November 21, 2017 | Author: Zerina Čopra | Category: N/A
Za izdavača: N i k o l a Janković Glavni urednik: d r D u š a n Marinković Lektura i k o r e k t u r a : P r e d r a g Rajić Dizajn korica: M e d i t e r r a n Publishing Tehničko uređenje: Mediterran Publishing F o t o g r a f i j a n a n a s l o v n o j s t r a n i : T o m a s Ekins, Čas iz hirurgije,
J a f f e r s o n M e d i c a l College, Filadelfija
C o p y r i g h t © All Rights R e s e r v e d b y Presses U n i v e r s i t a i r e s D e France. C o p y r i g h t © za s r p s k o i z d a n j e M e d i t e r r a n P u b l i s h i n g 2009.
CIP - KaTajioru3auiija y ny6™Kaunjn 5n6iinoTeKa MaTuqe cpncxe, Novi Sad 316:61 167/168:61 yKO, Mwiiien Rađanje klinike: arheologija medicinskog opažanja / Mišel Fuko: sa francuskog prevela Olja Petronić. Novi Sad: Mediterran Publishing, 2009 (Novi Sad: Art print). 238 Str.; 21cm. - (Biblioteka Brodel; knj. 3) Prevod dela: Naissance de la clinique / by Michel Foucault. Tiraž 1.000.Bibliografija. ISBN 978-86-86689-35-1 a) CouMononija MCAHUHIIC 6) Me/tmurna ((f>mi030(jinja) COBISS.SR-ID 243246087
Š t a m p a : A r t Print, N o v i Sad Mediterran Publishing Nikole Pašića 2 4 21000 Novi Sad tel: +381.21.661.20.90 fax: + 3 8 1 . 2 1 . 6 6 1 . 3 7 . 6 5 www.mediterran.rs e-mail:
[email protected]
Nijedan deo ove knjige ne srne biti reprodukovan, analogno ili digitalno, bez dopuštenja autora i izdavača.
Mišel Fuko
RAĐAN)E KLINIKE Arheologija
medicinskog
opažanja
SA FRANCUSKOG PREVELA: OLJA
PETRONIĆ
MEDI TERRAN PUBUSHINC Novi Sad 2009.
Naslov originala: NAISSANCE DE LA CLINIQUE: Archéologie de la perception médicale by Michel Foucault Presses Universitaires De France 6 avenue Reille 75685 Paris Cedex 14 France
SADRŽAJ
Predgovor
9 PRVO
POGLAVLJE
Prostori i klase
21 DRUGO
POGLAVLJE
Politička svest
41 TREĆE
POGLAVLJE
Slobodno polje 1. Dovođenje u pitanje bolničkih struktura 2. Pravo na bavljenje medicinom i podučavanje ČETVRTO
57 58 64
POGLAVLJE
Starost klinike
73 PETO
POGLAVLJE
Lekcija o bolnicama
83
1. Mere od 14. frimera godine III 2. Reforme i rasprave u godini V i godini VI 3. Kabanijeva intervencija i reorganizacija iz godine XI ŠESTO
89 92 98
POGLAVLJE
Znaci i slučajevi 1. Simptomi sačinjavaju prvobitni sloj, neodvojivo označiteljski i označeni
107 110 110
2. Intervencija svesti preobražava simptom u znak 3. Biće bolesti je u potpunosti iskazivo u svojoj istinitosti SEDMO r
112 114
POGLAVLJE
ideti, znati
127 OSMO
POGLAVLJE
>ecite nekoliko leševa DEVETO
145 POGLAVLJE
Jevidljivo vidljivo
171
1. Načelo 2. Načelo 3. Načelo 4. Načelo 5. Načelo
171 172 172 173 174
opštenja tkiva nepromočivosti tkiva prodiranja poput svrdla specifičnosti načina napada na tkivo promene promene DESETO
POGLAVLJE
Japad groznica
197
Zaključak
219
ibliografija
225
Predgovor U ovoj knjizi reč je o prostoru, jeziku i smrti; reč je o pogledu. Sredinom XVIII veka Pom (Pomme) je lečio i izlečio jednu histeričnu ženu tako što joj je prepisao da se „kupa od 10 do 12 sati dnevno, tokom čitavih deset meseci". Na kraju ove kure protiv isušivanja nervnog sistema i vrućice koja ga je podsticala Pom je video „opnaste čestice slične komadićima vlažnog pergamenta... kako se lagano otkidaju i svakodnevno izbacuju sa urinom, a desni mokraćovod obnavlja sluzokožu i čitavu je izbacuje istim putem". Isto je bilo i sa „crevima, koja su, drugom prilikom, obnovila svoju unutrašnju opnu, te smo je videli kako izlazi kroz rektum. Jednjak, dušnik i jezik takođe su obnovili sluzokožu; bolesnica nam je izbacila razne komadiće, bilo povraćanjem, bilo iskašljavanjem". 1 A evo kako je, manje od stotinu godina kasnije, jedan lekar video anatomsku leziju na mozgu i njegovim opnama; reč je o „lažnim membranama" koje se često sreću kod ljudi koji pate od „hroničnog meningitisa": „Njihova spoljna površina na onoj strani tvrde moždanice koja je okrenuta paučinastoj moždanici prirasla je za tu stranu, ponekad veoma labavo, tako da se može lako odvojiti, a ponekad čvrsto i snažno, tako da ih je u tom slučaju veoma teško razdvojiti. Njihova unutrašnja površina samo se dodiruje sa paučinastom moždanicom, sa kojom nije povezana ni na koji način... Lažne membrane su često providne, naročito kada su veoma tanke; ali obično su beličaste, sivkaste, crvenkaste, a nešto rede žućkaste, smećkaste i crnkaste. Ta materija često može biti različitih nijansi u različitim delovima iste membrane. Debljina 1 P. P o m m e , Traité des affections 60-65.
vaporeuses
des deux sexes, 4. izd, Lion, 1769, t. I, str.
Rađanje klinike
10
ovih slučajnih tvorevina mnogo varira; ponekad su tako fine da bi se mogle uporediti sa paukovom mrežom... Lažne membrane takođe mogu biti veoma različitog sastava: one tanke su kožurave, slične belančevinastoj opni jajeta i bez razlučive strukture. Na površini nekih drugih često se mogu videti tragovi krvnih sudova, crvenih i ukrštenih u raznim smerovima. One se često mogu svesti na listiće naredane jedan na drugi, između kojih su prilično često umetnuti ugrušci manje ili više bezbojne krvi." 2 Između Pomovog teksta, koji je donosio poslednje oblike mitova iz nervne patologije, i Belovog (Bayle) teksta, koji je opisivao, za vreme iz kojeg još uvek nismo izašli, lezije na mozgu kod cerebralne paralize, razlika je beskrajno mala i potpuna. Potpuna za nas, pošto svaka Belova reč, u svojoj kvalitativnoj preciznosti, vodi naš pogled prema jednom neprestano vidljivom svetu, dok nam prethodni tekst govori jezikom fantazama, bez opažajne podrške. Ali kakvo suštinsko iskustvo ta očigledna podela može da uspostavi s ovu stranu naših sigurnosti, tamo gde se one rađaju 1 opravdavaju? Ko može da nas uveri kako jedan lekar iz XVIII veka nije video ono što je video, već da je bilo dovoljno nekoliko desetina godina da fantastični oblici nestanu i da kroz tako oslobođeni prostor do očiju dođe pravi odsečak stvari? Nije bilo „psihoanalize" medicinske spoznaje, niti manje ili više spontanog prekida imaginarnih investicija; „pozitivna" medicina nije ona koja je načinila „objektalni" izbor, koji napokon upućuje na samu objektivnost. Sve sile vizionarskog prostora kroz koji komuniciraju lekari i bolesnici, fiziolozi i praktičari (napeti i pokidani nervi, velika suvoća, otvrdli i spaljeni organi, novo rađanje tela iz blagotvornog elementa svežine i vode) nisu nestale; pre će biti da su premeštene i kao zatvorene u osobenost bolesnika, u onom području „subjektivnih simptoma" koje za lekara više ne definiše način spoznaje, već svet predmeta koje valja spoznati. Fantastična veza znanja i patnje, koja ni izdaleka nije prekinuta, obezbeđuje se putem mnogo složenijim od proste propustljivosti imaginacije; prisustvo bolesti u telu, napetosti, opekotine, gluvi svet utrobe, sva crna unutrašnjost tela koju zastiru dugi snovi bez 2 A. L. J. Bayle, Nouvelle
doctrine
des maladies mentaies, Pariz, 1825, str. 2 3 - 2 4 .
Predgovor
11
očiju, dakle sve je to istovremeno osporeno u svojoj objektivnosti svedenim diskursom lekara i utemeljeno kao niz objekata za njegov pozitivni pogled. Oblici bola nisu otklonjeni u korist nekakve neutralizovane spoznaje; oni su ponovo raspoređeni u prostoru u kojem se ukrštaju tela i pogledi. O n o što se promenilo jeste nejasna konfiguracija u kojoj jezik pronalazi oslonac, o d n o s situacije i položaja između onoga ko govori i onoga o čemu se govori. Što se samog jezika tiče, počev od kog trenutka, od koje semantičke ili sintaksičke promene možemo prepoznati da se pretvorio u racionalni diskurs? Koja je odsudna linija, dakle, iscrtana između opisa koji oslikava m e m b r a n e kao „vlažne pergamente" i onog drugog, ništa manje kvalitativnog, ništa manje metaforičnog, koji ih vidi raširene preko moždanih opni, kao belance od jajeta? Da li Belovi „beličasti" i „crvenkasti" listići, u jednom naučnom diskursu, imaju drugačiju vrednosti, veću postojanost i opredmećenost od stvrdnutih komadića koje opisuju lekari iz XVIII veka? Nešto pomniji pogled, sporiji i utemeljeniji verbalni pregled, prefinjene epitetske vrednosti, ponekad malo zamršene, zar to u medicinskom jeziku nije prosto umnožavanje stila koji je, još od galenske medicine, pred sivilo stvari i njihovih oblika prostro predele svojstava? Da bi se primetila promena diskursa, kada do nje dođe, mora se, bez sumnje, preispitati i još ponešto osim tematskih sadržaja ili logičkih modaliteta, i obratiti se onoj oblasti u kojoj „stvari" i „reči" još nisu razdvojene, u kojoj još pripadaju jedne drugima, na razini jezika, načina na koji se vidi i načina na koji se iskazuje. Moraće se preispitati prvobitna raspodela vidljivog i nevidljivog u meri u kojoj je povezana sa podelom onoga što se iskazuje i onoga što se prećutkuje: onda će se pojaviti, u j e d n o m jedinom obliku, artikulacija medicinskog jezika i njegovog objekta. Prava prvenstva što se tiče, njega svi nužno n a k n a d n o preispituju; ali nesvrsishodno sagledavanje iz novog ugla zaslužuje jedino govorna struktura opaženog, taj ispunjen prostor unutar kojeg jezik dobija svoju zapreminu i svoju meru. Treba se smestiti i j e d n o m za svagda održati na nivou suštinske spacijalizacije i verbalizacije patološkog, tamo gde se rađa i sabira govorljiv pogled što ga lekar spušta na otrovno srce stvari.
12
Rađanje klinike
Moderna medicina je sama utvrdila da je njen datum rođenja u poslednjim godinama XVIII veka. Kad se poduhvati razmišljanja 0 sebi, ona poreklo svoje pozitivnosti poistovećuje sa povratkom, izvan svake teorije, delotvornoj skromnosti opaženog. U stvari, taj pretpostavljeni empirizam ne počiva na ponovnom otkriću apsolutnih vrednosti vidljivog, niti na odvažnom napuštanju sistema i njihovih himera, već na reorganizaciji tog očitog i tajnog prostora koji je bio otvoren kada se jedan hiljadugodišnji pogled zaustavio na patnjama ljudi. Podmlađivanje medicinskog opažanja, živo osvetljavanje boja i stvari pod pogledom prvih kliničara ipak nije mit; početkom XIX veka lekari su opisali ono što je vekovima ostajalo ispod praga vidljivog i iskazivog; no, to ne znači da su se oni ponovo dali na opažanje nakon što su predugo spekulisali, ili na slušanje više nego na maštu; to znači da je odnos vidljivog 1 nevidljivog, neophodan svakom konkretnom znanju, promenio strukturu i uz njega se pod pogledom i u jeziku pojavljuje ono što je bilo s onu stranu i izvan njihovog domena. Između reči i stvari začet je novi savez, iz kojeg nastaju videti i reći, i to ponekad u tako realno „naivnom" diskursu da izgleda da se smešta na neki arhaičniji nivo racionalnosti, kao da je reč o povratku na konačno svež pogled. }. F. Mekel (Meckel) je 1764. želeo da izučava promene na mozgu nastale usled izvesnog broja oboljenja (apopleksija, manija, tuberkuloza); koristio je racionalnu metodu merenja jednakih zapremina i njihovog poređenja, kako bi utvrdio koji su delovi mozga isušeni, a koji zagušeni i kod kojih bolesti. U modernoj medicini nije ostalo gotovo ništa od tih istraživanja. Patologija mozga je za nas uvela svoj „pozitivni" oblik kada su Biša (Bichat), a naročito Rekamije (Recamier) i Lalman (Lallemand) koristili čuveni „čekić, koji se završavao širokom i tankom površinom. Blagim udarcima, budući da je lobanja puna, nisu se mogli izazvati potresi koji bi proizveli poremećaje. Bolje je početi od zadnje strane, zato što, kada potiljak ostane jedino što još treba razbiti, on je često tako pokretan da udarci promašuju... Kod veoma male dece kosti su previše meke da bi se lomile, i previše tanke da bi se testerisale; va-
Predgovor
13
lja ih preseći jakim makazama". 3 Tada se plod otvara: pod veoma obazrivo razbijenom ljuskom pojavljuje se nešto, meka i sivkasta masa obavijena lepljivim kožicama sa žilicama krvi, tužna krhka pulpa iz koje zrači, konačno oslobođen, konačno iznet na svetlost dana, predmet znanja. Zanatska okretnost čekića za lomljenje lobanje zamenila je naučnu preciznost vage, i ipak se u njoj naša nauka od Bišaa prepoznaje; precizan pokret, ali bez merenja, koji pogledu otvara mnoštvo konkretnih svari, sa sitnom mrežom svojih svojstava, za nas utemeljuje naučniju opredmećenost nego instrumentalno razmatranje kvantiteta. Oblici medicinske racionalnosti uranjaju u čudesnu gustoću opažanja, nudeći kao prvo lice istine zrnce stvari, njihovu boju, njihove mrlje, njihovu tvrdoću, sposobnost prianjanja. Čini se da se prostor istraživanja poistovećuje sa d o m e n o m pažljivog pogleda, one empirijske budnosti otvorene samo za očitost vidljivih sadržaja. Oko postaje rizničar i izvor jasnoće; ima m o ć da iznese na svetlost dana istinu koju prima samo u onoj meri u kojoj ju je izrodilo; otvarajući se, ono otvara istinitost prvog otvaranja: pregib koji označava, počev od sveta klasične jasnoće, prelazak iz prosvetiteljstva u XIX vek. Za Dekarta i Malbranša, videti je značilo opažati (i to sve do najkonkretnijih vrsta iskustva: anatomske prakse kod Dekarta, mikroskopskih posmatranja kod Malbranša); ali reč je bila o tome da opažanje postane transparentno za duh, a da ne ostane bez svog osetljivog tela: svetlost, koja prethodi svakom pogledu, bila je element idealnosti, neodredivo mesto porekla na kojem su stvari bile izjednačene sa svojom suštinom i oblikom u kom su se sa n j o m stapale kroz geometriju tela; doveden do savršenstva, čin gledanja se utapao u figuru svetlosti bez krivine i trajanja. Krajem XVIII veka, videti se sastojalo od toga da se iskustvu dopusti njegova najveća telesna neprozirnost; čvrstoća, mračnost i gustina stvari zatvorenih u sebe imaju moć istine koju ne pozajmljuju od svetlosti, već od sporosti pogleda koji prelazi preko njih, obuhvata ih i malo-pomalo prodire u njih, ne donoseći im nikad ništa do sopstvenu jasnoću. Boravak istine u m r a č n o m jezgru stvari para3 F. Lallemand, Recherches anatomo-pathologicjues VII, n a p o m e n a .
sur l'encephale, Pariz, 1820, Uvod, str.
14
Rađanje klinike
doksalno je povezan sa tom suverenom moći empirijskog pogleda koji njihov mrak iznosi na svetlost dana. Sva svetlost je došla od sićušne baklje oka, koje se sada vrti oko zapremina i na tom putu ukazuje na njihovo mesto i oblik. Racionalni diskurs se manje oslanja na geometriju svetlosti nego na ustrajnu, nezaobilaznu gustoću predmeta: njegovom mračnom, ali svakom znanju prethodećem prisustvu podaju se izvor, domen i ograničenost iskustva. Pogled je pasivno povezan sa tom prvobitnom pasivnošću koja mu dodeljuje beskrajni zadatak da prelazi preko nje u celini i da je ukroti. Tom jeziku stvari i, bez sumnje, samo njemu, pripadalo je da u vezi sa individuom odobri znanje koje nije bilo prosto istorijskog ili estetskog reda. To što je definisanje individue beskrajan posao više nije bilo prepreka za iskustvo koje je, prihvatajući sopstvena ograničenja, produžavalo svoj zadatak u beskraj. Osobeno svojstvo, neopipljiva boja, jedinstveni i prolazni oblik, dobili su težinu i čvrstoću predmeta kad su stekli njegov status. Nikakva svetlost više neće moći da ih otopi u idealne istine; ali primena pogleda, jednog za drugim, probudiće ih i daće im vrednost na osnovu opredmećenosti. Pogled više nije reduktivan, već utemeljivač individue u njegovom neumanjivom svojstvu. I tako postaje moguće da se oko njega organizuje racionalan jezik. Predmet diskursa može isto tako da bude i subjekat, a da time ne budu pokvareni oblici opredmećenosti. Upravo je ta formalna i dubinska reorganizacija, i to više nego napuštanje teorija i starih sistema, otvorila mogućnost kliničkog iskustva; ona je ukinula staru aristotelovsku zabranu: najzad ćemo moći da u vezi sa individuom koristimo diskurs koji ima naučnu strukturu. U tom pristupu individui naši savremenici vide uspostavljanje „osobenog govora" i zgusnutije formulisanje jednog starog medicinskog humanizma, starog koliko i samilost ljudi. Bezglave fenomenologije razumevanja mešaju sa ovom loše sklopljenom idejom pesak iz svoje pojmovne pustinje; blago erotizovan vokabular „susreta" i „para lekar-bolesnik" iscrpljuje se u želji da tolikom ne-mišljenju dodeli bledunjave moći neke bračne sanjarije. Kliničko iskustvo - to otvaranje, prvo u zapadnoj istoriji, kon-
Predgovor
15
kretne individue jeziku racionalnosti, taj veoma značajni dogadaj u odnosu čoveka sa samim sobom i jezika sa stvarima - brzo je bilo shvaćeno kao prosto suočenje, bez koncepta, jednog vida i jednog lica, jednog pogleda i jednog nemog tela, vrsta kontakta koji prethodi svakom diskursu i jezik ga ni na koji način ne ometa, kroz koji su dve živuće individue „ukavežene" u zajedničku, ali ne i uzajamnu situaciju. U svojim poslednjim potresima, takozvana liberalna medicina navodi u korist otvorenog tržišta stara prava klinike, shvaćene kao osobeni ugovor i prećutni sporazum između čoveka i čoveka. Tom se strpljivom pogledu čak pripisuje moć da se priključi, kroz o d m e r e n o dodavanje rasuđivanja - ni previše ni premalo - opštem obliku svake naučno utvrđene činjenice: „Da bi se svakom od naših bolesnika mogla predložiti terapija koja je savršeno prilagođena njegovoj bolesti i njemu samom, pokušavamo da o njegovom slučaju steknemo objektivnu i potpunu ideju, sakupljamo u jedan dosje, koji je samo njegov (njegovo 'posmatranje'), sva obaveštenja što ih imamo o njemu. 'Posmatram o ga' na isti način na koji p o s m a t r a m o zvezde ili laboratorijski ekperiment." 4 Čuda nije nimalo lako izvesti: preobražaj, koji je omogućio, i koji i dalje, svakoga dana, omogućuje da bolesnikov „krevet" postane polje istraživanja i naučnog diskursa, nije najednom zapaljiva mešavina jedne stare navike i jedne još starije logike, ili pak mešavina znanja i neobičnog čulnog spoja „dodira", „pogleda" i „mirisa". Medicina se kao klinička nauka pojavila u uslovima koji definišu, sa svojom istorijskom mogućnošću, domen njenog iskustva i strukturu njene racionalnosti. Zahvaljujući njima postaje a priori konkretna, tako da je sada moguće izneti je na svetlost dana, možda zato što se upravo rađa jedno novo iskustvo bolesti, nudeći joj da s vremenom odgurne mogućnost istorijskog i kritičkog shvatanja. No, ovde je potrebno skretanje da bi se utemeljio diskurs o rađanju klinike. Čudan diskurs, m o r a m priznati, pošto ne želi da se osloni ni na aktuelnu svest kliničara, pa čak ni na ponavljanje onoga što su nekada mogli reći. 4 J.-Ch. Sournia, Logique et morale du diagnostic, Pariz, 1962, str. 19.
16
Rađanje klinike
Verovatno pripadamo dobu kritike u kojem nas odsustvo neke prvobitne filozofije u svakom trenutku podseća na vlast i neminovnost: doba razuma koje nas neumoljivo drži na distanci od izvornog jezika. Za Kanta, mogućnost kritike i njena nužnost bile su, kroz izvesne naučne sadržaje, povezane sa činjenicom da postoji spoznaja. U naše vreme su povezane - a Niče filolog svedoči o tome - sa činjenicom da postoji jezik i da je, u bezbrojnim recima što ih izgovaraju ljudi - bile one razumne ili nerazumne, pokazne ili poetične - jedno značenje dobilo telo koje nas nadvisuje, vodi naše slepilo, ali i čeka u tami da steknemo svest kako bismo izašli na svetlost dana i počeli da govorimo. Mi smo istorijski posvećeni priči, strpljivoj izgradnji diskursa o diskursima, zadatku da razumemo ono što je već rečeno. Da lije stoga kobno to što reč ne znamo da upotrebljavamo drugačije nego za komentarisanje? To komentarisanje, pravo rečeno, ispituje diskurs o onome što kaže i što je želeo da kaže; pokušava da ukaže na to dvostruko dno reči, u kojem ona ima sopstveni identitet, a on je, pretpostavlja se, bliži njenoj istinitosti; stvar je u tome da se ponovo kaže ono što nikada nije bilo izgovoreno, tako što će se iskazati ono što je rečeno. U tome komentarisanju, što pokušava da progura jedan kompaktan diskurs, koji je star i kao da ćuti u okviru nekog drugog brbljivijeg, istovremeno arhaičnijeg i savremenijeg, krije se neobičan stav prema jeziku: komentarisati po definiciji znači prihvatiti nadmoć označenog nad označiteljem, nužno neuobličen ostatak misli koji je jezik ostavio u senci, talog koji je njegova sama suština, izgurana izvan njegove tajne; ali komentarisati pretpostavlja i da ono neizgovoreno spava u reči, i da se, kroz preobilje svojstveno označitelju, može, ispitujući ga, navesti sadržaj, koji nije bio eksplicitno označen, da progovori. Otvarajući mogućnost za komentar, to nas dvostruko preobilje posvećuje beskrajnom zadatku koji ničim ne može da se ograniči: uvek postoji označeno koje ostaje i još mu valja dati reč; što se tiče označitelja, on se uvek nudi u bogatstvu što nas protiv naše volje ispituje o onome što „želi da kaže". Označitelji i označeno tako dobijaju suštinsku autonomiju, koja svakom od njih odvojeno obezbeđuje blago virtuelnog značenja; na kraju krajeva,
Predgovor
17
jedno bi moglo da postoji bez drugog i da počne samo da govori: komentar se smešta u taj pretpostavljeni prostor. Ali, u isto vreme, on m e đ u njima stvara složenu vezu, čitavu jednu neodređenu potku koja u igru uvodi poetske vrednosti izraza: označitelj ne treba da „tumači" bez skrivanja i ostavljanja označenog u neiscrpnoj rezervi; označeno se razotkriva samo u vidljivom svetu, bremenitom označiteljem, što je i samo p u n o značenja kojim ne vlada. Komentar počiva na postulatu da je reč čin „tumačenja", da ima opasnu povlasticu da slike pokazuje skrivajući, i da se do u beskraj može zamenjivati samom sobom u otvorenom nizu diskurzivnih ponavljanja; ukratko, on počiva na tumačenju jezika koje prilično jasno nosi oznaku svog istorijskog porekla: Egzegeza koja sluša, kroz zabrane, simbole, osetljive slike, kroz čitav aparat Otkrivenja, Božji Glagol, uvek tajnovit, uvek s onu stranu samog sebe. Godinama komentarišemo jezik svoje kulture upravo sa one tačke na kojoj smo uzalud čekali, vekovima, odluku Reči. Tradicionalno, govoriti o mišljenju drugih, pokušavati da se kaže ono što su oni rekli, znači analizirati označeno. No, je li nužn o da stvari koje su izgovorili drugi i na drugim mestima budu obrađivane isključivo u skladu sa igrom označitelj a i označenog? Zar nije moguća analiza diskursa koja bi izbegla neumitnosti komentara ne pretpostavljajući nikakav ostatak, nikakvo preobilje u o n o m e što je rečeno, nego samo to što se pojavilo u istoriji? O n d a ne bi trebalo obrađivati činjenice diskursa kao samostalna jezgra višestrukih značenja, već kao događaje i funkcionalne segmente, tako obrazujući sistem malo-pomalo. Značenje nekog iskaza ne bi bilo definisano blagom namera koje bi sadržao, istovremeno ga otkrivajući i zadržavajući za sebe, već razlikom koja ga uobličava u o d n o s u na druge, realne i moguće iskaze, a oni su njegovi savremenici ili im stoji nasuprot u linearnom nizu vremena. Tada bi se pojavila sistematična istorija diskursa. Do sada, istorija ideja je znala za samo dve metode. Jedna, estetska, bila je metoda analogije - analogije čije smo puteve rasprostiranja pratili u vremenu (geneze, filijacije, srodstva, uticaji) ili na površini određenog istorijskog razdoblja (duh vremena, njegov Weltanschauung, njegove osnovne kategorije, organizacija
18
Rađanje klinike
njegovog društveno-kulturnog sveta). Druga, psihološka, bila je metoda poricanja sadržaja (taj i taj vek nije bio tako racionalistički, ili iracionalistički kao što se govorilo ili mislilo), čime se uvodi i razvija neka vrsta „psihoanalize" misli, čiji je izraz s punim pravom reverzibilan - budući da je jezgro jezgra uvek njegova suprotnost. Ovde bismo hteli da se okušamo u analizi jednog tipa diskursa - diskursa medicinskog iskustva - u jednom dobu u kojem je, pre velikih otkrića iz XIX veka, ovaj manje preinačio svoju građu nego svoj sistematični oblik. Klinika je, u isti mah, novi odsečak stvari i načelo njihove artikulacije u jeziku u kojem imamo običaj da prepoznajemo jezik „pozitivne nauke". Onome ko bi poželeo da sačini njen tematski inventar, klinika bi se, bez sumnje, pojavila ispunjena prilično nejasnim vrednostima; tu bi verovatno dešifrovao bezbojne oblike poput osobenog dejstva bolesti na bolesnika, raznovrsnosti pojedinačnih naravi, verovatnoće patološkog razvoja, nužnosti opažanja iz zasede kako bi se uočili i najmanji vidljivi modaliteti, zatim skupnog i beskrajno otvorenog empirijskog oblika medicinskog znanja: toliko starih, odavno pohabanih pojmova, koji su, nemojte sumnjati, već bili u sastavu grčke medicine. Ništa u ovom starom arsenalu ne može jasno označiti šta se dogodilo na zavoju XVIII veka, kada je ponovno uvođenje u igru stare kliničke teme „proizvelo", ako je verovati onome što se vidi na prvi pogled, suštinski preobražaj u medicinskom znanju. No, ako se razmatra kao celina, klinika se javlja kao novi profil, u iskustvu lekara, opazivog i iskazivog: nova raspodela neupadljivih elemenata telesnog prostora (izolovanje, na primer, iz tkiva funkcionalnog dvodimenzionalnog predela, koji stoji nasuprot funkcionišućoj masi organa i sačinjava paradoks „unutrašnje površine"), reorganizacija elemenata koji ulaze u sastav patološkog (gramatika znakova se stavila na mesto botanike simptoma), definicija linearnih nizova događaja u bolesti (u opoziciji sa žbunovitošću nozoloških vrsta), spajanje bolesti sa organizmom (nestajanje opštih entiteta bolesti koji su grupisali simptome u jednu logičnu figuru, a u korist lokalnog stanja, koja smešta samo biće bolesti sa svim uzrocima i posledicama u
Predgovor
19
trodimenzionalni prostor). Pojava klinike, kao istorijska činjenica, mora se poistovetiti sa sistemom tih reorganizacija. Ta je nova struktura označena, ali ne i iscrpljena, naravno, sitnom i odlučn o m p r o m e n o m koja je pitanje: „Šta vam je?", kojim je u XVIII veku počinjao dijalog lekara i bolesnika, sa svojom gramatikom i sopstvenim stilom, zamenila onim drugim pitanjem u kojem prepoznajemo igru klinike i načelo čitavog njenog diskursa: „Gde vas boli?" Počev od toga, čitav odnos označitelja i označenog se prerasporeduje, i to na svim nivoima medicinskog iskustva: između simptoma koji označavaju i bolesti koja je označena, između opisa i onoga što on opisuje, između događaja i onoga što on najavljuje, između lezije i bola koji ona izaziva, itd. Klinika, koja se neprestano p o m i n j e po svom empirizmu, skromnosti svoje pažnje i brizi sa kojom pušta da stvari tiho d o đ u do pogleda, ne uznemiravajući ih nikakvim diskursom, svoj istinski značaj duguje činjenici da je dubinska reorganizacija ne samo medicinskih spoznaja, nego i same mogućnosti diskursa o bolesti. Umerenost kliničkog diskursa (koju su označili lekari: odbacivanje teorije, napuštanje sistema, ne-filozofija) upućuje na neverbalne uslove, počev od kojih može da govori: zajednička struktura koja odvaja i uobličuje ono što se vidi i ono što se kaže. Ovde preduzeto istraživanje podrazumeva, dakle, nameran plan da se bude u isti mah i istoričar i kritičar, u meri u kojoj je reč, izvan svake propisujuće namere, o utvrđivanju uslova mogućnosti medicinskog iskustva, onakvog kakvo ga poznaje m o d e r n o doba. Jednom za svagda, ova knjiga nije napisana za neku medicinu, a protiv neke druge, ili protiv medicine, a za odsustvo medicine. Ovde je, kao i drugde, reč o studiji koja pokušava da iz gustog diskursa izdvoji uslove za njenu istoriju. O n o što je važno u stvarima koje kažu ljudi nije toliko ono što oni navodno misle s ovu ili s onu stranu tih stvari, već ono što ih od ulaska u igru sistematizuje, omogućujući im na taj način da u preostalom vremenu budu beskrajno dostupne novim diskursima i otvorene za zadatak da ih preobraze.
PRVO
POGLAVLJE
Prostori i klase Za naše već izmorene oči ljudsko telo sačinjava, putem prirodnog prava, prostor porekla i razmeštanja bolesti: prostor čije je linije, zapremine, površine i puteve utvrdio, u skladu sa sada poznatom nam geografijom, anatomski atlas. Taj čvrsti i vidljivi poredak u telu je, međutim, samo jedan od načina na koji medicina projektuje bolest u prostor. Bez sumnje nije ni prvi, a ni najsuštinskiji. Bilo je i biće drugačijih raspodela bolesti. Kada ćemo moći da definišemo strukture koje su, u tajnovitom prostoru tela, praćene alergijskim reakcijama? Jesmo li ikada zaista sačinili osobenu geometriju širenja virusa po tankom listiću isečka tkiva? Da li ove pojave mogu pronaći zakon svog projektovanja u prostor u nekakvoj euklidovskoj anatomiji? A bilo bi, napokon, dovoljno podsetiti da je stara teorija srodnosti govorila rečnikom skladnosti, susedstva, homologija: izrazi za koje opaženi prostor anatomije ne nudi nikakvu suvislu leksiku. Svako veliko mišljenje u oblasti patologije propisuje bolesti konfiguraciju čiji prostorni delovi nisu nužno delovi klasične geometrije. Potpuno preklapanje „tela" bolesti i tela bolesnog čoveka nije, bez sumnje, ništa drugo do istorijska i prolazna datost. Njihov očiti susret je to samo za nas, ili, bolje rečeno, tek počinjemo da se od njega odvajamo. Prostor konfiguracije bolesti i prostor lokalizacije bolesti u telu bili su naslagani jedan na drugi, u medicinskom iskustvu, samo u jednom kratkom periodu: onom koji se preklapa sa medicinom XIX veka i povlasticama dodeljenim patološkoj anatomiji. Epoha koja označava sizerenstvo pogleda,
22
Rađanje klinike
pošto u istom opažajnom polju, u skladu sa istim kontinuitetima ili istim pukotinama, iskustvo u jedan mah iščitava vidljive lezije u organizmu i suvislost patoloških oblika; bolest se artikuliše tačno na telu, a njeno logično širenje se od ulaska u igru odvija preko anatomskih masa. „Pogled" samo treba da deluje na istinu što je otkriva tamo gde je ona moć koju on ima s punim pravom. Ali kako se oblikovalo to pravo, koje se izdaje za vajkadašnje i prirodno? Kako je to mesto na kojem se javlja bolest moglo suvereno da utvrdi figuru u koju su grupisani njeni elementi? Paradoksalno, nikada prostor za konfiguraciju bolesti nije bio slobodniji, nezavisniji od prostora svoje lokalizacije nego u klasifikatorskoj medicini, to jest u onom obliku medicinskog mišljenja koje je hronološki neznatno prethodilo anatomsko-kliničkoj metodi, i učinilo je mogućom u istorijskom smislu. „Nemojte lečiti bolest pre nego što se uverite koje je vrste", govorio je Žiliber (Gilibert). 1 Od Sovažove (Sauvages) Nozologije (Nosologie) (1761) do Pinelove Nozografije (Nosographie) (1798), klasifikatorsko pravilo dominira medicinskom teorijom, a i praksom: pojavljuje se kao logika imanentna oblicima bolesti, načelo njihovog dešifrovanja i semantičko pravilo za njenu definiciju: „Ne slušajte, dakle, one zavidljivce koji su želeli da bace senku prezira na spise slavnoga Sovaža... Setite se da je od svih lekara koji su živeli on možda jedini koji je potčinio sve naše dogme nepogrešivim pravilima zdravorazumske logike. Vidite sa kakvom pažnjom definiše reči, sa kakvim obzirom omeđava definicije svake bolesti". Pre nego je zahvati gustina tela, bolest dobija hijerarhizovanu organizaciju podele na porodice, rodove i vrste. Tu je, očigledno, reč tek o jednoj „slici", koja omogućuje da nabujali dornen bolesti postane pristupačan za savladavanje i pamćenje. No, još dublje od te prostorne „metafore", i da bi je učinila mogućom, klasifikatorska medicina pretpostavlja izvesnu „konfiguraciju" bolesti: nikada nije bila uobličena sama za sebe, već se njeni suštinski delovi mogu definisati tek naknadno. Kao što porodično stablo, s ovu stranu poredenja koja sadrži i sve njegove imaginarne teme, pretpostavlja prostor u kojem se srodstvo može formalizovati, no]
Gilibert, L'anarchie médicinale,
Nešatel, 1772,1.1, str. 198.
Prostori
23
i klase
zološka slika podrazumeva oblik bolesti koji nije ni nizanje posledica i uzroka, niti hronološki niz događaja, a ni njegov vidljivi put u ljudskom telu. Ta organizacija izmešta prema nižim problemima lokalizaciju u organizmu, ali definiše osnovni sistem odnosa koji uvode potčinjenosti, podele, sličnosti u tu igru umotavanja. Taj prostor nosi: „vertikalu", u kojoj bujaju implikacije - groznica ,,u kojoj se smenjuju vrućica i hladnoća" može da se odigra u jednoj jedinoj epizodi, ili u više njih; one pak mogu da se nižu bez prekida ili u intervalima; taj predah može da bude manji od 12 sati, da potraje jedan dan, pa čak i čitava dva dana, ili pak da ima gotovo neodrediv ritam 2 ; i „horizontalu", u koju se prenose homologije - u dva velika ogranka spazama nalazimo, u savršenoj simetriji, ,,delimično toničke", „opšte kloničke", „delimično kloničke" i „opšte kloničke" 3 ; ili pak, u redu izliva, ono što je katar za grlo, to je dizenterija za creva. 4 Duboki prostor, koji prethodi svakom opažanju i izdaleka njime rukovodi; počev od njega, zatim linija koje se u njemu ukrštaju i masa koje raspodeljuje ili hijerarhizuje, bolest, izlažući se pogledu, utiskuje sopstvena svojstva u živi organizam. Koja su načela te primarne konfiguracije bolesti? 1. Po lekarima iz XVIII veka, ona se daje u „istorijskom" iskustvu, u opoziciji sa „filozofskim" znanjem. Istorijska je ona spoznaja koja omeđava zapaljenje pleuritis sa njegova četiri simptoma: groznicom, teškoćama sa disanjem, kašljem i bolom sa strane. Filozofska će biti spoznaja koja dovodi u pitanje poreklo, načelo, uzroke: hlađenje, serozne izlive, upalu plućne maramice. Razlika istorijskog i filozofskog ipak nije razlika uzroka i posledice: Kalen (Cullen) utemeljuje svoj klasifikatorski sistem na utvrđivanju bliskih uzroka; nije ni razlika načela i posledica, pošto Sidenham (Sydenham) misli da istražuje istorijsko kad izučava „način na koji priroda proizvodi i održava različite oblike bolesti" 5 ; a nije baš 2
F. Boissier de Sauvages, Nosologie méthodique,
Lion, 1772, t. II.
3 Ibid, t. III. 4 VV. Culllen, Institutions
de médecine pratique, prevod, Pariz, 1785, t. II, str. 39-60.
5 Th. Sydenham, Médicine pratique, preveo fault, Pariz, 1784, str. 390.
24
Rađanje klinike
ni razlika vidljivog i skrivenog ili pretpostavljenog, pošto ponekad valja neumorno goniti „priču", koja se previja i otima prvom ispitivanju, kao što je tuberkulozna groznica kod nekih obolelih od tuberkuloze: „hridi skrivene pod vodom". 6 Istorijsko liči na sve ono što, po činjenicama ili po pravu, ranije ili kasnije, čeono ili posredno može da se poda pogledu. Razlog koji se vidi, simptom koji se malo-pomalo otkriva, načelo čitljivo od svoga korena, sve to ne spada u poredak „filozofskog" znanja, već jednog „veoma jednostavnog" znanja, koje „mora da prethodi svim ostalima" i koje smešta prvobitni oblik medicinskog iskustva. Reč je o definisanju neke vrste osnovnog pregleda, u kojem se perspektive poravnavaju i raskoraci su uređeni: posledica ima isti status kao njen uzrok, ono što prethodi poklapa se sa onim što ga sledi. U tom homogenom prostoru, nizovi se raspliću, a vreme se mrvi: lokalna upala nije ništa drugo do idealno naleganje njenih „istorijskih" elemenata (crvenilo, otok, vrućica, bol), a da ne dolazi u pitanje njihova mreža međusobnih određenja ili njihovog vremenskog ukrštanja. • Bolest se u osnovi opaža u prostoru projekcije bez dubine, i preklapanja bez odigravanja. Postoji samo jedna ravan i jedan trenutak. Oblik u kojem se prvobitno rađa istina jeste površina na kojoj se reljef u isti mah očituje i ukida - portret: „Onaj ko ispisuje istoriju bolesti treba da... pažljivo posmatra jasne i prirodne simptome bolesti, koliko god mu nezanimljivi izgledali. U tome mora da oponaša slikare koji, kad slikaju portret, brižljivo beleže sve, do najsitnijih znakova i najmanjih prirodnih stvari što se mogu sresti na licu osobe koju slikaju".7 Prva struktura koju sebi daje klasifikatorska medicina jeste ravan prostor neprestane istovremenosti. Sto i slika. 2. To je prostor u kojem analogije definišu suštine. Slike su slične, ali i liče. Od bolesti do bolesti, razdaljina koja ih razdvaja meri se samo stepenom njihove sličnosti, a da se u to ne meša čak ni logičko-vremenski razmak u genealogiji. Nestanak voljnih kretnji, popuštanje unutrašnje ili spoljne osetljivosti, to je opšti profil koji 6
Ibid.
7 Th. Sydenham, n a v e d e n o k o d : Sauvage, loc. cit, 1.1, str. 88.
Prostori
i klase
25
se izdvaja u posebnim oblicima, kao što su apopleksija, nesvestica, paraliza. Unutar tog velikog srodstva nastaju mali razmaci: usled apopleksije gube se sva čula i sva voljna pokretljivost, ali su disanje i srčani pokreti pošteđeni; paraliza pogađa samo lokalno odrediv sektor sistema čula i pokretljivosti; nesvestica je opšta poput apopleksije, ali ona prekida i disajne pokrete. 8 Raspodela u izgledu, na osnovu koje vidimo simptom u paralizi, epizodu u nesvestici, a u apopleksiji organsko i funkcionalno oštećenje, ne postoji za klasifikatorski pogled, koji je osetljiv samo na površinske raspodele, u kojima susedstvo nije definisano merljivim razdaljinama već analogijama oblikâ. Kada postanu dovoljno zgusnute, te analogije prelaze prag jednostavne srodnosti i pristupaju suštinskom jedinstvu. Između apopleksije, koja najednom obustavlja pokretljivost, i hroničnih i evolutivnih oblika, koji malo-pomalo osvajaju čitav motorički sistem, nema suštinske razlike: u tom istovremenom prostoru, u kojem se oblici što ih je raspodelilo vreme spajaju ili se nadovezuju, srodnost se zgrči u istovetnost. U ravnom, h o m o genom, nemetričkom sistemu, postoji osnovna bolest t a m o gde ima obilje analogija. 3. Oblik analogije otkriva racionalni poredak bolesti. Kad se opazi sličnost, ne može se prosto utvrditi sistem zgodnih i relativnih repera; počinje se sa dešifrovanjem razumljivog nacrta bolesti. Zavesa se podiže nad načelom njihovog stvaranja: to je opšti poredak prirode. Kao kod biljke ili životinje, igra bolesti je suštinski osobena: „Vrhovno biće nije se pokorilo manje izvesnim zakonima dok proizvodi bolesti ili dok krčka zarazne tečnosti nego dok ukršta biljke i životinje... O n a j ko bude pažljivo posmatrao poredak, vreme, čas u kojem počinje napad groznice četvrtače, pojavu drhtavice, vrućice, jednom rečju sve simptome koji su joj svojstveni, imaće onoliko razloga da veruje kako je ta bolest vrsta, koliko ih ima da veruje kako biljka predstavlja vrstu koja raste, cveta i vene uvek na isti način." 9 Ovaj botanički model ima dvostruki značaj za medicinsku misao. Najpre je omogućio da se načelo analogije oblika obrne 8 W. Cullen, Médecine pratique, prevod, Pariz, 1785, t. II, str. 86. 9 S y d e n h a m , navedeno kod: Sauvages, loc. cit, 1.1, str. 124-125.
26
Rađanje klinike
u zakon proizvodnje suština: stoga opažajna pažnja lekara koji, tu i tamo, pronalazi i srođuje, s punim pravom opšti sa ontološkim poretkom koji iznutra, i pre svakog ospoljenja, organizuje svet bolesti. Poreda!; bolesti nije, s druge strane, ništa drugo do otisak sveta života: iste strukture vladaju i ovde i tamo, isti oblici raspodele, isto uređenje. Racionalnost života je istovetna sa racionalnošću onoga što mu preti. One nisu, jedna u odnosu na drugu, kao priroda i protivptf'troda; ali, u jednom prirodnom poretku koji im je zajednički, one se umeću i slažu jedna na drugu. U bolesti prepoznajemo život pošto je zakon života taj koji, povrh svega, utemeljuje spoznaju bolesti. 4. Reč je o vrstama koje su u isti mah prirodne i idealne. Prirodne pošto bolesti u njima iskazuju svoje suštinske istine; idealne u meri u kojoj nisu nikada date u iskustvu bez nekog kvara ili nevolje. Prvobitni poremećaj je došao sa bolesnikom - on ga je doneo. Čistoj nozološkoj suštini, koju njegovo mesto u poretku vrsta utvrđuje i crpe bez ostatka, bolesnik dodaje, isto kao poremećaje, svoje sklonosti, svoju starost, svoj način života, i čitav niz događaja koji, u odnosu na saštinsko jezgro, predstavlja slučajnosti. Da bi se spoznala istina o patološkoj činjenici lekar mora da apstrahuje bolesnika: „Onome koji opisuje neku bolest valja brižljivo razlučiti simptome koji je nužno prate i koji su joj svojstveni od onih koji su tek slučajni ili nepredviđeni, kao što su oni koji zavise od naravi i životnog doba pacijenta".10 Paradoksalno, pacijent je u odnosu sa onim od čega boluje samo spoljna činjenica; medicinsko iščitavanje treba da ga uzme u obzir samo da bi ga stavilo u zagradu. Naravno, valja „spoznati unutrašnju strukturu našeg tela", ali samo da bi se bolje utajila i da bi se pod pogledom lekara oslobodila „priroda i kombinacija simptoma, napada i drugih okolnosti što prate bolesti".11 Nije patološko ono što u odnosu na život funkcioniše kao protivpriroda, već je to bolesnik u odnosu na samu bolest. 10 Sydenham, n a v e d e n o ibid. 11 Clifton, Etat de la medeciue
ancienne
et moderne, prevod, Pariz, 1742, str. 213.
Prostori
27
i klase
Bolesnik, ali i lekar. Njegova intervencija je nasilje ako nije strogo podvrgnuta idealnom rasporedu nozologije: „Spoznavanje bolesti je lekarova busola; uspeh izlečenja zavisi od tačnog spoznavanja bolesti"; pogled lekara se u početku ne upravlja ka tom konkretnom telu, tom pozitivnom mnoštvu koje je naspram njega - bolesniku, nego intervalima prirode, prazninama i razdaljinama, u kojima se kao negativ javljaju „znaci p o kojima se jedna bolest razlikuje od druge, prava od lažne, zakonita od nezakonite, zloćudna od dobroćudne". 1 2 Rešetka koja skriva realnog bolesnika i zadržava svaku terapeutsku nesmotrenost. Ako se da previše rano, u nekakvoj polemičkoj nameri, lek protivreči suštini bolesti i remeti je; sprečava je da pristupi svojoj pravoj prirodi i, učinivši je neredovnom, čini je neizlečivom. U periodu najezde lekar samo mora da zadrži njen dah, jer su „počeci bolesti napravljeni da bi se spoznali red, rod i vrsta bolesti"; kada se simptomi pojačaju i dobiju u širini, dovoljno je „umanjiti njihovu žestinu i žestinu bolova"; u periodu mirovanja, valja „korak po korak ići putem kojim ide priroda", ojačati je ako je preslaba, ali je i oslabiti „ako previše nastoji da uništi ono što joj smeta". 13 Lekari i bolesnici nisu s p u n i m pravom umešani u racionalni prostor bolesti; tolerišu se kao poremećaji koje je teško izbeći: paradoksalna uloga medicine sastoji se naročito u tome da se oni neutrališu, da se između njih održi najveća moguća razdaljina kako bi idealna konfiguracija bolesti, u praznini koja nastane izm e đ u jednog i drugog, postala konkretan oblik, slobodan i, najzad, sabran u nepokretnu, istovremenu sliku, bez debljine i tajne u kojoj se prepoznavanje samo p o sebi otvara kad otkrije poredak suština. Klasifikatorska misao obezbeđuje sebi suštinski prostor. Bolest postoji samo u njemu, pošto ga sačinjava kao priroda; a ona ipak uvek izgleda pomalo izmeštena u odnosu na njega, pošto se, kod stvarnog bolesnika, nudi pogledu prethodno naoružanog lekara. Lepi ravni prostor portreta u isti mah je i izvorište i krajnji rezultat: ono što u korenu čini mogućim racionalno i izvesno medicin12
Frier, Guide pour la conservation
de l'homme, Grenobl, 1789, str. 113.
13 T. G u i n d a n t , La nature opprimée par la médecine
moderne,
Pariz, 1768, str. 10-11.
28
Rađanje klinike
sko znanje, i ono prema čemu se to znanje mora kretati kroz ono što ga skriva od pogleda. Postoji, dakle, čitav jedan rad medicine na tome da se spoji sa sopstvenim stanjem, ali putem sa kojeg mora da obriše sve svoje korake, pošto cilj postiže neutrališući ne samo slučajeve na koje se oslanja, već i sopstvenu intervenciju. Otuda čudnovata narav medicinskog pogleda; on je uhvaćen u beskrajnu spiralu: obraća se onome vidljivom u bolesti - ali počev od bolesnika koji skriva to vidljivo pokazujući ga; shodno tome mora da prepozna da bi spoznao. A taj se pogled povlači napredujući, pošto do istine stiže samo ako joj dopusti da ga nadvlada, sam se izvlačeći i dozvoljavajući bolesti da sama u svojim fenomenima zaokruži svoju prirodu. Bolest, uočljiva na slici, javlja se i u telu. Tu se sreće sa prostorom čija je konfiguracija posve drugačija: to je prostor zapremina i masa. Njegove prinude definišu vidljive oblike koje poprima bolest u bolesnom organizmu: način na koji se širi, očituje, napreduje naizmenično se koristeći čvrstim telima, pokretima ili funkcijama, izaziva lezije vidljive na autopsiji, otpočinje, u ovoj ili onoj tački, igru simptoma, izaziva reakcije i tako se usmerava prema fatalnom ili povoljnom ishodu. Reč je o onim složenim i izvedenim figurama preko kojih se suština bolesti, sa svojom slikovitom strukturom, artikuliše na širokoj i gustoj zapremini organizma i stekne telo u njemu. Kako ravan, istorodan prostor klasa može da postane vidljiv u geografskom sistemu masa što su izdiferencirane po zapremini i međusobnoj udaljenosti? Kako bolest, definisana svojim mestom u porodici, može da se odlikuje sedištem u organizmu? To je problem onoga što bismo mogli nazvati sekundarnom spacijalizacijom patološkog. Za klasifikatorsku medicinu, obolelost organa nikada nije apsolutno nužna da bi se definisala bolest: ona može da ide od jedne do druge tačke lokalizacije, da osvaja druge telesne površine, a da istovremeno ostane iste naravi. Prostor tela može da klizi u odnosu na prostor bolesti i obrnuto. Jedan isti grč može da se iz donjeg stomaka, gde će izazvati probavne smetnje, zastoje u varenju, prekide u menstrualnom ili hemoroidalnom izlivu, premesti ka gru-
Prostori
i klase
29
dima i izazove gušenje, lupanje srca, osećaj knedle u grlu, snažne napade kašlja, i konačno da stigne do glave, gde će dovesti do epileptičnih grčeva, nesvestica ili komatoznog sna. 14 Ta klizanja, praćena nizom simptomskih preinačenja, mogu s vremenom da nastanu kod jedne jedine individue; m o ž e m o ih pronaći i ispitujući niz individua u kojih su tačke spajanja različite: u stomačnom obliku spazam se naročito sreće kod limfatičara, a u cerebralnom kod sangviničara. No, u svakom slučaju, suština patološke konfiguracije nije izmenjena. Organi su pouzdana podrška bolesti, a nikada ne tvore n e o p h o d n e uslove za nju. Sistem tačaka, koji definiše odnos bolesti sa organizmom, nije ni postojan ni nužan. Oni nemaju prethodno definisan zajednički prostor. U t o m telesnom prostoru, po kojem se slobodno kreće, bolest prolazi kroz metastaze i metamorfoze. Premeštanje je delimično preoblikuje. Krvarenje iz nosa može da postane hemoptiza (iskašljavanje krvi) ili krvarenje u mozgu; mora da opstane samo specifičan oblik izliva krvi. Zbog toga je klasifikatorska medicina, tokom čitave karijere, imala deo povezan sa doktrinom privlačnosti - ove dve koncepcije su mogle samo m e đ u s o b n o da se ojačaju radi prave ravnoteže sistema. Komunikaciju na osnovu privlačnosti širom organizma ponekad osigurava lokalno odrediv prenosnik (dijafragma za spazme.ili želudac za zastoje u protoku tečnosti); ponekad to čini čitav jedan sistem prenosa koji je zastupljen u ćelom telu (nervni sistem za bolove i grčeve, vaskularni sistem za upale); u drugim slučajevima osigurava je prosta funkcionalna veza (prekid lučenja se prenosi sa creva na bubrege, a sa bubrega na kožu); i, najzad, tu je i podešavanje osetljivosti od oblasti do oblasti (slabinski bol kod hidrokele). Ali, i pored veze, prenosa ili prenosnika, anatomska preraspodela bolesti ne preinačuje njenu suštinsku strukturu; privlačnost obezbeđuje igru prostora lokalizacije i prostora konfiguracije: ona definiše njihovu uzajamnu slobodu i granice te slobode. Bolje bi bilo reći prag nego granica. Jer s onu stranu transfera, na osnovu privlačnosti i sličnosti koju on odobrava, može se od bolesti do bolesti uspostaviti veza koja spada u oblast kauzalnosti, 14 Enciklopedija,
članak „Spazam".
30
Rađanje klinike
ali ne i srodnosti. Neki patološki oblik stoga može da izrodi neki drugi, veoma udaljen na nozološkoj slici, i to pomoću stvaralačke sile koja mu je svojstvena. Telo je mesto naleganja, nizanja, mešanja različitih vrsta. Otuda komplikacije; otuda mešoviti oblici; otuda neka pravilna ili barem česta nizanja, kao između manije i paralize. Haslam se sretao sa bolesnicima u bunilu kod kojih je „govor poremećen, usta iskrivljena, ruke i noge nisu kadre da izvode voljne pokrete, a pamćenje je oslabljeno", i koji, najčešće, „nemaju svest o svome položaju". 15 Isprepletenost simptoma, istovremenost njihovih krajnjih oblika: sve to nije dovoljno da se oblikuje samo jedna bolest; udaljenost verbalnog nadraživanja od te pokretačke paralize na slici srodnih bolesti sprečava da hronološka bliskost odnese prevagu i bude ključna odrednica jedinstva. Otuda ideja o uzročnosti, koja se očituje u blagom vremenskom raskoraku; čas se prvo pojavi mahnitost, a čas pokretački znaci uvode čitav skup simptoma: „Razni oblici paralize uzroci su ludila mnogo češće nego što se misli, a takođe su i veoma uobičajena posledica mahnitosti". Nikakva translacija na osnovu privlačnosti ovde ne može da preskoči jaz između vrsta, a celovitost simptoma u organizmu nije dovoljna da se izgradi jedinstvo koje se opire suštinama. Postoji, dakle, međunozološka uzročnost, čija je uloga obrnuta od uloge privlačnosti: ona čuva osnovni oblik tako što prolazi kroz vreme i prostor; uzročnost osigurava istovremenosti i ukrštanja u kojima se mešaju suštinske čistote. U toj patologiji vreme igra ograničenu ulogu. Priznajemo da bolest može da traje, i da u tom odvijanju razne epizode mogu da se pojave jedna za drugom; od Hipokrata proračunavamo kritične dane; znamo značenjske vrednosti arterijskih otkucaja: „Kada se preskok pojavi pri svakom tridesetom otkucaju, ili oko tridesetog otkucaja, hemoragija će nastupiti posle četiri dana, nešto malo pre ili nešto malo kasnije; kada se pojavi pri svakom šesnaestom otkucaju, hemoragija će nastupiti kroz tri dana... Najzad, kada se pojavi pri svakom četvrtom, trećem, drugom otkucaju ili je neprestan, hemoragija se može očekivati u roku od dvadeset četiri sata".16 15 ). Haslam, Observations
on madness, London, 1798, str. 259.
16 Fr. Solano de Luques, Observations nouvelles et extraordinaires sur la prédiction crises, sa nekoliko novih slučajeva obogatio Nihell, franc, prevod, Pariz, 1748, str. 2.
des
Prostori
i klase
31
No, to brojčano utvrđeno trajanje pripada suštinskoj strukturi bolesti, kao što hroničnom kataru pripada da nakon nekog vremena postane tuberkulozna groznica. Ne postoji proces evolucije u kojem bi trajanje samo po sebi i svojom istrajnošću donelo nove događaje; vreme je integrisano kao nozološka konstanta, a ne kao organska promenljiva. Vreme tela ne savija, a još manje određuje vreme bolesti. O n o p o m o ć u čega opšte suštinsko „telo" bolesti i stvarno telo bolesnika nisu, dakle, ni tačke lokalizacije ni posledice trajanja - to je pre svega svojstvo. U jednom od svojih ogleda iz 1764, o kojem je izvestio Prusku kraljevsku akademiju, Mekel objašnjava kako posmatra promene na mozgu kod različitih bolesti. Kada radi autopsiju, on vadi iz mozga šest kocaka jednake zapremine (šest linija sa strane), sa različitih mesta u moždanoj masi: zatim poredi te uzorke međusobno, kao i sa onima koje je uzeo sa drugih leševa. Precizni instrument za to poređenje je vaga; kod tuberkuloze, bolesti iscrpljenosti, specifična težina mozga je relativno manja nego kod apopleksija, bolesti, nastale zagušenjem (1 dg 3 gr naspram 1 dg 6 ili 7 gr); kod normalnog subjekta, koji je u m r o p r i r o d n o m smrću, prosečna težina iznosi 1 dg 5 gr. Te vrednosti mogu da variraju zavisno od oblasti mozga: kod tuberkuloze je lakši uglavnom mali mozak, a kod apopleksije su teške središnje oblasti. 17 Dakle, između bolesti i organizma postoje dobro smešteni spojevi, i to na principu oblasti; ali reč je samo o sektorima u koje bolest luči ili prçmesta svaj.a specifična svojstva: mozak maničnih je lak, suv i trošan pošto je manija živa, topla, eksplozivna bolest; mozak tuberkuloznog čoveka će biti isušen i slab, inertan, beskrvan, pošto tuberkuloza spada u opštu klasu hemoragija. Skup svojstava koji odlikuje bolest odlaže se u organ koji onda služi kao podrška simptomima. Bolest i telo opšte samo preko neprostornog svojstva. U takvim uslovima shvatamo da se medicina okreće od izvesnog oblika spoznaje koji je Sovaž označavao kao matematički: „Spoznati količine i znati ih izmeriti, na primer odrediti snagu i brzinu pulsa, stepen vrućice, intenzitet bola, jačinu kašlja i druge 17 Izveštaj u: Gazette salutaire, t. XXI, 2. avgust 1764.
32
Rađanje klinike
takve simptome". 18 Mekel nije merio da bi spoznao matematički oblik; za njega je reč bila o tome da se premeri intenzitet nekog patološkog svojstva od kojeg se sastojala bolest. Nikakva izmeriva mehanika tela ne može, u svojim fizičkim ili matematičkim osobenostima, da izvesti o nekom patološkom fenomenu; konvulzije su možda određene isušivanjem ili skupljanjem nervnog sistema - što svakako pripada poretku mehanike, ali mehanike svojstava koja se povezuju, pokreta koji se artikulišu, poremećaja koji se pokreću u nizu, a ne mehanike segmenata što se mogu kvantifikovati. Tu može biti reč o mehanizmu, ali o mehanizmu koji ne proističe iz mehanike. „Lekari moraju da se ograniče na spoznavanje snage medikamenata i bolesti pomoću svojih operacija; moraju brižljivo da ih posmatraju i da nastoje da spoznaju njihove zakonitosti, a ne da se zamaraju potragom za fizičkim uzrocima." 19 Opažanje bolesti u bolesniku pretpostavlja, dakle, kvalitativni pogled; da bi se uočila bolest valja gledati tamo gde ima suvoće, vreline, nadraživanja, tamo gde ima vlage, zagušenja, slabosti. Kako pri istoj groznici, istom kašlju, istoj iscrpljenosti razlikovati pleuritis od tuberkuloze, ako se na jednom mestu ne prepozna suva upala pluća, a na drugom serozni izliv? Kako razlučiti, ako ne po njihovim svojstvima, konvulzije epileptičara koji pati od upale mozga od konvulzija hipohondra sa visceralnim zastojem? Za prefinjeno opažanje svojstava, opažanje razlika od slučaja do slučaja, fino opažanje varijanti potrebna je čitava jedna hermeneutika patološkog stanja, počev od primerenog i slikovitog ogleda; odmerićemo varijacije, ravnoteže, viškove i nedostatke: „Ljudsko telo je sačinjeno od krvnih sudova i tečnosti;... kada krvni sudovi i žile nemaju ni previše ni premalo tonusa, kada su tečnosti guste baš koliko treba, kada se ne kreću ni previše ni premalo, čovek je zdrav; ako je kretanje ... previše silovito, čvrsti delovi otvrdnu, a tečnosti postanu guste; ako je preslabo, žila se olabavi, a krv razredi." 20
18 Sauvages, loc. cit, 1, str. 9 1 - 9 2 . 19 Tissot, Avis aux gens de lettres sur leur santé, Lozana 1767, str. 28. 20 Ibid, str. 28.
Prostori
i klase
33
A medicinski pogled, otvoren za ta tanana svojstva, nužno postaje osetljiv na sve njihove prelive; dešifrovanje bolesti p o njenim osobenim odlikama počiva na iznijansiranom obliku opažanja, koje mora da uzme u obzir svaku pojedinu ravnotežu. Ali od čega se sastoji ta osobenost? To ni u kom slučaju nije osobenost organizma u kojem bi se patološki procesi i reakcije nizali na jedinstven način, kako bi oblikovali „slučaj". Pre je reč o kvalitativnim varijetetima bolesti kojima će se, kako bi ih oblikovali na drugom stupnju, pridružiti varijeteti koji mogu da predstavljaju naravi. O n o što klasifikatorska medicina naziva „pojedinačnim ¿storijama" jesu posledice umnožavanja izazvanih kvalitativnim varijacijama (prouzrokovanih naravima) suštinskih svojstava koja odlikuju bolesti. Sa bolesnom individuom srećemo se u tački u kojoj se pojavljuje ishod tog umnožavanja. Otuda njen paradoksalni položaj. Ko želi da spozna bolest o kojoj je reč mora da oduzme individuu, sa njenim osobenim svojstvima: „Tvorac prirode", govorio je Cimerman (Zimmermann), „učvrstio je tok bolesti nepromenljivim zakonima koje brzo otkrijemo ako bolesnik ne prekine ili ne poremeti tok bolesti". 21 Na tom nivou individua je tek negativni element. Ali bolest nikada ne može da se oda izvan neke naravi, njenih svojstava, njene živosti ili njene težine; iako bi sačuvala svoju fizionomiju skupa, njene crte u pojedinostima uvek dobijaju osobene prelive. Isti taj Cimerman, koji je u bolesniku prepoznavao samo negativ bolesti, „ponekad je u iskušenju", nasuprot uopštenim opisima Sidenhama,„da prihvati samo pojedinačne povesti. Mada je priroda jednostavna u celini, ipak je raznolika u delovima; shodno tome, treba da pokušamo da je spoznamo u celini i u delovima". 22 Klasifikatorska medicina se sa obnovljenom pažnjom posvećuje pojedinačnom - pažnjom koja je uvek nestrpljivija i manje kadra da podnese uopštene oblike opažanja, prenagljena čitanja suštine. „Izvesni Eskulap je svakog jutra imao pedeset do šezdeset bolesnika u predsoblju; saslušao bi nevolju svakog od njih, rasporedio ih u četiri reda, prvom redu naložio puštanje krvi, d r u g o m 21
Z i m m e r m a n n , Traité de l'Expérience, franc, prevod, Pariz, 1800,1.1, str. 122.
2^1 Ibid, str. 184.
34
Rađanje klinike
čišćenje, trećem klistir, a četvrtom promenu klime." 23 To nije nikakva medicina; isto važi i za bolničku praksu koja ubija svojstva posmatranja i guši sposobnosti posmatrača brojem stvari za posmatranje. Medicinsko opažanje ne sme da se usmerava ni na nizove ni na skupove; mora da se strukturira kao pogled kroz „lupu koja, postavljena na različite delove jednog objekta, omogućuje da se na njemu zapaze i drugi delovi, koji se bez toga nisu mogli primetiti" 24 , i da se započne beskrajan rad na spoznaji osobenih slabosti. Na toj tački pronalazimo temu portreta koji smo prethodno pomenuli; bolesnik je bolest koja je stekla osobene crte; ona je data sa senkom i reljefom, modulacijama, prelivima, dubinom; a posao lekara, kada bude opisivao bolest, biće da obnovi tu živu gustoću: „Valja vratiti iste one slabosti bolesnika, iste one njegove patnje, sa istim kretnjama, istim stavom, istim recima i istim žalopojkama". 25 Igrom primarne spacijalizacije klasifikatorska medicina smeštala je bolest u područje sličnosti na kojem individua nije mogla da dobije pozitivan status; u sekundarnoj spacijalizaciji zauzvrat zahteva oštro opažanje pojedinačnog, oslobođeno kolektivnih medicinskih struktura, slobodno od svakog grupnog pogleda i samog bolničkog iskustva. Lekar i bolest upuštaju se u sve veću bliskost i povezani su, lekar pogledom koji vreba, sve više podupire i prodire, bolesnik skupom nezamenljivih i nemih svojstava koja odaju - što će reći pokazuju i variraju lepe uređene oblike bolesti. Između nozoloških odlika i završnih crta što se iščitavaju na licu bolesnika, svojstva su slobodno kolala kroz telo. U tom telu lekarski pogled nema nikakvog razloga da se zadržava, barem u njegovim slojevima i njegovom funkcionisanju. Tercijarnom spacijalizacijom nazvaćemo skup kretnji kojima je bolest okružena u jednom društvu, medicinski opasana, izolovana, podeljena po povlašćenim i zatvorenim oblastima, ili raspoređena kroz sredine izlečenja, uređene da budu povoljne. Tercijarna ne znači da je reč o izvedenoj strukturi, manje suštinskoj 23
Ibid, str. 187.
24 Ibid, str. 127. 25 Ibid, str. 178.
Prostori
i klase
35
od prethodnih; ona uvodi sistem opcija u kojem je reč o načinu na koji grupa, kako bi se održala i zaštitila, isključuje, uspostavlja oblike zbrinjavanja, reaguje na strah od smrti, suzbija ili olakšava bedu, meša se u bolesti ili ih prepušta njihovom p r i r o d n o m toku. No, više od drugih oblika spacijalizacije, ona je mesto raznih dijalektika: raznorodnih institucija, hronoloških raskoraka, političkih borbi, zahteva i utopija, ekonomskih prinuda, društvenih sučeljavanja. U njoj čitav jedan korpus medicinskih praksa i institucija omogućuje da se primarna i sekundarna spacijalizacija poigravaju društvenim prostorom čije su geneza, struktura i zakonitosti različite po prirodi. A ipak, ili, bolje rečeno, upravo iz tog razloga, ona je polazište najradikalnijih osporavanja. Dogodilo se da se zbog nje čitavo medicinsko iskustvo zaljulja i za svoja najkonkretnija opažanja definiše nove dimenzije i novo tlo. Po klasifikatorskoj medicini, bolest rođenjem stiče pravo na oblike i doba što su strani prostoru društava. Postoji „divlja" priroda bolesti koja je istovremeno i njena istinska priroda i njen najrazboritiji put: sama, oslobođena od mešanja spolja, bez medicinskih smicalica, pušta da se pomole uređene i gotovo biljne žilice njene suštine. Ali, što se društveni prostor u koji je smeštena sve više usložnjava, to se ona sve više rasprirođuje. Pre civilizacije ljudi su imali samo najjednostavnije i najnužnije bolesti. Seljaci i ljudi iz naroda i dalje su bliski osnovnoj nozološkoj slici; jednostavnost njihovog života dopušta joj da se nazre u svom razum n o m poretku: kod njih uopšte nema onih promenljivih, složenih, pomešanih bolesti nerava, a ima pouzdanih apopleksija ili iskrenih napada manije. 26 U meri u kojoj se izdiže iz poretka uslova i u kojoj se društvena mreža steže oko pojedinaca, „čini se da se zdravlje umanjuje p o stupnjevima"; bolesti se šire i kombinuju; njihov broj je već znatan „u višem sloju buržoazije;... a najveći je mogući kod svetskih ljudi".27 Bolnica, kao i civilizacija, jeste veštačko mesto u kojem presađena bolest rizikuje da izgubi svoje suštinsko lice. Ona se tu o d m a h sreće sa oblikom komplikacija koje lekari nazivaju zatvorskom 26 Tissot, Traité des nerfs et de leur maladies, Pariz, 1778-1780, t. II, str. 4 3 2 - 4 4 4 . 27 Tissot, Essai sur la santé des gens du monde, Lozana, 1770, str. 8 - 1 2 .
Rađanje klinike
36
ili bolničkom groznicom, kao što su mišićna astenija, jezik suv, obložen belom skramom, modro lice, lepljiva koža, proliv, bleda mokraća, pritisak u disajnim putevima, smrt osmog ili jedanaestog dana, najkasnije trinaestog. 28 Na jedan opštiji način, kontakt sa drugim bolesnicima, u tom neurednom vrtu u kojem se vrste ukrštaju, menja prirodu bolesti i čini je teže čitljivom; i kako, u toj nužnoj bliskosti, „ispraviti pogubno pražnjenje, koje kreće iz čitavog tela bolesnika, iz gangrenoznih udova, nagrizenih kostiju, zaraznih čireva, gnojnih groznica"? 29 A zatim, može li se izbrisati neprijatan utisak koji na bolesnika, otrgnutog od porodice, ostavlja pogled na te kuće što za mnoge nisu ništa drugo do „hramovi smrti"? Ta naseljena samoća i taj očaj remete, sa zdravim reakcijama organizma, prirodni tok bolesti; potreban je veoma vešt bolnički lekar „da se izbegne opasnost od lošeg iskustva, čiji su ishod veštačke bolesti, koje on onda mora da leći u bolnicama. Naime, nijedna bolnička bolest nije čista".30 Prirodno mesto bolesti jeste prirodno mesto života - porodica: toplina spontane nege, svedočanstvo o privrženosti, zajednička želja za ozdravljenjem, sve se to udružuje kako bi se pomoglo prirodi što se bori protiv bolesti i pustilo bolesti da se sama rasprostire u svojoj istini; bolnički lekar vidi samo sumnjive, izmenjene bolesti, čitavu jednu teratologiju patološkog; onaj koji leći kod kuće „za kratko vreme stiče istinsko iskustvo, utemeljeno na prirodnim pojavama svih vrsta bolesti".31 Svrha te kućne medicine jeste da nužno bude puna uvažavanja: „Posmatrati bolesnike, pomagati prirodi bez ikakvog nasilja i čekati, skromno priznajući da nam nedostaje još mnogo znanja".32 Tako se u vezi sa patologijom vrsta oživljava stara rasprava o medicini koja delà i medicini koja čeka. 33 Nozolozi su naklonjeni potonjoj, a jedan od posled28 Tenon, Mémoires
sur les hôpitaux,
Pariz, 1788, str. 451.
29 Percival, Lettre à M. Aikin, u: J. Aikin, Observations Pariz, 1777, str. 113. 30 31
sur les hôpitaux,
franc, prevod,
D u p o n t de N e m o u r s , Idées sur les secours à donner, Pariz, 1786, str. 2 4 - 2 5 . Ibid.
32 Moscati, De l'emploi des systèmes godina VII, str. 2 6 - 2 7 . 33 Cf. Vicq d'Azyr, Remarques
dans la médicine pratique,
franc, prevod, Strazbur,
sur la médecine agissante, Pariz, 1786.
Prostori
i klase
37
njih, Vite (Vitet), u klasifikaciji koja sadrži više od dve hiljade vrsta i nosi naslov Medicina koja čeka (Médecine ecpectante), uvek prepisuje kininovac kako bi se pomoglo prirodi da dovrši svoje p r i r o d n o kretanje. 34 Klasifikatorska medicina podrazumeva, dakle, slobodnu spacijalizaciju za bolest, bez neke povlašćene oblasti, bez bolničke prinude - neku vrstu spontane raspodele u mestu na kojem se rađa i razvija, a koje mora da funkcioniše kao mesto na kojem se ona razvija i ostvaruje svoju suštinu, na kojem stiže do svog prirodnog kraja: smrti, neizbežne ako je takva njena zakonitost; izlečenja, često mogućeg ako ništa ne poremeti njegovu prirodu. Tamo gde se pojavi, smatra se da će, usled samog svog kretanja, nestati. Ne treba je učvrstiti u neki medicinski pripremljen domen, već je treba pustiti, u pozitivnom smislu reči, da „vegetira" na svom prvobitnom tlu: žarištu, društvenom prostoru shvaćenom u njegovom najprirodnijem obliku, najprimitivnijem i moralno najsolidnijem, koji je istovremeno presavijen i p o t p u n o proziran, t a m o gde je bolest prepuštena sama sebi. No, ta se tema u potpunosti preklapa sa načinom na koji se politički promišlja problem zbrinjavanja. Kritika bolničkih fondacija je u XVIII veku opšte mesto ekonomske analize. Dobra koja ih sačinjavaju neotuđiva su: tu je stalan udeo siromašnih. Ali samo siromaštvo nije stalno; potrebe mogu da se promene, a p o m o ć bi morala naizmenično da se odnosi i na sela i na gradove kojima je potrebna. To ne bi označilo kršenje volje donatora, već, naprotiv, njeno ponovno ostvarenje u istinskom obliku; njihov „osnovni cilj je bio da služe javnosti, da olakšaju državi - ne udaljavajući se od namera donatora, čak se prilagođavajući njihovom mišljenju, u k u p n u količinu svih dobara dodeljenih bolnicama m o r a m o gledati kao jedinstvenu masu". 35 Fondacija, pojedinačna i nedodirljiva, mora da se rastvori u prostoru uopštene pomoći, kojoj je društvo jedini poslovođa i ujedno neizdiferencirani korisnik. S druge strane, ekonomska je greška da se p o m o ć osloni na imobilizaciju kapitala - što će reći na osiro34 Vitet, ta Médecine expectante, Pariz, 1806,6. sveska. 35 C a h m o u s s e t , (C. H. P), Plan général p o u r l'administration des hôpitaux, u: Vues d'un citoyen, Pariz, 1757, t. II.
Rađanje klinike
38
mašenje nacije, koje onda za sobom povlači nužnost novih fondacija: otuda, na koncu, gušenje aktivnosti. Pomoć ne treba skopčati ni sa proizvodnim bogatstvom (kapital) ni sa proizvedenim bogatstvom (renta, koja se uvek može kapitalizovati), već sa samim načelom koje proizvodi bogatstvo: radom. Siromašnima ćemo pomoći tako što ćemo im omogućiti da rade, a pri tom nećemo siromašiti naciju. 36 Bolesnik, bez sumnje, nije kadar da radi, ali ako je smešten u bolnicu on postaje dvostruki teret: pomoć koju dobija odnosi se samo na njega, a njegova porodica, ostavljena na cedilu, tada je izložena bedi i bolesti. Bolnica, stvaralac bolesti zatvorenim i kužnim domenom koji ocrtava, po drugi put je to isto u društvenom prostoru u koji je smeštena. Ta podela, namenjena zaštiti, prenosi bolest i umnožava je do beskonačnosti. U obrnutom slučaju, ako je ostavljena na slobodnom polju svog rođenja i svog razvoja, nikada neće biti ništa više od sebe same: ugasiće se kao što se pojavila; a pomoć koja bude pružena bolesniku kod kuće nadomestiće siromaštvo koje bolest izaziva: nega što će je spontano obezbediti okolina neće koštati nikoga ništa; od potpore dodeljene bolesniku imaće koristi čitava porodica: „Neko će morati da pojede meso od kojeg je skuvana čorbica za njega; a na vatri založenoj da mu se skuva čaj ogrejaće se i njegova deca".37 Lanac „bolest na bolest" i lanac neprestanog osiromašenja sirotinje takođe se prekidaju kad se odustane od namere da se za bolesnika načini diferenciran, izdvojen prostor, namenjen tome da se, na dvosmislen ali nespretan način, zaštiti bolest i da se sačuva od bolesti. Nezavisno od njihovih opravdanja, teme ekonomista i teme lekara klasifikatora poklapaju se u opštim linijama: prostor u kojem se bolest ostvaruje, izoluje i dovršava jeste apsolutno otvoren prostor, bez podele i povlašćene ili učvršćene figure, sveden samo na ravan vidljivih očitovanja; istorodni prostor u kojem je dozvoljena samo intervencija pogleda što se, polažući se, briše, i pomoći čija vrednost leži samo u učinku jedne privremene naknade: prostor bez prikladne morfologije, osim morfologije sličnosti opaže36 Turgot, članak „Fondacija" u
Enciklopediji.
37 D u p o n t de N e m o u r s , Idees sur les secours a donner, Pariz, 1786, str. 14-30.
Prostori
39
i klase
nih od individue do individue, i morfologije nege što je privatna medicina pruža privatnom bolesniku. Ali, pošto je na taj način dovedena do kraja, tematika se obrće. Zar medicinsko iskustvo, razređeno u slobodnom prostoru društva, koje organizuje samo figura porodice, ne pretpostavlja podršku čitavog društva? Zar ne podrazumeva, osobenom pažnjom koju upućuje pojedincu, uopštenu budnost čije se prostiranje preklapa sa čitavom skupinom? Trebalo bi pojmiti medicinu dovoljno povezanu sa državom da bi mogla, u dogovoru sa njom, da sprovodi postojanu i uopštenu, ali izdiferenciranu politiku p o m o ći; medicina postaje nacionalni zadatak; a Menire (Menuret) je na početku revolucije sanjao o besplatnoj nezi koju bi pružali lekari što bi ih država namirila obezbeđujući im svešteničke prihode. 3 8 Zbog toga bi nad samim tim lekarima trebalo sprovoditi kontrolu; trebalo bi sprečiti zloupotrebe, žigosati šarlatane, izbeći, organizovanjem zdrave i racionalne medicine, da lečenje kod kuće napravi od bolesnika žrtvu i izloži njegovu okolinu zarazi. Dobra medicina moraće da dobije od države svedočanstvo o valjanosti i zakonsku zaštitu; na njoj je da „ustanovi kako postoji istinska umetnost lečenja". 39 Medicina pojedinačnog opažanja, porodične pomoći, kućnog lečenja, može da nađe oslonac samo u nekoj kolektivno kontrolisanoj strukturi, koja pokriva celokupan društveni prostor. Ulazimo u posve novi, i u XVIII veku gotovo nepoznat oblik institucionalne spacijalizacije bolesti. Klasifikatorska medicina će se tu izgubiti.
38
J.-J. Menuret, Essai sur les moyens deformer
de bons médecin, Pariz, 1791.
39 Jadelot, Adresse à nos seigneurs de l'Assemblée Nationale sur la nécessité et le moyen de perfectionner l'enseignement de la médicine, Nansi, 1790, str. 7.
DRUGO
POGLAVLJE
Politička svest U odnosu na klasifikatorsku medicinu, pojmovi endemske bolesti i epidemije imali su u XVIII veku osobenu sudbinu. Valja se vratiti na Sidenhama i dvosmislenost njegove pouke: kao osnivač klasifikatorske misli definisao je istovremeno šta je mogla da bude istorijska svest i geografija bolesti. Sidenhamova „endemska bolest" nije samostalna priroda, već kompleks - poput privremenog čvorišta - skupa prirodnih događaja: kvaliteta tla, klime, godišnjih doba, kiše, suše, žarišta zaraze, nemaštine; a u slučajevima u kojima sve to ne svedoči o uočenim pojavama, ne treba navoditi odlike neke jasne vrste ili rasadnika bolesti, već mračnog jezgra skrivenog u zemlji. „Variae sunt semper annorum constitutiones quae ñeque calori ñeque frigori non sicco humidove ortum suum debent, sed ab occulta potius inexplicabili quadam alteratione in ipsis terrae visceribuspendent."1 Simptomi uopšte nisu svojstveni endemskim bolestima: one se definišu premeštanjima akcenta, neočekivanim grupisanjima znakova, intenzivnijim ili slabijim pojavama: ovde će groznice biti silovite i suve, a tamo će katari i serozni izlivi biti češći; tokom toplog i dugog leta visceralni zastoji su brojniji nego obično i uporniji su. London, od jula do septembra 1661: „Aegri paroxysmus atrocior, lingua magis nigra siccaque, extra paroxysmum aporexia obscurio, virium et appetitus prostratio major, major item ad paroxysmum proclinitas, omnia summatim accidentia ammanioria, ipseque morbus quam 1 Th. Sydenham, Observationes medicae, u: Opera medica, Ženeva, 1736,1, str. 32.
Rađanje klinike
42
pro more Febrium intermittentium funestior."2 Endemska bolest nije upućena na neki specifičan apsolut, kojem bi ona bila manje ili više preinačeno očitovanje: ona se opaža samo u relativnosti razlika - pogledom koji je u neku ruku dijakritički. Svaka endemska bolest nije epidemija; ali epidemija je endemska bolest gušćeg sastava, postojanijih i homogenijih fenomena. Raspravljalo se mnogo i dugo, a raspravlja se i danas, kako bi se saznalo jesu li lekari iz XVIII veka shvatili njihovu zaraznu narav i jesu li postavili problem agensa njihovog prenošenja. Besmisleno pitanje, koje ostaje strano, ili barem udaljeno u odnosu na osnovnu strukturu: epidemija je više od naročitog oblika bolesti; ona je, u XVIII veku, samostalan, suvisao i dovoljan način da se vidi bolest: „Naziv epidemijske bolesti daje se svim onim bolestima koje u isto vreme i sa nepromenljivim odlikama napadnu veliki broj osoba u isti mah".3 Dakle, ne postoji razlika u prirodi ili vrsti između pojedinačne bolesti i epidemijske pojave; da bi postojala epidemija dovoljno je da se sporadična bolest pojavi izvestan broj puta i istovremeno. Čisto aritmetički problem praga: sporadično je tek epidemija niskog intenziteta. Reč je o opažanju koje više nije suštinsko i redno, kao u klasifikatorskoj medicini, nego je kvantitativno i osnovno. Podloga tom opažanju nije neki specifičan tip, već prigodno jezgro. Osnova epidemije nije kuga ili katar; to je Marselj 1721, to je Bisetr 1780; to je Ruan 1769, gde je „tokom leta nastala epidemija među decom, sa kataralnim žučnim groznicama, gnojnim žučnim groznicama, sa komplikacijama u vidu osipa, a sa silovitim žučnim groznicama tokom jeseni. Ta endemska bolest se izrodila u gnojnu žuč pri kraju tog godišnjeg doba i tokom zime 1769. 1 1770."4 Okupljeni su poznati patološki oblici, ali radi složene igre međusobnog ukrštanja, gde zauzimaju mesto analogno mestu simptoma u odnosu na bolest. Suštinska osnova je definisana trenutkom, mestom, onim „živahnim, štipajućim, oštrim, prodor2 Ibid, str. 27. 3 Le Brun, Traité historique
sur les maladies épidémiques,
4 Lepecq de La Clôture, Collection démiques, Ruan, 1778, str. XIV.
d'observations
Pariz, 1776, str. 1.
sur les maladies
et constitutions
épi-
Politička
43
svest
nim vazduhom" kakav je zimi vazduh u Nimu, 5 onim drugačijim, prljavim, gustim, trulim vazduhom kakav je u Parizu kad je leto dugo i teško. 6 Redovitost simptoma ne dozvoljava da se filigranski nazre mudrost prirodnog poretka; ona govori samo o stalnosti uzroka, upornosti faktora čiji globalni pritisak, što se uvek ponavlja, utvrđuje povlašćeni oblik bolesti. Čas je reč o uzroku koji opstaje kroz vreme i izaziva, na primer, plike u Poljskoj, škrofule u Španiji; tada će se radije govoriti o endemskim bolestima; čas je reč o uzrocima koji „najednom n a p a d n u veliki broj ljudi na istom mestu, bez obzira na uzrast, pol ili naravi. Oni predstavljaju dejstvo jednog opšteg uzroka, ali pošto te bolesti vladaju tek u izvesnom vremenu, taj se uzrok može posmatrati kao čisto slučajan" 7 : to važi i za variolu, malignu groznicu ili dizenteriju; to su epidemije u pravom smislu reči. Ne treba da nas iznenadi to što se, uprkos velikoj raznolikosti obolelih, njihovih sklonosti i uzrasta, kod svih njih bolest javlja sa istim simptomima: reč je o tome da suvoća ili vlažnost, toplota ili hladnoća, čim se njihovo dejstvo malo produži, obezbeđuju dominaciju jednog od naših konstitutivnih načela: alkalije, soli, flogistika; „pošto smo izloženi nezgodama koje prouzrokuje to načelo, i te nezgode moraju biti iste na različitim subjektima." 8 Analiza epidemije ne postavlja sebi zadatak da prepozna opšti oblik bolesti, smeštajući je u apstraktni prostor nozologije, već da ponovo pronađe, iznad opštih znakova, osobeni proces, p r o m e n Ijiv u zavisnosti od okolnosti, od epidemije do epidemije, i koji od uzroka do oblika bolesti tka zajedničku potku kod svih bolesnika, ali osobenu u tom trenutku u vremenu, na tom mestu u prostoru; Parizom su 1785. harale groznice četvrtače i gnojne groznice, ali je suština epidemije bila „žuč osušena u krvnim sudovima, i pretvorena u melanholičnu tekućinu, to jest osiromašenu, zgusnutu i, da tako kažemo, lepljivu krv, te organi u d o n j e m stomaku koji su
5
Razoux, Tableau rtosologique et météorologique,
6
Menuret, Essai sur l'histoire médico-topographique
Bazel, 1787, str. 22.
7
B a n a n i Turben, Mémoires sur les épidémies de Languedoc,
8
Le Brun, loc. cit, str. 66, br. 1.
de Paris, Pariz, 1788, str. 139. Pariz, 1786, str. 3.
Rađanje klinike
44
začepljeni i stoga su postali uzroci ili mesta opstrukcije" 9 : ukratko, neka vrsta globalne osobenosti, individua sa nekoliko glava, ali glava koje su slične i čije se crte očituju samo jedan jedini put u vremenu i prostoru. Specifična bolest se uvek manje ili više ponavlja, a epidemija nikada sasvim. U takvoj opažajnoj strukturi problem zaraze je od relativno malog značaja. Prenošenje sa jedinke na jedinku nije ni u kom slučaju suština epidemije; ono može da, u obliku „mijazma" ili „klice" što se prenosi vodom, hranom, dodirom, vetrom, vazduhom, bude jedan od uzroka epidemije, bilo neposredan ili izvoran (kad je to jedini uzrok na delu), bilo drugi (kada je mijazam proizvod, u nekom gradu ili bolnici, epidemijske bolesti što ju je izazvao neki drugi faktor). Ali zaraza je samo jedan od modaliteta masivne činjenice epidemije. Rado ćemo prihvatiti da maligne bolesti, kao što je kuga, imaju prenosiv uzrok; teže ćemo to priznati za jednostavne epidemijske bolesti (veliki kašalj, ospice, šarlah, infektivna dijareja, povratna groznica). 1 " Zarazna ili ne, epidemija ima neku vrstu istorijske individualnosti. Otuda nužnost da se uz nju koristi složena metoda posmatranja. Kao kolektivni fenomen, zahteva višestruki pogled; pošto je jedinstven proces, valja je opisati na osnovu onoga što je u njoj osobeno, slučajno, neočekivano. Događaj se mora preneti do najsitnijih pojedinosti, ali se mora preneti i sa suvislošću kakvu podrazumeva opažanje u više pari očiju: neprecizna spoznaja, loše utemeljena pošto je delimična, nesposobna da sama dođe do onog što je suštinsko ili osnovno, sopstvenu zapreminu pronalazi tek u sužavanju perspektiva, u ponavljanoj i prepravljenoj informaciji, koja konačno zaokružuje, tamo gde se pogledi ukrštaju, pojedinačno i jedinstveno jezgro tih kolektivnih fenomena. Krajem XVIII veka u toku je institucionalizovanje te vrste iskustva: u svakoj poddelegaciji upravitelj je odredio jednog lekara i nekoliko hirurga da prate epidemije koje mogu da se jave u njihovom kantonu; oni su u vezi sa glavnim lekarom oblasti povodom „vladajuće bolesti koliko i povodom medicinske topografije njihovog kanto9 10
Menuret, loc. cit, str. 139. Le Brun, loc. cit, str. 2 - 3 .
Politička
svest
45
na"; kada četiri ili pet ljudi oboli od iste bolesti načelnik mora da upozori poddelegata, koji onda šalje lekara da odredi terapiju što će je hirurzi davati svakog dana; u ozbiljnijim slučajevima glavni oblasni lekar mora da ode na lice mesta. 11 Ali to iskustvo može da dobije svoje p u n o značenje samo ako je p o t p o m o g n u t o stalnom i p r i n u d n o m intervencijom. Tu bi mogla da postoji epidemiološka medicina samo ako je potpomognuta politikom: bdeti nad razmeštanjem grobnica i grobalja, leševe treba što je češće moguće spaljivati, a ne sahranjivati, kontrolisati trgovinu hlebom, vinom, mesom 1 2 , urediti rad klanica, bojadžinica, zabraniti smeštaj u nezdrave stanove; valjalo bi da se, nakon podrobne studije celokupne teritorije, za svaku oblast sačine zdravstvena uputstva koja treba čitati „na propovedima ili misama, nedeljom i praznicima", i koja bi se odnosila na način ishrane, odevanja, izbegavanja bolesti, prevencije ili lečenja od onih koje već vladaju: „Ta bi pravila bila poput molitvi koje čak i najneukiji i deca uspevaju da deklamuju". 13 Trebalo bi, najzad, osnovati korpus zdravstvenih inspektora koji bi se mogli „slati u razne oblasti, i to tako da se svakom od njih poveri ograničeno područje"; tamo bi on zabeležio svoja zapažanja o d o m e n i m a koji imaju dodira sa medicinom, ali i sa fizikom, hernijom, prirodnjaštvom, topografijom, astronomijom; propisao bi mere koje treba sprovesti i konrolisao rad lekara; „poželjno bi bilo da država na sebe preuzme te lekare i da im uštedi sve troškove koje za sobom vuče sklonost ka korisnim otkrićima". 14 Epidemiološka medicina suprotstavlja se klasifikatorskoj medicini, kao što se kolektivno opažanje nekog globalnog, ali jedinstvenog i neponovljenog fenomena može suprotstaviti pojedinačnom opažanju onoga što suština neprestano dopušta da se vidi o njoj samoj i o njenom identitetu u mnoštvu fenomena. Analiza jednog niza u nekom slučaju, dešifrovanje jednog tipa u drugom; integri11 Nepoznati autor, Description des épidémies qui ont régné depuis quelques années sur la généralité de Paris, Pariz, 178, str. 35-37. 12 Le Brun, loc. cit, str. 127-132. 13 Nepoznati sutor, Description 14 Le Brun, loc. cit, str. 124.
des épidémie, str. 14-17.
46
Rađanje klinike
sanje vremena za epidemije, definisanje hijerarhijskog mesta za vrste; određenje uzročnosti - potraga za suštinskom suvislošću; prefinjeno opažanje složenog istorijskog i geografskog prostora definisanje homogene površine na kojoj se iščitavaju analogije. A ipak, na koncu, kada je reč o tim tercijarnim figurama što moraju da raspoređuju bolest, medicinsko iskustvo i kontrolu lekara nad društvenim strukturama, patologija epidemija i patologija vrsta nalaze se pred istim zahtevima: definisanje političkog statusa medicine, izgradnja, na nivou države, medicinske svesti, neprestano zadužene za informisanje, kontrolu i prinudu; svih stvari koje „podrazumevaju onoliko objekata što se odnose na politiku koliko ima onih što su čisto medicinski". 15 Tu je poreklo Kraljevskog društva za medicinu i njegovog nepremostivog sukoba sa fakultetom. Vlada je 1776. odlučila da u Versaju osnuje komisiju zaduženu za proučavanje epidemijskih i epizootijskih fenomena, što su se umnožili tokom prethodnih godina; neposredan povod za to bila je jedna stočna bolest na jugoistoku Francuske, koja je primorala generalnog kontrolora finansija da naloži uništavanje svih sumnjivih životinja: tako je došlo do prilično ozbiljnog ekonomskog poremećaja. U preambuli dekreta od 20. aprila 1776. kaže se da su epidemije ,,u početku kobne i destruktivne samo zato što njihova narav, budući malo poznata, čini lekara nesigurnim kad je reč o izboru metode lečenja koju valja primeniti; ta je nesigurnost posledica toga što nije uloženo dovoljno napora u izučavanje i opisivanje simptoma različitih epidemija i metoda lečenja koje su imale najviše uspeha". Komisija će imati trostruku ulogu: ispitivanja, tako što će biti u toku sa raznim epidemijskim pokretima; obrade, tako što će porediti činjenice, beležiti upotrebljene lekove, organizovati oglede; kontrole i propisivanja, tako što će lekarima ukazati na metode koje se čine najprikladnijima. Sačinjena je od osam lekara: direktora, zaduženog za „poslove korespondencije povezane sa epidemijama i epizootijama" (De Lason), generalnog komesara, koji obezbeđuje vezu sa lekarima iz unutrašnjosti (Vik d'Azir), i šest lekara sa fakulteta, koji su se posvetili poslovima u vezi sa istim tim tema15 Le Brun, loc. cit, str. 126.
Politička
svest
47
ma. Kontrolor finansija moći će da ih pošalje da sprovode istrage i da od njih zahteva izveštaje. Najzad, Vik d'Azir će biti zadužen za časove ljudske i u p o r e d n e anatomije ostalim članovima komisije, lekarima sa fakulteta i „studentima koji se budu pokazali dostojnima toga". 16 Tako se uspostavlja dvostruka kontrola: političkih instanci nad medicinskom praksom i povlašćenog medicinskog tela nad čitavim k o r p u s o m praktičara. O d m a h je došlo do sukoba sa fakultetom. U očima savremenika, to je sudar dveju institucija, jedne moderne, koja ima podršku političke elite, druge zastarele i zatvorene u sebe. Jedan pristalica fakulteta ovako opisuje njihov sukob: „Jedna je stara, za poštovanje zbog svih vrsta titula koje obezbeđuje i uglavnom u očima članova društva koje je većim delom i obrazovala; druga je m o d e r n a institucija, čijim je članovima od vezivanja za njihove institucije bilo draže vezivanje za Krunu, te su napustili fakultet, za koji bi morali da ih vezuju javno dobro i njihove zakletve, kako bi ostvarili karijere spletkaroša." 17 U znak protesta, fakultet je „štrajkovao" tri meseca: odbijao je da izvršava svoje obaveze, a njegovi lekari su odbijali da se konsultuju sa članovima društva. Ali izlaz iz takve situacije dat je unapred, pošto je Savet podržao novi odbor. Već od 1776. zabeležene su otvorene povelje koje su opravdavale njegov preobražaj u Kraljevsko društvo za medicinu, a fakultetu je zabranjeno da „koristi u ovoj stvari bilo kakvu vrstu odbrane". Društvo dobija 40.000 livara rente, naplaćenih od mineralnih voda, dok fakultet dobija jedva 2.000. 18 A uloga Društva se bez prestanka proširuje: kao organ kontrole epidemija malopomalo postaje tačka centralizacije znanja, instanca za beleženje i procenu svake medicinske aktivnosti. Na početku Revolucije, Odbor za finansije Narodne skupštine potvrdiće njegov status: „Cilj ovog društva jeste da uspostavi korisnu korespondenciju između francuske medicine i strane medicine, da sakuplja rasuta opažanja, da ih čuva i grupiše, a naročito da istražuje uzroke bolesti 16 Cf. Précis historique znati autor je Boussu).
de l'établissement
de la Société royale de Medécine
17 Retz, Exposé succint à l'Assemblé Nationale,
(s.l.n.d. N e p o -
Pariz, 1791, str. 5 - 6 .
18 Cf. Vacher de La Feuterie, Motif de la réclamation de la Faculté de Médecine de Paris contre l'établissement de la Société royale de Médécine (s.l.n.d.).
Rađanje klinike
48
naroda, da proračuna u kom se vremenskom razmaku javljaju, da utvrdi koji su lekovi najdelotvorniji u svakom od slučajeva." 19 Društvo više ne okuplja samo lekare posvećene izučavanju kolektivnih patoloških fenomena; postalo je zvanični organ kolektivne svesti o patološkim fenomenima; svesti koja se razvija na nivou iskustva kao i na nivou znanja, u kosmopolitskom obliku kao i u nacionalnom prostoru. Vrednost ovog događaja je u tome što predstavlja izlazak iz temeljnih struktura. Kao nova figura u iskustvu, čije će opšte linije, oblikovane u razdoblju od 1775. do 1880, potrajati prilično dugo da bi, tokom Revolucije i sve do vremena Konzulata, iznele mnogo reformskih projekata. Od svih tih planova malo toga će, bez sumnje, biti i ostvareno. A ipak je oblik opažanja koji oni podrazumevaju jedan od glavnih elemenata kliničkog iskustva. Novi stil zbrajanja - rasprave iz XVIII veka, institucije, aforizmi, nozologije, smeštali su medicinsko znanje u ograđeni prostor: na taj način oblikovana slika mogla je da ne bude dovršena do u detalj, ili na ovoj ili onoj od njenih tačaka zbrkanih u neznanju; u svom opštem obliku, ono je bilo iscrpno i zatvoreno. Sada je zamenjeno slikama koje su otvorene i mogu se beskrajno produžiti: Otsirk (Hautesierck) je već dao primer za to kada je, na Šoazelov (Choiseul) zahtev, predlagao da lekari i vojni hirurzi rade po kolektivnom planu rada, koji podrazumeva četiri paralelna i neograničena niza: topografska izučavanja (situacija na licu mesta, teren, voda, vazduh, društvo, narav žitelja), meteorološka opažanja (pritisak, temperatura, vetrovi), analiza epidemija i vladajućih bolesti, opis neuobičajenih slučajeva. 20 Enciklopedijska tema ustupa mesto temi postojane i neprestano preispitivane informacije, čiji je cilj da zbroji događaje i da ih utvrdi, a ne da zatvori znanje u nekakav sistematični oblik: „Istina je da postoji lanac koji u svemiru, na zemlji i u čoveku povezuje sva bića, sva tela, sve bolesti; lanac čija se prefinjenost, izbegavajući površne poglede sitničavog izvođača ogleda i hladnog raspravljača, otkriva istinski 19 N a v e d e n o u: Retz, loc. cit. 20 Hautesieck, Recueil d'observations str. X X I V - X X V I I ) .
de médécine des hôpitaux
militaires,
Pariz, 1776,1.1,
Politička
svest
49
posmatraćkom duhu". 21 Na početku Revolucije, Kanten (Cantin) predlaže da taj informativni rad u svakom departmanu obezbedi komisija sačinjena od lokalnih lekara; 22 Matje Žero (Géraud) traži da se u svakom administrativnom središtu osnuje „vladina kuća zdravlja", a u Parizu „dvor zdravlja", koji bi zasedao u okviru Narodne skupštine, prikupljao informacije, slao ih od tačke do tačke, postavljao pitanja o nejasnoćama i ukazivao na to kakva istraživanja valja sprovesti. 23 O n o što sada sačinjava jedinstvo medicinskog pogleda nije krug znanja u kojem se on okončava, već ono otvoreno, beskrajno, pokretno zbrajanje što ga bez prestanka premešta i obogaćuje vreme, čiji tok započinje, i nikada ne može da ga zaustavi: već i m a m o neku vrstu kliničkog beleženja beskrajnog i promenljivog niza događaja. No, njegova podrška nije opažanje bolesnika u njegovoj osobenosti, već kolektivna svest o svim informacijama što se ukrštaju, izrastajući u složenu i b u j n u krošnju koja se uvećava do dimenzija istorije, geografije, države. Za klasifikatore, ključni čin medicinske spoznaje bilo je uspostavljanje označavanja: smestiti simptom u bolest, bolest u specifičan skup, a njega usmeriti ka unutrašnjosti opšteg plana patološkog sveta. U analizi endemskih bolesti i epidemija stvar je u tome da se uspostavi mreža igrom nizova koji, ukrštajući se, omogućuju da se ponovo napravi onaj „lanac" o kojem govori Menire. Razu (Razoux) je svakog dana beležio meteorološka i klimatska zapažanja, koja je potom s jedne strane sučeljavao sa nozološkom analizom posmatranih bolesnika, a s druge sa evolucijom, krizama, ish o d o m bolesti. 24 Tada se pojavljivao sistem slučajnih preklapanja, ukazujući na uzročnu potku, kao i na srodnosti i nove veze m e đ u bolestima. „Ako je nešto kadro da usavrši našu veštinu", pisao je Razuu Sovaž lično, „to je takvo jedno delo, na kojem je pedeset godina radilo tridesetak strogih i vrednih lekara... Ne bih izosta21 M e n u r e t , Essai sur l'histoire médico-topographique 22
de Paris, str. 139.
C a n t i n , Projet de réforme adresse à l'Assemblé nationale, Pariz, 1790.
23 M a t h i e u Géraud, Projet de décret à rendre sur l'organisation 1791, n° 7 8 - 7 9 . 24 Razoux, Tableau nosologique et météorologique 1761.
civile des médécins,
adressé à l'Hôtel-Dieu
Pariz,
de Nimes, Bazel,
50
Rađanje klinike
vio ništa od toga ne bih li nekog od naših doktora naveo na ista zapažanja u našoj bolnici." 25 O n o što definiše čin medicinske spoznaje u njegovom konkretnom obliku nije, dakle, susret lekara i bolesnika, niti sučeljavanje znanja sa opažanjem; to je sistematsko ukrštanje nekoliko nizova homogenih informacija, koje su, međutim, strane jedne drugima - nekoliko nizova koji obavijaju beskonačan skup odvojenih događaja, ali iz čijeg prekrajanja, izdvojiva uprkos svojoj zavisnosti, izranja pojedinačna činjenica. U tom se pokretu medicinska svest deli: živi na jednom neposrednom nivou, u poretku neposrednih uočavanja, ali se nastavlja i na jednom višem nivou, na kojem uočava ustrojstva, sučeljava ih i, sabirajući se u spontane spoznaje, sa punom suverenošću iskazuje sud o svome znanju. Postaje centralizovana. Kraljevsko društvo za medicinu to pokazuje na razini institucija. A na početku Revolucije planova ima u izobilju, i shematizuju tu dvostruku i nužnu instancu medicinskog znanja, uz neprestano komešanje što održava razdaljinu medu njima tako što je bez prestanka prelazi. Matje Žero bi želeo da se osnuje Tribunal za zdravstvo, gde bi tužilac ukazivao na „svakog pojedinca koji, bez dokaza da je za to sposoban, barata oko bližnjeg ili životinje koja mu ne pripada svime što se tiče neposredne ili posredne primene veštine Iečenja"26; presude tog tribunala, koje se tiču zloupotreba, nesposobnosti, profesionalnih grešaka, morale bi da uspostave pravosudnu praksu u medicini. Tu je, u neku ruku, reč o politici neposrednih spoznaja: kontroli njihove pouzdanosti. Pored pravosudne, biće potrebna i izvršna instanca koja će imati „visoku i veliku politiku u svim granama zdravstva". Ona će propisivati koje knjige treba čitati i kakva dela pisati; u skladu sa dobijenim informacijama ukazivaće na to kako treba lečiti od bolesti koje vladaju; objaviće, na osnovu istraga sprovedenih pod njenom kontrolom ili stranih radova, šta treba zapamtiti radi sprovodenja prosvećene prakse. Medicinski pogled se kreće, i to samostalno, unutar prostora u kojem se deli i sam sebe kontroliše; suvereno dodeljuje svakodnevnom iskustvu znanje koje je na veoma zaobilazan način pozajmio od njega i za koje je postao i tačka prikupljanja i središte raspodele. 25 N a v e d e n o ibid, str. 14. 26 M a t h i e u G e r a u d , loc. rit, str. 65.
Politička
svest
51
U njemu medicinski prostor može da se preklopi sa društvenim ili, bolje rečeno, da ga prožme i u potpunosti prodre u njega. Lekari postaju sve prisutniji, a njihovi ukršteni pogledi prave mrežu i u svakoj tački prostora i svakom trenutku vremena sprovode neprestan, pokretan, diferenciran nadzor. Postavlja se problem razmeštanja lekara p o selima 27 ; želi se statistička kontrola zdravlja zahvaljujući registru rođenja i smrti (u kojem bi trebalo da se pominje bolest, način života, uzrok smrti, te bi on tako postao lična karta patologije); traži se da razloge za reformu detaljno obrazloži savet za inspekciju; i, najzad, da se uspostavi medicinska topografija svakog departmana, „brižljivo sačinjenim kratkim pregledom informacija o toj oblasti, prebivalištima, ljudima, dominantnim strastima, oblačenju, atmosferskim odlikama, poljoprivrednim proizvodima, vremenu njihovog p u n o g sazrevanja i žetve, kao i o fizičkom i m o r a l n o m vaspitanju žitelja tog k r a j a " 2 8 1 kao da raspoređivanje lekara nije dovoljno, traži se da svaki pojedinac bude medicinski potkovan; biće potrebno da svaki građanin bude obavešten o onome što je nužno i moguće znati u medicini. A svaki praktičar će svojoj ulozi nadzornika morati da doda i ulogu instruktora, jer najbolji način da se izbegne širenje bolesti jeste širenje medicine. 2 ' Mesto gde se oblikuje znanje više nije patološko polje p o kojem je Bog rasporedio vrste, već je to uopštena medicinska svest, rasprostranjena u prostoru i vremenu, otvorena i pokretna, povezana sa svakim pojedinačnim životom, ali i sa kolektivnim životom nacije, koja uvek bdi nad beskrajnom oblašću u kojoj bolest pokazuje svoj masivni lik u njegovim raznim vidovima. U godinama neposredno pre i neposredno posle Revolucije rodila su se dva velika mita, čije su teme i polariteti suprotni; mit o nacionalizovanoj medicinskoj profesiji, organizovanoj poput sve27 Cf. N.-L. Lespagnol, Projet d'établir trois médecins par district pour le soulagement des gens de la campagne (Sarlvil, 1790); Royer, Bienfaisance médicale et projet financier (Provens, godina IX). 28 f.-B. D e m a n g e o n , Des moyens de perfectionner la médecine, Pariz, godina VII, str. 5 - 9 ; cf. A u d i n Rouvière, Essai sur la topographie physiologique et médicale de Paris, Pariz, godina II. 29
Bâcher, De la médecine considérée politiquement,
Pariz, godina IX, str. 38.
52
Rađanje klinike
štenstva, koja, na nivou zdravlja i tela, ima moći slične onima koje sveštenstvo ima nad dušom; te mit o potpunom nestanku bolesti u društvu bez poremećaja i bez strasti, vraćenom u prvobitno stanje zdravlja. Očita protivrečnost dve teme ne sme da zavara: obe ove figure kao da crno-belo izražavaju isti crtež medicinskog iskustva. Oba sna su izomorfna - jedan na pozitivan način pripoveda o strogoj, militantnoj i dogmatskoj medikalizaciji društva, gotovo religijskom konverzijom, a i o razmeštanju sveštenstva terapeutike; drugi pripoveda o istoj toj medikalizaciji, ali na pobednički i negativan način, to jest isparavanju bolesti iz popravljene, organizovane i neprestano nadzirane sredine, iz koje bi i sama medicina konačno nestala, sa svojim objektom i svojim raison d'être. Sabaro de L'Avernijer (L'Avernière), autor planova sa početka Revolucije, u sveštenicima i lekarima vidi prirodne naslednike dveju najvidljivijih misija crkve - duševne utehe i ublaženja patnji. Potrebno je, dakle, da crkvena imovina bude oduzeta visokom sveštenstvu, koje je izvitoperilo njenu prvobitnu namenu, i vraćena naciji, koja jedina zna koje su joj duhovne i materijalne potrebe. Prihod od toga biće podeljen među parosima i lekarima, tako dà i jedni i drugi dobiju jednake delove. Zar lekari nisu sveštenici tela? „Duša se ne može posmatrati odvojeno od živih tela, te ako su sveštenici od oltara uvaženi i dobijaju od države časnu nadoknadu, potrebno je i da sveštenici vašeg zdravlja dobijaju određenu sumu kako bi mogli da se prehrane i priteknu vam u pomoć. Oni su dobri duhovi svih vaših sposobnosti i oseta." 30 Lekar više neće morati da naplaćuje svoje usluge onima koje leči; pomoć bolesnicima biće besplatna i obavezna - usluga koju nacija obezbeđuje kao jedan od svetih zadataka; lekar je samo instrument izvršenja tog zadatka. 31 Na kraju ovih studija kaže se da lekar neće moći da bira mesto na kojem će raditi, već će ići tamo gde bude raspoređen u zavisnosti od potreba i upražnjenih mesta, uglavnom na selu; kad bude stekao iskustvo, moći će da zatraži neko odgo30 Sabarot de L'Avernière, Vue de Législation médicale adressé aux Etats généraux, str. 3.
1789,
31 Kod M e n u r e t a , Essai sur le moyen de former de bons médécins, Pariz, 1791, nalazi se ideja o finansiranju m e d i c i n e p r i h o d i m a sveštenstva, ali s a m o kad je reč o lečenju siromašnih.
Politička
svest
53
vornije i bolje plaćeno mesto. Moraće da izveštava nadređene o svojim aktivnostima i biće odgovoran za greške koje počini. Kad postane državna, nepristrasna i kontrolisana, medicina će moći beskrajno da se usavršava; pošto olakšava fizičke muke, povezaće se sa starim d u h o v n i m pozvanjem crkve i postaće njen laički pandan. A armija sveštenika koji bdiju nad spasom duše podudaraće se sa armijom lekara koji se bave zdravljem tela. Drugi mit proističe iz istorijskog promišljanja doteranog do kraja. Budući da su povezane sa uslovima i načinom života individue, bolesti variraju u zavisnosti od razdoblja i mesta. U srednjem veku, dobu ratova i gladi, bolesnici su bili prepušteni strahu i iscrpljenosti (apopleksije, nagli skokovi temperature); ali u XVI i XVII veku vidimo kako slabe osećanja i osećaj dužnosti prema otadžbini; egoizam se zatvara u sebe, bludniči se i uživa u dobroj hrani (venerične bolesti, zagušenja organa i krvnih sudova); u XVIII veku potraga za uživanjem prolazi kroz maštu: ide se u pozorište, čitaju se romani, zanosi se praznim razgovorima; živi se noću, spava se danju; otuda histerije, hipohondrije, nervne bolesti.32 Nacija koja bi živela bez ratova, bez žestokih strasti, bez dokolice, ne bi znala ni za jednu od tih bolesti; a naročito nacija koja ne bi znala za tiraniju što je sprovodi bogatstvo nad siromaštvom, ni zloupotrebe kojima se sama prepušta. Bogati? - ,,U okviru blagostanja i m e đ u životnim zadovoljstvima, njihov naprašiti ponos, njihova ogorčena ljutnja, njihove zloupotrebe i ispadi na koje ih navodi prezir prema svim načelima, čine ih plenom slabosti svih vrsta; uskoro... lice im se izbora, kosa im pobeli, bolesti ih s vrem e n o m pokose." 33 Što se tiče siromašnih, koji su prepušteni despotizmu bogatih i svojih kraljeva, oni znaju samo za namete koji ih bacaju u bedu, za oskudicu od koje profitiraju zelenaši, nezdrava prebivališta koja ih primoravaju „da nikad ne zasnuju porodice ili da tužno stvaraju samo slaba i nesrećna bića".34 Dakle, prvi zadatak lekara je politički: borba protiv bolesti mora da počne ratom protiv lošeg upravljanja: čovek neće biti 32 Maret, Mémoires où on cherche à déterminer Pariz, 1792, str. 8. 33
quelle influence les moeurs ont sur la santé,
Lanthenas, De l'influence de la liberté sur la santé, Pariz, 1792, str. 8.
34 Ibid, str. 4.
54
Rađanje klinike
potpuno i konačno izlečen sve dok najpre ne bude oslobođen: „Ko će, dakle, ljudima ukazati na tirane ako ne lekari, kojima je čovek jedinstveni predmet izučavanja i koji svakoga dana, kod siromašnog i bogatog, kod građanina i najmoćnijega, u kućama od slame i kućama od cigle, posmatraju ljudske jade što nemaju drugog uzroka do tiranije i ropstva?" 35 Iako zna da bude politički delotvorna, medicina više neće biti nezamenljiva u medicinskom smislu. A u nekom konačno slobodnom društvu, u kojem nema nejednakosti i vlada sloga, lekar će igrati tek posredničku ulogu: davače zakonodavcu i građaninu savete u cilju postizanja telesne i duhovne ravnoteže. Više neće biti potrebe za visokim školama i bolnicama: „Jednostavna pravila ishrane, podučavanje građana umerenosti, upoznavanje mladih ljudi sa zadovoljstvima kojima je život, pa čak i težak, izvor, navođenje mladih da neguju najstrožu disciplinu u mornarici i vojsci, i koliko će samo biti predupređenih nevolja, umanjenih troškova, novih olakšica... sve u cilju ostvarivanja najvećih i najtežih podviga." Tako će se, u tom mladom naselju, prepuštenom sreći u svome zdravlju, malo-pomalo izbrisati lice lekara, ostavljajući tek u dnu sećanja ljudi trag uspomene na ono vreme kraljeva i bogatstava u kojem su bili robovi, siromašni i bolesni. Kakva je sve to sanjarija: san o radosnom društvu, o čovečanstvu na čistom vazduhu, gde je mladež gola i gde nema zime; poznati simbol antičkih stadiona, sa kojim se meša novija tema prirode u kojoj bi se sakupili najraniji oblici istine: sve će te vrednosti brzo nestati. 36 A ipak su one imale značajnu ulogu: povezujući medicinu sa sudbinama država, omogućile su da se u njoj pojavi pozitivno značenje. Umesto da ostane ono što je bila, „suvoparna i tužna analiza miliona slabosti", sumnjičava negacija negativnog, dobila je lep zadatak da u živote ljudi uvede pozitivne figure zdravlja, vrline i sreće; na njoj je da prekida rad praznicima, da veliča mirne strasti; na njoj je da bdi nad onime što se čita i nad čestitošću 35 Ibiđ, str. 8. 36 Lantena, koji je bio žirondinac, stavljen je 2. j u n a 1793. na listu prokazanih, a zatim je isključen, p o š t o ga je Mara nazvao „siromaSnim duhom". Cf. Mathiez, La Révolution française, t. II, Pariz, 1945, str. 221.
Politička
svest
55
predstava; na njoj je i da vodi računa da se brakovi ne sklapaju iz interesa, ili zbog prolaznog zanosa, već da budu čvrsto utemeljeni na jedinom t r a j n o m uslovu za sreću, što ide u korist državi. 37 Medicina više ne sme da bude samo tehnički korpus izlečenja i znanja koja su za to potrebna; ona će obuhvatiti i spoznavanje zdravog čoveka, što će reći i iskustvo nebolesnog čoveka i definiciju čoveka uzora. U upravljanju ljudskim životom ona zauzima normativni položaj, koji je ne ovlašćuje samo za prostu raspodelu saveta o u r e d n o m životu, već i za podučavanje o fizičkim i moralnim odnosima individue sa društvom u kojem živi. Smešta se u tu rubnu, ali za m o d e r n o g čoveka suverenu zonu, u kojoj nekakva organska, glatka sreća, bez strasti i mišićava, s punim pravom opšti sa poretkom nacije, snagom njenih vojski, plodnošću njenog naroda i strpljivim napredovanjem njenog rada. Lantena (Lanthenas), taj sanjar, dao je medicini kratku, ali čitavom povešću opterećenu definiciju: „Najzad, medicina će biti ono što mora da bude, spoznavanje prirodnog i društvenog čoveka".38 Važno je da se utvrdi kako se i na koji način razni oblici medicinskog znanja odnose na pozitivne pojmove „znanja" i ,,normalnosti". Na jedan veoma uopšten način može se reći da se do kraja XVIII veka medicina m n o g o više odnosila na zdravlje nego na normalnost; nije se oslanjala na analizu „pravilnog" funkcionisanja organizma kako bi potražila gde je on izvitoperen, šta ga je poremetilo, kako se može oporaviti; više se odnosila na svojstva živosti, mekoće, fluidnosti, koja su nestala zbog bolesti i valja ih ponovo uspostaviti. U toj meri, medicinska praksa je mogla da dodeli značajno mesto načinu života, ishrane, ukratko čitavom j e d n o m sistemu pravila za život i ishranu što ih je subjekat sam sebi nametao. U taj povlašćeni odnos medicine sa zdravljem bila je upisana mogućnost da se bude sam svoj lekar. Medicina XIX veka, nasuprot tome, više raspolaže normalnošću nego zdravljem; ona oblikuje svoje pojmove i propisuje svoje intervencije u odnosu na jedan tip funkcionisanja ili organske strukture; a fiziološka 37 Cf. G a n n e , De l'homme physique et moral, ou recherche sur le moyens de rendre plus sage, Strazbur, 1791. 38
Lanthenas, loc. cit, str. 18.
l'homme
56
Rađanje klinike
spoznaja, za lekara nekada marginalno i čisto teorijsko znanje, smestiće se (Klod Bernar [Bernard] je svedok tome) u samo srce svakog medicinskog promišljanja. To nije sve: ugled nauka o životu u XIX veku, uloga modela koju su igrale, naročito kad je reč o naukama o čoveku, nije prvobitno povezana sa shvatljivom i prenosivom naravi bioloških pojmova, već pre sa činjenicom da su ti pojmovi bili raspoređeni u prostoru čija je dubinska struktura odgovarala opoziciji zdravog i bolesnog. Kada se bude govorilo o životu grupa i društava, o životu rase, ili čak „psihološkom životu", neće se misliti samo na unutrašnju strukturu organizovanog bića, već i na medicinsku bipolarnost normalnog i patološkog. Svest živi, budući da može da se izmeni, odstrani, skrene s puta, parališe; društva žive budući da ima bolesnika koji venu i onih drugih, zdravih, u punoj ekspanziji; rasa je živo biće koje se degeneriše, kao i civilizacije, čiju smo smrt već toliko puta ustanovili. Nauke o čoveku su se pojavile kao produžetak nauka o životu možda upravo zato što su bile biološki utemeljene, ali i zato što su bile utemeljene i medicinski: nauke o čoveku su, bez sumnje transferom, unošenjem i često metaforom, koristile pojmove koje su oblikovali biolozi, ali sam objekat koji su sebi dodelile (čovek, njegovo ponašanje, njegova pojedinačna i društvena ostvarenost) dodelio je, dakle, sebi polje podeljeno prema načelu normalnog i patološkog. Otuda osobena narav nauka o čoveku, neodvojivih od negativnosti u kojoj su se pojavile, ali i povezanih sa pozitivnošću koju implicitno postavljaju kao normu.
TREĆE
POGLAVLJE
Slobodno polje Opozicija između medicine patoloških vrsta i medicine društvenog prostora bila je, u očima savremenika, vesto izbegnuta zahvaljujući previše vidljivim čarima jedne posledice koja im je bila zajednička: stavljanja van stroja svih medicinskih institucija koje su bile prepreka novim zahtevima pogleda. Trebalo je, naime, izgraditi potpuno otvoreno polje medicinskog iskustva kako bi se prirodna nužnost vrsta tu mogla pojaviti bez ostatka i smetnji; trebalo je i da ono bude dovoljno prisutno u svojoj sveukupnosti i sabrano u sadržaju da bi mogla da se oblikuje verna, iscrpna i neprestana spoznaja zdravlja stanovništva. To medicinsko polje, obnovljeno u svojoj iskonskoj istinitosti i prožeto pogledom u celini, bez prepreka i izmena, analogno je, u svojoj implicitnoj geometriji, društvenom prostoru o kojem je sanjala Revolucija, barem u svojim prvobitnim obrascima: homogena konfiguracija u svakoj od oblasti koje sačinjavaju skup ekvivalentnih tačaka, kadrih da svojom celinom održavaju stalne odnose; prostor slobodnog kretanja u kojem je odnos delova sa celinom uvek bio premestiv i povratan. Postoji, dakle, fenomen usklađenosti zahteva političke ideologije i zahteva medicinske tehnologije. Samo jednim pokretom lekari i državnici su, ponekad sličnim rečnikom ali iz različito ukorenjenih razloga, zahtevali ukidanje svega što može da bude prepreka izgradnji tog novog prostora: bolnice koje menjaju specifične zakone za upravljanje bolešću remete one, ništa manje stroge, za definisanje odnosa vlasništva i bogatstva, siromaštva i rada; lekar-
Rađanje klinike
58
ski ceh koji ometa oblikovanje centralizovane medicinske svesti i slobodnu igru iskustva bez ograničenja, koje samo po sebi pristupa univerzalnom; i, najzad, fakultete koji priznaju istinito samo u teorijskim strukturama i od znanja prave društvenu povlasticu. Sloboda mora da raskine sve okove koji se suprotstavljaju živoj sili istine. Tu mora postojati svet u kojem pogled oslobođen svih prepreka više nije podređen ničemu do neposrednom zakonu istinitog; ali pogled nije veran istinitom niti podređen istini ako time ne obezbedi suvereno vladanje: pogled koji vidi jeste pogled koji dominira; i, iako zna da se potčini, on vlada svojim vladarima: „Despotizmu je potrebna tama, ali sva blistava sloboda slave može da opstane samo ako je okružena svim svetlostima što mogu da osvetle ljude; tokom sna naroda može da se uspostavi tiranija i da se odomaći među njima... Potčinite druge nacije, ali ne vašom političkom vlašću niti vašom vladavinom, već vašim talentima i vašoj svetlosti, ... postoji diktatura nad narodima čiji jaram nije nimalo odbojan onima koji se pod njime povijaju: to je diktatura duha". 1 Ideološka tema, koja usmerava sve reforme medicinskih struktura od 1789. do termidora godine II, jeste tema suverene slobode istinitog: veličanstvena silovitost svetlosti, koja je u sebi samoj sopstvena vladavina, ukida mračno kraljevstvo povlašćenih znanja i uspostavlja carstvo bez prepreke pogledu.
1. Dovođenje
u pitanje bolničkih
struktura
Odbor za prosjačenje Narodne skupštine usvojio je i ideje ekonomista i ideje lekara koji procenjuju da jedino moguće mesto za oporavak od bolesti jeste prirodna sredina društvenog života, porodica. Tu su troškovi bolesti za naciju svedeni na minimum, a nestaje i rizik da će se bolest iskomplikovati, sama od sebe umnožiti i uzeti, kao u bolnici, neprirodni oblik bolesti. U porodici, bolest je u „prirodnom" stanju, što će reći u skladu je sa sopstvenom pri1 Boissy d'Anglas, Adresse à la Convention 25 pluviôse an II. N a v e d e n o u: Guillaume. Procès-verbaux du Comité d'Instruction publique de la Convention, t. II. str. 640-642.
Slobodno
polje
59
rodom, i slobodno se nudi obnoviteljskim silama prirode. Pogled koji bližnji upravljaju na nju sadrži životnu silu blagonaklonosti i opreznost u iščekivanju. U slobodno posmatranoj bolesti postoji nešto što je već nadomeštava: „Nesreća... svojim prisustvom pobuđuje blagotvornu samilost, u srcima ljudi budi preku potrebu da se nesrećniku donese olakšanje i uteha, a nega koja se pruža nesrećnicima u njihovom sopstvenom utočištu vešto se koristi onim plodnim izvorom dobara kakvo je pojedinačno dobročinstvo. Siromah se smesti u bolnicu? Svi ti resursi nestaju za njega..." 2 Bez sumnje, postoje i bolesnici koji nemaju porodicu, i oni koji su toliko siromašni da žive „nagomilani na tavanima". Za ove prve treba osnovati „opštinske kuće za bolesnike", koje bi morale da funkcionišu kao zamena za porodicu i da obezbede protok, u u z a j a m n o m obliku, samilosnih pogleda; „jadnici će tako naći u svojim sapatnicima prirodno samilosna bića, za koja barem nisu potpuni stranci". 3 Tako će bolest svuda pronaći svoje prirodno, ili gotovo prirodno mesto: tu će imati slobodu da ide svojim tokom i da se sama ukine u svojoj istinitosti. Ali ideje Odbora za prosjačenje vežu se i za temu društvene i centralizovane svesti bolesti. Ako je porodica povezana sa bolesnikom prirodnom dužnošću da saoseća, nacija je s njim povezana društvenom i kolektivnom dužnošću da pomogne. Bolničke fondacije, kao nepokretna dobra koja samom svojom inercijom stvaraju siromaštvo, moraju da nestanu, ali u korist nacionalnog i neprestano pokretljivog bogatstva koje svakome može da obezbedi potrebnu pomoć. Država će, dakle, morati da „otuđi u svoju korist" imovinu bolnica, a onda da je objedini u „zajedničku masu". Biće osnovana centralna administracija, zadužena za upravljanje tom masom; ona će oblikovati nešto poput stalne medicinskoekonomske svesti nacije; biće univerzalno opažanje svake bolesti 1 trenutno prepoznavanje svih potreba. Veliko Oko bede. Zadužiće je da „dodeljuje neophodne sume, p o t p u n o dostatne za pomoć nesrećnicima". Finansiraće „Opštinsku kuću" i pružaće pojedinačnu pomoć siromašnim porodicama koje same neguju svoje bolesnike. 2
Bloch i Tutey, Procès-verbaux
3
Ibid, str.396.
et rapports du Comité de Mendicité,
Pariz, 1911, str. 395.
60
Rađanje klinike
Dva problema su izazvala propast ovog projekta. Jedan, problem otuđenja bolničke imovine, političke je i ekonomske prirode. Drugi je medicinske prirode i tiče se složenih ili zaraznih bolesti. Zakonodavna skupština se vraća na načelo nacionalizacije imovine; draže joj je bilo da prosto sjedini prihode od nje kako bi ih dodelila fondu za pomoć. Osim toga, ne treba jednoj jedinoj centralnoj administraciji poveriti brigu za upravljanje tim prihodima; bila bi preglomazna, previše udaljena i stoga nemoćna da odgovori na potrebe. Da bi bila neposredna i delotvorna, svest o bolesti i bedi mora da bude geografski specifikovana. A zakonodavna skupština se, u toj, kao i u mnogim drugim oblastima, vraća sa centralizma Ustavotvorne skupštine na jedan mnogo labaviji sistem, engleskog tipa: opštine su zadužene za uspostavljanje ključnih prenosnika i moraće da budu u toku sa potrebama i da same raspoređuju prihode; izgradiće mnogostruku mrežu za nadzor. Tako je postavljeno načelo komunalizacije pomoći, koju će na kraju prihvatiti i Direktorijum. Ali decentralizovana i lokalnim instancama poverena pomoć ne može više da obezbedi kaznene funkcije: dakle, moraće da se odvoje problemi pomoći od problema represije. U brizi za rešavanjem pitanja Bisetra i Salpetrijera, Tenon je želeo da Zakonodavna skupština osnuje odbor „za bolnice i kuće za zadržavanje", u čiju bi opštu nadležnost spadale bolničke ustanove, zatvori, skitnja i epidemije. Skupština se tome usprotivila, tvrdeći da bi se „na neki način ponizile najniže klase naroda kad bi se istim osobama poverila i briga za unesrećene i briga za kriminalce". 4 Svest o bolesti i pomoći što se u tom slučaju mora pružiti siromašnima zadobija autonomiju; sada se obraća veoma specifičnom tipu bede. Shodno tome, lekar počinje da igra odlučujuću ulogu u organizovanju pomoći. Na nivou društva u kojem se ona raspoređuje on postaje detektor potreba i procenjuje prirodu i stepen pomoći koju treba pružiti. Decentralizacija sredstava pomoći ovlašćuje medikalizaciju njenog sprovođenja. Tu se može prepoznati ideja bliska Kabaniju (Cabanis), a to je ideja o lekaru-magistratu; njemu naselje treba da poveri „život ljudi" umesto da „ga prepusti na milost i nemilost opsenarima i alapačama"; on mora da proceni kako ,,ži4 Navedeno u: Irabert, Le droit hospotalier sous la Révolution et l'Empire, Pariz, 1954, str. 52.
Slobodno
polje
61
vot moćnika i bogataša nije dragoceniji od života slabašnoga i siromaha"; i, najzad, on će znati da uskrati p o m o ć „opštepoznatim zlikovcima". 5 Osim uloge medicinskog tehničara, on igra i ekonomsku ulogu u raspodeli pomoći, moralnu i nazovipravosudnu ulogu u njenoj dodeli; postao je „nadzornik morala, kao i javnog zdravlja". 6 U takvoj konfiguraciji, u kojoj su medicinske instance višestruke kako bi se bolje obezbedio neprekidan nadzor, bolnica mora da ima svoje mesto. N e o p h o d n a je bolesnicima bez porodice, ali je nužna i u slučajevima zaraze i teških, složenih, „izuzetnih" bolesti, sa kojima medicina u svom svakodnevnom obliku ne može da se nosi. I tu je vidljiv uticaj Tenona i Kabanija. Bolnica koja, u svom najopštijem obliku, nosi samo stigme bede, javlja se na lokalnom nivou kao nezamenljiva mera zaštite. Zaštite zdravih ljudi od bolesti; zaštite bolesnih od prakse neznalica: valja „sačuvati narod od njegovih sopstvenih grešaka" 7 ; zaštite bolesnika od drugih bolesnika. O n o što Tenon zamišlja jeste izdiferenciran bolnički prostor. I to izdiferenciran u skladu sa dva načela: načelom „oblikovanja", po kojem bi svaka bolnica bila namenjena jednoj kategoriji bolesnika ili jednoj porodici bolesti; načelom „raspodele", p o kojem se unutar jedne iste bolnice definiše poredak koji treba poštovati „kako bi se smestili bolesnici koje bi tu trebalo primiti". 8 Tako je porodici, p r i r o d n o m mestu bolesti, pridodat još jedan prostor koji mora da, poput nekakvog mikrokosmosa, reprodukuje specifičnu konfiguraciju patološkog sveta. Tu će, pod nadzorom bolničkog lekara, bolesnici biti grupisani prema redovima, rodovima i vrstama, u racionalizovani d o m e n koji obnavlja iskonsku raspodelu suština. Tako zamišljena, bolnica omogućuje da se „klasifikuje toliko bolesnika da svaki pronađe ono što odgovara njegovom stanju, a da svojim prisustvom ne otežava m u k e drugima, da ne širi zarazu, bilo u bolnici, bilo van nje". 9 Bolest tu sreće svoje najuzvišenije mesto, i nešto poput prinudnog prebivališta svoje istinitosti. 5
Cabanis, Du degré de certitude de la médecine, str. 135.
6
Ibid, str. 146, br. 1.
7
Cabanis, Du degré de certitude de la médecine, str. 135.
8
Tenon, Mémoires sur les hôpitaux,
9
Ibid, str. 354.
Pariz, 1788, str. 359.
62
Rađanje klinike
U planovima Odbora za p o m o ć dve instance su, dakle, stavljene jedna uz drugu: uobičajena, koja, preko raspodele pomoći, podrazumeva neprekidan nadzor društvenog prostora sistemom snažno medikalizovanih regionalnih ispostava; a što se tiče neuobičajene instance, ona je sačinjena od isključivo medicinskih isprekidanih prostora, strukturiranih prema modelu naučnog znanja. Bolest je tako uključena u dvostruki sistem posmatranja: postoji pogled koji je meša i usisava u skup društvenih beda što ih valja iskoreniti, te pogled koji je izoluje kako bi je bolje uokvirio u njenoj prirodnoj istini. Zakonodavna skupština je ostavila Konventu dva problema koja nisu bila rešena: problem vlasništva nad bolničkom imovinom i novi problem bolničkog osoblja. Osamnaestog avgusta 1792. Skupština je proglasila raspuštenim „sva verska društva i sve sekularne kongregacije muškaraca ili žena, sveštenika ili laika".10 Ali većinu bolnica držali su religijski redovi, ili, kao što je bio slučaj sa Salpetrijerom, laičke organizacije utemeljene na gotovo manastirskom modelu; zbog toga se u dekretu dodaje: „Međutim, u bolnicama i milosrdnim ustanovama, iste osobe će nastaviti da pomažu siromasima i da neguju bolesnike, ali kao pojedinci, pod nadzorom opštinskih i administrativnih tela, sve do konačnog organizovanja, o kojem će Odbor za pomoć neprestano obaveštavati Narodnu skupštinu". U stvari, sve do termidora Konvent će razmišljati o ukidanju pomoći i bolnice. Žirondinci su tražili da se odmah ukine pomoć države, pošto su se plašili da će opštine politički uokviriti najsiromašnije klase ako budu zadužene za raspodelu pomoći; za Rolana (Roland), sistem manuelne pomoći „je najopasniji": dobročinstvo, bez sumnje, može i mora da se vrši „ličnim angažovanjem, ali država ne sme u to da se meša; bila bi prevarena i ne bi pomogla nikome, ili bi pomogla nedovoljno". 11 Ukidanje bolnica su tražili montanjari zato što su u njima videli institucionalizovanje bede; stoga Revolucija mora da se pobrine da one nestanu tako što će ih učiniti beskorisnim; u vezi sa bolnicom posvećenom „čovečanstvu koje pati", Lebon je pitao: „Mora 10 J.-B. Duvergier, Collecton complète des lois..., I IV, str. 325. 11 Archives parlamentaires, t. LVI, str. 646; navedeno u: I m b e r t , Le droit hospitalier sous la Révolution et l'Empire, str. 76, nr. 29.
Slobodno
polje
63
li da postoji bilo koji deo čovečanstva koji pati?... Stavite, dakle, iznad vrata tih utočišta natpise kojima se najavljuje njihov skori nestanak. Jer ako po završetku Revolucije m e đ u nama i dalje bude nesrećnika, naši revolucionarni napori će biti uzaludni". 12 A Barer (Barere) će tokom rasprave o zakonu od 22. floreala godine II izreći slavni obrazac: „Što više milostinje, to više bolnica". Sa p o b e d o m montanjara prevagu odnosi ideja o državnom organizovanju pomoći i ukidanju, u manje-više dugom roku, bolničkih ustanova. Ustav iz godine II proglašava u svojoj Deklaraciji 0 pravima da je „državna p o m o ć sveti dug"; zakon od 22. floreala propisuje obrazovanje „velike knjige nacionalnog dobročinstva" 1 organizovanje sistema pomoći na selu. Kuće zdravlja su predviđene samo za „bolesnike koji nemaju prebivalište ili ne mogu da primaju p o m o ć kod kuće". 13 Nacionalizacija bolničke imovine, čije je načelo usvojeno 19. marta 1793, ali je njegova primena morala da bude odložena do „potpunog, konačnog i na više aktivnosti podeljenog organizovanja državne pomoći", postaje trenutno izvršna sa zakonom od 23. mesidora godine II. Bolnička imovina će biti prodata kao nacionalna imovina, a p o m o ć će obezbediti Trezor. Oblasne agencije biće zadužene za raspodelu n e o p h o d n e pomoći po kućama. Tako počinje da se ostvaruje, barem u zakonodavstvu ako ne u stvarnosti, veliki san o p o t p u n o j dehospitalizaciji bolesti i bede. Siromaštvo je ekonomska činjenica za koju će p o m o ć morati da bude lek sve dok postoji; bolest je pojedinačna nezgoda sa kojom mora da se izbori porodica tako što će obezbediti neophodnu negu žrtvi. Bolnica je anahrono rešenje, koje ne zadovoljava stvarne potrebe siromaštva i koje žigoše bolesnog čoveka u njegovoj bedi. Stoga mora da postoji idealna država u kojoj ljudsko biće više neće znati za iscrpljenost od n a p o r n o g rada, niti za bolnicu koja vodi u smrt.„Čovek nije sazdan ni za cehove, ni za bolnice, ni za sirotišta: sve to je užasno." 14
12 Ibid, str. 78. 13 Z a k o n o d 19. marta 1793. 14 Saint-Just, u: Bûchez i Roux, Histoire parlementaire,
t. XXXV, sîr. 296.
Rađanje klinike
64 2. Pravo na bavljenje
medicinom
i
podučavanje
Marlijevi dekreti, usvojeni u martu 1707, uredili su za čitav XVIII vek medicinsku praksu i obrazovanje lekara. Tada je bilo važno boriti se protiv šarlatana, nadrilekara, ,,i osoba bez titule i sposobnosti, koje su se bavile medicinom"; istovremeno s tim, trebalo je reorganizovati fakultete koji su se već nekoliko godina nalazili u stanju „krajnje raspuštenosti". Bilo je propisano da će se medicina od sada predavati na svim univerzitetima u kraljevstvu koji imaju, ili su imali, odgovarajući fakultet; da se o katedrama, umesto da budu beskrajno dugo prazne, raspravlja čim se oslobode; da studenti dobiju titulu tek nakon tri godine studija, i da obavezno moraju overavati upis svaka četiri meseca; da svake godine budu podvrgnuti ispitivanju pre nego što dobiju titulu maturanta, diplomca ili doktora; da obavezno moraju prisustvovati časovima anatomije, hemijske i galenske farmacije i demonstracijama biljaka.1S Među pojedinim uslovima, član 26 dekreta postavljao je načelo: „Niko neće moći da se bavi medicinom, niti da daje lek, pa čak ni besplatno, ako nije dobio titulu diplomca"; u tekstu je dodato - što je bilo njegova prvobitna posledica i cilj koji su medicinski fakulteti platili reorganizacijom: „Da sva sveštena lica, bilo da prose ili ne, budu obuhvaćena zabranom izrečenom u prethodnom članu".16 Krajem veka javljaju se jednodušne kritike na račun barem četiri pitanja: šarlatanstvo i dalje cveta; kanonska nastava koja se održava na fakultetu više ne odgovara zahtevima prakse, niti novim otkrićima (predaje se samo teorija; nema mesta ni za matematiku ni za fiziku); ima previše medicinskih škola da bi se nastava mogla svuda obezbediti na zadovoljavajući način; vlada korupcija (katedre se kupuju, profesori drže privatne časove; studenti kupuju ispite, a teze im pišu siromašni lekari), zbog čega su studije medicine postale veoma skupe, utoliko više što, da bi se konačno obučio i praktično, novopečeni lekar mora da prati u vizitama nekog uglednog praktičara, kome onda mora za to da 15 Članovi 1 , 6 , 9 , 1 0 , 1 4 i 22. 16 Članovi 26 i 27. C e l o k u p a n tekst Marlijevih dekreta naveo je Gilibert, Vanarchie cinale, Nešatel, 1772, t. II, str. 5 8 - 1 1 8 .
médi-
Slobodno
polje
65
plati. 17 Pred Revolucijom su, dakle, dva niza zahteva: jedni su u korist strožeg ograničenja prava na bavljenje medicinom; drugi su u korist rigoroznijeg univerzitetskog programa. No, i jedni i drugi se opiru čitavom tom pokretu reformi, koji se završava ukidanjem cehovskog starešinstva i cehova, i zatvaranjem univerziteta. Otuda tenzija između zahteva za reorganizacijom znanja, zahteva za ukidanjem povlastica, i, najzad, za delotvornim nadzorom nad zdravljem nacije. Kako slobodan pogled koji medicina i, kroz nju, vlast moraju da polože na građane može da bude oboružan i upućen a da ne bude umešan u ezoterizam nekog znanja i krutost društvenih povlastica? Prvi problem: može li medicina da bude slobodna delatnost koju ne bi štitio nikakav cehovski zakon, nikakva zabrana bavljenja, nikakva povlašćenost zbog stručnosti? Može li medicinska svest nacije da bude jednako spontana kao njena građanska ili moralna svest? Lekari brane svoja cehovska prava tvrdeći da ona ne označavaju povlastice - već saradnju. Medicinski korpus se razlikuje, s jedne strane, od političkih korpusa u tome što ne pokušava da ograniči slobodu bližnjeg i da nametne zakone ili obaveze građanima; imperative upućuje samo sebi; njegova „sudska nadležnost usredsređena je samo na njegov zabran" 18 ; ali, on se razlikuje i od drugih profesionalnih korpusa, zato što nije namenjen očuvanju prava i mračnih tradicija već poredenju i prenošenju znanja: bez izgrađenih organa prosvećenost bi se ugasila čim se rodi, svačije iskustvo bi bilo izgubljeno za sve. Udružujući se, lekari polažu sledeću implicitnu zakletvu: „Želimo da se prosvetlimo jačajući se svim svojim spoznajama; slabost nekih od nas ispravlja se nadmoćnošću drugih; okupljajući se u okviru zajedničke politike neprestano ćemo podsticati nadmetanje". 1 9 Lekarski korpus kritikuje samog sebe koliko se i štiti, i stoga je nezamenljiv pri zaštiti naroda od njegovih sopstvenih zabluda i
17 Cf. u vezi sa ovim Gilibert, citirano nešto ranije; Thiery, Voeux d'un patriote sur la médecine en France, 1789: taj tekst je n a v o d n o napisan 1750. i objavljen samo p o v o d o m državnih staleža. 18 Cantin, Projet de réforme adressé à l'Assemblé Nationale, 19 Cantin, ibid.
Pariz, 1790, str. 14.
Rađanje klinike
66
od šarlatana mistifikatora; 20 „ako lekari i hirurzi sačinjavaju korpus neophodan društvu, njihove značajne funkcije zahtevaju da ih zakonodavna vlast posebno razmotri kako bi se predupredile zloupotrebe". 21 Slobodno stanje koje želi da očuva građane oslobođene grešaka i nevolja koje ona nosi sa sobom ne može da dozvoli slobodno bavljenje medicinom. U stvari, niko neće ni pomisliti, čak ni među najliberalnijim žirondincima, da u potpunosti oslobodi medicinsku praksu i da je otvori ka režimu konkurencije bez kontrole. I sam Matje Žero je, kad je tražio ukidanje svih ustrojenih medicinskih korpusa, želeo da u svakom departmanu uspostavi sud koji bi sudio „svakom pojedincu koji se meša u medicinu, a da nije dokazao da je za to obučen".22 Ali problem bavljenja medicinom bio je povezan sa trima drugim problemima: opštim ukidanjem cehova, nestankom Društva za medicinu, a naročito sa zatvaranjem univerziteta. Sve do termidora ima bezbroj planova za reorganizaciju medicinskih škola, koji se mogu grupisati u dve porodice - jedni pretpostavljaju opstanak univerzitetskih struktura, a drugi uzimaju u obzir dekrete od 17. avgusta 1792. U grupi „reformista" neprestano srećemo ideju da treba izbrisati lokalne težnje za samostalnošću ukidanjem malih fakulteta koji vegetiraju, na kojima malobrojni i nedovoljno stručni profesori dele ili prodaju ispite i titule. Nekoliko značajnih fakulteta osnovaće u čitavoj zemlji katedre koje će držati najbolji; oni će obrazovati doktore čiji kvalitet niko neće moći da ospori; kontrola koju će sprovoditi država i javno mnjenje tako će učestvovati na delotvoran način u genezi znanja i medicinske svesti, koja je najzad postala adekvatna potrebama nacije. Tjeri (Thiery) procenjuje da bi četiri fakulteta bila dovoljna; Galo (Gallot) da su dovoljna samo dva, uz nekoliko specijalnih škola za nastavu nižeg nivoa. 23 Biće potrebno i da studije traju duže: sedam godina po Galou, deset po Kantenu; stvar je u tome da sada u 20 Cabanis, Du degré de certitude 21
de la médecine.
Jadelot, Adresse à Nos Seigneirs de IAssemblé Nationale,
Nansi, 1790, str. 7.
22 Cf. supra, str. 49. 23 Thiery, loc. cit\ J.-P. Gallot, Vues générales sur la restauration 1790.
de de l'art de guérir, Pariz,
Slobodno
polje
67
nastavni program treba uključiti matematiku, geometriju, fiziku i herniju, 24 sve što ima organsku vezu sa medicinskom naukom. Ali naročito treba razmotriti praktičnu nastavu. Tjeri bi želeo Kraljevski institut, gotovo nezavisan od fakulteta, koji bi obezbedio eliti mladih lekara usavršeno i uglavnom praktično obrazovanje; u Kraljevom vrtu bi se osnovala neka vrsta internata sa bolnicom (mogao bi se koristiti i obližnji Salpetrijer); tu bi profesori p o d u čavali obilazeći bolesnike; fakultet bi se zadovoljio delegiranjem profesora doktora za javne ispite na Institutu. Kanten predlaže da se, kad nauče o n o glavno, kandidati za lekare šalju čas u bolnice, čas na selo, kod lekara koji tamo rade; stvar je u tome da je i na jednom i na drugom mestu potrebno p o m o ć n o osoblje, a bolesnicima koji se tamo lece retko su potrebni visokostručni lekari; praveći na taj način, od regiona do regiona, medicinski krug oko Francuske, budući doktori bi dobili najraznovrsnije obrazovanje, naučili bi da prepoznaju bolesti iz svih klimatskih uslova i obavestili bi se o metodama koje najbolje deluju. Praktična obuka mora biti jasno razdvojena od teorijske i univerzitetske nastave. Iako medicina (kao što ćemo videti nešto dalje) već poseduje pojmove koji bi joj omogućili da definiše jedinstvo kliničke nastave, reformatori ne uspevaju da predlože institucionalnu verziju te vrste: praktična obuka nije prosta i jednostavna primena apstraktnog znanja (onda bi bilo dovoljno poveriti praktičnu nastavu profesorima iz samih škola), ali ona ne može da bude ni ključ tog znanja (samo j e d n o m se može steći neko znanje stečeno drugde); stvar je u tome da je ta praktična nastava definisana prema n o r m a m a medicine društvene grupe, dok se univerzitetsko obrazovanje ne odvaja od medicine koja je manje ili više bliska srodnica teorije vrsta. Na jedan prilično paradoksalan način, to sticanje prakse, kojim dominira tema društvene korisnosti, gotovo u potpunosti je prepušteno privatnoj inicijativi, budući da država kontroliše samo teorijsku nastavu. Kabani bi želeo da svaki bolnički lekar ima dozvolu da „obrazuje školu prema planu koji on proceni kao najbolji": samo on bi određivao svakom učeniku trajanje neop24 Thiery, loc. cit, str. 89-98.
Rađanje klinike
68
hodnih studija; za neke bi dve godine bile dovoljne; za druge, manje nadarene, bile bi potrebne četiri; pošto je reč o pojedinačnoj inicijativi, ti bi se časovi nužno plaćali, a profesori bi određivali njihovu cenu; ona bi, bez sumnje, mogla da bude veoma visoka ako je profesor slavan a njegovi časovi traženi, ali u tome nema ničega neprikladnog: „Plemenito nadmetanje pothranjivano svim vrstama motiva moglo bi da se odvija samo u korist bolesnika, đaka i nauke".25 Neobična je struktura te reformatorske misli. Podrazumevalo se prepuštanje pomoći pojedinačnoj inicijativi i održavanje bolničkih ustanova za složeniju i kao povlašćenu medicinu; konfiguracija nastave je obrnuta: ona prati obavezan i javni put na univerzitetu, u bolnici postaje privatna, konkurentna i komercijalna. Tada se norme sticanja znanja i pravila za obrazovanje opažanja još uvek ne mogu naslagati jedne na druge: način na koji se polaže pogled i način na koji se o tome podučava nisu povezani. Polje medicinske prakse podeljeno je između slobodnog i beskrajno otvorenog domena, a to je domen kućne prakse, i jednog ograđenog mesta, zatvorenog za istine vrsta koje otkriva; polje obuke je podeljeno između ograđenog domena prenesenog znanja, i onog slobodnog, u kojem istina govori sama po sebi. A bolnica naizmenično igra tu dvostruku ulogu: kao mesto sistematskih istina za pogled, koji polaže lekar, ona je mesto slobodnih iskustava za znanje koje oblikuje učitelj. U avgustu 1791, zatvaranje univerziteta; u septembru, raspuštanje Zakonodavne skupštine. Dvosmislenost tih složenih struktura će se razgraditi. Žirondinci se pozivaju na slobodu koja bi morala samu sebe da ograničava upravo time što postoji, a njima priskaču u pomoć svi oni koji, oslanjajući se na staro stanje stvari, misle da u odsustvu svake organizacije mogu ponovo da steknu, ako ne svoje povlastice, ono barem svoj uticaj. Katolici poput Dirana Majana, oratorijanci kao Donu ili Sijes, umerenjaci kao Furkroa (Fourcroy), pristalice su najekstremnijeg liberalizma u nastavi nauka i umetnosti. Kondorseov plan, po njihovom mišljenju,
25 Cabanis, Observations
sur les hôpitaux, Pariz, 1790, str. 3 2 - 3 3 .
Slobodno
polje
69
preti da obnovi jedan „strahoviti ceh" 26 ; videli bi kako se ponovo rađa ono što su tek ukinuli - „gotski univerziteti i aristokratske akademije" 27 ; tada više ne bi bilo potrebe da se dugo čeka obnavljanje mreže sveštenstva koja bi bila „možda još strasnija od one što ju je razum naroda upravo svrgnuo". 28 Umesto tog cehovskog udruživanja, pojedinačna inicijativa će nositi istinu svuda gde bude stvarno slobodna: „Vratite duhu svu širinu moći i slobode koju on zahteva; proglasite njegova prava nezastarivim; obaspite državnim počastima i platama korisne tumače prirode, gde god se nalazili; ne stežite u uski krug svetlosti koje samo pokušavaju da se šire".29 Nema organizacije, već je tu prosto data sloboda: „Građani upućeni u književnost i umetnost pozvani su da se uključe u nastavu na čitavoj teritoriji Republike Francuske". Nisu potrebni ni ispiti niti kakve druge potvrde o stručnosti do starost, iskustvo, poštovanje građana; ko želi da predaje matematiku, lepe umetnosti ili medicinu, moraće samo da dobije od opštine potvrdu o rodoljublju i čestitosti: ako m u je potrebno i ako to zaslužuje, moći će da zatraži od lokalnih organa i da m u pozajme materijal za nastavu i oglede. Te slobodne časove đaci će plaćati u dogovoru sa učiteljem, ali će lokalne vlasti moći i da isplaćuju plate onima koji to zaslužuju. U režimu ekonomskog liberalizma i konkurencije nastava se nadovezuje na starogrčku slobodu: znanje se spontano prenosi Rečju, a pobeđuje ona koja u sebi nosi više istine. I kao da želi da na svoj san utisne beleg nostalgije i nepristupačnosti, da m u da još „grčkiju" siglu koja će njegove namere zaštititi od svakog napada i bolje sakriti njegove stvarne ciljeve, Furkroa predlaže da se, nakon 25 godina podučavanja, učitelji pritisnuti godinama, i u znak poštovanja, poput Sokrata kojeg je najzad priznala bolja Atina, u starosti hrane u pritaneju. Paradoksalno je što su upravo montanjari i oni najbliži Robespjeru branili ideje bliske Kondorseovom planu. Peltije, čiji je plan 26 D u r a n d Maillane, J. Guillaume, Procès-verbaux Convention, 1.1, str. 124. 27 Fourcrouy, Rapport sur l'enseignement str. 2. 28 Ibid, str. 2. 29
Ibid, str. 8.
du Comité d'Instruction
publique
de la
libre des scineces et des arts, Pariz, g o d i n a II,
Rađanje klinike
70
nakon njegovog ubistva preuzeo Robespjer, i Rom (kad su žirondinci pali) imaju na umu centralizovanu nastavu, na svakom stepenu pod kontrolom države; čak su i montanjari zabrinuti za onih „40.000 tamnica u koje se predlaže zatvaranje generacije što se rađa".30 Bukije (Bouquier), član Odbora za državno obrazovanje, uz podršku jakobinaca nudi jedan mešoviti plan, manje anarhičan od plana žirondinaca, manje strog od Peltijeovog i Romovog. On tu pravi značajnu distinkciju između „znanja neophodnih građaninu", bez kojih on ne može da postane slobodan čovek - država mu duguje takvo obrazovanje, kao što mu duguje i samu slobodu - i „znanja neophodnih društvu": država „mora da ih podupire, ali ne može da ih organizuje, niti da ih kontroliše kao ona prethodna; ona služe kolektivitetu, ne oblikuju individuu". Njima pripada i medicina, sa naukama i umetnostima. U devet gradova će biti osnovane zdravstvene škole, svaka sa sedam „učitelja"; ona u Parizu imaće ih 14. Osim toga, „jedan zdravstveni radnik će davati časove u bolnicama namenjenim ženama, deci, luđacima i veneričnim bolesnicima". Te učitelje će plaćati država (3.500 Hvara godišnje), a postavljaće ih komisije koje će izabrati „upravitelji te oblasti zajedno sa građanima". 31 Tako će javna svest u toj nastavi pronaći i svoj slobodni izraz i korist za kojom traga. Kada je došao termidor, bolnička imovina je nacionalizovana, cehovi zabranjeni, društva i akademije ukinuti, Univerzitet, sa medicinskim fakultetima i školama, više ne postoji; ali Konvent nije imao priliku da sprovede u delo politiku pomoći čije je načelo usvojio, ni da postavi granice slobodnom bavljenju medicinom, niti da definiše vrstu stručnosti koja je za to potrebna, a ni da, najzad, utvrdi oblike nastave. Takva teškoća iznenađuje kada se pomisli na to da je o svakom od ovih pitanja raspravljano desetak godina, da se odavno predlažu najraznovrsnija rešenja, što ukazuje na teorijsku svest o problemima; i da je naročito Zakonodavna skupština postavila kao načelo ono što će se od termidora do Konzulata ponovo otkriti kao rešenje. 30 Sainte-Foy, Journal de In Montagne.n° 31
Fourcroy, loc. cit.
29,12. d e c e m b a r 1793.
Slobodno
polje
71
Tokom čitavog tog perioda nedostajala je jedna preko potrebna struktura: ona koja bi mogla da obezbedi jedinstvo j e d n o m obliku iskustva već definisanom pojedinačnim posmatranjem, ispitivanjem slučajeva, svakodnevnom praksom bolesti, i j e d n o m obliku nastave za koji je jasno da se mora odvijati u bolnici pre nego na fakultetu i u zaokruženom obilasku konkretnog sveta bolesti. Nije se znalo kako rečju obnoviti ono za šta se zna da je dato samo pogledu. Vidljivo nije bilo izrecivo, a ni poučno. Reč je o tome da je, iako su se medicinske teorije m n o g o izmenile u poslednjih pola veka, iako je bilo m n o g o novih opažanja, tip objekta kojem se obraćala medicina ostao isti; položaj subjekta koji spoznaje i opaža ostao je isti; pojmovi su se oblikovali prema istim pravilima. Ili, bolje rečeno, čitav skup medicinskog znanja pokoravao se dvama tipovima pravilnosti: jedan je bio tip pojedinačnih i konkretnih opažanja iscrtan prema nozološkoj slici vrsta bolesti, a drugi je bio tip neprekidnog, globalnog i kvantitativnog beleženja medicine klima i mesta. Čitava pedagoška i tehnička reorganizacija medicine spoticala se zbog jedne središnje manjkavosti: odsustva novog, suvislog i unitarnog modela za oblikovanje medicinskih objekata, opažanja i pojmova. Političko i naučno jedinstvo medicinske institucije podrazumevalo je, da bi bilo ostvareno, i tu dubinsku mutaciju. No, kod reformatora iz doba Revolucije to jedinstvo je ostvareno samo u obliku teorijskih tema koje su n a k n a d n o pregrupisale već izgrađene elemente znanja. Te plutajuće teme zahtevale su jedinstvo medicinske spoznaje i prakse; one su mu odredile idealno mesto, ali su isto tako bile glavna prepreka njegovom ostvarenju. Ideja o prozirnom domenu, bez ograda, od vrha do dna otvorenom u p u ć e n o m i povlašćenom pogledu, poništila je sopstvene teškoće tako što je slobodi dala razna ovlašćenja: po njoj, bolest je morala da obrazuje sama po sebi jednu neizmenjenu istinu, ponuđenu, bez prepreka, pogledu lekara; a društvo, medicinski opskrbljeno, obučeno i nadzirano, moralo je samim tim da se oslobodi bolesti. Veliki mit o slobodnom pogledu koji, u svojoj vernosti otkrivanju dobija snagu da uništava; prečišćeni pogled koji prečišćava; oslobođen senke, rasteruje senke.
72
Rađanje klinike
Kosmološke vrednosti implicitne Aufklarungu vrede i ovde. Medicinski pogled, čije moći počinju da se prepoznaju, još nije dobio svoje nove uslove za vežbanje u kliničkom znanju; on je tek jedan segment dijalektike prosvetiteljstva prenesen u oko lekara. Jednom posledicom, povezanom sa sudbinom moderne medicine, klinika će za većinu duhova ostati srodna temama svetlosti i slobode, koje su je uglavnom izbegavale, a ne sa diskurzivnom strukturom u kojoj se zaista rodila. Rado će se misliti da je klinika rođena u tom slobodnom polju, u kojem, svi se slažu, lekar i bolesnik idu u susret jedan drugom, a opažanje, usled nemosti teorija, nastaje samo jasnoćom pogleda, u kojem se sa učitelja na đaka iskustvo prenosi ispod samih reči. A u korist te istorije, koja povezuje plodnost klinike sa naučnim, političkim i ekonomskim liberalizmom, zaboravlja se da je on godinama bio ideološka tema koja je predstavljala prepreku organizaciji kliničke medicine.
ČETVRTO
POGLAVLJE
Starost klinike Načelo da se medicinsko znanje oblikuje u samom krevetu bolesnika ne datira s kraja XVIII veka. Mnoge, ako ne i sve revolucije u medicini podignute su u ime tog iskustva, postavljenog kao prvobitni izvor i postojana norma. Ali ono što se bez prestanka menjalo bila je sama rešetka kroz koju se to iskustvo odavalo, artikulisalo u raščlanjive elemente i pronalazilo diskurzivni obrazac. Ne samo da imena bolesti, ne samo da grupisanja simptoma nisu bila ista, već su varirali i osnovni opažajni kodovi koji su se primenjivali na telo bolesnika, polje objekata kojima se obraćalo opažanje, površine i dubine koje je prožimao pogled lekara, čitav sistem usmerenja tog pogleda. No, od XVIII veka, medicina ima izvesnu težnju ka pripovedanju sopstvene istorije kao da je bolesnikov krevet oduvek bio mesto postojanog i stabilnog iskustva, kao suprotnost teorijama i sistemima što bi se neprestano menjali i svojim bi spekulisanjem zamaskirali čistotu kliničke očitosti. Teorijsko je uvek bilo element neprestanog preinačenja, početna tačka od koje se rasprostiru sve istorijske varijacije medicinskog znanja, mesto sukoba i nestanaka; u tom bi teorijskom elementu medicinsko znanje obeležilo svoju krhku relativnost. Nasuprot tome, klinika bi bila element njegovog pozitivnog gomilanja: upravo je taj postojani pogled u bolesnika, ta hiljadugodišnja a ipak u svakom trenutku nova pažnja, koja bi omogućila medicini da ne nestane u potpunosti sa svakom od svojih spekulacija, već da se očuva, da malo-pomalo poprimi lik istine koja bi bila konačna a ipak ne i dovršena, ukrat-
Rađanje klinike
74
ko, da se razvija nad bučnim epizodama iz svoje povesti, u neprekidnom istoricitetu. U invarijanti klinike medicina bi svezala istinu i vreme. Otuda sve one pomalo mitske pripovesti u kojima se krajem XVIII i početkom XIX veka sakupila povest medicine. Upravo je u klinici, govorilo se, medicina pronašla svoju iskonsku mogućnost. U zoru čovečanstva, pre svakog jalovog verovanja, pre svakog sistema, čitava medicina je obitavala u neposrednom odnosu patnje sa onim što je olakšava. Taj je odnos bio nagonski i čulni mnogo više nego iskustveni; uspostavila ga je individua sama za sebe, pre nego što je uključena u mrežu društva: „Bolesnik pomoću čula uči da mu neki položaj prija a neki smeta". 1 Upravo taj odnos, bez posredovanja znanja, utvrđuje zdrav čovek, a samo to opažanje nije opcija za buduću spoznaju; čak se i ne odvija svesno, već se vrši neposredno i naslepo: „Tajanstveni glasić nam ovde kaže: posmatraj prirodu" 2 ; pošto se umnožava sam od sebe, i prenosi od jednih do drugih, postaje opšti oblik svesti kojoj je svaka individua ujedno i subjekat i objekat: „Svi su se bez razlike bavili tom medicinom... iskustva koja svako stiče prenošena su drugim osobama... a ta su znanja prelazila sa oca na decu".3 Pre nego što je bila znanje, klinika je bila univerzalni odnos čovečanstva sa samim sobom: doba apsolutne sreće za medicinu. Pad je počeo kada su uvedeni pisanje i tajna, što će reći podela tog znanja u povlašćenoj grupi i raskidanje neposrednog odnosa, bez prepreka i granica, između Pogleda i Reči: ono što se znalo nije se više prenosilo drugima niti je prebacivano na račun prakse kad je jednom prešlo sa ezoterizma na znanje. 4 Dugo će, bez sumnje, medicinsko znanje ostati otvoreno i znalo je da između viđenja i znanja pronađe ravnotežu koja će ga štititi od greške: ,,U davna vremena, medicinska veština se predavala u prisustvu svog objekta i mladi su učili medicinsku nauku pored bolesnikovog kreveta"; bolesnici su čak često ležali u lekarevoj 1 C a n t i n , Projet de réforme adressé à l'Assemblé Nationale, 2
Pariz, 1790, str. 8.
Ibid.
3 C o a k l e y Lettson, Histoire de l'origine de la médecine, f r a n c , p r e v o d , Pariz, 1787, str. 7. 4 Ibid, str. 9 - 1 0 .
Starost
75
klinike
kući, a đaci su u j u t r u i uveče pratili učitelja u vizitama njegovim mušterijama. 5 Hipokrat bi u j e d n o bio i poslednji svedok te ravnoteže i njen najdvosmisleniji predstavnik: grčka medicina iz V veka ne bi bila ništa drugo do kodifikacija te univerzalne i neposredne klinike; ona bi oblikovala njenu prvu p o t p u n u svest, i u tom bi smislu bila p o d j e d n a k o „jednostavna i čista" kao to prvo iskustvo; ali u meri u kojoj ga organizuje u jedan sistematski korpus, kako bi ga „olakšala" i „skratila njegovo izučavanje", nova dimenzija je uvedena u medicinsko iskustvo: iskustvo o znanju za koje se može reći da je doslovno slepo, pošto je bez pogleda. To spoznavanje koje ne vidi u korenu je svih zabluda; postaje moguća medicina koju pohodi metafizika: „Nakon što je Hipokrat sveo medicinu na sistem, posmatranje je napušteno, a u nju se uvukla filozofija".6 Takva je pomrčina koja je omogućila dugu istoriju sistema, sa „mnoštvom različitih suprotstavljenih i protivrečnih sekti".7 Istorija koja se time ukida, sačuvavši od vremena samo njegov rušilački znak. Ali ispod one koja uništava bdi neka druga povest, vernija vremenu, zato što je bliža njegovoj iskonskoj istini. U njoj se neprimetno sabira gluvi život klinike. Ona ostaje ispod „spekulativnih teorija" 8 , sada kao medicinska praksa u kontaktu sa opaženim svetom i otvarajući ga n e p o s r e d n o m pejzažu istine: ,,U svakom su vremenu postojali lekari koji su se, nakon što su uz p o m o ć analize tako prirodne ljudskom d u h u izvukli iz izgleda bolesti sve n e o p h o d n e podatke o njenoj idiosinkraziji, zadovoljavali izučavanjem simptoma..." 9 Nepokretna, ali uvek bliska stvarima, klinika obezbeđuje medicini njen istinski istorijski pokret; ona briše sisteme, dok iskustvo koje ih opovrgava gomila svoju istinu. Tako se tka plodan kontinuitet koji patologiji obezbeđuje „neprekinutu uniformnost te nauke u različitim vekovima". 10 Protiv sistema, 5 P. Moscati, De l'emploi des systèmes dans la médicine pratique, godina VII, str. 13.
franc, prevod, Strazbur,
6 Moscati, loc. cit, str. 4 - 5 . 7
Ibid, str. 26.
8 Dezeimeris, Dictionnaire str. 830-837.
historique
9 J.-B. Regnault, Considérations
de la médecine,
Pariz, 1828,1.1, članak „Klinika",
sur l'Etat de la médecine, Pariz, 1819, str. 10.
10 P.-A.-O. M a h o n , Histoire de la médecine clinique, Pariz, godina XII, str. 324.
Rađanje klinike
76
koji pripadaju negatorskom vremenu, klinika je pozitivno vreme znanja. Dakle, ne mora da se izumeva, već je se mora ponovo otkriti: ona je već bila tu sa prvim oblicima medicine; izgradila je čitavu njenu punoću; dovoljno je, dakle, poreći ono što je poriče, uništiti ono što poništava nju, što će reći „ugled" sistema, i ostaviti je, najzad, da „uživa u svim svojim pravima". 11 Medicina će tada biti na ravnoj nozi sa svojom istinom. Ta idealna pripovest,koja se tako često sreće krajem XVIII veka, mora da se razume u odnosu na nedavno uređivanje institucija i kliničkih metoda: ona im daje istovremeno univerzalan i istorijski status. Daje im vrednost obnavljanja vajkadašnje istine u neprekidnom istorijskom razvoju, u kojoj su samo događaji bili negativni: zaborav, zabluda, pomrčina. U stvari, takav način ponovnog pisanja istorije i sam je izbegavao jednu mnogo složeniju povest. Maskirao ju je svodeći kliničku metodu na bilo koju studiju slučaja, u skladu sa starim značenjem te reči; time je odobrio sva potonja pojednostavljenja, koja su od klinike morala da načine, a čine to i u današnje vreme, prost i jednostavan pregled individue. Da bi se razumelo značenje i struktura kliničkog iskustva valja najpre ponovo ispisati istoriju institucija u kojima se očitovao njegov organizacioni napor. Do poslednjih godina XVIII veka, ta je istorija, shvaćena kao nastavak u hronološkom smislu, snažno ograničena. Fransoa de la Bo (La Boe) 1658. otvara kliničku školu u bolnici u Lajdenu: objavljuje zapažanja iz nje pod naslovom Collegium Nosocomium.12 Najslavniji među njegovim naslednicima biće Burhave (Boerhaave); moguće je, međutim, da je od kraja XVI veka postojala klinička katedra u Padovi. U svakom slučaju, iz Lajdena je, sa Burhaveom i njegovim učenicima, u XVIII veku započet pokret osnivanja kliničkih katedri ili instituta po čitavoj Evropi. Burhaveovi učenici su 1720. reformisali Univerzitet u Edinburgu i osnovali kliniku po uzoru na lajdensku; ona je oponašana i u Londonu, Oksfordu, Kembridžu, Dablinu. 13 Od Van Svitena (Van 11
lbid.stT.323.
12
Leyden,1667.
13
J. A i k i n , Observations
sur les hôpitaux,
franc, p r e v o d , Pariz, 1777, str. 9 4 - 9 5 .
Starost
klinike
77
Swieten) je 1733. zatražen plan za osnivanje klinike u bolnici u Beču: na njoj je predavao još jedan Burhaveov učenik, De Han (De Haen), a nakon njega Stol (Stoll), zatim Hildenbrand 1 4 ; za tim p r i m e r o m su krenuli u Getingenu, gde su jedan za drugim predavali Brendel, Fogel (Vogel), Baldinger i J.-P. Frank 15 ; u Padovi je nekoliko bolničkih kreveta posvećeno klinici, sa Knipsom kao profesorom; Tiso (Tissot), zadužen za organizovanje klinike u Paviji, izložio je svoj projekat u u v o d n o m predavanju od 26. novembra 1781:16 oko 1770, Lakasenj (Lacassaigne), Buri (Bourru), Gilber (Guilbert) i Kolombije (Colombier) želeli su da organizuju, na ličnu inicijativu i o svom trošku, kuću zdravlja sa 12 kreveta, namenjenih teškim bolesnicima; lekari koji bi tu radili istovrem e n o bi držali i praktičnu nastavu; 17 ali taj projekat je propao. Fakultet je, kao i korpus lekara uopšte, imao previše interesa da se održi staro stanje stvari, kada su praktičnu nastavu držali u gradu, pojedinačno i uz plaćanje, i to najugledniji učitelji. Klinička nastava je najpre organizovana u vojnim bolnicama; Pravilnik o bolnicama, donet 1775, u svom članu XIII kaže da svaka godina studija mora da obuhvati „praktični i klinički kurs o glavnim bolestima koje vladaju m e đ u trupama u armijama i garnizonima". 18 A Kabani kao primer navodi kliniku u mornaričkoj bolnici u Brestu, koju je osnovao Dibrej (Dubreil) pod pokroviteljstvom maršala De Kastrija. 1 ' Zapazićemo, najzad, osnivanje klinike za porođaje u Kopenhagenu 1787.20 Takav je, čini se, redosled činjenica. Da bismo mu razumeli značenje i da bi se identifikovali problemi koje postavlja, valja se 14 A. Storck, Instituta
Facultatis medicae Vivobonensis,
15 Dezeimeris, Dictionnaire n a k „Clinique").
historique
Beč 1775.
de la médecine, Pariz, 1828,1.1, str. 830-837. (čla-
16 Tissot, Essai sur les études de médecine, Lozana, 1785, str. 118. 17 Colombier, Code de Justice militaire, II, str. 146-147. 18 Pravilnik za vojne bolnice u Strazburu, M e c u i Lilu, p o kraljevom n a r e đ e n j u sačinio P. Hautersierck, 1775, navedeno u: Boulin, Mémoires pour servir à l'histoire de la médecine, Pariz, 1776, t. Il, str. 73-80. 19
Cabanis, Observations
sur les hôpitaux,
20 J.-B. D e m a n g e o n , Tableau historique à Copenhague, Pariz, godina VII.
Pariz, 1790, str. 31. d'un triple établissement
réuni en un seul hospice
78
Rađanje klinike
najpre vratiti na izvestan broj konstatacija koje bi morale da mu umanje značaj. Ispitivanje slučajeva, detaljan izveštaj o njima, njihov odnos sa mogućim objašnjenjem veoma je stara tradicija u medicinskom iskustvu; organizacija klinike nije, dakle, korelativna sa otkrićem pojedinačnog kao činjenice u medicini; bezbrojne zbirke slučajeva, napisane od renesanse, dovoljan su dokaz o tome. S druge strane, postojao je i veoma širok konsenzus o nužnosti praktične nastave: bilo je opšteprihvaćeno da budući lekari posećuju bolnice, a dešavalo se i da neki od njih dovrše obrazovanje u bolnici u kojoj su živeli i radili pod vodstvom nekog lekara. 21 U takvim uslovima, kakve bi to novine donosile i kakav bi značaj imale te kliničke ustanove koje je XVIII vek, naročito pri kraju, toliko cenio? Po čemu je ta protoklinika mogla da se razlikuje i od spontane prakse koja je napravila jedinstveni korpus sa medicinom, i od klinike kakva će se organizovati kasnije u složen i suvisao korpus, u kojem će se udružiti jedan oblik iskustva, jedna metoda analize i jedan tip nastave? Može li joj se odrediti specifična struktura koja bi, bez sumnje, bila svojstvena medicinskom iskustvu XVIII veka, kojem je savremenica? 1. Ta je protoklinika više od uzastopnog i kolektivnog izučavanja slučaja: ona mora da objedini i da učini opazivim organizovani korpus nozologije. Klinika, dakle, neće biti ni otvorena svakome, kao što to može da bude svakodnevna praksa lekara, niti specijalizovana, kao što će biti u XIX veku; ona nije ni ograđeni domen onoga što je neko izabrao da izučava, niti otvoreno statističko polje onoga što je nekome namenjeno; zatvara se didaktičkom totalitetu nekakvog idealnog iskustva. Nema obavezu da prikazuje slučajeve, njihove dramatične tačke, pojedinačne naglaske, već da u jednom sveobuhvatnom preletu očituje krug bolesti. Edinburška klinika je dugo bila žanrovski model; ona je načinjena tako da su u njoj objedinjeni „slučajevi koji se čine najprikladnijima za podučavanje". 22 Pre nego što postane susret bolesnika i lekara, 21 Takav je bio slučaj u Francuskoj, na primer u O p š t o j bolnici; t o k o m čitavog XVIII veka budući h i r u r g je živeo u Salpetrijeru, pratio je hirurga u vizitama i s a m p r u ž a o o s n o v n u negu. 22 Aikin, Observations
sur les hôpitaux,
franc, prevod, Pariz, 1777, str. 9 4 - 9 5 .
Starost
klinike
79
istine koju treba dešifrovati i neznanja, i da bi mogla to da bude, klinika mora konstitucionalno da oblikuje posve strukturirano nozološko polje. 2. Njen način priključivanja na bolnicu je osoben. Ona nije ni njen neposredan izraz, budući da jedno načelo po izboru služi kao granica odabira m e đ u njima. Taj odabir nije prosto kvantitativan, iako optimalan broj kreveta u jednoj klinici ne sme, po Tisou, da bude veći od tridesetak 23 ; nije ni samo kvalitativan, iako prvenstveno upućuje na taj i taj slučaj visoke poučne vrednosti. Odabirajući, on menja samu prirodu načina na koji se očituje bolest, i njen odnos sa bolesnikom; u bolnici i m a m o posla sa individuama koje bez razlike imaju ovu ili onu bolest; uloga bolničkog lekara jeste da otkrije bolest u bolesniku; a ta unutrašnjost bolesti deluje tako da je bolest često zakopana u bolesniku, skrivena u n j e m u poput kriptograma. Na klinici je obrnuto, tu i m a m o posla sa bolestima čiji nosilac može biti bilo ko: ono što je prisutno jeste sama bolest, u telu koje joj je svojstveno i koje nije telo bolesnika već telo istine. „Različite bolesti služe kao tekst"; 24 bolesnik je samo ono kroz šta se tekst daje na čitanje, ponekad komplikovan i zbrkan. U bolnici, bolesnik je subjekat svoje bolesti; to znači da je reč o slučaju; na klinici, gde je reč samo o primeru, bolesnik je slučajnost svoje bolesti, privremeni objekat kojeg se dočepala. 3. Klinika nije instrument za otkrivanje još nepoznate istine; to je izvestan način da se raspolaže već stečenom istinom i da je se predstavi kako bi se sistematski razotkrivala. Klinika je neka vrsta nozološkog pozorišta, za koje učenik pri ulasku u igru nema ključ. Tiso propisuje da ga treba naterati da ga dugo traži. Savetuje da se svaki bolesnik sa klinike poveri dvama učenicima; oni, i samo oni će ga pregledati „pristojno i blago, sa onom dobrotom što je tako utešna za te jadne nesrećnike". 25 Počeće tako što će ga propitati o otadžbini i endemskim bolestima koje t a m o vladaju, o zanimanju, prethodnim bolestima; o načinu na koji je trenutna bolest počela, 23 Tissot, M é m o i r e p o u r la construction d'un hôpital clinique, u: Essai sur les médicales, Lozana, 1785. 24
Cabanis, loc. cit, str. 120.
25 Tissot, loc. cit, str. 120.
études
Rađanje klinike
80
0 uzetim lekovima; ispitaće njegove životne funkcije (disanje, puls, temperaturu),fiziološke potrebe (žeđ, apetit,pražnjenje) i psihičke funkcije (čula, sposobnosti, san, bol); moraće i da mu „prepipaju donji stomak kako bi ustanovili u kakvom su mu stanju unutrašnji organi".26 Ali šta oni tako traže, i koje hermeneutičko načelo mora da upravlja njihovim pregledom? Kakvi su odnosi uspostavljeni između uočenih pojava, onoga što je naučeno o prethodnom stanju, zapaženih problema i nedostataka? Ništa drugo do ono što omogućuje da se izgovori ime, ime bolesti. Kad se završi imenovanje iz njega će se lako proizvesti uzroci, prognoza, pokazatelji, „pitajući se: kakva je to greška u ovom bolesniku? Šta samim tim treba da se promeni?" 27 U odnosu na kasnije metode pregleda, ova koju preporučuje Tiso nije ništa manje pomna, skoro da se i ne razlikuje od njih. Razlika od onog ispitivanja sa „kliničkim pregledom" je u tome što se tu ne pravi inventar bolesnog organizma; iz njega se izdvajaju elementi koji omogućuju da se položi ruka na idealni ključ - ključ koji ima četiri funkcije budući da predstavlja način imenovanja, načelo suvislosti, zakon evolucije i korpus pravila. Drugim recima, pogled koji prelazi preko bolesnog tela pridružuje se istini koju traži tek pri prolasku kroz dogmatski trenutak imena u kojem se prikuplja dvostruka istina: ona, koja je skrivena ali već prisutna, o bolesti, i ona, jasno izvodiva, o izlazu 1 sredstvima. Sam pogled nema, dakle, moć analize i sinteze, već ga ima istinitost diskurzivnog znanja koje se dodaje spolja i kao nadoknada za budni pogled đaka. U toj kliničkoj metodi u kojoj gustina opaženog skriva samo zapovedničku i lakonsku istinu koja imenuje, nije reč o pregledu, već o dešifrovanju. 4. Razume se da je u tim uslovima klinika išla samo jednim smerom: onim koji odozdo nagore ide od izgrađenog znanja do neznanja. U XVIII veku postoji samo pedagoška klinika, i to u jednom suženom obliku, pošto se ne priznaje da sama medicina može tom metodom u svakom trenutku pročitati istinu koju je priroda odložila u bolest. Klinika se tiče samo onog uputstva, u užem smislu reči, koje učitelj daje svojim učenicima. Ona nije 26
Ibid, str. 121-123.
27 Ibid, str. 124.
Starost
klinike
81
sama u sebi iskustvo, već sažetak prethodnog iskustva, namenjen za upotrebu drugima. „Profesor ukazuje svojim učenicima na poredak u kojem se objekti m o r a j u posmatrati da bi bili bolje viđeni i bolje se urezali u sećanje; skraćuje im posao; navodi ih da iskoriste njegovo iskustvo." 28 Ni na koji način klinika neće otkrivati pogledom; samo će udvostručiti umetnost dokazivanja pokazivanjem. Tako je Dezo (Desault) shvatao časove hirurške klinike koje je držao od 1781. u Opštoj bolnici: „Pred svoje slušaoce je dovodio najteže bolesnike, klasifikovao je njihove bolestj, analizirao njihove crte, propisivao pravila ponašanja prema njima, izvodio neophodne operacije, izveštavao o svojim postupcima i motivima da baš tako postupi, izveštavao svakog dana o promenama koje su se odigrale, i zatim predstavljao njihovo stanje nakon izlečenja... ili je pokazivao na telu lišenom života promene koje su učinile njegovu umetnost beskorisnom."29 5. Dezoov primer pokazuje, međutim, da je ta reč, koliko god didaktička bila u svojoj suštini, uprkos svemu prihvatala svaki sud i rizik događaja. U XVIII veku klinika nije struktura medicinskog iskustva, već je iskustvo barem u smislu u kojem je iskušavanje: iskušavanje znanja koje vreme mora da potvrdi, iskušavanje uputstava koja će se u konačnom ishodu pokazati kao ispravna ili pogrešna, i to pred spontano okupljenom porotom koja se sastoji od studenata: kao da se pred svedocima odigrava dvoboj sa bolešću koja ima šta da kaže i koja, uprkos dogmatskoj reči što je mogla da je imenuje, ima sopstveni jezik. Zbog toga se lekcija koju drži učitelj može okrenuti protiv njega i iskazati, iznad njegovog jalovog govora, pouku koja je pouka same prirode. Kabani tako objašnjava tu lekciju rđave lekcije: ako se profesor vara, „njegove će greške ubrzo razotkriti priroda... čiji je govor nemoguće ugušiti ili izmeniti. One čak često postanu korisnije od njegovih uspeha i onesposobljavaju slike koje bi bez toga možda na njih ostavile tek prolazne utiske".30 Dakle, kad se profesorovo imenovanje bolesti 28
Cabanis, Observations
29
M.-A. Petit, Eloge de Desault, u: Médecine du coeur, str. 108.
sur les hôpitaux, Pariz, 1790, str. 30.
30
Cabanis, Observations
sur les hôpiatux, str. 30.
82
Rađanje klinike
pokaže pogrešnim i kada ga vreme učini beznačajnim, kretanje prirode bude prepoznato kao takvo: znanje se ućuti i posmatra. Ispravnost tog kliničkog iskušavanja bila je velika, pošto se vezivala za sopstveni ulog nekom vrstom svakodnevno obnavljanog ugovora. Na edinburškoj klinici učenici su vodili dnevnik o postavljenim dijagnozama, stanju bolesnika pri svakoj viziti i lekovima uzetim tokom dana. 31 Tiso, koji takođe preporučuje da se vodi dnevnik, u izveštaju grofu Firmijanu, u kojem opisuje idealnu kliniku, dodaje da bi se on morao svake godine objaviti. 32 1, najzad, u slučaju smrti, seciranje mora da omogući konačnu potvrdu. 33 Tako se učena i sintetička reč koja imenuje otvara prema polju posmatranih mogućnosti da bi obrazovala hroniku ustanovljenog. U XVIII veku klinika je, dakle, već mnogo složenija figura od prostog i jednostavnog spoznavanja slučajeva. A ipak, ona nije odigrala specifičnu ulogu u samom pokretu naučnog spoznavanja; oblikuje marginalnu strukturu koja se artikuliše na bolničkom polju, a da nema istu konfiguraciju kao ono; cilja praktičnu obuku koju više rezimira nego što je analizira; regrupiše čitavo iskustvo oko igara verbalnog razotkrivanja koje nije ništa drugo do jednostavan oblik njegovog prenošenja, teatralno okasnelog. No, za nekoliko poslednjih godina tog veka, klinika će biti naglo restrukturirana: izdvojena iz teorijskog konteksta u kojem je rođena, dobiće polje za primenu što više nije ograničeno na ono u kojem se izriče neko znanje, saekstenzivno onome u kojem se rađa, iskušava i dovršava: napraviće korpus sa celinom medicinskog iskustva. Još je potrebno da toga radi bude naoružana novim moćima, odvojena od jezika kojim su je izgovarali kao lekciju i oslobođena za pokret otkrića.
31 J.Aikin, Observations
sur les hôpitaux, franc, prevod, 1777, str. 95.
32 Tissot, M é m o i r e p o u r la construction d'un hôpital clinique, u: Essai sur les études médicales. 33 Cf. Tissot, ibid, i M.-A. Petit, Eloge de Desault, n a v e d e n o ranije.
PETO
POGLAVLJE
Lekcija o bolnicama U članku „Zloupotreba" u Medicinskom rečniku, Vik d'Azir daje organizaciji nastave u bolničkoj sredini vrednost univerzalnog rešenja za probleme medicinskog obrazovanja; po njegovom mišljenju, tu treba obaviti glavnu reformu: „Bolesti i smrti nude velike lekcije u bolnicama. A da li se to koristi? Da li se pišu istorije bolesti koje tu pogađaju tolike žrtve? Da li se tu predaje veština posmatranja i lečenja bolesti? Da li su tu osnovane katedre za kliničku medicinu?" 1 No, ta će reforma ubrzo dobiti beskrajno šire značenje; priznaće joj sposobnost da se reorganizuje čitava medicinska spoznaja i da se u znanje o samoj bolesti uvedu nepoznati ili zaboravljeni, ali temeljniji i odlučniji oblici iskustva: klinika i samo klinika moći će da ,,u moderna vremena obnovi hramove Apolona i Eskulapa". 2 Način podučavanja i kazivanja postao je način učenja i viđenja. Krajem XVIII veka, pedagogija kao sistem normi obrazovanja artikulisala se neposredno na osnovu teorije predstavljanja i nizanja ideja. Detinjstvo, mladost stvari i ljudi bili su opterećeni dvosmislenom moći: iskazati rođenje istine, ali i staviti na iskušenje poznu istinu ljudi, prečistiti je, približiti je nagosti. Dete postaje neposredni učitelj odraslog u meri u kojoj se istinsko obrazovanje poistovećuje sa samom genezom istinitog. U svakom detetu stvari neumorno obnavljaju svoju mladost, svet obnavlja kontakt sa natalnim oblikom: nikada nije odraslo za onoga ko ga gleda prvi 1 Vicq d'Azyr, Oeuvres, Pariz 1805, t. V, str. 64. 2 D e m a n g e o n , Du moyen de perfectionner
la médecine, str. 29.
Rađanje klinike
84
put. Kad razmrsi svoja stara srodstva, oko može da se otvori na razini stvari i doba; a od svih čula i od svih znanja - oko je ono koje vesto biva najneveštije dok okretno ponavlja svoje davnašnje neznanje. Uho ima svoje prioritete, ruka svoje linije i nabore; oko, koje je srodnik svetlosti, podnosi samo svoju sadašnjost. Ono što omogućuje čoveku da obnovi veze sa detinjstvom i da se pridruži permanentnom rađanju istine jeste ta jasna, udaljena, otvorena istina pogleda. Otuda dva velika mitska iskustva u kojima je filozofija XVIII veka želela da zasnuje svoj početak: strani posmatrač u nepoznatoj zemlji i slepac od rođenja vraćen istini. Pestaloci (Pestalozzi) i Bildungsroman takođe se upisuju u veliku temu Pogled-Detinjstvo. Diskurs sveta prolazi kroz otvorene oči, i to kao da su u svakom trenutku otvorene prvi put. Čim je stigla termidorska reakcija, Kabanijev i Kantenov pesimizam izgleda potvrđen: predviđena „otimačina" 3 počinje svuda. Od početka rata, a naročito od masovne mobilizacije u jesen '93, mnogi lekari su otišli u vojsku, dobrovoljno ili po pozivu; nadrilekari imaju „odrešene ruke".4 Peticija upućena Konventu 26. brimera godine II, koju je napisao izvesni Karon iz sekcije Poasonijer, još uvek je lekare obrazovane na fakultetu nazivala prostim „šarlatanima", od kojih je narod želeo da se brani. s No, taj je strah brzo promenio predznak i shvaćeno je da opasnost dolazi od šarlatana koji nisu lekari: „Javnost je žrtva gomile slabo obrazovanih pojedinaca koji se, svojim autoritetom, uzdižu u zvanje učitelja te veštine, koji daju lekove po nahođenju i ugrožavaju živote nekoliko hiljada građana". 6 Posledice te divlje medicine su tako katastrofalne u nekim departmanima, na primer u Eru, da je Direktorijum, uzbunjen, o tome obavestio Savet pet stotina 7 , te je u dva navrata, 13. mesidora godine IV i 24. nivoza godine VI, vlada zahtevala od zakonodavne vlasti da ograniči tu opasnu slo3 Cantin, Projet de réforme adressé à l'Assemblée, Pariz, 1790, str. 13. 4 Lioult, Les charlatans
dévoilés, Pariz, godina VIII, nepaginirani u v o d n i k .
5 A. N. 17, A 1146, d. 4, n a v e d e n o u: A Soboul.Lej Sans-culottes 1958, str. 494, br. 127.
parisiens
an l'an II, Pariz,
6 Poruka D i r e k t o r i j u m a u p u ć e n a Savetu pet stotina 24. nivoza g o d i n e VI, a navodi je Baraillon u s v o m izveštaju o d 6. žerminala godine VI. 7 22. b r i m e r a i 4. f r i m e r a g o d i n e V.
Lekcija
o
85
bolnicama
bodu: „O, građani predstavnici, čujte materinske krike otadžbine, a izvršni Direktorijum njen je organ! Jedno od njegovih pitanja mora hitno da se reši: kašnjenje od jednog dana možda je smrtna presuda za nekoliko građana". 8 Priučeni lekari i iskusni nadrilekari sve su opasniji kako hospitalizovanje siromašnih bolesnika postaje sve teže. Nacionalizacija bolničke imovine ponekad je išla čak do oduzimanja gotovog novca, tako da su mnogi upravitelji (u Tuluzu, u Dižonu) bili primorani da prosto i jednostavno otpuštaju bolesnike koje nisu mogli da izdržavaju. Vojni ranjenici i bolesnici zauzimaju brojne ustanove: opštinske vlasti su zbog toga veoma zadovoljne, a onda im preostaje samo da nađu resurse za svoje bolnice: u Poatjeu je 15. jula 1793. iz Opšte bolnice otpušten o 200 bolesnika kako bi se napravilo mesta za vojne ranjenike, čije je lečenje plaćala vojska. 9 Ta dehospitalizacija bolesti, kakvu nameću činjenice kada se na neobičan način poklope s velikim revolucionarnim maštanjima, ne samo da prirodnoj istini ne vraća njene glavne patološke suštine koje bi već samim tim bile svedene, nego čak uvećava broj štetnih posledica i ostavlja stanovništvo bez pomoći i zaštite. Brojni zdravstveni radnici, oslobođeni iz vojske, bez sumnje dolaze da rade kao lekari u gradovima i selima krajem termidorskog perioda ili početkom Direktorijuma. Ali to novo naseljavanje nije homogeno. Mnogi zdravstveni radnici nisu dovoljno obučeni i iskusni. U godini II, Odbor za javno zdravlje zatražio je od Odbora za javno obrazovanje da pripremi projekat dekreta kojim se definiše način da se „bez odlaganja obrazuju zdravstveni radnici za potrebe vojske Republike", 10 ali, pošto je hitnja bila previše velika, uzeti su svi dobrovoljci i na licu mesta je obrazovano n e o p h o d n o osoblje. Osim zdravstvenih radnika prve klase, koji su morali da dokažu p r e t h o d n o obrazovanje, svi ostali su znali o medicini samo ono što su o njoj malo-pomalo naučili zahvaljujući na brzinu prenese8
P o r u k a o d 24. nivoza godine VI.
9
P. R a m b a u d , L'Assistance publique
10 Gillaume, Procès-verbaux 878-879.
à Poitiers jusqu'à l'an V, t. II, str. 200.
du Comité d'Instruction
publique
de la Convention,
t. IV, str.
Rađanje klinike
86
nom iskustvu. U vojsci su im već zamerali zbog velikog broja grešaka.11 A radeći među civilnim stanovništvom, bez hijerarhijske kontrole, takvi lekari prave mnogo veću štetu: navodi se primer zdravstvenog radnika iz Kreza, koji ubija svoje bolesnike koristeći arsenik kao purgativ. 12 Sa svih strana se zahteva osnivanje kontrolnih instanci, kao i novi zakonski propisi: „Sa koliko neznalica ubica biste preplavili Francusku kad biste dozvolili hirurzima i apotekarima 2. i 3. klase... da se bave svojim poslom bez novog ispita; ... u tom se društvu ubica danas pogotovo mogu naći najugledniji, najopasniji šarlatani, oni koje zakon mora naročito da nadzire". 13 Kao reakcija na takvo stanje stvari spontano se rađaju zaštitni organizmi. Jedni, veoma nesigurni, potiču iz naroda. Iako neke najumerenije pariške sekcije ostaju verne aksiomu montanjara: „Što više siromaha, to više bolnica", i nastavljaju da traže dodelu pojedinačne pomoći bolesnicima koji bi se lečili kod kuće, 14 druge, najsiromašnije, prinuđene su da zbog nestašice materijala i teškoća u obezbeđivanju lečenja zahtevaju osnivanje bolnica koje bi primale, hranile i lečile siromašne bolesnike; želi se vraćanje na načelo prihvatilišta za siromašne; 15 i zaista su otvarane kuće, očigledno van svake inicijative vlasti, sredstvima koja su sakupila narodna društva i skupštine. 16 Nakon termidora, naprotiv, taj pokret dolazi odozgo. Prosvećene klase, intelektualni krugovi, koji su se vratili ili su konačno došli na vlast, žele da vrate znanju povlastice kadre da zaštite i društveni poredak i živote pojedinaca. U nekoliko velikih gradova, administracije, „zastrašene nevoljama kojima su bile svedoci", ne čekaju odluke zakonodavne vlasti: odlučuju da same uspostave kontrolu nad onima koji tvrde da se bave medicinom; stvaraju komisije sačinjene od lekara iz starog režima, koje 1 ] Baraillon, Rapport au Conseil des Cinq-Cents s k a n d a l o m o k o amputacija. 12
(6. ž e r m i n a l g o d i n e VI), str. 6, u vezi sa
Ibid.
13 Opinion str. 14-15.
de Porcher au Conseil des Anciens (sednica o d 16. v a n d e m i j e r a godine VI),
14 Sekcija D e Lombar, cf. Soboul, loc. cit, str. 495. 15 O b r a ć a n j e sekcija N a o r u ž a n i čovek, Invalidi i Lepeltije K o n v e n t u 16 Prihvatilište za t r u d n i c e koje je osnovala sekcija D r u š t v e n i ugovor.
(ibid).
Lekcija
o
87
bolnicama
moraju da prosuđuju o titulama, znanju i iskustvu pridošlica. 17 To nije sve: neki ukinuti fakulteti nastavljaju da funkcionišu u polutajnosti: nekadašnji profesori okupljaju one koji žele da se obrazuju i vode ih sa sobom u vizite; ako imaju posao u bolnici, tamo će, uz krevete bolesnika, držati nastavu i moći da sude o sposobnosti svojih učenika. Dešava se čak da nakon tih čisto privatnih studija, u cilju nagrađivanja, ali i označavanja distance, bude izdavana neka vrsta uslužne diplome, kojom se potvrđuje da je đak postao pravi lekar. Upravo to se događalo u nekim naročito umerenim oblastima, kao što su Kan ili Due. Monpelje daje primer, bez sumnje prilično redak, susreta između raznovrsnih oblika reakcija: tu se pojavljuje i neophodnost obrazovanja lekara za vojsku, angažovanje medicinskih stručnjaka koje je blagoslovio stari režim, intervencija narodnih skupština, ali i neophodnost uspostavljanja administracije i spontani nacrt kliničkog iskustva. Bom, bivši profesor univerziteta, poslat je, i zbog svog iskustva i zbog svojih republikanskih uverenja, u vojnu bolnicu u mestu Sent Eloa. U tom svojstvu imao je da odabere kandidate za posao zdravstvenih radnika, ali, pošto nije organizovana nikakva nastava, učenici su se obratili jednom n a r o d n o m društvu, a ono je uz p o m o ć peticije dobilo od oblasne administracije dozvolu za pokretanje kliničke nastave u bolnici Sent Eloa. Držanje nastave je dodeljeno Bomu. Naredne godine, 1794, Bom je objavio rezultat svojih posmatranja i svoje nastave: „Metoda lečenja bolesti prema tome kako se pojavljuju tokom medicinske godine". 18 Ovaj primer je, bez sumnje, izuzetak, ali svejedno nije manje znakovit. Sretanjem i ukrštanjem pritisaka i zahteva društvenih klasa, institucionalnih struktura, m e đ u s o b n o veoma različitih tehničkih i naučnih problema, u toku je oblikovanje novog iskustva. Očigledno je da ono samo ponovo obelodanjuje, kao jedini mogući put spasa, kliničku tradiciju koju je razradio XVIII vek. U stvari, tu je već reč o nečemu drugom. U tom samostalnom pokre17 E. Pastoret, Rapport fait au nom de la Commission d'Instruction publique sur un mode provisoire d'examen pour les officiers de santé, 16. t e r m i d o r g o d i n e V, str. 2. 18 A. Girbal, Essai sur l'esprit de la clinique médicale 7-11.
de Montpellier,
Monpelje, 1858, st.
88
Rađanje klinike
tu, i gotovo polutajnosti u kojoj je začet i koja ga štiti, taj povratak klinici je, u stvari, prva organizacija jednog mešovitog i ujedno temeljnog medicinskog polja: mešovitog pošto se bolničko iskustvo u svojoj svakodnevnoj praksi tu pridružuje opštem obliku pedagogije, ali je i temeljno zato što, za razliku od klinike u XVIII veku, nije reč o naknadnom susretu već oblikovanog iskustva i neznanja koje treba prosvetliti; reč je o novom razmeštaju objekata znanja: domenu u kojem se istina sama po sebi i na isti način pokazuje pogledu iskusnog posmatrača i pogledu još naivnog učenika; i za jednog i za drugog postoji samo jedan govor: bolnica, u kojoj je niz pregledanih bolesnika sam po sebi škola. Ukidanje starih bolničkih struktura i univerziteta tako je omogućilo neposrednu komunikaciju nastave sa konkretnim poljem iskustva, ali je još i više brisalo dogmatski diskurs kao ključni trenutak u prenošenju istine; ućutkivanje univerzitetske reči, ukidanje katedre, omogućilo je da se ispod starog govora i u senci pomalo slepe prakse, uzdrmane okolnostima, razvija diskurs čija su pravila bila posve nova: morao je da se uredi prema pogledu koji se više ne zadovoljava uočavanjem, već otkriva. U tom naglom pribegavanju klinici rađala se druga klinika - klinika dolazećeg XIX veka. Ne treba se iznenaditi ako naglo, krajem Konventa, tema medicine u potpunosti organizovane oko klinike nadjača temu, dominantnu do 1793, slobodno obnovljene medicine. Tu, pravo govoreći, nije reč ni o reakciji (iako su njene društvene posledice uglavnom bile „reakcionarne"), ni o napretku (iako mu je medicina, kao praksa i kao nauka, doprinela na razne načine); reč je o rekonstrukciji, u jednom preciznom istorijskom kontekstu, teme „slobodne medicine": u oslobođenom domenu, nužnost istinitog koje se nameće pogledu definisaće institucionalne i naučne strukture koje su m u svojstvene. Ne samo iz političkog oportunizma, već bez sumnje i zbog nekakve nejasne vernosti suvislostima koje nikakva gibanja u događajima ne mogu da saviju, Forkroa je u godini II ustao protiv svakog projekta rekonstrukcije „gotskih univerziteta i aristokratskih akademija" 19 , a u godini III želeo je 19 Fourcroy, Rapport godina II, str. 2.
et projet de décret sur l'enseignement
libre des sciences et des arts,
Lekcija
o
bolnicama
89
da privremeno ukidanje fakulteta omogući njihovo „reformisanje i poboljšanje" 20 ; nije trebalo da „ubistveno nadrilekarstvo i ambiciozno neznanje postavljaju sa svih strana zamke lakovernoj bolesti" 21 ; ono što je do tada nedostajalo, „sama praksa umetnosti, posmatranje bolesnika u krevetu" moralo je da postane suštinski deo nove medicine. Termidor i Direktorijum su uzeli kliniku kao glavnu temu institucionalne reorganizacije medicine: za njih je to bilo sredstvo da se stavi tačka na opasno iskustvo potpune slobode, ali i način da joj se dâ pozitivno značenje, kao i put ka obnavljanju, u skladu sa željama nekih, nekoliko struktura starog režima.
1. Mere od 14. frimera
godine
III
Forkroa je bio zadužen da Konventu podnese izveštaj o osnivanju Zdravstvene škole u Parizu. Opravdanja koja iznosi vredna su pažnje, utoliko pre što će gotovo doslovno biti preuzeta u obrazloženjima dekreta zaista izglasanog, iako se više nego jednom udaljio od slova i duha projekta. Reč je, pre svega, o osnivanju, po uzoru na Centralnu školu za javne radove, jedinstvene škole za čitavu Francusku, u kojoj će se obrazovati zdravstveni radnici neophodni bolnicama, a naročito vojnim bolnicama: zar nije 600 lekara poginulo u vojsci za manje od 18 meseci? Osim hitnje i nužnosti da se stavi tačka na nedela šarlatana, treba uputiti i izvestan broj važnih prigovora protiv te mere koja može da obnovi nekadašnje cehove i njihove povlastice: medicina je praktična nauka čija istinitost i uspesi zanimaju naciju u celosti; osnivanjem škole ne daje se prednost šačici pojedinaca, već se narodu omogućuje da, preko kvalifikovanih posrednika, oseti blagotvornost istine: „To znači oživeti", kaže izveštač, ne bez stilskih i misaonih poteškoća, „nekoliko kanala koji omogućuju cirkulisanje vešte aktivnosti
20 Fourcroy, Rapport à la Convention publique, 7. f r i m e r godine III, str. 3. 21
Ibid.
au nom des Comités de Salut public et
d'Instruction
90
Rađanje klinike
umetnosti i nauka u svim ograncima društvenog tela".22 No, ono što tako shvaćenoj medicini garantuje da je znanje korisno svim građanima jeste njegov neposredan odnos sa prirodom: umesto da bude kao nekadašnji fakultet, mesto ezoterijskog i knjiškog znanja, nova škola će biti „hram prirode"; tu se uopšte neće učiti ono što su mislili da znaju nekadašnji učitelji, već onaj oblik istine otvorene svemu što očituje svakodnevno vežbanje: „praksa i manipulacija će biti spojene sa teorijskim pravilima. Učenici će se vežbati u hemijskim ogledima, anatomskom seciranju, hirurškim operacijama, rukovanju aparatima. Malo čitati, mnogo videti i mnogo činiti, vežbati se u samoj praksi, i to pored bolesnikovog kreveta: eto šta će ih naučiti, umesto jalove fiziologije, istinskoj 'veštini lečenja'".23 Klinika, dakle, postaje ključni trenutak za naučnu koherentnost, ali i za društvenu korist i političku čistotu nove medicinske organizacije. Ona je njena istina u garantovanoj slobodi. Furkroa predlaže da u tri bolnice (Prihvatilište čovečanstva, Prihvatilište jedinstva i Školsku bolnicu) kliničku nastavu obezbede profesori plaćeni dovoljno da mogu tome da se posvete u potpunosti. 24 Vrata nove zdravstvene škole biće širom otvorena javnosti: nadaju se da će tako svi oni koji se bave medicinom bez zadovoljavajućeg obrazovanja spontano doći da upotpune svoje iskustvo. U svakom slučaju, u svakoj oblasti će biti odabrani učenici koji se odlikuju „lepim ponašanjem, dobrim navikama, ljubavlju prema Republici i mržnjom prema tiranima, prilično negovanom kulturom, a naročito znanjem iz nekih nauka koje služe kao osnova veštini lečenja", i biće poslati u Centralnu medicinsku školu da nakon tri godine postanu zdravstveni radnici. 25 Furkroa je za unutrašnjost predvideo samo specijalne škole. Zastupnici sa juga su se tome usprotivili i zahtevali su da i Monpelje dobije svoju centralnu školu. Najzad, Erman (Ehrman) je traži i za 22 Rapport de Fourcroy à la Convention, publique, 7. f r i m e r godine III, str. 6. 23 Ibid, str. 9. 24 Ibid, str. 10. 25 Ibid, str. 1 2 - 1 3 .
au nom des Comités de Salut public et
d'Instruction
Lekcija
o
bolnicama
91
Strazbur, tako da dekret od 14. frimera godine III donosi osnivanje triju medicinskih škola. Bile su predviđene tri godine nastave. U Parizu, „klasa početnika" u prvom semestru izučava anatomiju, fiziologiju, medicinsku herniju, a u drugom medicinsku materiju, botaniku, fiziku; tokom čitave godine učenici će morati da posećuju bolnice „kako bi stekli naviku da gledaju bolesnike i upoznali se sa opštim načinom njihovog negovanja". 26 Na drugoj godini se najpre izučava anatomija, fiziologija, hernija, farmacija, operativna medicina, zatim medicinska materija, interna i eksterna patologija; tokom te godine studenti će moći da u bolnicama „budu upotrebljeni u službi bolesnika". I, najzad, tokom poslednje godine ponovo se pohađaju prethodni kursevi, i, koristeći već stečeno bolničko iskustvo, počinje se sa klinikom u pravom smislu reči. Đaci se raspoređuju u tri bolnice, gde će ostati četiri meseca, a zatim će se zameniti. Klinika podrazumeva dva delà: „Pored kreveta svakog bolesnika profesor će se zadržati onoliko koliko je neoph o d n o da ga p o d r o b n o ispita, da ga pregleda kako treba; ukazaće učenicima na dijagnostičke znake i na važne simptome bolesti"; zatim će u amfiteatru profesor ponoviti uopštenu istoriju bolesti posmatranih u bolničkim sobama: ukazaće na njihove uzroke, „poznate, verovatne i skrivene", objaviće prognozu i dati „vitalne", „lekovite" ili „ublažujuće" pokazatelje. 27 O n o što odlikuje ovu reformu je to što je ponovno uravnoteženje medicine oko klinike tu korelativno jednoj teorijski proširenoj nastavi. U trenutku u kojem se definiše praktično iskustvo, izgrađeno počev od samog bolesnika, insistira se na nužnosti povezivanja pojedinačnog znanja sa opštim sistemom spoznavanja. Dva prva načela kojima nova pariška škola tumači dekrete od 14. frimera kažu da će ona omogućiti da se „spozna životna ekonomija, od elementarne strukture neživog tela do najsloženijih pojava u organizmu i životu"; trudiće se da pokaže u kakvim su odnosima živa tela sa svim onima čija je priroda složena. 28 S druge strane, to će proširenje dovesti medicinu u kontakt sa čitavim nizom proble26
Plan général de l'enseignement
27
Ibid, str. 39.
28
Ibid, str. 1.
dans l'Ecole de Santé de Paris, Pariz, godina III, str. 11.
Rađanje klinike
92
ma i imperativa prakse: obelodanjujući solidarnost živog bića sa materijalnim uslovima života pokazaće kako se „može dugo očuvati život oslobođen bolesti onoliko koliko je ljudima dozvoljeno da se nadaju", i očitovaće „tačku kontakta u kojoj se umetnost lečenja vraća u civilni poredak". 29 Klinička medicina nije, dakle, medicina potisnuta na prvi stupanj empirizma, koja pokušava da sve svoje spoznaje, čitavu svoju pedagogiju metodičkim skepticizmom svede samo na uočavanje vidljivog. Medicina se, u to prvo vreme, ne definiše kao klinička a da se odmah ne definiše kao višestruko znanje o prirodi i spoznaja o čoveku u društvu.
2. Reforme
i rasprave
u godini V i godini
VI
Mere preduzete 14. frimera nisu ni izbliza resile sve postojeće probleme. Osnivači Zdravstvene škole za javnost nadali su se da će u nju privući nedovoljno obrazovane zdravstvene radnike i da će zbog slobodne konkurencije nestati nadrilekari i oni brojni priučeni lekari. Od toga nije bilo ništa: premali broj škola, odsustvo ispita, osim za đake koji plaćaju, sprečili su stvaranje korpusa kvalifikovanih lekara; u četiri navrata, 13. mesidora godine IV, 22. brimera i 4. frimera godine V, 24. nivoza godine VI, Direktorijum je bio primoran da Skupštinu podseti na štetu koja je nastala zbog slobodnog bavljenja medicinom, rđavog obrazovanja praktičara i odsustva delotvornih zakonskih propisa. Valjalo je, dakle, pronaći sistem kontrole lekara koji su počeli da rade u vreme Revolucije i povećati broj đaka, strogost i uticaj novih škola. S druge strane, i nastava koja se odvijala u samim školama bila je meta kritika. Program je, zbog svoje prevelike opširnosti, bio prenaduvan, utoliko pre što su studije, kao i u starom režimu, trajale samo tri godine: „Kad se zahteva previše, ne postiže se ništa".30 Različiti kursevi uopšte nisu bili objedinjeni: tako se u pariškoj školi učila, s jedne strane, klinička medicina simptoma i znakova, dok je Dubi (Double) u internoj patologiji predavao najtradicio29
Ibid, str. 1 - 2 .
30
Baraillon, Rapport
au Conseil des Ciny-Cents, 6. žerminal g o d i n e VI, str. 2
Lekcija
o
bolnicama
93
nalniju klasifikatorsku medicinu (najopštije uzroke, zatim „opšte pojave, prirodu i narav svake klase bolesti i njihove glavne podele"; ponavljao je „isti ispit o rodovima i vrstama"). 31 Što se klinike tiče, ona bez sumnje nije imala obrazovnu vrednost koja se očekivala: previše studenata, a i previše bolesnika: „Brzo se protrči kroz sobu, kažu se dve reči na kraju te trke, zatim se žurno povuče, i to se zove nastavom interne klinike. U velikim bolnicama obično se vidi m n o g o bolesnika, ali veoma malo bolesti". 32 Najzad, iznošenjem svih tih pritužbi i njihovim n e u m o r n i m širenjem kako bi se snažnije zahtevala rekonstrukcija medicinske profesije, koju bi definisala stručnost i štitili zakoni, medicinska društva, koja su nestala sa univerzitetom u avgustu 1792, obnovljena su malo nakon zakona od 14. frimera. Najpre je obnovljeno Zdravstveno društvo, osnovano 2. žerminala godine VI, sa Dežnetom (Desgenettes), Lafisom (Lafisse), Bertranom Peltijeom (Pelletier) i Levejeom (Leveillé); ono, u principu, samo želi da bude nešto poput slobodnog i neutralnog organa za informisanje: brzo prenošenje zapažanja i iskustava, uvećanog znanja svima onima koji se bave veštinom lečenja, ukratko, neka vrsta velike klinike na nacionalnom nivou, u kojoj će biti važni samo posmatranje i praksa: „Medicina je", kaže se u prvom prospektu ovog društva, „utemeljena na pravilima kojima samo iskustvo može da služi kao osnova. Da bi se ona sakupila, potrebna je saradnja posmatrača. Osim toga, nekoliko grana medicine čamilo je u mestu od uništenj a naučnih udruženja. Ali one će ponovo porasti i procvetati u senci vlade koja samo sa zadovoljstvom može da gleda na osnivanje slobodnih društava posmatrača-praktičara". 3 3 U tom je duhu ovo društvo, uvereno da je „izolovanje ljudi... u potpunosti štetno za interese čovečanstva", 34 izdavalo Periodičnu zbirku (Recueil périodique), koju je ubrzo pratila još jedna, posvećena stranoj medicinskoj literaturi. Ali, veoma brzo je ta briga za univerzalnu informa31
Plan générale de l'enseignement
32 4.
Opinion
dans l'Ecole de Santé de Paris, godina III, str. 31.
33
Prospekt uz prvu i s p o r u k u Recueil périodique
34
Recueil périodique,
de J.-Fr. Baraillon, sednica Skupštine pet stotina, 17. t e r m i n a i godine VI, str.
I, str. 3.
de la Société de Santé de Paris.
Rađanje klinike
94
ciju pokazala šta je, bez sumnje, njih zaista zanimalo: regrupisanje onih lekara čija je stručnost potvrđena uobičajenim studijama i borba za ponovno definisanje ograničenja slobodnom bavljenju medicinom: „Neka mi bude dozvoljeno da od istorije ukradem uspomenu na one katastrofalne trenutke u kojima je bezbožna i varvarska ruka u Francuskoj polomila oltare posvećene kultu medicine! Nestala su ona tela o čijim je stalnim uspesima svedočila njihova drevna slava".35 Ovaj se pokret, sa tim više selektivnim nego informativnim značenjem, proširio u unutrašnjost: osnivaju se društva u Londonu, Briselu, Nansiju, Bordou, Grenoblu. Iste te godine, 5. mesidora, još jedno društvo je održalo osnivačku sednicu u Parizu, sa Aliberom (Alibert), Bišaom, Bretonoom (Bretonneau), Kabanijem, Dežnetom, Dipitrenom (Dupuytren), Furkroaom, Lareom (Larrey) i Pinelom. Ono je bolje od Zdravstvenog društva predstavilo opcije nove medicine: treba zatvoriti vrata hrama onima koji su, ne zaslužujući to, u njega ušli, koristeći to što se „na prvi znak Revolucije svetilište medicine poput Janusovog hrama širom otvorilo i što je rulja onda prosto utrčala u njega"; 36 ali treba reformisati i metodu nastave koja se primenjuje u školama od godine III: prebrzo i zbrkano obrazovanje, koje lekaru ne obezbeđuje nikakvu pouzdanu metodu posmatranja i postavljanja dijagnoze; oni, dakle, žele da „filozofskim i promišljenim kretanjem metode zamene nepravilno i nerazborito kretanje nepromišljenosti". 37 Pred javnim mnjenjem, van Direktorijuma i Skupštine, ali ne i bez njihovog, barem prećutnog, odobrenja, i uz postojanu podršku predstavnika prosvećene buržoazije i ideologa bliskih vladi, 38 ta će društva voditi neprestanu kampanju. A u tom će pokretu klinička ideja dobiti prilično drugačije značenje od onog koje su uvodili zakonodavci iz godine III. U članu 365 Direktorijumovog ustava stajalo je da „zakon nadzire profesije koje su od interesa za zdravlje građana"; oko tog člana, koji je naizgled obećavao kontrolu, ograničenja i garancije, 35 Recueil périodique, 36 Mémoires
II, str. 234.
de la Société médicale d'émulation, 1.1, godina V, str. II.
37 Ibid, str. IV. 38 Počev o d m a r t a 1789, Kabani ima sedište u Skupštini pet stotina, u ime Instituta.
Lekcija
o
bolnicama
95
liiće vođene sve polemike. Nije moguće pozabaviti se svima njima podrobno. Recimo samo da se suština rasprave odnosila na to da li je valjalo najpre reorganizovati nastavu a zatim uspostaviti uslove za bavljenje medicinom, ili, naprotiv, u prvom redu treba očistiti medicinski korpus, defmisati n o r m e prakse, a zatim utvrditi tok n e o p h o d n i h studija. Ove dve teze jasno su ukazivale na političku podelu; oni koji su bili bliži konvencionalnoj tradiciji, poput Donua (Daunou), Prijer de la Kot d'Ora, želeli su da reintegrišu zdravstvene radnike i sve slobodne strelce u medicinu zahvaljujući široko otvorenoj nastavi; drugi, oni oko Kabanija i Pastorea (Pastoret), želeli su da ubrzaju rekonstrukciju zatvorenog medicinskog korpusa. Na početku Direktorijuma ovi prvi su dobili veću pažnju. Prvi plan reforme napisao je Donu, jedan od autora ustava iz godine III, koji je u Konventu imao naklonost žirondinaca. O n nije želeo da preinači suštinu dekreta iz frimera, već je hteo da se pokrenu „komplementarni medicinski kursevi" u dvadeset tri bolnice u unutrašnjosti; 3 9 praktičari će moći da usavršavaju svoja znanja i tako će lokalnim vlastima biti moguće da zahtevaju dokaze o stručnosti za bavljenje medicinom: „Nećete vaspostaviti cehovsko starešinstvo, već ćete zahtevati dokaze o sposobnosti, ljudi će moći da postanu lekari bez ikakve škole, ali ćete od svakog kandidata tražiti zvanično jemstvo o znanjima: tako ćete pomiriti prava na ličnu slobodu sa pravima na javnu bezbednost". 4 " Tu se, još jasnije nego ranije, klinika pojavljuje kao konkretno rešenje problema obrazovanja lekara i definicije medicinske stručnosti. Donuov projekat je, u svojoj reformatorskoj stidljivosti i vernosti načelima iz godine III, bio j e d n o d u š n o kritikovan: „istinsko organizovanje ubistva", kaže Barajon (Baraillon). 41 Nekoliko nedelja kasnije Komisija za javno obrazovanje predstavila je još jedan izveštaj, ovoga puta Kalesov (Calés). On je već u drugačijem duhu: da bi naveo nadležne da prihvate rekonstrukciju, implicitnu 39 P.-C.-F. D a u n o u , Rapport à l'Assemblée des Cinq-Cents ciales, 25. floréal godine V, str. 26. 40 41
sur l'organisation
Ibid. Baraillon, Rapport au Conseil des Anciens, 6. t e r m i n a i godine VI, str. 2.
des écoles spé-
96
Rađanje klinike
njegovom projektu profesionalnog korpusa lekara, ustaje protiv distinkcije kojom su lekari rezervisani za gradove, budući da su „hirurzi sve što je potrebno selu", a apotekarima su poverena deçà.42 Potrebno je da u pet škola, koje će biti otvorene u Parizu, Monpeljeu, Nansiju, Briselu i Anžeu časovi budu zajednički za lekare, hirurge i apotekare. Na kraju studija polagaće se šest ispita, na koje će učenici izlaziti kada budu spremni (biće dovoljno položiti tri da se postane hirurg). Najzad, u svakom departmanu, zdravstvena komisija sačinjena od lekara i apotekara „biće konsultovana o svim pitanjima koja se odnose na veštinu lečenja i na javno zdravlje".43 Iako kao izgovor koristi racionalizaciju nastave, koju će obezbediti brojniji fakulteti i rasporediti je ravnomerno svima onima koji se bave javnim zdravljem, glavni cilj Kalesovog projekta je vaspostavljanje korpusa kvalifikovanih lekara sistemom normalizovanih studija i ispita. I Kalesov projekat je, uprkos podršci lekara, na primer Barajona i Vitea, žestoko napadan: i spolja - napadala ga je škola iz Monpeljea, koja je tvrdila da je zadovoljna merama što ih je preduzeo Konvent, i iznutra - u samoj Skupštini su ga napadali svi oni koji su ostali vernu duhu iz godine III. Stvari su se otegle. Koristeći udarac zadat kontrarevoluciji 18. fruktidora, Prijer de la Kot d'Or, bivši član Odbora za javnu dobrobit, uspeva da isposluje odbijanje Kalesovog projekta pred Komisijom za javno obrazovanje. Zamera mu što klinika u njemu ima beznačajno mesto i što se vraća na pedagogiju starih fakulteta: no, „nije dovoljno da učenik sluša i čita, on mora da vidi, da dodirne, a pogotovo mora da vežba kako bi stekao naviku".44 Takvom argumentacijom Prijer je stekao dvostruku taktičku prednost: tako je na naučnom nivou proglašavao valjanim iskustvo koje su stekli oni što su od 1792. bili manje ili više priučeni lekari; s druge strane, i sam podvlačeći koliko je ta klinička nastava skupa, predlaže da se zadrži samo škola u Parizu, umesto da se uvećava njihov broj i tako da se žrtvuje kvalitet. Sve 42 Rapport de J.-M. Calés sur les Ecoles spéciales de Santé, 12. prerijal g o d i n e V, str. 11. 43 Ibid, članovi 4 3 - 4 6 . 44 Motion d'ordre de C. A. Prieur relative au projet sur les écoles de Santé, sednica Skupštine pet stotina od 12. b r i m e r a g o d i n e V, str. 4.
Lekcija
o
bolnicama
97
ovo predstavlja prosto vraćanje na ono što je bio Furkroaov projekat u prvobitnom obliku. Ali, u m e đ u v r e m e n u i uoči nasilja koje će ga, prokazujući ga kao jednog od vođa rojalističke zavere, primorati na izgnanstvo, Pastore je isposlovao da se u Skupštini pet stotina usvoji dekret u vezi sa bavljenjem medicinom. U trima zdravstvenim školama postoji komisija sačinjena od dva lekara, dva hirurga i jednog apotekara, koja je zadužena da kontroliše sve one koji budu želeli da se bave medicinom u svom delokrugu; osim toga, „svi oni koji se trenutno bave veštinom lečenja a da nisu zakonski ovlašćeni za to u oblicima koje propisuju stari zakoni, moraće da izađu na ispit u roku od tri meseca". 45 Dakle, svi lekari koji su počeli da rade u prethodnih pet godina podvrgnuti su reviziji, a tu reviziju vrše komisije obrazovane u staroj školi; lekari će ponovo moći da kontrolišu pridošlice u svoju struku; rekonstruišu se kao korpus kadar da definiše kriterijume svoje stručnosti. Načelo je usvojeno, ali je njegova primena otežana malim brojem škola; zahtevajući da se broj škola dodatno smanji Prijer misli da će onemogućiti primenu Pastoreovog dekreta. U svakom slučaju, taj će dekret ostati mrtvo slovo na papiru, i nije prošlo ni četiri meseca od njegovog izglasavanja, a Direktorijum je nanovo bio primoran da privuče pažnju zakonodavaca na opasnost koju je za građane predstavljala nekontrolisana medicina: „Neka neki pozitivan zakon obaveže na duge studije i na ispit pred strogom komisijom onoga koji želi da se bavi nekom od profesija u veštini lečenja; neka nauka i navika b u d u uvažavane, a nesposobnost i nepromišljenost savladane; neka se javnim kaznama zaplaše pohlepni i kazne zločini koji su veoma slični ubistvu". 46 Na sednici Skupštine od 17. ventoza godine VI, Vite preuzima glavne linije Kalesovog plana: pet medicinskih škola; u svakom departmanu zdravstveni savet koji se bavi epidemijama i „načinima da se očuva zdravlje građana, i koji učestvuje u izboru profesora; niz od četiri ispita, koji se održavaju određenog datuma". Jedina novina je 45 Rapport fait par Pastoret sur un mode provisoire 16. t e r m i d o r godine V, str. 5. 46
d'examen pour les officiers de
P o r u k a Direktorijuma Skupštini pet stotina, 24. nivoz godine VI.
Santé,
98
Rađanje klinike
ispit iz klinike: „Kandidat za lekara izložiće pored kreveta bolesnika narav te vrste bolesti i način njenog lečenja". Tako su prvi put u jedinstvenom institucionalnom okviru objedinjeni kriterijumi teorijskog znanja i kriterijumi prakse koja može da bude vezana samo za iskustvo i naviku. Viteov plan ne omogućuje postepenu integraciju ili asimilaciju u zvaničnu medicinu tih slobodnih strelaca koji rade od 1792, ali priznaje teorijski i u ciklusu normalnih studija vrednost prakse stečene u bolnicama. Time nije priznata šarlatanska medicina, već vrednost iskustva kao takvog u medicini. Godine V pokazalo se da je Kalesov plan preterano strog; Viteov plan, koji su podržali Kales i Barajon, naišao je na snažno protivljenje. Jasno je da nijedna reforma nastave neće biti moguća sve dok ne bude rešen problem kojem ona služi kao paravan: problem bavljenja medicinom. Kalesov plan je odbijen, Barajon je predložio Skupštini pet stotina rešenje koje pojašnjava ono što mu je bilo implicitno značenje: niko neće moći da se bavi lečenjem ako nema titulu, bilo iz novih škola, bilo sa starih fakulteta. 47 Porše (Porcher) je u Savetu drevnih podržao tu tezu. 48 Takav je politički i pojmovni ćorsokak u koji je zapao problem; sve ove diskusije su barem omogućile da se na svetlost dana iznese ono što je zaista bilo u pitanju: ne broj programa ili program zdravstvenih škola, već sam smisao medicinske profesije i povlašćena narav iskustva koje je definiše.
3. Kabanijeva
intervencija
i reorganizacija
iz godine
XI
Po hronološkom redu, Kabani smešta svoj izveštaj o medicinskoj politici između Barajonovog plana i rasprave iz vendemijera u Savetu drevnih, 4. mesidora godine VI. U stvari, taj je tekst već iz drugog vremena; označava trenutak u kojem će ideologija početi 47 Baraillon, Rapport à l'Assemblée médicine, 6. ž e r m i n a l g o d i n e VI.
des Cinq-Cents
sur la partie de la police qui tient à la
48 Porcher, Opinion sur le mode provisoire d'examen pour les officiers de Santé, Savet drevnih, 16. v a n d e m i j e r godine VI.
Lekcija
o
bolnicama
99
da igra aktivnu i često odlučujuću ulogu u političkom i društvenom restrukturiranju. U toj meri je Kabanijev tekst o medicinskoj politici po d u h u bliži reformama iz vremena Konzulata nego aktuelnim polemikama iz tog doba. Osim što pokušava da definiše uslove za neko praktično rešenje, on naročito nastoji da u opštim linijama postavi teoriju o medicinskoj profesiji. Neposredno i na nivou prakse, Kabani preuzima na sebe dva problema: problem zdravstvenih radnika i problem ispita. Glavnim službenicima se može dozvoliti da rade bez novih formalnosti, a ostali će, naprotiv, morati da polože ispit koji će biti namenjen samo njima; taj će ispit biti ograničen na „osnovna znanja o toj veštini, a naročito o onome što ima veze sa praksom". Što se tiče uobičajenih studija medicine, moraće da se završe ispitom koji će se sastojati iz tri delà: pismenog, usmenog i „vežbi iz anatomije, operativne medicine i kliničke medicine, kako interne tako i eksterne". Kada se jednom ustanove kriterijumi stručnosti, moći će da se odaberu oni kojima će se bez zazora poveriti životi građana; medicina će tada postati zatvorena profesija: „Svako ko se bude bavio medicinom a da nije položio ispite u školi ili pred komisijom biće osuđen na novčanu kaznu i na zatvor u slučaju recidiva". 49 Suština teksta se tiče toga šta je, po svojoj prirodi, medicinska profesija. Problem je bio u tome da joj se dodeli ograđen i za nju rezervisan prostor, bez obnavljanja cehovskih struktura iz starog režima, onih oblika državne kontrole koji mogu da podsete na period Konventa. Kabani u toj delatnosti, u najširem smislu reči, razlučuje dve kategorije objekata. Neki su takvi da sami korisnici procenjuju njihovu korisnost: to znači da je svest javnosti dovoljna da im se utvrdi vrednost, ta vrednost, koju utvrđuje javno mnjenje, spoljna je u odnosu na objekat: u njoj nije moguća tajna, greška i mistifikacija pošto prebiva u konsenzusu. Ideja o utvrđivanju vrednosti dekretom nema ništa više smisla nego želja da joj se n a m e t n e istinitost spolja; istinska vrednost može da bude samo slobodna 49 Cabanis, Rapport du Conseil des Cinq-Cents 4. m e s i d o r godine VI, str. 12-18.
sur un mode provisoire de police
médicale,
100
Rađanje klinike
vrednost: ,,U dobro uređenom društvu, pred slobodom bavljenja nekom veštinom ne treba da stoji nikakva prepreka; ona mora da bude potpuna, neograničena; a pošto razvoj neke veštine može da postane koristan onome koji je neguje samo ako je i ona sama korisna javnosti - iz toga proizilazi da je opšti interes ovde zaista pomešan sa pojedinačnim". Ali postoje delatnosti koje su takve da njihov objekat i njegova vrednost ne zavise od kolektivne procene: bilo da su ti objekti među onima koji služe da se utvrdi tržišna vrednost drugih (tako i dragoceni metali), bilo da je reč o ljudskoj jedinki, za koju svaka greška postaje kobna. Tako se vrednost nekog objekta delatnosti ne može utvrditi konsenzusom kada postoji tržišni kriterijum ili kada se tiče postojanja nekog člana konsenzusa. U oba slučaja, objekat delatnosti ima unutrašnju vrednost koja nije odmah vidljiva: ona je, dakle, podložna grešci i prevari; shodno tome, treba je izmeriti. Ali kako dati stručnoj javnosti merni instrument koji bi podrazumevao upravo stručnost? Potrebno je da ona ovlasti državu za kontrolu, ne nad svakim od proizvedenih objekata (što bi bilo protivno načelima ekonomske slobode), već nad samim proizvođačem: treba potvrditi njegovu sposobnost, njegovu moralnu vrednost, te, s vremena na vreme, „stvarnu vrednost i valjanost proizvoda koje prodaje". Treba, dakle, nadzirati lekare kao i kujundžije, što će reći ljude iz sekundarnih delatnosti, koji ne proizvode bogatstvo, već obrađuju ono što meri ili proizvodi bogatstvo: „Eto zašto naročito lekari, hirurzi, apotekari moraju da budu ispitivani o njihovim znanjima, sposobnostima, moralnim navikama... To nije ometanje delatnosti, to ni u kom slučaju nije napad na slobodu pojedinca". 5 " Kabanijev predlog nije prihvaćen; on je ipak, u svojim temeljnim linijama, ukazivao na rešenje koje će biti usvojeno, propisujući za medicinu taj status slobodne i zaštićene profesije koji je sačuvala do XX veka. Zakon o bavljenju medicinom od 19. ventoza godine XI u skladu je sa Kabanijevim temama i, na jedan opštiji način, sa idejama ideologa. On predviđa hijerarhiju na dva nivoa u medicinskom korpusu: doktori medicine i hirurgije obrazovani 50
Ibid, str. 6 - 7 .
Lekcija
o
bolnicama
101
u jednoj od šest škola; zdravstveni radnici, koji konačno institucionalizuju one koje je Kabani želeo da privremeno reintegriše. Doktori će, nakon četiri ispita (anatomija i fiziologija; patologija i nozografija; medicinska materija; higijena i sudska medicina), polagati i ispit iz interne ili eksterne klinike, zavisno od toga da li žele da budu lekari ili hirurzi. Zdravstveni radnici, koji će „pružati najosnovniju negu", studiraće samo tri godine u školama; no, to nije obavezno - biće im dovoljno da podnesu dokaz o pet ili šest godina prakse u civilnim ili vojnim bolnicama, ili da su šest godina bili daći ili lični pomoćnici nekog doktora. Ispitivače ih komisija dotičnog departmana. Svako ko se, izvan ovih dveju kategorija, bude bavio medicinom, suočiće se sa kaznom koja ide od novčane do zatvorske. Svaki pokret ideja, planova i mera od godine VI do godine XI nosi odlučna značenja. 1. Da bi se definisala zatvorena narav medicinske profesije, uspeva se u nakani da se pozajmi stari cehovski model, i da se, s druge strane, izbegne ta kontrola samih medicinskih postupaka, koja je mrska ekonomskom liberalizmu. Načelo izbora i njegova kontrola utemeljeni su na p o j m u stručnosti, što će reći na skupu virtuelnosti koje odlikuju samu ličnost lekara: znanje, iskustvo, ali i onu „priznatu ispravnost" o kojoj govori Kabani. 51 Medicinski potupak vredeće onoliko koliko vredi onaj ko ga je izveo; njegova unutrašnja vrednost je funkcija društveno priznatog kvaliteta proizvođača. Tako se, unutar ekonomskog liberalizma, očigledno nadahnutog Adamom Smitom, definiše profesija koja je ujedno i „slobodna" i zatvorena. 2. U taj je svet sposobnosti ipak uvedena razlika u nivou: s jedne strane „doktori", a sa druge „zdravstveni radnici". Nekadašnju razliku između lekara i hirurga, između internog i eksternog, onoga što se zna i onoga što se vidi, prekrila je i u drugi plan potisnula ta nova distinkcija. Više nije reč o razlici u objektu, ili u načinu na koji se on očituje, već o distinkciji nivoa u iskustvu subjekta koji spoznaje. Bez sumnje je između lekara i hirurga već 51
Cabanis, ibid.
102
Rađanje klinike
postojala hijerarhija koja je bila označena u institucijama, ali ona je proizilazila iz prvobitne razlike u objektivnom domenu njihove aktivnosti; ona je sada pomerena prema kvalitativnoj oznaci te aktivnosti. 3. Ta distinkcija ima objektivni korelat: zdravstveni radnici će negovati „delatan i aktivan narod". 52 U XVIII veku se smatralo da su ljudi iz naroda, a naročito sa sela, koji žive jednostavnijim, moralnijim i zdravijim životom, uglavnom obolevali od spoljnih bolesti, za čije je lečenje bio potreban hirurg. Počev od godine XI, ta distinkcija postaje naglašeno društvena: da bi se lečio narod, koji često doživljava „proste nezgode" i boluje od „jednostavne nelagodnosti", nije bilo potrebno da se bude „učen i duboko teorijski potkovan"; tu će biti dovoljan zdravstveni radnik sa svojim iskustvom. „Istorija ove veštine, kao i istorija ljudi, dokazuje da priroda stvari, kao i poredak u civilizovanim društvima, neizostavno zahteva tu distinkciju." 53 U skladu sa idealnim poretkom ekonomskog liberalizma, piramida kvaliteta odgovara slaganju društvenih slojeva. 4. Na čemu se zasniva distinkcija među onima koji se bave lečenjem? Suština obrazovanja zdravstvenog radnika jesu godine prakse, čiji broj može da ide do šest; lekar upotpunjuje teorijsku nastavu koju je stekao kliničkim iskustvom. Ta razlika između prakse i klinike sačinjava, bez sumnje, najnoviji deo zakonskih propisa iz godine XI. Praksa koja je zahtevana od zdravstvenog radnika jeste kontrolisano nadrilekarstvo. Znati da se uradi nakon što se videlo; iskustvo je integrisano na nivou opažanja, pamćenja i ponavljanja, što će reći na nivou primera. U klinici je reč o mnogo tananijoj i kompleksnijoj strukturi, u kojoj se integracija iskustva odvija u pogledu koji je u isto vreme i znanje; čitavo novo šifriranje polja objekata ulazi u igru. Praksa će se otvoriti zdravstvenim radnicima, ali će se za lekare rezervisati uvođenje u kliniku. Ta nova definicija klinike bila je povezana sa reorganizacijom bolničkog domena. 52 Kao referencu naveo J.-C.-F. Caron, Réflexions sur l'exercice de la médecine, dina XII. 53
Pariz, go-
Fourcroy, Discours prononcé au corps législatif le, 19. ventoz g o d i n e XI, str. 3.
Lekcija
o
bolnicama
103
Termidor i Direktorijum su se na početku vratili liberalnim načelima Zakonodavne skupštine; Delkloa (Delecloy) se 11. terinidora godine III obrušava na dekret o nacionalizaciji bolničke imovine, kojim se za p o m o ć zadužuje isključivo država, a u stvari bi je trebalo staviti „pod zaštitu sveopšteg sažaljenja i starateljstvo bogatih ljudi". 54 O d plivioza do žerminala godine IV vlada je opštinama slala cirkularna pisma u kojima se, u suštini, ponavljaju moralne i ekonomske kritike upućene, uoči Revolucije i na njenom početku, načelu hospitalizacije (povećani troškovi bolesti lečene u bolnici, ljudi se tu olenje, finansijske nevolje i moralna beda porodice lišene oca ili majke); poželjno je da se mnogo više ljudi šalje na kućno lečenje. 55 Međutim, to više nije ono vreme u kojem se verovalo da je kućno lečenje dobro za sve i u kojem se sanjalo o društvu bez prihvatilišta i bolnica: beda je previše prisutna - bilo je više od 60.000 siromaha u Parizu godine II,56 a njihov broj je neprestano rastao; previše se zazire od narodnih pokreta, previše se čuva od mogućnosti upotrebe pružene pomoći u političke svrhe, da bi se dozvolilo da na k u ć n o m lečenju počiva čitav sistem pomoći. Treba pronaći, za izdržavanje bolnica kao i za medicinske povlastice, strukturu koja se može pomiriti sa načelima liberalizma i nužnošću postojanja društvene zaštite, dvosmisleno shvaćene kao zaštita siromaštva bogatstvom, i zaštita bogatih od siromašnih. Jedna od poslednjih mera termidorskog Konventa bila je da 2. brimera godine IV obustavi sprovođenje zakona o nacionalizaciji bolničke imovine. Zakon od 23. mesidora godine II konačno je vraćen u opticaj u novom Delkloaovom izveštaju, 12. vandemijera godine IV prodata imovina moraće da bude zamenjena nacionaln o m imovinom, i time se vlast oslobađa svake obaveze; bolnice će nanovo postati civilne; njihovo organizovanje i upravljanje povereno je opštinama, koje će morati da postave izvršnu komisiju od pet članova. Ta komunalizacija bolnica oslobađala je državu obaveze da pomogne, i ostavljala je suženim kolektivitetima duž54
Navedeno u: Imbert, Le droit hospitalier sous la Révolution
et l'Empire, str. 93, br. 94.
55 lbid, str. 104, br. 3. 56
Cf. Soboul, Les Sans-Culottes
parisiens
en l'an II, Pariz, 1958.
104
Rađanje klinike
nost da se osećaju solidarnim sa siromašnima: svaka opština je postala odgovorna za svoju bedu i način na koji će se od nje zaštititi. Između bogatih i siromašnih - sistem obaveze i naknade nije više prolazio kroz državni zakon, već kroz neku vrstu ugovora, promenljivog u prostoru, poništivog u vremenu, koji je, budući da je smešten na nivo lokalnih administracija, pre pripadao poretku slobodnog pristanka. Ugovor iste vrste, samo skriveniji i čudniji, sklopljen je u tišini u istoj toj epohi između bolnice u kojoj se leče siromašni i klinike na kojoj se obrazuju lekari. I tu se, u tim poslednjim godinama Revolucije, ponekad reč po reč preuzima ono što je bilo formulisano u periodu neposredno pre nje. Najznačajniji moralni problem koji je klinika podstakla bio je sledeći: s kojim pravom se u objekat kliničkog posmatranja mogao preobraziti bolesnik koga je siromaštvo primoralo da zatraži pomoć u bolnici? Zatražio je pomoć u bolnici čiji je bio apsolutni subjekat u meri u kojoj je ona zamišljena za njega, a sada se ona traži za pogled, čiji je on objekat, i to relativni objekat pošto je ono što taj pogled dešifruje u njemu namenjeno boljem razumevanju drugih. To nije sve: posmatrajući, klinika istražuje, a taj prostor, koji pravi za novinu, otvara je riziku: lekar koji je u domenu ličnog, zapaža Ekin (Aikin), 57 mora da vodi računa o svojoj reputaciji; njegov put će uvek biti put, ako ne izvesnosti, a ono sigurnosti; ,,u bolnici mu takva sputanost služi kao zakon, te njegov duh može da se iskaže na jedan novi način". Zar se postavljanjem sledećeg načela ne menja sama suština pomoći u bolnici: „Bolesnici u bolnici su, kako kaže nekoliko izveštaja, najprikladniji subjekti jednog oglednog pravca"? 58 Tu ne dolazi, ako se ispravno shvati ravnoteža stvari, ni do kakvog narušavanja prirodnih prava bolesti, niti onih koja društvo duguje bedi. Bolnički domen je dvosmislen: u teoriji je slobodan i otvoren za nepristrasno eksperimentisanje zbog neugovorne naravi veze lekara sa bolesnikom, a ipak je pun moralnih obaveza i ograničenja usled prećutnog - ali obavezujućeg - ugovora koji povezuje čoveka uopšte sa bedom u njenom univerzalnom obli57
J. Aikin, Observations
58 Ibid, str. 103.
sur les hôpitaux, franc, p r e v o d , Pariz 1777, str. 104.
Lekcija
o
bolnicama
105
ku. Ako se u bolnici lekar, mada oslobođen svakog poštovanja, ipak ne upušta u teorijske eksperimente, to je zato što čim u nju ude otpočinje odlučujući moralni eksperiment koji njegovu ničim ograničenu praksu stavlja u okvire jednog zatvorenog sistema dužnosti. „Pri ulasku u utočišta u kojima čame beda i bolest, oplirvaće ga ta bolna osećanja, to aktivno saosećanje, ta žestoka želja da donese olakšanje i utehu, to intimno zadovoljstvo koje se rađa iz uspeha i koje uvećava prizor sreće što se širi. Tu će naučiti da bude religiozan, čovečan, saosećajan." 59 Ali gledati da bi se znalo, pokazati da bi se podučilo, zar to nije nemo nasilje, utoliko preteranije što ćuti, nad bolnim telom koje traži olakšanje, a ne izlaganje? Može li bol da bude predstava? O n to može da bude, pa čak i mora, silom jednog prefinjenog prava koje prebiva u tome što niko nije sam, a siromašak je manje sam od drugih, i može da dobije p o m o ć samo posredstvom bogataša. Pošto se bolest može izlečiti samo ako drugi intervenišu svojim znanjem, svojim resursima, svojom samilošću, pošto bolesnik može da se izleći samo u društvu, pravo je da se bol jednih preobrazi u iskustvo drugih, i da bol tako dobije moć da očituje: „Bolan čovek ne prestaje da bude građanin... Istorija patnji na koje se sveo n e o p h o d n a je njegovim bližnjima zato što iz nje uče kakve im sve bolesti prete". Ako bi odbio da bude objekat podučavanja, bolesnik bi „postao nezahvalan, zato što je i on uživao prednosti društvenosti, a nije platio dug znanju". 60 Zauzvrat se za bogatog iscrtava korist od toga što je pritekao u p o m o ć hospitalizovanim siromasima: plaćajući njihovo lečenje, samim tim će platiti da se bolje upoznaju bolesti od kojih i on sam može da oboli; blagonaklonost prema siromahu tako se preobražava u znanje primenjivo na bogataša: „Blagotvorni darovi će ublažiti bolove siromaha, a iz toga će ishoditi svetlost za očuvanje bogataša. Da, bogati dobročinitelji, velikodušni ljudi, taj bolesnik kojeg polažu u krevet što ste m u ga vi obezbedili sada pati od bolesti koja i vas može veoma brzo da napadne; on će se izlečiti ili umreti; ali šta god da se desi, 59
Menuret, Essai sur les moyens de former de bons médecin, Pariz, 1791, str. 56-57.
60 C h a m b o n de Montaux, Moyen de rendre les hôpitaux plus utiles à la nation, Pariz, 1787, str. 171-172.
106
Rađanje klinike
njegova sudbina može da prosvetli vašeg lekara i da vam spase život".61 To su, dakle, uslovi ugovora koji sklapaju bogatstvo i siromaštvo pri organizovanju kliničkog iskustva. U režimu ekonomske slobode bolnica u tome pronalazi mogućnost da zainteresuje bogataša; klinika ustanovljuje postepenu isplatu druge ugovorne strane; ona je, za siromaha, interes plaćen za bolničku kapitalizaciju koju je odobrio bogataš; interes koji treba razumeti u svim njegovim značenjima, pošto je reč o odšteti koja spada u objektivni interes za nauku i životni interes za bogataša. Bolnica postaje isplativa za privatnu inicijativu onog trenutka kada se bol koji u njoj traži olakšanje vrati kao predstava. Pomoć se na kraju isplati zahvaljujući vrlinama kliničkog pogleda. Ove teme, tako svojstvene predrevolucionarnoj misli i nekoliko puta formulisane u vreme Revolucije, pronalaze smisao u liberalizmu Direktorijuma i tada dobijaju neposrednu primenu. Objašnjavajući godine VII kako funkcioniše klinika za porođaje u Kopenhagenu, Demanžon (Demangeon), nasuprot svim prigovorima o čednosti i diskreciji, ističe da se tamo primaju samo „neudate žene, ili one koje tvrde da su neudate. Čini se da ništa ne može da bude bolje zamišljeno, jer je to vrsta žena čiji se osećaj za čednost smatra najmanje prefinjenim". 62 Tako će ta moralno razoružana i po društvo toliko opasna klasa moći da bude od najveće koristi časnim ženama; moral će biti obeštećen upravo onim što ga izvrgava ruglu, jer „iako te žene nisu u stanju da čine dobro... barem doprinose stvaranju dobrih lekara i tako stostruko uzvraćaju svojim dobročiniteljima". 63 Lekarov pogled predstavlja malu uštedu u obračunskim razmenama slobodnog sveta...
61 D u L a u r e n s , Moyens de rendre les hôpitaux utiles et de perfectionner 1787, str. 12. 62 J.-B. D e m a n g e o n , Tableau historique d'un triple établissement à Copenhaque, Pariz, g o d i n a VII, str. 34-35. 63
Ibid, str. 3 5 - 3 6 .
la médecine, Pariz,
réussi en un seul hospice
k
ŠESTO
POGLAVLJE
Znaci i slučajevi Evo, van svake mere, prostiranja domena klinike. „Prozreti načelo i uzrok neke bolesti kroz zbrku i pomrčinu simptoma; spoznati njenu prirodu, njene oblike, komplikacije; razlučiti na prvi pogled sve njene naravi i sve njene razlike; okretnom i prefinjenom analizom odvojiti od nje sve što joj je strano; predvideti povoljne i štetne događaje koji moraju da se pojave u toku bolesti; upravljati povoljnim trenucima koje priroda podstiče kako bi došla do rešenja; proceniti životnu snagu i aktivnosti organa; po potrebi uvećati ili umanjiti njihovu energiju; precizno utvrditi kada treba delovati, a kada čekati; sa sigurnošću se odlučiti za jednu od nekoliko metoda lečenja, od kojih svaka ima svoje prednosti i nedostatke; odabrati onu za koju se čini da će najbrže, najbolje i najizvesnije dovesti do uspeha; služiti se iskustvom; koristiti prilike; kombinovati sve šanse, proračunati sve rizike; postati gospodar bolesnika i njihovih bolesti; olakšati im muke; umiriti ih; odgonetnuti njihove potrebe; podnositi njihove hirove; imati obzira prema njihovoj naravi i zapovedati njihovom voljom, ne kao okrutni tiranin koji vlada svojim robovima, već kao nežni otac koji bdi nad sudbinom svoje dece." 1 Ovaj svečani i brbljivi tekst isporučuje svoje značenje ako se suoči sa jednim drugim, čiji lakonski govor paradoksalno naleže na njega: „Nauku treba učiniti očnom, u onoj meri u kojoj ona to
1 C.-L. Sumas, Eloge de Hanri Fouquet, Monpelje, 1807, n a v e d e n o u: A. Girbal, Essai sur l'esprit de la clinique médicale de Montpellier, Monpelje, 1858, str. 18.
108
R a đ a n j e klinike
po sebi i jeste".2 Tolike moći, od laganog rasterivanja, uvek opreznog čitanja suštine, preračunavanja vremena i šansi, do ovladavanja srcem i oduzimanja očinskog ugleda, jesu čitav niz oblika kroz koje se uspostavlja suverenost pogleda. Oko koje zna i koje odlučuje, oko koje vlada. Klinika, bez sumnje, nije prvi pokušaj da se podredi delovanju 1 odlukama pogleda. Istorija prirode je od druge polovine XVII veka sebi bila namenila analizu i klasifikaciju bića iz prirode po njihovim vidljivim svojstvima. Čitavo to „blago" znanja što su ga sakupili antičko doba i srednji vek - i u kojem se radilo o vrlinama biljaka, moćima životinja, saglasjima i tajnim privlačnostima - sve to je od Reja (Ray) palo na margine znanja prirodnjaka. Ostalo je da se, nasuprot tome, spoznaju „strukture", što će reći oblici, raspored u prostoru, broj i veličina elemenata: istorija prirode je dala sebi zadatak da ih uoči, da ih prevede u govor, da ih sačuva, sučeli i kombinuje, da s jedne strane omogući utvrđivanje bliskosti i srodnosti živih bića (dakle, sve stvoreno), a sa druge brzo prepoznavanje bilo koje jedinke (dakle, njegovo osobeno mesto u stvorenom). Klinika od pogleda zahteva isto koliko i istorija prirode. Isto toliko, i do izvesne mere istu stvar: videti, izolovati crte, prepoznati one koje su istovetne i one koje su različite, regrupisati ih, klasifikovati ih po vrstama ili porodicama. Prirodnjački model kojem se medicina pokorila u XVIII veku i dalje je aktivan. Stari san Boasjea de Sovaža, da bude Line (Linné) bolesti, nije potpuno zaboravljen u XIX veku: lekari će još dugo botanisati na polju patološkog. Ali medicinski pogled se organizuje, osim toga, na nov način. Najpre, on više nije pogled bilo kog posmatrača, već pogled lekara kojeg podržava i opravdava jedna institucija, pogled lekara koji ima moć odlučivanja i intervencije. Zatim, to je pogled koji nije obavezan gustom mrežom strukture (oblik, raspored, broj, veličina), već može i mora da uhvati boje, varijacije, sitne anomalije, uvek vrebajući odstupanja. Najzad, to je pogled koji se ne zadovoljava ustanovljavanjem onoga što se očigledno može videti; mora da omogući iscrtavanje šansi i rizika; on je kalkulator. 2 M.-A. Petit, Discours sur la manière d'exercer la bienfaisance v e m b a r 1797, Essai sur la médecine du coeur, str. 103.
dans les hôpitaux,
3. no-
I
Znaci
i
slučajevi
109
Bilo bi, bez sumnje, netačno u kliničkoj medicini s kraja XVIII veka videti prosto povratak čistoti pogleda dugo opterećenog pogrešnim spoznajama. Nije čak reč ni o prostom premeštanju tog pogleda, niti o prefinjenijoj primeni njegovih sposobnosti. Novi objekti će se dati medicinskom znanju u meri u kojoj se spoznajući subjekat reorganizuje, preinačuje i počinje da funkcioniše na nov način, i istovremeno s njim. Dakle, nije se prvo promenila koncepcija bolesti, a zatim način da se ona prepozna; nije se najpre promenio ni sistem označavanja, pa za njim teorija, već sve zajedno, i još dublje se promenio odnos bolesti sa tim pogledom kojem se nudi i koji istovremeno sačinjava. Na tom nivou na treba praviti podelu između teorije i iskustva, ili metoda i rezultata; treba pročitati dubinske strukture vidljivosti u kojima su polje i pogled povezani šiframa znanja; izučavaćemo ih u ovom poglavlju u njihovim dvama glavnim oblicima: lingvističkoj strukturi znaka i neizvesnoj strukturi slučaja. U medicinskoj tradiciji XVIII veka bolest se predstavlja posmatraču prema simptomima i znacima. I jedni i drugi se razlučuju po semantičkoj vrednosti koliko i po morfologiji. Simptom - otuda njegovo kraljevsko mesto - jeste oblik u kojem se predstavlja bolest: od svega što je vidljivo, on je najbliži suštinskom; on je prvi prepis nepristupačne prirode bolesti. Kašalj, temperatura, bol sa strane i teškoće pri disanju nisu sam pleuritis - on se nikada ne nudi čulima, „otkrivajući se samo rasuđivanjem" - već obrazuju njegov „suštinski simptom" pošto omogućuju da se označi patološko stanje (kao suprotnost zdravlju), suština bolesti (različita, na primer, od pneumonije), te neposredni uzrok (izliv vodenaste tečnosti). 3 Simptomi dopuštaju da se nazre, malo u pozadini, vidljivoj i nevidljivoj, nepromenljivi lik bolesti. Znak najavljuje: prognostički, ono što će se dogoditi; anamnestički, o n o što se dogodilo; dijagnostički, ono što se trenutno dešava. Između njega i bolesti postoji razdaljina koju ne prelazi a d a j e ne podvuče, zato što se nudi iskosa i često iznenada. Ne daje da se spozna; najviše što se može, počev od njega, jeste da se načini nacrt za prepoznavanje. Prepoznavanje koje naslepo napreduje kroz di3 Cf. Z i m m e r m a n , Traite de l'expérience , franc. prevod, Pariz, 1774,1.1, str. 197-198.
110
Rađanje klinike
menzije skrivenog: puis odaje nevidljivu silu i ritam cirkulacije; ili pak znak razotkriva vreme, poput plavih noktiju koji neizostavno najavljuju smrt, ili kriza četvrtog dana koje kod crevnih groznica obećavaju izlečenje. Kroz nevidljivo, znak ukazuje najdalje, ono što je ispod, najkasnije. U njemu je sve pitanje konačnog ishoda, života i smrti, vremena a ne one nepokretne istine, date i skrivene istine kojima simptomi obnavljaju prozirnost pojava. Tako je XVIII vek prenosio dvostruku prirodu bolesti - prirodnu i dramsku; tako je zasnivao istinitost spoznaje i mogućnosti prakse. Srećna i mirna struktura, u kojoj se uravnotežuje sistem Priroda-Bolest, sa vidljivim oblicima što se ukorenjuju u nevidljivo, i sistemom Vreme - Konačni ishod, koji anticipira nevidljivo zahvaljujući vidljivom uočavanju. Ova dva sistema postoje sami za sebe; razlika među njima je prirodna činjenica, kojoj se medicinsko opažanje podređuje ali ne ulazi u njen sastav. Obrazovanje kliničke metode povezano je sa pojavljivanjem pogleda lekara u polju znakova i sistema. Priznavanje njegovih ustanovljenih prava za sobom vuče brisanje njihove apsolutne distinkcije i postulat da će od sada označitelj (znak i simptom) biti u potpunosti proziran za označeno koje se pojavljuje, bez nejasnoća i ostatka, u samoj svojoj stvarnosti, i da će se biće označenog - srce bolesti - u potpunosti iscrpeti u razumljivoj sintaksi označitelja.
1. Simptomi neodvojivo
sačinjavaju označiteljski
prvobitni i
sloj,
označeni
S onu stranu simptoma više nema patološke suštine: sve u bolesti je fenomen nje same; u toj meri simptomi igraju naivnu ulogu, prvu po prirodi: „Njihovo sabiranje obrazuje ono što se naziva bolešću". 4 Oni nisu ništa drugo do istina u potpunosti data pogledu; njihova veza i njihov status ne ukazuju na neku suštinu, već označavaju prirodnu sveukupnost koja ima samo svoja načela 4 J.-L.-V. B r o u s s o n n e t , Tableau élémentaire 60.
de la séméiotique,
Monpelje, godina VI, str.
'/.naci i
slučajevi
111
sklapanja i svoje manje ili više pravilne oblike trajanja: „Bolest je celina, pošto joj se m o g u odrediti elementi; ima cilj, pošto m o g u ila joj se preračunaju rezultati; ona je, dakle, sva smeštena m e đ u granice početka i kraja". 5 Simptom je tako lišen svoje uloge suverenog indikatora, budući da je samo fenomen jednog zakona pojavljivanja; on je u razini prirode. Ali ne u potpunosti, međutim: nešto u neposrednosti simptoma znači patološko, čime se on suprotstavlja jednom fenomenu koji prosto i jednostavno proističe iz organskog života: „Pod fenomenom p o d r a z u m e v a m o svaku znatnu promenu u zdravom ili bolesnom telu; otuda podela na zone koje pripadaju zdravlju i one koji naznačuju bolest: ove druge se lako mogu pomešati sa simptomima ili čulnim pojavama bolesti". 6 Tim prostim suprotstavljanjem oblicima zdravlja simptom odustaje od svoje pasivnosti prirodnog fenomena i postaje označitelj bolesti, to jest sam po sebi upleten u sveukupnost, pošto bolest nije ništa drugo do zbirka simptoma. To je osobena dvosmislenost, pošto u svojoj označiteljskoj funkciji simptom ukazuje i na m e đ u s o b n u povezanost fenomena, na ono što sačinjava njihovu sveukupnost i oblik njihovog sapostojanja, i na apsolutnu razliku koja razdvaja zdravlje od bolesti; on, dakle, usled tautologije znači sveukupnost onoga što time što se pojavio jeste i isključivanje onoga što nije. O n je u svom životu čistog fenomena nesporno sama priroda bolesti, a bolest sačinjava samu njegovu prirodu specifičnog fenomena. Kad je označitelj u odnosu na samog sebe, on je, dakle, dvostruko označen: samim sobom i bolešću koja ga, odlikujući ga, suprotstavlja nepatološkim pojavama; ali, uzet kao označeno (samim sobom i bolešću), može da dobije značenje samo jednim starijim činom, koji ne pripada njegovoj sferi: činom koji ga totalizuje i izoluje, što će reći činom koji ga je unapred preobrazio u znak. Ta složenost u strukturi simptoma može se naći u čitavoj filozofiji prirodnog znaka; klinička misao samo prebacuje, u lakonskiji i često zbrkaniji rečnik prakse, jednu p o j m o v n u konfiguraciju, čijim diskurzivnim oblikom u čitavoj njegovoj širini raspolaže 5 Audibert-Caille, Mémoire sur l'utilité de l'analogie en médicine, Monpelje, 1814, str. 42. 6
J.-L.-V. Broussonnet, loc. cit, str. 59.
112
Rađanje klinike
Kondijak (Condillac). U opštoj ravnoteži kliničke misli simptom gotovo da igra ulogu govora delanja: uzet je kao takav, u opštem pokretu prirode; njegova snaga očitovanja je isto tako iskonska, tako prirodno data kao i „instinkt" koji nosi taj početni oblik govora; 7 on je bolest u očitovanom stanju, kao što je jezik delanja sam utisak u živosti koja ga produžava, održava i vraća u spoljni oblik, koji je istog porekla kao njegova unutrašnja istina. Ali, koncepcijski je nemoguće da taj neposredni jezik dobije značenje za pogled nekog drugog, ako se ne umeša neki čin sa drugog mesta: čin čijoj se igri unapred predaje, dajući svest dvama subjektima bez reči, zamišljenim u njihovoj neposrednoj motorici, 8 i čiju je osobenu i suverenu prirodu sakrio umećući je u pokrete opštenja i istovremene sa instinktom. 9 Kad postavi govor delanja u koren reči, Kondijak je u to tajno ubacivao, oduzimajući joj svaku konkretnu figuru (sintaksu, reči i čak zvuke), lingvističku strukturu inherentnu svakom od činova subjekta koji govori. Tada je postalo moguće da se iz toga izdvoji posve kratak govor, pošto je tu mogućnost unapred obezbedio. Isto to u klinici važi za odnose tog govora delanja, koji je simptom, i eksplicitno lingvističke strukture znanja.
2. Intervencija
svesti preobražava
simptom
u znak
Znaci i simptomi su isto i govore isto: i to toliko da znak kaže isto ono što simptom upravo jeste. U svojoj materijalnoj stvarnosti znak se poistovećuje sa samim simptomom; simptom je nezamenljiva morfološka podrška znaku. Dakle, „nema znaka bez simptoma". 10 Ali ono zbog čega znak i jeste znak ne pripada simptomu, već aktivnosti koja dolazi sa drugog mesta. Dakle,
7 Condillac, Essai sur l'origine des connaissances h u m a i n e s (Oeuvres VI, 1.1, str. 262. 8
Condillac, ibid, str. 260.
9
Condillac, ibid, str. 262-263.
10 A.-J. Landre-Beauvais, Semeiotique,
Pariz, 1813, str. 4.
completes),
godina
'/.naci i
slučajevi
113
„svaki simptom je znak" s pravom,,,ali svaki znak nije simptom", 11 u smislu da sveukupnost simptoma nikada neće uspeti da iscrpe stvarnost znaka. Kako se vrši ta operacija koja preobražava simptom u označiteljski element, i koja označava upravo bolest kao neposrednu istinu simptoma? Raznim operacijama postaje vidljivo polje iskustva u svakom trenutku i uklanjaju se sve neprozirne strukture: • operacija koja zbraja poredeći organizme: otok, crvenilo, vrućica, bol, puis, osećaj napetosti, sve to zajedno postaje znak potkožne upale zato što se poredi jedna ruka sa drugom, jedna individua sa drugom; 1 2 • operacija koja se priseća normalnog funkcionisanja: hladan dah subjekta je znak da je nestala životna toplota i da će stoga doći do „radikalnog slabljenja životnih sila i njihovog skorog uništenja"; 13 • operacija koja beleži učestalost istovremenog pojavljivanja ili nizanja: „Kakva je veza između otežalog jezika, drhtanja gornje usne i nagona za povraćanjem? To ne znamo, ali posmatranje često omogućuje da prva dva fenomena prati takvo stanje i to je dovoljno da oni u budućnosti postanu znaci ; 4 • i, najzad, operacija koja, s onu stranu onoga što se vidi na prvi pogled, temeljno istraži telo i otkrije na autopsiji vidljivo nevidljivo: tako je pregledanje leševa pokazalo da su, u slučajevima peripneumonije sa iskašljavanjem, nagli nestanak bola i puis koji postaje sve neosetniji znakovi „hepatizacije" plućnog krila. Simptom, dakle, postaje znak pod pogledom osetljivim na razliku, na istovremenost ili nizanje, i na učestalost. Spontano diferencijalna operacija, posvećena sveukupnosti i pamćenju, koja je, pored toga, i proračunska; shodno tome je čin koji samo jednim 11
Ibid.
12 Favart, Essai sur l'entendement
médicale, Pariz, 1822, str. 8 - 9 .
13 J. Landré-Beauvais, loc. cit, str. 5. 14 lbid, str. 6.
114
Rađanje klinike
pokretom spaja element sa međusobno povezanim elementima, po čemu, u suštini, nije ništa drugo do Kondijakova Analiza primenjena u medicinskom opažanju. Zar ovde nije prosto reč o „sklapanju i rasklapanju naših ideja kako bi se vršila različita poređenja i da bi se na taj način otkrili odnosi među njima i nove ideje koje one mogu da proizvedu"? 15 Analizi i kliničkom pogledu zajedničko je i to što sklapaju i rasklapaju samo da bi obelodanili raspored koji je sam prirodni poredak: njihovo umeće leži u tome što operišu samo činom koji obnavlja ono izvorno: „Ta analiza je prava tajna otkrića zato što nam omogućuje da dosegnemo poreklo stvari".16 Za kliniku, taj izvor je prirodni poredak simptoma, oblik u kojem se nižu ili uzajamno određuju. Između znaka i simptoma postoji odlučujuća razlika koja dobija vrednost samo na osnovu suštinske istovetnosti: znak je sam simptom, ali u svojoj izvornoj istinitosti. Najzad, na obzoru kliničkog iskustva iscrtava se mogućnost iscrpnog čitanja, bez nejasnoća i ostatka: za lekara čija bi znanja bila dovedena „do najvišeg stepena savršenosti, svi bi simptomi mogli da postanu znaci";17 sva patološka očitovanja govorila bi jasno i uređeno. Najzad bi bili na ravnoj nozi sa onim spokojnim i dovršenim oblikom znanja o kojem govori Kondijak, i koji je „dobro sačinjen jezik".
3. Biće bolesti je u potpunosti u svojoj
iskazivo
istinitosti
„Spoljni znaci uočeni na osnovu stanja pulsa, telesne toplote, disanja, funkcija rasuđivanja, izmenjenosti crta lica, oštećenja nerava ili grčeva, poremećaja prirodnih potreba, svojim raznim kombinacijama obrazuju izdvojene slike, manje ili više razlučive ili snažno izražene... Bolest se od početka do kraja mora razmatrati kao nedeljiva celina, kao pravilan skup karakterističnih 15 Condillac, Essai sur l'origine des connaissances humaines,
str. 109.
16 Condillac, ibid. 17 D e m o r c y - D e l e t t r e , Essai sur l'analyse appliquée au perfectionnement Pariz, 1810, str. 102.
de la
médecine,
'/.naci i
115
slučajevi
simptoma i nizanja perioda." 1 8 Više nije stvar u tome da se dâ ono po čemu će se prepoznati bolest, već da se na nivou reči obnovi istorija koja time pokriva čitavo biće. Iscrpnom prisustvu bolesti u njenim simptomima odgovara prozirnost bez prepreka patološkog bića, sa sintaksom opisnog govora: temeljni izomorfizam strukture bolesti i verbalnog oblika koji je okružuje. Opisni čin je, s punim pravom, shvatanje bića i obrnuto, biće se ne može videti u simptomskom, dakle suštinskom, očitovanju, a da se ne ponudi govoru koji je sama reč stvari. U klasifikatorskoj medicini, priroda bolesti i njen opis nisu mogli da b u d u u vezi bez jednog posredničkog trenutka koji je, sa svoje dve dimenzije, bio „slika": u klinici, biti viđen i biti izgovoren otprve opšte u očitoj istinitosti bolesti, dakle to je upravo čitavo biče. Bolest postoji samo u elementu vidljivog i, shodno tome, iskazivog. Klinika uvodi u igru odnos, temeljan kod Kondijaka, opažajnog čina i elementa govora. Kliničarev opis, poput filozofove Analize, izriče ono što je dato p r i r o d n i m o d n o s o m operisanja svesti i znaka. A u tom se obnavljanju iskazuje poredak prirodnih nizanja; sintaksa govora ni izbliza ne izopačuje logičke nužnosti vremena, već ih obnavlja u njihovoj najizvornijoj artikulaciji: „Analizirati nije ništa drugo do posmatrati kako se nižu svojstva nekog objekta kako bi im se u tom duhu podario istovremeni poredak u kojem ona i postoje... No, kakav je to poredak? Priroda ukazuje na njega sama po sebi - to je poredak u kojem nudi objekte". 19 Poredak istine čini samo jedno sa poretkom govora, zato što i jedan i drugi rekonstruišu vreme u njegovom n u ž n o m i iskazivom, to jest diskurzivnom obliku. Istorija bolesti, kojoj je Sovaž dao nekakvo nejasno prostorno značenje, sada dobija hronološku dimenziju. Protok vremena u strukturi tog novog znanja osvaja ulogu koju je u klasifikatorskoj medicini držao ravni prostor nozološke slike. Nestala je opozicija između prirode i vremena, između onoga što se očituje i što se najavljuje; nestala je i podela na suštinu bolesti, njene simptome i znake; nestale su, najzad, i igra i razdaljina u 18 Ph. Pinel, La medicine clinique, treće izd„ Pariz, 1815, uvod, str. VII. 19 Condillac, navedeno u: Ph. Pinel, Nosographie str. XI.
philosophique,
Pariz, godina VI, uvod,
116
Rađanje klinike
kojima se bolest očitovala, ali, kao u pozadini, kroz koje se odavala, ali u daljini i neizvesnosti. Bolest je izmakla toj povratnoj strukturi vidljivog koja je čini nevidljivom, i nevidljivog koja je navodi da vidi, kako bi se rasula u vidljivoj mnoštvenosti simptoma što joj bez ostatka označavaju smisao. Medicinsko polje više neće znati za te neme vrste, date i povučene; otvoriće se nečemu što uvek govori solidarnim jezikom u svom životu i svom značenju pogleda koji ga dešifruje - jezikom koji je u isto vreme i čitan i čita. Kao izomorf ideologije, kliničko iskustvo mu nudi neposredan domen primene. Nije da se, tobožnjim Kondijakovim tragom, medicina konačno vratila empirijskom poštovanju opažene stvari, nego je u Klinici, kao i u Analizi, armatura stvarnog iscrtana po modelu govora. Kliničarev pogled i filozofovo promišljanje imaju analogne moći, zato što i jedno i drugo pretpostavljaju istovetnu stukturu objektivnosti: u njoj se sveukupnost bića iscrpljuje u očitovanjima koja su njegov označitelj-označeno; u njoj se vidljivo i očito spajaju u, u najmanju ruku, virtuelnu istovetnost; u njoj opaženo i opazivo mogu da budu u potpunosti rekonstruisani u jeziku, čiji strogi oblik iskazuje njegovo poreklo. Lekarevo diskurzivno i promišljeno opažanje i filozofovo diskurzivno promišljanje o opažanju spajaju se naležući tačno jedno na drugo, zato što je svet za njih analogon govora. Medicina, neizvesna spoznaja: stara tema na koju je XVIII vek bio naročito osetljiv. U njoj je video, dodatno podvučeno nedavnom istorijom, tradicionalno suprotstavljanje medicinske veštine spoznavanju inertnih stvari: „Nauka o čoveku se bavi previše složenim objektom, obuhvata mnoštvo previše raznolikih činjenica, operiše na elementima previše prefinjenim i previše brojnim da bi ogromnom broju kombinacija za koje je kadra podarila jednoličnost, očiglednost, izvesnost kojima se odlikuju fizičke i matematičke nauke".2" Neizvesnost koja je bila znak kompleksnosti objekta, nesavršenosti nauke, nikakva objektivna podloga nije data pogađačkoj naravi medicine izvan krajnje oskudnog odnosa sa tim preteranim bogatstvom. 20 C.-L. D u m a s , Discours sur les progrès futurs de la scinece de l'homme, Monpelje, godina XII, str. 2 7 - 2 8 .
'/.naci i
slučajevi
117
Od tog nedostatka XVIII vek u poslednjim godinama pravi pozitivan element spoznaje. U Laplasovo (Laplace) doba, bilo pod njegovim uticajem, bilo unutar pokreta misli istog tipa, medicina otkriva da neizvesnost može da se obrađuje analitički, kao suma izvesnog broja stupnjeva izvesnosti što se mogu izolovati i strogo proračunati. Tako će taj zbrkan i negativan pojam, koji je dobio značenje kroz tradicionalno suprotstavljanje matematičkoj spoznaji moći da se izvrne u pozitivan pojam, slobodan za prodor tehnike svojstvene proračunu. To p o j m o v n o izvrtanje bilo je odlučujuće: otvorilo je za istraživanje d o m e n u kojem je svaka uočena, izolovana, a zatim sa skup o m suočena činjenica mogla da zauzme mesto u čitavom nizu događaja kod kojih se u načelu moglo izmeriti koliko su usklađeni ili koliko se mimoilaze. O d svakog opaženog elementa pravilo je zabeleženi događaj, a od neizvesnog razvoja u kojem se odvija slučajni niz. To je davalo kliničkom polju novu strukturu, gde je individua što se ispituje manje bolesna osoba a više patološka činjenica beskrajno obnovljiva kod svih koji pate od slične bolesti; gde pluralitet utvrđenih činjenica više nije prosto protivrečnost ili potvrda, već je postepena i teorijski beskrajna usklađenost; gde vreme, najzad, nije element nepredvidljivosti koja može da zamaskira i kojom treba da dominira anticipatorsko znanje, već dimezija koju valja integrisati, pošto u sopstvenom protoku donosi elemente niza kao i stupnjeve izvesnosti. Unošenjem probabilističkog mišljenja medicina je u celosti obnavljala opažajne vrednosti svog domena: prostor na koji je morala da se usmeri lekareva pažnja postajao je neograničen, sačinjen od elemenata što se mogu izolovati i čiji je oblik solidarnosti pripadao poretku niza. Prosta dijalektika patološke vrste i bolesne individue, ograđenog prostora i neizvesnog vremena, u načelu je razrešena. Medicina se više ne odaje gledanju istinske suštine ispod čulne individualnosti; pred njom je zadatak da do u beskraj opaža događaje u jednom otvorenom domenu. To je klinika. Ali ta tema u to vreme nije ni radikalizovana, ni promišljena, pa čak ni ustanovljena na apsolutno suvisao način. Pre nego o strukturi skupa, ovde je reč o strukturnim temama koje se nado-
118
Rađanje klinike
vezuju jedna na drugu, a da nisu pronašle podlogu. Dok je suvislost prethodne konfiguracije (znak-govor) bila stvarna, iako često u polumraku, ovde se neprestano poziva na verovatnoću kao oblik objašnjenja i opravdanja, ali je dostignuti stepen suvislosti nizak. Razlog za to nije u matematičkoj teoriji verovatnoće, već u uslovima koji su mogli da je učine primenljivom: popis fizioloških ili patoloških činjenica, poput popisa stanovništva ili niza astronomskih događaja, nije bio tehnički izvodljiv u doba u kojem je bolničko polje i dalje bilo na margini medicinskog iskustva u tolikoj meri da je često izgledalo kao njegova karikatura ili krivo ogledalo. Pojmovno ovladavanje verovatnoćom u medicini podrazumevalo je otelovljenje bolničkog domena, koji je kao prostor iskustva mogla da prepozna samo već probabilistička misao. Otuda nesavršena, nestabilna i delimična narav proračuna izvesnosti, i činjenica da je on za sebe tražio zbrkanu osnovu, suprotstavljenu njegovom unutrašnjem tehnološkom značenju. Tako je Kabani pokušavao da opravda kliničke instrumente, još u nastajanju, uz pomoć pojma čiji je tehnički i teorijski nivo pripadao mnogo starijem talogu. Ostavio je stari pojam neizvesnosti po strani samo da bi reaktivirao onaj, mnogo prilagođeniji, nepreciznog i slobodnog obilja prirode. On „ne unosi ništa u tačnost: čini se da je ona za sebe želela da sačuva izvesnu širinu, kako bi pokretima koje izaziva dala tu pravilnu slobodu, koja im nikada ne omogućuje da izađu iz poretka, već ih čini raznovrsnijim i daje im više čari".21 Ali važan i odlučujući deo teksta nalazi se u belešci uz njega: „Ta širina tačno odgovara onoj koju umetnost može sebi dati u praksi, ili joj pak obezbeđuje meru". Nepreciznost koju Kabani pripisuje pokretima prirode nije ništa drugo do praznina ostavljena da se u nju smesti i utemelji tehnička armatura opažanja slučajeva. Evo njenih glavnih trenutaka. 1. Kompleksnost kombinovanja. - Nozografija XVIII veka podrazumevala je konfiguraciju iskustva kakvu su fenomeni, onako zamršeni i složeni kakvi su konkretno predstavljeni, manje ili više neposredno izvlačili iz suštine, čija je sve veća uopštenost 21
Cabanis, Du degré de la certitude de la médicine, trece izdanje, Pariz, 1819, str. 125.
'/.naci i
slučajevi
119
f.arantovala sve m a n j u kompleksnost: klasa je bila jednostavnija od vrste, koja je uvek bila jednostavnija od prisutne bolesti, sa svim njenim f e n o m e n i m a i svakim od preinačenja kod date individue. Krajem XVIII veka, i u definisanju iskustva istog tipa kao Kondijakovo, jednostavnost se ne sreće u suštinskoj uopštenosti, već na prvom nivou datog, u malom broju beskrajno ponavljanih elemenata. Nije klasa groznica ona koja je, zahvaljujući slabom shvatanju tog pojma, načelo razumljivosti, već je to mali broj elemenata neophodnih da se sačini groznica, u svim konkretnim slučajevima u kojima se pojavljuje. Kombinatorni varijetet jednostavnih oblika sačinjava empirijsku raznovrsnost: ,,U svakom novom slučaju moglo bi se pomisliti da su to nove činjenice, ali to su samo drugačije kombinacije, to su samo drugačiji prelivi: u patološkom stanju uvek postoji tek mali broj glavnih činjenica, sve ostale proishode iz njihovog mešanja i različitih stupnjeva njihovog intenziteta. Poredak u kojem se javljaju, njihov značaj, njihovi razni odnosi dovoljni su da izrode sve varijetete bolesti." 22 Shodno tome, kompleksnost pojedinačnih slučajeva više ne treba stavljati na račun tih preinačenja bez kontrole, koja remete suštinske istine i dozvoljavaju da se one dešifruju samo u činu prepoznavanja što zanemaruje i apstrahuje; ona se može shvatiti i prepoznati u samoj sebi, u vernosti bez ostatka svemu što ona predstavlja ako se analizira prema načelima kombinovanja, to jest ako se definiše skup elemenata koji ulaze u njen sastav i oblik te složevine. Spoznavanje će, dakle, biti rekonstrukcija pokreta kojim priroda združuje. I u tom se smislu spoznavanje života i sam život pokoravaju istim zakonima geneze - dok je, u klasifikatorskoj misli, to preklapanje moglo da postoji samo jedanput i u božanskom poimanju; napredak nauke sada ima isto poreklo i upleteno je u isto empirijsko postajanje kao i napredak života: „Priroda je htela da izvor naših spoznaja bude isti kao izvor života; treba primati utiske da bi se živelo; treba primati utiske da bi se spoznavalo"; 23 a zakon razvoja i ovde i tamo jeste zakon kombinovanja tih elemenata.
22
Ibid, str. 86-87.
23
Ibid, str. 76-77.
120
Rađanje klinike
2. Načelo analogije. - Kombinatorno izučavanje elemenata obelodanjuje analogne oblike sapostojanja ili nizanja, koji o m o g u ć u j u da se utvrde simptomi i bolesti. Klasifikatorska medicina se t i m e koristila i u dešifrovanju patoloških fenomena: prepoznavala se sličnost poremećaja od slučaja do slučaja, kao što se od biljke d o biljke prepoznaje izgled njihovih organa za razmnožavanje. Ali te se analogije nikada ne odnose ni na šta do na inertne morfološke datosti: reč je bila o opaženim oblicima čije su se opšte linije mogle naslagati jedna na drugu, o „neaktivnom i postojanom stanju tela, stanju stranom trenutnoj prirodi funkcije". 24 Analogije na koje se oslanja klinički pogled kako bi na različitim bolesnicima prepoznao znake i simptome pripadaju drugačijem poretku; one „se sastoje od odnosa koji najpre postoje među sastavnim delovima jedne iste bolesti, a zatim između poznate bolesti i one koju treba spoznati".25 Tako shvaćena, analogija više nije sličnost p o više ili manje bliskoj srodnosti, i koja se briše u meri u kojoj se udaljavamo od suštinske istovetnosti; to je izomorfizam odnosa među elementima: odnosi se na sistem uzajamnih veza i delanja, na funkcionisanje ili loše funkcionisanje. Tako su teškoće sa disanjem fenomen koji se, uz veoma male morfološke razlike, može naći u tuberkulozi, astmi, bolestima srca, pleuritisu i skorbutu, ali držati se takve sličnosti bilo bi varljivo i opasno; plodna analogija koja označava identitet nekog simptoma jeste odnos koji se održava sa drugim funkcijama i drugim smetnjama: slabost mišića (koja se sreće u vodenoj bolesti), modro lice (slično kao kod opstrukcija), mrlje po telu (kao kod variole) i otok desni (istovetan sa onim koji nastaje od nakupljenog kamenca), predstavljaju sticaj okolnosti u kojem sapostojanje elemenata označava funkcionalnu interakciju svojstvenu skorbutu. 26 Analogija tih odnosa omogućiće da se identifikuje neka bolest kod niza bolesnika. Ali to nije sve: unutar jedne iste bolesti, i kod jednog istog bolesnika, načelo analogije može omogućiti da se omeđi skup osobenosti bolesti. Lekari iz XVIII veka su, nakon pojma privlačno24 Audibert-Caille, Mémoire
sur l'utilité de l'analogie en médicine, Monpelje, 1814, str. 13.
25 Ibid, str. 30. 26
C.-A. Brulley, De l'art de conjecturer en médecine, Pariz, 1801, str. 8 5 - 8 7 .
'/.naci i
121
slučajevi
sti, koristili i zloupotrebljavali pojam „komplikacije", koji je uvek omogućavao da se pronađe patološka suština, pošto se od očitih simptoma moglo oduzeti o n o što je, u protivrečnosti sa suštinskom istinom, bilo označeno kao smetnja. Tako je zapaljenje želuca (groznica, glavobolja, žeđ, osetljivost predela iznad pupka) ostajalo saglasno svojoj suštini kada je praćeno malaksalošću, nevoljnim pražnjenjem, slabim i nepravilnim pulsom, teškoćama pri gutanju: tada ga „komplikuje" adinamička groznica. 27 Stroga je upotreba analogija morala da omogući da se izbegne takva proizvoljnost u podelama i grupisanju. Od simptoma do simptoma, u jednom istom patološkom skupu, može se pronaći izvesna analogija u njihovim o d n o s i m a sa „spoljnim ili unutrašnjim uzrocima koji ih proizvode". 28 Tako je sa gnojnom peripneumonijom, koju su mnogi nozografi smatrali komplikovanom bolešću: ako se opaža sličnost odnosa koji postoji između „gastrizma" (koji sa sobom povlači digestivne simptome i bolove u predelu pupka) i iritaciju plućnih organa koja priziva upalu i sve moguće disajne smetnje, različiti simptomski sektori, koji se, čini se, izdvajaju iz jasno razlučivih suština bolesti, ipak omogućuju da se bolesti podari identitet: identitet kompleksne figure u suvislom jedinstvu, a ne mešovite stvarnosti načinjene od ukrštenih suština. 3. Opažanje učestalosti. - Medicinska spoznaja će biti izvesna samo u proporciji sa brojem slučajeva na koje će se odnositi njeno ispitivanje: ta će izvesnost „biti celovita ako se izvuče iz dovoljno verovatne mase"; ali, iako nije „stroga dedukcija" dovoljno brojnih slučajeva, znanje „ostaje u poretku nagađanja i verovatnoća; ona više nije ništa do jednostavan izraz posebnih opažanja". 29 Medicinska izvesnost ne nastaje počev od potpuno uočene individualnosti, već od mnoštvenosti potpuno prožete pojedinačnim činjenicama. Usled svoje mnoštvenosti, niz postaje nositelj naznake usklađenosti. Sovaž je hemoptizu smestio u klasu hemoragija, a tuberku27
Ph. Pinel, Médecine clinique, str. 78.
28 Audibert-Caille, loc. cit, str. 31. 29 C.-L. Dumas, Discours sur les progrès futurs dina XII, str. 28.
de la sciences de l'homme,
Monpelje, go-
122
Rađanje klinike
lozu u klasu groznica: podela usklađena sa strukturom fenomena, koju nikakav spoj simptoma nije mogao da dovede u pitanje. Ali ako skup tuberkuloza-hemoptiza (uprkos mnogim odvajanjima u zavisnosti od slučaja, okolnosti, trenutka) u ukupnom nizu dostigne izvesnu kvantitativnu gustinu, iz njihove će pripadnosti tom skupu, s onu stranu svakog susreta ili svake praznine, čak izvan očitog kretanja fenomena, nastati suštinski odnos: „Izučavanjem najučestalijih fenomena, razmišljanjem o poretku njihovih odnosa i njihovog pravilnog nizanja, pronalaze se osnove opštih zakona prirode". 30 Pojedinačne varijacije spontano se brišu integrisanjem. U klasifikatorskoj medicini je to brisanje osobenih preinačenja obezbeđivala pozitivna operacija: da bi se pristupilo čistoti suština bilo je potrebno da ona već poseduje i potre prebogati sadržaj iskustva; trebalo je da se, prvobitnim izborom „razluči ono što je postojano od onog što je promenljivo, i suštinsko od onog što je tek puka slučajnost". 31 U kliničkom iskustvu varijacije se ne udaljavaju, već se same po sebi dele; poništavaju se u opštoj konfiguraciji, zato što se integrišu u domen verovatnoće; nikada ne padaju van granica, koliko god da su „neočekivane" i „izuzetne"; nenormalno je samo jedan od oblika pravilnosti: „Izučavanje čudovišta i čudovišnosti ljudske vrste daje nam ideju o plodnim resursima prirode i raskoracima kojima ona može da se prepusti".32 Onda treba odustati od ideje o idealnom i transcendentnom Posmatraču, kojem bi duh i strpljenje stvarnih posmatrača mogli manje ili više da se približe. Sam normativni posmatrač jeste sveukupnost posmatrača: njihove greške iz pojedinačnih perspektiva razdeljuju se u skup koji ima sopstvene moći ukazivanja. Njihove usklađenosti puštaju da se u tom jezgru, u kojem se, uprkos svemu, one prekrajaju, pojavi profil neosporivih identiteta: „Više posmatrača nikada ne vidi istu činjenicu na istovetan način, osim ako im ih priroda nije zaista ponudila na isti način". U senci i približnim rečnikom pojmovi cirkulišu, i to tamo gde se može prepoznati greška u proračunu, zatim raskorak, ograniče30
F.-J. Double, Séméiologie
31
Z i m m e r m a n , Traité de l'expérience, 1.1, str. 146.
générale, Pariz, 1811,1.1, str. 33.
32
F.-J. Double, Séméiologie
générale, 1.1, str. 33.
'/.naci i
slučajevi
123
nja, vrednost prošeka. Sve to ukazuje na to da vidljivost medicinskog polja dobija statističku strukturu i da medicina kao opažajno polje sebi više ne dodeljuje polje vrsta, već domen događaja. Ali još ništa nije formalizovano. I neobično je to što će se u naporu da se promisli proračun medicinskih verovatnoća iscrtati poraz, i pojaviće se razlozi za poraz. Poraz koji u načelu ne drži do neznanja ili previše površne upotrebe matematike," već do organizacije polja. 4. Proračun stepena izvesnosti. - „Ako se u proračunu verovatnoće jednog dana pronađe metoda koja može na pravi način da se prilagodi složenim objektima, apstraktnim idejama, promenljivim elementima medicine i fiziologije, tu će se uskoro proizvoditi najviši stepen izvesnosti d o kojeg nauke m o g u da stignu." 34 Reč je o proračunu koji od ulaska u igru vredi unutar domena ideja, budući da je u isti m a h načelo njihove analize po sastavnim elementima i metoda indukcije počev od učestalosti; iskazuje se na dvosmislen način, kao logičko i aritmetičko rasklapanje približnosti. Stvar je, naime, u tome da medicina s kraja XVIII veka nikada nije znala da li se obraća nizu činjenica, čije je zakone pojavljivanja i usklađivanja moralo da određuje samo proučavanje ponavljanja, ili se obraća skupu znakova, simptoma i očitovanja, čija se suvislost morala tražiti u prirodnoj strukturi. Neprestano je oklevala između patologije fenomena i patologije slučajeva. Zbog toga se proračun stepena izvesnosti o d m a h mešao sa analizom simptomskih elemenata: na veoma čudan način je znak kao element skupa određen, po nekoj vrsti prirodnog prava, koeficijentom verovatnoće. No, ono što m u je davalo vrednost znaka nije bila aritmetika slučaja, već je bila veza sa skupom fenomena. Pod prividom matematičke operacije ocenjivala se stabilnost neke figure. Izraz „stepen izvesnosti", koji koriste matematičari, označavao je, istrošenom aritmetikom, manje ili više nužnu narav implikacije. Jedan jednostavan primer omogućiće da se shvati ta temeljna zbrka. Brili (Brulley) podseća na načelo formulisano u Ars conjec33 Brulley, na primer, d o b r o p o z n a j e tekstove Bernouillija, Condorceta, S'Gravesandy, Essai sur l'Art de conjecturer en médecine, Pariz, godina X, str. 3 5 - 3 7 . 34
C.-L. D u m a s , loc. cit, str. 29.
124
Rađanje klinike
tandi Žaka Bernulija (Bernoulli), da se svaka izvesnost može „razmatrati kao celina, deljiva na onoliko verovatnoća koliko se želi".35 Tako se izvesnost trudnoće kod žene može podeliti na osam stupnjeva: nestanak menstruacije; mučnine i povraćanje u prvom mesecu; u drugom uvećanje zapremine materice; još znatnije uvećanje u trećem mesecu; zatim očitovanje materice iznad pubične kosti; šesti stupanj je u petom mesecu, ispupčenost čitavog trbuha; sedmi stupanj su spontani pokreti fetusa, koji udara unutrašnju površinu materice; najzad, osmi stupanj izvesnosti nastaje početkom devetog meseca, pokretima ljuljanja i premeštanja. 36 Svaki od znakova, dakle, nosi u sebi osminu izvesnosti: nizanjem četiri prva nastaje poluizvesnost„koja oblikuje sumnju u pravom smislu reči i može se smatrati nekom vrstom ravnoteže"; nakon toga počinje verovatnoća. 37 Takva aritmetika implikacije vredi za indikacije u lečenju kao i za dijagnostičke znake. Bolesnik koji je došao kod Brilea želeo je da se operiše od kamena; u korist intervencije bile su dve „povoljne verovatnoće": dobro stanje bešike, mali obim kamena, ali protiv su bile četiri nepovoljne okolnosti: „bolesnik je šezdesetogodišnjak; muškog je pola; žučne je naravi; ima kožnu bolest". No, subjekat nije želeo da shvati tu jednostavnu aritmetiku; nije preživeo operaciju. Aritmetikom slučajeva želi se uravnotežiti pripadnost logičke strukture; pretpostavlja se da je između fenomena i onoga što on označava veza ista kao i između događaja i niza kojem pripada. Ta zbrka je moguća samo zbog dvosmislenih svojstava pojma analize, na koju su se lekari pozivali u svakom trenutku: „Bez analize, te amblematske niti za izlazak iz lavirinta, često ne bismo mogli tim krivudavim putevima da dođemo do utočišta istine".38 No, ta je analiza definisana po epistemološkom modelu matematike i po instrumentalnoj strukturi ideologije. Kao instrument, ona služi da se u svom kompleksnom skupu definiše sistem implikacija: „Tom metodom se razgrađuje, secira subjekat, složena ideja; odvojeno 35
C.-A. Brulley, loc. cit, str. 2 6 - 2 7 .
36 Ibid, str. 2 7 - 3 0 . 37 Ibid, str. 3 1 - 3 2 . 38
Roucher-Deratte, Leçons sur l'art d'obeserver, Pariz, 1807, str. 53.
'/.naci i
slučajevi
125
se ispituju delovi jedni za drugima; najpre najhitniji, zatim oni manje bitni, u njihovim raznovrsnim odnosima; uzdiže se do najjednostavnije ideje"; ali p o matematičkom modelu ta će analiza služiti da se utvrdi nepoznata: „Ispituje se način slaganja, način na koji je ono obavljeno, i tako se stiže od nepoznatog do poznatog i to korišćenjem indukcije". 39 Sel (Selle) je o klinici govorio da ona nije ništa drugo do „sama primena medicine pored bolesničkih kreveta". 40 Mnogo više od ponavljanja starog medicinskog empirizma, klinika je konkretan život, jedna od prvobitnih primena Analize. Isto tako, iako se protivi sistemima i teorijama, ona priznaje svoju blisku srodnost sa filozofijom: „Zašto razdvajati nauk lekara od nauka filozofa? Zašto razlučivati dve studije koje se mešaju zbog zajedničkog porekla i usmerenja?" 4 1 Klinika otvara polje što je postalo „vidljivo" zahvaljujući uvođenju u patološki domen gramatičkih struktura i struktura verovatnoće. One se m o g u istorijski datirati, pošto su Kondijakove savremenice i naslednice. Sa njima se medicinsko opažanje oslobađa igre suštine i simptoma, i igre, ne manje dvosmislene, vrste i jedinki: nestaje figura koja je upravljala vidljivim i nevidljivim po načelu da bolesnik ujedno skriva i pokazuje specifičnost svoje bolesti. D o m e n jasne vidljivosti otvara se pogledu. Ali zar nisu dvoznačni i sam taj d o m e n i ono što ga temeljno čini vidljivim? Gramatički model, odomaćen u analizi znakova, ostaje implicitan i uvijen bez formalizacije u osnovi pojmovnog pokreta: reč je o prenosu oblika razumljivosti. Matematički m o del je uvek eksplicitan i prizivan; prisutan je kao načelo suvislosti pojmovnog procesa, koji se dovršio van njega: reč je o uvođenju tema formalizacije. Ali ta temeljna dvosmislenost nije doživljena kao takva. A pogled koji se polaže na taj očito oslobođen d o m e n na trenutak je izgledao kao srećan pogled.
39
Ibid, str. 53.
40
Selle, Introduction
41
C.-L. D u m a s , loc. cit. str. 21.
à l'étude de la nature, franc, prevod, Pariz, godina III, str. 229.
SEDMO
POGLAVLJE
Videti, znati „Hipokrat se vezao samo za posmatranje i prezirao je sve sisteme. Samo idući njegovim stopama medicina može da se usavrši." 1 Ali povlastice koje je klinika upravo priznala posmatranju mnogo su brojnije i potpuno su drugačije prirode od čari koje su mu pripisivane u tradiciji. To su ujedno povlastice čistog pogleda, prethodećeg svakoj intervenciji, vernog neposrednom koje preuzima ne preinačujući ga, i povlastice pogleda opremljenog čitavom logičkom armaturom koja od ulaska u igru isteruje naivnost nepripremljenog empirizma. Sada treba opisati konkretnu primenu takvog opažanja. Pogled koji posmatra čuva se intervenisanja: on je nem i bez pokreta. Posmatranje ostavlja u mestu; za njega nema ničega skrivenog u onome što se odaje. Korelat posmatranja nikada nije nevidljivo, već je uvek ono neposredno vidljivo, kad se jednom uklone prepreke koje u razumu podstiču teorije, a u čulima imaginaciju. U tematici kliničara, čistota pogleda je povezana sa izvesnom tišinom koja omogućuje da se sluša. Brbljivi govori sistema moraju da se prekinu: „Svaka teorija ćuti i uvek zamire u krevetu bolesnika" 2 ; isto tako moraju da se umanje i brbljanja imaginacije, koja najavljuju ono što će se opaziti, otkrivaju varljive odnose i navode ono što je nepristupačno čulima da progovori: „Kako je 1 Clifton, Etat de la médecine ancienne et moderne, nepaginirani predgovor prevodioca, Pariz, 1742. 2 Corvisart, predgovor prevodu Auenbrugger, Nouvelle méthode pour reconnaître les maladies internes da la poitrine, Pariz, 1808, str. VII.
Rađanje klinike
128
redak onaj savršeni posmatrač koji u tišini imaginacije, u miru duha i pre nego što oblikuje sud, zna da čeka izveštaj čula koje je trenutno na delu!" 3 Pogled će se obistiniti u sopstvenoj istinitosti i imaće pristup istini o stvarima ako se u tišini položi na njih; ako sve ćuti oko onoga što vidi. Klinički pogled ima to paradoksalno svojstvo da čuje govor u trenutku kad opaža predstavu. U klinici, ono što se očituje jeste izvorno ono što govori. Opozicija između klinike i eksperimentisanja tačno prekriva razliku između govora koji se čuje i, shodno tome, prepoznaje, i pitanja koje se postavlja, što će reći nameće: „Posmatrač... čita prirodu, a onaj ko izvodi ogled ispituje je".4 U toj meri, posmatranje i ogled se suprotstavljaju ali se ne isključuju: prirodno je da prvo vodi drugom, ali pod uslovom da ovo drugo ispituje samo rečnikom i unutar govora koji su mu predložile posmatrane stvari; ta se pitanja mogu utemeljiti samo ako su odgovori na odgovor koji je i sam bez pitanja, na apsolutni odgovor koji ne podrazumeva nikakav prethodni jezik zato što je, u strogom smislu, prva reč. To je ona povlastica nezaobilaznog porekla koju je Dubi prevodio u termine uzročnosti: „Ne treba brkati posmatranje sa ogledom; ogled je rezultat ili posledica posmatranja; posmatranje je njegovo sredstvo ili uzrok; posmatranje prirodno vodi ogledu".5 Pogled koji posmatra očituje svoje vrline samo u dvostrukoj tišini: relativnoj tišini teorija, imaginacija i svega što predstavlja prepreku čulnoj neposrednosti; i apsolutnoj tišini svakog govora koji bi prethodio govoru vidljivog. Na sloju tog dvostrukog ćutanja viđene stvari najzad mogu da se čuju, i to da se čuju samo zato što su viđene. I tada pogled koji se održava na rubu svake moguće intervencije, svake ogledne odluke, taj pogled koji ne preinačuje, pokazuje da je njegova uzdržanost povezana sa čvrstinom njegove armature. Da bi bio ono što mora da bude, nije mu dovoljno da bude oprezan ili skeptičan; neposredno kojem se otvara iskazuje istinu samo ako je istovremeno koren, to jest polazna tačka, načelo i zakon sklapanja; a pogled mora da rekonstruiše kao istinu ono što 3 lbiđ, str. VIII. 4 R o u c h e r - D e r a t t e , Leçons sur l'art d'observer, Pariz, 1807, str. 14. 5
Double, Séméiologie
générale, 1.1, str. 80.
Videti,
znati
129
je bilo proizvedeno u skladu sa genezom: drugim recima, mora da reprodukuje u operacijama koje su m u svojstvene ono što je bilo dato u s a m o m pokretu sklapanja. Upravo u tome je on „analitički". Posmatranje je logika na nivou opažajnih sadržaja, a veština posmatranja „bi bila logika za čula, koja bi na osobeniji način poučavala o njihovim operacijama i upotrebama. Jednom rečju, to bi bila veština da se bude u odnosu sa okolnostima koje nas zanimaju, da se stiču utisci o objektima onako kako n a m se nude i da se iz njih izvuku zaključci koji su njihove prave posledice. Logika je... osnova veštine posmatranja, ali bi ta veština mogla i da se gleda kao jedan od delova Logike čiji bi objekat bio zavisniji od čula". 6 Može se, dakle, za početak približno, taj klinički pogled definisati kao opažajni čin kojem je u osnovi logika operacija; analitički je zato što rekonstruiše genezu sklapanja; ali je i očišćen od svake intervencije u meri u kojoj je ta geneza tek sintaksa jezika kojim govore same stvari u izvornoj tišini. Pogled posmatranja i stvari koje on opaža opšte jednim istim Logosom, koji je ovde geneza skupova a tamo logika operacija. Kliničko posmatranje pretpostavlja organizovanje dvaju domena koji su spojeni: bolničkog domena i pedagoškog domena. Bolnički d o m e n je onaj u kojem se patološka činjenica pojavljuje kao osobeni događaj i u nizu koji je okružuje. Još donedavno, porodica je bila p r i r o d n o mesto na kojem je istina izranjala na površinu neizmenjena; sada je otkriveno da ona poseduje dvostruku moć obmane: tu postoji rizik da bolest bude zamaskirana negom, načinom života i taktikom koji je remete, i upletena je u osobenost fizičkih uslova zbog kojih se ne može porediti sa drugima. Budući da se medicinsko spoznavanje definiše terminima učestalosti, ne postoji potreba za p r i r o d n i m okruženjem, već za neutralnim d o m e n o m , što će reći h o m o g e n i m u svim svojim delovima, kako bi poređenje bilo moguće i otvoreno svakom obliku patološkog događaja bez načela odabira ili isključivanja. Potrebno je da tu sve bude moguće, i to moguće na isti način. „Ima li boljeg izvora obrazovanja od dve bolnice sa po 100 do 150 bolesni6 Senebier, Essai sur l'art d'observer et de faire des expériences, str. 6.
2. izdanje, Pariz, 1802,1.1,
Rađanje klinike
130
ka!... Kakva raznovrsna predstava groznica i unutrašnjih upala, zloćudnih ili dobroćudnih, čas veoma razvijenih i snažne građe, čas veoma slabo izraženih i kao prikrivenih, i sa svim oblicima i preinačenjima što mogu da ih ponude starost, način života, godišnja doba i manje ili više energične moralne bolesti!" 7 Što se tiče starog prigovora da bolnica izaziva preinačenja koja su i patološki poremećaji i poremećaji u rasporedu patoloških oblika, on nije ni opovrgnut ni zanemaren, već je sasvim ispravno poništen, pošto dotična preinačenja važe jednako za sve događaje; moguće je, dakle, izolovati ih analizom i obrađivati ih odvojeno; odvajajući na stranu preinačenja povezana sa mestom, godišnjim dobima, prirodom lečenja „može se u kliniku bolnica i bavljenje medicinom uopšte uvesti stepen predviđanja i tačnosti za koji je i dalje kadra". 8 Klinika, dakle, nije onaj mitski predeo u kojem se bolesti pojavljuju same po sebi i potpuno razotkrivene; ona dopušta integrisanje u iskustvo bolničkog preinačenja u postojanom obliku. Ono što je klasifikatorska medicina nazivala prirodom otkriva se kao ništa drugo do diskontinuitet heterogenih i veštačkih uslova, a „veštačke" bolesti iz bolnice dozvoljavaju umanjenje homogenosti polja patoloških događaja; bolnički domen, bez sumnje, nije potpuno proziran za istinu, već prelamanje koje mu je svojstveno svojom postojanošću omogućuje analizu istine. Beskrajnom igrom preinačenja i ponavljanja, bolnička klinika, dakle, omogućuje da se propratno izdvoji u stranu. No, ista ta igra omogućuje gomilanje suštinskog u spoznaji: varijacije se, naime, poništavaju, a posledica ponavljanja postojanih fenomena spontano iscrtava temeljne spojeve. Istina, ukazujući se i sama u obliku ponavljanja, ukazuje na put koji omogućuje da se do nje dođe. Predaje se spoznavanju predajući se prepoznavanju.„Učenik... ne može previše da se srodi sa ponovljenim pogledom na izmene svih vrsta, čiju će sliku njegova pojedinačna praksa u nastavku moći da mu ponudi." 9 Geneza očitovanja istine takođe je geneza spoznaje istine. Dakle, ne postoji razlika u prirodi između klinike 7
Ph. Pinel, Médecine
clinique, Pariz, 1815, Uvod, str. II.
8 Ibid, str. I. 9
Maygrier, Guide de l'étudiant en médécine, Parz, 1818, str. 9 4 - 9 5 .
Videti,
znati
131
kao nauke i klinike kao pedagogije. Tako se obrazuje grupa, koja se sastoji od učitelja i njegovih učenika, u kojoj se čin prepoznavanja i trud da se spozna okončavaju u jednom jedinom pokretu. Medicinsko iskustvo, u svojoj strukturi i svoja dva vida očitovanja i sticanja, sada ima kolektivni subjekat; ono se više ne deli između onoga ko zna i onoga ko ne zna; načinili su ga solidarno onaj ko razotkriva i oni pred kojima se razotkriva. Iskaz je isti; bolest govori istim jezikom i jednima i drugima. Kolektivna struktura subjekta medicinskog iskustva; sakupljačka narav bolničkog polja: klinika se događa pri susretu dvaju skupova; iskustvo koje je definiše prelazi preko površine njihovog sučeljavanja i njihovog uzajamnog ograničavanja. Tamo stiče svoje neiscrpno bogatstvo, ali i svoju dovoljnu i zatvorenu figuru. Ona je odsečak beskrajnog domena događaja, nastao ukrštanjem pogleda i dogovorenih pitanja. Na klinici u Edinburgu kliničko posmatranje se sastojalo od četiri niza pitanja: prvi o starosti, polu, naravi, zanimanju bolesnika; drugi o simptomima koji m u se javljaju; treći se ticao porekla i razvoja bolesti; četvrti se odnosio na daleke uzroke i prethodne nezgode. 10 Drugačija metoda - a ona se koristila u Monpeljeu - sastojala se od uopštenog ispitivanja svih vidljivih promena u organizmu: „1° promene koje predstavljaju svojstva tela uopšte; 2° promene koje se opažaju u izlučevinama; 3° i konačno promene koje se odaju obavljanjem funkcija." 11 Tim dvama oblicima ispitivanja Pinel upućuje istu zamerku: bezgranične su. Prvoj prigovara: ,,U takvom obilju pitanja... kako zapaziti suštinska i specifična svojstva bolesti?", a drugoj, na simetričan način: „Kakvo beskrajno nabrajanje simptoma...! Zar nas to neće baciti u novi haos?" 12 Bezbrojna su pitanja koja treba postaviti, a beskrajne stvari koje treba videti. Ako je otvoren samo zadacima jezika ili zahtevima pogleda, klinički domen ne može imati ogradu, te shodno tome ni organizaciju. On ima granicu, oblik i značenje samo ako se ispitivanje i pregled artikulišu jedno na drugom, definišući na nivou koda, koji im je zajednički, „mesto susreta" 10 Ph. Pinel, Médécine clinique, str. 4. 11 Ibid, str. 3. 12 lbid, str. 5 i 3.
132
Rađanje klinike
lekara i bolesnika. Klinika u svom izvornom obliku pokušava da odredi to polje na tri načina: 1. Smenjivanje trenutaka govora i trenutaka opažanja u jednom posmatranju. - U shemi idealnog istraživanja, koju je nacrtao Pinel, opšta naznaka prvog trenutka je vizuelno: posmatra se trenutno stanje u svojim očitovanjima. Ali, unutar tog ispitivanja, upitnik već obezbeđuje mesto jezika: beleže se simptomi koji otprve pogađaju čula posmatrača, ali odmah zatim se ispituje bolesnik o bolovima koje oseća, i, najzad - meštoviti oblik opaženog i izgovorenog, pitanja i posmatranja - utvrđuje se stanje poznatih velikih fizioloških funkcija. Drugi trenutak je u znaku jezika i vremena, podsećanja, razvoja i uzastopnih opadanja. Stvar je u tome da se najpre kaže šta je u datom trenutku bilo opazivo (podsetiti na oblike proboja, redosled simptoma, pojavu njihovih trenutnih svojstava i već primenjene lekove); zatim treba ispitati bolesnika ili njegovo okruženje o njegovim navikama, zanimanju, prošlom životu. Treći trenutak posmatranja je ponovo trenutak opažanja; iz dana u dan se izveštava o napretku bolesti u četiri rubrike: razvoj simptoma, eventualna pojava novih fenomena, stanje izlučevina, učinak primenjenih lekova. I, najzad, poslednji korak, rezervisan za reč: propisivanje načina života tokom oporavka. 13 U slučaju smrti, većina kliničara - ali Pinel nevoljkije od drugih, a videćemo i zašto - rezervisala je za pogled poslednju i najodlučniju instancu: anatomiju tela. U tom redovnom smenjivanju reči i pogleda bolest malo-pomalo iskazuje svoju istinu, istinu kojoj dopušta da se vidi i da se čuje, i čiji tekst, što ipak ima samo jedno značenje, mogu da rekonstruišu, u nesumnjivoj celosti, samo dva čula: ono koje gleda i ono koje sluša. Zbog toga su upitnik bez pregleda, ili pregled bez ispitivanja, bili posvećeni beskrajnom zadatku: nijednom od njih ne pripada da ispuni praznine koje proističu iz onog drugog. 2. Napor da se definiše statusni oblik korelacije između pogleda i govora. - Teorijski i praktični problem koji se nametnuo kliniča13 Ph. Pinel, ibid, str. 57.
Videti,
znati
133
rima bio je da se ustanovi da bi li bilo moguće u prostorno čitljivu i pojmovno suvislu predstavu uvesti ono što o bolesti proističe iz vidljive simptomatologije i verbalne analize. Taj se problem očitovao u tehničkoj poteškoći koja m n o g o otkriva o zahtevima kliničke misli: slici. Da li je moguće integrisati u sliku, što će reći u istovremeno vidljivu i čitljivu strukturu, prostornu i verbalnu, ono što je na površini tela opazilo oko kliničara i ono što je isti taj kliničar čuo od suštinskog govora bolesti? Najnaivniji pokušaj bez sumnje pripada Fordajsu (Fordyce): na apscisu je unosio sve zabeleške o klimi, godišnjim dobima, vladajućim bolestima, temperamentu bolesnika, osetljivosti, navikama, starosti i prethodnim nezgodama; na ordinati je naznačio simptome po organu ili f u n k ciji koja ih je očitovala (puis, koža, temperatura, mišići, oči, jezik, usta, disanje, želudac, creva, urin). 14 Jasno je da ova funkcionalna distinkcija između vidljivog i iskazivog, a zatim i njihova korelacija u mitu o analitičkoj geometriji, nije mogla da bude nimalo delotvorna u radu kliničke misli; takav napor je značajan kad je reč o uspostavljanju korelacije između podataka o problemu i termina. Slike koje iscrtava Pinel očigledno su jednostavnije: njihova p o j m o v n a struktura zaista je prefinjenija. O n o što je stavljeno na ordinatu jesu, kao kod Fordajsa, simptomski elementi koje bolest nudi opažanju, ali na apscisu unosi značenjske vrednosti koje ti simptomi mogu da steknu: tako, u akutnoj groznici, bolnu osetljivost predela oko pupka, glavobolju, snažnu žeđ, treba staviti na račun gastričke simptomatologije; nasuprot tome, malaksalost i pritisak u stomaku imaju adinamičko značenje; najzad, bol u udovima, suv jezik, ubrzano disanje, paroksizam koji se javlja naročito uveče jesu znaci i gastrizma i adinamizma. 1 5 Svaki vidljivi segment tako dobija značenjsku vrednost, a slika u kliničkoj spoznaji ima funkciju analize. Ali očigledno je da analitičku strukturu ne daje niti otkriva sama slika; analitička struktura joj je prethodila, a korelacija između svakog simptoma i njegova simptomatološka vrednost učvršćena je jednom za svagda u suštinskom a priori; u svojoj očito analitičkoj strukturi, uloga slike je samo da raspo14 Fordyce, Essai d'un nouveau plan d'observations 15 Ph. Pinel, Médécine clinique, str. 78.
médicales, franc, prevod, Pariz, 1811.
134
Rađanje klinike
ređuje vidljivo u unutrašnjosti već date pojmovne konfiguracije. Dakle, ne treba raditi na uspostavljanju korelacije, već na prostoj i jednostavnoj preraspodeli onoga što je dalo opazivo prostiranje u unapred definisanom pojmovnom prostoru. Ona ne omogućuje da se bilo šta spozna, već samo da se prepozna. 3. Ideal iscrpnog opisa. - Proizvoljni ili tautološki izgled tih slika odvlači kliničku misao prema jednom drugačijem obliku korelacije između vidljivog i iskazivog; to je neprekidna korelacija jednog potpuno, što će reći dvostruko vernog opisa: u odnosu na svoj objekat on, naime, mora da bude bez praznina; a u jeziku u koji ga prenosi ne sme sebi da dozvoli nikakvo odstupanje. Deskriptivna strogost biće rezultanta tačnosti u iskazu, i pravilnosti u imenovanju: ono što je, po Pinelu, „metoda koja se sada sledi u svim drugim delovima istorije prirode". 16 Tako je jeziku data dvostruka funkcija: svojom tačnošću uspostavlja korelaciju između svakog sektora vidljivog i iskazivog elementa koji mu najtačnije odgovara, ali taj iskazivi element, unutar svoje opisne uloge, razigrava jednu imeniteljsku funkciju koja, artikulisanjem pomoću postojanog i učvršćenog rečnika, odobrava poređenje, uopštavanje i usađivanje u unutrašnjost skupa. Zahvaljujući toj dvostrukoj funkciji rad na opisivanju obezbeđuje „mudru opreznost da bi se uzdiglo do uopštenih pogleda a da se ne unese stvarnost u apstraktne terminie", i „jednostavnu, pravilnu raspodelu, nepromenljivo utemeljenu na odnosima struktura ili organskim funkcijama delova".17 U tom se prelasku, iscrpnom i bez ostatka, sa celovitosti vidljivog na strukturu skupa iskazivog, najzad obistinjuje ta značenjska analiza opaženog, koju naivno arhitektonska geometrija slike nije uspevala da obezbedi. Baš opis, ili, bolje rečeno, implicitni trud jezika u opisu, kojim se odobrava preobražaj simptoma u znak, prelazak bolesnika u bolest, pristup pojedinačnog pojmovnom. I tu se, spontanim vrlinama opisa, stvara veza između slučajnog polja patoloških događaja i pedagoškog domena u kojem oni formulišu 16 Ph. Pinel, Nosographie 17
Ibid, str. III-IV.
philosophique,
Uvod, str. III.
Videti,
znati
135
poredak njihove istine. Opisivati znači pratiti raspored očitovanja, ali to znači i razumljiv sied njihove geneze; to znači videti i znati u isto vreme, zato što, kad se kaže ono što se vidi, to se spontano integriše u znanje; to znači i naučiti da se vidi, pošto to znači dati ključ govora koji vlada vidljivim. Dobro sačinjen govor, u kojem su Kondijak i njegovi naslednici videli ideal naučne spoznaje, ne sme, dakle, da se traži, kao što su prenagljeno radili neki lekari, 18 na strani jezika proračuna, već na strani onog odmerenog jezika koji je ujedno i po meri stvari što ih opisuje i govora u kojem ih opisuje. Treba, dakle, zameniti san o aritmetičkoj strukturi medicinskog govora potragom za izvesnom unutrašnjom merom, sačinjenom od vernosti i učvršćenosti, od prvobitnog i apsolutnog otvaranja stvarima i od strogosti u promišljenoj upotrebi semantičkih vrednosti. „Veština opisivanja činjenica je vrhovna veština u medicini: sve bledi pred njom." 1 9 Iznad svih tih napora kliničke misli da se definišu njene metode i naučne norme, lebdi veliki mit o čistom Pogledu koji bi bio čisti Jezik: oko koje bi govorilo. Odnosilo bi se na sveukupnost bolničkog polja, pošto bi primalo i sabiralo svaki od osobenih događaja koji se proizvode u njemu; a u meri u kojoj bi videlo, videlo više i bolje, sačinilo bi sebi reč što iskazuje i podučava; istina koju bi događaji svojim ponavljanjem i usklađenošću iscrtali pod pogledom, bila bi, istim tim pogledom i u samom njihovom poretku, rezervisana u obliku podučavanja za one što ne znaju i za one što još nisu videli. To oko koje govori bilo bi sluga stvari i gospodar istine. Može se razumeti kako je, oko tih tema, mogao da se rekonstruiše izvesni medicinski ezoterizam nakon revolucionarnog sna o apsolutno otvorenoj nauci i praksi: sada se vidljivo vidi samo zato što se zna Jezik; stvari se nude o n o m e koji je prodro u ograđeni svet reči; a te reći opšte sa stvarima zato što se pokoravaju pravilu koje je unutar njihove gramatike. Taj novi ezoterizam je različit u svojoj strukturi, svom značenju i svojoj upotrebi od onog zbog kojeg su Molijerovi lekari govorili latinski: tada je bila stvar samo 18 Cf. supra, poglavlje VI. 19 A m a r d , Association
intellectuelle, Pariz, 1821,1.1, str. 64.
Rađanje klinike
136
u tome da ih niko ne razume i da se na nivou jezičkih recepata održe cehovske povlastice jedne profesije; sada se traži operativno ovladavanje stvarima pomoću ispravne sintaksičke upotrebe i teške sintaksičke bliskosti sa jezikom. Smisao opisivanja u kliničkoj medicini nije da stavi skriveno ili nevidljivo nadohvat ruke onima koji tu nemaju pristupa, već da navede ono što svako vidi ne videći ga da progovori, da ga navede da progovori samo onima koji su upućeni u pravu reč. „Koliko god pravila da se daje o tako osetljivoj materiji, ona će uvek ostati izvan domašaja mnoštva." 20 Tu ponovo pronalazimo, na nivou teorijskih struktura, tu uvodnu temu čiji se crtež već nalazi u institucionalnim konfiguracijama iste epohe: 21 u srcu smo kliničkog iskustva - obliku očitovanja stvari u njihovoj istinitosti, obliku uvođenja u istinitost stvari; to je ono što će Bujo (Bouillaud) iskazati kao banalnost očiglednosti četrdeset godina kasnije: „Medicinska klinika može da se razmatra, bilo kao nauka, bilo kao način izvođenja nastave medicine". 22 Pogled koji sluša i pogled koji govori: kliničko iskustvo predstavlja trenutak ravnoteže između reči i predstave. Ta je ravnoteža privremena, jer počiva na strahovitom postulatu: da je čitavo vidljivo iskazivo, i da je u potpunosti vidljivo zato što je u potpunosti iskazivo. Ali povratnost bez ostatka vidljivog u iskazivo ostala je u klinici zahtev i granica pre nego izvorno načelo. Potpuna opisivost jeste prisutni i udaljeni obzor; to je san o jednoj misli mnogo više nego osnovna pojmovna struktura. Za to postoji jedan jednostavan istorijski razlog: stvar je u tome da Kondijakova Logika, koja je služila kao epistemološki model klinici, nije dozvoljavala nauku u kojoj bi vidljivo i izrecivo bili potpuno izjednačeni. Kondijakova filozofija se malo-pomalo premeštala sa analize izvornog utiska na operativnu logiku znakova, a zatim sa te logike na uspostavljanje znanja koje bi bilo i jezik i proračun: korišćen na ta tri nivoa, i svaki put u različitim značenjima, pojam elementa je tokom čitavog tog promišljanja obezbeđivao dvosmislenu neprekidnost, ali bêz definisane i suvi20 Ibid, I, str. 65. 21
Cf. supra, poglavlje V.
22
Bouillaud, Philosophie
médicale, Pariz, 1831, str. 244.
Videti,
znati
137
sle logičke strukture; Kondijak nije nikada postavio univerzalnu teoriju elementa - bilo da je taj element opažajni, lingvistički ili proračunljiv; neprestano je oklevao između dve logike operacija: logike geneze i logike proračuna. Otuda dvostruka definicija analize: svesti kompleksne ideje „na jednostavne ideje od kojih su sačinjene i pratiti napredak njihove generacije" 23 ; i tražiti istinu „nekom vrstom proračuna, što će reći sklapajući i rasklapajući pojmove kako bi se na najpovoljniji način uporedili sa otkrićima koja se imaju u vidu". 24 Ta je dvosmislenost pritiskala kliničku metodu, ali ona je igrala u skladu sa p o j m o v n i m nagibom koji je suprotstavljen upravo Kodijakovom razvoju: obrtanje korak p o korak početne tačke i završne tačke. Ona se spušta sa zahteva za proračunavanjem na primat geneze, što će reći da mu, nakon što je pokušala da definiše postulat izjednačavanja vidljivog sa iskazivim univerzalnom i strogom proračunljivošću, daje značenje potpune i iscrpne opisivosti. Suštinska operacija više ne pripada poretku kombinatornog, već poretku sintaksičke transkripcije. O tom pokretu, koji u obrnutom smeru preuzima čitav Kondijakov postupak, ništa ne svedoči bolje nego Kabanijeva misao ako se uporedi sa Brileovom analizom. O n a želi da „razmotri izvesnost kao celinu deljivu na onoliko verovatnoća koliko se želi"; „verovatnoća je, dakle, stupanj, deo izvesnosti od koje se ona razlikuje kao što se deo razlikuje od celine" 25 ; medicinska izvesnost mora, dakle, da se dobije kombinatorikom verovatnoća; nakon što joj je ustanovio pravila, Brile objavljuje da neće ići dalje, budući da jedan slavniji lekar mora da u tu temu unese svetlost koju bi on sam tek uz veliku m u k u doneo. 26 Veoma je verovatno da je tu reč o Kabaniju. No, u Revolucijama medicine (Révolutions de la médécine), izvesni oblik nauke nije definisan tipom proračuna, već organizovanjem čije su vrednosti suštinski izražajne; više nije reč o tome da se ustanovi proračun p o m o ć u 23
Condillac, Origine des connaissances
humaines,
str. 162.
24 Ibid, str. 110. 25
C.-A. Brulley, Essai sur l'art de conjecturer en médecine, str. 2 6 - 2 7 .
26
Brulley, ibid.
138
Rađanje klinike
kojeg se od verovatnog dolazi do izvesnog, već da se učvrsti sintaksa pomoću koje bi se od opaženog elementa stiglo do suvislosti diskursa: „Teorijski deo nauke mora, dakle, da bude jednostavan iskaz nizanja klasifikacije i odnosa svih činjenica od kojih se ta nauka izgrađuje; on mora da bude njen, da tako kažemo, sumarni izraz".27 A Kabani pravi mesto za proračun verovatnoća u izgradnji medicine samo u smislu elementa, među ostalima, u sveukupnoj izgradnji naučnog diskursa. Brile je pokušavao da se smesti na nivo Jezika proračuna {Langue des calculs); Kabani uzalud navodi taj poslednji tekst, njegova misao je epistemološki na ravnoj nozi sa Ogledom o poreklu spoznaja (Essai sur l'origine des connaissances). Moglo bi se pomisliti - a svi kliničari te generacije tako su i mislili - da će stvari ostati na tome i da je na tom nivou ravnoteža bez problema bila moguća između oblika složevine vidljivog i sintaksičkih pravila iskazivog. Kratak period euforije, zlatno doba bez sutrašnjeg dana, u kojem su videti, kazati i naučiti da se vidi kazivanjem šta se vidi opštili u neposrednoj prozirnosti: iskustvo je s punim pravom bilo nauka; a „spoznati" je hodalo u korak sa „naučiti". Pogled je suvereno čitao tekst, čiju je jasnu reč bez napora sabirao kako bi je rekonstruisao u drugom i istovetnom diskursu: data vidljivim, ta je reč, ništa ne menjajući, davala da se vidi. Pogled je u svojoj suverenoj primeni preuzimao strukture vidljivosti koju je sam odložio u svoje polje opažanja. Ali taj uopšteni oblik prozirnosti ostavlja neprozirnim status govora, ili barem sistem elemenata koji mora da mu bude i temelj, i opravdanje, i prefinjeni instrument. Takav nedostatak, koji je u isto vreme nedostatak Kondijakove Logike, otvara polje izvesnom broju epistemoloških mitova koji ga maskiraju. Ali oni već vode kliniku u nove prostore, u kojoj se vidljivost zgušnjava, zamućuje, u kojima se pogled sudara sa mračnim masama, sa neprozirnim zapreminama, sa crnim kamenom tela. 1. Prvi od tih epistemoloških mitova tiče se alfabetske strukture bolesti. - Krajem XVIII veka alfabet se gramatičarima ukazivao 27 Cabanis, Coup d'oeil sur les Révolutions 271.
et la réforme de la médecine,
Pariz, 1804, str.
Videti,
znati
139
kao idealna shema za analizu i poslednji oblik razgradnje jezika; on je samim tim sačinjavao put ovladavanja tim jezikom. Ta se alfabetska slika bez suštinskog preinačenja izmestila u definiciju kliničkog pogleda. Najmanji mogući osmotriv segment, onaj od kojeg treba krenuti i van kojeg se ne može posegnuti, jeste osobeni utisak koji se stiče o bolesniku, ili bolje rečeno o simptomu kod bolesnika; on ne znači ništa sam po sebi, već će dobiti značenje i vrednost, počeće da govori, ako se složi sa drugim elementima: „Pojedinačna, izolovana zapažanja za nauku su ono što su slova i reči za diskurs; on se utemeljuje samo sticanjem i okupljanjem slova i reči, kojima treba proučiti i promisliti mehanizam i vrednost pre nego što se na dobar i koristan način upotrebe; isto važi i za zapažanja". 28 Ta alfabetska struktura bolesti ne garantuje samo da se uvek može dosegnuti nezaobilazni element: ona obezbeduje i da broj tih elemenata bude dovršen i čak sužen. O n o što je raznovrsno i očigledno beskrajno nisu prvi utisci, već njihova kombinacija u unutrašnjosti jedne iste bolesti: isto kao što je mali broj „preinačenja koja su gramatičari označili imenom suglasnika" dovoljan da se „izrazu osećanja da preciznost misli", tako se za patološke promene ,,u svakom novom slučaju mislilo da su nove Činjenice, ali to su samo druge kombinacije. U patološkom stanju uvek postoji samo mali broj glavnih fenomena... Poredak u kojem se javljaju, njihov značaj, njihovi razni odnosi dovoljni su da izrode sve varijetete bolesti". 29 2. Klinički pogled izvodi na biču bolesti nominalističko umanjenje. - Sačinjene od slova, bolesti nemaju druge stvarnosti do poretka svoje složevine. Njihovi varijeteti u krajnjoj analizi upućuju na tih nekoliko jednostavnih jedinki, a sve što se može izgraditi od njih i iznad njih jeste samo ime. I to ime u dvostrukom značenju: značenju koje koriste nominalisti kada kritikuju osnovnu stvarnost apstraktnih i uopštenih bića; i u drugom značenju, bližem filozofiji jezika, pošto je oblik složevine bića bolesti lingvističkog tipa. U odnosu na pojedinačno i konkretno biće bolest je 28
F.-J. Double, Séméiologie générale, Pariz, 1811,1.1, str. 79.
29
Cabanis, D u degré de certitude, treće izdanje, Pariz, 1819, str. 86.
Rađanje klinike
140
samo ime; u odnosu na izolovane elemente od kojih je sačinjena ima svu onu strogu arhitekturu verbalnog označavanja. Pitati šta je suština bolesti „jeste kao da pitate kakva je priroda suštine jedne reči".30 Čovek kašlje; pljuje krv; teško diše; puls mu je ubrzan i snažan; temperatura mu raste: toliko neposrednih utisaka, toliko slova, da tako kažemo. Objedinjena, ona obrazuju bolest, pleuritis: „Ali šta je, dakle, pleuritis?"... To je sticaj onih slučajnosti koje je sačinjavaju. Reč „pleuritis" samo ih predstavlja na kraći način. „Pleuritis" ne odnosi sa sobom više bića nego same te reči; samo „izražava apstrakciju duha"; ali, kao i reč, ono je dobro definisana struktura, mnogostruka figura „u kojoj su sve ili gotovo sve slučajnosti kombinovane. Ako nedostaje jedno ili više njih, to nije pleuritis, ili barem pravi pleuritis". 31 Bolest je, kao i ime, lišena bića, ali je, kao i reč, obdarena konfiguracijom. Nominalističko umanjenje postojanja oslobađa postojanu istinu. Zbog toga: 3. Klinički pogled izvodi nad patološkim pojavama umanjenje kemijskog tipa. - Pogled nozografa je do kraja XVIII veka bio pogled baštovana; valjalo je među raznovrsnim prividima prepoznati specifičnu suštinu. Početkom XIX veka nameće se drugačiji model: model hemijske operacije, koja izolujući sastavne elemente omogućuje da se definiše složevina, da se ustanove zajedničke tačke, sličnosti i razlike u odnosu na druge skupove, i da se tako utemelji klasifikacija koja se više ne temelji na specifičnim tipovima, već na oblicima odnosa: „Umesto da slede primer botaničara, zar nozolozi ne bi pre morali da uzmu za model sisteme hemičara-mineraloga, što će reći da se zadovolje klasifikovanjem elemenata bolesti i njihovih najčešćih kombinacija?" 32 Pojam analize, kojoj smo već priznali, primenjeno na kliniku, jedno gotovo lingvističko značenje i jedno gotovo matematičko značenje, 33 sada će se približiti hemijskom značenju: za horizont će imati izolova30 lbid, str. 66. 31
lbid, str. 66.
32 D e m o r c y - D e l e t t r e , Essaí sur l'analyse appliquée str. 135. 33 Cf. supra,poglavlje
VI.
au perfectionnement
de le
médéáne,
Videti,
znati
141
nje čistih tela i stavljanje na sliku njihovih kombinacija. Sa teme kombinatorike prešlo se na temu sintakse, i najzad na temu kombinacije. A, p o načelu uzajamnosti, pogled kliničara postaje funkcionalni ekvivalent vatre hemijskih sagorevanja; kroz njega može da se oslobodi suštinska čistota fenomena: on je agens odvajač istina. A baš kao što sagorevanja izgovaraju svoju tajnu tek u samoj živosti vatre, i kao što bi bilo uzaludno ispitivati, kad se ugasi vatra, ono što može da ostane nepokretan prah, caput mortuum, isto tako se u činu glasa i žive svetlosti koju on širi otkriva istina: „Lekaru nije važno da zna šta je ostalo nakon sagorevanja bolesti, već koja je vrsta sagorevanja". 34 Klinički pogled je pogled koji spaljuje stvari do njihove krajnje istinitosti. Pažnja s kojom posmatra i pokret kojim iskazuje ponovo su, na kraju krajeva, u tom paradoksalnom činu spaljivanja. Stvarnost kojoj spontano čita diskurs kako bi ga rekonstruisao onakvog kakav jeste nije izjednačena sa sobom koliko se moglo pretpostaviti: njegova istinitost se daje u razgradnji koja je m n o g o više od čitanja, pošto je reč o oslobođenju implicitne strukture. Od sada se vidi da zadatak klinike više nije da prosto čita vidljivo; zadatak joj je da otkriva tajne. 4. Kliničko iskustvo se poistovećuje sa lepom čulnošću. - Medicinski pogled nije pogled intelektualnog oka kadrog da ispod fenomena opazi nepreinačivu čistotu suština. To je pogled konkretne čulnosti, pogled koji ide od tela do tela, i čija se čitava putanja smešta u prostor čulnog očitovanja. Svaka istina je za kliniku čulna istina: „Teorija ćuti ili gotovo zamire u krevetima bolesnika, kako bi ustupila mesto posmatranju i iskustvu; hej! na čemu se temelje iskustvo i posmatranje ako ne na izveštaju naših čula? A šta bi bili i jedno i drugo bez tih vernih vodiča?" 35 A ta spoznaja, na nivou neposredne upotrebe čula, nije data otprve i može da stekne dubinu i veštinu ovladavanja, i to ne zbog promene nivoa koja bi joj omogućila da pristupi i nečem drugom do samoj sebi, 34 A m a r d , Association
intellectuelle, t. II, str. 389.
35 Corvisart, predgovor p r e v o d u Auenbrugger, Nouvelle maladies internes de la poitrine, Pariz, 1808, str. VII.
méthode
pour reconnaître
les
142
Rađanje klinike
već zahvaljujući suverenosti posve unutrašnjoj njenom sopstvenom domenu; ona se uvek produbljuje na svom nivou, koji je nivo čiste čulnosti, jer se čulo uvek rađa samo iz čula. Šta je, dakle, „taj lekarev letimični pogled koji tako često odnosi prevagu nad najširom erudicijom i najsolidnijim obrazovanjem, ako nije rezultat čestog, metodičnog i ispravnog rada čula, iz čega proizilazi ta lakoća u primeni, ta hitrina u izveštavanju, ta ponekad toliko brza sigurnost u suđenju da svi činovi izgledaju istovremeni i čiji skup shvatamo pod imenom takt?" 36 Tako se ta čulnost znanja, koja ipak podrazumeva spajanje bolničkog domena sa pedagoškim domenom, definisanje polja verovatnoće i lingvističke strukture stvarnog, skuplja u pohvalu neposredne čulnosti. Čitava dimenzija analize rasprostire se samo na nivou estetike. Ali ta estetika ne definiše samo izvorni oblik svake istine; ona istovremeno propisuje pravila primene i postaje, na drugom nivou, estetika u onom smislu u kojem propisuje norme umetnosti. Čulna istina je sada otvorena jednoj lepoj čulnosti pre nego samim čulima. Čitava kompleksna struktura klinike se sažima i dovršava u zanosnoj brzini umetnosti: „Budući da u medicini sve ili gotovo sve zavisi od letimičnog pogleda ili srećnog instinkta, izvesnosti se pre nalaze u samim osetima umetnika nego u načelima umetnosti." 37 Tehnička armatura medicinskog pogleda preobražava se u savete o razboritosti, sklonosti, umešnosti: potrebna je „velika oštroumnost", „velika tačnost", „velika okretnost", „veliko strpljenje". 38 Na tom nivou, sva pravila su stavljena van snage ili, bolje rečeno, ona koja su sačinjavala klinički pogled malo-pomalo i u očitom neredu biće zamenjena onima koja će sačinjavati letimičan pogled. A ona su veoma različita. Pogled, naime, podrazumeva otvoreno polje, a njegova suštinska aktivnost pripada uzastopnom poretku čitanja: on beleži i zbraja; malo-pomalo rekonstruiše imanentne organizacije; pruža se po svetu koji je već svet govora, i zato se spontano srođuje sa slušanjem i govorom; oblikuje kao povlašćeni 36
Corvisart, ibid, str. X.
37
Cabanis, Du degré de certitude, treće izdanje, 1819, str. 126.
38 R o u c h e r - D e r a t t e , Leçons sur l'art d'observer, Pariz, 1807, str. 8 7 - 9 9 .
Videti,
znati
143
spoj dva temeljna vida Kazati (ono što je kazano i ono što se kaže). Letimičan pogled ne nadleće polje: udara u jednu tačku, koja ima povlasticu da bude središnja ili odlučujuća tačka; pogled je beskrajno moduliran, a letimičan pogled ide pravo: on bira, a linija koju povlači jednim potezom izvodi, u jednom trenutku, podelu suštinskog; on, dakle, ide s onu stranu onoga što vidi; neposredni oblici čulnog ne m o g u ga prevariti, jer zna da pređe preko njih; on je demistifikatorski p o svojoj suštini. On udara u svojoj silovitoj pravičnosti samo da bi slomio, da bi uzdigao, da bi odsekao privid. Ne zapliće se u sve zloupotrebe govora. Letimičan pogled je nem kao upereni prst koji ukazuje. Letimičan pogled pripada neverbalnom poretku kontakta, bez sumnje čisto idealnog, ali udarnijeg u suštini, zato što bolje prelazi preko i ide dalje pod stvari. Kliničko oko otkriva da je srodno novom čulu koje mu propisuje svoju n o r m u i svoju epistemološku strukturu; to više nije u h o okrenuto prema nekom govoru, to je kažiprst što opipava dubine. Otuda ta metafora takta kojom će lekari neprestano definisati šta je njihov letimičan pogled. 39 A na toj novoj slici, koju stiče o samom sebi, kliničko iskustvo se oboružava kako bi istražilo novi prostor: opipljiv prostor tela, koji je istovremeno ona neprozirna masa u kojoj se kriju tajne, nevidljive lezije i sama tajnovitost izvora. A medicina simptoma će malo-pomalo početi da nazaduje, pa će nestati pred medicin o m organa, žarišta, uzroka, pred čitavom klinikom uređenom u patološkoj anatomiji. To je Bišaovo doba.
39
Corvisart, navedeno ranije, str. 122.
OSMO
POGLAVLJE
Isecite nekoliko leševa Istoričari su veoma rano povezali novi medicinski duh sa otkrićem patološke anatomije; činilo se da ga ona definiše u onome što je ključno, da ga nosi i prekriva, da m u obrazuje u isti mah i najživlji izraz i najdublji razlog; činilo se da mu metode analize, klinički pregled, pa čak i reorganizacija škola i bolnica pozajmljuju svoje značenje. „Sasvim nova epoha za medicinu upravo je počela u Francuskoj...; analiza primenjena na izučavanje fizioloških fenomena, prosvećena sklonost spisima iz antičkog doba, objedinjenje medicine i hirurgije, organizovanje kliničkih škola, sve to je izvelo tu zapanjujuću revoluciju koja se odlikuje napretkom patološke anatomije."' Ona je dobila neobičnu povlasticu da u poslednjem trenutku znanja donese prva načela svoje pozitivnosti. Čemu taj hronološki obrt? Zašto bi vreme odložilo za kraj puta ono što je bilo sadržano na početku, što ga je raščistilo i već ga opravdalo? Isto objašnjenje ponavljano je 150 godina: medicina je mogla da pronađe pristup onome što ju je naučno temeljilo samo kada bi lagano i oprezno zaobišla glavnu prepreku, onu koju su religija, moral i glupe predrasude postavljale pred sečenje leševa. Patološka anatomija je živela u tami, na granicama zabranjenog, i zahvaljujući odvažnosti potajnih znanja spremnih da istrpe prokletstvo; seciralo se samo pod zaštitom nepouzdanog sumraka, u velikom strahu od mrtvaca: „kad se rađa dan, kad se bliži noć", Valsalva „se kradom uvlačio na groblja da bi tamo na miru izuča1 P. Rayer, Sommaire str. V.
d'une histoire abrégée de l'anatomie pathologique,
Pariz, 1818, uvod,
Rađanje klinike
146
vao napredak života i uništenja"; može se videti i Morganji „kako pretražuje grobove mrtvih i uranja svojim skalpelom u leševe izvađene iz sanduka". 2 Onda je došlo prosvetiteljstvo; smrt je stekla pravo na svetlost i postala je za filozofski duh objekat i izvor znanja: „Kada je filozofija unela svoju baklju medu civilizovane narode, najzad je bilo dozvoljeno da se uperi ispitivački pogled u nežive ostatke ljudskog tela, i ti su otpaci, nekada jeftini plen crva, postali plodan izvor najkorisnijih istina".3 Lepa transformacija leša: bezlično poštovanje osuđivalo ga je na truljenje, na mračno dejstvo uništenja; u odvažnosti kretnje koja skrnavi samo da bi iznela na svetlost dana, leš postaje najsvetliji trenutak u figurama istine. Znanje teče tamo gde se obrazovala larva. Ovo preuređenje je istorijski lažno. Morganji sredinom XVIII veka nije imao poteškoća da radi autopsije, a ni Hanter nekoliko godina kasnije; sukobi o kojima pripoveda njegov biograf spadaju u anegdote i ne ukazuju ni na kakvo načelno protivljenje. 4 Klinika u Beču je od 1754. imala salu za seciranje, poput one u Paviji koju organizuje Tiso; Dezo u Opštoj bolnici može slobodno da „pokaže na telu lišenom života promene pred kojima je veština bila nemoćna". 5 Dovoljno je da podsetimo na član 25 Marlijevog dekreta: „Naložimo magistratima i direktorima bolnica da obezbede leševe profesorima, kako bi mogli da održavaju vežbe iz anatomije 1 da bi pokazali kako se izvode hirurški zahvati." 6 Dakle, nema oskudice u leševima u XVIII veku, nema oskrnavljenih grobova niti anatomskih crnih misa; secira se usred bela dana. Zbog jedne zablude, česte u XIX veku, kojoj je Mišle podario dimezije mita, istorija je kraj starog režima obojila bojama srednjeg veka iz njegovih poslednjih godina, i sa razdorima iz renesanse mešala je probleme i rasprave Aufklàrunga.
2 Rostan, Traité élémentaire 1826,1.1, str. 8.
de diagnostic, de pronostic, d'indications
thérapeutiques,
Pariz,
3 J.-L. Alibert, Nosologie naturelle, Pariz, 1817, u v o d n i k . I, str. LVI. 4 Cf. Istorija autopsije diva, u; D. Ottley, Vie de John Hunter, u: Oeuvres complètes de }. Hunter, franc, prevod, Pariz, 1839,1.1, str. 126. 5
M.-A. Petit, Eloge de Desault, 1795, u: Médecine du coeur, str. 108.
6
Cf. Gilibert, loc. cit. str. 100.
Isecite
nekoliko
leševa
147
U istoriji medicine ta zabluda ima precizno značenje; funkcioniše kao retrospektivno opravdanje: ta su stara verovanja tako dugo imala takvu m o ć zabrane upravo zato što su lekari morali osećati, iz dubine svog naučnog apetita, potisnutu potrebu da seku leševe. Tu je tačka u kojoj se greši, i tihi razlog zbog kojeg se ona tako često pravi: od onog dana kada je prihvaćeno da se lezijama objašnjavaju simptomi i da patološka anatomija utemeljuje kliniku, valjalo je pozvati preobraženu istoriju, u kojoj je sečenje leševa, barem u svojstvu naučnog zahteva, prethodilo posmatranju, najzad pozitivnom, bolesnika; potreba da se spozna mrtvo morala je već postojati kad se javljala briga da se razume živo. Iz temelja je, dakle, zamišljena mračna zavera seciranja, crkva borbene i bolne anatomije, čiji bi skriveni d u h mogao da omogući kliniku pre nego što i sam ispliva na površinu u redovnoj, ovlašćenoj i dnevnoj praksi autopsije. Ali hronologija nije savitljiva: Morganji objavljuje De sedibus 1760, i posredstvom Boneovog Sepulchretuma smešta se u veliku lozu Valsalve; Lijeto (Lieutaud) daje kratak pregled svega toga 1767. Leš pripada, bez religijskog ili moralnog osporavanja, medicinskom polju. No, Biša i njegovi savremenici imaju osećaj, četrdeset godina kasnije, da ponovo otkrivaju patološku anatomiju izvan zone senke. Period prigušenosti razdvaja Morganjijev tekst, kao i Auenbrugerovo otkriće, od trenutka kad su Biša i Korvizar (Corvisart) počeli da ih koriste: četrdeset godina koje su godine obrazovanja kliničke metode. Tu, a ne u starim opsesijama, počiva tačka potiskivanja: klinika, neutralan pogled položen na očitovanja, učestalosti i hronologije, zauzeta srođavanjem simptoma i shvatanjem njihovog jezika, bila je po svojoj strukturi strana tom istraživanju nemih i vanvremenih tela; bila je ravnodušna prema uzrocima ili sedištima: istorija, a ne geografija. Anatomija i klinika nisu istog duha: koliko god čudno to izgledalo sada, kada je uspostavljena i uronjena daleko u vreme anatomsko-klinička suvislost, klinička misao je četrdeset godina sprečavala medicinu da čuje Morganjijevu lekciju. Sukob se ne odvija između mladog znanja i starih verovanja, već između dve figure znanja. Da bi se, iz unutrašnjosti klinike, iscrtalo i nametnulo podsećanje na pato-
148
Rađanje klinike
lošku anatomiju, biće potrebno dvostruko udešavanje: ovde, pojava novih geografskih linija, a tamo novi način čitanja vremena. Na kraju te sporne strukturacije, spoznaja žive i sumnjive bolesti moći će da se svrsta uz belu vidljivost mrtvih. Ponovo otvoriti Morganjija za Bišaa, međutim, nije značilo prekinuti sa kliničkim istraživanjem koje je upravo stečeno. Naprotiv, vernost metodi kliničara ostaje suština, a izvan nje je i briga, koju deli s Pinelom, da se obezbedi temelj nozološkoj klasifikaciji. Paradoksalno, povratak pitanjima iz De sedibusa odvija se počev od problema grupisanja simptoma i dovođenja bolesti u red. Kao Sepulchretum i mnogi traktati iz XVII i XVIII veka, Morganjijeva pisma su obezbedila specifikaciju bolesti lokalnom raspodelom njihovih simptoma i njihove početke tačke; anatomska rasutost bila je rukovodeće načelo nozološke analize: mahnitost je, kao i apopleksija, pripadala bolestima glave; astma, peripneumonija i hemoptiza obrazovale su bliske vrste zato što su sve tri lokalizovane u grudima. Srodnost bolesti je počivala na načelu organskog susedstva: prostor koji ju je definisao bio je lokalni. Klasifikatorska medicina, a zatim i klinika, odvojile su patološku analizu od te prostornosti, i sačinile su za nju prostor koji je istovremeno bio kompleksniji i apstraktniji, u kojem je stvar bila u poretku, nizanju, slučajnosti i izomorfizmima. Glavno otkriće iz Traktata o membranama (Traité des membranes), koje je zatim sistematizovano u Opštoj anatomiji (Anatomie générale), jeste načelo dešifrovanja telesnog prostora koji je istovremeno intraorganski, interorganski i transorganski. Anatomski element prestao je da definiše temeljni oblik spacijalizacije i da upravlja, preko susedskih veza, putevima fiziološkog ili patološkog opštenja; više nije ništa drugo do drugi oblik primarnog prostora koji ga sačinjava uvijanjem, naleganjem, zgušnjavanjem. Taj temeljni prostor u potpunosti je definisan tananošću tkiva; Opšta anatomija ih nabraja 21: ćelijsko, nervno telesnog života, nervno organskog života, arterijsko, vensko, tkivo krvnih sudova koji ispuštaju, tkivo onih koji upijaju, koštano, moždinsko, hrkavičavo, vezivno, vezivno-hrskavičavo, mišićno telesno, mišićno, sluzavo, serozno, sinovijalno, žlezdano, tkivo kože, epiderma i dlake.
Isecite
nekoliko
leševa
149
Membrane su tkivne individualnosti koje se, uprkos svojoj često krajnjoj tananosti, „povezuju samo posrednim odnosima organizovanja sa susednim delovima" 7 ; globalni pogled ih često meša sa organom koji obavijaju ili definišu; bavilo se anatomijom srca bez razlučivanja srčane maramice, anatomijom pluća bez izolovanja plućne maramice; mešala se potrbušnica sa želucem. 8 Ali može se i mora načiniti analiza tih organskih zapremina na površinama tkiva, ako se želi shvatiti kompleksnost funkcionisanja i promena: šuplji organi su obloženi sluzavim membranama, prekriveni „tečnošću koja im obično vlaži slobodnu površinu i koju obezbeduju male žlezde nerazdvojive od njihove strukture"; srčana maramica, plućna maramica, potrbušnica, paučinasta moždanica, jesu serozne m e m b r a n e „koje se odlikuju limfnom tečnošću što ih neprestano p o d m a z u j e i koja se isparivanjem izdvaja od mase krvi"; pokosnica, tvrda moždanica i aponeuroze obrazovane su od m e m b r a n a „koje ne vlaži nikakva tečnost" i „koje su sačinjene od belog vlakna analognog tetivama". 9 Počev od samih tkiva, priroda sa krajnjom jednostavnošću obdelava materijale. O n a su elementi organa, ali ih prožimaju, sroduju, i, iznad njih, sačinjavaju prostrane „sisteme" u kojima ljudsko telo pronalazi konkretne oblike svog jedinstva. Biće onoliko sistema koliko je tkiva: u njima se neiscrpna kompleksna inividualnost organa rasipa i najednom se pojednostavljuje. Tako se priroda pokazuje kao „jednolična svuda u svojim postupcima, promenljiva samo u njihovim ishodima, škrta u sredstvima koja koristi, čudesna u rezultatima koje dobija, preinačujući na hiljadu načina nekoliko opštih načela". 10 Između tkiva i sistema, organi se javljaju kao jednostavni funkcionalni nabori, p o t p u n o povezani, po ulozi i poremećajima, sa elementima od kojih su sačinjeni i sa skupovima u koje su upleteni. Treba analizirati njihovu gustoću i projektovati ih na dve površine: onu, pojedinačnu, njihovih m e m brana, i onu, opštu, sistema. A načelo diverzifikacije po organi7 X. Bichat, Traité des membranes, 8
Ibid, str. 1.
9 lbid, str. 6 - 8 . 10 Ibid, str. 2.
izdanje iz 1827, sa n a p o m e n a m a Magendiea, str. 6.
150
Rađanje klinike
ma, koje je zapovedalo Morganjijevom anatomijom i anatomijom njegovih prethodnika, Biša zamenjuje načelom izomorfizma tkiva, utemeljenom na „istovremenom identitetu spoljnog sastava, strukture, životnih svojstava i funkcija". 11 Dva opažanja, strukturalno veoma različita: Morganji želi da opaža pod telesnom površinom gustoću organa, čije raznovrsne figure specifikuju bolest; Biša želi da svede zapremine organa na velike homogene površine tkiva, na predele istovetnosti u kojima će sekundarna preinačenja pronaći svoje temeljne srodnosti. Biša nameće, u Traktatu o membranama, dijagonalno čitanje tela, koje se odvija u skladu sa anatomskim slojevima sličnosti što prožimaju organe, obavijaju ih, dele, sklapaju i rasklapaju, analiziraju i ujedno ih čitaju. Tu je reč o istom načinu opažanja kao što je onaj koji je klinika pozajmila iz Kondijakove filozofije: obelodanjivanje elementarnog, koje je u isto vreme univerzalno, i metodično čitanje koje, prolazeći preko oblika rasklapanja, opisuje zakone sklapanja. Biša je, u strogom smislu reći, analitičar: svođenje zapremine organa na prostor tkiva verovatno je, od svih primena Analize, najbliže matematičkom modelu koji je sebi namenila. Bišaovo oko je oko kliničara, zato što on daje apsolutnu epistemološku povlasticu površinskom pogledu. Ugled koji je veoma rano stekao Traktat o membranama paradoksalno se održava u onome što ga u suštinskim pitanjima razdvaja od Morganjija i smešta u prav tok kritičke analize: analize u koju, međutim, donosi težinu značenja. Bišaov pogled nije površinski u tačno onom smislu u kojem je to bilo kliničko iskustvo. Predeo tkiva više uopšte nije ona taksonomska slika na kojoj se redaju patološki događaji ponuđeni opažanju; ona je segment prostora koji je i sam opaziv i u koji se mogu uneti fenomeni bolesti. Površnost se sada, zahvaljujući Bišau, otelovljuje na stvarnim površinama membrana. Slojevi tkiva obrazuju opažajni korelat tog površinskog pogleda koji je definisao kliniku. Površina, struktura posmatrača, postala je figura posmatranog, realistički raskorak u kojem će medicinski pozitivizam pronaći svoj koren. 11 Ibiđ, str. 5.
Isecite
nekoliko
leševa
151
Otuda izgled koji na početku poprima patološka anatomija: izgled konačno objektivnog, stvarnog i nesumnjivog utemeljenja opisa bolesti: „Nozografija utemeljena na oboljenju organa biće nužno nepromenljiva". 12 Naime, analiza tkiva omogućuje da se iznad Morganjijevih geografskih podela uspostave opšti geografski oblici; videće se kako se kroz organski prostor iscrtavaju velike porodice bolesti, koje imaju iste glavne simptome i isti tip razvoja: sve upale seroznih m e m b r a n a koje se prepoznaju p o zgušnjavanju, nestanku prozirnosti, beličastoj boji, zrnastim promenama, srastanju sa susednim tkivima. I isto kao što su tradicionalne nozologije počinjale definicijom najopštijih klasa, patološka anatomija će početi „istorijom promena zajedničkih svakom sistemu" kakvi god da su oboleli organi ili područja. 1 3 Unutar svakog sistema zatim će biti potrebno da se rekonstruiše izgled koji, u zavisnosti od tkiva, poprimaju patološki fenomeni. Upala, koja ima istu strukturu u svim seroznim membranama, ne napada ih sve podjednako lako i ne razvija se istom brzinom: po opadajućem stepenu osetljivosti imamo plućnu maramicu, srčanu maramicu, vaginalnu opnu i, najzad, paučinastu moždanicu. 1 4 Prisustvo tkiva iste teksture po čitavom organizmu omogućuje da se od bolesti do bolesti pročitaju sličnosti, srodnosti, ukratko, čitav jedan sistem opštenja koji je upisan u dubinsku konfiguraciju tela. Ta konfiguracija, koja nije lokalna, načinjena je od umetanja konkretnih opštosti, od čitavog jednog organizovanog sistema implikacija. Ona, u suštini, ima istu logičku armaturu kao nozološka misao. A izvan klinike, od koje kreće i koju želi da utemelji, Biša ne pronalazi geografiju organa, već poredak klasifikacija. Patološka anatomija bila je redna pre nego što je bila lokalizatorska. Ona je ipak davala Analizi novu i odlučujuću vrednost, pokazujući, obrnuto od kliničara, da je bolest pasivan i zbrkan objekat na koji je treba primeniti samo u meri u kojoj je već i sama po sebi aktivan subjekat što je neumoljivo izvodi na organizmu. Bolest treba analizirati upravo zato što je i sama analiza; a ideološko 12 Anatomie
pathologique,
13 Anatomie
générale, Pariz, 1801,1.1, predgovor, str. XCV1I.
Pariz, 1825, str. 3.
14 Anatomie
pathologique,
str. 39.
152
Rađanje klinike
rasklapanje može da bude samo ponavljanje, u lekarevoj svesti, onoga koje besni u bolesnikovom telu. Iako ih je Van Horn jasno razlučio u drugoj polovini XVII veka, mnogi autori, kao što je Lijeto, mešali su paučinastu i meku moždanicu. Promena ih jasno razdvaja; kad se upali, meka moždanica pocrveni, pokazujući da je čitava od tkiva krvnih sudova; tada je tvrđa i suvlja; paučinasta moždanica postane belja i prekrije se lepljivom sluzi; samo ona može da dobije vodenu bolest. 15 U organskoj sveukupnosti pluća, pleuritis napada samo plućnu maramicu; peripneumonija sunđerasto tkivo; katarni kašalj sluzave membrane. 16 Dipitren je pokazao da dejstvo podvezivanja nije isto u čitavom arterijskom kanalu: čim se stegne, srednja i unutrašnja opna popušta i deli se; odupire se samo stanična opna, koja je, međutim, najisturenija ka spolja, zato što je njena struktura najgušća. 17 Načelo homogenosti tkiva, koje obezbeđuje opšte patološke tipove, za korelat ima načelo stvarne podele organa pod dejstvom promena što ih izaziva bolest. Bišaova anatomija je mnogo više od obezbeđivanja polja za objektivnu primenu metoda analize; on od analize pravi ključni trenutak patološkog procesa. On je ostvaruje unutar bolesti, u potki njene istorije. Ništa, u nekom smislu, nije dalje od implicitnog nominalizma kliničke metode, u kojem se analiza odnosila, ako ne na reči, a ono bar na segmente opažanja što su uvek kadri da budu preneseni u govor; sada je reč o analizi uvučenoj u niz stvarnih fenomena, koji igraju tako da razgrađuju funkcionalnu kompleksnost na anatomske jednostavnosti; ona oslobađa elemente koji nisu ništa manje stvarni i konkretni zbog toga što su izolovani apstrakcijom; ona omogućuje da se u srcu pojavi srčana maramica, u mozgu paučinasta moždanica, sluz u crevnom aparatu. Anatomija je mogla da postane patološka samo u meri u kojoj patologija spontano anatomizuje. Bolest, autopsija u tami tela, seciranje naživo. 15
Traité des membranes,
16 Anatomie
pathologique,
str. 231-264. str. 12.
17 N a v e d e n o u: Lallemand, Recherches anatomo-pathologique t., str. 88.
sur l'encephale, Pariz, 1820,
Isecite
nekoliko
leševa
153
Oduševljenje koje su Biša i njegovi učenici o d m a h osetili prema otkriću patološke anatomije tu dobija smisao: oni nisu pronalazili Morganjija preko Pinela ili Kabanija; oni su pronalazili analizu u samom telu; oni su, u dubini stvari, obelodanjivali poredak površina; definisali su za bolest sistem analitičkih klasa, u kojima je element patološkog rasklapanja bio načelo uopštavanja vrsta bolesti. Sa analitičkog opažanja prelazilo se na opažanje stvarnih analiza. A Biša je sasvim prirodno u svom otkriću prepoznao događaj simetričan Lavoazjeovom otkriću: „Hernija ima svoja jednostavna tela, što raznovrsnim kombinacijama za koje su kadra obrazuju složena tela... Isto tako, anatomija ima svoja jednostavna tkiva koja... kombinujući se obrazuju organe." 18 Metoda nove anatomije jeste, kao i metoda hernije, analiza: ali analiza odvojena od svoje lingvističke podrške, i koja definiše prostornu deljivost stvari više nego verbalna sintaksa događaja i fenomena. Otuda paradoksalna reaktivacija klasifikatorske misli na početku XIX veka. Daleko od toga da patološka anatomija, iako je nameravala da ga ukloni nekoliko godina ranije, poništava stari nozološki projekat, ona m u daje novu snagu, u meri u kojoj mu, čini se, pruža solidan temelj: stvarnu analizu po opazivim površinama. Mnogi su bili iznenađeni što je Biša u načelu svog otkrića navodio jedan Pinelov tekst - tog Pinela, koji mora da je do kraja života ostao gluv za suštinske lekcije patološke anatomije. U prvom izdanju Nozografije Biša je mogao da pročita narednu rečenicu, koja je na njega delovala poput munje: „Zašto je važno to što paučinasta moždanica, plućna maramica, potrbušnica obitavaju u različitim područjima tela, kad su te m e m b r a n e uglavnom slične po strukturi? Zar ne trpe lezije analogne stanju upale?" 19 Tu je, naime, bila jedna od prvih definicija načela analogije primenjenog na patologiju tkiva, ali Bišaov dug Pinelu je još veći, pošto je u Nozografiji nailazio na formulisane, ali ne i na ispunjene zahteve, na koje je moralo da odgovori to načelo izomorfizma: zahteve za analizom sa klasifikatorskom vrednošću, koja omogućuje 18 Anatomie 19
générale, 1.1, str. LXXIX.
Pinel, Nosographie philosophique,
1.1, str. XXVIII.
156
Rađanje klinike
ne u vremenu što joj je svojstveno. Postoje, naravno, fenomeni raspadanja, teško razdvojivi od onih koji pripadaju kliničkoj slici gangrene ili gnojne groznice; postoje, nasuprot tome, i fenomeni povlačenja ili brisanja: crvenilo izazvano iritacijom nestaje veoma brzo nakon zastoja u cirkulaciji; taj prekid prirodnih kretanja (otkucaja srca, izlivanja limfe, disanja) sam određuje posledice koje nije lako razdvojiti od elemenata bolesti: jesu li zagušenje u mozgu i brzo omekšanje koje usledi posledice patološke navale krvi ili prekida cirkulacije izazvanog smrću? Najzad, možda treba uzeti u obzir ono što je Hanter nazvao „stimulusom smrti", i što izaziva prestanak života, a da ne pripada bolesti, od koje ipak zavisi.26 U svakom slučaju, fenomeni iscrpljenosti koji nastaju na kraju hronične bolesti (mišićna mlitavost, umanjena osetljivost i pokretljivost) više proističu iz izvesnog odnosa života i smrti nego iz definisane patološke strukture. Dva niza pitanja postavljaju se patološkoj anatomiji koja želi da utemelji nozologiju: jedan se tiče spajanja vremenskog skupa simptoma i prostornog sapostojanja tkiva; drugi se tiče smrti i stroge definicije njenog odnosa sa životom i smrću. U naporu da reši te probleme, Bišaova anatomija poljuljala je sva njena izvorna značenja. Da bi se otpočeo prvi niz prigovora, činilo se da nije bilo potrebe za preinačenjem same strukture kliničkog pogleda: zar nije dovoljno gledati mrtve kao što se gledaju živi? I primeniti na leševe dijakritičko načelo medicinskog posmatranja: patološka činjenica postoji samo kao uporedna. Pri upotrebi tog načela Biša i njegovi naslednici ne pronalaze samo Kabanija i Pinela, već i Morganjija, Bonea i Valsalvu. Prvi anatomi su dobro znali da je valjalo biti„uvežban u seciranju zdravih tela" ako se želi na lešu dešifrovati bolest: kako drugačije razlučiti crevnu bolest od onih „polipastih otvrdnuća" koje proizvodi smrt, ili koje ponekad donose godišnja doba kod dobrodržećih? 27 Treba takođe uporediti subjekte umrle od iste bolesti, prihvata26 J. Hunter, Oeuvres complètes, Pariz, 1839,1.1, str. 262. 27 Morgagni, Recherches anatomiques (izdanje iz: Encyclopédie 7. odeljak, t. V l l . s t r . 17.
des Sciences
médicales,
Isecite
nekoliko
leševa
157
jući staro načelo koje je bilo formulisano već u Sepulchretumu; promene uočene na svim telima definisali su, ako ne uzrok, a ono bar žarište bolesti i možda n j e n u prirodu; one koje se razlikuju od autopsije do autopsije pripadaju poretku posledice, privlačnosti ili komplikacije. 2 8 1, najzad, sučeljavanje onoga što se vidi o jednom izmenjenom organu i onoga što se zna o njegovom n o r m a l n o m funkcionisanju: treba „neprestano porediti te čulne fenomene svojstvene životu zdravlja svakog organa sa poremećajima koje svaki od njih predstavlja u svojoj leziji".29 Ali svojstvo anatomsko-kliničkog istraživanja jeste to što je primenilo dijakritičko načelo na jednu mnogo kompleksniju i problematičniju dimenziju: onu u kojoj se artikulišu prepoznatljivi oblici patološke istorije i vidljivi elementi kojima dopušta da se pojave kada se dovrši. Korvizar sanja o tome da stari traktat iz 1760. zameni jednim tekstom, prvom i apsolutnom knjigom iz patološke anatomije, čiji bi naslov bio: De sedibus et causis morborum per signa diagnostica investigatis et per anatomen confirmatis.i0 A tu anatomsko-kliničku suverenost, koju Korvizar opaža u smislu potvrde nozologije autopsijom, Laenek definiše u obrnutom smeru: povratak lezije simptomima koje je izazvala: „Patološka anatomija je nauka što za cilj ima spoznaju vidljivih promena koje stanje bolesti proizvodi na organima ljudskog tela. Sečenje leševa jeste način da se ostvari ta spoznaja, ali da bi postala neposredno korisna... treba joj pridružiti posmatranje simptoma ili promenu funkcije što se poklapaju sa svakom vrstom promena na organima". 31 Potrebno je, dakle, da medicinski pogled pređe put koji m u do tada nije bio otvoren: vertikalan put koji ide od simptomske površine do površine tkiva, put u dubinu koji se spušta od očitog prema skrivenom, put koji treba prelaziti u oba smera i neprestano ako se želi, s kraja na kraj, definisati mreža suštinskih nužnosti. Medicinski pogled koji se, kako smo videli, spuštao 28 Th. Bonet, Sepulchretum,
Predgovor; na to načelo podseća Morgagni, ibid, str. 18.
29 Corvisart, Essai sur les maladies et les lésions organiques, du coeur et des gros Pariz, treće izdanje, 1818, U v o d n i govor, str. XII. 30
vaisseaux,
Corvisart, loc. cit, str. V.
31 Laënnec, članak „Anatomie pathologique", u: Dictionnaire II, str. 47.
des Sciences médicales,
t.
158
Rađanje klinike
na dvodimenzionalne predele tkiva i simptoma, moraće, da bi ih podesio, da se i sam premešta duž treće dimenzije. Tako će biti definisana anatomsko-klinička zapremina. Pogled uranja u prostor preko kojeg će, kako je sam sebi dao u zadatak, preći. Kliničko čitanje u svom prvobitnom obliku podrazumevalo je spoljni subjekat koji dešifruje i koji je, počev od, i izvan onoga što je sricao, dovodio u red i definisao srodnosti. U anatomsko-kliničkom iskustvu, medicinsko oko mora da vidi kako se bol pruža i stepenasto raspoređuje pred njim u meri u kojoj sam prodire u telo, napreduje među svojim zapreminama, zaokružuje ih ili im podiže mase, silazi u dubine. Bolest više nije snop obeležja rasutih tu i tamo na površini tela i međusobno povezanih statistički uočljivim istovremenostima i nizanjima; ona je skup oblika i deformacija, figura, slučajnosti, premeštenih, uništenih i preinačenih elemenata koji se nižu jedni na druge po geografiji što se može pratiti korak po korak. To više nije patološka vrsta koja se umeće u telo, tamo gde je to moguće; to je samo telo koje postaje bolesno. Na prvi pogled, moglo bi se pomisliti da je tu reč samo o smanjenju distance između subjekta koji spoznaje i objekta spoznaje. Zar lekar iz XVII i XVIII veka nije ostajao na „distanci" od svog bolesnika? Zar ga nije gledao izdaleka, posmatrajući samo površinske i odmah uočljive oznake, vrebajući fenomene, bez kontakta, i opipavanja, i osluškivanja, odgonetajući unutrašnjost samo po spoljnim naznakama? Zar se promena u medicinskom znanju krajem XVIII veka ne sadrži uglavnom od toga što se lekar približio bolesniku, što je ispružio prste i naslonio uho, što je, menjajući na taj način nivo, počeo da opaža ono što se nalazilo neposredno iza vidljive površine i da je tako malo-pomalo bio naveden da „pređe na drugu stranu" i da uočava bolest u tajnovitim dubinama tela? Tu je reč o minimalnom tumačenju promene. Ali njegova teorijska diskretnost ne sme da zavara. Ona sa sobom nosi izvestan broj delova ili referenci koje ostaju prilično nedovoljno razrađene: napredak posmatranja, briga da se razvija i proširi iskustvo, sve veća vernost onome što mogu da otkriju podaci što su ih saku-
Isecite
nekoliko
leševa
159
pila čula, odustajanje od teorija i sistema u korist naučnijeg empirizma. A iza svega toga, pretpostavlja se da subjekat i objekat spoznaje ostaju ono što jesu: njihova sve veća bliskost i njihovo najbolje podešavanje samo su omogućili da objekat razotkrije sa više jasnoće ili pojedinosti tajne koje su njegove i koje subjekat čisti od zabluda koje su prepreka istini. Izgrađeni jednom za svagda i konačno smešteni sučelice, oni mogu, tokom bilo kakvog istorijskog preobražaja, samo da se zbliže, da umanje razdaljinu m e đ u sobom, ukinu prepreke koje ih razdvajaju i da pronađu oblik uzajamnog prilagođavanja. Ali tu je, bez sumnje, odbačena u istoriju jedna stara teorija spoznaje, kojoj već odavno znamo posledice i nedela. Nedovoljno precizna istorijska analiza otkriva izvan tih prilagođavanja posve drugačije načelo preobražavanja: ono se solidarno odnosi na tip objekata koje valja spoznati, na rešetku koja omogućuje da se on pojavi, izoluje ga i odseca elemente zgodne za moguće znanje, na položaj koji subjekat mora da zauzima da bi ih uočio, na instrumente koji m u omogućuju da ih dohvati, na modalitete beleženja i pamćenja koje mora da pokrene, na oblike predočenja koje mora da primenjuje i koji ga označavaju kao subjekat legitimne spoznaje. O n o što je preinačeno tako što je ustupilo mesto anatomsko-kliničkoj medicini, nije, dakle, jednostavna površina kontakta između subjekta koji spoznaje i spoznavanog objekta; to je opštiji razmeštaj znanja koji određuje uzajamne položaje i m e đ u s o b n u igru onoga koji mora da spozna i onoga što se mora spoznati. Pristupanje medicinskog pogleda unutrašnjosti bolesnog tela nije nastavak pokreta zbližavanja koji bi se manje ili više redovno razvijao od dana u kojem se jedva učeni pogled prvog lekara usmerio izdaleka ka telu prvog pacijenta; to je ishod pretapanja na nivou samog znanja, a ne na nivou nagomilanih, prečišćenih, produbljenih, podešenih spoznaja. Da je tu reč o događaju koji doseže razmeštaj znanja, dokaz se nalazi u činjenici da se spoznaje u poretku anatomsko-kliničke medicine ne obrazuju na isti način i po istim pravilima kao u prostoj i jednostavnoj klinici. Nije reč o istoj igri, nešto usavršenijoj, već o drugačijoj igri. Evo nekih od tih novih pravila.
160
Rađanje klinike
Anatomsko-klinička medicina zamenjuje medotu simptomskih istovetnosti analizom koja bi se mogla nazvati kockastom ili slojevitom. U očita ponavljanja često su umešani oblici bolesti, čiju raznovrsnost može da pokaže samo anatomija. Osećaj gušenja, iznenadno lupanje srca, naročito nakon napora, kratak i isprekidan dah, naglo buđenje, izraženo bledilo, osećaj pritiska ili stezanja u predelu grudi, težine i utrnulosti u levoj ruci ukazuju na veoma upadljiv način na bolesti srca, u kojima samo anatomija može da razluči perikarditis (koji pogađa membranozne omotače), aneurizmu (oboljenje mišićne materije), sužavanja i otvrdnjavanja (u kojima je srce pogođeno u žilastim ili vlaknastim delovima). 32 Preklapanje ili barem redovno smenjivanje katara i tuberkuloze ne dokazuje, uprkos nozografima, njihovu istovetnost, pošto autopsija u jednom slučaju pokazuje povredu sluzave membrane, a u drugom promenu na sunđerastom tkivu koja može da ide do nastajanja čira.33 Ali obrnuto, treba objediniti, kao da pripadaju istoj lokalnoj ćeliji, tuberkulozu i hemoptizu, između kojih simptomatologija poput Sovažove nije nalazila vezu po učestalosti dovoljnu da ih objedini. Slučajnost koja definiše patološku istovetnost imaće vrednost samo za lokalno ograđeno opažanje. To znači reći da će medicinsko iskustvo zameniti beleženje učestalosti uočavanjem nepokretne tačke. Simptomski tok tuberkuloze pluća daje: kašalj, teškoće pri disanju, iscrpljenost, tuberkuloznu groznicu, i ponekad iskašljavanje gnoja, ali nijedno od tih vidljivih preinačenja nije neophodno (ima obolelih od tuberkuloze koji ne kašlju), a njihov redosled ulaska na scenu nije strogo uređen (groznica može da se pojavi rano ili na samom kraju razvoja bolesti). Jedina postojana pojava, potreban i dovoljan uslov da je reč o tuberkulozi: lezija na plućnom sunđerastom tkivu, koja se na autopsiji „pokazuje posuta sa manje ili više gnojnih žarišta. U nekim slučajevima, ona su tako brojna da plućno krilo izgleda samo kao alveolarno tkivo koje je njima ispunjeno. Ta žarišta su prožeta velikim brojem spona; u susednim delovima nalazi se manje ili
32
Corvisart, loc. cit.
33
G.-L. Bayle, Recherches sur la phtisie pulmonaire,
Pariz, 1810.
Isecite
nekoliko
leševa
161
veće otvrdnuće". 34 Simptomi klize i nestaju pod tom nepokretnom tačkom; naznaka verovatnoće kojom ih je klinika obeležavala briše se u korist samo jedne n e o p h o d n e implikacije, koja ne spada u poredak vremenske učestalosti, već lokalne postojanosti: „Treba gledati kao tuberkulozne one pojedince koji nemaju ni groznicu, a nisu ni mršavi, niti iskašljavaju gnoj; dovoljno je da se na plućima nalazi lezija koja teži tome da ih dezorganizuje i da ih zagnoji; tuberkuloza je sama ta lezija".35 Povezan sa tom n e p o k r e t n o m tačkom, kronološki niz simptoma se podređuje, u obliku sekundarnih fenomena, grananju lezijskog prostora i nužnosti koja m u je svojstvena. Proučavajući „neobično i neobjašnjivo" kretanje nekih groznica, Peti sistematski sučeljava slike posmatranja načinjene u toku bolesti i ishod autopsija: smanjivanje crevnih, želudačnih, grozničavih, žlezdanih, pa čak i moždanih znakova, mora se u svojoj sveukupnosti prvobitno povezati sa „savršeno sličnim p r o m e n a m a na crevnom kanalu". Uvek je reč o području ileocekalnog zaliska; ono je prekriveno mrljama boje vina, naduveno prema unutra, a žlezde maramičnog segmenta koje m u odgovaraju natekle su, tamnocrvene su i plavičaste, pune krvi i zagušene. Ako je bolest dugo trajala, došlo je i do gnojenja i uništenja crevnog tkiva. Može se, dakle, prihvatiti da je tu reč o škodljivom dejstvu na digestivni kanal, čije su funkcije prve izmenjene; taj je agens „apsorbovanjem prenet u žlezde trbušne maramice, u limfni sistem" (otuda vegetativni poremećaj), a odatle ,,u čitav sistem", a naročito u njegove moždane i nervne elemente, što objašnjava pospanost, slabljenje funkcija čula, bunilo i faze komatoznog stanja. 36 Nizanje oblika i simptoma onda se pojavljuje prosto kao hronološka slika jedne kompleksnije mreže: prostorno-vremensko bujanje počev od izvornog napada i kroz čitav organski život. Analiza anatomsko-kliničkog opažanja, dakle, obelodanjuje tri reference (lokalizacija, žarište i izvornost), koje suštinski preina34 X. Bichat, Anatomie
pathologique,
str. 174.
35 G.-L. Bayle, loc. cit, str. 8 - 9 . 36 M.-A. Petit, Traité de la fièvre entero-mèsentrique, istr. 132-141.
Pariz, 1813, naročito str. XIX, XXX,
Rađanje klinike
162
čuju vremensko čitanje klinike. Organska rešetka koja omogućuje da se odrede nepokretne ali odrvenele tačke ne ukida gustinu patološke istorije u korist čiste anatomske površine; ona je uvodi u specifikovanu zapreminu tela, omogućujući da se prvi put u medicinskoj misli preklope vreme bolesti i uočljivo kretanje organskih masa. Tada, ali samo tada, patološka anatomija ponovo pronalazi Morganjijeve teme, i izvan njih, Boneove: samostalan organski prostor, sa svojim dimenzijama, svojim stazama, sa sopstvenim načinima artikulisanja udvostručava prirodni ili značenjski prostor nozologije i zahteva da mu on u suštini bude vraćen. Rođeno iz kliničke brige da se definišu strukture patološke srodnosti (cf. Traktat o membranama), novo medicinsko opažanje konačno daje sebi zadatak da uoči figure lokalizacije (cf. istraživanja Korvizara i G.-L. Bela). Pojam gnezda konačno je zamenio pojam klase: „Šta je posmatranje", pitao je već Biša,„ako se ne zna sedište bolesti?" 37 A Bujo je morao da odgovori: „Ako postoji aksiom u medicini, to je onda ta rečenica da ne postoji bolest bez sedišta. Ako bi se prihvatilo suprotno mišljenje, trebalo bi onda prihvatiti i da postoje funkcije bez organa, što je opipljiva apsurdnost. Određenje sedišta bolesti ili njihova lokalizacija jeste jedno od najlepših osvajanja moderne medicine." 38 Analiza tkiva, čiji je prvobitni smisao bio generički, veoma brzo je dobila vrednost pravila lokalizacije. Morganji ipak nije bio ponovo pronađen bez jednog velikog preinačenja. On je spojio pojam patološkog sedišta sa pojmom uzroka: De sedibus et causis...; u novoj patološkoj anatomiji određenje sedišta ne ide uz određenje uzročnosti; pronaći u adinamičkim groznicama ileocekalne lezije nije značilo iskazati njihov određujući uzrok; Peti će misliti na „štetni agens", Bruse (Broussais) na iritaciju. Nije važno: lokalizovati znači samo utvrditi prostornu i vremensku polaznu tačku. Za Morganjija, sedište je bilo tačka umetanja lanca uzročnosti u organizam; ono se poistovećivalo sa poslednjom karikom. Za Bišaa i njegove naslednike, pojam sedišta je oslobođen uzročne problematike (a u tome su naslednici kliničara); okrenut je ka budućnosti bolesti pre nego 37 X. Bichal, Anatomie 38
générale, 1.1, str. XCIX.
Bouillaud, Philosophie
médicale, str. 259.
Isecite
nekoliko
leševa
163
prema njenoj prošlosti; sedište, to je tačka iz koje zrači patološka organizacija. Ne poslednji uzrok, već prvobitno žarište. U tom smislu utvrđivanje segmenta nepokretnog prostora na lešu može da reši probleme nastale vremenskim razvojem bolesti. U medicinskoj misli XVIII veka smrt je bila i apsolutna činjenica i najrelativniji fenomen. Ona je bila kraj života, ali i kraj bolesti, ako je u njenoj prirodi bilo da bude kobna; počev od nje, dosegnuta je granica, istina je dovršena, a samim tim i savladana: u smrti, bolest koja je došla do kraja trke ućutala bi i postajala stvar pamćenja. Ali ako bi se desilo da bolest ostavi traga na lešu, onda nikakva očiglednost nije mogla apsolutno da razluči koji su tragovi njeni, a koji smrti; njihovi znaci su se ukrštali u nerazmrsivom neredu, tako da je smrt bila ona činjenica počev od koje više nema ni života ni bolesti, a njena su rastrojstva bila iste prirode kao svi fenomeni bolesti. Kliničko iskustvo u prvobitnom obliku nije dovodilo u pitanje taj dvosmisleni pojam smrti. Patološka anatomija mora p o j m u tehnika leša dati stroži, što će reći instrumentalniji status. To pojmovno ovladavanje smrću moglo je najpre da se ostvari, na jednom veoma elementarnom nivou, organizovanjem klinika. Mogućnost da se o d m a h seku tela, skraćujući što je više moguće period između preminuća i autopsije, omogućila je da se preklope, ili gotovo preklope poslednji trenutak patološkog vremena i prvi trenutak vremena u svojstvu leša. Posledice organskog raspadanja su uklonjene, barem u najočitijem i najneugodnijem obliku, tako da trenutak smrti može da odigra ulogu repera bez gustine koju pronalazi nozografsko vreme, kao što skalpel pronalazi organski prostor. Smrt više nije ništa do vertikalna i apsolutna tanka linija koja razdvaja, ali omogućuje da se jedan na drugog upute niz simptoma i niz lezija. S druge strane, Biša se, preuzimajući raznovrsne Hanterove naznake, trudi da razluči dva poretka fenomena koje je Morganjijeva anatomija mešala: očitovanja istovremena sa bolešću i očitovanja koja prethode smrti. Naime, nije nužno da neka promena upućuje na bolest i patološku strukturu; ona može upućivati na različit proces, delom samostalan a delom zavisan, koji najavljuje put smrti. Tako mišićna mlitavost pripada semiologij.i nekih pa-
164
Rađanje klinike
raliza moždanog porekla, ili nekom vitalnom oboljenju kao što je astenična groznica; ali ona se može sresti i u bilo kojoj hroničnoj bolesti, ili čak u nekoj akutnoj epizodi pod uslovom da i jedna i druga dugo traju; vidimo je kod upala paučinaste moždanice, ili u poslednjim fazama tuberkuloze. Taj fenomen, koga ne bi bilo bez bolesti, ipak nije sama bolest: udvostručuje svoje trajanje razvojem koji ne ukazuje na neku figuru iz sfere patološkog, već na bliženje smrti; procesom bolesti označava pridružen ali različit proces „umrtvljenja". Tim fenomenima bez sumnje ne manjkaju analogije sadržaja sa kobnim ili povoljnim „znacima", koje je tako često analizirao Hipokrat. Po funkciji, međutim, a i po semantičkoj vrednosti, ima ih veoma različitih: znak upućuje na krajnji ishod, idući ispred vremena; ukazivao je bilo na suštinsku ozbiljnost bolesti, bilo na njenu slučajnu ozbiljnost (kad je nastala kao posledica komplikacije ili greške u terapiji). Fenomeni delimične ili nastupajuće smrti ne nagađaju nikakvu budućnost: oni pokazuju proces u toku odigravanja; nakon apopleksije, većina životnih funkcija prirodno je obustavljena i, shodno tome, smrt je za njih već počela, dok organske funkcije nastavljaju da žive svojim životom. 39 Osim toga, stupnjevi te smrti u pokretu ne prate samo, niti u velikoj meri, nozološke oblike, već pre linije olakšavanja svojstvene organizmu; ti procesi tek na sporedan način ukazuju na smrt od bolesti - oni govore o propusnosti života prema smrti: kada se patološko stanje produži prva tkiva pogođena umrtvljenjem uvek su ona u kojima je ishrana najaktivnija (sluzava), zatim je red na sunđerasto tkivo organa i, u poslednjoj fazi, tetive i aponeuroze. 40 Smrt je, dakle, mnogostruka i rasuta u vremenu: ona nije apsolutna i povlašćena tačka počev od koje se vremena zaustavljaju da bi se obrnula, ona je, kao i sama bolest, vrveće prisustvo koje analizom može da se podeli u vremenu i prostoru; malo-pomalo, tu i tamo, svaki od čvorova se raskida, sve dok ne prestane organski život, barem u svojim glavnim oblicima, pošto će dugo nakon smrti individue sićušne i delimične smrti rastakati talase 39 X. Bichat, Recherches physiologiques 40
X. Bichat, Anatomie
pathologique,
sur la vie et la mort, izd. Magendie, str. 251. str. 7.
Isecite
nekoliko
leševa
165
života koji se ne predaju. 4 1 U prirodnoj smrti, prve se gase životne funkcije: najpre dolazi d o gašenja čula, pa do uspavljivanja mozga, slabljenja pokretljivosti, krutosti mišića, umanjenja njihove sposobnosti da se grče, gotovo p o t p u n o g paralisanja creva, i konačn o zaustavljanja srca. 42 Ovoj hronološkoj slici uzastopnih smrti treba dodati i prostornu sliku interakcija koje pokreću, od tačke do tačke u organizmu, lanac smrti; imaju tri glavna prenosnika: srce, pluća i mozak. Može se ustanoviti da smrt srca ne povlači za sobom smrt mozga n e r v n i m putem, već arterijskom mrežom (zaustavljanje pokreta koji održava mozak u životu) ili vaskularnom mrežom (zaustavljanje pokreta, ili, naprotiv, dotok crne krvi koja ometa mozak, guši ga i sprečava da radi). Može se pokazati i kako smrt pluća za sobom povlači smrt srca: bilo zato što je krv u plućima naišla na neku mehaničku prepreku cirkulaciji; bilo zato što, budući da su pluća prestala da rade, hemijske reakcije više nemaju čime da se hrane i prekidaju se kontrakcije srca. 43 Procesi smrti koji se ne poistovećuju ni sa procesima života ni sa procesima bolesti ipak p o svojoj prirodi osvetljavaju organske fenomene i njihove poremećaje. Spora i prirodna smrt starca predstavlja, u obrnutom smeru, razvoj života kod deteta, kod embriona, možda čak i kod biljke: „Stanje života koje će prirodna smrt poništiti približava se stanju u kojem se nalazio u majčinom stomaku, pa čak i stanju biljke koja živi samo unutra, i za koju je čitava priroda u tišini".44 Uzastopni omotači života prirodno se odvajaju, najavljujući svoju samostalnost i svoju istinitost u samom onome što ih negira. Sistem funkcionalnih zavisnosti i normalnih ili patoloških interakcija rasvetljava se i detaljnom analizom tih smrti: može se prepoznati da, iako postoji neposredno dejstvo pluća na srce, ono samo posredno trpi uticaj mozga: apopleksija, epilepsija, narkotičnost, potresi mozga ne izazivaju nikakvo neposredno i odgovarajuće preinačenje na srcu; doći će samo do sekundarnih posledica posredstvom mišićne parali41
X. Bichat, Recherches physiologiques,
42
lbid, str. 234,238.
43 lbid, str. 238. 44
lbid, str. 238.
str. 247.
166
Rađanje klinike
ze, prekida disanja ili poremećaja cirkulacije. 45 Tako učvršćena u sopstvenim mehanizmima, smrt sa svojom organskom mrežom više ne može da se pomeša sa bolešću ili njenim tragovima; može, naprotiv, da služi kao tačka gledišta na patološko i da omogući da mu se utvrde oblici ili etape. Izučavajući uzroke tuberkuloze, G.-L. Bel više ne razmatra smrt kao paravan (funkcionalni i vremenski) koji bi je razdvajao od bolesti, već kao spontanu oglednu situaciju koja otvara pristup samoj istini bolesti i njenim različitim hronološkim fazama. Smrt, naime, može da nastane tokom čitavog patološkog kalendara, bilo pod dejstvom same bolesti, bilo zbog nekog pridodatog oboljenja, bilo zbog neke nezgode. Kad se spoznaju nepromenljivi fenomeni i promenljiva očitovanja smrti kad se ovlada njima, može se, zahvaljujući tom otvaranju vremenu, rekonstruisati razvoj čitavog jednog niza bolesti. Kod tuberkuloze su to najpre čvrste, homogene, beličaste tuberkule; zatim nešto mekše tvorevine, koje u središtu imaju jezgro od gnojne materije koja im menja boju; najzad dolazi stanje gnojenja, koje izaziva gnojne čireve i uništavanje plućnog sunđerastog tkiva.46 Sistematizujući istu metodu, Laenek je pokazao, nasuprot samom Belu, da melanoza ne predstavlja poseban patološki tip, već moguću fazu u razvoju. Vreme smrti može da klizi tokom čitavog razvoja bolesti; a pošto je ta smrt izgubila svoju neprozirnu narav, ona postaje, paradoksalno i kao posledica prekida u vremenu, instrument koji omogućuje da se trajanje bolesti integriše u nepokretni prostor prekrojenog tela. Život, bolest i smrt sada sačinjavaju tehničko i pojmovno trojstvo. Prekinut je stari kontinuitet hiljadugodišnjih mučenja koja su u život smeštale pretnju od smrti, a u bolest blisko prisustvo smrti: na njegovom se mestu artikuliše trouglasta figura, čiji je najviši vrh definisan smrću. Sa visine smrti mogu se videti i analizirati organske zavisnosti i patološki nizovi. Umesto da bude ono što je dugo bila, ona tama u kojoj se život briše, u kojoj se i sama bolest muti, ona je sada obdarena onom velikom moći prosvetljenja, dominira i obelodanjuje u isti mah prostor organizma i vreme 45 Ibid, str. 480, 500. 46
G.-L. Bayle, Recherches sur la phtisie pulmonaire,
str. 2 1 - 2 4 .
Isecite
nekoliko
167
leševa
bolesti... Povlastica njene nevremenosti, koja je, bez sumnje, jednako stara kao i svest o njenoj neizbežnosti, prvi put je izvrnuta u tehnički instrument koji omogućuje da se shvati istina života i priroda njegovog bola. Smrt je veliki analitičar, koji pokazuje povezanosti razmotavajući ih i omogućuje da se rasvetle čuda geneze u neumoljivosti raspadanja: i treba ostaviti reč raspadanje da posrče pod težinom svog značenja. Analiza, filozofija elemenata i njihovih zakona, pronalazi u smrti ono što je uzalud tražila u matematici, herniji, s a m o m jeziku: neophodan model, koji propisuje priroda; na taj će se veliki primer medicinski pogledi sada osloniti. To više nije pogled živog oka, već pogled oka koje je videlo smrt. Velikog belog oka koje raskida sa životom. Imalo bi se m n o g o šta reći o Bišaovom „vitalizmu". Istina je da je, pokušavajući da zaokruži osobenu narav života kao fenomena, Biša m e đ u njegove specifičnosti ubrajao i rizik od bolesti: prosto fizičko telo ne može se odvojiti od svog prirodnog tipa. 47 Ali to sprečava analizu bolesti da se odvija samo sa stanovišta smrti - te smrti kojoj se život opire po definiciji. Biša je relativizovao pojam smrti, omogućujući m u da se izgubi iz onog apsolutnog u kojem se javljao kao neodvojiv, odlučujući i nepovratan događaj: rasplinuo ga je i razdelio po životu, u obliku detaljnih smrti, delimičnih smrti, progresivnih i koje se tako lako dovrše s onu stranu same smrti. Ali iz tog razloga je od njega obrazovao suštinsku strukturu medicinske misli i opažanja; ono čemu se život suprotstavlja i čemu se izlaže; ono čemu je živa opozicija, dakle život; ono u odnosu na šta je analitički izložen, dakle istinito. Mažandi (Magendie), kao biolozi kada su kritikovali definiciju života kojom se otvaraju Fiziološka istraživanja (Recherches physiologiques): „Pogrešna ideja, pošto umreti u svim jezicima znači prestati živeti i što se stoga ta tobožnja definicija svodi na ovaj začarani krug: život je skup funkcija koje se opiru odsustvu života." 48 Ali Biša je krenuo od prvog anatomsko-patološkog iskustva, onog koje je sam sačinio: iskustva po kojem je smrt jedina mogućnost da se 47
Cf. G. C a n g u i l h e m , La connaissance
de la vie, Pariz, 1952, str. 195.
48 F.-R. Ruisson, De la division la plus naturelle des phénomènes physiologiques, Pariz, 1802, str. 57. Cf. i Magendie.br. 1 na str. 2 njegovog izdanja Recherches psyisiologiques.
168
Rađanje klinike
životu dâ pozitivna istinitost. Nesvodivost živog na mehaničko ili hemijsko tek je sekundarno u odnosu na tu temeljnu vezu života i smrti. Vitalizam se pojavljuje na osnovu tog „mortalizma". Pređeni put je ogroman od trenutka, ipak bliskog, u kojem je Kabani znanju o životu pripisivao isto poreklo i isti temelj kao životu samom: „Priroda je htela da je izvor naših spoznaja bio isti kao izvor života. Treba primati utiske da bi se živelo; treba primati utiske da bi se spoznavalo; i pošto je nužnost da se izučava uvek neposredan povod njihovog delovanja na nas, sledi da su naši načini obrazovanja uvek u skladu sa našim potrebama". 49 Za Kabanija, kao i za XVIII vek i čitavu jednu tradiciju koja je bila poznata već u renesansi, spoznaja života se s punim pravom oslanjala na suštinu živog, pošto je i ona bila samo jedno od njegovih očitovanja. Zbog toga se bolest uvek pokušavala promišljati samo počev od živog, ili od njegovih modela (humoralnih, hemijskih); i vitalizam i antivitalizam rađali su se iz te temeljne prednosti života u iskustvu bolesti. Sa Bišaom, spoznaja života pronalazi svoj koren u uništenju života i u njegovoj krajnjoj suprotnosti; bolest i život govore smrti svoju istinu: specifičnu istinu, neumanjivu, zaštićenu od svih izjednačavanja sa neorganskim krugom smrti koji ih označava kao ono što jesu. Kabani, koji je život uronio tako duboko u korene, bio je posve prirodno više mehaničar nego Biša, koji ga je promišljao samo u njegovom odnosu sa smrću. Sa dna renesanse do kraja XVIII veka, znanje o životu je bilo u krugu života što se zatvara u sebe i zaljubljeno se posmatra; počev od Bišaa ono se odmiče od života, i odvojeno je od njega neprelaznom granicom smrti, u čijem ogledalu je gleda. Bez sumnje je za medicinski pogled bio težak i paradoksalan zadatak da sprovede takav jedan obrt. Jedna vajkadašnja naklonost, stara koliko i strah ljudi, okretala je pogled lekara prema uklanjanju bolesti, prema izlečenju, prema životu: tu je mogla da bude reč samo o njenom obnavljanju. Smrt je ostajala, iza leđa lekaru, velika mračna pretnja u kojoj se ukidalo njegovo znanje i njegova umešnost; ona je bila rizik ne samo života i smrti, već i znanja koje ih je ispitivalo. Sa Bišaom, medicinski pogled se vrti 49
Cabanis, Du degré de certitude de la médiane,
treće izdanje, Pariz, 1819, str. 76-77.
Isecite nekoliko
leševa
169
oko samog sebe i traži od smrti račun o životu i bolesti, u konačnoj nepokretnosti njihovog vremena i njihovih pokreta. Zar nije trebalo da medicina zaobiđe svoju najstariju brigu kako bi u onome što je svedočilo o n j e n o m neuspehu pročitala ono što je moralo da utemelji njenu istinitost? Ali Biša je uradio m n o g o više od oslobađanja medicine straha od smrti. On je tu smrt integrisao u tehnički i pojmovni skup, u kojem ona dobija svoja specifična obeležja i svoju temeljnu vrednost iskustva, tako da veliki rez u istoriji zapadne medicine potiče upravo iz trenutka u kojem je kliničko iskustvo postalo anatomsko-klinički pogled. Pinelova Klinička medicina (Médecine clinique) potiče iz 1802; Revolucija u medicini (Révolution de la Médecine) pojavila se 1804; čini se da pravila analize trijumfuju nad čistim dešifrovanjem simptomskih skupova. Ali godinu dana ranije Biša ih je već bio poslao u istoriju: „Dvadeset godina ste od jutra do večeri pored kreveta bolesnika hvatali beleške o oboljenjima srca, pluća, stomačnih organa, tako da će za vas sve biti zbrka simptoma koji će vam, budući da ne pristaju ni uz šta, ponuditi sied nesuvislih fenomena. Isecite nekoliko leševa: o d m a h ćete videti kako nestaje tama koju je samo posmatranje moglo da rastera." 50 Živa noć se povlači pred svetlošću smrti.
50 X. Bichat, Anatomie
générale, predgovor, str. XCIX.
DEVETO
POGLAVLJE
Nevidljivo vidljivo Viđena iz smrti, bolest ima zemlju, uočljivu otadžbinu, podzemno mada pouzdano mesto, u kojem se zameću njene srodnosti i njene posledice; lokalne vrednosti defnišu njene oblike. Počev od leša, smrt se opaža kao paradoksalno živa. Kao da živi životom koji više nije život starih privlačnosti ni kombinatornih zakona komplikacija, već koji ima sopstvene figure i zakone.
1. Načelo opštenja
tkiva
Rederer (Roederer) i Vagler (Wagler) već su bili definisali morbus mucosus kao zapaljenje kadro da dosegne unutrašnju i spoljašnju stranu digestivnog kanala čitavom njegovom dužinom; 1 opažanje koje generalizuje Biša: patološki fenomen ide u organizmu povlašćenim putem koji propisuje istovetnost tkiva. Svaki tip membrane ima patološke modalitete koji su mu svojstveni: „Pošto su bolesti samo promene vitalnih svojstava, i kako se svako telo razlikuje od drugih po odnosu tih svojstava, očigledno je da se ono mora od njih razlikovati i po svojim bolestima." 2 Paučinasta moždanica može da oboli od raznih oblika vodene bolesti kao i plućna maramica ili potrbušnica, pošto je i ovde i tamo reč 0 seroznim membranama. Mreža privlačnosti, koja je bila utvr1
Roederer i Wagler, Tractatus de morbo mucoso, Getingen, 1783.
2 X. Bichat, Anatomie
générale, predgovor, 1.1, str. LXXXV.
Rađanje klinike
172
đena samo na sličnostima bez sistema empirijskih uočavanja, ili verovatna naznaka mreže nerava sada počiva na strogoj analogiji strukture: kada su ovojnice mozga upaljene, osetljivost oka i uha je uvećana; u operaciji hidrokele ubrizgavanjem, iritacija vaginalne opne izaziva bolove u slabinskom području; zapaljenje crevne maramice može usled „privlačnosti tonusa" da izazove oboljenje mozga. 3 Patološko sada ide svojim obaveznim putevima.
2. Načelo nepromočivosti
tkiva
Ono je korelativ prethodnog. Protežući se u slojevima, proces bolesti se kreće horizontalno kroz jedno tkivo, bez vertikalnog prodiranja u druga. Simpatičko povraćanje se tiče vlaknastog tkiva, a ne sluzave membrane želuca; bolesti pokosnice su strane kostima, a kad se javi katar u bronhijama plućna maramica ostaje nedirnuta. Funkcionalno jedinstvo organa nije dovoljno da iznudi prebacivanje neke patološke činjenice iz tkiva u tkivo. Kod hidrocele, testis ostaje netaknut usred zapaljenja opne koja ga obmotava; 4 dok su oboljenja moždine retka, oboljenja paučinaste moždanice su česta, i veoma su različitog tipa od onih koja, s druge strane, napadaju meku moždanicu. Svaki tkivni pojas zadržava i čuva svoja pojedinačna patološka obeležja. Širenje bolesti je pitanje izomorfnih površina, a ne susedstva ili naleganja.
3. Načelo prodiranja
poput
svrdla
Ne dovodeći ih u pitanje, ovo načelo ograničava dva prethodna. Ono nadomeštava pravilo homologije pravilima oblasnih uticaja, a pravilo nepromočivosti prihvatanjem odlike prodiranja po slojevima. Može se dogoditi da oboljenje traje dovoljno da prožme donja ili susedna tkiva: to se dešava kod hroničnih bolesti kao što je kancer, u kojem sva tkiva jednog organa budu postepeno 3 X. Bichat, Traité des membranes, 4 Ibid, str. 101.
izdanje Magendie, str. 1 2 2 - 1 2 3 .
Nevidljivo
vidljivo
173
zahvaćena i završavaju „pomešana u jednoličnu masu". 5 Odvijaju se i teže odredivi prelazi: ne prožimanjem ni kontaktom, već dvostrukim pokretom koji ide od tkiva do tkiva, i od strukture do funkcionisanja; p r o m e n a na jednoj membrani može, ne zahvativši susednu, da na manje ili više potpun način spreči vršenje njenih funkcija: lučenje sluzi u želucu može da bude poremećeno zapaljenjem vlaknastih tkiva, a intelektualne funkcije mogu da budu onemogućene lezijama na paučinastoj moždanici. 6 Oblici međutkivnog prodiranja m o g u da budu još kompleksniji: dosegnuvši membranozne omotače srca, perikarditis izaziva poremećaj funkcionisanja koji za sobom povlači hipertrofiju organa, i shodno tome preinačenje njegove mišićne materije. 7 Pleuritis izvorno dotiče samo plućnu maramicu, ali ona, pod uticajem bolesti, izlučuje jednu albuminsku tečnost koja, u slučaju da oboljenje postane hronično, prekriva čitavo plućno krilo; ono onda atrofira, aktivnost m u se u m a n j u j e sve do gotovo potpunog prestanka funkcionisanja, i tada su m u površina i zapremina toliko umanjene da se može poverovati u uništenje najvećeg delà njegovih tkiva. 8
4. Načelo specifičnosti
načina
napada
na
tkivo
Promene kojima su putanja i dejstvo određeni prethodnim načelima proističu iz tipologije koja ne zavisi samo od tačke koju napadaju, već i od prirode koja im je svojstvena. Biša nije otišao daleko u opisu njihovih raznovrsnih načina, pošto je razlučio samo zapaljenja i izrasline. Laenek se, kao što smo videli, 9 oprobao u opštoj tipologiji promena (u teksturi, obliku, ishrani, položaju, i najzad onih koje su nastale usled prisustva stranih tela). Ali sam pojam promene u teksturi nije dovoljan da opiše raznovrsne načine na koje unutrašnja građa tkiva može biti za5 X. Bichat, Anatomie
générale, 1.1, predgovor, str. XCI.
6 Ibid, str. XCII. 7
Corvisart, Essai sur les maladies et les lésions organiques du coeur et des gros
H G.-L. Bayle, Recherches sur la phtisie pulmonaire, 9 Cf. supra, str. 154.
str. 13-14.
vaisseaux.
Rađanje klinike
174
hvaćena. Dipitren predlaže da se razluče preobražaji jednog tkiva u drugo i proizvodnje novih tkiva. U jednom slučaju organizam proizvodi tkivo koje inače postoji, ali koje se obično može naći samo na nekom drugom mestu: tako i protivprirodna okoštavanja; proizvode se razne vrste tkiva: ćelijsko, zatim masno, vezivno, hrskavičavo, koštano, serozno, sinovijalno, sluzavo; tu je reč o odstupanjima, a ne o promenama. Suprotno tome, u slučaju kada se stvara novo tkivo zakoni organizovanja su temeljno poremećeni; lezijsko tkivo se udaljava od svakog tkiva koje postoji u prirodi: tako i zapaljenje, tuberkule, izrasline, kancer. Najzad, artikulišući tu tipologiju na načelima lokalizacije tkiva, Dipitren beleži da svaka membrana ima povlašćeni tip promene: polipi, na primer, za sluzave, a vodena bolest za serozne. 10 Primenjujući to načelo Bel je mogao da s kraja na kraj prati razvoj tuberkuloze, da prepozna jedinstvo njenih procesa, da specifikuje njene oblike, i da je razluči od oboljenja čija simptomatologija može da bude slična, ali koja odgovaraju apsolutno različitom tipu promena. Tuberkuloza se odlikuje „postepenim raspadanjem" pluća, koje može da dobije tuberkulozni, gnojni, peščani, zrnasti oblik, sa melanozom ili kancerozni; a ne sme se mešati ni sa iritacijom sluzavih (katar), ni sa promenama na seroznim izlučevinama (pleuritis), a naročito ne sa preinačenjem koje takođe napada sama pluća, ali na način upale: hroničnom peripneumonijom. 1 1
5. Načelo promene
promene
Prethodno pravilo na uopšten način isključuje dijagonalna oboljenja, koja ukrštaju razne načine napada i koriste ih jedan po jedan. Ipak postoje olakšanja u nizanju različitih poremećaja: upala pluća i katar ne sačinjavaju tuberkulozu, ali ipak podstiču njen razvoj. 12 Hroničnost, ili barem pružanje u vremenu jednog 10 Članak „ A n a t o m i e pathologique", u: Bulletin XIII, prva g o d i n a , str. 16-18.
de l'Ecole de Médecine
11 G.-L. Bayle, Recherches sur la phtisie pulmonaire, 12 Ibid, str. 4 2 3 - 4 2 4 .
str. 12.
de Paris, godina
Nevidljivo
vidljivo
175
napada, ponekad ovlašćuje izazivanje jednog oboljenja drugim. Moždana kap u t r e n u t n o m obliku naglog otoka izaziva napregnutost krvnih sudova (otuda vrtoglavice, smetenost, optičke varke, zujanje u ušima) ili, ako je usredsređena na jednu tačku, pucanje krvnih sudova sa hemoragijom i trenutnom paralizom. Ali ako do kapi dođe laganim probojem, najpre dolazi do prodiranja krvi u moždanu materiju (praćenim grčevima i bolovima), pa korelativno i do omekšavanja te materije, koja se, mešajući se sa krvlju, dubinski menja, zgušnjava obrazujući nepokretna ostrvca (otuda paralize); konačno nastaje p o t p u n o rastrojstvo arteriovenskog sistema u sunđerastom tkivu mozga, a često čak i paučinaste moždanice. O d prvih oblika omekšavanja mogu se ustanoviti serozni izlivi, zatim prodiranje gnoja koji se ponekad sakupi u apsces; na kraju krajeva gnojenje i krajnje omekšavanje krvnih sudova zam e n j u j u iritaciju nastalu navalom krvi u njih i njihovu preveliku napetost. 13 Ta načela definišu pravila patološkog cursusa i unapred opisuju moguće puteve kojima on mora da ide. Utvrđuju mrežu njegovog prostora i razvoja, omogućujući da se jasno pojave šavovi bolesti. O n a poprima oblik velike organske vegetacije, koja ima svoje oblike izdanaka, svoj koren i svoja povlašćena područja rasta. Smešteni u organizam u skladu sa linijama i predelima koji su im svojstveni, patološki fenomeni poprimaju izgled živih procesa. Otuda sve posledice: bolest je prikopčana na sam život, hraneći se iz njega i učestvujući u toj „uzajamnoj trgovini delanjem u kojoj se sve nadovezuje, reda i povezuje". 14 Ona više nije događaj ili priroda uvezena spolja; ona je život koji se preinačuje u krivom funkcionisanju: „Svaki fiziološki fenomen se u poslednjoj liniji odnosi na svojstva živih tela razmatranih u njihovom p r i r o d n o m stanju; svaki patološki fenomen proizilazi iz njihovog uvećanja, njihovog umanjenja i njihovih promena." 1 5 Bolest je unutrašnja devijacija života. Osim toga, svaki skup bolesti se organizuje p o 13 F. Lallemand, Recherches anatomo-pathologiques str. 9 8 - 9 9 . 14 X. Bichat, Anatomie
générale, t. IV, str. 591.
15 Ibid, I, predgovor, str. VII.
sur l'encéphale et ses dépendances,
I,
176
Rađanje klinike
modelu žive pojedinačnosti: postoji život tuberkula i kancera; postoji život zapaljenja; stari pravougaonik koji ga je imenovao (tumor, crvenilo, vrućica, bol) nedovoljan je da se rekonstruiše njegov razvoj duž raznih organskih raslojavanja: u krvnim kapilarima prolazi kroz razlaganje, gangrenu, otvrdnjavanje, gnojenje i apsces; u sitnijim kapilarima kriva ide od razlaganja do belog i tuberkuloznog gnojenja, i odatle do neizlečivog izjedajućeg gnojnog čira.16 Treba, dakle, ideju o bolesti koja bi napala život zameniti mnogo zgusnutijim pojmom patološkog života. Fenomene bolesti treba razumeti počev od samog teksta o životu, a ne od nozološke suštine:„Bolesti su se razmatrale kao nered; u njima se uopšte nije video niz fenomena koji svi zavise jedni od drugih i koji najčešće teže neodređenom kraju: potpuno je zanemaren patološki život." Nehaotičan, konačno uredan razvoj bolesti? - Ali to je već postignuto, i to odavno; botanička pravilnost, postojanost kliničkih oblika uveli su red, mnogo pre nove anatomije, u svet bolesti. Uređenost nije nova činjenica, već je nov način na koji se utemeljuje. Od Sidenhama do Pinela, bolest je imala izvor i lice u opštoj strukturi racionalnosti u kojoj je bila reč o prirodi i poretku stvari. Počev od Bišaa, patološki fenomen je opažan na osnovu života, i tako je bio povezan sa konkretnim i obaveznim oblicima koje poprima u organskoj individualnosti. Život, sa svojim dovršenim i definisanim marginama varijacije, odigraće u patološkoj anatomiji ulogu koju je u nozologiji osiguravao širok pojam prirode: ona je neiscrpan, mada ograđen fond u kojem bolest pronalazi uređene izvore svojih nereda. Daleka, teorijska promena koja na dugi rok preinačuje filozofski obzor, ali može li se reći da on odmah pritiska svet opažanja i taj pogled koji lekar polaže na bolesnika? Pritiska, i to velikom i odlučujućom težinom, bez sumnje. Fenomeni bolesti tu pronalaze svoj novi epistemološki status. Paradoksalno, klinički „nominalizam" je puštao da na granici medicinskog pogleda, na sivim granicama vidljivog i nevidljivog pluta nešto što je istovremeno bilo celina fenomena i njihov zakon, njihova tačka ponovnog sabiranja, ali i strogo pravilo njihove suvislosti; bolest je imala istinu samo u simptomima, ali ona jeste bila uistinu dati 16 F.-J. Broussais, Histoire des phlegmasies chroniques, Pariz, 1808,1.1, str. 54-55.
Nevidljivo
vidljivo
177
simptomi. Otkriće vitalnih procesa kao sadržaja bolesti omogućuje da m u se dâ temelj koji ipak nije ni udaljen ni apstraktan: temelj što je moguće bliskiji o n o m e što je očito; bolest više neće biti ništa do patološki oblik života. Velike nozološke suštine, koje su lebdele iznad poretka života i ugrožavale ga, sada su okružene njime: život je neposredno, sadašnje i opazivo s onu stranu bolesti, a ona se pridružuje svojim f e n o m e n i m a u bolesnom obliku života. Reaktivacija vitalističke filozofije? Istina je da je Bordeova (Bordeu) ili Bartezova (Barthez) misao bila poznata Bišau. Ali, iako je vitalizam specifična shema tumačenja fenomena zdravlja ili bolesti u organizmu, to je pojam suviše tanak da bi izvestio o događaju kakav je bilo otkriće patološke anatomije. Biša je preuzeo temu specifičnosti živog samo da bi smestio život na dublji i određeniji epistemološki nivo: ona za njega nije skup obeležja koja se razlučuju od neorganskog, već fond počev od kojeg opiranje organizma neživom može da se opazi, smesti i napuni svim pozitivnim vrednostima sukoba. Život nije oblik organizma, već je organizam vidljivi oblik života u njegovom otporu onome što ne živi i što m u se opire. Rasprava između vitalizma i mehanizma, kao i između humorizma i solidizma, imala je smisla samo u meri u kojoj je priroda, preširok ontološki temelj, ustupala mesto igri tih interpretativnih modela: n o r m a l n o ili n e n o r m a l n o funkcionisanje moglo se objasniti samo pozivanjem, bilo na neki prethodno postojeći oblik, bilo na neki specifičan tip. Ali počev od trenutka u kojem život ne objašnjava samo niz prirodnih figura, već preuzima za svoj račun ulogu opšteg elementa za fiziološke i patološke fenomene, sama ideja o vitalizmu gubila je svoje značenje i suštinski deo svog sadržaja. Dajući životu, i to patološkom životu, tako temeljan status, Biša je oslobodio medicinu vitalističke rasprave, kao i onih koje su sa njom bile povezane. Otuda taj osećaj, koji je nosilo teorijsko razmišljanje većine lekara početkom XIX veka, da su konačno oslobođeni sistema i spekulacija. Kliničari, Kagani (Caganis), Pinel, iskušavali su njihovu metodu kao ostvarenu filozofiju,17 anatomo-patolozi u njihovoj otkrivaju jednu ne-filo17 Cf. na p r i m e r Pinel, Nosographie philosophique, uvod, str. XI; ili C.-L. D u m a s , Recueil de discours prononcés à la Faculté de Médecine de Montpellier, Monpelje, 1820, str. 2 2 - 2 3 .
178
Rađanje klinike
zofiju, ukinutu filozofiju, koju su pobedili najzad naučivši da opažaju: reč je samo o raskoraku u epistemološkom utemeljenju na koje su oslanjali svoje opažanje. Smešten na taj epistemološki nivo, život je povezan sa smrću, kao sa onim što pozitivno ugrožava i rizikuje da uništi njegovu životnu silu. U XVIII veku bolest je bila u isti mah priroda i protivpriroda, pošto je imala uređenu suštinu, ali je u njenoj suštini bilo da narušava prirodni život. Počev od Bišaa, bolest će igrati istu tu ulogu mešavine, ali mešavine života i smrti. Ali taj odnos nikada nije bio naučno promišljen, ni strukturiran u medicinskom opažanju; početkom XIX veka stiče figuru koja se može analizirati na dva nivoa. Onaj koji već poznajemo: smrt kao apsolutna tačka gledišta na život, te otvaranje (u svim značenjima te reči, do najtehničkijeg) prema istini. Ali smrt je i ono o šta se život svakodnevno spotiče; u njoj se život prirodno razrešava: i bolest gubi svoj stari status nezgode da bi ušla u unutrašnju, postojanu i pokretnu dimenziju odnosa života sa smrću. Čovek ne umire zato što se razboleo; čoveku se dešava da se razboli upravo zato što može da umre. A u hronološkom odnosu život-bolest-smrt iscrtava se jedna drugačija figura, prethodna i dublja, ona koja povezuje život i smrt, da bi uz to oslobodila znakove bolesti. Nešto više, smrt se javljala kao uslov onog pogleda koji u čitanju površina prikuplja vreme patoloških događaja; omogućavala je bolesti da se najzad artikuliše u istinskom diskursu. Sada se javlja kao izvor bolesti u samom svom biću, ona mogućnost unutar života, ali jača od njega, koja ga navodi da se troši, da skreće s puta i najzad da nestane. Smrt je bolest omogućena u životu. I istina je da je za Bišaa patološki fenomen prikopčan na fiziološki proces i da se iz njega izvodi, a da se to izvođenje, u raskoraku koji sačinjava i koji ukazuje na činjenicu o bolesti, temelji na smrti. Odstupanje u životu pripada poretku života, ali života koji ide ka smrti. Otuda značaj koji je od pojave patološke anatomije dobio pojam „degeneracije". To je već stari pojam: Bifon (BufFon) ga je primenjivao na individue ili nizove individua koje se udaljavaju od svog specifičnog tipa;111 koristili su ga i lekari da označe to 18
Buffon, Histoire naturelle, Oeuvres complètes, Pariz, 1848, t. III, str. 311.
Nevidljivo
vidljivo
179
slabljenje snažnog prirodnog čovečanstva, koje život u društvu, civilizacija, zakoni i jezik malo-pomalo osuđuju na život obeležen veštačkim tvorevinama i bolestima; degenerisati je značilo opisati pokret pada počev od izvornog statusa, koji se po prirodnom pravu javlja na vrhu hijerarhije savršenstava i vremenâ; u tom se pojmu prikupljalo sve negativno što su istorijsko, atipično i protivpriroda mogli da sadrže. Oslonjena, počev od Bišaa, na najzad konceptualizovano opažanje smrti, degeneracija će malo-pomalo dobiti pozitivan sadržaj. Na granici dva značenja, Korvizar definiše organsku bolest činjenicom da je „organ, ili bilo koje postojano živo biće, u celini ili u nekom od svojih delova dovoljno degenerisano u odnosu na p r i r o d n o stanje da njegovo lako, pravilno i postojano delanje time bude oštećeno ili poremećeno na osetan i stalan način". 19 Široka definicija koja obuhvata svaki mogući oblik anatomske i funkcionalne promene; ali i negativna definicija, pošto degeneracija nije ništa drugo do distanca zauzeta u odnosu na prirodno stanje: definicija koja, međutim, već odobrava prvi pokret pozitivne analize, pošto joj Korvizar specifikuje oblike kao „promene u teksturi", preinačenja u simetriji i promene u „načinu da se bude fizički i hemijski". 20 Tako shvaćena degeneracija jeste spoljna kriva na koju se smeštaju, da bi je podržali i iscrtali, osobeni vrhovi patoloških fenomena; to je u isto vreme načelo čitanja njihove fine strukture. Unutar jednog tako uopštenog okvira, tačka primene pojma bila je predmet rasprave. U j e d n o m radu o organskim bolestima, Marten (Martin) 2 1 suprotstavlja tvorevinama tkiva (poznatog ili novog tipa) degeneracije u pravom smislu reči, koje preinačuju samo oblik ili unutrašnju strukturu tkiva. Kritikujući previše neodređenu upotrebu termina degeneracija, Kriveje (Cruveilhier) želi, nasuprot tome, da ga nameni samo onoj nepravilnoj aktivnosti organizma koja stvara tkiva bez analogije u stanju zdravlja; ta tkiva koja uglavnom imaju „slaninastu, sivkastu teksturu", nalaze se u tumorima, u nepravilnim m a s a m a obrazovanim nauštrb or19
Corvisart, Essai sur les maladies et lésions organiques
20 lbid, str. 636, br. 1. 11
Cf. Bulletin des Sciences médicales, t. 5,1810.
du coeur, str. 636-637.
180
Rađanje klinike
gana, u čirevima ili fistulama.22 Za Laeneka, o degeneraciji se može govoriti u dva precizna slučaja: kada se tkivo izmeni u neko drugo, koje već postoji u drugom obliku i na drugom mestu u organizmu (koštana degeneracija hrskavice, masna jetra), i kada tkivo dobije teksturu i konfiguraciju bez prethodno postojećeg modela (tuberkulozna degeneracija limfnih žlezda ili plućnog sunđerastog tkiva; gutava degeneracija jajnika ili testisa). 23 Ali se, u svakom slučaju, ne može govoriti o degeneraciji u vezi sa patološkim naleganjem tkiva. Očigledno zgušnjavanje tvrde moždanice nije uvek okoštavanje; pri anatomskom ispitivanju moguće je odvojiti s jedne strane listić paučinaste, a s druge tvrdu moždanicu: tada se pojavljuje tkivo koje se smestilo između membrana, ali tu nije reč o degenerativnom razvoju nijedne od njih. O degeneraciji ćemo govoriti u vezi sa procesom koji se odvija unutar teksture tkiva; ona je patološka dimenzija njegovog sopstvenog razvoja. Tkivo se degeneriše kada je bolesno kao tkivo. Uz tu bolest tkiva mogu se staviti tri naznake. Ona nije prost pad, niti slobodno odstupanje: pokorava se zakonima: „Priroda je primorana na postojana pravila u izgradnji kao i u razgradnji bića".24 Organska legalnost nije, dakle, samo privremen i krhak proces; to je povratna struktura čiji trenuci iscrtavaju obavezan put: „Životni fenomeni slede zakone sve dok se ne izmene".25 Put trasiran figurama čiji je nivo organizovanja sve slabiji; prva se briše morfologija (nepravilna okoštavanja); zatim intraorganske diferencijacije (ciroze, hepatizacija pluća); najzad nestaje unutrašnja kohezija tkiva: kada je upaljena, ćelijska košuljica arterija ,,dâ se deliti poput slanine" 26 , a tkivo jetre može se pocepati bez napora. Na kraju, dezorganizacija postaje samouništenje, kao u slučaju tuberkulozne degeneracije, kada zagnojenost čvorića ne samo da izaziva uništenje sunđerastog tkiva, nego i tkiva samih tuberkula. 22
J. Cruveilhier, Anatomie
pathologique,
Pariz, 1816,1.1, str. 7 5 - 7 6 .
23 R. Laënnec, članak „Dégénération", u: Dictionnaire str. 2 0 1 - 2 0 7 . 24
R. Laënnec, Uvod i p r v o poglavlje u: Traité inédit d'anatomie
25 D u p u y t r e n , Dissertation str. 21. 26
des Sciences médicales, 1814, t. VIII, pathologique,
inaugurale sur quelques points d'anatomie,
Lallemand, Recherches anatomo-pathologiques
str. 52.
Pariz, godina XII,
sur l'encéphale, I, str. 8 8 - 8 9 .
Nevidljivo
vidljivo
181
Degeneracija nije, dakle, povratak na neorgansko; ili, bolje rečeno, ona je taj povratak samo u meri u kojoj je nepogrešivo usmerena ka smrti. Raspadanje kojom se odlikuje nije raspadanje neorganskog, to je rastrojstvo neživog, života koji se upravo ukida: „Plućnom tuberkulozom mora se nazvati svaka lezija pluća koja, prepuštena sama sebi, proizvodi progresivno raspadanje tog organa nakon kojeg dolazi do njegove promene i konačno smrti." 27 Zbog toga postoji oblik degeneracije koji je postojana pratnja života i definište čitavom njegovom dužinom njegovo sučeljavanje sa smrću: „To je ideja na kojoj se najveći broj autora nije usudio zaustaviti, a to je ideja o p r o m e n a m a i lezijama na delovima naših organa do kojih dolazi samim tim što ti organi rade." 28 Istrošenost je neizbrisiva vremenska dimenzija organske aktivnosti: ona meri prigušeni rad koji razgrađuje tkiva samim tim što ona obezbeđuju sopstveno funkcionisanje, i što sreću „gomilu spoljnih agensa" kadrih da „odnesu pobedu nad njihovim otporom". Smrt, malopomalo, od prvog trenutka delanja i u prvom suočavanju sa spoljašnjošću, počinje da iscrtava svoju neizbežnost: ona se ne uvlači samo u obliku moguće nezgode; obrazuje sa životom, njegovim pokretima i njegovim vremenom, jedinstvenu potku koja ga istovremeno sačinjava i uništava. Degeneracija, to znači da je u samom načelu života nužnost smrti koja je od njega nerazdvojiva, kao i najopštija mogućnost bolesti. Pojam čija se veza sa anatomsko-patološkom m e t o d o m sada pojavljuje sasvim jasno. U anatomskom opažanju, smrt je tačka gledišta sa visine sa koje se bolest otvarala istini; trojstvo život-bolest-smrt artikuliše se u trougao čiji vrh kulminira u smrti; opažanje može da obuhvati kao celinu život i bolest samo u meri u kojoj uključuje smrt u sopstveni pogled. A u opaženim strukturama može se pronaći ista konfiguracija, ali obrnuta, kao u ogledalu: život sa stvarnim trajanjem i bolest kao mogućnost odstupanja pronalaze svoje korene u tački duboko uronjenoj u smrt; ona odozdo upravlja njihovim postojanjem. Smrt, koja, u anatom27
Bayle, Recherches sur la phtisie pulmonaire,
str. 5.
28 Corvisart, Essai sur les maladies et les lésions organiques et des gros vaisseaux, govor, XVII.
Uvodni
182
Rađanje klinike
skom pogledu, retroaktivno govori istinu o bolesti, anticipacijom omogućuje njen stvarni oblik. Vekovima je medicina tražila koji bi način artikulacije mogao da definiše odnose bolesti i života. Samo intervencija trećeg člana mogla je dati oblik njihovom susretu, njihovom sapostojanju, njihovom mešanju, oblik koji je bio utemeljen istovremeno kao pojmovna mogućnost i u opaženoj punoći; taj treći član je smrt. Počev od tog momenta, smrt dobija telo u prostoru koji se poklapa sa prostorom organizma; ona prati linije bolesti i kroji je; organizuje se prema njenoj opštoj geometriji; svija se takođe prema njenim osobenostima. Počev od trenutka u kojem je smrt bila upletena u tehnički i pojmovni organon, bolest je mogla da bude i spacijalizovana i individualizovana. Prostor i individua, dve združene strukture, koje nužno proističu iz opažanja koje u sebi nosi smrt. U svojim dubinskim pokretima, bolest ide mračnim, ali nužnim putevima reakcija tkiva. Ali šta sada postaje njeno vidljivo telo, taj skup fenomena bez tajni, zahvaljujući kojem je postajala potpuno vidljiva za pogled kliničara: a znači li to da je prepoznatljiva po znacima, ali i da se može dešifrovati u simptomima čija je sveukupnost bez ostatka definisala njenu suštinu? Zar čitav taj jezik ne rizikuje da bude olakšan za svoju specifičnu težinu i sveden na niz površnih događaja, bez gramatičke strukture i semantičke nužnosti? Pripisujući bolesti mukle puteve u zatvorenom svetu tela, patološka anatomija umanjuje značaj kliničkih simptoma i metodologiju vidljivog zamenjuje kompleksnijim iskustvom u kojem istina izlazi iz svoje nedostupne rezerve samo prelaskom na nepokretno, na nasilje nad isečenim lešom i time na oblike u kojima se živo značenje briše u korist masivne geometrije. Novo obrtanje odnosa među znakovima i simptomima. U kliničkoj medicini, u njenom prvobitnom obliku, znak nije bio po prirodi različit od simptoma. 29 Svako očitovanje bolesti moglo je bez suštinskih preinačenja da poprimi vrednost znaka, pod uslovom da je upućeno medicinsko čitanje bilo kadro da je smesti u hronološku sveukupnost bola. Svaki simptom je bio znak u punoj 29
Cf. supra, str. 92.
I
Nevidljivo
vidljivo
183
snazi, a znak nije bio ništa drugo do pročitani simptom. No, u anatomsko-kliničkom opažanju, simptom može da ostane savršeno nem, a značenjsko jezgro, za koje se verovalo da je oboružano, da se pokaže kao nepostojeće. Koji vidljivi simptom može sa sigurnošću da ukaže na plućnu tuberkulozu? Ni problemi sa disanjem, koji se mogu naći u slučaju hroničnog katara, a mogu se ne naći kod obolelog od tuberkuloze; ni kašalj, koji pripada i peripneumoniji, ali ne uvek i tuberkulozi; ni tuberkulozna groznica, česta kod pleuritisa, ali koja se često veoma kasno javi kod tuberkuloznih.311 Nemost simptoma može da se zaobiđe, ali ne i da se pobedi. Znak igra upravo tu ulogu skretanja: on više nije simptom koji govori, već ono što zamenjuje temeljno odsustvo reči u simptomu. Bel je 1810. bio prinuđen da postepeno isključi sve semiološke naznake tuberkuloze: nijedan nije bio očigledan ni pouzdan. Devet godina kasnije Laenek je, slušajući bolesnika za kojeg je mislio da boluje od plućnog katara pojačanog žučnom groznicom, imao utisak da čuje kako m u glas izlazi direktno iz pluća, i to na jednoj maloj površini, veličine kvadratnog palca otprilike. Možda je to bila posledica neke plućne lezije, neke vrste otvora na telu plućnog krila. Pronašao je isti taj f e n o m e n kod dvadesetak obolelih od tuberkuloze; zatim ga je razlučio od jednog prilično srodnog fenomena koji se može uočiti kod obolelih od pleuritisa: čini se da glas izlazi iz pluća, ali je m n o g o piskaviji nego obično; srebrnast je i drhtav. 31 Laenek tako postavlja „pektorilokviju" kao jedini pouzdan patognomonični znak plućne tuberkuloze, a „egofoniju" kao znak pleuritičnog izliva. Vidi se da u anatomsko-kliničkom iskustvu znak ima potpuno različitu strukturu od strukture koju mu je tek nekoliko godina ranije pripisala klinička metoda. U Cimermanovom ili Pinelovom opažanju znak je bio utoliko rečitiji i utoliko pouzdaniji što je imao više površine za očitovanje bolesti: tako je groznica bila glavni simptom i, shodno tome, znak koji je najpouzdaniji i najbliži suštinskom, po kojem se može prepoznati onaj niz bolesti što je s pravom nosio ime „groznice". Za Laeneka, vrednost znaka više nema veze sa prostiranjem simptoma; nje30 G.-L. Bayle, Recherches sur la phtisie pulmonaire, 31
Laënnec, Traité de l'auscultation
str. 5 - 1 4 .
médiate, Pariz, 1819,1.1.
184
Rađanje klinike
gova marginalna, sužena, gotovo neprimetna narav omogućuje mu da prolazi, kao iskosa, kroz vidljivo telo bolesti (sklopljeno od uopštenih i nepouzdanih elemenata) i da u jednom potezu dosegne njenu prirodu. Samim tim se rešavao statističke strukture koju je imao u čistom kliničkom opažanju: da bi mogao da proizvede izvesnost, znak je morao da pripada usklađenom nizu, a to je bila slučajna konfiguracija skupa koji je nosio istinu; znak sada govori sam, a ono što izgovara je odrešito: kašalj, hronična groznica, slabljenje, iskašljavanje, hemoptiza, daju sve verovatnije, ali na kraju krajeva nikad potpuno sigurno, tuberkulozu; pektorilokvija sama za sebe bez greške ukazuje na nju. Najzad je klinički znak upućivao na samu bolest; anatomsko-klinički znak na leziju; ako su neke promene na tkivu zajedničke za nekoliko bolesti, znak koji će ih učiniti vidljivim neće moći da kaže ništa o prirodi poremećaja: može se uočiti hepatizacija pluća, ali znak koji na nju ukazuje neće moći da kaže koja bolest joj je uzrok. 32 Dakle, znak može samo da uputi na to da postoji lezija, ali nikada na neku patološku suštinu. Značenjsko opažanje je, dakle, epistemološki različito u svetu klinike kakva je postojala u prvobitnom obliku, i kakva je preinačena anatomskom metodom. Ta se razlika može osetiti sve do načina na koji se merio puis pre i posle Bišaa. Za Menirea je puis znak zato što je simptom, što će reći u meri u kojoj je prirodno očitovanje bolesti, i u kojoj s punim pravom opšti sa svojom suštinom. Tako „pun, snažan, skakutav" puis ukazuje na preobilje krvi, silinu otkucaja, zagušenje vaskularnog sistema, dopuštajući da se predvidi žestoka hemoragija. Puis „svojim uzrocima drži do konstitucije mašine, do najznačajnije i najraširenije od njenih funkcija"; „svojim vešto uočenim i razvijenim obeležjima razotkriva čitavu unutrašnjost čoveka"; zahvaljujući njemu, „lekar učestvuje u nauci o vrhovnom biću".33 Razlučujući glavne otkucaje, u grudima i stomaku, Borde ne preinačuje oblik opažanja puisa. Uvek je reč o tome da se pročita izvesno patološko stanje u toku njegovog 32 A.-F. C h o m e l , Elément 33
M e n u r e t , Nouveau
de pathologie générale, Pariz, 1817, str. 5 2 2 - 5 2 3 .
traité du pouls, Amsterdam, 1768, str. I X - X .
Nevidljivo
vidljivo
185
razvoja i da se predvidi njegov razvoj sa najvećom verovatnoćom; tako je jednostavni grudni puis mek, pun, rastegnut; otkucaji su jednaki ali talasavi, obrazujući neku vrstu dvostrukog talasa „sa lakoćom, m e k o ć o m i blagom snagom oscilacije, koja nije dozvoljavala da se ta vrsta pulsa pomeša sa drugima". 34 To je bio znak izliva u predelu grudi. Kada, naprotiv, Korvizar meri puis svog bolesnika, on ne ispituje simptom oboljenja, već znak da postoji lezija. Puis više nema izražajnu vrednost u svojim svojstvima mekoće ili punoće, ali anatomsko-kliničko iskustvo je omogućilo da se ustanovi slika o dvoznačnim slaganjima između ritma otkucaja i svakog tipa lezija: puis je snažan, tvrd, treperav, učestao u aktivnim aneurizmama bez komplikacija; mek, spor, pravilan, i može se lako prigušiti u prostim pasivnim aneurizmama; nepravilan, nejednak, talasav u hroničnim suženjima; isprekidan i u nejednakim intervalima u trenutnim suženjima; slab i jedva osetan u otvrdnjavanjima, okoštavanjima, omekšavanju; brz, učestao, nepravilan i kao grčevit u slučaju prekida u jednom ili više mišićnih snopova. 35 Tu više nije reč o nauci analognoj onoj o Vrhovnom Biću, i usklađenoj sa zakonima prirodnih pokreta, već o oblikovanju izvesnog broja označenih opažanja. Znak više ne govori prirodnim jezikom bolesti; poprima oblik i vrednost samo unutar pitanja koja postavlja medicinska pretraga. Ništa, dakle, ne sprečava da ga ona podstakne i gotovo proizvede. On više nije ono što se spontano iskazuje o bolesti, već tačka izazvanog susreta kretnji istraživanja i bolesnog organizma. Tako se može objasniti zašto je Korvizar mogao da reaktivira, bez velikih teorijskih problema, relativno staru i zaboravljenu Auenbrugerovu teoriju. To je otkriće počivalo na dobro stečenim patološkim spoznajama: umanjenje zapremine vazduha u torakalnoj šupljini kod mnogih plućnih oboljenja; ono se takođe tumačilo i podatkom iz jednostavnog ogleda: udarac u bure, kada zvuk postane potmuo, ukazuje na to do koje je visine puno; najzad, potvrđeno je i jednim ogledom na lešu: „Ako je u bilo kom telu torakalna šupljina ispunjena tečnošću putem ubrizgavanja, onda će zvuk, 34
Bordeu, Recherches sur le pouls, Pariz, 1771,1.1, sïr. 3 0 - 3 1 .
35 Corvisart, Essai sur les maladies et les lésions organiques du coeur, str, 397-398.
186
Rađanje klinike
na strani grudi koja je ispunjena, postati nejasan u visini koju je dosegla ubrizgana tečnost". 36 Bilo je normalno da klinička medicina krajem XVIII veka ostavi u senci tu tehniku uz pomoć koje se veštački pojavljivao znak tamo gde nije bilo simptoma, i tražio se odgovor kada medicina nije govorila o sebi: klinika u kojoj se od čitanja očekuje koliko i od terapije. Ali počev od trenutka u kojem patološka anatomija klinici propisuje da ispita sve organske slojeve tela i da omogući izranjanje na površinu onoga što je postojalo samo u dubokim slojevima, ideja o veštačkoj tehnici kadroj da iznenadi leziju ponovo postaje naučno utemeljena. Povratak Auenbrugeru tumači se istim reorganizovanjem struktura kao i povratak Morganjiju. Lupkanje nije opravdano ako je bolest sačinjena od potke simptoma; postaje nužno ako bolesnik nije ništa drugo do ispunjen leš, napola puno bure. Ustanoviti te znake, veštačke ili prirodne, znači baciti na živo telo čitavu jednu mrežu anatomsko-patoloških oznaka: iscrtati po tačkama buduću autopsiju. Problem je, dakle, da izroni na površinu ono što je naslagano u dubini; semiologija više neće biti čitanje, već onaj skup tehnika koji omogućuje da se sačini projekcijska patološka anatomija. Kliničarev pogled se odnosio na niz i područje odigravanja patoloških događaja; morao je da bude sinhron i dijahron u isti mah, ali je u svakom slučaju bio podređen vremenu; analizirao je niz. Pogled anatomo-kliničara moraće da označi zapreminu; imaće posla sa kompleksnošću prostornih podataka koji su trodimenzionalni prvi put u medicini. Dok je kliničko istraživanje podrazumevalo pravljenje mešovitepotke vidljivog i čitljivog, nova semiologija zahteva neku vrstu čulnog utrougljenja, u kojem moraju da sarađuju raznovrsna, i do tada iz medicinskih tehnika isključena područja: uho i dodir pridružuju se vidu. Lekari su, napokon, desetak vekova probali urin. Veoma kasno su počeli da dodiruju, lupkaju, slušaju. Moralne zabrane, konačno ukinute u doba prosvetiteljstva? Kad bi to bilo objašnjenje, onda bi se rđavo shvatilo to što je Korvizar u doba carstva ponovo izu36 Auenbrugger, Nouvelle méthode pour reconnaître prevod C o r v i s a r t , Pariz, 1808, str. 70.
les maladies
internes de la
poitrine,
Nevidljivo
187
vidljivo
meo lupkanje, i što je Laenek u vreme restauracije prvi naginjao uho prema grudima žena. Moralna prepreka je bila izložena iskušenju tek kad se javila epistemološka potreba; naučna nužnost je obelodanila zabranu kao takvu: znanje izumeva tajnu. Već je Cimerman želeo, da bi spoznao snagu cirkulacije, da „lekari imaju slobodu da stave ruku na srce kako bi došli do zapažanja s tim u vezi", ali je zaključio i da nas „naši osetljivi običaju sprečavaju da to činimo, naročito kad je reč o ženama". 37 Dubi 1811. kritikuje tu „lažnu skromnost", i tu „preteranu uzdržanost", mada ne smatra da je takva praksa dozvoljena bez ikakve rezerve, ali „takvo ispitivanje, koje se obavlja samo preko košulje, može da se odigra uz svu moguću pristojnost". 38 Moralni paravan, čija je nužnost priznata, postaće tehnički posrednik. Libido sciendi, osnažen zabranama koje je izazvao i otkrio, okreće ga dajući m u zapovedničku moć; obezbeđuje m u naučno i društveno opravdanje, upisuje ga u nužnost kako bi se bolje pretvarao da ga briše iz etike i na njemu gradi strukturu koja ga prožima održavajući ga. Kontakt više ne sprečava čednost, već prljavština i beda; ne više nevinost, već neprijatnost u kontaktu s telom. Pošto je neposredno, slušanje je takode „neugodno i za lekara i za bolesnika; zbog osećanja odvratnosti gotovo da se i ne izvodi u bolnicama; većini žena se skoro ne može ni predložiti, a kod nekih je čak veličina dojki fizička prepreka za njegovu primenu". Stetoskopom se meri zabrana preobražena u odvratnost, i materijalnu prepreku: „Kod m e n e je 1816. došla jedna mlada osoba sa simptomima bolesti srca, i kod koje polaganje ruke na grudi i lupkanje nisu imali m n o g o svrhe zbog gojaznosti. Godine i pol bolesnika zabranjivali su mi vrstu pregleda o kojoj sam upravo govorio (prislanjanje uha na predeo srca), pa sam se prisetio jednog veoma poznatog akustičkog fenomena: ako se uho stavi na jedan kraj grede, na drugom kraju se razgovetno čuje ubod iglom." 39 Stetoskop, učvršćena distanca, prenosi dubinske i nevidljive događaje duž polutaktilne, poluauditivne osovine. Instrument kao posrednik sa spoljne strane tela 37
Z i m m e r m a n n , Traité de l'expérience médicale, II, str. 8.
38
F.-J. Double, Séméiologie
39
R. Laënnec, Traité de l'auscultation
générale. médiate, 1.1, str. 7 - 8 .
188
Rađanje klinike
dozvoljava uzmak kojim se odmerava moralna distanca; zabrana fizičkog kontakta omogućuje da se učvrsti virtuelna slika onoga što se dešava daleko ispod vidljivog predela. Udaljenost čednosti je, za skriveno, ekran na koji se projektuje. Ono što se ne može videti pokazuje se na distanci od onoga što ne srne da se vidi. Medicinski pogled, tako oboružan, obuhvata više nego što kaže sama reč „pogled". Zbija u jedinstvenu strukturu različita čulna polja. Trojstvo vid-dodir-sluh definiše opažajnu konfiguraciju u kojoj nedostupnom bolu u trag ulaze oznake, dubinski ga premeravaju, izvlače na površinu i virtuelno projektuju na rasute organe leša. „Bacanje pogleda" je postalo kompleksna organizacija, čiji je cilj da se utvrdi položaj nevidljivog u prostoru. Svaki čulni organ dobija delimičnu funkciju instrumenta. A oko tu svakako nije najznačajnije; šta vid može da pokrije osim „tkiva kože i početka membrana"? Dodir omogućuje da se otkriju tumori na unutrašnjim organima, izrasline, otoci na jajniku, proširenja srca; a uho hvata „pucketanje fragmenata kostiju, šum aneurizme, manje ili više jasne zvuke u toraksu ili abdomenu, kad se po njima lupne"; 40 medicinski pogled je od sada obdaren višečulnom strukturom. Pogled koji dodiruje, čuje i, povrh svega, i to ne suštinski ili nužno, vidi. Jedna lasta ne čini proleće; citiraću jednog istoričara medicine: „Čim se pomoću uha ili dodira može na živom biću prepoznati ono što je otkrivalo seciranje leša, opis bolesti i, shodno tome, terapija krenuli su posve novim putem." Ne treba da dozvolimo da nam pobegne suština. Taktilna i auditivna dimenzija nisu se prosto i jednostavno pridružile domenu vida. Čulno utrougljenje, neophodno u anatomsko-kliničkom opažanju, ostaje u dominantnom znaku vidljivog: najpre zato što je to višečulno opažanje tek način da se najavi taj trijumf pogleda kakav će biti autopsija; uho i ruka su samo privremene zamene dok smrt ne vrati istini blistavo prisustvo vidljivog; reč je o označavanju u životu, što će reći u noći, da bi se ukazalo na ono što bi stvari bile u beloj jasnoći smrti. A promene koje otkrije anatomija naročito se tiču „oblika, veličine, položaja i usmerenja" organa ili 40 A.-F- C h o m e l , Eléments de pathologie générale, Pariz, 1817, str. 3 0 - 3 1 .
Nevidljivo
189
vidljivo
njihovih tkiva: 41 to znači prostorne datosti koje po pravu porekla proističu iz pogleda. Kada Laenek govori o promenama u strukturi nikad nije reč o o n o m e što je van vidljivog, pa čak ni o onome što bi bilo osetljivo na prefinjen dodir, već o prekidima kontinuiteta, gomilanju tečnosti, n e n o r m a l n i m uvećanjima, ili upalama na koje ukazuju otoci na tkivu i njihovo crvenilo. 42 U svakom slučaju, apsolutna linija i osnova opažajnog ispitivanja iscrtane su uvek jasnom ravni barem virtuelne vidljivosti. „To je slika koju za sebe slikaju", kaže Biša, govoreći o anatomima, „pre nego stvari koje saznaju. Više moraju da vide nego da razmišljaju." 43 Kad Korvizar čuje srce koje rdavo radi, a Laenek piskav glas koji drhti, oni vide hipertrofiju i izliv, tim pogledom koji tajno pohađa njihov sluh i pokreće ga van njega samog. Tako je medicinski pogled udvostručen od otkrića patološke anatomije: postoji lokalni i omeđen pogled, pogled susedan dodiru i sluhu, koji pokriva samo jedno od čulnih polja i dotiče samo vidljive površine. Ali postoji i apsolutni pogled, apsolutno integrišući, koji dominira svim opažajnim istraživanjima i utemeljuje ih. On strukturira u jednu suverenu celinu ono što proističe iz najnižeg nivoa oka, uha i dodira. Kada lekar posmatra, a sva čula su mu otvorena, jedno drugo oko položeno je na temeljnu vidljivost stvari i, kroz prozirnu datost života sa kojim su pojedinačna čula primorana da krivudaju, obraća se pravo i bez pretvaranja jasnoj pouzdanosti smrti. Ujedno opažajna i epistemološka struktura koja upravlja patološkom anatomijom i čitavom medicinom koja proizilazi iz nje, jeste struktura nevidljive vidljivosti. Istina koja je, po p r i r o d n o m pravu, napravljena za oko, ukradena m u je, ali je potajno o d m a h otkriva ono što pokušava da je izbegne. Znanje se razvija kroz pravu igru omotača; skriveni element poprima oblik i ritam skrivenog sadržaja, zahvaljujući čemu je u samoj prirodi vela da bude
•I I X. Bichat, Essai sur Desault, u: Oeuvres chirurgicales •12
Laënnec, Dictionnaire
des Sciences médicales,
de Desault, 1798,1, str. 10 i 11.
t. II, članak „Anatomie pathologique",
sir. 52. •13 X. Bichat, Essai sur Desault, u: Oeuvres chirurgicales
de Desault, 1798,1, str. 11.
Rađanje klinike
190
proziran:44 cilj anatoma „je postignut kada neprozirni omotači koji prekrivaju delove našeg tela za njihove uvežbane oči više nisu ništa do prozirni veo što dopušta da se otkrije skup i odnosi u njemu".45 Pojedinačna čula vire kroz te omotače, pokušavaju da ih zaobiđu ili da ih podignu; njihova okretna radoznalost nalazi hiljadu načina, pa se čak besramno (svedok je stetoskop) služi čednošću. Ali apsolutno oko znanja već je oduzelo i preuzelo u svojoj geometriji linija, površina i zapremina, promukle ili piskave glasove, zviždanja, otkucaje, hrapavu ili nežnu kožu, krike. Sizerenstvo vidljivog. I to utoliko moćnije što u sve to ubraja moć smrti. Ono što krije i obavija, zavesa noći na istini, jeste paradoksalno život; a smrt, naprotiv, otvara svetlosti dana crni kovčeg tela: mračni život, bistra smrt, najstarije imaginarne vrednosti zapadnog sveta ukrštaju se tu u neobičnom kontrasmeru koji je sam smer patološke anatomije, ako priliči da se ona smatra civilizacijskom činjenicom istog onog reda kojem, zašto da ne, pripada i preobražaj zapaljive kulture u kulturu koja sahranjuje. Medicinu XIX veka posećuje to apsolutno oko koje olešuje život i u lešu ponovo pronalazi prekinutu krhku liniju života. Nekada su lekari opštili sa smrću velikim mitom o besmrtnosti ili barem o granicama života koje se malo-pomalo povlače. 46 Sada su ti ljudi koji bdiju nad ljudskim životom opštili sa svojom smrću u sitnom i strogom obliku pogleda. To projektovanje bola na ravan apsolutne vidljivosti daje, međutim, medicinskom iskustvu neprozirno dno, van kojeg mu više nije moguće da se protegne. Ono što nije na nivou pogleda pada van domena mogućeg znanja. Otuda odbacivanje izvesnog broja naučnih tehnika, koje su lekari ipak koristili u prethodnim godinama. Biša odbija da upotrebi mikroskop: „Kad se gleda u tami, svako vidi na svoj način." 47 Jedini tip vidljivosti koji priznaje pato44 Daleko od toga da ova struktura datira s početka XIX veka; u svom opštem obrisu, ona d o m i n i r a oblicima znanja i erotizma u Evropi od sredine XVIII veka, i preovlađuje d o kraja XIX veka. P o k u š a ć e m o kasnije da je proučimo. 45
X. Bichat, Essai sur Desault, u: Oeuvres chirurgicales
de Desault,
1798,1, str. 11.
46 Cf. i neki tekst s kraja XVIII veka, kao što je Hufeland, Makrobiotik Leben zu verlargen, Jena, 1796. 47
X. Bichat, Traité des membranes,
Pariz, godina VIII, str. 321.
oder der Kunst das
Nevidljivo
vidljivo
191
loška anatomija jeste onaj koji je definisan svakodnevnim pogledom: vidljivost p o pravu, koja obavija u privremenoj nevidljivosti jednu neprozirnu prozirnost, a ne (kao u istraživanju mikroskopom) nevidljivost po prirodi koju na neko vreme zauzima tehnika veštački u m n o ž e n o g pogleda. Na način koji nam se čini čudnim, ali koji je strukturalno nužan, analiza patoloških tkiva godinama je izbegavala da koristi čak i najstarije optičke instrumente. Još značajnije je neprihvatanje hernije. Analiza na Lavoazjeov način služila je kao epistemološki model novoj anatomiji 48 , ali nije funkcionisala kao tehnički produžetak njenog pogleda. U medicini XVIII veka eksperimentalne ideje bile su brojne; kad se želelo znati od čega se sastoji upalni napad groznice radile su se analize krvi: poredila se prosečna težina zgrušane mase sa prosečnom težinom „limfe koja se iz nje izdvaja"; destilisalo se i merile su se mase čvrste i rastvorljive soli, ulja i zemlje pronađene kod bolesnika i kod zdravog subjekta. 49 Početkom XIX veka taj eksperimentalni aparat nestaje, a jedini tehnički problem koji se nameće jeste da se sazna hoće li nakon sečenja leša oboleli od upalnog napada groznice imati ili neće imati vidljive promene. „Da bi se okarakterisala lezija prouzrokovana bolešću", objašnjava Laenek, „obično je dovoljno da se opišu njena fizička ili vidljiva obeležja i da se ukaže na to kojim je putem išla tokom svog razvoja i završetka"; p o volji se mogu koristiti i neki „hemijski reagensi" p o d uslovom da su veoma jednostavni i da su namenjeni samo tome da se „pomoću njih izvuku neka fizička obeležja": tako se može /.agrevati jetra, ili sipati kiselina na degenerisano tkivo za koje se ne zna je li masno ili albuminozno. 5 0 Pogled sam za sebe dominira čitavim poljem mogućeg znanja; intervencija tehnika koje postavljaju probleme merenja, materije, sastava, na nivou nevidljivih struktura stavljena je van opticaja. Analiza se ne radi u smislu beskrajnog produbljenja prema najprefinjenijim konfiguracijama, i to sve do neorganskih; u tom •18 Cf. supra, pogl. VIII. •I') Ogledi Langrisha i Tabora navedeni u: Sauvages, Nosologie méthodique,
Mi.
t. Il, str. 331 —
'() R. Laënnec, Introduction et chapitre I du Traité inédit d'anatomiepathologique, V. Cornil, Pariz, 1884, str. 16-17.
objavio
192
Rađanje klinike
pravcu veoma rano se sudari sa apsolutnom granicom koju joj propisuje pogled, te odatle, krenuvši okomito, klizne bočno prema diferencijaciji pojedinačnih svojstava. Na liniji na kojoj je vidljivo spremno da se rastvori u nevidljivom, na tom rubu preko kojeg se obrušava, u igru ulaze osobenosti. Diskurs o individui je ponovo moguć, ili bolje rečeno nužan, zato što je on jedini način da pogled ne odustane od samog sebe, da se ne ukine u figurama iskustva u kojima bi bio razoružan. Načelo vidljivosti za korelat ima načelo diferencijalnog čitanja slučajeva. Čitanje čiji se proces veoma razlikuje od kliničkog istraživanja u njegovom prvobitnom obliku. Analitička metoda bi razmatrala „slučaj" samo u njegovoj funkciji semantičke podrške; oblici sapostojanja ili niza u koje je bio upleten omogućavali su da se u njemu poništi ono što je moglo da sadrži nešto slučajno ili promenljivo; njegova čitljiva struktura javljala se samo u neutralizaciji onoga što nije bilo suštinsko. Klinika je bila nauka o slučajevima u meri u kojoj je u početku pristupala filcovanju individualnosti. U anatomskoj metodi pojedinačno opažanje je dato na kraju prostorne rešetke, kojoj sačinjava najfiniju, najizdiferenciraniju i, paradoksalno, onu strukturu koja je najotvorenija slučajnom, iako je bila najeksplikativnija. Laenek posmatra ženu koja ima simptome svojstvene oboljenju srca: bledo i naduveno lice, ljubičaste usne, obraze upali, kratko, ubrzano disanje, zadihanost, napadi kašlja, ležanje na leđima nemoguće. Sečenje leša pokazuje plućnu tuberkulozu sa postojanim šupljinama i tuberkulama žućkastim u središtu, a sivim i prozirnim po ivicama. Srce je bilo u gotovo prirodnom stanju (sa izuzetkom veoma proširene desne pretkomore). Levo plućno krilo bilo je spojeno sa maramicom staničnom opnom i na tom mestu je bilo nepravilnih i isprepletenih brazda; na vrhu plućnog krila bilo je prilično mnogo širokih i isprepletanih rezova. 51 Taj naročiti modalitet tuberkulozne lezije izveštavao je o poremećenom disanju, pomalo zagrcnutom, promenama u cirkulaciji, koje su kliničkoj slici davale izgled čisto srčane bolesti. Anatomsko-klinička metoda u strukturu bolesti integriše postojanu mogućnost pojedinačne modulacije. Ta je mogućnost 51
R. Laënnec, De l'auscultation
médiate, 1.1, str. 7 2 - 7 6 .
Nevidljivo
vidljivo
193
svakako postojala i u ranijoj medicini: ali je bila promišljena tek u apstraktnom obliku naravi subjekta, ili uticajima sredine, ili terapijskim intervencijama, zaduženim da spolja preinače patološki tip. U anatomskom opažanju bolest nikad nije data sa izvesnom „pomerenošću": ona ima, od ulaska u igru,* širinu umetanja, premeštanja, intenziteta, ubrzanja, što iscrtava njegovu pojedinačnu figuru. Ona nije odstupanje pridodato patološkom odstupanju; sama bolest je neprestano odstupanje unutar svoje suštinski odstupajuće prirode. Bolest postoji samo kao pojedinačna: ne zato što individua reaguje na sopstvenu bolest, već zato što se delanje bolesti odvija, s p u n i m pravom, u obliku individualnosti. Otuda novi pregib dat medicinskom jeziku. Više nije reč, dvoznačnim usklađivanjem, o promovisanju vidljivog u čitljivo, i njegovom prelaženju u značenjsko usled univerzalnosti kodifikovanog jezika, već, naprotiv, o otvaranju reči izvesnoj kvalitativnoj istančanosti, uvek konkretnijoj, individualnijoj, oblikovanijoj; značaj boje, čvrstoće, „zrnastosti", prednost data metafori u odnosu na m e r u (velik kao..., visok poput...); sud o lakoći i teškoći u jednostavnim operacijama (pocepati, zgnječiti, pritisnuti); vrednost međučulnih svojstava (gladak, mastan, kvrgav); empirijska poređenja i reference na svakodnevicu ili na n o r m a l n o (tamniji nego u prirodnom stanju, prelazni osećaj „između osećaja vlažne bešike napola ispunjene vazduhom kad se stiska m e đ u prstima i prirodnog pucketanja plućnog tkiva u zdravom stanju"). 52 Više nije reč o tome da se u korelaciju stave opažajni sektor i jedan semantički element, već da se jezik u potpunosti okrene prema onom području u kojem opaženo, u svojoj osobenosti, rizikuje da pobegne od oblika reči i da konačno postane neprimetno zbog toga što nije moglo da bude izrečeno. Tako da otkriti više neće biti konačno u neredu pročitati suštinsku suvislost, već gurnuti nešto dalje liniju pene jezika, omogućiti joj da zagrize u ono područje peska koje je još otvoreno jasnoći opažanja, ali to više nije poznatoj bolesti. Uvesti jezik u tu pomrčinu u kojoj pogled više nema reči. Naporan i prefinjen rad; rad koji omogućuje da se vidi, kao što Laenek omogućuje da se izvan zbrkane mase izraslina jasno 52 Ibid, str. 249.
194
Rađanje klinike
vidi prva cirotična jetra u istoriji medicinskog opažanja. Izuzetna formalna lepota teksta povezuje, samo jednim pokretom, unutrašnji trud jezika koji prožima opažanje čitavom snagom svog stilističkog istraživanja, i potragu za patološkom individualnošću do tada neopaženom: „Jetra svedena na trećinu svoje zapremine nalazila se, da tako kažemo, skrivena u području koje zauzima; njena spoljna površina, blago posuta neravninama i prazna, bila je sivo-žućkasta; kad se zaseče, izgledalo je kao da je u potpunosti sastavljena od mnoštva sitnih okruglih ili jajastih zrna, čija je veličina varirala od zrna prosa do semena konoplje. Ta zrna, lako odvojiva jedna od drugih, nisu među sobom ostavljala bilo kakav prazan prostor u kojem bi se još mogao razaznati ikakav ostatak pravog tkiva jetre; boja im je bila riđa ili riđe-žuta, mestimično vukući na zelenkasto; njihovo tkivo, prilično vlažno, neprozirno, na dodir je bilo pre mlohavo nego meko, i kad bi se zrna stisnula među prstima, mali deo bi ih se smrvio, a ostatak je pod prstima ličio na komad meke kože."53 Figura nevidljivog vidljivog organizuje anatomsko-patološko opažanje. Ali, kao što se vidi, prema povratnoj strukturi. Reč je o vidljivom koje živa individualnost, ukrštanje simptoma, dubina organa, zaista čine nevidljivim na neko vreme, pre nego što anatomski pogled povrati suverenost. Ali reč je i o onom nevidljivom pojedinačnih modulacija, čije se odgonetanje činilo nemogućim čak i kliničaru poput Kabanija 54 , i koje oštar, strpljiv i nagrizajući napor jezika najzad nudi zajedničkoj svetlosti - ono što je za sve vidljivo. Jezik i smrt igrali su na svakom nivou tog istraživanja i čitavom svojom debljinom, da bi najzad ponudili naučnom opažanju ono što je za njega tako dugo ostalo nevidljivo vidljivo - zabranjena i neizbežna tajna: znanje o individui. Individui nije početni i najoštriji oblik u kojem se predstavlja život. Konačno, dat je znanju samo na kraju jednog dugog pokreta spacijalizacije, čiji su odlučujući elementi bili izvestan način upotrebe jezika i teška konceptualizacija smrti. Bergson ide u strogo suprotnom smeru kada traži u vremenu a protiv prostora, u nemoj 53
Ibid, str. 368.
54
Cf. supra. stra. 60-61.
Nevidljivo
vidljivo
195
zapleni unutrašnjosti, u luđačkom jahanju ka besmrtnosti, uslovima u kojima je moguće promišljati živu individualnost. Biša je vek ranije držao ozbiljniju lekciju. Stari aristotelovski zakon, koji je zabranjivao naučni diskurs o individui, ukinut je kada je smrt u jeziku našla mesto za svoj pojam: prostor je onda otvorio pogledu diferencirani oblik individue. Prema poretku istorijskih usklađenosti, to uvođenje smrti u znanje proteže se daleko: kraj XVIII veka vraća na svetlost dana jednu temu koja je od renesanse ostala u senci. Videti u životu smrt, u njenoj promeni nepokretnost, i na njegovom kraju početak obrnutog vremena koje vrvi od bezbrojnih života, jeste igra istraživanja čije ponovno pojavljivanje potvrđuje prošli vek, četiri stotine godina nakon fresaka iz „Svetog polja". Zar nije Biša, sve u svemu, savremenik onoga koji je jednim potezom u najdiskurzivniji m e đ u jezicima uveo erotizam i njegov neizbežni vrhunac, smrt? Još jednom znanje i erotizam u tom preklapanju ukazuju na svoju duboku srodnost. U svim poslednjim godinama XVIII veka ta pripadnost otvara smrt zadatku i beskrajnim novim počecima jezika. Devetnaesti vek će tvrdoglavo govoriti o smrti: Gojina divlja i uškopljena smrt, vidljiva, mišićava, skulpturalna smrt kod Žerikoa, pohotna smrt u požarima kod Delakroe, lamartinovska smrt od vodenih izliva, Bodlerova smrt. Spoznaja života data je samo surovom, prigušujućem i već paklenom znanju koje ga želi samo mrtvog. Pogled koji obavija, miluje, komada, para najindividualniju plot i izvlači njene tajne ugrize, to je onaj nepokretni, pažljivi, pomalo razroki pogled, koji je, sa visine smrti, već osudio život. Ali opažanje smrti u životu n e m a istu funkciju u XIX veku kao u renesansi. Ono je tada nosilo prigušujuća značenja: razlika u sudbini, sreći, uslovima bila je izbrisana njegovom univerzalnom kretnjom; ona je neopozivo vukla svakoga prema svemu; plesovi skeleta su na naličju života predstavljali neke vrste egalitarnih saturnalija; smrt je nepogrešivo nadomeštala sudbinu. Sada je, naprotiv, sastavni deo osobenosti; njoj se individua pridružuje, izbegavajući monotone živote i njihovo poravnavanje; u sporom, napola podzemnom, ali već vidljivom približavanju smrti, potmu-
196
Rađanje klinike
li zajednički život najzad postaje individualnost; jedan crni krug ga izoluje i obezbeđuje stil njegovoj istinitosti. Otuda značaj morbidnog. Jezovito je podrazumevalo homogeno opažanje smrti, kad se jednom pređe njen prag. Morbidno ovlašćuje prefinjeno opažanje načina na koji život u smrti pronalazi svoju najizdiferenciraniju figuru. Morbidno je razređeni oblik života; u tom smislu da se postojanje iscrpljuje, onemoćava u praznini smrti; ali i u tom drugom smislu, da tu dobija svoju neobičnu zapreminu, nesvodivu na usklađivanja i navike, na stečene nužnosti; osobenu zapreminu, koju definiše njena apsolutna retkost. Povlastica obolelog od tuberkuloze: nekada se dobijala lepra zbog velikih kolektivnih kazni; čovek XIX veka postaje plućni zaokružujući, u toj groznici koja požuruje stvari i odaje ih, svoju nesaopštivu tajnu. Zbog toga su grudne bolesti potpuno iste prirode kao bolesti od ljubavi: one su strast, život kojem smrt daje lice što se ne zamenjuje. Smrt je napustila svoje staro tragično nebo; postala je lirsko jezgro čoveka: njegova nevidljiva istinitost, njegova vidljiva tajna.
DESETO
POGLAVLJE
Napad groznica Poglavlje u kojem će se govoriti o poslednjem procesu kojim anatomsko-kliničko opažanje pronalazi oblik svoje ravnoteže. Poglavlje koje bi bilo dugačko kad bismo dopustili da nas osvoji pojedinost elementa: više od dvadeset pet godina (od 1808, kada se pojavljuje Istorija hroničnih unutrašnjih upala [Histoire des phlegmasies chroniques], do 1832, kada se rasplamsavaju rasprave o koleri), teorija o osnovnim groznicama i kritika koju je na njen račun uputio Bruse zauzimaju znatno mesto u medicinskom istraživanju; još znatnije, bez sumnje, nego što bi morao da dozvoli jedan problem, prilično brzo rešen na nivou osmatranja; ali toliko polemika, takva teškoća da se razumeju kad su se slagali o činjenicama, tako široka upotreba argumenata stranih domenu patologije, sve to ukazuje na suštinsko sučeljavanje, poslednji sukob (najžešći i najzamršeniji) između dva neuskladiva tipa medicinskog istraživanja. Metoda koju je sačinio Biša i njegovi prvi naslednici ostavljala je otvorenima dva niza problema. Prvi su se ticali samog bića bolesti i njegovog odnosa sa lezijskim fenomenima. Kad se ustanovi serozni izliv, degenerisana jetra, plućno krilo puno šupljina, da li su ono što vidimo baš pleuritis, ciroza, tuberkuloza, i to do njihovog patološkog dna? Da li je lezija izvorni i trodimenzionalni oblik bolesti, čije bi biće tako bilo prostorne prirode - ili se pak mora odmah smestiti s onu stranu, u područje bliskih uzroka, ili neposredno s ove strane, kao prvo vidljivo očitovanje procesa koji je ostao skriven? Jasno se vidi - ali
200
Rađanje klinike
delo stiče smisao i svoj neobični ugled. Budući da je obrazovan u Monpeljeu i Parizu, u tradiciji Sovaža i pod nešto skorijim uticajem Kalena, Pinelova misao ima klasifikatorsku strukturu, ali ona je imala i nesreću i sreću da se razvija u vreme kada su klinička tema, a zatim i anatomsko-klinička metoda, lišavale nozologiju njenog stvarnog sadržaja, ali ne bez posledica, privremenih uostalom, u vidu uzajamnog jačanja: videli smo kako je ideja klase bila korelat izvesnog neutralnog opažanja simptoma, 7 kako je kliničko dešifrovanje podrazumevalo čitanje suština; 8 sada vidimo kako se patološka anatomija spontano podređuje izvesnom obliku nozografije. No, svako Pinelovo delo duguje svoju snagu svim svojim pojačanjima: njegova metoda tek sekundarno zahteva kliniku ili anatomiju lezija; u suštini, tu je reč o organizovanju, prema stvarnoj ali apstraktnoj suvislosti, prelaznih struktura kojima su klinički pogled ili anatomsko-patološko opažanje u već postojećoj nozologiji u jednom trenutku tražili podršku ili ravnotežu. Nijedan od lekara stare škole nije bio osetljiviji od Pinela i pristupačniji za nove oblike medicinskog iskustva; rado je predavao kliniku i, bez previše skrivanja, radio je autopsije; ali, zapažao je samo ono što se ponavlja, prateći, pri rađanju novih struktura, samo linije oslonca koje su one uzimale od starih: 9 tako se nozologija potvrđivala u svakom trenutku, a novo iskustvo se preziralo. Biša je možda bio jedini koji je od početka razumeo neuskladivost svoje metode sa metodama nozografa: „Otkrivamo kako znamo i umemo procese u prirodi... Ne pridajemo preterani značaj ovoj ili onoj klasifikaciji": nikada nam nijedna od njih neće dati „preciznu sliku hoda pridode". 10 Laenek, zauzvrat, priznaje bez problema umotanost anatomsko-kliničkog iskustva u prostor nozološke podele: šeći leševe, pronaći lezije, znači obelodaniti ono što je „čvršće, pozitivnije i manje promenljivo u lokalnim bolestima"; 7
Cf. supra, pogl. I, str. 18.
8
Cf. supra, pogl. VII.
9 P. A. Prost p r i p o v e d a kako je „profesorima Korvizaru i Pinelu p o k a z a o upale i p r o m e n e n a u n u t r a š n j o j m e m b r a n i creva, u koje su tako m a l o s u m n j a l i d a su leševi na kojima im ih je p o k a z a o izašli iz njihovih ruku a da im nisu pregledali creva", Traité de cholera-morbus, 1832, str. 30. 10 X. Bidchat, Anatomie
descriptive, 1.1, str. 19.
Napad
groznica
201
to znači izolovati „ono što mora da ih odlikuje ili specifikuje"; to, na kraju krajeva, znači služiti uzrok nozologije nudeći m u pouzdanije kriterijume. 1 1 U tom duhu je Društvo za nadmetanje, koje je okupljalo mladu generaciju i verno predstavljalo novu školu, postavilo na takmičenju iz 1809. čuveno pitanje: „Koje su bolesti koje se moraju posebno gledati kao organske?" 12 Svakako, ono o čemu je bila reč jeste pojam osnovne groznice i njene neorganske prirode, kojoj je Pinel bio privržen, ali u vezi sa ovom preciznom tačkom postavljeni problem je i dalje bio problem vrste i klase. O Pinelu se raspravljalo, ali njegova medicina nije bila revalorizovana od vrha do dna. Ono što će uraditi samo Bruse 1816, u Ispitivanju opšteprihvaćene doktrine (Examen de la Doctrine généralement admise), gde radikalizuje kritike koje je već bio formulisao objavivši osam godina ranije Istoriju kroničnih unutrašnjih upala. Na neočekivan način će biti potrebna ta eksplicitno fiziološka medicina, ta tako laka i tako opuštena teorija o privlačnostima, opšta upotreba pojma iritacije, i time povratak na izvestan patološki monizam, što je blizak rođak Braunovom monizmu, pa da patološka anatomija bude stvarno oslobođena tutorstva nozografa, i da problematika suština bolesti prestane da zamenjuje opažajnu analizu organskih lezija. S vremenom će se zaboraviti da je struktura anatomsko-kliničkog iskustva mogla da se uravnoteži samo zahvaljujući Bruseu; sačuvaće se samo sećanje na besomučne napade na Pinela, čiju je neopipljivu kontrolu Laenek, zauzvrat, tako dobro podržavao; sećaće se samo neumerenog fiziologa i njegovih brzopletih uopštavanja. A nedavno je dobri M o n d o r pod svojim bezazlenim perom ponovo pronašao žar svežih uvreda i uputio ih Bruseovoj seni. 13 Nesmotrenjak nije pročitao tekstove, niti dobro razumeo stvari.
11 Laënnec, Traité de l'auscultation, 11
predgovor, str. XX.
U j e d n o m radu, koji je bio nagrađen, M a r t e n kritikuje previše j e d n o s t a v n u upotrebu
t e r m i n a bolest, koji je on želeo da rezerviše za oboljenja nastala usled neispravnosti u ishrani tkiva, cf. Bulletin des Sciences médicales, t. 5, 1810, str. 167-188. 13
H. M o n d o r , Vie de Dupuytren,
Pariz, 1945, str. 176: „Lekar pijan od k o m e d i j a š e n j a . . .
sujetni i bučni šarlatan... njegova lukavstva, njegova b e s r a m n o s t , njegova borbenost na rečima, njegove visokoparne greške,... njegovo s a m o p o u z d a n j e iluzioniste."
202
Rađanje klinike
Evo ih. Neuroze i osnovne groznice su krajem XVIII i početkom XIX veka, po prilično opštem slaganju, smatrane bolestima bez lezija. Bolesti razuma i nerava su, zahvaljujući Pinelu, dobile prilično osoben status, tako da njihova istorija, barem do otkrića A.-L. Bela u periodu od 1821. do 1824, ne kroji rasprave o organskom poreklu bolesti. Groznice su više od petnaest godina bile u samom središtu tog problema. Hajde da najpre ponovo povučemo nekoliko opštih linija pojma groznice u XVIII veku. Pod tom rečju se u prvom redu podrazumeva finalizovana reakcija organizma koji se brani od nekog patogenog napada ili neke patogene supstance; groznica koja se javi tokom bolesti ide u suprotnom smeru i pokušava da joj okrene tok; ona nije znak bolesti, već otpora bolesti, „oboljenje života koji se trudi da se udalji od smrti".14 Ona, dakle, ima, u strogom smislu reči, lekovitu vrednost: pokazuje da organizam „morbiferam aliquam materiam sivepraeoccupare seve removere intendit".15 Groznica je pokret lučenja sa pročišćavajućom svrhom; a Štal (Stahl) podseća na etimologiju: februare, što će reći ritualno isterati iz kuće senke pokojnika. 16 Na toj osnovi krajnjeg cilja, pokret groznice i njen mehanizam lako se analiziraju. Nizanje simptoma ukazuje na njene različite faze: drhtavica i prvi osećaj hladnoće ukazuju na periferni spazam i proređenost krvi u kapilarima u koži. Brzina pulsa ukazuje na to da srce reaguje tako što šalje što je moguće više krvi prema udovima: vrućica pokazuje da krv, naime, cirkuliše brže i da su sve funkcije samim tim ubrzane; pokretačke sile opadaju proporcionalno: otuda osećaj malaksalosti i mlohavosti mišića. I, najzad, znojenje ukazuje na uspeh te febrilne reakcije, koja uspeva da ukloni supstancu bolesti; ali kada ova uspe da se obnovi na vreme, javljaju se prezdanice. 17 14 Boerhaave.
Aphorisme.
15 Stahl, n a v e d e n o u: D a g o u m e r , Précis historique de la fièvre, Pariz, 1831, str. 9. 16 N a v e d e n o ibid. 17 S razlikom o d s a m o nekoliko varijanti, ova se s h e m a m o ž e naći k o d Boerhaavea, Aphorismes, 563,570, 581, k o d H o f f m a n a , Fundamenta Medica, k o d Stolla, Aphorismes sur la connaisance et la curation des fièvres, kod H u x h a m a , Essai sur les fièvres, kod Boissier de
Napad
groznica
203
To jednostavno tumačenje, koje je veoma očigledno povezivalo očite simptome sa njihovim organskim korelatima, u istoriji medicine je bilo od trostrukog značaja. S jedne strane, analiza groznica, u svom opštem obliku, tačno pokriva mehanizam lokalnih upala; i ovde i t a m o postoji taloženje krvi, grč koji izaziva manje ili više dug zastoj, zatim napor sistema da se ponovo uspostavi cirkulacija, i samim tim silovito kretanje krvi; videće se da „crvene globule prelaze u limfne sudove", što u lokalnom obliku izaziva konjunktivitis, na primer, a u opštem obliku vrućicu i gibanje u čitavom organizmu; ako se kretanje ubrza, najređi delovi krvi će se odvojiti od težih, koji će ostati u kapilarima, gde će se limfa preobraziti u neku vrstu želea": otuda zagnojena mesta u disajnom ili crevnom sistemu u slučaju uopštene upale, ili u obliku apscesa, ako je reč o lokalnoj groznici. 18 Ali funkcionalna istovetnost upale i groznice postoji zato što je sistem cirkulacije suštinski element tog procesa. Reč je o dvostrukom raskoraku u normalnim funkcijama: najpre usporavanje, zatim preterivanje; najpre iritirajući fenomen, a zatim fenomen iritacije. „Svi ti fenomeni moraju da se izvedu iz povećane i podsticane iritabilnosti srca i arterija, te, najzad, i dejstva bilo kakvog stimulusa i opiranja života na taj način iritiranog štetnim stimulusom." 1 9 Tako groznica, čiji unutrašnji mehanizam može da bude i opšti i lokalni, u krvi pronalazi organski i izdvojiv oslonac koji je može učiniti opštom ili lokalnom, ili pak opštom nakon što je bila lokalna. Zbog te raširene iritacije krvnog sistema groznica može da bude i opšti simptom neke bolesti koja ostaje lokalna tokom čitavog svog razvoja: ona će, dakle, moći da bude i osnovna i simpatička, a da se ništa ne preinači u njenom načinu delanja. U shemi poput ove, problem postojanja osnovnih groznica bez lezija nije mogao da bude izložen: kakav god da je njen oblik, polazna tačka ili površina na kojoj se očituje, groznica je uvek imala isti tip organske podrške. Sauvages, Nosologie méthodique,
t. II.
18 H u x m a n , Essai sur les fièvres, franc, prevod, Pariz, 1732, str. 339. 19 Stoll, Aforizam o spoznavanju i lečenju groznica (u: Encyclopédie les, sedmi odeljak, t. 5, str. 347.
des Sciences
médica-
204
Rađanje klinike
Najzad, daleko od toga da fenomen vrućice sačinjava suštinu pokreta groznice; on je samo njen najpovršinskiji i najprelazniji završetak, dok kretanje krvi, nečistoće koje se njom prenose ili one koje se njom izbacuju, zagušenja ili lučenja koja nastaju, ukazuju na to šta je groznica po svojoj suštinskoj naravi. Grimo (Grimaud) upozorava na fizičke instrumente koji „sigurno mogu da nas upoznaju samo sa stupnjevima intenziteta vrućice; a te su razlike od najmanjeg značaja za praksu;... lekar mora naročito da se potrudi da u grozničavoj vrućici razluči svojstva koja se mogu opaziti samo veoma uvežbanim dodirom, i koja izbegavaju i oslobađaju se svih sredstava koja fizika može da obezbedi. Takvo je to oporo i iritirajuće svojstvo grozničave vrućice" zbog kojeg imamo utisak „da nam je dim ušao u oči" i koje najavljuje gnojnu groznicu. 20 Ispod homogenog fenomena vrućice, groznica, dakle, ima sopstvena svojstva, neku vrstu supstancijalne i izdiferencirane čvrstoće, koja joj omogućuje da se deli po specifičnim oblicima. Prelazimo, dakle, prirodno i bez problema, sa groznice u groznice. Pomak u značenju i pojmovnom nivou, koji nam pada u oči,21 između označavanja jednog opšteg simptoma i određenja specifičnih bolesti može da opazi samo medicina XVIII veka, budući da je to oblik analize pomoću kojeg je ona dešifrovala mehanizam groznice. Taj će XVIII vek u ime veoma homogene i suvisle koncepcije „groznice" prihvatiti znatan broj „groznica". Štol ih prepoznaje dvanaest, kojima dodaje „nove i nepoznate" groznice. Za njih je specifičan - čas mehanizam cirkulacije koji ih objašnjava (upalni napad groznice koju analizira Ž.-P. Frank i koja se tradicionalno naziva gnojnom), čas najznačajniji afebrilni simptom koji ih prati (Štalova, Selova, Štolova žučna groznica), čas organi zahvaćeni upalom (Baljivijeva maramična groznica), i, najzad, čas svojstvo izlučevina koje izaziva (Halerova, Tisoova, Štolova gnojna groznica), a čas varijeteti oblika koje poprima i razvoja koji je sebi namenila (Selova maligna ili ataksična groznica).
20 G r i m a u d , Traité des fièvres, Monpelje, 1791,1.1, str. 89. 21
Bouillaud ga j a s n o analizira u Traité des fièvres dites essentielles,
Pariz, 1826, str. 8.
Napad
groznica
205
Ta mreža, na naše oči zamršena, postala je zbrkana tek onog dana kad je medicinski pogled promenio epistemološki oslonac. Došlo je do prvog susreta anatomije i simptomske analize groznica, m n o g o pre Bišaa, m n o g o pre prvih Prostovih posmatranja. Susreta čisto negativnog, pošto se anatomska metoda odricala svojih prava i odustala je od dodeljivanja sedišta nekim febrilnim bolestima. U 49. pismu svog Traktata Morganji je rekao da seciranjem bolesnika umrlih od žestokih groznica nije pronašao „vix quidquam... quod earum gravitati aut impetui responderet; usque ad ideo id saepe latet per quodfaber interficiunt".22 Analiza groznica samo na osnovu njihovih simptoma i bez napora da im se pronađe žarište bila je omogućena, čak nužna: da bi se dala struktura različitim oblicima groznice valjalo je organsku zapreminu zameniti prostorom podele, u koji bi ušli samo znaci i ono što oni označavaju. To što je Pinel ponovo doveo stvari u red nije bilo samo na liniji njegove sopstvene metode nozološkog dešifrovanja; ona se umetala baš u podelu definisanu tim prvim oblikom patološke anatomije; groznice sa lokalnom lezijom su simpatičke. Ti idiopatski oblici, što se odlikuju svojim spoljnim očitovanjima, dopuštaju da se pojave „opšta svojstva koja kao da obustavljaju apetit i varenje, izazivaju promene u cirkulaciji, izazivaju prekide u izlučivanju, ometaju san, p o b u đ u j u ili umanjuju rasuđivanje, napadaju neke funkcije čula ili ih čak obustavljaju, sputavaju svako na svoj način kretanje mišića". 23 Ali raznovrsnost simptoma omogućuje i čitanje različitih vrsta: jedan oblik upale ili angine „spolja obeležen znacima iritacije, ili napetošću krvnih sudova" (čest je u pubertetu, na početku trudnoće, nakon preteranog opijanja); jedan „meningo-gastrični" oblik sa nervnim simptomima, ali i drugim, osnovnijim, koji kao da „se podudaraju sa epigastričnim područjem", i koji prate, u svakom slučaju, poremećaje želuca; jedan adeno-meningni oblik, „čiji simptomi ukazuju na iritaciju sluzavih membrana crevnog kanala", sreće se naročito kod subjekata limfatične naravi, kod žena i staraca; jedan adinamički oblik, 22
Morgagni, De sedibus et causis morborum,
23
Ph. Pinel, Nosographie philosophtque,
Pismo 49, čl. 5.
peto izdanje, 1813,1, str. 320.
206
Rađanje klinike
„koji se naročito očituje spolja, znacima krajnje slabosti i opšte mišićne mlitavosti", koja je verovatno posledica vlage, nečistoće, posećivanja bolnica, zatvora i amfiteatara, loše ishrane i preteranih telesnih užitaka; i, najzad, ataksična ili maligna groznica odlikuje se „smenjivanjem uzbuđenja i slabljenja, sa veoma osobenim nervnim anomalijama", kojoj prethode gotovo isti događaji kao adinamičkoj groznici. 24 Dakle, u samom načelu te specifikacije obitava paradoks. U opštem obliku, groznica se odlikuje samo svojim posledicama; odsekli su je od svakog organskog supstrata; čak ni Pinel ne pominje vrućicu kao suštinski znak ili glavni simptom klase groznica; ali kada treba podeliti tu suštinu, funkcija raspodele je obezbeđena načelom koje ne proističe iz logičke konfiguracije vrsta, već iz organske prostornosti tela: krvni sudovi, želudac, sluzokoža creva, mišićni ili nervni sistem pozivaju se, jedno po jedno, da služe kao tačka suvislosti za bezobličnu raznovrsnost simptoma. A to što mogu da se organizuju tako da obrazuju vrste nije posledica toga što su suštinski izrazi, već toga što su lokalni znaci. Konkretni i specifikovani sadržaj načela suštastvenosti groznica jeste samo mogućnost da ih lokalizuje. Od Sovažove Nozologije do Pinelove Nozografije, konfiguracija se obrnula: u prvoj su lokalna očitovanja uvek moguća opštost, u drugoj opšta struktura obavija nužnost lokalizacije. U takvim uslovima je shvatljivo što je Pinel pomislio da može da u svoju simptomatološku analizu groznica integriše Redererova i Vaglerova otkrića: oni su 1783. pokazali da je sluzava groznica uvek bila praćena tragovima unutrašnje i spoljašnje upale u digestivnom kanalu. 25 Shvatljivo je i to što je prihvatio rezultate Prostove autopsije, koja je očitovala jasno vidljive crevne legije, ali je shvatljivo i zašto ih sam nije video; 26 lokalizacija lezija se, po njegovom mišljenju, odvijala sama po sebi, ali u svojstvu sekundarnog fenomena, unutar simptomatologije u kojoj lokalni znaci nisu upućivali na sedište bolesti, već na njihovu suštinu. Razumljivo je, 24
/bui.str. 9 - 1 0 i 3 2 3 - 3 2 4 .
25 R o e d e r e r i VVagler, De morba mucoso, Getigen(?), 1783. 26
Cf. supra, str. 205.
Napad
groznica
207
najzad, i to što su Pinelovi branitelji u njemu mogli da vide prvog lokalizatora: „Nije se ograničio na klasifikovanje objekata: materijalizujuči na neki način nauku koja je do tada bila previše metafizička, trudio se da lokalizuje, ako se tako može reći, svaku bolest ili da joj pripiše sedište u prostoru, što će reći da odredi mesto njenog prvobitnog postojanja. Ta se ideja očigledno pokazuje u davanju novih imena groznicama koje je nastavio da zove osnovnim, kao da želi da ukaže poslednju počast do tada d o m i n a n t n i m idejama, ali dodeljujući svakoj posebno sedište, i navodeći da se, na primer, žučne i sluzave groznice sastoje od nekih drugih pri posebnoj iritaciji nekih del ova crevnog kanala." 27 U stvari, ono što je Pinel lokalizovao nisu bile bolesti, već znaci, a lokalna vrednost kojom su bile obojene nije ukazivala na poreklo p o području, prvobitno mesto rođenja i oblika bolesti; ona je samo omogućavala da se prepozna bolest koja je sebi davala tu oznaku kao karakteristični simptom svoje suštine. U tim uslovima, uzročni i vremenski lanac koji valja uspostaviti nije išao od lezije do bolesti, već od bolesti do lezije, kao do njene posledice i njenog možda povlašćenog izraza. Šomel (Chomel) će 1820. ostati i dalje veran Nozografiji kada bude analizirao crevne čireve što ih je uočio Bruse „kao posledicu a ne uzrok febrilnog oboljenja": zar oni ne nastaju relativno kasno (tek desetog dana bolesti, kada nadimanje, osetljivost desne strane stomaka i gnojne izlučevine ukazuju na njihovo postojanje)? Zar se ne pojavljuju u onom delu crevnog kanala u kojem bolešću već iritirane materije već odavno borave (kraj ileuma, cekum i viši delovi debelog creva), i u kosim delovima creva mnogo češće nego u vertikalnim i uzlaznim? 28 Tako se bolest odlaže u organizam, tu usidrava svoje znake, sama po sebi se raspoređuje p o sekundarnom prostoru tela; ali njegova suštinska struktura ostaje preteča. Organski prostor je snabdeven referencama na tu strukturu; on ukazuje na nju, ali je ne ureduje. Pregled (Examen) iz 1816. išao je do dna Pinelove doktrine kako bi ukazao, i to sa zapanjujućom teorijskom lucidnošću, na njene postulate. Ali Istorija unutrašnjih upala postavljena je u 27
Richerand, Histoire de la chirurgie, Pariz, 1825, str. 250.
28 A.-F. Chomel, De l'existance des fièvres essentilesses, Pariz, 1820, str. 10-12.
208
Rađanje klinike
obliku dileme - ono što je do tada smatrano savršeno uskladivim: ili je groznica idiopatska ili se može lokalizovati, a svaka uspešna lokalizacija lišiće groznicu njenog statusa suštine. Bez sumnje je tu neuskladivost, koja se logično upisivala u unutrašnjost anatomsko-kliničkog iskustva, pritajeno formulisao ili bar naslućivao Prost kad je pokazao groznice koje se među sobom razlikuju po „organu čija im je obolelost obezbedila mesto", ili po „načinu na kojima se odvijaju promene" na tkivu;29 to su uradili i Rekamije i njegovi učenici kada su izučavali one bolesti kod kojih je potrebna sreća: meningitise, pokazujući da su „groznice tog reda retko osnovne bolesti, da možda, pa čak i uvek, zavise od oboljenja mozga, kao što je unutrašnja upala, gomilanja vode". î0 Ali ono što je omogućilo Bruseu da preobrazi te prvobitne pristupe u sistematičan oblik tumačenja svih groznica jeste, bez ikakve sumnje, raznovrsnost i u isto vreme suvislost poljâ medicinskog iskustva preko kojih je prešao. Obrazovan nešto pre Revolucije, po medicinskoj doktrini XVIII veka, nakon što se kao zdravstveni radnik u mornarici upoznao sa problemima svojstvenim bolničkoj medicini i hirurškoj praksi, a zatim kao učenik Pinela i kliničara iz nove Zdravstvene škole, nakon čega je išao na Bišaove kurseve i na Korvizarova predavanja iz klinike, na kojima se upoznao sa patološkom anatomijom, ponovo je stupio u vojnu službu i sa vojskom je išao od Utrehta do Majnca i od Češke do Dalmacije, uvežbavajući se, poput njegovog učitelja Dežneta, u uporednoj medicinskoj nozografiji i primenjujući metodu autopsija u velikoj meri. Svi oblici medicinskog istraživanja koji se ukrštaju krajem XVIII veka poznati su mu; ne iznenađuje što je mogao da iz njihovog skupa i njihovih linija presecanja izvuče radikalnu lekciju, koja je svakom od njih morala da obezbedi značenje i zaključak. Bruse je samo tačka usklađivanja svih tih iskustava, pojedinačno izvajan oblik njihove konfiguracije skupa. On je to, uostalom, znao, a znao je da m u je o tome govorio „onaj lekar posmatrač koji neće prezreti iskustvo drugih, već 29 Prost, La médecine 1.1, str. XXII i XXIII.
des corps éclairée par l'ouverture et l'observation,
Pariz, godina XII,
30 P.-A. D a n de la Vautrie, Disseration sur l'apoplexie considérée spécialement d'une phlegmasie de la substance cérébrale, Pariz, 1807.
comme l'effet
Napad
209
groznica
će želeti da ga potvrdi svojim... Naše medicinske škole, koje su umele da se oslobode jarma starih sistema i da se sačuvaju od zaraznosti novih, obrazovale su već nekoliko godina subjekte koji su kadri da p o d u p r u još jedanput nesigurno kretanje veštine lečenja. Razbacani m e đ u sugrađanima ili rasuti po dalekim predelima u našim vojskama, posmatraju, razmišljaju... Jednog dana će se, bez sumnje, čuti i njihov glas".31 Vraćajući se iz Dalmacije 1808, Bruse objavljuje svoju Istoriju kroničnih unutrašnjih upala. To što groznica i upala proističu iz istog patološkog procesa predstavlja iznenadan povratak pretkliničkoj ideji. Ali, dok je u XVIII veku ta istovetnost bacala u drugi plan distinkciju opšteg i lokalnog, kod Brusea je ona prirodna posledica Bišaovog tkivnog načela, što će reći obaveze da se pronađe površina napada na organ. Svako tkivo će se menjati na samo njemu svojstven način: dakle, analizom naročitih oblika upale na nivou predela u organizmu treba početi izučavanje onoga što se naziva groznicama. Biće upala u tkivima p u n i m krvnih kapilara (poput meke moždanice ili plućnih režnjeva), koje izazivaju veliki rast temperature, promene u nervnim funkcijama, poremećaje u izlučivanju, i eventualno poremećaje u mišićima (drhtanje, grčenje); tkiva slabo snabdevena širim kapilarima (tanke membrane) daju slične ali ublažene poremećaje; najzad, upala limfnih sudova izaziva poremećaje u ishrani i u seroznim izlučevinama. Na osnovu te posve globalne specifikacije, koja je po stilu veoma bliska Bišaovim analizama, svet groznica se naročito pojednostavljuje. U plućima će se sada naći samo unutrašnje upale koje odgovaraju prvom tipu upale (katar i peripneumonija), one koje proizilaze iz drugog tipa (pleuritis), i najzad one čije je poreklo upala limfnih sudova (tuberkuloza). Za digestivni sistem, sluzava m e m b r a n a može da bude napadnuta u visini želuca (gastritis), bilo u crevima (enteritis, peritonitis). Što se tiče njihovog razvoja, on je usklađen sa logikom širenja tkiva: upala krvnih sudova, dok traje, uvek zahvata limfne sudove; zbog toga se unutrašnje upale respiratornog sistema „sve završavaju tuberkulozom pluća"; 32 31
F.-J.-V. Broussais, Histoire des phlegmasies
32
Ibid, 1.1, predgovor, str. XIV.
chronicjues, t. II, str. 3 - 4 .
210
Rađanje klinike
crevne upale redovno teže čirevima peritonitisa. Homogene po poreklu i usklađene u svojim završnim oblicima, unutrašnje upale proizvode višestruke simptome samo u tom međuprostoru. Putem privlačnosti osvajaju nova područja i tkiva: čas je reč o napredovanju duž prenosnika organskog života (tako i upala sluzokože creva može da izmeni lučenje žuči, urina, prouzrokuje pojavu mrlja na koži ili bele skrame na jeziku); čas se jedna za drugom obrušavaju na prenosne funkcije (glavobolja, bolovi u mišićima, vrtoglavica, pospanost, bunilo). Tako svi simptomski varijeteti mogu da se rode iz tog uopštavanja. Tu obitava veliki pojmovni obrt koji je Bišaova metoda odobrila, ali ga još nije pojasnila: uopštavajući se, lokalna bolest daje pojedinačne simptome svake vrste; ali, uzeta u svom prvobitnom geografskom obliku, groznica nije ništa drugo do lokalno individualizovan fenomen sa opštom patološkom strukturom. Drugačije rečeno, pojedinačni simptom (nervni ili jetreni) nije lokalni znak; to je, naprotiv, naznaka uopštavanja; samo opšti simptom upale nosi u sebi zahtev za dobro lokalizovanom tačkom napada. Biša je ostao obuzet brigom da se organski utemelje opšte bolesti: otuda njegova potraga za organskim univerzalnostima. Bruse je razdruživao dublete, pojedinačni simptom - lokalna lezija, opšti simptom - promena u skupu, sa njima ukrštao elemente i pokazivao promene u skupu kod pojedinačnog simptoma, a geografsku leziju kod opšteg simptoma. Od sada je organski prostor za lokalizaciju stvarno nezavisan od prostora za nozološku konfiguraciju: potonji klizi pod prvi, premešta svoje vrednosti u odnosu na njega, i na njega upućuje samo po cenu obrnute projekcije. Ali šta je upala, proces opšte strukture, ali sa i dalje lokalizovanom tačkom napada? Stara simptomska analiza odlikuje ga tumorom, crvenilom, vrućicom, bolom; što ne odgovara oblicima koje poprima u tkivima; pri upali membrane nema ni bola, ni vrućice, a još manje crvenila. Upala nije zbir znakova, ona je proces koji se razvija unutar tkiva: „svaki lokalni nadražaj organskih pokreta, dovoljno zamašan da poremeti sklad funkcija i da razgradi tkivo u koje je učvršćen, mora da se smatra upalom". 33 Reč je, dakle, o 33 Ibid, 1.1, str. 6.
Napad
211
groznica
fenomenu koji sadrži dva patološka sloja različitog nivoa i hronologije: najpre napad na funkciju, a zatim na teksturu. Upala ima fiziološku stvarnost koja može da najavi anatomsku razgradnju, koja je čini osetljivom za oči. Otuda nužnost fiziološke medicine „koja posmatra život, i to ne apstraktni život, već život organa i u organima, u odnosu sa svim agensima koji mogu da izvrše neki uticaj na njih"; 34 patološka anatomija shvaćena kao jednostavan pregled telâ bez života samoj sebi je ograničenje sve dok „uloga i privlačnosti svih organa nisu ni izbliza savršeno poznati". 35 Da bi se otkrio taj prvobitni i temeljni funkcionalni poremećaj pogled mora da zna da se odvoji od lezijskog žarišta, jer nije dat od ulaska u igru, iako se bolest, u svojoj prvobitnoj ukorenjenosti, uvek može lokalizovati; treba samo pravilno uočiti taj organski koren pre lezije, zahvaljujući funkcionalnim poremećajima i njihovim simptomima. Ovde simptomatologija ponovo pronalazi svoju ulogu, ali ulogu u potpunosti utemeljenu na lokalnoj naravi patološkog napada: idući putem organskih privlačnosti i uticaja, ona mora, u beskrajno protegnutoj mreži simptoma, „da indukuje" i „dedukuje" (Bruse koristi ove dve reči u istom značenju) početnu tačku fiziološkog poremećaja. „Proučavati izmenjene organe bez pominjanja simptomâ bolesti, znači raditi kao da se želudac razmatra nezavisno od varenja." 36 Tako umesto da se veliča, kao što se „bez mere, u dnevnim izveštajima, veličaju prednosti opisa", a umanjuje se značaj „indukcije nazivajući je imenima hipotetičke teorije, a priori sistema jalovih nagađanja", 37 doprineće se tome da pri posmatranju simptoma progovori sam jezik patološke anatomije. Nova organizacija medicinskog pogleda u odnosu na Bišaa: od Traktata o membranama načelo vidljivosti je apsolutno pravilo, a lokalizacija je samo njegova posledica. Sa Bruseom se poredak obrće; upravo zato što je po prirodi lokalna, bolest je, na jedan 34 Broussais, Sur l'influence que les travaux l'état de la médecine, Pariz, 1832, str. 19-20. 35
Broussais, Examen
des médecins physiologistes
ont exercée sur
des doctrines, d r u g o izdanje, Pariz, 1821, t. II, str. 647.
36 Ibid, str. 671. 37
Broussais, Mémoire sur la philosophie
de la médecine, Pariz, 1832, str. 14-15.
Rađanje klinike
212
drugi način, vidljiva. Bruse, naročito u Istoriji unutrašnjih upala, prihvata (i u tome ide dalje od Bišaa, za koga vitalne bolesti mogu da ne ostave tragove) da svako „patološko oboljenje" podrazumeva „preinačenje naročito vezano za fenomen koji rekonstruiše naša tela p o zakonima neorganske materije": shodno tome, „ako nam se ponekad učinilo da su leševi nemi, to znači da nismo znali kako da ih ispitamo". 38 Ali te promene, naročito kad je napad fiziološkog oblika, jedva da se m o g u opaziti; ili pak mogu, kao mrlje na koži kod crevnih groznica, da nestanu sa smrću; mogu da budu, u svim slučajevima, u svom prostiranju i opažajnom značaju, bez zajedničke mere sa poremećajem koji izazivaju: naime, ono što je važno, nije ono što se o tim p r o m e n a m a nudi pogledu, već ono što je u njima određeno mestom na kojem se razvijaju. Rušeći nozološku pregradu koju je Biša održavao između vitalnog ili funkcionalnog poremećaja i organske promene, Bruse, usled očigledne strukturalne nužnosti, stavlja aksiom lokalizacije ispred načela vidljivosti. Bolest je iz prostora pre nego što je za pogled. Nestanak poslednjih dveju velikih a priori nozoloških klasa otvorio je medicini polje u potpunosti prostornog istraživanja, i određeno s kraja na kraj tim lokalnim vrednostima. Zanimljivo je uočiti da ta apsolutna spacijalizacija medicinskog iskustva nije posledica konačne integracije normalne i patološke anatomije, već prvobitnog napora da se definiše fiziologija fenomena bolesti. Ali treba posegnuti još dalje u sastavne elemente te nove medicine i postaviti pitanje porekla upale. Budući da ona predstavlja lokalnu nadraženost organskih pokreta, u tkivima pretpostavlja izvesnu „sposobnost da se kreće" u kontaktu sa tim tkivima, kao i agens koji podstiče i preuveličava mehanizam. Takva je iritabilnost, „sposobnost tkiva da se kreću u kontaktu sa stranim telom Haler (Haller) je to svojstvo pripisivao samo mišićima, ali danas se svi slažu da je zajedničko svim tkivima". 39 Ne treba je mešati sa osetljivošću, koja je „svest o pokretima izazvanim stranim telima", i predstavlja tek propratni i sekundarni fenomen u o d n o s u na iritabilnost: embrion još ne oseća, a šlogiran čovek više ne oseća; a i 38
Broussais, Histoire des phlegmasies,
39 Broussais, De l'irritation
I, predgovor, str. V.
et de la folie, Pariz, izd. iz 1839,1, str. 3.
Napad
groznica
213
jedan i drugi su iritabilni. Povećanje iritativnog dejstva izazvano je „telima ili živim ili neživim objektima" 40 , što stupaju u kontakt sa tkivima; to su, dakle, unutrašnji ili spoljni agensi, ali u svakom slučaju strani funkcionisanju organa; serum nekog tkiva može da postane iritantan za neko drugo ili za sebe samo ako je preobilan, ali to može i promena klime ili način ishrane. Organizam je bolestan samo u odnosu sa uticajima iz spoljnog sveta, ili promenama u njegovom funkcionisanju ili njegovoj anatomiji. „Nakon mnogih kolebanja u svom kretanju napred, medicina najzad ide jedinim putem koji može da je dovede do istine: posmatranje odnosa čoveka sa spoljnim modifikacijama, i međusobnih odnosa čovekovih organa." 41 Takvom koncepcijom spoljnog agensa ili unutrašnjeg preinačenja, Bruse zaobilazi jednu od tema koja je, sa malim izuzecima, vladala medicinom od Sidenhama: nemogućnost da se definiše uzrok bolesti. Nozologija je od Sovaža do Pinela sa te tačke gledišta bila poput figure umetnute u unutrašnjost tog odustajanja od određivanja uzroka: bolest se udvostručavala i sama se temeljila na svojoj suštinskoj afirmaciji, a uzročni nizovi su bili samo elementi unutar te sheme u kojoj joj je priroda patologije služila kao delotvoran uzrok. Sa Bruseom - što još nije bilo stečeno sa Bišaom lokalizacija priziva uzročnu shemu koja obuhvata: sedište bolesti je samo tačka o koju se kači iritantni uzrok, tačka koja je određena i iritabilnošću tkiva i agensovom snagom iritacije. Lokalni prostor bolesti je u isto vreme, i neposredno, uzročni prostor. Tada - e to je veliko otkriće iz 1816. - nestaje biće bolesti. Kao organska reakcija na iritantni agens, patološki fenomen više ne može da pripada svetu u kojem bi bolest, u svojoj naročitoj strukturi, postojala u skladu sa jednim zapovedničkim tipom, koji bi joj bio preteča, i u kojem bi se ona prikupljala, kad se j e d n o m udalje pojedinačne varijacije i sve slučajnosti bez suštine; upletena je u organsku potku u kojoj su strukture prostorne, određenja uzročna, a fenomeni anatomski i fiziološki. Bolest više nije ništa do izvestan kompleksni pokret tkiva, kao reakcija na iritantni uzrok: 40 Ibid, str. 1, br. 1. 41
Ibid, predgovor izdanju iz 1828,izd.iz 1839,1.1, str. LXV.
214
Rađanje klinike
u tome je čitava suština patološkog, jer više nema ni suštinskih bolesti, ni suština bolesti. „Sve klasifikacije koje teže da nas navedu da bolesti smatramo pojedinačnim bićima nepotpune su, a razboriti duh je bez prestanka i kao protiv svoje volje upravljen prema istraživanju obolelih organa." 42 Tako groznica ne može da bude osnovna: ona nije „ništa do ubrzanje cirkulacije krvi... sa uvećanjem topline i lezijom glavnih funkcija. To stanje ekonomije je uvek zavisno od lokalne iritacije". 43 Sve groznice se razgrađuju u jednom dugom organskom procesu, koji se gotovo u celosti mogao nazreti u tekstu iz 1808;44 potvrđen je 1816, a nanovo shematizovan osam godina kasnije u Katekizmu fiziološke medicine (Catéchisme de la Médicine physiologique). U korenu svih je jedna jedina gastrointestinalna iritacija: najpre jednostavno crvenilo, zatim sve brojnije mrlje boje vina u ileocekalnom području; te mrlje često poprime izgled nadutih površina, što na dugi rok izaziva čireve. Na toj postojanoj anatomsko-patološkoj potki, koja definiše poreklo i opšti oblik gastroenteritisa, procesi se granaju: kada iritacija digestivnog kanala više dobije u dužini nego u dubini ona izaziva znatno lučenje žuči i bol u mišićima ekstremiteta: to je ono što je Pinel nazivao žučnom groznicom; kod limfatičnog subjekta, kada su creva puna sluzi, gastroenteritis poprima izgled zbog kojeg je zaslužio ime sluzave groznice; o n o što je nazivano „adinamičkom groznicom" nije ništa drugo do gastroenteritis koji je dostigao takav stepen intenziteta da se snaga umanjuje, a u m n e sposobnosti opadaju, „... jezik postane smeđ, a usta se prevuku crnkastom skramom"; kada iritacija p u t e m privlačnosti zahvati m o ž d a n e opne dobijamo „maligni" oblik groznica. 45 Preko tih grana, a i nekih drugih, gastroenteritis malo-pomalo zahvata čitav organizam: „Istina je da je cirkulacija krvi ubrzana u svim tkivima, ali to ne dokazuje da uzrok tih fenomena prebiva u svim tačkama na telu." 46 Groznici, dakle, treba oduzeti njen status op42
Broussais, Examen
43
Ibid, izd. iz 1821, str. 399.
de ¡a doctrine, Pariz, 1816, predgovor.
44 Bruse je 1808. stavljao p o strani maligne tifuse (ataksične groznice) k o d kojih na autopsiji nije n a š a o upalu u n u t r a š n j i h organa, Examen des doctrines, 1821, t. Il, str. 666-668. 45
Broussais, Catéchisme
46 Examen
des doctrines,
de la Médecine physiologique, 1821, t. II, str. 399.
Pariz, 1824, str. 2 8 - 3 0 .
Napad
groznica
215
šteg stanja, i, u korist fiziološko-patoloških procesa koji su specifikovali njena očitovanja, „razsuštiniti je".47 Ta razgradnja febrilne ontologije, sa greškama koje je sadržala (u doba u kojem je razlika između meningitisa i tifusa počela jasno da se uočava), najpoznatiji je element analize. U stvari, ona je, u opštoj ekonomiji svoje analize, samo negativna protivstrana jednog pozitivnog i m n o g o prefinjenijeg elementa - ideje o medicinskoj metodi (anatomskoj, a naročito fiziološkoj), primenjenoj na organska oboljenja: treba „crpsti iz fiziologije karakteristične crte bolesti i učenom analizom razmrsiti često zbrkane krike obolelih organa". 48 Ta medicina obolelih organa sadrži tri trenutka: 1. Odrediti koji je organ oboleo, što se radi počev od očitih simptoma, ali p o d uslovom da se poznaju „svi organi, sva tkiva koja sačinjavaju sredstva komunikacije kojima su organi međusobno povezani, i promene koje preinačenje jednog organa izaziva na drugima"; 2. „Objasniti kako je organ oboleo", počev od spoljnog agensa; uzevši u obzir suštinsku činjenicu da iritacija može da izazove hiperaktivnost ili, naprotiv, funkcionalnu asteniju, i da „gotovo uvek ta dva preinačenja istovremeno postoje u našoj ekonomiji" (pod dejstvom hladnoće, aktivnost lučenja preko kože se umanjuje, a aktivnost pluća uvećava); 3. „Ukazati na to šta valja raditi da organ ozdravi"; što će reći uništiti uzrok (hladnoća kod pneumonije), ali i izbrisati „posledice koje ne nestaju uvek kad uzrok prestane da deluje" (navala krvi održava iritaciju u plućima obolelog od pneumonije). 4 9 U kritici medicinske „ontologije", pojam organske „bolesti" ide, bez sumnje, dalje i dublje od p o j m a iritacije. Ona je podra47 O v a j izraz se nalazi u Bruseovom odgovoru Fodereu (Istorija nekih medicinskih doktrina), Journal universel des Sciences médicales, str. XXIV. 48
Broussais, Examen de la doctrine, 1816, predgovor.
49 Examen des doctrines, 1821,1.1, str. 5 2 - 5 5 . U tekstu L'influence des médecine physiologique, 1832, Broussais dodaje i z m e đ u 2. i 3. pravila o n o k o j i m se o d r e đ u j e dejstvo obolelog organa n a druge.
216
Rađanje klinike
zumevala i apstraktnu konceptualizaciju: univerzalnost koja m u je omogućavala da sve objasni bila je poslednji ekran apstrakcije za pogled položen na organizam. Pojam „bolesti" organa sadrži samo ideju o odnosu organa sa agensom ili okruženjem, ideju o reakciji na napad, ideju o n e n o r m a l n o m funkcionisanju, i, najzad, ideju o remetilačkom uticaju napadnutog elementa na druge organe. Od sada će se medicinski pogled polagati samo na prostor ispunjen oblicima sklapanja organa. Prostor bolesti je, bez ostatka i iskliznuća, sam prostor organizma. Opažati bolesno na neki način znači opažati telo. S medicinom bolesti je gotovo; počinje medicina patoloških reakcija, struktura iskustva koja je dominirala XIX vekom i do izvesne tačke XX veka, pošto će se, ne bez metodoloških preinačenja, medicina patogenih agensa umetnuti u nju. Mogu se ostaviti p o strani beskrajne rasprave, u kojima su se oni odani Bruseu suprotstavljali Pinelovim pristalicama. Anatomsko-patološke analize, koje su vršili Peti i Ser (Serres) o tifoidnoj groznici, 50 distinkcija što ju je uspostavio Kafen (Caffin) između termičkih simptoma i tobože febrilnih bolesti 51 , Lalmanovi radovi o akutnim oboljenjima mozga 52 , i, najzad, Bujoov Traktat posvećen „groznicama zvanim osnovne" 53 , stavili su malo-pomalo van problema čak i onu koja je nastavljala da pothranjuje polemike. Na kraju su se ućutale. Šomel, koji je 1821. potvrdio postojanje opštih groznica bez lezija, svima im 1824. priznaje organsku lokalizaciju 54 ; Andral je posvetio jedan svezak svoje Medicinske klinike (Clinique médicale), u prvom izdanju, klasi groznica; u drugom ih je podelio na unutrašnje upale organa i unutrašnje upale nervnih centara. 55 50 M.-A. Petit et Serres, Traité de la fièvre entéro-mésentrique, 51 Caffin, Traité analytique
Pariz, 1813.
des fièvres essentielles, Pariz, 1811.
52
Lallemand, Recherches anatomo-pathologiques
53
Bouillaud, Traité clinique et expérimental
sur l'encéphale, Pariz, 1820.
des fièvres dites essentielles, Pariz, 1826.
54 C h o m e l , Traité des fièvres et des maladies pestilentielles, ide, 1834.
1821, Leçons sur la fièvre typho-
55 Andral, Clinique médicale, Pariz, 1823-1827, 4. sv. Jedna a n e g d o t a kaže da je Pinel n a v o d n o i m a o n a m e r u da u poslednjem izdanju Nozologije u k i n e klasu groznica i da ga je u tome sprečio izdavač.
Napad
groznica
217
A ipak je do poslednjeg dana Bruse bio napadan sa strašću; a od smrti, ugled m u se neprestano umanjivao. Nije ni moglo da bude drugačije. Bruse je uspeo da zaobiđe ideju osnovnih bolesti samo uz izuzetno veliku cenu; valjalo m u je da ponovo naoruža stari i m n o g o kritikovani p o j a m (i to upravo od patološke anatomije) privlačnosti; morao je da se vrati halerovskom pojmu iritacije; zatvorio se u patološki m o n i z a m koji je podsećao na Brauna, i ponovo je uveo u igru, u logici svog sistema, stare prakse puštanja krvi. Svi ti povraci bili su epistemološki nužni kako bi se u svoj svojoj čistoti pojavila medicina organa, i da bi se medicinsko opažanje oslobodilo svake nozološke predrasude. Ali samim tim je rizikovala da se izgubi i u raznovrsnosti fenomena i u homogenosti procesa. Između m o n o t o n e iritacije i beskrajne siline „krikova obolelih organa", opažanje je osciliralo pre nego što će utvrditi neizbežan raspored, na kojem su se temeljile dve osobenosti: lanceta i pijavica. Sve je bilo dozvoljeno u žestokim napadima Bruseovih savremenika na njega. Ali ipak ne u potpunosti: to anatomsko-kliničko opažanje, najzad osvojeno u celosti i kadro da samo sebe kontroliše, to opažanje kojim su pravdali svoje napade na njega dugovali su njegovoj „fiziološkoj medicini" ili su joj dugovali barem konačan oblik njegove uravnoteženosti. Sve je kod Brusea bilo suprotno od onoga što se videlo u njegovo doba, ali je za svoje doba utvrdio poslednji element načina viđenja. Od 1816, oko lekara može da se obrati bolesnom organizmu. Istorijski i konkretan a priori m o d e r n o g medicinskog pogleda okončao je svoju izgradnju. Dešifrovanje struktura treba da m u vrati ugled. Ali pošto i u naše vreme ima lekara i drugih koji misle da prave istoriju time što pišu biografije i dodeljuju zasluge, evo im teksta jednog lekara, koji nije bio neznalica: „Objavljivanje Pregleda medicinske doktrine jedan je od onih značajnih događaja koje će povest medicine dugo pamtiti... Medicinska revolucija, kojoj je g. Bruse postavio temelje 1816, bez sumnje je najznačajnija koju je doživela medicina u moderna vremena." 56
56
Bouillaud, Traité des fièvres dites essentielles, Pariz, 1826, str. 13.
Zaključak Knjiga koju ste upravo pročitali je, među ostalima, esej o metodi u tako zbrkanom, tako malo i rdavo strukturiranom d o m e n u istorije ideja. Njen istorijski oslonac je uzak, pošto se, sve u svemu, bavi razvojem medicinskog posmatranja i njegovim m e t o d a m a tokom perioda od jedva pola veka. No, to je ipak jedan od perioda koji iscrtavaju neizbrisiv hronološki prag: trenutak u kojem bolest, protivpriroda, smrt, ukratko čitav crni fond bolesti izlazi na svetlost dana, što će reći istovremeno se rasvetljuje i ukida se kao noć, u dubokom, vidljivom, pouzdanom, zatvorenom ali pristupačnom prostoru ljudskog tela. O n o što je bilo temeljno nevidljivo najedn o m se nudi bistrom pogledu, i pojavljuje se tako jednostavno, tako neposredno da izgleda kao prirodna nagrada u vidu jednog bolje sačinjenog iskustva. Ima se utisak da su se, prvi put u nekoliko hiljada godina, lekari, najzad oslobođeni teorija i himera, složili da pristupe, njega samog radi i u čistoti jednog neupozorenog pogleda, objektu svog istraživanja. Ali treba preokrenuti analizu: oblici vidljivosti su se promenili; novi medicinski duh, o kojem Biša bez sumnje donosi prvo apsolutno suvislo svedočanstvo, ne treba upisati u poredak psiholoških i epistemoloških pročišćavanja; on nije ništa drugo do epistemološka reorganizacija bolesti, u kojoj granice vidljivog i nevidljivog imaju novi raspored; provalija ispod bolesti, koja je bila bolest sama, upravo je izronila u svetlosti jezika - toj svetlosti koja, bez sumnje, istovremeno osvetljava 120 dana, Juliju i Apokalipsu. Ali ovde je reč samo o domenu medicine i načinu na koji se za nekoliko godina strukturirala osobena spoznaja bolesne indivi-
220
Rađanje klinike
due. Da bi kliničko iskustvo bilo moguće kao oblik spoznaje bilo je potrebno da se čitavo bolničko polje reorganizuje, da se definiše novi status bolesnika u društvu i uspostavi izvestan o d n o s između zbrinjavanja i iskustva, između pomoći i znanja; bolesnik se morao razviti u kolektivnom i homogenom prostoru. Bilo je potrebno i da se jezik p o t p u n o otvori jednom novom domenu: domenu neprestane i objektivno utemeljene korelacije vidljivog i iskazivog. Tada se definisala jedna posve nova upotreba naučnog diskursa: upotreba vernosti i bezuslovnog pokoravanja slikovitom sadržaju iskustva - reći ono što se vidi; ali i upotreba utemeljenja i sastava istraživanja - dati da se vidi govoreći šta se vidi; valjalo je, dakle, smestiti medicinski jezik na taj očigledno površinski, ali, istinu govoreći, i veoma skriven nivo, u kojem je obrazac opisivanja istovremeno i kretnja kojom se razotkriva. A taj je razvoj podrazumevao diskurzivni prostor leša kao polje na kojem nastaje i očituje se istina: razotkrivena unutrašnjost. Ustrojavanje patološke anatomije u doba u kojem su kliničari definisali svoju metodu ne pripada poretku slučajnih preklapanja: ravnoteža iskustva zahtevala je da pogled položen na individuu i jezik kojim se opisuje počivaju na stabilnom, vidljivom i čitljivom temelju smrti. Ta struktura, u kojoj se artikulišu prostor, jezik i smrt - ono što se, sve u svemu, naziva anatomsko-kliničkom m e t o d o m - sačinjava istorijski uslov za medicinu koja se daje i koju primamo kao pozitivnu. Pozitivno ovde treba shvatiti u teškom značenju. Bolest se odvaja od metafizike bola sa kojom je vekovima bila srođena; a u vidljivosti smrti pronalazi puni oblik, u kojem se njen sadržaj pojavljuje u pozitivnim izrazima. Promišljena u odnosu na prirodu, bolest je bila negativno neodredivo, čiji su se uzroci, oblici, očitovanja nudili samo posredno i na nekoj uvek udaljenoj osnovi; opažena u o d n o s u na smrt, bolest postaje do kraja čitljiva, otvorena bez ostatka suverenom seciranju koje obavljaju jezik i pogled. Kada se smrt epistemološki integrisala u medicinsko iskustvo bolest je mogla da se odvoji od protivprirode i da dobije telo u živom telu individua. Za našu kulturu će, bez sumnje, ostati odlučujuće to što je prvi govor koji je održala o individui morao da prođe kroz taj trenutak
Zaključak
221
smrti. Stvar je u tome što zapadni čovek nije mogao da se u sopstvenim očima ustroji kao objekat nauke, tako da je ušao u unutrašnjost svoga jezika i sebi je u njemu i pomoću njega obezbedio diskurzivno postojanje tek kroz referencu na sopstveno uništenje: iz istraživanja Bezumlja rođene su sve psihologije i sama mogućnost psihologije; iz postavljanja smrti u medicinsku misao rođena je medicina koja se pokazuje kao nauka o individui. A, na jedan uopšten način, istraživanje individualnosti u m o d e r n o j kulturi možda je povezano sa istraživanjem smrti: leševi sečeni od Bišaa do frojdovskog čoveka, uporan odnos sa smrću propisuje kakvo će biti osobeno lice univerzalnog i daje svačijoj reči moć da se beskrajno čuje; individua joj duguje značenje koje se zaustavlja s njom. Podela koju zacrtava i ograničenost čiji znak nameće paradoksalno vezuju univerzalnost jezika za privremeni i nezamenljivi oblik individue. Čulno, koje se može beskrajno opisivati, i koje je niz vekova želeo da rasprši, u smrti najzad pronalazi zakon svog diskursa. Ona daje da se vidi, u prostoru što ga artikuliše jezik, obilje tela i njihov jednostavni poredak. Počev od toga može se shvatiti značaj medicine u ustrojavanju nauka o čoveku: značaj koji nije samo metodološki, u meri u kojoj se tiče bića čoveka kao objekta pozitivnog znanja. Mogućnost da individua bude istovremeno i subjekat i objekat sopstvenog spoznavanja podrazumeva da u znanju bude obrnuta igra ograničenosti. Za klasičnu misao, jedini sadržaj ograničenosti bila je negacija neograničenog, dok joj misao koja se obrazuje krajem XVIII veka daje moći pozitivnog: antropološka struktura koja se onda pojavljuje igra i kritičku ulogu granice i utemeljivačku ulogu porekla. Taj je preokret poslužio kao filozofska konotacija organizovanju pozitivne medicine; ona je, obrnuto, na empirijskom nivou bila jedna od prvih objava odnosa koji povezuje m o d e r n o g čoveka sa izvornom ograničenošću. Otuda određujuće mesto medicine u arhitekturi skupa nauka o čoveku: ona je više od drugih bliska antropološkom rasporedu koji ih sve podupire. Otuda i njen ugled u konkretnim oblicima života: zdravlje zamenjuje spas, govorio je Gardija (Guardia). Stvar je u tome da medicina nudi modernom čoveku u p o r n o i utešno lice svoje ograniče-
222
Rađanje klinike
nosti; u njoj je smrt prežvakana, ali je istovremeno i zakleta; i, iako neumorno objavljuje čoveku ograničenost koju on nosi u sebi, ona mu govori i o onom tehničkom svetu što je oboružan, pozitivan i puni oblik njegove ograničenosti. Medicinske kretnje, reči i pogledi dobili su od tog trenutka filozofsku gustinu koja se možda može uporediti sa onom koju je ranije imala matematička misao. Značaj Bišaa, Džeksona, Frojda u evropskoj kulturi ne dokazuje da su bili filozofi koliko i lekari, već da, u tu kulturu, medicinska misao s punim pravom uvlači filozofski status čoveka. To medicinsko istraživanje, samim tim je srodno sa lirskim iskustvom koje je tražilo svoj jezik od Helderlina do Rilkea. Istraživanje koje uvodi XVIII vek i od kojeg još nismo pobegli povezano je sa obelodanjivanjem oblika ograničenosti, od kojih je smrt, bez sumnje, najopasniji, ali i najispunjeniji. Kad je Helderlinov Empedokle svojom voljom prispeo na ivicu Etne, to je bila smrt poslednjeg posrednika između smrtnika i Olimpa, to je bio kraj neograničenosti na zemlji, plamen se vratio svojoj rodnoj vatri i ostavio kao jedini trag koji preostaje upravo ono što je trebalo da bude ukinuto njegovom smrću; lep i ograđen oblik individualnosti; nakon Empedokla, svet će biti stavljen pod znak ograničenosti, u taj nepomirljivi međuprostor u kojem vlada Zakon, tvrdi zakon granice; kob individualnosti biće da uvek dobija lik u objektivnosti koja je očituje i skriva, koja je poriče i utemeljuje: „I ovde subjektivno i objektivno razmenjuju likove". Na način koji može izgledati neobično na prvi pogled, pokret koji podupire lirizam u XIX veku isto je što i onaj kojim čovek stiče pozitivnu spoznaju o samom sebi; ali treba li se iznenaditi što se figure znanja i figure jezika pokoravaju istom dubinskom zakonu, i što upad ograničenosti na isti način nadvisuje onaj odnos čoveka sa smrću koji ovde odobrava naučni diskurs u racionalnom obliku, a tamo otvara izvor jezika koji se beskrajno širi u praznini nastaloj odsustvom bogova? Obrazovanje kliničke medicine samo je jedno od nevidljivijih svedočanstava o tim promenama u temeljnom raspoređivanju znanja; može se videti da je ono, mnogo više nego što se iz njega moglo dešifrovati, naginjalo brzom čitanju pozitivizma. Ali kada
Zaključak
223
se od tog pozitivizma načini vertikalna istraga, pojavljuje se, u isti m a h skriven njime ali n e o p h o d a n da se rodi, čitav niz figura koje će nakon toga biti isporučene i paradoksalno iskorišćene protiv njega. Mora se reći da je o n o što će m u fenomenologija najupornije suprotstaviti već bilo u sistemu njegovih uslova: označiteljske moći opaženog i njegova korelacija sa jezikom u izvornim oblicima iskustva, organizovanje objektivnosti počev od vrednosti znaka, potajno lingvistička struktura datosti, ustrojiteljska narav telesne spacijalizacije, značaj ograničenosti u odnosu čoveka sa istinom i u utemeljenju tog odnosa, sve to je već bilo u igri u genezi pozitivizma. U igri, ali i zaboravljeno u svoju korist, tako da je savremena misao, verujući da m u je pobegla od kraja XIX veka, samo malo-pomalo ponovo otkrila ono što ga je omogućilo. Evropska kultura, u poslednjim godinama XVIII veka, iscrtala je strukturu koja još nije razmršena; tek što smo počeli da iz nje oslobađamo nekoliko niti, koje su n a m i dalje toliko nepoznate da ih rado shvatamo kao čudesno nove ili apsolutno zastarele, a one su pre dva veka (ne manje, ali ipak ne i mnogo više) sačinile mračnu ali pouzdanu potku našeg iskustva.
Bibliografija
I. - NOZOLOGIJA Alibert (J.-L:), Nosologie naturelle, Pariz, 1817. Boissier de Sauvages, Nosologie méthodique, franc, prevod, Lion, 1772, deset tomova. Capuron (J.), Nova medicinae elementa, Pariz, 1804. Ch.., (J.-J.), Nosographiae compendium, Pariz, 1816. Cahussier (Fr.), Table générale des méthodes nosologiques, Pariz, s.d. Cullen (W.), Apparatus ad nosologiam methodicam, Amsterdam, 1775. - Institutions de médecine pratique, prevod, Pariz, 1785. Dupont ( J.-Ch.), Ya-t-il de la différence dans les systèmes de classification dont on se sert avec avantage dans l'étude de l'histoire naturelle et ceux qui peuvent être profitables à la connaissance des maladies?, Bordo, 1803. Duret (F.-J.-J.), Tableau d'une classification générale des maladies, Pariz, 1813. Fercoq (G.-A.), Synonimie ou concordance de la nomenclature de la Nosographie philosophique du Pr Pinel avec les anciennes nosologies, Pariz, 1812. Frank (J.P.), Synopsis nosologiae methodicae, Tićino, 1790. Latour (F.-D.), Nosographie synoptique, Pariz, 1810, jedan tom, s. p. Linné (C.), Genera morborum, prevod apud Sauvages, cf. supra. Pinel (Ph.), Nosographie philosophique, Pariz, godina VI.
Rađanje klinike
226
Sagar (J. B. M), Systema morborum systematicum, Bec, 1771. Sydenham (Th.), Médecine pratique, prevod, Pariz, 1784. Voulonne, Déterminer les maladies dans lequelles la médecine agissante est préférable à ¡'expectante, Avinjon, 1776.
II. - MEDICINSKA POLITIKA I GEOGRAFIJA Audin-Rouvière (J.-M.) Essai sur la topographie phyisique et médicale de Paris, Pariz, godina II. Bacher (A.), De la médecine considérée politiquement, Pariz, godina IX. Banau i Turben, Mémoire sur les épidémies du Languedoc, Pariz, 1766. Barberet (D.), Mémoire sur les maladies épidemiques des bestiaux, Pariz, 1766. Bienville (J.-D.-T.), Traité des erreurs populaires sur la médecine, Hag, 1775. Cattet (J.-J.) i Gardet (J.-B.), Essai sur la contagion, Pariz, godina II. Cerveau (M.), Dissertation sur la médecine des casernes, Pariz, 1803. Clerc, De la contagion, Sankt-Peterburg, 1771. Colombier (J.), Préceptes sur la santé des gens de guerre, Pariz, 1785. - Code de médecine militaire, pet tomova, Pariz, 1772. Daignan (G.), Ordre du service des hôpitaux militaires, Pariz, 1785. - Tableau des variétés de la vie humaine, dva toma, Pariz, 1786. - Centuries médicales du XIX siècles, Pariz, 1807-1808. - Conservatoire de Santé, Pariz, 1802. Desgenettes (R.-N), Histoire médicale de l'armée d'Orient, Pariz, 1802. - Opuscules, Kairo, s.d. Fouquet (H.), Observations sur la constitution des six premiers mois de l'an V à Montpellier, Monpelje, godina VI. Frank (J.-P.), System einer vollstänndigen medizinischen Polizei, četiri toma, Manhajm, 1779-1790. Frier (F.), Guide pour la conservation de l'homme, Grenobl, 1789.
Bibliografija
227
Gachet (L.-E.), Problème médico-politique pour ou contre lesarcanes, Pariz, 1791. Gachet (M.), Tableau historique des événements présents relatif à leur influence sur la santé, Pariz, 1790. Ganne (A.), L'homme physique et moral, Strazbur, 1791. Guindant (T.), La nature opprimée par la médecine moderne, Pariz, 1768. Guyton-Morveau (L.-B.), Traité des moyens de désinfecter l'air, Pariz, 1801. Hautesierck (F.-M.), Recueil d'observations de médecine des hôpitaux militaires, dva toma, Pariz, 1766-1772. Hildenbrand (J.-V.), Du typhus contagieux, prevod, Pariz, 1788. De Home (D.-R.), Mémoire sur quelques objets qui intéressent plus particulièrement la salubrité de la ville de Paris, Pariz, 1788. Instruction sur les moyens d'entretenir la salubrité et de purifier l'air des salles dans les hôpitaux militaires, Pariz, godina II. Jacquin (A.-P.), De la Santé, Pariz, 1762. Lapon (J.-B.), Philosophie médicale, Pariz, 1796. Lanthenas (F.), De l'influence de la liberté sur la santé, la morale et le bonheur, Pariz, 1798. Laugier (E.-M.), L'art de faire cesser la peste, Pariz, 1784. Lebegue de Presle, Le conservateur de Santé-, Pariz, 1772. Lebrun, Traité théorique sur les maladies épidémiques, Pariz, 1776. Lepecq de La Clôture (L.), Collection d'observation sue les maladies et constitutions épidémiques, 2 sv, Ruan, 1778. Lioult (P.-J.), Les charlatans dévoilés, Pariz, godina VIII. Mackenzie (J.), Histoire de la santé et de l'art de la conserver, Hag, 1759. Maret (M.), Quelle influence les mours des Français ont sur leur santé, Amijen, 1772. Médecine militaire ou Traité des maladies tant internes qu'externes auxquelles les militaires sont exposés pendant la paix ou la guerre, sest tomova, Pariz, 1778.
228
Rađanje klinike
Menuret (J.-J.), Essai sur l'action de l'air dans les maladies contagieuses, Pariz, 1781. - Essai sur l'histoire médico-topographique de Paris, Pariz, 1786. Murât (J.-A.)» Topographie médicale de la ville de Montpellier, Monpelje, 1810. Nicolas (P.-F.), Mémoires sur les maladies épidémiques qui ont régné dans la province de Dauphiné, Grenobl, 1786. Petit (M.-A.), Sur l'influence de la Révolution sur la santé publique, 1796. - u Essai sur la médecine du coeur, Lion, 1806. Pichler (J.-F.-C.), Mémoire sur les maladies contagieuses, Strazbur, 1786. Préceptes de santé ou Introduction au Dictionnaire de Santé, Pariz, 1772. Quatroux (Fr.), Traité de la peste, Pariz, 1771. Razoux (J.), Tables nosologiques et météorologiques dressées à l'HôtelDieu de Nîmes, Bazel, 1767. Réflexions sur le traitement et la nature des épidémies lues à la Société royale de Médecine le 27 mai 1785, Pariz, 1785. Roy-Desjoncades (A.), Les lois de la nature applicables aux lois physiques de la médecine, dva toma, Pariz, 1788. Rochard (C.-C.-T.), Programme de cours sur les maladies épidémiques, Strazbur, godina XIII. Ruette (F.), Observations cliniques sur une maladie épidémique, Pariz, s.d. Salverte (E.), Des rapports de la médecine avec la politique, Pariz, 1806. Souquet, Essai sur l'histoire topographique médico-physique du district de Boulogne, Bulonj, godina II. Tallavignes (J.-A.), Dissertation sur la médecine où l'on prouve que l'homme civilisé set plus sujet aux maladies graves, Karkason, 1821. Thiery, Voeux d'un patriote sur la médecine en France, Pariz, 1789.
Bibliografija
229 III. - REFORMA PRAKSE I NASTAVE
Appel à la raison ou voex de l'humanité. Baraillon (J.-F.), Rapport sur la partie de police qui tient à la médecine, 8 žerm, godina VI, Pariz, godina VI. - Opinion sur le projet de la commission d'Instruction publique relatif aux Ecoles de Médecine, 7 žerm, godina VI, Pariz, godina VI. Baumes (J.-B.-J.), Discours sur la nécessité des sciences dans une nations libre, Monpelje, godina III. Cabanis (P.-J.-G.), Oeuvres, dva toma, Pariz, 1956. Calés (J.-M.), Projet sur les Ecoles de santé, 12 prerijal godine V, Pariz, godina V. - Opinion sur les Ecoles de Médecine, 17 žerminal godine VI, Pariz, godine VI. Cantin (D.-M.-J.), Projet de réforme adressé à VAssemblé Nationale, Pariz, 1790. Caron (J.-F.-C.), Réflexions sur l'exercice de la médecine, Pariz, 1804. - Projet de règlement sur l'art de guérir, Pariz, 1801. Chambeau de Montaux, Moyens de rendre les hôpitaux utiles et de perfectionner la médecine, Pariz, 1787. Colon de Divol, Réclamations des malades de Bicétre, Pariz, 1790. Cocqueau (C-.P.),£55ai sur l'établissement des hôpitaux dans les grandes villes, Pariz, 1787. Daunou (P.-C.), Rapports sur les Ecoles spéciales, Pariz, godina V. Demangeon (J.-B.), Tableau d'un triple établissement réuni en un seul hospice à Copenhague, Pariz, godina VII. - Des moyens de perfectionner la médecine, Pariz, 1804. Desmonceaux (A.), De la bienfaisance nationale, Pariz, 1787. Duchanoy, Projet d'organisation médicale, s.l.n.d: Du Laurens (J.), Moyens de rendre les hôpitaux utiles et de perfectionner les médecins, Pariz, 1787. Dupont de Nemours (P.), Idée sur les secours à donner aux pauvres malades dans une grande ville, Pariz, 1786.
230
Rađanje klinike
Ehrmann (J.-F.), Opinion sur le projet de Vitet, 14 terminai godine VI, Pariz, godina VI. Essai sur la réformation de la société dite de médecine, Pariz, godina VI. Etat actuel de l'Ecole de Santé, Pariz, godina VI. Fourcroy (A.-F.), Rapport sur l'enseignement libre des sciences et des arts, Pariz, godina II. - Exposé des motifs du projet de loi relatif à l'exercice de la médecine, Pariz, s.d. - Rapport sur les Ecoles de Médecine, frimer godine III, Pariz, godina III. - Discours sur le projet de loi relatif à l'exercice de la médecine, 19 ventoz godine XI, Pariz, godina XI. Fourot, Essai sur les concours en médecine, Pariz, 1786. Gallot (J.-G.), Vues générale sur la restauration de l'art de guérir, Pariz, 1790. Géraud (M.), Projet de décret sur l'organisation civile des médecins, Pariz, 1791. Guillaume (J.), Procès-verbaux du Comité d'Instruction publique, Pariz, 1899. Guillemardet (F.-P.), Opinion sur les Ecoles spéciales de Santé, 14 terminai godine VI, Pariz, godine VI. Imbert (J.), Le droit hospitalier de la Révolution et de l'Empire, Pariz, 1954. Instituta facultatis 1775.
medicae Vidobonensis, curante Ant. Storck, Beč,
Jadelot (N.), Adresse à Nos Seigneurs de l'Assemblée Nationale sur la nécessité et les moyens de perfectionner l'enseignement de la médecine, Nansi, 1790. Lefèvre (J.), Opinion sur le projet de Vitet, 16 terminal godine VI, Pariz, godina VI. Lespagnol (N-.L.), Projet d'établir trois médecins par district pour le soulagement des gens de la campagne, Šarlvil, 1790. Marquais (J.-Th.), Rapport au Roi sur l'état actuel da la médecine en France, Pariz, 1814.
231
Bibliografija
Menuret (J.-J.), Essai sur les moyens de former de bons médecins, Pariz, 1791. Motif de la réclamation de la Faculté de Médecine de Paris contre l'établissement de la Société royale de Médecine, s.l.n.d; autor je Vacher de La Feutrie. Observation sur les moyens de perfectionner médecine en France, Monpelje, godina V.
l'enseignement de la
Pastoret (C.-E.), Rapport sur un mode provisoire d'examen pour les officiers de Santé (19 termidor godine V), Pariz, godina V. Petit (A.), Projet de réforme sur l'exercice de la médecine en France, Pariz, 1791. - Sur la meilleure manière de construire un hôpital, Pariz, 1774. Plan de travail présenté à la Société de Médecine de Paris, Pariz, godina V. Plan général d'enseignement dans l'Ecole de Santé de Paris, Pariz, godina III. Porcher (G.-C.). Opinion sur la résolution du 19 fructidor an V, 16 vendemijer godine VI, Pariz, godina VI. Précis historique de l'établissement de la Société royale de la Médecine, s.l.n.d. Prieur de La Côte-d'Or (C.-A.), Motion relative aux Ecoles de Santé, Pariz, godina VI. Programme de la Société royale de Médecine sur les cliniques, Pariz, 1792. Programme des cours s'enseignement dans l'Ecole de Santé de Montpellier, Pariz, godine III. Prunelle (Cl.-V.), Des Ecoles de Médecine, de leurs connexions et de leur méthodologie, Pariz, 1816. Recueil de discours prononcé à la Faculté de Monpellier, Monpelje, 1820.
Régnault (J.-B), Considérations sur l'état de la médecine en France depuis la Révolution jusaua nos jours, Pariz, 1819. Retz (N.), Exposé sunccinct à l'Assemblée Nationale sur les Facultés et Sociétés de Médecine, Pariz, 1790.
232
Rađanje klinike
Royer (P.-F.), Bienfaisance médicale et projet financier, Provens, godina IX. - Bienfaisance médicale rurale, Troa, 1814. Sabarot de L'Avernière, Vue de législation médicale adressé aux Etats généraux, s.l., 1789. Tissot (S.-A.-D.), Essai sur les moyens de perfectionner les études de médecine, Lozan, 1785. Vicq d'Azyr (F), Oeuvres, šest tomova, Pariz, 1805. Vitet (L.), Rapport sur les Ecoles de Santé, 17. ventoz godine Vi, Pariz, godinâ VI. Wùrtz, Mémoire sur letablissment des Ecoles de Médecine Pariz, 1784.
pratique,
IV. - METODE Amard (L.-V.-F.), Association intellectuelle, dva toma, Pariz, 1821. Amoreux (P.-J.), Essai sur la médecine des Arabes, Monpelje, 1805. Audibert-Caille (J.-M), Mémoire sur l'utilité de l'analogie en médecine, Monpelje, 1814. Auenbrugger, Nouvelle méthode pour reconnaître les maladies intgernes, prevod u Rozière de la Chassaigne, Manuel des oulmoniques, Pariz, 1763. Beullac (J.-P.), Nouveau guide de l'étudiant en médecine, Pariz, 1824. Bordeu (Th.), Recherches sur le pouls, četiri toma, Pariz, 1779-1786. Boillaud (J.), Dissertation sur les généralités de la clinique, Pariz, 1831. Broussonnet (J.-L.-V.), Tableau élémentaire de séméiotique, Monpelje, godina VI. Brulley (C.-A.), Essai sur l'art de conjecturer en médecine, Pariz, godina X. Bruté (S.-G.-G.), Essai sur l'histoire et les avantages des institutions cliniques, Pariz, 1803. Chomel (J.-B.-L.), Essai historique sur la médecine en France, Pariz, 1762.
Bibliografija
233
Clos de Sorèze (J.-A.), De l'analyse en médecine, Monpelje, godina V. Corvisart (J.-N.), Essai sur les maladies et lésions du coeur et des gros vaisseaux, Pariz, 1806. Dardonville (H.), Réflexions pratiques sur les dangers des systèmes en médecine, Pariz, 1818. Demorcy-Delettre (J.-B.-E.), Essai sur l'analyse perfectionnement de la médecine, Pariz, 1818.
appliqué
au
Double (F.-J.), Séméiologie générale ou Traité des signes et de leur valeur dans les maladies, 3 toma, Pariz, 1811-1822. Duvivier (P.-H.), De la médecine considérée comme science et comme art, Pariz, 1826. Essyg, Traité du diagnostic médical, prevod, Pariz, godina Xll. Fabre, Recherches des vrais principes de l'art de guérir, Pariz, 1790. Fordyce (G.), Essai d'un nouveau plan d'observations médicales, prevod, Pariz, 1811. Fouquet (H.), Discours sur la clinique, Monpelje, godina XI. Frank (J.-P.), Ratio instituti clinici Viciensis, Beč, 1797. Gilbert (N.-P), Les théories médicales modernes comparées entre elles, Pariz, godina VII. Birbal (A.), Essai sur l'esprit de la clinique médicale de Montpellier, Monpelje, 1857. Goulin (J.), Mémoire sur l'histoire de la médecine, Pariz, 1779. Hélian (M.), Dictionnaire de diagnostic ou l'art de connaître les maladies, Pariz, 1771. Hildenbrand (M.), Médecine pratique, prevod, Pariz, 1824, dva toma. Landré-Beauvais (A.-J.), Séméiotique ou traité des signes des maladies, Pariz, 1810. Leroux (J.-J.), Cours sur les généralités de la médecine, Pariz, 1818. - Ecole de Médecine. Clinique interne, Pariz, 1809. Lordat (J.), Conseils sur la manière d'étudier la physiologie de l'homme, Monpelje, 1813. - Perpétuité de la médecine, Monpelje, 1837. Mahon (P.-A.-O.), Histoire de la médécine clinique, Pariz, godina XII. Martinet (L.), Manuel de clinique, Pariz, 1825.
234
Rađanje klinike
Maygrier (J.-P.), Guide de l'étudiant en médecine, Pariz, 1807. Menuret (J.-J.), Traité de pouls, Pariz, 1798. Moscati, (P.), De l'emploi des systèmes dans la médecine Strazbur, godina III.
pratique,
Petit (M.-A.), Collection d'observations cliniques, Lion, 1815. Pinel (Ph.), Médecine clinique, Pariz, 1802. Pigrry (P.-A.), Tableau indiquant la manière d'examiner et d'interroger le malade, Pariz, 1932. Rostan (L.), Traité élémentaire de diagnostic, de pronostic, d'indications thérapeutiques, 6 tomova, Pariz, 1826. Roucher-Debatte (Cl.), Leçons sur l'art d'observer, Pariz, 1807. Selle (Ch.-G.), Médecine clinique, Monpelje, 1787, prevod. - Introduction à l'étude de la nature et de la médecine, prevod, Monpelje, godina III. Sénebier (J.), Essai sur l'art d'observer et de faire des expériences, tri toma, 1802. Thierry (F,),La médecine expéeimentale, Pariz, 1755. Vaidy (J.-V.-F.), Plan d'études médicales à l'usage des aspirants, Pariz, 1816. Zimmerman (G.), Traité de l'expérience en médecine, prevod, Pariz, 1774, tri toma.
V. - PATOLOŠKA ANATOMIJA Baillie (M.), Anatomie pathologique des organes les plus importants du corps humain, prevod, Pariz, 1815. Bayle (G.-L.), Recherches sur la phtisie pulmonaire, Pariz, 1810. Bichat (X.), Anatomie générale appliqué à la phyisiologie médécine, Pariz, 1801, tri toma.
et à la
- Anatomie pathologique, Pariz, 1825. - Recherches phyisiologiques sur la vie et la mort, Pariz, godina VIII. - Traité des membranes, Pariz, 1807.
235
Bibliografija Bonet (Th.), Sepulchretum, 3 toma, Lion, 1700. Breschet (G.), Répértoire générale d'anatomie pathologiques, šest tomova, Pariz, 1826-1828.
et de phyisiologie
Cailliot (L.), Eléments de pathologie et de la physiologie pathologue, dva toma, Pariz, 1819. Chomel (A.-F.), Eléments de pathologie générale, Pariz, 1817. Cruveilhier ().), Essai sur l'anatomie pathologique en général, dva toma, Pariz, 1816. Dezeimeris (J.-E.), Aperçu pathologique, Pariz, 1830.
rapide des découvertes
en
anatomie
Guillaume (A.), De l'influence de l'anatomie pathologique sur les progrès de la médécine, Dol, 1834. Laënnec (R.), Traité de l'auscultation médiate, dva toma, Pariz, 1819. - Traité inédit de l'anatiomie pathologique, Pariz, 1884. Lallemand (F.), Recherches anatomo-pathologiques sur l'encéphale et ses dépendances, dva toma, Pariz, 1820. Morgagni (J.-B.), De sedibus et causis morborum, Venecija, 1761. Portal (A.), Cours d'anatomie médicale, pet tomova, Pariz, godina XII. Prost (P.-A,),La médécine éclairéeparobseration et l'ouverture des corps, dva toma, Pariz, godina XII. Rayer (P.), Sommaire d'une histoire abrégée de l'anatomie pathologique, Pariz, 1818. Ribes (Fr.), De l'anatomie pathologique considérée dans ses vrais rapports avec la science des maladies, dva toma, Pariz, 1828-1834. Richerand (B.-A.), Histoire des progrès récents de la chirurgie, Pariz, 1825. Saucerotte (C.),De l'influence de l'anatomie pathologique sur les progrès de la médécine, Pariz, 1834. Tâcheron (C.-F.), Recherches anatomo-pathologiques pratique, tri toma, Pariz, 1823.
sur la médécine
236
Rađanje klinike VI. - GROZNICE
Barbier (J.-B.-G.), Réflexions sur les fièvres, Pariz, 1822. Boisseau (F.-G.), Pyrétologie physiologique, Pariz, 1823. Bompart (A.), Description de la fièvre adynamique, Pariz, 1815. Bouillaud (J.), Traité clinique ou expérimental desfièvres dites essentielles, Pariz, 1830. Broussais (F.-J.-V.), Catéchisme de médecine phyisiologique, 1824.
Pariz,
- Examen des doctrines médicales, Pariz, 1821. - Histoire des phlegmasies ou inflammations dva toma.
chroniques, Pariz, 1808,
- Leçons sur la phlegmasie gastrique, Pariz, 1819. - Mémoire sur l'influence que les travaux des médecins phyisiologistes ont exercée sur l'état de la médecine, Pariz, 1832. - Traité de phyisiologie appliquée à la pathologie, dva toma, 18221823. Caffin (J.-F.), Quelques mots de réponses à un ouvrage de M. Broussais, Pariz, 1818. Castel (L.), Réfutation de la nouvelle doctrine médicale de M. le Dr Broussais, Pariz, 1824. Chambon de Montaux, Traité de la fièvre maligne simple et des fièvres compliquées de malignité, četiri toma, Pariz, 1787. Chauffard (H.), Traité sur les fièvres prétendues
essentielles, Pariz,
1825. Chomel (A.-F.), De l'existance des fièvres, Pariz, 1820. - Des fièvres et des maladies pestilentielles, Pariz, 1821. Collineau (J.-C.), Peut-on mettre en doute l'existence des fièvres essentielles, Pariz, 1823. Dagoumer (Th.), Précis historique de la fièvre, Pariz, 1831. Dardonville (H.), Mémoire sur les fièvres, Pariz, 1821. Ducamp (Th.), Réflexions critiques sur les écrits de M. Chomel, Pariz, 1821.
Bibliografija
237
Fodéra (M.), Histoire de quelques doctrines médicales comparées à celles de M. Broussais, Pariz, 1818. Fournier (M.), Observations sur les fièvres putrides et malignes, Dizon, 1775. Gérard (M.), Peut-on mettre en doute l'existence des fièvres essentielles?, Pariz, 1823. Giannini, De la nature des fièvres, prevod, Pariz, 1808. Giraudy (Ch.), De la fièvre, Pariz, 1821. Grimaud (M. de), Cours complet ou Traité des fièvres, tri toma, Monpelje, 1791. Hernandez (J.-F.), Essai sur le typhus, Pariz, 1816. Hoffman (F.), Traité des fièvres, prevod, Pariz, 1746. Hufeland (C.-W.), Observations sur les fièvres nerveuses, prevod, Berlin 1807. Huxham (J.), Essai sur es différentes espèces des fièvres, prevod, Pariz, 1746. Larroque (J.-B. de), Observations xliniques opposées à l'examen de la nouvelle doctrine, Pariz, 1818. Leroux (F.-M.), Opposition aux erreurs de la science médicale, Pariz, 1817. Lesage (L.-A.), Danger et absurdité de la doctrine physiologique, Pariz, 1823. Monfalcon (J.-B.), Essai pour servir à l'histoire des fièvres adynamiques, Lion, 1823. Mongelaz (P.-J.), Essai sur les irritations intermittentes, dva toma, Pariz, 1821.
Pascal (Ph.), Tableau synoptique du diagnostic des fièvres essentielles, Pariz, 1818. Petit (M.-A.), Traité de la fièvre entéro-mésentérique, Pariz, 1813. Petit-Radel (Ph.), Pyrétologie médicale, Pariz, 1812. Quitard-Piorry (H.-H.), Traité sur la non-existence des fièvres essentielles, Pariz, 1830. Roche (L.-Ch.), Réfutation des objections faites à la nouvelle doctrine des fièvres, Pariz, 1821.
238
Rađanje klinike
Roederer i Wagler, Tractatus de morbo mucoso, Getingen, 1783. Roux (G.), Traité des fièvres adynamiques, Pariz, 1812. Selle (Ch.-G.), Eléments de pyrétologie méthodique, prevod, Lion, godina IX. Stoll (M.), Aphorismes sur la connaissance et la curation des fièvres, prevod, Pariz, godina V. Tissot (S.-A.-D.), Dissertation sur les fièvres bilieuse, prevod, Pariz, godina VIII.
