Metodo PSOAP y Ejemplo de Nota Medica

Registro de la Consulta Médica utilizando el “Método PSOAP”

El Método PSOAP se refiere a la manera de organizar la información obtenida durante una Consulta Médica de Seguimiento para registrarla en una Nota Médica de manera ordenada, completa y comprensible. La Nota Médica realizada con el Método PSOAP se divide en 5 partes:

1.

P – Paciente: se describe al paciente (edad, género, diagnósticos y tratamientos previos)

2.

S – Subjetivo: se describe la sintomatología del paciente, sus hábitos, a que atribuye el padecimiento actual, etc.

3.

O – Objetivo: se describe la exploración física.

4.

A – Análisis: En esta área el médico deberá mencionar los diagnósticos probables y definitivos y los argumentos en los cuales se basa para realizar estos diagnósticos, así mismo, se hace una correlación de los estudios de laboratorio y gabinete con el padecimiento actual.

5.

P – Plan: se describe el tratamiento y las recomendaciones indicadas al paciente. Es importante anotar los medicamentos con su dosis de manera detallada.

Importante

LA NOTA MÉDICA DEBERÁ SER CONCISA, SU REGISTRO NO DEBERÁ AFECTAR EL TIEMPO Y LA CALIDAD DE ATENCIÓN QUE SE LE BRINDA A LOS PACIENTES. Por este motivo, se deberá realizar una nota médica breve, donde se escriban los datos más importantes; cuando se describan los síntomas y signos (subjetivo y objetivo del PSOAP), se deberá registrar únicamente los síntomas y signos positivos al interrogatorio y exploración física (se podrá incluir el registro de síntomas o signos ausentes o negativos

cuando el médico crea que es de vital importancia para validar su diagnóstico y tratamiento).

EJEMPLO de una Nota Médica según los requisitos de Previta:

P - Paciente: Acude a consulta paciente masculino de 48 años de edrtiad para valoración de primera vez, sin diagnósticos previos.

S – Subjetivo Acude por presentar astenia de 1 año de evolución, con polidipsia y poliaquiuria de mismo tiempo de evolución. Presenta parestesias en ambos pies, de 6 meses de evolución, lentamente progresivas. Refiere haber perdido más de 4 kilos en el último mes. También refiere pérdida de agudeza visual de 6 meses de evolución, lentamente progresiva.

O – Paciente endomórfico, con edad aparente mayor a la cronológica, utiliza lentes de aumento, se observan mucosas deshidratadas, acantosis nigricans en cuello, movimientos respiratorios limitados por grasa abdominal. Resto de exploración normal.

A – Paciente con obesidad grado I (IMC 34), con síntomas compatibles con Diabetes Mellitus, con probable retinopatía diabética. Es necesario realizar química sanguínea para evaluar si tiene DM2 y si presenta datos de insuficiencia renal, así mismo un perfil de lípidos para descartar una probable dislipidemia. Por el momento sus cifras de presión arterial se encuentran en un rango normal, pero se deberá vigilar por sus factores de riesgo.

P – Se solicita Química Sanguínea de 5 elementos y Perfil de Lípidos (se explican condiciones para presentarse mañana a Toma de Muestra). Se explica la importancia de hacer ejercicio y llevar una dieta sana (bajar de peso). Se invita e ingresa al paciente al

Plan de Prevención Previta. Se cita al paciente en 48 horas para entrega de resultados y diagnóstico definitivo.