Migraine

 

 

MIGREN 1. 

PENDAHULUAN Nyeri kepala migren merupakan gangguan nyeri kepala rekuren yang paling sering

dikeluhkan dalam dunia medis. Di Amerika Serikat, lebih dari 30 juta orang menderita 1 atau lebih nyeri kepala migren dalam satu tahun. Sekitar 75 % dari penderita migren adalah wanita.

1

Istilah migren diangkat dari bahasa yunani yang berasal dari kata hemik rania. Istilah ini kemudian diubah ke dalam bahasa Latin menjadi hemigrenea, yang kemudian diterjemahkan kedalam bahasa Prancis sebagai migraine.

1

Pada awalnya, migren diperkirakan merupakan fenomena vaskuler yang merupakan hasil dari vasokonstriksi dan kemudian diikuti oleh vasodilatasi pembuluh darah serebral. Namun, saat ini teori neurovaskular menjelaskan migren sebagai proses neurogenik primer dan perubahan 1

sekunder pada perfusi serebral.

Diagnosis migren berdasarkan gambaran klinis yang dibuat oleh  International Headache Society (IHS). Pemeriksaan neurologis sebaiknya dilakukan pada saat kunjungan pertama, dan

biasanya tidak ditemukan adanya kelainan. Pemeriksaan radiologis tidak dibutuhkan pada kasus yang khas. 1,2 Penatalaksanaan migren terdiri dari terapi akut (abortif) dan terapi preventif (profilaksis). Terapi abortif bertujuan untuk menghentikan atau mencegah progresi atau kekambuhan nyeri kepala yang telah timbul. Sedangkan terapi preventif yang diberikan walaupun tanpa nyeri bertujuan mengurangi frekuensi dan beratnya serangan migren, membuat serangan akut lebih berespon terhadap terapi abortif, dan mungkin juga dapat meningkatkan kualitas hidup pasien. 2. 

1

DEFINISI Migren ditandai dengan serangan nyeri kepala yang paroksismal, berlangsung singkat dan

melumpuhkan, berlangsung kurang dari 30 menit , serta biasanya terletak pada salah satu sisi kepala. Nyeri kepala tersebut dapat didahului oleh gangguan psikologi atau visual dan kadangkadang diikuti oleh drowsiness .

3

Secara khas, nyeri kepala terjadi dalam bentuk serangan yang disertai gejala gastrointestinal

dan

visual

(nausea

dan

vomitus, scintillating

scotomas, photophobia,

hemianopsia, mengaburnya penglihatan). Pada penderita migren, terjadinya nyeri kepala yang 1

 

  bervariasi secara musiman kadang-kadang berkaitan dengan peningkatan ketegangan emosi yang terjadi secara bersamaan. 3. 

3

EPIDEMIOLOGI Migren mengenai sekitar 8 % dari jumlah penduduk. Penyakit ini lebih sering terdapat

diantara wanita (sekitar 16 %) dibandingkan laki-laki (sekitar 6%), dan lebih sering terjadi dikalangan orang-orang yang mempunyai latar belakang kejujuran dan perasaan malu di masa anak-anak serta ciri-ciri kepribadian yang menghendaki kesempurnaan, kaku, mudah tersinggung dan ambisius di masa dewasa. Umumnya dijumpai riwayat serangan nyeri kepala yang serupa pada keluarga.

3,4

Migren sering mulai terdapat pada masa anak-anak. Sekitar setengah dari penderita migren melaporkan bahwa serangan permulaannya terjadi sebelum usia 15 tahun.

4. 

3

ETIOLOGI Penyebab spesifik nyeri kepala migren masih belum diketahui, namun beberapa penelitian

menunjukan bahwa migren merupakan suatu penyakit vaskuler yang mungkin dipicu oleh proses-proses yang menyebabkan vasokonstriksi, diikuti oleh vasodilatasi, peradangan, dan nyeri kepala. Empat dari lima orang yang mengalami migren memiliki riwayat keluarga dengan migren.

6

Beberapa migren dipicu oleh faktor eksternal dan dihubungkan dengan beberapa kondisi kesehatan, antara lain:6 1.  Sensitivitas terhadap bahan kimia dan makanan, seperti keju, coklat, anggur merah, alkohol, bau yang tajam, kafein, nikotin, makanan yang banyak mengandung gula murni, dan penyedap makanan seperti nitrat dan monosodium glutamate. 2.  Stress emosional dan pola tidur yang tidak teratur. Saat stress, bahan kimia dalam otak  akan dilepaskan yang akan menyebabkan perubahan vaskular sehingga menyebabkan migren. 3.  Masa menstruasi, tekanan, dan kelelahan. 4.  Astma, chronic fatigue syndrome, hipertensi, Raynaud’s fenomena, fenomena, stroke dan gangguan tidur, dan sebagainya.

2

 

  5. 

PATOGENESIS Cutaneous allodynia (CA) adalah rasa nyeri yang ditimbulkan oleh stimulus non noxious

terhadap kulit normal. Saat serangan migren 79% pasien menunjukan cutaneus allodynia (CA) didaerah kepala ipsilateral dan kemudian dapat menyebar ke daerah kontra lateral dan kedua 2

lengan.   Allodynia biasanya terbatas pada daerah ipsilateral kepala, yang menandakan sensitivitas yang meninggi dari neuron trigeminal sentral yang menerima input secara konvergen. Ada tiga hipotesa dalam hal patofisiologi migren, yaitu :

2

1.  Pada migren yang tidak disertai CA, berarti sensitasi neuron ganglion trigeminal sensoris yang menginervasi duramater 2.  Pada migren yang menunjukan adanya CA hanya pada daerah referred pain, berarti terjadi sensitasi perifer dari reseptor dan sensitisasi sentral dari neuron kornu dorsalis medulla spinalis dengan daerah reseptifperiorbital. 3.  Pada migren yang disertai CA yang meluas keluar dari area referred pain, terdiri atas penumpukan dan pertambahan sensitasi neuron talamik yang meliputi daerah reseptif  seluruh tubuh. Pada penderita migren, selain terdapat nyeri intrakranial, juga disertai peninggian sensitivitas kulit sehingga patofisiologi migren diduga bukan hanya adanya iritasi pain fiber perifer yang terdapat di pembuluh darah intrakranial, akan tetapi juga terjadi kenaikan sensitisasi set saraf sentral terutama pada sistem trigeminal, yang memproses informasi yang berasal dari struktur intrakranial dan kulit. 2  Nyeri kepala migren dianggap kelainan vaskuler. Serangan permulaan vasokonstriksi arterial ektrakranial, meningeal dan serebral dianggap terjadi (yang menyebabkan fenomena visual dan prodromal lainnya), diikuti dengan dilatasi dan distensi pembuluh-pembuluh darah cranial, terutama arteri karotis externa. Meningkatnya amplitudo pulsasi dikatakan menentukan sifat nyeri kepala yang menusuk-nusuk. Pembuluh darah yang kaku, mirip pipa disebabkan oleh dilatasi yang persisten dan serangan nyeri kepala akan menjadi rasa nyeri yang menetap. Fase kontraksi otot, dengan rasa nyeri, dianggap terjadi sesudahnya. Menurut Wollf dan sejawatnya, selama nyeri kepala tipe migren yang berat dan berlangsung lama, di dalam cairan tubuh ditemukan neurokinin yaitu suatu vasodilator polipeptida yang sangat kuat. Mereka melaporkan bahwa suatu enzim yang dapat membentuk neurokinin terdapat didalam cairan tubuh.

3

3

 

 

Gambar 1. Patofisiologi Migren Migren tanpa aura dimulai di neuron-neuron nosiseptif di pembuluh darah. Sinyal nyeri berjalan dari pembuluh ke aferen primer dan kemudian ke ganglion trigeminus, dan akhirnya mencapai nukleus kaudalis trigeminus, suatu daerah pengolahan nyeri di batang otak. Neuronneuron aktif di SSP kemudian mengekspresikan gen c-fos, yang yang ditekan oleh butabarbital di 6

dalam nukleus kaudatus.   Pada beberapa penelitian terhadap penderita migren dengan aura, pada saat paling awal serangan migren ditemukan adanya penurunan cerebral blood flow (CBF) yang dimulai pada daerah oksipital dan meluas pelan-pelan ke depan sebagai seperti suatu gelombang. Hal ini berlangsung beberapa jam dan keemudian diikuti proses hiperemia. Pembuluh darah vasodilatasi, blood flow berkurang, kemudian terjadi reaktif hiperglikemia dan oligemia pada daerah oksipital, kejadian deporalisasi set saraf menghasilkan gejala scintillating aura, kemudian aktifitas set saraf  menurun menimbulkan gejala skotoma. Peristiwa ini disebut cortical spreading depression  (CDS). CDS menyebabkan hyperemia yang lama di dalam duramater, edema neurogenik di dalam meninges dan aktivasi neuronal didalam TNC ( Trigeminal Nucleus Caudalis ) ipsilateral. Timbulnya CSD dan aura migren tersebut mempunyai kontribusi pada aktivasi trigeminal yang akan mencetuskan timbulnya nyeri kepala.

2

4

 

  6. 

DIAGNOSIS

6.1

Gejala Klinis Klasifikasi nyeri kepala sering berhubungan dengan gambaran klinik spesifik yang ada.

Serangan nyeri kepala yang timbul berulang-ulang, dengan durasi, frekuensi dan intensitas yang sangat berbeda-beda diklasifikasikan sebagai nyeri kepala vaskuler tipe migren. Pada permulaannya, serangan ini umumnya unilateral, biasanya disertai anoreksia dan kadang-kadang dengan nausea serta vomitus, pada sebagian kasus didahului atau disertai gangguan perasaan, motorik serta sensorik yang menonjol dan sering familial.

7,8

Migren dapat diklasifikasikan dalam 2 tipe yaitu migren dengan aura dan migren tanpa aura.

3,5,6

1.  Migren tanpa aura (80 % pada pasien) disebut juga common migren. IHS mendefinisikan migren sebagai paling sedikit lima kali serangan nyeri kepala seumur hidup yang memenuhi kriteria berikut : a)  Durasi 4 sampai 72 jam apabila tidak diobati. b)  Nyeri kepala dengan paling sedikit dua dari empat gambaran berikut : lokasi unilateral, kualitas berdenyut ( pulsating  pulsating), intensitas nyeri sedang sampai berat, atau nyeri yang diperparah oleh aktivitas rutin. c)  Selama nyeri kepala, paling sedikit satu dari dua hal berikut : mual dan muntah atau keduanya, fotofobia dan fonofobia. Migren jenis ini lebih sering terjadi dan biasanya dimulai dengan nyeri kepala. Beberapa jam sebelum timbulnya nyeri kepala dapat dirasakan adanya gejala vagus, seperti anxietas, depresi, dan lemah. 2.  Migren dengan aura (20 % pada pasien) disebut juga classic migren. Nyeri kepala yang biasanya didahului dengan gejala visual dikenal sebagai aura. Aura dapat terjadi satu jam sebelum migren dan dapat berakhir sampai 60 menit. Serangan aura yang khas mencakup perubahan penglihatan dan sensorik abnormal lainnya seperti kilatan atau cahaya tajam atau merasa mengecap atau membaui sesuatu, serta defisit motorik dan bicara (afasia). Aura juga dapat bersifat somatosensorik seperti rasa baal di satu tangan atau satu sisi wajah.

5

 

  Kriteria diagnostik IHS untuk migren dengan aura mensyaratkan bahwa harus terdapat paling tidak tiga dari empat karakteristik berikut : a)  Satu atau lebih gejala aura reversible yang menginsyaratkan disfungsi korteks serebrum atau batang otak atau keduanya. b)  Paling tidak satu gejala aura timbul secara bertahap selama lebih dari empat menit c)  Tidak ada gejala aura yang menetap lebih dari 60 menit (durasi secara proporsional meningkat apabila terdapat lebih dari satu gejala aura) d)  Nyeri kepala mengikuti aura dengan interval bebas kurang dari 60 menit dan dapat muncul sebelum atau bersama aura. Nyeri kepala biasa berlangsung 4 sampai 72 jam tetapi mungkin tidak ada (aura tanpa nyeri kepala). 6.2 

Pemeriksaan Penunjang

1.  Radiologi Neuroimaging tidak di perlukan pada pasien-pasien dengan hasil pemeriksaan neurologi 1

yang normal.Neuroimaging diindikasikan untuk :   1.  Onset migren pada umur > 50 tahun 2.  Perubahan pola migren dari sebelumnya 3.  nyeri kepala yang memberat 4.  Onset nyeri kepala yang baru pada pasien dengan kanker atau HIV 5.  Nyeri kepala dengan pemeriksaan neurologi yang abnormal 6.  Nyeri kepala disertai demam 7.  Nyeri kepala yang persisten 8.  Peningkatan frekuensi sakit kepala atau peningkatan intensitas tanpa konsumsi obat yang berlebihan. CT-scan kepala diindikasi jika dicurigai adanya massa intrakranial atau perdarahan.MRI dan magnetic resonance angiography adalah sangat sensitive Untuk mendeteksi adanya 1

aneurisma atau malformasi arteriovenous.   2.  Pemeriksaan Lapangan Pandang Pemeriksaaan ini ditujukan untuk persistent visual phenomena.

1

6

 

  3.  Punksi Lumbal 1

Indikasi punksi lumbal,yaitu :   1.  Nyeri kepala yang memburuk  2.  Berat, onset cepat,dan nyeri kepala yang berulang 7. 

DIAGNOSIS BANDING 1) Cerebral Aneurysms

Gejala nyeri kepala pada aneurisma serebral ditandai dengan onset akut dengan nyeri yang sangat hebat. Perluasan aneurisma, thrombosis, atau pendarahan intramural dapat menyebabkan gejala subakut, unilateral, dan nyeri kepala periorbital.

1,9

2) Cluster Headache Cluster headache lebih sering terjadi pada pria, dengan perbandingan 4 : 1 antara pria dan

wanita. Prevalensinya sekitar 15 kasus dalam 100.000 orang. Gejala ditandai dengan serangan multiple yang berat pada orbital unilateral, supraorbital atau temporal. Nyeri dapat berlangsung 15-180 menit jika tidak diatasi.

1,7

Selama nyeri kepala disertai salah satu dibawah ini:

6

a) Injeksi konjungtiva unilateral, lakrimasi atau keduanya b) Kongesti nasal ipsilateral, rinorhe, atau keduanya c) Berkeringat pada wajah dan dahi ipsilateral d) Miosis, ptosis ipsilateral atau keduanya e) Perasaan lelah atau agitasi 3)   Muscle Contraction Tension Headache Tension headache merupakan tipe nyeri kepala primer yang sering terjadi dan dialami

sekitar 35-78 % pada orang dewasa. Nyeri kepala ini ditandai dengan sekurang-kurangnya 10 episode terjadi minimal 1 kali perbulan, tidak disertai mual dan muntah, dapat terjadi fotofobia atau fonofobia. Nyeri kepala biasanya berlangsung 30 menit sampai dengan 7 hari dengan mengikuti minimal 2 karakteristik dibawah ini :

1,7

7

 

  a) Lokasinya bilateral b) intensitas ringan sampai sedang c) Kualitas nyeri seperti tertekan atau tertarik (tidak berdenyut) d) Nyeri tidak bertambah buruk dengan aktivitas rutin

8.  PENATALAKSANAAN

Sasaran Pengobatan Migren Sasaran pengobatan tergantung lama dan intensitas nyeri, gejala penyerta, derajat disabilitas serta respon awal dari pengobatan dan mungkin pula ditemukan penyakit lain seperti epilepsi, ansietas, stroke,infark miokard. Karena itu harus hati-hati memberikan obat. Bila ada gejala mual/muntah, obat diberikan rektal, nasal, subkutan atau intra 9

vena.   9

Tatalaksana pengobatan migren dapat dibagi kepada 4 kategori :   a)  Langkah umum b)  Terapi abortif  c)  Terapi preventif  a) 

9

Langkah Umum   Perlu menghindari pencetus nyeri, seperti perubahan pola tidur, makanan, stress dan

rutinitas sehari-hari, cahaya terang, kelap kelip, perubahan cuaca, berada ditempat yang tinggi seperti gunung atau di pesawat udara.   b) 

9

Terapi Abortif    1.  Pada serangan ringan sampai sedang atau serangan berat yang berespon baik terhadap obat yang sama dapat dipakai : analgetik OTCs(Over The Counters), NSAIDs (oral) 2.  Bila tidak respon terhadap NSAIDs, dipakai obat spesifik seperti: Triptans (naratriptans, rizatriptan, sumatriptan, zolmitriptan), Dihydro ergotamin (DHE), Obat kombinasi (mis.nya:aspirin dengan asetaminophen dan kafein), Obat gol. ergotamin 3.  Yang tidak respon terhadap obat-obat diatas dapat dipakai opiate dan analgetik yang mengandung butalbital.

8

 

  Pada tabel dibawah ini dicantumkan daftar obat non spesifik untuk serangan migren ringan sampai sedang. Monitor agar jangan sampai “over use” yang memicu “rebound    9

headache” .

Tabel 1: Pengobatan “Non Spesifik” 9 

9

 

 

9

Obat abortif migren spesifik :   1.  Ergotamin dan derivate  Merupakan

menimbulkan nyeri

“over use”

obat yang pemakaiannya dibatasi, karena  

dan meningkatkan frekuensi  serangan serta ber-efek 

negatif untuk obat-obat preventif.  2.   Kombinasi ergotamin dan caffein tersedia oral dan supositoria 3.   DHE(dihydroergotamine) alkaloid  cocok untuk migren berat, tersedia obat parenteral dan semprot hidung mempunyai efek oxytocic dan vasokonstriksi perifer sehingga tidak  diberikan untuk jangka panjang. 4.  Triptans Untuk migren sedang sampai berat atau migren ringan sampaisedang yang tidak  respon terhadap analgesik atau NSAIDs. 

10

 

  9

Tabel 2 : Obat migren spesifik   

11

 

 

c) 

Terapi preventif  Prinsip umum terapi preventif : 9  1.

Mengurangi frekuensi berat dan lamanya serangan

2. 3.

Meningkatkan respon pasien terhadap pengobatan Meningkatkan aktivitas sehari-hari, serta pengurangan Disabilitas

9

Indikasi terapi preventif berdasarkan faktor-faktor sebagai berikut:   1.

Serangan berulang yang mengganggu aktifitas

2.

Nyeri kepala yang sering

3.

Ada kontra indikasi terhadap terapi akut

4.

Kegagalan terapi terapi atau “over use”  use” 

5.

Efek samping yang berat pada terapi akut

6.

Biaya untuk terapi akut dan preventif  12

 

  7.

Keinginan yang diharapkan penderita

8.

Munculnya gejala-gejala dan kondisi yang yang luar biasa, umpamanya migren basiler hemiplegik, aura yang memanjang

9

Tabel 3 : Obat profilaksis Migren   JENIS OBAT

DOSIS

EFEK SAMPING

Level Of  Evidence

B- Blokers

Atenolol

50 50 –   – 150 150 mg/hr

Fatigue,Bronchospasm,

Metaprolol

100 –  100  – 200 200 mg/hr

bradikardi,hipotensi,

Nadolol

20-160 mg/hr

depresi,congestive heart

Propanolol

40-240 mg/hr

failure, impotensi, gang. tidur

I

Calcium channel blockers

Fatigue, berat badan bertambah,

Flunarizine

depresi(flunarizine),bradikardi,

Verapamil

5-10 mg/hr

hipotensi,konstipasi(verapamil),

240-320 mg/hr

nausea, edema,nyeri kepala,

I

Serotonin

Retroperitoneal, cardiac and

receptor Antagonists

2 mg tiap malam,naik 

Methysergide

secara gradualtid (max

Methysergide

8mg/hr)

Pizotyline

0.5 mg tiap malam, naik  Weight gain,fatigue

(pizotifen)

secara gradual

pulmonary fibrosis

I

I

tid (max 3-6 mg/hr) Tricyclic analgesics

Amitriptiline

10-150 mg tiap malam

Mulut kering,konstipasi, weight

I

Nortriptiline

10-150 mg tiap

gain, drowsiness,reduced

I

Malam

seizure threshold,

13

 

  cardiovasculareffects Anti-epileptik

Divalproex

500-1500 mg/d

Nausea, tremor,weight gain,

Sodium

500-1500 mg/d

alopecia,increased liver enzyme

valproate

500-1500 mg/d

levels

900-1800 mg/hr

Dizzines, fatique, ataxia,

dosis max 2400mg/hr

nausea,tremor

Dosis Initial 25mg/hr

Paresthesia, weight loss,

dinaikkan25mg/mingg

memory impairment,dizziness

I

Valproic acid Gabapentin

Topiramate

I

I

Maintenance100mg/12J

9.  KOMPLIKASI

Komplikasi migren yaitu migren kronis, Kejang yang dipicu oleh migren,aura persisten (misalnya 30-60 menit) tanpa infark. Stroke iskemik dapat terjadi sebagai komplikasi yang  jarang namun serius dari migrain pada migrain dengan aura, risiko untuk stroke hemoragik  hemoragik  mungkin,tapi jarang.Faktor risiko untuk stroke yaitu migrein dengan aura, perempuan, merokok, 1

dan penggunaan estrogen.  

10.  PROGNOSIS

Migren adalah sebuah kondisi yang kronik, tetapi remisi sering terjadi. Suatu penilitian menunjukan bahwa 62 % dewasa muda bebas migren selama > 2 tahun, tetapi hanya 40 % yang berlanjut untuk bebas dari migren setelah umur 30 tahun. Tingkat keparahan dan frekuensi serangan cenderung berkurang dengan meningkatnya umur. Setelah umur 15 tahun,kira-kira 30 % laki-laki dan 40 % perempuan biasanya tidak lagi 1

mendapatkan serangan migren.  

14

 

 

DAFTAR PUSTAKA 1.  Chawla J, Blanda M, Braswell R, Carcione J, et al.   Migraine headache. Available from : http://emedicine.medscape.com/article/1142556-overview 2.  Sjahrir H. Mekanisme terjadinya nyeri kepala primer dan prospek pengobatannya. Medan : USU Digital Library ;2004 : Available from: http://usupress.usu.ac.id/files/NYeri%20 Kepala%20_layout__normal_awal.pdf  3. 

Chusid JG. Neuroanatomi korelatif dan neurologi fungsional. Bagian dua. Jogjakarta : Gajah Mada University Press ; 1983. H.731-41 

4.  Olesen J, Bousser Mg, Diener HC,Dodiek D, et al. The international classification of  headache disorders 2

nd

edition (ICHD-II). England: International Headache Society;

2004.Available from: www.ihs-headache.org/upload/ct_clas/ihc_II_main_no_print.pdf  5.  Gerpen JAV, Hickey S, Capobianco DJ, et al. Migraine : diagnosis, prevention, and treatment.

Jacksonville

Medicine

:

2004.

Available

from:

www.dcms.online.org/jax.../Migraine.erg 6.  Price SA, Wilson LM. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit edisi 6 volume 2. Michigan: EGC; 2006.h.1091-95. 7.  Brust JCM. Current diagnosis & treatment in neurology : headache and facial pain. New York: Mc Graww Hill; 2001.p. 64-8 8.  Mardjono M, Sidharta P. Neurologi klinis dasar. Jakarta: Dian Rakyat; 2008.h. 231. 9.  Sjahrir H. Migren. Dalam: Nyeri kepala diagnostik dan penatalaksanaan buku 3. Available from : http://usupress.usu.ac.id/files/NYeri 20Kepala 20_layout_normal_bab 2.pdf . 2005 10. Liebeskind

DS. 

Cerebral

aneurism

clinical

presentation.

Available

from

:

http://emedicine.medscape.com/article/1161518-clinical#showall

15