Metodologia Taproot (2) Casos de Investigacion de Accidentes

Metodologia taproot -La base de la metodología taproot es la Snap Chart . simplemente una herramienta para poner por escrito todo lo que se hace en una investigación de cualquier tipo .

Primera Snap Chart ….

Llamada SnapChart de primavera en algunos lugares , es en realidad un documento de planeación.  Mejor que una tormenta de ideas , ya que aquí anotamos las preguntas que se presenten y los objetivos a lograr.  Lo primero que se anota es el objetivo , que estamos investigando o para que hacemos el trabajo . o A esto le llamamos el INCIDENTE aunque no sea un incidente.  Puede ser una meta.  Lo indicamos con un circulo.

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una ves definida la meta (Incidente) , colocamos los pasos.  Los pasos los indicamos como cuadros o Los pasos que se deben de tomar para llegar a la meta o  Los pasos son acciones que producen un resultado esperado o Los pasos que se tomaron antes de que aconteciera un incidente .  Los pasos son acciones . o Ahora si no conocemos los pasos colocamos una pregunta en la snap chart . o Tambien podemos hacer una hipótesis , pero es mejor poner una pregunta .  Las hipótesis de marcan con línea punteada. o Hay que poner todas las dudas que tenemos , por escrito en la snap chart. o Redacten las preguntas lo mas cercano a como harían las preguntas en una entrevista. o Registren las preguntas en el lugar del diagrama donde se les ocurrieron Una ves que tenemos un diagrama mas o menos entendible y con preguntas razonables .

Hay que ir al campo a encontrar respuestas :::::::::::::::NO TRATEN DE ADIVINARLAS::::::: 

Hacemos las preguntas a quien corresponda y registramos las respuestas .

Es mejor preguntar primero a las bases y luego a los jefes .  Se registra todo ,  que dijeron  quien lo dijo si es un equipo el que fallo investigamos; o la causa de falla o y forma de falla o y registramos la evidencia disponible. No hay que olvidar preguntar y registrar o que fue diferente. o que varió o cuál es la carga de trabajo o Cuál es el estado de ánimo de los involucrados  Si hay evidencia de uso de medicamentos que afecten el desempeño  Si hay evidencia o antecedentes de alcohol y drogas o Si hay antecedentes o evidencia de bromas o trampas entre el equipo de trabajo o Cual es la situación laboral ,  contratos temporales  Como se llevan en el equipo de trabajo  Como da las órdenes el supervisor  experiencia del supervisor  capacitación  Conciencia de proximidad a la terminación del contrato  fatiga , exceso de horas extras  Si se sospecha fatiga procuren entrevistar a la familia si es posible.  Si hay una duda razonable de la calidad de su descanso anotarla.  Pocas empresas en Latinoamérica tienen instrucciones escritas claras y pocos empleados las entienden cuando las tienen.  Obtener copia de las instrucciones o ver las notas de precaución o Verificar que el orden sea el correcto o que el paso tenga una sola acción o que el equipo este claramente especificado o

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o que se entiendan

o

Si hay una función de control de calidad.  Obtener sus procedimientos  Asegurarse que no sea el mismo del trabajador  El procedimiento de control de calidad debe de ser especifico de control de calidad o Tiene que tener  como  cuando  que herramientas se necesitan

Respuestas 

Una ves que se tienen las respuestas , o hay que anotarlas en una copia de la snap chart de primavera

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Si salen mas preguntas anotarlas o Regresar al campo para obtener respuestas . Las respuestas se ponen en lugar de las preguntas en la copia de snap chart Cuando tenemos la mayoría de las respuestas ( pueden quedar preguntas sin responder ) o Guardamos la snap chart como snap de verano , (snap de trabajo) o Continuamos buscando respuestas y ampliamos los detalles de

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cada acción.           

Como Cuando Porque de que manera quienes Con que herramienta que mas cambio que iluminación Viento Corrientes Tripulacion o Entrenada o nuevos o simulacros  Cuando y de que o Que tareas realiza cada uno o Cuál es la cadena de mando  Como se delega. o Como se comunicaron  Instrucciones verbales  claras  generales  vagas  anotaron  repitieron

 se aseguraron que el otro sabia que hacer?? Cuales son los servicios de apoyo necesarios  Liderazgo o Motivacion o Diciplina o Inspecciones o Evaluaciones o Reconocimiento o Soporte técnico.  Cuales son los acuerdos y las normas o Ver si ellos están enterados. Condiciones del entorno y del equipo  Visibilidad  instrumentos  posición  ajustes  herramientas  refacciones  indicadores  instrucciones de uso 

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  Snap chart de verano 

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Con todas las respuestas armamos la SnapCharT de verano o de trabajo. 1. Vemos todas las cosas que fueron diferentes de lo deseado y las identificamos claramente……………………………………………… 2. Las acomodamos bajo la acción que está asociada a ellas…………………………. a. Acomodo horizontal 3. Las acomodamos por causa efecto , causa abajo efecto arriba……………….. a. Acomodo vertical i. Metodo Y luego que?? 4. ..Seleccionamos el factor causal ( condición o acción incorrecta )…………….. a. algo que se hizo mal b. algo que se dejo de hacer y causo el incidente. 5. verificamos la cadena de causalidad (diagrama de pescado vertical) a. Verificando que se cumpla la secuencia de porque hacia abajo.  Salvamos la SnapCharT como snap de Otoño. o Podemos simplificarla quitando  lo que no está asociado a ningún factor causal..  Lo que no aporta a la explicación del incidente  Lo que no es relevante para llegar a la meta .  Lo que se ve feo..y cumple con las dos condiciones anteriores.

 La SnapCharT de Otoño 

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Contiene todo lo que se hizo mal o diferente de lo deseado  esta agrupada: o en secuencia de tiempo horizontalmente o y verticalmente en cadenas de causalidad  Tiene Identificados factores causales o Normalmente mas de uno.  Con esta herramienta , el árbol y el diccionario vamos a definir Causas Raiz … 1. Vamos si fue falla de equipo o dificultad humana. 2. seguimos el árbol usando las definiciones del diccionario  incluidas las notas , no saltarse pasos 

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 Arbol De Causa Raiz    Usando el árbol y el diccionario encontramos causas raíz .  1. Leemos las 15 preguntas 2. si no podemos responder positivamente ,, ninguna de las preguntas del diccionario del nivel . a. cruzamos la pregunta 3. Si respondemos positivamente una sola o mas de las preguntas del diccionario en el nivel . a. Colocamos una elipse sobre las categorías asociadas … sobre todas las categorías asociadas

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4. Seguimos con la pagina de atrás . a. Marcamos todas las categorías que quedaron en elipses en la parte de adelante. 5. Leemos las descripciones del diccionario de cada una de las categorías marcadas a. si respondemos con si a cualquiera de las preguntas del diccionario i. decimos que si y seguimos para abajo ii. si no la tachamos 6. Repetimos el proceso hasta terminar el árbol completo. a. Ya tenemos causas raíz

 7. Ahora hay que redactar acciones correctivas especificas .. a. Deben de ser SMARTER 8. paralelamente hay que ver si hay causas genéricas . a. si las condiciones inseguras se extienden a otras operaciones o instalaciones. 9. Hacer un plan de validación a. que tenga un plan B en caso de que no se resuelva la causa raíz

10. Acuerdense hay que hacer un árbol por cada factor causal si son 3 factores son 3 arboles a. No contaminarse No contaminarse No contaminarse No contaminarse No contaminarse

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Usen El manual de Acciones Correctivas para ayudarse ……… o van a vender el sofá ---