Mentotiszt-ritmuszavarok Helyszini Ellatasa

Ritmuszavarok helyszíni ellátása

Dr. Lunczer István Debrecen 2012.02.26.

Periarrest ritmuszavarok 



keringésmegálláshoz vezethetnek / jelezhetik a beteg instabilitását (a keringésmegállás visszatérését) feladatunk tisztázni: – A ritmuszavar ok, vagy okozat? – A beteg hemodinamikailag stabil-e? – A ritmuszavar típusa?

Ritmuszavarok felosztása 

szívfrekvencia szerint: bradycardia / tachycardia  hemodinamikai status szerint: tolerábilis / intolerábilis  eredete szerint: sinus / supraventricularis / ventricularis

0

40

60

Intolerábilis Tolerábilis Normál

Bradycardia

100

∞

150 Tolerábilis

Intolerábilis

Tachycardia

Ritmuszavarok lehetséges okai 

Cardialis eredetűek



Extracardialis eredetűek

– ISZB – Billentyűhibák (valvularis stenosis,

– Hypoxia – Ionzavarok (főleg K+, Na+, Mg2+

–

–

– – –

–

mitralis prolapsus, stb.) Cardiomyopathiák (főleg a dilatatív és alkoholos) A myocardium gyulladásos megbetegedései (carditisek) Kezelés előtt megnyúlt QTtávolság Az ingerületvezető rendszer megbetegedései (WPW, LGL, hosszú QT-syndromák) Congenitalis szívbetegségek (fejlődési rendellenességek)

– –

– – – – – –

–

ionok) A folyadékháztartás zavarai (hypovolaemia) Shock Gyógyszer(túl)hatás (digitalis, antiarrhythmicumok proarrhythmogen hatásai) Mérgezések (kábítószerek!) Anyagcserebetegségek Endokrin betegségek Központi idegrendszeri betegségek Neurogén, psychogén hatások Belgyógyászati balesetek (áramütés, villámcsapás, hypothermia, ritkábban hyperthermia) Autoimmun betegségek

Ritmuszavarok pathomechanizmusa 

Kóros ingerképzés – kóros frekvencia – ectopiás ingerképzés  kóros automácia  triggerelt aktivitás

Lehetséges pacemaker-régiók

Ritmuszavarok pathomechanizmusa 

Kóros ingerületvezetés – ingerületvezetési

késés/block – reentry

Lehetséges reentry-körök     

SN pitvar AVN AV kamra

Normál sinusritmus 





A P hullám NEM közvetlen következménye a sinuscsomó tevékenységének, hanem a sinuscsomó által létrehozott pitvari depolarizáció kapcsán létrejött jellegzetes hullám az EKG-n. A pitvari depolarizáció iránya: inferior, jobb-bal, posterior, ezért: - a P mindig pozitív I-ben, aVF-ben, V3-6-ig - mindig negatív aVR-ben - bifázisos lehet II-III-V1 és V6 elvezetésekben. Minden P hullámot QRS-komplexus követ.

ERC ritmusanalízis      

1. Van-e elektromos aktivitás? (Pulzussal kompatibilis-e?) 2. Mennyi a QRS-frekvencia? (brady? normo? tachy?) 3. A QRS-ritmus szabályos (reguláris) vagy szabálytalan (irreguláris)? 4. A QRS-komplexus szélessége normális vagy kiszélesedett (120 ms)? 5. Van pitvari aktivitás? 6. Hogyan viszonyul a pitvari aktivitás a kamrai aktivitáshoz?

„Profi” ritmusanalízis 

Ingerképzés – helye (SN, pitvar, AVN, kamra) – az elsődleges pacemaker frekvenciája (az elvárthoz

képest) – a pitvari/kamrai válasz szabályossága (reguláris, regulárisan irreguláris, irreguláris) – a ritmuszavar kezdete (aktív/passzív) 

Ingerületvezetés – anterográd/retrográd vezetés – vezetési késés/block (I°, II°, III°) – a vezetési zavar helye (SA, IA, AV, IV)

Ritmuszavarok kezelése   

Mindig a beteget kezeljük!!! A ritmuszavar okozza a hemodinamikai megingást, vagy fordítva??? Lehetőségek: Kiváltó ok kezelése Egyszerű beavatkozásokkal Elektromos Gyógyszeres (CAVE: proarrhythmia, negatív inotropia, kölcsönhatások) – Nem is igényel kezelést (!) – – – –



ERC algoritmusok: biztonságos ellátási séma

Kezdeti lépések ABCDE OMV EKG 12 4H/4T 

Riasztó jelek: – – – –

Shock (hypotensio, szervperfúzió romlásának jelei) Syncope (átmeneti eszméletvesztés) Szívizom-ischaemia (mellkasi fájdalom, EKG-jelek) Szívelégtelenség (tüdőpangás, telt nyaki vénák)

Sinuscsomó eredetű bradycardiák 

Sinusbradycardia



Sinusarrest / exit block

AV-vezetési zavarok (blockok)  

I. fokú AVB II. fokú AVB – Mobitz I

(Wenkebach) – Mobitz II – 2:1 AVB – magasfokú AVB 

III. AVB

I° AVB   

PQ távolság > 200 ms (5 „kiskocka”) minden P hullámot QRS követ idősekben gyakori, legtöbbször ártalmatlan

Mobitz I AVB (Wenkebach-periódus) PQ időtartam folyamatosan nyúlik, majd egy P hullám nem vezetődik át  a blockolt P hullám utáni PQ távolság a legrövidebb  általában supra-His block áll a háttérben 

Mobitz II AVB a PQ távolság változása nélkül, véletlenszerűen blockolt P hullámok jellemzik  His-köteg, vagy infra-His block, ezért veszélyesebb, mint a Mobitz I (komplettálódás esetén kisebb a valószínűsége a megfelelő frekvenciájú pótritmus kialakulásának) 

Magasfokú és 2:1 AVB 

2:1: minden 2. P hullám blockolt



magasfokú: egymás után két vagy több P hullám sem vezetődik át

III° AVB  

komplett AVB P hullámok és QRS-k között semmilyen kapcsolat nincs  AV-dissociatio  pótritmus: nodalis (junctionalis), idioventricularis, nincs pótritmus

ERC bradycardia-algoritmus Riasztó jelek?

igen

nem

(shock, syncope, szívizom-ischaemia, szívelégtelenség)

Atropin: 0,5 mg iv. Kielégítő válasz?

igen

nem

Fokozott ASY-veszély? igen

nem

Áthidaló megoldások

Transvenosus pacemaker

Megfigyelés

Fokozott ASY-veszély    

ASY az anamnézisben Mobitz II AV-block III° AV-block széles QRS-pótritmussal 3 mp-nél hosszabb kamrai pauza

Áthidaló megoldások  

Atropin: 0,5 mg-onként 3 mg-ig (teljes vagusblokád) Adrenalin: 2-10 µg/min – 1 amp./50 ml  6-30 ml/h – 3 amp./50 ml  2-10 ml/h

  

Isoprenalin: 5 µg/min kezdődózis Alternatív gyógyszerek (theophyllin, glucagon) Transcutan PM-kezelés

Transthoracalis PM       

sedatoanalgesia / narcosis 1. elektródák + monitor felhelyezése 2. frekvencia beállítása (fix üzem) 3. áramerősség emelése 0-ról 4. elektromos capture 5. mechanikus capture 6. I: +10%

nincs capture!

Bradycardiák

Áthidaló megoldások (cost/benefit!)

Tachycardiák

CAVE: ST !!!

 

A sinustachycardia gyakorlatilag mindig secunder! Kiváltó okot kell kezelni!

Kezdeti lépések ABCDE OMV EKG 12 4H/4T 

Riasztó jelek: – – – –

Shock (hypotensio, szervperfúzió romlásának jelei) Syncope (átmeneti eszméletvesztés) Szívizom-ischaemia (mellkasi fájdalom, EKG-jelek) Szívelégtelenség (tüdőpangás, telt nyaki vénák)

Instabilitás esetén    

Segélykocsi!!! *sedatoanalgesia / narcosis szinkronizáció energia emelése a 2.,3. shockhoz (akár 360 J-ig)

Ritmuszavar

Bifázisos

Monofázisos

AF

120-150 J

200 J

VT

120-150 J

200 J

AFL

70-120 J

200 J

PSVT

70-120 J

100 J

Szinkron cardioversio

   

újraélesztés eszközei defi elsütése: gombot hosszan nyomni R-hullám csúcsához képest 0,01 s szinkron-gomb állapota (!!!)

Tachycardiák felosztása 

Részletes EKG/ritmuselemzés: ha stabil a beteg  Két fő kérdés: – QRS szélessége? ( 120 ms) – Ritmicitás? 

Keskeny QRS tachycardiák (Narrow Complex Tachycardia – NCT) (SupraVentricular Tachycardia – SVT) – reguláris NCT – irreguláris NCT



Széles QRS tachycardiák (Wide Complex Tachycardia – WCT) – reguláris WCT – irreguláris WCT

Keskeny QRS tachycardiák

AVNRT

  



kettős vezető pályán elinduló reentry-kör SVES triggerelheti lassú-gyors (slowfast, típusos) AVNRT: rövid RP’, pseudo-R’, pseudoS gyors-lassú (fastslow, atípusos) AVNRT: hosszú RP’

AVRT 

járulékos köteg (lehet rejtett)  ES indítja be  orthodrom / antidrom (széles QRS) AVRT

Pitvari fluttern (AFL)



pitvari macroreentry  ~300/min pitvari frekvencia  2:1, 3:1, 4:1, vagy változó AV-block  F-hullámok

Reguláris NCT-k ellátása 

Vagus-manőverek – Valsalva (fecskendő

fújatása) – CSM, hideg víz: nem javasolt!  

Adenozin (ADZ) SR visszatért? – Igen: PSVT – Nem: valószínű AFL (

frekvenciakontroll)

Adenozin (ADZ)     

nukleozid, felezési idő < 10 s Adenocor: 2 ml / 6 mg dózisa: 6-12-12 mg (gyermek: 0,1 mg/kg) hatása: átmenetileg komplett AV-blockot okoz Alkalmazás: – – – – – –

beteg felvilágosítása(!!!) reanimáció eszközei proximális, nagy lumenű vénakanül gyors bolusban túlnyomással bemosni ADZ-hatásban nyomtassunk ritmuscsíkot

Pitvarfibrillatio (AF)



szabálytalan, >300/min pitvari aktivitás (pitvari microreentry)  irreguláris kamrai válasz  felosztása: első epizód, recurrens, paroxysmalis, persistens, permanens

Pitvari tachycardiák (AT)



unifokális / multifokális (legalább 3 különböző P-morfológia)  gyakran tüdőbetegséghez társultan jelentkeznek

Irreguláris NCT-k ellátása 

Frekvenciakontroll: – BB: Betaloc (iv.

frakcionáltan max. 15 mg összdózisig) – CCB: Verapamil (10 mg-ig) – együttes alkalmazásuk (különösen iv.) ellenjavallt! 

BSzE esetén: – megfontolható: digoxin, amiodarone

Széles QRS tachycardiák

Reguláris WCT-k 



SVT aberráns vezetéssel (SVT + szárblokk, AFL + szárblokk, antidrom AVRT)

monomorph VT

Reguláris WCT-k ellátása 

MINDIG VT-ként !!! (kivéve, ha 100%-ig biztos, hogy SVT)

   

Amiodaron (Cordarone): 150 mg / 3 ml telítő dózis: 300 mg / 20-60 min fenntartó: 900 mg / 24 h (perfúzorral!) hatástalanság esetén CV szóba jöhet

SVT vs. VT (új algoritmus)



András Vereckei, Gábor Duray, Gábor Szénási, Gregory T. Altemose, and John M. Miller: Application of a new algorithm in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia European Heart Journal (2007) 28, 589–600

AV-disszociáció EKG-jelei

a P-hullámok nyíllal jelölve

fúziós ütés

capture beat

Lewis-elvezetés

Keresd a P-t!

(segíthet az erősítés, illetve a papírfutási sebesség megduplázása)

Irreguláris WCT-k

 

PF + szárblokk polymorph VT (pl. TDP)



PF + járulékos köteg (FBI)

Irreguláris WCT-k ellátása 

AF + szárblokk: – keskeny QRS AF-ként



polymorph VT: – MgSO4: 2 g / 10 min



AF + praeexcitatio: – ld. később

WPW-syndroma 

Felszíni EKG-n:

– 1. rövid PR-szakasz, δ-hullám, gyakran

normális repolarizáció (fúziós QRS-ek) – 2. „teljes” praeexcitatio, secunder repolarizációs eltérések – 3. csak retrográd vezető köteg esetén: normál felszíni EKG

Ritmuszavarok WPW-ben

AF + WPW = FBI

Hatás helye

Gyógyszercsoport

Járulékos köteg

IA

AV

II, IV, ADZ, digoxin

Mindkettő

IC, III



WPW esetén gyakoribb a pitvarfibrillatio előfordulása (~30%)  ADZ provokálhatja  TELJES resuscitációs készenlét  TILOS: az AV-csomót gátló szerek

Kérdés?

Összefoglalás