Michael Sisko - Total Knee Replacement

TOTAL TOTAL KNEE REPLACEMENT REPLAC EMENT

I.

Definisi Operasi penggantian sendi lutut yang disebut Total Knee Replacement

(TKR (TKR)) adal adalah ah oper operasi asi orto ortope pedi dik k yang yang cuku cukup p rumi rumit, t, tetap tetapii semak semakin in bany banyak  ak  dilakukan. dilakukan. enderita yang mengalami mengalami kerusakan kerusakan pada tulang sendi (misalnya (misalnya osteoa osteoarth rthtrit tritis) is) kini kini dapat dapat diatasi diatasi dengan dengan Total Knee Knee Replace Replacemen mentt (usph (usphyt yta, a, !"#"). $rtroplasti $rtroplasti adalah prosedur prosedur rekonstruk rekonstruksi si sendi sehingga sehingga pergerakann pergerakannya ya lebih baik. $rthroplasty biasanya diartikan penggantian lutut. Istilah penggantian lutut lutut total total kurang kurang tepat tepat karena karena lutut lutut tidak tidak sepenu sepenuhny hnyaa digant digantii namun namun hanya hanya dilapisi kembali. %ika lutut rusak berat oleh arthritis atau cedera, mungkin akan sulit sulit untuk untuk melakuk melakukan an kegiata kegiatan n sederh sederhana ana seperti seperti ber&ala ber&alan n atau atau naik naik tangga tangga.. 'ahkan akan mulai terasa sakit saat duduk atau berbaring. %ika obat, mengubah tingkat aktiitas dan menggunakan dukungan ber&alan tidak lagi membantu, maka operasi penggantian lutut total boleh dipertimbangkan. (&amsuhida&at, !"#"). I I.

$natomi sendi lutut endi endi lutut lutut dibent dibentuk uk oleh oleh epiphy epiphysis sis distali distaliss tulang tulang femur femur,, epiphy epiphysis sis

 pro*simal tulang tibia dan tulang patella, serta mempunyai beberapa sendi yang terbentuk dari tulang yang berhubungan, yaitu antar tulang femur dan patella disebut articulatio patella femoral, antara tulang tibia dengan tulang femur disebut articulatio tibio femoral dan antara tulang tibia dengan tulang fibula pro*imal disebut articulatio tibio fibular pro*simal (De +olf, #-). Tulang pembentuk sendi lutut antara lain a. Tulang lang /emu /emurr Tulang femur merupakan tulang pipa terpan&ang dan terbesar di dalam tulang tulang kerang kerangka ka pada pada bagian bagian pangka pangkall yang yang berhu berhubun bungan gan dengan dengan

1

acetabulum membentuk kepala sendi yang disebut caput femoris. Di sebelah atas dan ba0ah dari columna femoris terdapat ta&u yang disebut trochantor mayor dan trochantor minor. Di bagian u&ung membentuk persendian lutut, terdapat dua buah ton&olan yang disebut condylus medialis dan condylus lateralis, di antara kedua condylus ini terdapat lekukan tempat letaknya tulang tempurung lutut (patella) yang disebut dengan fosa condylus (yaifuddin, #1).  b. Tulang Tibia Tulang tibia bentuknya lebih kecil, pada bagian pangkal melekat  pada os fibula, pada bagian u&ung membentuk persendian dengan tulang pangkal kaki dan terdapat ta&u yang disebut os maleolus medialis (yaifuddin, #1). c. Tulang /ibula Tulang fibula merupakan tulang pipa yang terbesar sesudah tulang femur yang membentuk persendian lutut dengan os femur pada bagian u&ungnya terdapat ton&olan yang disebut os maleolus lateralis atau mata kaki luar (yaifuddin, #1). d. Tulang atella ada gerakan fleksi dan ekstensi patella akan bergerak pada tulang femur. %arak patella dengan tibia saat ter&adi gerakan adalah tetap dan yang berubah hanya &arak patella dengan femur. /ungsi patella di samping sebagai perekatan otot2otot atau tendon adalah sebagai  pengungkit sendi lutut. ada posisi fle*i lutut " dera&at kedudukan  patella di antara kedua condylus femur dan saat e*tensi maka patella terletak pada permukaan anterior femur (yaifuddin, #1).

2

3

III.

atologi endi lutut adalah sendi engsel yang terutama terdiri dari penyatuan dua

tulang tulang pan&ang paha (femur) dan tulang kering (tibia). $ntara u&ung tulang ! putaran cakram yang terbuat dari tulang ra0an yang disebut medial (dalam) dan lateral (luar) meniskus. Tulang ra0an artikular &uga melapisi permukaan sendi (Ira0an, !"#!). 3enurut De +olf (#4), selama hidup kaki kita diberi beban yang sangat berat. ering kali kelainan2kelainan dapat menyulitkan ber&alan apalagi berlari. Dibandingkan dengan pergelangan tangan, maka pergelangan kaki dan kaki mempunyai banyak kesamaan, akan tetapi perbedaan yang penting adalah masalah pembebanan pada pergelangan kaki dan kaki. enghancuran osteoarthritis lutut adalah alasan umum untuk total knee replacement. 5al ini terutama berkaitan dengan penuaan. 6e&ala osteoarthritis  biasanya muncul pada usia tua. Kartilago yang terkena men&adi kasar dan rata. pur pada tulang biasanya tumbuh di sekitar sendi (3edshisof, !"#!).

4

Osteoarthrtitis diklasifikasikan men&adi rimer dan ekunder. Osteoarthitis  primer ter&adi tanpa cedera yang dapat diidentifikasi. Osteoarthritis sekunder  ter&adi karena penyakit lain. enyebab paling umum dari osteoarthritis sekunder  yaitu kondisi metabolisme, cedera atau pun karena gangguan peradangan seperti arthritis septik (3edshisof, !"#!). Operasi dilakukan dengan anastesi umum. Dokter ortopedi akan membuat luka di sendi lutut yang terkena. atellanya dipindah (diambil dari tempatnya) kemudian u&ung femur dan tibia dipotong agar sesuai dengan protesa. Demikian  pula permukaan ba0ah patella dipotong untuk memungkinkan penempatan  protesa tersebut (3edshisof, !"#!). I7.

3anifestasi Klinis 3enurut $play (#1), ge&ala2gela&a yang sering muncul pada penderita

total knee replacemant antara lain

#. 8yeri  8yeri adalah ge&ala lutut yang paling sering ditemukan. ada penyakit radang atau kelainan degeneratif nyeri biasanya tersebar, tetapi pada kelainan mekanis dan terutama setelah cedera, nyeri sering bersifat lokal. ada pasien seperti ini pasien dapat dan harus menun&ukkan tempat nyerinya. !. Kekakuan Kekakuan &uga sering ditemukan. eperti halnya nyeri, kekakuan dapat mengakibatkan pincang. 9. Demormitas (kaki pengkar atau kaki bengkok) Demormitas (kaki pengkar atau kaki bengkok) sering ditemukan teta pi, demormitas itu sendiri &arang mengganggu. Demormitas unilateral, terutama kalau progresif, lebih bermakna. 4. embengkaan embengkaan dapat bersifat lokal atau tersebar. Kalau ada suatu cedera, penting untuk ditanyakan apakah pembengkaan muncul dengan

5

segera yang menun&ukkan hemartrosis atau setelah beberapa &am yang merupakan ciri khas suatu meniscus yang robek. :. enguncian enguncian adalah suatu istilah yang berarti ganda pasien sering menggunakannya untuk men&elaskan kekakuannya. Tetapi, dalam istilah klinik berarti bah0a lutut secara mendadak tidak dapat diluruskan sepenuhnya, meskipun fleksi masih dapat dilakukan. 5al ini ter&adi bila maniskus yang robek terperangkap di antara permukaan articular. Dengan memutar2mutarkan lutut, pasien dapat membuka kuncinya. embukaan kunci yang mendadak merupakan bukti bah0a sebelumnya sesuatu yang dapat bergerak telah menghalangi eksistensi  penuh. -. emberian &alan emberian &alan &uga menun&ukkan suatu kelainan mekanis, meskipun kelainan ini dapat ter&adi akibat kelemahan otot; bila kelainan ini ter&adi terutama saat naik tangga, sendi patelofemoral harus dikurangi. Ketidakstabilan yang cukup menyebabkan pasien &atuh adalah 7.

 petun&uk untuk dislokasi patela. Indikasi dan kontraindikasi operasi $. Indikasi Indikasi utama untuk total knee arthroplasty adalah untuk mengurangi rasa

nyeri yang berhubungan dengan arthritits di lutut pada pasien yang gagal dengan terapi non operatif. ebagai contoh terapi non operatif untuk pasien dengan osteoarthritis

meliputi

modifikasi

aktiitas,

mengurangi

berat

badan,

menggunakan tongkat, analgesik dan dan !""" untuk   pasien yang berumur kurang dari :: tahun dengan pasien yang  berumur lebih dari 1" tahun sangat signifikan (>9? banding "?, masing2masing). !. enyakit penyebab. Ketahanan prosthesis men&adi lebih pendek pada  pasien dengan osteoarthritis daripada pada pasien dengan rheumatoid arthritis ( angka daya tahan #" tahun prosthesis "? banding :?, masing2masing) 9. /aktor prosthesis dan bedah. Tipe prosthesis, teknik fiksasi (semen  banding bukan semen) dan faktor lain seperti sparing dari cruciate ligament posterior &uga mempengaruhi daya tahan prosthesis. Dengan demikian, dari sudut pandang ketahanan prosthesis kandidat yang ideal dari total knee arthroplasty adalah pasien dengan umur lebih dari 1" tahun dengan rheumatoid arthritis. 8amun, dari pertimbangan ketahanan prosthesis

7

harus seimbang dengan menghilangkan nyeri dan perbaikkan fungsional yang dapat diharapkan dari prosedur pada orang muda. '. Kontraindikasi Total knee replacement sebaiknya tidak digunakan pada keadaan klinis seperti diba0ah ini #. !. 9. 4. 7I.

Infeksi yang aktif pada lutut atau diseluruh tubuh 3ekanisme ekstensor yang tidak berfungsi irkulasi atau askularisasi ekstremitas yang &elek  enyakit neurologis yang berpengaruh pada ekstremitas emeriksaan fisik   asien yang direncanakan mendapatkan total knee replacement perlu

dilakukan pemeriksaan muskuloskeletal. emeriksaan yang tepat mengenai lutut ini meliputi obserasi, palpasi dan penilaian dengan menggunakan test manual tertentu. #. Obserasi 3engobserasi gaya ber&alan pasien dan bagaimana kulit  pasien merupakan bagian yang penting dari pemeriksaan fisik. 6aya ber&alan ($ntalgic gait) • asien dengan artritis lutut sering ber&alan dengan gaya ini, dimana pasien men&adi pincang karena menghindari nyeri karena menahan beban. Di tandai dengan fase berdiri yang •

sangat singkat. Knee thrust 6erakan abnormal dari lutut ke arah medial atau lateral ketika  ber&alan

•

dapat

mengindikasikan

ketidakstabilan

dari

ligamentum. Trendelenburg gait 6aya ber&alan pasien men&adi miring ke arah pinggul yang menderita sehingga mengurangi beban pada pinggul dan mengurangi nyeri. 5al ini dapat menun&ukkan adanya kelainan  pada sendi pinggul dan. 3asalah pada proses penyembuhan luka roses penyembuhan yang meningkat dapat meningkatkan risiko infeksi sendi sekitar dan membutuhkan bedah plastik untuk mencapai penyembuhan yang adekuat dari insisi dan fungsi dari pergerakan lutut tersebut. . emakaian prostetik dan kegagalannya emakaian polyethylene dapat memprookasi respon inflamasi dan kadang dapat menimbulkan 12

kerenggangan prostetik. $pabila hal ini menyebabkan kegagalan lutut  prostetik, reisi arthroplasty mungkin dibutuhkan. '. Keuntungan #. Rasa sakit yang berkurang Rasa sakit yang berkurang yang mengikuti  penyembuhan dari total knee arthroplasty ini sangat bagus. ebagai contohnya, dalam salah satu studi retrospektif dari !99 pasien dengan osteoarthritis posterior cruciate ligament, # ? dari pasien tersebut dilaporkan hasil klinis yang baik. Keuntungan maksimal membutuhkan 0aktu untuk didapat. 5al ini diilustrasikan pada studi pasien yang mengalami total hip atau knee replacement. Kebanyakan pasien dengan total hip atau knee artheroplasty yang dikarenakan menderita osteoarhtristis yang parah mengalami perbaikan dalam nyeri dimana diperlukan satu tahun atau lebih untuk mencapai efek maksimal. erbaikan dapat dicapai rata2rata berkisar sekitar tiga tahun. !. erbaikan fungsional Ketika men&alankan aktiitas sehari2hari secara umum men&adi lebih mudah yang dikarenakan berkurangnya rasa sakit  pada lutut setelah total knee arthroplasty, pemeriksaan fungsi lutut secara ob&ektif (contohnya range of motion) sedikit mengalami  perbaikan. ada studi yang sudah disebutkan di atas, hanya !9 ? lutut yang didapati memiliki fungsi lutut yang bagus ketika di follo0 up sekitar #1 tahun setelah operasi pertama. 5asil dari pascaoperasi yang diharapkan sangat tergantung dengan pre operatif. 9. Koreksi deformitas Teknik bedah dapat membuat normal atau mendekati normal lutut posisi algus. Knee fle*ion contractures dapat dikurangi pada sebagian besar kasus dengan seleksi komponen yang  paling pas dan pelepasan åan lunak. ebagai contohnya, pada satu studi retrospektif :4! arthroplasty lutut pada lutut yang mengalami fle*ion contractures, : ? mengalami residual fle*ion deformities dera&at 9 atau kurang, deformitas yang parah dapat kurang responsif  dengan total knee arthroplasty.

13

IG.

3anagement post operatif  3anagement postoperatif ini meliputi profila*is mela0an infeksi, ena

tromboemboli dan terapi fisik yang paling cocok agar mendapatkan pergerakan lutut yang paling baik dan rehabilitasi yang aman yang dapat dipraktekkan. • •

ekurangnya !4 &am setelah post opertatie diberikan antibiotik profila*is. rofila*is primer untuk trombosis ena dimulai. enggunaan antikoagulasi sistemik heparin berat molekur rendah atau 0arfarin dengan dosis yang disesuaikan dapat digunakan kecuali pada keadaan kontraindikasi. Dosis 0arfarin disesuaikan dengan target I8R #,> F !,!. enanganan secara farmakologis dapat diikuti dengan compression stockings, alat < benda

•

yang gunanya mengkompresi secara mekanik, dan mobilisasi a0al. enanganan nyeri postoperatif yang pertama adalah dengan mendapatkan ind0elling epidural catheter atau pasien mendapatkan analgesik yang

•

terkontrol. $nalgesik opioid oral dapat digunakan. Tindakan pasien yang kooperatif saat mengikuti program rehabilitasi post operatie &uga berperan dalam hasil yang sukses setelah total knee arthroplasty. Interensi yang diusahakan dalam men&aga pergerakan dari lutut dengan menggunakan immobiliHer lutut dan bantal di ba0ah kaki yang mengalami operasi dapat menghindarkan dari fle*ion contracture. Aatihan range of motion yang disuperisi oleh terapi fisik harus dimulai sesegera mungkin. ada studi meta analisis !""1 mengenai lima trial secara random menyimpulkan pasien yang keluar dari rumah sakit dengan mengikuti program pelatihan fungsional yang disuperisi oleh terapis fisik  mengalami kema&uan fungsi lutut dan pergerakan dalam &angka 0aktu yang pendek dibandingkan dengan routin care. enggunaan alat Bontinuous assie 3otion (B3) cukup sering di

 berbagai institusi. B3 ini dipercaya dapat membantu penyembuhan lutut setelah operasi dengan cepat. rogram dari terapis fisik yang terstruktur dengan baik  termasuk range of motion, training gaya ber&alan, membuat kuat m. uadriceps

14

dan training aktifitas sehari2hari merupakan komponen yang penting dalam proses rehabilitasi. ada tahun !""4 studi meta analisis meliputi #4 studi yang membandingkan B3 ditambahkan terapis fisik dengan program terapis fisik  sa&a, menyimpulkan bah0a pada kombinasi B3 dengan terapis memberikan hasil yang bagus dimana lutut aktif, mengurangi penggunaan analgesik,  pengurangan lama tinggal di rumah sakit dan mengurangi kebutuhan untuk  manipulasi lutut (ubagyo, !"#9).

15