Metabolismo Del Agua y Sodio

 

METABOLISMO DEL AGUA Y SODIO Dra. Liliana Fernández Antcona. Dra. Liliana Fernández Antcona. NEFROLOGIA. Hospial PNP Setembre 2010

Bases fisiológicas

 

% peso corporal 

100 

94 %

 Agua corporal    total 

 80   60 

 Agua intracelular  intracelular  45 %

 40   20    0 

80 %

35 %

x

 x

 Agua extracelular  extracelular 

PRENATAL

2 4 6 8

POSTNATAL

Nacimiento

6

12

Bases fisiológicas

 

100 %   75 %

AGUA INTRACELULAR

50 % AGUA EXTRACELULAR

25 %

GRASAS PROTEINAS MINERALES Y OTROS

500 ( 23 sem )

1500 ( 31 )

2500 ( 35 )

3500 ( 40 ) 

   

INGRESOS

70 Kg

Plasma 3 litros Liquido extracelular

Membrana capilar Liquido interscial 11 litros

EGRESOS

5% Linfácos

15% PC

Membrana celular

 Líquidos corporales

Liquido intracelular 28 litros

40% PC

 

Agua corporal total y su distribución Edad 0-3s feto 24s feto 36-40s feto Nacer 3m

ACT(%  de peso) 94 86 78

AEC

AIC

59 44

27 34

18m-5a 20-40a hombre 20-40a mujer > 60a

70 60 50 45-50

20 20

50 40

 

Composición iónica de los líquidos corporales Plasma mEq/L

 Agua en plasma mEq/L

Fluído intersticial mEq/L

Cel. Muscular esquelética mEq/L

142 4.3

152.7 4.6

145.1 4.4

12.0 150.0

2.5

2.7

2.4

4.0

  Mg+   Total

1.1 149.9

1.2 161.2

1.1 153.0

34.0 200.0

 Aniones   Cl-

104.0

111.9

117.4

4.0

  HCO3  HPO4-

24.0 2.0

25.8 2.2

27.1 2.3

12.0 40.0

  Proteinas   Otros

14.0 5.9

15.0 6.3

0.0 6.2

54.0 90.0

149.9

161.2

153.0

200.0

Ión Cationes   Na+   K+   Ca+

  Total

 

Composición promedio de electrolitos de los fluídos fluídos transcelulares

Na+ mEq/L

K+ mEq/L

ClmEq/L

HCO3mEq/L

Saliva Jugo gástrico

33 60

20 9

34 84

0 0

Bilis Jugo pancreático

149 141

5 5

101 77

45 92

Fluído ileal Fluído cecal

129 80

11 21

116 48

29 22

LCR Sudor 

141 45

3 5

127 58

23 0

Fluído

 

Distribución de electrolitos en el cuerpo

Método de Holliday-Segar

 

Peso (kg)

Kcal/d o

Kcal/h o

ml/d

ml/h

0 – 10

100/Kg/d

4/kg/h

11 – 20

1000 + (50ml/kg/d)

40 + 2ml/kg/h

1500 + 20ml/kg/d

60 + 1ml/kg/h



 20  2 0

 

Aproximación al problema de líquidos y electrolitos Líquidos

Electrolitos

(cant. de agua)

(composición)

Mantenimiento

Hollyday-Segar

D5% 0.2NS 20meq/l K

Déficit

Cambios en el peso, clínica

Determinadas por tablas D5% 0.45NS 20meq/l K

Pérdidas

medibles

Determinadas por tablas

 

Determinación del déficit de

 

moderada líquidos

valoración

leve

severa

% pérdida de peso

5

10

15

Sed 

+

+

+

Lágrimas

+/-

-

-

Mucosas

Lig secas

secas

Muy secas

Ojos Fontanela hundidos

no

si

si

Diuresis

normal

disminuida

Muy disminuida

Gasto cardiaco

normal

aumentado

disminuido

Presión arterial 

normal

ortostática

disminuida

normal intacto

normal irritable

retrasado Letargia, coma

Llenado capilar  Estado mental 

 

Estimación de pérdidas anormales líquidos y electrolitos Fuente

Sodio

Potasio

Cloro

mEq/l

mEq/l

mEq/l

Estómago

20-80

5-40

100-150

Int. Delgado

100-140

5-15

90-120

Bilis

120-140

5-15

90-120

Ileostomia

45-135

3-15

20-120

Diarrea

10-90

10-80

10-110

LCR

130-150

2-5

110-130

 

Determinación del déficit de líquidos Llenado capilar  < 2seg

Vol perdido ml/kg 0

2 – 2.9 seg

50-90

3 – 3.5 seg

90-110

3.5 – 3.9 seg

110-120

> 4 seg

150

 

Déficit: métodos de rehidratación Déficit/manteni Déficit/manteni miento miento Primeras 8 h

(combinado)

½ déficit

(secuencial)

Déficit

1/3 mantenimiento

Siguientes 16 h

½ déficit 2/3 mantenimiento

Mantenimiento

 

Electrolitos requerimientos Electrolitos

Dosis

Sodio

2-3 mEq/kg/d

Potasio

1-2 mEq/kg/d

Cloruro

3-5 mEq/kg/d

Calcio

50-200 mg/kg/d

Magnesio

0.4-0.8 mEq/kg/d

Fosfato

15-50 mg/kg/d

Glucosa

4-8 mg/kg/min

 

Factores Factor es que af afectan ectan las perdidas insensibless de agua insensible AUMENTAN

DISMINUYEN

Inmadurez (100 – 300%)

Cobertura de papel plástico en la cuna radiante (30 – 50%)

Lesiones cu cutáne áneas (3 (30-100%)

Incubadoras de de do doble pa pared

Fiebre (30 – 50%)

Carcazas acrílicas o plásticas en la incubadora

Servo cunas (50 – 100%)

Humedad relativa ambiente (50  – 100%)  100%) 

Fototerapia (30 – 50%)

IMV + Humedad adecuada (20%)

Taquipnea (20 – 30%) Corrientes de aire (30%)

 

PERDIDAS INSENSIBLES  RESPIRATORIAS

 

 Líquidos corporales: Propiedades  fisicoquímicas   

Osmosis.Osmosis.- Es Es el el movimiento movimiento de de agua agua aa través través de de la la membrana membrana celular  celular 

 

Presión Presión osmótica.osmótica.- Es Es la la presión presión ejercida ejercida por por los los solutos solutos yy es es igual a la

 

presion presion hidrostática hidrostática que que se se opone opone al al movimiento movimiento osmótico osmótico del del agua agua Osmolaridad.Osmolaridad.- Es Es el el número número de de partículas partículas de soluto soluto por por litro litro de de solvente solvente

 

Osmolalidad.Osmolalidad.- Es Es el el número número de de partículas partículas de soluto soluto por por Kilogramo Kilogramo de de

 

solvente solvente Tonicidad Tonicidad uu Osmolaridad Osmolaridad efectiva.- Es el el número número de de partículas partículas de soluto soluto efectivas efectivas que que promueven promueven cambios cambios en en el el volumen volumen celular  celular 

 

Presion Presion oncótica.oncótica.- Es Es la la presión presión osmótica osmótica generada generada por por las las proteínas proteínas en en solución solución

 

 PRESION OSMOTICA

Membrana

Glucosa

H2O

+

H2O

H2O H2O

 

 PRESION OSMOTICA

Presión osmóca

Membrana

Glucosa

H2O

+

H2O

H2O H2O

 

OSMOLARIDAD

Osm. Sérica = 2Na +

 

Glucosa Glu cosa Gluc osa + Urea Urea 18 6

 

Tonicidad  Na+ Osm plasm

Na+ Osm plasm

 

 Agua y electrolitos electrolitos  Osmol plasm. = 2 x

Urea/6

[Na] + Glucosa/18 +

 Osmol plasm. efectiva = 2 x [Na] [Na] + + Glucosa/18  Osmol plasm. efectiva ≈ 2 x x [Na] plasm.  [Na] plasma ∞ Osmolaridad corporal total  Osm corp. Total= sol extracel + sol intracel

 

ACT

 [Na] plasm ≈ Naee + Kee

 

ACT

   

 

Flujo de líquidos a través de la pared capilar  Esnter precapilar Capilar Arteriola

Pcap

πp

Pcap

πp

Pint

πint

Pint

πint

Filtración Neta = LpS x [(Pcap-Pint) [(Pcap-Pint) – s(πp-πint)]

Vénula

   

LIT LIC

LIV

LIC

LIT LIV

LIC

LIT LIV LIV

 

MOVIMIENTO DEL AGUA ENTRE EL ESPACIO INTRA Y EXTRACELULAR

   

 

Fuerzas de Starling a nivel capilar  Músculo Esqueléco

Alveolo

Glomerulo

Presión Hidraúlica Capilar Capilar (media) Interscial Gradiente media

17.3

8

45

- 3.0

- 2.0

10

20.3

10

35

Presión Oncóca Capilar Capilar (media) Interscial Gradiente media

Gradiente Neta de ltración ltración

28

26

29

8 20

18 8

0 29

0.3

2

6

Hipotonicidad

 

 Activaci ón de los mecanismos reguladores del volumen celular en respuesta a las  perturbaciones de

Disminución reguladora de volumen

Hipertonicidad

volumen Incremento regulador de volumen

empo

empo

 

 Mecanismos de regulación del volumen celular  H+ HCO3Pérdida de soluto

Ganancia Na+ Cl- de soluto Volumen normal

K+

Na+ K+ 2ClIncremento del vol. de regulación

K+

Disminución del vol. de regulación

ClCl-

 

 Mecanismos de regulación del volumen celular  Na+

Na+ 5’ AAA3’

5’

Osmolitos

Osmolitos 5’

AAA3’

5’ AAA3’

Hipertonicidad prolongada

Osmolitos

Edema celular

 

 

Sistema para el control de la terapéutica hidroelectrolítica CAMBIO PESO CORPORAL

MODIFICACIÓN ELECTRÓLITOS SÉRICOS

  Orina

  APORTE ORAL Y PARENTERAL

BALANCE HÍDRICO Y ELECTROLÍTICO

EGRESOS

 

Heces

 

Pérdidas insensibles

Pérdidas   anormales de agua y   elecrolios

 

COMPENSACIÒN RENAL

RIÑON

VOLUMEN URINARIO

DENSIDAD U OSMOLARIDAD URINARIA

 

Fisiología del Agua.

 

Cambios en volúmen y Osmolaridad a través de la Nefrona

 

Vías HAD

 

Vasopresina • Regulación del balance de agua por VPA • Desregulación de la VPA en la ICC:

hiponaremia y reención de líquidos • Recepores VPA como objetvos neurohormonales para el raamieno de la hiponaremia en la ICC

 

VASOPRESINA REGULACION OSMOTICA

• UNA AUMENTO OSMOLARIDAD

PLASMATIC PLASMATICA GENERA EN FORMA LINEAL OTRO EN LAAHAD

•  OSMOSTATO HIPOTALÁMICO • OSMOL ESTIMULANTE: SODIO

 

VASOPRESINA REGULACION HEMODINAMICA

• LA HIPOVOLEMIA CUANDO GENERA UNA

VARIACIÓN DE LA TENSIÓN ARTERIAL MAYOR DEL 10 %, PRODUCE UN AUMENTO DE LA HAD • RECEPTOR : SENSOR ATRIAL

 

VASOPRESINA MISCELANEAS ESTIMULAN TAMBIÉN LA LIBERACION DE VASOPRESINA : • SEQUEDAD DE LA OROFARINGE • NAUSEA • STRESS • ANGIOTENSINA II • HIPOGLUCEMIA

VASOPRESINA

 

Funciones (I) • REABSORCION DE AGUA (V2)

 

• REABSORCION DE SODIO (V2)

COLECTOR)  

•  REABSORCION DE UREA ( V2, UT2)

(HENLE Y

 

VASOPRESINA funciones (II) • AGREGACION PLAQUETARIA (V1) • SINTESIS DE PROSTAGLANDINAS RENALES (V1)

(CONTRA-REGULACIÓN) • FLUJO MEDULAR RENAL (V1)

  (VASOCONSTRICCION)

 

Acción Intracelular de HAD

 

REGULACIÒN OSMOTICA Y NO OSMOTICA DE HAD

 

METABOLISMO DEL AGUA CONCLUSIÓN EL MANEJO RENAL DEL AGUA DEPENDE DE TRES FACTORES FUNDAMENTALES: FUNDAMENTA LES: SU OFERTA DISTAL , LA TONICIDAD MEDULAR Y LA HORMONA ANTIDIURÉTICA

 

FISIOLOGIA DEL AGUA  Osmolaridad y tonicidad  concentración de sodio  Anormalidades en la concentración

significa alteraciones en la regulación de la cantidad de agua en el LEC  Regulación del agua por el riñón:  

Tasa de filtración glomerular 

 

Cantidad adecuada de agua en los segmentos de concentración y dilución Mecanismos intactos de concentración concentración yy dilución dilución Hormona Hormona antidiurética antidiurética (( HAD )) antidiurética

   

 

 AQUAPORINAS   AQP 1: membrana membrana a apical pical

y basolateral b asolateral bas olateral del del tubulo proximal y asa descendente de

Henle  AQP 2: superficie superficie luminal luminal de celul as de las celulas celulas del tubulo colector   AQP 3 y AQP AQP 4: membrana membrana basolateral basolateral de de

las celulas del tubulo colector 

 

Tiempo de permanencia FluidVolume D5W ~ 0 mL D51/2NS Normal Saline Lactated Ringer’s 5% Albumin Hetastarch

Half-life 1 hr 90 m L 180 mL 175 mL 500 mL 700 mL

4-8 hrs 4-8 hrs 4-8 hrs 24 hrs 24-36 hrs

Dextran

800 mL

4 8 h rs

 

  CRISTALOIDES mOsm/L Hypotonic  D5W  

274 0.45% NaCl 155

Isotonic  0.9% NaCl (“normal saline”) 308  Lactated Ringer’s 275



275 Hypertonic 

 

 

Coloides