Mini Manual Infeccioso CTO

Infecciosas

Índice TEMA 1. ANTIBIÓTICOS. .......................................................................................................3 1.1. Generalidades. ...........................................................................................................3 1.2. Betalactámicos. ..........................................................................................................3 1.3. Aminoglucósidos. .......................................................................................................3 1.4. Macrólidos. .................................................................................................................3 1.5. Lincosaminas (Clindamicina). .....................................................................................3 1.6. Cloranfenicol y tianfenicol. .........................................................................................3 1.7. Tetraciclinas. ...............................................................................................................3 1.8. Sulfamidas...................................................................................................................3 1.9. Quinolonas. ................................................................................................................3 1.10. Metronidazol. .............................................................................................................3 1.11. Estreptograminas. Linezolid. Telitromicina. ...............................................................4 1.12. Glucopéptidos. ...........................................................................................................4 1.13. Antifúngicos. ...............................................................................................................4 TEMA 2. INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA. ...............................4 2.1. Microbiología..............................................................................................................4 2.2. Transmisión del VIH. ..................................................................................................4 2.3. Diagnóstico de la infección por VIH. ..........................................................................4 2.4. Historia natural de la infección VIH............................................................................4 2.5. Infecciones asociadas al VIH. ......................................................................................5 2.6. Neoplasias en Infección VIH. .....................................................................................6 2.7. Dermatosis asociadas al VIH. .....................................................................................6 2.8. Infección por VIH en la infancia..................................................................................6 2.9. Tratamiento de la Infección VIH. ................................................................................6 TEMA 3. INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO.....................................................7 3.1. Neumonías y Absceso Pulmonar. ...............................................................................7 TEMA 4. TUBERCULOSIS. .......................................................................................................9 4.1. Patogenia. ...................................................................................................................9 4.2. Diagnóstico. ...............................................................................................................9 4.3. Manifestaciones clínicas. .............................................................................................9 4.4. Tratamiento. .............................................................................................................11 4.5. Profilaxis. ..................................................................................................................11 TEMA 5. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO. ...........................................................11 5.1. Meningitis. ...............................................................................................................11 5.2. Encefalitis por virus herpes simple. .........................................................................12 5.3. Absceso cerebral. ....................................................................................................13 5.4. Otros procesos supurativos del SNC.......................................................................13 TEMA 6. ENDOCARDITIS INFECCIOSA. .............................................................................13 6.1. Etiología....................................................................................................................13 6.2. Formas clínicas. ........................................................................................................13 6.3. Diagnóstico. .............................................................................................................14 6.4. Tratamiento. .............................................................................................................14 6.5. Profilaxis. ..................................................................................................................14

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miniMANUAL 1 CTO TEMA 7. ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL. ..................................................14 7.1. Infección gonocócica. ..............................................................................................14 7.2. Chlamydia trachomatis. ...........................................................................................14 7.3. Sífilis. ........................................................................................................................14 7.4. Otras ETS. ...............................................................................................................15 TEMA 8. INFECCIONES DEL TRACTO DIGESTIVO Y DEL ABDOMEN. ...........................15 8.1. Diarrea aguda infecciosa. .........................................................................................15 TEMA 9. INFECCIONES VÍRICAS. INFECCIONES CONNATALES ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS. ..................................................................16 9.1. Infecciones víricas.....................................................................................................16 9.2. Infecciones exantemáticas y afines. ..........................................................................18 9.3. Infecciones connatales por virus y otros microorganismos......................................19 TEMA 10. BACTERIEMIAS Y SEPSIS. INFECCIÓN NOSOCOMIAL. ....................................19 10.1. Bacteriemia y sepsis. ................................................................................................19 10.2. Etiología....................................................................................................................19 10.3. Clínica y diagnóstico. ................................................................................................19 10.4. Tratamiento. .............................................................................................................20 10.5. Sepsis y meningitis neonatal. ....................................................................................20 TEMA 11. INMUNODEFICIENCIAS E INFECCIONES. ..........................................................20 11.1. Inmunodeficiencias primarias y secundarias. ............................................................20 11.2. Patógenos más frecuentes según el déficit inmunitario. ...........................................20 11.3. Neutropenia. ............................................................................................................21 11.3. Infecciones en el ADVP. ............................................................................................21 11.4. Principales inmunodeficiencias primarias. ................................................................21 TEMA 12. INFECCIONES DEL APARATO LOCOMOTOR. ....................................................22 12.1. Artritis séptica. .........................................................................................................22 TEMA 13. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO. ..................................................................22 TEMA 14. LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL. ............................................................................23 TEMA 15. ENFERMEDADES POR RICKETTSIAS ...................................................................23 15.1. Fiebres manchadas. ..................................................................................................23 15.2. Fiebre Q. ..................................................................................................................23 TEMA 16. ENFERMEDAD DE LYME. .......................................................................................23 TEMA 17. MICOSIS OPORTUNISTAS. ...................................................................................23 17.1. Aspergillosis..............................................................................................................23 17.2. Zigomicosis. .............................................................................................................23 17.3. Candidiasis. ..............................................................................................................24 17.4. Criptococosis. ..........................................................................................................24 TEMA 18. INFECCIONES POR PARÁSITOS...........................................................................24 18.1. Paludismo. ................................................................................................................24 18.2. Leishmaniasis. ...........................................................................................................24 18.3. Giardia lamblia. .........................................................................................................24 18.4. Hidatidosis................................................................................................................25 18.5. Otros parásitos. .......................................................................................................25

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Infecciosas TEMA 1. 1.1.

ANTIBIÓTICOS.

Generalidades.

El siguiente gráfico resume el espectro e indicaciones de varios grupos de antibióticos. Anaerobios

1.4.

Metronidazol

Clindamicina

GRAM

• • • •

Vancomicina. Cloxacilina. Synercid. Linezolid.

Figura 1.

Moxifloxacino Cefoxitina Imipenem Amoxi-Clavulánico Ampicilina-Sulbactam Piperacilina-Tazobactam Levofloxacino Cefalosporinas 2º,3ª,4º

pueden ser sinérgicos, junto a los betalactámicos, frente a algunos grampositivos. Recuerda algunas peculiaridades: • La amikacina es el que asocia menos resistencias bacterianas. • La amikacina es el que tiene mejor actividad frente a Pseudomonas. • Reacciones adversas: nefrotóxicos (reversible). Ototóxicos (irreversible).

GRAM • Aztreonam. • Aminoglucósidos.

Espectro de los antibióticos.

Macrólidos.

Bacteriostáticos. Inhiben la síntesis proteica (50S). Las indicaciones más típicas en el MIR son: Legionella, Mycoplasma y Campylobacter. También son el tratamiento de Bartonella henselae y Ureaplasma. Recuerda lo siguiente: • La ERITRomicina es el tratamiento de elección del ERITRasma. • Se eliminan por vía biliar. • No pasan la barrera hematoencefálica (inútiles en la meningitis). • Son seguros en niños y gestantes. • Efectos secundarios típicos: Molestias gastrointestinales, flebitis (eritromicina i.v.), hepatotoxicidad, ototoxicidad.

1.5.

Lincosaminas (Clindamicina).

Bacteriostática. Inhibe la síntesis proteica (50S). De cara al examen MIR, existen varias ideas que debes recordar. Puedes encontrarlas mucho más desarrolladas en el Manual CTO de Farmacología: • En el embarazo, está contraindicado el uso de quinolonas, tetraciclinas y metronidazol (primer trimestre). Si se puede, el fármaco de elección será un betalactámico. En caso de alergia, puede emplearse un macrólido (no usar la eritromicina en forma de estolato). • Un antibiótico es sinérgico respecto a otro cuando aumenta su actividad (ej: betalactámico + aminoglucósido). El concepto de antagonismo antibiótico es justo lo contrario (ej: betalactámico + tetraciclina).

1.2.

1.6.

Bacteriostático. Inhibe la síntesis proteica (50S). Recuerda que produce el “síndrome gris” del recién nacido y que, en pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa, puede causar anemia hemolítica. Aparte, puede producir aplasia de médula ósea.

1.7.

Tetraciclinas.

Bacteriostáticos. Inhiben la síntesis proteica (30S).

Betalactámicos.

RECUERDA

Son bactericidas. Impiden la síntesis del peptidoglicano de la pared bacteriana. Comprenden: penicilinas, cefalosporinas, carbapenems y monobactámicos. Recuerda lo siguiente sobre cada grupo en concreto:

•

PENICILINAS. • Existen varias formas de penicilina G y varía el intervalo de administración: acuosa (se administra cada 4 horas), procaína (cada 12 horas) y benzatina (cada 3-4 semanas). • La cloxacilina es la penicilina de elección frente a S. aureus. En caso de resistencia, se usa vancomicina. • Los efectos adversos principales de las penicilinas son: reacciones de hipersensibilidad, exantema cutáneo y diarreas (más si se emplea ácido clavulánico, inhibidor de las betalactamasas).

•

CEFALOSPORINAS. Existen 4 generaciones • Dentro de las de tercera generación, las hay que no cubren Pseudomonas (cefotaxima, ceftriaxona), mientras que ceftazidima sí que ofrece muy buena cobertura. • La cefoxitina es una cefalosporina de segunda generación con muy buena actividad contra anaerobios. • Efectos secundarios típicos: reacciones de hipersensibilidad, nefrotoxicidad.

Cloranfenicol y tianfenicol.

• •

1.8.

Útiles en muchas infecciones “campestres”: Rickettsia, enfermedad de Lyme, Brucella… Utilízalos en las uretritis (pensando en Chlamydia). Efectos secundarios: reacciones cutáneas fototóxicas, teratogenia, hipertensión intracraneal benigna. Prohibido utilizarlos en niños (manchas permanentes en los dientes) y gestantes.

Sulfamidas.

El fármaco más importante es el cotrimoxazol, que combina una sulfamida (sulfametoxazol) y el trimetoprim. Esta combinación es bactericida. Mecanismo: impiden la biosíntesis de ácido fólico. De cara al MIR, has de saber: • El cotrimoxazol se usa en la nocardiosis, infecciones urinarias e infección por Pneumocystis carinii. • Reacciones adversas: exantemas, agranulocitosis, anemia hemolítica (déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa), e ictericia y kernicterus en neonatos.

1.9.

Quinolonas.

AZTREONAM Tienen muy buena actividad frente a BNG. Puede usarse en alérgicos a penicilina. Carece de reactividad cruzada.

Recuerda, dentro de este grupo, el ciprofloxacino, levofloxacino y moxifloxacino. Muy importante para el MIR: • El ciprofloxacino es el único antibiótico oral útil para Pseudomonas. • El moxifloxacino es una quinolona con actividad frente a anaerobios. • Útiles en infecciones urinarias, prostatitis y gastroenteritis bacterianas. • Contraindicados en niños (lesión del cartílago articular).

1.3.

1.10. Metronidazol.

CARBAPENEMS. Son los antibióticos de más amplio espectro y mayor potencia.

Aminoglucósidos.

Son bactericidas. Inhiben la síntesis proteica (subunidad 30S del ribosoma). Se usan sobre todo frente a gramnegativos, aunque

Genera grupos reactivos (grupo nitro) que dañan el DNA bacteriano. Es bactericida. Recuerda las siguientes ideas:

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miniMANUAL 1 CTO • •

Su espectro sólo abarca protozoos y bacterias anaerobias. Es de elección en: vaginosis bacteriana, colitis pseudomembranosa, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Tricomoniasis vaginal. También se usa en la rosácea. Efectos secundarios: Efecto antabús con el alcohol. Alteraciones neurológicas.

•

zadas por el gen env, que facilitan la infección de las células. Las que el virus puede infectar son los linfocitos T-CD4 y las pertenecientes al sistema monocito macrofágico (MIR 03-04, 52).

1.11. Estreptograminas. Linezolid. Telitromicina. Las estreptograminas y el linezolid son ambos bactericidas. Se usan para grampositivos multirresistentes, donde se han agotado otros recursos terapéuticos (S. aureus, enterococo).

RECUERDA • •

Quinupristina-dalfopristina (Synercid): útil frente a Enterococcus faecium. No frente a faecalis. Efectos secundarios: artromialgias. Linezolid: se puede administrar por v.o. ó i.v.

La telitromicina es similar estructuralmente a un macrólido, con un espectro algo mayor y con mejor actividad antineumocócica.

1.12. Glucopéptidos. Son la vancomicina y la teicoplanina. Son bactericidas al inhibir la síntesis de la pared bacteriana por un mecanismo distinto a los betalactámicos. Son de elección en infecciones por cocos gram+ resistentes (Staphylococcus aureus resistente a meticilina) y en casos de alergia a betalactámicos y necesidad de cubrir frente a cocos+. Se administra de forma parenteral, excepto en el tratamiento de la colitis pseudomembranosa. La vancomicina es nefrotóxica y precisa de ajuste en caso de insuficiencia renal. Su efecto adverso más frecuente es el síndrome del “hombre rojo”, que se puede evitar con la lentificación de la infusión del fármaco.

1.13. Antifúngicos. Apenas son preguntados en el MIR. Recuerda simplemente las siguientes ideas. Los imidazólicos (ketoconazol, fluconazol…) son de amplio espectro. Algunos tienen sus peculiaridades: • Ketoconazol. Inhibe el citocromo P450. Puede causar insuficiencia suprarrenal. • Fluconazol. Pasa muy bien la barrera hematoencefálica. Por eso es útil frente a Cryptococcus. • Itraconazol. Útil frente a Aspergillus (este hongo resiste al fluconazol). En cuanto a la Anfotericina B, debes saber que es el más eficaz de los antifúngicos y que existe una nueva forma, llamada liposomal, con menor toxicidad renal que los antiguos preparados. Se usa en micosis graves. Los otros antifúngicos apenas se preguntan. Recuerda que la griseofulvina sólo es útil en las tiñas, y que la nistatina se reserva para candidiasis superficiales.

RECUERDA Para cubrir anaerobios: • Por encima del diafragma, usar clindamicina. • Por debajo del diafragma, usar metronidazol.

TEMA 2. 2.1.

INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA.

Microbiología.

El VIH es un virus RNA (retrovirus). Gracias a la transcriptasa inversa, pasa su RNA a DNA. Después, lo integra en el genoma de la célula huésped, mediante la integrasa. El RNA vírico está rodeado de una proteína llamada p24 (MIR 00-01, 245). Alrededor de ésta, la p18. Más externamente, existe una membrana donde están ancladas las glicoproteínas gp120 y gp41, sinteti-

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Figura 2.

2.2.

Componentes virales del VIH.

Transmisión del VIH.

Existen sólo tres mecanismos de transmisión del VIH: 1. Vía sexual. A nivel mundial la vía más frecuente es la heterosexual, especialmente de hombre a mujer (MIR 01-02, 194). La única estrategia segura es la abstinencia o la relación sexual con una pareja mutuamente fiel y no infectada. El preservativo no garantiza la no transmisión (rotura, mal uso). Los de látex son mejores que los orgánicos, y los lubricantes acuosos más que los oleosos. 2. Sangre y hemoderivados. En España, la vía de transmisión más frecuente, en los pacientes con SIDA, sigue siendo la de los ADVP. 3. Transmisión vertical. Embarazo, parto y lactancia, aproximadamente en un 20-30%. Sin embargo, el tratamiento de la embarazada con triple terapia durante la gestación y con AZT durante el parto, la cesárea (en caso de carga viral mayor de 1000 copias) y el tratamiento del recién nacido con AZT en las primeras semanas, han conseguido en los últimos años que la transmisión materno-fetal sea inferior al 1%. El uso de triple terapia la reduce aún más. En países desarrollados, se contraindica la lactancia materna, pero puede practicarse en subdesarrollados.

2.3.

Diagnóstico de la infección por VIH.

La primera prueba que se realiza es la de ELISA, muy sensible, aunque poco específica, con lo que puede dar bastantes falsos positivos (MIR 96-97, 11). Cuando el resultado es posivo, se realiza después una segunda prueba, la de Western-Blot, cuya especificidad es mucho mayor. En caso de ser también positiva, confirma el diagnóstico (MIR 00-01F, 257). Cabe destacar que, desde el contagio hasta que el individuo produce anticuerpos (4-8 semanas), las pruebas carecen de utilidad. A este intervalo se llama “período ventana”. Durante éste, habría que detectar el genoma del virus (mediante PCR), o detectar antígenos directamente (como la p24) (MIR 99-00, 141).

2.4.

Historia natural de la infección VIH.

Cuando un individuo se infecta, descienden drásticamente los linfocitos CD4 y hay una intensa replicación del genoma del virus (elevada carga viral). Seguidamente, se recupera parcialmente el número de linfocitos y desciende la carga viral. Durante los años sucesivos, baja lentamente el total de CD4 y aumenta poco a poco la carga viral, hasta

Infecciosas que la inmunodepresión es tan intensa que se manifiesta en forma de tumores y/o infecciones oportunistas.

CLASIFICACIÓN CLÍNICA. Categoría A: primoinfección clínica, la fase asintomática y la linfadenopatía generalizada persistente. Categoría B: angiomatosis bacilar, candidiasis vaginal u orofaríngea, leucoplasia oral vellosa, herpes zóster, displasia cervical o carcinoma in situ, trombocitopenia asociada a infección VIH. Categoría C: incluye las enfermedades oportunistas típicas de las fases más avanzadas de la enfermedad.

CLASIFICACIÓN INMUNOLÓGICA. Categoría 1: paciente con 500 ó más linfocitos T-CD4/microlitro. Categoría 2: entre 200 y 499 linfocitos T-CD4/microlitro. Categoría 3: menos de 200/ microlitro. Se habla de SIDA en las siguientes categorías: C1, C2 y C3. En EEUU, también se incluyen A3 y B3.

2.5.

Figura 3.

Gráfica de la evolución del VIH.

La primoinfección clínica se manifiesta entre 3 y 6 semanas después de la infección. Las manifestaciones pueden ser muy variadas. En ocasiones, la primoinfección cursa de modo asintomático. No obstante, el cuadro más característico es un síndrome mononucleósico (fiebre, cefalea, faringitis, astenia, artromialgias y linfadenopatías). Desaparece espontáneamente, como otros síndromes mononucleósicos. Otro concepto importante es el de linfadenopatía generalizada persistente. Se define como la presencia de ganglios linfáticos mayores de 1 cm en 2 o más localizaciones extrainguinales, durante más de 3 meses, sin causa aparente. Es la expresión clínica de esa hiperactivación del sistema inmunológico (MIR 98-99, 228). La disminución del tamaño de las adenopatías es un signo de mal pronóstico (claudicación inmunológica). Los pacientes con VIH se clasifican en función de las infecciones que padecen y su estado inmunológico: Tabla 1. Complicaciones clínicas de la Categoría C. • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Candidiasis esofágica, traqueal o bronquial. Coccidioidomicosis extrapulmonar. Criptococosis extrapulmonar. Carcinoma cervical invasivo. Criptosporidiosis intestinal crónica (más de un mes). Infección por citomegalovirus distinta de hígado, bazo o ganglios linfáticos. Encefalopatía por VIH. Herpes simple con úlcera mucocutánea de más de un mes de evolución, bronquitis o neumonía. Histoplasmosis diseminada extrapulmonar. Isosporiasis crónica (más de un mes). Sarcoma de Kaposi. Linfomas no Hodgkinianos: Burkitt, inmunoblástico, linfoma cerebral primario. Mycobacterium avium o kansasii extrapulmonar. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar. Otras micobacterias, diseminadas o extrapulmonares. Neumonía por Pneumocystis carinii. Neumonía recurrente (dos o más episodios en un año). Leucoencefalopatía multifocal progresiva. Bacteriemia recurrente por Salmonella. Toxoplasmosis cerebral. Síndrome de emaciación por VIH.

Infecciones asociadas al VIH.

1. Infecciones fúngicas. • Candida. Es la infección fúngica más frecuente en el VIH. Afecta a las mucosas y se trata de una de las infecciones precoces, en forma de lesiones de la mucosa oral (muguet), faríngea y vaginal. La candidiasis bucal tiene valor pronóstico por sí sola en la evolución hacia el SIDA (MIR 94-95, 254). En etapas más avanzadas, se puede producir candidiasis broncopulmonar o esofagitis. El diagnóstico se basa en el cultivo. Tratamiento: orales o vaginales, nistatina tópica. Infecciones más graves, fluconazol o ketoconazol sistémicos. • Cryptococcus neoformans. Es la causa más frecuente de meningitis en el SIDA. Afecta a sujetos con menos de 100 CD4/microl. Produce un cuadro de meningitis subaguda (MIR 02-03, 84). El diagnóstico de presunción se hace con la tinta china, confirmándose con la detección del Ag de criptococo en LCR. El tratamiento de elección es la anfotericina B con 5-fluocitosina. Precisa profilaxis secundaria con fluconazol. • Pneumocystis carinii. Produce patología en sujetos con menos de 200 CD4/microlitro. Clínica: neumonía subaguda, con hipoxemia progresiva y escasa tos sin expectoración (MIR 96-97, 20). Rx: Infiltrados intersticiales bilaterales (MIR 96-97F, 118), aunque puede ser normal en estadios precoces. Diagnóstico: visualización en esputo o lavado broncolaveolar (MIR 01-02, 132). Tratamiento: cotrimoxazol. En casos severos (PaO2 < 70 mmHg), añadir esteroides al tratamiento (MIR 03-04, 117; MIR 00-01, 101). El tratamiento de segunda elección es la pentamidina intravenosa. Se hará profilaxis primaria si CD4