (gestación o lactancia en los últimos meses, ingesta de fármacos, alteraciones visuales y cefaleas asociadas...). En la exploración mamaria buscaremos posibles asimetrías, retracciones, nódulos o adenopatías palpables. Mediante la expresión del complejo areola-pezón, determinaremos si la secreción es uni o bilateral así como las características de la misma útiles en un posible diagnóstico etiológico. La secreción unilateral-uniorificial suele ser secundaria a papiloma mamario, papilomatosis múltiple, ectasia ductal o carcinoma (in situ o papilar). Es por ello que, de la opciones que nos ofrecen, la más probable es el papiloma intraductal.

MIR 2007-2008

El cuadro que nos exponen es compatible con un tumor de ovario, no sólo desde el punto de vista clínico (masa móvil en pelvis), sino también ecográfico. Por otra parte, el CA 125 es un marcador tumoral cuya elevación respalda también este diagnóstico. En consecuencia, habría que dirigir el estudio hacia esta enfermedad. Las respuestas 1, 2 y 3 se descartan, pues necesitaremos material suficiente para un estudio histológico adecuado (la PAAF no es suficiente, de modo que la célula aislada no basta para caracterizar de qué tipo de tumor se trata). Entre las opciones 4 y 5, es preferible la 4, puesto que en una mujer de 60 años no hay motivo para extirpar sólo la masa y preservar los anejos.

P100

T18

MIR 2003-2004

Pregunta directa sobre cáncer de ovario, comentada en clase. La vía de diseminación más normal del cáncer de ovario es la implantación directa por siembra peritoneal de células tumorales sobre peritoneo o epiplón, siendo la extensión peritoneal difusa la forma más frecuente de diseminación del cáncer de ovario. 259

T19 P166

Cáncer de mama MIR 2014-2015

La afectación ganglionar es el principal factor pronóstico en el cáncer de mama y por ello es importante conocer si existe o no. Cuando nos planteamos la cirugía del cáncer de mama, no debemos olvidar explorar la axila, por lo que la afectación ganglionar no puede ser una contraindicación de la cirugía. Para lo que sí que va a influir es para el tipo de técnica con la que estudiemos si hay o no afectación ganglionar. En la actualidad, tenemos dos posibilidades, la biopsia del ganglio centinela y la linfadenectomía axilar. En caso de que existan adenopatías patológicas, el ganglio centinela estará contraindicado y habrá que hacer una linfadenectomía axilar.

P167

MIR 2014-2015

Cuando uno piensa en las mutaciones de genes asociadas al cáncer de mama, lo primero que viene a la cabeza son las mutaciones BRCA-

DESGLOSES

COMENTADOS MIR

1 y BRCA-2. Pero, para no fallar esta pregunta, debes darte cuenta de que te preguntan por mutación adquirida y las mutaciones BRCA son hereditarias. Dentro de las mutaciones adquiridas, la de la p53 es la que mayor asociación guarda no sólo con el cáncer de mama sino con otros muchos tumores. Se trata de una proteína nuclear que juega un importante papel en la supresión tumoral y que puede intervenir en el control de la transcripción, ciclo celular y apoptosis. En la mayor parte de los estudios, las anomalías de la p53 están asociados a un peor pronóstico.

P186

MIR 2013-2014

En el tratamiento quirúrgico del carcinoma infiltrante de mama, en los tumores menores de 3 cm, se puede realizar cirugía conservadora, pero ésta debe ir asociada a radioterapia posoperatoria para disminuir la tasa de recidivas locales respecto a la mastectomía. Son contraindicaciones para la cirugía conservadora: contraindicación para la radioterapia y mal resultado estético por mala proporción entre el volumen del tumor y el de la mama. El antecedente de radioterapia previa es una contraindicación para volver a administrar radioterapia en la misma zona y, por tanto, una contraindicación absoluta de cirugía conservadora.

P029

MIR 2012-2013

Pregunta directa en la que hay que interpretar la imagen, pero no por ello difícil. En la parte superior se observan múltiples imágenes hiperdensas, compatibles con la opción 4 (correcta). Las demás son incorrectas: No es una mamografía normal, no se aprecian nódulos, ni tampoco microquistes, y las calcificaciones no son groseras, sino finas.

P030

MIR 2012-2013

Pregunta sobre un tema fundamental: actitud diagnóstico-terapéutica en el cáncer de mama. Con los resultados de la mamografía de la imagen 15, necesitamos confirmación histológica, por lo que la respuesta correcta es la 2. El tratamiento con antiestrógenos seria una opción para el tratamiento post-quirúrgico, la cirugía radical precisa confirmación anatomopatológica previa y el control mamográfico no tiene sentido ya.

P202

MIR 2012-2013

La respuesta correcta es la 5, la característica patológica del carcinoma inflamatorio de mama es que presenta émbolos de células tumorales en los linfáticos dérmicos. Existe afectación de los linfáticos de la dermis, no de la epidermis, que es avascular y se nutre por difusión desde la dermis. No es un carcinoma in situ sino un carcinoma localmente avanzado. Tiene abundante inflamación asociada, pero no en el estroma del tumor, sino de la piel de la mama, de ahí la característica piel de naranja de las mamas con este tipo de tumor. Tiene muy mal pronóstico.

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

P204

MIR 2012-2013

Pregunta dudosa y confusa pues rige más la costumbre de cada hospital que la escasa evidencia disponible. La necesidad de urgencia en un estudio intraoperatorio viene definida principalmente por el tiempo de quirófano que se pierde (y el dinero que supone) esperando el diagnóstico. Por ello lo importante es que se reciba la muestra en laboratorio lo más rápido posible y que el diagnóstico se emita igualmente con la menor demora (respuesta 5). Sin embargo se dio como correcta la respuesta 2, mandar la muestra en fresco porque parece ser una técnica más habitual.

P146

MIR 2011-2012

La resonancia magnética es la técnica más sensible para detectar tumores mamarios ya que ofrece una fiabilidad muy alta, cercana al 100%. Sin embargo, no puede utilizarse de manera sistemática como sustituto de la mamografía debido a los elevados costes y mayor tiempo que precisa, así como la necesidad de utilizar contrastes intravenosos. Su aplicación se limita fundamentalmente a pacientes diagnosticadas de cáncer de mama en las que se desea valorar su extensión y descartar la existencia de lesiones sospechosas en la mama contralateral, a la evaluación de metástasis axilares de origen desconocido, con mamografía negativa, a la detección de recurrencias tras tratamiento conservador y a la evaluación de la paciente portadora de prótesis de mama.

P162

MIR 2010-2011

La técnica del ganglio centinela es una pregunta de moda en el examen MIR, que ya hemos visto aparecer recientemente en diversas convocatorias. Esta técnica sirve para localizar el ganglio (o grupo de ganglios) que recibe en primer lugar el drenaje de un tumor, por lo que si los ganglios son palpables, esta técnica no sería necesaria y, de hecho, estaría contraindicada. Por tanto, la respuesta 1 es correcta. La respuesta 2 es falsa porque si la biopsia del ganglio centinela es negativa, este resultado puede evitar una linfadenectomía, lo que constituye la principal ventaja de esta técnica. La respuesta 3 también es falsa ya que se realiza mediante la inyección de un radioisótopo y posteriormente se localiza dónde ha migrado éste mediante una gammagrafía. La 4 también es falsa porque detecta el primer grupo ganglionar de drenaje del tumor, ya sean ganglios sanos o con metástasis ganglionares, y para diferenciar entre ambos es necesario biopsiar el ganglio. La 5 también es falsa ya que se realiza en la axila del mismo lado que la mama afectada.

P171

MIR 2010-2011

Pregunta sobre un tema muy frecuente en el examen MIR. La respuesta falsa es la 5 porque es una imagen mamográfica sugerente de benignidad. Las calcificaciones que sugieren malignidad son, como dice la res260

Ginecología y obstetricia puesta 2, las microcalcificaciones, sobre todo si están agrupadas y con características peculiares (amorfas, pleomórficas, lineales y ramificadas). Las respuestas 1, 3 y 4 son formas de presentación del cáncer de mama; sin embargo, la forma más frecuente es la presencia de un tumor o induración, que se palpa como un nódulo. La inflamación generalizada de la mama es una forma de presentación cada vez menos frecuente y que indica la existencia de un proceso muy avanzado (puede verse, de forma típica, en el carcinoma inflamatorio, de muy mal pronóstico). El eccema de areola-pezón, presente en el 1-3% de cánceres de mama, corresponde a la enfermedad de Paget de la mama.

P165

de 2 cm o menos. Dado que en este caso mide 0,6 cm, debemos precisar todavía más, dentro de que se trata de un T1. Entre 0,5 y 1 cm de diámetro, el estadio exacto sería un T1b. Dada la ausencia de metástasis ganglionares y a distancia, añadiríamos N0 y M0. P176 (MIR 08-09) Clasificación TNM para el cáncer de mama

MIR 2009-2010

Una pregunta bastante sencilla, teniendo en cuenta que los genes BRCA1 y BRCA-2 ya habían sido preguntados en las últimas convocatorias MIR. Estos dos genes se consideran responsables de más de la mitad de los casos de cáncer de mama hereditario. Ambos han sido implicados en la génesis del cáncer de ovario, no solamente en el de mama (respuesta correcta, 2). Recuerda que, tal como se había preguntado en el MIR 08-09, el riesgo de padecer cáncer de mama es de más del 50% en las mujeres portadoras, y no un 10%, como se menciona en la respuesta 3. Lógicamente, cuando aparecen estos genes, el cáncer de mama se comporta como más agresivo, con patrones histológicos más desfavorables (mayor grado histológico de malignidad) y, por tanto, el pronóstico empeora.

P225

MIR 2009-2010

Una pregunta muy sencilla que se podría acertar por sentido común. En el cáncer de mama, cuando se realiza una mastectomía (o una resección más conservadora), el estudio de los ganglios axilares resulta fundamental. Antiguamente se realizaba una linfadenectomía completa, con posterior estudio anatomopatológico. Hoy día, tal como explicamos en el Manual, se ha extendido la técnica del ganglio centinela, más conservadora, pero de propósito similar. A partir de estos conocimientos, se puede deducir fácilmente que la respuesta correcta es la 3.

P170

MIR 2008-2009

Una pregunta conceptual, muy sencilla, que podría acertarse sólo por el hecho de que esta misma idea ya había sido preguntada en convocatorias anteriores. Se conoce como ganglio centinela al primer ganglio de una cadena linfática en el que drena un territorio determinado. De este modo, las células procedentes de una lesión cancerosa pasarían inicialmente a su través, antes de alcanzar otros ganglios. De ahí el interés de localizarlo, para realizar una biopsia de forma selectiva y, en función del resultado, proceder a la linfadenectomía completa del resto de la zona.

P176

MIR 2008-2009

Una pregunta muy difícil, puesto que exige conocer al mínimo detalle el TNM del cáncer de mama. Hablamos de T1 cuando se trata de tumores 261

P132

MIR 2007-2008

El cáncer de mama es uno de los temas más preguntados en el examen MIR (y el que más aparece en TV y en la prensa durante los últimos años). Has de dominar todos los aspectos relacionados con él. Durante los últimos años, se han abandonado las resecciones radicales que se hacían antiguamente, sustituyéndolas por técnicas más conservadoras. En algunos casos, incluso se extirpa el tumor selectivamente y, si los bordes de resección están libres, se administra después radioterapia. En el caso que

DESGLOSES

COMENTADOS MIR

nos comentan, se ha realizado una mastectomía, probablemente por el carácter multicéntrico del tumor. La reconstrucción mamaria podría realizarse, en principio, inmediatamente después del acto quirúrgico (salvo que nos diesen razones que aumenten el riesgo de recidiva local, que no es el caso). Por todo ello, la respuesta correcta es la 4.

P133

tico de un determinado tumor primario mediante una técnica de medicina nuclear. Es una técnica que suele valorar la necesidad de tratamiento sistémico en una determinada neoplasia. En el Manual CTO, podrás ver en qué casos se realiza en el cáncer de mama y en el melanoma, ya que ha sido preguntado en el contexto de estos dos tumores.

MIR 2007-2008

Otra pregunta sobre el cáncer en el mismo examen. Esto nos da idea de su gran importancia temática en esta oposición. En el cáncer de mama, el componente hereditario es muy importante. Existen dos genes, BRCA1 y BRCA2, que son los responsables de más de la mitad de casos de cáncer de mama hereditario (respuesta 1, correcta). De hecho, si revisas la pregunta 178 de este mismo examen, verás que podrías haberla acertado incluso sin saberlo (esto ocurre en el MIR con cierta frecuencia: una pregunta resuelve otra relacionada).

P171

El trastuzumab (Herceptin) es un anticuerpo monoclonal empleado en aquellos pacientes que sobreexpresan el gen c-erb-B2 (Her-2/neu), para el tratamiento del cáncer de mama metastático. Este oncogén se sobreexpresa en un 20-25% de los cánceres de mama. Está asociado a un peor pronóstico del mismo, entre otros factores porque se asocia a una peor respuesta a la hormonoterapia. Responde y se beneficia al tratamiento con antraciclinas.

P174 P178

MIR 2007-2008

Cuarta pregunta sobre el cáncer de mama en esta misma convocatoria. Esperamos que ya te hayas convencido de la importancia de este tema para el examen MIR. En el caso que nos describen, dado que se trata de un tumor muy pequeño, de sólo 8 milímetros de diámetro, es mejor realizar una resección conservadora (tumorectomía) que una mastectomía completa. Lógicamente, después habrá que complementarla con un segundo gesto terapéutico, que será la radioterapia. Observa que, en la opción correcta (respuesta 4), no se menciona la radioterapia para nada. Sin embargo, no deja de ser correcta por ello, dado que nos preguntan el TRATAMIENTO PRIMARIO de elección (no exige decir lo que haremos en un segundo tiempo). Por otra parte, dado que se trata de un tumor muy pequeño y encontrado incidentalmente, es planteable recurrir a la técnica del ganglio centinela (si es negativo, no sería necesario realizar una linfadenectomía).

P139

MIR 2006-2007

MIR 2007-2008

El cáncer de mama está muy de moda no sólo en el examen MIR, sino también en los medios de comunicación. Sobre los genes BRCA1 y 2, has de saber: • Incrementan el riesgo de padecer cáncer de mama de forma alarmante, según algunos trabajos hasta un 80%, y para la mayoría de los autores en más de un 50% de las pacientes portadoras. Este aumento de riesgo es mayor para el BRCA1 que para el BRCA2. Recuerda que, igualmente, el BRCA1 es más frecuente que el BRCA2. • Los genes BRCA1 y 2 se relacionan con formas familiares de cáncer de mama, siendo muy raros en el contexto del cáncer de mama esporádico. • El grado de diferenciación es menor que en el cáncer de mama no asociado a estas mutaciones (respuesta 3, falsa).

P179

MIR 2006-2007

MIR 2006-2007

Pregunta de dificultad baja, puesto que la técnica del ganglio centinela es un recurso novedoso para localizar el primer ganglio de drenaje linfá-

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Con respecto al tratamiento del cáncer de mama que nos presentan en el enunciado se puede optar por una tumorectomía, puesto que el estadio es un IIa (es decir, < 5 cm, N1). La segunda parte del tratamiento supone asociar radioterapia. Está indicada tras la cirugía conservadora. También se emplea después de la mastectomía en pacientes de alto riesgo de recidiva local. Con respecto a la linfadenectomía, que también ha de hacerse siempre en la cirugía del cáncer de mama, optaremos por la exéresis del ganglio centinela (ganglio o grupo de ganglios que reciben en primer lugar el drenaje linfático del tumor).

P177

MIR 2005-2006

Pregunta fácil de uno de los temas primordiales de ginecología para el MIR: el cáncer de mama. En este caso, se nos pregunta la incorrecta acerca de los factores pronósticos. El cáncer de mama es el cáncer más frecuente en la mujer. Los factores de riesgo más destacados para padecerlo son la excesiva estimulación estrogénica (menarquia precoz, menopausia tardía, la nuliparidad), los antecedentes familiares (BCRA1, BCRA2) y la patología mamaria previa. Los factores de mal pronóstico más relevantes son: • Edad mayor de 35. • Tamaño tumoral mayor de 2 cm. • Afectación de ganglios axilares: se ha demostrado como el factor único más importante para predecir la supervivencia global y libre de enfermedad. El número de ganglios afectos es también pronósticamente muy significativo (respuesta 1, correcta). • Tipo histológico y grado de diferenciación: en general, el subtipo histológico de cáncer de mama invasivo no es pronósticamente importante, pero algunos tipos especiales de adenocarcinoma ductal infiltrante aparecen unidos a un riesgo muy bajo de recidiva: carcinomas tubulares puros, carcinomas papilares puros y carcinomas mucinosos puros. El grado de diferenciación tumoral sí que representa un factor pronóstico destacado. 262

Ginecología y obstetricia •

•

•

• • •

Receptores hormonales negativos: la presencia de receptores hormonales es un factor de pronóstico favorable. Ten en cuenta que su presencia nos informa acerca de la hormonodependencia del tumor y, por consiguiente, de la posibilidad de bloquearlos reduciendo así la acción trópica hormonal (respuesta 2, incorrecta). C-erb-B2 y p53: la sobreexpresión de c-erb-B2 conlleva peor respuesta a CMV y tamoxifeno, y mejor respuesta a adriamicina (respuesta 3 correcta). P53 se considera un regulador negativo del crecimiento celular, la mutación de p53 se considera un factor de mal pronóstico por determinar pérdida de la función supresora, activación del crecimiento celular y aumento del riesgo de progresión de la neoplasia. Angiogénesis e invasión vascular: la presencia de mayor número de microvasos indica peor pronóstico, porque aumenta la capacidad del tumor de producir metástasis a distancia (respuesta 5, correcta). Agresividad local. Gestación. Otros: el antígeno Ki67 (PCNA) identifica las células proliferantes dentro de un tumor y, por tanto, cuanto mayor es su presencia, más agresivo es el tumor. La positividad del Ki67 se correlaciona con el grado de diferenciación tumoral, invasión vascular, metástasis en ganglios linfáticos, y se relaciona inversamente con la presencia de receptores hormonales (respuesta 4, correcta).

P178

MIR 2005-2006

Pregunta muy fácil acerca de los factores de riesgo del cáncer de mama. La menopausia tardía, al igual que la menarquia precoz, constituyen un aumento de la estimulación estrogénica a los órganos sensibles y, consecuentemente, son un factor de riesgo para desarrollar tumores estrogenodependientes independientemente de otros factores.

P177

P179

MIR 2004-2005

Esta pregunta ha sido repetida con insistencia en el examen MIR. Deberías flagelarte si la has fallado. El factor pronóstico más importante en el cáncer de mama es la invasión linfática regional (respuesta 3, correcta). Por este motivo, ante un cáncer de mama infiltrante, se realiza linfadenectomía en todos los casos. Si se encuentra afectación metastásica de los ganglios, sería indicación de añadir quimioterapia. El resto de las opciones pueden tener más o menos importancia, pero nunca tanta como el número de ganglios afectados. Recuerda que gran parte de tu nota en el MIR dependerá de preguntas sencillas o repetidas, y sólo unos pocos puntos procederán de preguntas imposibles.

P092

MIR 2003-2004

Pregunta fácil sobre cáncer de mama, ya que es algo en lo que hemos insistido frecuentemente en clase y en los simulacros. Pregunta directa que puedes contestar sabiendo los factores de mal pronóstico del cáncer de mama. Dentro de éstos, encontramos la ausencia de receptores hormonales, dado que la presencia de los mismos (respuesta 4) predice buena respuesta a la terapia hormonal con tamoxifeno. El resto de opciones implican mal pronóstico, ya que hacen referencia a tumores más agresivos o en estadios más avanzados. Acuérdate que la sobreexpresión de Her-2 neu es un factor de mal pronóstico, a pesar de que los pacientes con ella dispongan de un tratamiento específico (trastuzumab).

MIR 2004-2005

Actualmente, existe un anticuerpo monoclonal que puede ser empleado frente al oncogén Her-2, que recibe el nombre de trastuzumab. Esta pregunta ha de servirte como ejemplo de cómo ocurren las cosas en el examen MIR. La pregunta procede del MIR 04-05. En enero 2007, dos años después, han hecho una pregunta sobre este mismo aspecto. De modo que debes conocer muy bien el examen de los últimos dos o tres años. En ellos, verás cuáles son los temas de reciente incorporación, y te podrás beneficiar de ello, porque suelen volver a aparecer al poco tiempo de ser introducidos.

P178

ben es de 2 cm. En este caso, no estaría indicado emplear quimioterapia, puesto que los ganglios axilares son negativos. Por otra parte, la negatividad de los receptores hormonales hace que no necesitemos añadir tamoxifeno.

MIR 2004-2005

P096

Pregunta directa muy fácil sobre el cáncer de mama. Dentro de los factores de riesgo de cáncer de mama el más relevante es el factor genético, como los antecedentes familiares, sobre todo si son de diagnóstico antes de la menopausia. De los diversos genes estudiados el BRCA1 y el BRCA2 parecen ser responsables de la mitad de los cánceres de mama hereditarios.

P104

Pregunta sobre un tema muy de moda, que aparece hasta en la prensa: el cáncer de mama. Cuando se trata de un tumor de pequeño tamaño, has de saber que la mastectomía radical ofrece los mismos resultados que la tumorectomía, siempre que ésta se acompañe de radioterapia (respuesta 2, correcta). La clave está en que el tumor que nos descri263

MIR 2003-2004

MIR 2003-2004

Pregunta sobre tratamiento del cáncer de mama fácil de contestar con los conocimientos que has estudiado. La indicación principal de quimioterapia en el cáncer de mama es la afectación ganglionar. Sin embargo, hay casos en que, si bien los ganglios sean negativos, hay que administrarla si la paciente ofrece factores de mal pronóstico.

DESGLOSES

COMENTADOS MIR P104 (MIR 03-04) Tratamiento del cáncer de mama según grupo de riesgo

P161

MIR 2009-2010

Aunque en esta pregunta se habla de “patognomónico”, se comprende perfectamente y puede ser respondida. El agotamiento de los folículos determina un descenso de los niveles de estradiol. Como consecuencia de ello, se activa el feedback hipofisario, elevándose las gonadotropinas (FSH y LH). Por lo tanto, la respuesta correcta es la 4. Como decíamos, este perfil hormonal no es patognomónico de la menopausia. Podemos encontrarlo en muchas otras situaciones donde existe un descenso del estradiol, como en el síndrome de Turner, en el fallo ovárico precoz, etcétera.

P260

MIR 2006-2007

Pregunta muy pronosticada que todavía no había aparecido en el MIR. El raloxifeno reduce el recambio y la pérdida de masa ósea, disminuyendo la incidencia de fracturas vertebrales, sin haber demostrado su efecto en la prevención de las fracturas de cuello femoral. Otro efecto favorable es la mejoría del perfil lipoproteico. Disminuye el cáncer de mama sin incremento del cáncer de útero (al contrario que sucedía con el tamoxifeno). Aumenta la sintomatología del climaterio, especialmente si se administra en los dos años siguientes a la menopausia.

P173

T20 P145

MIR 2005-2006

Pregunta fácil, contestada claramente en el Manual CTO. Se denomina climaterio a la etapa en la que se pasa de la edad fértil a la edad no fértil y dura años. La menopausia es un sólo día, el día de la última regla. El hecho fundamental del climaterio es el descenso de los niveles de estrógenos, lo que condiciona la mayoría de los síntomas que aparecen: • Neurovegetativos: sofocos, sudoración, palpitaciones, etc. • Psicológicos. • Genitourinarios y cutáneos: atrofia cutánea y genitourinaria. • Sistémicos: aterosclerosis, HTA, osteoporosis, etc.

Menopausia y climaterio MIR 2011-2012

El estudio WHI mencionado en la pregunta se trata de un ensayo clínico aleatorizado para evaluar si la terapia con estrógenos (sólos o combinados con gestágenos) en mujeres postmenopáusicas era útil en la prevención de la enfermedad cardiovascular. En este estudio, al igual que en otros similares, se observó que el número de complicaciones cardiovasculares no disminuía en el grupo de tratamiento a pesar de observar una disminución del LDL y aumento del HDL. Además, no debes olvidar el efecto protrombótico de los estrógenos. En la actualidad los estrógenos son la primera opción terapéutica para los síntomas vasomotores asociados a la menopausia si bien, dados los riesgos que presenta esta terapia (cáncer de mama, cáncer de endometrio, cáncer de ovario, cardiopatía isquémica o enfermedad coronaria, enfermedad tromboembólica, accidente cerebrovascular…), se utilizará el menor tiempo y a la menor dosis posible.

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

El cambio endocrino más precoz es la elevación de FSH, seguramente en respuesta al descenso de inhibina como consecuencia del escaso número folicular. LH suele estar normal en un primer momento (respuesta 4, correcta) y, posteriormente, puede mantenerse normal o aumentar. Durante el climaterio el principal estrógeno pasa a ser la estrona, como consecuencia de la conversión periférica de los andrógenos. En cuanto al tratamiento, la terapia hormonal sustitutiva (THS) queda reservada para las pacientes con síndrome climatérico intenso y para el tratamiento de la atrofia genitourinaria. Es necesario reseñar que la THS no ha demostrado, como se creía antiguamente, protección contra los eventos cardiovasculares (pudiendo incluso ser perjudicial), y no ha de ser utilizada como tratamiento de la osteoporosis del climaterio.

P097

MIR 2003-2004

Pregunta sencilla sobre tratamiento hormonal, sus efectos y sus complicaciones. La indicación principal para la THS con estrógenos y progeste264

Ginecología y obstetricia rona es el síndrome climatérico, dado que éste está ocasionado por un déficit de estrógenos, por lo cual las opciones 2 y 5 son ciertas. Asimismo, la suplementación con estrógenos inhibe la reabsorción ósea, por lo que es útil en la osteoporosis (opción 1). Una de las contraindicaciones para la TSH es el antecedente de tumores estrógeno-dependientes, puesto que se ha visto que el riesgo de cáncer de mama aumenta con dicho tratamiento (opción 3). Los gestágenos se usan para compensar el efecto proliferativo de los estrógenos en el ámbito del endometrio y así evitar el cáncer de endometrio (opción 4).

T21 P059

Fisiología del embarazo MIR 2013-2014

La implantación del embrión en el endometrio materno es el primer paso que conduce a la placentación. El trofoblasto se diferencia en dos capas: citotrofoblasto (interna) y sincitiotrofoblasto (externa). Entre el 9.º y el 12.º día, en el sincitiotrofoblasto se forman los espacios lacunares a partir de la fusión de vacuolas aisladas que van invadiendo poco a poco los capilares maternos, estableciéndose así la circulación útero-placentaria. Finalmente, las células del citotrofoblasto proliferan e invaden el sincitiotrofoblasto, formando las vellosidades que finalmente darán lugar a las vellosidades placentarias definitivas.

P201

MIR 2010-2011

Se trata de una pregunta muy específica de embriología. Las respuestas 1, 2 y 3 se producen durante la fecundación, por lo que la respuesta correcta sería la 4 que ocurre cuando el espermatozoide ha penetrado en el ovocito. La división celular (respuesta 5) se produce tras fecundación, pero no previene la poliespermia. Como consecuencia de la liberación de gránulos corticales del ovocito, que contiene enzimas lisosómicas, la membrana del ovocito se vuelve impenetrable para otros espermatozoides, y la zona pelúcida modifica su estructura y composición, para impedir la unión y penetración de más espermatozoides. De tal manera, se impide la poliespermia (penetración de más de un espermatozoide dentro del ovocito).

P169

MIR 2004-2005

El estriol se utiliza como marcador de bienestar fetal. Para su producción, es necesaria la integridad del hígado y las suprarrenales del feto. Para su síntesis, inicialmente se ha de producir un precursor que es sulfatado y aromatizado en la placenta, pero la reacción de 16-alfa-hidroxilación es posterior (en el ámbito hepático). En cualquier caso, esta pregunta es mucho más difícil de lo que suelen exigir en el examen MIR. Lo primordial es que recuerdes que es el FETO el que produce el estriol, y que un descenso de esta hormona suele implicar algún tipo de anomalía (cromosomopatías, por ejemplo, como sucede en el síndrome de Down). 265

T22 P165

Evaluación gestacional MIR 2014-2015

Mediante ecografía transvaginal somos capaces de visualizar el embrión a partir de la quinta semana de amenorrea y unos días más tarde ya es posible detectar latido cardíaco. La única clave para no fallar esta pregunta es darse cuenta de que no preguntan tiempo de amenorrea, que contaríamos a partir de la fecha de última regla de la mujer, sino tiempo desde la concepción que ocurre al menos 14 días después de la menstruación, ya que hasta ese momento no se produce la ovulación y, por tanto, la posibilidad de embarazo. Por este motivo, la respuesta sería la visualización del latido cardíaco entre 21 y 28 días.

P187

MIR 2013-2014

La evaluación del bienestar fetal intraparto se realiza fundamentalmente mediante el registro cardiotocográfico. Cuando en éste aparecen alteraciones que nos hagan sospechar la presencia de sufrimiento fetal, como por ejemplo las desaceleraciones que nos describen, estará indicada la microtoma fetal para confirmar o descartar la acidosis. La actitud a seguir en función de los valores que podemos encontrar es: • pH < 7,20: acidosis fetal que indica extracción fetal inmediata. • pH 7,20-7,25: valora prepatológico; esperar 15-20 minutos y repetir nueva determinación. Durante este tiempo se establecerán medidas que ayuden a la oxigenación fetal. • pH > 7,25: valor normal. Se descarta la acidosis fetal y se continuará con el parto por vía vaginal.

P155

MIR 2012-2013

Para descartar la opción 3 y 5 basta con saber para qué sirve cada test. El test de nitrazina se utiliza en la sospecha de ruptura prematura de las membranas; utiliza el pH para distinguir el líquido amniótico de la orina y secreciones vaginales (por otro lado, este test nunca ha sido preguntado como tal en el MIR). La valoración ecográfica cervical se utiliza en la sospecha de parto prematuro, lo que tampoco tendría sentido ante la única clínica de feto pequeño. La diabetes gestacional suele producir fetos macrosómicos (aunque también podrían ser más pequeños si hubiera patología vascular). La clave aquí es el antecedente de preeclampsia, una patología vascular placentaria que alteraría el crecimiento (CIR) en edades tardías de gestación, y la prueba idónea para detectar ésta condición es la flujometría Doppler fetoplacentaria.

P153

MIR 2011-2012

El mejor marcador ecográfico en el primer trimestre de las aneuploidías fetales más comunes es sin duda, la translucencia nucal. El incremento del grosor de la translucencia nucal, medida entre las semanas 11 y 14 se

DESGLOSES

COMENTADOS MIR

correlaciona con la presencia de aneuploidías y fundamentalmente con la trisomía 21. Es por ello que el cribado combinado del primer trimestre incluye los valores de la translucencia nucal y de los marcadores bioquímicos en la estimación de la probabilidad de aneuploidías para indicar la realización de pruebas invasivas. Existen otros marcadores asociados al síndrome de Down, también valorables también en la ecografía del primer trimestre, como la ausencia del hueso nasal, el flujo anómalo en el ductus venoso y la insuficiencia tricuspídea. Estos marcadores se utilizan fundamentalmente para reevaluar el riesgo en pacientes con un resultado límite tras el cribado combinado del primer trimestre.

P156

MIR 2009-2010

Dentro de los métodos diagnósticos invasivos en el diagnóstico prenatal, la amniocentesis es el más utilizado. Consiste en obtener líquido amniótico mediante punción transabdominal, entre las semanas 12 y 16. De esta punción se obtienen fibroblastos que después son cultivados. Pueden realizarse estudios diversos: celulares (cariotipo fetal), bioquímicos (enzimopatías, AFP, etcétera). La amniocentesis está indicada cuando la edad materna es superior a 35 años, si hay anomalías cromosómicas en gestaciones previas o si alguno de los progenitores padecen o son portadores de defectos genéticos. El riesgo de aborto está entre 0,5-1%. Recuerda que, si el Rh materno es negativo, es necesaria la profilaxis anti-D.

P175

MIR 2007-2008

Una pregunta sencilla que podría acertarse por sentido común. El estudio de un sangrado vaginal o el de un dolor pélvico agudo sería indicación de estudio ecográfico, para así filiar su causa (respuestas 1 y 5, correctas). También sería útil para confirmar la existencia de enfermedad trofoblástica, puesto que ésta produce una imagen ecográfica característica (copos de nieve; respuesta 3, correcta). Otra de las posibles aplicaciones sería el estudio de la edad gestacional, que puede estimarse sobre la base de diversos parámetros biométricos fetales, como la longitud cráneo-caudal (respuesta 2, correcta). Sin embargo, la ecografía no se utiliza (o al menos no de forma rutinaria) para el diagnóstico de embarazo en toda mujer con amenorrea (respuesta 4, falsa).

P178

P165

Pregunta muy difícil acerca de los indicadores ecográficos de cromosomopatías. Preguntan qué respuesta no es un marcador ecográfico de cromosomopatía. Los marcadores ecográficos sugestivos de cromosomopatía se pueden dividir en: • Primer trimestre: la translucencia nucal y el retraso, que no ausencia, en la aparición del hueso nasal son marcadores de síndrome de Down. Otros marcadores son el higroma quístico (síndrome de Turner) y la inversión del flujo en el ductus venoso de Arancio (respuesta 3, válida). • Segundo trimestre: disminución de la longitud del fémur, la ectasia piélica (síndrome de Down) (respuestas 2 y 4, válidas), estigmas del SNC, malformaciones faciales (macroglosia, hendidura palatina), alteraciones de los anejos (arteria umbilical única, alteraciones del volumen del líquido amniótico), etc. La respuesta que el Ministerio dio como válida fue la 5. Posteriormente, anuló la pregunta posiblemente debido a que el marcador de cromosomopatía es el retraso en la aparición y no la ausencia de hueso nasal, y a que en caso de encontrar una ectasia pieloureteral unilateral, se mantiene la gestación a término, y al nacimiento se hace el estudio del diagnóstico diferencial. Es necesario remarcar que la presencia de datos sugestivos en la historia clínica, alteraciones ecográficas o de los marcadores bioquímicos, hace necesaria la realización de métodos invasivos para el estudio de posibles cromosomopatías.

P094

MIR 2003-2004

Pregunta muy fácil sobre métodos de valoración de bienestar fetal intraparto. Las opciones 3 y 4 son métodos de valoración anteparto. El resto de las opciones son posibilidades para utilizar durante el periodo de dilatación y expulsivo, pero la opción 5 es el único parámetro bioquímico, así pues es la mejor forma de diagnosticar un sufrimiento fetal, que es una situación de acidosis.

P101

MIR 2003-2004

Pregunta de dificultad intermedia sobre screening prenatal de cromosomopatías. De las opciones que nos presentan son marcadores del primer trimestre las opciones 1, 3 y 4. Conviene destacar que la sensibilidad de la PAPP-A y B-HCG es del 65%, mientras que la sonoluscencia nucal se eleva hasta 72%. P101 (MIR 03-04) Translucencia nucal detectada por ecografía a las 12 semanas en un feto con síndrome de Down

MIR 2006-2007

La biopsia corial se basa en la obtención de vellosidades coriales por el cuello uterino o vía transabdominal. Obtiene directamente tejidos fetales placentarios y los resultados genéticos pueden obtenerse en 48-72 horas. Presenta mayor número de pérdidas fetales. Es el método que permite el diagnóstico más precoz de cromosomopatías como la trisomía del 21 y, consecuentemente, de elección si queremos un diagnóstico citogenético prenatal antes de las 12 semanas de gestación. Se realiza a partir de las ocho semanas de gestación.

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

MIR 2005-2006

266

Ginecología y obstetricia T23 P163

Hemorragias del primer trimestre MIR 2014-2015

Se trata de una pregunta sencilla, que no debes fallar, acerca de las hemorragias del primer trimestre, ya que nos plantean una gestante con sangrado vaginal escaso. El diagnóstico diferencial que hay que establecer en estos casos comprende los tres grandes cuadros clínicos que son aborto, embarazo ectópico y gestación molar. El primer paso para poder decidir ante qué cuadro clínico estamos es la realización de una ecografía y, en función de lo que observemos, podremos orientar nuestro diagnóstico. Recuerda que para pensar en una gestación con un aborto, encontraremos una vesícula gestacional intraútero; en el embarazo ectópico, visualizaremos una cavidad uterina vacía (siendo visible o no la gestación ectópica); y, por último, en la mola, la imagen ecográfica característica es “en nevada”.

P188

realizar un legrado por succión-aspiración, o una histerectomía en mayores de 40 años sin deseo de tener hijos. Después, hay que realizar un seguimiento mediante determinación semanal de b-hCG. Tras varias determinaciones normales (un mes), se pasa a realizarlas mensualmente durante un año para poder establecer la curación (respuesta 2, correcta). Durante este tiempo, la paciente debe tomar medidas anticonceptivas para evitar que un posible embarazo falsee los resultados del análisis de b-hCG. La principal duda es con la respuesta 5, que no es correcta, porque valorar b-hCG cada tres meses no es suficiente. Cuando dos opciones son muy parecidas, lo más probable es que una de ellas sea la correcta. Aunque no supiéramos el dato concreto, lo mejor sería decantarse por la 2 porque es más completa que la 5. P231 (MIR 10-11) Tratamiento de la enfermedad trofoblástica

MIR 2013-2014

Los antecedentes de abortos tardíos y/o pérdidas gestacionales precoces asociados a la dilatación asintomática del cérvix uterino deben ponernos en sospecha de una posible incompetencia ístmico-cervical, sobre todo en pacientes que tienen el antecedente de algún traumatismo previo sobre el cuello, como es el caso que nos presentan, en el que existe una conización previa por displasia cervical, ya que es la etiología más frecuente de este cuadro. El tratamiento es preventivo y consiste en colocar un cerclaje que supla las funciones del cuello y evite la dilatación del cuello y la protrusión de las membranas ovulares. Se colocará preferentemente al comienzo del segundo trimestre (12-16 semanas).

P156

MIR 2012-2013

El 90% de la molas totales o completas tiene un cariotipo 46XX de origen paterno, aunque ocasionalmente también puede presentarse un cariotipo diploide 46XY. El cariotipo que más frecuentemente se presenta en la mola parcial es triploide. Dentro de estos el más frecuente es el cariotipo 69XXY resultante de la fecundación de un óvulo normal por dos espermatozoides o un espermatozoide duplicado.

P231

MIR 2010-2011

Este tipo de preguntas, en las que aparece un caso clínico típico y bastante extenso en las que finalmente nos dicen el diagnóstico y nos preguntan por el manejo más adecuado, aparecen en el examen con cierta frecuencia. En este caso, se trata de una pregunta de dificultad media sobre un tema prioritario de Obstetricia: las hemorragias del primer trimestre. Lo más importante es saber hacer el diagnóstico diferencial entre las tres causas siguientes: aborto, embarazo ectópico y mola hidatiforme. No obstante, en esta pregunta también es necesario conocer el algoritmo diagnóstico-terapéutico. Ante una mola hidatiforme, lo primero es 267

Sobre el resto de opciones, el estudio de extensión y el tratamiento con metrotexato (o poliquimioterapia) se realizan si la b-hCG está aumentada durante más de 8 semanas. Además: • Respuesta 1: “en cualquier caso” ya debería hacernos pensar que es falsa. El metotrexato se usa cuando es una mola localizada persistente, o bien una mola diseminada sin factores de mal pronóstico (poliQT si mal pronóstico). • Respuestas 3 y 4: TC o Rx cada tres meses durante un año debería hacernos pensar que es excesivo, con un exceso de irradiación para la paciente, cuando disponemos de la b-hCG.

DESGLOSES

COMENTADOS MIR P169

MIR 2008-2009

Se habla de aborto diferido cuando, durante varias semanas, se produce la retención de una gestación no evolutiva. Esta entidad puede producir complicaciones importantes, como una coagulación intravascular diseminada por liberación de tromboplastinas placentarias, por lo que debemos medir productos de degradación del fibrinógeno (PDFs, dímero D). Clínicamente, como sucede en el caso que nos presentan, hablamos de aborto diferido cuando detectamos muerte embrionaria (o ausencia de embrión, huevo huero) antes de que comience un aborto en curso. Sería entonces, como dice la opción 2, indicación de legrado. Respecto al resto de las opciones: • El latido cardíaco debería verse a partir de las 6 semanas (ecografía transvaginal) o 7 semanas (ecografía abdominal). Sea cual sea la verdadera edad gestacional (8 o 12 semanas), no existe latido. Ante un hallazgo como éste, carece de interés corregir la fecha probable del parto (respuesta 1) o medir periódicamente la beta-hCG (respuesta 3). • El feto acardio es una posible complicación de la transfusión entre dos fetos, en un embarazo gemelar. Por otra parte, estemos en la 8ª o en la 12.ª semana, en este momento se habla ya de embrión, no de feto. Esto iría en contra de la respuesta 4. • La amenaza de aborto consiste en una metrorragia en la primera mitad de la gestación, a veces acompañada de dolor hipogástrico leve, clínica que nada tiene que ver con el caso que aquí nos presentan (respuesta 5, falsa).

En casos como éste, la determinación de HCG es importante. Dado que el estado general de la paciente es bueno y está hemodinámicamente estable, podríamos plantearnos un seguimiento cada 48 horas con HCG y ecografía. Sin embargo, esto no es posible, puesto que esta actitud conservadora exige unas cifras de beta-HCG inferiores a 1.000 mUI/ml, y nos dicen que están en 3.000 (respuesta 1, falsa). Por este motivo, y dada la estabilidad hemodinámica de la paciente, la actitud más correcta sería la exploración laparoscópica (respuesta 2, correcta).

P166

Pregunta que hace referencia a la mola hidatiforme, que consiste en una proliferación excesiva del trofoblasto junto con edema de vellosidades. El curso clínico supone un embarazo con tamaño uterino mayor que el que corresponde por amenorrea con metrorragia a partir del 2.º mes. La prueba diagnóstica de elección es la ecografía, en la que se aprecia una imagen característica en “copos de nieve” que corresponde a vesículas hidrópicas. El diagnóstico de certeza nos lo da la anatomía patológica. El tratamiento consta de dos partes: evacuación de la mola y seguimiento posterior de la enfermedad. El tratamiento evacuador de elección es el legrado por aspiración. Debe evitarse la histerectomía, dado que se trata de una mujer joven nulípara.

P172 P176

MIR 2006-2007

MIR 2007-2008

La enfermedad trofoblástica engloba una serie de entidades en las que existe una proliferación anormal relacionada con la gestación. Entre ellas, se encuentra la mola hidatiforme (respuesta correcta, 3), cuyas manifestaciones clínicas son: • Útero mayor del que corresponde al tiempo de amenorrea. • Metrorragia. • Aparecen con más frecuencia que en embarazos normales manifestaciones como la hiperémesis gravídica, preeclampsia, alteraciones tiroideas… • Las determinaciones semanales de hCG revelarán un mayor incremento que el que se produce en un embarazo normal. El diagnóstico se realiza con ecografía, que mostrará una imagen típica en “copos de nieve”, que corresponde con las vesículas propias de esta entidad. No se vería saco gestacional ni presencia de feto.

P259

MIR 2006-2007

MIR 2007-2008

Nos encontramos ante una paciente con una hemorragia del primer trimestre que consulta por dolor abdominal inespecífico. Uno de los posibles diagnósticos es el de embarazo ectópico. Ante esta posibilidad, estaría indicado realizar una ecografía, que nos muestra ausencia de vesícula intrauterina. A escala anexial, se puede encontrar alguna imagen sugestiva, si bien en ocasiones no nos aporta más información (como ocurre en esta pregunta, donde no dicen nada al respecto).

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Entre los factores favorecedores de gestación ectópica tenemos: los antecedentes de gestación ectópica, la cirugía tubárica previa, la enfermedad inflamatoria pélvica, el DIU (aunque controvertido, disminuye los intrauterinos y aumenta relativamente los extrauterinos), endometriosis, ligadura tubárica, infertilidad (posible obstrucción tubárica), técnicas de reproducción asistida… No se ha relacionado con la paridad.

P167

MIR 2005-2006

Pregunta de dificultad media acerca del embarazo ectópico. Las hemorragias del primer trimestre son un tema bastante preguntado en el MIR y que exige su conocimiento. El diagnóstico diferencial se tiene que realizar entre el aborto, la gestación ectópica y la enfermedad trofoblástica: • El aborto es la terminación de la gestación antes de la semana 20 , denominándose precoz o tardío según ocurra en las 12 primeras semanas o entre la 12 y la 20, respectivamente. La causa más habitual son las anomalías ovulares. Otras son los factores maternos, inmunológicos, etc. Hay que distinguir entre la amenaza de aborto en la que menos de la mitad aborta y no hay daño fetal tras la amenaza, el aborto en curso, el aborto completo en el que se han expulsado la totalidad de los restos y el incompleto. Hay que tener en cuenta que el aborto es la hemorragia del primer trimestre que con más frecuencia sangra abundantemente. • En la gestación ectópica el signo cardinal es el dolor en anejo (dado que la localización más frecuente es la ampular) acompañado de sig268

Ginecología y obstetricia

•

nos de gestación incipiente, siendo corriente un discreto sangrado oscuro intermitente. A veces, puede debutar con signos de peritonismo como consecuencia de la rotura tubárica, pudiendo entrar en shock y causar la muerte de la paciente. En cuanto a la enfermedad trofoblástica, la metrorragia suele aparecer a partir del segundo mes de amenorrea y se acompaña de un útero de mayor tamaño al que corresponde al tiempo de amenorrea y de una elevación exagerada de la β-HCG, hecho que no se observa en el caso que nos muestran.

Por tanto, en este caso se ha de hacer el diagnóstico diferencial entre una gestación incipiente, una gestación ectópica o un aborto completo. Para ello, usaremos la determinación seriada cada dos o tres días de los niveles sanguíneos de β-HCG, que nos permitirá diagnosticar una gestación ectópica si no se duplica (durante las primeras semanas de un embarazo normal las cifras se duplican cada dos días aproximadamente) o un aborto, en el que los niveles no aumentarían. En un embarazo con niveles en sangre de β-HCG superiores a 1.000 mUI/ ml se puede ver el saco gestacional intrauterino, y es, además, la prueba de elección para el diagnóstico de la gestación ectópica, del aborto y de la enfermedad trofoblástica. Por consiguiente, la ecografía también sería imprescindible (respuesta 1, correcta). La respuesta 1 sería la actitud a seguir ante una amenaza de aborto. El legrado uterino es el tratamiento de la enfermedad trofoblástica y del aborto incompleto, y las respuestas 4 y 5 son, respectivamente, uno de los tratamientos y la prueba diagnóstica de confirmación (pero sólo se realiza en caso de duda) de la gestación ectópica. No obstante, lo primero sería confirmar el diagnóstico (respuestas 2, 3, 4 y 5, incorrectas).

P095

MIR 2003-2004

•

•

La opción 4 es un marcador tumoral que se utiliza fundamentalmente en el diagnóstico y seguimiento de los tumores de ovario y de la endometriosis. El estriol (opción 5) es un esteroide de producción fetal que se utiliza en el screening prenatal de cromosomopatías.

La determinación de beta-HCG es la forma de seguimiento de la enfermedad trofoblástica tras su evacuación, siendo inicialmente semanal hasta tres valores negativos. Posteriormente, los controles serán mensuales hasta los 12 meses postevacuación.

T24 P161

P095 (MIR 03-04) Seguimiento de la enfermedad trofoblástica

Las opciones 1 y 2 son útiles para el diagnóstico de la enfermedad trofoblástica y para el diagnóstico de su extensión, puesto que las metástasis más frecuentes son las pulmonares. 269

MIR 2012-2013

En esta pregunta nos piden el diagnóstico más probable, teniendo en cuenta el dolor con aumento del tono uterino y el sangrado vaginal oscuro la opción correcta sería el desprendimiento de placenta. Una duda razonable sería con la rotura uterina, pero tiene menor probabilidad ya que no hay ningún antecedente de cirugía sobre el útero, el sangrado debería ser rojo intenso y no oscuro como en nuestra paciente, y en la exploración no hay ningún dato que nos lo sugiera.

P168

•

MIR 2014-2015

Se trata de un caso clínico de una gestante que presenta una hemorragia del tercer trimestre. Recuerda que para resolver sin error estas preguntas basta con buscar la información que proporciona el diagnóstico diferencial, que es la presencia o no de dolor abdominal, el tono del músculo uterino y el bienestar fetal. En el caso que nos plantean, aparece dolor hipogástrico de inicio brusco, por lo que debemos pensar en abruptio placentae o en rotura uterina. El diagnóstico diferencial lo establece el tono uterino, que estará aumentado en el abruptio mientras que en la rotura habrá tendencia a la atonía. No nos aportan información a este respecto, pero esto no nos impide saber la respuesta correcta, ya que sólo nos plantean uno de estos dos diagnósticos en las respuestas. Además, observa que la paciente tiene antecedentes de hipertensión arterial, que es uno de los factores de riesgo de abruptio placentae.

P152

Pregunta que se comenta en clase sobre el seguimiento de la enfermedad trofoblástica.

Hemorragias del tercer trimestre

MIR 2008-2009

Una pregunta sencilla, que se responde fácilmente con el cuadro de diagnóstico diferencial que aparece en el Manual CTO, sobre las hemorragias del tercer trimestre. • Los datos de malestar fetal irían en contra de una placenta previa, donde no suelen afectarse el estado materno ni el fetal (respuestas 2 y 5, falsas). • En la rotura de vasa previa, el dato típico sería un sangrado coincidente con la rotura de la bolsa, que aquí no mencionan. Por otra parte, no encaja el dato del cese de la dinámica uterina (respuesta 4, falsa).

DESGLOSES

COMENTADOS MIR

•

•

En un abruptio placentae, el útero está hipertónico, de consistencia muy aumentada, por lo que no sería lógico encontrar un descenso de la dinámica uterina. Por otra parte, tampoco se habla de un sangrado oscuro, dato muy típico.

•

En cambio, existen varias razones a favor de la respuesta 3, la rotura uterina, que sería la solución correcta: • El antecedente de cesárea aumenta mucho el riesgo. De hecho, en algunos países, una cesárea previa se considera indicación de nuevas cesáreas en partos posteriores, para evitar esta complicación. • La exploración uterina también sugiere una rotura, ya que el órgano está adinámico, aparte de que el feto se palpa por encima del estrecho superior.

• • •

P165

MIR 2006-2007

En esta pregunta te están describiendo un caso típico de rotura de vasa previa, cuadro de comienzo brusco que coincide con la amniorrexis de expulsión de líquido amniótico teñido de sangre con buen estado general materno, y sufrimiento fetal con elevada mortalidad. El tono uterino acostumbra a ser normal y no existe dolor. Recuerda su asociación con inserción velamentosa de cordón. No olvides que dentro de las hemorragias del tercer trimestre no es de las causas más corrientes. La sospecha diagnóstica es la constatación de vasos que laten en la bolsa amniótica, y el tratamiento se basa en la cesárea urgente dados los signos de sufrimiento fetal.

En este caso, no presenta dolor, que es uno de los datos más típicos de la rotura uterina. No obstante, dado que nos insisten en que estamos usando anestesia epidural, no es raro que falte este dato.

P174

Enfermedad vascular: la preeclampsia predispone claramente a esta complicación, sobre todo cuando existe enfermedad vasculorrenal subyacente (diabéticas, nefrópatas, hipertensas). Traumatismos: a veces, se asocia a un traumatismo o al antecedente de amniocentesis. También se ha relacionado con la rápida reducción del tamaño uterino al romperse la bolsa amniótica en un polihidramnios. Déficit de ácido fólico. Tabaquismo, alcohol, cocaína. Hipofibrinogenemia congénita.

MIR 2007-2008

Las hemorragias del tercer trimestre son un capítulo fundamental dentro del bloque de Obstetricia. Esta pregunta podría considerarse de dificultad media-baja, al ser directa y sobre un tema habitual.

P169

La etiología del abruptio placentae (desprendimiento prematuro de la placenta normalmente inserta) es poco conocida, pero se ha asociado con los siguientes factores: • Multiparidad. Es más frecuente en multíparas que en nulíparas (respuesta 2, correcta). • Edad: es más usual en mayores de 35 años.

MIR 2005-2006

Pregunta fácil sobre la que se insiste en clase. La coagulación intravascular diseminada (CID) es una alteración fisiopatológica sistémica, trombohemorrágica, que se manifiesta en algunas situaciones clínicas bien definidas y que se acompaña de alteraciones de laboratorio que indican activación

P165 (MIR 06-07) Diagnóstico diferencial entre las hemorragias del tercer trimestre DPPNI

Placenta previa

Vasos previos

Rotura uterina

Desgarro del canal

Comienzo

Brusco

Lento

Sangrado

Escaso, oscuro

Rojo, abundante discontinuo recidivante, tendencia a coagular

Líquido amniótico, teñido de sangre

Hemorragia vaginal, variable, shock, hipovolémico hemoperitoneo

Rojo, cuantía variable

Estado general materno

Malo

Bueno

Bueno

• Muy malo (shock) • Dolor intenso

Bueno

Estado fetal

Afectado, riesgo de anorexia, muerte

No afectado, riesgo de prematuridad

Sufrimiento fetal, elevada mortalidad (la sangre es de origen fetal)

Muy afectado, alta mortalidad

Bueno

Dolor

Sí

No

No

Sí

Variable

Tono uterino

Hipertonía, tetania

Normal

Normal

Atonía

Normal

Asociaciones

• • • • • •

Insercción velamentosa del cordón

Cicatriz uterina: la dehiscencia de la cesárea anterior es la causa más frecuente

Parto instrumental, macrosomía fetal

Diagnóstico

Clínico (más importante), ecografía

Ecografía transabdominal o transvaginal

Sospecha: vasos que laten en la bolsa amniótica

Se palpan las partes fetales, cese de la dinámica uterina

Tratamiento

Cesárea urgente (si feto muerto, vía vaginal)

Oclusiva total: cesárea. En el resto parto vaginal si posible

Cesárea urgente

Cesárea urgente + reparar/histeretomía

Preeclampsia HTA Polihidramnios Cortedad de cordón Déficit de ácido fólico Alcohol, tabaco, multiparidad

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

• • • • •

Embarazo múltiple Cicatriz uterina Multiparidad Tabaco Edad avanzada

Brusco coincide con anmiorrexis

Brusco, antes o durante el parto

Tras salida del feto

270

Ginecología y obstetricia de procoagulantes, activación fibrinolítica, consumo de inhibidores de la coagulación y evidencias bioquímicas de daño o fallo orgánico. P169 (MIR 05-06) Etiología de la CID en el embarazo

En este caso hay dolor predominante sobre la metrorragia, pero nos dicen que hay un aumento del tono uterino, lo que nos hace orientar nuestro diagnóstico hacia el abruptio y no hacia la rotura uterina (respuesta 3, correcta). El tratamiento del abruptio se basa en la terminación de la gestación lo antes posible, utilizando, como regla general, la cesárea urgente, aunque prefiere utilizarse la vía vaginal si el feto ya está muerto y las condiciones maternas lo permiten. En cuanto a las posibles complicaciones del abruptio, es esencial reseñar que es la causa más común de CID en el embarazo, y que ésta puede causar la muerte materna. Otras complicaciones son la insuficiencia renal aguda, el útero de Couvelaire y la embolia de líquido amniótico, que es rara pero grave. El signo guía de la infección en la embarazada es la fiebre. En este caso no se nos dice que esté presente y, por el contrario, nos cuentan un cuadro típico del abruptio (respuesta 4, incorrecta).

Los accidentes obstétricos son eventos que tienen asociación habitual con CID, siendo el abruptio o desprendimiento prematuro de placenta la causa más frecuentemente involucrada (respuesta 4, correcta). La embolia de líquido amniótico con CID es el más catastrófico de los accidentes obstétricos, y se caracteriza por la aparición aguda de insuficiencia respiratoria, colapso circulatorio y CID. En el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta con CID, sustancias placentarias o tisulares, incluyendo tromboplastina, penetran a la circulación uterina y posteriormente a la circulación sistémica, activando el sistema de la coagulación. En el feto muerto in utero, la incidencia de CID se aproxima a un 50% si éste está retenido más de cinco semanas. Los signos más destacados son púrpura y petequias; menos frecuentemente, se observan bullas hemorrágicas, cianosis distal y a veces gangrena. Los pacientes con CID crónica, generalmente desarrollan hemorragias de pequeña cuantía u ocultas y trombosis difusa en vez de hemorragias fulminantes. Los datos de laboratorio utilizados para el diagnóstico de CID son la medición de los productos de degradación del fibrinógeno/fibrina (PDF), el tiempo de protrombina, la concentración de fibrinógeno y el recuento plaquetario. El principal esfuerzo terapéutico ha de estar enfocado a tratar la enfermedad de base que origina la CID. En pacientes obstétricas, la eliminación del factor desencadenante mejora en forma dramática el cuadro hemostático. Cuando existe evidencia clínica de trombosis, la terapia con heparina puede ser útil. Si existe depleción significativa de factores de coagulación e inhibidores, la terapia de reemplazo con plasma fresco congelado puede reducir el riesgo de hemorragia.

P170

MIR 2005-2006

Pregunta muy fácil de un tema que se estudia ampliamente en clase. Las hemorragias del tercer trimestre son un tema relativamente fácil y preguntado en el MIR. Dentro del diagnóstico diferencial de las hemorragias del tercer trimestre distinguimos dos grupos: en las que lo que predomina es el sangrado con un buen estado materno (placenta previa y rotura de vasos previos) y aquellas que se acompañan de dolor uterino (abruptio y rotura uterina). 271

T26 P165

Gestación múltiple MIR 2004-2005

Las preguntas de genética siempre resultan difíciles, pero no has de dejar de estudiar las preguntas de los últimos exámenes, porque su presencia en el MIR va en aumento. Existen dos tipos de embarazo gemelar: dicigótico (70%) y monocigótico (30%). Los gemelos monocigóticos son genéticamente idénticos. Entre los monocigóticos, algunos nacen unidos en grados muy diversos, desde una pequeña conexión superficial hasta compartiendo órganos vitales. La división de los embriones de los gemelos independientes se produce durante los diez días siguientes a la fecundación. En cambio, en los gemelos unidos se produce más tardíamente, cuando el disco embrionario ya está formado. Por eso, la división será incompleta, y al nacimiento se manifiesta como una conexión anatómica entre los dos gemelos.

T27 P162

Parto pretérmino MIR 2014-2015

El caso clínico trata de una gestante de 31 semanas con rotura prematura de membranas. La actitud obstétrica que se plantea es el ingreso, tratamiento con antibióticos, ya que se trata de un prematuro, y corticoides para inducir madurez pulmonar. En este momento, no se precisa la administración de fármacos tocolíticos, ya que en la monitorización que se ha realizado no se registra dinámica uterina. En el caso de que sí existieran contracciones, se debería valorar si se asocian o no modificaciones cervicales para administrar o no los tocolíticos.

P153

MIR 2012-2013

Se trata de una gestante de menos de 34 semanas, con un acortamiento cervical del 60%. Aunque no nos den la longitud exacta del cérvix uterino deberíamos sospechar que se trata de una amenaza de parto prematuro,

DESGLOSES

COMENTADOS MIR

por lo tanto lo tanto lo más indicado seria la maduración pulmonar con corticoides y el tratamiento tocolítico.

P158

MIR 2009-2010

Una pregunta interesante sobre la conducta obstétrica ante el parto pretérmino. Los mecanismos que desencadenan el parto no son todavía bien conocidos. Se sabe que la oxitocina, tanto materna como fetal, influye en la provocación del parto. También influyen otras hormonas, como las suprarrenales maternas y fetales, así como el tono simpático. El parto a término aparece entre las semanas 37 y 42. Un 10-15% de los partos se producen entre las semanas 28 y 37. Por tanto, la definición de parto pretérmino es puramente cronológica. El tratamiento frente a la amenaza de parto prematuro se basa en la eliminación de las contracciones (tocolisis) y la aceleración de la madurez pulmonar fetal (corticoides). Cuando se produce una rotura prematura de membranas, se añade antibioterapia para prevenir la infección amniótica, normalmente con amoxicilina. Sobre el manejo obstétrico de esta situación debemos tener claros los siguientes principios: • A partir de la semana 34, el feto se considera maduro desde el punto de vista pulmonar. En estos casos no está indicado utilizar tocolíticos. Se permite la evolución espontánea del parto, estén o no rotas las membranas. La única excepción es cuando la bolsa está íntegra y el cérvix esté sin modificar. En estos casos se comprueba el bienestar materno y fetal, indicando reposo domiciliario. • Antes de la semana 34, depende de cómo esté la bolsa: - Bolsa íntegra: › Cérvix sin modificar: tocólisis + corticoides. Intentar frenar el parto. › Cérvix de parto: el parto ya no se puede detener, dejar que evolucione. -

Bolsa rota: › Cérvix sin modificar: tocólisis + corticoides + antibióticos. › Cérvix de parto: dejar que evolucione espontáneamente.

males entre 4+/-1,2 cm. Son las longitudes inferiores a 3 cm las que suponen riesgo de parto pretérmino (opción 3, verdadera). No obstante, y dado el antecedente de parto pretérmino en un embarazo anterior y como nos hallamos en una situación incierta (opción 5, verdadera), se aconseja la administración de esteroides para la maduración pulmonar fetal por encontrarnos antes de la semana 35 de gestación (opción 4, verdadera).

P168

Pregunta difícil acerca del parto pretérmino. El parto pretérmino es un tema que ha sido poco preguntado en el MIR, pero del cual conviene tener algunos conceptos claros. Factores promotores del parto son la oxitocina (el reflejo de Ferguson está mediado por la oxitocina), las hormonas suprarrenales y el tono simpático. Otro factor a tener en cuenta es la distensión uterina. Factores uteroinhibidores son la correcta hidratación, el reposo y la progesterona. A día de hoy, el mejor indicador del riesgo de parto pretérmino es la longitud cervical medida por ecografía, de tal modo que una longitud inferior a 3 cm supone claro riesgo. La detección de fibronectina en el cérvix o la vagina más allá de la semana 20 también indica aumento del riesgo. Actualmente, el fármaco de elección es el atosibán, que es un antagonista de los receptores de la oxitocina, acompañado de una correcta hidratación, sedación y reposo absoluto. Si no se puede usar, utilizaremos el ritodrine (ß2-agonista). Fíjate bien en que la paciente de la pregunta no está en trabajo de parto, porque tiene dos contracciones/20 min (tiene que ser al menos dos contracciones/10 min) y no está dilatada, puesto que el dato que te dan es la longitud cervical. Por consiguiente, la conducta a seguir es enviar a la paciente a su domicilio recomendando reposo y que vuelva si la dinámica se hace más frecuente (repuesta 2, correcta). P168 (MIR 05-06) Actuación en la amenaza de parto pretérmino

En fetos de menos de 34 semanas, si dejamos evolucionar el parto, debe intentarse acortar el expulsivo todo lo posible. Se realiza episiotomía amplia y precoz, si la vía va a ser vaginal. Si la presentación no es cefálica, sería de elección una cesárea.

P176

MIR 2006-2007

La amenaza de parto pretérmino se define como la aparición de una o más contracciones uterinas en diez minutos, con nulas o escasas modificaciones cervicales, y con rotura o no de membranas, en una gestación de menos de 37 semanas. En el caso clínico que nos ofrecen, la paciente presenta un cérvix de 3 cm de longitud y fibronectina negativa. Esto indica que, a pesar del antecedente de parto pretérmino y las contracciones uterinas frecuentes, no es obligada la presencia de amenaza de parto (opción 1, incorrecta). De hecho, si te fijas las opciones 2 y 3 respaldan esta idea. Si recuerdas ya ha caído otro año que la fibronectina fetal es un marcador fiable de amenaza, con lo cual si es negativo no hemos de sospecharlo (opción 2, verdadera). En cuanto a la longitud cervical, entre las semanas 12-36 son valores nor-

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

MIR 2005-2006

272

Ginecología y obstetricia T28 P093

P102

Gestación cronológicamente prolongada

Pregunta difícil, aunque no imposible de contestar si recuerdas los requisitos para el parto vaginal con presentación pelviana.

MIR 2003-2004

Caso clínico sencillo, ya que te dan todos los datos necesarios para saber cuál es la respuesta correcta. Para enfocar este caso clínico tienes que darte cuenta de que es una gestante a término, de modo que la actitud correcta es terminar la gestación. Las opciones 3, 4 y 5 incluyen esperar, por lo que hay que descartarlas, puesto que sólo implican aumento de la morbilidad materna y fetal (aparición de corioamnionitis), sin aportar beneficios. La opción 1 hay que descartarla, dado que en el enunciado no tienes ninguna indicación de cesárea. Para decidir la mejor forma de inducir el parto, tenemos que basarnos en el valor del test de Bishop. Si es mayor o igual a 5, el procedimiento es la inducción con oxitocina.

T29 P181

Se consideran distocias mecánicas las siguientes: • Presentación de nalgas incompletas. • Distocia de hombros. • Rotación de la cabeza a occipito-sacra. • Distocia de cabeza última, quedando la cabeza retenida al no lograr el encajamiento, ya sea por desproporción pélvico-cefálica o por deflexión de cabeza fetal. • Expulsivo rápido de la cabeza fetal.

T31 P163

Elementos de tocología MIR 2013-2014

Esta pregunta ha sido anulada, ya que existen dos indicaciones de cesárea en las opciones que nos ofrecen. En las gestaciones en presentación cefálica en el momento del parto es posible el mismo por vía vaginal en todas las variedades, excepto en dos, que son la frente y la cara mentoposterior (respuestas 4 y 5). Respecto a la presentación podálica, ésta será un parto por vía vaginal cuando cumpla todos los requisitos para limitar las complicaciones al máximo y uno de ellos es la variedad: así, tanto las nalgas puras como completas podrían ser un parto vaginal.

P173

MIR 2003-2004

MIR 2008-2009

El caso que nos presentan tiene signos inequívocos de sufrimiento fetal agudo (pH < 7,20 acompañado de bradicardia fetal), por lo que la necesidad de poner fin al parto es inmediata. En este caso, habría que plantearse una de las tres primeras opciones, principalmente entre la 1 y la 3. El vacuoextractor se aplica principalmente cuando el feto está en cuarto plano, y la presentación ya ha alcanzado el tercero. Por otra parte, el vacuoextractor tiene una desventaja fundamental con respecto al fórceps: no tiene carácter rotador. Entre la cesárea y el fórceps, en este caso debemos decantarnos por el último. Al haber alcanzado el tercer plano, pondrá fin al parto de una forma más rápida que la cesárea, por lo que la respuesta correcta es la 3. Sería instructivo que comparases esta pregunta con la 245, MIR 02-03, clasificada en este mismo tema. Observa que, en esa pregunta, a pesar de estar también en un tercer plano, prefirieron realizar una cesárea. Pero debes darte cuenta de un detalle: se trataba de una presentación de cara mentoposterior, lo que contraindica la vía vaginal, lo mismo que la presentación de frente. 273

Estados hipertensivos del embarazo MIR 2010-2011

Pregunta de dificultad moderada que hace referencia a un tema muy preguntado y muy clásico en el examen MIR y que, por tanto, es obligatorio estudiarlo con atención: la preeclampsia. En este caso clínico se nos hace mención a una serie de datos (cefalea, escotomas, dolor epigástrico…) que sugieren que la preeclampsia que padece la paciente es grave. Se debe manejar con urgencia esta situación, que obligatoriamente requiere terminar el embarazo. Hay que advertir la diferencia entre la preeclampsia grave y el síndrome HELLP, que queda descartado por los datos analíticos mencionados en el enunciado. La vía preferente para terminar el embarazo en la preeclampia es la vía vaginal, por lo que descartamos la respuesta 4. La preeclampsia grave no es indicación de cesárea per se. El tratamiento antihipertensivo solo no reestablecerá la situación basal, además si hemos mencionado anteriormente que la preeclampsia grave requiere terminar el embarazo, no tienen sentido las respuestas 3 y 5. Respecto a la respuesta 5, siendo la gestación de 34 semanas, ya se considera que el pulmón del feto ha alcanzado la madurez, por lo que no tiene sentido administrar ahora corticoides con ese fin. La respuesta 1 es la correcta. El sulfato de magnesio además de tratar las convulsiones (entonces estamos ante una eclampsia) las previene, por lo que tiene sentido administrarlo en esta situación. La inducción del parto será mejor opción que la cesárea, siempre y cuando sea posible realizarla

P166

MIR 2010-2011

Pregunta sencilla sobre un tema clásico en el examen MIR: los estados hipertensivos en la gestación. La paciente presenta hipertensión, edemas y aumento de 4 kg de peso en un mes, en la semana 32 de gestación, lo que nos hace sospechar una preeclampsia. Para confirmarlo (y descartar que se trate una hipertensión preexistente u otros procesos) debemos realizar un análisis de orina para ver la existencia de proteinuria (respuesta correcta, 5).

DESGLOSES

COMENTADOS MIR

Las demás opciones se descartan con facilidad. Las respuestas 1, 2 y 3 que dan por hecho la existencia de una preeclampsia y aplican su tratamiento, son además de incorrectas, contrarias a la 5 (no sabemos que tenga una preeclampsia todavía). La respuesta 4 es falsa, pues es obvio que la mujer no está completamente sana: ganancia de 4 kg en un mes, edemas en MMII, TA 140/90…

P154

MIR 2009-2010

Está claro que la paciente de la pregunta padece una preeclampsia grave, ya que cumple los criterios necesarios. No obstante, no puede decirse que padezca una hipertensión arterial (HTA) crónica. Los criterios actuales de HTA se basan al menos en dos mediciones. En esta paciente existen graves inconvenientes para emitir este diagnóstico: • El propio enunciado nos dice que, antes del embarazo, las tensiones arteriales eran normales. • Sólo disponemos de una medición con una presión arterial elevada, justo en las cifras límite: 140/90 mmHg en la octava semana. • La medición de la semana 28 no puede considerarse válida para hablar de hipertensión arterial crónica, ya que estarían justificadas por la preeclampsia.

La posición en decúbito lateral puede ser beneficiosa por cuanto evita la compresión de la vena cava (respuesta 2, correcta). La vigilancia de la vía aérea y la oxigenoterapia pueden precisarse en casos graves, pero en cualquier caso no son perjudiciales (respuesta 3, cierta). En caso de convulsiones atípicas o si se prolonga el coma, puede ser necesario descartar repercusión orgánica cerebral, para lo que serían necesarias las pruebas de imagen (opción 4, cierta). Sin embargo, siempre has de recordar que, en esta patología, se prefiere la vía vaginal siempre que sea posible, por lo que no puede ser la norma general (respuesta 5, falsa).

P103

Pregunta directa y fácil sobre los estados hipertensivos del embarazo. La definición de preeclampsia es la aparición de HTA desarrollada durante el embarazo, parto o puerperio con proteinuria, pudiendo asociar o no edemas. Así pues, la opción 5 es el requisito indispensable para hablar de preeclampsia.

T32 P098

Por tanto, en esta paciente, en rigor, sólo podríamos hacer el diagnóstico de preeclampsia grave (respuesta 2, correcta). Incomprensiblemente, a pesar de las razones citadas, el Ministerio de Sanidad aprobó la respuesta 5 como correcta. Este tipo de circunstancias no son frecuentes, pero en ocasiones se dan por válidas respuestas que no lo son.

P169

MIR 2006-2007

El síndrome HELLP es la asociación de hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y plaquetopenia. A nivel cerebral, se manifiesta el vasoespasmo como alteraciones occipitales tipo cefalea frontal, fotopsias, escotomas y ceguera cortical transitoria y no como una verdadera encefalopatía hipertensiva, sin que el grado de vasoespasmo se correlacione directamente con la gravedad (hasta 20% de eclampsias debutan con TA normal o límite).

P177

MIR 2006-2007

Una preeclampsia consiste en encontrar, después de la semana 20 de gestación, hipertensión más proteinuria (con o sin edemas). La salvedad la suponen los casos de embarazo gemelar, la enfermedad trofoblástica o el hydrops, que pueden aparecer antes de la semana 20. La tasa de eclampsia (aparición de convulsiones) es de aproximadamente uno por cada 2.0003.000 embarazos, con lo cual es un porcentaje poco elevado. Siempre hay que valorar el crecimiento fetal, pues muchas veces se asocian CIR tipo 2.

P171

MIR 2004-2005

El sulfato de magnesio es el tratamiento de elección de las convulsiones de la eclampsia y es preferible al diazepam (respuesta 1, correcta).

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

MIR 2003-2004

Diabetes gestacional MIR 2003-2004

Pregunta muy fácil sobre el manejo de la diabetes gestacional. El test que se utiliza para el screening de la diabetes gestacional es el test de O´Sullivan, que se apoya en la administración de 50 gramos de glucosa, determinándose la glucemia basal a los 60 minutos de la ingesta. Se ha de realizar a todas las gestantes entre la semana 24 y 28, y en aquellas gestantes con factores de riesgo de diabetes gestacional se puede realizar en el primer trimestre del embarazo. Factores de riesgo de diabetes gestacional: • Obesidad (IMC > 80). • Historia familiar de DM. • Antecedentes personales de diabetes gestacional o intolerancia glucídica. • HTA crónica o preeclampsia. • Antecedentes obstétricos: abortos de repetición, fetos muertos, muerte neonatal no explicada, prematuridad, malformaciones congénitas, hidramnios, macrosomía fetal, historia de parto traumático.

T33 P164

Complicaciones infecciosas MIR 2014-2015

La infección por varicela durante el embarazo es poco frecuente, pero supone una situación de riesgo por la posible afectación del feto. En función del momento de la gestación en la que se produzca, el riesgo de afectación y de secuelas en el feto podrá ser mayor o menor. Así, si la infección es precoz, por debajo de la semana 20, el riesgo es bajo, pero las secuelas son importantes ya que se trata de un virus eminentemente neurotropo y dermotropo. Si la infección aparece más tarde, 274

Ginecología y obstetricia el riesgo de defectos congénitos es prácticamente inexistente. Ante un contacto en una gestante susceptible, se puede plantear la administración de gammaglobulina en los primeros 4 días del contacto con la finalidad de disminuir la transmisión. Otra medida preventiva podría ser la vacuna, pero debes recordar que no se puede vacunar a las embarazadas.

P184

MIR 2013-2014

Esta pregunta revisa algunos aspectos básicos de la transmisión vertical de la infección VIH. La realización de una cesárea programada es una de las medidas más eficaces para disminuir el riesgo de infección en el recién nacido (respuesta 1, falsa). Recuerda que también se recomienda la administración de profilaxis intraparto con zidovudina (AZT) por vía intravenosa, así como de AZT por vía oral al recién nacido durante las primeras 4-6 semanas de vida. Como el riesgo de transmisión es directamente proporcional a la carga viral materna (respuesta 3), en caso de la gestante presente una carga viral controlada (menos de 1.000 copias/ ml) en la semana 34-36 se puede realizar el parto por vía vaginal, minimizando la instrumentación del mismo y la duración del periodo expulsivo. De ahí que resulte crucial el cribado sistemático de la infección en toda gestante (respuesta 4) y el inicio precoz del tratamiento antirretroviral (respuesta 2).

P234

MIR 2013-2014

En el embarazo están contraindicadas las vacunas que sean virus vivos o atenuados. Estas serían fundamentalmente: parotiditis, rubéola, sarampión y fiebre amarilla. Las vacunas con toxoides (tétanos) o células muertas (tos ferina) se pueden utilizar con tranquilidad en la gestante y se administrarán cuando estén indicadas. La vacuna de la gripe se recomienda en gestantes del segundo y tercer trimestre y es también segura durante el embarazo.

P154

P154 (MIR 11-12) Profilaxis de estreptococo B

MIR 2011-2012

El estreptococo del grupo B es un de los principales implicados en la sepsis neonatal precoz y forma parte de la flora digestiva y/o vaginal de un 20-30% de las gestantes. Se debe realizar cultivo vaginal y/o rectal a las gestantes en las últimas semanas del embarazo (35-37) para conocer si son portadoras e indicar profilaxis antibiótica intravenosa intraparto con Penicilina G. También estará indicada la profilaxis antibiótica en las gestantes con cultivo desconocido o negativo pero que asocien alguno de los siguientes factores de riesgo: • Prematuridad. • Rotura prematura de membranas prolongada. • Corioamnionitis. • Fiebre intraparto. • Bacteriuria por estreptococo B durante el embarazo. • Historia de parto previo de un lactante infectado por estreptococo B. 275

P114

MIR 2010-2011

Pregunta muy fácil sobre el tema más importante de enfermedades infecciosas durante los últimos años, la infección por VIH. El VIH tiene tres formas principales de transmisión: sexual (la más frecuente), a través de la sangre y sus derivados y vertical (respuesta 1, incorrecta). Dentro de la transmisión vertical la infección se puede transmitir durante el embarazo (más frecuente en el tercer trimestre), parto y mediante la lactancia (contraindicada en los países desarrollados; respuesta 3, incorrecta). El tratamiento de la embarazada con triple terapia durante la gestación y con zidovudina durante el parto, así como la realización de cesárea si la carga viral es superior a 1.000 copias/ml han conseguido disminuir la transmisión maternoinfantil de un 20-30% a menos de un 1% (respuesta 5, incorrecta; respuesta 2, correcta). Además el tratamiento del recién nacido con zidovudina durante las seis primeras semanas de vida puede disminuir aún más la viremia y, por tanto, la transmisión del VIH (respuesta 4, incorrecta).

P230

MIR 2010-2011

Pregunta fácil de un tema importante para el examen MIR y que hay que dominar. Ante una madre HBsAg positiva, el riesgo de transmisión al feto es alto (sobre todo si también es HBeAg positiva), y la infección por VHB en el recién nacido se cronifica en el 90% de los casos aproximadamente. La actitud a tomar es la referida en la respuesta 4: poner en las primeras 12 horas tras el nacimiento la primera dosis de vacuna del VHB y la gammaglobulina hiperinmunitaria en sitios corporales diferentes del recién nacido. Tras estas actuaciones, los niños pueden recibir lactancia materna. Esto es diferente en el VIH: en este caso, aunque la madre y el niño hayan sido correctamente tratados, no se recomienda la lactancia materna en los países desarrollados por el riesgo que supone. El resto de las respuestas son incorrectas por estar incompletas (hay que poner las dos cosas: vacuna + Ig) y/o porque se propone lactancia artificial en lugar de la materna, que es lo deseable. Tampoco es necesario el aislamiento como dice la respuesta 5.

DESGLOSES

COMENTADOS MIR P157

MIR 2009-2010

Una pregunta de dificultad media-baja. A partir de los datos del enunciado tendríamos que hacer dos consideraciones: • Nos hablan de evitar el contacto con gatos y la ingesta de carne cruda. Es decir, se trata de evitar una toxoplasmosis, que es el microorganismo relacionado con estos dos factores. • Para que nos den esta recomendación habría que suponer que esta gestante no tenga inmunidad frente a Toxoplasma, es decir, que nunca haya estado en contacto con él. Esto lo sabremos mediante la serología. Sólo dos opciones hablan del Toxoplasma, la 3 y la 4. Lógicamente, habría que elegir la 4: serología negativa, tal como hemos dicho. Si tuviese anticuerpos positivos (es decir, inmunidad frente a la toxoplasmosis), no se justificaría esta recomendación.

P173

MIR 2007-2008

Una pregunta esencial, que encajaría tanto en Pediatría (infecciones connatales) como en Ginecología, lo que dobla su probabilidad de aparecer de nuevo en el MIR. El herpes genital suele deberse al VHS II. El feto se infectaría a su paso por el canal del parto, en caso de existir secreciones infectadas, como parece ser el caso (hay lesiones activas). Las consecuencias de esta infección pueden ser gravísimas, complicándose con cuadros tan graves como una encefalitis en el recién nacido. Consecuentemente, estaría indicado realizar una cesárea para su prevención (respuesta 1, correcta).

P177

MIR 2007-2008

Esta pregunta podrías haberla acertado de dos maneras: mediante el estudio del Manual de Ginecología y Obstetricia, donde figura el cronogra-

ma de las distintas serologías que se realizan durante el embarazo o por el Manual de Infecciosas. Has de recordar que uno de los criterios para instaurar tratamiento antirretroviral en la infección por VIH es, precisamente, el embarazo. Por este motivo, es necesario realizar esta serología en toda gestante. Recordamos brevemente el cronograma de las serologías en el seguimiento del embarazo: • Preconcepcional: sífilis, toxoplasma, rubéola y VIH. • Primer trimestre: VIH, rubéola, toxoplasma, sífilis, hepatitis B. • Segundo trimestre: VIH (si factores de riesgo). • Tercer trimestre: hepatitis B. Si hay factores de riesgo, también VIH y sífilis.

P166

Pregunta fácil explicada en clase. El tema de las infecciones congénitas es, en principio, un tema poco relevante en el MIR. La transmisión materno-fetal es por vía transplacentaria, siendo lo más frecuente que se dé en el tercer trimestre. El riesgo de infección fetal a partir de una madre con sífilis precoz no tratada es del 50-80% (respuesta 5, incorrecta). En cuanto a la clínica, los fetos infectados antes de las 18 semanas no desarrollan signos debido a su inmunoincompetencia (respuesta 2, incorrecta). Podemos distinguir entre dos tipos de manifestaciones: • Precoces (en los dos primeros años de vida): Pénfigo sifilítico, coriza (Rinitis), hEmatológicas (trombopenia, anemia hemolítica), Cutáneas maculopapulosas y condilomas, Óseas (osteocondritis) (palabra mnemotécnica: PRECOz). • Tardías (en las dos primeras décadas si no es tratada): óseas (periostitis con engrosamiento de óseo), dentales (dientes de Hutchinson), alteración del cartílago nasal (nariz en silla de montar), alteraciones del SNC, queratitis y sordera por afectación del VIII par.

P166 (MIR 05-06) Infecciones congénitas

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

MIR 2005-2006

276

Ginecología y obstetricia Para el diagnóstico disponemos de la serología principalmente y el examen en campo oscuro. Ha de realizarse una prueba no treponémica a todas las embarazadas en el primer control del embarazo (respuesta 4, correcta). El tratamiento de elección es la penicilina. En pacientes alérgicos a penicilina se deben realizar pruebas cutáneas para confirmarla y proceden a una desensibilización, debido a que no existe alternativa a la penicilina durante el embarazo. Acuérdate que a una embarazada no se le deben dar tetraciclinas (tampoco a niños menores de ocho años) (respuesta 1, incorrecta). Otros antibióticos que no se le han de dar son los aminoglucósidos, las quinolonas, las sulfamidas (en tercer trimestre) y el metronidazol. La reacción de Jarisch-Herxheimer aparece en el 40% de los pacientes tratados por la destrucción masiva de treponemas, y el 30% desarrollan contracciones regulares que generalmente ceden a las 24 horas de tratamiento (respuesta 3, incorrecta).

P171

MIR 2005-2006

Pregunta fácil acerca de la infección del recién nacido por el estreptococo del grupo B. El SGB forma parte de la flora digestiva y coloniza la vagina hasta en un 30 % de las mujeres, y constituye la causa más frecuente de infección bacteriana neonatal. Los factores de riesgo para la infección del recién nacido son: • CIR. • Prematuridad (respuesta 5, correcta). • Sufrimiento fetal perinatal. • Rotura de membranas de más de 18 h. • Fiebre materna intraparto. • Historia de hijo anterior infectado. • Bacteriuria por SGB. El recién nacido adquiere la infección a su paso por el canal del parto y no por vía transplacentaria (repuesta 3, incorrecta). La afectación del recién nacido precoz suele dar sepsis y la tardía, meningitis. El screening se realiza a todas las embarazadas entre las semanas 35-37 mediante el cultivo del exudado anorrectal y vaginal (repuesta 4, correcta), y la profilaxis se realiza durante el parto en pacientes con cultivo positivo o aquéllas con cultivo negativo cuando hay factores de riesgo. Acostumbra a realizarse con la administración de ampicilina o penicilina cada cuatro horas hasta la finalización del parto. En alérgicas se puede usar eritromicina (respuestas 1, 2 y 4, correctas).

P166

MIR 2004-2005

Cuidado con esta pregunta: la embriopatía por VIH no existe, es decir, no existe ningún tipo de malformación fetal en la que se haya implicado directamente el virus (respuesta 1, falsa). El momento de mayor probabilidad de transmisión es el del parto, puesto que es cuando se pone en contacto más directo con la sangre materna. Otra circunstancia que aumenta el riesgo de transmisión es la lactancia materna, pero sólo lo hace ligeramente, como dice la respuesta 3. Una estrategia que puede emplearse para reducir la transmisión intraparto es el tratamiento 277

con triple terapia (antiguamente se empleaba zidovudina). De hecho, el ser una gestante sería una indicación para comenzar tratamiento antirretroviral.

P167

MIR 2004-2005

El periodo de máximo riesgo de transmisión de la varicela son las primeras 20 semanas de embarazo, sobre todo el primer trimestre (primeras 12). No obstante, ni siquiera en estos casos supera el 1-2%. Más allá de las 20 semanas, el riesgo es mucho menor, prácticamente nulo, por lo que la mejor respuesta es la 3. De acuerdo que lo de AUSENCIA puede sonar muy extremista, pero está bastante cerca de la verdad, mientras que el resto son claramente falsas. La administración de gammaglobulina dentro de los cuatro días que siguen a un posible contagio es de dudosa eficacia. La única indicación actual de administración es si el cuadro aparece las tres semanas previas al parto para evitar la varicela neonatal que presenta una elevada mortalidad.

T34 P185

Fármacos y embarazo MIR 2013-2014

El tratamiento del asma en la mujer embarazada debe tratarse de igual forma que en la mujer no gestante, evitando en lo posible las exacerbaciones asmáticas maternas. La medicación debe incluir broncodilatadores y, si la intensidad es moderada o grave, se deberá valorar el tratamiento antiinflamatorio de base. El tratamiento utilizado podrá ser: • Medicación broncodilatadora. Los agonistas beta-2-adrenérgicos de acción corta (salbutamol, terbutalina) son seguros durante el embarazo y de elección durante el mismo. También existe evidencia acerca de la seguridad de la teofilina durante la gestación. • Estabilizadores de membrana. Se considera de elección el cromoglicato ya que disponemos de varios estudios acerca de su seguridad. • Medicación antiinflamatoria. No existe ningún estudio con antileucotrienos en mujeres embarazadas, por lo que no se recomienda su uso. Respecto a los corticosteroides, existen múltiples estudios que muestran la eficacia de los corticoides inhalados para disminuir las exacerbaciones asmáticas en las gestantes y también son seguros, ya que no se asocian con malformaciones fetales, partos pretérmino o morbilidad fetal. Se consideran de elección budesonida y beclometasona. • Omalizumab. Está contraindicado durante el embarazo y la lactancia.

P080

MIR 2010-2011

Una pregunta extraordinariamente sencilla, que se resume muy brevemente: gestante con trombosis venosa profunda.Incluso sin leer las opciones, podemos imaginar lo que va a preguntarse en ellas. Durante el embarazo no se pueden utilizar anticoagulantes orales, puesto que son teratógenos. La situación, por tanto, nos obliga a emplear otro tipo de anticoagulantes que no atraviesen la placenta ni tengan ningún tipo de repercusión

DESGLOSES

COMENTADOS MIR

fetal, que será la heparina. Dentro de los distintos tipos de heparina, la más adecuada es la de bajo peso molecular, que se administraría por vía subcutánea y que no requiere controles, a diferencia de la no fraccionada. Tal como explica la respuesta 2, se mantendría hasta el parto y, sólo después, pasaríamos a dicumarínicos orales si fuera necesario.

P225

biodisponibilidad tópica e intramuscular de fármacos, aumento del flujo y filtración renal y disminución del vaciado gástrico y de la motilidad intestinal.

T35

MIR 2010-2011

Una pregunta extraordinariamente sencilla. Tal como enuncia la pregunta en cuestión, existe una clasificación, propuesta por la FDA, sobre los riesgos potenciales de los diferentes fármacos en la gestación. Para el examen MIR, lo más importante es que conozcamos los dos extremos: categorías A y X. • Categoría A. En ella están incluidos los fármacos que pueden utilizarse con total seguridad durante el embarazo como, por ejemplo, el paracetamol (respuesta 5, correcta). • Categoría X. Son los que están absolutamente contraindicados, ya que en ningún caso el beneficio superaría los riesgos fetales (isotretinoína).

Otras patologías de la gestante

P165

MIR 2010-2011

Pregunta clásica en el examen MIR, puesto que la prevención de la eritroblastosis fetal se ha preguntado en numerosas ocasiones. La profilaxis con gammaglobulina se debe hacer en todas aquellas embarazadas Rh (-), siempre que el test de Coombs indirecto sea negativo (es decir, no esté ya inmunizada) y que el marido NO sea Rh(-) conocido (es decir, siempre que sea Rh (+) o desconocido) (respuesta correcta la 3) y posteriormente, si el feto es Rh (+), una nueva dosis dentro de las 72 primeras horas posparto (respuesta 4, incorrecta). P165 (MIR 10-11) Profilaxis de la isoinmunización Rh

Entre ambas categorías existen otras intermedias (B, C, D), en las que va aumentando el balance riesgo-beneficio a medida que nos aproximamos hacia la X.

P167

MIR 2006-2007

Pregunta difícil respecto al carcinoma vaginal intraepitelial. Dentro de las opciones señaladas has de recordar el dietilestilbestrol administrado a gestantes con feto femenino (dichas hijas tienen riesgo incrementado a tener un adenocarcinoma de células claras de cérvix).

P075

MIR 2003-2004

Pregunta de dificultad intermedia tratada en el Manual y resaltada en clase por su reciente aparición en exámenes MIR previos. En el embarazo hay una disminución de la concentración de proteínas y, por tanto, un aumento de la fracción libre de fármaco. La única premisa que nos puede hacer dudar es la 3; sin embargo, en el embarazo lo que se produce es un retraso en la absorción de fármacos, pero no una disminución de su absorción. Otras modificaciones farmacocinéticas en el embarazo incluyen aumento de la

.

P075 (MIR 03-04) Modificaciones farmacocinéticas en el embarazo

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

278

Ginecología y obstetricia La respuesta 1 es incorrecta porque la probabilidad de que una mujer Rh- con hijo Rh+ se inmunice tras el primer parto es mayor de 1/1.000. La respuesta 2 es incorrecta. En situaciones donde se registran antecedentes obstétricos de riesgo, con compromiso fetal predecible, y en edad gestacional precoz para realizar transfusión intrauterina (TIU), la terapia de elección es administrar altas dosis de gammaglobulina endovenosa (400 mg/kg/día durante cinco días o 2 g/kg/día durante dos días) en ciclos cada 21 días.

•

•

•

La respuesta 5 es incorrecta. Se debe administrar gammaglobulina antiD tras aborto, embarazo ectópico, amniocentesis, funiculocentesis o versión cefálica externa. •

P177

MIR 2008-2009

Una cuestión complicada, ya que hasta el momento nunca habían preguntado sobre los posibles efectos secundarios de los anestésicos en la gestante. Sin embargo, esto no debe impedir que luchemos por la pregunta (y, en esta ocasión, podemos prácticamente asegurar el punto, si tenemos sentido común).

279

Respuesta 1: como sucede con la mayoría de los fármacos en infecciones connatales, cuanto más precozmente actúan sobre el embrión, los efectos teratógenos son mayores. Dado que los anestésicos no dejan de ser fármacos, deberían ajustarse a este principio general, por lo que la opción 1 es cierta. Respuesta 2: el parto prematuro es una complicación propia del tercer trimestre, por lo que esta opción también debe ser cierta. ¡Antes de las 20 semanas, se llamaría aborto, por lo que difícilmente encontraremos un parto pretérmino en el primer trimestre! Respuesta 3: la hipoxia es una de las causas más frecuentes de morbimortalidad en anestesia, por lo que esta opción no debe sorprenderte. De todas formas, aunque no sepas esto, en un examen tipo test, es de locos desafiar al poder del “puede” si no se está muy seguro (lee atentamente la redacción de la pregunta). Respuesta 5: lo que dice esta opción es bastante razonable. El riesgo de aborto espontáneo es lógico que sea menor en el segundo trimestre, ya que en el primero sería mayor.

Solamente nos queda la respuesta 4, por si nos cabía alguna duda, porque lo que dice es, en sí mismo, bastante descabellado. Por supuesto, si la madre padece una hemorragia importante, esto puede repercutir sobre el bienestar fetal (a pesar de los mecanismos autorreguladores de la placenta, que por supuesto tendrán un límite).