Metodología de La Historia Clínica Dermatológica

 

Metodología de la Historia clínica Dermatológica Isabella Castillo Pulgarín Residente 1 año Dermatología Hospital Calixto García Octubre !1"

 

Generalidades La

evaluación de la persona que tiene una enfermedad dela piel debe realizarse en las mejores condiciones:

•  Iluminación  Natural o Articial (Blanca) •  itio cómodo  !aciente " #$dico •  !rivacidad •  %  %emperatur emperatura a adecuada para e&plorar la piel • 'entilación 



 

dermatológica a $emiología dermatológic • La información se recoe a trav$s de la anamnesis  e&ploración " en ocasiones de e&ploraciones complementarias*

• #a exploración es el apartado mas importante " debe comprender: !iel mucosas u+as " pelo*

• ,ependiendo de los -allazos " sospec-a dianostica se realiza una e&ploración diriida " e&-austiva al resto de óranos o sistemas*

 

Historia clínica • Ficha de identificación •  Antecedentes personales: personales: -Patológicos -Quirúrgicos -Alérgicos -Farmacológicos -Ginecológicos -Tóxicos -cupacionales -Familiares ! "nfasis en dermatológicos# • $istoria social - %pidemiológicos %pidemiológicos  

 

%namnesis  e

divide en . partes:

%namnesis especi&ca' ,iriida a la enfermedad cut/nea :

• #otivo de consulta • 0nfermedad actual   !roblema dermatolóico dermatolóic o • !atrón de evolución temporal 1ec-a de inicio2 mejoro o 



• empeoro !atrón de e&tensión o evolución espacial

,onde inicio " si -a



variado de sitio) • !atrón de evolución con tratamiento   3so de medicamentos " respuesta a estos* 4incapi$ en remedios caseros " nombres de medicamentos* 

 

• intomatolo5a: !rurito o ,olor* ,olor* ensación de calor o frio quemadura temblor picadura mordedura -ormiueo*

• 0volución: e6n la evolución la dermatosis puede ser:  

Auda: Lesiones que duran alunos d5as

 

ubauda: si duran semanas 7rónica: cuando cuan do duran meses o a+os*

• 8tros: ,ermatosis anteriores " otros padecimientos relacionados2 presencia de familiares afectados*

%namnesis general: diriida a -allazos obtenidos en anamnesis inicial " la e&ploración*

• 9evisión de s5ntomas por sistemas*

 

(xploración de la piel • 7onsta de la inspección ) palpación que constitu"en los pilares *undamentales del diagnostico+

• Ideal que el paciente este desnudo  esto permite e&aminar la piel en su totalidad*

• Iluminación*

 

Inspección  ,opogra*ía'

e+alar luar donde est/n las lesiones

 

• • • •

Localizada diseminada o eneralizada i es eneralizada se+alar /reas respetadas* Localizaciones especiales emento afectado

en: sementos reionesde e&puestas o • !redominio cubiertas caras e&ternas o internas e&tremidades • imetr5a o asimetr5a

 

Mor*ología'  Identica

las lesiones elementales de

la piel (qu$ son) " las describe (cómo son)*

• Aspecto monomorfo o polimorfo • ,escripción de las mismas: n6mero tama+o forma modo de arupación color l5mites o bordes estado de la supercie aspecto " si es posible comparar con una referencia conocida*

• e6n su disposición pueden ser lineales  en banda redondas u ovales anulares si tienen forma de anillo  numulares o en forma de moneda

 

• Disposición ' 1orma en que las lesiones se arupan o relacionan entre si*

• 1orma Distribución' en que las lesiones se reparten reparte n o localizan por toda la piel

 

Palpación 7on esta se determina: • 7onsistencia: ,ura  Blanda  %e&tura e&tura •  % • ;rado de -umedad: 46meda < eca • !rofundidad: upercial < !rofunda

• Ad-erencia a diferentes planos •  %  %emperatura: emperatura: 1rio 1rio < 7aliente • ensibilidad a la palpación: ,olorosa o no

 

Resto

de la piel ) anexos'

• 7ejas • !esta+as • 3+as • #ucosas : ocular nasal bucal vainal " anorrectal • ;anlios sobre todo reionales2 en alunas enfermedades troncos nerviosos* • ensibilidad al dolor a la temperatura • Alteraciones trócas en piel m6sculos " -uesos*

 

#a piel puede ser la carta de presentación de numerosas en*ermedades sist-micas ) este en*o.ue nunca puede ob/iarse+

 

Pruebas complementarias (speci&cas !ueden realizarse para conrmar la sospec-a dianostica o para recoer mas información cuando no es posible realizar un dianostico cl5nico*

 

• #upa ) linterna para mejorar la e&ploración • Diascopia o /itopresión' observar las lesiones bajo la presión de un cristal o pl/stico transparente*

• (piluminiscencia'  consiste en observar la piel con un microscopialupa de = a .> aumentos denominado ,ermatoscopio*

• #u0 de ood' luz uv lonitud de onda ?@= nm se usa para iluminar en condiciones de oscuridad ciertas dermatosis que bajo la luz producen uorescencia caracter5stica*

 

Discusión diagnostica * #otivo de consulta .* 4istoria de la enfermedad actual ?* !lanteamiento:

•& indrómicamente •& Nosolóicamente •& ,ianósticos diferenciales •& 7onclusiones con pronostico

 

Indicación de estudios e interconsultas • ,e rutina -emorama -emoquimica eritrosedimentación ',9L 'I4 orina -eces eritrosedimentación fecales*

• 0speciales: micolóico bacteriolóico baciloscop5a mitsuda -istaminapilocarpinabiopsiacitodianostico radioraf5a biliar  etc* de tóra& senos paranasales drenaje

• Alerolo5a medicina interna 89L inmunolo5a etc*

 

2ibliogra*ía • 9oberto Arenas ,ermatolo5a atlas dianostico " tratamiento  =ta edición  #c;raC 4ill #$&ico .>?* • 7arlos 1err/ndiz ,ermatolo5a cl5nica  ?ra edición  0lsevier 0spa+a .>>D* ,ermatol ,ermatolo5a #anzur ,5az Almeida • 7ort$s Lao5a -abana .>>.* • 9evisión de tema con residentes ,ra* Lilian de la torre