Microimplantes en Ortodoncia (Jae-Hyun Sung - Alfredo T. Álvarez)

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MICROIMPLANTES EN ORTODONCIA Jae-Hyun Sung Hee-Moon Kyung Seong-Min Bae Hyo-Sang Park Oh- Won Kwon James A. McNamara, Jr. Alfredo T Alvarez

AUTORES Jae-Hyun Sung Hee-Moon Kyung Seong-Min Bae Hyo-Sang Park Oh-Won Kwon Department of Orthodontics, School of Dentistry, Kyungpook National University, Daegu, South Korea James A. McNamara, Jr. Department of Orthodontics and Pediatric Dentistry, School of Dentistry and Center for Human Growth and Development, The University of Michigan, Ann Arbor, Michigan, USA Alfredo TAlvarez Universidad del Salvador Sociedad Argentina de Ortodoncia Práctica privada en Necochea Buenos Aires , Argentina

CONTENIDOS

PROLOGO Profesor Dr Jae-Hyun Sung

que había estado teniendo cuando trataba clases II divergentes. . Después de cambiar mi protocolo de tratamiento a esta técnica, fui capaz de conseguir resultados satisfactorios, aunque el tiempo de tratamiento fuera algo mayor. Encontré grandes dificultades para obtener buena cooperación de los pacientes en cuanto al uso de fuerza extraoral característica de esta técnica. Mis colegas y yo entonces comenzamos a investigar la posibilidad de usar las fuerzas direccionales sin extraoral. Pensaba que una buena comprensión de la Biomecánica sería clave para solucionar esos problemas. Nos dedicamos a buscar una fuente de anclaje estable que no requiriera de la colaboración del paciente. En una conferencia en nuestro departamento en 1999, dos de nuestros alumnos (Dr Seong-Min Bae y Dr Hyo-Sang Park presentaron reportes de casos clínicos en los cuales el paciente había sido exitosamente tratado utilizando microtornillos como anclaje. Animados por tal descubrimiento, revisamos la literatura sobre anclaje esqueletal con implantes dentales, miniplacas y otros dispositivos, y notamos que había estudios previos sobre el uso de implantes dentales como anclaje ortodóncico. Aprendimos,sin embargo, que aquel sistema tenía ciertas desventajas al ser usado como anclaje ortodóncico debido a su tamaño, alto costo y la prolongación del tiempo de tratamiento que acarreaba el procedimiento quirúrgico. Llegamos a la conclusión de que el microimplante sería la mejor opción, dado el simple procedimiento, simpleza en la colocación y remoción, mínimas limitaciones anatómicas y la posibilidad de cargarlos inmediatamente después de su inserción. Decidimos adoptar a los microimplantes como fuente de anclaje en lugar de la fuerza extraoral. Entusiasmé a mis colegas para que utilizaran microimplantes para anclaje ortodóncico en todo tipo de casos . Hemos obtenido excelentes resultados en todo tipo de maloclusión, incluyendo biprotrusiones, intrusión de molares, enderezamiento de molares, 1

F-1. Paciente de clase II tratada con mecánica convencional de arco de canto y elásticos de clase II ,* con su superposición de los trazados pre y post tratamiento.

2

F-2. Paciente de clase II tratada con la técnica modificada de Tweed , con su superposición de los trazados pre y post tratamiento.

3

Norm

Pre-tx

Post-tx

FMIA

67

51.2

61.3

FMA

25

25.6

26.7

IMPA

88

103.2

92.0

SNA

82

80.5

79.5

SNB

80

77.2

77.5

ANB

2

3.3

2.0

AO-BO

2mm

-1mm

-1mm

Occ.PI.

10

11.5

11.0

Z-angle

75

53.0

68

Post.Fac.Ht.

46

46

46

Ant.Fac.Ht.

65

66

67.1

Fac.Ht.Ind.

69.2

69.7

68.6

F-3. Biprotrusión dentoalveolar tratada con mecánica de Tweed-Merrifield , con su superposición de los trazados pre y post tratamiento.

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alambre y el tiempo de sillón . Finalmente, llamamos a este protocolo de tratamiento "Ortodoncia con Anclaje en Microimplantes (Microimplants Anchorage Orthodontics). Combina las tres características descriptas más arriba en nuestro protocolo de tratamiento. Por ejemplo, en casos de extracciones en los que se utilizan microimplantes, no hay pérdida de anclaje , de hecho, los dientes posteriores se mueven distalmente durante la retracción de los anteriores . Creemos, por lo tanto, que los microimplantes pueden proveer anclaje absoluto que puede ser utilizado en numerosas situaciones clínicas como retracción de las piezas anteriores, protracción de los posteriores, enderezamiento molar, distalización molar , correción de mordidas en tijera, de línea media, intrusión anterior y posterior, y corrección de planos oclusales inclinados. Estamos convencidos de que esta técnica de anclaje será una poderosa herramienta para cambiar el panorama ortodóncico significativamente en el nuevo milenio. Este volumen presenta lo que hemos estado haciendo con Ortodoncia anclada en microimplantes, de manera tal de compartir nuestros conocimientos y experiencias con ortodoncistas alrededor del mundo.-

distalización de molares, mordida abierta y profunda, asi como problemas de clase II y clase III. Inicialmente intentamos utilizando tornillos de fijación quirúrgica -de uso para fijación de placas en cirugías ortognáticas-. Desafortunadamente, al no ser diseñados desde y para la Ortodoncia, debíamos hacer una ligadura de alambre en sus puntas para poder ligar cadenas elásticas, resortes o hilo elástico. También la remoción de los tornillos resultaba dificultosa por no poseer cabeza. Con esas limitaciones en mente, diseñamos nuevos microimplantes de titanio para uso ortodóncico. Esos microimplantes tenían una cabeza con forma de botón con un orificio que los hacía aptos para recibir y sostener elastomeros y demás dispositi: s ortodóncicos. También tenían un formato hexagonal para ser sujetados por el intrumento durante su inserción, un cuello transmucoso pulido para evitar la inflamación y espiras roscadas en la zona que se implantaría en el hueso. Nuestro diseño ha evolucionado en un excelente protocolo de tratamiento basado en la mecánica de fuerzas direccionales y el uso de anclaje con microimplantes. También usamos brackets preajustados en lugar de brackets standard para reducir el doblado de

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CAPITULO 1

LA HISTORIA DEL ANCLAJE ESQUELETAL EN LA ORTODONCIA

ron a interesarse en el uso de implantes para anclaje ortodóncico. Sherman (1978) colocó seis implantes dentales de carbono vitreo en los sitios de extracción de los terceros premolares mandibulares de perros y aplicó fuerzas ortodóncicas. Dos de los implantes se mantuvieron firmes y fueron considerados exitosos. Smith (1979) estudió los efectos de cargar implantes de óxido de aluminio cubiertos de vidrio orgánico en monos y reportó que ningún movimiento significativo se había producido durante la aplicación de fuerza.

El control de anclaje es uno de los aspectos más importantes en un tratamiento ortodóncico. Hay veces en las que se requiere anclaje máximo o absoluto, esto es decir , una alta resistencia al desplazamiento. Sin embargo, la Tercera Ley de Newton enuncia que toda fuerza aplicada puede ser dividida en un componente de acción y un componente de igual dirección y sentido opuesto , o reacción. Asi, es virtualmente imposible alcanzar anclaje absoluto en el cual la fuerza de reacción no produzca movimientos, especialmente con anclaje intraoral. Tradicionalmente, ha sido usado anclaje extraoral para reforzar el intraoral. El uso de anclaje extraoral idealmente demanda plena cooperación del paciente para lograr el uso continuo, objetivo difícil de alcanzar. Por lo tanto, es extremadamente dificultoso iniciar un tratamiento ortodóncico sin comprometer el anclaje en cierta forma. INVESTIGACIÓN PREVIA SOBRE IMPLANTES ORTODÓNCICOS

1-1.Experimento en animales con tornillos de vitallium para anclaje ortodóncico.

Los clínicos y los investigadores han intentado usar implantes como unidades de anclaje ortodóncico por medio siglo. No era común usar implantes como anclaje en Ortodoncia, especialmente luego del fracaso de Gainsforth y Higley (1945) para alcanzar anclaje ortodóncico. Colocaron alambres y tornillos de vitallium en la rama mandibular de un perro (Figura 1-1), y aplicaron elásticos que se extendían del tornillo al gancho del arco maxilar para distalizar. Todos los tornillos fallaron dentro de un lapso de 16 a 1 días. No se publicaron más reportes de intentos de usar implantes endoóseos para mover los dientes hasta los reportes de casos clínicos de Linkow (1969; a 1-2). Él utilizó implantes mandibulares en un paciente para aplicar elásticos de Clase II para retraer los incisivos maxilares. Luego de que Branemark y sus colaboradores (1970) reportaran la exitosa oseointegración de implantes en el hueso, muchos ortodoncistas comenza-

1-2.Utilización de una planchuela implantada para anclaje ortodóncico.

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Describió la interfase entre los implantes de vidrio orgánico y el tejido circundante como fusión o anquilosis, pese a la observación de que áreas intervinientes de tejido conectivo estaban presentes. Roberts y colegas (1984) investigaron las adaptaciones óseas de implantes endoóseos rígidos al cargado ("loading") continuo. Implantes de titanio con una superficie grabada fueron atornillados en el fémur de conejos de tres a seis meses de edad. Reportaron que el tiempo de sanación anterior al cargado, de seis semanas-que consideraban equivalente a 4-5 meses en el hombre-, era adecuado para obtener estabilidad rígida. Concluyeron que los implantes endoóseos tenían el potencial para usarse como una fuente de anclaje óseo firme para ortodoncia y ortopedia dentofacial. Shapiro y Kokich (1988) describieron la posibilidad de usar implantes dentales para anclaje durante el tratamiento ortodóncico anterior a su uso con propósitos prostodóncicos. Enfatizaron la importancia de la posición de los implantes asi como la selección de un caso apropiado y los requerimientos del implante durante el diagnóstico y el planeamiento del tratamiento . También enfatizaron la necesidad de una higiene oral adecuada para el mantenimiento del implante. Roberts y sus colaboradores (1994) realizaron un informe sobre la aplicación clínica de un implante Branemark estándar de 3.75 mm x 7.0 mm como anclaje en el área retromolar para cerrar el sitio de extracción de un primer molar mandibular (Figura 1-3). Un alambre de anclaje sujeto al implante fue extendido al tubo vertical del bracket premolar. Estabilizar

el premolar anterior al sitio de extracción permitió el movimiento mesial de los molares sin movimiento hacia distal de los dientes anteriores. Melsen y sus colaboradores (1998) introdujeron el uso de ligaduras cigomáticas como anclaje en pacientes parcialmente desdentados (Figura 1-4). Bajo anestesia local se hicieron dos agujeros en la porción superior de la cresta infracigomática. Un alambre de acero inoxidable doblemente retorcido de 0.012 pulgadas fue ligado entre los dos orificios e insertado en la cavidad oral. Luego de la cirugía, se sujetaron resortes de nickel-titanio desde las ligaduras cigomáticas a la aplicación fija anterior para intrusión y retracción de los incisivos maxilares. El tiempo de tratamiento para retraer e intruir los incisivos era usualmente de tres a seis meses. El cumplimiento del paciente fue satisfactorio y los resultados permanecieron estables. Block y Hoffman (1995) introdujeron el onplant para proveer anclaje ortodóncico. El onplant es un disco delgado de aleación de titanio (de 2 mm de alto y 10 mm de diámetro), texturado y cubierto con hidroxiapatita (HA) de un lado y con una rosca interna del otro. Usando perros y monos como sus modelos experimentales, colocaron un onplant sobre el hueso del paladar para proveer anclaje para movimiento dental ortodóncico (Figura 1-5). En el estudio del perro, los onplants no se movieron, pero los premolares sujetos a los onplants fueron movidos hacia el onplant. En el estudio del mono, los molares no anclados se movieron más que los molares anclados al onplant. El onplant fue anclado lo suficientemente al hueso subyacente como para resistir 14 onzas de fuerza continua. La interfase de hidroxiapatita biointregrada al hueso del onplant resistió hasta 160 libras de fuerza de corte ( shearbond strength) Asi, el onplant proveyó anclaje absoluto para movimiento dental sin sin sufrir movimiento recíproco alguno. Janssens y sus colegas (2002) realizaron un informe sobre el uso de un onplant para anclaje palatino para extruir los primeros molares maxilares impactados horizontalmente en una niña caucásica de 12 años con aplasia dental y hendidura del. paladar secundario. Luego del periodo de sanación de 5 meses, el onplant permaneció estable durante una tensión elástica indirecta de aprox. 160 gm aplicada por 17 semanas, y los primeros molares maxilares fueron extraídos exitosamente (Figura 1-6). Majzoub y sus colegas (1999) investigaron las

1-3.El uso de un implante prostodóntico en posición retromolar para anclaje ortodóncico.

8

1-4.Aplicación de ligaduras cigomáticas para anclaje ortodóncico.

1-5.Uso de onplants para anclaje ortodóncico.

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1-6.Utilización de un onplant para extrusión de molares impactados.

respuestas del hueso (de implantes endoóseos) al cargado ortodóncico. Veinticuatro implantes de titanio de tramado corto fueron insertados en la sutura mediopalatina de 10 conejos. Dos semanas después de la inserción, se aplicó una fuerza distalizante continua de 150 gm por un período de ocho semanas. Todos excepto un implante de prueba permanecieron estables, sin exhibir movilidad o desplazamiento a través del período de cargado experimental. Wehrbein y sus colaboradores (1996a, b) han descrito el área sagital media del paladar como un sitio de inserción para un implante dental convencional modificado de 3.3 mm de diámetro y 4 mm y 6 mm de largo (Figura 1-7). Luego de 10 semanas de tiempo de sanación, ambos primeros premolares maxilares fueron extraídos. Los sitios de extracción fueron cerrados completamente luego de 9 meses. La superposición de los cefalogramas laterales mostró la estabilidad del implante y un movimiento mesial de los segundos premolares apoyados por el implante de 0.5 mm. Los incisivos y los caninos fueron retraídos 8mm. Los implantes dentales convencionales pueden ser colocados sólo en áreas limitadas como en la re-

1-7.Utilización de un implante prostodóntico convencional en la bóveda palatina para anclaje.

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l-8.Uso de un tornillo de fijación ósea como anclaje para intruir piezas anterosuperiores.

l-9.Uso de mini-implantes oseointegrados de 1.2mm como anclaje para intruir las piezas anteroinferiores.

al arco. Durante el tratamiento, los incisivos centrales maxilares fueron intruidos un total de aprox. 6 mm. El tornillo del hueso no se movió durante el tratamiento y no estaba móvil al tiempo de la remoción. Kanomi (1997) reportó que mini-micro implantes de titanio de un diámetro de 1.2 mm proveyeron suficiente anclaje para intruir los dientes anteriores inferiores. Luego de cuatro meses, los incisivos mandibulares fueron intruidos 6 mm. No se evidenciaron reabsorciones radiculares ni patologia periodontal. Kanomi aplicó una fuerza ortodóncica sobre un miniimplante varios meses luego de la implantación, anticipando la oseointegración entre el mini-implante y el hueso. También mencionó la posibilidad de que se usen mini-implantes para tracción horizontal, intrusión molar, y como anclaje para la distalización molar y la distracción osteogénica.

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Costa y sus colegas (1998) usaron dos minitornillos de titanio de 2mm para anclaje ortodóncico. Los tomillos fueron insertados manualmente con un destornillador directamente a través de la mucosa sin hacer una incisión y fueron cargados inmediatamente. De los 16 minitornillos usados durante la prueba clínica, dos se aflojaron y en consecuencia se perdieron antes de que el tratamiento terminase. Sugirieron colocar los minitornillos en la superficie inferior de la espina nasal anterior, la sutura del paladar medio, la

cresta infracigomática, el área retromolar, el área de sínfisis mandibular y entre las regiones premolares y molares. Sugawara (1999) y Umemori y sus colaboradores (1999) usaron miniplacas quirúrgicas para anclaje ortodóncico (Figura 1-10). Trataron casos de mordida abierta por intrusión de los molares usando un sistema de anclaje esqueletal de miniplacas. Fueron implantadas miniplacas en forma de L en el vestíbulo bucal, y fueron generadas fuerzas intrusivas en el área molar

1-10.Utilización de miniplacas quirúrgicas como anclaje para intruir piezas posteriores.

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dibulares. Lee y sus colegas (2001) realizaron un informe sobre el uso de microimplantes para tratamiento ortodóncico lingual. Fueron colocados en el hueso alveolar del paladar entre las raíces del primer y segundo molar. Los microimplantes fueron usados para retraer los seis dientes anterosuperiores en bloque usando resortes de NiTi en un paciente con un patrón de Clase II esqueletal. El tratamiento finalizó en 16 meses. Lee y sus colaboradores mostraron que los microimplantes pueden proveer anclaje absoluto y confiable para tratamiento ortodóncico lingual asi como para tratamiento labial convencional. Bae y sus colaboradores (2002) también reportaron que los microimplantes de 1.2 mm de diámetro eran de tamaño suficiente para lograr retracción en masa de los seis dientes anteriores luego de colocar los microimplantes en el espacio interradicular bucal entre los segundos premolares y los primeros molares maxilares. Durante un período de tratamiento de 26 meses, los dientes anteriores maxilares fueron retraídos en bloque sin pérdida alguna de anclaje posterior. COMENTARIOS FINALES El Dr. Robert Moyers (1988) decía que la cooperación del paciente es uno de los principales factores que limitan la terapia ortodóncica; el paciente determina el éxito del tratamiento. De acuerdo a la reseña de la literatura mencionada, no obstante, los clínicos han desarrollado una variedad de modos de incorporar exitosamente anclaje esqueletal en el tratamiento ortodóncico. Recientes estudios han demostrado que incluso microimplantes de pequeño diámetro (por ej. De 1.2 mm a 1.3 mm) pueden usarse cuando se aplica fuerza ortodóncica inmediatamente después de la inserción sin esperar oseointegración. El microimplante de pequeño diámetro puede colocarse en cualquier lugar de la boca, incluyendo entre las raices, dado el pequeño tamaño. Asi, somos capaces ahora de controlar el movimiento dental sin confiar en la cooperación del paciente para obtener anclaje intraoral absoluto.

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Park HS , Kyung HM , Sung JH . A simple method of molar uprighting with micro-implant anchorage J Clin Orthod 2002 ; 36 : 592-596

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CAPITULO 2

SELECCIÓN DE SITIOS Y TAMAÑOS DE MICROIMPLANTES delgada y menos compacta que la de la mandíbula y requerirá microimplantes más largos. Una regla general es usar microimplantes lo más largos posible que no arriesguen la salud de los tejidos adyacentes. La longitud adecuada del microimplante es mejor evaluada durante el procedimiento de fresado piloto. Como se enunciara anteriormente, se debe considerar el eje de inserción del microimplante para elegir el tamaño correcto. Obviamente es mejor y relativamente más fácil colocar un microimplante perpendicularmente a la superficie ósea. Cuando el microimplante se inserte diagonalmente, es prudente

Figura 2-1 Cuando el microimplante se coloca diagonalmente (abajo), una porción del microimplante no queda bien cubierta por el hueso. Asi, es mejor seleccionar un microimplante ligeramente más largo que aquel colocado perpendicularmente (arriba).

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usar un microimplante ligeramente más largo. De nuevo, como se enunció anteriormente, para obtener una mejor retención mecánica, es mejor elegir un microimplante lo más largo y grueso que el área elegida posibilite. No obstante, el grosor del tejido blando y la calidad del hueso en el sitio de la implantación y la limitación anatómica siempre deben ser considerados

Recomendamos los siguientes lineamientos para el sitio y tamaño de microimplantes para anclaje ortodóncico. Maxilar Superior Área de la cresta infracigomática Propósito: Este lugar puede usarse para retraer la dentición maxilar completa para corregir relaciones de Clase II molar y canina (Figura 2-3 y 2-4). También puede usarse para la intrusión de los molares maxilares si se usan en conjunto con microimplantes palatinos . Consideraciones quirurgicas: Se requiere una incisión ligeramente más grande, y la cirugía es mas extensa para colocar microimplantes en el área de la cresta infracigomática cuando se la compara con colocar microimplantes en el área mucogingival. Si el hueso es de buena calidad con una cortical dura , un microimplante de 5 a 6 mm de largo es suficiente. Es casi imposible mantener la cabeza del microimplante expuesta, por lo que una ligadura debería extenderse de la cabeza del microimplante (método cerrado) al área de la encía adherida (Figura 2-5). Debe considerarse la anatomía del seno maxilar cuando de colocan microimplantes en esta localización. Otras consideraciones: Si los microimplantes infracigomáticos están siendo usados para retraer los dientes anteriores, el vector de aplicación de la fuerza podría tornarse demasiado vertical en vez de horizontal. Esta ubicación permite intrusión de los dientes anteriores maxilares durante su retracción. Por lo que el lugar de los microimplantes debería determinarse solo después de considerar el punto de aplicación de fuerza y la dirección de la fuerza, ambos responsables de controlar el tipo de movimiento dental. Tamaño de microimplante recomendado: Diámetros de 1.3 mm y 1.4 mm y una longitud de 5 a 6 mm. Área de la tuberosidad maxilar Propósito: Este lugar puede ser usado para retraer los dientes posteriosuperiores (Figura 2-6). Consideraciones quirúrgicas: Esta localización se usa cuando los terceros molares faltan o han sido extraídos y la cicatrización se ha completado. Sin embargo, este lugar presenta un desafio quirúrgico en la colocación del implante, y la calidad del hueso cortical algunas veces es baja. De tal manera, usualmente se requieren microimplantes largos. No se necesita incisión para perforar dada la cobertura de encía adherida.

Diámetro del microimplante El sistema Absoanchor® usa números para describir las series de implantes. Las series N° 12 (1.2mm de diámetro) y N° 13 (1.3mm de diámetro) pueden resistir hasta 450g de fuerza ortodóncica cuando el paciente tiene suficiente hueso cortical. Sin embargo, debería recordarse que las máximas fuerzas ortodóncicas intraorales requeridas rara vez exceden 300g. Cuando se usan fuerzas mayores a 300g, los clínicos podrían seleccionar las series N° 14 (1.4mm de diámetro), N° 15 (1.5mm de diámetro), N° 16 (1.6mm de diámetro). Cuando no hay ajuste inicial después de la colocación de un microimplante serie N° 12 o 13, el clínico podría elegir el tamaño más largo que sigue hasta que haya un calce estrecho entre el microimplante y el hueso. Típicamente, el primer microimplante Absoanchor debería ser un N° 12 o 13 del diseño cilindrico o cónico. Las series 17 y 18 están diseñadas especialmente para fijación intermaxilar durante cirugía ortognática. En la mandíbula, las superficies bucales y las áreas retromolares ofrecen grosor adecuado y corticales de alta calidad para la aceptación de microimplantes. Usualmente, los microimplantes de 4-5 mm de largo y 1.2-1.3 mm de diámetro proveen una retención adecuada. Un microimplante con un diámetro de 1.4-1.6 mm podría mejorar la retención cuando el hueso cortical es menos denso y cuando se requiere mayor fuerza; por ej., cuando se mueve la dentición mandibular entera distalmente. Ocasionalmente, cuando se necesitan micro implantes linguales mandibulares, los torus pueden servir como excelentes sitios de ubicación de implantes. Cuando se usan implantes de un mayor diámetro, especialmente cuando están hechos de titanio puro de grado bajo, hay mayor posibilidad de dificultad al remover luego del uso debido a su probable oseointegración. SITIOS DE COLOCACIÓN DE MICROIMPLANTES

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Figura 2-2 Dos microimplantes de titanio de 1.6mm que no pudieron ser retirados por haberse oseointegrado

un área de tejido blando móvil, debe realizarse una pequeña incisión vertical antes de la perforación. La raiz del segundo molar está inclinada mesialmente, por lo que algunas veces no hay suficiente espacio entre las raices del primer y segundo molar. Para evitar dañar la raiz, se requiere un enfoque quirúrgico cuidadoso. La distancia promedio entre las raices del primer y segundo molar es 2.1 mm en un nivel de 5 a 7 mm apical a la cresta alveolar (Tabla 2-1). Si el espacio entre las raices es demasiado angosto para colocar el microimplante, puede insertarse luego de crear suficiente espacio moviendo la raiz del segundo molar distalmente al nivelar. Otras consideraciones: Si los microimplantes son colocados entre las raices del primer y segundo molar superiores , los materiales elásticos que se conectan a los ganchos del arco entre el incisivo lateral y el canino podrían afectar el tejido blando alrededor de la eminencia canina. Asi, algún tipo de barra guia es usualmente requerida para prevenir el daño ocasionado a la encía con el elemento elástico (Figura 2-7). Tamaño de microimplante recomendado: Diámetros de 1.2 a 1.3 mm y una longitud de 7 a 8 mm. Entre el primer molar y el segundo premolar maxilares por vestibular Propósito: Este lugar de microimplante es la mejor área para la retracción de los dientes anterosuperiores y para la intrusión de los molares superiores (Figura 2-8). Consideraciones quirúrgicas: La amplitud del área de encía adherida varía de paciente a paciente. Cuando un microimplante puede colocarse a través de la encía adherida, no hay necesidad de incisión. Sin embargo, cuando un microimplante se coloca en un área de tejido blando móvil, suele ser necesario realizar 17

una pequeña incisión vertical antes de la perforación. Cuando el microimplante se coloca en una posición ligeramente más alta, el eje de la fresa piloto debería ser

angulado aproximadamente perpendicularmente a las raices de los dientes. Este enfoque ayuda a evitar dañar el seno cuando su pared esta demasiado baja.

Figura 2-4 Microimplantes colocados en la zona de la Cresta Infracigomática

Figura 2-5 Cuando el punto de sujeción de un elástico o resorte se encuentra en un área de tejido blando móvil como la mucosa alveolar , el tejido blando puede crecer sobre el microimplante y causar inflamación (arriba). El resorte fue removido luego de una incisión quirúrgica, y un gancho confeccionado con alambre de ligadura se extendió del microimplante hasta el área de encía adherida (abajo)

Figura 2-6 Microimplante colocado en el área de tuberosidad maxilar en un modelo (izquierda) y durante un tratamiento ortodóncico lingual (derecha). 18

Figura 2-7 Microimplantes interdentales entre los primeros y segundos molares maxilares. Una barra guia (arriba) o el gancho del tubo del primer molar (izquierda abajo) se usa para prevenir dafto a la encía con el resorte.

;

/ Y

Figura 2-9 Las raices mesiobucales de los primeros molares maxilares están curvadas mesialmente. Para evitar dañar la raiz, el hueso debería perforarse en cierta forma mesial al punto de contacto entre el segundo premolar y el primer molar. 5 a 7 mm apical a la cresta alveolar (Tabla 2-1). Asi, para evitar dañar la raiz, es mejor colocar el microimplante diagonalmente y en cierta forma mesial al punto de contacto (Figura 2-9). Si el espacio entre las raices es demasiado angosto para colocar el microimplante inicialmente, puede insertarse luego de crear suficiente espacio siguiendo el movimiento ortodóncico de las raices de los dientes nivelando (Figuras 2-14 a 2-16). Otras consideraciones: Cuando el microimplante 19

es colocado en la mucosa alveolar, es mejor hacer un gancho con una ligadura de alambre que se extienda al área de la encía adherida. Esto prevendrá inflamación alrededor del elemento ortodóncico elástico utilizado (Figura 2-5). La localización vertical de un microimplante es determinada por la necesidad biomecánica (Figura 2 - 12). Los microimplantes posicionados más

Tabla 2-1 La tabla detalla el promedio y la Desviación Standard (DS) del grosor del hueso cortical, de la distancia entre la superficie del hueso y la raíz y de la distancia entre raices , tanto en el maxilar superior como en la mandíbula (Park,2002) Promedio

DS

Max

Min

Figura 2-10 Un microimplante fracturado debido al contacto con la raiz durante el alojamiento.

MAXILAR SUPERIOR Grosor del hueso cortical 5

1.44

0.50

3.0

0.9

6

1.37

0.49

2.5

0.8

7

1.55

0.38

2.1

0.9

6-Lingual

1.40

0.27

2.0

0.9

Distancia entre la superficie ósea y la raíz 5

2.75

1.18

4.4

1.0

6

2.24

1.12

5.3

0.9

7

2.80

1.01

5.4

1.4

6-Lingual

2.29

1.06

4.4

0.5

7-Lingual

2.08

0.94

4.9

0.9

Distancia entre raices 5-6

3.18

0.92

5.8

2.0

6-7

2.11

1.22

5.0

0.8

6-7 Lingual

4.03

0.87

5.7

2.8

Figura 2-11 La ubicación en el plano vertical de un microimplante es determinada por consideraciones biomecánicas.

MANDÍBULA Grosor del hueso cortical 5

1.71

0.50

2.8

0.9

6

2.48

0.71

3.1

1.3

7

3.17

0.93

4.7

1.4

Distancia entre la superficie ósea y la raíz 4

1.60

0.49

2.2

0.8

6

2.16

0.69

3.5

1.2

7

5.33

2.00

8.7

3.1

Distancia entre raices 3-4

2.20

0.92

2.8

1.4

5-6

3.47

1.09

4.8

2.0

6-7

4.57

1.41

6.5

2.7

Figura 2-12 La condición periodontal es también una consideración importante cuando se detertnina la colocación vertical del microimplante.

20

altos proveen mayor componente vertical y menos horizontal de fuerza para retraer los dientes anteriores. Los elásticos ortodóncicos no presentan problemas de daño al tejido blando cuando el microimplante se coloca en un área de la encía adherida, y esto ofrece fácil acceso para procedimientos quirúrgicos. Tamaño de microimplante recomendado: Diámetros de 1.2 a 1.3 mm y una longitud de 7 a 8 mm. Entre el canino y premolar superiores por vestibular Propósito: Esta posición (Figura 2-17) es útil para mover los molares superiores distal o mesialmente y para intrusión de los segmentos bucales. Consideraciones quirúrgicas: La calidad de la encía adherida es muy buena en esta zona, por lo que usualmente no se requiere incisión previa a la perforación. Además, es una región de fácil acceso. Otras consideraciones: Si los microimplantes se están usando para protraer o distalizar los dientes posterosuperiores, es mejor colocar los microimplantes más cerca del margen gingival. Sin embargo, si se requiere intrusión de los dientes posteriores, es mejor colocar los microimplantes en una posición ligeramente más alta. Tamaño de microimplante recomendado: Diámetros de 1.2 a 1.3 mm y una longitud de 7 a 8 mm. Entre los incisivos superiores por vestibular Propósito: Este sitio es usado para fuerzas intrusivas y control de torque de los incisivos superiores (Figuras 2-18 y 2-19). Consideraciones quirúrgicas: Esta zona tiene muy buena calidad de hueso cortical y encía adherida. No obstante, el microimplante debe colocarse en una posición ligeramente más alta para producir la intrusión de los incisivos. Frecuentemente se requiere una incisión para perforar y es de fácil acceso. Si el paciente es joven, hay una brecha en al área de sutura de línea media que exige el uso de un microimplante de un diámetro ligeramente más grande. El mismo puede colocarse en una dirección más perpendicular debido al espacio relativamente más grande disponible entre las raices de los incisivos. Otras consideraciones: Cuando se coloca un microimplante entre las raices de la incisivos centrales, típicamente debe colocarse a nivel del frenillo labial. El tejido blando crece alrededor de la cabeza del microimplante, por lo que suele ser necesario una

21

Figura 2-17 Un microimplante se coloca entre el canino y el primer premolar maxilar para mover el molar distalmente (izquierda arriba) con el resorte extendiéndose desde el microimplante distal al canino hacia un gancho sobre el arco. Intrusión del segmento bucal maxilar por dos meses (derecha arriba, izquierda abajo).

Figura 2-18 Los microimplantes insertados entre las raices de los incisivos centrales maxilares para intrusión de los dientes anteriores superiores.

22

Figura 2-19 Los microimplantes pueden colocarse sobre ambos lados entre las raices del incisivo lateral y el central.

palatina antes de colocar el microimplante. Se hace un agujero piloto con la fresa, y el microimplante se inserta rotando el destornillador. El grosor del hueso cortical palatino es similar al área bucal correspondiente (Tabla 2-1). Los espacios dentoalveolares entre el segundo premolar, el primer molar, y el segundo molar maxilares proveen suficiente espacio (cerca de 4 mm; Tabla 2-1) para la colocación de microimplantes. Las posiciones del nervio y la arteria palatinos mayores deberían revisarse para evitar dañarlos al colocar el microimplante en el paladar. Asi, usualmente el microimplante se coloca gingival en relación al nervio y la arteria palatinos mayores (Figura 2-20). La calidad del hueso varía entre pacientes , el ángulo de perforación debe modificarse de acuerdo a la dureza del hueso. La pendiente de las bóvedas palatinas varía de empinada a obtusa y, por lo tanto, el ángulo usado durante la colocación del microimplante

Figura 2-20 Típicamente hay suficiente espacio dentoalveolar entre el segundo premolar, el primer molar, y el segundo molar maxilares sobre la superficie palatina para la colocación del microimplante. Sin embargo, cuando se inserte un microimplante en el paladar, los lugares del nervio y la arteria palatinos mayores deberían ser identificados para evitar dañar estas estructuras durante el alojamiento del implante.

23

para el enderezamiento bucal del molar y la retracción distal de los dientes (Figura 2_,29). Consideraciones quirúrgicas: Las áreas retromolares ofrecen un grosor adecuado y una alta calidad de hueso cortical para una buena implantación. La mucosa retromolar es gruesa como la del paladar, y los clínicos deben seleccionar una longitud adecuada de microimplante. El microimplante debe insertarse al menos 4 mm dentro del hueso en este sitio. Debe tenerse cuidado de no fracturar el microimplante durante la colocación, dado que el hueso en el arco mandibular es fuerte y denso. Los microimplantes colocados sobre la cara distobucal del segundo molar mandibular tienden a cubrirse de tejido blando. El grosor del tejido blando retromolar varia de paciente a paciente. Al elegir el microimplante, debe considerarse el grosor del tejido blando. Asi , algunas veces debería extenderse desde los microimplantes un alambre de ligadura (método cerrado). Los microimplantes pueden colocarse durante el mismo procedimiento quirúrgico usado para extraer el tercer molar (Figura 2-29). Comentarios: Cuando se planifique usar microimplantes para enderezar molares incinados , la posición de los microimplantes debería determinarse considerando la dirección y el punto de aplicación de fuerza coincidentes con la dirección del diente que se esta enderezando. Los molares mandibulares usualmente tienden a estar orientados mesial y lingualmente cuando el diente mesial esta ausente. Por lo

Comentarios: Si el arco transpalatino y los microimplantes están conectados, los dientes posteriores pueden moverse mesial y distalmente aplicando fuerza del microimplante al arco transpalatino. Sin embargo, el acceso y la aplicación de fuerza son mucho más dificultosos si el microimplante se coloca en el área del rafe medio, Tamaño de microimplante recomendado: Diámetros de 1.5 a 1.8 mm y una longitud de5 a 6 mm. Mandíbula Área retromolar

Figura 2-27 Microimplante colocado en la zona retromolar

Figura 2-28 Microimplante retromolar utilizado para enderezar un segundo molar Propósito: El enderezamiento de molares mandibulares inclinados y la retracción de los dientes mandibulares o la dentición mandibular completa puede alcanzarse con microimplantes retromolares (Figuras 2-27 a 2-28). Cuando un segundo molar mandibular muestra inclinación lingual, un microimplante puede colocarse bucal al segundo molar y proveer anclaje

tanto, para mejor control de la dirección de la fuerza durante el enderezamiento, puede usarse mecánica de cantilever con un microimplante tipo cabeza de bracket (Figura 2-30). El contacto oclusal entre los microimplantes y los dientes maxilares ocurre ocasionalmente entre pacientes con un pequeño espacio mteroclusal. Este 26

trusión y el movimiento distal de los molares mandibulares (Figuras 2-31 a 2-33). Este lugar también provee sitios de localización de microimplantes para la corrección de mordida en tijera, por ej., mordida cruzada bucal, mordida Brodie. Consideraciones quirúrgicas: Colocar microimplantes dentro de la zona de la encía adherida puede prevenir la inflamación y es excelente desde el punto de vista higiénico. Sin embargo, no siempre es posible colocar los microimplantes en esta zona. Por lo tanto, el método abierto podría no ser una buena opción aqui dada la angosta banda de la encía adherida; asi, los microimplantes usualmente se colocan 2 a 3 mm apical a la encía adherida. Se hace una pequeña incisión vertical a través del tejido mucogingival antes de la perforación. El hueso cortical comunmente ofrece suficiente grosor para permitir una colocación diagonal del microimplante. La calidad del hueso cortical es excelente, con un grosor promedio de aproximadamente 3 mm (Figura 2-34), por lo que debe prevenirse la generación de calor durante la perforación. La posibilidad de dañar la raiz durante la colocación del microimplante entre el primer y segundo molar mandibulares es mucho menor que en el arco maxilar. La distancia entre las raices del primer y el segundo molar es aproximadamente 4.5 mm. En algunos pacientes, hay suficiente hueso alveolar (5.3 mm; Tabla 2-1) para colocar adyacente a la raiz del segundo molar bucalmente (Figura 2-35). El microimplante puede colocarse en una dirección perpendicular cuando se posicione ligeramente apical. Cuando se colocan microimplantes en la mandíbula, deben determinarse el lugar del nervio y el canal dentarios inferiores (Figura 2-36). Afortunadamente, casi no hay posibilidad de dañar el nervio y la arteria dentarios inferiores con microimplantes porque el conducto dentario inferior se aparta algo de los ápices de las raices y los microimplantes usualmente no se extienden mas allá de ellos (Figura 2-37) Comentarios: El principal propósito de los microimplantes que se colocan entre el primer y segundo molar mandibulares es controlar los movimientos de los molares mandibulares verticalmente durante la retracción de los dientes anteriores. Estos microimplantes mandibulares tienden a cubrirse de tejido blando, por lo que una extensión de alambre de ligadura debería conectarse durante el procedimiento quirúrgico, incluso cuando la cabeza del microimplante quedara

Figura 2-30 El recientemente diseñado microimplante con cabeza de bracket puede utlizarse para enderezamiento •ttlar con un cantilever tipo de invasión debe ser chequeada y prevenida. Tamaño de microimplante recomendado: Diámetros de 1.4 a 1.6 mm. y una longitud de 5 a 10 mm. Entre el primer y segundo molar mandibulares por vestibular Propósito: Este lugar se usa para retraer los dientes anteriores mandibulares asi como para la in27

Figura 2-31 Microimplante entre el primer y segundo molar mandibulares bucalmente en modelos.

Figura 2-32 Microimplante entre el primer y segundo molar mandibulares bucalmente para intrusión de los dientes posteriores mandibulares.

Figura 2-33 Microimplante entre el primer y segundo molar mandibulares bucalmente para intrusión de los dientes posteriores mandibulares durante retracción de los dientes anteriores. expuesta al momento de la cirugía. Tamaño de microimplante recomendado: Diámetros de 1.3 a 1.6 mm y una longitud de 5 a 7 mm. Entre el segundo premolar y el primer molar mandibulares por vestibular Propósito: Este lugar de microimplantes se usa para la retracción de los dientes anteriores mandibulares y para la intrusión de los dientes posteriores mandibulares (Figura 2-38). Puede usarse también como anclaje para mover los molares mandibulares distal y bucalmente (Figura 2-39).

Consideraciones quirúrgicas: Este lugar también tiene una encía adherida angosta, por lo que aqui también el método abierto es de uso limitado. Esta zona tiene buena calidad de hueso cortical y, nuevamente, debe prevenirse la generación de calor durante la perforación del hueso. La distancia entre las raices del primer molar y el segundo premolar es aproximadamente 3.4 mm (Tabla 2-1). El volumen del hueso alveolar bucal en esta zona, sin embargo, difiere entre pacientes. Si el hueso alveolar es delgado, es difícil colocar el microimplante diagonalmente en el área de la encía ad28

Figura 2-37 Casi no hay posibilidades de dañar la arteria y nervio dentarios inferiores con un microimplante , ya que éstos no suelen ir más allá de los ápices

Figura 2-38 Microimplante colocado entre el primer molar y segundo premolar mandibulares por vestibular para intrusión de las piezas posteriores y retracción de las anteriores el procedimiento quirúrgico. Tamaño de microimplante recomendado: Diámetros de 1.3 a 1.6 mm y una longitud de 5 a 7 mm. Entre el canino y el premolar mandibulares por vestibular Propósito: Este sitio se usa para la protracción de molares mandibulares (Figuras 2-40 y 2-41). Consideraciones quirúrgicas: Este sector también tiene una encía adherida angosta, por lo que a veces es difícil emplear el método abierto de colocación. La distancia entre las raices del canino y el primer premolar es aprox. 2.2 mm (Tabla 2-1). El volumen del hueso alveolar bucal en esta área no es tan grueso como en el zona mandibular posterior. Comentarios: Este lugar es un sitio común para la colocación de microimplantes, cuando estos se usan como anclaje para la protracción de molares mandibula-

29

Figura 2-39 Los microimplantes colocados entre el primer molar y el segundo premolar mandibulares bucalmente también se usan para la retracción anterior y la distalización molar.

Figura 2-40 Microimplante colocado distal al canino derecho y al primer premolar mandibulares para protracción del primer, segundo y tercer molares en el espacio de primer y segundo premolares faltantes congénitamente.

Figura 2-42 Microimplante colocado en la sínfisis mandibular.

Figura 2-43 Un microimplante de sínfisis mandibular usado para intrusión de los dientes anteriores mandibulares. metros de 1.3 a 1.6 mm y una longitud de 5 a 7mm. Figura 2-41 Microimplante colocado entre el canino y el primer premolar mandibulares para protracción y enderezamiento del primer molar mandibular.

Sínfisis

mandibular por

vestibular

Propósito: Este sitio de microimplante puede usarse para la intrusión de incisivos mandibulares (Figuras 2-42 y 2-43). Consideraciones quirúrgicas: Este sector tiene una banda de encía adherida sumamente angosta, por lo que el enfoque quirúrgico abierto no es indicado aqui.

res. A veces esta área presenta una oportunidad para anclaje bicortical, si se lo requiere, en que el microimplante podría atravesar las corticales lingual y bucal. Tamaño de microimplante recomendado: Diá30

microimplante para aplicar tracción elástica. Tamaño de microimplante recomendado: Diámetros de 1.3 a 1.4 mm y una longitud de 5 a 6mm. Áreas endéntulas Propósito: Esta área es el mejor lugar para controlar dientes adyacentes a un espacio edéntulo para alcanzar movimientos tales como el enderezamiento molar (Figuras 2-44 a 2-46). Consideraciones quirúrgicas: Este es un excelente lugar para microimplantes dado que el hueso cortical es de buena calidad, y no hay riesgo de dañar raices Comentarios: Los clínicos pueden colocar dos microimplantes lado a lado, si se lo requiere, y conectar sus estructuras superficiales con una resina fotocurada (Figura 2-44). De este modo, pueden conectarse a las estructuras superiores de los microimplantes varias sujeciones, incluyendo brackets; incluso pueden usarse como dientes artificiales. Tamaño de microimplante recomendado: Diámetros de 1.3 a 1.6 mm y una longitud de 7 a 8 mm.

31

Figura 2-47 Microimplantes linguales colocados en la mandíbula

Figura 2-48 Microimplantes colocados en raices residuales Clin Orthod 2003;2 : 26-32 Bae SM , Park HS , Kyung HM , Kwon OW , Sung JH . Clinical application of micro-ímplant anchorage J Clin Orthod 2002 ; 36 : 298-302 Bae SM , Park HS , Kyung HM , Sung JH . Ultímate anchorage control . Texas dental Journal 2002; 580-591 Kanomi R. Mini implant for orthodontic anchorage . J Clin Orthod 1997 ;31 : 763-767 Kyung HM , The development of orthodontic microimplant, Dental Success 2002 ; 22 : 571-579 Lee JS , Park HS , Kyung HM . Microimplant anchorage for lingual treatment of a skeletal class II malocclusion . J Clin Orthod 2001 ; 35 : 643-647 Park HS . An anatomical study using CT images for the implantation of microimplants Korean J Orthod 2002 ; 23 :435-441

Otras áreas (Figuras 2-47y 2-48) El sistema de microimplantes Absoanchor puede usarse en cualquier área de la boca, si hay hueso. Por ejemplo, los torus mandibulares y el hueso adyacente a las raices residuales que serán extraídas en una fecha posterior pueden usarse para la colocación de microimplantes. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Bae SM , Kyung HM . Clinical application of microimplant anchorage (MÍA) in orthodontics: (1) Introduction and developmental background . KoreanJ Clin Orthod 2002a; 1 : 14-19 Bae SM , Kyung HM . Clinical application of microimplant anchorage (MÍA) in orthodontics: (2): Anatomical consideration and surgical procedures Korean J Clin Orthod 2002b; 1 : 16-29 Bae SM , Kyung HM . Clinical application of microimplant anchorage (MÍA) in orthodontics: (3): Adjuntive treatment with MÍA Korean J Clin Orthod 2002c; 1 : 14-24 Bae SM , Kyung HM . Clinical application of microimplant anchorage (MÍA) in orthodontics: (4): Saving the sound teethwith MÍA. Korean J

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32

CAPITULO 3

EL DESARROLLO DE NUEVOS MICROÍMPLANTES ORTONDÓNCICOS Y SU APLICACIÓN CLÍNICA

compensaban colocando alambre de ligadura sobre la porción cervical del microtornillo formando un lazo conector. Este protocolo frecuentemente conducía a una reacción periodontal inflamatoria debido al lugar de emergencia del alambre de ligadura, situado debajo de la cabeza del tornillo . Esto resultaba en sumergimiento gingival del alambre de ligadura e irritación constante de la encía, provocando dificultades para mantener una buena higiene oral alrededor del microtornillo (Figura 3-2). Además, sumergir una su-

3-2. Tomillos quirúrgicos convencionales utilizados para retracción anterior. Era necesario un alambre de ligaduras para poder aplicar un resorte ortodóncico. Nótese la inflamación de tejido blando en torno a los alambres y resortes. jeción ortodóncica dentro de la encía, o cerca de ella, dificultaba colocar dicha sujeción sobre el tomillo. Muchos clínicos han intentado usar tomillos de hueso comunes para proveer anclaje intraoral, pero las cabezas de los mismos no han podido proteger la encía del daño de las ligaduras o las fuerzas elásticas sujetas. Estas cabezas de tornillos pueden convertirse en una fuente de inflamación e irritación gingivales continuas, que limitan la utilidad de este tipo de elemento. El diseño de la cabeza de un tornillo también dificulta conectar resortes u otras fuerzas ortodónci-

L___

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 33

cas a estos tornillos de hueso comunes. Para compensar estas desventajas, se introdujeron nuevos microimplantes ortodóncicos de titanio (Absoanchor, Dentos Inc., Daegu, Korea) diseñados específicamente para uso ortodóncico (Kyung, 2002; Kyung et al., 2003). Estos microimplantes tienen una cabeza de botón con un pequeño orificio que acepta ligaduras y elastómeros (Figura 3-3). El diámetro de los tornillos Absoanchor mas pequeños (1.2 a 1.3 mm) permite su inserción en muchas áreas del maxilar y la mandíbula no alcanzables previamente, por ej., entre las raices de dientes adyacentes. Modificamos la cabeza del microtornillo en forma de botón lingual. El área cervical del botón fue angulada para permitir la separación natural del elemento activo usado de la encía . Ademas, se diseño un orificio en la cabeza del microimplante para una sujeción eficiente del hilo

Bae y Kyung, 2002 a,b,e; Bae et al., 2002 a,b; Kyung, 2002, Park et ai, 2002; Bae y Kyung, 2003; Kyung et al, 2003). Basándonos en nuestra experiencia clínica a la fecha, el anclaje ortodóncico no requiere que los microimplantes se oseointegren completamente. De hecho, esperar una oseointegración completa no es aconsejable, dado que los microimplantes serán removidos al final del tratamiento. Incluso sin oseointegración completa, los microimplantes pueden cargarse inmediatamente luego de la implantación con excelente retención en el hueso. NOMENCLATURA El término "micro-" se usa para enfatizar el tamaño pequeño (tal como en los términos micrognatia, microsomia, microglosia y microdoncia etc.). El término "implante" sera usado en lugar de tornillo, porque cuando un objeto extraño es retenido en el cuerpo humano por más de 1 mes, puede ser clasificado en la categoría implante. TIPOS DE MICROIMPLANTES ABSOANCHOR® Varios tipos de microimplantes Absoanchor* están disponibles para diferentes sitios y tareas. Tipo Cabeza Chica (SH) - Sitio recomendado: encía de la mandíbula y del maxilar, incluyendo el paladar. - Elastómero recomendado: resorte de nickeltitanio e hilo elastomérico etc.

3-3. Este recientemente diseñado microimplante ortodóncico previene la irritación de tejido blando y permite una correcta y fácil sujeción de elastómeros y/o resortes (Patente Korea , N° 0233786 , USA N° 6,572,742 B2). elastomérico o alambre de ligadura. En el presente, hay disponibles comercialmente implantes ortodóncicos muy pequeños, con diámetros de 1.2 a 1.3 mm y con varias opciones de longitud. Estos microimplantes son lo suficientemente pequeños como para insertarlos en muchas áreas del maxilar y la mandíbula previamente impensadas , por ejemplo entre raices. Muchos pacientes han sido tratados exitosamente usando protocolos en los cuales el ortodoncista puede lograr anclaje absoluto colocando tales microimplantes entre las raices de los dientes posteriores (Park, 1999; Lee, 2001; Park et al, 2001; 34

- Sitio recomendado: zona límite entre la encía de la mandíbula y el tejido blando móvil. - Elastómero recomendado: resorte de nickeltitanio e hilo elastomérico etc.

Tipo Sin Cabeza (NH) o recomendado: tejido blando móvil de la mandíbula y del maxilar. - Elastómero recomendado: hilo elastomérico con sancho de alambre de ligadura etc.

Tipo Cabeza Circular (CH) - Sitio recomendado: encía de la mandíbula y del maxilar, incluyendo el paladar. - Elastómero recomendado: cadenas elásticas,

Tipo Cabeza Larga (LH) 35

hilo elastomérico y resorte de nickel-titanio, etc. Tipo Cabeza de Fijación (FH) - Sitio recomendado: área vestibular mandibular y maxilar para fijación intermaxilar. También paladar incluyendo área de sutura mediopalatina. - Elastómero recomendado: ligadura metálica y/o banda de goma para fijación intermaxilar. También cadenas elásticas , hilo elastomérico y resorte de nickel-titanio etc.

3-5. Microimplantes de l,7mm de diámetro para fijación durante cirugía ortognática.

Tipo Cabeza de Bracket (BH) (Tornillo de orientación derecha e izquierda) - Sitio recomendado: encía de la mandíbula y del maxilar, incluyendo el paladar. - Elastómero recomendado: cadenas elástica, hilo elastomérico y resorte de nickel-titanio etc. La inserción de un arco metálico también es posible En el Tipo Cabeza de Bracket, desarrollamos dos tipos de tomillos dependiendo de las direcciones de giro. El bien llamado Tornillo de orientación izquierda es girado en el sentido contrario a las agujas del reloj durante la inserción; el Tornillo de orientación Diestra es girado en el sentido de las agujas del reloj durante su colocación. (Figura 3). COMENTARIOS FINALES Los microimplantes son lo suficientemente pequeños como para colocarlos en cualquier área de la boca, incluso en los espacios interradiculares. Sin embargo, tenemos que elegir la longitud, el diámetro y el tipo de cabeza de microimplante adecuados de acuerdo a la situación clínica específica (estructuras

3-6. Aplicaciones clínicas posibles de un microimplante con cabeza de bracket en casos de enderezamiento molar

36

3-7. Microimplante con cabeza de bracket para intrusión anterior. Orthod 2002c; 1 : 14-24 Bae SM, Kyung HM. Clinical application of microimplant anchorage (MÍA) in orthodontics: (4): Saving the sound teethwith MÍA. Korean J Clin Orthod 2003;2 : 26-32 Bae SM, Park HS, Kyung HM, Kwon OW, Sung JH. Clinical application of micro-implant anchorage J Clin Orthod 2002 ; 36 : 298-302 Bae SM, Park HS, Kyung HM , Sung JH . Ultímate anchorage control. Texas dental Joumal 2002; 580-591 Gray JB , Seen ME , King GJ , Clark AE. Studies on the efficacy of implants as orthodontic anchorage Am J Orthod 1983;83:311-317 Kanomi R. Mini implant for orthodontic anchorage . J Clin Orthod 1997:31: 763-767

37

Kyung HM, The development of orthodontic microimplant, Dental Success 2002 ; 22 : 571-579 Lee JS, Park HS, Kyung HM. Microimplant anchorage for lingual treatment of a skeletal class II malocclusion. J Clin Orthod 2001; 35: 643-647

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« 38

CAPITULO 4

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS PARA LA COLOCACIÓN DE MICROIMPLANTES

4-1. Inserción diagonal u oblicua de microimplantes.

39

Método cerrado (Figura 4-4): La cabeza del microimplante queda hundida en el tejido blando. Cuando el microimplante se coloca en tejido blando móvil como la mucosa alveolar, usando el método abierto, el tejido blando crecerá alrededor y hundirá la cabeza del microimplante durante el tratamiento. En este caso, es mejor evitar intentar colocar la cabeza del microimplante lo suficientemente fuera de los tejidos blandos , dada la incomodidad que generaría

Método de inserción Método de self-tapping (pre-perforación) (Figura 4-5): Se hace un túnel dentro del hueso con una fresa piloto, y luego se inserta el implante roscándolo en el túnel creado. Este método se usa cuando se insertan microimplantes chicos en diámetro o hechos en titanio puro de grado bajo. Método de selfdrilling o auto-perforación (libre de perforación) (Figura 4-6): En este método, el implante mismo actúa de perforador cuando se inserta en el hueso. Puede usarse cuando se insertan microimplantes de mayor diámetro o hechos de aleación de titanio de menor pureza y por ende más duros. La forma del tornillo de auto perforación es distinta de la del tornillo de self-tapping (Figura 4-7). Tanto la punta como la rosca del tornillo de auto-perforación son más filosas que aquellas del tornillo de self-tapping. Por lo tanto, cuando usemos un tornillo de auto^perforación, tenemos que ser muy cuidadosos de no dañar la raíz, especialmente cuando se use un microimplante de un tamaño más grande (igual o mayor a 1.5 mm de diámetro). Un microimplante más grande de auto-perforación puede penetrar la raiz de un diente sin resistencia pesada durante el alojamiento (Figuras 4-8, 4-9). Ademas, con un microimplante más grande, hay mayor posibilidad de contacto no intencional con la raiz. Los microimplantes de diámetro chico hechos de aleación de titanio (1.2 a 1.3 mm de diámetro; Dentos Inc., Daegu, Korea) también pueden alojarse usando un procedimiento de auto-perforación. Sin embargo, los microimplantes de titanio más pequeños (igual o menor a 1. 5 de diámetro) frecuentemente no pueden resistir la fuerza de auto-perforación, dependiendo de la densidad del hueso. El microimplante puede fractu-

4-3. Método abierto de inserción de microimplantes.

4-4. Método cerrado de inserción de microimplantes.

4-5. Procedimientos de self-tapping de un paso (arriba) y de dos pasos (abajo). Cuando el hueso cortical es demasiado denso, es mejor volver a perforar con un perforador de un tamaño ligeramente más grande (protocolo de dos pasos). 40

41

Final de inserción

Luego de la colocación

4-10. Método sin incisión detallado paso a paso. Una fresa redonda N° 2 es necesaria para indentar la cortical previamente al fresado. Con la fresa piloto se labra un túnel de la profundidad equivalente al largo del microimplante a insertar. El diámetro de la fresa debería ser 0.2 a 0.3 mm menor al del microimplante . Si la fresa tocara la raiz , el paciente lo notará , de alli la importancia de una leve anestesia . El feed-back con el paciente permite redireccionar el fresado , evitando la raiz. El operador debe evitar la vibración de la pieza de mano , ya que maniobras como ésta tienden a generar un orificio mayor y , por ende , una fijación inicial pobre

Anestesia

Incisión

Indentación con una fresa redonda

Fresado

Inserción

Luego de la colocación

Figura 4-11 Diagrama esquemático del método de Incisión , necesaria en tejido blando móvil

42

43

4-18. Un fisio dispenser específicamente diseñado para la colocación de implantes es más conveniente si se dispone de él. El costo del mismo es elevado.

4-15. Drivers cortos standard.

4-16. Cuatro diferentes largos de drivers para contraángulo, con un pieza de mando con reducción de 256:1.

4-19. Kit de instrumental para la aplicación de microimplantes Absoanchor® (Dentos Inc , Daegu , Korea). de velocidad ( relación 256: 1) se usa en una pieza manual de micromotor o motor de implantología , puede utilizarse un driver para contraángulo para colocar microimplantes en todas las áreas de la boca. Este protocolo es especialmente útil en la región de tuberosidad maxilar asi como en las áreas palatinas y retromolares. Si se dispone de un motor de implantes que se ajusta al valor de torque, es fácil colocar el microimplante con poco riesgo de rotura. Contraángulo de reducción de velocidad (Fi-

4-17. Una pieza de mano con reducción (por ej. 256:1 o 64:1 ) puede ser usada con un micromotor de velocidad normal. Driver para contraángulo (Figura 4-16): Extra largo (36 mm), largo (26 mm), medio (19 mm) y corto (17 mm). Si un contraángulo de reducción

« 44

4-20. Instrumental adicional necesarios para colocación de microimplantes.

4-23. Asepsia intra y extraoral utilizando una esponja Zephrin™. mejor usar un motor diseñado especialmente para colocar implantes (fisio-dispenser) con una pieza t nual de contraángulo de reducción de velocidad, s está disponible. Sin embargo , semejante equipo especializado suele ser costoso . Caja para instrumental (Figura 4-19). El eqiáp de colocación de implantes Absoanchor- coi tanto un surtido de microimplantes como los instrumentos relacionados. La caja del equipo se cubre en una bolsa de algodón. La caja y la bolsa pueden esterilizarse juntas y almacenarse hasta que se las requiera Otras provisiones y materiales quirúrgicos