MIC-01b Modelo de ratificación de matricula.doc

PROGRAMA NACIONAL DE FORMACIÓN DE MEDICINA INTEGRAL COMUNITARIA

MIC-01b MODELO DE RATIFICACIÓN DE MATRÍCULA

 __________________ 1ER. APELLIDO

__________________

___________________________ 

2DO. APELLIDO

NOMBRE(S)

Tipo docum!"o docum !"o d id!"id#d id!"id #d ($% ($% E% P% O) _____

Ed#d& ____ #'o.

Cdu*# d id!"id#d No. PN+MIC _____

ELAM $ENE,ELA _____ P#____________________ 

RATI+ICACI/N RATI+ICACI/N d m#"cu*# ! *& Pim #'o& ____ Su!do #'o& _____ Tc #'o& _____ Cu#"o #'o& _____  ui!"o #'o& ____ S3"o #'o& #'o& _____  D* D* cuo cuo co co*# *# ____ ______ ____ ____% __% d!" d!"o o d* d* Po Po#m #m# # N#ci N#cio! o!#* #* d +om +om#ci #ci4! 4! d Mdici Mdici!# !# I!"# I!"#** Comu!i Comu!i"# "#i# i# 5u o6c o6c * Mi!i" Mi!i"io io d* Pod Pod Popu*# Popu*# p## *# Educ#ci4! Supio d *# Rp7b*ic# Bo*i8#i#!# d $!9u*#. Co!dici4! d #"i6ic#ci4!& Co!"i!u#!"& _____

Co!"i!u#!" co! ##"& _____

Ri!o& ______

Rpi"!"& ______ 

Dicci4! domici*i#i# !& ________________________________________________  E"#do_______________ Mu!icipio _____________ P#o5ui# __________________   ASIC_________________________ b#!o___ Ru#*____ ND& __________________  T*6o!o d ubic#ci4!& _______________

Coo E*c"4!ico& _________________ 

E"#do ci8i*& So*"o___ C##do___ Di8oci#do ___ $iudo___ ________________________________ +im# +u!cio!#io

No. d :i;o_____ 

______________________________  +im# E"udi#!"

+c:# d o*ici"ud& D#_______ M____________  D#_______  M____________  A'o_________   A'o_________ 

DECLARO BA