Micosis Superficiales y Profundas

 

Dra Milagros Moreno Dermatologa

 



MICOSIS Las micosis son enfermedades producidas p roducidas por hongos.



Se clasifican clasifica n en superficia superficiales les y profundas (subcutáneas (subcut áneas y sistémicas sistémicas). ).  Las micosis superficiales son: las dermatofitosis o tiñas, la pitirias pitiriasis is versiocolor versiocolor,, la l a candidosis y otras menos frecuentes frecuentes como como la tiña negra y las piedras.  Las micosis m icosis subcutáneas son la cromoblastomicosis, la esporotricosis, el micetoma, entre otras.

 

Micosis Superficiales 

Dermatofitosis (tiñas)



Pitiriasiss versicolor  Pitiriasi



Candidiasis

 

Dermatofitosis o tiñas 



Son las micosis superficiales más frecuentes del mundo

Causadas por tres géneros de hongos muy relacionados, los dermatofitos: Microsporum, Trichophyton, Epidermophyton  Se clasifican según su habitat en geofílos, antropofílos  y zoófilos.

 

Dermatofitosis o tiñas  Fr Frecuentes ecuentes

en regiones tropicales



 Afectan cualquier edad, rraza aza y sexo  Se adquieren a través través del suelo, de los animales o de otras personas por contacto directo o por fómites.

 

o tiñas Dermatofitosis Posible predisposición genética o resistencia natural a la la 

infección.

 Factores

predisponentes: defectos inmunitarios, tratamientos inmunosupresores, alteraciones fisiológicas barrera cutánea, como aumento de temperatura, humedad hu medad  y dermatitis.

 Los

dermatofitos produc producen en queratinazas y otras enzimas proteolíticas que asociado a la respuesta inmunológica del huésped son los responsables de las alteraciones clínicas.

 

Dermatofitosis o tiñas Diagnóstico:  Micológico Directo: KOH KOH (hidróxido (hidróxido de potasio) 

Cultivo micológico: medi medio o de Sabouraud

 

Dermatofitosis Variedades clínicas: 

Tiña de la cabeza.  Tiña del cuerpo.  Tiña inguinal.  Tiña de los pies/manos.  Tiña de la uñas (onicomicosis).

 

Tiña De La Cabeza 

Casi exclusiva de niños  Bajo estrato socioeconómico  Agent  Agentes es más comúnmente comúnmente encontrados encontrados son el M. Canis Canis y el T T.. Tons Tonsurans. urans.  Presenta Presentan n dos variedades variedades clínicas: sec secaa e inflamatoria. 

La seca: a su vez puede ser microspórica microspórica o tricofítica.

 

Tiña De La Cabeza Tiña

Seca:

Tríada de Saúl: o Placas pseudoalopécicas únicas o variadas. o Pelos cortos, frágiles,

con cambios de coloración. o Descamación.

 

Tiña seca De La Cabeza Microspórica  Placa de mayor tamaño  Rodeada

pequeñasde otras más  Parasitismo ectoendotrix 

El pelo se rompe a diferentes milímetros sobre el cuero cabelludo con color blanco grisáceo

 

Tiña seca De La Cabeza Tricofíticas:  Placas casi del mismo tamaño  

Parasitismo endotrix El pelo se rompe al ras del cuero cabelludo y se observan como puntos negros

 

Tiña De La Cabeza

 

Tiña Inflamatoria ( Querión de Celsus) 



Placa única con inflamación, exudado purulento, costras, eritema, abscesos, adenopatías, y dolor. Puede dejar alopecia cicatrizal cicatrizal..

 

Tiña De La Cabeza Tiña Ti ña fávi fávica ca (fav (favus us): ): 

 Causada

por T. Schoen Sch oenlein leiniiii o M. gypseum.  Costras amarillentas, que contienen filamentos y fragmentos de queratina (miel en panal)  Olor a rata mojada.  Produce alopecia cicatrizal.

 

Tiña De La Cabeza Diagnóstico •

•

•

Micológico directo: KOH al 10 o 40%. Cultivos: Agar  dextrosa de Sabouraud, agar  micosel (Sabouraud + antibióticos). Luz de Wood (produce fluorescencia verdeamarillento en tiñas Microspóricas).

 

Tiña de la cabeza Diagnóstico diferencial Dermatitis seborreica. 

Psoriasis. areata. Alopecia sifilítica. Tricotilomanía. Foliculitis Alopecia

 

Tiña De La Cabeza Tratamiento 

Griseofulvina de 10-20mg/kg de peso o en casos resistentes 20-25mg/kg diarios

durante durant e6-8a1 12 2 seman semanas. as.  Fluconazol  Terbinafina 

Shampoo con piritionato de zinc, ketoconazol 5%, o disulfuro de selenio 2.5%

 

Tiña Del Cuerpo Etiología: T. rubrum (el más frecuente en nuestro país), M. canis, T. tonsurans, T. mentagrophytes y E. floccosum. Clínica :  Placas eritematoesc eritematoescamosas amosas con bordes circinados, netos, con descamación,  

pápulas, vesículas, costras Crecimiento centrífugo rápido. prurito.

 

Tiña Del Cuerpo

 

Tiña Del Cuerpo 

La Tiña circinada (Tinea (Tinea circinata) es es una variante

morfológica de la Tiña del cuerpo  Las placas pueden extenderse de manera ma nera conff luente, originando con extensas áreas de afectación.

 

Tiña Del Cuerpo La Tiña incógnito incógnito  Son

tiñas que previamente

han sido trata tratadas dastópicos. con os. cortic corticostero osteroides ides tópic  Larga duración  Evolución tórpida  Propiedades poco poco definidas, irregularidad en su contorno o en la parte central  Con elementos microv micr ovesicu esiculosos losos aislados aislados  So Son n de dific dificil il diag diagnó nóst stic ico o

 

Tiña Del Cuerpo Tokelau (tiña imbricada o chimbelé): 







T. concentricum. Escamas adheridas por uno de sus bordes Dispuestas decon manera concéntrica aspecto de encaje; afecta determinados grupos étnicos.

 

Tiña Del Cuerpo Diagnó Dia gnósti stico co difere diferenci ncial al         

Pitiriasis Rosada de Gibert. Psoriasis. Dermatitis seborréica. Hansen tuberculoide. Eczema numular. Eritemas anulares. Granuloma anular  Sifilis secundaria Psoriasis

 

Tratamiento de tiña del cuerpo Tópico  



Ungüento de Whitfield Ungüento Whitfield (vaselina, (vaselina, ac. benz benzóico, ac. Salicílico) Derivados imidazólic imidazólicos os (clotrimazol, bifonazol, bifonazol, miconazol, miconazol, econazol, oxiconazol, sulconazol, sertaconazol, ketoconazol) Alilaminas Alilam inas (naftifina, (naftifina, terbinafina) terbinafina)

Sistémico   

Derivados Deriva dos triaz triazoli olicos cos:: Itraco Itraconaz nazol ol y Flucon Fluconazo azoll Terbinafina Griseofulvina

 

Tiña Inguinal Tin inea ea cr crur uris is    

Predomina en varones adultos Frecuente en zonas calientes y húmedas. Uni o bilateral. Diseminación a regiones vecinas.

Clínica:  Placas  

eritematoescamosas con bordes vesiculosos. Prurito Pigmentación y liquenificación.

 

Tiña Inguinal Diagnóstico diferencial: 

Candidiasis inguinal



Psoriasis invertida Dermatitis seborreica Dermatitis por contacto Eritrasma

  

 

Tiña Inguinal Tratamiento Tópico: - Ungü Ungüen ento to d de e Whit Whitfie field ld (vas (vasel elina ina,, ac. ac. benzóico, ac. Salicílico). - Imidazoles Sistémico: -Griseofulvina. -Otros

 

Tiña De Los Pies

Afecta principalmente adultos varones.  Factores predisponentes: hiperhidrosis, hiperhidrosis, uso de baños públicos y zapatos oclusivos, calor, humedad. Variedades clínicas



  

Vesículo-ampollosa Macerada interdigital Hiperqueratósica

 

Tiña De Los Pies  Vesiculoampollosa  V esiculoampollosa   

Inflamatoria Cursa con vesí culas culas agrupadas El prurito prurito es el sí ntoma ntoma predominante.

 

Tiña De Los Pies 

Macerada interdigital:  Aguda y crónica, seca y húmeda

Forma crónica, pruriginosa; escamas, eritema y fisura opresenta grieta central, afecta más entre el cuarto y quinto dedo.

 

Tiña De Los Pies Hiperqueratósica: también llamada en Mocasín o seca crónica



Afecta región plantar y costados, costad os, presen presenta ta escamas y áreas hiperqueratósicas.

 

Tiña De Los Pies Complicaciones:  Impétigo 

Erisipela



Fenómeno de Ide o dermatofitide (tricofítide): son erupciones secundarias que se presentan en pacientes sensibilizados como respuesta a una diseminación hematógena del hongo o sus productos alergénicos desde el foco primario; más frecuente en manos, depende de las tiñas de los pies, y se manifiesta por vesículas (dishidrosis), descamación y prurito.

 

Diagnóstico Diferencial Tiña Ti ña de los los p pie iess  Dermatitis por      

contacto Psoriasis Sífilis Eczema numular Queratolísis punteada Queratodermia Intertrigos bacterianos.

 

Tiña De Los pies Tratamiento 

Tópico y sistémico, sistémico, similar simil ar al de las tiñas ti ñas del cuerpo. c uerpo.



Medidas de higiene: Evitar calzado de material material plástico, plástico, cerrado o deportivo, humedad Uso de polvos polvos antimicóticos y pastas exfoliativas. exfo liativas.

 

  Antibiótic  Antibióticos os

(en casos de infecc infección). ión).

 

Tiña De La Uñas (Onicomicosis) 

Pueden ser causadas por dermatofitos, dermatof itos, levaduras y mohos.



El mecanismo de producción es la penetración penet ración del agente a través del hiponiquio, hip oniquio, bordes laterales, parte proximal, más raramente por la lámina, afectándose el eponiquio eponiqu io y el llecho echo ungueal

 

Tiña De La Uñas (Onicomicosis). Signos clínicos  Cambios de coloración  Onicolisis o ahuecamiento  Engrosamiento  Fragilidad  En casos avanzados distrofia de la lámina ungueal.

 

Tiña De La Uñas (Onicomicosis) Formas clínicas:  Subun Subunguea gueall dist distal al o later lateral al leuconiquia tricofítica  Blanca superficial o leuconiquia     

Blanca proximal subungueal Melanon Mel anoniqui iquiaa fúng fúngica ica Distrófica Dist rófica tot total al Endonyx Paroniquia

El Dr. Dr. Robert Baran y colaboradores propone nueva clasif clasificación icación de: Onicomicosis pro Onicomicosis proximal ximal sub un ungueal gueal Onicomi Oni comicos cosis is supe superficial rficial (Baran R, Faergemann J, Hay R Superficial W White hite Onych Onychomycosis omycosis – A  Syndrome with different fungal causes and paths of infection  J Am Acad Dermatol 2007; 57(5):879 57(5):879-82) -82)

 

Onicomicosis Mixtas Mezcla de diferentes variedades clínicas  Dos o más agentes etiológicos 

 

Melanoniquia 

Puede asociarse a las formas descritas



Habitualmente son Habitualmente producidas produci das por el T. rubrum o por hongos oportunistas como el Scytalidium Scytali dium sp sp..

 

ENDONYX

 

PARONIQUIA 

Es la inflamación inf lamación del tejido periungueal



Producida en la mayoría de los casos por Cándida.

 

Trata atamie miento nto de onico onicomic micos osis is Tr Tópico  Tiomicol al 28%,  Ciclopirox al 8%,  Amorolfina al 5% y  Bifonazol al 1%  Acompañados de queratolíticos como P. urea 40%.

Sistémico  Itraconazol 200mg/2 veces/día/1sem al mes. 2 meses manos y 3 meses pies.



Terbinafina 250mg/dia/6 sem manos y 12 sem pies.



Fluconazol 150-300mg/1 vez /sem/aproximadamente 6 meses.



Griseofulvina

en desuso

 

Pitiriasis versicolor 



Es una micosis superficial causada por po r una hongo



levaduriforme y lipofilico llamado Malassezia. Han sido descritas al menos una docena de

 

especie s en el género especies Malassezia



       

M. furfur, M. pachydermatis, M. sympodialis, M. globosa, M. slooffiae, M. restricta, M. obtusa, M. dermatis, M. japonica, M. nana, M. yamatoensis M. equi.

 

Pitiriasis versicolor Se presenta en climas cálidos y húmedos. húme dos.  Factor Factores es predisponentes: predispone ntes: calor, calor, humedad, hume dad, aplicación aplica ción de aceites y lubricantes en la piel, pi el, uso de ropa sintética, entre ent re otros. frecue nte en adultos jóvenes, relacionado con  Es más frecuente mayor may or actividad y producción de grasas.   Asintomátic  Asintomática, a, aunque un pequeño número de pacientes se queja de prurito leve.  Se caracterizan por placas cubiertas cubiertas de finas escamas o furfuraceas con bordes irregulares irregula res y tendencia tendencia a confluir conf luir.. 

 

Pitiriasis versicolor Clínicamente presenta 2  variedades: 



Hipocromiante

Hipercromiante

 

Pitiriasis versicolor Otras formas de presentación menos frecuentes son:  Eritematosa  Pápular 

Foliculitis por p or Malassezia.

 

Foliculitis por Malassezia 



Predomina en adultos  jóvenes  jóv enes

En torax anterior y posterior,, hombros, cuell posterior cuello o  y f lancos   Aparec  Aparecee como pápulas foliculares o pústulas pruriginosas.

 

versicolor Pitiriasis El diagnóstico diagnós tico se hace mediante una 

toma de muestra con una cinta adhesiva transparente y observarla con una solución de K KOH OH al 10% 

La imagen im agen parasitaria de la PV consiste en múltiples filamentos gruesos y cortos + cúmulos cúmul os de levaduras de gemas pequeñas o globosas, llamadas espagueti y albóndigas.

 

Tratamiento Sistémico Tratamiento TópicoVersicolor  Pitiriasis Ketoconazol Hiposulfito de sodio 10-20% 

 

  



(fórmula # 8). Propil Pro pileng englic licol ol al 50%

Champú Cham púes es co con n di disu sulf lfur uro o de selenio al 2.5%, ketoco ket oconaz nazol ol al 2%, ciclopiro ciclo piroxola xolamina mina y Piritiona Pirit ionato to de zinc 1% Terbinafina Imidazólicos Jabones de azufre y ac. Salicílico

Debe realizarse durante un mínimo de 15 días a 1 mes

   



 

días.

200mg/dí a/10 a/10

Itraconazol 200mg/5-7 días. Fluconazol 400mg dosis única. Profilaxis Ketoco Ket oconaz nazol ol 200 200mg mg (monod (m onodosis osis una o d dos os veces al mes) selenio Champ Ch ampúes al úes 2.5%, con dis disulf ulfuro uro de ketoc ket ocona onazol zol al 2% y Piritiona Pirit ionato to de zinc 1% Jabones de azufre Cremas o polvos con ketaconazol

 

Candidosis   

Es la micosis oportunista oportunista más frecuente frecuente en seres humanos Puede ser primaria o secundaria Su agente causal es una un a serie de hongos levaduriformes del género cándida, el más frecuente la candida albicans.

 

Candidosis Se asocia a múltiples factores factores predisponentes:  Enfermedades (leucemias, linfomas),  Inmunodeficiencias (SID (SIDA) A)  Iatrogénicos (antibióticos, esteroides, transplante, largas estancias hospitalarias),  

Ocupacionales (donde se mantiene las manos húmedas) Uso de pañales en niños y ancianos



Etc.

Etc.  

Candidosis  

Las levaduras l evaduras de cándida habit habitan an de manera natural en el humano h umano y en algunos animales, La candida albicans sigue siendo la más aislada, sin embargo en los últi últimos mos años han incrementado las l as cepas no albicans, siendo siendo las mas aisladas la C. Tropicalis, C. Glabrata, C. Parasilosis y C. Krusai.

 

Candidosis      

  

La candidosis oral es la presentación presentación más frecuent frecuentee y hay dos tipos: aguda aguda y crónica. La aguda puede ser: Pseudome Pse udomembr mbranos anosaa (mon (monilias iliasis) is)  Atrófica o eritemat eritematosa osa Las formas crónicas crónicas:: Queilitis angular Hiperplásica  Atrófica crónic crónicaa

Mucocutánea  

 Pliegues: (intertrigo) Candidosis 

 

Placas eritematosas, húmedas, maceradas, bordes descamativos, pápulas, vesículas, y/o pústulas. Muy pruriginosas. Se observan en espacios interdigitales en amas de casa o personas que se mojan mucho las manos.

 

Candidosis Genitales Vaginitis: inflamación, leucorrea espesa y grumosa, extensión a vulva y periné.vaginal Prurito intenso. La mucosa se presenta eritematosa con placas blanquecinas. Dispareuria. Balanitis o balanopostitis: placas blanquecinas, maceradas y erosiones, puede haber vesículas, pústulas, disuria y polaquiuria. -

 

Candidosis Uñas: lámina ungueal engrosada, con estrías transversales,despigmentada amarillenta, Onicolisis. verde o negra. Región periungueal: dolor e inflamación periungueal (paroniquia). al presionar laEscape región.de pus

 

Tratamiento Candidosis  



Eliminación de factores predisponentes. Oral: agua con bicarbonato, miconazol gel. Genitales, pliegues y zona del pañal: vinagre o ac. Acético diluido en agua o sol. Burow.



    

Tópico: nistatina, imidazoles (bifonazol, miconazol, econazol), clioquinol, amorolfina, terbinafina tópica, y ciclopiroxolamina. Sistémico: fluconazol, Itraconazol, ketoconazol,

anfotericina B.

 

Micosis subcutáneas Son aquellas que afectan el tejido tejido ccelular elular subcutáneo subcutáne o  Penetran a través través de una solu solución ción de continuidad  En nuestro nuest ro país tiene especial interés la cromoblastomicosis (la más frecuente), la esporotricosis, el micetoma, la rinodonidiobolomicosis 

 y la feohifomico feohifomicosis. sis.

 

CROMOBLASTOMICOSIS Es una micosis granulomatosa, crónica   Afecta la piel y el tejido celular subcutáneo  Causada por una gran variedad de hongos negros o dematiáceos, de los géneros Fonsecae, Phialophora y Cladosporium; 



Son los más frecuentes el Fonsecaea Fonsecaea pedrosoi, Fonsecaea compacta, Phialophora verrugosa y Cladosposiumn carrinonii.

 

CROMOBLASTOMICOSIS Predomina en áreas tropicales  En nuestro nuestro país es considerada la más frecuente  Se ha observado en las provincias de Monte Plata, San Cristóbal, área norte del Distrito Distrito Nacional, Monseñor Noel, Sánchez Sánchez Ramírez, entre otras. 

 

CROMOBLASTOMICOSIS 

Clinicame nte inicia como Clinicamente una pápula, nódulo o placa

 verrugosa pequeña, con  verrugosa ligera descamación  Crecimiento lento  Largo periodo de incubación.

 

CROMOBLASTOMICOSIS 

Las lesiones se convierten en placas

eritematoescamosas con superficie escamocostrosa,  Se observan los puntos hemorrágicos o “puntos negros”,, placas ciatriciale negros” ci atricialess  y daño de tejido linfático e infección bacteriana

sobreañadida.  

CROMOBLASTOMICOSIS   Al

inicio suelen haber poc pocos os síntomas síntomas,, pero pero más tarde pueden ser pruriginosas, pruriginosas, y en casos más avanzados, dolorosas.  Según su aspecto aspecto clínico se clasifica clasifican n en nodular nodul ar,,  verrugosa  verrug osa o veg vegetante, etante, psooriasif psooriasiforme orme o en pl placa, aca, tumoral, elefantiásica elefantiásica y cicatrizal.  Las lesiones se diseminan dise minan por contigüidad o por vía linfática.

 

CROMOBLASTOMICOSIS  

Las complicaciones son:

Infecciones bacterianas  Elefantiasis  Disfunción muscular  Malignización.

 

CROMOBLASTOMICOSIS 

El diagnóstico diagnósti co se realiza con un estudio micológico directo, donde se observan las células fumagoides, cultivo en medio de Sabouraud y biopsia biops ia donde también se observan las células fumagoides.

 

CROMOBLASTOMICOSIS Tratamiento: Extirpación quirúrgica y criocir criocirugía ugía en lesiones pequeñas.  En lesiones lesio nes extensas o diseminadas se recomienda el uso de 5fluosocitosina, anfotericina B, itraconazol, fluconazol, terbinafina y procedimientos como como electrodesecaci electrodesecación, ón, radioterapia, calor local y  vitamina D. 



En nuestro país se utilizan tratamientos medicomedico-quirúrgicos quirúrgicos las lesiones pequeñas: fluconazol, itraconazol o terbinafina por 3para meses  junto con cirugía o criocirugía y ttres res meses adicionale adicionaless de soporte. En los casos extensos se usan los mismos antimicóticos, por 6 meses me ses a 1 año.

 

Esporotricosis Es una micosis subcutánea subcutánea de ev evolución olución subaguda subagu da o crónica  Causada por un hongo dimorfo denominado Sporothrix schenckii 



Se adquiere inocul ación inoculación traumática traumática o por contacto conpor animales infec infectados tados

 

Esporotricosis 

En nuestro nues tro país es la segunda en frecuencia



Predomina en las provincias de L Laa Vega, Vega, Santiago y otras otras regiones del Cibao.   Afecta ambos sexos por igual 

predomina en niños niños y jóv jóvenes. enes.

 

Esporotricosis  Clinicamen Clinicamente te se caracteriza por la formación de nódulos, gomas o placas  verrugosas  verrug osas que afecta predominantemente extremidades superiores.

 

Esporotricosis  Ha sido clasif clasificada icada en localizada o fija, linfangítica linfangí tica y extracutánea o sistémica.  La forma linfángitica es la más frecuente frecuente

 

Esporotricosis Inicia con un chancro 

nodular que sufre necrosis central y se ulcera  Dura semanas o meses, persiste o cicatriza cicatriza a tiempo que aparecen lesiones nodulares o gomas eritematosos que siguen el trayecto trayecto de los  vasos linfáticos. linfáticos.

 

Esporotricosis  

Diagnóstico:

Prueba o esporotricina Cultivo de de intradermorreacción Sabouraud  Biopsia donde se observa la presencia presencia del cuerpo asteroide.



 

MICETOMA 

Es un síndrome inflamatorio crónico, incapacitante, que afecta piel, tejido

celular subcutáneo, subcutáneo, huesos y en ocasiones vísceras.   Afecta principalment principalmentee varones campesinos loca liza con mayor fr frecuenc ecuencia ia en  Se localiza los pies.

 

MICETOMA 

Se conoce también como Pie de Madura por afectar con mayor frecuencia los miembros inferiores y Madura es una región región en la India donde llaa afec afección ción es bastante frecuente.



Se adquiere por la inoculación ttraumática raumática exógena exógena de hongos (eumicetoma) (eumi cetoma) o actinomicetos aerobios (actinomicetoma)

 

MICETOMA Los agentes causales de eumicetoma : Petrielidium boydii, Madurella mycetomatis, Exophaiala jeanselmei Madurella grisea  De los actinomicetomas son: Nocardia brasiliensis (el más frecuente),  Actinomadura  Actinom adura madurae,  Allescheria boydii boydii 

•

•

•

•

•

•

•

•

 A. pelletieri.  

MICETOMA El agente usualmente se 

contrae por la inoculación en la piel de astillas o espinas

  

contaminadas, usualmente usu almente de acacias. Usualmente afecta el dorso de los pies. puede afectar las manos y el tronco. Se caracteriza por presentar aumento del tejido, el cual tiene ti ene una consistencia leñosa y no deja fovea a la presión.

 

MICETOMA La lesión inicial es un 

nódulo eritematoso que crece y luego se fistuliz fistu liza. a. Por los agujer agujeros os de la fístula fís tula se drena material serosanguinolento serosanguin olento y gran ano os. Los Los gran grano os son son acúm ac úmul ulos os de bact bacter eria iass u hongos cada especie tiene una forma de grano característica, algunos son microscópicos y otros macroscópicos.

 

MICETOMA  •

Diagnóstico:

Estudio micológico directo Biopsia.  En ambos puede observarse observarse los granos. •

 

MICETOMA   Actinomic  Actinomicetomas: etomas: 

 Antibiótic  Antibióticos: os: DDS, trimetop trimetoprin rin sulfameto sulfametoxaz xazol, ol, esteptomicina, rifampicina, tetraciclinas, minociclinas, amikacina, fosfomicina, kanamicina y ciprofloxacina.

 Eumicetomas:   Antimic  Antimicóticos: óticos: 

itrac itraconazol onazol,, fflucona luconazol, zol, terbinafina o

posaconazol. En nuestro nuestro país se prefiere el ttratamiento ratamiento quirúrgico

en los casos abordables.