Métodos de Exploración Laríngea

Ayudantía IS Otorrinolaringología 2013: Métodos de Exploración Laríngea Objetivos Describir los distintos métodos disponibles en la especialidad para realizar una exploración exploración laríngea. Conocer el equipamiento necesario en cada método. Describir las ventajas de cada prueba y sus posibles indicaciones. Reconocer las desventajas de cada método. 

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Introducción La laringología aparece como especialidad en la segunda mitad del siglo XIX, gracias al desarrollo de la observación in vivo de la laringe. Durante el siglo XX hubo un gran desarrollo tanto en la comprensión de su fisiología, como también tecnológico, incorporándose incorporándose técnicas t écnicas imagenológicas más complejas. El diagnóstico de la patología laríngea requiere de una evaluación integral del paciente, considerando una detallada anamnesis, un acucioso examen físico y exámenes complementarios. La laringoscopia en todas sus formas corresponde actualmente al principal método de exploración  por parte del Otorrinolaringó Otorrinolaringólogo. logo.

Clasificación Existen distintos métodos de exploración laríngea, los cuales han evolucionado de acuerdo a los avances tecnológicos. En esta guía se dará énfasis a la laringoscopia, dada su relevancia en la práctica clínica. Laringoscopia Laringoscopia Indirecta Nasofibroscopia Estroboscopía Laringoscopia Directa

Métodos de Imagen Radiografía Simple TAC RNM Ecografía

Estudio Electrofisiológico Electromiografía Laríngea

Tabla 1: Métodos de Exploración Laríngea

Indicaciones de Laringoscopia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Estudio de Disfonía. Estudio de tos persistente. Sospecha de pólipos laríngeos. Sospecha de carcinoma laríngeo. Estudio de laringitis crónica. Sospecha de cuerpo extraño. Tratamiento o biopsia laríngea. Verificar el movimiento de las cuerdas vocales (por ejemplo después de tiroidectomía).

Observaciones Generales Generales Previas a Todos los Métodos

Se recomienda considerar que la evaluación instrumental de la laringe tiene algunas condiciones previas y es importante evaluarlas previamente: 1. Explicar el procedimiento al paciente:  Señalar que es un procedimiento que no está exento de riesgos (aunque en general son bajos). También puede generar molestias. 2. Ambiente agradable:  Asociado al punto anterior, mejora el rendimiento de la prueba, garantiza mayor cooperación. 3. Utilización de Anestésicos:  Se utilizan de forma muy extendida, y si bien su uso es bastante seguro, debe considerarse la posibilidad de riesgos secundarios a la anestesia. En EEUU se firma un consentimiento informado por tales complicaciones (Anexo 1). 4. Higiene:  En todos los procedimientos debe haber un cumplimiento de la técnica aséptica, ya sea en el uso de guantes, esterilización de equipamiento, etc. Laringoscopia Indirecta Corresponde a la técnica más básica y accesible. Consiste en la exploración de la laringe a través de un espejo laríngeo circular. Existen espejos de distintos diámetros (Tabla 1). Con esta técnica se pueden observar hasta los primeros 2-3 anillos traqueales. Materiales Empleados Luz Frontal Set de Espejos Laríngeos (espejos de García) Anestesia: Dimecaína 1-2% en spray. Gasa estéril. Sistema Calienta Espejos. Metodología: La laringoscopia indirecta es una prueba

que requiere un profesional entrenado, pues así mejora el rendimiento de la misma (llegando hasta 70-80% de sensibilidad y especificidad). Los pasos a seguir son: 1. El paciente debe estar sentado, con tórax levemente inclinado hacia anterior con ligera extensión de la cabeza. Se pide que abra su boca y su respiración sea bucal. 2. El examinador se sienta a la derecha del paciente. 3. Utilizar el anestésico en spray en la cavidad oral del examinado. 4. Se pide al paciente que saque la lengua y con los dedos pulgar y medio de la mano no dominante, se tracciona (utilizando la gasa). 5. Calentar el espejo y verificar su temperatura: Se puede utilizar un mechero de alcohol, agua caliente, etc. 6. Introducir el espejo en la cavidad oral y se apoya sobre la úvula, que se empuja hacia arriba y atrás. El espejo se inclina en 45º hacia la laringe. Imágenes 1 y 2: Laringoscopia 7. Lo observado es una imagen invertida de la laringe Indirecta (imagen sobre espejo), es decir, la parte anterior de la laringe se refleja en la parte alta del espejo y la parte posterior, en parte baja. Se pueden observar estructuras hipofaríngeas, supraglóticas, glóticas y subglóticas. 8. Visualizar en inspiración y espiración. Luego en fonación (repetir vocales “e”, “i”).

Ventajas Económica: Pocos materiales usados. Gran nitidez Rápida visualización

Desventajas Imposible realizar en individuos hiperreflexógenos (nauseas, vómitos)

Requiere colaboración del paciente (lucidez). Complicado hacer en niños. Altera biomecánica de la laringe. Es dificultoso documentar imágenes. Bajo rendimiento frente a variantes anatómicas. Tabla 3: Ventajas y Desventajas de la Laringoscopia Indirecta

Nasofaringolaringofibroscopia (Nasofibroscopia) Consiste en la visualización de las fosas nasales, nasofaringe, faringe y laringe a través del fibroscopio, un instrumento endoscópico de fibras ópticas flexibles en su interior (luz e imagen), conectadas en sus extremos con un objetivo y un ocular. Existen modelos de distinto calibre (lo más utilizados son se 4,2-3,2mm). Algunos modelos incluyen un canal de trabajo (para toma de biopsia). Actualmente es el método más empleado para la exploración in vivo de la laringe. Materiales Empleados Características Fibroscopio Fibroscopio. Diámetro de Calibre: 2-6 mm. Fuente de luz fría (Xenón, 250W). Longitud: 30 cm. Cámaras de Video y Fotografía: Alto costo. Guantes de procedimiento. Vaselina o lubricante. Tabla 4: Materiales empleados. Anestesia: Dimecaína 1-2% en spray o Tórula con lidocaína 2% y epinefrina.

Imagen 3 y 4: Nasofibroscopia

Metodología: Esta técnica es realizada por especialista, pues requiere un

conocimiento de la anatomía y fisiología de esta región.

1. Explicar el procedimiento al paciente. En caso que sea niño, convertir el examen en un juego y hacer al equipo de salud su aliado. 2. Paciente debe estar sentado. 3. Se utiliza anestesia local en spray en fosa nasal más permeable, para disminuir molestias. Si no se dispone de spray, se introduce una tórula con lidocaína al 2% y epinefrina (sobre todo frente a tabique desviado o hipertrofia de cornetes). 4. Se introduce el nasofibroscopio (el cual se puede lubricar con vaselina) por la fosa nasal prominente, siguiendo el piso de la nariz mientras el paciente respira por la boca hasta llegar a la coana. Allí se gira la punta en 90º para pasar el istmo velo palatino, y se pide al examinado que respire por la nariz para relajar el velo. 5. El fibroscopio localizado por detrás del velo palatino permite una visualización fisiológica de la laringe (respiración y fonación). 6. Si hay mala visión, ya sea por saliva o se empañe, se pide al paciente que trague. 7. Se puede descender hasta examinar las cuerdas vocales con detalle (a 2-3 mm de la glotis).

Ventajas Desventajas Observación fisiológica de la laringe. Costo elevado. Se puede realizar a cualquier edad. Baja resolución (baja calidad de imagen). Puede ser evaluado por mucha gente a la Baja sensibilidad frente a lesiones pequeñas vez. y superficiales. Permite evaluar vía aérea. No requiere colaboración del paciente Se puede grabar. Tabla 5: Ventajas y Desventajas de la Permite realización de biopsia. Nasofibroscopia

Laringoscopia Rígida con Luz Estroboscópica (Telelaringoscopia) La laringoscopia rígida permite la visualización de la laringe a partir de un telelaringoscopio. Este instrumento es un endoscopio de fibra óptica (visión y luz) con prismas que ofrecen una angulación de 70º y 90º. Dicha disposición permite mayor nitidez (resolución), y el prisma al estar tallado en varios segmentos, entrega una imagen de mayor tamaño. A ello se añade una fuente de luz estroboscópica, la cual Imagen 5: Laringoscopio Rígido se sustenta en la interrupción periódica de la iluminación para observar el comportamiento dinámico de las cuerdas vocales. Para ello se deben iluminar las cuerdas vocales con interrupciones de frecuencias similares a las de su desplazamiento. Así se consigue la efecto de “foto”.  Es muy útil para estudio de voz. Materiales Empleados Telelaringoscopio Fuente de Luz Fría Guantes de procedimiento. Anestésicos Tópicos: Dimecaína 1-2%. Cámaras de Video y Fotografía: Alto costo.

Características Telelaringoscopio Ángulos de Visión: 70º o 90º. Diámetro: 4,2 mm.

Tabla 6: M ateriales Empleados.

Metodología: La forma en que se realiza la prueba difiere en el ángulo de visión del

laringoscopio rígido. Previo al inicio del examen, se debe calentar el instrumento, para evitar que se empañe. De este modo los pasos a seguir en cada ángulo de visión son: 1. Exploración con endoscopio de 70º : El paciente debe estar sentado, con la cabeza levemente extendida y el mentón elevado. Se pide que abra la boca, se utiliza anestesia tópica en la cavidad bucal (como en la laringoscopia indirecta) y se introduce el laringoscopio rígido, traccionando ligeramente la lengua. 2. Exploración con Endoscopio de 90º : Se diferencia de la anterior en que el paciente está con la cabeza recta y mentón en forma recta. Ventajas Excelente resolución, nitidez (mejor que nasofibroscopia y laringoscopia indirecta, peor que laringoscopia directa). Paciente tiene una buena respiración. Entrega imagen magnificada. Permite registro audiovisual.

Desventajas Al ser rígida puede generar más molestias. No permite evaluar deglución. Elevado costo. A veces es mal tolerada (nauseas).

Excelente para fines educativos/discusión con pares.

Tabla 7: Ventajas y Desventajas de la Telelaringoscopia.

Laringoscopia Directa Esta técnica entrega la posibilidad de observar la laringe con la mayor nitidez posible, aunque su principal objetivo es terapéutico:   realización de procedimientos. Sin embargo, es tá in di c ada   para exploración en pacientes que no se pueden evaluar con las técnicas anteriores, sospecha de neoplasias, toma de biopsia, presencia de malformaciones congénitas infantiles, etc. Es una técnica que

requiere anestesia general.

Equipo e Instrumental Endoscopios: De 0 – 30º – 70º – 120º Microscopio: Objetivo de 400 mm Laringoscopios: Distintos Tipos. Micropinzas: Diferente dirección de apertura. Terminal de Aspiración Terminal de Electrocoagulación Anestesia General Equipo de Reanimación

Tipos de Laringoscopios Laringoscopio de Mackintosh L. de Hollinger L. de Chevallier-Jackson Tabla 8: Equipamiento necesario para Laringoscopia Directa

Metodología. Este estudio consta de varias etapas, en las cuales se destacan: 1. El paciente debe estar decúbito supino, con hiperextensión cervical. 2. Anestesia General . Ésta se puede realizar mediante tres formas : Intubación Laringotraqueal (más usada); Ventilación en Jet a Alta Frecuencia y Ventilación Asistida con Neuroleptoanalgesia con Apnea. 3. La colocación del laringoscopio tiene como objetivo la exposición de la laringe. 4. Para la observación se utiliza el microscopio binocular para inspeccionar la región subglótica.

Ventajas Desventajas y Complicaciones La mejor nitidez (resolución) de Realización es compleja. todas las técnicas. Permite realizar procedimientos. Tiene el costo más elevado. Es el Rotura o Luxación de piezas dentarias. procedimiento Desgarro Labial. con más riesgos, Hemorragia (por laceración de mucosa tales como: faríngea). Enfisema Subcutáneo (por desgarro de pared faríngea). Espasmos Laríngeos. Tabla 9: Ventajas y Desventajas de la Laringoscopia Directa

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