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METODOLOGÍA BÁSICA DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA

FRANCISCO XAVIER SANTOS HEREDERO CARLOS A. RODRÍGUEZ ARIAS ROSARIO RODRÍGUEZ BALLESTERO

METODOLOGÍA BÁSICA DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA

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© Francisco Xavier Santos Heredero, Carlos A. Rodríguez Arias, Rosario Rodríguez Ballestero, 2004

Reservados todos los derechos. «No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright.»

Ediciones Díaz de Santos, S. A. Juan Bravo, 3-A. 28006 Madrid (España) Internet: http://www.diazdesantos.es E-mail: [email protected] ISBN: 84-7978-606-X Depósito legal: M. 49.745-2003 Diseño de cubierta: A. Calvete Fotocomposición e impresión: Fernández Ciudad, S. L. Encuadernación: Rústica-Hilo Impreso en España

Directores Francisco Xavier Santos Heredero Profesor Encargado de Metodología Científica Universidad San Pablo-CEU Carlos Alberto Rodríguez Arias Profesor Colaborador de Metodología Científica Universidad San Pablo-CEU Rosario Rodríguez Ballestero Coordinadora de la Diplomatura de Enfermería Profesora de Enfermería Médico-Quirúrgica I Universidad San Pablo-CEU Autores M.a Victoria Barón Ramiro Profesora Encargada de Enfermería Clínica I Universidad San Pablo-CEU Belén Carrillo Aranda Profesora de Enfermería Médico-Quirúrgica I Universidad San Pablo-CEU Isabel Delgado Solis Profesora Encargada de Enfermería Clínica II Universidad San Pablo-CEU José Domingo García Labajo Profesor Asociado del Departamento de Medicina Universidad Complutense de Madrid Francisco Javier Gómez de Terreros Profesor Titular del Departamento de Medicina Universidad Complutense de Madrid

Rodrigo Jiménez García Profesor Titular del Departamento de Medicina Preventiva Universidad Rey Juan Carlos de Madrid Antonio Domingo Jiménez Ramos Profesor de Enfermería Médico-Quirúrgica I Universidad San Pablo-CEU Juan Manuel López González Profesor de Enfermería Fundamental Universidad San Pablo-CEU M.a Eugenia Lores Suárez Profesora de Enfermería Médico-Quirúrgica I Universidad San Pablo-CEU David Martínez Hernández Profesor Titular del Departamento de Medicina Preventiva Universidad Complutense de Madrid Pilar Mori Vara Profesora Encargada de Enfermería Fundamental Universidad San Pablo-CEU Flor Ojer Lapetra Profesora de Enfermería Clínica III Universidad San Pablo-CEU Pilar O‘Kelly Pérez Profesora de Enfermería Médico-Quirúrgica II Universidad San Pablo-CEU Napoleón Pérez Farinós Residente de Medicina Preventiva Hospital Central de la Defensa Miguel Puerro Vicente Profesor Asociado del Departamento de Farmacología Clínica Universidad Complutense de Madrid

Carlos Alberto Rodríguez Arias Profesor Colaborador de Metodología Científica Universidad San Pablo-CEU Rosario Rodríguez Ballestero Coordinadora de la Diplomatura de Enfermería Profesora de Enfermería Médico-Quirúrgica I Universidad San Pablo-CEU Francisco Xavier Santos Heredero Profesor Encargado de Metodología Científica Universidad San Pablo-CEU M.a Inmaculada Vidriales Vicente Especialista en Análisis Clínicos Hospital de la Zarzuela

Prólogo

La Enfermería ha adquirido el nivel universitario hace ya 25 años, y se ha incorporado activamente al modo de pensar científico. Los alumnos que acceden a la titulación son conscientes de que se incorporan a unos estudios y posteriormente a una profesión eminentemente científica. Enfermería como profesión se ha configurado con capacidad y responsabilidad investigadora (Real Decreto 1231/2001, de 8 de noviembre, artículo 51). Cuenta además, como el resto de profesiones sanitarias, con un respaldo y aval legal muy importante en el Capítulo IV de la ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud. Para poder defender su papel insustituible en el panorama científico de las Ciencias de la Salud el profesional de la Enfermería debe conocer y familiarizarse con las herramientas de trabajo propias de la investigación científica. Gracias al interés de algunos docentes, la dedicación de un buen número de profesionales y las iniciativas llevadas a cabo por la propia Organización Colegial de Enfermería, contienen en sus planes de estudios asignaturas orientadas a imbuir de espíritu científico a los alumnos. Desde hace ya varios años, un grupo numeroso de docentes ha mantenido un especial interés en concienciar a sus alumnos de la

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necesidad de adquirir unos conocimientos teóricos con desarrollo práctico, que supusieran un primer contacto con la investigación. Fruto de esta experiencia nace este libro. No pretende ser un exhaustivo tratado de metodología científica, sino una primera toma de contacto con el mundo investigador. El objetivo primoridial de las páginas que siguen es reafirmar a los alumnos y profesionales de Enfermería en la convicción de que su carrera es científica y que, por tanto, pueden y deben investigar. La estructura científica intenta seguir de un modo sistemático la cadena de procesos que constituyen el Método Científico, esto es, una serie de pasos enlazados para ser capaces de responder a una pregunta (hipótesis) de un modo concluyente, de un modo, pues, científico. Se ha intentado mantener un nivel elevado en los distintos capítulos, pues el respeto a la profesión no permite considerar a sus principales investigadores como de segundo nivel. Los autores han pensado acertadamente que es bueno disponer de esos conceptos y formulaciones, a veces complejos, para integrar plenamente la investigación en Enfermería dentro del complejo mundo de las Ciencias de la Salud. Deseamos que la presente obra mantenga vivo el acicate para concienciar a la profesión de Enfermería de sus propias capacidades investigadoras, de la necesidad que la comunidad científica tiene de su investigación y de que, en último término, quienes se beneficiarán de sus investigaciones serán los propios pacientes que día a día reciben sus cuidados con calidad y seguridad. MÁXIMO A. GONZÁLEZ JURADO Presidente del Consejo General de la Organización Colegial de Enfermería

Presentación ¿Investigar en Enfermería? Fco. Xavier Santos Heredero Carlos A. Rodríguez Arias Rosario Rodríguez Ballestero

La Enfermería pertenece al grupo de disciplinas universitarias y profesiones encuadradas en el gran grupo de las llamadas Ciencias de la Salud. Estas Ciencias tienen un elemento en común: el objeto de su estudio y su trabajo es el ser humano. Pero el ser humano puede ser estudiado, conocido, analizado desde múltiples perspectivas. La Sociología estudia al ser humano, también lo hacen la Historia, la Economía, el Derecho y hasta buena parte de las Bellas Artes tienen como objeto de su actividad a la persona. Lo que hace que se agrupen en un mismo ámbito la Farmacia, la Enfermería, la Psicología, la Medicina, la Bioquímica, ... es que son ciencias y como tales su modo de trabajo es científico. Las disciplinas científicas se diferencian de otras en un modo muy peculiar de adquirir buena parte de sus conocimientos: el método científico. Esta metodología avala de modo inequívoco cualquier ampliación o profundización en esos conocimientos. La Enfermería, a pesar de haber adquirido el nivel universitario hace ya bastantes años, ha tardado en incorporarse de activamente al modo de pensar científico. Todavía hoy son muchos los alumnos que acceden a la diplomatura sin ser conscientes de que se incorporan a unos estudios y posteriormente a una profesión eminentemente científica. Las responsabilidades de este hecho, que no sólo atañe a los estudiantes sino en gran medida también a los profesionales, son múltiples. En primer lugar, la posible concepción de la Enfermería XIII

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como mera administradora de cuidados impuestos o dirigidos desde las esferas médicas. Por otra parte, la propia idiosincrasia de los profesionales, tal vez influida por lo anterior, ha hecho que muchos enfermeros, sobre todo enfermeras, conciban su trabajo como algo accesorio, que no esencial, de su propia vida. En los últimos años, gracias al esfuerzo e interés de muchos profesionales, se está apreciando una cada vez mayor producción científica y una proliferación de grupos de investigación en Enfermería. Analizando la actividad científica de esos grupos nos encontramos dos líneas básicas de trabajo. Por un lado, las investigaciones en temas propiamente de Enfermería, referidos especialmente a la evaluación y mejora de protocolos de cuidados y a la gestión basada en la calidad de los recursos. Por otra parte, y aunque en menor medida, se encuentran investigaciones mixtas en las que intervienen enfermeros, médicos, farmacéuticos, etc. Por tanto, se puede observar cómo la Enfermería va hallando su propia identidad investigadora realizando una introspección hacia sus funciones y a la vez abriéndose para reivindicar su papel esencial en lo que nosotros llamamos el «equipo multidisciplinario de salud». En este último sentido es donde creemos que la Enfermería puede y debe jugar un papel insustituible. La Enfermería debería defender su papel investigador a partir de la esencia misma de la profesión. No se trata de invadir terrenos ajenos, ni dejarse invadir por otros, sino integrar sus funciones propias en el conjunto de actividades que tienen como fin el logro de la salud física y psíquica del hombre. Para poder defender su papel insustituible en el panorama científico de las Ciencias de la Salud el profesional de la Enfermería debe conocer y familiarizarse con las herramientas de trabajo propias de la investigación científica. Por desgracia, al igual que ocurre en la práctica totalidad de las carreras universitarias del área de la salud, los alumnos de Enfermería no son instruidos en la filosofía y dinámica de la investigación. Pero en Enfermería, gracias al interés de algunos grupos de docentes, se está intentando incluir en los planes de estudios algunas asignaturas orientadas a imbuir de espíritu científico a los alumnos. Desde hace ya varios años, un grupo numeroso de docentes ha mantenido un especial interés en concienciar a sus alumnos de la necesidad de adquirir unos conocimientos teóricos con desarrollo práctico, que supusieran un primer contacto con la investiga-

PRESENTACIÓN: ¿INVESTIGAR EN ENFERMERÍA?

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ción. Fruto de esta experiencia nace este libro. No pretende ser un exhaustivo tratado de metodología científica, sino una primera toma de contacto con el mundo investigador. El objetivo primordial de las páginas que siguen son demostrar a los alumnos y profesionales de Enfermería que su carrera es científica y que, por tanto, pueden y deben investigar. La estructura del libro intenta seguir de un modo sistemático la cadena de procesos que constituyen el método científico. El método científico no es más que una serie de pasos enlazados para ser capaces de responder a una pregunta (hipótesis) de un modo concluyente, de un modo científico (Capítulo 1). Una vez definido el marco general del método científico, se exponen las motivaciones que pueden y deben llevar al profesional de la Enfermería a investigar y se esbozan algunos de los muchos campos en los que esta juega un papel investigador fundamental (Capítulo 2). Una vez que se asume la importancia de la investigación en Enfermería estamos en disposición de plantear la metodología precisa para desarrollar un trabajo de investigación. En primer lugar se exponen los medios para acceder a la información que constituirá las bases de conocimientos del trabajo (Capítulo 3). El Capítulo 4 presenta el punto de partida de toda investigación: la hipótesis, su importancia, los tipos de hipótesis y el modo de formularla. A continuación el investigador deberá, teniendo en cuenta las bases de conocimientos adquiridas, plantear qué va a hacer para intentar demostrar la hipótesis, es decir, los objetivos a alcanzar. Como los tipos de trabajos de investigación son múltiples dependiendo de los fines que se pretenden, en el Capítulo 5 se hace un repaso a los diferentes modos de diseñar los mismos. Una vez que el investigador sabe qué quiere hacer, debe decidir a quién se lo va a hacer, es decir, con qué población va a trabajar (Capítulo 6). El paso siguiente será concretar cómo va a realizar el trabajo, la metodología para recoger los datos precisos (Capítulo 7). Como consecuencia de lo anterior, se obtienen unos resultados que hay que analizar con determinadas herramientas estadísticas (Capítulo 8). Pero los resultados estadísticos fríos no tienen ningún significado si no se interpretan y discuten confrontándolos con los obtenidos por otros investigadores, para así poder obtener las conclusiones que corroboren o rechacen la hipótesis inicialmente planteada (Capítulo 9). Pero una investigación no se realiza para autosatisfacción del investigador, sino para enri-

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quecer el acervo de conocimientos científicos y contribuir al progreso del ser humano. Por ello es preciso comunicar nuestro trabajo a la comunidad científica. Esto se puede hacer de forma oral (Capítulo 10) o escrita (Capítulo 11). Tras la presentación de todo el proceso secuencial de la metodología investigadora, se incluye un capítulo sobre terminología científica que pretende ayudar al investigador a utilizar correctamente el lenguaje científico, y otro que define el marco ético de la investigación (Capítulo 12 y 13). El último capítulo analiza el servicio de documentación clínica como una herramienta cada vez más necesaria para la realización de estudios retrospectivos. Al final de la obra se incluyen una serie de anexos que pueden ser de utilidad para quien se inicia en el mundo de la investigación. Se ha intentado mantener un nivel elevado en los distintos capítulos, pues el respeto a la profesión no nos permite considerar sus potenciales investigadores como de «segundo nivel». Esto conlleva que a veces los conceptos puedan ser difíciles de comprender, más que nada por no haber sido tradicionalmente unidos a la profesión de Enfermería. A pesar de ello, se ha considerado que es bueno disponer de esos conceptos y formulaciones a veces complejos para integrar plenamente la investigación en Enfermería dentro del complejo mundo de las Ciencias de la Salud. Puede llamar la atención la presencia de varios médicos entre los autores. Esto es así porque desde nuestra concepción de la investigación no se deben hacer compartimentos estancos entre los grupos de profesionales que constituyen el ya antes citado «equipo multidisciplinario de salud». De la simbiosis entre médicos y enfermeros nace un proceso investigador mucho más rico, tanto en matices como en conceptos. Por otra parte, la totalidad de los autores participan activamente en programas teórico-prácticos de docencia de metodología de investigación en Enfermería. La experiencia de años en la tutoría de trabajos de investigación ha fructificado en los planteamientos que han plasmado en este libro. Tanto es así, que el listado de posibles líneas de investigación que se incluye como uno de los anexos de la obra es el fruto de los múltiples trabajos realizados por alumnos de Enfermería en los últimos años.

PRESENTACIÓN: ¿INVESTIGAR EN ENFERMERÍA?

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Deseamos que la presente obra sirva al menos de acicate para concienciar a la profesión de Enfermería de sus propias capacidades investigadoras, de la necesidad que la comunidad científica tiene de su investigación y de que, en último término, quienes se beneficiarán de sus investigaciones serán los propios pacientes que día a día reciben sus cuidados.

Índice

Prólogo ....................................................................................

XI

Presentación. ¿Investigar en Enfermería? ............................... XIII Capítulo 1. Las fuentes del conocimiento humano. El método científico ...................................................... Capítulo 2.

1

La investigación en Enfermería ........................

11

Capítulo 3. Búsqueda de información en la investigación biomédica .........................................................

19

Capítulo 4. La hipótesis y los objetivos ..............................

39

Capítulo 5. Tipos de diseños de estudios y trabajos de investigación ........................................................

49

Capítulo 6.

El objeto del estudio: Población y muestra ......

67

Capítulo 7.

Métodos de recogida de datos ..........................

77

Capítulo 8.

Análisis estadísticos de los resultados ..............

99

Capítulo 9.

La discusión de un trabajo científico ................ 119

Capítulo 10. Presentación oral del trabajo de investigación (La Comunicación Científica) .......................... 127 Capítulo 11. El artículo científico ......................................... 141 XIX

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ÍNDICE

Capítulo 12. La terminología científica ................................. 149 Capítulo 13. Consideraciones éticas en la investigación científica .................................................................. 165 Capítulo 14. Obtención de información para estudios retrospectivos: el Servicio de Documentación Clínica ............................................................ 181 Anexo 1.

Curriculum vitae .................................................. 187

Anexo 2.

Líneas de investigación en Enfermería ................ 191

Anexo 3.

Revistas de interés en Enfermería ....................... 195

Anexo 4.

Bases de Datos Biomédicas ................................. 199

Anexo 5.

Normas para la publicación de artículos .............. 201

Anexo 6.

Modelo de consentimiento por escrito ................. 207

Bibliografía recomendada ....................................................... 209

1 Las fuentes del conocimiento humano. El método científico Fco. Xavier Santos Heredero Flor Ojer Lapetra

El ser humano, a lo largo de su historia, ha ido acumulando conocimientos, tanto del mundo que le rodea como de su propio ser, por múltiples motivos. Unas veces por necesidad de supervivencia, otras por intereses espirituales o materiales y otras por el mero placer de saber. Las formas en que el hombre ha ampliado su bagaje de saberes han sido y son múltiples, dependiendo de su propio interés y del tipo de conocimiento. En este capítulo se analizarán algunas de las formas de adquisición de conocimientos por parte del hombre y se hará una presentación de la más sofisticada y fiable de ellas, el método científico.

FUENTES DEL CONOCIMIENTO HUMANO En ocasiones lo que el hombre sabe lo ha heredado de sus antepasados como experiencias de conocimiento asumidas en el entorno social. Así, sabemos que la noche sigue al día, el verano a la primavera o que el fuego quema. La adquisición de conocimientos por este mecanismo es sencilla, casi refleja, y utiliza un lenguaje común a la mayoría de los seres humanos. Pero las pautas de actuación condicionadas por los conocimientos tradicionales raramente se revisan y en ocasiones se mantienen con errores. Otras veces, el hombre asume los conocimientos de los especialistas en determinados campos del saber, los cuales se instauran en la 1

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METODOLOGÍA BÁSICA DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA

autoridad. Este tipo de conocimiento es necesario pues es imposible abarcar todos los campos del saber. Pero al aceptar como verdad lo que emana de los especialistas, raramente se someten a crítica los conocimientos así incorporados. Gracias a la capacidad del ser humano para generalizar, es capaz de obtener conclusiones y hacer predicciones con arreglo a experiencias propias. Esa capacidad es la que permite modificar actitudes de cuidados de enfermería a título individual, simplemente porque se ha apreciado una mejor respuesta por parte del paciente. No es difícil encontrar enfermeros que modifican ciertas técnicas de curas de heridas porque su propia experiencia les ha dictado que esos cambios son positivos en la evolución de la lesión. Estos conocimientos, basados en las propias experiencias, están limitados por la subjetividad en la percepción y por lo restringido de la experiencia para que las conclusiones sean válidas. Pero el hombre no sólo es capaz de obtener conclusiones de su propia experiencia, sino que puede combinar esta con una sistematización de su pensamiento, dando lugar a lo que se denomina el razonamiento lógico. Este razonamiento puede ser inductivo o deductivo. A través del primero se obtienen generalizaciones a partir de observaciones específicas. Por ejemplo, el enfermero observa la evolución de las habilidades para el desarrollo de la vida diaria de unos determinados ancianos («específicos») hospitalizados. De esa observación induce que cuanto más prolongada es la hospitalización de los ancianos («en general») más se deterioran sus capacidades de relación y de autosuficiencia para la vida cotidiana. Por su parte, por medio del razonamiento deductivo se puede llegar a predicciones específicas a partir de principios generales. Así, si se conoce que la hospitalización prolongada deteriora las capacidades del anciano, se puede predecir que un determinado paciente se deteriorará, por lo cual se intentará conceder el alta lo más precozmente posible. Pero el razonamiento lógico tiene sus limitaciones como medio de adquisición de conocimientos. Así, en el razonamiento inductivo la calidad de los conocimientos obtenidos depende del grado de representatividad de los ejemplos específicos utilizados como base para las generalizaciones. Por su parte, en el razonamiento deductivo el conocimiento alcanzado depende de la veracidad de las generalizaciones previas (premisas).

LAS FUENTES DEL CONOCIMIENTO HUMANO. EL MÉTODO CIENTÍFICO

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El Método científico es el proceso más avanzado de adquisición de conocimientos que ha logrado el hombre. Es un sistema de obtención de conocimientos de mucha mayor fiabilidad que la tradición, la autoridad, la experiencia o el razonamiento lógico. La diferencia sustancial con el resto de las fuentes de conocimientos es su capacidad para la auto evaluación de los conocimientos o resultados adquiridos. Gracias a ella disminuye la posibilidad de que las emociones o prejuicios del investigador afecten a las conclusiones.

EL MÉTODO CIENTÍFICO Kerlinger dio la definición más completa del método científico al definirlo como «la investigación sistemática, controlada, empírica y crítica de proposiciones hipotéticas acerca de las relaciones supuestas entre fenómenos naturales». Al definir el método científico como sistemático se entiende que este conlleva una serie de pasos a seguir obligatoriamente. El ser un método controlado exige imponer una serie de condiciones a la investigación para evitar que influyan prejuicios u otros factores externos. El método científico es empírico pues los datos que se utilizan como base para generar el conocimiento son datos objetivos y comprobables por los órganos de los sentidos, no creencias ni suposiciones. Por fin, es un método crítico pues en su mismo proceso de desarrollo dispone de las herramientas para auto evaluar críticamente tanto el propio proceso de investigación como sus resultados. El método científico se sustenta sobre dos supuestos previos de los fenómenos naturales: el propio carácter de la realidad y el determinismo. La realidad que nos rodea es objetiva, independientemente de que sea o no descubierta u observada por el hombre. Asi mismo, la propia Naturaleza es ordenada y regular; es decir, coherente. Por otra parte, todos los fenómenos naturales están determinados; es decir, existe una relación causa-efecto. Gran número de las investigaciones científicas tienen como fin encontrar esa relación.

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FASES DEL MÉTODO CIENTÍFICO El método científico nos permite obtener la respuesta a una pregunta planteada:

PREGUNTA

MÉTODO CIENTÍFICO

RESPUESTA

En el siguiente esquema se sistematizan las etapas o fases por las que obligatoriamente debe pasar un proceso de investigación basado en la metodología científica. PROBLEMA Identificación del problema Resolución o no del problema

BASES DE CONOCIMIENTO Pregunta Confirmación /Rechazo de la Hipótesis HIPÓTESIS

CONCLUSIONES Interpretación

OBJETIVOS

DISCUSIÓN

Diseño de la investigación

Análisis

Recogida de datos RESULTADOS

MATERIAL Y MÉTODOS

LAS FUENTES DEL CONOCIMIENTO HUMANO. EL MÉTODO CIENTÍFICO

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El tema de investigación o problema a estudiar suele derivar de observaciones del quehacer diario o de la lectura de publicaciones sobre el tema. El enfermero observa que ciertas úlceras de decúbito tratadas con el método estándar (apósitos hidrocoloides) en su Unidad no evolucionan satisfactoriamente y se acompañan de fiebre.

Cuando el investigador se propone analizar un problema científicamente, lo primero que debe hacer es identificarlo. Identificar un problema de investigación supone, en primer lugar, actualizar el tema y ello se realiza por medio de la revisión de las bases de conocimientos, es decir, el estudio del estado actual del mismo, la revisión bibliográfica. En este proceso el investigador estudia desde las bases teóricas del problema, hasta los más recientes avances sobre el mismo. El enfermero-investigador estudiará la fisiopatología y tratamiento de las úlceras de presión en los libros básicos, así como en algunos especializados, y revisará el estado actual del tema, con especial interés en la relación entre úlceras e infección.

En este proceso de revisión se irá delimitando el problema de una manera concreta y clara. Es necesario destacar que en principio no es conveniente ser ambicioso, el proceso de investigación ya se complicará por sí solo. Durante este periodo de revisión es conveniente discutir y comentar el tema con otros compañeros, profesores, especialistas, etc. Una vez centrado el problema, es decir, definido el tema concreto de investigación, el proceso natural conduce al planteamiento de una pregunta. ¿Estarán infectadas las úlceras que no evolucionan adecuadamente con el tratamiento estándar? Y si es así, ¿el tratamiento con antisépticos tópicos mejorará su evolución?

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METODOLOGÍA BÁSICA DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA

Esta pregunta se transformará automáticamente en la hipótesis del trabajo. La hipótesis es una suposición que se hace el investigador y todo el subsiguiente proceso investigador irá enfocado a confirmar o rechazar la misma. La hipótesis es absolutamente necesaria en cualquier investigación, pues lleva implícita la respuesta a la pregunta-problema planteada por el mismo. Puede plantearse en modo afirmativo, interrogativo o negativo. El investigador en las úlceras de presión puede plantear: • «Las úlceras están infectadas, por tanto, el empleo de antisépticos tópicos mejorará su evolución». • «¿Las úlceras infectadas se curarán mejor si se tratan con antisépticos tópicos?». • «El empleo de antisépticos tópicos no mejora la evolución de las úlceras».

A continuación, con el fin de confirmar o rechazar la hipótesis, el investigador plantea una serie de objetivos concretos de trabajo, es decir define qué va a hacer. Si queremos confirmar la hipótesis sobre el papel de los antisépticos en las úlceras supuestamente infectadas, podríamos plantear los siguientes objetivos: 1. Realizar un cultivo microbiológico a las úlceras de presión antes de iniciar el tratamiento. 2. Agrupar aleatoriamente a los pacientes en tres grupos de tratamiento tópico: con hidrocoloides, crema de sulfadiazina argéntica y crema de clorhexidina. 3. Comparar la evolución de la contaminación bacteriológica en los tres grupos. 4. Comparar la evolución clínica de las úlceras en los tres grupos.

Los objetivos no deben ser muchos, deben ser claros y concisos y estarán relacionados con las conclusiones finales del trabajo.

LAS FUENTES DEL CONOCIMIENTO HUMANO. EL MÉTODO CIENTÍFICO

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Una vez expuestos los objetivos concretos del trabajo de investigación llega el momento de diseñar el mismo. Para ello es preciso definir exactamente el material (con quienes trabajamos) y los métodos (cómo hacemos el trabajo). Por material de un trabajo se entiende la descripción de los sujetos que participan en el sujeto. Estos podrán ser enfermos en un estudio clínico, individuos en principio sanos en ciertos estudios epidemiológicos, o incluso animales en un trabajo experimental. La descripción del material incluye el tamaño de la muestra, el modo en que esta se escoge, los grupos en que se divide el trabajo, los criterios de inclusión y exclusión, etc. En algunos trabajos se describen en este apartado los aparatos o material utilizados, pero creemos que estos deben incluirse en los métodos.

En el estudio sobre las úlceras de presión, el material serán los pacientes incluidos en el estudio y habrá que describir su número, distribución por sexos y edades, qué criterios se consideran para incluirlos en el mismo, de dónde proceden, la etiología de las úlceras, la existencia o no de enfermedades asociadas, etc. Asimismo, hay que describir cómo se incluyen en uno u otro grupo, respetando el principio de aleatoriedad.

Los métodos describen exactamente qué se hace con los sujetos de estudio, qué instrumental se emplea y cómo se utiliza. Hay que decidir qué parámetros se van a estudiar, los tipos de actuaciones a realizar, los métodos de recogida de datos, así como la metodología estadística y las herramientas y equipos informáticos empleados para el manejo de los mismos. Es importante hacer un planteamiento muy concreto de los pasos a seguir en el estudio, para lo cual es muy útil la elaboración de un protocolo en el que se incluyen los mismos. En el trabajo que estamos poniendo como ejemplo habría que definir cómo se realiza la toma de muestra para cultivo, cómo se procesa esta, cómo se realizan las curas en los tres grupos, las variables a considerar para valorar la evolución clínica de las úlceras (localización, tamaño, forma, profundidad, ...). Para facilitar la tarea de recogida de datos se puede elaborar un protocolo del siguiente tipo:

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N.o de paciente: ....

Iniciales: ......

Sexo: H/M

Edad: .....

Fecha de inclusión en el estudio: .../.../... GRUPO:  Hidrocoloide

 Sulfadiazina

 Clorhexidina

Localización de la úlcera: ........................................  Foto EVOLUCIÓN – Inicial:

Tamaño: Superficie: ... × ... cm. Profundidad: ... cm. Cultivo: ....................................................  Foto

– 7.o día:

Tamaño: Superficie: ... × ... cm. Profundidad: ... cm. Cultivo: ....................................................  Foto

– día «x»:

Tamaño: Superficie: ... × ... cm. Profundidad: ... cm. Cultivo: ....................................................  Foto

Estos protocolos sirven para ir recogiendo los datos, los cuales, convenientemente procesados por medio de las herramientas estadísticas apropiadas, nos proporcionarán los resultados del estudio. Actualmente, el almacenamiento de los datos se suele hacer en hojas de cálculo informáticas (Microsoft Excel®) por ejemplo, y su procesamiento por medio de programas estadísticos específicos (SPSS Windows®). Los resultados normalmente se obtienen y presentan en forma de tablas o gráficas. Una vez obtenidos todos los resultados llega el momento de realizar la discusión de los mismos. La discusión supone, en primer lugar, el análisis «interno» de los mismos, es decir, intentar explicar por qué hemos obtenidos estos resultados y no otros, es la llamada «discusión interna». Pero a continuación se deben comparar nuestros resultados con los obtenidos por otros investigadores en trabajos iguales o similares, es la «discusión externa». La discusión profunda de los resultados nos proporcionará los datos necesarios para responder a la pregunta que nos hicimos al principio del trabajo, es decir, para confirmar o no la hipótesis. Por fin, la interpretación de los resultados a la luz de su discusión nos permitirá redactar las conclusiones finales del trabajo. Estas de-

LAS FUENTES DEL CONOCIMIENTO HUMANO. EL MÉTODO CIENTÍFICO

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ben ser muy claras y dirigirse a la confirmación o rechazo de la hipótesis. Los pasos descritos hasta aquí son imprescindibles para que una investigación se adapte al método científico que, como ya se ha mencionado, es la forma más elaborada y fiable de adquisición de conocimientos por parte del ser humano. Incluso las investigaciones más simples deben atenerse estrictamente a la metodología descrita. En los capítulos sucesivos se profundizará en cada uno de los pasos que componen el método científico.

2 La investigación en Enfermería Juan Manuel López González Carlos A. Rodríguez Arias

MOTIVACIONES DE LA INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA El mejor comienzo para este capítulo nos obliga a partir de dos cuestiones: ¿Por qué investigar? y tras esto, ¿Por qué investigar en Enfermería? En el primer caso, es evidente que la meta final de toda profesión es mejorar la aptitud práctica de todos sus integrantes, de modo que los servicios prestados tengan la mayor eficacia. Cualquier profesión que busque acrecentar su estatus profesional ha de pugnar por el continuo desarrollo y ampliación de los conocimientos precisos para su práctica. Desde un punto de vista general, la Ciencia constituye un cuerpo organizado o sistemático de conocimientos que hace uso de leyes o principios generales, con el que se tiene la pretensión de conocer la arquitectura y la dinámica de los fenómenos que estructuran el Universo. Las disciplinas científicas comparten un lenguaje y unos criterios comunes para justificar la solidez de los conocimientos adquiridos y verificar la veracidad o falsedad de sus creencias. El científico se encuentra en una continua búsqueda que le conduce a una cada vez mayor comprensión de las cosas. Pero, ¿por qué investigar en Enfermería? En primer lugar, ¿es la Enfermería una ciencia? Abdellah y Levin afirman que: «Enfermería 11

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METODOLOGÍA BÁSICA DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA

emergerá como ciencia cuando un cuerpo de conocimientos sólidamente establecido se asiente en conceptos consistentes en sí mismos que organicen lógicamente los fenómenos concretos». Hockey y Clark sugieren que «la ciencia de Enfermería se identifica comprobando las asunciones que son comúnmente aceptadas, para mantenerlas o refutarlas y para cambiar las opciones aceptadas por sentido común e intuición a conocimiento objetivo y comprobable». Según esto podemos determinar que es aquí donde se encuentra, en palabras de Hernández Conesa, el punto de inflexión con respecto al pensamiento científico, es decir, la transición del sentido común, que es acrítico, al pensamiento científico, el cual es crítico por naturaleza. La aparición de dicha crítica es el paso crucial para la transición del sentido común a la ciencia y, por ende, del corpus enfermero tradicional hasta la formación de un corpus científico enfermero. De esta manera, las directrices enmarcadas en el sentido común, que hasta el momento han orientado el modo de conocer de la Enfermería, se pueden transformar en «sentido común crítico», pasando de utilizar conceptos corrientes, a la crítica y a la reflexión acerca de ellos. Es decir, la Enfermería ya se ha convertido en ciencia desde el momento en que asume que su modo de adquirir conocimientos es el pensamiento científico. Esto nos llevará a la creación de conceptos propios, específicos de nuestro campo de trabajo, que nos sirvan de herramienta para construir teorías enfermeras, y de este modo poder ordenar los conocimientos acerca de aquello que se hace, pudiendo comunicarlo, no sólo a los expertos en la materia, sino a otras disciplinas. La ciencia enfermera deberá experimentar, descubrir, medir, observar e inventar teorías que expliquen el cómo y el porqué de los fenómenos enfermeros, inventar técnicas y herramientas, proponer y disponer, hacer hipótesis y ensayar, crear conjeturas, refutar, confirmar o no confirmar, separar lo verdadero de lo falso, lo que tiene sentido de lo que no lo tiene. De este modo, nos dirá cómo llegar a donde queremos llegar y, en definitiva cómo hacer lo que queremos hacer. En resumen, y como consecuencia de todo esto, la investigación enfermera influirá de manera directa en el reconocimiento del profesionalismo, la responsabilidad y la relevancia social de la Enfermería.

LA INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA

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Respecto al profesionalismo, porque al ampliar la base del conocimiento como parte de la responsabilidad profesional en la asistencia de la salud, los enfermeros desarrollan un cuerpo de conocimientos con características distintivas, que diferencian a la Enfermería de otras disciplinas, contribuyendo a definir mejor su papel respecto a las diversas profesiones relacionadas con la atención de la salud. En cuanto a la responsabilidad, porque al convertir la investigación en un aspecto tradicional dentro de la profesión enfermera, la toma de decisiones clínicas y la ejecución de actividades basadas en una información científicamente documentada, fundamentan la responsabilidad profesional. Por último, la relevancia social de la enfermería vendrá dada en razón del reconocimiento social que supone una práctica basada en criterios científicos, permitiendo y permitiéndonos evaluar de manera crítica la propia eficacia profesional, y llevándonos a modificar o abandonar aquellas actividades que demuestren no tener efecto sobre la salud de la población enferma o sana. Si a esto unimos el creciente interés, —basado en la calidad asistencial y en la relación de esta con el costo de la misma-, respecto a cómo los distintos perfiles profesionales sanitarios contribuyen al cuidado global de la salud, la definición del perfil profesional enfermero supondrá el reconocimiento de su contribución en este aspecto. CAMPOS DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA Desde un punto de vista general de lo que supone la investigación para una disciplina a la hora de definirla como tal, la disciplina enfermera tiene la necesidad de determinar los fenómenos objeto de investigación que significan su razón de ser y existir. Estos fenómenos que conforman el denominado Metaparadigma de Enfermería son: la persona, el entorno, la salud y el cuidado, teniendo en cuenta que en España, en lugar del concepto cuidado, frecuentemente encontramos el de rol profesional de enfermería. El concepto persona incluye al individuo, la familia y la comunidad, es decir, se centra en el receptor o receptores de los cuidados. Respecto al entorno, se observan las circunstancias físicas, sociales o de otra naturaleza que afectan a la persona.

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METODOLOGÍA BÁSICA DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA

Como salud se entiende el estado de bienestar que oscila entre los más altos niveles de salud y la enfermedad terminal. El concepto de cuidado es la propia definición de enfermería. Se trata de «las acciones emprendidas por los profesionales de la Enfermería en nombre de, o de acuerdo con la persona, y las metas o resultados de las acciones enfermeras. Las acciones enfermeras, normalmente son vistas como un proceso sistemático de valoración, diagnóstico, planificación, intervención y evaluación». Una vez definidos estos conceptos, objeto de estudio de la disciplina enfermera, no es bastante quedarse con su descripción, sino que es necesario establecer relaciones entre ellos, de manera que son estas relaciones, establecidas a modo de proposiciones, las que determinan de manera definitiva, tanto el objeto de estudio como el campo de actuación. Respecto a la disciplina enfermera, estas relaciones entre los fenómenos expuestos anteriormente, son cuatro: 1. Relación proposicional entre los conceptos de persona y salud, que sostiene que la enfermería se ocupa de los principios y leyes que rigen los procesos vitales, el bienestar y las funciones óptimas de los seres humanos enfermos o sanos. 2. Relación proposicional entre los conceptos de persona y entorno, que argumenta la ocupación de la enfermería en lo que se refiere a las pautas de comportamiento humano en interacción con el entorno, en todo tipo de situaciones. Es decir, en situación de normalidad cotidiana o en situaciones de alteración de la salud. 3. Relación proposicional entre los conceptos de salud y cuidados, la cual nos lleva a las acciones necesarias para efectuar cambios positivos en el estado de salud. 4. Relación proposicional entre los conceptos persona, entorno y salud. Fawcet afirma que «a la enfermería le concierne la totalidad de la salud de los seres humanos, reconociendo que están en continua interacción con el entorno». Los cuatro conceptos y las cuatro proposiciones identifican el objeto de estudio de la disciplina de enfermería.

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Quizá uno de los puntos de referencia más interesantes relativos al desarrollo de espacios de investigación enfermera, venga dado por el Informe y recomendaciones del Comité Europeo de Salud respecto a la investigación en enfermería, elaborado por un grupo de enfermeros expertos convocados por el Comité Europeo de Salud. En él se analiza la importancia y relevancia de la investigación en enfermería, se definen prioridades de investigación y se analizan los elementos que deben constituir una estrategia nacional para el desarrollo de la investigación en Enfermería. En el capítulo segundo, apartado 2.1, del mencionado Informe, definido como: Prioridades en la investigación de la enfermería se dice textualmente: «La estrategia de la OMS en Europa hace necesario y urgente apoyar proyectos de servicios de enfermería en los que se fomenten la independencia y autocuidados de los pacientes. La continuidad de las actividades de enfermería entre las instituciones de asistencia primaria, secundaria y terciaria debe ser estudiada y desarrollada. Debe complementarse con proyectos de investigación para el desarrollo de la gestión de enfermería, las estructuras de la misma, los métodos de trabajo y los recursos necesarios. Al promocionar la investigación y el desarrollo deberá darse prioridad a los proyectos y permitir a los profesionales de enfermería que: • Reduzcan los problemas de salud causados por las condiciones medioambientales, y de hábitos de vida. • Reduzcan los efectos nocivos de las nuevas tecnologías médicas, y fomenten actividades que alivien el dolor. • Ayuden a las personas, familias y grupos a mantener o recuperar el mayor grado de independencia. • Desarrollen modelos y métodos que equilibren la calidad de los servicios de enfermería y su coste/beneficio. • Desarrollen programas de formación de acuerdo con las demandas de la asistencia sanitaria. • Desarrollen fundamentos científicos que permitan a los profesionales llevar a cabo sus tareas dentro de los equipos multidisciplinarios.

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Existe la necesidad urgente de homogeneizar la práctica de la enfermería y desarrollar indicadores, instrumentos que midan la calidad de la enfermería para poder demostrar su eficacia dentro de la asistencia primaria.» En resumen, las prioridades en la investigación en Enfermería que se desprenden de este informe son, entre otras: • Ayudar a las personas, familias o grupos a mantener el mayor grado de independencia. • Desarrollar modelos y métodos que equilibren la calidad de los servicios de enfermería y su coste/beneficio. • Homogeneizar la práctica de la Enfermería. En este sentido, y para poder desarrollar estos espacios de investigación es necesario estandarizar acciones para validar el uso de procedimientos que supongan: • La implantación del proceso de cuidados enmarcado en un modelo conceptual. • La identificación de problemas, definidos por diagnósticos enfermeros. • El uso de guías prácticas para la asistencia que supongan, por ejemplo, una planificación de acciones estandarizada para la ejecución de cuidados dirigidos según tipo de pacientes, patología y recursos de la institución de salud donde se pretende su implantación. • Aspectos relacionados con la evaluación de cuidados. Lógicamente, la validación del uso de estos procedimientos supone ya un campo de investigación en sí mismo, el cual es prioritario respecto a otros campos de investigación por el simple motivo de que si las herramientas que usamos no están validadas, los resultados que obtengamos por medio de su aplicación no serán válidos. En la última década, la investigación en diagnósticos enfermeros ha tenido el desarrollo más importante. Los estudios e investigaciones se basan en criterios de validación ya existentes, los cuales tratan

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de facilitar la propia comprensión diagnóstica y, a la vez, facilitar su utilización clínica. En el año 1996 aparecen una serie de publicaciones en revistas anglosajonas haciendo referencia a un nuevo enfoque de estudio científico de las acciones de enfermería, como un proceso en el que los problemas se presentan como preguntas cuya respuesta se busca y evalúa sistemáticamente a partir de los resultados de la investigación más reciente y que sirve de base para la toma de decisiones: es la denominada, Enfermería Basada en la Evidencia (EBE). Tiene su antecedente en la labor de un grupo de epidemiólogos canadienses, los cuales, en la década de los ochenta, crean el concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE). La idea central de la EBE sería el contar con una práctica asistencial basada en la mejor evidencia científica, de manera que el profesional de Enfermería sea capaz de identificar e investigar sobre los problemas reales y potenciales que afectan a la salud de los clientes/usuarios y que actúe desde su ámbito (asistencial, docente o gestor), basándose en resultados derivados de estudios fiables y válidos. Ente enfoque, a la vez que fomenta las actuaciones según la mejor evidencia científica existente, exige la evaluación de la efectividad de las intervenciones, la diseminación de los resultados y su aplicación en la práctica diaria. La práctica basada en la evidencia, entonces, supone un intento de solución de los problemas que surgen en el ejercicio de la práctica clínica. La EBE utiliza el análisis de los resultados provenientes de la investigación (evidencia externa), en conjunto con la experiencia profesional (evidencia interna) con el fin de desarrollar una base fundamentada y validada de actuaciones clínicas, de gestión y docentes. La evidencia externa es aportada por la evaluación crítica de la bibliografía obtenida. Esto supone la necesidad de evaluar la calidad científica de estos documentos para poder elaborar protocolos asistenciales, guías para la asistencia, recomendaciones, que permitan para cada paciente la mejor atención de enfermería. En lo que se refiere a la evidencia interna (aportada por la experiencia profesional) la EBE confirma la importancia de los conoci-

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mientos adquiridos en los años de práctica profesional. Sin la experiencia profesional es difícil sopesar los problemas concretos de cada paciente, ya que la práctica razonada basada en la evidencia se eleva siempre por encima del uso de recetarios de actuación o de la simple aplicación de guías clínicas de actuación. Las etapas de la EBE parten de la identificación de un problema y se relacionan según el siguiente orden: • Formulación de una pregunta respecto a un problema del paciente en relación a necesidades, diagnósticos de enfermería, planificación-ejecución de cuidados y evaluación. • Búsqueda de la mejor evidencia (revisión bibliográfica): a la información aportada por el paciente sobre su problema por medio de la entrevista y la exploración, se añade la consulta bibliográfica. Para esto es necesario que se den tres condiciones: • Un fácil acceso a las fuentes de información (publicaciones, bases de datos). • Experiencia y habilidad en el conocimiento y uso de estrategias de búsqueda bibliográfica. • Existencia y disponibilidad de bibliografía que solvente el problema. • Evaluación crítica de la validez y utilidad: la evidencia que aporta la investigación es evaluada según criterios de validez (aproximación a la verdad) y utilidad (aplicabilidad clínica). • Por último, la aplicación de los resultados de la investigación estará en función de la fiabilidad y validez que haya demostrado tras la evaluación metodológica. Si los requisitos se cumplen, los resultados pueden ser útiles para elaborar planes de cuidados individualizados. Si no se cumplen, lo mejor será ignorar el trabajo.

3 Búsqueda de información en la investigación biomédica M.a Eugenia Lores Suárez Antonio Jiménez Ramos

La práctica clínica habitual y la investigación sanitaria, tanto a nivel médico como de enfermería, implican un proceso continuo de toma de decisiones en el cual la información precisa y actualizada es un pilar esencial. Además, la formación de pregrado y la formación continuada de postgrado requieren tener un acceso universal a la información sanitaria que dista mucho de estar garantizado en su totalidad por el personal docente implicado. La información biomédica ha crecido de forma exponencial en los últimos años, llegando a ser tal el volumen de información emitida que los estudios repetitivos o con conclusiones contrapuestas sobre un determinado tema son publicados casi simultáneamente. Se calcula entre 25.000 y 28.000 las revistas de ámbito sanitario y biomédico publicadas en el momento actual. Los nuevos avances tecnológicos, con la transmisión de datos vía Internet a la cabeza, permiten un acceso muy rápido a la información médica que se genera en todo el mundo. La presencia de sistemas ordenados para la búsqueda y consulta de esta información en forma de bases de datos bibliográficas han facilitado el acceso a libros y revistas biomédicas de forma tan inmediata que es posible conocer los resultados de cualquier línea investigadora antes de que vean la luz en formato clásico de imprenta, dando lugar a que su aplicabilidad clínica sea fulgurante y a que se puedan utilizar como punto de partida de nuevas investigaciones que no tienen porqué ser repetitivas, 19

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salvo que se pretenda comprobar resultados repitiendo el experimento. Ahora bien, desde una perspectiva menos positiva, es interesante reseñar que es tanta la avalancha de información accesible, que se necesita un filtro crítico para darse cuenta de la que resulta verdaderamente significativa y con trascendencia para la toma de decisiones sanitarias. Por ello han surgido una serie de organizaciones que, bajo el epígrafe de Medicina Basada en la Evidencia (MBE), ofrecen valoraciones críticas y calificaciones de los artículos y colaboraciones que se publican, con el objeto de que el profesional que debe tomar una decisión clínica lo haga desde la certeza que la información publicada pueda aportar, aunque en muchas ocasiones la incertidumbre persiste. En las páginas siguientes se expondrán las fuentes de conocimiento en biomedicina actualmente en uso, así como los sistemas de ordenación de estas fuentes y su posible acceso a través de las nuevas tecnologías. Todo ello porque el profesional sanitario del siglo XXI debe ser capaz de poseer unas habilidades informáticas y ofimáticas mínimas que le permitan buscar y analizar la información, que una vez procesada y transformada en conocimiento, de lugar a actuaciones profesionales correctas.

LOS LIBROS La forma escrita más antigua de establecer intercambio de información entre filósofos y científicos, aparte del género epistolar, ha consistido en la publicación de tratados enciclopédicos o monográficos en forma de libros. Con el advenimiento de la imprenta, la producción de ejemplares aumentó de forma exponencial, siendo esta producción especialmente abundante durante el siglo pasado. En la actualidad existe una importante discusión sobre si el formato electrónico reemplazará al papel como forma de soporte para la edición de libros, y probablemente así será, pero hoy por hoy la necesidad de un terminal electrónico para la lectura del texto hacen que su alto precio y la incomodidad de lectura añadida, no justifiquen la

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presencia de libros electrónicos más que como forma publicitaria previa a la distribución en formato clásico. Los libros de texto científicos en general, y biomédicos en particular, requieren de largos periodos de tiempo para su elaboración, pero presentan la gran ventaja de dar una visión actualizada y global del estado de la materia que tratan, ya que deben dar una síntesis del conocimiento que de otra forma es mucho más costoso, en tiempo y recursos, de conseguir y sólo se realiza de forma fragmentaria. Sin embargo, la información que contienen es susceptible de sufrir una rápida obsolescencia, más rápida cuanto más específicos y sujetos a investigación sean los contenidos. Los niveles temáticos de los libros editados van desde una parcela del saber más general (libros enciclopédicos) hasta la disección cuidadosa y exquisita de un tema con todos los datos disponibles hasta ese momento (monografías). Cuando abarcan con cierta profundidad una especialidad biomédica se suele hablar de tratados, pero si la visión no es tan profunda e intentan ser eminentemente prácticos se habla de manuales. El formato editorial más habitual en la creación de un libro biomédico consiste en la unión de varios autores que escriben capítulos sobre los que presentan conocimiento suficiente, coordinados por un editor jefe con una autoridad contrastada en la materia de que se trate. Precisamente este libro constituye un ejemplo del formato anteriormente descrito. Más raro es la creación de un libro científico o biomédico por parte de un solo autor, salvo que se trate de un tema monográfico altamente específico. En otras ocasiones, existen libros en los cuales un autor recopila artículos o presentaciones a congresos de diversos autores, realizados en un periodo de tiempo cercano (habitualmente el último año) y sometidos a análisis crítico y discusión por el recopilador. En realidad, este formato no se puede considerar un auténtico libro, sino más bien una publicación periódica secundaria, como explicaremos en el siguiente punto del capítulo. El primer problema encontrado a la hora de consultar un texto determinado es el de su disponibilidad, sobre todo de aquellos libros agotados y no reeditados o de distribución escasa y solo accesibles en su país de origen. En estos casos, la opción más útil es intentar encontrarlo en las bibliotecas biomédicas a las que tengamos acceso,

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consultando a su personal para que, en el caso de no poseerlo dentro del fondo documental de la biblioteca, efectúe un contacto con otras instituciones que lo posean y puedan permitirnos la consulta via electrónica o mediante un método tradicional. Para localizar un libro es obvio que es preciso conocer cuantos más datos mejor, fundamentalmente las características que describen un libro como tal son el título, autor/es, editorial, número y año de la edición y lugar de la edición. Pero la forma más exacta de localización se consigue a través de un número de catálogo, exclusivo para todas las unidades de una edición dada, y que sea utilizado por la mayoría de los centros de documentación . En la actualidad el número más ampliamente extendido es el ISBN (International Standard Book Number), que es un número de 10 dígitos que identifica libros y literatura que presente tal formato publicados internacionalmente. El propósito del ISBN es identificar una determinada edición de un título de una editorial específica y es único para esa edición, lo que permite una adecuada localización y manejo del producto por librerías, bibliotecas, universidades y distribuidores de todo tipo. Aunque la iniciativa de poner en marcha una numeración estándar partió de la Biblioteca del Congreso de los Estados Unidos hace más de tres décadas, la forma final del ISBN ha resultado de la aplicación de normas de la Organización Internacional de Estandarización (ISO), cuyos objetivos incluye la cooperación internacional para facilitar el intercambio de todo tipo de bienes y servicios. El ISBN presenta cuatro partes separadas por guiones: • Dígitos identificadores del país editor (2 cifras) • Identificador editorial (3 cifras) • Identificador de título y edición (4 cifras) • Número de control para validar el ISBN (1 cifra o X) Existen agencias nacionales ISBN que son las encargadas de asignar el número correspondiente a una edición dada, previa solicitud por la editorial que imprime el libro. Todas las agencias nacio-

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nales del mundo están coordinadas por la agencia internacional ISBN radicada en Berlín (RFA). En la mayoría de los libros se presenta un código de barras asociado al ISBN. Aunque normalmente se asigna dicho número a un código de barras dado según las normas EAN-13 (European Association for article Numbering), este no tiene función alguna para búsqueda bibliográfica, sino que solo sirve desde un punto de vista comercial para facilitar la compraventa y la gestión de suministros y almacenaje entre editorial, distribuidores y libreros. A la hora de buscar un ISBN asignado a una referencia bibliográfica, la mejor manera consiste en dirigirse a la agencia nacional ISBN correspondiente o a la Asociación de Editores de cada país, que periódicamente emiten catálogos con los ISBN asignados a los fondos editoriales. Se han puesto en marcha otros sistemas de catalogación de fondos editoriales, normalmente para uso más restringido a nivel nacional o institucional, y por ello su interés es menor . Entre ellos destacan, por el tamaño de los fondos institucionales, el Número de Control de la Biblioteca del Congreso de los Estados Unidos (LCCN) y en español el número utilizado por la Biblioteca Nacional (ISBE). En la Biblioteca Nacional existe un sistema de localización de fondos consultables a través de Internet, el sistema ARIADNA, mediante un buscador a través de palabras clave de título, autor o materia del libro objetivo de la búsqueda, que proporciona resultados rápidos y óptimos, pese a que aún no se extiende a todos los fondos bibliográficos, aunque sí a los más recientes. Se puede acceder también a través de medios informáticos a multitud de formas de obtener los libros buscados. Es más, la mayoría de los libros biomédicos se publican simultáneamente en formato papel y soporte electrónico, normalmente CD-ROM o DVD-ROM. El Proyecto Gutenberg es una organización que pone a disposición pública los textos completos de libros importantes o famosos que no estén protegidos por copyright o derechos de autor. Fue una idea de su fundador Michael Hart en 1971 y es accesible de forma gratuita (aunque acepta donaciones voluntarias) a través de Internet.

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LAS PUBLICACIONES PERIÓDICAS Desde hace más de tres siglos la recopilación periódica de aportaciones de personalidades con conocimientos científicos ha sido la vía principal de transmisión de información entre los investigadores y aplicadores de dichos conocimientos. Como principal ventaja respecto a los libros de texto se encuentra su agilidad a la hora de dar a conocer investigaciones y conocimientos recientes, que sufren una actualización periódica, por lo que el flujo de información es muy dinámico y permite una continua puesta al día del saber científico. Entre sus desventajas podemos señalar que los artículos y estudios publicados suelen dar visiones parciales de un tema de estudio y no son adecuados para una inicial toma de contacto sobre el particular, sino que suelen ir dirigidos a aquellos que poseen unos conocimientos más o menos amplios sobre la cuestión en estudio. Los artículos publicados en revistas científicas son sometidos a revisión y evaluación por un comité editorial, formado por especialistas de los temas que aborde la revista, los cuales deciden si dicho artículo es apto para su publicación en base a su interés científico, su calidad metodológica y su aportación de carácter más o menos novedoso. El hecho de poseer un comité editorial muy cualificado y con altas exigencias respecto a los artículos admitidos para su publicación consiguen que la revista pueda presentar un prestigio dentro de la comunidad científica, que si se mantiene a lo largo del tiempo, suele llevar aparejada una elevada distribución y un alto número de suscriptores. Estas publicaciones se denominan de referencia y representan el nivel de excelencia requerido para que una revista científica difunda conocimiento válido. Ejemplos de este tipo de publicaciones de referencia en el ámbito de las revistas biomédicas son The Lancet, The New England Journal of Medicine, British Medical Journal, JAMA, Science o Nature. Entre las revistas españolas se puede citar Medicina Clínica, y en el campo de la Enfermería, Nursing es de amplia distribución. En el Anexo 3 se adjunta un listado de revistas de interés. La estructura de las publicaciones periódicas de carácter científico suele responder a la presencia de varios tipos de colaboraciones:

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• Artículos originales: corresponden a un trabajo de investigación inédito y que aporta una nueva visión a un problema científico. • Revisiones sistemáticas: sintetizan varios artículos originales sobre un mismo tema utilizando metodología específica de análisis, con importante carga estadística. Un ejemplo son los metaanálisis. • Editoriales: artículos de opinión, normalmente de algún miembro del comité editorial, sobre uno o más artículos originales. • Comunicaciones breves: se usan para reportar un caso poco frecuente o estudios cortos de relevancia menor, que no reúnen condiciones para ser publicados como un artículo original. • Correspondencia: reflejan opiniones breves de los lectores sobre lo publicado. Hasta ahora se han descrito lo que se conocen como publicaciones primarias, pero existen también revistas secundarias y terciarias. Las publicaciones secundarias no ofrecen artículos originales, sino que se refieren a estos ya publicados en otras revistas, usualmente realizando un análisis sobre ellos en forma de revisión sistemática o resumen estructurado, incluyendo en la mayoría de los casos una calificación o juicio de valor sobre el artículo por parte del revisor. En definitiva, realizan la labor de un comité editorial pero sin estar mediatizados por el hecho de tener que corregir y publicar un trabajo de otro autor en su revista sin poder hacer crítica pública. En los últimos años, la producción científica literaria en el campo de las publicaciones biomédicas ha sido de tal magnitud que resulta materialmente imposible mantenerse al día para poder hacer una asistencia sanitaria de calidad. Esto ha hecho que existan instituciones y movimientos que tengan como objetivo la selección del material imprescindible que debe revisar periódicamente un profesional sanitario, y entre ellos destaca la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) como movimiento que engloba a varias instituciones, de las cuales la de mayor peso específico actualmente es la Colaboradora Cochrane. La MBE (aunque sería más apropiado traducir Evidence Based Medicine como Medicina Basada en la Certeza) tiene como objetivo responder a preguntas producidas durante la práctica sani-

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taria cotidiana mediante el análisis de estudios publicados que puedan llevarnos a conclusiones con un nivel alto de certeza. Dichos estudios publicados como artículos originales se diseccionan para descubrir si son correctos en planteamientos, metodología y tratamiento estadístico y si de los resultados se pueden derivar conclusiones válidas. La irrupción de Internet en la difusión de revistas y publicaciones biomédicas ha supuesto un gran cambio en cuanto a su edición y distribución y es probable que en el futuro este cambio tenga dimensiones inusitadas. Las revistas en formato electrónico publicadas a través de ficheros URL o FTP son cada vez más comunes y no solo existen como duplicados del formato clásico en papel, sino que también proliferan cada vez más revistas con publicación exclusivamente electrónica. Las ventajas que esto supone radican en una mayor agilidad en la comunicación de resultados, así como también en su discusión, la posibilidad de acceso inmediato a las citas bibliográficas y a otros documentos mediante hipervínculos, y la facilidad de incorporación de técnicas multimedia de audio y video acoplados al texto con escaso coste adicional. El aumento incesante de publicaciones periódicas hace que sea preciso un ordenamiento de las mismas para conseguir búsquedas más eficientes. Como en el caso de los libros han aparecido diversas formas de catalogación a lo largo del tiempo, siendo hoy en día la más extendida el catálogo ISSN (International Standard Serial Number), análogo al ISBN para libros, ISMN para publicaciones musicales, etc. El ISSN ha sido definido de acuerdo a normas de aplicación internacional adoptadas de acuerdo a la ISO 3927, y permite la identificación de cualquier publicación periódica, independientemente de su lugar de origen, idioma, formato, periodicidad, etc. Una definición precisa de publicación periódica a la que aplicar este número es la formulada en el estándar ISO 3927: «Una publicación en cualquier medio, emitida en series sucesivas, habitualmente con un orden cronológico o numérico, y que se pretende continuar sin un final predeterminado». Esto incluye publicaciones del tipo periódicos, revistas, anales, series, avances, transacciones, etc. El ISSN es un código numérico usado exclusivamente como identificador; en ningún caso sirve para predecir el contenido de la

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publicación y no tiene ningún significado per se. Está compuesto por ocho dígitos en dos grupos de cuatro separados por un guión; el último número sirve como control y puede ser el número romano X en ocasiones, tal y como vimos para el ISBN. De la misma manera, y sólo con fines comerciales, el ISSN puede ser transformado en código de barras según las normas EAN-13. Como con el ISBN, existen centros nacionales ISSN que son los encargados de asignar el número correspondiente a una publicación dada, y están coordinados por el centro internacional ISSN radicado en París (Francia). Cada ISSN asignado a una publicación se registra en una base de datos internacional llamada el Registro ISSN, antiguamente conocido como ISDS (International Serials Data System). En este registro cada entrada se acompaña de información complementaria como el título de la publicación, y determinados enlaces a otras publicaciones relacionadas. Esto hace que este registro sea herramienta fundamental para la localización de una publicación. El registro soporta unas 40.000 a 60.000 entradas de ISSN anuales, y unas 80.000 modificaciones cada año. Se publica trimestralmente por el Centro ISSN de París en formato CD-ROM, cinta magnética o en Internet. A la hora de buscar un artículo determinado lo ideal es conocer cuantos más datos definitorios del mismo. Existen diversas normas de referenciación de la literatura biomédica, aunque las más aceptadas son las que clasifican el artículo según las normas del Index Medicus; se define el artículo por el siguiente orden: autor/es, título, publicación, año, volumen y pagina inicial/final. Si no se conocen todas las características del artículo, estas se pueden obtener a través de publicaciones terciarias. Este tipo de publicaciones periódicas agrupan referencias, clasificándolas por palabras temáticas, autores, fuente de publicación, etc. Dentro de estas las más difundidas son, sin duda, Index Medicus, publicado por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos, Current Concepts (publicado por el ISI de Philadelphia) y Excerpta Medica, de mayor difusión en Europa. Todas ellas presentan versión electrónica y veremos una descripción más amplia al hablar de bases de datos bibliográficas.

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LA LITERATURA GRIS Las publicaciones periódicas y los libros de texto no son las únicas fuentes de información científica. Existen otras formas de comunicación de conocimiento que incluyen las comunicaciones orales presentadas a congresos, las tesis doctorales, los folletos publicitarios emitidos por la industria sanitaria sobre instrumentos o medicamentos, los informes de instituciones gubernamentales o profesionales, conferencias o clases de determinadas autoridades, algunas monografías de escasa distribución no impresas por editores profesionales, etc. Este tipo de información recogida de forma irregular es lo que se conoce como literatura gris y es de difícil localización, puesto que al ser emitida de forma irregular, los fondos bibliográficos no la recogen en su totalidad y su catalogación es difícil por su ausencia de uniformidad. El hecho de que cada vez más información se publique en formato electrónico y esté disponible en Internet, hace que su localización sea más probable, pero no es fácil tener la certeza de completar exhaustivamente todo lo conocido acerca de la materia objeto de investigación. En el próximo punto se exponen las formas de búsqueda general en la Red, no sólo para las páginas web, auténticos escaparates de la información, sino también en la trastienda formada por el correo electrónico, con sus variantes más usadas por la comunidad científica, como son los foros de expertos o las listas de distribución. Aparte de lo anterior, otra fuente de información científica y, más específicamente, de tecnología biomédica, está formada por los registros de patentes. Un proceso investigador puede generar unos resultados que son comunicados inicialmente a través de una ponencia a un congreso, o más habitualmente y de forma más perdurable, a través de un artículo en una publicación periódica. Pero cuando, además de lo anterior, se obtiene una aplicabilidad de un desarrollo tecnológico, se puede realizar una patente de dicha idea, que una vez registrada en la oficina correspondiente, pasa a formar parte de un registro accesible al resto de la comunidad científica a través de los medios de consulta de que gozan las oficinas de patentes de cada país. Existen bases de datos de registros de patentes ac-

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cesibles gratuitamente, mientras que otras bases de datos que realizan búsquedas internacionales completas son accesibles previo pago de determinadas cantidades en el servicio de búsqueda de las oficinas de patentes. El acceso a estas bases de datos también es posible a través de Internet, estando disponibles la mayor parte de los fondos de registro de patentes de las principales oficinas y agencias.

RECURSOS ELECTRÓNICOS La presencia de ordenadores cada vez más potentes supone un tremendo avance en cuanto al manejo y la disponibilidad de la información para la comunidad científica. No sólo el proceso de datos obtenidos durante la investigación se ha vuelto mucho más rápido y sencillo de lo que era hace sólo dos décadas, sino el soporte de almacenamiento de información ocupa cada vez menor espacio y es de más fácil acceso. El uso de cintas magnéticas, disquetes, CD-ROM y DVD-ROM como soportes electrónicos es actualmente habitual y de amplia difusión. Además, las nuevas tecnologías de información y comunicación, y a la cabeza de todas, Internet, permiten una difusión casi inmediata del conocimiento entre las partes más distantes del mundo. Todo ello lleva aparejado que sea necesaria la presencia de orden dentro de los contenidos que se mueven en la red, para, en primer lugar, acceder al tema de interés particular, y, en segundo lugar, no pasar por alto ningún documento que pueda ser importante para la investigación. Sin embargo, uno de los problemas asociados a la Red es el caos organizativo, consecuencia de la libertad de acción de los usuarios de Internet, lo que dificulta en gran manera la búsqueda ordenada de los contenidos instalados en la Red. Otro problema importante es el de la caducidad de ficheros; se calcula que actualmente la media de duración de un documento antes de que desaparezca en Internet es de unos 75 días, y que el 10% de los contenidos es tan efímero que no permanece accesible más que unas horas. Lo antedicho sólo es aplicable a paginas web. Si lo extendemos a formatos FTP y, sobre todo, a chats y mensajes de correo, la volati-

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lidad se multiplica. Afortunadamente, las formas más usuales de estos dos modelos comunicativos entre la comunidad científica, a saber los foros y las listas de distribución, no son tan dinámicas y se mantienen más tiempo accesibles. Por eso han surgido ideas para almacenar la información que se coloca en Internet, alguna de ellas con mayor fortuna que otras. En el momento actual, es de destacar el proyecto ARCHIVE, iniciado hace poco más de un año por Brewster Kahle en California, y que ya acumula unos 30 terabytes de información, gracias al uso de un potente rastreador (crawler) llamado ALEXA. Por el momento, solo almacena datos que tengan el inglés como idioma, pero en el futuro se extenderá a contenidos en otras lenguas. La información biomédica es especialmente susceptible de organización electrónica, dado que las bases de datos de publicación periódica comenzaron a emitirse en formato informático en los años 80 y han sido ampliamente difundidas por Internet en los años 90, diversificándose el acceso a las mismas a través de varios servidores, como veremos en los párrafos siguientes.

CATÁLOGOS DE RECURSOS ELECTRÓNICOS La preocupación por la catalogación de recursos electrónicos tiene una historia bastante reciente que no va más allá de los últimos 20 años. Mientras que en las décadas 60 y 70 la emisión de información en formato digital no era especialmente relevante, dado el escaso poder de almacenamiento de información que tenían los sistemas existentes (fichas perforadas, discos y cintas magnéticos de gran volumen y poca capacidad,...), a partir de los años 80 la publicación en formato electrónico fue adquiriendo mayor importancia. Así, al inicio de los años 80, la Biblioteca del Congreso de los Estados Unidos comenzó a asignar números ISSN a los recursos con formato digital, tanto los de acceso directo como a los que se accedía a través de una línea remota. Esto ocurría así porque la inmensa mayoría de los documentos publicados en forma digital era un duplicado de otros que habían sido publicados en formato convencional.

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Desde el principio de los años 90, la publicación de recursos electrónicos ha sufrido una expansión exponencial, en gran medida debido a la difusión que, gracias a Internet, ha alcanzado todo el conocimiento. Por ello, la catalogación de recursos electrónicos ha sido objeto de debate permanente, no en cuanto a su necesidad, sino a la emisión de normas de catalogación que pudieran facilitar el trabajo de autores, instituciones y usuarios en general de este tipo de recursos. Como en el caso de libros y revistas, se ha creado un número llamado ISBD(ER) o International Standard Bibliographic Description for Electronic Resources, anteriormente conocido como International Standard Bibliographic Description for Computer Files o ISBD(CF), cuyo formato es similar al de ISBN o ISSN, aunque con las particularidades propias de formatos electrónicos con un gran dinamismo, como ocurre con la información colocada en la Red. Las reglas para establecer un sistema de catalogación aceptable de forma universal están disponibles en documentos de la American Library Association o de la Biblioteca del Congreso de los Estados Unidos. A pesar de todo lo anterior, a la hora de buscar información sobre una materia particular que se encuentre publicada en formato electrónico, y más concretamente, accesible a través de Internet, los números de catálogo no son actualmente la forma más sencilla y extendida. En este sentido, el desarrollo de utilidades que actúan como buscadores dentro de la Red ha hecho que el acceso a la información de Internet sea relativamente organizado. El primer buscador difundido en Internet fue Archie, creado en 1990 por estudiantes de la McGill University de Montreal, pero posteriormente han ido apareciendo multitud de buscadores, que a través de una o varias palabras permiten una búsqueda rápida y directa, aunque también existen buscadores que se acompañan de un directorio jerárquico. En estos los temas están ordenados y clasificados por categorías, que van paulatinamente de lo más genérico a lo más concreto, lo que permite obtener una visión general de los contenidos de Internet en una disciplina, visión que se va limitando a medida que se avanza en concreción. Además de los buscadores generales, existen también otros tipos de buscadores, como los multibuscadores o metabuscadores (Coper-

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nic es uno de los más útiles), que mediante un único formulario permiten la consulta simultánea en varios buscadores, ahorrando tiempo en la investigación y produciendo mayor probabilidad de obtener resultados relevantes. En el caso de que nuestra búsqueda se oriente a una disciplina más precisa, es conveniente hacer uso de los buscadores temáticos, que permiten centrarse en las referencias más concretas sin perderse en enlaces ajenos a nuestro objetivo. Ofrecen la posibilidad de acceder a servicios complementarios como foros, listas de distribución, directorios de dudas más frecuentes (FAQ), etc. Estos buscadores operan, bien mediante índices de direcciones estructuradas en un sistema jerárquico de temas, realizado por sus autores, bien mediante un motor de búsqueda que actúa como otros buscadores generales pero sobre un tema concreto. Como ejemplo de índice estructurado de todo tipo de temas se encuentra el Open Directory Project (ODP), creado por la propia comunidad de internautas y con una difusión cada vez mayor. Si se necesita ayuda para efectuar una búsqueda, aparte de las instrucciones que se suelen incluir en los buscadores, se puede acceder a direcciones especializadas que orientan, aconsejan y analizan qué tipo de buscador podría ser el más útil para obtener los resultados esperados. De esta manera es posible aprender a utilizar con exactitud los operadores lógicos (booleanos), de proximidad, de exactitud, de campo, etc., que permiten acotar y relacionar perfectamente los términos de la búsqueda. En las referencias de este capítulo se detallan algunas de las direcciones URL más utilizadas en la actualidad en cada una de las modalidades de búsqueda descritas.

BASES DE DATOS BIBLIOGRÁFICAS Las bases de datos bibliográficas son conjuntos de referencias bibliográficas de publicaciones, almacenadas en formato electrónico, y que pueden ser recuperadas interactivamente gracias a un lenguaje específico de consulta, en nuestro caso en términos biomédicos. Por lo general, se puede acceder con ellas a centenares de millones de referencias sólo en el campo de la biomedicina; y no sólo es

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posible encontrar artículos de publicaciones periódicas, sino que existen bases para encontrar libros y otros componentes de la literatura gris. Las referencias bibliográficas no representan normalmente el documento completo, sino determinadas partes descriptivas del mismo, usualmente título, autor, fuente de publicación y número de catalogación. El resumen del artículo o incluso el texto completo se obtienen posteriormente en una siguiente solicitud más específica. Sólo algunas bases de datos son accesibles a texto completo, como las dedicadas a la Medicina Basada en la Evidencia, entre las que destaca la de la Colaboración Cochrane. Esta organización publica periódicamente la Cochrane Library, que se compone de cuatro bases de datos: • The Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) con revisiones sistemáticas a texto completo de actuaciones sanitarias.(más de 1000 revisiones) • The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE), con resúmenes estructurados de revisiones sistemáticas publicados en otros medios y con un juicio crítico de las mismas. En 1997 contenía 1707 registros. • The Cochrane Controlled Trials Register (CCTR), con referencias de 191.165 ensayos clínicos controlados (datos de 1997). • The Cochrane Reviews of Methodology, con artículos sobre metodología para la realización de revisiones sistemáticas. La base de datos biomédicos más consultada a nivel mundial es MEDLINE, formato electrónico de Index Medicus, que agrupa alrededor de 4.300 revistas, con gran preponderancia de las publicadas en inglés (el 88%), mientras que el resto publicadas en otras lenguas deben presentar título y resumen (abstract) en inglés. Cubre referencias desde el año 1966, lo que le permite tener registradas más de diez millones de referencias pero, como se ha señalado, con gran presencia de la órbita de influencia anglosajona. En cambio, otra base de datos de predominio de revistas europeas es EMBASE, a su vez formato electrónico de Excerpta Medica.

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METODOLOGÍA BÁSICA DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA

Compila unas 4.000 revistas, aunque no es de acceso gratuito como MEDLINE, cuestión importante para que su difusión sea menor. En el ámbito español es de destacar el Indice Médico Español (IME), que agrupa unas 163.000 referencias en nuestra lengua, y cuyo acceso es restringido a través del servidor informático del CSIC. El número de bases de datos bibliográficas es muy amplio: en el Anexo 4 se muestra un listado de las más usuales. Existen, además, catálogos biomédicos en Internet que proporcionan listados y acceso a la mayoría de bases de datos existentes en el campo sanitario, y entre ellos destacan Silverplatter, Ovid Technologies o Dialog Corporation. La consulta de estos catálogos permite seleccionar las bases de datos que mejor se adapten a nuestras necesidades investigadoras. Las bases de datos bibliográficas están formadas por una serie de registros que constituyen la referencia de los artículos incluidos en la base. Cada uno de estos registros presenta diversos campos característicos para su identificación y que suelen incluir el título del artículo, el autor, publicación periódica con año y página y su número de registro, etc. En la mayoría de las bases de datos se suele incluir un resumen o abstract del artículo, siempre que los autores lo hayan facilitado, y una serie de palabras claves (keywords) o descriptores que facilitan la búsqueda al clasificarlo temáticamente. Estos descriptores son asignados por los editores de la base de datos en función a las materias tratadas en el artículo, para lo cual se suele pedir a los autores que indiquen una serie de palabras clave. La clasificación ordenada de estos descriptores da lugar al Thesaurus de cada base de datos, de los cuales en las bases biomédicas lemas utilizado es el MeSH o Medical Subject Heading, elaborado por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos y, por tanto, de aplicación en todas los directorios biomédicos de esta institución, entre ellos MEDLINE. La mejor forma de consultar una base de datos bibliográfica incluye la petición de referencias relacionadas con algún descriptor de su Thesaurus. Los descriptores pueden relacionarse entre sí, funda-

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mentalmente con operadores lógicos (booleanos), para amplificar o limitar los resultados de la búsqueda. Además de la búsqueda a través de descriptores, es posible realizar preguntas a la base de datos en lenguaje libre o natural, que pueda aparecer literalmente citado en el título, resumen o incluso en el texto del documento solicitado. En ocasiones existen «herramientas de traducción» dentro de la base de datos, que transforman el lenguaje libre en términos incluidos en el Thesaurus. Las bases de datos biomédicas tienen su origen en la creación, hace ya más de 120 años, del Index Medicus, como formato de registro sistemático y catalogación de todos los documentos biomédicos que pasaban a formar parte de la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos. Esta iniciativa es considerada por su importancia como la mejor aportación norteamericana al desarrollo de la medicina occidental. En los años 60 se inicio la informatización de los fondos y su acceso a través de un sistema de búsqueda llamado MEDLARS, y su mayor difusión ha ocurrido en las últimas dos décadas con la aparición de la base de datos MEDLINE (junto con otras complementarias como AIDSLINE, BIOETHICSLINE,...), en formato electrónico y en Internet, donde su acceso es universal y gratuito desde 1997. Otras muchas bases de datos no son gratuitas y normalmente precisan de acceso restringido mediante suscripciones o a través de instituciones debidamente acreditadas. Existen también servicios de consulta con acceso a través de Internet que permiten la búsqueda en varias bases de datos biomédicas de forma simultánea. En estos servicios, cuyo ejemplo fundamental puede ser Healthgate, aunque hay otras organizaciones importantes como Medscape, Biomed o Avicenna, no solo se proporcionan resultados de la búsqueda como referencias completas con título, autor, publicación y resumen, sino que, previo pago de una cantidad determinada, se puede obtener una copia literal del artículo solicitado en formato electrónico.

METODOLOGÍA DE BÚSQUEDA EN BASES DE DATOS BIBLIOGRÁFICAS Para que una búsqueda documental rinda resultados satisfactorios se debe plantear una estrategia que defina lo más perfectamente po-

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sible qué queremos encontrar, para evitar excesos y defectos. Si nuestra estrategia define un objetivo demasiado concreto y específico podemos encontrarnos ante el denominado «silencio documental», con ausencia de referencias que respondan a nuestra solicitud. Por el contrario, si nuestra definición es excesivamente vaga, aparecerá el fenómeno de «ruido documental», con presencia de múltiples documentos inservibles en nuestra búsqueda, con la consiguiente pérdida de tiempo y esfuerzo añadido para realizar una nueva selección. La estrategia de búsqueda consta de varias fases que deben ser completadas de la forma más eficaz posible. 1.o Elaboración de la pregunta objeto de investigación: Es el punto más importante de la búsqueda de información. La correcta enunciación del objeto de nuestra investigación va a determinar el que obtengamos datos completos y fiables y a la vez circunscritos a la materia específica que nos ocupe. 2.o Identificar y seleccionar las bases de datos biomédicas donde buscar la información: dependiendo de la visión con que queramos enfocar el problema deberemos dirigirnos a una u otra base de datos. Es conveniente consultar alguna base de datos general y posteriormente las específicas del aspecto clínico o especialidad que demande el objeto de nuestra investigación. 3.o Traducir la pregunta de investigación al lenguaje de la base de datos: aunque la búsqueda puede ser iniciada con una pregunta en lenguaje natural, es muy aconsejable trasladar dicho lenguaje a términos equivalentes incluidos en las cabeceras y subcabeceras del Thesaurus de la base de datos en que realicemos la búsqueda. Esto permite una mayor precisión al coincidir con los artículos cuyas palabras clave clasificatorias sean exactas a las requeridas. Sin embargo, en ocasiones algunos términos no son exactamente equivalentes o, por novedosos, no han sido incluidos en el Thesaurus, y por ello la búsqueda en lenguaje libre es fundamental. 4.o Valorar los operadores lógicos a utilizar y sus mejores combinaciones: son útiles cuando el resultado de la búsqueda es muy amplio para limitar el campo de interés, y ahorran más tiempo que si se procede a la revisión exhaustiva de todas las referencias obtenidas.

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Aparte de los operadores lógicos limitantes AND y NOT, es también de utilidad expresar preferencias en otros registros de la base, como el idioma, el tipo de publicación (si se prefiere artículos originales, ensayos clínicos, revisiones sistemáticas, metaanálisis, etc.), los años de publicación,... Existen filtros metodológicos creados por documentalistas de instituciones de prestigio, como la Colaboración Cochrane, que permiten facilitar la búsqueda con un alto grado de sensibilidad y especificidad a la vez. Si los resultados obtenidos no cumplen nuestras expectativas, merece la pena reiniciar todo el proceso anterior hasta obtener resultados satisfactorios, pues las nuevas tecnologías de la información y las comunicaciones permiten realizar estos procesos con bastante rapidez y facilidad.

4 La hipótesis y los objetivos Fco. Javier Gómez de Terreros

LA CIENCIA Mirar y ver tienen las mismas diferencias que conocer y saber. Podemos mirar a un árbol, pero no lo veremos hasta que interpretemos que es un árbol. Podemos pensar que aquel árbol es un manzano, esto es especular. Tendremos la certeza cuando, reuniendo las características de muchos árboles como aquél, comprobemos que todos dan manzanas. Esto lo haremos buscando árboles como aquél y comprobado que todo árbol con sus características da manzanas. El sistema empleado es lo que conocemos como el método científico. Lo que diferencia el conocimiento de la especulación es la aplicación frente a un interrogante del método científico. La ciencia es el conjunto de conocimiento adquiridos a través del método científico en un determinado campo; en la Enfermería, el área de la salud. Un enfermero conoce que no se debe tardar mucho en entregar las muestras de una gasometría arterial a los laboratorios. Pero debe conocer el porqué. Conocer el porqué implica aplicar el método científico. LA INVESTIGACIÓN La investigación nace de un interrogante que induce al conocimiento a través del método científico. Alguien que miró el árbol y 39

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quiso no solo verlo sino conocerlo. La investigación nace con el hombre. En el paraíso estaban Adán y Eva y miraron un árbol que daba manzanas, y vieron que todos los árboles como él daban manzanas, entonces conocieron a los manzanos. Entonces vino Lucifer, y les habló de que no todos los manzanos eran iguales. Algunos tenían al parecer propiedades increíbles. Es lo que llamaríamos ahora la revisión del tema acerca de los manzanos, o base de conocimiento. Antes de emprender una investigación hay que saber lo más posible acerca del problema que vamos a investigar, lo que nos puede ahorrar mucho tiempo, esfuerzo y dinero. Hay que tener en cuenta que no hay tema concluído. Cualquier afirmación es perfeccionable. De la revisión del tema que hicieron Adán y Eva sacaron la conclusión de que comer de aquel manzano les daría poderes superiores. Cualquier aspecto que investiguemos tendrá valor de novedoso, siempre que lo realicemos nosotros. Tan solo la copia integral no es original. Por ejemplo, si un enfermero/a investiga las úlceras de decúbito en la planta tercera de un hospital, su trabajo será distinto al publicado sobre las úlceras de decúbito de la planta cuarta y diferente de lo publicado mundialmente sobre las úlceras de decúbito. Cuando un problema esté muy estudiado, será como un objeto que recibe mucha luz, originará más sombra. Adán y Eva tuvieron ante sí un tema de investigación que cumplía los requisitos de viabilidad según sus circunstancias. Ellos tenían los medios de investigación, tenían el manzano, el tiempo y el coste eran asumibles. Poseían la posibilidad de coger manzanas y las habilidades consiguientes para pelarlas. Esto es importante, no se debe emprender un trabajo de investigación sin una base de conocimientos, sin medios, tiempo o habilidades. Para hacer un estudio de cómo comer manzanas peladas, hay que tener el manzano, poder coger manzanas, tiempo para ir al huerto y saber pelar manzanas. Pero Adán y Eva investigaron sobre las manzanas porque estaban motivados. Investigar debe causar placer y qué duda cabe que estar motivado es un factor importante a la hora de elegir el tema. En el ejemplo de la gasometría arterial, el enfermero se puede preguntar primero si esto es cierto en su caso, e incluso cuánto tiem-

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po puede esperar para hacer la entrega. Tras revisar lo escrito sobre técnicas en la gasometría arterial, pensará sobre los aspectos no contemplados, como el factor climático o la estación del año en que se realizó el trabajo, pues, como hemos dicho, cualquier tema investigado por una persona es original, pues no hay circunstancias idénticas. Debe saber si hacer gasometrías es viable, y si las sabe hacer o supone un enfado del gerente por aumentar el gasto. Finalmente, es consciente de que investigando mejorará su técnica, su calidad profesional y humana. LA HIPÓTESIS La palabra hipótesis viene del griego thesis —algo supuesto—, e hypo —bajo—, significando que está por debajo de algo conocido. La hipótesis es, según Platón, el punto de partida hacia la verdad o, como dice Newton, una suposición sin base experimental. En nuestra historia, Adán y Eva conocían que si comían de aquellas manzanas se convertirían en dioses. El tema estaba escogido, era viable y surgió en ellos lo que antecede a la hipótesis, que es la pregunta de investigación. ¿Sería verdad que comiendo aquella manzana se convertirían en dioses? La hipótesis se puede plantear de diversas formas. La más común es el método llamado de hipótesis alternativas, que consta de dos modalidades: a. El ponendo pones o «afirmando afirmo», con sus dos alternativas, condicional y afirmativa. b. El modo tollendo tollens, o «negando niego», que comienza por un condicional pero luego se niega el consecuente y, en conclusión, el antecedente. En el caso de Adán y Eva sería en el caso «afirmando afirmo», que si como esa manzana me convertiré en dios, o en su forma condicional, si como de esa manzana me podría convertir en dios. En el caso «negando niego», quedaría, no me convierto en dios si no como de esa manzana.

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También tenemos el método deductivo, que nos lleva a plantear hipótesis a través de fenómenos observados que infieren la existencia de algo desconocido. Por ejemplo, del estudio del movimiento de los planetas se formuló una hipótesis sobre la necesaria existencia de otro planeta, e incluso se predijo dónde debería estar, y así se descubrieron Urano y después Plutón. En medicina, este tipo de hipótesis ha sido la que a dado lugar al descubrimiento de muchas substancias como la insulina o el óxido nítrico como factor relajante. La formulación académica de la hipótesis en modo deductivo adopta la forma dado que A, si ocurre X, debe ocurrir Y. A sería algún conocimiento previo en el que se basa la hipótesis. X es la variable predictora o independiente, e Y la variable consecuente o dependiente. Un ejemplo sería el siguiente: «Dado que las úlceras de decúbito están habitualmente contaminadas, si se tratan con antisépticos tópicos, se acelerará su curación. El mundo estadístico maneja habitualmente la hipótesis nula, en la que se afirma que en la preposición no existe nada que le asocie a la consecuencia. Si comemos de esa manzana no nos convertiremos en dioses. La hipótesis nula es la que admite la justicia. Todo el mundo es inocente hasta que no se pruebe la culpabilidad.

LAS COLAS DE LA HIPÓTESIS Las hipótesis pueden tener una o dos colas. En el caso de Eva, comer la manzana podría convertirla en diosa, o no, eso sería una cola. Pero Eva, que no había leído nuestra lección, no tuvo en cuenta que comer la manzana podría convertirla en mortal. Su estudio tenia otra cola, y bien larga que ha sido. La hipótesis de una cola admite solo una posibilidad; la de dos colas admite la posibilidad de moverse en dos direcciones. Esto sucede a veces en los estudios de fármacos. Con el uso de la flecaidina tras el infarto, con la hipótesis de que frenaría las arritmias (una cola), se apreció que las aumentaba (otra cola). Ante un hecho desconocido hay que contemplar las hipótesis de dos colas, lo que requiere estudios más complejos. La revisión de los temas nos puede permitir plantear hipótesis de una sola cola.

LA HIPÓTESIS Y LOS OBJETIVOS

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En el ejemplo de la gasometría, el enfermero sabe que si tarda mucho en entregar la muestra se estropea. Pero se pregunta si habrá un tiempo de espera en que la muestre no se altere. Por lo que ha leído en un trabajo sueco, supone que serán diez minutos a temperatura ambiente. Su hipótesis es que si dejo la muestra de gasometría arterial diez minutos a temperatura ambiente, los resultados del análisis no se alteran. NÚMERO DE HIPÓTESIS Tras la observación de un problema se pueden originar varias preguntas de investigación que induzcan a formular varias hipótesis. Por ejemplo, las manzanas me convierten en dios, o las manzanas tienen un producto milagroso. Nosotros hemos de elegir una de ellas, pues cada hipótesis determina un trabajo concreto, para el que hemos de necesitar unos medios, tiempo y técnica concretos. Aceptar dos hipótesis es realizar dos trabajos a la vez, dos guisos en la misma cazuela. Por tanto, cada trabajo debe basarse en una sola hipótesis. En el ejemplo de la gasometría, podemos pensar que si metemos la muestra en la nevera, esta dura más tiempo sin alterarse. Esto es otra hipótesis y, por lo tanto, otro trabajo. CUALIDADES DE LA HIPÓTESIS Debe ser simple. Es decir, tener una variable predictora y una variable consecuente. Variable predictora: comer manzana. Variable consecuente: convertirse en dioses. En la gasometría, la predictora es tiempo de espera, el consecuente, alteración de la muestra. Debe ser clara. La formulación no debe dejar dudas sobre la naturaleza del preponente y consecuente, no dejar lugar a dudas sobre la naturaleza de las variables. Debe ser concreta. En nuestro caso se plantea comer manzana del árbol prohibido y no de otro. Las úlceras son las de la tercera planta. Los diabéticos los del Centro de Salud de Mahón. Hay que

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concretar el hábitat del estudio. Particularizarlo para que la generalización que se produzca de su estudio y conclusiones sea apropiada a su ámbito. En la gasometría el trabajo de revisión es sueco y nosotros lo vamos a realizar en mayo en Sevilla. No se dan las mismas circunstancias en el estudio de pacientes suecos en mayo y los de Sevilla. Esto, por otra parte, le otorga más confianza y soporta la originalidad. Debe ser pertinente. Hay que cuidar que nuestro estudio aporte algo a la ciencia o al bien común. Investigar es caro e implica un esfuerzo de muchos. Hemos de pensar en qué medida nuestro estudio contribuye al avance del conocimiento, y si lo hace, aunque sea en mínimo grado, es pertinente. Hay que pensar en el cociente coste beneficio de nuestra investigación. Si para el estudio de las úlceras de la tercera planta originamos un gasto de 10 millones de euros, entonces el estudio no es pertinente, pero si con el estudio de la gasometría mejoramos la calidad analítica y ahorramos sufrimientos al enfermo al requerir menos repeticiones y, por lo tanto, punciones arteriales, el estudio es pertinente en alto grado. Debe ser ética. Debe obtenerse el permiso del comité de ética del centro o de su referente si no lo hubiere, en el caso de que se trate de estudios sobre seres vivos, para así estar seguro de que nuestro estudio cumple con los principios fundamentales de la ética. Pero, sobre todo, debe ser ética frente a nosotros mismos. VALOR DE LA HIPÓTESIS Un aspecto importante es considerar la fuerza de la hipótesis. La no demostración de la hipótesis es lo único que tiene un valor absoluto. La demostración de la hipótesis solo tiene un valor probatorio, provisional o accidental. En el método científico, tras el análisis de unos hechos experimentales limitados en el número y circunstancias, se originan unas generalizaciones sujetas a un intervalo de probabilidad. Nos acercan a la verdad, pero no son la verdad. Por ello, la repetición de un trabajo siempre nos ayudará a aproximarnos más a la verdad, aunque sin valor probatorio absoluto. Toda hipótesis es susceptible de ser refutada. Hechos tales como la existencia de los planetas, logrados por métodos deductivos, han sido probados como fal-

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sos cuando la ciencia ha poseído medios más avanzados. Las verdades y dogmas médicos están en continua revisión. El hombre debe avanzar a través de una continua duda que le acerque a la verdad y a la sabiduría. La Enfermería forma parte de las ciencias empíricas y sus miembros tienen la obligación de acercar con sus observaciones y la aplicación a ellas del método científico de colaborar en el avance de la humanidad. Una hipótesis confirmada puede ser causa necesaria, en cuyo caso acompaña siempre al fenómeno causado, o causa suficiente, en cuyo caso siempre es acompañada por el fenómeno causado, pero es solo una entre varias razones por las cuales ese fenómeno puede ocurrir. Por ejemplo, la decapitación es causa suficiente de muerte, pero hay otras causas igualmente suficientes. La muerte es causa necesaria para que alguien herede. Pero no suficiente, ya que pueden existir otros herederos. En el ejemplo de la gasometría el tiempo de espera puede ser causa suficiente para la alteración de la muestra, pero no necesaria, ya que esta puede modificarse por otras razones. FLORES Y SEMILLAS DE LA HIPÓTESIS Del estudio de la hipótesis se originan las conclusiones, que son los hechos que afirman o niegan la consecuencia con respecto a la preposición. También se producen las deducciones, que son aquellos hechos que son probados con el mismo material y métodos pero que no estaban contemplados entre los objetivos. Son las flores de la hipótesis. Las inducciones, son hechos planteados a la vista de la experiencia pero no probados. Constituyen la semilla de la hipótesis; a partir de los mismos surgirán nuevas hipótesis. La riqueza de un trabajo no solo la dan las conclusiones, también las deducciones y, sobre todo, las inducciones, son fuentes del futuro devenir del conocimiento. En el caso de Adán y Eva, la hipótesis tuvo valor probatorio absoluto. El comer esas manzanas no los convirtió en dioses. Hubo un hecho comprobado pero no contemplado en la hipótesis. El comer esa manzana los sacó del paraíso. La deducción. Y, por último, la inducción: es posible que si hubieran comido peras las cosas hubieran sido distintas.

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ERRORES EN EL PLANTEAMIENTO DE LA HIPÓTESIS El error más común es que no exista. Son multitud los trabajos que se presentan sin que se formule la hipótesis, lo cual es una grave incongruencia. Esto lleva consigo la falta de adecuada estructuración del trabajo, la inconsistencia de los objetivos, una deficiente programación de métodos y medios, y tendencia a la dispersión. La hipótesis nos marca las lindes del trabajo, sus fronteras, de las que no hemos de salir, los objetivos, cuáles son los principales y secundarios, el material y método necesario y, por tanto, los medio, tiempo y habilidades. El segundo error es plantear un trabajo con más de una hipótesis, lo cual es un factor de confusión en la estructura que emborrona, ensucia, confunde y quita nitidez y comprensión al estudio. Si Eva se hubiera planteado si también las peras la convertirían en dios, se hubiera complicado aun más la vida. El tercer error es introducir objetivos en la hipótesis. Este es común. Hemos de diferenciar lo que es la hipótesis de lo que son los objetivos. Que duda cabe de que el primer objetivo debe ser la confirmación de la hipótesis, pero debe ser formulado como tal. Por ejemplo, de la hipótesis, comer esa manzana me convierte en dios, el primer objetivo es ver si comiendo esa manzana me he convertido en dios. Una cosa es el planteamiento del hecho, otra su conclusión. El cuarto error es introducir el material y métodos. Si vamos a hacer un estudio de líquido pleural no tenemos que poner en la hipótesis con qué tipo de aguja extraeremos el líquido pleural, o el tipo de centrífuga a utilizar.

LOS OBJETIVOS Los objetivos son las metas a conseguir una vez que hemos formulado la hipótesis. Sería algo así como el qué vamos a hacer para intentar comprobar la hipótesis. Son una consecuencia de ella, y la tienen que tener siempre como referencia.

LA HIPÓTESIS Y LOS OBJETIVOS

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ATRIBUTOS DE LOS OBJETIVOS Deben ser concretos. Cada objetivo debe buscar un fin único. Deben ser factibles. Sería ilógico proponernos algo que no podamos realizar a priori. Deben ser congruentes. Significa estar dentro del interés de la línea de investigación. Deben ser relevantes. Evitar emborronar el trabajo con datos inútiles. Deben ser evaluables. Es decir, medibles o valorables en una escala. Deben ser limitados. Se recomienda no pasar de cinco. TIPOS DE OBJETIVOS Existen dos tipos de objetivos, primarios o secundarios. Objetivo primario: Es el que deriva directamente de la hipótesis. En nuestro caso, ver si comiendo la manzana me he convertido en dios. Objetivos secundarios: Son hechos derivados de la hipótesis, que no constituyen el fin primordial de la misma, pero que contemplan áreas referidas a ellas. Estas áreas pueden ser empíricas, valorativas, metodológicas o conceptuales. En nuestro ejemplo el objetivo principal es empírico, es una formulación experimental, de causa efecto. No obstante, puede tener matices valorativos, si afecta a ambos sexos; o metodológicos, si las manzanas deben estar o no peladas o cocidas; o incluso conceptuales, si el concepto de manzana o dios es para nosotros el mismo que tenía Lucifer. En el caso de la gasometría, el primer objetivo u objetivo primario sería ver si con más de diez minutos de espera la muestra se altera. Esto es factible, congruente y relevante, y es evaluable. Otros objetivos, no más de cinco serían, si influye que el paciente tenga fiebre, la edad o la hora de toma de la muestra. Son los objetivos secundarios.

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En todo caso, deben de ser congruentes, factibles con el material y método a emplear y relevantes, para lo que hemos de escoger los cinco principales y evaluables. ERRORES EN LOS OBJETIVOS El más común es ponerlos antes que la hipótesis. Esto es una aberración, puesto que hemos dicho que los objetivos nacen de la hipótesis. No puedo plantear si el tiempo de entrega de más de diez minutos altera la gasometría si antes no me he planteado la pregunta de investigación. Otro error frecuente es constituirlos en hipótesis. En nuestro caso es si formuláramos la hipótesis diciendo: voy a ver si comiendo esta manzana me convierto en dios. El excesivo número es otra forma de errar en el propósito. Incluir entre los objetivos, los procedimientos correspondientes al material y métodos. En el caso de la gasometría, es decir, «voy a comprobar si una aguja corta sirve para la extracción, que si tardo más de diez minutos la muestra se me altera». La aguja corta corresponde al capítulo de material y métodos. Que no sean factibles o relevantes. Ejemplo: Los 29 de febrero obtendría otros resultados. Esto no es ni factible, pues solo hay 29 de febrero cada cuatro años, ni relevante. Que alteren el material y el método previsto para la prueba de la hipótesis. Si introduzco que con el frío la muestra me dura más, tengo que alterar el proceder del estudio. El enfermero es el observador más cercano al enfermo, o a la técnica en que se haya especializado. Su actitud debe ser activa frente a los fenómenos que le rodean y tiene la obligación de observar y anotar todo aquello que requiera especial atención, pero también posee aptitudes y habilidades para plantearse preguntas que conduzcan a hipótesis que, una vez establecidas, originen objetivos de estudio; y con sus conclusiones colaborar a una mejor calidad humana y científica de su medio.

5 Tipos de diseños de estudios y trabajos de investigación Napoleón Pérez Farinós Rodrigo Jiménez García

A la hora de plantear un estudio de investigación hay que tener en cuenta que existen diferentes diseños o modelos de planteamiento del mismo, y que no todos ellos sirven o son igual de adecuados para todos los trabajos. Es decir, no se debe utilizar cualquier modelo de estudio para cualquier investigación. El tipo de estudio que se vaya a escoger depende del objetivo de la investigación, de la información que se pretende conseguir y también de los datos de los que se puede disponer. Los diferentes diseños pueden clasificarse en función de varios criterios, pero en términos generales hablaremos de estudios descriptivos y analíticos. Estudios descriptivos: tienen como objetivo el estudio de la frecuencia y distribución de un fenómeno o enfermedad. Describen el fenómeno en relación con variables de persona, lugar y tiempo, generando información útil para formular hipótesis o para la planificación de los servicios sanitarios. Por ejemplo, si el objeto de estudio es una enfermedad, los estudios descriptivos intentarán responder a preguntas como «¿quién la padece?», «¿dónde se padece?» y «¿cuándo se padece?». Los más importantes son los estudios transversales, los estudios correlacionales o ecológicos y la notificación de casos. Estudios analíticos: en estos estudios se pretende establecer o evaluar la presencia de asociaciones o diferencias entre los factores 49

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METODOLOGÍA BÁSICA DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA

o situaciones en estudio, ya sean factores de riesgo, medicamentos, actuaciones, etc. Es decir, en el ejemplo anterior, estos estudios intentarían responder de forma general a la pregunta «¿por qué se produce la enfermedad?». Los estudios analíticos se dividen en dos grandes categorías, en función del grado de control o manipulación que el investigador tiene sobre el objeto del estudio: a) Estudios observacionales: el investigador no puede manipular las condiciones del estudio y se limita a observar una serie de hechos. Dentro de este grupo se encuentran los estudios de cohortes y los estudios de casos y controles. b) Estudios de intervención o experimentales: en ellos, los investigadores pueden modificar o intervenir en mayor o menor medida sobre las condiciones en que se va a realizar el estudio. Incluyen los ensayos clínicos, y los ensayos comunitarios de intervención.

ESTUDIOS DESCRIPTIVOS Su principal finalidad es la de describir la frecuencia y las características más importantes de un problema de salud en una población, es decir, describir la historia natural de las enfermedades. Los elementos básicos descritos son: persona (edad, sexo, trabajo, etc.), lugar y tiempo (momento de aparición y tendencia). Otra función es la de proporcionar datos que conduzcan a la formulación de hipótesis, y por lo tanto servir como base a otros estudios analíticos y experimentales. Los tipos más importantes de estudios descriptivos son los transversales o de prevalencia, los correlacionales o ecológicos y las notificaciones de casos. Estudios transversales o de prevalencia Se trata de estudios en los que en una población se valora una enfermedad y la exposición a uno o varios factores de riesgo en un momento determinado, analizándose la prevalencia de la enfermedad en las personas expuestas y no expuestas.

TIPOS DE DISEÑOS DE ESTUDIOS Y TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN

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Su característica fundamental es que es un estudio de corte, en el que la enfermedad y la exposición se observan de forma simultánea e instantánea, en un momento del tiempo, sin que se haga un seguimiento en el mismo. Los resultados de este tipo de estudios pueden ser muy útiles para la planificación de los servicios sanitarios en aspectos como identificación de marcadores de riesgo, valoración de determinantes de salud o identificación de grupos que necesitan cuidados especiales. Deben recogerse los datos sobre la enfermedad y sobre el factor de exposición que se quiere estudiar, y después se comparan las prevalencias de la enfermedad en los individuos expuestos (Pe) y en los no expuestos (P0).

Tabla 5.1

Exposición

Enfermedad Sí

No

Sí

a

b

y1

No

c

d

y0

x1

x0

y

Ejemplo Se quiere estimar la prevalencia de la artrosis de rodilla y su relación con la presencia o no de obesidad en una población. Para ello se extrae una muestra representativa de la población y se estudian la enfermedad (artrosis de rodilla) y el factor de exposición (obesidad). Con los datos obtenidos se confecciona la siguiente Tabla:

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METODOLOGÍA BÁSICA DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA

Obesidad

Enfermedad (Artrosis de rodilla) Sí

No

Sí

80

350

430

No

35

290

325

115

640

755

A partir de los datos de la Tabla 5.1 se pueden calcular las prevalencias (en la columna de la derecha se muestran los resultados para el ejemplo): Pe = a/y1

Pe = 80/430 = 0,186

P0 = c/y0

P0 = 35/325 = 0,107

A continuación puede determinarse si existe o no una asociación entre enfermedad y factor de exposición mediante el cálculo de la razón de prevalencias (RP) o prevalencia relativa: RP = Pe/P0

RP = 0,186/0,107 = 1,74

En el ejemplo obtenemos que la prevalencia de artrosis de rodilla es 1,74 veces mayor en obesos que en no obesos. Se considera que hay asociación entre la enfermedad y el factor estudiado cuando la RP es mayor que 1, y siempre que esta asociación sea estadísticamente significativa. La prueba de significación estadística más empleada en este caso es la Chi cuadrado de MantelHaenszel (χ2MH). Este tipo de estudios presenta las siguientes ventajas: • Pueden estudiarse varias enfermedades o factores de exposición en un solo estudio. • Corto tiempo de realización. • Bajo coste.

TIPOS DE DISEÑOS DE ESTUDIOS Y TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN

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• Son útiles para estudiar enfermedades de larga duración (crónicas) y frecuentes en la colectividad (p.e. reumatismos, diabetes). • No presentan problemas éticos importantes en su realización, Por su parte, tienen los siguientes inconvenientes: • Debido a la falta de secuencia temporal no puede saberse por el propio estudio si la exposición al factor precede a la enfermedad o viceversa. • No son útiles para enfermedades poco frecuentes. Estudios correlacionales o ecológicos Estos estudios utilizan datos no de individuos, sino de poblaciones, generalmente países o regiones dentro de un mismo país. Se compara la frecuencia de una enfermedad y una exposición en un mismo momento de tiempo. Son útiles cuando no se dispone o resulta difícil obtener información a nivel individual, como ocurre, por ejemplo, al estudiar la relación entre el consumo de cerveza por persona y la incidencia de cáncer de recto. Otro ejemplo sería la asociación entre los ingresos económicos medios y las tasas de mortalidad por cáncer, o la relación entre el nivel de contaminación ambiental y la incidencia de enfermedades respiratorias en municipios, países, etc. En el ejemplo del cáncer de recto y el consumo de cerveza podría obtenerse la siguiente gráfica. Los resultados de este estudio sugieren que aquellos países con mayor consumo de cerveza son los que tienen más incidencia de cáncer de colon. Son estudios muy rápidos, económicos y fáciles de realizar, pero tienen el inconveniente de que las conclusiones sólo se refieren a las poblaciones y no a los individuos, por lo que no es posible obtenerlas acerca de la exposición del individuo y el riesgo de sufrir la enfermedad. No sirven para evaluar hipótesis etiológicas, pero con frecuencia pueden conducir a formularlas.

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METODOLOGÍA BÁSICA DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA

Incidencia de cáncer de recto (por 100.000)

• Bélgica • EE UU • Hungría 20

10

• Irlanda • Canadá

• Italia • Japón • Islandia

• Australia

• Suecia • Holanda

• Polonia 60

120

Consumo de cerveza (litros per capita)

Notificación de casos La notificación de casos es el tipo más sencillo de estudio descriptivo. Son muy habituales en las revistas sanitarias, y a veces proporcionan los primeros datos para describir una enfermedad. En ocasiones se examinan series de casos clínicos referidos a la misma enfermedad. Como en el resto de estudios descriptivos, el estudio de un caso clínico o de una serie de ellos puede conducir a la generación de hipótesis etiológicas. ESTUDIOS ANALÍTICOS OBSERVACIONALES Los estudios observacionales analíticos tienen como principal objetivo la evaluación de hipótesis etiológicas. En ellos, y a diferencia de los estudios experimentales, el investigador se limita a observar y documentar lo que sucede, sin intervenir en la asignación de los sujetos del estudio a unos grupos u otros. Los dos tipos más importantes de estudios analíticos son los de cohortes y los de casos y controles.

TIPOS DE DISEÑOS DE ESTUDIOS Y TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN

55

Estudios de cohortes En los estudios de cohortes, una población (que se halla libre de la enfermedad o problema de salud que es objeto del estudio) es seleccionada y clasificada en dos grupos (expuestos y no expuestos) en función de que presenten o no una determinada característica o factor de exposición. Estos sujetos son objeto de seguimiento durante un período de tiempo para observar con qué frecuencia aparece la enfermedad estudiada en cada uno de los grupos (Figura 5.1).

POBLACIÓN

ENFERMEDAD

NO ENFERMEDAD

EXPUESTO

NO EXPUESTO

ENFERMOS

NO ENFERMOS

ENFERMOS

NO ENFERMOS

a

b

c

d

Figura 5.1

Características y utilidad de estos estudios: • Estudio temporal prospectivo: la observación parte de un factor de riesgo y avanza en el tiempo hacia el momento en que se produce la enfermedad. • Es longitudinal o de seguimiento. • Son útiles para comprobar hipótesis etiológicas y también para determinar la efectividad de medidas preventivas. Existe un tipo de estudio de cohortes retrospectivo en el que tanto la exposición como la enfermedad se produjeron antes de iniciar el estudio. El estudio de cohortes prospectivo es el tipo de diseño observacional que más se parece a un estudio experimental, y por ello es el más utilizado cuando se pretende hacer inferencias causales.

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METODOLOGÍA BÁSICA DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA

Tras la recogida de información en el período de observación que se determinó, los individuos participantes quedarán en una de las cuatro situaciones de la Tabla 5.2. Tabla 5.2

Expuestos

Enfermos Sí

No

Sí

a

b

y1

No

c

d

y0

xe

x0

y

Ejemplo: En este ejemplo figurado se realiza un estudio para observar la posible relación entre un factor de exposición, el consumo de tabaco, y una enfermedad, el cáncer de pulmón. Para ello se seleccionan las dos cohortes, la de expuestos (individuos que fuman) y la de no expuestos (individuos que no fuman), y se observan durante un tiempo determinado (20 años). Tras ese tiempo se analizan los resultados.

Fumadores

Enfermos (cáncer de pulmón) Sí

No

Sí

30

1.170

1.200

No

5

995

1.000

35

2.165

2.200

TIPOS DE DISEÑOS DE ESTUDIOS Y TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN

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La primera información que se puede obtener del estudio es la medida de la frecuencia de la enfermedad en los grupos expuesto (Ie) y no expuesto (I0) o tasas de incidencia (en la columna de la izquierda se muestran las formulaciones, y en la de la derecha, los resultados en el ejemplo): Ie = a/y1

Ie = 30/1.200 = 0,025

I0 = c/y0

I0 = 5/1.000 = 0,005

El parámetro más importante que se puede estimar en estos estudios es el riesgo relativo (RR), que se expresa como la razón de incidencias de la enfermedad en individuos expuestos y no expuestos al factor estudiado: RR = Ie/I0

RR = Ie/I0 = 0,025/0,005 = 5

El RR es una medida de la fuerza de la asociación entre el factor de exposición y la enfermedad. Cuando el RR es cercano a 1 quiere decir que no existe asociación entre el factor y la enfermedad. Por el contrario, cuanto más se aleja de 1, mayor es la asociación; valores mayores que 1 indican que el factor de exposición podría considerarse como un factor de riesgo, mientras que valores menores que 1 son propios de factores protectores para esa enfermedad. En el ejemplo, el RR es 5. Esto implica una fuerte asociación del factor con la enfermedad, y quiere decir que el cáncer de pulmón es 5 veces más frecuente en los individuos fumadores del estudio que en los no fumadores. También puede estimarse el riesgo atribuible (RA), que se obtiene mediante la diferencia entre las incidencias en los grupos expuesto y no expuesto: RA = Ie – I0

RA = Ie – I0 = 0,025 – 0,005 = 0,02

El RA sólo se aplica a la cohorte expuesta, y estima la cantidad de casos de la enfermedad que pueden atribuirse al factor de exposición que se está estudiando. También se puede estimar el número de casos nuevos que podrían prevenirse si se pudiera evitar o reducir la exposición al factor de riesgo.

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METODOLOGÍA BÁSICA DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA

Otro parámetro asociado a los estudios de cohortes es la fracción etiológica del riesgo en los expuestos (FE). Se determina dividiendo el RA por la incidencia en los expuestos: FE = RA/Ie

FE = RA/Ie = 0,02 – 0,025 = 0,8

FE = (Ie – I0)/Ie Su significado es el del grado de causalidad atribuible directamente al factor de exposición, y puede expresarse en tanto por uno o como porcentaje, si se multiplica por cien. En el ejemplo, la FE de 0,8 quiere decir que en la población de expuestos (fumadores), el 80% de los casos de cáncer de pulmón son debidos al hecho de estar expuestos (es decir, al tabaco), y por lo tanto, que si se elimina el factor de exposición se previene el 80% de los casos en la población expuesta. Este tipo de estudios presenta las siguientes ventajas: • Los sujetos del estudio se seleccionan a partir de la exposición, antes de que se produzca la enfermedad, lo que permite establecer la secuencia temporal entre la exposición al factor y la aparición de la enfermedad. • Permiten describir la historia natural de la enfermedad. • Permiten el cálculo directo de la incidencia en el grupo expuesto y no expuesto. • Pueden ser estudiados varios efectos (enfermedades) de la exposición a un solo factor. Los inconvenientes más significativos son: • Son estudios de elevado coste y larga duración. • Son poco útiles para el estudio de enfermedades poco frecuentes. • Se trata de estudios difícilmente reproducibles. • Están sometidos a diversos sesgos, entre los que destaca la pérdida de sujetos en el seguimiento (muerte por otras causas, falta de interés, migración), debido a la larga duración.

TIPOS DE DISEÑOS DE ESTUDIOS Y TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN

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Estudios de casos y controles En los estudios de casos y controles se selecciona un grupo de individuos que padecen una enfermedad determinada (grupo de casos), y otro en el que dicha enfermedad está ausente (grupo de controles). En ambos grupos se recoge información sobre la exposición previa a un factor que se sospecha que está relacionado con la enfermedad (Tabla 5.3). Características y utilidad de estos estudios: • Son estudios retrospectivos: la enfermedad ya está presente cuando comienza el estudio, y este va «hacia atrás» en el tiempo. • Estudios longitudinales o de seguimiento: no estudian un momento puntual, sino un período de tiempo más o menos prolongado. • Van del efecto a la causa: los casos y los controles se seleccionan en función de un efecto (enfermedad), y luego se estudian los posibles factores causales. • Son útiles en la exploración inicial de hipótesis de causalidad. Tabla 5.3

Expuestos

Enfermos Sí (Casos)

(No) Controles

Sí

a

b

y1

No

c

d

y0

xe

x0

y

Ejemplo En este ejemplo figurado se pretende estudiar la posible relación entre una enfermedad (fibroadenoma de mama) y un factor de exposición (consumo de anticonceptivos orales). Para ello se seleccionan

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METODOLOGÍA BÁSICA DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA

100 mujeres que padecen la enfermedad (casos), y otras 100 que no la tienen (controles), y en todas ellas se investiga el consumo previo de alcohol. Los individuos nos quedarán clasificados en la siguiente Tabla:

Orales 1

Enfermedad (fibroadenoma de mama) Sí (Casos)

(No) Controles

Sí

47

38

85

No

53

62

115

100

100

200

En los estudios de casos y controles no es posible calcular incidencia, pues se parte de una población seleccionada, que o ya ha desarrollado la enfermedad, o no la ha desarrollado en el momento de la selección, y por lo tanto no se puede estimar el RR como en los estudios de cohortes. Por ello se recurre a una medida de riesgo que, sin ser exactamente el RR, es una buena aproximación a él. Esta medida se denomina odds ratio (OR) y se halla dividiendo la razón de enfermedad entre los expuestos por la razón de enfermedad en no expuestos: OR =

( a / b) ( a × d ) = (c / d ) ( b × c )

Por lo tanto, el OR es la medida de la asociación o del riesgo de padecer un determinado problema de salud asociado a la presencia de una exposición. En el ejemplo, el OR es el siguiente: OR =

( 47 × 62) = 1, 45 (38 × 53)

Este OR significa que, según este estudio, la presencia de fibroadenoma de mama es 1,45 veces más frecuente en las mujeres que consumen anticonceptivos orales que en las que no los consumen.

TIPOS DE DISEÑOS DE ESTUDIOS Y TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN

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Las principales ventajas de este tipo de estudios son: • Su coste es relativamente bajo. • Suelen ser de corta duración. • Son útiles para estudiar enfermedades poco frecuentes o con largos períodos de latencia. • Son estudios de fácil reproductividad. • Permiten el estudio de varios factores de riesgo para una misma enfermedad. Por su parte, presenta los siguientes inconvenientes: • Es fácil que se produzcan sesgos, sobre todo en la selección de los grupos de casos y controles y en la recogida de información. • Es difícil establecer la secuencia temporal entre la exposición y la enfermedad. • No son estudios adecuados para comprobar hipótesis de causalidad. • No pueden determinarse incidencia o prevalencia de una enfermedad. ESTUDIOS DE INTERVENCIÓN O EXPERIMENTALES Como ya se vio anteriormente, los estudios experimentales son aquellos en los que el investigador no se limita o observar, sino que puede modificar o intervenir sobre las condiciones en que se va a hacer el estudio. Podrían definirse como estudios de cohortes en los que la exposición es decidida y asignada por el investigador, evaluándose su efecto posteriormente. Dentro de los estudios experimentales puros los más importantes son los ensayos clínicos. Ensayos clínicos Son estudios en los que, una vez seleccionada la muestra, los individuos se distribuyen en dos grupos, en función de que se realice o no la intervención (p.e., la asignación de un tratamiento), observándose luego los resultados (Figura 5.2).

62

METODOLOGÍA BÁSICA DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA

La selección de los individuos debe hacerse en función de unos criterios de inclusión, que deben ser adecuados para que se cumplan los objetivos del estudio.

POBLACIÓN MUESTRA Intervención GRUPO DE TRATAMIENTO ENFERMOS

GRUPO DE CONTROL

NO ENFERMOS

ENFERMOS

NO ENFERMOS

Figura 5.2

Se trata de estudios longitudinales prospectivos cuya utilidad fundamental es la de evaluar la eficacia de una intervención, ya sea preventiva, curativa o rehabilitadora. En un ensayo clínico es fundamental tener muy en cuenta los aspectos éticos, debiendo ser aceptado por un comité ético, y además los sujetos deben consentir expresamente su participación mediante el consentimiento informado. La principal característica es la aleatorización o «randomización», o lo que es lo mismo, la asignación aleatoria de los sujetos incluidos en el estudio a los diferentes grupos de intervención o control. Esto implica que cada individuo tiene la misma probabilidad de recibir cada una de las posibles intervenciones. Debe intentarse que los grupos de intervención y control sean lo más parecidos posible al comienzo de la investigación. También es importante el efecto placebo, que hace referencia al efecto psicológico de una medicación independiente de su efecto farmacológico. Es decir, que determinados individuos notifican una respuesta favorable ante una intervención independientemente del efecto fisiológico que esta tenga. De este modo, en ensayos de medicamentos el grupo control recibe un placebo, de apariencia

TIPOS DE DISEÑOS DE ESTUDIOS Y TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN

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idéntica a la del producto activo pero sin su propiedad farmacológica. Un factor que puede influir en la evaluación de la respuesta es el conocimiento de los individuos del estatus de exposición (p.e., que el paciente sepa si está tomando o no el tratamiento estudiado). Para evitar o reducir estos sesgos se utilizan las técnicas de enmascaramiento o «de ciego», de las que podemos citar tres: • Simple ciego: el sujeto desconoce si pertenece al grupo de intervención o al grupo control, dato que sí conoce el investigador. • Doble ciego: ni el sujeto ni el investigador conocen el estatus de exposición. • Triple ciego: es como el doble ciego, pero además otras personas desconocen el estatus de exposición (p.e., las personas que realizan el análisis estadístico). En los estudios experimentales es fundamental el seguimiento de los grupos, ya que los cambios (p.e., pérdidas de seguimiento) pueden afectar a la validez del estudio. Ejemplo En este ejemplo figurado se desea estudiar el efecto de un medicamento (pravastatina) sobre los niveles de colesterol sérico en individuos que tienen estos valores elevados. Para ello se seleccionan dos grupos de individuos. A los incluidos en el grupo donde se aplica la intervención se les administra el fármaco que se quiere estudiar, y a los del otro grupo, se les administra un placebo. Posteriormente se comparan los resultados (los niveles de colesterol) en ambos grupos. Análisis Fundamentalmente consiste en la evaluación de los resultados del estudio, comparando estos en los grupos de intervención y control.

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METODOLOGÍA BÁSICA DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA

Por lo tanto, se pueden elaborar conclusiones sobre el efecto de la intervención: poner de manifiesto la efectividad de un tratamiento, o de una medida preventiva, o determinar el papel del factor de riesgo estudiado. En el análisis de los ensayos clínicos debe evaluarse especialmente el papel del azar y de los posibles sesgos que justifiquen explicaciones alternativas a los resultados obtenidos. Ventajas • Son los que proporcionan la mejor evidencia de una relación causa-efecto. • Dan ocasión de controlar el factor de estudio y la posible influencia de sesgos. • Son ideales para poner a prueba la eficacia de programas de tratamiento. Inconvenientes • Suelen ser caros y requerir mucho tiempo para su realización. • Los límites éticos impiden que muchas preguntas puedan ser abordadas mediante esos estudios. • Se llevan a cabo en muestras muy seleccionadas, por lo que se dificulta la generalización. • Cuando las intervenciones son muy rígidas o están muy estandarizadas pueden diferir bastante de la práctica habitual, lo cual también disminuye la capacidad de generalización. Ensayos comunitarios de intervención Son ensayos en los que la medida de intervención se lleva a cabo sobre una comunidad completa, y no sobre individuos. Suelen hacerse cuando la intervención no puede asignarse de forma indivi-

TIPOS DE DISEÑOS DE ESTUDIOS Y TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN

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dual. También se les conoce como estudios cuasi-experimentales, ya que no se toman datos sobre la muestra antes de la intervención, como se hace en los ensayos clínicos. Ejemplo Se fluoriza el agua corriente de una comunidad determinada, y posteriormente se compara la incidencia de caries dental en dicha comunidad, con la de otra en la que no se fluoriza el agua. Se pretende ver si el flúor ejerce efecto protector sobre la caries.

6 El objeto del estudio: Población y muestra Carlos A. Rodríguez Arias Inmaculada Vidriales Vicente

Tomada la decisión sobre qué es lo que queremos comprobar en nuestro trabajo de investigación, debemos detenernos, todo el tiempo que sea necesario, en determinar quiénes son los individuos que van a formar parte de nuestro estudio. Lo ideal sería incluir a toda la población; sin embargo, el esfuerzo personal y económico que ello supondría no sería desde luego rentable para los beneficios científicos que esperamos obtener. Por lo que tenemos que determinar quién va a formar parte de nuestro estudio. Esta delimitación cuantitativa hace que debamos incluir al mayor número de individuos para que nuestro estudio sea razonable entre lo posible y lo rentable y tenga validez científica. El hecho de no incluir a todos los individuos crea, además, una delimitación cualitativa, es decir, nos preguntamos si sirve cualquier individuo o por el contrario debe cumplir algunas condiciones. Elegir adecuadamente a los individuos del estudio hace que el esfuerzo realizado sea menor y que los resultados obtenidos tengan validez científica, pudiendo concluir con éxito nuestro estudio. Antes de comenzar debemos conocer los conceptos elementales que se describen a continuación, así como la sistemática necesaria para obtener el grupo de individuos que vamos a estudiar con el fin de que sea representativo.

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METODOLOGÍA BÁSICA DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA

CONCEPTOS BÁSICOS Población: Es un conjunto de individuos con características propias. Estas características pueden ser: Geográficas: Relativas a un territorio. Ej.: personas que viven en una provincia determinada. Temporales: Las comprendidas en un periodo de tiempo. Ej.: Entre enero y julio de este año. Demográficas: Las comprendidas según su estado en un momento determinado. Ej.: Grupo de personas con edad superior a 65 años. Tipos de Población: Población diana: La población diana está formada por el grupo de individuos al que se generalizan los resultados. Viene definida por sus características demográficas y clínicas. Por ejemplo, todos los niños afectos de fibrosis quística. En este caso no se tiene en cuenta la característica temporal y, por lo tanto, los resultados que encuentre el investigador sobre este tema deben ser válidos en cualquier época. Población accesible: La población accesible es un subconjunto de la población diana al cual nosotros podemos acceder. En este caso son las características geográficas y temporales las que la definen. En el ejemplo anterior, todos los niños afectos de fibrosis quística en la provincia donde vivimos y en este año. Muestra: La muestra es el conjunto de elementos de la población accesible que va a formar parte de nuestro estudio. En nuestro ejemplo, cada uno de los niños afectos de fibrosis quística que viven en nuestra provincia durante este año y que van a formar parte de nuestro estudio. Muestreo: El muestreo es la técnica por la cual se obtiene la muestra.

EL OBJETO DEL ESTUDIO: POBLACIÓN Y MUESTRA

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ELECCIÓN DE LA POBLACIÓN ACCESIBLE La población accesible se puede obtener, bien de centros sanitarios, bien de muestras de población. Cuando se decide obtenerla de centros sanitarios debemos tener en consideración cuál es la patología a estudio. Por ejemplo, queremos saber cuál es el índice de apendicitis urgentes en nuestro barrio. Lo normal es que si obtenemos nuestra muestra a partir de los pacientes que han acudido al Centro de Salud, esta sea muy inferior a la que podamos obtener de las Urgencias del hospital de referencia. Ello es debido a que el paciente se dirige directamente a urgencias y no pasa por el Centro de Salud. La obtención de muestras de población es muy útil en casos de estudios de salud pública.

CRITERIOS DE SELECCIÓN Determinada la población accesible y antes de decidir que técnica de muestreo utilizaremos para la obtención de nuestra muestra, debemos determinar los criterios que deben cumplir cada uno de los individuos que van a formar parte de nuestro estudio. Son los criterios de inclusión. Sin embargo, no todos los individuos que cumplan estos criterios pueden formar parte del estudio, ya que pueden tener, además, otros criterios que hacen que no puedan seguir en nuestro estudio. Son los criterios de exclusión.

Criterios de inclusión Los criterios de inclusión vienen definidos por el investigador. Constituyen una serie de condiciones que si no se cumplen no pueden formar parte de nuestro estudio. Deben reflejar las características tanto de la población diana como de la población accesible. No siempre son fáciles de determinar. Se deben definir cuatro características:

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METODOLOGÍA BÁSICA DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA

a) Clínicas Es una de las características más difíciles de determinar, en ocasiones puede hacernos dudar de si debemos incluir o no a un individuo. Supongamos que queremos estudiar la hipertensión arterial esencial y nos encontramos con un paciente que tenga, además, una hernia de disco. En principio no hay por qué pensar que esta patología pueda influir en nuestro estudio, pero sí podría hacerlo en aquellos pacientes con nefrectomía unilateral.

b) Temporales Las características temporales determinan al conjunto de la población en un periodo de tiempo determinado.

c) Demográficas y sociales Se trata de unas características importantes que pueden darnos una idea aproximada de qué tipo de participantes tenemos. La raza, el sexo, la edad, la profesión o el nivel cultural. Son datos indispensables.

d) Geográficas Vienen determinadas por la delimitación de un territorio. Por ejemplo, los ingresados en mi hospital, los de que viven en un barrio determinado, todos los residentes en España, etc.

e) Otras características En determinadas ocasiones puede ser útil para nuestro estudio la inclusión de otros parámetros como el embarazo, la lactancia, el consumo de drogas y el tipo de las mismas, etc.

EL OBJETO DEL ESTUDIO: POBLACIÓN Y MUESTRA

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Criterios de exclusión Una vez determinados los requisitos que deben cumplir los individuos que formarán parte del estudio, existen una serie de criterios que aquellos que los cumplan podrían alargar o estropear nuestro estudio. Son los criterios de exclusión y se aplican después de los de inclusión, (primero incluimos luego excluimos). Y podemos excluirlos por: a) Enfermedad Se pueden excluir pacientes porque poseen una determinada enfermedad que afectará a nuestro estudio. Supongamos que queremos estudiar los efectos secundarios producidos por un determinado fármaco transcurrido un periodo largo de tiempo, por ejemplo, diez años. Incluir a un paciente que esté tomando dicho fármaco y que padezca una enfermedad terminal no parece aconsejable, ya que no podríamos evaluar los efectos transcurridos en dicho periodo por fallecimiento del paciente. b) Razones éticas En este caso se excluye a los individuos por razones éticas o morales. c) Rechazo Esta es la característica más simple, ya que el individuo simplemente no quiere formar parte de nuestro estudio, no otorga la firma en el consentimiento informado y, por lo tanto, no podemos incluirlo. GRUPO CONTROL En los estudios experimentales en los que hay que contrastar una hipótesis se debe tener un grupo control. Este grupo debe tener

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METODOLOGÍA BÁSICA DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA

las mismas características que los individuos de nuestro estudio, pero careciendo del factor de estudio. Se pueden emplear distintos tipos de controles:

Controles históricos Se trata de estudios realizados con las mismas características que nuestro estudio, pero realizado en un tiempo anterior al nuestro. Este tipo de grupo control es muy útil para determinar la eficacia del tratamiento utilizado en una enfermedad con respecto a una nueva terapéutica.

Series de pacientes En este caso comparamos nuestros resultados con los publicados en la literatura. Por ejemplo, si queremos estudiar la eficacia de la radioterapia en el tratamiento del cáncer de pulmón empleado en un determinado centro, podemos compararlo con los descritos en otros centros.

Contemporáneos o concurrentes Es muy útil en los estudios experimentales. Se van obteniendo los datos a la vez que los de nuestro estudio. Si queremos estudiar las variaciones de la glucosa en pacientes que se van operar de corazón, podríamos emplear como grupo control pacientes que se operan de otra patología.

MUESTREO Existen dos tipos de muestreo. Muestreo probabilístico y muestreo no probabilístico.

EL OBJETO DEL ESTUDIO: POBLACIÓN Y MUESTRA

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Muestreo probabilístico Se denomina así al muestreo cuya técnica asigna una probabilidad determinada distinta de cero de formar parte de la muestra. A su vez, puede ser de distintos tipos:

Muestreo aleatorio simple Determinada la población accesible, se eligen al azar las personas que van a formar parte de nuestro estudio. Si queremos estudiar la diabetes en nuestro Centro de Salud, recuperaremos todas las historias de diabetes y de ahí elegiremos al azar las que queramos. Muestreo sistemático Seleccionamos a los individuos de nuestro estudio según una cadencia determinada, por ejemplo, uno de cada dos, uno de cada tres. En un estudio de lactancia infantil se pueden incluir, según van llegando, a nuestra consulta al primero, tercero, quinto, etc. Muestreo estratificado Dividimos a la población accesible en subgrupos con arreglo a determinadas características, como es sexo, raza, edad y a partir de cada subgrupo se extraen los individuos que van a formar parte del estudio. Por conglomerados En este caso, los subgrupos, en vez de realizarlos nosotros, son grupos que se constituyen de forma natural. Si queremos saber la incidencia de tumores cerebrales en Madrid, la obtención de la muestra puede ser complicada; sin embargo, como Madrid está dividido en

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METODOLOGÍA BÁSICA DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA

Áreas de Salud y a cada área le corresponde un hospital, podríamos ir a los hospitales y de ahí recuperar la historias y obtener una muestra.

No probabilístico A su vez puede ser:

Muestreo de casos consecutivos Consiste en incluir a todos los pacientes que formen parte de la población accesible y que lleguen a nosotros de forma seguida o consecutiva, bien durante un tiempo que nosotros hemos fijado, por ejemplo en los cuatro primeros meses, bien hasta alcanzar un número determinado, por ejemplo los 30 primeros. Es conveniente fijar bien el periodo de inclusión para no cometer errores en la muestra. Por ejemplo, si queremos estudiar las diarreas estivales que llegan a nuestra consulta, no es necesario incluir los meses de noviembre y diciembre, pero sí es apropiado incluir a los pacientes de los meses de verano.

Muestreo de conveniencia En este caso, la forma de seleccionar pacientes consiste en elegir a aquellos miembros de la población accesible a los que se puede tener mejor acceso. Es muy útil para el estudio de determinados fármacos. Por ejemplo, biodisponibilidad de un antibiótico, efectos secundarios de un antihipertensivo, etc. En este caso se puede seleccionar por conveniencia a un grupo de compañeros de clase.

Muestreo a criterio Elegimos de forma selectiva y nominal a aquellos candidatos que sean más idóneos para nuestro estudio.

EL OBJETO DEL ESTUDIO: POBLACIÓN Y MUESTRA

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ERRORES Emplear todo el tiempo que se necesite para diseñar nuestro estudio antes de comenzar su realización es, lejos de una pérdida de tiempo, una gran inversión, ya que podremos resolver, ahora que podemos, algunos errores que se pueden cometer. Cuando el trabajo está avanzado o terminado, encontrar uno o varios errores requiere un replanteamiento de todo el trabajo, y puede ser que lo realizado no sirva para nada, siendo la pérdida de tiempo mucho mayor. Los errores que pueden aparecer se agrupan en dos tipos. Errores de diseño y errores de ejecución. Errores de diseño Estos surgen por un mal planteamiento de nuestro trabajo. Basta con un análisis de lo que se pretende hacer y pequeñas modificaciones pueden corregirlo. Se comete un error de diseño cuando la población diana no es la adecuada para realizarle nuestra pregunta. Supongamos que queremos determinar el inicio en el consumo de alcohol en la población española y decidimos tomar una muestra de los alumnos de primero de estudios universitarios. En este caso, los resultados no serán representativos ya que la edad de inicio en ellos puede que sea superior a la real, debiendo ampliar nuestra consulta a edades inferiores. También podemos cometer un error si la población accesible no es representativa de la población diana. En nuestro ejemplo, si nos remitimos a un solo centro, la muestra puede quedar sesgada por los factores culturales de esa zona de la ciudad, por lo que debe ampliarse a otros centros, incluso a otras ciudades. Y, por último, cuando la muestra diseñada no es suficientemente representativa para nuestro estudio. En este caso, basta con aumentar el tamaño muestral. Errores de ejecución Surgen durante el desarrollo de nuestro trabajo. Estos pueden ser de tipo técnico, aleatorio o sistemático.

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METODOLOGÍA BÁSICA DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA

Los errores de tipo técnico pueden aparecer en el transcurso de informatización de los datos. Los errores de tipo aleatorio son debidos al azar. Supongamos que queremos determinar la asistencia diaria de enfermos diabéticos a nuestra consulta. Y para ello contabilizamos todos los pacientes que asisten durante una semana, sin percatarnos que esa semana es Semana Santa, acudiendo tan solo 2-3 enfermos por día. Esto se puede evitar cambiando el tiempo de recogida de datos. Los errores de tipo sistemático pueden, junto con el anterior, hacer que una muestra no sea representativa. Estos surgen como consecuencia de una falta de repuesta a la convocatoria, generalmente por una motivación escasa.

7 Métodos de recogida de datos Belén Carrillo Aranda Fco. Xavier Santos Heredero

Toda investigación científica está basada en fenómenos que pueden observarse y registrarse, y se realiza de forma sistemática siguiendo un desarrollo lógico mediante diferentes etapas, desde el inicio del estudio (formulación de una pregunta) hasta la conclusión (obtención de una respuesta). Tras el planteamiento del problema y el estudio de las bases de conocimientos, el investigador plantea su hipótesis de trabajo y define los objetivos a alcanzar para corroborar la misma. Tras ello, determina cuál será el objeto del trabajo (muestra) y los métodos de actuación. Una parte esencial del diseño de la metodología de la investigación es la recogida de los datos necesarios para obtener los resultados buscados. En el presente capítulo se analizarán los distintos tipos de datos biofisiológicos que se pueden recoger y la manera de hacerlo. Para reunir datos, se deben elegir o desarrollar métodos que nos aporten los registros en los que se fundamenta la investigación. Este proceso es una de las tareas más difíciles del proceso de investigación. Pero además de difícil, es de suma importancia, pues la fiabilidad de los métodos de recogida de datos influirá directamente en la veracidad y precisión de las conclusiones. Los métodos de recolección de datos tienen cuatro dimensiones importantes: — Estructura: plan estructurado en cuanto a qué información se debe obtener, así como la forma de hacerlo. 77

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METODOLOGÍA BÁSICA DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA

— Cuantificación: la información recogida se debe medir de manera que pueda ser cuantificada. — Intromisión del investigador: si el sujeto en estudio es consciente de la investigación, sus respuestas pueden verse influidas (piensa qué se espera de él y puede condicionar sus respuestas). Cuando la información se recoge sin conocimiento del sujeto investigado pueden surgir problemas éticos. — Objetividad: el investigador debe intentar mantener juicios objetivos ante la información dada por los sujetos, evitando juicios basados en creencias o sentimientos personales acerca del comportamiento del sujeto. Los juicios subjetivos, en algunos tipos de investigación, son componentes a tener en cuenta porque resultan esenciales para comprender las experiencias humanas. Ante una investigación es preciso tener en cuenta las cuatro variables mencionadas anteriormente, que pueden afectar a los datos; además, el investigador debe elegir cómo va a recoger los datos. Los métodos que más frecuentemente se utilizan en el campo de la Enfermería son: las entrevistas y cuestionarios, la observación (métodos observacionales) y las mediciones biofisiológicas. ENTREVISTAS Y CUESTIONARIOS Probablemente sean los métodos de recogida de datos más utilizados en Enfermería. Permiten recoger información sobre los sujetos participantes respecto a hechos, sentimientos, comportamientos, preferencias, expectativas y actitudes. La utilización de entrevistas o cuestionarios depende de la finalidad del estudio, del nivel de conocimiento del fenómeno que se estudia y de las variables. En la entrevista, el entrevistador se encuentra con el participante cara a cara o por teléfono. Los cuestionarios pueden rellenarse cara a cara, ser entregados y rellenados a solas por el sujeto, enviados por correo; ser dirigidos a individuos o bien a grupos. La información que se pueda obtener dependerá del entrevistado, de la habilidad de entrevistador, así como del tema en estudio. Por otro lado, algunos entrevistados van a preferir transmitir sus senti-

MÉTODOS DE RECOGIDA DE DATOS

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mientos por escrito, de forma anónima, que mediante entrevista personal. ENTREVISTAS La entrevista es, como hemos apuntado, un método de comunicación verbal que se establece entre el investigador y el entrevistado con la finalidad de recoger datos relativos a las cuestiones de investigación formuladas. Este método se utiliza principalmente en los estudios exploratorios-descriptivos, aunque también se utilice en otros tipos de investigación. Existen diferentes procedimientos en función de cómo sea el manejo de la entrevista por el entrevistador; así, podemos hablar de entrevistas estructuradas o estandarizadas, entrevistas no estructuradas o no estandarizadas y entrevistas dirigidas. La entrevista estructurada se utiliza para la recolección de datos y se realiza mediante la formulación de una serie de preguntas y alternativas de respuestas predeterminadas. Cuando se realizan entrevistas o cuestionarios estructurados, todos los sujetos en estudio deben responder las mismas preguntas, en el mismo orden y se les proporcionan las misma opciones de respuestas. La entrevista no estructurada se realiza mediante conversaciones y en medios naturales, y se emplean preguntas amplias. El entrevistado explica la forma en que percibe el medio, sin imponer la opinión del investigador. En la entrevista semiestructurada o dirigida se realiza una lista de temas hacia donde hay que enfocar las preguntas, que se denomina guía de temas. Los entrevistados se expresan con total libertad en referencia a los temas de la lista y el entrevistador registra dichas respuestas. La finalidad es intentar saber por qué en determinadas circunstancias las personas actúan de determinado modo. ¿Cómo realizar un cuestionario para las entrevistas? En las entrevistas dirigidas se utiliza una guía con la generalidad de los temas a explorar, sin orden, ni planteamiento inicial. Las en-

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METODOLOGÍA BÁSICA DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA

trevistas no estructuradas se desarrollan como una conversación informal, proporcionando al entrevistado la relación de temas a tratar. El investigador formula preguntas de respuesta libre. Las preguntas que se realizan durante una investigación pueden ser abiertas, es decir, las respuestas no están marcadas, el entrevistado se expresa con sus palabras, o cerradas, que ofrecen al entrevistado diferentes opciones para que pueda elegir la que más se aproxime a su respuesta. Las preguntas cerradas son más fáciles de analizar y codificar, es más cómodo para el entrevistado contestar preguntas con diferentes opciones de respuesta que expresar la opinión particular. Entre los inconvenientes a destacar de las preguntas cerradas podemos destacar: — Son más difíciles en su construcción. — Es posible pasar por alto o no tomar en cuenta datos importantes. — El entrevistado no encuentra respuestas adecuadas a su postura en las respuestas dadas en el cuestionario. — Las preguntas pueden considerarse superficiales por el entrevistado. Las preguntas abiertas tienen la ventaja de favorecer la expresión particular, estimular el pensamiento libre, aunque la elaboración de respuestas puede ser difícil para algunos entrevistados. La decisión para utilizar preguntas abiertas o cerradas se basa en: — La sensibilización que pueda producir el tema en cuestión. — La capacidad del entrevistado. — El tiempo del que se dispone. Otra opción a tener en cuenta es utilizar una mezcla de preguntas abiertas y cerradas en las entrevistas.

MÉTODOS DE RECOGIDA DE DATOS

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CUESTIONARIOS En los cuestionarios no hay una comunicación personal, las respuestas se dan por escrito. El cuestionario se rellena habitualmente por los sujetos en estudio sin ayuda, aunque pueden rellenarse cara a cara. Podemos definir el cuestionario como una serie de preguntas respecto a una o más variables a medir. La entrevista profundiza más en los temas complejos y cargados de emoción, así como en el análisis de los sentimientos, pero el cuestionario permite un mejor control de los sesgos. ¿Cómo realizar las preguntas de un cuestionario? Las preguntas se realizan con el fin de recoger información sobre los individuos, actitudes, creencias, intenciones, así como de situaciones y acontecimientos personales. Igual que en las entrevistas, podemos hablar de dos tipos de preguntas: abiertas y cerradas. En las primeras, el sujeto puede contestar libremente lo que quiera. Por su parte, en las preguntas cerradas, las respuestas están predeterminadas, habiendo dos (dicotómicas) o más alternativas de respuesta. Ejemplo de pregunta con dos alternativas: ¿ve usted la televisión por la mañana?:  Sí  No Con varias alternativas: ¿cuánto ve usted la televisión?  No veo televisión  Menos de 1hora.  1ó 2 horas diarias  3 horas diarias  4 horas diarias o más La elección del tipo de preguntas a realizar depende directamente de las necesidades, problemas de investigación y grupo en estudio. Todo tipo de preguntas tiene sus ventajas y sus desventajas; así, cuando realizamos preguntas cerradas, más fáciles de contestar, por no tener que escribir o comentar sus opiniones, la respuesta se adapta a la alternativa más cercana a su parecer, aunque en ocasiones li-

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mitan las respuestas por no encontrar ninguna adecuada a su opinión y en ocasiones el sujeto en estudio no comprende las alternativas de respuesta. Cuando no tenemos información de las respuestas que puedan dar los sujetos y queremos profundizar sobre sus comportamientos u opiniones, a veces es necesario realizar preguntas abiertas, aunque son más difíciles de codificar o medir. El nivel educativo, la capacidad de manejo del lenguaje y otros factores pueden afectar la calidad de las respuestas, así como exigir más tiempo y dedicación para recoger los datos. El número de preguntas que se deben realizar depende de la información necesaria para medir la variable, es recomendable realizar solo las preguntas necesarias para recoger la información precisa para poder medir las variables deseadas. ¿Cómo diseñar las preguntas? Para realizar las preguntas de un cuestionario debe tenerse en cuenta: 1. Claridad en la redacción de la pregunta y posibles respuestas alternativas, para lo cual es importante: ➢ Saber qué información se desea conocer. ➢ No realizar preguntas con texto muy largo. ➢ Intentar realizar las preguntas de forma afirmativa y no negativa. ➢ Evitar las preguntas con doble intención o con afirmaciones que puedan sensibilizar al entrevistado. ➢ No utilizar palabras técnicas, intentar usar un lenguaje adecuado y comprensible por el grupo que nos dará la información. 2. Capacidad de compresión del entrevistado: utilizar un lenguaje comprensible por el sujeto teniendo en cuenta su edad, nivel cultural, ...

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3. Prejuicios posibles por parte del entrevistado, para lo cual se han de evitar preguntas que sugieran la respuesta y mostrar respeto hacia personas y grupos. 4. Cuidado especial en el manejo de información personal o delicada: ➢ Atención especial en el manejo de preguntas en relación a actitudes o comportamientos, mal tolerados o inaceptables por la sociedad, dar alternativas de respuesta con un amplio margen. ➢ Las preguntas deben realizarse de forma impersonal. ➢ Estimular la cooperación con cortesía hacia el entrevistado. ¿Cómo deben ser las respuestas? No solo son importantes las preguntas de un cuestionario, sino que las opciones de respuesta van a darnos la información que precisamos. Las respuestas deben abarcar todas las opciones, ser excluyentes entre ellas; es importante mantener un orden lógico creciente o decreciente y expresar de forma concisa el concepto. ¿Cómo cuantificar los datos referidos a actitudes obtenidos con entrevistas o cuestionarios? Los datos obtenidos pueden contener múltiples rasgos personales, por lo que son muy difíciles de cuantificar. Las escalas son las herramientas que se utilizan para asignar un valor numérico a los diferentes rasgos que caracterizan a los sujetos. La escala proporciona una calificación numérica a algún atributo que coloque a lo largo de una línea recta los diferentes rasgos personales. El objetivo es establecer diferencias cuantitativas mediante caracterización de algún rasgo o actitud, con el fin de marcar diferencias entre los individuos hacia cierto concepto. Las técnicas para medir cuantitativamente las actitudes son versátiles y de utilidad en la investigación, a continuación desarrollaremos algunas de las escalas que se utilizan en la actualidad.

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Escala de Likert Es la escala más común que se utiliza para medir actitudes, fue desarrollada por el psicólogo Rensis Likert. Consiste en que al sujeto, ante un punto de vista u opinión sobre un determinado tema, se le solicita, presentándole una serie de afirmaciones, su grado de conformidad. Se emplean de cinco a siete alternativas de respuesta. El objetivo es determinar la posición del individuo con respecto a otros, sobre una escala de actitudes o características favorables o desfavorables. Las opciones de respuestas deben reflejar variabilidad. Cada alternativa de respuesta que se presenta se clasifica con un valor numérico, correspondiendo la mayor puntuación con el mayor grado de aceptación de los enunciados expresados, y el resto de forma correlativa a la no aceptación de los enunciados. Ejemplo: A continuación encontrará una lista de afirmaciones. Indique el grado de acuerdo o desacuerdo con cada uno de ellos. Marque con un círculo la opción elegida: «La publicidad del alcohol debería prohibirse»  Total acuerdo  De acuerdo  No estoy seguro  Desacuerdo  Total desacuerdo En este ejemplo se adjudicarían las siguientes puntuaciones a las diferentes opciones de respuesta: Total acuerdo ... 1 punto De acuerdo ... 2 puntos No estoy seguro ... 3 puntos Desacuerdo ... 4 puntos Total desacuerdo ... 5 puntos

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Escalas acumulativas de Guttman: Es otro método para medir actitudes, desarrollado por el psicólogo Guttman en 1940. Se elige un determinado número de frases que expresan una actitud favorable o desfavorable hacia un tema. Se redactan de tal manera que aquel que esté de acuerdo con la última de las frases también lo esté con las anteriores. Ejemplo: Marque, por favor, con un círculo, cada una de las frases con las que está de acuerdo: 1. El alcohol puede causar enfermedades. 2. El alcohol es una causa importante de enfermedad. 3. El alcohol es una causa muy importante de enfermedad y muerte. 4. El alcohol es la causa más importante de enfermedad y muerte en nuestra provincia. En estas escalas las afirmaciones son de intensidad creciente y se refieren a un solo tema. No es recomendable que el número de frases sea superior a cinco. Diferencial semántico: Es otro método que se emplea para medir actitudes, muy utilizado en los trabajos de investigación. Fue desarrollado por Osgood, Suci y Tannenbaum en 1957. Se utiliza para medir el significado psicológico de ciertos conceptos, consiste en solicitar al sujeto que cuantifique un concepto en particular, dando un juicio sobre algo a lo largo de una dimensión ordenada. Esta dimensión especifica dos extremos opuestos a lo largo de una línea y se pide el grado de conformidad sobre la escala. Ejemplo: Marque con una cruz su calificación de los cuidados de enfermería recibidos por Ud. durante su hospitalización: Muy malos__1_/__2_/__3_/__4_/__5_/__6_/__7_/ Excelentes El diseño de la metodología de recogida de datos por medio de entrevistas o cuestionarios debe seguir una serie de pasos para in-

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tentar asegurar la veracidad y fiabilidad de los resultados. En primer lugar hay que decidir si se harán entrevistas o cuestionarios. Si se decide realizar un cuestionario habrá que optar por aquellos que se entregan para que el sujeto los responda por sí mismo o leerle las preguntas y respuesta y que «en directo» conteste. A la hora de elaborar las preguntas, tanto de cuestionarios como de entrevistas, hay que tener muy claro qué información queremos recoger y en función de ello elaborar las preguntas. Una vez hechas las preguntas se elaboran borradores y se decide el orden de las preguntas. Cuando se diseña el cuestionario no hay que olvidar redactar una introducción en la que se explique el motivo del cuestionario, se garantice la confidencialidad de las respuestas y se agradezca la colaboración. Así mismo es importante, tras la introducción, explicar claramente las instrucciones de cumplimentación del cuestionario y el mecanismo de entrega del mismo en el caso en que el sujeto lo responda en otro momento. Una vez diseñado el cuestionario es muy conveniente realizar unas pruebas del mismo, es decir, pasar el cuestionario a algún amigo o familiar con el fin de asegurarnos la comprensibilidad del mismo y recibir recomendaciones antes de entregarlo a los sujetos del estudio.

MÉTODOS OBSERVACIONALES Son técnicas para obtener datos mediante la observación directa e interpretación de los fenómenos del medio. La observación directa intenta investigar el comportamiento del sujeto para estudiar las variables que podamos encontrar de interés. La investigación sobre cómo afecta el medio, reacciones, comportamientos,... del paciente son fenómenos que han de ser observados por el personal que se relaciona y está en contacto con él. La observación científica debe ser un proceso basado en la elección sistemática, observación y registro de datos sobre actitudes y comportamientos relacionados con el problema en estudio. La técnica de observación es de utilidad cuándo el objeto de estudio requiere datos que son difíciles de obtener por otros métodos, como las investigaciones con niños, personas discapacitadas, etc. En ocasiones el investigador utiliza la observación como método

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complementario de otros, o bien en situaciones en las que exista posibilidad de falsear las respuestas o comportamientos. Generalmente, los elementos o fenómenos que podemos observar y registrar durante una investigación, son comportamientos de los sujetos, sus características, acontecimientos en un periodo de tiempo, frecuencia en un determinado tiempo, etc. Podemos considerar, entre otros, que los fenómenos observables son: — Características físicas y condiciones de los individuos. — Comportamientos de comunicación verbal; el contenido, actitud y la estructura de la conversación constituye una fuente de datos fácil de observar y registrar. — Comportamientos observables de comunicación no verbal, fácil igualmente de observar y registrar. El individuo expresa sus temores, deseos y emociones, no solo de forma verbal, sino que apoya la veracidad o no de su realidad con expresiones faciales, gestos, posturas corporales, contacto físico, tono y maneras. — Actividades. La observación de las actividades nos indica cuál es el estado de salud desde el punto de vista tanto físico como psíquico. Deben servir como elementos observables los hábitos, tendencias alimenticias, cuidados personales, actitud durante el juego... — Características del ambiente. Todo individuo es influenciado por el medio que le rodea y lo manifiesta mediante su comportamiento. Podemos observar la relación entre ciertas cualidades del medio y las respuestas de los sujetos (acciones, necesidades, creencias...). ¿Cómo realizar la observación? Los pasos a seguir en un sistema de observación son: 1. Definir con claridad el universo (debe delimitarse con precisión) de aspectos, eventos o conductas a observar. 2. Tomar una muestra representativa de los aspectos, hechos o conductas a observar.

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3. Establecer unidades de observación para poder analizar las características relevantes de la misma. 4. Establecer y definir las categorías y subcategorías de observación. Estas son las casillas o cajones en los cuales son clasificadas las unidades de observación. Ejemplo: un comportamiento «X» (unidad de observación) puede clasificarse como positivo o negativo (categorías), participativo o no participativo (categorías); que, a su vez, puede clasificarse como muy positivo, regular, poco positivo (subcategorías). 5. Seleccionar a los observadores, que son los que codificarán la conducta y es necesario que conozcan las variables, categorías y subcategorías. 6. El observador elige cómo, dónde y cuándo se va a realizar la observación. 7. Realizar las hojas para codificación. Estas hojas contienen las categorías y subcategorías, y el observador anota cada vez que una unidad entra en una categoría o subcategoría. Deben contener una o varias unidades en estudio, así como las diferentes categorías y subcategorías codificadas con su respectivo valor numérico y una variable debe tener el mismo numero de columnas para todas sus categorías. 8. Llevar a cabo la codificación por observación. 9. Obtener totales para cada categoría. 10. Analizar los datos. Tipos de observación según sea la relación entre observador y sujeto observado La observación puede ser participante cuando el observador interactúa o participa con los sujetos observados, o no participante cuando no existe esta interacción. El sujeto que sabe que participa en un estudio de investigación, reacciona con distorsiones que alteran su comportamiento, lo que se denomina «reactividad»; este es uno de los motivos fundamentales para realizar observaciones ocultas. Por lo tanto, otro aspecto de la relación entre observador y el sujeto obser-

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vado es el grado en que el sujeto conoce que es observado y su parte en la investigación. El realizar estudios sin consentimiento puede llevarnos a tener problemas éticos por ocultamiento a la persona estudiada; por otra parte, es mejor que el estudio se realice con consentimiento, pero sin ser consciente de cuál es el motivo de estudio, lo que nos da una mayor oportunidad para obtener más información sin alteraciones. Los métodos de observación pueden ser estructurados o no estructurados, dependiendo del tipo de organización metodológica y las conductas o condiciones a analizar. Con los métodos de observación no estructurada o poco estructurada, el objetivo es comprender el comportamiento y las experiencias de los individuos en un medio natural. Se realiza mediante observación y registro de la información, con un mínimo de estructura y sin interferencias del investigador. Para obtener los datos, el investigador participa en el funcionamiento del grupo social que se investiga. El investigador debe entrar a formar parte del grupo social que investiga. Debe fomentar la empatía y confianza del grupo hacia él, con el objetivo de conseguir conocer los comportamientos y experiencias del grupo. Para obtener y registrar los datos, primeramente ha de obtenerse una idea general del medio o campo en estudio, familiarizarse con el ambiente, actividades, acontecimientos... Seguidamente, cómo y dónde se va ha realizar la observación, bien en un mismo sitio, observación del comportamiento y relaciones, o en diferentes puntos, realizando la observación en distintos lugares para realizar un seguimiento del sujeto o sujetos durante una actividad determinada. La información suele complementarse con entrevistas no estructuradas o conversaciones para complementar la información, relatando lo que ocurrió en determinadas situaciones, antes de que entrara en el estudio. La forma más usual de recoger los datos mediante entrevista o conversaciones son los diarios; en ellos se recopila toda la información obtenida por el observador cada vez que hay una comunicación.

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METODOLOGÍA BÁSICA DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA

En los métodos de observación estructurados, se eligen con anterioridad los comportamientos o acontecimientos en observación; se preparan las formas de registro y en qué actividades participará el observador. El método más frecuente para registrar las diferentes observaciones es la realización de una escala de medidas. Las características de estas escalas determinarán el análisis estadístico que podrá realizarse. Básicamente, las variables pueden clasificarse en cualitativas y cuantitativas. Las variables cualitativas más sencillas son las nominales, sus valores son categorías no numéricas, como el tipo de tratamiento de la hipertensión: dieta sin sal sola, dieta + beta-bloqueantes, dieta + vasodilatadores, y otras combinaciones. Pueden existir sólo dos valores posibles (si/no, hombre/mujer, etc.), en cuyo caso se habla de variables dicotómicas. El otro tipo de variables cualitativas son las ordinales. En estas las categorías pueden ordenarse de alguna forma. Por ejemplo, la disnea puede clasificarse en de reposo, de mínimos esfuerzos, de medianos esfuerzos, de grandes esfuerzos o ausente. Las variables cuantitativas o numéricas pueden ser discretas o continuas. Las variables discretas pueden adoptar sólo ciertos valores, como el número de partos, el número de micciones nocturnas, etc. En cambio, las variables continuas pueden adoptar cualquier valor numérico, entero o no. Son variables continuas las cifras de colesterolemia, el peso, la tensión arterial, etc. En muchas ocasiones las características de la variable a estudiar ya obligan a escoger un tipo de escala de medida (número de hijos, edad, ...), pero otras veces es posible para el investigador escoger entre varias posibles escalas. Así, por ejemplo, el consumo de alcohol puede expresarse como una variable cualitativa nominal (si/no), ordinal (no/leve/moderado/importante) o cuantitativa discreta (número de vasos/día) o continua (gramos de alcohol/día). En estos casos es aconsejable elegir una escala cuantitativa continua, pues de esta forma los datos pueden someterse a pruebas estadísticas más potentes y fiables.

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RECOGIDA DE DATOS BIOFISIOLÓGICOS Los datos biofisiológicos son medidas de valoración del estado fisiológico de los sujetos, es decir, variables fisiológicas y físicas que requieren equipo o instrumentos técnicos para su valoración y entrenamiento especializado para la interpretación de los resultados. Ejemplo: termómetro, medidor de gases, espirómetro... Las medidas biofisiológicas son objetivas, precisas, y sin interferencias en los valores por parte del paciente, que puedan distorsionar la medición de su función. Ejemplo: la medición de la temperatura no sufrirá ningún tipo de variación aunque varíe la persona que tome la temperatura. En la práctica diaria el personal de enfermería utiliza equipo e instrumentos especializados que proporcionan mediciones cuantitativas. Gran número de trabajos de enfermería utilizan como variables las medidas biofisiológicas, los temas de estudio pueden ir orientados a: — Evaluación de procedimientos, con intención de mejorar la respuesta biofisiológica de los pacientes. — Afectación de las intervenciones médicas o de enfermería en la salud de los pacientes. — Estudios para mejorar el registro y la medición de la información biofisiológica. — Estudios de los procesos fisiológicos fundamentales de importancia en la prestación de cuidados de enfermería, para cubrir las necesidades de los pacientes. — Investigaciones del funcionamiento biofisiológico en grupos de pacientes con problemas de salud. Los fenómenos fisiológicos se pueden estudiar con diferentes tipos de mediciones. Podemos clasificarlas en dos tipos, dependiendo de dónde se realizan: denominándolas «mediciones in vivo» a las que se realizan directamente en el organismo, como la temperatura, saturación de oxigeno; o «mediciones in vitro», en el exterior del organismo, como por ejemplo una gasometría realizada

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METODOLOGÍA BÁSICA DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA

con la sangre extraída de un paciente, una glucosa en la orina de un paciente... Mediciones in vivo: este tipo de mediciones son las que se realizan en el interior del organismo y requieren sistemas instrumentales más o menos complejos. Cuando hablamos de sistemas instrumentales nos referimos a sistemas que miden uno o más atributos del sujeto y nos proporcionan los datos obtenidos de manera comprensible. El desarrollo tecnológico nos ha dado la posibilidad de obtener con mayor precisión y rapidez los fenómenos biofisiológicos. Mediciones in vitro: los datos se obtienen mediante la extracción de material fisiológico de los sujetos (orina, sangre...) que se procesan posteriormente en laboratorio. Los diferentes laboratorios determinan un rango de valores normales para cada medida, información que es necesaria para la interpretación de los resultados de las pruebas. Las mediciones más utilizadas en enfermería son las mediciones químicas, microbiológicas, citológicas, inmunológicas, entre otras.

RECOGIDA DE DATOS MEDIANTE REGISTROS DISPONIBLES Otro método de recoger datos al alcance del investigador es aprovechar los registros disponibles en hospitales, historiales clínicos, protocolos y procedimientos de actuación establecidos, entre otros, a los que puede acceder el investigador. Depende de los fines de la investigación, de dónde recoger los datos necesarios para sus fines, no necesitando recopilar información nueva, sino que en ocasiones se pueden aprovechar los registros para dar respuestas a preguntas de investigación. Como en todos los métodos de recogida de datos, existen ventajas e inconvenientes en el uso de información proveniente de registros. La principal ventaja es el bajo coste de esta fuente de información; el hecho de que los datos son más objetivos y evitan el sesgo o reactividad en las respuestas, aunque el investigador debe tener en cuenta si los registros son o no representativos de la muestra, así como verificar la veracidad del tema que puede complicarse cuando los registros son antiguos.

MÉTODOS DE RECOGIDA DE DATOS

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HOJAS DE RECOGIDA DE DATOS Una vez elegidas las variables a estudiar y el modo en que se van a recoger es preciso diseñar un documento para recoger los datos del estudio que incluya toda la información necesaria para alcanzar los objetivos propuestos. Las hojas de recogidas de datos se diseñan cuando ya se han decidido el número y tipo de las variables a analizar, así como la duración del estudio. El diseño debe ser claro y sencillo de cumplimentar y hay que tener en cuenta que puede ser utilizado por varios investigadores, por lo cual no debe dejar dudas en la forma de cumplimentarlo. Normalmente se emplean los formularios de recogidas de datos en hojas de papel, aunque para su tratamiento estadístico es conveniente introducir las variables en una hoja de cálculo, para su posterior proceso estadístico. La hoja de recogida de datos se encabeza con el título resumido del estudio de investigación. A continuación se da un número a cada paciente o sujeto de estudio. Este número suele ser correlativo, pero en aquellos estudios en que la población a estudiar se divide en grupos, se añadirá tras el número correspondiente un indicativo del grupo al que pertenece el sujeto. Por ejemplo, si el estudio consiste en comparar variables de un grupo sometido a un tratamiento frente a las de un grupo control, las hojas del primer grupo se podrían numerar T-1, T-2, T-3, y las del control C-1, C-2, C-3. Este sistema de identificación de los sujetos de estudio garantiza la confidencialidad, aunque a continuación, o en ficha aparte, se indiquen las iniciales de cada sujeto. La anotación de los datos debe seguir el orden secuencial de su recogida, normalmente fecha de la recogida, sexo, edad, etc. Como en la mayoría de los estudios se exige el cumplimiento de unos criterios de inclusión para participar en el mismo, el cumplimiento de estos debe ser confirmado y anotado en la hoja. Asímismo, se debe asegurar que el sujeto no está incluido en alguno de los criterios que previamente han sido considerados como excluyentes para participar en el estudio.

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METODOLOGÍA BÁSICA DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA

Control bacteriológico de úlceras de presión

N.o paciente: 1-C / 1-T

1. Datos de identificación Fecha: .... / .... / .... Sexo:

 H  M

Edad: ..... años

Motivo de hospitalización: .......................................................................... 2. Criterios de inclusión

SÍ

NO

Úlcera de presión de más de 1 mes de evolución





Localización en tronco o extremidades inferiores





Informe de consentimiento





Diabetes





Tratamiento antibiótico sistémico





Infección sistémica





3. Criterios de exclusión

La siguiente parte de la hoja recogerá los datos obtenidos del primer contacto con el sujeto de estudio (en muchas ocasiones este contacto será el primero y único). Estos datos procederán de las respuestas a cuestionarios o entrevistas o fruto de la exploración clínica. Es conveniente también anotar las actuaciones realizadas en el caso de que se trate de un estudio experimental en el que se actúe sobre una o más variables. Aunque estas últimas anotaciones no sean variables de estudio sí forman parte del protocolo y conviene confirmar que se siguen en cada caso.

MÉTODOS DE RECOGIDA DE DATOS

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N.o paciente: 1-C / 1-T

Control bacteriológico de úlceras de presión Fecha ....... / ...... / ...... 4. Anamnesis

Tiempo de evolución de la úlcera.............. días Motivo de la presión: ................................................................................... Enfermedades asociadas: ............................................................................ Medicación: ................................................................................................... Tratamientos previos de la úlcera: ............................................................ 5. Exploración Localización de la úlcera:

 trocantérea

 sacro-coxígea

 escapular

 maleolar

 talón

 otro: ....................

Dimensiones: ........... × ........... cm Profundidad:

 epidérmica

 dérmica

 plano muscular Tejido de granulación

 SÍ

 subdérmica

 plano óseo

 NO

Foto  6. Actuaciones Toma de cultivo 

Lavado con clorhexidina 

Desbridamiento 

Cura:  Apósito hidrocoloide  Crema de clorhexidina

En caso de que se trate de un estudio de seguimiento habrá que anotar los resultados de las variables a lo largo del tiempo. En cada momento de evaluación de las variables hay que anotar la fecha y tener en cuenta la periodicidad previamente acordada. Asimismo, hay que anotar el motivo por el que, en un momento dado, un sujeto es excluido del estudio.

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METODOLOGÍA BÁSICA DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA

N.o paciente: 1-C / 1-T

Control bacteriológico de úlceras de presión 7. Seguimiento Fecha ....... / ...... / ...... Resultado del cultivo

 estéril

 no estéril

Tamaño de la úlcera: ........... × ........... Profundidad:

 epidérmica

 dérmica

 plano muscular Tejido de granulación

 SÍ

 subdérmica

 plano óseo  NO

Observaciones ...............................................................................................

Fecha ....... / ...... / ...... Resultado del cultivo

 (estéril

 (no estéril

Tamaño de la úlcera: ........... × ........... Profundidad:

 epidérmica

 dérmica

 plano muscular Tejido de granulación

 SÍ

 subdérmica

 plano óseo  NO

Observaciones ...............................................................................................

Fecha ....... / ...... / ...... Resultado del cultivo

 (estéril

 (no estéril

Tamaño de la úlcera: ........... × ........... Profundidad:

 epidérmica

 dérmica

 plano muscular Tejido de granulación

 SÍ

 subdérmica

 plano óseo  NO

Observaciones ...............................................................................................

MÉTODOS DE RECOGIDA DE DATOS

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Lo ideal es que la hoja de recogida de datos sea prácticamente una anotación de códigos fácilmente tratados estadísticamente. Las variables pueden ser alfanuméricas (que deben ser las menos, ya que no se pueden tratar estadísticamente), dicotómicas (SI/NO, Hombre/Mujer), de respuesta múltiple (excluyentes entre sí) o numéricas. Es conveniente adjuntar a la hoja un documento explicativo que detalle el modo en que debe ser cumplimentado, pues hay que tener en cuenta que en ocasiones la persona que rellena el formulario puede no pertenecer al equipo investigador (puede ser el enfermero de la planta). Por fin, hay que tener en cuenta que los datos recogidos deben ser fiables, es decir, de calidad. Para intentar asegurar la calidad de los datos lo primero es realizar una buena selección de las variables a analizar y diseñar una hoja adecuada, caracterizada por su sencillez y completa en cuanto a la cantidad y cualidad de los datos recogidos. Pero, además, la calidad de los datos depende de las personas que los recogen. Por ello, si aquellos no son recolectados por miembros del equipo investigador, es fundamental adiestrar adecuadamente a quienes realizarán la recogida. Conviene en este punto destacar la importancia de motivar e interesar en el estudio a las personas que en él colaboran. A este respecto, no hay que olvidar mencionarlas, al menos en el apartado de agradecimientos en el caso de que el trabajo sea publicado o presentado en una reunión científica. En los trabajos experimentales o en aquellos en los que se comparan grupos es importante que la persona que recoja los datos haga una abstracción del conocimiento del grupo a que pertenece el sujeto. Esto en ocasiones es imposible, por lo que es necesario detallar al máximo en el manual de la hoja el modo en que se deben recoger los datos. Por ejemplo, en el caso del supuesto trabajo de las úlceras de presión se debe detallar precisamente el modo en que se debe medir la extensión de la úlcera.. A lo largo del proceso de recogida de datos los miembros del equipo investigador han de realizar un seguimiento minucioso del modo en que aquel se está realizando. Ello conlleva mantener un frecuente contacto con las personas encargadas de recoger los datos, so-

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METODOLOGÍA BÁSICA DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA

lucionar posibles dudas y comprobar la adecuada cumplimentación de las hojas. No hay que olvidar que un trabajo correctamente diseñado puede conducir a un fracaso por unos resultados erróneos si la recolección de los datos no ha sido la adecuada.

8 Análisis estadísticos de los resultados Napoleón Pérez Farinós Rodrigo Jiménez García

La investigación científica trabaja habitualmente con fenómenos variables cuyas características no son predecibles, y por ello necesita de herramientas matemáticas como la Estadística, que permitan, en primer lugar, medir lo más rigurosamente dichos fenómenos, y en segundo lugar, minimizar la intervención de factores externos que puedan alterar la fiabilidad de los resultados. Podemos definir la Estadística como el conjunto de métodos utilizados para recoger, interpretar y analizar un conjunto de datos cuya característica esencial es la variabilidad, de manera que podamos obtener de ellos ciertos conocimientos. Dentro de la Estadística se pueden distinguir dos tipos: a) Estadística Descriptiva: consiste en la organización, presentación y síntesis de los datos de una manera lógica y científica. b) Estadística Inferencial o Analítica: consiste en las bases lógicas mediante las que se establecen conclusiones sobre la población en estudio a partir de los resultados obtenidos en muestras. Trabaja con los datos que le proporciona la Estadística Descriptiva. ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA La Estadística Descriptiva se encarga de la recogida y presentación de la información, es decir, cómo debe ser obtenida, las medidas 99

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METODOLOGÍA BÁSICA DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA

necesarias para organizarla o sintetizarla o su representación gráfica. Es conveniente definir algunos conceptos elementales: Variable Característica o propiedad observable que cambia o puede cambiar en un individuo o grupo de individuos, pudiendo tomar diferentes valores. Dato Cada uno de los valores que puede tomar la variable. Medir Consiste en asignar valores a la variable en estudio. Escalas de medición Son criterios usados para definir las diferentes categorías en que se pueden agrupar los valores de la variable. Las variables pueden ser de dos tipos: a) Cualitativas: expresan cualidades, y no adoptan valores numéricos. Ejemplo: sexo (masculino, femenino). Dentro de las variables cualitativas se distinguen a su vez dos clases: 1. Nominales: los datos se agrupan por categorías en las cuales se está o no incluido. Ejemplo: grupo sanguíneo (A, B, AB, O). 2. Ordinales: existe una relación de orden dentro de las categorías.

ANÁLISIS ESTADÍSTICOS DE LOS RESULTADOS

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Ejemplo: gravedad de una enfermedad (leve, moderada, grave). b) Cuantitativas: son cuantificables, toman valores numéricos. Pueden ser: 1. Discretas: sus valores son siempre números enteros. Ejemplo: número de hijos. 2. Continuas: la variable puede adoptar cualquier valor numérico. Ejemplo: cifras de colesterol en sangre, talla. Hay que tener en cuenta que en la práctica real todas las variables que consideramos como continuas van a ser discretas, debido a las limitaciones de los sistemas de medida. Parámetro Un parámetro es un índice o valor que resume o caracteriza alguna variable de la población y se calcula a partir de la información obtenida de todos los miembros de esa población. Ejemplo: Definimos la variable «talla de las mujeres madrileñas en centímetros». La población completa de donde podemos obtener información es la compuesta por todas las mujeres de Madrid, y la media de las tallas de todas las mujeres de Madrid es un parámetro que caracteriza la variable. Convencionalmente, los parámetros poblacionales se expresan por letras griegas. Así, la media poblacional se denomina µ, y la varianza y la desviación típica poblacionales, σ2 y σ, respectivamente. Estadísticos y estimadores Los estadísticos son los mismos índices definidos como parámetros, pero calculados, en lugar de en toda la población, en una muestra de la misma. Por tanto, un estadístico es cualquier función calculada a partir de los valores de una variable observados en una muestra. Los estadísticos que toman valores próximos a los pará-

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METODOLOGÍA BÁSICA DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA

metros de la población de la que proceden son llamados estimadores. Los estimadores son muy útiles cuando se quieren conocer los parámetros de una población y sólo se dispone de datos de muestras. Ejemplo: En la variable del ejemplo anterior, si sólo disponemos de los datos de una muestra de 200 mujeres madrileñas, para estimar la media de la talla de toda la población podemos emplear como estimador la media de las tallas de las 200 mujeres, es decir, la media muestral (x–). Presentación de los datos La tabulación y la representación gráfica de los datos pretende favorecer la comprensión de la información obtenida, así como su análisis. Debe buscarse la claridad a través de la simplificación y la sencillez. Los gráficos tienen la ventaja de que pueden comunicar mucha información de una forma casi instantánea. A continuación se presentan los más utilizados. Para las variables cuantitativas continuas: Histograma: En el eje de abscisas se ponen los intervalos en que se dividen los valores de la variable, y en el eje de ordenadas la frecuencia correspondiente de cada intervalo. Así se obtienen unos rectángulos cuyas áreas son proporcionales a las frecuencias de cada intervalo (Figura 1). Polígono de frecuencias: Se construye sobre un histograma, uniendo con líneas rectas los puntos medios de la zona más alta de cada rectángulo. De este modo el área limitada por el polígono de frecuencias será igual al área de las barras del histograma. Para las variables cuantitativas discretas y cualitativas: Diagrama de barras: Es similar al histograma, pero cada rectángulo se corresponde con un valor o categoría de la variable (Figura 2).

ANÁLISIS ESTADÍSTICOS DE LOS RESULTADOS

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16 14 12 10 8 6 4 2 0 180,0

200,0 190,0

220,0

210,0

240,0 230,0

260,0 250,0

280,0 270,0

300,0 290,0

320,0 310,0

COLESTEROLEMIA BASAL (mg / 100ml)

Figura 8.1. Histograma

Diagrama sectorial o de pastel: En él cada sector circular representa la parte correspondiente a cada categoría o valor de la variable dentro del total del área del círculo (Figura 3).

40

30

frecuencia

20

10

0 NORMAL MODERADO - ALTO

ALTO MUY ALTO

Colesterol basal

Figura 8.2. Diagrama de barras

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METODOLOGÍA BÁSICA DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA 4 ó más

0 20,0%

20,0%

1 17,1% 3 27,1% 2 15,7%

Número de hijos

Figura 8.3. Diagrama sectorial

Síntesis de los datos Para describir de la forma más completa posible un conjunto de datos y obtener información de ellos se utilizan las medidas de tendencia central o de localización y las medidas de dispersión o variabilidad. Ejemplo: Para ver ejemplos de estas medidas utilizaremos unos datos de tensión arterial sistólica (TAS) y diastólica (TAD) en una muestra de 10 pacientes.

PACIENTE

TAS

TAD

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

105 110 120 120 120 125 130 140 150 160

60 70 75 80 80 80 90 90 90 95

ANÁLISIS ESTADÍSTICOS DE LOS RESULTADOS

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Medidas de la tendencia central o de localización Las medidas de la tendencia central informan acerca de cuál es el valor más representativo de la muestra, o alrededor de qué valor se agrupan los valores de la variable. Los más importantes son la media, la mediana, la moda y los cuantiles. Media aritmética Se formula de la siguiente manera: x=

∑ xi n

Es decir, es la suma de los valores de todas las observaciones individuales, dividida por el número de observaciones. Ejemplo: la media de la tensión arterial sistólica sería: x=

105 + 110 + 120 + 120 + 120 + 125 + 130 + 140 + 150 + 160 1280 = = 128 10 10

Y en la tensión arterial diastólica: x=

60 + 70 + 75 + 80 + 80 + 80 + 90 + 90 + 90 + 95 810 = = 81 10 10

La media aritmética es la medida de centralización más utilizada y la más estable. Mediana Se define como la observación equidistante de los extremos, es decir, el valor por encima del cual se encuentra el 50% de las observaciones y por debajo del cual está el otro 50%. Para calcularla se ordenan los valores de la variable de mayor a menor y se toma el que ocupa el lugar central, cuando el número de valores sea impar. Si el número de valores es par, se toman los dos centrales y se halla la media aritmética ellos.

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METODOLOGÍA BÁSICA DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA

Ejemplo: veamos cuál es la mediana de la TAS y la TAD en el ejemplo: para la TAS, como tenemos 10 valores, tomaremos los dos situados en posición central, correspondientes a los pacientes 5 y 6, y hallaremos su media aritmética. Por lo tanto, la mediana sería: MEDIANA =

120 + 125 = 122, 5 2

En el caso de la TAD haremos lo mismo. En este caso los dos valores centrales son iguales (80), por que la mediana será igual a 80. Moda Se define como el valor de la variable que se presenta con mayor frecuencia, o lo que es lo mismo, el más repetido. Esto quiere decir que en un conjunto de datos puede haber varias modas. Ejemplo: en la variable TAS la moda es el valor 120, que se repite 3 veces. En la variable TAD existen dos modas, 80 y 90, valores que se repiten tres veces. Cuantiles Los cuantiles son valores que dividen a la variable en una serie de partes iguales. Los más usados son los cuartiles, deciles y percentiles, que dividen a la variable en cuatro, diez y cien partes iguales, respectivamente. La mediana se puede considerar como un cuantil, puesto que divide a la variable en dos partes iguales. Por lo tanto, la mediana es igual al cuartil 2, al decil 5 y al percentil 50. Medidas de dispersión o variabilidad Estas medidas nos informan del grado de variabilidad de los datos de la muestra, de cómo los valores de la variable se sitúan alrededor de la media, es decir, más agrupados o más dispersos.

ANÁLISIS ESTADÍSTICOS DE LOS RESULTADOS

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Desviación estándar o típica y varianza La diferencia entre un valor determinado de la variable y la media aritmética se denomina desviación, y la desviación típica es un promedio de las desviaciones individuales. Las desviaciones individuales pueden alcanzar valores negativos, y la suma de todas ellas es cero; para soslayar este problema se eleva al cuadrado cada desviación, y se eliminan los signos negativos. El promedio de estas desviaciones elevadas al cuadrado se llama Varianza, y la raíz cuadrada de la Varianza es la Desviación Típica. Se formulan así:

s

2

( x − x )2 ∑ = n −1

s= s = 2

∑ ( x − x )2 n −1

Ejemplo: calculemos estos valores en nuestro ejemplo. En la TAS: (105 − 128)2 + (110 − 128)2 + 3 × (120 − 128)2 + (125 − 128)2 + s = 9 + (130 − 128)2 + (140 − 128)2 + (150 − 128)2 + (160 − 128)2 = 301,1 9 2

Y en la TAD: (60 − 81)2 + (70 − 81)2 + (75 − 81)2 + 3 × (80 − 81)2 + s = 9 + 3 × (90 − 81)2 + (95 − 81)2 = 115, 5 9 2

Puede interpretarse como una medida de la dispersión de los valores alrededor de su valor central, es decir, cuanto más alta es la desviación típica más dispersos están los valores. La desviación típica es la medida de dispersión más utilizada en análisis estadístico, y es complementaria de la media aritmética.

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METODOLOGÍA BÁSICA DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA

Recorrido intercuartílico Se define como la diferencia entre el tercer cuartil y el primer cuartil: RI = Q3 – Q1 Este parámetro representa la amplitud del 50% central de la muestra, y suele usarse como parámetro de dispersión cuando se utiliza la mediana como parámetro de posición. Coeficiente de variación Se define como el cociente entre la desviación típica y la media aritmética, expresado como porcentaje: CV =

s ×100 x

Es una medida que sirve para comparar la variabilidad de un conjunto de datos con la de otro, cuando la comparación directa no es suficientemente válida. Distribuciones de probabilidad Hablamos de variable aleatoria como una propiedad observable que toma unos valores numéricos con una determinada probabilidad. Llamamos distribución o función de probabilidad a los valores de la variable junto con sus probabilidades asociadas. Por lo tanto, una distribución o función de probabilidad es una función matemática que nos permite describir y entender el comportamiento de la variable. Las variables aleatorias discretas sólo toman unos valores determinados discretos, y a cada uno le corresponde una probabilidad. Las variables aleatorias continuas pueden tomar teóricamente cualquier valor, por lo que las probabilidades no se asignan a valores,

ANÁLISIS ESTADÍSTICOS DE LOS RESULTADOS

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sino a intervalos de valores, y en este caso no hablamos de distribución o función de probabilidad, sino de densidad. Ejemplo: consideramos la variable aleatoria X como «número de episodios de otitis media en los primeros dos años de vida.» Esta variable puede tomar valores discretos, es decir, 0 episodios, 1 episodio, 2 episodios, etc. A cada valor le corresponde una probabilidad: X

0

1

2

3

4

5

6 ó más

(X = x)

0,129

0,264

0,271

0,185

0,095

0,039

0,017

Por lo tanto, la probabilidad de sufrir 0 episodios de otitis media en los dos primeros años de vida es de 0,129, y así sucesivamente. Todos los valores están comprendidos entre 0 y 1, y la suma de todos ellos es 1. Ese conjunto de valores y probabilidades constituye la distribución de probabilidad de la variable. Se representa gráficamente como se muestra en la Figura 8.4. Existen fenómenos que se describen mediante variables que presentan características comunes, y cuyas funciones de probabilidad se pueden expresar con la misma fórmula matemática. Por ello existen diferentes modelos de distribuciones de probabilidad que pueden usarse para describir diversas variables.

Porcentaje

30

20

10

0 0

1

2

3

4

5

6 ó más

Figura 8.4. Número de casos de otitis media

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METODOLOGÍA BÁSICA DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA

Dentro de los modelos de distribuciones de probabilidad asociados a variables discretas los más usados son la Distribución Binomial y la Distribución de Poisson. Distribuciones de probabilidad continuas: distribución normal La distribución normal o de Gauss es un modelo de distribución de probabilidad para variables continuas que tiene especial interés en investigación científica, ya que muchas variables aleatorias (por ejemplo, «talla de los individuos», «presión arterial sistólica», «concentración de glucosa en sangre», etc.) tienden a seguir aproximadamente una distribución normal. En la Figura 8.5 se muestra la representación gráfica de la distribución normal, con su función de densidad f(x). El área que queda por debajo de la curva representa la suma de todas las probabilidades asignadas a los valores de la variable, que es igual a 1, es decir, el 100% de los valores. La distribución normal queda definida por dos parámetros, la media µ y la varianza σ2, y se expresa como N(µ, σ2). En la distribución normal la media, la mediana y la moda son iguales. Una variable N(50, 4) es una variable que sigue una distribución normal con media 50 y varianza 4. La distribución normal es simétrica alrededor de la media, y por lo tanto, el 50% de las observaciones queda por debajo de la media y el otro 50% queda por encima. Además, el intervalo que va desde µ – σ hasta µ + σ, (µ ± σ) incluye aproximadamente el 68% de las f(x)

x

Figura 8.5. Distribución normal

ANÁLISIS ESTADÍSTICOS DE LOS RESULTADOS

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observaciones, el intervalo (µ ± 2σ) incluye aproximadamente el 95% de las observaciones y el intervalo (µ ± 3σ) incluye aproximadamente el 99% de las observaciones. La distribución normal con media 0 y varianza 1, N(0,1), se conoce como distribución normal estandarizada, y las probabilidades asignadas a los valores de la variable se encuentran tabuladas, por lo que son de fácil acceso. En muchas ocasiones se realiza la «estandarización», es decir, la conversión de una distribución normal en una normal estandarizada, para poder trabajar así con esas tablas. ESTADÍSTICA INFERENCIAL O ANALÍTICA Como ya se vio anteriormente, la Estadística Inferencial o Analítica pretende extraer conclusiones de los datos proporcionados por la Estadística Descriptiva a partir de las muestras. Para que estas conclusiones sean, además, generalizables para las poblaciones de las que proceden las muestras, son necesarias técnicas para medir el grado de certeza o incertidumbre de esas conclusiones o inferencias. Estas técnicas son la estimación y el contraste de hipótesis. Estimación Se usa para estimar parámetros poblacionales a partir de datos obtenidos en las muestras. Puede ser puntual o por intervalo. Estimación puntual Consiste en estimar un parámetro poblacional con un único valor muestral. Por ejemplo, una estimación puntual sería estimar la media poblacional µ con la media obtenida en la muestra x–. Estimación por intervalo En este caso, para estimar un parámetro poblacional se hallan dos valores a y b que limitan un intervalo de valores (a, b) en el que con

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METODOLOGÍA BÁSICA DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA

una determinada probabilidad (confianza) se halla el verdadero valor del parámetro que se quiere estimar. Este intervalo se complementa con el estimador puntual. En la práctica suelen utilizarse los intervalos de confianza al 95%. Por ejemplo, para estimar la media poblacional hallaríamos el correspondiente intervalo de confianza (a, b), que se interpreta así: «con un nivel de confianza del 95% la media poblacional está comprendida en el intervalo (a, b)».

Contraste de hipótesis Se utiliza para ayudar al investigador a tomar una decisión sobre una población, examinando lo observado en la muestra, intentando responder a determinadas preguntas. Podemos definir una hipótesis como una afirmación acerca del comportamiento de una o más variables. La hipótesis a veces hace referencia a la distribución de la variable; otras, a los parámetros que caracterizan a esa distribución. Ejemplo: algunas preguntas a las que ayudan a contestar las hipótesis pueden ser: • ¿El peso al nacimiento de los recién nacidos es igual en dos países europeos? • ¿La tasa de colesterol sérico en niños es mayor de un determinado valor? • ¿Es eficaz un medicamento para reducir los niveles de colesterol sérico? • ¿La aspirina reduce la mortalidad por infarto de miocardio? Para realizar un contraste de hipótesis se parte de una hipótesis denominada hipótesis nula (H0). Esta hipótesis se acepta provisionalmente y es sometida a una comprobación. Si los resultados de esta comprobación son compatibles con H0, esta es aceptada. Si por el contrario, no son compatibles, se rechaza H0 y se acepta una hipótesis alternativa (HA), que representa cualquier hipótesis que no sea la nula.

ANÁLISIS ESTADÍSTICOS DE LOS RESULTADOS

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Ejemplo: se quiere estudiar si un fármaco es eficaz para disminuir los niveles de colesterol sérico. Para ello se administra el medicamento a un grupo de pacientes y a otro se les da un placebo, y después se mide el colesterol en los individuos de ambos grupos. Haremos un contraste de hipótesis en el que la H0 será que el fármaco no es eficaz, es decir, que los niveles de colesterol son iguales en ambos grupos. Si los resultados nos dicen que sí existe diferencia entre el colesterol sérico en los dos grupos, entonces la conclusión será que el fármaco sí es eficaz. Por tanto, rechazaremos H0 y en consecuencia aceptaremos la hipótesis alternativa. En el contraste de hipótesis no se puede alcanzar la certeza absoluta, por lo que los resultados deben ser evaluados mediante una probabilidad o grado de significación estadística (p). El valor de p representa la probabilidad máxima de que, habiéndose observado unos resultados en contra de la hipótesis nula, estos sean debidos al azar, y por tanto se cometa un error aceptando la hipótesis alternativa. Convencionalmente, para rechazar la hipótesis nula se debe obtener un valor de p menor de 0,05, es decir, del 5%. Ejemplo: Supongamos que en el contraste de hipótesis del ejemplo anterior se obtienen unos resultados con un valor de p igual a 0,01. Esto significa que si rechazamos H0 porque existen diferencias entre el colesterol de los que toman el fármaco y el de los que toman el placebo, la probabilidad de que esas diferencias sean debidas al azar y no al fármaco (y, por tanto, de que cometamos un error al aceptar la hipótesis alternativa), es del 1%. En este caso, como p es menor de 0,05, rechazaríamos H0 y aceptaríamos HA. Si se obtiene un valor de p de, por ejemplo, 0,20, quiere decir que en que caso de que encontremos diferencias entre el fármaco y el placebo, la probabilidad de que esas diferencias sean debidas al azar y no al propio fármaco es del 20%. Al ser p mayor de 0,05, en este caso se acepta la hipótesis nula y se rechaza la hipótesis alternativa. Como se ha visto, la decisión de aceptar una u otra hipótesis lleva asociada la probabilidad de cometer un error. Tras un contraste de hipótesis tenemos cuatro posibilidades: 1. Aceptamos H0, y H0 es en realidad cierta. 2. Aceptamos H0, pero en realidad es falsa, y es cierta HA.

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METODOLOGÍA BÁSICA DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA

3. Rechazamos H0, pero H0 es en realidad cierta. 4. Rechazamos H0, y en realidad es falsa, y es cierta HA. De las cuatro, en los casos 1 y 4 estamos acertando, pero en los casos 2 y 3 estamos cometiendo un error. Existen, pues, dos tipos de errores: Error de tipo I: es cometido cuando se rechaza H0, y sin embargo H0 es verdadera. La probabilidad de cometer un error de tipo I se llama α y es fijada habitualmente por el investigador en el 5%, coincidiendo con el valor p. Error de tipo II: se comete cuando se acepta H0, y sin embargo H0 es en realidad falsa. La probabilidad de cometer un error de tipo II se denomina β. La diferencia 1 – β se conoce como potencia de la prueba estadística realizada, y se identifica con la probabilidad de rechazar H0 cuando es efectivamente falsa. Cuanto mayor es la potencia, mayor es la precisión de la prueba. TIPOS DE PRUEBAS ESTADÍSTICAS Para realizar contraste de hipótesis se usan diferentes tipos de pruebas estadísticas, en función del tipo de variables que se estudien y del tipo de distribución que siguen dichas variables o sus estimadores muestrales. Se les llama pruebas paramétricas a aquellas que requieren que las hipótesis se formulen sobre el parámetro o parámetros poblacionales que caracterizan a la variable estudiada. Se aplican sobre todo a variables cuantitativas. Las pruebas no paramétricas son aquellas en las que las hipótesis no se basan en los parámetros de la población. Se usan fundamentalmente con variables cualitativas y variables cuantitativas ordinales. A continuación se citan las pruebas más utilizadas. • Distribución t de Student: se usa fundamentalmente para comparar las diferencias entre las medias de dos muestras. Cuanto más aumenta el tamaño de la muestra, más se aproxima la t de Student a la distribución normal. La prueba U de Mann- Whitney es una prueba no paramétrica alternativa a la t de Student.

ANÁLISIS ESTADÍSTICOS DE LOS RESULTADOS

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• Distribución Ji cuadrado (χ2): es prueba fundamental para comparar variables cualitativas con más de dos categorías. En algunos casos particulares debe emplearse la χ2 con la corrección de Yates o la prueba de la probabilidad exacta de Fisher. • Análisis de la varianza (ANOVA): es utilizada para analizar una o más variables cualitativas con una variable cuantitativa. La prueba de Kruskal-Wallis es una prueba no paramétrica equivalente al análisis de la varianza. • Prueba F de Snedecor: se usa para la comparación de dos varianzas a partir de dos muestras. Para varianzas en más de dos muestras se utiliza la prueba de Bartlett. • Regresión: analiza la relación entre dos variables cuantitativas, una dependiente y otra independiente. • Correlación: se emplea para describir la interrelación de dos variables cuantitativas dependientes. El índice que refleja la magnitud de la relación entre las dos variables es el coeficiente de correlación de Pearson. Análisis multivariante Dentro de este término se incluyen una serie de técnicas estadísticas complejas que tienen por objeto comparar la interrelación entre múltiples variables. Estos métodos se utilizan cada vez más gracias a los cada vez más potentes recursos informáticos. Herramientas estadísticas informáticas La introducción de programas informáticos en el análisis estadístico en investigación científica ha proporcionado una inestimable ayuda a la hora de facilitar las labores de descripción y análisis, aportando, además, una mayor exactitud y precisión en ellas. Las opciones que estos paquetes informáticos brindan a los usuarios son, además, cada vez más numerosas a medida que los fabricantes actualizan las diferentes versiones de sus productos. Por otra parte, se

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METODOLOGÍA BÁSICA DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA

pretende que la dificultad en el manejo de los programas estadísticos informáticos sea cada vez menor, de forma que esa dificultad no suponga un obstáculo para enfrentarse a ellos. Dos de los programas estadísticos más utilizados en investigación se describen a continuación de forma breve. Epi Info® Epi Info es una serie de programas informáticos dirigida al uso de profesionales de la salud para aplicaciones estadísticas. Resulta de gran utilidad en investigación científica por las posibilidades que ofrece al usuario, como son el desarrollo de cuestionarios, recopilación y entrada de datos, el análisis de los mismos o la presentación de los resultados en forma de tablas o gráficos. Epi Info comenzó a distribuirse en el año 1985, y desde entonces ha ido siendo actualizado con versiones sucesivas. Las versiones actuales de Epi Info se ejecutan desde el entorno Windows en sus diferentes actualizaciones 95, 98, NT y 2000. Los programas, documentación y los materiales de autoformación de Epi Info son gratuitos, de dominio público (aunque «Epi Info» es una marca registrada por Centers for Disease Control), y puede copiarse, distribuirse o traducirse libremente. Asimismo, puede transmitirse por Internet, y está disponible en la página web de los Centers for Disease Control (CDC): http://www.cdc.gov/epiinfo SPSS® SPSS es otro paquete informático de aplicación estadística ampliamente utilizado en investigación, y particularmente entre los profesionales sanitarios. Sus opciones son también muy numerosas, incluyendo la creación y manejo de bases de datos, complejos análisis estadísticos y diversas formas de representación de datos como diagramas y gráficos. Desde que comenzó a desarrollarse en la década de los 70, sus actualizaciones han sido constantes, introduciendo mejoras y modi-

ANÁLISIS ESTADÍSTICOS DE LOS RESULTADOS

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ficaciones en cada nueva versión. También se ejecuta desde el entorno Windows. A diferencia de Epi Info, SPSS no está disponible de forma gratuita, y ha de ser adquirido y utilizado con su correspondiente licencia, que tiene una vigencia limitada en el tiempo.

9 La discusión de un trabajo científico Fco. Xavier Santos Heredero Rosario Rodríguez Ballestero

Tras obtener los datos fruto de un trabajo científico y someterlos a su correspondiente tratamiento estadístico, nos encontramos frente a una serie de resultados que constituyen la aportación original de nuestra investigación. En la mayoría de los casos estos resultados son una serie de cifras a las que hay que conceder una interpretación para que signifiquen algo. Este proceso de análisis e interpretación de los resultados es lo que se denomina «discusión de los resultados». Primeramente, hay que tener en cuenta que para interpretar y discutir unos resultados estos deben ser claros, precisos y significativos. De no ser así su interpretación y discusión no tendrá nunca una base sólida. A la hora de interpretar nuestros resultados debemos hacer dos tipos de análisis. En primer lugar haremos lo que denominamos discusión interna, y a continuación la discusión externa. Por discusión interna entendemos el proceso de introspección sobre nuestros resultados para analizarlos y, a la luz de los mismos, interpretarlos. Por su parte, la discusión externa es la confrontación de los resultados obtenidos en nuestro proceso investigador con aquellos de otros autores que realizaron estudios similares o equivalentes. DISCUSIÓN INTERNA El proceso de evaluación de nuestros resultados se remonta al origen de los mismos, es decir, al proceso metodológico que nos ha 119

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METODOLOGÍA BÁSICA DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA

llevado a ellos. Por este motivo, antes de discutir los propios resultados hay que comprobar que los mismos se han obtenido por medio de una serie de procesos válidos. Una vez seguros de que la metodología empleada en el trabajo ha sido correcta, será el momento de analizar y discutir los propios resultados. Análisis crítico de la metodología El primer paso de la discusión interna es analizar la autenticidad de los datos obtenidos, y ello se hace mediante el análisis crítico de la metodología. En primer lugar, hay que analizar la validez de las técnicas de muestreo empleadas y justificar por qué se eligieron tales o cuales poblaciones o muestras. A continuación, se debe reflexionar sobre lo significativo de las variables consideradas para alcanzar los objetivos propuestos. Por ejemplo, si nuestro trabajo versa sobre la evaluación de úlceras de decúbito es preciso comentar por qué se eligieron las dimensiones, tanto en superficie como en profundidad, de las lesiones como parámetros para valorar su evolución. Si en la medición de las variables se emplearon equipos más o menos sofisticados conviene justificar su elección, bien sea porque eran los disponibles o porque su fiabilidad era superior a otros alternativos. Por fin, hay que justificar por qué se eligieron las herramientas estadísticas empleadas en el estudio, haciendo hincapié en su aplicación en función del tipo de variables analizadas y su potencia como instrumentos de obtención de resultados válidos. Este análisis crítico de la metodología se debe hacer de forma breve y concreta en los primeros párrafos del apartado «discusión» del artículo científico. Pero cuando el trabajo se expone de forma oral, se puede y debe realizar simultáneamente a la propia exposición del material y métodos. Así, en el ejemplo anterior sobre las úlceras de decúbito, cuando se está exponiendo al auditorio la metodología seguida, se justificará brevemente la elección de las medidas de superficie y profundidad de la úlcera como parámetros más adecuados para evaluar su evolución en el tiempo. Interpretación de los resultados Tras la comprobación de la autenticidad de los resultados obtenidos mediante el análisis crítico de la metodología, la discusión

LA DISCUSIÓN DE UN TRABAJO CIENTÍFICO

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interna nos llevará a la interpretación de los resultados. El objetivo de esta interpretación es la confirmación o rechazo de la hipótesis en función de la significación estadística de los resultados. Como se puede intuir, este momento del proceso de desarrollo del trabajo científico es crucial, pues de él depende el valor y la trascendencia de nuestra investigación. Como ya se sabe, el método científico es un proceso concatenado de pasos, por lo que el valor de los resultados será directamente proporcional a la calidad y veracidad de las fases previas del proceso. Por ello, si el planteamiento del problema de investigación, la revisión del tema, el diseño de los materiales y métodos, incluyendo entre estos los estadísticos, han sido adecuados, los resultados tendrán una solidez evidente, sean cuales sean estos. El tratamiento estadístico de los resultados obtenidos nos puede ofrecer tres posibilidades: que los resultados sean significativos y coincidan con lo previsto, que no sean significativos o que sean significativos pero no previstos. Cuando los resultados obtenidos son significativos y previstos, confirman las previsiones de relación entre las variables consideradas, lo que nos llevará a confirmar la hipótesis. Este tipo de resultados es el ideal esperado por todo investigador que se aventura en un trabajo científico para tratar de verificar una hipótesis. Veamos un ejemplo. Se ha diseñado un estudio de investigación para intentar demostrar que el tratamiento de las úlceras de decúbito con agentes antisépticos acelera su curación o al menos mejora su evolución. Para ello se ha partido del supuesto de que las úlceras están frecuentemente contaminadas, hecho que se comprobará con la realización seriada de cultivos. Se establecen dos grupos de estudio, uno al que se aplican agentes tópicos antisépticos y otro en el que las curas se hacen con apósitos hidrocoloides. Imaginemos que los resultados obtenidos con suficiente significación estadística demuestran que las úlceras están contaminadas y que el grupo tratado con antisépticos cura más rápidamente. Estos hechos confirman la hipótesis de contaminación previa de las úlceras y de que su tratamiento antiséptico favorece su evolución. Ello tendrá trascendencia a la hora de elaborar los correspondientes protocolos de tratamiento de úlceras en nuestro medio.

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METODOLOGÍA BÁSICA DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA

En los casos en que los resultados son significativos y previstos puede darse el llamado error tipo I. Este error consiste en que la hipótesis nula sea verdadera. En el ejemplo anterior significaría que la hipótesis nula, definida como «las úlceras de decúbito no están contaminadas», sea cierta, lo cual se habría comprobado por los cultivos realizados. En este caso los resultados no tendrían el valor de confirmación de las previsiones en cuanto a la eficacia del tratamiento antiséptico. La segunda posibilidad a la hora de analizar los resultados es que estos no sean significativos. Es decir, se han obtenido unos resultados que podrían demostrar lo que queremos, pero sin el suficiente peso, o lo que es lo mismo, significación estadística, que nos impide obtener de ellos conclusiones válidas. Ello se puede deber a varias razones. En primer lugar, pueden confirmar la hipótesis nula. En nuestro ejemplo, si no existe diferencia en cuanto a la evolución de las úlceras entre los dos grupos de estudio, puede deberse a que las úlceras no estén previamente contaminadas, con lo que sería indiferente que se tratasen o no con antisépticos. Unos resultados no significativos también pueden deberse a una mala elección de las variables, las cuales no sean representativas del hecho que se quiere estudiar. Si, por ejemplo, la variable elegida para evaluar la eficacia del tratamiento antiséptico de las úlceras por decúbito hubiera sido el cierre de las mismas, probablemente no hubiésemos obtenido diferencias significativas entre los dos grupos de estudio, pues difícilmente se cierran espontáneamente las úlceras por decúbito. Otra causa muy frecuente de resultados no significativos es un tamaño muestral inadecuado, lo que nos debe obligar a aumentar el mismo con el fin de comprobar si se repiten los resultados o, por el contrario, estos se hacen significativos. Por fin, también podemos obtener unos resultados no significativos cuando se ha empleado una metodología inapropiada. En este último caso podemos hablar del llamado error tipo II, en el que los fallos en el método impiden detectar resultados significativos. Normalmente se refiere a fallos en el diseño del método, lo que incluiría una incorrecta elección de variables. La tercera posibilidad en cuanto a las características de los resultados obtenidos es que estos sean significativos pero no previstos. En este caso no se puede confirmar ni rechazar la hipótesis, pues esos

LA DISCUSIÓN DE UN TRABAJO CIENTÍFICO

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resultados que no coinciden con lo presupuesto en la misma pueden deberse a causas diferentes a las previstas en ella. En el ejemplo que estamos considerando, si los resultados indicaran de modo significativo que las úlceras no tratadas con antisépticos evolucionan mejor que las tratadas con ellos, eso no tiene por qué significar que las úlceras no están contaminadas (rechazo de la hipótesis) sino que puede deberse a otros factores, como potencial eficacia antiséptica o inhibidora del crecimiento bacteriano de algún componente de los apósitos hidrocoloides, ineficacia de los antisépticos empleados para las bacterias colonizadoras, etc. La obtención de unos resultados significativos no previstos no quiere decir que el trabajo haya sido baldío. Más aún, en muchas ocasiones puede dar lugar a nuevos hallazgos de valor inesperado. En el ejemplo anterior podría investigarse el potencial efecto bactericida del apósito hidrocoloide. Cuando se está realizando la exposición de la investigación en forma de artículo científico, esta interpretación de nuestros propios resultados ocupará la primera parte del apartado «discusión». En ella, además de señalar la significación o no de los mismos deberemos intentar explicar por qué los hemos obtenido. Esta explicación se basará en los conocimientos previos sobre el tema. Por su parte, cuando la investigación se presente en forma de exposición oral, la discusión se debe realizar al tiempo que se presentan los resultados, intentando, en primer lugar, justificar y explicar los mismos, y a continuación, compararlos con los obtenidos por otros autores. Como se ve la introspección sobre nuestros propios resultados nos proporciona una información fundamental sobre el valor de los mismos. Pero no hay que olvidar que nos estamos refiriendo a unos resultados obtenidos en unas circunstancias muy determinadas, que son las de nuestro trabajo, por lo que para poder concederlas un valor trascendente habrá que confrontarlos con los resultados obtenidos por otros investigadores en situaciones iguales o similares. Para ello debemos realizar la llamada «discusión externa». DISCUSIÓN EXTERNA De nada sirven unos resultados propios bien fundamentados en una correcta metodología y justificados por las bases teóricas de la

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METODOLOGÍA BÁSICA DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA

investigación si no se someten a la confrontación con los hallazgos obtenidos por otros investigadores. La investigación lleva en su esencia el compartir con el resto de la comunidad científica las propias experiencias. Esto supone el poder evaluar, reproducir y comparar los resultados ajenos con los propios para, de esta manera, alcanzar aportaciones sólidas al progreso científico. De esta necesidad emana el que la metodología empleada en nuestro trabajo sea perfectamente explicada al hacerlo público, con el fin de que los resultados puedan ser comparados con los obtenidos por otros estudiosos del tema. La discusión externa consiste en confrontar nuestros resultados con aquellos alcanzados por otros investigadores o grupos de investigadores. El fin último de esta discusión es consolidar nuestros hallazgos o, por el contrario, revisarlos si se contradicen frontalmente con la mayoría de estudios equivalentes. Para realizar una correcta discusión externa en primer lugar se debe haber realizado una exhaustiva revisión bibliográfica, focalizándonos especialmente en aquellos trabajos cuyos fines sean similares a los nuestros. Otras veces, los trabajos revisados no tendrán los mismos objetivos, pero su metodología sí puede ser similar y, por tanto, nos servirán de referencia para evaluar la nuestra. En ejemplo ya citado del estudio úlceras de decúbito podremos considerar como comparable uno realizado sobre úlceras crónicas de extremidades inferiores, por decúbito o debidas a otras etiologías. En este caso nos será útil comparar la metodología empleada en ese estudio a la hora de evaluar la contaminación bacteriana y/o los parámetros de valoración de la evolución de las lesiones. Al comparar nuestro trabajo con los de otros investigadores no podemos pretender encontrar estudios en los que coincidan totalmente la elección del material de estudio y la metodología, es prácticamente imposible hallar dos estudios iguales. Cuando comparemos nuestros resultados con otros trabajos habrá que explicar las diferencias o similitudes de los resultados, pero siempre indicando las diferencias metodológicas empleadas. Este proceso es lo que se llama «contraste de resultados» y debe incluir necesariamente las diferencias y semejanzas entre los estudios y sus posibles influencias en la similitud o disparidad de los resultados.

LA DISCUSIÓN DE UN TRABAJO CIENTÍFICO

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Por fin, es importante, al comparar nuestro estudio con otros, el evaluar las ventajas o inconvenientes de nuestro método. En el ejemplo de las úlceras de decúbito sería preciso analizar qué ventajas representa para la evolución del estudio la toma de muestras para cultivo bacteriano, por ejemplo, semanalmente, frente a otros autores que lo hicieran tan sólo al principio y al final del estudio. Se podría defender nuestro método diciendo que de esta forma se puede cambiar el antiséptico tópico empleado en función del tipo de bacterias encontradas en los cultivos periódicos para aplicar aquel que fuera más eficaz en cada momento. Cuando el trabajo se está presentando en forma de artículo científico, la discusión externa se debe realizar inmediatamente después o incluso simultáneamente a la discusión interna o explicación de nuestros resultados. Por su parte, cuando la presentación se hace en forma de comunicación oral, compararemos nuestros resultados con los de otros autores simultáneamente a la presentación de los mismos. Por ejemplo, diremos, «en nuestro trabajo se ha encontrado que el 45% de las úlceras por decúbito se encontraban contaminadas al principio del estudio, frente al 33% hallado por Fulano y Zutano en su estudio de úlceras crónicas de extremidades inferiores. Este hecho se puede deber a …» Como punto final, se puede afirmar que un trabajo científico no se ha completado hasta que no se ha reflexionado sobre las razones que han podido llevar a los resultados obtenidos y estos han sido contrastados con los de otros autores. Tras este proceso, y no antes, es cuando podremos obtener las conclusiones emanadas de nuestra investigación.

10 Presentación oral del trabajo de investigación (La Comunicación Científica) Carlos A. Rodríguez Arias Pilar Mori Vara Terminado nuestro trabajo de investigación debemos compartirlo con la comunidad científica, y esto puede hacerse mediante una comunicación a un congreso o reunión científica o mediante su publicación en una revista. Normalmente, se opta primero por la comunicación a una reunión científica, lo que permite intercambiar ideas que pueden enriquecer nuestro trabajo y después de mejorarlo se puede enviar a una revista científica. No es aconsejable el camino inverso, es decir, si se realiza un artículo debe uno abstenerse de mandarlo posteriormente como comunicación a un congreso. Se debe elegir la reunión científica de tal modo que en la temática de la misma encaje nuestro trabajo (no es aconsejable enviar nuestro trabajo de ventilación mecánica asistida a un congreso de Dermatología). Existen dos formas clásicas de comunicación: la comunicación oral y la comunicación tipo póster. La comunicación oral suele elegirse para presentar varios datos, como una serie de enfermos que hemos estudiado o nuestra experiencia en un aspecto determinado. La comunicación tipo póster suele elegirse para comunicar pocos datos, por ejemplo, un caso clínico interesante o la descripción o modificación de una técnica. Con arreglo a las normas del congreso, uno solicita la inscripción y envía, según el modelo facilitado por el mismo, un resumen completo de la comunicación. Debe realizarse de forma clara y concisa 127

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en el espacio que se ofrece, con el fin que el comité organizador tenga una idea clara del tema que vamos a exponer. A veces uno solicita comunicación oral y el comité científico elige forma póster y viceversa. Esto se debe a ajustes de programa y del interés científico de la comunicación. En este caso, y si uno no está de acuerdo, es norma de cortesía escribir una carta comunicando la retirada de la comunicación. Sin embargo, esto no es muy aconsejable, más al contrario, es conveniente aceptar el cambio. Nos han aceptado el trabajo y ahora hay que preparar su exposición. COMUNICACIÓN ORAL Preparación de la comunicación Para la preparación de la comunicación es aconsejable comenzar por redactar lo que uno desea comunicar y posteriormente ajustarlo al tiempo que se nos ha asignado. Como todo trabajo científico debe tener las partes correspondientes al método científico que hemos ido viendo a lo largo de este libro, y así para su redacción puede usarse la regla de los tres tercios. Un tercio para la introducción, un tercio para material y métodos y un tercio para resultados, discusión y conclusiones. Reste un tercio del tercio de la introducción y añádaselo a resultados, discusión y conclusiones. La introducción del tema tiene que ser necesariamente breve y limitarse a apuntar brevemente el estado actual de la cuestión y a justificar la realización del trabajo. En este apartado se puede incluir alguna cita o referencia a trabajos previos, pero siempre que estén plenamente justificados para dar pie al nuestro. La justificación del trabajo puede corresponderse con nuestra hipótesis, la cual explícita o implícitamente siempre debe plantearse, así como los objetivos definidos para intentar demostrarla. Estos últimos deben ir esbozados en una diapositiva. El siguiente apartado de la comunicación corresponde al Material y Métodos. En Material definiremos brevemente cómo se ha elegido la muestra, el tamaño y característica de la misma, los criterios de in-

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clusión y exclusión, y los grupos y subgrupos realizados. En Métodos explicaremos las técnicas llevadas a cabo, aunque sin entrar en detalle, salvo que sea estrictamente necesario, en describir las marcas y características técnicas de los equipos empleados. A continuación se procederá a presentar los resultados. Para ello, lo más útil es recurrir al empleo de gráficas, cuyos tipos se expondrán más adelante. Este es el apartado más importante de la comunicación y por ello debe cuidarse al máximo. Se expondrán los resultados alcanzados y mientras se hace se intentará explicarlos y compararlos con los previamente publicados por otros autores. Es decir, se hará la discusión simultáneamente a la presentación de resultados. Ello permitirá a la audiencia tener delante las imágenes con nuestros datos mientras los explicamos y comparamos. En virtud de los resultados obtenidos podremos comunicar al auditorio si hemos comprobado o no la hipótesis de trabajo, así como presentar las conclusiones. Es habitual en las comunicaciones científicas el empleo de imágenes como apoyo a la presentación oral. Gracias al gran desarrollo de los medios audiovisuales estas imágenes son cada vez de mayor calidad y, empleadas adecuadamente, contribuyen a hacer más vistosa la presentación, a atraer y mantener la atención y, sobre todo, a hacer llegar mejor el objeto de la misma. Ayudas a la presentación Existen partes del trabajo que llevaría mucho tiempo contarlas y que una imagen lo resumiría todo, pudiendo, además, sobre ella explicar otras cosas (cómo es una úlcera por presión o tablas de los grupos experimentales). Para ello existe toda una gama de productos y formas que mejoran la calidad de su exposición. Se debe utilizar siempre la forma más sencilla de comunicación y que menos recursos tecnológicos requiera, ya que la posibilidad de problemas aumenta con arreglo a la sofisticación del sistema elegido. Y la probabilidad de éxito viene condicionada al menor número de problemas que aparezcan. Es importante resaltar que la comunicación está basada en lo que el expositor diga y no en lo que digan las diapositivas o trans-

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parencias que uno lleva. Esto es muy importante, ya que es habitual ver comunicaciones en las que se exponen unas diapositivas, las cuales se leen, dando por terminada la exposición. Además de una pobre presentación, si se estropean o extravían nuestras diapositivas, nos quedamos sin saber qué decir. La comunicación que se va a presentar es lo que se hable y no lo que las diapositivas pongan. Transparencias Con el desarrollo de la tecnología informática esta forma de ayuda se encuentra en desuso. Sobre ella se realizaban esquemas, fotos y, sobre todo gráficas y organigramas que simplificaban la presentación. Aunque muy raramente, se siguen viendo en algún congreso. Diapositivas-presentación con cañón Se trata del método más usado hoy día, aunque poco a poco se va imponiendo el cañón, que no es sino una modificación de la clásica diapositiva que permite presentaciones dinámicas. Además, las presentaciones con cañón conectado a un ordenador permiten realizar modificaciones para corregir errores, actualizar datos o adaptar la presentación a diferentes eventos. El programa informático más utilizado para este tipo de presentaciones es Microsoft Power Point®. Estos programas permiten presentaciones dinámicas, con textos en los que aparecen y desaparecen imágenes, que se mueven o modifican, lo que tiene su utilidad. Por ejemplo, se introduce una pregunta a la audiencia y tras esperar un segundo se les da una respuesta. Hay que advertir sobre el riesgo de abusar de las múltiples posibilidades de colores, efectos especiales, animación, etc., que ofrece este tipo de presentación. De ningún modo se debe abusar de ellas y convertir una comunicación científica en una historieta multicolor de dibujosletras animados. Una vez más, hay que recordar que lo esencial es qué se dice, el cómo es algo circunstancial que debe servir para resaltar la importancia del qué.

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Número de diapositivas Está en relación al tiempo asignado y al tipo de presentación. Lo habitual son exposiciones de 8 o de 10 minutos. En estos casos no se aconseja presentar más de 7-8 diapositivas. Si la comunicación trata de un tema descriptivo, como es una técnica nueva, o se refiere al área de traumatología, y se tienen muchas radiografías, se puede en estos casos aumentar el número de diapositivas a 12. El doble carro o el carro sencillo El carro sencillo dará una presentación clásica pero no por ello menos brillante. El doble carro es útil para exponer varias imágenes que complementen un texto o para comparar dos imágenes entre si; por ejemplo, si hablamos de enfisema y sus características podemos poner en una diapositiva el texto y en la contraria una imagen complementaria de un enfisematoso o de una radiografía. O bien una radiografía antes y después de un tratamiento. Si en el resto de la exposición no necesita más diapositivas paralelas, no ponga el texto o las gráficas en proyección simultánea, no conseguirá más que duplicar el número de diapositivas sin aumentar el tiempo, teniendo que correr más y resultando la presentación más farragosa. Se puede poner el texto y una diapositiva en negro. También puede proyectarse en lugar de una diapositiva negra un dibujo de otra cosa o relacionado. Se han utilizado paisajes, incluso chistes. No se debe abusar de ellas. Si la necesidad de doble proyección se basa en una o dos diapositivas, es preferible hacer una fotocomposición y simplemente utilizar carro sencillo. No se es mejor expositor por utilizar doble carro. Realización de las diapositivas Existen varios programas informáticos con distintos modelos de presentación, algunos muy coloridos. Lo más importante es la homogeneidad, es decir, utilizar la misma gama de colores en todas las diapositivas. Es conveniente realizar diapositivas sencillas y claras, donde los datos no se encuentren amontonados. Tampoco se deben escribir muchas líneas ni superponer las imágenes. La diapositiva

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debe poderse ver, leer y entender con tan solo un golpe de vista. No se deben colocar diapositivas de las que no se piensa hablar.

Diapositivas de texto En las diapositivas de texto lo aconsejable es un fondo oscuro, como azul marino, negro o verde oscuro y letras de color claro como amarillo y blanco. Con lo primero contribuimos a mantener la oscuridad de la sala, con lo segundo una lectura fácil, y con todo ello concentrar la atención de los asistentes. No es aconsejable utilizar el color rojo en las letras, ya que produce un fenómeno de distorsión que no permite la lectura con claridad. La diapositiva debe estar escrita de forma clara, sin faltas de ortografía y de forma que pueda leerse desde cualquier parte de la sala, y, por supuesto, redactadas en el idioma oficial del congreso y no en otro. De lo contrario, lo menos que se demostrará es una falta de respeto a los asistentes. No se deben escribir muchas líneas, seis es número que está bien y no más de 6-8 palabras por línea. Las diapositivas de texto tienen dos finalidades: servir de guión al orador y de elementos de tracción del interés del auditorio. Por tanto, no debe «redactarse» lo que se va a decir, y mucho menos limitarse a leerlo. La diapositiva debe contener elementos de texto, apartados, puntos importantes que guíen al auditorio por la presentación. Se ha de evitar la utilización de acrónimos. Pero si son necesarios, la primera vez que aparezcan, se debe poner el nombre completo y después las siglas. De todas formas, no utilice más que los imprescindibles, que no deben de rebasar el número de tres.

Diapositivas con gráficas y tablas La realización de tablas es muy útil en presentaciones escritas como los pósters, pero no es tan útil en las comunicaciones orales por que suelen ser muchos datos y llevan al cansancio, cuando no, a la confusión de los asistentes. Es mejor transformarla, si es posible, en una gráfica.

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Existen varios tipos de gráficas, como son: lineales, de barras o circulares. En caso de gráficas lineales elija una forma distinta, y lo suficientemente separadas entre sí, que permita distinguir con claridad la trayectoria de las curvas. Por ejemplo, línea continua, línea de puntos y línea punto raya. 4000 3500

2500 Hidrocoloide Sulfadiazina

2000 1500 1000 500 0 1

2

3

4

Semanas

Infección de úlceras de decúbito 4000 3500 3000 Número

Colonias

3000

2500 2000 1500 1000

P < 0,001

500 0 1

2

3 Grupos

Hombres Mujeres

Distribución por sexo en los grupos de estudio

4

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Las gráficas de líneas son muy útiles para presentar la evolución temporal de un evento. En el ejemplo anterior se muestra la evolución de la colonización bacteriana de heridas tratadas con dos tipos de curas locales. Es conveniente que la gráfica sea de interpretación sencilla, por lo que hay que simplificarla al máximo. A este respecto no conviene que haya más de tres líneas. Los diagramas de barras o columnas se utilizan para comparar grupos. Para cada una de las barras se debe elegir una trama o un color diferente para cada una, de tal modo que se distingan con claridad entre ellas. Cuando sea necesario, se debe indicar la significación estadística de la diferencia entre grupos por medio de la anotación p250.000 ensayos clínicos y MBE

http://www.cochrane.ac.uk/ http://www.cochrane.es/

Embase

Biomedicina y farmacología

7 millones

http://www.elsevier.com/

Science Citation Index

Citas biomédicas y su factor de impacto

2 millones

http://www.isinet.com/

Índice Médico Español

Medicina

200.000

http://www.cindoc.csic.es/

Best Evidence

MBE

1.700

http://www.nhscrd.york.ac.uk/

Trip

Publicaciones relacionadas con el NHS británico

http://www.ceres.uwcm.ac.uk/

Chemical Abstracts

Farmacología

http://www.dialog.com/

Cuiden

Enfermería

http://www.doc6.es/

Cinahl

Enfermería y cuidados paliativos

300.000

http://www.cinahl.com/

National Guidelines

Guías de práctica clínica

>500

http://www.guidelines.gov/

Guidelines Infobase

Guías de práctica clínica

http://www.cma.ca&pgs

Anexo 5. Normas para la publicación de artículos (Reproducido por cortesía de la Revista Universitaria de Sanidad)

La Revista Universitaria de Sanidad publica trabajos originales, artículos de revisión, artículos de opinión y otros artículos especiales referentes a todos los aspectos de ciencias de la salud que se generen como resultado de proyectos docentes. Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones generales del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (publicadas en: N Engl J Med 1997; 336: 309-15.), y se ajustarán a las siguientes normas.

REMISIÓN DE TRABAJOS Enviar el manuscrito y 2 copias. Junto al artículo se deberá enviar: — Carta de presentación. — Disquete informático con el texto, especificando nombre del archivo y programa utilizado.

TIPOS DE ARTÍCULOS Originales completos. Trabajos científicos con los siguientes apartados: introducción, material y métodos, resultados y discusión. 201

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La extensión máxima del texto será de 10 hojas tamaño DIN-A4, mecanografiado a doble espacio, admitiéndose hasta un máximo de seis tablas o figuras. Las tablas y figuras no entran en el cómputo de las 10 hojas. Originales breves. Trabajos científicos con los siguientes apartados: introducción, material y métodos, resultados y discusión. La extensión máxima del texto será de 4 hojas tamaño DIN-A4, mecanografiado a doble espacio, admitiéndose hasta un máximo de dos tablas o figuras. Las tablas y figuras no entran en el cómputo de las 4 hojas. Cartas al director. Se incluirán observaciones científicas formalmente aceptables sobre temas relacionados con el contenido de la revista. La extensión máxima será de dos hojas tamaño DIN-A4, admitiéndose una tabla o figura. Las tablas y figuras no entran en el cómputo de las dos hojas. Revisiones. La extensión máxima del texto será de 15 hojas tamaño DIN-A4, mecanografiado a doble espacio, admitiéndose hasta un máximo de ocho tablas o figuras. Las tablas y figuras no entran en el cómputo de las 15 hojas.

MANUSCRITO Se emplearán hojas tamaño DIN-A4 mecanografiadas a doble espacio, dejando márgenes laterales, superior e inferior de 2,5 cm. Las secciones se ordenarán como sigue: página del título, resumen y palabras clave, summary and key words, introducción, material y métodos, resultados, discusión, agradecimientos, bibliografía, tablas y figuras. Todas las páginas deberán ir numeradas consecutivamente empezando por el título. Página del título Figurará el título, los nombres y apellidos de los autores, nombre del departamento/s o institución/es a las que el trabajo deba ser atri-

ANEXO 5. NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE ARTÍCULOS

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buido y nombre con dirección completa del autor responsable de la correspondencia. Resumen y palabras clave Deberá aparecer en la segunda página. La extensión máxima del resumen será de 250 palabras para los originales completos y los artículos de revisión, y de 100 palabras para los originales breves. Se recomienda que el resumen esté «semiestructurado», es decir, contenga los siguientes encabezamientos e información: objetivo/s, material y métodos, resultados y conclusiones. En la misma hoja aparecerán las palabras clave (mínimo de tres y máximo de ocho) que permitan identificar el trabajo en las bases de datos. Se emplearán términos obtenidos de la lista de encabezamientos de temas médicos (MeSH) del Index Medicus. Summary y key words Es la traducción al inglés del resumen y las palabras clave. Se escribirá en la tercera hoja, donde también ha de figurar el título en inglés. Introducción Debe mencionar los objetivos del trabajo y resumir el fundamento del mismo sin revisar excesivamente el tema. Material y métodos Debe incluir cómo se ha realizado la selección de los sujetos estudiados, detallando métodos, aparatos y procedimientos, con la suficiente información para que puedan ser reproducidos por otros investigadores. Se debe señalar el cumplimiento de las normas éticas seguido por los investigadores.

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Se debe exponer la metodología estadística empleada. Resultados Deben ser concisos y claros, y no se realizarán interpretaciones. No se repetirán los resultados que se encuentren en las tablas o figuras. Discusión El contenido de esta sección debe basarse en los resultado obtenidos en el trabajo, comentando la relación entre estos y los obtenidos por otros autores y señalando las coincidencias y diferencias encontradas. Se explicarán las limitaciones del estudio y no se obtendrán más conclusiones que las que estén suficientemente apoyadas por los resultados. Agradecimientos Ocuparán un máximo de cinco líneas. Se debe incluir cualquier tipo de financiación o ayuda recibida. Bibliografía Las citas bibliográficas se identificarán en el texto con la correspondiente numeración correlativa mediante números arábicos en superíndice. Se escribirán a doble espacio y se numerarán consecutivamente en el orden de aparición en el texto. Las abreviaciones de los títulos de las revistas a emplear serán las que utiliza el Index Medicus de la National Library of Medicine. Tablas Cada tabla se presentará en una hoja DIN-A4 aparte, se incluirá el título y se numerarán de forma correlativa. Deben incluir las per-

ANEXO 5. NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE ARTÍCULOS

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tinentes notas explicativas al pie. Al igual que el texto, se mecanografiarán a doble espacio. Figuras Cada figura se presentará en una hoja DIN-A4 aparte. Se incluirá el título y se numerarán de forma correlativa. Deben incluir las pertinentes notas explicativas al pie. Proceso editorial Los manuscritos serán revisados por el equipo editorial y por evaluadores externos. El comité editorial se reserva el derecho de introducir modificaciones de estilo, así como de acortar el texto que lo precise, comprometiéndose a respetar el contenido del original. Información adicional Se enviará acuse de recibo de los trabajos remitidos. Se enviará, previo a la publicación, una prueba de composición para la revisión final por parte del autor, debiendo ser devuelta a la revista en el menor tiempo posible.

Anexo 6. Modelo de consentimiento por escrito

Modelo de consentimiento por escrito contemplado en el R.D. 561/1993. Título del proyecto: Yo, .............................................................................................. He leído la hoja de información que se me ha entregado. He podido hacer preguntas sobre el estudio He recibido suficiente información sobre el estudio. He hablado con: .......................................................................... Comprendo que mi participación es voluntaria. Comprendo que puedo retirarme del estudio: 1.o Cuando quiera. 2.o Sin tener que dar explicaciones. 3.o Sin que esto repercuta en mis cuidados médicos. Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio. Fecha

Firma del participante 207

Bibliografía recomendada ERRNVPHGLFRVRUJ

AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION. Manual of style, 8.a ed., Baltimore: Williams & Wilkins, 1989. ARGIMÓN PALLÁS, J. M. y JIMÉNEZ VILLA, J. Métodos de investigación aplicados a la atención primaria de salud. Barcelona: Mosby/Doyma Libros, 1995. BLACK, J. y CHAMPION, D. Methods and issues in social research. Nueva York: JohnWiley & Sons, 1976. BOURKE, G. I.; DALY, L. E. y MCGILVRAY, J. Interpretation and uses of medical statistics, 3.a ed., Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1985. DAY, R. A. How to write and publish a scientific paper. Cambridge: Cambridge University Press, 1989. LÓPEZ PIÑERO, J. M. y TERRADA FERRANDIS, M. L., Introducción a la terminología médica. Barcelona: Salvat Editores, S. A., 1990. POLIT, D. y HUNGLER, B. Investigación científica en ciencias de la salud, 5.a ed. México: McGraw-Hill Interamericana, 1997. PUERTA LÓPEZ-CÓZAR, J. L. y MAURI MAS, A., Manual para la redacción, traducción y publicación de textos médicos. Barcelona: Ed. Masson, 1995. WAINERMAN, C. H. Escalas de medición en ciencias sociales. Buenos Aires: Ediciones Nueva Visión (1976 a). 209