MIELOMA MULTIPEL

MIELOMA MULTIPEL Mieloma multipel ditandai oleh lesi litik tulang, penimbunan sel plasma dalam sumsum tulang, dan adanya protein monoklonal dalam serum dan urin. Manifestasi klinis dari MM heterogen oleh karena adanya masa tumor, produksi imunoglobulin monoklonal, penurunan sekresi imunoglobulin oleh sel  plasma normal normal yang mengakibatkan mengakibatkan terjadinya terjadinya hipogammaglobulinemia hipogammaglobulinemia,, gangguan hematopoeisis hematopoeisis dan  penyakit osteolitik pada tulang, hiperkalsemia hiperkalsemia dan disfungsi ginjal. Simptom terjadi akibat dari tekanan massa tumor, pelepasan sitokin secara langsung dari tumor atau secara tidak langsung dari sel hospes (stroma sumsum tulang dan sel-sel tulang) sebagai respon pada adhesi sel-sel tumor, dan terakhir oleh karena penyakit-penyakit akibat deposisi protein MM (AL amiloidosis dan penyakit rantai berat) atau oleh karena kelainan autoimun (Contoh: koagulopati).

Epidemiologi Mieloma Multipel Mieloma multipel merupakan 1% dari semua keganasan dan 10% dari tumor hematologik. MM merupakan merupakan keganasan hematologi tersering yang kedua di Amerika Serikat. Umur median pasien ratarata 65 tahun, meskipun kadang-kadang MM terjadi pada umur dekade kedua. Penyakit ini menyebabkan menyebabkan kematian rata-rata 12.000 orang pertahun di Amerika Serikat. Di Inggris terdapat angka kematian tahunan rata "C rata 9 orang perjuta penduduk Kejadian MM dua per tiga lebih tinggi pada laki-laki orang kulit hitam dibandingkan dengan perempuan, perempuan, dengan kejadian yang lebih tinggi secara signifikan pada laki-laki pada setiap populasi di Amerika Serikat. Di Poli Hematologi Bagian Penyakit Dalam RSCM Jakarta rata-rata berumur 52 tahun, berkisar dari 15 tahun sampai usia 72 tahun, laki-laki lebih sering daripada perempuan. perempuan.

Patofisiologi Mieloma Multipel. Perkembangan sel plasma maligna mungkin merupakan suatu proses multi langkah, diawali dengan adanya serial perubahan gen yang mengakibatkan penumpukan sel plasma maligna, adanya  perkembangan  perkembangan perubahan di lingkungan mikro sumsum tulang, tul ang, dan adanya kegagalan kegagalan sistem imun untuk mengontrol penyakit. Dalam proses multilangkah ini melibatkan di dalamnya aktivasi onkogen selular, hilangnya atau inaktivasi gen supresor tumor, dan gangguan regulasi gen sitokin. Keluhan dan gejala pada pasien MM berhubungan dengan ukuran massa tumor, kinetik  pertumbuhan sel sel plasma dan dan efek fisikokimia, fisikokimia, imunologik dan humoral produk yang dibuat dan disekresi oleh sel plasma ini, seperti antara lain para  protein dan faktor pengaktivasi osteoklastik (osteo (osteoclas clasti ti c activati ng f actor/OA F ). Pada waktu timbul gejala klinik jumlah total sel plasma ditaksir 10 atau 10. Paraprotein dalam sirkulasi dapat memberi berbagai komplikasi, seperti hipervolemia, hiperviskositas, diatesis hemoragik dan krioglobulinemia. Karena pengendapan rantai ringan, dalam  bentuk amiloid atau sejenis, dapat terjadi terutama gangguan fungsi ginjal dan jantung. Faktor necr osis osis f actor actor (TNF) bertanggung  pengaktif osteoklas (OAF) seperti ILl-(3, limfotoksin li mfotoksin dan tumor necr  jawab atas osteolisis dan osteoporosis yang demikian khas untuk penyakit ini. Karena kelainan tersebut pada penyakit ini dapat terjadi fraktur (mikro) yang menyebabkan nyeri tulang, hiperkalsemia dan hiperkalsiuria. Konsentrasi imunoglobulin normal dalam serum yang sering sangat menurun dan fungsi sumsum tulang yang menurun dan neutropenia yang kadang-kadang ada menyebabkan kenaikan kerentanan terhadap infeksi. Gagal ginjal pada MM disebabkan oleh karena hiperkalsemia, adanya deposit mieloid pada glomerulus, hiperurisemia, infeksi yang rekuren, infiltrasi sel plasma pada ginjal, dan kerusakan tubulus ginjal oleh karena infiltrasi rantai berat yang berlebihan. Sedangkan anemia disebabkan oleh karena tumor menyebabkan penggantian sumsum tulang dan inhibisi secara langsung terhadap proses hematopoeisis, hematopoeisis, perubahan megaloblastik akan menurunkan produksi vitamin B12 dan asam folat.

Gambaran Klinis Mieloma Multipel

MM harus difikirkan pada pasien di atas 40 tahun dengan anemia yang sulit diketahui penyebabnya, disfungsi ginjal atau adanya lesi tulang ( hanya 10% dan biasanya lebih dari 30%), sering dengan bentuk abnormal sel mieloma. Pengujian imunologis menunjukkan sel-sel ini bersifat monoklonal serum. Penelitian tulang rangka (skeletal sur vey) memperlihatkan daerah osteolisis atau penipisan tulang merata (gener ali zed bone r aref action) (20%). Fraktur patologis biasa terjadi. Tanpa lesi ditemukan  pada 20% pasien. Biasanya paling sedikit dua atau tiga sifat diagnostik yang tersebut di atas ditemukan. Sebab  –   sebab Paraprotein beberap diantaranya adalah gammopati monoklonal benigna, mieloma multiple, makroglobulinemia, limfoma malignum atau leukemia limfositik kronik, penyakit haemaglutinin dingin kronis, dan jarang dengan karsinoma.

Laboratorium Mieloma Multipel •

• • •

• •

Biasanya ada anemia normokrom normositik atau makrositik. Pembentukan rouleawc ± menonjol pada sebagian besar kasus (gambar 4). Neutropenia dan trombositopenia ditemukan  pada penyakit lanjut. Sel plasma abnormal nampak dalam filem darah pada 15% pasien. Perubahan leuko-eritroblastik kadang-kadang terlihat. Laju endapan eritrosit/LED tinggi Peninggian kalsium serum terjadi pada 45% pasien. Terdapat fosfatase lindi serum normal (kecuali setelah fraktur patologis). Urea darah meninggi di atas 14 mmol/L dan kreatinin serum meninggi pada 20% kasus. Deposit  berprotein dari proteinuria Bence-Jones, hiperkalsemia, asam urat, amiloid dan pielonefritis semuanya dapat ikut memperberat payah ginjal . Albumin serum rendah ditemukan pada penyakit lanjut. Pada darah perifer ditemukan penurunan CD4 (T helper limfosit) dan peningkatan CD8 (T supresor limfosit).

Faktor Prognostik Mieloma Multipel Banyak faktor prognostik klinik berkorelasi kuat dengan massa sel mieloma, yang dapat ditaksir  berdasarkan atas banyaknya paraprotein total yang diproduksi pada pasien selama 24 jam, dibagi oleh  banyaknya paraprotein yang diproduksi per sel dalam kurun waktu yang sama. Faktor prognostik yang berpengaruh dalam perkembangan MM adalah: kadar hemoglobin, kalsium, kreatinin serum, (3,mikroglobulin, albumin, FISH kromosom 13

Pengobatan Mieloma Multipel Sebaiknya pasien diberi keterangan mengenai penyakitnya dan terutama ditekankan bahwa  penyakitnya dapat dikontrol dengan baik, walaupun tidak dapat disembuhkan. Meskipun sel mieloma responsif dengan radioterapi dan kemoterapi, kondisi r espons lengkap tidak dapat bertahan lama. Kemoterapi baru harus diberikan jika jelas ada progresi penyakit, jadi kebanyakan pada fase simtomatik penyakit, tetapi yang efektif mengurangi keluhan dan memperpanjang ketahanan hidup. Obat pengalkil seperti melphalan dan siklofosfamid dalam hal i ni ternyata paling efektif. Kemoterapi dengan melfalan dan prednison (MP) menunjukkan angka respon yang tinggi 50%-60%. Tetapi  percobaan acak prospektif dari MP dan kombinasi berbagai macam kemoterapi gagal membuktikan  bahwa kombinasi kemoterapi meningkatkan ketahanan hidup. Beberapa penelitian terapi pemeliharaan dengan interferon dikonfirmasikan tidak ada manfaatnya; sedang penelitian terapi pemeliharaan dengan steroid atau interferon-alfa rekombinan memperpanjang respon terapi konvensional.

Yang termasuk terapi konvensional primer yaitu melfalan/prednison (MP), Vinkristin/doksorubisin/deksametason (VAD), Deksametason, talidomid/deksametason (data masih kurang). Terapi pemeliharaan dengan steroid dan interferon, sedang terapi salvage dengan mengulangi terapi konvensional primer (jika kambuh lebih dari 6 bulan), siklofosfamid VAD, etoposid/deksametason/sitarabin,sisplatin (EDAP), siklofosfamid dosis tinggi, talidomid dan  bortezomib. Kortikosteroid yang memblokade aktivasi osteoklas dengan regresi tumor langsung menimbulkan penurunan kadar paraprotein. Kombinasi-kombinasi obat yang biasa dipakai tersimpul dalam tabel 6. Terapi primer pada plasmasitoma soliter dengan radiasi (45Gy atau lebih) pada palsmasitomanya dan dapat bersifat kuratif. Sedang in dolent (smolderi ng) mieloma tidak memerlukan terapi primer karena kondisi ini dapat baik sampai beberapa sampai terjadi progresivitas penyakit. Progresi penyakit dapat tampak dari kenaikan yang hebat kadar paraprotein, nyeri yang  bertambah, dan bertambahnya lesi litik tulang pada foto rontgen. Jika progresi terjadi selama terapi dengan MP maka dpat digunakan kombinasi obat yang lain. Dalam usaha meningkatkan waktu remisi dan ketahanan hidup pasien MM pada tahun-tahun terakhir ini dipertimbangkan penanganan terapi mieloablatif (dosis tinggi kemoterapi dan dan radioterapi tubuh total) dil anjutkan dengan transplantasi sumsum tulang autolog (sel induk perifer) atau alogen (transplantasi sumsum tulang) pada pasien yang relatif masih muda.

Pengobatan Suportif MM Pemberantasan nyeri yang baik, terapi efektif infeksi dan kebijaksanaan transfusi yang baik merupakan prinsip penting dalam terapi suportif pasien MM. Untuk mengatasi nyeri di samping analgetika kadang-kadang diperlukan tindakan ortopedik, dan sering juga radioterapi lokal. Perlu dipertimbangkan bahwa pada nyeri persisten punggung tanpa tanda osteolisis lokal dipikirkan kemungkinan kompresi oleh plasmasitoma ekstradural. Dalam hal ini diperlukan diagnostik cepat dengan CT scan atau MRI. Sehingga terapi cepat dengan radiasi lokal dapat dilakukan. Pada sindrom hiperviskositas perlu dilakukan plasmaferesis, pada hiperkalsemianya diperlukan tindakan untuk diuresis yang banyak, diuretika, prednison atau bifosfonat. Radioterapi diperlukan untuk pasien-pasien dengan fraktur patologik (iminens), lesi osteolitik yang besar dalam tulang pipa yang panjang, plasmasitoma di luar tulang dan pada jejas melintang sebagai akibat kompresi medula spinalis.

Pengobatan Keadaan Darurat MM • • • • • •

Uremia: rehidrasi, obati sebab yang mendasari (misalnya hiperkalsemia, hiperurisemia). Hemodialisis dipertimbangkan pada beberapa pasien. Hiperkalsemia akut: hidrasi, prednisolon, fosfat (intravena atau oral). Mithramycin atau kalsitonin dapat juga bermanfaat. Paraplegia kompresi: laminektomi dekompresi, irradiasi, kemoterapi. Lesi tunggal tulang yang nyeri: kemoterapi atau irradiasi Anemia berat: transfusi packed red cells  Perdarahan karena interferensi paraprotein terhadap koagulasi, dan sindrom hiperviskositas dapat diobati dengan plasmaferesis berulang.

Zat pengalkil mengurangi nyeri, mengurangi proliferasi sel plasma dalam sumsum tulang dan dengan demikian menurunkan kadar paraprotein serum. Pada saat sel plasma dibunuh fungsi sumsum tulang normal membaik. Melfalan diberikan setiap hari selama 4-7 hari setiap 6-9 minggu. Alopurinol  juga diberikan untuk mencegah nefropati urat. Karena tak dapat dihindari resistensi yang berkembang terhadap terapi zat pengalkil, pengobatan pasien tanpa gejala dengan penyakit dini tidak dianjurkan.

Penilaian klinis dan laboratorium teratur harus dilakukan pada perjalanan penyakit. Pengobatan dapat ditunda sampai berkembangnya tanda atau gejala kegagalan sumsum tulang, sampai terdapat kenaikan urea darah atau protein Bence Jones muncul dalam urin, atau sampai lesi tulang luas atau menyebabkan gejala.