Mini Project -Eki

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA MINI PROJECT Program Penyuluhan Penyakit Osteoarthritis di Posyandu Lansia Griya Indah Jombang

Oleh: dr. Ferdianto Eki Kurniawan

Pembimbing: dr. Agus Widjaja

PUSKESMAS TAMBAKREJO DINAS KESEHATAN KABUPATEN JOMBANG 2015

LEMBAR PENGESAHAN

MINI PROJECT Program Penyuluhan Penyakit Osteoarthitis di Posyandu Lansia di Griya Indah Jombang Laporan Mini Project ini diajukan dalam rangka memenuhi tugas internsip di Puskesmas

Peserta,

Jombang, Mei 2015 Dokter Pendamping Internsip,

dr. Ferdianto Eki Kurniawan

dr. Agus Widjaja

DAFTAR ISI Halaman

2

Halaman Judul............................................................................................... Daftra Isi........................................................................................................ BAB 1 PENDAHULUAN............................................................................ 1.1 Latar Belakang........................................................................... 1.2 Rumusan Masalah..................................................................... 1.3 Tujuan......................................................................................... 1.4 Manfaat.......................................................................................

1 3 4 4 5 5 5

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA................................................................... 2.1 Definisi Penyakit Osteoarthritis.................................................. 2.2 Etiologi....................................................................................... 2.3 Klasifikasi.................................................................................. 2.4 Epidemiologi.............................................................................. 2.5 Faktor Resiko............................................................................. 2.6 Patogenesis................................................................................. 2.7 Gejala klinis............................................................................... 2.8 Diagnosa Penyakit Osteoarthritis............................................... 2.9 Pemeriksaan penunjang.............................................................. 2.10 Penatalaksanaan.........................................................................

6 6 6 6 7 7 8 11 13 13 16

BAB 3 METODE.......................................................................................... 3.1 Rancangan Mini Project............................................................. 3.2 Lokasi dan Waktu Kegiatan....................................................... 3.3 Populasi Mini Project................................................................. 3.3 Subyek Mini Project...................................................................

21 21 21 21 21

BAB 4 HASIL............................................................................................... 4.1 Data Geografis dan Demografis............................................... 4.2 Sumber Daya Kesehatan.......................................................... 4.3 Sarana Pelayanan Kesehatan.................................................... 4.4 Hasil Pretest dan Posttest.........................................................

22 22 22 22 22

BAB 5 DISKUSI...........................................................................................

24

BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN 6.1 Kesimpulan............................................................................... 6.2 Saran......................................................................................... DAFTAR PUSTAKA................................................................................... LAMPIRAN..................................................................................................

25 25 27 28

BAB I PENDAHULUAN 3

1.1 Latar Belakang Osteoarthritis (OA) juga dikenal sebagai artritis degeneratif atau penyakit sendi degeneratif, adalah sekelompok kelainan mekanik degradasi yang melibatkan sendi, termasuk tulang rawan artikular dan tulang subchondral. OA merupakan bentuk yang paling umum dari artritis. Penyakit ini memiliki prevalensi yang

cukup tinggi, terutama pada orang tua. Selain itu,

osteoarthritis ini juga merupakan penyebab kecacatan paling banyak pada orang tua. Faktor resiko utama penyakit ini

adalah obesitas. Oleh sebab itu,

semakin tinggi prevalensi obesitas pada

suatu

populasi

akan

meningkatkan angka kejadian penyakit osteoarthritis. Osteoarthritis menyerang sendi-sendi tertentu. Sendi yang sering terkena

meliputi tulang belakang pada bagian servikal dan lumbosakral,

pinggul, lutut, dan sendi phalangeal metatarsal. Di tangan, OA juga sering terjadi pada sendi interphalangeal distal dan proksimal dan pangkal ibu jari. Biasanya sendi-send yang tidak rentan terkena OA adalah pergelangan tangan, siku, dan pergelangan kaki. Terjadinya OA pada sendi-sendi yang telah disebutkan di atas dimungkinkan karena sendi- sendi tersebut mendapat beban

yang

cukup

berat

dari

aktivitas

sehari-hari

seperti

memegang/menggenggam benda yang cukup berat (memungkinkan OA terjadi di dasar ibu jari), berjalan (memungkinkan OA di lutut dan pinggul), dan lain 1

sebagainya. Osteoarthritis dapat didiagnosis berdasarkan kelainan struktur anatomis dan atau gejala yang ditimbulkan oleh penyakit ini. Menurut studi kadaver pada antara

tahun-tahun terdahulu, perubahan struktural OA hampir universal, lain

hilangnya

berkurangnya/menyempitnya

tulang ruang

rawan

sendi

pada

(dilihat

sebagai

pemeriksaan

radiologis

sinar-x) dan osteofit. Banyak orang yang didiagnosis mengalami OA berdasarkan temuan radiologis tidak menunjukkan gejala pada sendi.1 Osteoarthritis

simptomatik

(nyeri

pada persendian

yang

didukung

gambaran radiologis OA) pada lutut terjadi sebesar 12% dari orang usia 60 di Amerika Serikat dan 6% dari seluruh orang dewasa usia 30. OA panggul simptomatik kira-kira sepertiga dari penyakit OA pada lutut. Sementara 4

OA asimtomatik (tidak menimbulkan gejala namun sudah dibuktikan dari gambaran radiologis) pada tangan seringkali terjadi pada pasien usia lanjut. Meski begitu, OA simptomatik di tangan juga terjadi pada 10% orang tua dan sering menghasilkan keterbatasan fungsi gerak sendi.2,4 Prevalensi OA meningkat berbanding lurus dengan usia. Terlepas dari hal tersebut, OA jarang terjadi pada orang dewasa di bawah usia 40 tahun dan sangat lazim terjadi pada orang di atas usia 60 tahun. Penyekit ini juga jauh lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pada pria. 1.2 Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang diatas, maka yang menjadi permasalahan dalam proyek ini adalah bagaimana cara mendeteksi dini adanya kelainan Osteoarthritis pada lansia. 1.3 Tujuan Tujuan dari mini proyek ini adalah meningkatkan pengetahuan lansia yg ikut posyandu lansia di Griya Indah Jombang tentang cara mendeteksi dini adanya kelainan penyakit Osteoarthritis. 1.4 Manfaat Diharapkan mini proyek ini dapat digunakan sebagai tambahan informasi dan masukan dalam program deteksi dini kelainan penyakit Osteoarthritis.

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Osteoarthritis Osteoarthritis merupakan gangguan pada satu sendi atau lebih, bersifat

lokal, progresif dan degeneratif yang ditandai dengan perubahan patologis pada struktur sendi tersebut yaitu berupa degenerasi tulang rawan/kartilago hialin. Hal tersebut disertai dengan peningkatan ketebalan dan sklerosis dari 5

subchondral yang bisa disebabkan oleh pertumbuhan osteofit pada tepian sendi,

peregangan kapsul artikular, synovitis ringan pada persendian, dan

lemahnya otot-otot yang menghubungkan persendian.1 2.2 Etiologi Etiologi osteoarthritis belum diketahui secara pasti, namun faktor biomekanik proses

dan biokimia sepertinya merupakan faktor terpenting dalam

terjadinya

osteoarthritis.

Faktor

biomekanik

yaitu

kegagalan

mekanisme protektif, antara lain kapsul sendi, ligamen, otot-otot persendian, serabut aferen, dan tulang-tulang. Kerusakan sendi terjadi multifaktorial, yaitu akibat terganggunya faktor-faktor protektif tersebut. Osteoarthritis juga bisa terjadi akibat komplikasi dari penyakit lain seperti gout, rheumatoid arthritis, dan sebagainya. 2.3 Klasifikasi Menurut penyebabnya osteoarthritis dikategorikan menjadi5 : a.

Osteoarhritis primer adalah degeneratif artikular sendi yang terjadi pada sendi tanpa adanya abnormalitas lain pada tubuh. Penyakit ini sering menyerang sendi penahan beban tubuh (weight bearing joint), atau tekanan yang normal pada sendi dan kerusakkan akibatproses penuaan. Paling sering terjadi pada sendi lutut dan sendi panggul, tapi ini juga ditemukan pada sendi lumbal, sendi jari tangan, dan jari pada kaki

b.

Osteoarthritis sekunder, paling sering terjadi pada trauma atau terjadi akibat dari

suatu pekerjaan, atau dapat pula terjadi pada kongenital dan adanya penyakit sistem sistemik. Osteoarthritis sekunder biasanya terjadi pada umur yang lebih awal daripada osteoarthritis primer. 2.4 Epidemiologi Penyakit ini memiliki prevalensi yang cukup tinggi, terutama pada orang tua. Prevalensinya

meningkat

seiring

bertambahnya

usia.

Di Amerika

Serikat, prevalensi osteoartritis pada populasi dengan usia di atas 65 tahun mencapai 80% dan diperkirakan akan meningkat pada tahun 2020.

1,2

OA

terjadi pada 13,9% orang dewasa berusia lebih dari 25 tahun dan 33,6% dari 6

mereka yang berusia lebih dari 65 tahun. Prevalensi sendi yang terkena OA menurut temuan radiologis adalah pada tangan 7,3%, kaki 2,3%, lutut 0,9%, dan panggul 1,5%. Prevalensi OA menurut gejala yang ditemui yaitu pada tangan 8%, kaki 2%, lutut 12,1% pada orang dewasa berusia lebih dari 60 tahun dan 16% pada orang dewasa berusi 45 – 60 tahun, dan panggul 4,4%. Angka kematian yang diakibatkan osteoarthritis adalah sekitar 0,2 hingga 0,3 kematian per 100.000 (1979-1988). Angka kematian akibat OA sekitar 6% dari semua kematian akibat arthritis. Hampir 500 kematian per tahun disebabkan OA dan angka tersebut meningkat selama 10 tahun terakhir.2,4 2.5 Faktor resiko a. Faktor resiko sistemik 1. Usia : merupakan faktor risiko paling umum pada OA. Proses penuaan meningkatkan kerentanan mekanisme. Kartilago

sendi

pada sendi orang

melalui

berbagai

tua sudah kurang

responsif dalam mensintesis matriks kartilago yang distimulasi oleh pembebanan (aktivitas) pada sendi. Akibatnya, sendi pada orang tua memiliki kartilago yang lebih tipis. Kartilago yang tipis ini akan mengalami gaya gesekan yang lebih tinggi pada lapisan basal dan hal inilah yang menyebabkan peningkatan resiko kerusakan sendi. Selain itu, otot-otot yang menunjang sendi menjadi semakin lemah dan memiliki respon yang kurang cepat terhadap impuls. Ligamen menjadi

semakin

regang, sehingga kurang bisa mengabsorbsi

impuls. Faktor-faktor ini secara

keseluruhan

meningkatkan

kerentanan sendi terhadap OA. 2. Jenis

kelamin

:

masih

belum

banyak

diketahui

mengapa

prevalensi OA pada perempuan usila lebih banyak daripada lakilaki usila. Resiko

ini dikaitkan dengan berkurangnya hormon

pada perempuan pasca menopause. 3. Faktor herediter juga berperan pada timbulnya osteoartritis. Adanya mutasi dalam gen prokolagen atau gen-gen struktural lain untuk unsur7

unsur tulang rawan sendi seperti kolagen, proteoglikan berperan dalam timbulnya kecenderungan familial pada osteoartritis. b. Faktor intrinsik 1. Kelainan struktur anatomis pada sendi seperti vagus dan valrus. 2. Cedera pada sendi seperti trauma, fraktur, atau nekrosis. c. Faktor beban pada persendian 1. Obesitas : beban berlebihan pada sendi dapat mempercepat kerusakan pada sendi. Penggunaan sendi yang sering : aktivitas yang sering dan berulang pada sendi dapat

menyebabkan

lelahnya

otot-otot yang membantu pergerakan

sendi.5,6,7 2.6 Patogenesis Selama ini OA sering dipandang sebagai akibat dari proses penuaan dan tidak dapat dihindari. Namun telah diketahui bahwa OA merupakan gangguan keseimbangan dari metabolisme kartilago dengan kerusakan struktur yang penyebabnya masih belum jelas diketahui. Kerusakan tersebut diawali oleh kegagalan mekanisme perlindungan sendi serta diikuti oleh beberapa mekanisme lain sehingga pada akhirnya menimbulkan cedera.7 Pada Osteoarthritis terjadi perubahan-perubahan metabolisme tulang rawan sendi. Perubahan tersebut berupa peningkatan aktifitas enzim-enzim yang merusak makromolekul matriks tulang rawan sendi, disertai penurunan sintesis proteoglikan dan kolagen. Hal ini menyebabkan penurunan kadar proteoglikan, perubahan sifat-sifat kolagen dan berkurangnya kadar air tulang rawan sendi. Pada proses degenerasi dari kartilago artikular menghasilkan suatu substansi atau zat yang dapat menimbulkan suatu reaksi inflamasi yang merangsang makrofag untuk menhasilkan IL-1 yang akan meningkatkan enzim proteolitik untuk degradasi matriks ekstraseluler.5 Gambaran utama pada Osteoarthritis adalah : 8 1. Dektruksi kartilago yang progresif 2. Terbentuknya kista subartikular 3. Sklerosis yang mengelilingi tulang 4. Terbentuknya osteofit 8

5. Adanya fibrosis kapsul Perubahan dari proteoglikan menyebabkan tingginya resistensi dari tulang rawan untuk menahan kekuatan tekanan dari sendi Penurunan kekuatan dari tulang rawan disertai degradasi kolagen memberikan tekanan yang berlebihan pada serabut saraf dan tentu saja menimbulkan kerusakan mekanik. Kondrosit sendiri akan mengalami kerusakan. Selanjutnya akan terjadi perubahan komposisi molekuler dan matriks rawan sendi, yang diikuti oleh kelainan fungsi matriks rawan sendi. Melalui mikroskop terlihat permukaan mengalami fibrilasi dan berlapis-lapis. Hilangnya tulang rawan akan menyebabkan penyempitan rongga sendi. Pada tepi sendi akan timbul respons terhadap tulang rawan yang rusak dengan pembentukan osteofit. Pembentukan tulang baru (osteofit) dianggap suatu usaha untuk memperbaiki dan membentuk kembali persendian. Dengan menambah luas permukaan sendi yang dapat menerima beban, osteofit diharapkan dapat memperbaiki perubahan-perubahan awal tulang rawan sendi pada Osteoarthritis. Lesi akan meluas dari pinggir sendi sepanjang garis permukaan sendi. Adanya pengikisan yang progresif menyebabkan tulang yang dibawahnya juga ikut terlibat. Hilangnya tulang-tulang tersebut merupakan usaha untuk melindungi permukaan yang tidak terkena. Sehingga tulang subkondral merespon dengan meningkatkan selularitas dan invasi vaskular,akibatnya tulang menjadi tebal dan padat (eburnasi). Pada akhirnya rawan sendi menjadi aus, rusak dan menimbulkan gejala-gejala Osteoarthritis seperti nyeri sendi, kaku, dan deformitas.6,7,8 Pada OA ditandai oleh kapsul sendi yang menebal dan mengalami fibrosis serta distorsi. Pada rawan sendi pasien OA juga terjadi proses peningkatan aktivitas

fibrinogenik

dan

penurunan

aktivitas

fibrinolitik.

Proses

ini

menyebabkan terjadinya penumpukan trombus dan komplek lipid pada pembuluh darah subkondral yang menyebabkan terjadinya iskemia dan nekrosis jaringan subkondral tersebut. Ini mengakibatkan dilepaskannya mediator kimiawi seperti prostaglandin dan interleukin yang selanjutnya menimbulkan bone angina lewat subkondral yang diketahui mengandung ujung saraf sensibel yang dapat menghantarkan rasa sakit.6 Penyebab rasa sakit itu dapat juga berupa akibat dari dilepasnya mediator kimiawi seperti kinin dan prostaglandin yang menyebabkan radang sendi, peregangan tendon atau ligamentum serta spasmus otot-otot ekstraartikuler akibat kerja yang berlebihan. Sakit pada sendi juga diakibatkan oleh adanya osteofit 9

yang menekan periosteum dan radiks saraf yang berasal dari medulla spinalis serta kenaikan tekanan vena intrameduler akibat stasis vena intrameduler karena proses remodelling pada trabekula dan subkondral. Sinovium mengalami keradangan dan akan memicu terjadinya efusi serta proses keradangan kronik sendi yang terkena. Permukaan rawan sendi akan retak dan terjadi fibrilasi serta fisura yang lama-kelamaan akan menipis dan tampak kehilangan rawan sendi fokal. Selanjutnya akan tampak respon dari tulang subkhondral berupa penebalan tulang, sklerotik dan pembentukkan kista. Pada ujung tulang dapat dijumpai pembentukan osteofit serta penebalan jaringan ikat sekitarnya. Oleh sebab itu pembesaran tepi tulang ini memberikan gambaran seolah persendian yang terkena itu bengkak.5,7

Gambar 2.1 Osteoarthritis Sumber: www.emedicine.com 2.7 Gejala Klinis Pada umumnya, pasien OA mengatakan bahwa keluhan-keluhan yang dirasakannya telah berlangsung lama, tetapi berkembang secara perlahan Berikut adalah keluhan yang dapat dijumpai pada pasien OA : a. Nyeri sendi Keluhan ini merupakan keluhan utama pasien. Nyeri biasanya bertambah dengan gerakan dan sedikit berkurang dengan istirahat. Beberapa gerakan dan tertentu terkadang dapat menimbulkan rasa nyeri yang melebihi gerakan lain. Perubahan ini dapat ditemukan meski OA masih tergolong dini ( secara radiologis). Umumnya bertambah berat dengan semakin beratnya penyakit sampai sendi hanya bias digoyangkan dan menjadi kontraktur, Hambatan gerak dapat konsentris ( seluruh arah gerakan ) maupun eksentris ( salah satu arah gerakan 10

saja).7 Kartilago tidak mengandung serabut saraf dan kehilangan kartilago pada sendi tidak diikuti dengan timbulnya nyeri. Sehingga dapat diasumsikan bahwa nyeri yang timbul pada OA berasal dari luar kartilago.7 Pada penelitian dengan menggunakan MRI, didapat bahwa sumber dari nyeri yang timbul diduga berasal dari peradangan sendi ( sinovitis ), efusi sendi, dan edema sumsum tulang. Osteofit merupakan salah satu penyebab timbulnya nyeri. Ketika osteofit tumbuh, inervasi neurovaskular menembusi bagian dasar tulang hingga ke kartilago dan menuju ke osteofit yang sedang berkembang Hal ini menimbulkan nyeri.6 Nyeri dapat timbul dari bagian di luar sendi, termasuk bursae di dekat sendi. Sumber nyeri yang umum di lutut adalah akibat dari anserine bursitis dan sindrom iliotibial band.7,8 b.

Hambatan gerakan sendi Gangguan ini biasanya semakin bertambah berat secara perlahan sejalan

dengan pertambahan rasa nyeri.7 c.

Kaku pagi Rasa kaku pada sendi dapat timbul setelah pasien berdiam diri atau

tidak melakukan banyak gerakan, seperti duduk di kursi atau mobil dalam waktu yang cukup lama, bahkan setelah bangun tidur di pagi hari.7 d.

Krepitasi Krepitasi atau rasa gemeratak yang timbul pada sendi yang sakit. Gejala

ini umum dijumpai pada pasien OA lutut. Pada awalnya hanya berupa perasaan akan adanya sesuatu yang patah atau remuk oleh pasien atau dokter yang memeriksa. Seiring dengan perkembangan penyakit, krepitasi dapat terdengar hingga jarak tertentu.7 e. Pembesaran sendi ( deformitas ) Sendi yang terkena secara perlahan dapat membesar.7 f. Pembengkakan sendi yang asimetris Pembengkakan sendi dapat timbul dikarenakan terjadi efusi pada sendi yang biasanya tidak banyak ( < 100 cc ) atau karena adanya osteofit, sehingga bentuk 11

permukaan sendi berubah.7 g. Tanda – tanda peradangan Tanda – tanda adanya peradangan pada sendi ( nyeri tekan, gangguan gerak, rasa hangat yang merata, dan warna kemerahan ) dapat dijumpai pada OA karena adanya synovitis. Biasanya tanda – tanda ini tidak menonjol dan timbul pada perkembangan penyakit yang lebih jauh. Gejala ini sering dijumpai pada OA lutut.7 h. Perubahan gaya berjalan Gejala ini merupakan gejala yang menyusahkan pasien dan merupakan ancaman yang besar untuk kemandirian pasien OA, terlebih pada pasien lanjut usia. Keadaan ini selalu berhubungan dengan nyeri karena menjadi tumpuan berat badan terutama pada OA lutut.7

2.8 Diagnosis Diagnosis osteoarthritis lutut berdasrkan klinis, klinis dan radiologis, serta klinis dan laboratoris (JH Klippel, 2001) :10 a. Klinis: Nyeri sendi lutut dan 3 dari kriteria di bawah ini: 1. umur > 50 tahun 2. kaku sendi < 30 menit 3. krepitus 4. nyeri tekan tepi tulang 5. pembesaran tulang sendi lutut 6. tidak teraba hangat pada sendi Catatan: Sensitivitas 95% dan spesifisitas 69%. b. Klinis, dan radiologis: Nyeri sendi dan paling sedikit 1 dari 3 kriteria di bawah ini: 12

1. umur > 50 tahun 2. kaku sendi 50 tahun 2. kaku sendi