Mini CEX
July 20, 2022 | Author: Anonymous | Category: N/A
Short Description
Download Mini CEX...
Description
MINI CLINICAL EXAMINATION “Peritonitis Generalisata e.c Perforasi Gaster”
Pembimbing :
dr. Wisnu Budi Pramono, Sp.An
Disusun Oleh:
R. Siti Farahnur Syaiful.R 1710221016
SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF RSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTA Periode 10 September – 13 13 Oktober 2018
HALAMAN PENGESAHAN
Telah dipresentasikan dan disetujui mini clinical examination dengan judul : “Peritonitis
Generalisata e.c Perforasi Gaster ”
Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat mengikuti ujian di Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Program Profesi Dokter di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto
Disusun Oleh : R. Siti Farahnur Syaiful R 1710221016
Purwokerto, Oktober 2018
Mengetahui, Dokter Pembimbing,
dr. Wisnu Budi Pramono, Sp. An
BAB I LAPORAN KASUS
1.1 IDENTITAS PASIEN
a. Nama
: Tn. S
b. Usia
: 52 tahun
c. Alamat
: Sidakangen RT 018/007 Kalimanah
d. Pekerjaan
: Petani
e. No. CM
: 02069035
f. Tanggal Masuk RSMS
: 24 September 2018
g. Tanggal Operasi
: 24 September 2018
h. Pro
: Laparotomi
i.
: Peritonitis generalisata ec perforasi hollow
Diagnosis viscus
j. Diagnosis Post Op
: Peritonitis generalisata ec perforasi gaster
1.2 ANAMNESIS a. Keluhan utama
Nyeri perut kanan atas menjalar sampai ke pinggang b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan nyeri perut kanan atas menjalar sampai ke pinggang disertai dengan adanya benjolan pada perut kanan atas sejak ± 2 tahun lalu. Pasien juga merasakan berat badannya turun dalam beberapa bulan terakhir. Pasien terkadang merasakan mual tetapi tidak disertai dengan muntah. BAB dan BAK pasien normal. Awalnya pasien kadang kadang merasakan sakit pada pinggang sebelah kanannya dan juga sempat beberapa kali pasien merasakan seperti adanya pasir yang keluar ketika BAK namun pasien membiarkannya karena setelah itu tidak merasakannya kembali. Kemudian dalam 6 bulan terakhir ini pasien mengatakan kadang kadang ketika BAK seperti keluar semacam cendol cendol dan juga sempat membuat BAK pasien tidak lancar, tetapi setelah beberapa kali ketika BAK cendol cendolnya keluar pasien BAK nya kembali normal. Namun semakin lama pasien
mengatakan nyeri pada pinggang kanan atasnya semakin bertambah dan menjalar sampai ke pinggang. Selain itu juga terdapat adanya benjolan pada perut kanan atas pasien yang semakin membesar. Sehari hari pasien bekerja sebagai supir truk dan pasien mengakui jarang sekali minum air putih. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat kencing manis
: disangkal
2. Riwayat alergi
: disangkal
3. Riwayat hipertensi
: disangkal
4. Riwayat asma
: disangkal
5. Riwayat penyakit jantung
: disangkal
6. Riwayat penyakit paru
: disangkal
7. Riwayat penyakit ginjal
: disangkal
8. Riwayat operasi
: disangkal
c. Riwayat Penyakit Keluarga
1. Riwayat kencing manis
: disangkal
2. Riwayat hipertensi
: disangkal
3. Riwayat asma
: disangkal
4. Riwayat penyakit jantung
: disangkal
1.3 PEMERIKSA PEMERIKSAAN AN FISIK
a. Keadaan umum/kesadaran umum/kesadaran : tampak sakit sedang/compos mentis b. Vital sign Nadi
: 108/80 x/menit
Respirasi
: 22 x/menit
Suhu
: 36 0C
Berat badan
: 52 kg
Tinggi badan
: 162 cm
c. Airway Clear +, buka mulut 3 jari, Mallampati II, TMD 6 cm, Gigi palsu -, Gigi tanggal +, Gigi goyang - massa jalan napas -, massa mas sa di leher d. Status Generalis a. Kepala
: mesocephal
b. Mata
: CA (-/-), SI (-/-), isokor
c. Hidung
: nafas cuping hidung ( – ), ), discharge (-)
d. Mulut
: sianosis ( – ), ), kering (-), buka mulut 3 jari,
mallampati II e. Leher
: tidak terdapat deviasi trakea, pembesaran thyroid
(-), pembesaran KGB (-) f. Thorax
: simetris (+), retraksi -
g. Paru
: simetris (+), vocal fremitus dextra = vocal fremitus
sinistra, sonor pada kedua lapang paru, SD vesikuler (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-), Wheezing (-/-) h. Cor
: ictus cordis tidak tampak, ictus cordis teraba di
SIC 6 linea midclavicular sinistra, batas kanan atas jantung : SIC 2 linea parasternalis parasternalis dextra, batas kanan bawah jantung : SIC 4 linea parasternalis dextra, batas kiri atas jantung : SIC 2 linea parasternalis sinistra, batas kiri bawah jantung : SIC 6 linea midclavicular sinistra, S1>S2, regular, regular, murmur -, gallop – i. Abdomen
: cembung, nyeri tekan (+) pada hipokondrium
kanan, epigastrium, lumbal kanan dan umbilikus, BU (+) normal, teraba benjolan di perut kanan atas, konsistensi lunak. j. Ekstremitas : Akral hangat(+/+/+/+), hangat(+/+/+/+), edema (-/-/-/-), motorik (5/5/5/5) 1.4 PEMERIKSA PEMERIKSAAN AN PENUNJANG
1. Hasil pemeriksaan darah lengkap tanggal 21 Mei 2018 (pre operasi) Hemoglobin 12.2 g/dL Leukosit 7190 U/L Hematokrit 36 % (L) Trombosit 286.000/uL Eritrosit 4.2 juta (L) Total Protein 6.35 g/dl GDS 82 mg/dL Albumin 2.60 g/dL (L) Globulin 4.25 g/dl (H)
SGOT 20 U/L SGPT 19 U/L Ureum Darah 24.4 mg/dL Kreatinin 1.06 mg/dL Natrium 141 mol/L Kalium 4.5 mol/L Klorida 105 mol/L HbsAg Non reaktif 2. Hasil pemeriksaan lab tanggal 26 Mei 2018 (pre operasi) PT 11.0 APTT 47.6 (H) 3. Hasil pemeriksaan Elektrokardiografi tanggal 26 Mei 2018
4. Hasil Foto Thorax tanggal tanggal 23 Mei 20 2018 18
Kesan : - Cor tak membesar
- Gambaran Bronkopneumonia 5. Hasil USG Abdomen tanggal 24 Mei 2018 2018
Kesan :
lesi semi kistik bentuk relatif oval dengan multiple septasi di dalamnya
pada hampir seluruh hemiabdomen kanan yang mendesak struktur lobus
kanan hepar dan vesica urinaria (ukuran tdk terjangkau probe) -> cenderung gambaran severe hidronefrosis kanan
Tak tampak kelainan lain pada sonografi organ-organ intra abdomen
tersebut di atas saat ini 1.5 PERKEMBANG PERKEMBANGAN AN PASIEN PREOPERASI Hari,
Subjektif dan Objektif
Assessment Assessment
Planning
tanggal
Minggu, 27
S:
Pasien
mengeluhkan
Mei nyeri perut kanan atas sampai
ke
Batu Renal Dextra
Pro Extended Pyelolithotomy - Konsul Anestesi:
2018
menjalar
Di
pinggang disertai dengan
ACC operasi
bangsal
adanya
ASA II
edelweis
perut kanan atas sejak ± 2
Puasa 6 jam
tahun lalu. Pasien juga
Pasang Infus
merasakan berat badannya
Inform consent
turun
dalam
keluarga
bulan
terakhir.
benjolan
pada
beberapa Pasien
terkadang merasakan mual tetapi
tidak
disertai
dengan muntah. BAB dan BAK pasien normal..
Keadaan Umum : tampak sakit sedang Kesadaran
:
compos
mentis GCS : E4V5M6 TD : 120/80 mmHg Nadi : 88 x/menit RR : 18 x/menit Suhu : 36.5 0C
Status generalis : Kepala : mesocephal Mata : CA (-/-), SI (-/-), isokor Hidung : nafas cuping hidung ( – ), ), discharge (-) Mulut
:
sianosis
( – ), ),
kering (-), buka mulut 3 jari, mallampati II Leher :
tidak
terdapat
deviasi
trakea,
pembesaran thyroid (-), pembesaran KGB (-) Thorax :
simetris
(+),
retraksi Paru : simetris (+), vocal fremitus dextra = vocal fremitus
sinistra,
sonor
pada kedua lapang paru, SD vesikuler (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-), Wheezing (-/-) Cor : ictus cordis tidak tampak, ictus cordis teraba di
SIC
midclavicular
6
linea sinistra,
batas kanan atas jantung : SIC 2 linea parasternalis dextra, batas kanan bawah jantung : SIC
4 linea
parasternalis dextra, batas kiri atas jantung : SIC 2
linea parasternalis sinistra, batas kiri bawah jantung : SIC 6 linea midclavicular sinistra,
S1>S2, regular,
murmur -, gallop – Abdomen nyeri
:
tekan
cembung, (+)
hipokondrium
pada kanan,
epigastrium, lumbal kanan dan umbilikus, BU (+) normal, teraba benjolan di perut
kanan
atas,
konsistensi lunak. Ekstremitas : Akral hangat (+/+/+/+), edema (-/-/-/-), motorik (5/5/5/5)
Hasil pemeriksaan darah lengkap tanggal 21 Mei 2018 (pre operasi) Hemoglobin 12.2 g/dL Leukosit 7190 U/L Hematokrit 36 % (L) Trombosit 286.000/uL Eritrosit 4.2 juta (L) Total Protein 6.35 g/dl GDS 82 mg/dL Albumin 2.60 g/dL (L) Globulin 4.25 g/dl (H) SGOT 20 U/L SGPT 19 U/L Ureum Darah 24.4 mg/dL
Kreatinin 1.06 mg/dL Natrium 141 mol/L Kalium 4.5 mol/L Klorida 105 mol/L HbsAg Non reaktif Hasil
pemeriksaan
lab
tanggal 26 Mei 2018 (pre operasi) PT 11.0 APTT 47.6 (H)
1.6 DIAGNOSA
Peritonitis generalisata ec perforasi hollow viscus Assesment
: ASA III E
Rencana Operasi : Pro Laparotomi Rencana Anestesi Anestesi : GA Intubasi 1.7 LAPORAN DURANTE OPERASI
1. Tanggal operasi
: 28 Mei 2018
2. Jam mulai anestesi
: 08.35 WIB
3. Jam selesai anestesi
: 11.00 WIB
4. Kondisi sebelum anestesi Kesadaran
: Compos Mentis
GCS
: E4V5M6
Tekanan darah
: 111/81 mmHg
Heart rate
: 91 x/menit
RR
: 20 x/menit
Suhu
: 36,50C
Teknik Anestesi
General Anestesi Premedikasi : Ondansentron 4 mg Preemptive analgesia : fentanyl 100 mikrogram Inhalasi : isoflurane
Intravena : propofol 100 mg, recuronium 30 mg Airway : Face mask no. 4 Intubasi : ET kinking no 7.5 Monitoring Durante Operasi Tekanan darah, SpO2, dan HR Waktu
TD (mmHg)
SpO2
HR (x/min)
08.35
100/80
100%
90
08.45
90/60
100%
69
09.00
95/60
100%
70
09.15
90/55
100%
69
09.30
78/50
100%
60
09.45
80/50
100%
68
10.00
90/55
100%
70
10.15 10.30
95/60 80/50
100% 100%
100 75
10.45
80/50
100%
80
11.00
90/60
100%
100
Obat yang masuk
a. Ondansetron 4 mg b. Fentanyl 100 mcg c. Propofol 100 mg d. Recuronium 30 mg e. Ketorolac 30 mg f. Asam Tranexamat 500 mg g. Vit K 1 Amp/10 mg h. Efedrine 40 mg Cairan yang masuk
Ringer laktat : 2500 ml Koloid
: 500 ml
NaCl
: 500 ml
Perdarahan
200 cc Urin output
500 Terapi Cairan Rumus:
Maintenance
= 2 x kgBB/jam
Pengganti Puasa (PP)
= Puasa (jam) x M
Stress Operasi (SO)
= 6cc/kgBB (operasi sedang)
Jam I
= ½ PP + M + SO
Jam II
= ¼ PP + M + SO
Jam III
= Jam II
Jam IV
= M + SO
25 Menit
= 5/12 Jam I
EBV
= 70 x BB
Perhitungan (BB= 52 Kg):
Maintenance (M)
= 2 x 52 kg
= 104 cc
Stress Operasi (SO)
= 6 x 52 kg
= 312 cc
Pengganti puasa
= 6 x 104 cc
= 624 cc
EBV
= 70 x BB = 70 x 52 = 3640 cc
Lama Operasi (145 menit) Input Cairan durante operasi Jam I
= ½ PP + M + SO = ½ 624 + 104 + 312 = 728 cc
Jam II
= ¼ PP + M + SO = ¼ 624 + 104 + 312 = 572 cc
Jam III (25 menit)
= 5/12 Jam II = 5/12 572 = 238.3 cc
Output durante operasi
Jumlah perdarahan
= 200 cc
Urin output
= 500 cc
Total output durante operasi = 700 cc Tabel Keseimbangan Cairan Durante Operasi Output Cairan Perdarahan + urin output = 200 + 500 cc Output cairan D.O. = 700 cc
Input Cairan Durante operasi = 3500 cc Input cairan D.O. = 3500 cc
Kebutuhan durante operasi 145 menit :1538.3 cc
Total Cairan Output 1538.3 + 700 = 2238.3 cc Balance Cairan: +1261.7 cc
Total Cairan Input 3500 cc = 3500 cc
I.8. MONITORING POST OPERASI Hari,
Subjektif dan Objektif
Assessment Assessment
Planning
tanggal
Selasa, 29
S:
Pasien
mengeluhkan
Mei sedikit nyeri luka post
Suspek renal dextra
tumor - Infus PCT 3 x 500 mg
2018
operasi. Mual (-), muntah
- Inj Cefotaxim 2
Di
(-). BAB dan BAK pasien
x1 gr
normal.
- Inj Ketorolac 2 x
bangsal
30 mg
edelweis Keadaan Umum : tampak
- Inj Ranitidin 2 x
tenang
50 mg
Kesadaran
:
compos
Instruksi lain :
mentis
- Evaluasi
GCS : E4V5M6
keadaan umum
TD : 120/80 mmHg
dan tanda vital
Nadi : 88 x/menit
- Jika sudah sadar
RR : 20 x/menit
penuh, mual (-),
Suhu : 36.5 0C
muntah (-), boleh makan dan minum
Status generalis : Kepala : mesocephal Mata : CA (-/-), SI (-/-), isokor Hidung : nafas cuping hidung ( – ), ), discharge (-) Mulut
:
sianosis
( – ), ),
kering Leher :
tidak
terdapat
deviasi
trakea,
pembesaran thyroid (-), pembesaran KGB (-) Thorax :
simetris
(+),
retraksi Paru : simetris (+), vocal fremitus dextra = vocal fremitus
sinistra,
sonor
pada kedua lapang paru, SD vesikuler (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-), Wheezing (-/-) Cor : ictus cordis tidak tampak, ictus cordis teraba di
SIC
midclavicular
6
linea sinistra,
batas kanan atas jantung : SIC 2 linea parasternalis dextra, batas kanan bawah jantung : SIC
4 linea
parasternalis dextra, batas
kiri atas jantung : SIC 2 linea parasternalis sinistra, batas kiri bawah jantung : SIC 6 linea midclavicular sinistra,
S1>S2, regular,
murmur -, gallop – Abdomen : datar, nyeri tekan (-), BU (+) normal. Ekstremitas : Akral hangat (+/+/+/+), edema (-/-/-/-), motorik (5/5/5/5)
BAB II PEMBAHASAN
2.1 Urolitiasis 2.1.1 Definisi
Batu di dalam saluran kemih (kalkulus (kalkulus uriner ) adalah massa keras seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih dan bisa menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih atau infeksi. Batu ini bisa terbentuk di dalam ginjal (batu (batu ginjal ), ), maupun di dalam kandung kemih (batu ( batu kandung kemih). kemih ). Proses pembentukan batu ini disebut urolitiasis urolitiasis (litiasis renalis, renalis, nefrolitiasis)) nefrolitiasis 2.1.2 Etiologi urolithiasis
Faktor intrinsik itu antara lain adalah : a. Herediter (keturunan) : penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya. b. Umur : penyakit ini paling banyak didapatkan pada usia 30-50 tahun. c. Jenis Kelamin : jumlah pasien laki-laki 4 kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuan (4:1). Faktor ekstrinsik diantaranya adalah geografi , iklim dan temperatur, asupan air, diet, pekerjaan. 2.1.3 Patofisiologi urolithiasis
Beberapa teori pembentukan batu adalah: 1. Teori Nukleasi : Batu terbentuk didalam urine karena adanya inti batu (nukleus). Partikel-partikel yang berada dalam larutan yang terlewat jenuh (supersaturated) akan mengendap didalam nukleus itu sehingga akhirnya membentuk batu. Inti batu dapat berupa kristal atau benda asing di saluran kemih.
2. Teori Matriks : Matriks organik terdiri atas serum/protein urine (albumin, globulin dan mukoprotein) merupakan kerangka tempat diendapkannya kristalkristal batu. 3. Teori Penghambat Kristalisasi : Urine orang normal mengandung zat-zat penghambat pembentuk kristal, antara lain
magnesium, sitrat, pirofosfat,
mukoprotein dan beberapa peptida. Jika kadar salah satu atau beberapa zat itu berkurang, akan memudahkan terbentuknya terbentuknya batu didalam saluran kemih.
2.1.4 Diagnosis Urolithiasis
Gambaran klinis pasien dengan urolitiasi : a. Nyeri : Batu pada traktus urinarius bagian atas seringkali mengakibatkan
nyeri. Karakter nyerinya tergantung pada lokasi. Nyeri kolik renal dan nyeri renal non-kolik adalah 2 tipe nyeri dari ginjal. Nyeri kolik renal biasanya disebabkan oleh peregangan pada collecting system of ureter. ureter. Sedangkan nyeri renal non kolik disebabkan distensi pada kapsul renal. b. Hematuria : Pasien seringkali mengeluh adanya gross hematuria secara
intermitten atau kadang-kadang urin pekat seperti teh (old ( old blood ). ). c. Infeksi : Infeksi juga berperan dalam menimbulkan nyeri. Bakteri uropatogenik dapat mengganggu peristaltic ureter melalui produksi eksotoksin dan endotoksin. Inflamasi local akibat infeksi mengakibatkan aktivasi kemoreseptor dan membetuk persepsi nyeri local. d. Demam : Batu pada traktus urinarius yang menimbulkan demam dapat merupakan kondisi medis emergensi. Tanda klinis sepsis bervariasi termasuk demam, takikardi, hipotensi dan vasodilatasi kutaneus. Tenderness pada CVA menandakan adanya obstruksi akut pada traktus urinarius bagian atas. Dapat teraba massa akibat hidronephrosis ginjal. Pada kondisi ini diperlukan pemasangan retrograde catether (double-J ( double-J ) atau jika gagal dapat dilakukan nephrostomi. e. Nausea dan vomitus : Obstruksi pada traktus urinarius bagian atas disertai dengan
nausea
dan
vomitus.
Cairan
intravena
mengembalikan ke kondisi euvolemia. Pemeriksaan Laboratorium pasien dengan urolitiasis :
dibutuhkan
untuk
Darah rutin
Urine rutin (pH, Bj urine, sedimen urine): Menentukan hematuria, leukosituria,
dan kristaluria.
Kultur urine: Mmenunjukkan adanya pertumbuhan kuman pemecah urea.
Faal ginjal (Ureum, Creatinin): Bertujuan untuk mencari kemungkinan penurunan fungsi ginjal dan untuk mempersiapkan pasien menjalani pemeriksaan foto IVP.
Kadar elektrolit: Untuk mencari faktor penyebab timbulnya batu saluran kemih
(antara lain kadar kalsium, oksalat, fosfat). Pemeriksaan Radiologi pasien dengan urolitiasis : s aluran kemih. a. BNO: Melihat kemungkinan adanya batu radioopak di saluran b. Ultrasonografi (USG): Pemeriksaan ultrasonografi dapat menilai adanya batu
di ginjal atau di buli-buli (yang ditunjukkan sebagai echoic shadow shadow ), hidronefrosis, pionefrosis, atau adanya pengkerutan ginjal. Dapat menunjukkan ukuran , bentuk dan posisi batu. Dapat diketahui adanya batu radiolusen dan dilatasi sistem ductus kolektivus. c. Intra-Venous Pielografi (IVP): Menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. d. CT Scan: Teknik imaging yang paling baik untuk melihat gambaran semua
jenis batu dan juga dapat terlihat lokasi dimana terjadinya obstruksi. e. Pemeriksaan Renografi: Merupakan alat uji fungsi ginjal manusia dengan
menggunakan teknologi nuklir. Berdasarkan renogram akan memberikan informasi tentang keadaan fungsi ginjal meliputi respons vaskuler, kapasitas uptake dan kemampuan mengeluarkan perunut. 2.1.5 Penatalaksanaan urolithiasis a. Konservatif
Batu pada saluran kemih dapat keluar spontan tanpa membutuhkan intervensi. 40-50 % batu dengan ukuran 4-5mm keluar spontan. Sedangkan batu ukuran >6mm hanya memiliki kemingkinan 5% keluar spontan . Terapi medikamentosa ditujukan untuk batu yang ukurannya kurang dari 5 mm, karena diharapkan batu dapat keluar spontan. Terapi yang diberikan untuk mengurangi rasa nyeri, memperlancar aliran urine dengan pemberian diuretikum dan minum banyak serta skipping supaya dapat mendorong batu keluar. Untuk
mengurangi rasa nyeri dapat diberikan analgetik atau inhibitor sintesis prostaglandin (intravena, intramuskular, atau supositoria). Terapi konservatif hanya diberikan selama 6 minggu. b. R eli lie ef of Obst Obstrr uct uctii on
Pasien dengan batu obstruksi disertai demam dan infeksi merupakan kondisi emergensi urologi yang membutuhkan drainase. Pielografi retrograde ditujukan untuk traktus urinarius bagian atas kemudian diikuti dengan pemasangan retrograde double J ureteral stent. c. ESWL (E xtr xtra acor cor por eal Sho S hock ck W Wa ave L i tho thotri trip psy )
Batu dipecah dengan gelombang kejut menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih. d. Operatif
Batu ginjal yang terletak di kaliks perlu dilakukan tindak bedah bila terdapat hidrokaliks. Batu sering harus dikeluarkan melalui nefrolitotomi yang tidak gampang karena batu biasanya tersembunyi di dalam kaliks. Batu pelvis juga perlu dibedah bila menyebabkan hidronefrosis, infeksi, atau menyebabkan nyeri yang hebat. Pada umumnya, batu pelvis terlebih lagi yang berbentuk tanduk rusa amat mungkin menyebabkan kerusakan ginjal. Operasi untuk batu pielum yang sederhana disebut pielolitotomi sedang untuk bentuk tanduk rusa (staghorn) dengan pielolitotomi yang diperluas (extended ( extended pyelolithotomy). pyelolithotomy). 2.1.6 Extended Pyelolithotomy
Merupakan suatu tindakan operasi terbuka (selain nefrektomi dan anatrophic nephrolithotomy) yang dalam prosedurnya dilakukan insisi pielotomi dengan hooked scalpel.
Insisi apek dilakukan langsung dekat dengan
ureteropelvic junction dimana keuntungan dari tindakan ini adalah batu dapat terpajan secara maksimal sehingga pada stone free rate berkisar antara 71%-82% dan jumlah prosedur yang kecil yakni 1,4%. Namun, operasi terbuka ini memiliki risiko terjadinya komplikasi minor (demam, perdarahan yang membutuhkan transfusi, ekstravasasi, pneumonia/atelectasis, ileus paralitik, dll) maupun mayor (kematian, perdarahan yang memerlukan transfusi berkala, infeksi, cedera saluran kemih dll). Selain itu, tindakan operasi terbuka memiliki kerugian yakni, nyeri
pascaoperasi, jaringan parut pascaoperasi, serta lama la ma perawatan dan pemulihan di rumah sakit. 2.2 Anestesi 2.2 Anestesi Umum (General Anesthesia) 2.2.1 Definisi
Anestesi umum merupakan tindakan menghilangkan rasa sakit secara sentral disertai hilangnya kesadaran kesadaran (reversible). Pada tindakan anestesi umum terdapat beberapa teknik yang dapat dilakukan adalah anestesi umum dengan Teknik intravena anestesi dan anestesi umum dengan inhalasi yaitu dengan face mask (sungkup muka) dan dengan teknik intubasi yaitu pemasangan endotrecheal tube atau dengan teknik gabungan keduanya yaitu inhalasi dan intravena. Anestesi memiliki tujuan-tujuan sebagai berikut: 1. Hipnotik/sedasi: hilangnya kesadaran 2. Analgesia: hilangnya respon terhadap nyeri 3. Muscle relaxant: relaksasi otot rangka 2.2.2 Keuntungan dan Kerugian Anestesia Anestesia Umum
Tidak semua pasien atau prosedur medis ideal untuk dijalani di bawah anestisia
umum.
Semua
teknik
anastesia
harus
dapat
sewaktu-waktu
dikonversikan menjadi anestesia umum. Keuntungan anestesia umum
Pasien tidak sadar, mencegah ansietas pasien selama prosedur medis
berlangsung.
Efek amnesia meniadakan memori buruk pasien yang didapat akibat
ansietas dan berbagai kejadian intraoperatif yang mungkin memberikan trauma psikologis.
Memungkinkan dilakukannya prosedur yang memakan waktu lama.
Memudahkan kontrol penuh ventilasi pasien.
Kerugian anestesia umum
Sangat mempengaruhi fisiologi. Hampir semua regulasi tubuh menjadi
tumpul dibawah anestesia umum.
Memerlukan pemantauan yang lebih holostik.
Tidak dapat mendeteksi gangguan SSP, misalnya perubahan kesadaran.
Risiko komplikasi lebih besar.
Memerlukan persiapan pasien yang lebih lama.
2.2.3 Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Anestesi Umum a. Faktor Respirasi
Hal-hal yang mempengaruhi tekanan parsial zat anestetika dalam alveolus adalah: 1. Konsentrasi zat anestetika yang diinhalasi; semakin tinggi konsentrasi, semakin cepat kenaikan tekanan parsial 2. Ventilasi alveolus; semakin tinggi ventilasi, semakin cepat kenaikan tekanan parsial b. Faktor Sirkulasi
Terdiri dari sirkulasi arterial dan sirkulasi vena Faktor-faktor yang mempengaruhi: a. Perubahan tekanan parsial zat anestesika yang jenuh dalam alveolus dan
darah vena. Dalam sirkulasi, sebagian zat anestesika diserap jaringan dan sebagian kembali melalui vena. b. Koefisien partisi darah/ gas yaitu rasio konsentrasi zat anestesika dalam
darah terhadap konsentrasi dalam gas setelah keduanya dalam keadaan seimbang. c. Aliran darah, yaitu aliran darah paru dan curah jantung. Makin banyak
aliran darah yang melalui paru makin banyak zat anestesika yang diambil dari alveolus, konsentrasi alveolus turun sehingga induksi lambat dan makin lama waktu yang dibutuhkan untuk mencapai tingkat anesthesia yang adekuat. c. Faktor Jaringan 1. Perbedaan tekanan parsial obat anestesika antara darah arteri dan jaringan. 2. Koefisien partisi jaringan/darah: kira-kira 1,0 untuk sebagian besar zat
anestesika, kecuali halotan.
3. Aliran darah terdapat dalam 4 kelompok jaringan: a) Jaringan kaya pembuluh darah (JKPD) : otak, jantung, hepar, ginjal.
Organ-organ ini menerima 70-75% curah jantung hingga tekanan parsial zat anestesika ini meninggi dengan cepat dalam organ-organ ini. Otak menerima 14% curah jantung. b) Kelompok intermediate : otot skelet dan kulit. c) Lemak : jaringan lemak d) Jaringan sedikit pembuluh darah (JSPD) : relative tidak ada aliran darah :
ligament dan tendon. d. Faktor Zat Anestetika
Potensi dari berbagai macam obat anestetika ditentukan oleh MAC ( Minimal Minimal Alveolus Concentration), Concentration), yaitu konsentrasi terendah zat anestetika dalam udara alveolus yang mampu mencegah terjadinya tanggapan (respon) terhadap rangsang rasa sakit. Semakin rendah nilai MAC, semakin poten zat anestetika tersebut. e. Faktor Lain
Ventilasi, semakin besar ventilasi, semakin cepat pendalaman anestesi
Curah jantung, semakin tinggi curah jantung, semakin lambat induksi dan
pendalaman anestesia
Suhu, semakin turun suhu, semakin larut zat anestesia sehingga pendalaman
anestesia semakin cepat. 2.2.4 Jenis Anestesi Umum 1. Anestesi Inhalasi
Anestesi inhalasi merupakan suatu anestesi yang menggunakan inhalan berupa gas. Obat anestesi inhalasi yang sering digunakan saat ini adalah N 2O, halotan, enfluran, isofluran, desfluran, sevofluran. Agen ini dapat diberikan dan diserap secara terkontrol dan cepat, karena diserap serta dikeluarkan melalui paru-paru (alveoli). Mekanisme kerja obat inhalasi ditentukan oleh ambilan paru, difusi gas dari paru ke darah dan distribusi ke organ. Sedangkan konsentrasi uap obat
anestetik dalam alveoli ditentukan oleh konsentrasi inspirasi, ventilasi alveolar, koefisien gas darah, curah jantung, dan perfusi. a. Isofluran: Dapat menurunkan laju metabolisme otak terhadap oksigen, tetapi meninggikan aliran darah otak dan tekanan intrakranial, namun hal ini dapat dikurangi
dengan
teknik
anestesia
hiperventilasi,
sehingga
banyak
digunakan untuk bedah otak. Efek terhadap depresi jantung dan curah jantung minimal, sehingga digemari untuk anesthesia teknik hipotensi dan banyak digunakan pada pasien dengan gangguan koroner. koroner. b. Sevofluran: Merupakan halogenasi eter. Induksi dan pulih dari anestesi lebih cepat dibandingkan dengan isofluran. Baunya tidak menyengat dan tidak merangsang jalan nafas, sehingga digemari untuk induksi anestesia inhalasi di samping halotan. Efek terhadap kardiovaskular cukup stabil, jarang menyebabkan aritmia. ari tmia. Efek terhadap sistem s istem saraf pusat sama seperti isofluran dan belum ada laporan toksik terhadap hepar. Setelah pemberian dihentikan sevofluran cepat dikeluarkan oleh badan. Belum ada laporan yang membahayakan terhadap tubuh manusia. 2. Anestesi Intravena
Anestesi intravena merupakan suatu tindakan pemberian anestesi dengan memasukkan obat melalui intravena. Keuntungan anestesi intravena lebih dapat diterima pasien, kurang perasaan klaustrofobik (perasaan akan-akan wajah ditutupi topeng), tahap tidak sadar yang lebih cepat dan lebih menyenangkan bagi ahli anestesi. Oleh karena itu, agen intravena dapat digunakan sendiri untuk menimbulkan anestesi. a. Propofol: Propofol dikemas dalam cairan emulsi lemak berwarna putih susu bersifat isotonik dengan kepekatan 1% (1 ml=10 mg). Onset cepat, lama kerja pendek. Efek kerja dicapai dalam 15-45 detik. Efek puncak 1 menit, lama aksi 5-10 menit. Akumulasi minimal, cepat dimetabolisme, pemulihan cepat. Suntikan intravena sering menyebabkan nyeri, sehingga beberapa detik sebelumnya dapat diberikan lidokain l idokain 1-2 1 -2 mg/kg intravena. Efek hipnotik 1,8 kali pentothal. Depresi jalan nafas lebih besar dibandingkan pentothal. Efek anti emetik positif. Mekanisme kerja diduga
menghasilkan efek sedatif hipnotik melalui interaksi dengan GABA ( gamma-aminobutyric gamma-aminobutyric acid ), ), neurotransmitter inhibitori utama pada SSP. Propofol menyebabkan penurunan resistensi vaskuler sistemik dan juga tekanan darah. Relaksasi otot polos disebabkan oleh inhibisi simpatik. Efek
negative inotropik disebabkan inhibisi uptake kalsium intraseluler.
Tergantung dosis, propofol dapat menyebabkan depresi nafas dan apnoe sementara pada beberapa pasien setelah induksi IV. Pemberian opioid preoperatif dapat meningkatkan depresi nafas. Dapat menurunkan volume tidal dan frekuensi nafas serta dilatasi bronkus. Efek pada SSP dapat menurunkan metabolisme O2 di otak, aliran darah serebral, dan TIK. Dosis bolus untuk induksi 2-2,5 mg/kg, dosis rumatan untuk anestesi intra
vena total 4-12 mg/kg/jam dan dosis sedasi untuk perawatan intensif 0,2 mg/kg. Pengenceran propofol hanya boleh dengan dekstrose 5%. Pada manula dosis harus dikurangi, pada anak < 3 tahun dan pada wanita hamil tidak dianjurkan.
b. Opioid: Opioid (morfin, petidin, fentanil, sufentanil) untuk induksi diberikan dosis tinggi. Opioid tidak mengganggu kardiovaskular, sehingga banyak digunakan untuk induksi pasien dengan kelainan jantung. Untuk anestesia opioid digunakan fentanil dosis induksi 20-50 mg/kg dilanjutkan dengan dosis rumatan 0,3-1 mg/kg/menit. 2.2.5 Rumatan Anestesia
Rumatan anestesi adalah menjaga tingkat kedalaman anestesi dengan cara mengatur konsentrasi obat anestesi di dalam tubuh pasien. Jika konsentrasi obat tinggi maka akan dihasilkan anestesi yang dalam, sebaliknya jika konsentrasi obat rendah, maka akan didapat anestesi yang dangkal. Anestesi yang ideal adalah anestesi yang adekuat. Untuk itu diperlukan pemantauan secara ketat terhadap indikator-indikator kedalaman anestesi. Rumatan anesthesia (maintenance (maintenance)) dapat dikerjakan dengan cara intravena (anesthesia intravena total) atau dengan inhalasi atau dengan campuran intravena inhalasi. Rumatan anesthesia biasanya mengacu pada trias anesthesia yaitu tidur ringan (hipnosis) sekedar tidak sadar, analgesia cukup, diusahakan agar pasien selama dibedah tidak menimbulkan nyeri dan relaksasi otot lurik yang cukup.
Rumatan intravena misalnya dengan menggunakan opioid dosis tinggi, fentanil 10-50 ug/kgBB. Rumatan intravena dapat juga menggunakan opioid dosis biasa, tetapi pasien ditidurkan dengan infuse propofol 4-12 mg/kgBB/jam. Bedah lama dengan anesthesia total intravena menggunakan opioid, pelumpuh otot dan ventilator. Untuk mengembangkan paru digunakan inhalasi dengan O2 atau N20+O2. Rumatan inhalasi biasanya menggunakan campuran N2O dan O2 3:1 ditambah halotan 0,5-2 vol% atau enfluran 2-4 vol% atau isofluran 2-4 vol% atau sovofluran 2-4 vol% bergantung apakah pasien bernapas spontan, dibantu (assisted ) atau dikendalikan (controlled (controlled ))..
2.2.6 Prosedur Anestesi Umum a. Persiapan pra anestesi umum
Pasien yang akan menjalani anestesi dan pembedahan baik elektif maupun darurat harus dipersiapkan dengan baik karena keberhasilan anestesi dan pembedahan sangat dipengaruhi oleh persiapan pra anestesi. Kunjungan pra anestesi pada bedah elektif umumnya dilakukan 1-2 hari sebelumnya, sedangkan pada bedah darurat waktu yang tersedia lebih singkat. Tujuan kunjungan pra anestesi:
- Mempersiapkan mental dan fisik pasien secara optimal dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan pemeriksaan lain.
- Merencanakan dan memilih teknik serta obat-obat anestesi yang sesuai keadaan fisik dan kehendak pasien. Dengan demikian, komplikasi yang mungkin terjadi dapat ditekan seminimal mungkin.
- Menentukan klasifikasi yang sesuai dengan hasil pemeriksaan fisik, dalam hal ini dipakai klasifikasi ASA ( American American Society of Anesthesiology) Anesthesiology) sebagai gambaran prognosis pasien secara umum. b. Persiapan pasien Anamnesis
Anamnesis dapat diperoleh dari pasien sendiri (autoanamnesis) atau melalui keluarga pasien (alloanamnesis). Dengan cara ini kita dapat mengadakan
pendekatan psikologis serta berkenalan dengan pasien. Yang harus diperhatikan pada anamnesis:
- Identifikasi pasien, missal: nama, umur, alamat, pekerjaan, dll. - Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita yang mungkin dapat menjadi penyulit dalam anestesi, antara lain: penyakit alergi, diabetes mellitus, penyakit paru-paru kronik (asma bronchial, pneumonia, bronchitis), penyakit jantung dan hipertensi (infark miokard, angina pectoris, dekompensasi kordis), penyakit hati, dan penyakit ginjal.
- Riwayat obat-obat yang sedang atau telah digunakan dan mungkin menimbulkan interaksi dengan obat-obat anestetik. Misalnya kortikosteroid, obat
antihipertensi,
obat-obat
antidiabetik,
antibiotika
golongan
aminoglikosida, obat penyakit jantung seperti digitalis, diuretika, obat anti alergi, tranquilizer, monoamino oxidase inhibitor, bronkodilator.
-
Riwayat operasi dan anestesi yang pernah dialami diwaktu yang lalu, berapa kali, dan selang waktunya. Apakah pasien mengalami komplikasi saat itu seperti kesulitan pulih sadar, perawatan intensif pasca bedah.
- Kebiasaan buruk sehari-hari yang mungkin dapat mempengaruhi jalannya anestesi seperti: merokok dan alkohol. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik dilakukan pemeriksaan keadaan gigi-geligi, tindakan buka mulut, lidah relative besar sangat penting untuk diketahui apakah akan menyulitkan tindakan laringoskopi intubasi. Leher pendek dan kaku juga akan menyulitkan laringoskopi intubasi. Pemeriksaan rutin lain secara sistematik tentang keadaan umum tentu tidak boleh dilewatkan. Pemeriksaan laboratorium
Uji laboratorium hendaknya atas indikasi yang tepat sesuai dengan dugaan penyakit yang sedang dicurigai. Banyak fasilitas kesehatan yang mengharuskan uji laboratorium secara rutin walaupun pada pasien sehat untuk bedah minor, misalnya pemeriksaan darah kecil (Hb, lekosit, masa perdarahan dan masa pembekuan) dan urinalisis. Pada usia pasien > 40 tahun anjuran pemeriksaan pemeriksaan EKG dan foto toraks.
Setelah dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik,
dan dan
pemeriksaan laboratorium, dibuat rencana obat dan teknik anestesi yang akan digunakan. a. Masukan oral
Refleks laring mengalami penurunan selama anesthesia. Regurgitasi isi lambung dan kotoran yang terdapat dalam jalan napas merupakan risiko utama pada pasien-pasien yang menjalani anesthesia. Untuk meminimalkan risiko tersebut, semua pasien yang dijadwalkan untuk operasi elektif dengan anestesia harus dipantangkan dari masukan oral (puasa) selama periode tertentu sebelum induksi anestesia. Pada pasien dewasa umumnya puasa 6-8 jam, anak kecil 4-6 jam dan pada bayi ba yi 3-4 jam. Makanan tak berlemak diperbolehkan 5 jam sebelum induksi anesthesia. Minuman bening, air putih, teh manis sampai 3 jam dan untuk keperluan minum obat, air putih dalam jumlah terbatas boleh 1 jam sebelum induksi anesthesia.
b.
Klasifikasi status fisik Berdasarkan status fisik pasien pra anestesi, ASA (TheAmerican ( TheAmerican Society of
Anesthesiologists)) membuat klasifikasi yang membagi pasien kedalam 5 Anesthesiologists kelompok atau kategori sebagai berikut:
ASA I : Pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik, biokimia.
ASA II : Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang.
ASA III : Pasien dengan penyakit sistemik berat, sehingga aktivitas rutin
terbatas.
ASA IV : Pasien dengan penyakit sistemik berat tak dapat melakukan aktivitas
rutin dan penyakitnya merupakan ancaman kehidupannya setiap saat. ASA V : Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan
hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam. c. Klasifikasi Mallapati
Kesulitan memasukkan pipa trakea berhubungan dengan variasi anatomi yang dijumpai. Klasifikasi tampakan faring pada saat mulut terbuka masimal dan lidah dijulurkan maksimal menurut Mallampati dibagi menjadi empat kelas. Sedangkan menurut Cormack dan Lehanne kesulitan intubasi juga dibagi menjadi 4 gradasi.
Gambar Mallampati Classification and Cormack-Lehanne Classification
d. Premedikasi
Premedikasi ialah pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anesthesia dengan tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari anesthesia diantaranya -Meredakan kecemasan dan ketakutan -Memperlancar induksi anesthesia -Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus -Meminimalkan jumlah obat anestetik -Mengurangi mual muntah pasca bedah -Menciptakan amnesia -Mengurangi isi cairan lambung -Mengurangi refleks yang membahayakan Kecemasan merupakan reaksi alami, jika seorang dihadapkan pada situasi yang tidak pasti. Membina hubungan baik dengan pasien dapat membangun kepercayaan dan menenteramkan pasien. Obat pereda kecemasan bisa digunakan diazepam peroral 10-15 mg beberapa jam sebelum induksi anestesia. Jika disertai nyeri karena penyakitnya, dapat diberikan opioid misalnya petidin 50 mg intramuskular. Cairan lambung 25 ml dengan pH 2,5 dapat menyebabkan pneumonitis asam. Untuk meminimalkan kejadian diatas dapat diberikan antagonis reseptor H2
histamin misalnya oral simetidin 600 mg atau oral ranitidin (zantac) 150 mg 1-2 jam sebelum jadwal operasi. Untuk mengurangi mual muntah pasca bedah sering ditambahkan premedikasi suntikan intramuscular untuk dewasa ondansentron 2-4 mg (zofran, narfoz). e. Persiapan peralatan anestesi Tindakan anestesi yang aman tidak terlepas dari kelengkapan peralatan anestesi yang baik. Baik tidak berarti harus canggih dan mahal, tetapi lebih berarti berfungsi, sesuai dengan tujuan kita memberi anesthesia yang lancer dan aman. Untuk persiapan anestesi sebaiknya kita ingat kata STATICS :
Scope :
Laringoscope dan Stetoscope
Tubes :
Pipa trakea yang dipilih sesuai usia
Airway :
Orotracheal airway, untuk menahan lidah pasien saat
pasien tidak sadar, untuk menjaga agar lidah tidak menutup jalan nafas.
Tape :
Plaster untuk memfiksasi orotracheal airway.
Introducer:
Mandrain atau stilet dari kawat untuk memandu agar pipa
trakea mudah untuk dimasukkan
Conector :
Penyambung antara pipa dan alat anesthesia
Suction :
Penyedot lendir.
f. Teknik Anestesi Umum
1. Sungkup Muka (Face Mask) dengan napas spontan Indikasi :
Tindakan singkat ( ½ - 1 jam)
Keadaan umum baik (ASA I – II) II)
Lambung harus kosong
Prosedur :
Siapkan peralatan dan kelengkapan obat anestetik
Pasang infuse (untuk memasukan obat anestesi)
Premedikasi + / - (apabila pasien tidak tenang bisa diberikan obat
penenang) efek sedasi/anti-anxiety sedasi/anti-anxiet y :benzodiazepine; analgesia: opioid, non opioid, dll
Induksi
Pemeliharaan
2. Intubasi Endotrakeal dengan napas spontan Intubasi endotrakea adalah memasukkan pipa (tube) endotrakea (ET= endotrakeal tube) kedalam trakea via oral atau nasal. Indikasi:
Operasi lama
Sulit mempertahankan airway (operasi di bagian leher dan kepala)
Prosedur :
Sama dengan diatas, hanya ada tambahan obat (pelumpuh otot/suksinil
dgn durasi singkat)
Intubasi setelah induksi dan suksinil Pemeliharaan
3. Intubasi Endotrakeal dengan napas kendali (kontrol) Pasien sengaja dilumpuhkan/benar2 tidak bisa bernafas dan pasien dikontrol pernafasanya dengan kita memberikan ventilasi 12 - 20 x permenit. Setelah operasi selesai pasien dipancing dan akhirnya bisa nafas spontan kemudian kita akhiri efek anestesinya. Indikasi:
Menjaga patensi jalan napas oleh sebab apapun; kelainan anatomi, bedah
khusus, bedah posisi khusus, pembersihan secret jalan napas, dan lainnya.
Mempermudah
ventilasi
positif
dan
oksigenasi;
saat
resusitasi,
memungkinkan penggunaan relaksan dengan efisien, ventilasi jangka panjang.
Pencegahan terhadap aspirasi dan regurgitasi.
g. Pemantauan dan Pencatatan
Selama operasi, pemantauan ditujukan untuk menjaga keselamatan pasien. Semua perubahan selama anestesi dicatat dalam rekam medis anestesi. Tandatanda vital dicatat dalam interval waktu tertentu, demikian juga obat-obat yang digunakan, dosis, waktu pemberian. Jumlah dan jenis cairan yang diberikan juga
dicatat. Transfusi produk darah, jika ada dicatat jenis dan jumlahnya. Produksi urin pun diamati dan dicatat. 2.2.7 Mempertahankan Anestesi Anestesi Dan Pengakhiran Anestesi
I. Mempertahankan Anestesi
Pemantauan yang minimal harus dilakukan selama operasi: EKG, pengukuran tekanan darah yang tidak invasive, oksimetri nadi, kapnometri, gas napas, pengukuran gas anestesi.
Pertahankan anestesi sehingga tercapai keseimbangan anestesi, dengan
opioid (misalnya, remifentanil 0,2-0,3 ug/kg/menit) dan gas anestesi (misalnya 0,5 MAC Desfluran) atau sebagai anestesi intravena total (TIVA) dengan opioid dan propofol.
Segera rencanakan terapi nyeri pasca-operasi, bila perlu, pemberian
analgetik non-steroid (misalnya 30 mg/kg metamizol) dan pemberian
opioid kerja lama (misalnya 0,1 mg/kg piritramid). Tanda-tanda klinis untuk kedalaman anestesi yang tidak memadai :
1. Peningkatan tekanan darah. 2. Peningkatan frekuensi denyut jantung. 3. Pasien mengunyah/menelan dan menyeringai. 4. Terdapat pergerakan. 5. Berkeringat. II. Pengakhiran Anestesia
Pengakhiran pemberian anesthesia dilakukan sesaat sebelum operasi
berakhir (pada penggunaan remifentanil, anestesi baru diakhiri setelah kulit dijahit).
FiO2 100% dipasang selama beberapa menit sebelum rencana ekstubasi.
Penyedotan secret yang terkumpul di dalam mulut dan faring.
Ekstubasi, bila pernapasan spontan mencukupi dan reflex perlindungan
telah kembali (antagonisasi dari relaksasi otot).
Pasien yang stabil secara hemodinamik dan respiratorik diletakkan di
dalam ruangan pasca-bedah. 2.3 Anestesia untuk Pembedahan Ginjal a. Intra Operatif
Anestesi umum biasanya digunakan untuk operasi ginjal terbuka
atau laparoskopi. Karena posisi pasien dan peningkatan tekanan intraabdominal yang terkait dengan operasi laparoskopi, intubasi endotrakeal dianjurkan. Induksi anestesi mungkin dengan agen intravena atau inhalasi, dan induksi cepat harus dilakukan pada mereka yang memiliki neuropati otonom. Pemeliharaan harus dengan agen inhalasi, sebaiknya halotan, isofluran
atau
desfluran.
Atracurium
adalah
relaksan
otot non-
depolarisasi pilihan pada mereka dengan gangguan fungsi ginjal. Akses intravena dengan ukuran aboccath besar adalah wajib karena risiko perdarahan. b. Obat-obat Anestesi Premedikasi
1. Obat-obat anastesi inhalasi: Semua obat anestesi inhalasi mengalami biotransformasi sampai taraf tertentu, dengan sebagian besar metabolisme produk non volatil dieksresi oleh ginjal. Akan tetapi, efek reversibel terhadap sistem syaraf pusat dari obat-obatan inhalasi ini tergantung pada eksresi paru, sehingga kegagalan fungsi ginjal tidak
akan
mempengaruhi
respon
terhadap
obat
tersebut.
Methoxyfluran kontra indikasi terhadap pasien dengan penyakit ginjal karena biotransformasinya menjadi nephrotoksik,
yaitu
florida
inorganik dan asam oksalik. Enfluran juga mengalami biotransformasi menjadi florida inorganik tetapi kadar setelah 2-4 jam anastesi hanya 19 mM pada pasien dengan penyakit ginjal ringan sampai dengan sedang, secara signifikasn nilainya lebih rendah dari ambang nephrotoksis yaitu 50 mM, sehingga dengan kadar ini florida tidak menyebabkan gangguan ginjal lebih lanjut. Kadar flurida dari isoflurana adalah 3-5 mM dan hanya 1 sampai 2 mM setelah halotan, sehingga obat-obat tersebut tidak potensial nephrotoksis. Desfluran dan sevofluran, berbeda dalam stabilitas molekular dan biotransformasinya. Desfluran sangat stabil dan tahan terhadap degradasi soda lime dan hepar. Eksresi dari florida organik dan inorganik minimal. Konsentrasi rata-rata setelah pemberian 1.0 MAC
(minimum alveolar concentration)/ jam desflurane adalah kurang dari 1 mmol/L. Paparan lama desflurane berkaitan dengan fungsi ginjal normal. Sevoflurane,
sangat
tidak
stabil.
Soda
lime
menyebabkan
dekomposisi. Biotranformasinya oleh hepar sama seperti enfluran. Terdapat laporan konsentrasi inorganik plasma mencapai kadar nephrotoksik (50 mmol/L) setelah dipapar dengan inhalasi sevofluran. Akan tetapi, tidak ada bukti terjadi perubahan pada fungsi ginjal manusia. 2. Obat-obat anastesi intraven i ntravena a
Propofol mengalami biotransformasi cepat di hepar menjadi bentuk inaktif yang dieksresi oleh ginjal. Farmakokinetik tampaknya tidak mengalami perubahan pada pasien dengan gagal ginjal. Induksi standar dengan propofol aman untuk gagal ginjal. Kelompok benzodiazepin terikat kuat dengan protein. Gagal ginjal kronik meningkatkan fraksi bebas benzodiazepin dalam plasma, berpotensi meningkatkan efek klinik. Metabolit benzodiazepin tertuntu secara farmakologik aktif dan potensial diakumulasi dengan pemberian dosis ulangan obat induk pada pasien anephrik. Sebagai contoh 60-80% midazolam dieksresi dalam bentuk aktif metabolit hydroxy, yang dapat terakumulasi selama pemberian lama infus midazolam pada gagal ginjal. Pemeliharaan Obat anastesi inhalasi lebih dipilih untuk pemeliharaan anastesi sebab
eksresinya melalui sistem respirasi, adanya gangguan fungsi ginjal tidak akan mengubah obat tersebut. Isoflouran, halotan dan terutama desfularan dimetabolisme dihepar sehingga tidak mempunyai efek nephrotoksis. 2.3.1 Posisi
Posisi pasien dalam operasi ginjal khususnya extended pyelolithotomy umumnya adalah posisi lumbotomy (flank). Dilakukan dengan posisi pasien fleksi lateral dengan sisi yang dilibatkan terletak diatas, kepala dan kaki diposisikan lebih
rendah sementara regio lumbal yang akan dibedah lebih tinggi (Gambar). Posisi lumbotomy ini akan mempermudah operator dalam melakukan tindakan pembedahan (extended (extended pyelolithotomi). pyelolithotomi).
Gambar 4.3 Posisi Lumbotomy
Gambar Posisi ginjal dengan kidney rest dibagian bawah krista iliaka untuk meminimalkan interferensi pada pergerakan diafragma bagian bawah. Kidney rest, penghalang meja yang yang dielevasikan, digunakan untuk semakin memisahkan krista iliaka dari tepi lateral kosta.
Posisi lateral dapat ditoleransi dengan baik oleh sebagian besar pasien dan memiliki efek yang minimal pada tubuh. Beberapa penelitian menggambarkan efek hemodinamik pada perubahan posisi dari supine dari supine ke ke posisi lateral. Perubahan akan lebih sering pada posisi lateral yang lebih dari biasanya dengan posisi rest kidney,, dimana vena cava inferior dapat memampat (kinking), terutama di posisi kidney lateral kanan, selain itu posisi kepala dan kaki yang lebih rendah (gravitasi) akan menyebabkan penurunan aliran balik vena (venous ( venous return) return) dan curah jantung (cardiac output). output). Perambahan hati pada vena kava dan pergeseran mediastinum dapat menurunkan aliran balik vena lebih lanjut. Venous return dipengaruhi oleh; kontraksi otot, penurunan venous compliance, aktivitas respirasi, kompresi vena
cava, dan gravitasi. Ini menjelaskan mengapa posisi lumbotomy berisiko untuk
hipotensi. Posisi lumbotomy memiliki efek mendalam pada sistem pernapasan. Seperti semua posisi yang lain, hubungan posisi secara mekanik dengan terbatasnya gerakan dada sehingga membatasi pengembangan paru dan menyebabkan berkurangnya volume paru. Ventilasi paru menurun sementara perfusi meningkat mengakibatkan ketidakcocokkan antara ventilasi dan perfusi yang besar. Terdapat juga penurunan pada komplians thoracic, volume tidal, kapasitas vital dan kapasitas residual fungsional. Masalah-masalah ini dapat diperburuk oleh penyakit pernapasan yang sudah ada sebelumnya. Kesulitan dengan saturasi oksigen arteri yang rendah selama operasi dapat diatasi dengan meningkatkan fraksi oksigen inspirasi, atau menerapkan sejumlah kecil positive end expiratory pressure (PEEP). 2.3.2 Monitoring Pemantauan rutin parameter kardiovaskular dan pernapasan sangat penting
karena risiko dari masalah yang terjadi karena posisi pasien. Pemantauan invasif tekanan darah dan tekanan vena sentral dapat digunakan. Keputusan ini tergantung pada kondisi pra-operasi pasien dan risiko operasi. Pasien dengan penyakit ginjal tahap akhir dapat mengambil manfaat dari pemantauan tekanan vena sentral untuk memandu kebutuhan cairan. Namun, akses vena sentral mungkin sulit pada mereka yang sebelumnya pernah dimasukkan jalur hemodialisis ke dalam pembuluh darah leher. Panduan USG harus digunakan pada pasien ini jika tersedia. Eksisi massa mass a ginjal yang besar dapat mengakibatkan perdarahan major dan penggunaan pemantauan invasif dianjurkan. Operasi ginjal mungkin memakan waktu beberapa jam dan suhu pasien harus diperhatikan 2.3.3 Keseimbangan Cairan
Pada pemeliharaan cairan selama operasi, kehilangan cairan karena penguapan, pembukaan abdomen (10-30 mL/ m L/ kg/ jam) harus diperhitugkan, dapat terjadi kehilangan darah, dan perdarahan dapat juga terjadi sehingga kebutuhan cairan selama operasi menjadi tinggi. Kristaloid dipakai untuk pemeliharaan.
Cairan yang mengandung potasium dihindari pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal. Koloid dan PRC diberikan bila terjadi perdarahan. Produk darah lainnya seperti fresh frozen plasma, cryopresipitat dan platelet dapat diperlukan pada kehilangan darah yang massif. Keluaran urin dapat menurun selama pembedahan, parameter ini dapat dipakai untuk menilai penggantian cairan. Keluaran urin post operasi sekitar 0,5-1 ml/ kgBB/ Jam pada fungsi ginjal normal. 2.3.4 Analgetik Post-operatif Post-operatif
Operasi terbuka berhubungan dengan nyeri yang signifikan sesudah operasi. Fentanyl merupakan obat yang cocok untuk pasien dengan gagal ginjal dimana fentanyl dimetabolisme di hepar. Morfin dapat dipakai dengan hati-hati, pengurangan pada dosis dan interval waktu diantara dua dosis harus dibuat pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal (biasanya 0,5 mg bolus dengan interval waktu 10 menit). Pada semua pasien pendekatan multi analgesi dapat dipakai. Sayangnya penggunaan obat analgesik anti inflamasi non steroid kontra indikasi relatif karena memiliki efek nephretoksik
KESIMPULAN
1. Pasien Tn. A dengan Batu Renal Dextra dilakukan tindakan Extended Pyelolithotomy pada tanggal 28 Mei 2018 dengan menggunakan teknik general anestesi 2. Tahapan
preoperative
diantaranya
adalah
memeriksa
pasien
untuk
memastikan kelayakan pasien apakah dapat dilakukan operasi atau tidak,
puasa, dan dapat dilakukan premedikasi. Pada kasus ini, pasien diinstruksikan untuk puasa selama 6 jam. 3. Tahapan intraoperatif diantaranya adalah pemberian induksi dan juga pemasangan ET.
4.
Tahapan postoperative dilakukan dengan melakukan menajemen nyeri dan keseimbangan cairan. Diantaranya dengan pemberian infus paracetamol, analgesik, kristaloid, dan antibiotik.
DAFTAR PUSTAKA
1. Muhiman M, Thaib MR, Sunatrio S. Anestesiologi. Edisi pertama. Jakarta. Penerbit Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI; 2002. p.34-98. 2. Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. Fisiologi Ginjal. Petunjuk Praktis nd
Anestesiologi. 2 Ed. Jakarta: FKUI; 2009. 2009. p. 21.
3. GE Morgan, MS Mikail. Anesthesia for Patien with Renal Disease,. Clinical Anesthesiology. Lange Medical Books / Mc Graw-Hill, 4th ed. New York; 2006. p: p: 742-754 4. Kohl JL. Anesthesia for Patient with Renal Failure. Available at: http://www.aana.com/newsandjournal/Documents/renal_failure_1085_p43 1.pdf. Accessed 1.pdf. Accessed on June 14th, 2018. 5. Rang ST, West NL, Howard J, Cousins J. Anaesthesia for Chronic Renal Disease
and
Renal
Transplantation.
EAU-EBU
2006.
doi:10.1006/j.eeus.2006.08.005. 6. Roizen MF, Foss JF, Fischer SP. Preoperative evaluation. In: Miller RD,
editor. Anesthesia. 5th
Edition.
Philadelphia:
Churchill-
Livingstone; 2000. 7. Suwitra K. Penyakit Ginjal Kronik. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simandibrata M, Setiati S, Editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 5th Ed. Jakarta: InternaPublishing; 2010. p. 1035-40. 8. Sherwood L. Sistem Kemih. In: Yesdelita N, editor. Fisiologi Manusia: dari Sel ke Sistem. 6th Ed. Jakarta: EGC; 2011. p. 554.
View more...
Comments
