MENTES DISPERSAS Mate

Elogios para Mentes dispersas "[Gabor Maté] desafía la visión estándar del TDA [y] plantea preguntas que merecen ser consideradas sobre un trastorno debilitante y el tipo de sociedad en la que florece". Maclean's “Esclarecedor y contado con sensibilidad [con] un enfoque muy necesario en adultos y adolescentes con TDAH... Para alguien que se pregunta si su propia falta de atención, impulsividad, distracción o hiperactividad pueden ser TDAH, esta sería una buena lectura”. Prensa libre de Winnipeg “Mentes dispersas Se presenta como una introducción atenta, comprensiva, solidaria y útil al tema. También se beneficia de ser una lectura muy bien escrita y atractiva”. La recta de Georgia "Este libro se encontrará igualmente en casa en la estantería del médico [y] en el hogar". La crónica del condado “Mentes dispersas[es] lectura necesaria para cualquiera que viva con los efectos del TDA, en sí mismo o en otros; es un enfoque alentador y tranquilizador”. El diario de la crónica (Thunder Bay) “Este libro encantador y útil es una valiosa adición a la literatura sobre el TDA. Basado en una investigación sólida y una fuerte sensibilidad humanista, está escrito con humor y compasión, desde una perspectiva personal implacablemente honesta, recomendaría con entusiasmo Mentes Dispersas a cualquier persona afectada por el TDA: adultos, padres y profesionales”. Dr. John Ratey, coautor, Impulsado a la distracción y a los síndromes de sombra

EDICIÓN VINTAGE CANADÁ, 2000 Copyright © 1999 por Gabor Maté Todos los derechos reservados según las convenciones internacionales y panamericanas de derechos de autor. Publicado en Canadá por Vintage Canadá, una división de Random House of Canada Limited, en 2000. Publicado por primera vez en tapa dura en Canadá por Alfred A. Knopf Canada, Toronto, en 1999. Distribuido por Random House of Canada Limited, Toronto. Catalogación canadiense en datos de publicaciones

Maté, Gabor Mentes dispersas: una nueva mirada sobre los orígenes y la curación del trastorno por déficit de atención ISBN electrónico: 978-0-307-37469-1 1. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad - Obras populares. 2. Trastorno por déficit de atención en adultos. 3. Maté, Gabor — Salud mental. 4. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad - Pacientes - Canadá - Biografía. I. Título. RJ506.H9M37 1999a 616.85′89 C99-931480-7 v3.1



Para mi madre, Judith (Lövi) Maté,

y para mi difunto padre, Andor Maté,

y para mi propia familia, Rae, Daniel, Aaron y Hannah.



La acción sólo tiene significado en la relación y, sin comprender la relación, la acción en cualquier nivel sólo generará conflicto. La comprensión de la relación es infinitamente más importante que la búsqueda de cualquier plan de acción. —J. KRISHNAMURTI

Contenido Cubierta Página del título Derechos de autor Dedicatoria Epígrafe Agradecimientos Nota del autor Introducción PARTE UNO

La naturaleza del trastorno por déficit de atención

1.Tanta sopa y cubo de basura 2. Muchos caminos no transitados 3. Todos podríamos volvernos locos 4. Un matrimonio conflictivo: El TDA y la familia (I) 5. Olvidándose de recordar el futuro

Cómo se desarrolla el cerebro y cómo surgen los circuitos y la química del TDA

PARTE DOS

6. Mundos diferentes: la herencia y los entornos de la infancia 7. Alergias emocionales: TDA y sensibilidad 8. Una coreografía surrealista 9. Sintonía y apego 10. Las huellas de la infancia PARTE TRES

Las raíces del TDA en familia y sociedad

11. Un completo extraño: TDA y la familia (II) 12. Historias dentro de Historias: TDA y la familia (III) 13. La más frenética de las culturas: las raíces sociales del TDA PARTE CUATRO

El significado de los rasgos del TDA

14. Pensamientos cortados y flibbertigibbets: distracción y desconexión 15. Los cambios de péndulo: hiperactividad, letargo y vergüenza PARTE CINCO

El niño con TDA y la curación

16. No se acaba hasta que se acaba: consideración positiva incondicional 17. Cortejando al niño 18. como pez en el mar 19. Sólo buscando atención 20. Los desafiantes: oposicionalidad 21. Desactivar la contravoluntad 22. Mi malvavisco se incendió: motivación y autonomía 23. Confiar en el niño, confiar en uno mismo: El TDA en el aula 24. Siempre en mi caso: adolescentes PARTE SEIS

El adulto con TDA

25. Justificar la propia existencia: la autoestima 26. Los recuerdos están hechos de esto 27. Recordar lo que no ocurrió: La relación TDA 28. Moisés salvado por el ángel: Crianza propia (I) 29. El entorno físico y espiritual: la autocrianza (II) 30. En lugar de lágrimas y tristeza: las adicciones y el cerebro TDA PARTE SIETE

Conclusión

31. Nunca vi los árboles: lo que los medicamentos pueden y no pueden hacer 32. Qué significa asistir  

Notas  

Bibliografía

Agradecimientos

Debo agradecer a todos los siguientes. El Dr. John Ratey me animó amistosamente y su franca crítica de mi primer borrador fue vigorizante y saludable. También me ayudó a mantenerme al tanto de los hallazgos neurocientíficos actuales. La deuda intelectual que tengo con el Dr. Alan Schore y el Dr. Daniel J. Siegel será evidente para los lectores de este libro. Tuve la suerte de asistir a sus conferencias sobre las relaciones entre padres e hijos y el desarrollo del cerebro en Seattle en 1996. Su trabajo prospectivo dio sustancia a mis propios puntos de vista intuitivos y me ayudó a fundamentarlos en la literatura sobre la investigación del cerebro y la neuropsicología. Diane Martin de Knopf Canadá ha hecho una contribución indispensable para completar este manuscrito. Le ha ahorrado al lector mucha fatiga visual innecesaria. Tenía muchas ganas de leer su astuto comentario y de disfrutar positivamente cortando cuando decía cortar, cambiando cuando decía cambiar. No puedo imaginarme recibiendo un asesoramiento editorial más sensible y sensato. Deborah Brody de Dutton en Nueva York vio las posibilidades de este trabajo desde el principio y mantuvo una visión clara de la dirección que debía tomar. Temía que trabajar con dos editores fuera una tarea ardua. Resultó ser un placer. Denise Bukowski dio forma a una propuesta de libro larga y difícil de manejar para que fuera fácil de editar. El trabajo experto y atento de la correctora Alison Reid mejoró enormemente la fluidez del texto sin restarle valor en modo alguno a su significado. Mi cuñada Noni Maté fue la primera en leer los primeros capítulos originales. Su crítica fue invaluable. Murray Kennedy también brindó comentarios útiles. El Dr. Michael Hayden brindó su tiempo y experiencia para ayudarme a aclarar mi comprensión de la genética. Betsy-Jo Spicer comenzó todo por casualidad invitándome a escuchar su historia. Trish Crawford me guió en la dirección correcta para encontrar investigaciones neurocientíficas sobre el desarrollo del cerebro. Muchos adultos con TDA y padres de niños con TDA me han enseñado compartiendo conmigo con franqueza las historias de sus vidas. Estoy agradecido a cuatro personas a quienes considero mis maestros: el psicoterapeuta Andrew Feldmar, el psicólogo del desarrollo Dr. Gordon

Neufeld, la psiquiatra Dra. Margaret Weiss y el terapeuta familiar Dr. David Freeman. La influencia de los cuatro está en estas páginas. Mi amiga María Oliverio, enfermera registrada, mantuvo mi oficina en funcionamiento durante mis sucesivas ausencias mientras escribía Mentes dispersas y, lo que es más notable aún, logra mantenerla organizada incluso cuando estoy allí. Rae, mi compañera de vida y alma gemela, ha compartido los años de lucha, tristeza, risa, aprendizaje y amor que se necesitaron para crear gran parte de la materia prima de este libro. También ha sido mi editora más estricta: una y otra vez sus perspicaces comentarios me ayudaron a acercarme al corazón de lo que intentaba decir. Sin su amoroso apoyo, este libro no podría haberse hecho realidad. Finalmente, debo expresar mi gratitud hacia mis tres hijos, Daniel, Aaron y Hannah, quienes me han enseñado quizás más de lo que deberían haber tenido, y quienes me han apoyado calurosamente en la realización de mi deseo de mucho tiempo de convertirme en autor.

Nota del autor

Mentes dispersas está escrito en siete partes. Los primeros cuatro describen la naturaleza del trastorno por déficit de atención y ofrecen una explicación de sus orígenes, mientras que los tres últimos abordan el proceso de curación. La quinta parte, sobre el niño con TDA, está destinada no sólo a los padres sino también a los adultos con trastorno por déficit de atención, ya que proporciona información esencial para su autocomprensión. De manera similar, los padres que lean los capítulos relativos al adulto con TDA pueden obtener más conocimientos sobre sus hijos con TDA y, tal vez, también sobre ellos mismos. El trastorno por déficit de atención a veces se abrevia como TDA y otras veces como ADHD. Para enturbiar aún más las aguas, la designación oficial es AD(H)D, que significa indicar el hecho de que uno puede tener TDA con o sin hiperactividad. En general, TDA se ha convertido en un uso común. Es la forma menos confusa y también la menos incómoda. Es el que se emplea exclusivamente en este libro. El autor agradece las preguntas de los lectores en el sitio web http://www.scatteredminds.com.

Introducción

El trastorno por déficit de atención suele explicarse como resultado de genes malos para quienes “creen” en él, y como producto de una mala crianza para quienes no creen. El aura de confusión e incluso acritud que rodea el debate público sobre esta enfermedad desalienta una discusión razonada sobre cómo el ambiente y la herencia podrían afectar mutuamente la neurofisiología de los niños que crecen en familias estresadas, en una sociedad fragmentada y altamente presionada y en una cultura que parece más y más frenético a medida que nos acercamos al cambio de milenio. Yo también tengo un trastorno por déficit de atención y a mis tres hijos también les han diagnosticado TDA. No creo que sea una cuestión de genes malos o de mala crianza, pero sí creo que es una cuestión de genes y crianza. La neurociencia ha establecido que el cerebro humano no está programado únicamente por herencia biológica, sino que sus circuitos están moldeados por lo que sucede después de que el bebé llega al mundo, e incluso mientras está en el útero. Los estados emocionales de los padres y la forma en que viven sus vidas tienen un impacto importante en la formación del cerebro de sus hijos, aunque los padres a menudo no pueden conocer o controlar influencias inconscientes tan sutiles. La buena noticia es que pueden ocurrir cambios importantes en los circuitos del cerebro en el niño e incluso en el adulto si se crean las condiciones necesarias para un desarrollo positivo. Siempre que se menciona el medio ambiente, surge rápidamente la cuestión de la culpa. "¿Quieres decir que es culpa de los padres?" La gente pregunta inmediatamente. Es una noción simplista que si algo anda mal, alguien tiene que tener la culpa. No ayudaría a los padres de niños con TDA, asediados por todos lados por los juicios incomprensivos y las críticas de amigos, familiares, vecinos, maestros e incluso extraños en la calle, que les señalaran con un dedo más. Este libro no lo hace. Un médico de Ontario le dio al padre de una niña de nueve años con trastorno por déficit de atención una analogía dramáticamente adecuada. Imagínate, dijo, que estás parado en medio de una habitación muy llena de gente. Todos a tu alrededor están hablando. De repente alguien te pregunta: “¿Qué acaba de decir fulano de tal?” Así es el interior del cerebro con TDA y así es para su hijo. Una analogía paralela se adapta a la situación en la que se encuentran los padres de niños con TDA: estás atrapado en medio del tráfico pesado en una intersección; el motor se ha calado y usted está haciendo todo lo posible para ponerse en movimiento. Todo el mundo te

grita y toca la bocina con enojo, pero nadie se ofrece a ayudarte. Quizás nadie sepa cómo hacerlo. Como padres que hacemos todo lo posible por criar a nuestros hijos en una seguridad amorosa, no necesitamos sentirnos más culpables de lo que ya nos sentimos. Necesitamos menos culpa y más conciencia de cómo se puede utilizar la calidad de la relación entre padres e hijos para promover el desarrollo emocional y cognitivo de nuestros hijos. Scattered Minds está escrito para fomentar esa conciencia. El libro está escrito también pensando en otros dos grupos de lectores. Mi esperanza es que los adultos con trastorno por déficit de atención encuentren aquí ideas que les ayuden a obtener una comprensión más profunda de sí mismos y del camino que pueden tomar hacia su propia curación. Scattered Minds también pretende brindar a los profesionales de la salud con clientes con TDA y a los profesores que trabajan con estudiantes con TDA una visión integral de una condición muy incomprendida. El análisis del TDA que se ofrece en este libro intenta sintetizar los hallazgos de la investigación neurocientífica moderna, la psicología del desarrollo, la teoría de los sistemas familiares, la genética y la ciencia médica.1Estos se combinan con una interpretación de tendencias sociales y culturales, así como con mi propia experiencia personal como adulto con TDA, como padre y como médico. Para evitar darle al libro un sesgo académico, las referencias se incluyen en las notas al final, junto con comentarios adicionales destinados al lector profesional y a los lectores no profesionales que buscan información fuente. Historias de casos y citas provienen de mis archivos. Con pocas excepciones, los nombres han sido cambiados.

PARTE UNO

La naturaleza del desorden de déficit de atención

1

Tanta sopa y bote de basura  



 

La medicina nos dice tanto sobre el desempeño significativo de la curación, el sufrimiento y la muerte como el análisis químico nos dice sobre el valor estético de la cerámica. —IVAN ILLICH, Límites de la medicina  

, entendía el trastorno por déficit de atención (TDA) tan bien como el médico norteamericano medio, es decir, casi nada. Llegué a aprender más gracias a uno de esos accidentes del destino que no son accidentes. Como columnista médico de The Globe and Mail, decidí escribir un artículo sobre esta extraña condición después de que una conocida trabajadora social, recientemente diagnosticada, me invitara a escuchar su historia. Ella había pensado que yo estaría interesado, o más probablemente lo sintió, con una afinidad visceral. La columna prevista se convirtió en una serie de cuatro. Mojar el dedo del pie en él era saber que, sin darme cuenta, había estado sumergido en él toda mi vida, hasta el cuello. Esta comprensión puede denominarse la etapa de epifanía del TDA, la anunciación, caracterizada por la euforia, la perspicacia, el entusiasmo y la esperanza. Me pareció que había encontrado el paso a esos rincones oscuros de mi mente de donde el caos surge sin previo aviso, lanzando pensamientos, planes, emociones e intenciones en todas direcciones. Sentí que había descubierto qué era lo que siempre me había impedido alcanzar la integridad psicológica: la plenitud, la reconciliación y la unión de los fragmentos discordantes de mi mente. Nunca en reposo, la mente del adulto con TDA revolotea como un pájaro trastornado que puede posarse aquí o allá por un tiempo pero no permanece posado en ningún lugar el tiempo suficiente para formar un hogar. El psiquiatra británico RD Laing escribió en alguna parte que hay tres cosas que temen al ser humano: la muerte, los demás y su propia mente. Aterrorizado por mi mente, siempre había temido pasar un momento a solas con ella. Siempre tenía que haber un libro en mi bolsillo como kit de HASTA HACE CUATRO AÑOS

emergencia en caso de que alguna vez me quedara atrapado esperando en algún lugar, aunque fuera por un minuto, ya fuera la fila de un banco o la caja del supermercado. Siempre estaba arrojando restos de mi mente para alimentarme, como si fuera una bestia feroz y malévola que me devoraría en el momento en que no estuviera masticando otra cosa. Toda mi vida no había conocido otra forma de ser. El impacto del autorreconocimiento que muchos adultos experimentan al aprender sobre el TDA es a la vez estimulante y doloroso. Da coherencia, por primera vez, a las humillaciones y fracasos, a los planes incumplidos y las promesas incumplidas, a las ráfagas de entusiasmo maníaco que se consumen en su propia danza loca, dejando restos emocionales a su paso, a la desorganización aparentemente ilimitada de las actividades, de cerebro, coche, escritorio, habitación. El TDA parecía explicar muchos de mis patrones de conducta, procesos de pensamiento, reacciones emocionales infantiles, mi adicción al trabajo y otras tendencias adictivas, las repentinas erupciones de mal humor y completa irracionalidad, los conflictos en mi matrimonio y mis formas Jekyll y Hyde de relacionarme con mis hijos. Y también mi humor, que puede romperse desde cualquier ángulo extraño y hacer reír a la gente o dejarlos fríos, mi broma rebota en mí, como dicen los húngaros, como “guisantes arrojados a la pared”. También explicó mi propensión a chocar con las puertas, golpearme la cabeza con los estantes, dejar caer objetos y rozarme cerca de las personas antes de darme cuenta de que están allí. Ya no era misteriosa mi ineptitud para seguir instrucciones o incluso recordarlas, o mi ira paralizante cuando me enfrentaba a una hoja de instrucciones que me decía cómo usar incluso el más simple de los electrodomésticos. Más allá de todo, El reconocimiento reveló la razón de mi sensación de toda la vida de no acercarme nunca a mi potencial en términos de autoexpresión y autodefinición: la conciencia del adulto con TDA de que tiene talentos o ideas o alguna cualidad positiva indefinible con la que tal vez podría conectarse si los cables estuvieran desconectados. t cruzado. “Puedo hacer esto con la mitad de mi cerebro atado a mi espalda”, solía bromear. No es broma, eso. Precisamente así he hecho muchas cosas. Mi camino hacia el diagnóstico fue similar al de muchos otros adultos con TDA. Me enteré de la enfermedad casi sin darme cuenta, la investigué y busqué confirmación profesional de que mis intuiciones sobre mí eran fiables. Hay tan pocos médicos o psicólogos familiarizados con el trastorno por déficit de atención que las personas se ven obligadas a convertirse en expertos cuando encuentran a alguien que pueda realizar una evaluación competente. Tuve suerte. Como médico, podría sortear el laberinto médico y buscar las mejores fuentes de ayuda. A las pocas semanas de haber escrito mis columnas sobre el TDA, fui evaluado por un excelente psiquiatra infantil que también atiende a adultos con este trastorno. Ella corroboró mi autodiagnóstico y comenzó el tratamiento, al principio prescribiéndome Ritalin.

Mi vida, como la de muchos adultos con TDA, se parecía a un acto de malabarismo del antiguo programa de Ed Sullivan: un hombre hace girar platos, cada uno de ellos en equilibrio sobre un palo. Sigue añadiendo más y más palos y platos, corriendo frenéticamente de un lado a otro mientras cada palo, cada vez más inestable, amenaza con caerse. Sólo podía seguir así durante un tiempo antes de que los palos se tambalearan y los platos comenzaran a romperse, o él mismo se desplomara. Algo tiene que ceder, pero la personalidad con TDA tiene problemas para dejar ir cualquier cosa. A diferencia del malabarista, no puede detener la actuación. Con una impaciencia y falta de juicio características del TDA, ya había comenzado a automedicarme, incluso antes del diagnóstico formal. Una sensación de urgencia tipifica el trastorno por déficit de atención, una desesperación por tener inmediatamente lo que uno pueda desear en ese momento, ya sea un objeto, una actividad o una relación. Y aquí también había algo más, bien expresado por una mujer que unos meses después acudió en busca de ayuda. “Sería bueno tener un descanso de mí misma al menos por un tiempo”, dijo, un sentimiento que entendí completamente. Uno anhela escapar de la mente fatigante, siempre giratoria y siempre agitada. Tomé Ritalin en una dosis inicial superior a la recomendada el mismo día que oí hablar por primera vez del trastorno por déficit de atención. En cuestión de minutos, me sentí eufórico y presente, me sentí lleno de perspicacia y amor. Mi esposa pensó que estaba actuando raro. "Pareces drogado", fue su comentario inmediato. No era un adolescente con poca educación y ansioso de divertirse cuando me autoadministraba el Ritalin. Ya en mis cincuenta años, yo era un médico de familia exitoso y respetado cuyas columnas de opinión médica fueron elogiadas por su consideración. Practico la medicina con un alto valor en evitar la farmacología a menos que sea absolutamente necesario, y no hace falta decir que siempre he aconsejado a los pacientes que no se automediquen. Este sorprendente desequilibrio entre la conciencia intelectual, por un lado, y el autocontrol emocional y conductual, por el otro, es característico de las personas con trastorno por déficit de atención. A pesar de esta caída en la impulsividad, creía que había luz al final del túnel. El problema era claro, el remedio elegantemente simple: ciertas partes de mi cerebro estaban inactivas la mitad del tiempo; todo lo que había que hacer era despertarlos del sueño. Las partes “buenas” de mi cerebro tomarían entonces el control: las partes tranquilas, cuerdas, maduras y vigilantes. No funcionó de esa manera. Nada pareció cambiar mucho en mi vida. Hubo nuevas ideas, pero lo que había sido bueno siguió siendo bueno y lo que había sido malo siguió siendo malo. El Ritalin pronto me deprimió. La dexedrina, el estimulante que me recetaron a continuación, me puso más alerta y me ayudó a convertirme en un adicto al trabajo más eficiente. Desde que me diagnosticaron, he visto a cientos de adultos y niños con trastorno por déficit de atención. Ahora creo que los médicos y las recetas

p q y de medicamentos han llegado a desempeñar un papel desequilibradamente exagerado en el tratamiento del TDA. Lo que comenzó como un problema de la sociedad y del desarrollo humano se ha definido casi exclusivamente como una dolencia médica. Incluso si en muchos casos los medicamentos ayudan, la curación que exige el TDA no es un proceso de recuperación de alguna enfermedad. Es un proceso de volverse completo, que, casualmente, es el sentido original de la palabra curación. No hay duda del mal funcionamiento de la neurofisiología en lo que llamamos trastorno por déficit de atención. Sin embargo, no se sigue de ello que podamos explicar todos los problemas de la mente con TDA simplemente haciendo referencia a la biología de los neuroquímicos desequilibrados y las vías neurológicas en cortocircuito. Se necesita una investigación paciente y compasiva si queremos identificar los significados más profundos manifestados en las señales neuronales cruzadas, las conductas problemáticas y el tumulto psicológico que en conjunto han sido denominados TDA. Mis tres hijos también tienen trastorno por déficit de atención, no diagnosticado por mí pero según evaluaciones en una clínica hospitalaria. Uno ha tomado medicación, con claro beneficio, pero ninguno lo hace en el momento actual. A la luz de una historia familiar tan fuerte, puede parecer sorprendente que no creo que el TDA sea la condición casi puramente genética que muchas personas suponen. No lo veo como un trastorno cerebral hereditario fijo, sino como una consecuencia fisiológica de la vida en un entorno particular, en una cultura particular. En muchos sentidos, uno puede superarlo, a cualquier edad. El primer paso es descartar el modelo de enfermedad, junto con cualquier noción de que los medicamentos puedan ofrecer más que una respuesta parcial y provisional. Recientemente ha surgido cierta mística en torno al TDA, pero, a pesar de lo que mucha gente piensa, no es un descubrimiento reciente. De una forma u otra, ha sido reconocido en Norteamérica desde 1902; su tratamiento farmacológico actual con psicoestimulantes fue pionero hace más de seis décadas. Los nombres que se le han dado y sus descripciones exactas han pasado por varias mutaciones. Su definición actual figura en la cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico, escritura y enciclopedia de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría. El DSM IV define el trastorno por déficit de atención por sus características externas, no por su significado emocional en la vida de los seres humanos individuales. Comete el paso en falso de llamar síntomas a estas observaciones externas, cuando esa palabra en el lenguaje médico denota la experiencia sentida por el propio paciente. Observaciones externas, No importa cuán agudos sean, son signos. Un dolor de cabeza es un síntoma. Un sonido en el pecho registrado por el estetoscopio del médico es una señal. La tos es a la vez un síntoma y un signo. El DSM habla el lenguaje de los signos porque la cosmovisión de la medicina convencional desconoce el lenguaje del corazón. Como ha dicho

el psiquiatra infantil de UCLA Daniel J. Siegel: “El DSM se ocupa de las categorías, no del dolor”. El TDA tiene mucho que ver con el dolor, presente en cada uno de los adultos y niños que han acudido a mí para su valoración. El profundo dolor emocional que cargan se telegrafía por los ojos bajos y desviados, el flujo rápido y discontinuo del habla, las posturas corporales tensas, los pies que golpean y las manos inquietas y por el humor nervioso y autocrítico. “Todos los aspectos de mi vida duelen”, me dijo un hombre de treinta y siete años durante su segunda visita a mi oficina. La gente se sorprende cuando, después de un breve intercambio, parece que puedo sentir su dolor y captar su confusa y conflictiva historia de emociones. “Estoy hablando de mí”, les digo. En ocasiones he deseado que los “expertos” y expertos de los medios de comunicación que niegan la existencia del trastorno por déficit de atención pudieran conocer sólo a algunos de los adultos gravemente afectados que han buscado mi ayuda. Estos hombres y mujeres, de entre treinta, cuarenta y cincuenta años, nunca han podido mantener ningún tipo de trabajo o profesión a largo plazo. No pueden entablar fácilmente relaciones significativas y comprometidas, y mucho menos permanecer en una. Algunos nunca han podido leer un libro de principio a fin, otros ni siquiera pueden sentarse a ver una película. Sus estados de ánimo oscilan entre el letargo y el abatimiento y la agitación. Los talentos creativos con los que han sido bendecidos no han sido aprovechados. Se sienten intensamente frustrados por lo que perciben como fracasos. Su autoestima se pierde en algún pozo profundo. Me gustaría que cualquier Thomas que dudara leyera y considerara el boceto autobiográfico que me presentó John, un hombre soltero desempleado de cincuenta y un años. Con su permiso, lo cito exactamente como está escrito: Si Jobs hubiera trabajado en Hacer lo mejor que pudiera, nunca podría ser lo suficientemente bueno. Cuando la gente me habla, me preguntan si escucho o parezco aburrido. Mostro emoción o me quedo dormido o cuando tengo que hacer algo no puedo terminarlo o empezar a hacer algo y luego empezar con otra cosa. Cuando a veces la mayor parte del tiempo espero hasta el último minuto para hacer las cosas. Tienes una sensación de ansiedad por hacerlo o te sientes presionado. Parece que se pregunta o sueña despierto porque alguna vez extravía, pierde cosas, no puede recordar dónde guardé algo. Pensamiento “olvidadizo” confuso y confuso. Enojarse por nada la gente me pregunta qué pasa, no digo nada. Parece que no puedo conseguir lo que la gente quiere de mí y no puede entender. Cuando era niño no podía quedarme quieto. Las boletas de calificaciones en la escuela siempre tenían algo como no presta atención en clase, no se queda quieto. Me tomó más tiempo aprender o comprender. Siempre estuvo en problemas, estaba atrapado sentado frente a la clase o detrás de la clase o en la oficina del director (atado) y atado a una silla. Siempre veo a los consejeros, los maestros siempre dicen: siéntate y cállate. Enviado a sentarme en el pasillo, mi papá siempre me decía que me quedara quieto, qué vagabundo soy, mi habitación siempre me gritaba.

 

El discurso de John es mucho más articulado que sus escritos, pero no menos conmovedor. “Mi papá”, dijo, “siempre me restregó que debería haber sido médico o abogado, o de lo contrario no llegaría a nada. Después de que mis padres se divorciaron, el único momento en que hablaban era cuando mi madre llamaba a mi padre para decirle 'dale diablos'... Vi un video la semana pasada”, agregó. “Su título expresaba cómo me siento: Estoy enfermo y cansado de estar enfermo y cansado”. Los pacientes son gráficos acerca de sus estados emocionales, a menudo casi líricos. “Ah”, dijo un hombre de cuarenta y siete años con un gesto desanimado de la mano y una sonrisa resignada y traviesa al mismo tiempo, “mi vida es una sopa y un cubo de basura”. No sabría decir qué significan exactamente esas palabras. Al igual que la poesía, transmiten su significado a través de los sentimientos y asociaciones de palabras que evocan. "Aterrizó en la sopa". "Niebla tan espesa como la sopa". "Comedor de beneficencia." “Tratado como un pedazo de basura”. “Me siento como basura”. Imágenes de angustia, soledad y confusión, presentadas con un toque de humor. Las imágenes extrañamente disonantes hablan también de un alma atribulada que encontró la realidad dura, tan dura que tuvo que fragmentar la mente para fragmentar el dolor.

2

Muchos caminos sin recorrer  



 

Para afrontar cada día, las naturalezas tan nerviosas como la mía están equipadas, como los automóviles, con diferentes marchas. Hay días montañosos, arduos, en los que se tarda un tiempo infinito en subir, y días en pendiente descendente, en los que se puede descender a toda velocidad, cantando a medida que avanzamos. —MARCEL PROUST, En busca del tiempo perdido    

El TDA se define por tres características principales, dos de las cuales son suficientes para el diagnóstico: habilidades de atención deficientes, control deficiente de los impulsos e hiperactividad. El sello distintivo del TDA es un “desconexión” automática e involuntaria, una frustrante falta de atención mental. Una persona descubre de repente que no ha oído nada de lo que ha estado escuchando, no ha visto nada de lo que estaba mirando, no recuerda nada de aquello en lo que estaba tratando de concentrarse. Pierde información e indicaciones, extravía cosas y lucha por mantenerse al tanto de las conversaciones. Desconectarse crea dificultades prácticas y también interfiere con el disfrute de la vida. “No conozco una experiencia musical continua y completa”, dijo un profesor de secundaria. “Mi mente se distrae después de sólo unos pocos acordes. Para mí es un gran ejercicio incluso escuchar una breve canción en la radio de mi auto”. Hay una sensación de estar aislado de la realidad, una separación casi incorpórea del presente físico. Esta ausencia de mente es una de las causas de la distracción y los cortos períodos de atención que atormentan al adulto o al niño con TDA, excepto en actividades de gran interés y motivación. Hay un casi activo no darse cuenta, como si una persona deliberadamente hiciera todo lo posible para ignorar lo que la rodea. Felicito a mi esposa por una nueva decoración en nuestra sala de estar, solo para decirme que el mismo artículo ha estado en ese lugar durante meses o incluso años.

La distracción fomenta el caos. Decide limpiar su habitación, que, por lo general, parece como si acabara de pasar un tornado. Coges un libro del suelo y te mueves para volver a colocarlo en el estante. Al hacerlo, observa que dos volúmenes de poesía de William Carlos Williams no están apilados uno al lado del otro. Olvidando los escombros del suelo, levantas uno de los volúmenes para colocarlo al lado de su compañero. Al pasar una página, comienzas a leer un poema. El poema tiene una referencia clásica, lo que te incita a consultar tu guía de mitología griega; ahora estás perdido porque una referencia lleva a otra. Una hora más tarde, cuando tu interés por la mitología clásica se ha agotado por el momento, vuelves a la tarea que tenías prevista. Estás buscando la mitad faltante de un par de calcetines que han estado en licencia, tal vez permanentemente, cuando otra prenda de vestir en el suelo te recuerda que tienes que lavar la ropa antes de la noche. Mientras bajas las escaleras, con el cesto de la ropa sucia en el brazo, suena el teléfono. Tu plan para poner orden en tu habitación ahora está condenado al fracaso. En la mente con TDA falta por completo un modelo para el orden, un modelo mental de cómo se produce el orden. Es posible que puedas visualizar cómo sería una habitación ordenada y organizada, pero falta la mentalidad para hacer el trabajo. Para empezar, existe una profunda reticencia a descartar cualquier cosa: ¿quién sabe cuándo podría necesitarse ese ejemplar de The New Yorker que ha acumulado polvo durante tres años sin que nadie lo haya visto? Hay poco espacio para cualquier cosa. Nunca sientes que puedes dominar el confuso desorden de libros, papeles, revistas, prendas de vestir, discos compactos, cartas por responder y otros objetos diversos; sólo trasladas porciones del caos de un lugar a otro. Sin embargo, si de vez en cuando lo logra, sabrá muy bien que la orden es temporal. Pronto volverás a tirar cosas por ahí, buscando algún artículo necesario que esté seguro de haber visto recientemente en algún rincón o grieta oscuro. La ley de la entropía rige: el orden es fugaz, el caos es absoluto. Algunas personas con TDA tienen extraordinarias habilidades mecánicas y son capaces de desmontar y montar objetos complejos, piezas de maquinaria y similares de forma casi intuitiva. Las dificultades de coordinación afectan a la mayoría de los demás, particularmente en el área del control motor fino. Se dejan caer cosas, se pisan los pies, las pelotas vuelan en la dirección equivocada. Los objetos amontonados unos encima de otros durante la limpieza están destinados a derrumbarse. Los números de teléfono están garabateados con los dígitos en el orden incorrecto: incluso si es posible leer lo que está escrito, igual obtendrás el número equivocado. Como muchos otros con TDA, tengo poca capacidad para conceptualizar en tres dimensiones o para adivinar las relaciones espaciales de las cosas, por muy bien explicadas que estén. Cuando en una novela llego a una descripción física de, digamos, una habitación con un escritorio aquí, una cama allá, una ventana, una mesa de noche, el ojo de mi mente simplemente

j p se pone vidrioso. Al preguntar direcciones en la calle, la persona con TDA pierde la cuenta cuando su informante llega a la mitad de su primera frase. Afortunadamente, ha perfeccionado el arte de asentir. Avergonzado de admitir su falta de comprensión y consciente de la inutilidad de pedir aclaraciones que no captaría con mayor éxito, hace una personificación magistral de quien comprende. Luego se marcha, confiándose a la buena suerte. “Cuando existe un 50 por ciento de posibilidades de elegir el camino equivocado, Lo haré alrededor del 75 por ciento de las veces”, dijo uno de mis pacientes con TDA. El deficiente sentido visoespacial trabaja sinérgicamente con la distracción. El orden simplemente no tiene ninguna posibilidad. La distracción en el TDA no es consistente. Muchos padres y profesores se equivocan: a algunas actividades un niño puede dedicar, en todo caso, una atención compulsiva e hiperconcentrada. Pero una hiperconcentración que excluye la conciencia del entorno también denota una mala regulación de la atención. Además, la hiperconcentración a menudo implica lo que podría describirse como atención pasiva, como mirar televisión o jugar videojuegos. La atención pasiva permite que la mente funcione de forma automática sin necesidad de que el cerebro gaste energía esforzada. La atención activa, la mente totalmente ocupada y el cerebro realizando su trabajo, sólo se logra en circunstancias especiales de alta motivación. La atención activa es una capacidad de la que carece el cerebro con TDA cuando se debe realizar un trabajo organizado o cuando es necesario dirigir la atención hacia algo de poco interés. Una facilidad para concentrarse cuando uno está interesado en algo no descarta el TDA, pero para poder concentrarse, la persona con TDA necesita un nivel de motivación mucho mayor que el resto de personas. El desconocimiento de este hecho ha llevado a muchos médicos a errar el diagnóstico. “De hecho, la característica de nuestro paciente”, escribió el psiquiatra de un profesor universitario a quien le habían diagnosticado trastorno por déficit de atención pero cuyo médico de cabecera quería una segunda opinión, “es que es capaz de centrar su atención en algo que realmente le interesa”. , lo cual es muy difícil para los pacientes que padecen TDA”. Eso no es lo que es muy difícil. Lo que puede resultar tremendamente difícil es despertar el aparato motivacional del cerebro en ausencia de interés personal. El TDA es situacional: en un mismo individuo su expresión puede variar mucho de una circunstancia a otra. Hay ciertas clases, por ejemplo, en las que el niño con TDA puede desempeñarse notablemente bien, mientras que en otras está disperso, improductivo y tal vez perturbador. Los maestros pueden concluir que el niño está decidiendo intencionalmente cuándo esforzarse o no y trabajar diligentemente. Muchos niños con TDA están sujetos a una desaprobación abierta y a una vergüenza pública en el aula por conductas que no eligen conscientemente. Estos niños no son intencionalmente desatentos o desobedientes. Hay fuerzas emocionales y

y y neurofisiológicas en juego que toman las decisiones por ellos. Los examinaremos a su debido tiempo. La segunda característica casi omnipresente del TDA es la impulsividad de palabra o de acción, con una reactividad emocional mal controlada. El adulto o el niño con TDA apenas puede contenerse para no interrumpir a los demás, considera una tortura esperar su turno en todo tipo de actividades y, a menudo, actúa o habla impulsivamente como si no existiera la previsión. Las consecuencias son previsiblemente negativas. "Quiero controlarme", dijo un hombre de treinta y tres años en su primera visita a mi oficina, "pero mi mente no me deja". La impulsividad puede expresarse como la compra de artículos innecesarios por capricho, sin tener en cuenta el costo o las consecuencias. "¿Comprador impulsivo?" exclamó otro hombre durante nuestra primera entrevista. "Si tuviera el dinero, compraría impulsivamente todo el mundo". La hiperactividad es la tercera característica destacada del TDA. Clásicamente, se expresa por dificultad para mantenerse físicamente quieto, pero también puede presentarse en formas que no son fácilmente obvias para el observador. Es probable que se note cierta inquietud: tamborilear con los dedos de las manos o de los pies, mover los muslos, morderse las uñas, morderse el interior de la boca con los dientes. La hiperactividad también puede manifestarse en forma de hablar excesivamente. En una minoría de casos, especialmente en las niñas, la hiperactividad puede estar completamente ausente. Puede que pasen por la escuela distraídos y distraídos, pero como no causan problemas, “pasan” de grado en grado. Si bien el hallazgo de hiperactividad no es necesario para el diagnóstico de TDA, puede ser bastante dramático para algunos pacientes. “Lo único que me frenó fue la sirena de la policía cuando me pillaron conduciendo a exceso de velocidad. Es notoria la locuacidad de muchos niños con TDA. A un niño de segundo grado sus compañeros lo llamaban Talk Bird, por lo incesante que era su charla. Sus padres también le pedían a menudo que se callara. Es como si un niño así dijera: Estoy aislado de la gente, tan ansioso que si no trabajo horas extras para establecer contacto con ellos, me dejaré solo. Sólo sé hacer esto a través de mis palabras. No conozco otra manera. Algunos adultos con TDA me han dicho que hablan tan rápido en parte porque les vienen a la mente tantas palabras y frases que temen olvidar las más importantes a menos que las pronuncien a un ritmo rápido. El individuo con TDA experimenta la mente como una máquina en perpetuo movimiento. Una intensa aversión al aburrimiento, un aborrecimiento hacia él, se apodera tan pronto como no hay un foco de actividad, distracción o atención disponible. Internamente se siente una incesante falta de quietud: una constante estática de fondo en el cerebro, un incesante “ruido blanco”, como lo ha dicho el Dr. John Ratey, psiquiatra de Harvard. La presión despiadada en la mente impulsa sin un objetivo o dirección específica. Ya en 1934, un artículo en The New England Journal

p g of Medicine identificó una cualidad angustiosa en la vida de algunas personas, que los autores llamaron "impulso orgánico". Yo, por mi parte, rara vez he tenido un momento de relajación sin la sensación inmediata y preocupante de que debería estar haciendo otra cosa. De tal palo tal astilla. A los ocho o nueve años mi hijo me dijo: "Siempre pienso que debería estar haciendo algo, pero no sé qué es". La persona de mayor edad a la que le receté un estimulante fue una mujer de ochenta y cinco años que, al tomar Ritalin, pudo permanecer sentada durante más de quince minutos por primera vez en su vida. La inquietud coexiste con largos periodos de procrastinación. La amenaza de fracaso o la promesa de recompensa tiene que ser inmediata para que se active el aparato de motivación. Sin la adrenalina de correr contra el tiempo, prevalece la inercia. Ni una sola vez en la escuela secundaria o la universidad comencé una tarea o un ensayo antes de la víspera del día en que debía entregarse. En esa era de las máquinas de escribir manuales, mis borradores tenían que servir como copias finales. Parecían ensaladas académicas: hojas cubiertas con trozos de papel con correcciones garabateadas apresuradamente. En cambio, cuando hay algo que uno quiere, no existe ni la paciencia ni la procrastinación. Uno tiene que hacerlo, conseguirlo, tenerlo, experimentarlo inmediatamente. Todos los días se producen lapsos de memoria frecuentes y frustrantes en la vida de la persona con TDA. Un amigo mío cercano, Brian, tiene un trastorno por déficit de atención. Él también tiene un perro. Se llevan mutuamente a paseos diarios. Mientras Brian se pone el abrigo, el sombrero y las botas, el perro yace debajo de la mesa de la cocina, esperando. Brian sale de la casa y el perro no se mueve. El perro no se moverá hasta que Brian haya regresado a la casa por tercera vez para buscar la llave, la billetera o cualquier otro artículo que haya olvidado llevar las dos primeras veces. El perro ha aprendido de la experiencia, lo que es más de lo que se puede decir de su dueño. Mi fallo de memoria más reciente, mientras escribo esto, ocurrió hace cuatro días. Me presenté en el aeropuerto Ben Gurion de Tel Aviv, todo empacado y listo para tomar el vuelo de regreso a Vancouver. Estaba satisfecho conmigo mismo por haber llegado a tiempo a algún lugar para variar. En el mostrador de la aerolínea, el agente de boletos miró mis documentos de viaje. El desconcierto se extendió por su rostro. "Pero tu vuelo está reservado para mañana", dijo finalmente. Quizás estaba tratando inconscientemente de compensar todas las otras ocasiones en las que llegaba peligrosamente tarde a los aeropuertos. A menudo me preguntan cómo, con tales rasgos, me fue posible superar la rutina de la escuela de medicina. La respuesta general es que hay muchas personas que parecen tener grandes logros a pesar de su TDA. El TDA puede arruinar varios aspectos de la vida. El aparente éxito profesional del adicto al trabajo puede ocultar serios problemas en otras áreas. También es

cierto que con el TDA, como con todo lo demás, hay grados, con amplias variaciones de un extremo al otro del rango. Aunque había planeado ser médico toda mi vida, no ingresé a la facultad de medicina hasta los veintiocho años, después de varios desvíos. Cuando tenía poco más de veinte años, había reducido gradualmente mis ambiciones académicas porque no podía trabajar de manera consistente en mis estudios. Un día memorable en segundo año, entré a la sala de examen con los ojos llorosos, después de haber leído cinco obras de Shakespeare entre la medianoche y las siete de la mañana. Desafortunadamente, me equivoqué en las fechas de los exámenes; este examen en particular no era sobre Shakespeare, sino sobre literatura europea. Así fue, término tras término. En tercer año lo dejé. En la facultad de medicina pasé momentos difíciles durante los dos primeros años, cuando el énfasis estaba en las ciencias básicas, enseñadas con un detalle insoportable. Incluso entonces, invariablemente comenzaba mis preparativos para el examen tarde la noche anterior. Me resultó más fácil motivarme y comprometerme a medida que los cursos se volvieron más prácticos y orientados a las personas en los años superiores. Y, por más desafiante que pueda ser, la facultad de medicina presenta fechas límite consecutivas, exámenes que aprobar y obstáculos que superar. Se trata menos de un proyecto a largo plazo que de una serie ampliada de proyectos a corto plazo. Un adulto con TDA mira hacia atrás en su vida y ve innumerables planes que nunca se realizaron del todo e intenciones incumplidas. "Soy una persona de potencial permanente", dijo un paciente. Las oleadas de entusiasmo inicial disminuyen rápidamente. La gente informa que hay muros de contención sin terminar que se comenzaron a construir hace más de una década, barcos parcialmente construidos que ocupan espacio en el garaje año tras año, cursos iniciados y abandonados, libros a medio leer, proyectos comerciales abandonados, historias o poesía sin escribir: muchos, muchos caminos no transitados. Las habilidades sociales también son un problema. Algo en el TDA dificulta la capacidad de reconocer los límites interpersonales. Aunque algunos niños con TDA evitan que los toquen, en la primera infancia la mayoría literalmente trepa por encima de los adultos y generalmente exhibe un deseo casi insaciable de contacto físico y emocional. Se acercan a los demás niños con una franqueza ingenua, que a menudo es rechazada. Al tener problemas en su capacidad para leer señales sociales, sus compañeros pueden condenarlos al ostracismo. Para los padres, es desgarrador presenciar la exclusión de sus hijos de los juegos escolares, las fiestas de cumpleaños, las pijamadas y los intercambios de tarjetas de San Valentín. Aunque las habilidades sociales deficientes generalmente acompañan al TDA, esto no es universal. Un tipo de niño con TDA es socialmente hábil y tremendamente popular. En mi experiencia, tal éxito oculta una falta de confianza en áreas importantes de funcionamiento y enmascara una

autoestima muy frágil, pero esto puede no surgir hasta que estos niños lleguen al final de la adolescencia o al comienzo de los veinte años. Los adultos con TDA pueden ser percibidos como distantes y arrogantes o cansinamente habladores y groseros. Muchos son reconocibles por sus bromas compulsivas, su discurso rápido y presionado, por su salto aparentemente aleatorio y sin rumbo de un tema a otro y por su incapacidad para expresar una idea sin agotar el vocabulario en inglés. “Nunca he terminado un pensamiento en mi vida”, se lamentó un joven. Los hombres y mujeres con TDA tienen una intensidad casi palpable a la que otras personas responden con inquietud y retraimiento instintivo. "Es como si yo fuera de Marte y todos los demás fueran de la Tierra", dijo una mujer de cuarenta años. O, como dijo otro: "Todos los demás parecen pertenecer al club de algunas personas agradables y yo estoy excluido". Esta sensación de estar siempre afuera mirando hacia adentro, de no entender de alguna manera el punto, es omnipresente. En eventos sociales, Tiendo a gravitar hacia la periferia, consciente del sentimiento de que de alguna manera no puedo entrar en el espíritu de las cosas. Observo a personas hablando entre sí, personas a las que quizá conozco bastante bien, muy conscientes de que no tengo nada que decirle a nadie. La conversación social siempre ha sido un misterio para mí. A veces he mirado a personas enfrascadas en animadas discusiones y he deseado ser invisible para poder escucharlas, no para escuchar a escondidas, sino para descubrir de una vez por todas exactamente de qué hay que hablar. Mis pacientes con TDA me dicen más o menos lo mismo sobre su experiencia. “No sé cómo entablar una pequeña charla o tengo miedo de decir algo estúpido”, dijo una mujer de veintiséis años. Y la verdad es que, cuando el adulto con TDA se une a las conversaciones, Entrevistar a adultos con trastorno por déficit de atención suele ser una emboscada de bromas. Giros de frase inesperados y asociaciones conscientemente absurdas salpican historias de vida que en sí mismas no son mucho de qué reírse. “Gracias a Dios es sólo TDA”, dijo un hombre después de que confirmé su diagnóstico. "Siempre pensé que me faltaba un crutón para una ensalada César". Los niños con TDA frecuentemente actúan como el payaso de la clase. Los estados de ánimo del niño con TDA son caprichosos, las sonrisas felices se transforman en ceños fruncidos de disgusto o muecas de desesperación en cuestión de momentos. Los acontecimientos anticipados con alegría y comenzados con energía exuberante a menudo terminan en una amarga decepción y en un retraimiento acusador y de mal humor. Los estados emocionales de los adultos con trastorno por déficit de atención también pasan por altibajos rápidos e impredecibles. Los días buenos y los días malos se alternan sin motivo aparente. El tema común de todos los días, buenos o malos, es una sensación persistente de habernos perdido algo importante en la vida.

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Todos podríamos volvernos locos  



 

En el pensamiento cotidiano sobre situaciones especialmente complejas y cargadas de emociones, es probable que se valoren activamente las generalizaciones excesivamente simplificadas. —DOROTHY DINNERSTEIN, La sirena y el minotauro  

El TDA ha sido llamado el “sabor de los noventa”. Lo que alimenta el escepticismo sobre su prevalencia real es el hecho de que ninguna característica del TDA es tan singular que no pueda encontrarse, en un grado u otro, en cualquier número de personas entre la población sin TDA. Agrupar un grupo de características de personalidad en un manual psiquiátrico no establece automáticamente una patología. Muy razonablemente, muchas personas se preguntan por qué los rasgos comunes se definen como síntomas de un trastorno médico. Pronto, advierte el crítico, todas las características humanas serán redefinidas como enfermedad. La edición de febrero de 1997 de Harper's Magazine contenía una reseña cruelmente ingeniosa de LJ Davis del DSM IV. Según los diagnósticos psiquiátricos actuales, escribió Davis, "[C]ada aspecto de la vida humana (excepto, por supuesto, la práctica de la psiquiatría) puede leerse como patología". Las estadísticas de Health Canada indican que la cantidad de Ritalin consumida en Canadá en 1997 representó un aumento de más de cinco veces desde 1990, incluido un salto del 21 por ciento en el último año de ese período.1También en Estados Unidos el diagnóstico de TDA se ha extendido como la pólvora. ¿Se droga a los niños para satisfacer la conveniencia de los adultos? Algunos argumentan que el diagnóstico es simplemente otra evasión médica ideada para la tranquilidad de padres incompetentes y maestros perezosos, y de adultos autocompasivos demasiado inmaduros para enfrentar las exigencias de la vida.

Incluso para aquellos, como yo, que reconocen la existencia de deficiencias neurofisiológicas y psicológicas denominadas conjuntamente trastorno por déficit de atención, hay preguntas legítimas que plantearse: sobre la forma en que se diagnostica el TDA, sobre cómo debe entenderse y, especialmente, sobre su tratamiento. . La sociedad norteamericana intenta enterrar muchos problemas bajo toneladas de medicamentos, prefiriendo ignorar las causas sociales y culturales de los estados mentales estresados de las personas. Aún no se conocen las consecuencias sociales a largo plazo del consumo masivo de medicamentos en el tratamiento de la depresión, el TDA y muchas otras enfermedades. A mí también me preocupa esto, aunque prescribo medicamentos a otras personas y sigo tomándolos yo mismo. A muchas personas también les parece que una explicación neurofisiológica del comportamiento es un intento de excusar las acciones personales o de los demás, culpando a la biología de las fechorías y deficiencias. ¿No debemos rendir cuentas de lo que hacemos?, preguntan. ¿Es el TDA una licencia para comportamientos autoindulgentes o hirientes? Recientemente, en Columbia Británica, los abogados defensores en un caso de violación y asesinato argumentaron que su cliente no podía ser considerado responsable porque padecía un trastorno obsesivo compulsivo y un trastorno por déficit de atención. Sabiamente, el jurado rechazó esa opinión. Todos debemos aceptar la responsabilidad de nuestras acciones, de lo contrario el mundo se volverá inhabitable. Sin embargo, sería un tremendo avance social si hiciéramos algún esfuerzo por comprender qué experiencias convierten a las personas en seres imperfectos, irresponsables o incluso antisociales. Entonces abordaríamos la cuestión de la delincuencia, por ejemplo, de una manera muy diferente. La rendición de cuentas no necesariamente exige la inhumanidad punitiva del sistema legal tal como se practica en Canadá y especialmente en Estados Unidos, que tiene más población encarcelada que cualquier otro país occidental. No hay duda de que un porcentaje significativo de los habitantes de las prisiones tienen TDA o algún otro trastorno prevenible de la autorregulación.*Tampoco hay duda de que las condiciones carcelarias no podrían haber sido diseñadas de manera más diabólica para exacerbar todas estas disfunciones mentales. No estamos indefensos ante el TDA, por lo que, a nivel personal, un intento de trasladar la responsabilidad de las conductas negativas a los circuitos cerebrales es inútil. Encierra a una persona en el victimismo. Independientemente de cuán sólidas puedan ser las explicaciones neurofisiológicas, los hijos, el cónyuge, los amigos o los compañeros de trabajo de nadie deberían aceptar su derecho a faltarles el respeto o lastimarlos. Aprender sobre los mecanismos psicológicos y biológicos del

TDA proporciona un mapa del yo, pero sólo un mapa, nada más. Aunque las personas que carecen de él se quedan con poco más que una sensación desalentadora de sus fracasos, el mapa no debe confundirse con el viaje. Todavía depende del individuo trazar el rumbo. Algunos padres se resisten a la idea del TDA por miedo a ver a sus hijos etiquetados y categorizados. No les gusta la idea de atribuir un diagnóstico médico a un niño que, excepto en ciertas áreas de funcionamiento, parece bastante bien. Estos temores no son infundados. Con demasiada frecuencia, el TDA parece no ser más que un juicio que caracteriza a un niño como un estudiante problemático, incapaz de realizar una actividad normal. La forma en que la gente usa el lenguaje es bastante reveladora. La gente suele decir que este adulto o ese niño "tiene TDA". Eso, de hecho, es etiquetar, identificar a la persona en su totalidad con un área de debilidad o deficiencia. Nadie tiene TDA y nadie debería ser definido o categorizado en términos de este o de cualquier otro problema en particular. Reconocer el TDA de un niño debería ser simplemente una forma de comprender que ayudarlo requiere enfoques creativos y bien informados, no un juicio de que hay algo fundamental o irremediablemente malo en él. Este reconocimiento debería permitirnos ayudar al niño a desarrollar su potencial, no limitarlo aún más. Es de esperar que incluso personas de mentalidad abierta tengan dificultades para aceptar este diagnóstico. Nuestro modo habitual de pensar sobre la enfermedad (o cualquier otra cosa, en realidad) no se siente cómodo con la ambigüedad. Un paciente tiene neumonía o no; ella tiene alguna enfermedad que afecta la mente o no. Existe un malestar popular ante cualquier condición de la mente percibida como “anormal”. Pero ¿qué pasa si la enfermedad no es una categoría separada, si no hay una línea de distinción entre lo “sano” y lo “no saludable”, si la “anomalía” es simplemente una mayor concentración en un individuo de procesos cerebrales alterados que se encuentran en todos? Entonces tal vez no existan trastornos cerebrales fijos e inmutables, y todos podríamos ser vulnerables a crisis mentales o disfunciones bajo la presión de circunstancias estresantes. Todos podríamos volvernos locos. El TDA desafía las categorías de normalidad o anormalidad. Si alguien que exhibiera algún rasgo fuera diagnosticado con TDA, también podríamos poner Ritalin en el agua potable e inscribir a la mayor parte del mundo industrializado en psicoterapia de grupo. Como dicen los Dres. Hallowell y Ratey señalan en Driven to Distraction que el TDA no es un diagnóstico de categoría sino de dimensión. En cierto punto del continuo humano, las características asociadas con el TDA se vuelven lo suficientemente intrusivas como para perjudicar el funcionamiento de una persona en un grado u otro. Entre los profesionales que trabajan con niños o adultos con TDA, es más fácil llegar a un acuerdo sobre cómo se ve el TDA que sobre lo que es. El término trastorno es en sí mismo un nombre inapropiado. En términos

p p médicos significa una dolencia o enfermedad, que seguramente no es el TDA. Sin embargo, el trastorno tiene otro significado anterior a su adaptación a la terminología médica. “Si tienes muchas de las características del TDA”, le digo a la gente, “y si producen una falta de orden en tu vida, entonces tienes TDA. ¿Qué es el orden? Un sentido de organización. Una secuencia de actividades planificada conscientemente. Saber dónde están las cosas y qué has hecho y qué queda por hacer. ¿Y a qué llamamos falta de orden? Trastorno." Yo mismo no acepto el TDA como un trastorno en el sentido medicalizado. El TDA no es una enfermedad, aunque algunas autoridades influyentes lo hayan llamado así. Es una discapacidad, como por ejemplo una discapacidad visual en ausencia de cualquier enfermedad. La pregunta es: ¿de dónde provienen estas deficiencias, las disfunciones fisiológicas subyacentes y los comportamientos y problemas psicológicos asociados? En el estado actual del conocimiento científico, aún no es posible obtener respuestas definitivas, a pesar del asombroso crecimiento de nuestra comprensión sobre el cerebro en la última década.2Teniendo en cuenta lo que sabemos ahora (y también lo que no sabemos), la única prueba de cualquier explicación para el trastorno por déficit de atención es si tiene sentido a la luz de la experiencia de las personas y los datos de investigación disponibles, y si se puede utilizar de manera productiva. ayudar a la gente. Prácticamente todos los autores de libros populares sobre el tema afirman que el TDA es un trastorno genético hereditario. Con algunas excepciones notables, la visión genética también domina gran parte de la discusión dentro de los círculos profesionales, una visión con la que no estoy de acuerdo. Creo que el TDA se puede entender mejor si examinamos las vidas de las personas, no sólo fragmentos de ADN. La herencia hace una contribución importante, pero mucho menor de lo que normalmente se supone. Al mismo tiempo, no serviría de nada oponer falsamente el medio ambiente a la herencia genética. No existe tal división en la naturaleza ni en la mente de ningún científico serio. Si en este libro hago hincapié en el medio ambiente, lo hago para centrar la atención en un área que la mayoría de los libros sobre el tema descuidan y ninguno explora con suficiente detalle. Esta negligencia conduce con frecuencia a deficiencias paralizantes en lo que se ofrece a las personas a modo de tratamiento. Hay muchos acontecimientos biológicos que afectan al cuerpo y al cerebro y que no están directamente programados por la herencia, por lo que decir que el TDA no es principalmente genético no significa en ningún sentido negar sus características biológicas, ya sean hereditarias o adquiridas como resultado de una enfermedad. resultado de la experiencia. Los planos genéticos de la arquitectura y el funcionamiento del cerebro

humano se desarrollan en un proceso de interacción con el medio ambiente. El TDA refleja disfunciones biológicas en ciertos centros cerebrales, pero muchas de sus características (incluida la biología subyacente misma) también están indisolublemente conectadas con las experiencias físicas y emocionales de una persona en el mundo. En el TDA existe una predisposición hereditaria, pero eso está muy lejos de decir que existe una predeterminación genética. Una predeterminación dicta que algo sucederá inevitablemente. Una predisposición sólo hace que sea más probable que esto suceda, dependiendo de las circunstancias. El resultado real está influenciado por muchos otros factores.    

*Un estudio sueco de 1998 demostró que el TDA es un hallazgo muy común en la población carcelaria.

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Un matrimonio conflictivo: El TDA y la familia (I)

  Una característica distintiva de un matrimonio conflictivo es que marido y mujer están enojados e insatisfechos el uno con el otro. Si bien la atmósfera de las relaciones conflictivas es intensamente negativa la mayor parte del tiempo, generalmente está marcada por períodos de cercanía igualmente intensa, a veces muy apasionada... El conflicto puede tener una cualidad adictiva: es a la vez una escena familiar y un recordatorio conmovedor de cuán involucrados están. dos personas están juntas. La gente no quiere conflictos, pero no ha encontrado una forma alternativa de interactuar. —MICHAEL E. KERR, MD, Evaluación familiar    

Mi esposa Rae y yo tenemos tres hijos: dos varones, de veintitrés y veinte años, y una hija de diez años. A los tres les han diagnosticado TDA, al igual que a mí. Nuestra familia casi podría verse como un cartel perfecto para el argumento genético: una pareja de clase media estable y financieramente segura, casada desde hace casi treinta años, que se aman y a sus hijos. No hay alcoholismo ni adicción a sustancias, ni violencia familiar, ni abuso. Si estos niños tienen trastorno por déficit de atención, seguramente debe ser debido a sus genes. ¿Qué pasa con este entorno que podría haber causado el TDA? El ambiente no causa el TDA más de lo que los genes causan el TDA. Lo que sucede es que si cierto material genético se encuentra con un determinado entorno, puede producirse TDA. Sin ese material genético, no hay TDA. Sin ese entorno, no hay TDA. El ambiente formativo es la familia de origen. En lo que respecta a los matrimonios, el nuestro se ha situado firmemente en lo que podría llamarse el extremo “conflictivo” del espectro. Hemos resuelto las cosas, pero nos llevó décadas y mucha energía. En retrospectiva, nos estremecemos ante lo doloroso y oscuro que se sintió a veces y, en particular, cómo nuestras luchas cargaron la vida de nuestros hijos. Nuestro matrimonio es ahora algo que celebramos. Nuestros barcos, después de haber sido sacudidos y sacudidos en mares agitados, finalmente han llegado sanos y salvos al mismo puerto. Pero las tormentas pasaron

g y p p factura a nuestros hijos. Al final de su ensayo deliciosamente sincero de 1972, “Mi propio matrimonio”, el gran psicoterapeuta y maestro estadounidense Carl Rogers escribió sobre las dificultades que tenían sus hijos adultos en sus relaciones. “Así que nuestro crecimiento juntos hasta llegar a una relación satisfactoria para nosotros mismos”, concluyó, “no ha constituido ninguna garantía para nuestros hijos”. Los niños son un gran incentivo e impulso para que los padres aprendan sobre sí mismos, sobre los demás y sobre la vida misma. Desafortunadamente, gran parte del aprendizaje puede ocurrir a expensas de ellos. Nunca hubo ninguna cuestión de falta de amor en nuestro hogar. Pero el amor sentido por los padres no se traduce automáticamente en amor experimentado por el niño. La atmósfera en nuestro hogar era a menudo de conflicto emocional abierto o reprimido entre los padres, expectativas mutuamente decepcionadas y profundas ansiedades de las que ni siquiera éramos conscientes. Mis frustraciones con la vida podrían, sin previo aviso, estallar contra Rae o directamente contra los niños en forma de ira o abstinencia fría. Podría ser sumamente compasivo y servicial con relativamente extraños, pero presentar una doble cara de apoyo amoroso y rechazo hostil a aquellos más cercanos a mí. En ningún lugar se expresaron mis ansiedades y tensiones no resueltas (es decir, mi dolor no resuelto) tan abierta y dañinamente como en mi propia casa. Durante los primeros años de mis hijos, no me sentía cómodo conmigo mismo excepto como un médico superactivo y solicitado. Además de mis responsabilidades profesionales, frecuentemente asumía al mismo tiempo otros proyectos muy exigentes. Llevaba mi busca como insignia de distinción. Especialmente en los primeros años, esperaba que sonara así para que otras personas vieran lo importante que era. Pude haber sentido satisfacción en cada una de mis actividades, pero nunca me sentí satisfecho conmigo mismo o con mi vida. Me resultaba muy difícil rechazar cualquier nueva responsabilidad que se me presentara, excepto las de casa. Era prácticamente imposible para mí decir que no a cualquier solicitud de ayuda, sin importar el costo para mi vida personal. Al honrar este exagerado sentido de responsabilidad hacia los demás, Descuidé mi responsabilidad hacia las únicas personas para quienes realmente era indispensable. Este sentimiento de deber hacia el mundo entero no se limita al TDA, sino que es típico de él. Nadie con TDA está sin él. Es agotador incluso enumerar las diversas actividades que realizaba cuando me di cuenta de mis patrones de TDA, hace menos de cuatro años. Además de mi ajetreada práctica de oficina, trabajo obstétrico y asesoramiento psicológico de pacientes, también trabajé como coordinador médico de la Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital de Vancouver, una de las salas de cuidados paliativos más grandes de Canadá. Estuve de guardia para el servicio paliativo casi todas las noches y todos los fines de semana durante cinco años, excepto cuando estaba de vacaciones. En

p cualquier momento me pueden llamar para asistir a un parto o para atender las necesidades de un enfermo terminal. Además de todo esto, escribía una columna médica semanal para The Globe and Mail. Y sólo por algo que hacer en mi tiempo libre, Uno no puede vivir así y no verse afectado. Estaba constantemente yendo de un lugar a otro, siempre retrasado. Mis columnas periodísticas fueron archivadas a altas horas de la noche, justo antes de la fecha límite. Mi consulta estaba invariablemente llena de pacientes a los que se había hecho esperar demasiado tiempo. Casi no me daba cuenta del hecho de que mi estilo de trabajo frenético y de atrapar lo que pueda significaba que otros tenían que hacer ajustes y adaptaciones en su trabajo que yo nunca había negociado formalmente con ellos. Las enfermeras de cuidados paliativos, con quienes tenía una relación cordial y de respeto mutuo, dijeron que trabajar conmigo era como trabajar en el centro de un tornado. A su manera eficiente, silenciosa y tranquila, la enfermera de mi consultorio, María Oliverio, destinada a ganar algún día el Premio Nobel de la Paz, trepó por las paredes. La gente me sentía tenso, urgente, insistente. El efecto de este acto de malabarismo kamikaze en mi familia fue devastador. Sobre los hombros de Rae recaía toda la responsabilidad de organizar y mantener no sólo un hogar familiar sino la familia misma. Sin ninguna discusión ni toma de decisión consciente, ella fue empujada a la posición de eje emocional de la familia. Se sintió abandonada. Ella también sentía que yo veía su propia vocación como pintora como algo de importancia secundaria. También estaba lo que yo llamo la “desesperación de fin de semana” de la personalidad motivada. Los sábados por la mañana habría un choque. Estaba envuelto en una especie de letargo enervado, escondiéndome detrás de un libro o un periódico o mirando malhumorado por la ventana. No sólo estaba fatigado por la semana agitada, sino que no sabía qué hacer conmigo mismo. Sin la adrenalina de los días laborables, sentí una falta de concentración, propósito y energía. Estaba agotado e irritable, ni activo ni capaz de descansar. Rae estaba herida, ansiosa y enojada. Ella se retiró emocionalmente. Ahora se había completado un círculo vicioso, cuando se desencadenaron mi propio miedo y rabia por el abandono. En tales estados mentales criamos a nuestros hijos. Es imposible que los niños pequeños comprendan los motivos de los adultos. Para un niño pequeño significa poco que uno de sus padres sienta amor por él si ese padre sigue desapareciendo casi en cualquier momento. El niño experimenta una sensación de abandono, un conocimiento subliminal de que hay cosas en el mundo mucho más importantes para los padres que él, el niño, y que no es digno de la atención de los padres. Comienza a sentir, al principio inconscientemente, que algo anda mal con él. También comienza a trabajar demasiado para satisfacer sus necesidades:

exige contacto, se porta mal o intenta complacer a los padres para obtener aprobación y atención. Por supuesto, hubo muchos buenos momentos en los que nos sentíamos conectados y nuestros hijos sintieron la calidez de nuestro amor mutuo. Nuestros álbumes de fotos están llenos de recuerdos felices. Pero los tiempos difíciles llegaron con suficiente frecuencia como para dificultar que los niños construyeran en sí mismos una sensación de seguridad. El clima emocional era demasiado impredecible y confuso. No solo estuve físicamente ausente gran parte del tiempo, sino que también tuve dificultades para mantenerme concentrado en el presente. Los niños pequeños están completamente en el mundo de sensaciones del aquí y ahora del lado derecho del cerebro, precisamente donde yo me sentía más incómodo. Mi distracción basada en el TDA y desconectada era tal que era bastante capaz de leerle un cuento a uno de mis hijos o a mi hija sin seguir una palabra yo mismo, involucrarme en pensamientos o fantasías que me llevaban muy lejos. Si el niño me hacía una pregunta sobre lo que acababa de leer, no podía responder. Incluso sin esa evidencia, los niños pueden sentir esta falta de presencia de los padres. Lo sufren. Algunos de nuestros momentos más estresantes ocurrieron durante dos de los embarazos de Rae y en los primeros años de vida de nuestros hijos. Cuando uno de nuestros hijos tenía doce meses, Rae experimentó una depresión clínica en toda regla. Durante lo peor, apenas dormía y apenas podía hacer frente a las exigencias físicas de ser madre. Estaba dolorosamente consciente de que no estaba brindando el contacto emocional que el niño necesitaba y al mismo tiempo estaba indefenso. Durante muchos meses no fue diagnosticada ni recibió la atención adecuada. El fracaso se produjo tal vez porque era la esposa de un médico, algo que no es infrecuente. Yo mismo estaba demasiado cerca de su experiencia, demasiado amenazado por lo que estaba sucediendo, demasiado enredado en el proceso para ver con claridad. Hay cosas que desearía no haber hecho durante los primeros años de mis hijos, pero sobre todo lamento lo que no hice: darles a mis hijos el regalo de una presencia paterna consciente, segura y confiable. Ojalá hubiera sabido permitirme relajarme, liberarme de las compulsiones que me impulsaban y disfrutar plenamente de las personitas maravillosas que eran. Por lo que he escrito aquí, puede parecer que me considero el villano de la obra en lo que respecta a nuestra familia. No tan. No pretendo juzgarme a mí mismo ni a nadie más. Por un lado, mi contribución fue responsable sólo de la mitad de la tensión entre Rae y yo. Como comentaré en un capítulo posterior sobre las relaciones, las parejas se eligen mutuamente con un instinto infalible para encontrar a la persona que coincida exactamente con su propio nivel de ansiedades inconscientes y refleje sus propias disfunciones, y que desencadene en ellos todas sus preocupaciones emocionales no resueltas. dolor. Esto ciertamente fue cierto para nosotros. En segundo lugar, juzgar o culpar no es el punto. La comprensión lo es. En

g g j g p p p retrospectiva, Rae y yo podemos ver que entre nosotros ha habido un proceso coherente en funcionamiento durante todos estos años. Todo lo que pasó tenía que suceder, dado lo que sabíamos, quiénes éramos y qué aportamos cada uno al matrimonio. También es cierto que les dimos a nuestros hijos lo mejor que pudimos y seguimos haciéndolo. Nada de esta historia personal sería de interés si fuera simplemente una historia aislada de las tribulaciones emocionales de una familia. No lo es. Prácticamente en todas las familias que he visto en las que un niño u otro tiene TDA, encontré historias que, aunque diferentes en detalles, hablaban de manera similar de tensión y estrés. Si bien la mayoría de los padres son conscientes de las tensiones en sus vidas durante los primeros años de sus hijos, algunos informan que los meses de bebés y niños pequeños de sus hijos con TDA fueron puramente felices para ellos. Tras una discusión más profunda, normalmente reconocen que junto con los momentos felices había también tensiones considerables que al principio no habían identificado. El hecho es que en esta sociedad a menudo estamos bastante alejados de nuestra propia realidad emocional. (Se incluye más discusión sobre las familias de adultos y niños con TDA en el capítulo 12.) Creo que es en estas tensiones que experimentan los padres a pesar de su voluntad de hacer lo mejor para sus hijos donde se encuentran las raíces ambientales del déficit de atención. Los datos de investigación que existen también respaldan esta opinión, incluso si no todos los investigadores o académicos han llegado a la misma conclusión de la evidencia que tienen ante sí. Nos ocuparemos de ello después de examinar cómo la fascinante interacción entre la herencia y las experiencias de la primera infancia moldea el desarrollo del cerebro humano.

5

Olvidarse del futuro

 



El TDA no es un problema de saber qué hacer; es un problema de hacer lo que sabes. —RUSSELL A. BARKLEY, PH.D., “Respuesta retardada mejorada”    

No es que desee llegar tarde. No me imagino ni por un momento que llegaré tarde. Puede que tenga que estar en algún lugar, a kilómetros de distancia, a las nueve de la mañana, pero mientras no sean todavía las nueve, creo plenamente que tengo tiempo suficiente. Tengo previsto asistir a visitas de sala con enfermeras y otros médicos del Hospital de Vancouver. A las 8:50 me meto en la ducha, todavía confiado: hay espacio entre la gran manecilla del reloj y el marcador de hora, así que no llego tarde. Que el viaje siempre dure más de lo esperado, que haya que raspar el hielo del coche, que no encuentre las llaves, que pueda quedarme atascado en el tráfico, no se me ocurren como posibilidades concretas. Dos sistemas de pensamiento compiten por el control del cerebro: uno lógico y consciente, el otro, el inmaduro sentido del tiempo de un niño pequeño. Este último suele ser el dominante. Sólo cuando dan las nueve y estoy buscando las llaves del coche, empieza a aparecer la irritabilidad. Cuando salgo y me doy cuenta de que la escarcha ha vuelto el parabrisas completamente opaco, empiezo a maldecir. Cuando tengo que subir corriendo las escaleras una vez, luego dos veces, para encontrar el maletín, el almuerzo o el estetoscopio, me siento completamente frustrado. Llego a la sala con quince minutos de retraso (en un buen día), me quito el abrigo y el sombrero y me quito las chanclas de goma de cada pie mientras salto apresuradamente por el pasillo con el otro. Respiro profundamente fuera de la puerta y me estabilizo. Entro a la sala de reuniones. Las rondas ya están en marcha. "Está bien, podemos empezar", digo. Noto que no todos se ríen. Todo adulto con TDA puede contar anécdotas de este tipo: divertidas de contar, no tan divertidas de experimentar y nunca tan alegres para otras personas que se sienten molestas por la tardanza y la desorganización. La

mente con TDA se ve afectada por una especie de analfabetismo temporal, o lo que el Dr. Russell Barkley ha llamado "ceguera del tiempo". O bien tenemos una falta irremediable de tiempo y corremos como un murciélago sordo, o bien actuamos como si hubiésemos sido bendecidos con el don de la eternidad. Es como si el sentido del tiempo nunca se hubiera desarrollado más allá de una etapa que otras personas dejan atrás en la primera infancia. Para el niño muy pequeño, cualquier bloque de tiempo parece infinito. Dígale que la cena estará lista en tres minutos: un llanto desesperado indicará su convicción de que la ha condenado a morir de hambre. Dile que se dé prisa porque el tiempo se acaba y no sabrá de qué estás hablando. ¿Cómo puede acabarse el infinito? Para el niño pequeño sólo existen dos unidades de tiempo: el ahora y el no-ahora. El no ahora es el infinito. El sentido del tiempo del adulto o del niño con TDA está deformado de otras maneras. Si se pregunta a las personas con TDA cuánto tiempo les llevará realizar una tarea concreta, la subestimarán notoriamente. Predomina una especie de pensamiento mágico, característico de los niños pequeños: si lo quiero, sucederá. En magia todo es posible. Los castillos se pueden construir o destruir con un movimiento de varita mágica, se pueden recorrer mundos con botas de siete leguas y se puede llegar de Oz a Kansas haciendo clic con los talones. La magia vence al tiempo. Ningún niño nace con sentido del tiempo. La adquisición gradual del sentido del tiempo es una tarea del desarrollo que comienza en la primera infancia. Al principio, el niño no tiene categorías como tiempo, espacio o causalidad, ni conciencia de que un acontecimiento conduce a otro. Jean Piaget descubrió que los niños no empiezan a tener una comprensión plena del tiempo como un flujo continuo hasta alrededor de los siete años. Hasta entonces, el niño se encuentra en lo que Piaget, el gran psicólogo cognitivo suizo, llamó la “etapa preoperacional”, cuando todo se observa e interpreta desde un solo punto de vista, el del niño. "El niño preoperacional, en su manera egocéntrica, cree que puede detener el tiempo, acelerarlo o ralentizarlo".1 Las redes de células nerviosas responsables de las diversas actividades cerebrales no se desarrollan todas de la misma manera, al mismo tiempo o, necesariamente, en el mismo grado. Con el TDA somos testigos de una maduración retrasada o permanentemente detenida del sentido del tiempo equilibrado que la mayoría de las personas alcanza en la edad adulta. En el trastorno por déficit de atención, los circuitos de la inteligencia del tiempo están subdesarrollados. El subdesarrollo explica mejor otro mal funcionamiento del cerebro con TDA relacionado con el tiempo: la incapacidad crónica de considerar el futuro. La suposición rectora del adulto con trastorno por déficit de atención, al igual que la del niño pequeño, parece ser que sólo el presente existe y debe ser tenido en cuenta. Vive como si sus acciones no tuvieran implicaciones para el futuro, ni efectos sobre las necesidades, relaciones o

responsabilidades futuras. El objetivo a corto plazo se elige invariablemente en lugar del largo plazo, con la excepción de actividades o proyectos capaces de despertar el lento nexo motivación-recompensa en el cerebro. El impulso actual domina. Se ha dicho acertadamente que las personas con TDA olvidan recordar el futuro. En el momento de actuar o tomar decisiones, los adultos con TDA no son más conscientes de las consecuencias que un niño pequeño. Algunos aspectos del funcionamiento mental y emocional del individuo son normales para la edad cronológica; otros permanecen estancados en una fase de la primera infancia. “Puede ser tan cooperativo y maduro en un momento y al siguiente comportarse como un niño de dos años”, dirá una madre exasperada sobre su hijo preadolescente. “A menudo me siento como un niño completo”, me han dicho muchos adultos con TDA. O una esposa se quejará amargamente de que vivir con su marido es como vivir con un niño pequeño. “A veces siento que soy su madre. Es como si tuviera tres hijos: dos en edad preescolar y uno de treinta y dos años”. Las principales deficiencias del TDA (la distracción, la hiperactividad y el control deficiente de los impulsos) reflejan, cada una a su manera, una falta de autorregulación. La autorregulación implica que alguien puede dirigir la atención hacia donde quiera, controlar los impulsos y ser consciente y responsable de lo que hace su cuerpo. Al igual que la alfabetización del tiempo, la autorregulación es también una tarea distinta del desarrollo en la vida humana, que se logra gradualmente desde la niñez hasta la adolescencia y la edad adulta. Nacemos sin capacidad alguna para autorregular la emoción o la acción. Para que la autorregulación sea posible, centros cerebrales específicos tienen que desarrollar y hacer crecer conexiones con otros centros nerviosos importantes, y es necesario establecer vías químicas. El trastorno por déficit de atención es un excelente ejemplo de cómo el adulto continúa luchando con los problemas no resueltos de la infancia. Ella se ve retenida precisamente donde el niño no se desarrolló, obstaculizada en aquellas áreas donde el bebé o el niño pequeño quedó estancado durante el curso de su desarrollo. En general, podemos hablar de un subdesarrollo de la inteligencia emocional. En su libro más vendido Inteligencia emocional, Daniel Goleman, escritor de ciencias del cerebro y del comportamiento para The New York Times, define esta capacidad como “ser capaz de motivarse a uno mismo y persistir frente a las frustraciones; controlar los impulsos y retrasar la gratificación; regular el estado de ánimo y evitar que la angustia inunde la capacidad de pensar…”2 Sólo tenemos que colocar un calificativo negativo antes de “poder” en esa oración, como en “no poder”, y llegamos a una descripción sucinta de la personalidad con TDA. Las reacciones pueden ser gratificantemente maduras en un momento, pero angustiosamente inmaduras en otro. Si se desencadena alguna ansiedad profundamente inconsciente, una persona puede responder con la

p p p p falta de autorregulación emocional característica de un bebé. Un adulto que muestra la ira de un bebé es aterrador y potencialmente peligroso. Todos tenemos experiencias como padres de las que nos avergonzamos y desearíamos poder borrar. Estas escenas siempre representan fallas de autorregulación y control de impulsos. Lo que sucede durante estos tiempos es que los centros cerebrales donde se generan las emociones más profundas de miedo o rabia simplemente abruman a los centros superiores destinados a gobernarlos, como lo harían normalmente en un niño pequeño. “Fulano de tal se comporta como un bebé” es una descripción bastante precisa del estado neurofisiológico del individuo en esos momentos. El hecho de que el modo bebé/niño pequeño sea tan a menudo dominante en el trastorno por déficit de atención refleja un desarrollo incompleto de las vías en la corteza cerebral y entre la corteza y las áreas inferiores del cerebro. Cortex significa "corteza", como en la corteza de un árbol, y se refiere al delgado borde de materia gris que envuelve la materia blanca del cerebro. Compuesta en gran parte por los cuerpos celulares de las células nerviosas o neuronas, la corteza es donde se procesan las actividades más evolucionadas del cerebro humano. Extendido, sería del tamaño y grosor de una servilleta de mesa. Probablemente podamos localizar gran parte de la base orgánica del TDA en lo que se llama corteza prefrontal derecha, el área del cerebro justo detrás de la frente. La evidencia proviene de los últimos estudios radiológicos, de sofisticadas pruebas psicológicas, En general, las funciones de la corteza prefrontal derecha incluyen el control de impulsos, la inteligencia socioemocional y la motivación. También participa en la dirección de la atención. Los seres humanos aquí lesionados, los llamados pacientes prefrontales, presentan distracción, mala regulación de los impulsos y otros signos clásicos del TDA. Los monos lesionados deliberadamente en la corteza prefrontal derecha pierden su capacidad para leer señales sociales y participar en actividades socialmente esenciales, como el aseo mutuo. Pronto son excluidos por otros miembros del grupo. Cuando se separan de su madre, los monos bebés con lesiones similares se vuelven hiperactivos, al igual que las ratas con lesiones en esta área del cerebro. Los estudios de neuroimagen, como exploraciones y resonancias magnéticas (MRI), que revelan la arquitectura y el funcionamiento de las estructuras cerebrales, también implican a la corteza prefrontal derecha. Las imágenes de resonancia magnética han mostrado estructuras más pequeñas de lo normal en las áreas prefrontales derechas de los pacientes con TDA. Otra forma de estudiar el cerebro es el uso de electroencefalogramas, o EEGS, que miden la actividad de las ondas eléctricas. Los estudios de EEG realizados en Edmonton, en la Universidad de Alberta, han arrojado algo de luz sobre cómo el TDA puede reflejarse en el funcionamiento del cerebro.3 Los EEGS de un grupo de niños preadolescentes con TDA se compararon con los de un grupo similar de compañeros sin TDA. Los dos grupos tenían

EEGS igualmente normales en reposo, pero el grupo con TDA mostró una actividad excesiva de "onda lenta" durante tareas dirigidas como leer o dibujar. Como se esperaría normalmente, el grupo sin TDA tuvo mayores respuestas eléctricas de onda rápida a la misma tarea. En otras palabras, en el grupo con TDA, la actividad eléctrica en la corteza cerebral, o materia gris, se desaceleró justo cuando habría sido necesario acelerarla. Puede parecer paradójico considerar que la hiperactividad de la mente o del cuerpo puede ser causada por una hipoactividad de la corteza. También parecería extraño pensar que la hiperactividad se puede detener con un medicamento estimulante. La paradoja se entiende mejor mediante una analogía. Imagine una esquina de una calle urbana muy transitada donde convergen las principales vías, cada una de las cuales transmite un gran volumen de tráfico. En nuestro modelo, los conductores no tienen capacidad de autorregularse. Se basan en el orden de un policía que garantiza que cuando el tráfico circula de este a oeste, los vehículos que circulan en el eje norte-sur se detengan hasta que les toque circular y que los coches puedan girar de forma organizada. . En resumen, el flujo de tráfico se inhibe alternativamente en una dirección y se permite en otra. Hay orden. Ahora imagina que el policía se queda dormido en el trabajo. Se producirá una tremenda actividad a medida que los automóviles de todas direcciones intenten pasar a través de la intersección, sus conductores cada vez más frustrados y sus bocinas unidas en una cacofonía ensordecedora. A pesar de toda la conmoción, hay pocos avances. Cada vez son menos los coches capaces de moverse con determinación. Hay desorden. La corteza prefrontal puede verse como ese policía. Una de sus principales tareas es la inhibición. Evalúa las innumerables impresiones, pensamientos, sensaciones e impulsos que le llegan del entorno, del cuerpo y de los centros cerebrales inferiores. Debe seleccionar lo que es esencial y útil e inhibir las entradas y los impulsos que no son útiles para el organismo en una situación determinada. Nuestra respuesta inicial a un estímulo, ya sea que produzca ansiedad o sea placentero, es inconsciente. No proviene de la corteza sino de los centros cerebrales inferiores donde se originan las emociones. La corteza tiene una fracción de segundo para decidir si da permiso al impulso o lo cancela.4Una forma de entender el TDA neurológicamente es como una falta de inhibición, una hipoactividad crónica de la corteza prefrontal. La corteza cerebral en el lóbulo frontal no es capaz de realizar su trabajo de priorización, selección e inhibición. El cerebro, inundado de múltiples datos sensoriales, pensamientos, sentimientos e impulsos, no puede concentrarse y la mente o el cuerpo no pueden estar quietos. En resumen, el policía está dormido. Si queremos que el tráfico se mueva, debemos despertarlo. De manera similar, la corteza funciona a un nivel semilatente, como lo indica el hallazgo de actividad

lenta en el EEG. De ahí la eficacia de los medicamentos estimulantes: activan la función inhibidora. Despiertan al policía, alertan a los circuitos subdesarrollados e hipoactivos de la corteza prefrontal. Reconocer que el TDA es un problema de desarrollo más que patológico nos lleva en una dirección completamente diferente de la dictada por un enfoque estrictamente médico. Cuando preguntamos por qué se desarrolla el trastorno médico del TDA, estamos adoptando el modelo de enfermedad del TDA. En el modelo de enfermedad está implícita la presencia de una entidad patológica en el cerebro, análoga a, digamos, la inflamación de las articulaciones en la artritis reumatoide o la invasión bacteriana de los pulmones en la neumonía. Esta manera de formular la pregunta de cómo se origina el TDA casi exige una respuesta medicalizada. Buscamos la explicación estrictamente biológica, exclusivamente fisiológica. Si elegimos no ver el TDA como un trastorno o enfermedad médica, la cuestión de la causalidad se invierte y se examina desde el ángulo opuesto. Reconociendo que el sentido del tiempo, la autorregulación y la automotivación son tareas de desarrollo necesarias e impulsadas por la naturaleza, nos preguntamos lo siguiente: ¿Qué condiciones se necesitan para la maduración fisiológica y psicológica humana? ¿Qué condiciones inhibirían o interferirían con ese proceso de crecimiento? En lugar de preguntar por qué se desarrolla un trastorno o una enfermedad, nos preguntamos por qué no lo hace una personalidad humana plenamente motivada y autorregulada. Podemos decir que la naturaleza tiene una agenda para la fase de desarrollo comparativamente larga de los humanos, dieciocho años o incluso más: la maduración de un individuo autónomo y automotivado en armonía con la comunidad y el medio ambiente del que forma parte. En el TDA, la agenda natural se ve frustrada. ¿Por qué? Plantear la pregunta de esta manera resuelve inmediatamente la inquietante y confusa cuestión de cómo puede ser que los “síntomas de un trastorno” estén distribuidos tan ampliamente entre la población, incluso entre aquellos que no padecen el supuesto trastorno. No muchos seres humanos nacen en situaciones ideales. En todo el mundo industrializado y particularmente en América del Norte, las familias están sometidas a una enorme presión debido a un estilo de vida frenético y la ruptura de los apoyos tradicionales. Dado que la paternidad perfecta es casi imposible, habrá fallas parciales en el desarrollo, en mayor o menor grado, en casi todo el mundo. "Tan pocos niños crecen en circunstancias verdaderamente óptimas", ha escrito Stanley Greenspan, un destacado psiquiatra infantil estadounidense, "que no tenemos idea de cuáles son realmente los parámetros del desarrollo".5 En algunas personas, habrá una mayor concentración de problemas de desarrollo. Esto puede deberse a que sus circunstancias específicas eran

peores o a que eran más sensibles y estaban profundamente afectados por condiciones que otros con temperamentos más robustos podían soportar mejor. Ellos son los que probablemente sean diagnosticados con TDA o algún otro “trastorno”. En la costa más occidental de Canadá, en la isla de Vancouver, se ven pequeñas coníferas desaliñadas y retorcidas, parientes raquíticas de los magníficos abetos que dominan el paisaje a poca distancia tierra adentro. Nos equivocaríamos si pensáramos que estos pequeños y resistentes supervivientes padecen algún tipo de enfermedad vegetal; se han desarrollado al máximo que permiten las condiciones relativamente duras de clima y suelo. Si queremos entender por qué difieren tan dramáticamente de sus parientes del interior, necesitamos saber bajo qué condiciones pueden prosperar abetos majestuosamente altos, robustos y rectos como baquetas. Lo mismo ocurre con los seres humanos. No tenemos que buscar enfermedades para explicar por qué algunas personas no son capaces de experimentar el pleno florecimiento de su potencial. La respuesta al subdesarrollo es el desarrollo, y para el desarrollo deben existir las condiciones apropiadas. No importa cuán eficientemente sean capaces de despertar los centros cerebrales superiores, los medicamentos ofrecen sólo una solución parcial a los problemas planteados por el TDA. Quizás no podamos prescribir el desarrollo directamente, pero podemos promover un entorno que lo haga posible. Afortunadamente, como veremos cuando lleguemos a los capítulos sobre el proceso de curación del TDA, la maduración neurológica y psicológica puede tener lugar en cualquier momento del ciclo vital, incluso en la edad adulta tardía.

PARTE DOS

Cómo se desarrolla el cerebro y cómo surgen los circuitos y la química del TDA

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Mundos diferentes: la herencia y los entornos de la infancia  



La familia en la que crecí no era la familia en la que crecieron mis hermanos. Crecieron en una familia que estaba viajando constantemente, nunca en el mismo lugar por más de un par de meses en el mejor de los casos. Crecieron en una familia donde veían al padre golpear a la madre con regularidad, golpeándole la cara hasta convertirla en un nudo azul mortificado. Crecieron en una familia donde los abofeteaban, los golpeaban y los menospreciaban por afrentas insignificantes... Yo crecí en un mundo tan diferente al de mis hermanos que bien podría haber crecido con un apellido diferente. —MIKAL GILMORE, Disparo en el corazón  

Un fundamentalismo genético impregna la conciencia pública en estos días. Puede resumirse en la creencia de que casi todas las enfermedades y todos los rasgos humanos están dictados por la herencia. Informes simplificados de los medios de comunicación, extraídos de resultados de investigaciones semidigeridos, han declarado que las leyes inflexibles del ADN gobiernan el mundo biológico. En 1996 se informó que, según algunos psicólogos, los genes determinan alrededor del 50 por ciento de la inclinación de una persona a experimentar la felicidad. La capacidad social y la obesidad son dos más entre las muchas cualidades humanas que ahora se consideran genéticas. “Cada semana… se descubre un gen asociado con alguna enfermedad o rasgo”, señaló un colaborador irónico del New York Times. “Con miles de cosas aún por descubrir, puedes imaginar lo que hay ahí fuera o dentro… El gen del baile en línea. El gen que ama la cocina británica… La tendencia a aparecer en programas de entrevistas en televisión y avergonzarse, el gen…” Ciertas o no, las explicaciones genéticas limitadas para el TDA y cualquier otra condición de la mente tienen sus atractivos. Son fáciles de entender, socialmente conservadores y psicológicamente tranquilizadores. No plantean preguntas incómodas sobre cómo una sociedad y una cultura podrían erosionar la salud de sus miembros, o sobre cómo la vida en una familia puede haber afectado la fisiología o la estructura emocional de una persona. Como he experimentado personalmente, los sentimientos de culpa son casi inevitables para los padres de un niño con problemas. Con mucha

frecuencia se ven reforzados por juicios desinformados de amigos, vecinos, profesores o incluso completos desconocidos en el autobús o en el supermercado. La culpa de los padres, incluso si está fuera de lugar, es una herida para la que la hipótesis genética ofrece un bálsamo. Existe una importante contribución hereditaria al TDA (la sensibilidad, tema del próximo capítulo), pero no creo que ningún factor genético sea decisivo en la aparición de rasgos del TDA en ningún niño.1 Los genes son códigos para la síntesis de proteínas que dan a una célula particular su estructura y función características. Son, por así decirlo, planos arquitectónicos y mecánicos vivos y dinámicos. Que el plan se haga realidad depende de mucho más que el gen mismo. Está determinado, en su mayor parte, por el medio ambiente. Para decirlo de otra manera, los genes portan potenciales inherentes a las células de un organismo determinado. Cuál de los múltiples potenciales se expresa biológicamente es una cuestión de circunstancias de la vida. Si adoptáramos el modelo médico (sólo temporalmente, a efectos de argumentación), una explicación genética por sí sola seguiría siendo inadecuada. Las afecciones médicas de las que la herencia genética es total o incluso mayoritariamente responsable, como la distrofia muscular, son raras. "Pocas enfermedades son puramente genéticas", dice Michael Hayden, genetista de la Universidad de Columbia Británica e investigador de la enfermedad de Huntington de renombre mundial. "Lo máximo que podemos decir es que algunas enfermedades son fuertemente genéticas". La enfermedad de Huntington es una degeneración fatal del sistema nervioso basada en un solo gen que, si se hereda, casi invariablemente causará la enfermedad. Pero no siempre. El Dr. Hayden menciona casos de personas con el gen que viven hasta una edad avanzada sin ningún signo de la enfermedad en sí. "Incluso en el caso de Huntington, debe haber algún factor protector en el medio ambiente", dijo el Dr. Los genes pueden ser activados o desactivados por factores del medio ambiente. En la población cree del noroeste de Ontario, por ejemplo, la tasa de diabetes es cinco veces mayor que la media nacional canadiense, a pesar de la tradicionalmente baja incidencia de diabetes entre los pueblos nativos. La composición genética del pueblo cree no puede haber cambiado en unas pocas generaciones. La destrucción de los modos de vida tradicionales físicamente activos de los cree, la sustitución de dietas ricas en calorías por sus anteriores patrones de alimentación bajos en grasas y carbohidratos y el gran aumento de los niveles de estrés son responsables del alarmante aumento de las tasas de diabetes. Aunque la herencia está implicada en la diabetes, no es posible que explique la pandemia entre los pueblos nativos de Canadá o, de hecho, entre el resto de la población norteamericana. Es fácil sacar conclusiones precipitadas sobre la información genética. Algunos estudios han identificado ciertos genes, por ejemplo, que se dice

que son más comunes entre personas con trastorno por déficit de atención o con otras condiciones relacionadas, como depresión, alcoholismo o adicción. Pero incluso si se demuestra la existencia de estos genes, no hay razón para suponer que puedan, por sí solos, inducir el desarrollo del TDA o de cualquier otro trastorno. En primer lugar, no todas las personas con estos genes padecerán estos trastornos. En segundo lugar, no se demostrará que todas las personas con estos trastornos sean portadoras de los genes. Los estudios muestran que si los padres o hermanos tienen TDA, un niño de esa familia tendrá un riesgo estadístico mucho mayor de tener TDA también. El TDA también se encuentra más comúnmente en personas cuyos familiares de primer grado son alcohólicos o sufren de depresión, ansiedad, adicción, trastorno obsesivo-compulsivo o síndrome de Tourette. A partir de estos hechos puede parecer que esta variada colección de síndromes relacionados es en gran medida hereditaria, pero suponer eso sería como creer que si hay tres generaciones de carniceros, panaderos o fabricantes de velas en una familia, entonces también se desarrollarán los cortes de carne, la panadería y la fabricación de velas. También debe ser genético. El ambiente familiar en el que el niño pasa los primeros años de formación tiene un impacto importante en el desarrollo del cerebro. Es obvio que los problemas cerebrales y mentales como el TDA tienen muchas más probabilidades de desarrollarse en familias donde los padres luchan contra disfunciones o problemas psicológicos propios. Sería sorprendente que los niños que crecen en entornos tan inestables no desarrollaran algunos de los mismos problemas. No es necesario que intervenga ningún gen para que estas enfermedades sean hereditarias.2 Ha habido una idea errónea persistente en los estudios psicológicos de que comparar gemelos idénticos adoptados por diferentes familias puede separar los efectos genéticos de los ambientales. Debido a que los gemelos idénticos adoptados por padres diferentes se crían en circunstancias diferentes, se supone que cualquier similitud en los rasgos de personalidad se debe a la herencia compartida; Se cree que cualquier diferencia de carácter es causada por diferencias de entorno. Esta creencia errónea ha influido mucho en la comprensión convencional del trastorno por déficit de atención. Se ha demostrado, por ejemplo, que si uno de los gemelos tiene TDA, existe entre un 50 y un 60 por ciento de probabilidad de que el otro también lo tenga. El término técnico para esta probabilidad es concordancia. Un grado tan alto de concordancia se considera para probar una causalidad hereditaria, pero sólo si se ignora la pregunta más obvia: dado que los gemelos idénticos tienen exactamente los mismos genes, ¿por qué la concordancia no se acerca al 100 por ciento? También se ignora un poderoso factor ambiental: la adopción misma. Un cuidador cariñoso y disponible constantemente es una necesidad fundamental del bebé humano. La adopción significa la separación de la

madre biológica, con cuyo cuerpo, voz, latidos del corazón y biorritmos el recién nacido está en sintonía en el momento del nacimiento. No podemos simplemente descartar el efecto devastador que tal separación puede tener en el impresionable sistema nervioso del bebé. No pocas adopciones, incluido un número significativo de las examinadas en estudios publicados, tienen lugar varios meses o más después del nacimiento. Muchos bebés adoptados deben soportar varios cambios de cuidador sin una figura materna única y consistentemente confiable que les proporcione una relación constante y segura. Dado que la seguridad emocional es una necesidad humana absoluta en la infancia, resulta sorprendente que a menudo se olvide que la adopción es una influencia posiblemente crucial. También es un hecho, como me han dicho varias madres adoptivas, que incluso cuando un recién nacido adoptado al nacer es acogido en una familia con la mayor alegría y buena voluntad, puede que tenga que pasar algún tiempo antes de que se produzca una verdadera simbiosis en ambos sentidos. Se establece una relación armoniosa fisiológica y emocionalmente entre madre e hijo. En igualdad de condiciones, este proceso es más fluido cuando la propia madre ha llevado al niño dentro de su cuerpo durante nueve meses. Hay otro entorno que han compartido los gemelos adoptados: nueve meses en el mismo útero. El estrés de la madre durante el embarazo puede desequilibrar los niveles de hormonas en su cuerpo, particularmente de la hormona del estrés cortisol (cortisona). Tanto durante como después de la vida intrauterina, el cortisol afecta directamente al sistema nervioso en desarrollo. La gran mayoría de los embarazos que terminan en adopción se producen en madres sometidas a un estrés severo. A menudo se trata de embarazos no deseados, muchos de ellos en adolescentes que enfrentan enormes presiones personales, familiares y sociales. Los bebés (gemelos o solteros) que son adoptados probablemente hayan estado expuestos a altos niveles de hormonas del estrés durante los nueve meses de gestación, una influencia negativa en el desarrollo de sus cerebros incluso antes del nacimiento.3 Por tales razones, podemos esperar que todos los niños adoptados tengan un riesgo inusualmente alto de sufrir problemas psicológicos en general, TDA en particular, sin recurrir a explicaciones genéticas. Éste es el caso. Cualquier profesional de la salud que trabaje con casos de TDA queda sorprendido por la gran proporción de clientes, niños o adultos, que fueron adoptados en la primera infancia. Un estudio de 1982 encontró que “la tasa de adopción entre pacientes con TDA en la población clínica era de 8 a 16 veces la prevalencia de niños adoptados en la población en general”.4 Si tiene TDA, tiene una probabilidad mucho mayor que la media de haber sido adoptado.

Nada de esto quiere decir que todos los bebés nacen iguales o que no existen diferencias innatas importantes en los sistemas neurológicos de un bebé a otro. Las madres afirman ser conscientes de algunos rasgos característicos de la personalidad de sus bebés desde el nacimiento, e incluso antes. A algunos bebés, por ejemplo, puede resultar más difícil despertarlos y a otros calmarlos. Algunos pueden ser extremadamente sensibles, otros relativamente insensibles, a estímulos ambientales como el ruido o el tacto. Stanley Greenspan los llama "patrones de reactividad". En su volumen de 1997, El crecimiento de la mente, el Dr. Greenspan observa que la misma combinación de rasgos biológicos (el mismo patrón de reactividad) puede llegar a encarnar muchas cualidades humanas positivas, o puede servir como base de características altamente perturbadas.5 La diferencia fundamental son los entornos en los que se crían los niños. Una visión del TDA que reconoce la importancia del medio ambiente es intrínsecamente optimista. Si las causas ambientales son en gran medida responsables de un problema, quizás se puedan emplear enfoques ambientales para ayudar a resolverlo. Cuando lleguemos a los capítulos que tratan del tratamiento del trastorno por déficit de atención, veremos que, de hecho, son posibles cambios positivos a largo plazo, basados en cambios en el entorno de los niños, e incluso de los adultos.  

Un ejemplo dramático de cómo el ambiente moldea la personalidad es la historia de la familia Gilmore. El 17 de enero de 1978, en Utah, el doble asesino convicto Gary Gilmore fue ejecutado por un pelotón de fusilamiento; su inquebrantable negativa a apelar su sentencia de muerte le valió cierta notoriedad internacional. La desgarradora historia de su infancia, arruinada por la violencia familiar, el alcoholismo y el rencor, fue narrada más tarde por su hermano Mikal Gilmore en las memorias Shot in the Heart. Mikal, el menor de cuatro hermanos, nació cuando Gary tenía once años. Si los niños criados en la misma familia compartieran el mismo entorno, las diferencias entre hermanos tendrían que deberse a la herencia genética. En el caso de los Gilmore, es fácil ver por qué Mikal, nacido en una época en la que la familia disfrutaba de un período de relativa estabilidad, sentiría que había sido criado en un mundo diferente, por qué la miseria de su infancia, como él lo puso, había sido tan radicalmente diferente de la miseria de la infancia de sus hermanos. Incluso sin tan grandes abismos en la experiencia, el entorno de los hermanos nunca es el mismo. El medio ambiente tiene un impacto mucho mayor en las estructuras y circuitos del cerebro humano de lo que se pensaba hace incluso una década. Es lo que da forma al material genético heredado. Creo que es el factor decisivo para determinar si las deficiencias del TDA aparecerán o no en un niño.

Muchas variables influirán en el entorno particular que experimenta un niño. El orden de nacimiento, por ejemplo, coloca automáticamente a los hermanos en situaciones diferentes. El hermano mayor tiene que sufrir el dolor de ver el amor y la atención de sus padres dirigidos hacia un intruso. Es posible que el hermano menor necesite aprender a sobrevivir en un entorno que alberga un rival más fuerte y potencialmente hostil, y nunca llega a conocer ni el estatus especial ni la carga de ser hijo único. Es mucho más probable que todo el peso de las expectativas inconscientes de los padres recaiga sobre el primogénito. Los estudios históricos sobre el orden de nacimiento lo han establecido como una influencia importante en la formación de la personalidad, comparable con el sexo.6 La situación económica de los padres puede ser mejor cuando nace un hijo que cuando nacen otros hijos. O, como en el caso de mi familia de origen, las circunstancias históricas o sociales pueden tener enormes consecuencias en los estados emocionales de los padres y por tanto en la personalidad de sus hijos. Nací en 1944 de padres judíos en Budapest, Hungría, y cometí el error de cálculo de venir al mundo dos meses antes de la ocupación nazi de mi lugar de nacimiento, más de un año antes del final de la Segunda Guerra Mundial. El primero de mis dos hermanos nació dos años y medio después, en una época de paz, optimismo e inmenso alivio emocional. No hace falta decir que el equilibrio psicológico de mis padres habría cambiado drásticamente entre mi nacimiento y el de mi hermano, al igual que el grado de ansiedad que transmitían a sus hijos. El menor de mis hermanos nació en Canadá, menos de dos años después de que nuestra familia se estableciera aquí como refugiados sin un centavo. Habíamos huido de Hungría después de la revolución de 1956, cuando mis padres, entonces de mediana edad, decidieron dejar atrás para siempre las inseguridades y los trastornos de Europa del Este. Quizás afortunadamente no hubieran podido prever las dificultades de adaptarse a una nueva vida en un nuevo continente. Su tercer hijo llegó en medio de dificultades económicas e incertidumbre sobre el futuro. Mi madre recuerda que lloró durante los nueve meses de su embarazo y todavía tiene sentimientos de culpa por la profunda depresión posparto que sufrió durante el primer año de vida de su hijo menor. Tres hermanos y, diría yo, tres pares de padres diferentes. No creo que sea una coincidencia que mi hermano menor y yo hayamos recibido tratamiento por depresión y trastorno por déficit de atención. Nuestro hermano mediano no. Incluso sin guerras mundiales, revoluciones y emigración, los hermanos que crecen en el mismo hogar casi nunca comparten el mismo entorno. Más exactamente, los hermanos y hermanas comparten algunos entornos (normalmente los menos importantes), pero rara vez comparten el único entorno que tiene el impacto más poderoso en la formación de la

personalidad. Es posible que vivan en la misma casa, coman los mismos tipos de alimentos y participen en muchas de las mismas actividades. Estos son entornos de importancia secundaria. De todos los entornos, el que moldea más profundamente la personalidad humana es el invisible: la atmósfera emocional en la que vive el niño durante los primeros años críticos del desarrollo cerebral. El entorno invisible tiene poco que ver con las filosofías o el estilo de crianza de los hijos. Es una cuestión de intangibles, Entre ellos, el más destacado es la relación de los padres entre sí y su equilibrio emocional como individuos. Estos también pueden variar significativamente desde el nacimiento de un niño hasta la llegada de otro. Estoy convencido de que la tensión psicológica en la vida de los padres durante la infancia del niño es una influencia importante y universal en la aparición posterior del TDA. Volveremos a ello en capítulos posteriores. Un factor oculto de gran importancia es la actitud inconsciente de los padres hacia el niño: qué o quién, en el nivel más profundo, representa el niño para los padres; el grado en que los padres se ven a sí mismos en el niño; las necesidades que los padres pueden tener y que subliminalmente esperan que el niño satisfaga. Para el niño no existe una realidad abstracta, “exterior”. El medio emocional que rodeamos al niño es el mundo tal como él lo experimenta. En palabras de la psiquiatra e investigadora infantil Margaret Mahler, para el recién nacido, el padre es “el principal representante del mundo”.7Para el bebé y el niño pequeño, el mundo se revela en la imagen de sus padres: en el contacto visual, en la intensidad de la mirada, en el lenguaje corporal, en el tono de voz y, sobre todo, en la alegría o el cansancio emocional del día a día que se manifiesta en el día a día. presencia del niño. Cualquiera que sea la intención de los padres, estos son los medios por los cuales el niño recibe sus comunicaciones más formativas. Aunque serán de suma importancia para el desarrollo de la personalidad del niño, estas influencias sutiles y a menudo inconscientes pasarán desapercibidas en los cuestionarios psicológicos o en las observaciones de los padres en entornos clínicos. No hay forma de medir el ablandamiento o un toque de ansiedad en la voz, la calidez de una sonrisa o la profundidad de los surcos de una frente. Se puede decir que no hay dos niños que tengan exactamente los mismos padres, en el sentido de que la crianza que cada uno recibe puede variar de manera muy significativa. Cualesquiera que sean las esperanzas, deseos o intenciones de los padres, el niño no experimenta a los padres directamente: el niño experimenta la crianza de los hijos. He conocido a dos hermanos que estuvieron en desacuerdo vehementemente sobre la personalidad de su padre durante su infancia. Tampoco tiene por qué estar equivocado si entendemos que no recibieron la misma paternidad, que es la que formó su experiencia del padre. Incluso he visto cuidados maternales sutiles pero significativamente diferentes a un par de gemelos idénticos.

En el caso de los Gilmore, dos de los cuatro hermanos –Gary y Galen– resultaron “malos” y tuvieron finales violentos, y los otros dos –Frank y Mikal– lograron con gran dificultad ganarse un sentido de sí mismos como seres autosuficientes. respetando a los seres humanos. Al recordar su infancia, Frank y Mikal reconocieron claramente que a sus desafortunados hermanos les habían dado el lado más oscuro de sus padres, mientras que ellos mismos recibieron la poca luminosidad que había en su padre y su madre. Los efectos del entorno sobre el desarrollo del cerebro y la formación de la personalidad varían de un niño a otro. Como vemos, estas influencias son diferentes para empezar. También actúan sobre diferentes individuos. La forma en que el bebé reacciona al entorno tiene un impacto importante en la naturaleza de su experiencia del mundo. Sería prácticamente imposible que dos niños habitaran el mismo entorno, incluso si sus mundos pudieran coincidir exactamente hasta el más mínimo detalle.

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Alergias emocionales: TDA y sensibilidad  

Si una madre tiene ocho hijos, hay ocho madres. Esto no se debe simplemente al hecho de que la madre fuera diferente en sus atributos a cada uno de los ocho. Si hubiera podido ser igual con cada uno… cada niño habría visto a su propia madre a través de ojos individuales. —DW WINNICOTT, FRCP, El hogar es desde donde empezamos  

La hora de la cena. La hija de ocho años se toma su tiempo para dejar su juguete o su libro o sus ensoñaciones. "Apresúrate. Queremos comer”, dice el padre, tenso por el hambre y la sobrecarga de trabajo. La hija se tapa los oídos. “No me grites”, se queja. “No estoy gritando”, responde el hombre, oyéndose esta vez alzar la voz. El rostro del niño se transforma en una imagen de dolor y desesperación. “Mami, papá está siendo malo conmigo”, llora. Si el conteo de decibelios en esa cocina se hubiera medido cuando el padre le ordenó por primera vez a su hija que se diera prisa, no se habría registrado en niveles que la mayoría de la gente definiría como gritos. La reacción de la hija, sin embargo, es genuina. Capta, siente y experimenta la tensión en la voz del padre, el borde de la impaciencia y la frustración controladas. Eso es lo que se traduce en su cerebro como “gritar”. Ella siente exactamente el mismo miedo e indignación que sentiría otro niño si le gritaran con enojo. Es una cuestión de sensibilidad, del grado de reactividad con el medio ambiente. Este niño es emocionalmente hipersensible. La derivación de sensibilidad proviene de la palabra latina sensit, "sentir". Los grados de sensibilidad reflejan grados de sentimiento. De las diversas definiciones de sensible del Diccionario Oxford, será útil tener en cuenta tres. Cada uno de ellos es exquisitamente adecuado como descripción del niño con TDA: 1. Muy abierto a estímulos externos o impresiones mentales o muy afectado por ellos. 2. Se ofende fácilmente o se lastima emocionalmente. 3. (Como un instrumento) que responde o registra pequeños cambios. La palabra tiene otra connotación, la de ser empático, respetuoso con los sentimientos ajenos. Los dos significados pueden

coexistir en un mismo individuo, pero no en todos los casos. Algunas de las personas más sensibles en cuanto a cómo reaccionan pueden ser las menos conscientes de los sentimientos de los demás. Algunos seres humanos son hiperreactivos. Un estímulo relativamente insignificante, o lo que a otras personas les parecería insignificante, desencadena en ellos una reacción intensa. Cuando esto sucede en respuesta a estímulos físicos, decimos que la persona es alérgica. Alguien alérgico, por ejemplo, al veneno de abeja, puede ahogarse, respirar con dificultad y jadear cuando le pica. Las pequeñas vías respiratorias de los pulmones pueden sufrir espasmos, los tejidos de la garganta pueden hincharse y los latidos del corazón pueden volverse irregulares. Su vida puede estar en peligro. La persona no alérgica, si hubiera sido picada por la misma abeja, no experimentaría más que un dolor momentáneo, un verdugón, un picor irritante. ¿Fue la picadura de abeja la que provocó una crisis fisiológica en la primera víctima? No directamente. Fueron sus propias respuestas fisiológicas las que lo acercaron a la muerte. Más exactamente, fue la combinación de estímulo y reacción. Las personas con TDA son hipersensibles. Eso no es un defecto ni una debilidad suya, así es como nacieron. Es su temperamento innato. Eso es, principalmente, lo hereditario del TDA. La herencia genética por sí sola no puede explicar la presencia de características del TDA en las personas, pero la herencia puede hacer que sea mucho más probable que estas características surjan en un individuo determinado, dependiendo de las circunstancias. Es la sensibilidad, no un trastorno, lo que se transmite por herencia. En la mayoría de los casos, el TDA es causado por el impacto del medio ambiente en bebés particularmente sensibles. La sensibilidad es la razón por la que las alergias son más comunes entre los niños con TDA que en el resto de la población. Es bien sabido, y se confirma una y otra vez en la práctica clínica, que los niños con TDA tienen más probabilidades que sus homólogos sin TDA de tener antecedentes de resfriados frecuentes, infecciones de las vías respiratorias superiores, infecciones de oído, asma, eczema y alergias, un hecho interpretado por algunos como evidencia de que el TDA se debe a alergias. Aunque el brote de alergias ciertamente puede agravar los síntomas del TDA, uno no causa el otro. Ambos son expresiones del mismo rasgo innato subyacente: la sensibilidad. Dado que las reacciones de hipersensibilidad emocional no son menos fisiológicas que las respuestas alérgicas del cuerpo a sustancias físicas, podemos decir con sinceridad que las personas con TDA tienen alergias emocionales. Casi cualquier padre con un hijo con TDA, o cualquier adulto que viva con un cónyuge con TDA, habrá notado en la persona con TDA una susceptibilidad, una “piel fina”. A las personas con TDA siempre se les dice que son "demasiado sensibles" o que deberían dejar de ser "tan susceptibles". También se podría aconsejar a un niño con fiebre del heno que deje de ser “tan alérgico”.

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j g Con su sabiduría habitual, el lenguaje cotidiano ha encontrado una descripción precisa de la hipersensibilidad cuando habla de alguien que tiene la piel fina. Si uno tuviera un área en el muslo con parte de la epidermis destruida por, digamos, agua hirviendo, literalmente tendría una piel delgada: las terminaciones nerviosas estarían más cerca de la superficie. Una ligera ráfaga de aire puede provocar una sensación muy desagradable, incluso dolor, mientras que en superficies con piel de espesor total se sentirá poco o nada. La persona emocionalmente sensible vive, por así decirlo, con las terminaciones nerviosas que envían estímulos emocionales a los centros cerebrales muy cerca de la superficie. Al igual que las terminaciones nerviosas expuestas en la piel escaldada, se irritan muy fácilmente. De ahí la queja de mi hija de que yo estaba gritando. Por supuesto, yo era el padre de mal genio de la anécdota. Los padres, profesores y médicos pueden dudar de lo que el niño informa sobre sus sensaciones. Algunos niños hipersensibles, al sentir dolor o malestar físico, expresarán lo que a otros les puede parecer una angustia excesiva y exagerada. Se les acusa de fingir, actuar o buscar atención. De hecho, no hay ningún disimulo en su comportamiento ante el dolor o la incomodidad, sólo, en una frase de Friedrich Nietzsche, “una refinada susceptibilidad al dolor”. La sensibilidad se ve afectada por los estados emocionales. La tolerancia al dolor de las personas es menor cuando se sienten ansiosas o deprimidas, en parte debido a cambios en los niveles de la hormona del estrés y en los niveles de endorfinas, los analgésicos innatos del cuerpo. A los niños sensibles se les llega a llamar “difíciles” porque los adultos tienen problemas para comprender su temperamento y porque los métodos de crianza que funcionan con otros niños son frustrantemente inadecuados para este grupo. Al igual que la frase relacionada “dos años terribles”, “niño difícil” muestra un prejuicio adulto. En la experiencia del niño, es el adulto el que está de mal humor. Si los niños fueran los árbitros del lenguaje, oiríamos hablar de los “padres difíciles” y de los “terribles años treinta”. Las diferencias fisiológicas en el sistema nervioso humano ayudan a explicar las diferencias en los niveles de reactividad emocional de un niño a otro. En algunos niños, el sistema nervioso está siempre en un estado de alerta. Investigadores de la Universidad de Washington, Seattle, midieron la actividad eléctrica de un nervio importante, el nervio vago, en bebés de cinco meses.1(El vago conecta el sistema nervioso central con el corazón, los pulmones y el estómago). Los bebés con un "tono" inicial más alto en el nervio vago también eran "más reactivos emocionalmente ante estímulos tanto positivos como levemente estresantes". Estos mismos bebés a los catorce meses reaccionaron más a la separación materna. Como instrumentos hipersensibles, los niños sensibles registran y registran incluso los cambios más mínimos en su entorno emocional. Para

ellos no es una cuestión de elección; sus sistemas nerviosos reaccionan. Es como si tuvieran antenas invisibles que se proyectan en todas direcciones, recogiendo y conduciendo hacia sus cuerpos y sus mentes las emanaciones psíquicas que los rodean. Es posible que no tengan conocimiento consciente de esto, del mismo modo que un instrumento no es consciente de qué medidas está registrando. Sin embargo, a diferencia de los instrumentos, el equipamiento sensorial de los seres humanos no se desactiva fácilmente. Mi esposa y yo aprendimos a reconocer los estados de ánimo y los comportamientos de nuestra hija como impresiones informáticas instantáneas y en tiempo real de la atmósfera psicológica de nuestro hogar. Si quisiéramos saber cómo nos va como individuos o como pareja, Sólo necesitábamos comprobar las expresiones faciales y las respuestas emocionales de nuestra hija. Lo que allí se registró no siempre nos tranquilizó. Los calambres abdominales en niños sensibles suelen ser indicios de tensiones no resueltas en el entorno familiar. Son comunes y con demasiada frecuencia se malinterpretan. Estos son los niños que palidecen con dolores de barriga “ineexplicables” y son arrastrados de médico en médico, de clínica en urgencias, de especialista en especialista, sometidos a exámenes, pruebas, radiografías y una y otra vez se les dice “perfectamente”. saludable." A los padres se les asegura que no hay motivo para el dolor. Hay razón. El cuerpo de su hijo es un barómetro de las tensiones que sufre todo el sistema familiar, sus síntomas son las marcas de un instrumento minuciosamente calibrado. Como se señala en el Capítulo 6, existe un pequeño número de enfermedades debilitantes con una fuerte base genética, como la distrofia muscular o la enfermedad de Huntington. Estos son raros y afectan aproximadamente a una persona entre diez mil o incluso menos. No representan una amenaza significativa para la supervivencia de la especie. Sin embargo, si sumamos el número de personas afectadas por depresión o trastorno de déficit de atención u otros problemas psicológicos comunes con los que lucha la gente de esta sociedad, incluidos el alcoholismo y la ansiedad, habremos identificado no menos de un tercio de la población norteamericana. Las explicaciones genéticas para estas condiciones suponen que después de millones de años de evolución, la naturaleza permitiría que un gran número de genes desordenados, perjudicando a un tercio de la humanidad, pasaran a través de la pantalla de la selección natural, una proposición muy improbable. No nos enfrentamos a tales dificultades si vemos que lo que se transmite genéticamente no es el TDA o sus parientes igualmente maleducados y desconcertantes, sino la sensibilidad. La existencia de personas sensibles es una ventaja para la humanidad porque es este grupo el que mejor expresa los impulsos y necesidades creativos de la humanidad. A través de sus respuestas instintivas, el mundo se interpreta mejor. En circunstancias normales, son artistas o artesanos, buscadores, inventores, chamanes,

poetas, profetas. Habría razones evolutivas válidas y poderosas para la supervivencia del material genético que codifica la sensibilidad. No se heredan enfermedades sino un rasgo de valor intrínseco para la supervivencia de los seres humanos. El TDA no es un estado natural. Es, para adaptar una famosa frase de Sigmund Freud, uno de los descontentos de la civilización.

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Un coreografía surrealista  



 

Una de las peculiaridades más sorprendentes del cerebro humano es el gran desarrollo de los lóbulos frontales: están mucho menos desarrollados en otros primates y apenas son evidentes en otros mamíferos. Son la parte del cerebro que más crece y se desarrolla después del nacimiento. —OLIVER SAKS, MD, Un antropólogo en Marte  

El cerebro humano es la entidad más compleja del universo. Tiene entre cincuenta y cien mil millones de células nerviosas, o neuronas, cada una ramificada para formar miles de posibles conexiones con otras células nerviosas. Se ha estimado que, colocados uno al lado del otro, los cables nerviosos de un solo cerebro humano se extenderían formando una línea de varios cientos de miles de kilómetros de longitud. El número total de conexiones, o sinapsis, asciende a billones.1La actividad paralela y simultánea de innumerables circuitos cerebrales y redes de circuitos produce millones de patrones de activación en cada segundo de nuestras vidas. El cerebro ha sido bien descrito como "un supersistema de sistemas". Aunque la mitad de los aproximadamente cien mil genes del organismo humano están dedicados al sistema nervioso central, el código genético simplemente no puede transportar suficiente información para predeterminar el número infinito de circuitos cerebrales potenciales. Sólo por esta razón, la herencia biológica no podría explicar por sí sola la psicología y la neurofisiología densamente entrelazadas del trastorno por déficit de atención. La experiencia en el mundo determina el fino cableado del cerebro. Como lo expresa el neurólogo y neurocientífico Antonio Damasio: "Gran parte de los circuitos de cada cerebro, en un momento dado de la vida adulta, son individuales y únicos, y reflejan verdaderamente la historia y las circunstancias de ese organismo en particular".2 Esto no es menos cierto en

el caso de los niños y los bebés. Ni siquiera en el cerebro de gemelos genéticamente idénticos se encontrarán los mismos patrones en la forma de las células nerviosas o en el número y configuración de sus sinapsis con otras neuronas. El microcircuito del cerebro se forma por influencias durante los primeros años de vida, un período en el que el cerebro humano experimenta un crecimiento sorprendentemente rápido. Cinco sextas partes de la ramificación de las células nerviosas del cerebro se producen después del nacimiento. A veces, durante el primer año de vida, se establecen nuevas sinapsis a un ritmo de tres mil millones por segundo. En gran parte, las experiencias individuales de cada bebé en los primeros años determinan qué estructuras cerebrales se desarrollarán y qué tan bien, y qué centros nerviosos estarán conectados con qué otros centros nerviosos, y establecerán las redes que controlan el comportamiento.3Las interacciones intrincadamente programadas entre la herencia y el medio ambiente que contribuyen al desarrollo del cerebro humano están determinadas por una “coreografía fantástica, casi surrealistamente compleja”, en la acertada frase del Dr. JS Grotstein, del departamento de psiquiatría de la UCLA. El trastorno por déficit de atención resulta de una mala conexión de los circuitos cerebrales, en bebés susceptibles, durante este período crucial de crecimiento. De todos los mamíferos, el animal humano tiene el cerebro menos maduro al nacer. Al comienzo de su infancia, otros animales realizan tareas que van mucho más allá de las capacidades de los humanos durante muchos meses. Un caballo puede caminar el primer día de vida; Los pequeños simios se aferran al pelaje de su madre a las pocas semanas de nacer. Los seres humanos son capaces de coordinar las habilidades visuales, el control muscular, el equilibrio y la orientación en el espacio necesarios para actividades comparables sólo hacia el final del primer año. En el período posterior al nacimiento, el cerebro humano, a diferencia del de nuestro pariente evolutivo más cercano, el chimpancé, continúa creciendo al mismo ritmo que en el útero. Mientras que el cerebro del chimpancé no se duplicará desde el nacimiento hasta alcanzar su tamaño adulto, la masa cerebral de los humanos se habrá triplicado a los cuatro años. En la edad adulta, el tamaño de nuestro cerebro se habrá cuadruplicado, lo que significa que las tres cuartas partes de nuestro crecimiento cerebral tienen lugar fuera del útero después del nacimiento, y la mayor parte de este aumento se produce en los primeros años. Una forma de ver esto es como un compromiso negociado por la naturaleza. Se nos permitió caminar, lo que liberó a nuestras extremidades anteriores para que evolucionaran hasta convertirse en brazos y manos capaces de realizar muchas actividades delicadas y complicadas, un

desarrollo que impulsó una gran expansión en el tamaño del cerebro, particularmente de los lóbulos frontales. Estos lóbulos coordinan los movimientos de las manos. También realizan la resolución de problemas y las habilidades sociales y lingüísticas que le han dado a la humanidad la capacidad de prosperar en una amplia variedad de hábitats. Si naciéramos con nuestro cableado rígidamente fijado por la herencia, los lóbulos frontales tendrían una capacidad mucho más limitada para aprender y adaptarse a los diferentes entornos posibles en los que habitan los seres humanos. Para adaptarse a nuestra postura erguida, la pelvis humana tenía que estrecharse, por lo que un crecimiento dentro del útero de más de nueve meses habría dado lugar a bebés demasiado grandes para nacer de forma segura. Ya al final de los nueve meses de gestación humana, la cabeza es la parte más grande del cuerpo, la que tiene más probabilidades de quedarse atascada en nuestro recorrido por el canal del parto. El trato que se les impuso a nuestros ancestros evolutivos fue que el tremendamente grande cerebro humano tiene que desarrollarse fuera del entorno relativamente seguro del útero, altamente vulnerable a circunstancias potencialmente adversas. Según los últimos conocimientos de la neurociencia moderna, el desarrollo del cerebro en el bebé humano implica un proceso de competencia que se ha descrito como "darwinismo neuronal".4Las células nerviosas, los circuitos, las redes y los sistemas de redes compiten entre sí por la supervivencia. Se mantienen las neuronas y conexiones más útiles para la supervivencia del organismo en su entorno determinado. Otros se marchitan y mueren. Las vías nerviosas que carecen de todas las condiciones para el crecimiento no se desarrollarán o se desarrollarán de forma disfuncional e incompleta. Las reservas de neuroquímicos que están infrautilizados disminuyen y la capacidad del cerebro para fabricarlos disminuye. Mediante la eliminación de células y sinapsis no utilizadas y la formación de otras nuevas favorecidas por el medio ambiente, se desarrollan gradualmente circuitos especializados que conducen las variadas y múltiples actividades del cerebro humano. El darwinismo neuronal significa que nuestro potencial genético para el desarrollo del cerebro puede encontrar su plena expresión sólo si las circunstancias son favorables. Para entender esto, sólo necesitamos imaginar a un bebé mantenido en una habitación oscura, sostenido, cuidado físicamente y alimentado, pero sin hablarle nunca. Después de un año de semejante privación, el cerebro de este bebé no sería comparable al de otros niños, sin importar cuál fuera su potencial heredado. A pesar de tener ojos en perfecto estado al nacer y nervios sanos para conducir imágenes visuales al cerebro, las aproximadamente treinta unidades neurológicas que juntas componen el sentido visual no se desarrollarían. Incluso los componentes

neurológicos de la visión presentes al nacer se atrofiarían y volverían inútiles si este niño no viera la luz durante unos cinco años. El resultado sería una ceguera irreversible. Si rodeáramos al niño de silencio durante los primeros diez años, nunca podría aprender el habla humana. El trastorno por déficit de atención también es un ejemplo de cómo los circuitos neuronales y la bioquímica del cerebro pueden impedir su desarrollo óptimo cuando se interfiere con la información adecuada del entorno. ¿Cuáles son entonces las condiciones óptimas para el pleno desarrollo del cerebro? Las tres condiciones sin las cuales no se produce un crecimiento saludable se pueden dar por sentadas en la matriz del útero: nutrición, un entorno físicamente seguro y la relación ininterrumpida con un organismo materno seguro y siempre presente. La palabra matriz se deriva del latín que significa "útero", y a su vez deriva de la palabra "madre". El útero es madre y, en muchos aspectos, la madre sigue siendo el útero, incluso después del nacimiento. En el ambiente del útero, no se requiere ninguna acción o reacción por parte del bebé en desarrollo para satisfacer cualquiera de sus necesidades. La vida en el útero es seguramente el prototipo de la vida en el Jardín del Edén, donde nada puede faltar, nada por lo que hay que trabajar. Si no hay conciencia (aún no hemos comido del Árbol del Conocimiento) tampoco hay privación ni ansiedad. Excepto en condiciones de pobreza extrema inusuales en el mundo industrializado, aunque no desconocidas, las necesidades nutricionales y de alojamiento de los niños están más o menos satisfechas. El tercer requisito fundamental, una atmósfera emocional segura, protegida y no demasiado estresada, es el que tiene más probabilidades de verse alterado en las sociedades occidentales. El bebé humano carece de la capacidad de seguir o aferrarse a sus padres poco después de nacer y está neurológica y bioquímicamente subdesarrollado en muchos otros aspectos. Los primeros nueve meses de vida extrauterina parecen haber sido concebidos por la naturaleza como la segunda parte de la gestación. La antropóloga Ashley Montagu ha llamado a esta fase exterogestación, gestación fuera del cuerpo materno.5Durante este período, la seguridad del útero debe ser proporcionada por el entorno parental. Para permitir la maduración del cerebro y del sistema nervioso que en otras especies ocurre en el útero, el vínculo que hasta el nacimiento era directamente físico ahora debe continuar tanto en el nivel físico como en el emocional. Física y psicológicamente, el entorno parental debe contener y sostener al bebé con tanta seguridad como lo estuvo en el útero. Durante los segundos nueve meses de gestación, la naturaleza proporciona un casi sustituto de la conexión umbilical directa: la lactancia materna. Además de su valor nutricional irremplazable y la protección inmunológica que brinda al bebé, la lactancia materna sirve como una etapa de transición desde el vínculo físico ininterrumpido hasta la separación

completa del cuerpo de la madre. Ahora bien, fuera de la matriz del útero, el niño se mantiene cerca del calor del cuerpo materno del que sigue fluyendo alimento. La lactancia materna también profundiza el sentimiento de conexión de la madre con el bebé, mejorando la relación de vínculo emocionalmente simbiótico. Sin duda, la disminución de la lactancia materna, particularmente acelerada en América del Norte, ha contribuido a las inseguridades emocionales tan prevalentes en los países industrializados. Incluso más que la lactancia materna, el desarrollo saludable del cerebro requiere seguridad emocional y calidez en el entorno del bebé. Esta seguridad es más que el amor y las mejores intenciones posibles de los padres. Depende también de una variable menos controlable: su ausencia de tensiones que puedan socavar su equilibrio psicológico. Un entorno emocional tranquilo y constante durante la infancia es un requisito esencial para el cableado de los circuitos neurofisiológicos de autorregulación. Cuando se interfiere con él, como suele ocurrir en nuestra sociedad, el desarrollo del cerebro se ve afectado negativamente. TDA es una de las posibles consecuencias.

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Sintonía y vinculación  



 

Desde la primera infancia, parece que nuestra capacidad para regular los estados emocionales depende de la experiencia de sentir que una persona importante en nuestra vida está experimentando simultáneamente un estado mental similar. —DANIEL J. SIEGEL, MD  

Las áreas de la corteza responsables de la atención y la autorregulación se desarrollan en respuesta a la interacción emocional con la persona a la que podemos llamar figura materna. Generalmente se trata de la madre biológica, pero puede ser otra persona, hombre o mujer, según las circunstancias. Aunque, por conveniencia, a veces me referiré a esta persona sólo como la madre, siempre se debe entender que la palabra se refiere a quienquiera que sea la figura principal de crianza: padre, madre, abuelo, padre de crianza o padre adoptivo. de cualquier género. Debido a que la formación de los circuitos cerebrales del niño está influenciada por los estados emocionales de la madre, creo que el TDA se origina en tensiones que afectan las interacciones emocionales de la madre con el bebé. Provocan la interrupción de los circuitos eléctricos y químicos del TDA. Apego y sintonía, Dos aspectos cruciales de la relación entre padres e hijos son los factores determinantes. Son el tema de este capítulo. El hemisferio derecho del cerebro de la madre, el lado donde residen nuestras emociones inconscientes, programa el hemisferio derecho del bebé. En los primeros meses, las comunicaciones más importantes entre la madre y el bebé son inconscientes. Incapaz de descifrar el significado de las palabras, el bebé recibe mensajes puramente emocionales. Son transmitidos por la mirada de la madre, su tono de voz y su lenguaje corporal, todo lo cual refleja su entorno emocional interno inconsciente. Cualquier cosa que amenace la seguridad emocional de la madre puede alterar el cableado eléctrico y los suministros químicos en desarrollo de los sistemas de

regulación de las emociones y de asignación de atención del cerebro infantil.* A los pocos minutos del nacimiento, los olores de la madre estimulan la ramificación de millones de células nerviosas en el cerebro del recién nacido. Un bebé de seis días ya puede distinguir el olor de su madre del de otras mujeres. Más adelante, los estímulos visuales asociados con las emociones se convierten gradualmente en las principales influencias. Entre las dos y siete semanas, el bebé se orientará hacia el rostro de la madre con preferencia al de un extraño, y también con preferencia al del padre, a menos que el padre sea el adulto que lo cuida. A las diecisiete semanas, la mirada del bebé sigue los ojos de la madre más de cerca que los movimientos de su boca, fijándose así en lo que se ha llamado "la porción visible del sistema nervioso central de la madre". El cerebro derecho del bebé lee el cerebro derecho de la madre durante intensas interacciones de mirada mutua ojo a ojo. Como lo expresó un artículo de Scientific American: “Embriológica y anatómicamente, el ojo es una extensión del cerebro; es casi como si una parte del cerebro estuviera a la vista”.1Los ojos comunican elocuentemente los estados emocionales inconscientes de la madre: [U]na persona utiliza el tamaño de la pupila de otra como fuente de información sobre los sentimientos o actitudes de esa persona; Este proceso suele ocurrir a niveles inconscientes. Las pupilas dilatadas ocurren en estados de placer y son un indicador de “interés”... Los experimentos han demostrado que los ojos de las mujeres se dilatan en respuesta a la imagen de un bebé. Lo más importante... ver pupilas dilatadas y agrandadas provoca pupilas más grandes en el observador. En un estudio sobre el desarrollo, los bebés sonreían más cuando los ojos de una experimentadora estaban dilatados en lugar de contraídos...

Todo el mundo ha tenido la experiencia de sentir repentinamente intensos cambios fisiológicos y psicológicos internos al intercambiar miradas con otra persona; tales cambios pueden ser exquisitamente placenteros o desagradables. La forma en que una persona mira a otra puede alterar los patrones eléctricos cerebrales de la otra, registrados por EEGS, y también puede causar cambios fisiológicos en el cuerpo. El recién nacido es muy susceptible a tales influencias, con un efecto directo sobre la maduración de las estructuras cerebrales. Un estudio realizado en la Universidad de Washington, Seattle, demostró los efectos de los estados de ánimo maternos en los circuitos eléctricos del cerebro del bebé.2Las emociones positivas están asociadas con una mayor actividad eléctrica en el hemisferio izquierdo. Se sabe que la depresión en adultos se asocia con una disminución de la actividad eléctrica en los circuitos del hemisferio izquierdo. Teniendo esto en cuenta, el estudio de Seattle comparó los EEGS de dos grupos de bebés: un grupo cuyas madres tenían síntomas de depresión posparto y el otro cuyas madres no los tenían.

"Durante las interacciones lúdicas con las madres diseñadas para provocar emociones positivas", informaron los investigadores, "los bebés de madres no deprimidas mostraron una mayor activación del cerebro frontal izquierdo que derecho". Los bebés de madres deprimidas "no lograron mostrar una activación hemisférica diferencial", lo que significa que la actividad del lado izquierdo del cerebro que uno esperaría de los intercambios positivos y alegres entre el bebé y la madre no se produjo, a pesar de los mejores esfuerzos de las madres. Significativamente, Estos efectos se observaron sólo en las áreas frontales del cerebro, donde se encuentran los centros de autorregulación de las emociones. Además de los cambios en el EEG, los bebés de madres deprimidas presentan niveles de actividad disminuidos, aversión a la mirada, emociones menos positivas y mayor irritabilidad. La depresión materna se asocia con una disminución de la capacidad de atención del bebé. Al resumir una serie de estudios británicos, Dale F. Hay, investigador de la Universidad de Cambridge, sugiere que "la experiencia de la depresión de la madre en los primeros meses de vida puede alterar los procesos sociales que ocurren naturalmente y que controlan y regulan las capacidades en desarrollo del bebé para la vida". atención."3 Lo importante que puede ser una estrecha conexión momento a momento entre madre e hijo quedó ilustrada por un estudio inteligentemente diseñado, conocido como el “experimento de televisión doble”, en el que bebés y madres interactuaron a través de un sistema de televisión de circuito cerrado. En habitaciones separadas, el bebé y la madre se observaban mutuamente y, mediante “transmisión en vivo”, se comunicaban mediante el lenguaje universal entre el bebé y la madre: gestos, sonidos, sonrisas, expresiones faciales. Los bebés estaban felices durante esta fase del experimento. "Cuando los bebés, sin saberlo, repitieron las 'respuestas felices' de la madre grabadas desde el minuto anterior", escribe el psiquiatra infantil de UCLA Daniel J. Siegel, 4 ¿Por qué se angustiaban los niños a pesar de ver los rostros felices y amistosos de sus madres? Porque la alegría y la amistad no son suficientes. Lo que necesitaban eran señales con las que la madre estuviera alineada, respondiera y participara en sus estados mentales de momento a momento. Todo eso faltaba en la repetición instantánea del video, durante la cual los bebés vieron el rostro de su madre que no respondía a los mensajes que ellos, los bebés, estaban enviando. Este compartir espacios emocionales se llama sintonía.5El estrés emocional de la madre interfiere con el desarrollo del cerebro infantil porque tiende a interferir con el contacto de sintonía. La sintonía es necesaria para el desarrollo normal de las vías cerebrales y del aparato neuroquímico de atención y autorregulación emocional. Es un

proceso finamente calibrado que requiere que el padre permanezca en un estado mental relativamente libre de estrés, ansiedad y depresión. Su expresión más clara es la entusiasta mirada mutua que el niño y la madre se dirigen el uno al otro, encerrados en un ámbito emocional privado y especial, del cual, en ese momento, el resto del mundo está tan completamente excluido como del útero. Sintonización no significa imitar mecánicamente al infante. No se puede simular, ni siquiera con la mejor buena voluntad. Como todos sabemos, existen diferencias entre una sonrisa real y una sonrisa escenificada. Los músculos de la sonrisa son exactamente los mismos en cada caso, pero las señales que ponen en funcionamiento los músculos de la sonrisa no provienen de los mismos centros del cerebro. Como consecuencia, esos músculos responden de manera diferente a las señales, según su origen. Por eso sólo los muy buenos actores pueden imitar una sonrisa genuina y sincera. El proceso de sintonización es demasiado sutil para mantenerse mediante un simple acto de voluntad por parte de los padres. Los bebés, especialmente los más sensibles, intuyen la diferencia entre los estados psicológicos reales de los padres y sus intentos de calmar y proteger al bebé mediante expresiones emocionales fingidas. Un padre amoroso que se siente deprimido o ansioso puede tratar de ocultarle ese hecho al bebé, pero el esfuerzo es inútil. De hecho, es mucho más fácil engañar a un adulto con emociones forzadas que a un bebé. El radar sensorial emocional del niño todavía no ha sido alterado. Lee los sentimientos con claridad. No pueden ocultarse al niño detrás de una pantalla de palabras ni camuflarse con gestos bien intencionados pero forzados. Es desafortunado pero cierto que nos volvemos mucho más estúpidos cuando llegamos a la edad adulta. En sintonía, es el bebé quien lidera y la madre la que sigue. "Donde difieren sus funciones es en el momento de sus respuestas", escribe John Bowlby, uno de los grandes investigadores psiquiátricos del siglo.6 Bowlby descubrió que el bebé inicia la interacción o se retira de ella según sus propios ritmos, mientras que “la madre regula su conducta para que encaje con la de él... Así, le permite a él tomar la iniciativa y mediante un hábil entrelazamiento de sus propias respuestas con las de él”. crea un diálogo”. El adulto maternal tenso o deprimido no podrá acompañar al bebé a espacios relajados y felices. Es posible que tampoco detecte plenamente los signos de angustia emocional del bebé o que no pueda responder a ellos con la eficacia que desearía. La dificultad del niño con TDA para leer las señales sociales probablemente se origina porque el adulto que lo cuidaba, que estaba distraído por el estrés, no leía las señales de su relación. En la interacción de sintonía, la madre no sólo sigue al niño, sino que también le permite interrumpir temporalmente el contacto. Cuando la interacción alcanza un cierto nivel de intensidad para el bebé, éste apartará la mirada para evitar un nivel de excitación incómodamente alto. Entonces

comenzará otra interacción. Una madre ansiosa puede reaccionar con alarma cuando el niño rompe el contacto, puede intentar estimularlo, atraerlo de nuevo a la interacción. Entonces no se permite que el sistema nervioso del bebé se “enfríe” y la relación de sintonía se ve obstaculizada. Los bebés cuyos cuidadores estaban demasiado estresados, por cualquier razón, para brindarles el contacto de sintonía necesario crecerán con una tendencia crónica a sentirse solos con sus emociones, a tener la sensación (correcta o incorrecta) de que nadie puede compartir cómo se sienten. que nadie puede “comprender”. La sintonía es el componente por excelencia de un proceso más amplio, llamado apego.7El apego es simplemente nuestra necesidad de estar cerca de alguien. Representa la necesidad absoluta del infante humano, absolutamente e impotentemente vulnerable, de tener una cercanía segura con al menos una figura parental que lo alimente, lo proteja y esté constantemente disponible. Esencial para la supervivencia, el impulso de apego es parte de la naturaleza misma de los animales de sangre caliente en la infancia, especialmente de los mamíferos. En los seres humanos, el apego es una fuerza impulsora del comportamiento durante más tiempo que en cualquier otro animal. Para la mayoría de nosotros está presente a lo largo de nuestras vidas, aunque podemos transferir nuestra necesidad de apego de una persona (nuestros padres) a otra (digamos, un cónyuge o incluso un hijo). También podemos intentar satisfacer la falta del contacto humano que anhelamos por otros medios, como las adicciones, por ejemplo, o quizás la religiosidad fanática o la realidad virtual de Internet. Gran parte de la cultura popular, desde novelas hasta películas, rock o música country, no expresa nada más que las alegrías o las tristezas que surgen de las satisfacciones o decepciones en nuestras relaciones de apego. La mayoría de los padres extienden a sus hijos una mezcla de comportamiento amoroso e hiriente, de crianza sabia y de crianza poco hábil y torpe. Las proporciones varían de una familia a otra, de un padre a otro. Ya con sólo unos pocos meses de edad, un bebé registrará mediante la expresión facial su abatimiento ante el retraimiento emocional inconsciente de la madre, a pesar de la continua presencia física de ésta. “(El bebé) se deleita con la atención de mamá”, escribe Stanley Greenspan, “y sabe cuándo falta esa fuente de deleite. Si mamá se preocupa o se distrae mientras juega con el bebé, la tristeza o la consternación se apoderan de la carita”.8   *Los circuitos y la química cerebral involucrados se describen en el próximo capítulo.

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Las huellas de la infancia  



 

La mente emana de la interfaz entre los procesos neurofisiológicos y las relaciones interpersonales. La experiencia moldea selectivamente el potencial neuronal genético y, por tanto, influye directamente en la estructura y función del cerebro. —DANIEL J. SIEGEL, MD  

Detrás de la frente, cerca del ojo derecho, se encuentra uno de los centros reguladores más importantes del cerebro: la corteza orbitofrontal.1 Forma parte de la corteza prefrontal, esa zona de la materia gris más implicada en la inteligencia social, el control de los impulsos y la atención. También es importante en la memoria de trabajo a corto plazo. La corteza orbitofrontal (llamada así debido a su proximidad a la cuenca del ojo, conocida como órbita) está más desarrollada en el lado derecho y parece dominar a su contraparte en el hemisferio izquierdo. Una enfermedad compleja como el TDA no puede atribuirse a una sola parte del cerebro. Deben estar involucrados muchos circuitos y sistemas. Sin embargo, según mucha evidencia reciente, las alteraciones de la corteza orbitofrontal están implicadas en trastornos de la inhibición de los impulsos y la autorregulación emocional, incluido el TDA. Probablemente sea aquí donde los efectos neurofisiológicos de la sintonía estresada y el apego son más pronunciados. El objetivo de la naturaleza para el crecimiento humano es la maduración final de un adulto automotivado, autorregulado y autosuficiente. El infante carece de estos atributos. Podemos decir que la agenda natural es en realidad la transformación de la regulación de la dependencia de otro individuo a la independencia, de la regulación externa a la regulación interna. Este cambio de la regulación externa a la interna requiere el desarrollo de la corteza prefrontal, la corteza en la porción más anterior del cerebro, incluida y especialmente la corteza orbitofrontal.

La corteza orbitofrontal derecha, que en aras de la brevedad llamaremos OFC, tiene conexiones con prácticamente todas las demás partes de la corteza. También tiene ricas conexiones con las estructuras cerebrales inferiores, donde se controlan y monitorean los estados fisiológicos internos del cuerpo, y donde se generan las emociones más primitivas y poderosas, como el miedo y la rabia. Está en el centro del aparato de recompensa y motivación del cerebro y contiene más sustancias químicas de recompensa asociadas con el placer y la alegría (dopamina y endorfinas) que casi cualquier otra área de la corteza. A través de sus conexiones con los centros de visión de la corteza cerebral, la OFC desempeña un papel en la orientación visoespacial, es decir, la localización de objetos en el espacio. Cuando la orientación visoespacial se ve afectada, una persona tiende a golpearse mucho la cabeza o a toparse con personas sin verlas y a tener dificultades para seguir instrucciones físicas: todas características del TDA con las que estoy íntimamente familiarizado. La OFC tiene un papel importante en el control de la atención. De toda la información sobre el entorno externo y los estados internos del cuerpo que ingresa a nuestro cerebro, la OFC ayuda a elegir en qué concentrarse. Mientras que el significado explícito de las palabras pronunciadas se analiza en el hemisferio izquierdo, el OFC derecho interpreta el contenido emocional de las comunicaciones: el lenguaje corporal, los movimientos oculares y el tono de voz de la otra persona. Realiza un cálculo constante e instantáneo del significado emocional de las situaciones. Está profundamente preocupado por la evaluación de las relaciones entre uno mismo y los demás. Según varios estudios, es "dominante en el procesamiento, expresión y regulación de la información emocional".2 La OFC también funciona en el control de los impulsos, ayudando a inhibir los centros inferiores del cerebro donde se originan los impulsos emocionales urgentes. Cuando funciona sin problemas, puede retrasar las reacciones emocionales el tiempo suficiente para permitir que surjan respuestas maduras y más sofisticadas. Cuando sus conexiones se interrumpen, carece de esta capacidad. En esos momentos, emociones primitivas y no procesadas inundarán nuestra mente, abrumarán nuestros procesos de pensamiento y controlarán nuestro comportamiento. Finalmente, el OFC registra y almacena los efectos emocionales de las experiencias, en primer lugar, las interacciones del bebé con sus cuidadores principales durante los primeros meses y años. Su huella de las primeras interacciones con los cuidadores primarios es el modelo inconsciente a partir del cual se formarán todas las reacciones e interacciones emocionales posteriores. Los grupos de neuronas en la OFC codifican las huellas emocionales de estas importantes experiencias, huellas que, queramos o no, tendemos a seguir más adelante en la vida, una y otra y otra vez.

El gran investigador canadiense Donald Hebb demostró que grupos de neuronas que se han activado juntas una vez tienen más probabilidades de hacerlo simultáneamente en el futuro. Este principio hebbiano se ha expresado como "las neuronas que se activan juntas se conectan entre sí". La huella emocional temprana está codificada en forma de patrones neuronales potenciales: grupos de células nerviosas preparadas para dispararse juntas. Los experimentamos más adelante en la vida cuando, para nuestra sorpresa, descubrimos que algún estímulo relativamente menor, como por ejemplo quedarnos atrapados en un atasco, desencadena en nosotros una ira irracional, dejándonos rascándonos la cabeza y preguntándonos: ¿Qué fue eso? Se trataba de la huella temprana de la OFC con la rabia y la frustración del bebé y del niño pequeño, y del principio hebbiano. Cada vez que le gritamos a alguien en el tráfico, estamos contando una historia de la primera parte de nuestra vida. Una gran cantidad de investigaciones respaldan esta comprensión de las funciones de la corteza prefrontal derecha. Lo más dramático de observar son las deficiencias y deficiencias que sufren las personas que han resultado lesionadas en esta área del cerebro.3Su comportamiento y reacciones emocionales son como la descripción de un libro de texto sobre el TDA. Entre otras características similares al TDA, estos llamados pacientes prefrontales a menudo se desvían y es necesario recordarles con frecuencia que terminen una línea de pensamiento; se distraen fácilmente; cuando escuchan, a menudo dirigen su atención a cualquier fragmento de discurso que capte su interés; durante las tareas a menudo parecerá perder la noción de cuáles fueron las instrucciones; será dado a arrebatos emocionales infantiles; tendrá dificultades para inhibir sus impulsos físicos; Les resultará casi imposible aprender de la experiencia. Sufrir un daño físico, como una lesión cerebral, no es la única forma en que las funciones químicas y eléctricas de la corteza prefrontal pueden verse alteradas. En el TDA no hay daño cerebral, pero sí un desarrollo cerebral deficiente. Como escribí en un capítulo anterior, no se trata de que se desarrolle un trastorno, sino de que ciertos circuitos cerebrales importantes no se desarrollan. Creo que la interferencia con las condiciones necesarias para el desarrollo saludable de la corteza prefrontal explica prácticamente todos los casos de TDA. Las interacciones emocionales estimulan o inhiben el crecimiento de células y circuitos nerviosos mediante procesos complicados que implican la liberación de sustancias químicas naturales. Para dar un ejemplo algo simplificado, cuando el bebé experimenta acontecimientos “felices”, se liberan endorfinas (“sustancias químicas de recompensa”, los opioides naturales del cerebro). Las endorfinas estimulan el crecimiento de las células nerviosas y de las conexiones entre ellas. Por el contrario, en estudios con animales, se ha demostrado que los niveles crónicamente altos

de hormonas del estrés, como el cortisol, provocan la reducción de importantes centros cerebrales. Las emociones afectan no sólo la liberación de sustancias químicas cerebrales a corto plazo, sino también el equilibrio a largo plazo de los neurotransmisores, los mensajeros moleculares que telegrafían impulsos eléctricos de una célula nerviosa a otra. Así como las interacciones tempranas del bebé con sus cuidadores ayudan a dar forma a la estructura de los centros y circuitos cerebrales, también desempeñan un papel en la determinación de la química del cerebro. A lo largo de la vida humana existe una interacción bidireccional constante entre los estados psicológicos y la neuroquímica de los lóbulos frontales, un hecho al que muchos médicos no prestan suficiente atención. Un resultado es la excesiva dependencia de los medicamentos en el tratamiento de los trastornos mentales. La psiquiatría moderna está escuchando demasiado al Prozac y no lo suficiente a los seres humanos; A las historias de vida de las personas se les debería dar al menos tanta importancia como a la química de sus cerebros. La tendencia dominante es explicar las condiciones mentales por deficiencias de los mensajeros químicos del cerebro, los neurotransmisores. Como ha observado agudamente Daniel J. Siegel: “Hoy en día oímos decir en todas partes que la experiencia de los seres humanos proviene de sus sustancias químicas”. La depresión, según el modelo bioquímico simple, se debe a la falta de serotonina y, se dice, también a la agresión excesiva. La respuesta es Prozac, que aumenta los niveles de serotonina en el cerebro. Se cree que el déficit de atención se debe en parte a un suministro insuficiente de dopamina, uno de los neurotransmisores más importantes del cerebro, crucial para la atención y para experimentar estados de recompensa. La respuesta es Ritalín. Así como el Prozac eleva los niveles de serotonina, se cree que el Ritalin u otros psicoestimulantes aumentan la disponibilidad de dopamina en las áreas prefrontales del cerebro. Se cree que esto aumenta la motivación y la atención al mejorar el funcionamiento de áreas de la corteza prefrontal. Aunque contienen algo de verdad, estas explicaciones bioquímicas de estados mentales complejos son simplificaciones excesivas peligrosas, como advierte el neurólogo Antonio Damasio:  

A la hora de explicar el comportamiento y la mente, no basta con mencionar la neuroquímica… El problema es que no es la ausencia o la baja cantidad de serotonina per se lo que “provoca” determinadas manifestaciones. La serotonina forma parte de un mecanismo sumamente complicado que opera a nivel de moléculas, sinapsis, circuitos y sistemas locales, y en el que también intervienen poderosamente factores socioculturales, pasados y presentes.4  

Las deficiencias y desequilibrios de las sustancias químicas del cerebro son tanto efecto como causa. Están muy influenciados por las experiencias emocionales. Algunas experiencias agotan el suministro de

neurotransmisores; otras experiencias los realzan. A su vez, la disponibilidad (o falta de disponibilidad) de sustancias químicas cerebrales puede promover ciertos comportamientos y respuestas emocionales e inhibir otras. Una vez más vemos que la relación entre comportamiento y biología no es una calle de sentido único. Por ejemplo, en tropas de monos, se ha descubierto que los machos dominantes y más agresivos tienen menos serotonina que los demás. Esto parecería demostrar que los niveles bajos de serotonina provocan agresión. Sin embargo, los niveles de serotonina caen sólo después de que estos machos alcanzan el estatus dominante. Entonces, si bien la relativa falta de serotonina puede ayudar a mantener las capacidades agresivas del macho dominante, no podría haberlos causado. El estrés emocional puede afectar de manera similar los niveles de serotonina, contribuyendo a los síntomas de depresión. Cuando recetamos Prozac, no estamos tratando tanto la biología de la herencia como la biología de vivir y tener experiencias en el mundo. Las influencias ambientales también afectan la dopamina. A partir de estudios en animales, sabemos que la estimulación social es necesaria para el crecimiento de las terminaciones nerviosas que liberan dopamina y para el crecimiento de los receptores a los que la dopamina necesita unirse para realizar su trabajo. En monos de cuatro meses de edad, se encontraron alteraciones importantes de la dopamina y otros sistemas de neurotransmisores después de sólo seis días de separación de sus madres. “En estos experimentos”, escribe Steven Dubovsky, profesor de Psiquiatría y Medicina de la Universidad de Colorado, “la pérdida de un vínculo importante parece conducir a una disminución de un neurotransmisor importante en el cerebro. Una vez que estos circuitos dejan de funcionar normalmente, resulta cada vez más difícil activar la mente”.5 Un estudio neurocientífico publicado en 1998 demostró que las ratas adultas cuyas madres les habían lamido, acicalado y otros contactos físicoemocionales durante la infancia tenían circuitos cerebrales más eficientes para reducir la ansiedad, así como más receptores en las células nerviosas para el tranquilizante natural del cerebro. productos químicos.6En otras palabras, las interacciones tempranas con la madre moldearon la capacidad neurofisiológica de la rata adulta para responder al estrés. En otro estudio, los animales recién nacidos criados en aislamiento tenían una actividad de dopamina reducida en su corteza prefrontal, pero no en otras áreas del cerebro. Es decir, el estrés emocional afecta particularmente a la química de la corteza prefrontal, el centro de atención selectiva, motivación y autorregulación. Dada la relativa complejidad de las interacciones emocionales humanas, la influencia de la relación entre padres e hijos en la neuroquímica humana seguramente será aún más fuerte.

En el bebé humano, el crecimiento de las terminales nerviosas ricas en dopamina y el desarrollo de los receptores de dopamina son estimulados por sustancias químicas liberadas en el cerebro durante la experiencia de alegría, la alegría extática que surge de la interacción de la mirada mutua entre madre e hijo en perfecta sintonía. Las interacciones felices entre la madre y el bebé generan motivación y excitación al activar células en el mesencéfalo que liberan endorfinas, induciendo así en el bebé un estado de alegría y regocijo. También desencadenan la liberación de dopamina. Tanto las endorfinas como la dopamina promueven el desarrollo de nuevas conexiones en la corteza prefrontal. La dopamina liberada por el mesencéfalo también desencadena el crecimiento de células nerviosas y vasos sanguíneos en la corteza prefrontal derecha y promueve el crecimiento de receptores de dopamina. Las letras TDA también pueden significar Trastorno por Déficit de Sintonía.

PARTE TRES

Las raíces del TDA en la familia y la sociedad

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Un completo extraño: El TDA y la familia (II)

  Veo el mundo transformarse lentamente en un desierto, escucho el trueno que se acerca y que un día nos destruirá a nosotros también, siento el sufrimiento de millones. —ANA FRANK, El diario de una joven  

En una fotografía mía de cuatro meses, un rostro oscuro e intenso, con una mirada propia de alguien mucho mayor, mira directamente a la cámara. El bebé está tenso, incluso temeroso. Los ojos parecen mirar a través del observador hacia alguna realidad lejana. La madre sostiene al niño por debajo de los brazos, tal vez algo rígidamente, con el rostro inclinado hacia su hijo con una expresión de suave y amorosa absorción. Para saber por qué este niño de cuatro meses debería estar tan cansado y cauteloso, hay que mirar a la derecha de su hombro, donde una estrella de seda amarilla en la chaqueta de la madre refleja el flash. Es la insignia de la

vergüenza que los judíos tuvieron que llevar en los países bajo el dominio nazi.

 

Como ya he mencionado, nací en Budapest en enero de 1944, siendo el primer hijo de padres judíos. Dos meses y medio después, Hungría quedó bajo ocupación alemana. Tras el ejército alemán siguió el teniente coronel de las SS Adolf Eichmann y su Sondereinsatzkommando, acusados de la aniquilación de los judíos húngaros, la única gran población de judíos que quedaba en la esfera de influencia alemana. En tres meses, medio millón de seres humanos, dos tercios de la población judía de Hungría, fueron deportados y asesinados en campos de exterminio. En ningún otro lugar la máquina de matar nazi había asesinado a tanta gente en tan poco tiempo. Como Eichmann les diría a sus captores israelíes casi dos décadas después: “La operación transcurrió como un sueño”. Mi madre llevó un diario de esos tiempos. En él, los informes sobre los problemas y los hitos típicos de un recién nacido se intercalan con descripciones prácticas de la devastación que las terribles realidades estaban causando en nuestra vida. El diario, con las anotaciones dirigidas a mí, está en mi posesión desde hace décadas. Curiosamente, o quizá no tan extrañamente, no lo leí hasta que tuve más de cincuenta años. En términos neurofisiológicos, mi corteza prefrontal nunca me lo permitiría. Cada vez que abría el diario me invadía un intenso hastío y una somnolencia, y eso ocurría raramente. Debió haber evocado emociones dolorosas que no estaba preparada para volver a experimentar en el nivel consciente. Mi madre tiene ahora ochenta años. Hace tres años sufrió una lesión. Al enfrentar la posibilidad de su muerte, mis pensamientos volvieron al diario. Le pedí que me lo leyera todo, en parte porque quería grabarlo con su propia voz para mí y para las generaciones futuras, pero también porque su letra es casi ilegible (a pesar de que nunca fue a la escuela de medicina). Esta es mi traducción de la primera entrada, escrita diez días después de mi nacimiento:  

Aún en mi cama de maternidad, recién hoy puedo finalmente comenzar la tarea de registrar las peculiares circunstancias de la vida de mi pequeño Gabi. En la medida de lo posible, espero escribirle todo, desde sus primeros momentos, para que si, con la ayuda de Dios, crece, pueda ver frente a él los primeros años de su vida exactamente como Ellos eran.… El 6 de enero fue el gran día. A las 3 de la mañana me despertaron los primeros dolores. Anyu, tu abuela, llamó al doctor Sandor a las ocho en punto. Nos dijo que fuéramos al hospital. Llegamos allí a las 9:30, acompañados por Anyu y tu tía Viola.… Fueron las cuatro de la tarde que volví de la anestesia y me mostraron a mi hijito. Deliberadamente no escribo sobre los detalles del parto. Ya no puedo recordar los dolores, sólo la alegría que me trajo con su nacimiento. Mi primer pensamiento, que expresé en voz alta, fue que mi querido Andor se alegrará mucho de saber que tiene un hijo. En aras de la precisión histórica debo señalar que ahora estamos en el año 1944, una época en la que el trabajo forzoso todavía está de moda. Esto significa que mi Andor está en Szentkiraly-

Szabadjan, en Transilvania, rompiendo rocas en lugar de maravillarse con su hijo recién nacido... Tenía y tiene un hermoso cabello largo y negro, pestañas negras y una boca pequeña. Ha habido cambios interesantes en su nariz, ya que al nacer tenía una nariz grande como la de su padre, mientras que ahora tiene una naricita linda. Succionó por primera vez del pecho al mediodía del 7 de enero; Inmediatamente demostró ser un principiante con mucho talento... Hoy, por cierto, demostró un pequeño truco ingenioso. Con un potente y certero chorro estuvo a punto de orinarse en su propia boca, pero la enfermera Rozsi le tapó la cara con la mano...

Mi padre también debía escribir algunas notas en el diario, durante un permiso que le permitieron pasar con su esposa y su hijo recién nacido, algunas semanas después de mi nacimiento. No lo volveremos a ver durante catorce meses. Durante gran parte de ese tiempo, mis padres no supieron nada del destino del otro. Parte de su entrada del 30 de enero dice:  

Hace unos años se produjo una masacre universal de seres humanos, más horrible que cualquier otra anterior, a la que llaman guerra mundial. Aquí en Europa Central cobra sus víctimas lo mismo que en China o Japón... Naturalmente, nosotros mismos estamos más preocupados por nuestra propia situación como judíos. Hoy en día, como tantas veces en el pasado, volvemos a convertirnos en los llamados “elementos indeseables”. Como tales, no somos dignos de ser llamados al servicio militar, pero como aún debemos cumplir con nuestras responsabilidades para con nuestra patria, lo hacemos como trabajadores forzados... Basta ya de este preámbulo. Lo principal es que después de una larga separación estaremos juntos treinta días...  

Dos días después de la ocupación alemana, mi madre llamó al pediatra. “¿Vendrías a ver a Gabi?” ella pidió. “Ha estado llorando casi sin parar desde ayer por la mañana”. "Iré, por supuesto", respondió el médico, "pero debo decirle: todos mis bebés judíos están llorando". Ahora bien, ¿qué sabían los niños judíos sobre los nazis, la Segunda Guerra Mundial, el racismo y el genocidio? Lo que conocían (o mejor dicho, absorbían) era la ansiedad de sus padres. Lo bebieron con la leche de sus madres, lo escucharon en las voces de sus padres, lo sintieron en los brazos y cuerpos tensos que los estrechaban. Inhalaron miedo, ingirieron tristeza. Sin embargo, ¿no fueron amados? Nada menos que niños en cualquier lugar. Si en la fotografía se ve el amor en el rostro de mi madre, su miedo y preocupación se reflejan en el mío. Entre las víctimas de Eichmann se encontraban mis abuelos maternos, el doctor Josef Lővi y Hannah Lővi, de lo que hoy es la ciudad de Kosice, en el sur de Eslovaquia. El 4 de junio, fueron transportados en tren a Auschwitz, donde el doctor Josef Mengele, compañero médico de mi

abuelo, los seleccionó para su muerte inmediata en las cámaras de gas. Esta fotografía es la última que vieron de su primer nieto. Después de que se llevaron a sus padres, mi madre quiso suicidarse. Permanecía acostada en su cama durante horas en un estado de completo abatimiento. “Me salvaste la vida”, me dijo mientras dictaba su diario. “Sólo verte a mi lado, en tu cuna, me dio motivos para continuar”. No hubo entradas en el diario de mi madre durante semanas por esta época, excepto algunas recetas escritas a mano por mi pediatra: fórmulas de alimentación para la guía de una pareja gentil que me adoptaría en secreto en caso de que mi madre también fuera deportada. Mi madre se negó a separarse de mí hasta el último momento posible. “Renunciaré a mi hijo cuando estén aquí para arrojarme al tren del ganado”, dijo, “ni un segundo antes”. En junio, el gobierno húngaro puso fin a las deportaciones, debido a protestas internacionales e incluso amenazas. Los judíos de Budapest se salvaron de los campos de exterminio, pero no del terror continuo. El 21 de junio, se ordenó a todos los judíos que se mudaran a “casas estrelladas” superpobladas (casas marcadas con una estrella amarilla) en el centro de la ciudad. El día que nos obligaron a abandonar nuestra casa, a mi madre se le acabó la leche materna. Las deportaciones se reanudaron más tarde en el otoño. En diciembre buscamos refugio en una de las llamadas casas protegidas, bajo la protección nominal y muy tenue de la embajada suiza. Había dos mil personas en ese edificio de oficinas de dos pisos. Las condiciones eran inimaginables. Los baños estaban desbordados y la gente tuvo que utilizar letrinas excavadas en el patio. No había posibilidad de lavar pañales. Todos estaban infestados de piojos. Casi no había nada que mi madre pudiera alimentarme. De improviso, me entregó a una completa desconocida, una mujer gentil que visitaba a su marido judío, quien accedió a llevarme en mi cochecito a la casa de un pariente. Este primo de mi madre había logrado permanecer fuera del gueto con su familia encontrando empleo en una panadería del ejército alemán. Con ellos al menos tenía posibilidades de sobrevivir. “Cuando pienso en ello ahora”, dice mi madre, “no podría haber estado en un estado mental normal. De lo contrario, no podría haber estado tan extrañamente tranquilo como estaba, como si no estuviera sucediendo nada inusual”. Nos reunimos tres semanas después, cuando el Ejército Rojo tomó Budapest, pero mi madre no sabía nada sobre el destino de mi padre, ni tampoco sobre el destino de su hermana, que había sido transportada a Auschwitz junto con mis abuelos. En abril, después de que el último soldado alemán abandonara Hungría, mi padre regresó. Con el tiempo también lo hizo mi tía. Pesaba menos de cuarenta kilos y vestía la única ropa que pudo encontrar: un uniforme del

ejército alemán desechado.  

Mi madre me cuenta que cuando la volví a ver después de nuestras tres semanas de separación, respondí como si fuera una completa extraña para mí. Ni siquiera la miraría durante días. En fotografías mías tomadas más tarde en la infancia se puede ver tanto la intensidad como la distancia del presente evidente por primera vez en la fotografía de mi madre y yo tomada en mayo de 1944. Representan a un niño con una expresión contemplativa y quizás perturbada. A diferencia de mi hermano, evito la mirada de la cámara, tal vez como un niño pequeño que se tapa los ojos para evitar ser visto. O tal vez estoy explorando los horizontes lejanos del futuro o del pasado. Todo es lo mismo. ¿Qué reflejan nuestros miedos o fantasías del futuro, sino nuestro pasado? He contado la historia de mi infancia por dos razones. En primer lugar, no conozco un ejemplo más claro de cómo nuestra relación con nuestra cuidadora principal y sus estados emocionales moldean nuestro cerebro, nuestra mente y nuestra personalidad. Mi madre y yo tuvimos pocas oportunidades de tener experiencias normales entre madre e hijo. Esto era difícilmente posible, dadas las terribles circunstancias, su estado mental entumecido y tener que concentrar sus energías en la supervivencia básica. En segundo lugar, no puede haber un ejemplo más vívido de cómo la sintonía sobre la que escribí en los dos capítulos anteriores puede verse

gravemente interferida a pesar de los sentimientos de amor más profundos que pueda tener una madre. No digo que sólo la guerra impidiera que mi madre y mi padre fueran padres perfectos. Como adulto he sentido resentimiento hacia mis padres y he tenido que hacer un trabajo psicológico en torno a mi relación con ellos en cuestiones que no están directamente relacionadas con mi primer año y medio de vida. No tengo forma de saber si no habría desarrollado un trastorno por déficit de atención de todos modos, sin aquellos difíciles acontecimientos de 1944. Lo que sí sé es que puedo entender mis rasgos de TDA cuando los considero a la luz de este período formativo en mi vida. Lo que estamos investigando aquí es cómo los estados psicológicos de los padres forman el cerebro y la mente del bebé. Como puede verse en el ejemplo de mi propia familia nuclear, mi esposa y mis tres hijos, no se necesita una guerra mundial y un genocidio para que una madre esté estresada o que un padre sea una figura ausente. No se necesitan horrores para desencadenar profundas ansiedades conscientes e inconscientes en los padres. No se necesitan privaciones para que los bebés vivan su período de formación durante una época en la que los padres están distraídos (a sabiendas o sin saberlo) de la tarea de ser padres. Estos factores negativos pueden estar presentes en cualquier familia, incluso cuando las circunstancias materiales son ideales, e incluso cuando los padres aman a sus hijos y no tienen más que las mejores intenciones.

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Historias dentro de historias: El TDA y la familia (III)

  Sin embargo, aquellos que pertenecen al pasado lejano están en nosotros, sirviendo de impulso, de carga para nuestro destino, como sangre que se oye correr, como gesto que surge de las profundidades del tiempo. —RAINER MARÍA RILKE, Cartas a un joven poeta  

La mayoría de los padres que me consultaron con preocupaciones sobre el TDA de sus hijos podrían describirse en los mismos términos que Rae y yo: personas concienzudas que aman a sus hijos y están tratando de hacer lo mejor que pueden. Una y otra vez veo una mezcla de tensiones y problemas que son paralelos a los nuestros: estilos de vida agitados, problemas personales no resueltos, tensiones conscientes o inconscientes. Sin darse cuenta, muchos de estos padres muestran claramente signos de TDA. Con TDA o no, muchas madres, y especialmente los padres, son frecuentemente descritos como personas de temperamento impredecible y de temperamento corto. Independientemente de a quién hubieran consultado, a ninguna de las parejas que he visto en mi práctica se les había animado antes a observar de cerca cómo sus emociones, vidas y matrimonios podrían afectar a sus hijos. Su idea del estrés es un desastre financiero, una enfermedad grave o la muerte en la familia, o tal vez la explosión de una bomba nuclear frente a su casa. Les parece una existencia humana normal vivir a un ritmo frenético y en relaciones tensas, con los nervios tensos como la cuerda de un piano. Los niños sensibles, como todos los niños con TDA, se verán especialmente afectados. Cuando se les hacen las preguntas apropiadas, los padres preocupados, casi sin excepción, confirman la historia de estrés en la familia. Cuando puedo entrevistar a los padres de adultos que vienen para una evaluación, casi invariablemente recuerdan discordias o presiones importantes sobre la familia que sus hijos, los adultos a los que estoy viendo, tienen poco conocimiento. En ocasiones, cuando investigo la historia de los primeros meses y años de su hijo, un padre puede decir: "Oh, pero el divorcio no llegó hasta que mi hijo/hija cumplió ocho años", una interpretación que pasa por alto algo importante. No es el divorcio per se lo que más cansa emocionalmente para el niño: son las tensiones a largo plazo y la pesadez emocional que preceden

a cada divorcio. Ninguna pareja felizmente casada se despierta una mañana y decide separarse. Las tensiones que finalmente separan a una esposa y un marido causan daños subterráneos durante años antes de salir a la luz. Casi todos los divorcios son la culminación de meses y años de decepción, acritud, abatimiento y dolor. Cuando hay abuso físico o emocional incesante, el divorcio en sí es incluso un paso positivo, tanto para la pareja abusada como para los hijos. En la minoría de casos en los que los padres insisten en que lo que digo sobre el estrés en sus vidas simplemente no se aplica, todavía me quedo con la sensación de que hay más debajo de la superficie de lo que la pareja está psicológicamente preparada para darse cuenta. Las personas pueden verse profundamente afectadas por ansiedades y tensiones inconscientes de las que no tienen conocimiento consciente alguno. (Ésta es a menudo mi impresión, por ejemplo, cada vez que conozco a alguien que me dice que es una “persona feliz” o que dice que “creo en pensar positivamente”). Recientemente una mujer vino a hablarme sobre sus trece años. hija de un año, a quien ya le habían diagnosticado trastorno por déficit de atención. Esta madre insistió en que el problema comenzó cuando el niño tenía cuatro años. Por esta época su marido entró en una grave depresión y la pareja atravesó dificultades que resultaron en la ruptura del matrimonio. “Los primeros años después del nacimiento de mi hija fueron los más felices de nuestras vidas”, dijo. Le dije que aceptaba su informe de sentirme feliz, pero que todavía creía, aunque, por supuesto, No pude probar que hubiera habido importantes tensiones inconscientes que habrían hecho que su sensible hijo se sintiera emocionalmente inseguro e interferido con el proceso de sintonización. Sugerí que si su marido se deprimiera profundamente, habría llevado dentro de él toda su vida las semillas de esa depresión, es decir, los efectos inconscientes y no resueltos de alguna experiencia difícil de la infancia. "Eso es cierto", estuvo de acuerdo, "tuvo una infancia problemática". En muchos sentidos, le dije, ella habría tenido que cuidarlo emocionalmente durante toda su relación, incluso antes del nacimiento de su hija. "Lo hice", estuvo de acuerdo, "lo descubrí en terapia después de nuestro divorcio". Eso le habría pasado factura emocional, le ofrecí. incluso si ella no era consciente de ello, y el hecho de que no fuera consciente de su papel maternal hacia él significaba que ella también debía haber llevado dentro de sí las huellas de experiencias dolorosas de la infancia. De alguna manera, temprano en su vida, debe haber aprendido a reprimir sus propias necesidades para satisfacer las necesidades de los demás. "Eso también es cierto", respondió ella, "pero no puedes decirme que no era feliz cuando lo era". Terminamos la sesión acordando no estar de acuerdo. Ahora, al momento de escribir este artículo, tres semanas después de esa cita, aún no ha regresado para seguimiento. No creo que lo haga. No fue su recuerdo de sentimientos felices lo que cuestioné, sólo su creencia de que la infancia de su hija había estado libre de tensiones emocionales importantes. No le había exigido que aceptara mi

p g q p opinión, pero no es de extrañar que se sintiera incómoda por seguir con un médico que, en su opinión, hace suposiciones falsas. A veces una pareja niega las tensiones entre ellos y se centra en lo que cree que está mal en su hijo como una forma de evitar conflictos entre ellos. Un padre que claramente tenía un problema con el alcohol se negó incluso a considerar que esto pudiera haber afectado (y podría seguir afectando) a su hijo adolescente. Su esposa no lo desafió, sin duda por temor a enojarlo. Ambos me negaron cualquier problema matrimonial, pero se podría haber cortado la tensión entre ellos con un cuchillo. No es inusual que solo la madre se presente a la primera entrevista, a pesar de que se pidió a ambos padres que asistieran. “Ya he visto a dos médicos”, una mujer citó a su marido diciendo: “No necesito ver otro”. Su voz se quebró de emoción al relatar esto. Como sucedió entre Rae y yo, muchas de las madres han asumido la responsabilidad total del bienestar emocional de la familia. Es posible que se estén esforzando más allá del límite de sus energías, como lo han hecho durante años. Creo que esta división desigual del trabajo emocional es una de las principales razones por las que más mujeres que hombres se deprimen. También se ven muchas madres solteras, separadas o divorciadas. Otros se han vuelto a casar y tienen problemas con un hijo del primer matrimonio. El estrés, la depresión materna, las discordias matrimoniales, la separación y el divorcio son más comunes en las familias de niños con TDA. "Además de los problemas de estrés, autoestima y depresión de los padres", escribe Russell A. Barkley, "los padres de niños con TDA tienen más probabilidades de informar un número significativamente mayor de eventos de estrés no asociados con la crianza de los hijos".1 Él añade:   Una de esas fuentes de angustia está en la relación matrimonial de estos padres. Los padres de niños con TDA tienen más probabilidades de tener disturbios matrimoniales que los de niños normales... Hemos descubierto que durante un período de seguimiento de 8 años, las familias de niños con TDA tienen tres veces más probabilidades de experimentar separación y/o divorcio de la familia biológica. padres que las familias de niños normales... Las madres de niños con TDA se calificaron a sí mismas como más deprimidas y sus matrimonios como más angustiados que las madres de niños normales.  

Por supuesto, se podría argumentar que el comportamiento del niño con TDA es lo que deprime a las madres y hace que las líneas divisorias se amplíen en los matrimonios. Cuidar a un niño con TDA puede ser muy estresante, pero la forma en que los padres responden a esa tarea depende en gran medida de los factores de estrés y las habilidades de afrontamiento que llevan dentro de sí. El estrés y la discordia casi siempre están presentes antes de que el niño muestre un comportamiento de TDA, muy a menudo antes de que nazca.

Los casos más desgarradores son los de adultos de mediana edad o mayores que simplemente no han podido encontrar mucho sentido a su mundo o a sus vidas, a pesar de sus evidentes cualidades cálidas, inteligencia y potencial creativo. Cuando escuchas sus historias, descubres que muchos de ellos han sufrido abusos de una forma u otra y es posible que ni siquiera sean conscientes de ello. Se pueden recordar los acontecimientos, pero se suprimen las emociones que naturalmente surgirían de esos acontecimientos. Si se recuerdan las emociones, no se comprenden sus efectos sobre el estado mental actual. Stefan es un hombre de treinta años que en su primera visita dijo: "Estoy aquí porque no voy a llegar a ninguna parte salvo envejecer y ponerme más gris". Habló con un ingenio sardónico, que sentí que era una forma de distanciarse de algunos sentimientos profundamente angustiantes. “Hay un montón de cosas que quiero hacer”, afirmó, “pero no puedo pensar en ellas en este momento. Ya ni siquiera empiezo nada porque de todos modos nunca terminaré nada”. A pesar de su evidente gran inteligencia, ni siquiera había terminado la escuela secundaria. Le había ido bien en materias que podía captar de forma inmediata e instintiva, pero resultó completamente incapaz de estudiar. Ahora estaba trabajando en un almacén. Cuando se le preguntó sobre su infancia, Stefan dijo que había sido "buena y excelente, supongo". Sí dijo, cuando se le preguntó más, que “mi madre imponía muchas leyes y, de vez en cuando, sacaba la cuchara”. Cuando se le preguntó qué significaba eso, respondió de la misma manera informal y sardónica que “la cuchara de madera se aplicó generosamente en nuestros traseros como medida disciplinaria”. Recordó que su padre estaba distante y ausente. Sobre la relación de sus padres, Stefan dijo que su madre se casó con su padre porque sentía lástima por él, pero nunca sintió que él se preocupara por ella. “Una de las decepciones de la vida de mi madre”, dijo, “es que tuvo tres hijos como mi padre”. ¿Qué hubiera pasado si Stefan no hubiera aprendido a utilizar su tono y lenguaje irónicos como protección? Habría dicho que había poco amor en su familia, que su padre no estaba disponible para tener contacto y que su madre lo golpeaba; no era bueno ni elegante, pero sí muy doloroso. También habría comprendido que sus problemas no surgían de algún misterioso defecto propio. Tal como estaban las cosas, culpó de todo a lo que llamó “biología”. “Mi termómetro está bajo, en azul, y por eso soy propenso a la depresión, la insatisfacción y la desesperanza”. “Tengo la cabeza revuelta”, dijo David, un desempleado de 37 años. "Soy un hablador." Era muy crítico consigo mismo. Le habían hecho pruebas de inteligencia, lo que confirmó su propia estimación de sí mismo como bastante inteligente. Creía que su inteligencia debería haber podido evitar que cometiera errores por descuido, que fuera tan olvidadizo y desorganizado. “Siento”, dijo, “como si mi impulsividad e hiperactividad dirigieran el espectáculo; No puedo confiar en mí mismo para tomar decisiones”. David tiene una baja tolerancia a la frustración. A menudo,

j informó, tomaba la decisión equivocada “simplemente para superar una situación”. Dijo que había comprado un juego de neumáticos inadecuado para su coche simplemente porque estaba demasiado impaciente para buscar el juego adecuado. Los padres de David se divorciaron cuando él tenía cuatro años. Después de eso, rara vez vio a su padre, mientras que su madre pasó por muchas relaciones insatisfactorias. Ambos padres bebieron. David dijo que estaban joviales bajo la influencia del alcohol, sólo que a veces estaban "moderadamente enojados, nada realmente demasiado severo". Cuando se le preguntó qué pasaba cuando sus padres estaban “moderadamente enojados”, David recordó que su madre lo golpeó fuertemente con un cinturón de color naranja cuando tenía seis o siete años. No recordaba por qué su madre hizo esto, pero sí recordaba sentirse desconcertado y humillado. También recordó haber tenido que agarrar un palo de la mano de su padre una vez y haber experimentado “miedo total”. Estas son las experiencias que describió como “nada demasiado grave”. Casi todos los adultos minimizan los efectos del trauma que habían experimentado. Han eliminado de la conciencia la ira y la desesperación de un niño pequeño agredido por las mismas personas en las que debe confiar para su apoyo y protección, o ven esas experiencias como acontecimientos normales de la vida. Una mujer respondió negativamente cuando le pregunté si alguna vez había habido violencia en su hogar de origen. Resultó que su padre solía azotarla, aparentemente como forma de castigo. Le pregunté qué había querido decir con su respuesta original. "Puedo verlo, ahora que lo mencionas", respondió ella. "Pero cuando pensé en la palabra violencia, pensé que te referías a algo mucho peor". Cuando las personas mencionan por primera vez la violencia que sufrieron en el hogar familiar, no es raro que lo hagan con una sonrisa. Utilizan frases desdeñosas que nunca emplearían si estuvieran describiendo los mismos acontecimientos que le suceden a otra persona, especialmente a un niño pequeño que conocen. Sienten que se trajeron consigo mismos el castigo. “Sólo cosas de niños”, dijo una mujer de treinta y seis años cuyo padre solía golpearla con un palo. “No era un niño fácil”, dijo un hombre, “me merecía disciplina”. “No recibí lo que no merecía”, dijo otro. Les pregunto si sonreirían o dirían que es “cosa de niños” si ellos mismos fueran testigos de cómo un niño es sometido a tal “disciplina”. La respuesta es siempre un sombrío no. Entre los temas recurrentes que arruinan la infancia de los adultos que he visto con casos graves de TDA se encuentran los conflictos familiares y el divorcio; adopción, depresión, especialmente en la madre; violencia, especialmente por parte del padre; alcoholismo; y abuso sexual. Un estudio de 1994 encontró que en un grupo de niñas abusadas sexualmente el 28 por ciento cumplía los criterios para el trastorno por déficit de atención, en comparación con el 4 por ciento del grupo que no había sufrido abusos.2

¿Cuál es la conexión? Aunque el trauma del abuso sexual puede reforzar rasgos del TDA, como la desconexión, la asociación entre el TDA y el abuso sexual es más profunda. Es anterior al abuso. Las familias en las que es probable que se produzcan abusos sexuales son aquellas en las que crecer es psicológicamente estresante desde el momento del nacimiento. Por lo tanto, no es que el abuso sexual más tarde en la niñez cause TDA, sino que la atmósfera psicológica que más tarde hará posible el abuso ya está presente en la infancia. Algo mal en las relaciones familiares tendrá efectos negativos en el desarrollo del cerebro en la primera infancia. Se ha sugerido que, en general, los niños hiperactivos son los que tienen más probabilidades de sufrir abusos. Incluso si así fuera, la inclinación abusiva de los padres no es causada por el TDA del niño. Por el contrario, como ocurre con el abuso sexual, es más probable que el TDA surja en una familia donde el maltrato físico es una posibilidad, ya sea expresado o sólo latente. La atmósfera psicológica en tales familias habrá sido perturbada antes del nacimiento del niño, porque los propios padres llevan las cicatrices psíquicas del abuso. Sólo las personas que sufrieron abusos en su juventud continuarán abusando de sus propios hijos, y lo harán casi inevitablemente a menos que hayan reconocido los hechos de sus propias historias infantiles y hayan asumido la tarea de curar. Muchas personas dijeron que sus familias se habían mudado mucho durante su infancia, lo que muy bien puede reflejar algunas tendencias de TDA en sus padres. Algunos dicen que asistieron a escuelas en diferentes ciudades casi todos los años. No había estabilidad de domicilio, escuela o amistades. “Podría describirles el interior de la oficina del director en seis escuelas secundarias diferentes”, dijo una mujer que contó que la castigaban con frecuencia por no prestar atención, llegar tarde y otros comportamientos relacionados con el TDA. A menudo se menciona a un padre enojado, quizás no violento pero terriblemente severo. “Sentíamos que caminábamos sobre cáscaras de huevo a su alrededor” es una frase común. “Cuando leo el material sobre el TDA, hay muy pocas cosas que no me describan”, dice Anthony, un vendedor de veintinueve años. Parece deprimido e informa falta de entusiasmo o sentido de compromiso profundo con aspectos de su vida, incluida su relación con su pareja de hecho. Como muchos adultos con TDA, Anthony tiene muy pocos recuerdos de acontecimientos de su infancia antes de los ocho o nueve años, aunque varios familiares le han dicho que había sufrido abusos psicológicos en el hogar familiar. Al parecer, su padre lo criticó sin piedad y jugó “juegos mentales” a su costa. Mi informe de consulta al médico de familia de Anthony continúa:  

Anthony dice que no tiene recuerdos claros de muchos de estos incidentes. Su recuerdo más claro es de cuando tenía alrededor de diecisiete años, tras el nuevo matrimonio de su padre. Una pelea a gritos con su padre en la que lo llamaron “vago” y “vago” lo dejó llorando. Unos

minutos más tarde, su padre regresó con él y le dijo que “la única razón por la que hago esto es porque eres un gran tipo y podrías hacer mucho más”. Anthony dice: "Todo el incidente me hizo sentir como una mierda".  

"Hay dos posibilidades de por qué los recuerdos de la infancia son tan confusos", sugiero a la gente. “O no pasó nada que valga la pena recordar, o sucedieron demasiadas cosas que pueden resultar dolorosas para recordar”. Como veremos en un capítulo posterior, los seres humanos pueden desconectarse de períodos enteros de sus vidas que se caracterizaron por el dolor emocional. “Antes de tener edad suficiente para ir a la escuela, tenía que cuidar de mi madre cuando estaba en estado de ebriedad”, recordó una joven. Dado que un niño no puede estar a la altura de la tarea de cuidar de un adulto autodestructivo, a quien se le asigna tal responsabilidad inevitablemente se desarrolla un profundo sentimiento de insuficiencia. Entre el 14 y el 25 por ciento de los niños con TDA han experimentado alcoholismo por parte de sus padres. Habitualmente, incluso si su consumo de alcohol no alcanza niveles que puedan denominarse abuso de alcohol, los padres de niños con TDA siguen consumiendo más alcohol que los padres de sus pares sin TDA. La importancia es que estos padres probablemente estén usando alcohol como relajante, como automedicación para estados mentales estresados, deprimidos o agitados. Los niños con TDA tienen muchas más probabilidades que otros niños de tener padres que han sufrido una depresión grave, alrededor del 30 por ciento en comparación con el 6 por ciento.3 Creo que esa cifra sería aún mayor si se incluyera a muchas personas cuya depresión nunca alcanza un estado clínico diagnosticado pero que viven sus vidas dominadas por estados de ánimo deprimidos e irritabilidad que les parecen normales. (John Ratey y Catherine Johnson llamaron a estos estados subclínicos “síndromes de sombra” en su libro del mismo nombre.) A menudo he visto pacientes que no saben exactamente cuán deprimido había estado su estado de ánimo hasta que los medicamentos o algún otro tipo de terapia los levanta. el peso de la depresión de sus hombros. Cuando tomé un antidepresivo por primera vez cuando tenía cuarenta y tantos años, me sorprendió la diferencia. Curiosamente me sentí mucho más yo mismo. Fue como si una niebla se hubiera evaporado y vi que durante años antes sólo había tenido destellos periódicos de una vida no cargada de sentimientos negativos. Los conflictos familiares y la depresión de los padres contribuyen a los problemas de TDA del niño no sólo por su influencia negativa en la sintonía durante el desarrollo del cerebro. Se ha descubierto que las madres estresadas o deprimidas tienen más mal genio, son más controladoras y están más enojadas con sus hijos. La depresión, particularmente en la madre, también evoca una respuesta agresiva en muchos niños pequeños,

muy probablemente debido a la ira del niño ante lo que inconscientemente interpreta como el retraimiento emocional de la madre. La madre de un niño con TDA me dijo que cuando estuvo deprimida, su hija, que entonces era una niña pequeña, se volvió inexplicablemente agresiva con sus compañeros de juego o incluso con niños que no conocía. Si queremos darle sentido a todas las vidas estresadas: las depresiones, la mayor prevalencia del alcoholismo, la violencia que algunos de estos adultos con trastorno por déficit de atención experimentaron en su infancia, el trastorno de déficit de atención reconocido o no reconocido de los propios padres que traen a sus hijos Para la evaluación, tenemos que retroceder más en las historias familiares. Marilyn, una profesora de veintisiete años, tiene TDA y sus dos hermanos han sido tratados por depresión. Ella dice: "Siempre tengo la sensación subyacente de que algo anda mal". Este sentimiento va acompañado de una sensación física de pesadez, que siente que en ocasiones la paraliza. Finalmente descubrió que sólo podía comprender su propia infancia si reconocía las circunstancias tempranas que moldearon la vida de su madre. “Mi madre vivió una infancia terrible”, dijo Marilyn. Hay una evidencia de investigación reveladora que merece más atención de la que ha recibido: los padres de niños con TDA informan de menos contactos con sus familias extensas, "y cuando tales contactos ocurren, informan que son menos útiles".4En otras palabras, los padres de niños con TDA parecen estar relativamente alienados de sus propias familias de origen. No ven a sus hermanos, hermanas, madres y padres con tanta frecuencia como suelen hacerlo los demás. Cuando ven a sus familias, la interacción tiende a no ser satisfactoria. Los niños con TDA tienen menos probabilidades de tener el consuelo y el apoyo que sólo los cariñosos abuelos pueden brindar. Algo ya había salido mal al menos una generación antes de que nacieran estos niños, en la familia de origen de sus padres. Lance Morrow, periodista y escritor, expresó sucintamente la naturaleza multigeneracional del sufrimiento en su libro Heart, un relato desgarrador y hermoso de sus encuentros con la mortalidad, impuesta por una enfermedad cardíaca casi fatal: “Las generaciones son cajas dentro de cajas: dentro de mi "En la violencia de mi madre, encuentras otra caja, que contiene la violencia de mi abuelo, y dentro de esa caja (lo sospecho, pero no lo sé) encontrarías otra caja con esa energía negra y secreta: historias dentro de historias, retrocediendo en el tiempo". Mis hijos, lo sé, sufrieron a causa de las distorsiones de mi personalidad impuestas por mis primeros años. Eso no es una excusa, sólo un hecho. Pueden evitar transmitir mi sufrimiento infantil y el suyo propio a sus hijos, pero tendrán que esforzarse por comprenderse a sí mismos y a las influencias que ayudaron a moldearlos.

La familia como institución se ha visto sometida a una enorme presión por parte de fuerzas muy poderosas en nuestra sociedad y cultura. Si queremos encontrar las fuentes del TDA, es allí donde debemos buscar, tarea que abordaremos en el próximo capítulo. Pero la familia es el entorno más inmediato para actuar sobre nosotros. Todos somos parte de un sistema familiar multigeneracional que no comienza ni termina con nuestros padres. Cuando consideramos nuestra infancia, en muchos sentidos estamos considerando el efecto que las actitudes, los procesos inconscientes y los comportamientos de nuestros abuelos tuvieron en nuestros padres durante los años de formación de estos últimos. Para comprendernos a nosotros mismos, necesitamos comprender las “historias dentro de historias” concéntricas, en frase de Lance Morrow, que nos colocan en el punto central y en el punto de descanso, hasta que nosotros mismos tengamos hijos. Marilyn tenía razón. Las semillas de su propia infancia problemática se sembraron mucho antes de que ella naciera, en la infancia problemática de su madre e incluso mucho antes de que naciera su madre. Legamos a nuestros hijos no sólo lo que honramos en nosotros mismos y en nuestros padres; cada generación también transmite muchas de sus propias experiencias negativas a la siguiente, sin querer hacerlo. No debemos sentirnos impotentes a la hora de decidir cómo continuará la historia de nuestras familias en el futuro, pero primero debemos reconocer los temas y acontecimientos que han dado forma a nuestro presente. La culpa se convierte en un concepto sin sentido si se comprende cómo la historia familiar se remonta a través de generaciones. “El reconocimiento de esto disipa rápidamente cualquier disposición a ver al padre como un villano”, escribió John Bowlby, el psiquiatra británico que demostró la importancia decisiva del apego en la infancia y la niñez.5¿A quién deberíamos terminar señalando con el dedo acusador? En Adán y Eva, o tal vez en algún pobre ancestro simio antropoide que cavaba en la tierra, con un palo toscamente afilado sostenido entre la palma y el pulgar prensil.

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La más frenética de las culturas: Las raíces sociales del TDA  



 

Para comprender de manera satisfactoria el cerebro que fabrica la mente y el comportamiento humanos, es necesario tener en cuenta su contexto social y cultural. —ANTONIO DAMASIO, MD, PH.D., El error de Descartes  

El TDA se encuentra en proporciones más altas de la población en América del Norte que en el extranjero, incluso si aceptamos que puede estar sobrediagnosticado en este lado del Atlántico. En Impulsado a la distracción, los Dres. Hallowell y Ratey especulan que América del Norte puede tener un acervo genético diferente para explicar la diferencia:   Las personas que fundaron nuestro país y continuaron poblándolo a lo largo del tiempo eran precisamente el tipo de personas que podrían haber tenido TDA. No les gustaba quedarse quietos. Tenían que estar dispuestos a correr un riesgo enorme al abordar un barco y cruzar el océano, dejando atrás sus hogares; estaban orientados a la acción, eran independientes y querían alejarse de las viejas costumbres... La mayor prevalencia del TDA en nuestra sociedad actual puede deberse a su mayor prevalencia entre quienes se establecieron en Estados Unidos.1  

Esta teoría es psicológicamente atractiva y puede explicar parte de la prevalencia del TDA en el Nuevo Mundo, pero no cuadra del todo con la historia. La abrumadora mayoría de los inmigrantes no eran aventureros sino sólidos artesanos, comerciantes, agricultores y trabajadores que escapaban de las dificultades económicas, la opresión política, la persecución religiosa o catástrofes como la hambruna irlandesa de la patata. Esta teoría tampoco podría aplicarse a los negros africanos traídos aquí como esclavos, ni a los nativos norteamericanos sometidos por la astucia y la fuerza. Tampoco tendría en cuenta la creciente incidencia del TDA en

Gran Bretaña. Una teoría relacionada dice que la población actual con TDA son descendientes de los cazadores de ayer: rápidos e ingeniosos, inquietos e individualistas, en contraste con la población sin TDA cuyos antepasados fueron agricultores: impasibles, pacientes, tradicionalistas trabajadores. Hermosa metáfora, genética cuestionable. No es obvio (o al menos no para mí) cómo la incapacidad de permanecer quieto, una tendencia a ser torpe, descuidado y distraído y un escaso sentido de la orientación se combinan para convertir a alguien en un gran cazador. La mayor prevalencia del TDA en América del Norte tiene sus raíces en algo más prosaico y más inquietante que los genes de antepasados aventureros: la destrucción gradual de la familia por presiones económicas y sociales en las últimas décadas. Este proceso está más avanzado en América del Norte que en otras partes del mundo industrializado. Hemos visto que los circuitos cerebrales del individuo están influenciados decisivamente por los estados emocionales de los padres, en el contexto de la historia familiar multigeneracional. Las familias también viven en un contexto social y económico determinado por fuerzas que escapan a su control. Si lo que sucede en las familias afecta a la sociedad, en mucha mayor medida la sociedad moldea la naturaleza de las familias, sus unidades funcionales más pequeñas. El cerebro humano es un producto de la sociedad y la cultura del mismo modo que lo es de la naturaleza. John Bowlby escribió que “el comportamiento de una especie puede adaptarse maravillosamente a la vida en un entorno y conducir sólo a la esterilidad y la muerte en otro”. Cada especie tiene lo que Bowlby llama su “entorno de adaptación”, las circunstancias a las que su anatomía, fisiología y capacidades psicológicas se adaptan mejor.2En cualquier otro entorno, no se puede esperar que el organismo o la especie se desempeñe tan bien, e incluso puede exhibir un comportamiento “que, en el mejor de los casos, es inusual y, en el peor, positivamente desfavorable para la supervivencia”. Hasta qué punto el modo de vida norteamericano actual satisface las necesidades del cuerpo humano puede medirse por los altos niveles de, digamos, enfermedades cardíacas, diabetes y obesidad en este continente. La situación del cerebro humano es análoga. Los circuitos mal conectados del TDA de la corteza prefrontal son tanto el efecto de circunstancias insalubres como lo son las arterias obstruidas por colesterol de la enfermedad coronaria aterosclerótica. El psicoanalista Erik H. Erikson dedicó un capítulo de su libro ganador del Premio Pulitzer, Infancia y sociedad, a sus reflexiones sobre la identidad estadounidense. “Este país dinámico”, escribió, “somete a sus habitantes a contrastes más extremos y cambios abruptos durante una generación que lo que normalmente ocurre en otras grandes naciones”. Estas tendencias no han hecho más que acelerarse desde que Erikson hizo esa observación en

1950. Los efectos de los rápidos cambios sociales y económicos en el entorno parental son demasiado conocidos como para necesitar detallarlos aquí. La erosión de la comunidad, la desintegración de la familia extensa, las presiones sobre las relaciones matrimoniales, las vidas atormentadas de las familias nucleares aún intactas y la creciente sensación de inseguridad incluso en medio de una riqueza relativa se han combinado para crear un entorno emocional en el que la calma, La paternidad armonizada se está volviendo alarmantemente difícil. El resultado en generaciones sucesivas de niños se ve en la alienación, el uso de drogas y la violencia, lo que Robert Bly ha descrito astutamente como “la ira de los que no tienen padres”. Bly señala en The Sibling Society que “en 1935, el trabajador promedio tenía cuarenta horas libres a la semana, incluido el sábado. En 1990, se había reducido a diecisiete horas. Las veintitrés horas de tiempo libre perdidas a la semana desde 1935 son las mismas horas en las que el padre podría ser un padre cariñoso y encontrar algún centro en sí mismo, y las mismas horas en las que la madre podría sentir que realmente tiene un marido. " Estos patrones caracterizan no sólo los primeros años de la crianza de los hijos, sino también infancias enteras. “Ya no se realizan comidas familiares, charlas ni lecturas conjuntas”, escribe Bly. "Lo que los jóvenes necesitan estabilidad, presencia, atención, consejo, buen alimento psíquico, historias no contaminadas- es exactamente lo que la sociedad de hermanos no les dará". Aunque la sociedad ha creado presión económica sobre las mujeres para que participen en la fuerza laboral cuando los niños son muy pequeños, ha tomado pocas medidas para satisfacer las necesidades de nutrición y estimulación emocional de los niños. Ni en Canadá ni en Estados Unidos el apoyo público para el cuidado de los niños pequeños de padres trabajadores se acerca al adecuado. Debido a que el cuidado de niños pequeños está infravalorado en nuestra sociedad, las guarderías no cuentan con suficiente apoyo ni financiación política. Los conocimientos más recientes de la psicología del desarrollo y la investigación directa indican que incluso con toda la buena voluntad del mundo, es difícil para una persona que no es pariente satisfacer las necesidades de sintonía de un niño pequeño, especialmente si varios otros bebés o niños pequeños compiten por eso. atención del cuidador. Aunque muchas guarderías están bien administradas y cuentan con personal dedicado, aunque sean trabajadores mal pagados, los estándares están lejos de ser uniformes. Por ejemplo, el estado de Nueva York exige que no más de siete niños pequeños puedan estar bajo el cuidado de un mismo trabajador. Se dice que la normativa que prescribe esta ración irremediablemente difícil de manejar es una de las más estrictas de Estados Unidos. No se puede ignorar el hecho de que la crianza individualizada y armonizada es la situación ideal para el desarrollo infantil en los primeros años, pero esto no es un llamado para que las mujeres reanuden sus roles tradicionales en el hogar, a las que se les niega la oportunidad de trabajo y

g q g p j y carrera. La agenda natural parecería poner a la madre biológica en el papel de cuidadora principal durante los “segundos nueve meses de gestación” (en general, el período de lactancia), pero de ello no se sigue que las mujeres deban estar restringidas a ese papel o hombres excluidos de ella. Una incapacidad fisiológica para amamantar no lo descalifica para cambiar pañales o cuidar emocionalmente a un bebé. Y no existen diferencias biológicas en lo que respecta a la crianza de los hijos una vez que la lactancia materna ya no es la principal fuente de nutrición del bebé. Si las mujeres tienen un instinto maternal más afinado, no es un instinto necesariamente arraigado en la biología de su sexo. Como han demostrado muchos hombres, la maternidad (la crianza sensible del niño) se puede aprender cuando uno necesita aprenderlo o cuando decide hacerlo. El feminismo no se equivoca al pedir la igualdad de los sexos y un reparto equitativo de las responsabilidades de crianza. En el capítulo anterior he señalado que la división desigual del trabajo emocional es una de las principales causas de depresión en las mujeres y, por tanto, una influencia negativa importante en el desarrollo del cerebro del niño pequeño. Como señala Dorothy Dinnerstein en La sirena y el Minotauro, este “monopolio femenino del cuidado infantil temprano” es también una fuente de distorsiones en la psicología tanto de hombres como de mujeres, y en sus relaciones entre sí. La respuesta a la necesidad del niño pequeño de un contacto cercano con sus padres no es la segregación de las mujeres en el hogar. Es el reconocimiento por parte de la sociedad en general de que no hay tarea más importante en el mundo que la crianza de los jóvenes durante sus primeros años. Sólo desde el punto de vista estrictamente financiero, los beneficios para la sociedad serían enormes si esto se aceptara: se evitarían muchas disfunciones sociales costosas y se permitiría el desarrollo de muchas fuerzas productivas y creativas. Habría mucho menos TDA, y también muchos menos otros trastornos del desarrollo, si se alentara tanto a los padres como a las madres a considerar los intereses del niño como primordiales en los años de formación, y no se les negara el apoyo social y económico necesario. Ahora ocurre todo lo contrario. Lejos de recibir ayuda, las mujeres trabajadoras son activamente penalizadas si desean prolongar el tiempo que pasan en casa cuidando a sus hijos. Para los hombres, ni siquiera se considera razonable pensar en “interrumpir” sus carreras para participar en ese proceso. La sociedad hace poco para establecer guarderías especializadas y compasivas para aquellos niños durante cuyos primeros años los padres, por una razón u otra, no pueden evitar la necesidad de trabajar fuera del hogar. Las mujeres pobres, especialmente en Estados Unidos, están económicamente aterrorizadas por el sistema de bienestar social hasta el punto de confiar a sus hijos a situaciones de cuidado terriblemente inadecuadas, y luego deben pasar horas diarias viajando a trabajos mal pagados que apenas permiten a sus familias un ingreso de subsistencia.

Los efectos de la vida familiar perturbada sobre el funcionamiento mental se ven magnificados por las influencias culturales. “La sociedad estadounidense”, los Dres. Hallowell y Ratey observan que “tiende a crear síntomas parecidos a los del TDA en todos nosotros. Vivimos en una cultura genética del TDA”. Identifican lo que llaman "pseudo TDA", personas que viven vidas de conformidad con la sociedad y la cultura frenéticas que los rodean pero que no afectan su funcionamiento por los atributos neurofisiológicos del TDA. Puede parecer TDA desde fuera, pero no es TDA desde dentro.  

¿Cuáles son algunas de las características de la cultura estadounidense que también son típicas del TDA? El ritmo rápido. El fragmento de sonido. La línea de fondo. Tomas cortas, cortes rápidos. El clicker del control remoto del televisor. Alta estimulación. Inquietud… Velocidad. Centrado en el presente, sin futuro, sin pasado. Desorganización... Ir por el gusto. Haciéndolo sobre la marcha. La vía rápida. Lo que sea que funcione. Hollywood. La bolsa de valores. Manía …3  

Manifestaciones culturales como la televisión no pueden por sí solas crear TDA, si con ello nos referimos a la mala conexión neurofisiológica de la autorregulación y la atención. El TDA surge en los bebés y los niños pequeños debido al estrés en el entorno familiar. Estas tensiones las impone la sociedad, pero antes de que el niño quede expuesto directamente a la cultura popular. Sin embargo, como señalan Hallowell y Ratey, la cultura puede alimentar el TDA y reforzarlo. Las tendencias sociales actuales hacen que sea más difícil para las personas con trastorno por déficit de atención superar sus problemas relacionados con el TDA. Hacen que algunos comportamientos impulsados por el TDA parezcan incluso deseables y gratificantes. Hace tres décadas, el programa de televisión Barrio Sésamo se desarrolló para enseñar los conceptos básicos de lectura y conteo a los niños de los barrios marginales del este de Estados Unidos. Estos niños, en su mayoría pertenecientes a minorías raciales que viven en condiciones de privación y en familias estresadas incluso más allá de la norma general, serían precisamente los que predeciríamos que tendrían TDA. El programa ofreció un ambiente cálido y amigable y rápidamente se alternaron viñetas, bocetos y fragmentos educativos de muy corta duración. El objetivo no era sobrecargar los breves períodos de atención de la audiencia prevista y mantener su interés, que de otro modo disminuiría rápidamente. En resumen, ya sea que los productores lo identificaran o no en estos términos precisos, Barrio Sésamo fue una respuesta al TDA socialmente engendrado de los niños pobres. Desde entonces, hemos evolucionado hacia una cultura que celebra la poca capacidad de atención. Si uno viera un programa de noticias o entrevistas de la época en que apareció Plaza Sésamo por primera vez, aún

escucharía a personas hablando con oraciones completas, comenzando y completando un pensamiento. La cámara los mantendría en su mirada. Hoy en día, las noticias son más breves y dan menos información. El fragmento de sonido promedio dura menos de diez segundos. La cámara salta como un conejo nervioso. Si nuestros adolescentes no tienen TDA, seguramente lo tendrían (si fuera posible desarrollarlo a su edad) viendo los deslumbrantes e hipercinéticos vídeos musicales en los que los ángulos de la cámara se mantienen por no más de un abrir y cerrar de ojos. Es posible que los programadores de televisión ya no tengan los objetivos educativos benignos de Barrio Sésamo, En su despacho final, Martin Walker, corresponsal en Washington durante nueve años del periódico británico The Guardian, se refirió a la sociedad estadounidense como “la más frenética de las culturas”. Una frase bien elegida. No se necesitan poderes proféticos para predecir que las primeras décadas del próximo milenio pronosticarán más TDA que incluso en la actualidad.

PARTE CUATRO

El significado de los rasgos del TDA

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Pensamientos cortados y flibbertigibbets: distracción y desconexión  



El Rey está loco. Qué rígido es mi vil sentimiento Que me levanto y tengo ingenioso sentimiento De mis enormes penas. Mejor me distrajería. Entonces, ¿deberían mis pensamientos separarse de mis penas...? —WILLIAM SHAKESPEARE, El rey Lear, Acto 4., Sc. 7  

La falta de atención se encuentra en el continuo de los rasgos humanos normales, al igual que todas las demás manifestaciones del TDA. Es uno de los subproductos psicológicos de vivir en una sociedad compleja. Pocos pueden mantener una atención absoluta, una conciencia sin obstáculos del presente. La vida difícilmente sería posible sin la capacidad de excluir una gran proporción de los estímulos que recibe nuestro cerebro en cada momento: imágenes, sonidos, sensaciones físicas, informes sobre las funciones internas del cuerpo. En el caso del trastorno por déficit de atención, la cuestión no es cómo desarrollamos la capacidad de excluir ciertos aspectos de la realidad, sino cómo esta capacidad normal se distorsiona hasta convertirse en una disfunción mental lo suficientemente grave como para interferir con la experiencia diaria del mundo. En el lenguaje de la psicología, la ausencia mental, la desconexión, es un ejemplo de un estado mental conocido como disociación.1 Se emplea en psiquiatría clínica para referirse a síndromes específicos como el trastorno de personalidad múltiple, pero yo uso el término en su sentido general. La disociación, incluida la desconexión del TDA, se origina en una necesidad defensiva: es una forma de defensa psicológica. El motivo de Gloucester para “distraerse”, en el cuarto acto de El rey Lear, está muy cerca de la fuente de la “distracción” del TDA. Es una forma de afrontar el dolor emocional. El propósito original de la disociación es separar la conciencia de algún dolor emocional que estamos experimentando, disociar uno del otro. Podemos pensar en la disociación como un anestésico psicológico. ¿En qué circunstancias un ser humano necesita un anestésico psicológico que le libere de la conciencia del dolor? La respuesta no es tan obvia como

podría parecer, porque el dolor en sí cumple una función crucial en la supervivencia. No sobreviviríamos sin dolor. El dolor físico nos advierte de un peligro físico, como el calor de un fuego o el filo de una cuchilla. El dolor emocional nos advierte que una situación amenaza nuestro bienestar psíquico. La disociación es una técnica de supervivencia de emergencia dada por la naturaleza. No está diseñado para el uso diario, pero debe emplearse en las raras circunstancias en las que sentir dolor amenaza la supervivencia más que no sentir dolor. Dado que desconectarse puede ser peligroso incluso cuando protege, sólo bajo ciertas condiciones extremas la naturaleza nos permitirá usarlo como defensa. La primera condición es una angustia severa. No es necesario ignorar el dolor de un golpe en el dedo del pie. La segunda condición es la impotencia. Si hay ayuda disponible, es más seguro sentir el dolor y gritar pidiendo ayuda que desconectarse. En su libro Betrayal Trauma, Jennifer J. Freyd, profesora de psicología de la Universidad de Oregón, ofrece una esclarecedora analogía:  

Supongamos que Deanna se rompe una pierna en un accidente de esquí mientras viaja con un acompañante. El dolor es tan intenso que es poco probable que Deanna quiera moverse y ciertamente es poco probable que se levante y camine. En cambio, espera mientras su compañero va a buscar un equipo de rescate. Por otro lado, si Beverly sufre un accidente similar mientras viaja sola, es muy probable que bloquee espontáneamente la percepción del dolor en la pierna y se levante y trate de ponerse a salvo cojeando. En el primer caso, el dolor protege a Deanna de daños mayores que podría causar caminar con una pierna rota. En el segundo caso, el bloqueo del dolor le permite a Beverly escapar de la situación potencialmente mortal de quedar atrapada sola en la nieve. Es de suponer que Beverly aborrece el dolor tanto como Deanna, 2  

Para una persona con TDA, desconectarse es una actividad cerebral automática que se originó durante el período de rápido desarrollo cerebral en la infancia, cuando había dolor emocional combinado con impotencia. En un momento u otro, todo bebé o niño pequeño siente frustración y dolor psicológico. Las experiencias episódicas de naturaleza angustiosa no inducen la disociación, pero la angustia crónica sí la induce: la angustia del bebé sensible con necesidades de sintonía insatisfechas, por ejemplo. El niño tiene que disociar el dolor emocional crónico de la conciencia por dos razones. Primero, es demasiado abrumador para su frágil sistema nervioso. Simplemente no puede existir en lo que podríamos llamar un estado de excitación negativa crónica, con adrenalina y otras hormonas del estrés bombeando por sus venas todo el tiempo. Es fisiológicamente demasiado tóxico. Tiene que bloquearlo. Segundo, Si la ansiedad de los padres es la fuente de la angustia del bebé, éste siente inconscientemente que expresar plenamente su propia agitación emocional sólo aumentará esa ansiedad.

Entonces su angustia se agravaría: un círculo vicioso del que puede escapar desconectándose. El valor de supervivencia de todas las defensas psicológicas es relativamente efímero. Tarde o temprano la disociación se convierte en un obstáculo, interfiere con la vida y frena el crecimiento psicológico. El individuo desconectado tiene dificultades para aprender de la experiencia y se le dificulta establecer contacto con los demás. El retiro interior de la realidad psicológica significa que es posible que nunca aprenda a afrontar los reveses emocionales de una manera creativa y positiva. Podemos comparar cualquier defensa psicológica con un pesado abrigo de piel que un hombre en un clima frío del norte se pone para evitar congelarse. Llevar el abrigo de piel le salva la vida. Imaginemos que de repente es transportado al ecuador, con el abrigo todavía puesto. Pronto descubriría que la ropa que le ayudó a sobrevivir en el norte le hacía sentirse muy incómodo o incluso enfermo en sus nuevas circunstancias. Por supuesto, nuestro viajero es libre de quitarse el abrigo. El problema de las defensas psicológicas inconscientes es que no se pueden eliminar a voluntad. Fueron inducidos sin nuestra voluntad consciente en primer lugar, de hecho antes de que tuviéramos voluntad alguna. Una vez implementado, un mecanismo de defensa como la desconexión adquiere vida propia. Es necesario que haya poco o nada de naturaleza angustiosa en el entorno inmediato para que esto suceda. Se convierte, por así decirlo, en la configuración “predeterminada” del aparato cerebral de la conciencia: a menos que se active algún otro interruptor especial, el estado de desconexión será al que el cerebro regresará automáticamente. Dado que la desconexión se basa en respuestas neurológicas profundamente arraigadas, su activación posterior requiere muy poco estímulo. Una vez establecido un circuito, las señales viajarán a lo largo de él mucho más fácilmente que a lo largo de rutas alternativas, de manera análoga a la facilidad de caminar por un camino trillado en lugar de atravesar hierba o arbustos a ambos lados del mismo, o agua que fluye en un canal. en lugar de sobre terreno plano. Si queremos que la corriente corra en una dirección diferente, Dada su desconexión automática, a los niños con TDA siempre se les dice que “presten atención”, una exigencia que malinterpreta por completo tanto la naturaleza del niño como la naturaleza de la atención. La connotación monetaria obvia de “pagar” es que la atención es algo que el niño le debe al adulto, que la atención del niño pertenece al adulto por derecho. La frase da por sentado que estar atento es siempre un acto elegido conscientemente, sujeto a la propia voluntad. Ambas suposiciones son erróneas. Nadie nace con "atención". Al igual que el lenguaje o la locomoción, estar atento es una habilidad que adquirimos. Como ocurre con todas las demás habilidades, deben darse las condiciones necesarias para el desarrollo de la atención. No es un atributo aislado del niño sino el producto de una relación

entre el niño y su entorno. "Una habilidad no es una característica ni de una persona ni de un contexto, sino de una persona en contexto", escriben los investigadores del cerebro Kurt Fischer y Samuel Rose.3Para entender lo que llamamos falta de atención, tenemos que considerar al niño, el contexto y la relación entre ambos. No puede haber ninguna expectativa automática de deber o prestar atención. La atención es compleja, el resultado de una actividad cerebral compleja con múltiples componentes. El déficit de atención en el TDA no es sólo una cuestión de algún mecanismo cerebral lento que se pone en acción mediante amonestaciones o recompensas, o simplemente que se lubrica con tal o cual producto farmacéutico. El nivel de excitación del cerebro es un factor importante a la hora de determinar nuestra capacidad de prestar atención, como explica el neurocientífico Joseph LeDoux:  

La excitación es importante en todas las funciones mentales. Contribuye significativamente a la atención, la percepción, la memoria, la emoción y la resolución de problemas. Sin excitación, no nos damos cuenta de lo que está pasando: no prestamos atención a los detalles. Pero demasiada excitación tampoco es buena. Si estás demasiado excitado te vuelves tenso, ansioso e improductivo. Necesita tener el nivel justo de activación para funcionar de manera óptima.  

Debido a una autorregulación insuficiente, los niños con TDA suelen estar demasiado o poco excitados. En el primer estado, no pueden continuar con una tarea; en el segundo, no pueden concentrarse en ello. "La excitación te encierra en el estado emocional en el que te encuentras", señala LeDoux. “Esto puede ser muy útil (no querrás distraerte cuando estés en peligro), pero también puede ser una molestia (una vez que el sistema del miedo está activado, es difícil desactivarlo; esta es la naturaleza de la ansiedad). ).”4 Los niveles de excitación reflejan factores tan obvios como el descanso o la fatiga, pero también se ven profundamente afectados por el contexto emocional. Muchas personas con TDA han notado que les puede invadir una extraña somnolencia en medio de algunas situaciones cargadas de emociones, como, por ejemplo, durante un conflicto con su cónyuge. De repente, empiezan a bostezar y les pesan los párpados. Naturalmente, sus parejas creen que la somnolencia es un signo de aburrimiento y falta de cariño. O el niño con TDA emocionalmente estresado puede quejarse repentina y genuinamente de estar “cansado”, sólo para recuperar energía unos minutos más tarde si se elimina la fuente de ansiedad, que puede ser alguna tarea que siente que está más allá de su capacidad para hacer. Los padres pueden concluir que el niño está fingiendo. Lo que realmente está sucediendo es que la corteza prefrontal derecha está sobreinhibiendo una red de neuronas

en el tronco del encéfalo, Se conoce como formación reticular, una parte importante del circuito de excitación, porque las emociones son demasiado amenazantes. La formación reticular envía axones (cables nerviosos) a la corteza, donde se liberan sustancias químicas que hacen que las células corticales estén más alerta y respondan mejor a la información entrante. La corteza, a su vez, proyecta axones a la formación reticular y puede inhibir su función de excitación, como en el caso de nuestro individuo somnoliento o del niño cansado. Para la persona con angustia emocional, quedarse dormido permitiría al menos un escape temporal: una defensa inconsciente estrechamente relacionada con la desconexión. He experimentado esto no sólo durante conflictos emocionales, sino también, como recordará el lector, también cuando intenté en años pasados leer el diario que mi madre llevaba durante mi infancia. Otra reacción al miedo o la ansiedad puede ser la sobreexcitación, debido a la actividad del centro cerebral donde se generan esas emociones, la amígdala. Una vez que se activa la amígdala, magnifica la excitación e inunda las células de la corteza con mensajes de peligro. La corteza ahora se vuelve hiperconcentrada en la fuente percibida de la ansiedad, iniciando un ciclo: ansiedad-excitación-más ansiedad-más excitación, en medio del cual toda otra información queda bloqueada. Una persona en este estado no puede concentrarse en mucho más, como puede comprobar cualquiera que haya estado alguna vez ansioso. Un ejemplo en el aula puede ser el de un joven alumno con TDA a quien las bruscas órdenes de un profesor quizás bien intencionado pero autoritario le provocan ansiedad. El niño se excitará demasiado y no “prestará atención”, lo que provoca la ira del maestro. Su desaprobación, a su vez, encerrará aún más al niño en su estado de ansiedad. “A Marty le iría mucho mejor si aprendiera a concentrarse”, escribirá el profesor en su boleta de calificaciones. Sin embargo, en otra clase con un profesor cuyo estilo de personalidad encuentra alentador en lugar de intimidante, a Marty le va bien. Puede que tenga TDA, pero sus habilidades de atención no están determinadas según algún indicador inflexible. Es una "persona en contexto". El problema para él en este contexto no es la atención como tal, sino su dificultad para regular su entorno emocional interno. Se confunde con demasiada facilidad por la aspereza que su sensible sistema nervioso detecta en el tono de voz del profesor. La excitación es sólo un aspecto de la atención. Otros factores como el interés, la motivación y las prioridades emocionales del niño contribuyen. Lo mismo ocurre con el entorno interno del cuerpo, ya que un niño muy sensible puede distraerse con sensaciones físicas. Los estados químicos desequilibrados, como los niveles de azúcar en sangre en los extremos superior o inferior del rango normal, son influencias negativas notoriamente poderosas sobre la capacidad del niño con TDA para concentrarse o permanecer emocionalmente equilibrado. Todas estas corrientes separadas fluyen juntas en la actividad mental compuesta que llamamos atención.

y j p q Aunque pensamos en la atención como una función del intelecto, sus raíces más profundas se encuentran en el subsuelo de la emoción. Desde el punto de vista evolutivo, esto no podría haber sido de otra manera. Imaginemos a un tigre dientes de sable con problemas nutricionales que nos ataca: para motivarnos en esa situación, no necesitamos intelecto sino miedo puro. Es mejor escabullirse primero y hacer preguntas después. La emoción separada del pensamiento es peligrosa, pero la vida humana es igualmente imposible cuando el pensamiento gobierna sin emoción. El viajero espacial vulcano sin emociones en Star Trek, el Sr. Spock, puede ser el ideal televisivo de racionalidad, pero como ser humano no podía pensar cómo salir de una bolsa de papel. Lo que es cierto para la humanidad como especie también lo es para el ser humano individual. En la infancia, el desarrollo emocional precede al crecimiento intelectual porque los centros cerebrales que procesan las emociones y la motivación maduran antes que los que sirven al pensamiento y la lógica: la emoción antes que el intelecto, el cerebro derecho antes que el izquierdo. La atención se desarrolla primero como una actividad de las partes del cerebro que procesan las emociones. Las emociones siguen siendo la base de la atención, incluso después de que el intelecto llegue a dominar nuestro pensamiento consciente. El recién nacido no puede centrar su atención más de lo que puede centrar su visión. De hecho, existe un estrecho vínculo entre los sistemas visual y atencional: un poderoso incentivo para el desarrollo de ambos es la relación emocional del bebé con el adulto que lo madre. Como hemos visto, el centro cerebral de la corteza prefrontal que rastrea el objeto emocionalmente importante (ese adulto) también ayuda a seleccionar qué elemento del entorno recibe la atención del bebé. El interés directo y tranquilo del cuidador enciende primero el interés del niño por el mundo y ayuda a organizar su atención. La alegría extática que se intercambia entre ellos durante las interacciones de mirada mutua motiva al bebé a explorar el entorno. La primera etapa en la construcción de la arquitectura de la mente es lo que Stanley Greenspan llama “dar sentido a las sensaciones”:  

Equipado con un sistema nervioso inmaduro, un bebé llega a un mundo clamoroso de estímulos que provienen tanto del interior como del exterior de su cuerpo en crecimiento. En los primeros meses de vida, un niño con un desarrollo normal comienza la tarea de poner orden en las sensaciones que fluyen espontáneamente y sin canalizar a través de sus sentidos en proceso de maduración. Primero debe lograr control sobre los movimientos de su cuerpo y sus sensaciones internas y sobre su propia atención. Debe aprender a mantener la calma y al mismo tiempo atender y, a veces, actuar sobre objetos o acontecimientos externos a ella... El bebé que ha logrado una atención tranquila ha dado un primer paso gigantesco en el camino hacia la realización de su potencial humano.5  

La habilidad de atención que comienza durante las etapas iniciales del crecimiento cerebral y el desarrollo mental pasa por varias fases importantes, pero el sostén central de todas ellas es la relación segura de apego/sintonía con el cuidador principal. Sin eso, el bebé no podrá concentrarse. Sin él, el niño dudará o no estará regulado sobre cómo explora el entorno. Las interacciones felices entre el cuidador y el bebé generan motivación y excitación al desencadenar la liberación de sustancias químicas cerebrales de recompensa, endorfinas y dopamina. En una interacción positiva con la madre que dura sólo diez segundos, un niño pequeño poco excitado se llena de energía y su atención desenfocada se transforma en atención enfocada.6 La atención y la seguridad emocional permanecen entrelazadas durante toda la infancia. Lo que parece un déficit de atención puede ser una preocupación por algo importante para el niño pero oculto para el adulto que lo observa: las ansiedades emocionales del niño. Con frecuencia se dice que el comportamiento en el aula de los niños con TDA, para dar un ejemplo común, es disruptivo. Parecen tener más interés en interactuar con sus compañeros que en el material que el profesor les haría estudiar, lo que puede significar simplemente que están obsesionados con tratar de satisfacer sus necesidades relacionales. Si no suelen hacer esto con mucho éxito, lo hacen con mayor desesperación. El sistema de atención de su cerebro no puede entrar en “modo de trabajo escolar” cuando está consumido por ansiedades sobre la conexión emocional del niño con el mundo. Para las personas profundamente heridas, el mundo interno puede ofrecer más significado que el real. Una mujer de unos treinta años cuyo trastorno de déficit de atención nunca fue detectado porque no era hiperactiva, sólo una soñadora, me dijo que pasaba días enteros de escuela mirando por la ventana, perdida en fantásticas aventuras con amigos imaginarios. Desde fuera, se podría haberla descrito como “distraída”. La raíz latina de distraer es "alejarse": alejarla del interior era su anhelo emocional más oculto. Su cerebro inconscientemente asignó mayor valor a un universo interno creado por ella misma que a cualquier cosa o persona en el aula. El hambre persistente de contacto emocional explica la “paradoja” frecuentemente observada de que muchos niños con TDA son capaces de concentrarse en el trabajo en presencia de un adulto que les hace compañía y les presta atención. Esto no es ninguna paradoja, si vemos los roles opuestos de la ansiedad y el apego a la hora de influir en la atención: el apego promueve la atención, la ansiedad la socava. Cuando el niño no está preocupado por buscar contacto emocional, su corteza prefrontal queda libre para asignar atención a la tarea en cuestión, lo que ilustra que lo que llamamos trastorno por déficit de atención no es un estado fisiológico fijo e inalterable; es un estado fisiológico, sí, pero no fijo e inalterable. La calidez

y la satisfacción del contacto positivo con el adulto son a menudo tan buenas como un psicoestimulante para suministrar dopamina a la corteza prefrontal del niño. Una mayor seguridad significa menos ansiedad y una atención más centrada. El factor invisible que permanece constante en todas las situaciones es el anhelo inconsciente de apego del niño, que se remonta a los primeros años de vida. Cuando se satisface esta necesidad, los problemas de TDA comienzan a desaparecer. La distracción debida a la agitación emocional y las tormentas de pensamientos en la mente también arruinan la memoria. Cualquier persona con TDA ha experimentado, numerosas veces al día, ir a otra habitación o correr escaleras arriba o abajo sólo para quedarse allí desconcertada, preguntándose qué vino a buscar en primer lugar, o regresar con algo bastante inútil que había olvidado distraídamente. recogido. La frase clave aquí es distraídamente. El recuerdo notoriamente pobre a corto plazo se debe en gran parte al estado de desconexión, semidisociación e internamente preocupado del TDA. "Este tipo de 'amnesia' se produce porque se requiere atención para formar nuevos recuerdos episódicos", escribe el psicólogo Daniel Schacter, "y cuando nuestros recursos de atención son consumidos por pensamientos y sentimientos internos, quedan pocos para lidiar con el mundo exterior". .”7 Una vez le pedí a una escritora de cuarenta y tres años con TDA que se describiera a sí misma cuando era niña. “Pimentero, flibbertigibbet y muy nervioso”, respondió ella. Me encantó ese relato, con su espíritu enérgico, hiperenergético y disperso por todos lados. Sin embargo, para que conste, le pregunté qué quería decir exactamente. Impredeciblemente explosivo, intenso, desenfocado y siempre tratando de involucrar a otros niños en la charla, explicó. "Verás, estabas concentrado", respondí. “Estabas concentrado en lo que era importante para ti: tus relaciones en el mundo. Pero nadie entendió”.

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Los vaivenes del péndulo: Hiperactividad, letargo y vergüenza  



 

No sé si habrás notado que en el momento en que dejas de estar activo, inmediatamente surge una sensación de aprensión nerviosa; Sientes que no estás vivo, que no estás alerta, así que debes seguir adelante. Y hay miedo a estar solo, a salir a caminar solo, a estar solo, sin libro, sin radio, sin hablar; el miedo a sentarte tranquilamente sin hacer algo todo el tiempo con las manos o con la mente o con el corazón. —J. KRISHNAMURTI  

Siempre tengo ganas de levantarme y hacer otra cosa”, dice Andrew, un chico de dieciocho años con trastorno por déficit de atención. Muchas veces obedece a ese sentimiento sin pensarlo, abandonándose en medio de una conversación, mientras la otra persona habla. Otras veces habla tanto que sus amigos sólo soportan estar con él aproximadamente una hora. Siempre está en movimiento pero rara vez es productivo. La hiperactividad se experimenta de varias maneras. La persona con TDA siente incomodidad al tener que permanecer quieta incluso durante períodos de tiempo cortos. Puede haber una incapacidad física para abstenerse de realizar movimientos inquietos durante más de unos pocos minutos. Siempre estamos atrapados en un torbellino mental. Un geólogo de setenta y dos años lo llamó “pensamiento de noticiario”, es decir, el cambio rápido de sus pensamientos de un tema a otro. (Originalmente se había formado como ingeniero, pero no podía soportar los confines de una oficina. Se pasó a la geología porque el trabajo le permitía estar al aire libre, en movimiento). Otro signo de hiperactividad puede ser el movimiento frecuente de los ojos, un escaneo del entorno que frustra a otras personas. Es desconcertante estar con un individuo que parece estar siempre buscando algo o alguien más. La hiperactividad, al igual que otros rasgos asociados con el TDA, es una etapa normal en la maduración de un niño. En el trastorno por déficit de

atención, las etapas se convierten en estados: el desarrollo psicológico del individuo permanece estático. Los comportamientos y patrones emocionales permanecen en un nivel característico del niño pequeño. La hiperactividad y su contraparte, el letargo de muchos niños y adultos con TDA, son exageraciones de los estados corporales experimentados por primera vez durante la niñez, aproximadamente desde el final de “los segundos nueve meses de gestación” hasta aproximadamente los dieciocho meses de edad. Cada uno de ellos representa la actividad del sistema nervioso autónomo que, en el TDA, está mal controlado. Es útil observar más de cerca cómo funciona. El sistema nervioso, con el cerebro y la médula espinal en su centro, tiene dos partes principales. El sistema nervioso voluntario mueve los músculos del tronco, las extremidades y la cabeza, en acciones deliberadas como el habla o los cambios de posición. El sistema nervioso autónomo (SNA) es autónomo e independiente de nuestra voluntad consciente, como su nombre lo indica. Controla los llamados músculos lisos, que recubren las paredes de órganos como el intestino, los vasos sanguíneos, las glándulas y las vías respiratorias de los pulmones. Gobierna estados del cuerpo como la liberación de hormonas, el flujo sanguíneo a los órganos internos y a la piel y la contracción de los músculos de los intestinos. Los nervios autónomos también establecen el nivel de tensión inicial de los músculos voluntarios, así como la temperatura de la piel y la erección o relajación de los folículos pilosos. En general, Los estados fisiológicos del cuerpo están directamente influenciados por las emociones porque la parte de la corteza que procesa las emociones también supervisa el SNA. Los dolores de barriga del niño sensible son calambres musculares provocados por señales autonómicas, desencadenadas por miedos y tensiones inconscientes. Los “instintos” expresan el efecto de las emociones en el SNA, al igual que el informe común de que “se me pusieron los pelos de punta”. Los nervios autónomos son responsables de la tensión de los músculos y explican por qué algunas cosas nos provocan “enfermedades del estómago” o “dolor de cuello”. El ANS tiene dos divisiones opuestas: el simpático, que gasta energía, y el parasimpático, que conserva energía. Cuando estamos en un estado de excitación simpática, nuestros músculos se tensan, nuestro ritmo cardíaco aumenta, el flujo sanguíneo llega a nuestras extremidades y la adrenalina se bombea a través de nuestro cuerpo. La activación de los nervios simpáticos crea un clima corporal de alta excitación, importante para la supervivencia porque nos permite movernos rápidamente ya sea para escapar o para defendernos. Ésta es la conocida respuesta de lucha o huida. En la vida diaria lo experimentamos como el estado corporal asociado a la excitación. También hay momentos en los que el cuerpo necesita ir más despacio, incluso momentos en los que permanecer absolutamente quieto es una cuestión de vida o muerte. Si huir o luchar son imposibles, pasar desapercibidos puede ser nuestro boleto a la supervivencia. Cuando

p p p dominan los nervios parasimpáticos, el cuerpo se hunde, la cabeza cuelga, los brazos se relajan, los ojos se desvían y los músculos faciales se relajan. A medida que las fibras del músculo liso que rodean las arteriolas de la cara pierden su tono, estos pequeños vasos sanguíneos se dilatan y la piel del rostro se baña de sangre. Nos sonrojamos. El estado de baja excitación se experimenta en el sentimiento común de vergüenza. En forma crónica, es una característica de la depresión. La hiperactividad es una alta excitación no regulada, apropiada en niños pequeños. Hacia el final de los primeros nueve meses de vida, el bebé comienza una exploración entusiasta de su universo. Ya no tiene que depender de los adultos para moverse, examina incansablemente cada rincón de su entorno, cada objeto. Prueba, prueba, juega y descubre, aprendiendo el propósito y uso de muchas cosas. Durante esta fase de excitación prolongada, se establecen vías neuronales que permiten a la corteza inhibir el sistema nervioso simpático, si se dan las circunstancias necesarias. Durante el estrés, estos circuitos no se desarrollan adecuadamente y la hiperactividad persiste. La etapa, que debía durar sólo unos pocos meses, se convierte en un estado en el que el niño permanece atrapado. La hiperactividad tiene otro componente: a lo largo de la vida, sigue siendo una respuesta humana en momentos de gran ansiedad. Si le dijeran que en la próxima semana, en algún momento impredecible, un desastre sin nombre le afectaría a usted o a alguien cercano a usted, y que no podría hacer nada para evitarlo, su respuesta probablemente se parecería a la habitual mental y física. conductas del niño o adulto hiperactivo con TDA. USTED tendría dificultades para concentrar sus pensamientos y su mente podría sentirse como una ardilla en una cinta de correr: corriendo pero sin ir a ninguna parte. Sentarse quieto sería una tarea ardua. Una imagen cliché de ansiedad impotente en un adulto es la del padre paseando nerviosamente fuera de la sala de partos donde su esposa está dando a luz. Creo que la hiperactividad en el TDA se alimenta de una corriente de ansiedad subterránea y permanente. Derek tiene cuarenta y dos años. Siempre ha tenido incapacidad para completar tareas y continuar con cualquier actividad en particular durante cualquier período de tiempo. Sus problemas eran evidentes desde la escuela primaria. A pesar de su gran inteligencia, tiene un historial escolar muy pobre: suspende o tiene que abandonar las clases y tiene un bajo rendimiento crónico. En las raras ocasiones en que se encontraba en una situación acorde con su tipo de personalidad, era capaz de hacerlo muy bien. En octavo grado se destacó, llegando al cuadro de honor; En el noveno grado, sus patrones anteriores volvieron a aparecer. Derek es inquieto, está constantemente en movimiento y ha cometido muchas infracciones de tránsito. "Es como si siempre estuviera tratando de captar algo que no está ahí", dijo en nuestra entrevista inicial.

El “tratar de atrapar algo que no está allí” es un recuerdo neuronal de la forma en que Derek, cuando era un bebé ansioso, examinaba su entorno en busca de consuelo, de una conexión tranquila con alguien. Sus padres se divorciaron cuando él tenía sólo cuatro años, tras años de acritud. Después de eso, apenas vio a su padre. Nunca se ha sentido completamente seguro en el mundo. Mis ojos, como los ojos de casi todas las personas con trastorno por déficit de atención, recorren los rostros que encuentro como por voluntad propia, buscando las miradas de todos, buscando señales de contacto.1De repente, los extraños me sorprenderán mirándolos fijamente. Este escaneo automático ocurre incluso cuando estoy conversando con alguien, quizás creando la impresión de que no estoy interesado en la interacción con ese individuo en particular. Ahora lo sé por lo que es: la activación del circuito cerebral creado cuando escaneé constantemente los rasgos retraídos o deprimidos de mi madre, buscando contacto, y aún más, cuando busqué su presencia durante el período de nuestra separación hacia el final de mi vida. mi primer año de vida. Es una expresión de ansiedad, un recuerdo desencadenado de ella. El psicólogo de Vancouver Gordon Neufeld llama a la ansiedad "una alarma de apego". Su papel en la supervivencia del bebé y del niño humano es señalar cuándo nuestras relaciones de apego, de las que dependemos absolutamente, están amenazadas. Es útil, Así como la falta de atención disminuye en presencia de un adulto que lo apoya afectuosamente, también disminuye la hiperactividad. Algunos niños lo tienen muy claro. Un paciente mío de ocho años insistía en que uno de sus padres lo acompañara al baño todas las noches cuando se cepillaba los dientes. “Me pongo hiperactivo cuando no estás conmigo”, le dijo a su padre. Si la hiperactividad expresa ansiedad, el letargo y la falta de excitación expresan vergüenza. La vergüenza, como la ansiedad, es una emoción de apego. “Cada vez que alguien se vuelve importante para nosotros, cuando importa el cariño, el respeto o la valoración de otra persona, surge la posibilidad de generar vergüenza”, escribe el psicólogo Gershen Kaufman.2El origen de la vergüenza es el sentimiento de haber sido separados de los padres, de haber perdido la conexión, aunque sólo sea momentáneamente. No se puede evitar, ocurre inevitablemente como parte de la maduración. Las exploraciones hiperactivas del niño se reducen unos meses después de su inicio. Un resultado necesario de la exploración es la identificación de límites, de fronteras. Algunos de estos límites son físicos, como la acera de una calle; algunos son sociales, como el dolor que podría sentir otro ser humano cuando le arrancan el pelo. El niño que no aprende límites está en

peligro. Hay límites que no se deben traspasar, y el modo de aprenderlos es la relación de apego. No descubrimos los límites del comportamiento aceptable leyendo un manual o incluso que nos lo digan. El establecimiento de límites tiene que comenzar mucho antes de que entendamos por qué deben respetarse esos límites. Lo descubrimos por las reacciones de nuestros padres, las más importantes de las cuales son las no verbales. La palabra no por sí sola no significaría nada para el niño a menos que se dijera con voz severa y con una mirada de desaprobación, junto con otras pruebas de desaprobación, como sacudir la cabeza. A lo largo de la vida, los mensajes no verbales que leemos entre líneas de la comunicación verbal, mucho más que las palabras mismas, definen nuestras relaciones con los demás, ya sea invitándonos a entrar o manteniéndonos fuera. "Incluso la crianza de los hijos más benigna", escribe Allan Schore, el investigador y terapeuta psicológico fundamental, "implica cierto uso de procedimientos leves de vergüenza para influir en el comportamiento".3 Según un estudio, al comienzo de la etapa de exploración móvil e inquieta, el 90 por ciento del comportamiento materno consiste en afecto, juego y cuidado, y sólo el 5 por ciento implica prohibir al niño pequeño realizar actividades continuas. En los meses siguientes se produce un cambio radical. La curiosidad y la impulsividad del niño despertado lo llevan a muchas situaciones en las que los padres deben expresar su desaprobación. Entre las edades de once y diecisiete meses, el niño promedio experimenta una prohibición cada nueve minutos. En respuesta a las palabras, el tono vocal y el lenguaje corporal de desaprobación, el niño entra en un estado de vergüenza fisiológica: de la actividad a la inactividad, de gastar energía a conservarla, de un estado de alta excitación a un estado de baja excitación. Durante la fase de disminución de la excitación, se desarrollarán nuevos circuitos para que la corteza pueda inhibir la otra parte del sistema nervioso autónomo, su división parasimpática. Como antes, el entorno tiene que ser el adecuado para que maduren las vías de inhibición. La vergüenza se vuelve excesiva si las señales de desaprobación del padre son demasiado fuertes, o si el padre no actúa para restablecer inmediatamente un contacto emocional cálido con el niño, lo que Gershen Kaufman llama "restaurar el puente interpersonal". El estrés crónico experimentado por los padres tiene el efecto de romper ese puente. El niño pequeño no tiene mucha capacidad de discernimiento para interpretar los estados de ánimo y las expresiones faciales de los padres: o invitan al contacto o lo prohíben. Cuando los padres están distraídos o retraídos, el bebé mayor o el niño pequeño siente vergüenza. Las posturas de vergüenza se observan en los bebés como respuesta nada más que a que los padres rompan el contacto visual. El comportamiento de los hijos de madres deprimidas es de inactividad y desvío de la mirada.

Pasada la fase de niño pequeño, habrá muchas ocasiones en que el comportamiento del niño pueda desencadenar una respuesta de enojo por parte de los padres, lo que hace que el niño con TDA sea mayor que el promedio. Algunos padres pueden expresar enojo sin que el niño se sienta aislado emocionalmente. Transmiten desaprobación sin rechazo. Otros padres, especialmente aquellos con problemas propios de autorregulación, pueden reaccionar con ira abierta o ahogada, frialdad castigadora o retraimiento abatido que indica derrota y decepción. Estas fueron las respuestas de ira que mis hijos experimentaron de mi parte. Cada vez que esto sucede, se evoca vergüenza en el niño, especialmente porque el padre suele creer (y hace creer al niño) que cualquiera que sea su reacción (la de los padres), el niño es responsable de ella. Los profundos sentimientos de vergüenza asociados con el trastorno por déficit de atención generalmente se explican por el hecho obvio de que el individuo con TDA se equivoca en muchas cosas. A primera vista, esto tiene sentido. El adulto o el niño con trastorno por déficit de atención puede frecuentemente ofender a las personas, incumplir una promesa o llegar tarde a alguna parte. Dada su falta de atención y sus dificultades para leer mensajes sociales no verbales, se pone de puntillas, en ambos sentidos de la frase. Lleva recuerdos de haber fracasado en muchas tareas, de haber sido merecidamente criticado (así lo cree) por muchas deficiencias. Sin embargo, tales acontecimientos sólo pueden reforzar la vergüenza o provocarla; no pueden causarla. Sus orígenes no tienen nada que ver con malas acciones, fracasos o hacer daño a nadie. Al igual que su homólogo, la hiperactividad, la vergüenza comenzó como un estado fisiológico normal que escapaba a la regulación de la corteza cerebral. John Ratey ha observado acertadamente que “lo siento” es la frase más común en el vocabulario del trastorno por déficit de atención. Lo que me sorprende inmediatamente cuando conozco nuevos pacientes con TDA es la frecuencia con la que se disculpan. Se disculpan cuando les pido que hablen más alto, cuando no pueden responder fácilmente a una pregunta, cuando interrumpo su discurso para pedir más información, cuando les digo que terminaremos la sesión en unos minutos porque el tiempo corre. afuera. La gente me pide perdón por estar en mi oficina en primer lugar. Sus palabras iniciales pueden ser una disculpa: “Lamento quitarle su tiempo. Estoy seguro de que hay muchas personas esperando verte que necesitan ayuda mucho más que yo”. Por supuesto, también se disculpan si creen que tienen un problema demasiado grave: “Lo siento, sé que es difícil ayudarme. No podrías haber imaginado que estarías lidiando con un caso tan perdido”. Estas expresiones de remordimiento, cuando no se ha cometido ningún delito, comunican un profundo sentimiento de vergüenza. Si las palabras no delataban vergüenza, aún podrían ser reconocibles en los ojos desviados. En el TDA, la hiperactividad y un estado de baja excitación se han arraigado y son inapropiados para la edad del individuo o para los acontecimientos del presente inmediato. Se desencadenan con demasiada

p facilidad y, una vez desencadenados, tienden a salirse de control. La corteza no es capaz de regular ninguna de las divisiones del sistema nervioso autónomo. Fisiológica y emocionalmente, el niño o adulto con TDA oscila entre una excitación exagerada y sin propósito y un estado vegetativo sin descanso en el que la emoción predominante es la vergüenza. Algunos tienden a quedarse atrapados en uno u otro de estos polos opuestos. Los dos estados también pueden estar presentes al mismo tiempo, lo que resulta en una inactividad agitada y desenfocada. Como muchas otras cosas relacionadas con el trastorno por déficit de atención, la hiperactividad, el letargo y la vergüenza están estrechamente relacionados con los recuerdos neurológicos del cuidador distante, estresado o distraído. Habrá una sensación de malestar tan pronto como la mente tome conciencia de sí misma, porque dicha conciencia desencadena inmediatamente respuestas codificadas con la angustia del bebé al sentirse emocionalmente solo. Luego, la mente cae en un letargo impotente o se aleja corriendo, buscando algo a lo que aferrarse: alguna idea, alguna fantasía, algún recuerdo, conversación, música, lectura, cualquier cosa. Cuando no puede hacerlo, hay una intensa inquietud o aversión a la propia mente, lo que llamamos aburrimiento. Un requisito para sanar, para llegar a ser completo, es contar con circuitos en el cerebro que puedan transmitir diferentes mensajes y una imagen diferente e indefensa de uno mismo. Hay pruebas sólidas de que dichos circuitos pueden desarrollarse en cualquier momento de la vida, al igual que las vías neuronales que ayudan a la corteza a realizar su trabajo de inhibición y regulación.

PARTE CINCO

El niño con TDA y la curación

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No se acaba hasta que se acaba: consideración positiva incondicional  



Ahora tenemos evidencia para ilustrar los detalles de los cambios anatómicos que ocurren con las modificaciones del entorno... Ahora está claro que el cerebro está lejos de ser inmutable. —MARIAN CLEEVES DIAMOND, PH.D., Enriqueciendo la herencia  

La gente a menudo pregunta si puede “superar” el trastorno por déficit de atención: una buena pregunta, ya que la curación es una cuestión de crecimiento. Y la respuesta es sí. Lo que los niños con TDA necesitan no es una cura: necesitan que se les ayude a crecer. Lo que se requiere no es un cambio en las técnicas de crianza sino un cambio en las actitudes de los padres, basado en una comprensión más profunda del niño. El adulto con trastorno por déficit de atención también necesita lograr una comprensión más profunda de sí mismo para emprender la tarea que más adelante describiremos como autocrianza. Las perspectivas son positivas para el proceso de curación del trastorno por déficit de atención. Este tipo de optimismo se ejemplifica en la observación de Yogi Berra, muy querida por los comentaristas deportivos: no se acaba hasta que se acaba. En ninguna parte esto es más cierto que en la historia de vida del cerebro humano y de la personalidad humana. Hemos visto que la experiencia tiene una gran influencia en los circuitos del cerebro y también que los cambios químicos (para bien o para mal) se ven afectados por el entorno. Si el cableado y la química del cerebro no están rígidamente establecidos por la herencia, tampoco lo están de manera inalterable en la primera infancia. El desafío de curarse más adelante en la vida es idéntico a observar la causalidad en la infancia. ¿Qué condiciones promueven el desarrollo? ¿Qué condiciones lo impiden? Los trabajos de laboratorio sobre el cerebro y la experiencia clínica con seres humanos han abierto un mundo de posibilidades. "El cerebro de los mamíferos parece tener la capacidad de seguir respondiendo al enriquecimiento ambiental hasta una edad avanzada", escribe la Dra. Marian Cleeves Diamond, destacada investigadora del cerebro en el

Departamento de Anatomía y Fisiología de la Universidad de California en Berkeley.1En su laboratorio, ratas, desde recién nacidas hasta ancianas, se mantuvieron en diversos grados de aislamiento social, estimulación y enriquecimiento ambiental y nutricional. Las autopsias demostraron que las capas de la corteza cerebral de las ratas ambientalmente favorecidas eran más gruesas, sus células nerviosas más grandes, sus ramificaciones más elaboradas y su suministro de sangre más rico. Las ratas enriquecidas mucho más allá de la mediana edad todavía podían desarrollar ramas conectadas casi el doble de largas que sus primas "estándar", después de sólo treinta días de tratamiento diferencial. La Dra. Diamond informa estos resultados en su libro Enriching Heredity: The Impact of the Environment on the Anatomy of the Brain. "Quizás la información más valiosa aprendida de todos nuestros estudios", escribe, Lo más alentador fue el hallazgo del Dr. Diamond de que incluso los cerebros de animales privados antes de nacer, o dañados deliberadamente en la infancia, fueron capaces de compensar mediante cambios estructurales en respuesta a condiciones de vida enriquecidas. “Por lo tanto”, escribe, “no debemos renunciar a las personas que comienzan su vida en condiciones desfavorables. El enriquecimiento ambiental también tiene el potencial de mejorar el desarrollo de su cerebro, dependiendo del grado o la gravedad del insulto”. No es sorprendente que también en los seres humanos podamos esperar que incluso el cerebro adulto se vea influido positivamente por el entorno. Se sabe desde hace tiempo que lo mismo ocurre con casi cualquier otro órgano o parte del cuerpo. Los músculos no utilizados se atrofian, pero crecen en tamaño y fuerza si se ejercitan bien; el suministro de sangre al corazón mejora con el ejercicio y una dieta saludable; La capacidad pulmonar aumenta con el entrenamiento aeróbico. Las personas mayores que permanecen activas física e intelectualmente sufren mucho menos deterioro en su funcionamiento mental que sus contemporáneos más pasivos. Temprano en la vida, la plasticidad, la capacidad de respuesta del cerebro humano a las condiciones cambiantes, es tan grande que los bebés que sufren daño en un lado de su cerebro alrededor del momento del nacimiento, incluso si pierden un hemisferio completo, pueden compensar el déficit.2La otra mitad se desarrolla de modo que estos niños crecen con movimientos faciales casi simétricos y sólo una cojera leve o moderada. Con la edad, la plasticidad disminuye, pero nunca se pierde por completo. La adaptabilidad neurológica incluso en la edad adulta se puede observar en la recuperación que muchas personas realizan de un derrame cerebral. En un accidente cerebrovascular o derrame cerebral, el tejido cerebral se destruye, generalmente debido a una hemorragia. Aunque las células

nerviosas que han muerto no volverán a la vida, a menudo el paciente, en semanas o meses, podrá volver a utilizar una extremidad que quedó paralizada por el derrame cerebral. Han asumido el control nuevos circuitos, se han establecido nuevas conexiones. “En condiciones normales, el 'crecimiento' puede ser una característica del cerebro durante toda la vida”, escribe la médica y neurocientífica Francine Benes.3 Una forma en que cambian los circuitos neurológicos es mediante el fortalecimiento o debilitamiento de las sinapsis, las conexiones entre las células nerviosas. "Dado que las diferentes experiencias hacen que las fuerzas sinápticas varíen dentro y entre muchos sistemas neuronales, la experiencia da forma al diseño de los circuitos", observa el neurólogo y neurocientífico Antonio Damasio. “Como resultado, el diseño de los circuitos cerebrales sigue cambiando. Los circuitos no sólo son receptivos a los resultados de la primera experiencia, sino que [son] repetidamente flexibles y modificables mediante la experiencia continua”.4(Las cursivas son mías). La fuerza de las sinapsis está influenciada por muchos factores, incluida la frecuencia de su uso o desuso, o la composición de la química corporal de una situación a otra. Los circuitos también se ven debilitados o mejorados por otros circuitos que pueden interferir con sus funciones o ayudarlos. Vemos esto en el trastorno por déficit de atención cuando el mismo niño es capaz de prestar atención a un tema en un tipo de entorno pero no puede concentrarse en el mismo tema en otro. Esta situacionalidad del TDA refleja la entrada de emociones, que desempeñan un papel poderoso en la atención. Como sabemos, en el TDA la corteza no ejerce un control suficientemente firme sobre los centros de excitación y generación de emociones en las áreas inferiores del cerebro. El Dr. Benes señala que importantes vínculos entre la corteza y estos centros emocionales continúan madurando “hasta la sexta década... [Esto] sugiere que el comportamiento humano puede implicar, al menos en parte, una integración progresiva de la cognición con la emoción. " La integración de la cognición con la emoción (la fusión de lo que sabemos con lo que sentimos) es la integración misma que requiere el proceso de curación del TDA. La falta de ella es la base de la fragmentación de la mente con TDA. Como psiquiatra infantil, Stanley Greenspan ha tenido un interés especial en el tratamiento del autismo, una forma de disfunción neurofisiológica y psicológica mucho más incapacitante que el trastorno por déficit de atención. El Dr. Greenspan informa que se ha ayudado a algunos niños con autismo a volverse inteligentes y emocionalmente sanos, con “habilidades cognitivas, emocionales y sociales en el rango normal o incluso superior”. Hace una pregunta pertinente: “Si un gran número de niños que mostraban

síntomas fisiológicos tan graves que fueron diagnosticados como autistas o retrasados podían incorporarse a patrones de interacción que les permitieran un crecimiento enorme, ¿qué pasa con los desafíos menores?”5Deberíamos ver esta pregunta como un llamado a la acción para padres, maestros, médicos y psicólogos preocupados por el trastorno por déficit de atención, y también para los adultos que luchan contra los efectos de sus rasgos de TDA. No es un desafío pequeño promover el desarrollo neurofisiológico y emocional de un niño o un adulto con TDA, pero está lejos de ser imposible, como veremos. Según Carl Rogers, el proceso de curación se basa en la confiabilidad básica de la naturaleza humana.6 Es una creencia falsa que el niño humano es un salvaje egoísta que necesita ser domesticado. Los bebés atraviesan una fase de completo narcisismo en la que no tienen ningún sentido de experiencia o punto de vista distinto del suyo y ven el mundo sólo en términos de sus propias necesidades. Ésta es una etapa natural, una parte del desarrollo, que refleja únicamente las necesidades del joven ser humano indefenso. Es una fase que superamos o en la que nos quedamos estancados, dependiendo de las circunstancias. El niño alcanzará la madurez, la compasión y la capacidad de realizar esfuerzos concentrados si se le brindan las condiciones para su desarrollo. Muchas veces, tratar con un niño con TDA parece absolutamente imposible. El comprensible deseo de los padres es recibir consejos punto por punto: ¿Qué hago en esta situación? ¿Cómo manejo eso? Por importantes que sean estas preguntas, son secundarias. Las respuestas dependen de cómo se interpretan las conductas del niño y de cuáles son los objetivos a largo plazo. Lo que queremos promover no es un mero cambio de comportamiento sino una transformación de la experiencia interior que conduzca al desarrollo de la autorregulación. Todo niño con TDA se ha visto herido por una interrupción en la relación entre el cuidador y el bebé sensible. Todos los comportamientos y patrones mentales del trastorno por déficit de atención son signos externos de la herida, o defensas ineficaces para no sentir el dolor de la misma. Si el desarrollo ha de tener lugar, es necesario liberar energía para el crecimiento que ahora se consume en proteger al yo de mayores daños. El factor clave es consolidar la relación de apego. La ciencia nos dice que ni siquiera en los roedores se puede ignorar el vínculo entre las emociones y la organización mental. En su laboratorio de Berkeley, la Dra. Marian Cleeves Diamond encontró mejoras en la capacidad de resolución de problemas de ratas tratadas con tierno y amoroso cuidado que se correspondían con el crecimiento de conexiones más ricas en su corteza. "Por lo tanto, es importante estimular la parte del

cerebro que inicia la expresión emocional", escribe el Dr. Cleeves Diamond. “Satisfacer las necesidades emocionales es fundamental a cualquier edad”.7 En el cerebro humano, los circuitos de la razón y la emoción están estrechamente conectados, razón por la cual las relaciones problemáticas conducen directamente a dificultades en el procesamiento cerebral. No son la única causa del pensamiento desorganizado, pero sí son, con diferencia, la causa más común. Restaurar las relaciones de forma saludable promueve la organización mental. Las nuevas formas de procesar las emociones necesitan nuevos circuitos neuronales, y el cableado de nuevos circuitos requiere nuevas experiencias en un entorno emocional favorable. La relación con los padres es la tierra, la lluvia, el sol y la sombra en la que debe florecer el desarrollo mental del niño. En primer lugar, es en el contexto de la familia donde los niños tendrán experiencias transformadoras que nutren su crecimiento. En su libro On Becoming a Person, Carl Rogers describió una actitud cálida y afectuosa, para la cual adoptó la frase consideración positiva incondicional porque, dijo, “no tiene condiciones de valor asociadas”. Se trata de un cariño, escribió Rogers, “que no es posesivo, que no exige gratificación personal. Es una atmósfera que simplemente demuestra que me importa; No me importas si te comportas de esta manera.8 Entonces, lo primero es crear un espacio en el fondo del corazón del niño para la certeza de que él es precisamente la persona que los padres quieren y aman. Ella no tiene que hacer nada, ni ser diferente, para ganarse ese amor; de hecho, no puede hacer nada, porque el amor no se puede ganar ni perder. No es condicional. Es completamente independiente del comportamiento del niño. Simplemente está ahí, sin importar de qué lado actúe el niño, “bueno” o “malo”. El niño puede ser irritable, desagradable, quejoso, poco cooperativo y simplemente grosero, y el padre aun así le permite sentirse amado. Hay que encontrar maneras de hacerle saber al niño que ciertos comportamientos son inaceptables, sin que el niño mismo se sienta no aceptado. Tiene que ser capaz de transmitir su inquietud, su lado menos agradable, a sus padres sin temor a que ello amenace la relación. Cuando eso es posible, se establece una seguridad absoluta. Podemos esperar con seguridad que siga el crecimiento emocional. Los padres deben seguir preguntándose qué objetivo creen que es más importante: un resultado deseado a corto plazo o un desarrollo a largo plazo. Es agradable cuando no es necesario afrontar esa pregunta, pero a menudo las dos son incompatibles e incluso antagónicas. Elegir uno significa, al menos por ese momento, renunciar al otro. Si se quiere que el niño pueda pasar por las etapas de desarrollo necesarias, la relación de apego con los padres debe ser primordial. Nuestro objetivo inmediato de lograr que el niño obedezca o realice tal o cual tarea puede necesitar ser

sacrificado. Por otro lado, las tácticas necesarias para lograr objetivos conductuales a corto plazo pueden tener que implicar el debilitamiento del apego. Especialmente al principio, los padres enfrentarán esas opciones con regularidad. La desafortunada técnica del “tiempo muerto” de disciplinar es un ejemplo arquetípico de cómo optar por el objetivo a corto plazo puede dañar el apego y, por tanto, ser ruinoso para el objetivo a largo plazo. En el “tiempo fuera”, el niño pequeño es enviado a su habitación o de otro modo se le prohibe el contacto con sus padres durante distintos períodos de tiempo, y se supone que de ese modo debe aprender la diferencia entre el buen y el mal comportamiento. Eso no es lo que aprenden. El tiempo de espera requiere plantear como amenaza la peor pesadilla que puede tener un niño pequeño: ser separado de sus padres. Cualquiera que sea la intención del padre, el mensaje que recibe el niño es: Si no haces lo que yo quiero, si no me agradas, estoy dispuesto a romper la relación contigo. Sólo te quiero cerca bajo mis términos. El tiempo muerto puede lograr su objetivo inmediato, especialmente con un niño pequeño que ya está ansioso por su apego a sus padres y, por lo tanto, inclinado a complacer. El efecto, sin embargo, es aumentar la ansiedad del niño y, en el fondo, también su ira. La ansiedad disminuirá la capacidad del niño para desarrollar la autorregulación. También existe el peligro de que eventualmente, cuando ya no sea tan dependiente de sus padres (en la adolescencia, por ejemplo), el niño se separe de la relación. El único uso justificable de este método es ayudar a un padre que se siente fuera de control a recuperarse antes de continuar con la interacción con el niño. En este caso, no se culpa ni se amenaza al niño. Un ejemplo diario del conflicto entre los objetivos a corto y largo plazo ocurre con el niño con TDA, que tarda como un perezoso en levantarse y prepararse por la mañana. El padre obedientemente la despierta a las siete y media, dándole una generosa hora antes de que llegue la hora de irse a la escuela. Después de varios recordatorios, el niño finalmente se levanta de la cama y, con muchas persuasiones de sus padres, se viste para el desayuno. Come despacio, jugando con su comida. En el baño para lavarse las manos y la cara, se distrae con el cortaúñas. Aparece diez minutos más tarde, con las uñas recortadas al azar, el pelo sin cepillar y la mermelada alrededor de la boca debido al desayuno. Sus zapatos no están puestos. Tiene que buscar su mochila, extraviada la noche anterior. El timbre del colegio sonará en menos de un cuarto de hora. El sentimiento de urgencia y enojo de los padres está aumentando ahora exponencialmente. Cuanto más insistente sea su tono, menos cooperativo será el niño. Finalmente le grita que se prepare "o si no". El rostro de la niña se ensombrece, se pone los zapatos apresuradamente y salen silenciosamente de la casa. Durante el camino a la escuela el ambiente es fúnebre. Cuando él se inclina hacia ella para darle un beso de despedida antes de que ella salga del auto, ella se aleja. Mañana se volverá a representar alguna versión de esto.

p g El padre apenas ha logrado el objetivo a corto plazo de llevar al niño a la escuela a tiempo. ¿Pero a qué precio? A costa de otra alteración de la seguridad de su hija en la relación. La niña con TDA no es capaz de comprender qué provocó el estallido de su padre, al menos no en ese momento. Para empezar, tiene poca conciencia de sí misma, debido a su edad y también al retraso en el desarrollo que impide que estos niños puedan ver el mundo desde la perspectiva de otra persona. Su sistema de alarma psicológica sólo detecta los cambios repentinos en el rostro y el tono de los padres, desde el apoyo a la hostilidad, y percibe en ellos una amenaza o un castigo injusto. Está demasiado consumida por su miedo o su ira como para considerar qué comportamiento de su parte contribuyó a la tensa situación. El apego seguro se ha visto socavado. Entonces, Como padre, me he encontrado en esta situación muchas veces. He sentido la frustrada impotencia de estar atrapado entre la urgencia de cumplir un plazo inflexible, por un lado, y la inmovilidad recalcitrante de un hijo o una hija, por el otro. La tentación es gritar, tomar control físico del asunto sin tener en cuenta los sentimientos y reacciones emocionales que así se suscitan en el niño. He llegado incluso a amenazar con arrastrar a mi hija al colegio en pijama, o semidesnuda y descalza, si fuera necesario. Con amenazas y tácticas de desesperación se puede hacer que un niño llegue a tiempo a la escuela: a tiempo, pero asustado, enojado y humillado. Nuevamente, ¿a qué costo? Repitamos esa escena con un énfasis ligeramente diferente. El padre decide que llegar a tiempo a la escuela no es una cuestión de vida o muerte. Hay consecuencias naturales para un niño que llega tarde crónicamente, por lo que no es una lección que tenga que llevarle a casa esta misma mañana. Sin ese sentido de urgencia, el padre ya no ve la situación como una lucha de poder que debe ganarse a toda costa. Al no permitir que su frustración se interponga en su camino, el padre puede mantener su empatía con el niño. De este cambio de actitud se sigue automáticamente un cambio de técnica. Él le recuerda con firmeza pero gentilmente el paso del tiempo, pero no se deja enganchar ni llenarse de ira; después de todo, es el problema del niño. Ha dejado de lado el objetivo a corto plazo, así que no hay nada de qué enfadarse. Un niño libre de ansiedad por una ruptura en la relación con sus padres puede gradualmente volverse más consciente de otras prioridades, como llegar a tiempo a la escuela. Se siente aceptada incluso con sus defectos. La relación de apego se mantiene y se ha dejado espacio para el desarrollo. Con el tiempo, la cuestión de la puntualidad se resolverá por sí sola. El mundo le enseñará las lecciones necesarias si se le ayuda a estar abierta al aprendizaje. Lo que los padres le están enseñando al niño es que su bienestar y seguridad son más importantes para ellos que los objetivos de comportamiento, y que los conflictos entre personas no tienen por qué terminar en un distanciamiento emocional. También demuestran su fe básica en que el niño está bien y tiene la capacidad de afrontar sus

q y p problemas. Tampoco deben temer enfrentarse a años de agonizantes retrasos. Unas pocas semanas, tal vez más, pero una vez que la relación de apego se consolide consistentemente como el valor fundamental, los padres se sorprenderán y se sentirán satisfechos con la rapidez con la que su hijo responde con un comportamiento cooperativo. Aún más sorprendente para ellos será que sus reglas rígidas y sus expectativas se vuelven menos importantes a medida que aprenden a anteponer los vínculos emocionales con su hijo a todo lo demás. Por supuesto, puede ser que un padre no pueda evitar presionar al niño porque su propio horario de trabajo simplemente no le permite llegar tarde. En ese caso, debería reconocer lo que está en juego y al menos dejar un espacio emocional para las reacciones del niño. A menudo no es el comportamiento de nuestros hijos sino nuestra incapacidad para tolerar sus respuestas negativas lo que crea las mayores dificultades. Es posible que nosotros mismos necesitemos llegar a tiempo al trabajo, pero no hay ninguna razón terrenal por la que nuestro hijo ansioso y sensible deba asumir esa prioridad. La escuela, de hecho, puede representar una separación de los padres que el niño no desea en absoluto. Si los padres aprenden a anticipar las expresiones impulsivas de emociones negativas del niño y no se sienten amenazados por ellas, se puede romper el ciclo de escalada de ira o rechazo. El padre se mantiene firme pero amoroso y se resiste a verse envuelto en hostilidades emocionales. No es una guerra. No necesita obtener una victoria sobre el niño sino sólo sobre su propia ansiedad y su falta de autocontrol.

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Cortejando al niño

Independientemente de la edad, los jóvenes pueden comenzar a trabajar en niveles de desarrollo que no han podido dominar, pero sólo pueden hacerlo en el contexto de una relación personal cercana con un adulto dedicado. —STANLEY GREENSPAN, MD, El crecimiento de la mente  

Brian tiene once años y está en quinto grado. Sus padres describieron los signos típicos del TDA: desorganización, poca capacidad de atención y fácil distracción. Sus estados de ánimo fluctúan. Puede enfurecerse o ponerse de mal humor de un momento a otro. “A veces ni siquiera sé qué lo pone nervioso”, dijo su madre. “Si le digo que pare, simplemente se tapa los oídos con las manos. Él no quiere escuchar”. El padre decía que la hora de acostarse era imposible, que las mañanas escolares eran una “pesadilla” y la hora de cenar “un zoológico”. En sus ataques de ira, Brian podía volverse extremadamente insultante hacia sus padres, hasta el punto de llegar a la obscenidad. En esos momentos, apenas podían reconocer en él al niño alegre y atractivo que saben que es. Mi consejo a la madre y al padre de Brian fue que no trajeran a su hijo para una evaluación todavía, sino que pusieran énfasis en la dinámica de su interacción con él. El tipo de hostilidad que Brian mostraba tiene una fuente: una sensación inconsciente de estar separado de sus padres, de haber sido abandonado. Experimentaba las críticas frustradas y los intentos de disciplinar de sus padres como rechazo. Sentí que abordar sus conductas como “el problema” sólo provocaría resistencia en él y que, en cualquier caso, las conductas eran sólo una manifestación de profundas emociones de dolor e inseguridad. Remití a los padres de Brian a un psicólogo del desarrollo altamente capacitado para que los asesorara. Antes de poder embarcarse exitosamente en cualquier esfuerzo para ayudar a su hijo con su TDA, necesitaban restablecer su relación con él de una manera mucho más segura y segura. terreno de apoyo y no conflictivo. Para hacer eso, esta madre y este padre tendrían que comprender exactamente en qué punto del desarrollo emocional se encontraba su hijo en relación con ellos: en el nivel

de maduración de un niño pequeño asolado por la ansiedad. Acordamos que nos reuniríamos en tres meses. En su visita de regreso, los padres informaron de un cambio en la atmósfera en el hogar. Los arrebatos de Brian casi habían cesado. Cuando aparecieron, fueron considerablemente más leves que antes y no duraron mucho. Hubo significativamente menos resistencia a prepararse para ir a la escuela por las mañanas y muchas menos tareas pendientes a la hora de dormir. Los problemas de atención de Brian continuaron y todavía tenía problemas para organizarse. Sin embargo, estaba mucho más motivado y resiliente y no se desanimaba tan fácilmente. También se resistió menos a aceptar la ayuda de sus padres y fue capaz de reconocer que estaba teniendo algunas dificultades, que no lo criticaban porque todos estaban en su contra. Sugerí que los medicamentos podrían ser beneficiosos. El padre estaba a favor de juzgarlos, pero la madre no. A esta pareja ayudó la sensibilidad de su hijo, la misma característica que en el pasado dio lugar a tantas dificultades. Los niños con TDA pueden ser muy susceptibles a los aspectos negativos de su entorno, pero la otra cara de la moneda es que responden igualmente a los cambios positivos. La misma sensibilidad que los hace vulnerables es también un activo que les confiere un enorme potencial de desarrollo. Así como este niño era muy reactivo a los comportamientos de ansiedad de sus padres hacia él, pudo prosperar al sentir una mayor seguridad en su relación con ellos. Por naturaleza, un niño cálido y afectuoso, como lo son la mayoría de los niños con TDA, absorbió la calidez que sus padres ahora podían brindarle cada vez más. Esta madre y este padre quedaron sorprendidos y encantados por la rapidez con la que Independientemente de si prescribo medicamentos o no, en todos los casos les digo a los padres que lo que ellos mismos hacen para acercar emocionalmente al niño a ellos es mucho más importante a largo plazo. En su trabajo con niños autistas, Stanley Greenspan describe esto como cortejar al niño para que inicie una relación. Es la base de todo lo demás que intentamos hacer por el niño. Las técnicas de aprendizaje, la modificación de la conducta y otras estrategias tienen una base firme sólo si se mantiene la relación de apego. De lo contrario, descansan sobre arena. Los siguientes principios ayudan a restaurar y solidificar el vínculo entre padres e hijos. La reversión de los patrones de TDA en un niño comienza con ellos. Varios padres con los que he trabajado los han empleado con éxito y también puedo dar fe personalmente de su eficacia. Su valor no se limita al niño con TDA; son los fundamentos del trabajo con cualquier niño, y particularmente con cualquier niño con problemas, con TDA o no. El proyecto a largo plazo de promover un desarrollo saludable en un niño con trastorno por déficit de atención se vuelve casi inútil sin un intento constante de aplicar estos principios. 1. El padre asume la responsabilidad activa de la relación.

Técnica: Invitar al niño Objetivo: Fomentar la autoaceptación del niño

Los padres invitan al niño con entusiasmo y sinceridad a entablar una relación. No hacen declaraciones de amor; demuestran día a día que quieren la compañía del niño. Piensan en cosas que hacer juntos, o simplemente “pasan el rato” con el niño, con una actitud de atención activa. Cuando están con el niño, están plenamente ahí, no sólo siendo obedientes, dedicando tiempo. Tienen energía activa que irradia hacia el niño. Se aseguran de tener espacio en sus vidas para el niño. Ser querido y disfrutado es el mayor regalo que el niño puede recibir. Es la base de la autoaceptación. Los niños con TDA, sin excepción, albergan una profunda inseguridad sobre sí mismos. Es esencial demostrarle a ese niño que se valora su propia existencia. El padre puede transmitir este mensaje verbalmente, pero si no lo vive dedicando tiempo y energía, el niño recibirá, en el mejor de los casos, señales contradictorias. Siempre que sea posible, los padres son los que invitan. Eso puede ser una tarea ardua. Un niño muy inseguro puede exigir mucho tiempo y atención. Es comprensible que los padres anhelen un respiro, no más compromiso. El enigma es que la atención brindada a petición del niño nunca es satisfactoria: deja la incertidumbre de que el padre sólo responde a las demandas y no se entrega voluntariamente al niño. Las exigencias no hacen más que aumentar, sin que jamás se satisfaga la necesidad emocional subyacente. La solución es aprovechar el momento, invitar al contacto exactamente cuando el niño no lo exige. O, si responde a la petición del niño, el padre puede tomar la iniciativa, expresando más interés y entusiasmo del que el propio niño anticipa: “Oh, es una gran idea. ¡Me preguntaba cómo podríamos pasar tiempo juntos! Me alegra mucho que hayas pensado en ello”. Esto tomará al niño por sorpresa y le hará sentir que es ella quien recibe la invitación. Corteja al niño, como cortejarías a cualquier persona con quien quisieras tener una relación. 2. El padre no juzga al niño Técnica: evitar señalar faltas, errores, deficiencias. Objetivo: aumentar la seguridad, reducir la vergüenza.

La vergüenza, como hemos visto, es el estado fisiológico-emocional resultante de la sensación de estar aislado, aislado. El niño con TDA está sumido en la vergüenza. Ella lo expresará de muchas maneras. Puede haber declaraciones autoabusivas como "soy estúpido". También puede haber lo contrario: una negación total de las propias contribuciones negativas del niño a sus interacciones con los demás: “Fulano de tal es malo. Ella siempre está iniciando peleas”. Cuando la vergüenza de alguien es profunda, puede defenderse rechazando incluso la más mínima sugerencia de mala conducta

por su parte. No tiene sentido contrarrestar con lógica ni el autodesprecio ni la actitud autoprotectora del niño. La vergüenza no surge en el hemisferio izquierdo del cerebro; no será desalojado por medios lógicos y verbales del lado izquierdo del cerebro. Se debilita la vergüenza al no alimentarla, Las críticas de los padres son devastadoras para un niño sensible con baja autoestima. Como padres, a veces no escuchamos el tono crítico de nuestras palabras. El niño, por el contrario, sólo escucha el tono, no las palabras. Los centros de procesamiento de emociones del lado derecho del cerebro interpretan el tono como rechazo e invalidación. Si el padre quiere ayudar al niño a mejorar una habilidad o una actitud, es mejor hacerlo con calidez, respetando la vulnerabilidad del niño. Ni siquiera debería intentarse si la relación se encuentra en terreno inestable. En caso de duda, es mejor morderse la lengua de los padres que pronunciar un comentario crítico. En todo momento, el niño debe sentir que la aceptación de los padres hacia él no depende de lo bien que haga algo. No se ve amenazado por un mal desempeño. Es incondicional. A medida que el niño desarrolla un concepto de sí mismo más fuerte, se vuelve cada vez más abierto a recibir ayuda o corrección en áreas de dificultad. Reconocer que puede tener deficiencias ya no le da tanto miedo si siente que éstas no amenazan su relación con sus padres. 3. El padre no elogia demasiado al niño Técnica: Elogie en términos mesurados; reflejar los sentimientos del niño Objetivo: Reforzar la confianza del niño en que los logros no son necesarios para ganarse la aceptación y el respeto de los padres

Demasiados elogios pueden ser casi tan dañinos como demasiadas críticas. Parecen opuestos, pero el mensaje subyacente es el mismo: los padres valoran mucho no quién es el niño, sino lo que hace. Esta es la razón por la que muchos niños con TDA, por mucho que anhelen y cortejen atención, se sienten incómodos con los elogios. La propia agenda de la naturaleza se ve obstaculizada cuando los padres fomentan lo que el psicólogo del desarrollo Gordon Neufeld llama autoestima adquirida, basada en evaluaciones externas. "No queremos construir la autoestima de un niño sobre lo bonitos que son, lo populares que son, lo inteligentes que son, lo buenos que son en el béisbol, lo bien que les va en la escuela", dice. “Existe un tipo de autoestima mucho, mucho más verdadero y más sólido que podemos brindar a nuestros hijos que algo que simplemente sigue tendencias culturales y se aproxima a normas culturales. El padre reconoce calurosamente cuando el niño hace algo bien o logra un nuevo hito, pero hace sus comentarios sobre el hecho más que sobre el niño, sobre el esfuerzo más que sobre el resultado. Y se refiere a las propias emociones del niño. “Realmente trabajaste duro en eso. Bien por usted. Seguiste con ello a pesar de que era difícil”. Lo que el niño siente acerca de

lo que hace es mucho más importante que lo que los padres piensan al respecto. Una evaluación positiva por parte de los padres no deja de ser una evaluación, un juicio. Queda una pregunta: ¿qué sentirían de mí si no pudieran juzgarme favorablemente? La gente no necesita juicios: necesita aceptación. 4. Uno no es padre por ira Técnica: Cuando el padre siente ira, se abstiene de criticar, dar órdenes, expresar opiniones. Objetivo: evitar culpar al niño incluso por una ruptura momentánea en la relación con el padre.

La vergüenza inherente a la personalidad de cualquier niño (o adulto) con TDA se activa fácilmente. Cuando el niño se enfrenta a la ira de uno de los padres (cara tensa, voz áspera, palabras cortantes), inmediatamente experimenta una pérdida de contacto con la amorosa madre o el padre. Se ve arrojado a un estado de vergüenza fisiológica, o a una ira reactiva y agresiva destinada a mantener la vergüenza a raya. Siente profundamente la acusación, que el padre puede o no pretender, de que él, el niño, es responsable del retraimiento emocional del padre. La pérdida de la amorosa presencia de los padres es especialmente aterradora para un niño inseguro y sensible. También se siente confirmado en su creencia fundamental de que no merece un contacto cálido con nadie. Es posible que no lo demuestre directamente y que incluso reaccione con aparente indiferencia y desprecio arrogante. Pero el comportamiento más desafiante no es más que una defensa contra la vergüenza abrumadora. Cuanto más arraigadas estén las defensas psicológicas del niño, más difícil le resultará al padre construir la relación. Evitar por completo sentir ira es una meta imposible para cualquier padre, y especialmente para el padre de un niño con TDA. Uno no debería prepararse para el fracaso pensando que es sólo una cuestión de resoluciones y buenas intenciones. El comportamiento y la impulsividad del niño pondrían a prueba la paciencia de los santos; los padres están obligados a reaccionar. El propio padre puede tener una personalidad volátil. No es realista esperar poder mantener la calma todo el tiempo, pero cuando un padre siente que la ira aumenta, puede descalificarse para ser padre durante el tiempo que sea necesario para calmarse y recuperar algo de equilibrio: “Me siento demasiado molesto ahora mismo. No es tu culpa. No me siento en control. Puedo manejarlo, pero necesito un tiempo de descanso”. Gordon Neufeld compara esto con poner el embrague en punto muerto cuando el motor empieza a acelerar demasiado rápido. Tratar de enseñarle a un niño lecciones útiles cuando la ira fría se apodera de él es contraproducente. En la sopa bioquímica del estrés y la vergüenza no puede tener lugar ningún aprendizaje. El sistema nervioso del niño simplemente no es receptivo; está demasiado preocupado por la

supervivencia. En el mejor de los casos, el niño adopta técnicas para evitar la ira de los padres. Hay un tipo de ira que podemos llamar ira cálida, que no es dañina. Esto es ira bajo control. Aborda el hecho sin atacar al niño y no conlleva la amenaza de retirada de los padres. Los niños pueden manejar este tipo de enojo y pueden aprender de él, especialmente si en general se sienten seguros en la relación con sus padres. 5. El padre asume la responsabilidad de restablecer la relación Técnica: No esperar a que el niño restablezca el contacto después de una pelea. Objetivo: Permitir que el niño sienta que la relación de apego es mayor que cualquier discusión o desacuerdo que pueda surgir entre él y el padre.

Como padres, también podemos aceptar que a veces "perderemos el control". La ecuanimidad perfecta está más allá de nosotros. Las rupturas temporales en la relación con el niño son inevitables y no son en sí mismas perjudiciales, a menos que sean frecuentes y catastróficas. El verdadero daño se inflige cuando el padre hace que el niño se esfuerce por restablecer el contacto, como cuando se obliga al niño a disculparse antes de concederle el “perdón”. En tales situaciones no hay ni remordimiento ni perdón genuinos, sólo humillación. Dado que, en principio, nada de lo que haga el niño debería amenazar la relación, no debería tener que hacer ningún trabajo para restaurarla. Entonces, si el padre lo ha perdido, es su responsabilidad restablecer el puente interpersonal. Esto no debería tomar la forma de disculpas abyectas y promesas de no volver a ser “malos”. Seguramente volveremos a perderlo; no tiene sentido prometer no hacerlo. Restaurar el puente significa simplemente reconocer que vemos lo que ha sucedido y comprender cómo podría sentirse el niño al respecto y escuchar sin ponerse a la defensiva lo que el niño tiene que decir. Cuando ella expresa sus sentimientos acerca de la interacción negativa, e incluso si lo hace de una forma difícil de aceptar para el padre, éste no se explica ni intenta justificar su comportamiento. Simplemente escucha con empatía. Cuando dan prioridad a la relación de apego, los padres no sólo están construyendo el sentido de seguridad y autoaceptación del niño. Ellos mismos están modelando la lección más importante que debe aprender el niño: la importancia de recordar el futuro. Están poniendo énfasis en el desarrollo y la curación, no en objetivos de corto plazo (y de corta duración).

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Como peces en el mar

   

Los padres que se enfrentan al desarrollo de sus hijos deben estar constantemente a la altura de un desafío. Deben desarrollarse con ellos. - ERIK H. ERIKSON, Infancia y sociedad  

En cualquier comunidad de seres que viven en estrecho contacto unos con otros, el comportamiento de los individuos sólo puede entenderse en el contexto de su relación con el grupo en su conjunto. En una colonia de hormigas, por ejemplo, nacen larvas con una composición genética esencialmente idéntica. Quién se convierte en reina, trabajadora o soldado está determinado por las necesidades del grupo, no por la predisposición individual. Los requisitos de la comunidad moldean la fisiología y las funciones de cada hormiga. La familia humana no es una excepción a esta regla. También forma un sistema que influye poderosamente no sólo en el desarrollo temprano de sus crías sino también en su comportamiento y desarrollo posterior. Comprender el sistema familiar puede resultar de gran ventaja para promover el proceso de curación del niño con TDA. En ningún momento de la vida los comportamientos reflejan una relación con otras personas significativas más estrechamente que en la infancia, porque en ningún momento de la vida las personas son tan dependientes emocional y físicamente de los demás. Pensamos que los niños actúan, cuando lo que más hacen es reaccionar. Los padres que se dan cuenta de esto adquieren una herramienta poderosa. Al notar sus propias respuestas hacia el niño, en lugar de fijarse en las respuestas del niño hacia ellos, liberan una enorme energía para el crecimiento. "Si los padres dejan de centrarse en el niño y se vuelven más responsables de sus propias acciones, el niño automáticamente (quizás después de comprobar si los padres realmente lo dicen en serio) asumirá más responsabilidad por sí mismo", escribe Michael Kerr, psiquiatra y director de formación en Centro familiar

de la Universidad de Georgetown.1Esta asunción de responsabilidad sobre uno mismo se basa en la capacidad de autorregulación. Como hemos dicho, la autorregulación es el objetivo del desarrollo; la falta de él es el impedimento fundamental en el TDA. Una forma de describir la autorregulación es decir que es la capacidad de mantener el ambiente interno dentro de un rango funcional y seguro, independientemente de las circunstancias externas. En el nivel emocional, la autorregulación de los estados de ánimo significa que ni el desaliento ni la exuberancia incontrolada, ni la sumisión pasiva ni la ira ciega controlan la mente. Una persona puede experimentar frustración, desilusión o tristeza sin dejarse apoderar de la desesperación. La felicidad no tiene por qué ser euforia o ira y hostilidad. Los estados de ánimo no están controlados por los caprichos de los acontecimientos externos ni por los estados de ánimo de los demás. La autorregulación emocional puede compararse con un termostato que garantiza que la temperatura en una casa se mantenga constante a pesar de las condiciones climáticas extremas del exterior. Cuando el ambiente se vuelve demasiado frío, se enciende el sistema de calefacción. Si el aire se sobrecalienta, el aire acondicionado comienza a funcionar. O, para utilizar una analogía del reino animal, la autorregulación emocional es como la capacidad de la criatura de sangre caliente de existir en una gama mayor de entornos. Su sangre no se enfriará ni se sobrecalentará, sin importar la temperatura exterior. El animal de sangre fría puede soportar una gama mucho más reducida de hábitats porque no tiene la capacidad de autorregular su entorno interno. Las personas con TDA, especialmente los niños, son como animales de sangre fría en este sentido. Su equilibrio interno se altera con demasiada facilidad incluso por variaciones externas relativamente leves. Con demasiada frecuencia reaccionan automáticamente en lugar de actuar con un propósito. Muchos encuentran las transiciones estresantes porque no son lo suficientemente flexibles como para adaptarse emocionalmente incluso a cambios pequeños. Otras personas con TDA prosperan gracias a la agitación y el cambio constantes. Esto también es una falla de la regulación interna que se expresa en la necesidad de emprender nuevas actividades, nuevas relaciones o nuevas situaciones constantemente porque el interés y el nivel de energía no pueden sostenerse desde adentro, sin estímulos externos altamente cargados. Cuando las circunstancias lo hacen imposible, hay caos o vacío. Una condición indispensable para la evolución de la autorregulación en los niños es su presencia en los adultos que los cuidan. En familias donde uno u otro niño tiene TDA, los padres suelen carecer de esta capacidad. Sus estados de ánimo no son independientes del niño. Casi todos los padres con un niño con TDA informan que su hijo o hija tiene un poder asombroso para dictar cuál será la atmósfera emocional de la familia. “Cuando se enoja”, dijo un padre sobre su hijo de siete años, “el clima en nuestra casa

puede pasar de bueno a malo en cuestión de segundos. Cuando está feliz, hay sol y alegría a su alrededor”. Si el niño se abate, los padres se sienten desesperados; si el niño está enojado, él mismo se enfurece; cuando el niño actúa fuera de control, se siente impotente. En algunas de las familias que he visto, he sentido un cordón umbilical invisible que todavía conecta a un padre con su hijo. “Es verdad”, dijo una madre. “Si mi hijo es feliz, yo soy feliz. Si le va mal, estoy devastada”. No sólo los padres sino también otros hermanos parecen girar en órbitas emocionales en torno al niño con TDA. Naturalmente, llegan a resentirse por el control que él o ella parece ejercer sobre la familia. Los padres de un niño con TDA suelen decir que su hijo o hija tiene una personalidad "poderosa". Lejos de ser poderoso, el niño es débil y vulnerable. No es su “poder” sino la ineficiencia del propio termostato emocional de los padres lo que permite que las fluctuaciones en el estado de ánimo del niño establezcan el tono emocional de toda la casa. Un niño en esta situación es profundamente inseguro. Su falta de autocontrol emocional lo vuelve inseguro porque no hay adultos a su alrededor capaces de mantener un ambiente estable y funcional, cualesquiera que sean sus estados internos particulares. No hay desarrollo en medio de tanta inseguridad. Sólo parece que los estados de ánimo del niño tienen el control, porque los padres no son conscientes de cuán profundamente afectan al niño sus propios estados mentales y su propia falta de autorregulación interna. Es otro círculo vicioso. Los padres necesitan que el niño esté en equilibrio sólo porque ellos no lo están. Pero como los padres no están en equilibrio de forma independiente, el niño no puede estarlo. Examinemos más de cerca la tan familiar escena de la cena. El niño con TDA tiene hambre y, por tanto, está de mal humor. Puede que tarde en llegar a la mesa o incluso puede que se niegue a hacerlo. "Bien", dice la madre con irritación, "tendremos que comer sin ti". El niño ahora se sienta a la mesa con mal humor, picotea la comida y lanza una serie de quejas sobre tal o cual aspecto de la comida, o puede quedarse completamente fuera de la cocina. Desde otra habitación, grita protestas e insultos a sus padres y hermanos, con el mensaje de que a nadie le importa o que no quiere formar parte de un grupo de personas tan egoísta y desagradable. De cualquier manera, su estado de ánimo contagiará a toda la familia. A medida que aumenta la tensión, la madre lanza una mirada exasperada y derrotada a su marido. Él, a su vez, golpea la mesa con el puño, se levanta de un salto y le grita a su hijo, que todavía se queja desafiante. Ya no importa quién gane la pelea de gritos que sigue, o si termina con el padre tratando de arrastrar al niño a la mesa o a su habitación. El estado de ánimo de todos es sombrío, la cena se arruina y el resto de la familia confirma su creencia de que algo terrible le pasa a este niño en particular. La mayoría de los padres de un niño con TDA cuentan alguna versión de esta historia en la primera visita a mi consultorio. Es comprensible que estén desesperados por recibir consejo. Quieren que se les proporcionen

p p j q p p técnicas de crianza que les ayuden a ser más eficaces en situaciones tan angustiantes. "¿Que se supone que hagamos?" es una de las primeras preguntas. “¿Cómo lo manejamos cuando nuestro hijo está completamente fuera de control?” Hay muchos libros y otras ayudas que asesoran a madres y padres de niños con TDA sobre técnicas para motivar al niño, ayudarlo a organizarse y controlar su comportamiento. “Hemos escuchado cinta tras cinta que nos dio nuestro psiquiatra sobre cómo hacer esto o aquello”, dijo un padre, “pero nada funciona”. Los métodos pueden fallar no porque no sean razonables sino porque en sí mismos no abordan el contexto emocional, la transacción emocional que, de manera invisible, tiene lugar entre el padre y el niño. Lo que importa sobre todo no es la técnica, sino el grado de autorregulación de los padres. La cuestión fundamental no es cómo ser padre, sino ¿quién lo es? Con esto no me refiero a qué padre, la madre o el padre, sino el estado de ánimo de los adultos cuando responden al niño. La tensión insoportable que surge en escenas como la del drama de la cena que acabamos de presenciar se debe sólo en parte al comportamiento del niño. Se ve alimentado y magnificado desproporcionadamente por la ansiedad que la oposición del niño provoca en los padres. Tal ansiedad tiene muchas raíces, incluido el miedo de los padres a perder el control, su exasperación por haber arruinado otra escena familiar, su dolor emocional por haber sido tan atacados por el niño y un pesimismo profundamente arraigado que, a menos que se corte de raíz, el mal comportamiento de su hijo será sólo el presagio de cosas mucho peores a medida que crezca. En definitiva, el niño provoca la ansiedad de los padres. Los padres ansiosos vuelven a comportamientos característicos de niños pequeños sin autorregulación: impulsividad, ira, comportamiento físico o impotencia. Si se aborda de esta manera, el niño hiperreactivo con TDA se verá impulsado a una ansiedad aún mayor, que se manifestará en una hostilidad cada vez mayor y aparentemente impermeable o en un apego temeroso. Si volviéramos a visitar esta familia, pero los padres hubieran desarrollado un poco más de autorregulación, el resultado sería bastante diferente. La autorregulación en este contexto no tiene nada que ver con "controlar el temperamento". Lo que llamamos “temperamento” es sólo una respuesta automática de ansiedad. Es la reacción de una persona que no puede tolerar el sentimiento de ansiedad. La autorregulación no es la ausencia de ansiedad, al menos no al principio, sino la capacidad de una persona para tolerar su propia ansiedad. Cuando el niño comienza su rutina bien coreografiada a la hora de cenar, los padres ven que ponerse tenso es sólo una de las posibles respuestas de su parte. Entonces no tienen que reprimir su propia ansiedad tratando de controlar los estados de ánimo y los comportamientos del niño. Podrían verlo simplemente como un niño al que le queda mucho por crecer.

El padre que puede tolerar su ansiedad no necesita responder al niño con ira, frialdad emocional o súplica. El niño no está bajo presión para cambiar su comportamiento inmediatamente para que los padres se sientan cómodos. Si los padres no reaccionan con su habitual actitud ansiosa y sus voces no transmiten ira o desesperación, el niño no sentirá más ansiedad. Si el niño sabe que sus padres están bien incluso si el niño no está bien, se siente más seguro. Cualquiera que sea su respuesta inmediata ahora, ya no tiene el poder de escalar el conflicto. Puede relajarse un poco. Cuando no tiene que poner defensas contra la hostilidad de los padres, el niño puede entrar más fácilmente en contacto con su deseo más profundo de formar parte del círculo familiar o con su tristeza por sentirse excluido de él. Cuando el niño muestra incluso un atisbo de su vulnerabilidad, en lugar de sus defensas, el padre puede intervenir inmediatamente y establecer contacto. El niño puede sentirse seguro con un padre a quien no puede reducir a su propio nivel de funcionamiento. Cuando se establece la seguridad, se produce el crecimiento. Los padres de niños con TDA deben esforzarse por alcanzar el autoconocimiento. Ése es el primer requisito previo para fomentar el desarrollo del niño. Incluso con la mejor de las buenas voluntades, nadie podrá escapar de su inconsciente por mucho tiempo. La transmisión de cargas psicológicas de una generación a la siguiente se produce en torno a aquellas cuestiones de las que los padres son menos conscientes en sí mismos, y ocurre precisamente cuando el niño presiona los botones emocionales inconscientes de los padres. Muchos padres han tenido la experiencia frustrante de afrontar una situación con optimismo y una idea firme de qué técnica de crianza emplear, sólo para encontrarse pronto gritándole al niño o alejándose de él, saboteando por completo sus mejores intenciones. Nuestro conocimiento de las técnicas de crianza, como todo conocimiento y aprendizaje intelectual, es una función del lado cognitivo izquierdo del cerebro, mientras que quién es el padre (qué cara pone hacia el niño) está determinado en un momento dado en gran medida por poderosos mecanismos emocionales gobernados en el hemisferio derecho. Una lucha entre hemisferios es una batalla desigual. Una vez que se despiertan nuestras emociones más profundas (como ocurre tan fácilmente en nuestras interacciones con nuestros hijos), el intelecto y la comprensión se atenúan rápidamente. La literatura profesional sobre el TDA habla de "factores de mantenimiento" que refuerzan o desencadenan los rasgos del TDA. Ningún factor de mantenimiento es más poderoso que los estados emocionales de los padres. Los conflictos psicológicos no resueltos entre los padres, y dentro de cada padre individualmente, son una fuente importante de malestar para el niño hipersensible con TDA. Esta ansiedad absorbida por los niños sensibles conducirá a la hiperactividad u otros comportamientos relacionados con el TDA.

Los padres que prestan atención a su propio funcionamiento psicológico pronto notan esta relación altamente interdependiente entre sus estados de ánimo y el nivel de reactividad del niño con TDA. Gran parte de lo que los padres interpretan como conducta problemática o perturbada representa las respuestas automáticas del lado derecho del cerebro del niño a los mensajes emocionales de los padres. Sólo superficialmente las respuestas disfuncionales son el resultado de su “trastorno”. No se originan puramente desde dentro de ella misma. El niño está manifestando lo que el destacado terapeuta familiar y autor David Freeman llama "asuntos pendientes" de los padres.2 Que lo haga es un signo de su autorregulación inmadura, pero lo que expresa mediante su actuación dice tanto sobre su entorno como sobre ella misma. El Dr. Freeman define los asuntos pendientes como “una reacción emocional presente moldeada por una experiencia pasada. Es una respuesta reactiva guiada por fuertes sentimientos emocionales basados en experiencias pasadas de ansiedad... El comportamiento de parte de nuestro cónyuge o hijos que parezca crítico, distante o poco amoroso desencadenará ansiedad y duda en nosotros y bloqueará nuestra capacidad de ser amorosos y nutrir”, escribe el Dr. Freeman. Los niños nadan en el inconsciente de sus padres como peces en el mar, en la escueta frase del psicoterapeuta de Vancouver Andrew Feldmar. Para crear seguridad para sus hijos, los padres deben dedicar energía y compromiso a procesar sus propios “asuntos pendientes”. De esta manera pueden hacer mucho más para promover el desarrollo de su hijo que cualquier enfoque conductual destinado a motivarlo o hacerlo más dócil. La autorregulación está íntimamente relacionada con un proceso que la psicología del desarrollo ha llamado individuación o diferenciación. La individuación (convertirse en una persona que se motiva y se acepta a sí misma, en un verdadero individuo) es el objetivo final del desarrollo. A medida que se desarrolla la individuación, los niños pueden moverse cada vez más independientemente en el mundo, impulsados por sus propios intereses y necesidades. Cada vez requieren menos que otra persona vea exactamente lo que ella ve para sentirse validada, o que otra persona sienta exactamente lo que ella siente. Es posible que tengan necesidades y deseos de cercanía, calidez y apoyo mutuo con otro ser humano, pero no necesitan estar fusionados emocionalmente con la otra persona; pueden funcionar por sí solos, si es necesario. Si los padres quieren fomentar la individuación en sus hijos, también deben trabajar en su propia maduración. Por mucho que lo intenten, los padres mal individualizados no pueden fomentar con éxito la individuación en sus hijos. Es probable que tengan relaciones insatisfactorias con sus parejas, especialmente después de que los hijos comiencen a alterar el frágil equilibrio emocional entre ellos. También es probable que se fusionen

emocionalmente con uno u otro de sus hijos. Puede que exista la apariencia de una relación estrecha entre padres e hijos, pero en realidad la individuación del niño se ve obstaculizada, a medida que crece sintiéndose automáticamente responsable de los estados emocionales de los padres. Más adelante el niño albergará un sentido de responsabilidad hacia el mundo entero. “Nuestros problemas comenzaron con el nacimiento de nuestro hijo”, me dijo la madre de un niño con TDA. “Entonces las cosas empezaron a desmoronarse”. Ninguno de los miembros de esta pareja estaba muy individualizado cuando se casaron y ninguno podía funcionar sin ansiedad a menos que se sintiera amado o apoyado por otra persona. Podían evitar sentir ansiedad porque su cercanía compensaba su falta de confianza emocional en sí mismos como individuos. Cuando nació su hijo, la madre naturalmente tuvo que dirigir gran parte de su energía protectora hacia el bebé. Sus propias necesidades de vínculo emocional también quedaron satisfechas, en parte, por el estrecho contacto con el bebé. Podía sentir una alegría intensa, por ejemplo, cuando estaba amamantando. Para el padre, fue una historia diferente. Sin saberlo, comenzó a exhibir un comportamiento que delataba una ansiedad creciente. Le molestaba cada vez más lo que interpretaba como un menor interés sexual de su esposa por él, cansada como estaba por las noches interrumpidas por las necesidades de alimentación del bebé. No se dio cuenta de que lo que imaginaba era pura frustración sexual era en realidad su insatisfacción al encontrarse psicológicamente solo más de lo que podía soportar. Les hizo exigencias y, cuando se sintieron frustrados, empezó a retraerse emocionalmente. Se dedicó de lleno a su trabajo, lo que ayudó a aliviar su necesidad de contacto emocional y, por tanto, su ansiedad, pero, a su vez, provocó ansiedad en la madre, que ahora se sentía bastante sola en la relación. El equilibrio emocional en el hogar, cada vez más frágil, se alteraba fácilmente. Como ninguno de los padres estaba suficientemente diferenciado, cada uno reaccionó fuertemente ante el otro y ante los patrones de TDA que su hijo mostraba cada vez más a medida que se acercaba a la edad escolar. La rueda de la ansiedad se mantuvo continuamente en movimiento. Si estos padres hubieran tenido la oportunidad en sus propias familias de origen de convertirse en individuos más independientes, el ciclo de ansiedad no habría comenzado. Al no depender tanto de la completa disponibilidad emocional de su esposa, el padre habría podido tolerar que ella dedicara toda su atención al niño. Tampoco habría interpretado como abandono los signos de su ansiedad. La terapia familiar ayudó a esta pareja a darse cuenta de sus dependencias emocionales mutuas y entrelazadas. Ya no se sentían tan amenazados cada vez que su pareja parecía un poco distante o no disponible, podían tolerar un poco más de espacio emocional a su alrededor sin sentirse desamparados. Aprendieron a ver a su hijo como un individuo separado en lugar de una extensión de ellos mismos, y ya no se sentían personalmente

g yy p devastados cuando experimentaba angustia o actuaba de alguna manera inmadura. Tener una identidad más fuerte les permitió a cada uno de ellos dar menos importancia a lo que otras personas pensaban de ellos, lo que significaba que tenían menos necesidad de controlar el comportamiento de su hijo simplemente para evitarse la vergüenza. El resultado fue que su hijo se sintió más aceptado por sus padres, lo que aumentó su confianza en sí mismo y su aceptación de sí mismo. Ahora exigía menos afirmación de sus compañeros, quienes ya no tenían que mantenerlo a distancia porque no podían manejar su necesidad. Menos preocupado por la ansiedad social, se volvió más tranquilo y más atento en el aula. Estos cambios no se produjeron de la noche a la mañana. La pareja experimentó fracasos y reveses antes de poder estar seguros de que estaban en el camino de la curación. Debían tener presente el objetivo a largo plazo, el desarrollo, para evitar reaccionar con un comportamiento contraproducente cada vez que su pareja o su hijo desencadenaban su ansiedad. En ningún momento pudieron decir definitivamente que su hijo había dejado atrás todos sus problemas. Pero a medida que ellos se desarrollaron, también lo hizo su hijo. Mientras los padres estén dispuestos a mirar dentro de sí mismos, permanecerán en una curva de aprendizaje y su hijo tendrá la seguridad que fomenta el desarrollo. Si se asume este desafío, el diagnóstico del trastorno por déficit de atención puede ser el inicio de un proceso de curación para el niño y para toda la familia; de lo contrario, puede convertirse en una trampa. Los padres pueden obsesionarse con los “tratamientos” para el “trastorno” del niño, lo que puede contribuir a que el niño tenga la sensación, profundamente arraigada en su psique, de que algo anda mal con él. Sin duda hay desorden, pero involucra a todo el sistema familiar. Para que el niño sane, el sistema familiar debe sanar. Para mantener la compasión hacia sus hijos, los padres también deben ser compasivos consigo mismos y ahorrarse sus propios juicios duros. Inevitablemente habrá errores, y muchas veces “lo arruinarán”. Todo está bien. Aunque son sensibles, los niños no están hechos de vidrio y no se rompen tan fácilmente. De hecho, son muy resistentes. Como seres humanos normales, estamos destinados a tener nuestros altibajos emocionales, nuestros momentos de mayor o menor equilibrio emocional. “Siento que siempre tengo que estar presente”, se quejó una madre. “Si estoy un poco fuera de lugar, todo se desmorona”. Nadie puede estar "siempre activo". Pero se da un gran paso adelante cuando los padres reconocen la necesidad de controlar sus propios estados emocionales y el nivel de tensión en todo el hogar. Si los niños nadan en el inconsciente de sus padres, es bueno asegurarse de que el agua permanezca clara. O al menos lo más claro posible.

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Sólo busco atención

   

El niño que busca atención constante es, necesariamente, un niño infeliz. Siente que a menos que reciba atención no vale nada, no tiene lugar. Busca constantemente asegurarse de que es importante. Puesto que lo duda, ninguna cantidad de tranquilidad le impresionará jamás. —RUDOLF DREIKURS, MD, Niños: el desafío  

Los niños con déficit de atención, con demasiada frecuencia, incluso después de haber sido diagnosticados, sufren las nociones y juicios preconcebidos del mundo adulto. Todos ellos tienen en común la suposición de que las acciones del niño, y en particular la forma en que los padres responden a ellas, son responsabilidad del niño y que él puede cambiarlas a voluntad. En este capítulo analizamos cinco de los conceptos erróneos más dañinos aplicados al niño con TDA. Mito 1: El niño sólo busca atención No hay menosprecio más común hacia el niño con TDA que el de decir que “sólo busca atención”, frase que se escucha de muchos padres y maestros exasperados. "Sí, lo digo. “Eso es absolutamente correcto. El niño busca atención. Sólo que no hay un 'sólo' al respecto”. La atención del tipo adecuado es la necesidad central del niño, la falta de ella su ansiedad central. Reconocer eso transforma el significado del mismo nombre trastorno por déficit de atención. Como nos recuerdan siempre los políticos decididos a realizar mayores recortes en servicios públicos como la atención sanitaria y la educación, se incurre en déficit cuando uno paga más de lo que recibe. El niño con TDA ha tenido que prestar más atención de la que ha recibido, y es precisamente así como ha incurrido en un déficit de atención. Puede ser perfectamente cierto, como señalan muchos padres, que su hijo con TDA monopolice su atención hasta tal punto que otros niños de la familia lleguen a sentirse abandonados. El problema es que, cuando las

conductas de TDA están presentes, el niño está provocando mucha más atención negativa que positiva, la cual empeora a medida que crece. Puede parecer paradójico, pero muchos niños buscarán atención negativa en lugar de ninguna atención. No lo hacen conscientemente, pero lo hacen. El niño se porta mal, en parte para llamar la atención. El adulto responde con una mirada, acto o afirmación de castigo que el cerebro del niño interpreta como rechazo. Su ansiedad por verse separada del adulto se magnifica, al igual que su desesperación por recibir atención. Sólo el adulto puede romper este ciclo. “No hay que confundir a un niño con su síntoma”, escribe el psicoterapeuta Erik Erikson. La actitud que es mejor que adopten los adultos cuando se trata de lidiar con los comportamientos angustiantes del niño con TDA es la de curiosidad compasiva. La compasión es para el niño que, bajo la superficie de lo que tan a menudo se ve sólo como un comportamiento desagradable, está ansioso y herido emocionalmente. La curiosidad, si es genuina y de mente abierta, nos lleva a considerar exactamente qué mensaje el niño puede estar tratando de comunicarnos mediante un comportamiento particular, incluso más desconocido para ella que para nosotros. La curiosidad compasiva puede ayudarnos a romper el lenguaje codificado de la búsqueda de atención. Cuando el niño se encuentra en uno de sus modos insaciables de atención, el padre puede sentirse resentido y frustrado. Puede que se sienta atrapada. Ya ha pasado horas jugando con el niño, ayudándolo a limpiar su habitación, leyéndole y siendo el público de las actuaciones del niño. Ella siente que no tiene nada más que dar en ese momento, pero aun así el niño exige más. El padre le señala al niño cuánta atención ya se le ha dedicado. El niño discute y el padre se esfuerza aún más por convencerlo. “Nunca querrás jugar conmigo”, dice el niño, dolido y enojado. ¿Cómo podemos entender esto? Me preocupa que no me quieras cerca de ti, realmente dice el niño, y cuando estoy ansioso no sé cómo estar solo. No se puede contrarrestar con éxito este sentimiento inconsciente discutiendo con el niño, mostrándole lo equivocado que está. Cuanto más intentemos convencerlo, más se confirmará en otra de sus creencias fundamentales: que nadie lo entiende y que quizás nadie quiera hacerlo. El "mírame" del joven con TDA es tedioso, insaciable y contraproducente. Representa un apetito voraz que no puede ser apaciguado aunque consiga su objetivo inmediato. Todo lo que el niño recibe en la relación emocional con sus padres sólo después de exigirlo no tiene, por definición, capacidad de satisfacción. Al igual que con la aceptación incondicional, el niño no debería tener que esforzarse para llamar la atención, ya sea mediante actos destructivos o comportamientos de "mírame", o mediante el cumplimiento de "buen chico, buena chica". El hambre se alivia cuando los padres aprovechan todas las oportunidades posibles para dedicar atención positiva al niño precisamente cuando el niño no la ha pedido. "Tenemos que saciar al niño con atención, llenarlo hasta

p q que le salga por los oídos", dice el psicólogo del desarrollo Gordon Neufeld. Una vez que se alivia el hambre de atención, los comportamientos de “simplemente buscar atención” disminuirán. A medida que el niño desarrolla una mayor seguridad en la relación y una mayor confianza en sí mismo, el motivo que impulsa estos comportamientos se debilita gradualmente. El padre tiene que ser capaz de decir un no amable pero firme cuando no puede satisfacer las insistentes demandas de atención del niño. “Simplemente no estoy preparado para hacer eso ahora”, puede decirle al niño. O: "Eso no me funciona en este momento". La declaración es sobre el padre y no expresa un juicio ni sobre el niño ni sobre la actividad particular en cuestión. La palabra clave aquí es bondad. El problema a menudo no es la negativa legítima de los padres per se sino la irritabilidad punitiva con la que se transmite el mensaje. La demanda de atención, como todas las demandas del niño, es una compensación de un hambre emocional inconsciente. El padre puede negar con razón alguna demanda de atención del niño, o cualquier otra demanda, como la barra de chocolate en el supermercado, pero no hay razón para esperar que el niño comprenda esa decisión o le guste. El niño emocionalmente herido siente cada rechazo como si fuera un rechazo, aunque tal rechazo no sea la intención de los padres. Si el padre permite que su reacción ante la reacción del niño se vuelva fría y castigadora, la ansiedad del niño se habrá convertido en una profecía autocumplida. En muchas situaciones es adecuado y apropiado que los padres no cedan ante las demandas del niño. Lo principal es negarse sin culpar ni humillar al niño por la búsqueda de atención o por el comportamiento exigente. Si anticipamos las reacciones del niño, entendemos su origen y no lo avergonzamos por ellas, el niño eventualmente aprenderá a tolerar el rechazo. Cuando soportamos la ira o la frustración de los niños con compasión, a menudo pasarán a la tristeza de no tener lo que desean, de tener que renunciar a lo que creen que necesitan en ese momento. En esos momentos, un padre puede intervenir y presenciar esa tristeza con una empatía que hará que el niño se sienta comprendido y apoyado, a pesar del rechazo. Finalmente, al considerar las necesidades de atención del niño, es necesario examinar cuidadosamente el estilo de vida de los padres. En un capítulo anterior, mencioné mi propia adicción al trabajo y mi ritmo de vida vertiginoso cuando mis hijos eran pequeños. Observo patrones similares casi universalmente en las familias que atiendo para la evaluación del TDA. Uno de los padres, y a menudo ambos, puede trabajar muchas horas. La mañana es prisa, prisa, prisa, y la tarde no es diferente. El padre llega a casa agotado y debe poner toda su energía en satisfacer las necesidades físicas y emocionales de un niño que, durante todo un día, puede haber estado privado del contacto con sus padres. Y los padres a menudo han asumido otros compromisos: comités escolares, bazares en las iglesias, cursos de

p g diversos tipos, etc. Estas actividades extracurriculares magnifican el nivel de preocupación y estrés de los padres, disminuyendo su paciencia con el niño. Incluso durante el tiempo que dedica al niño, la mente de los padres puede estar dando vueltas con los acontecimientos del día y las tareas que aún quedan por hacer. Las investigaciones muestran que muchos padres prácticamente no dedican más de cinco minutos, si acaso, a un contacto significativo con sus hijos cada día. Para que ese fragmento de tiempo crezca, los padres necesitan crear algo de espacio a su alrededor y, para hacerlo, es posible que tengan que reconsiderar su estilo de vida. Las tendencias socioeconómicas exacerban enormemente la falta de atención de los niños. Según el Instituto de Política Económica de Estados Unidos, el año laboral promedio es ahora 158 horas más largo que hace tres décadas. “¡Se ha añadido un mes más a lo que en 1969 se consideraba un trabajo de tiempo completo!” escribe el psicólogo Edward L. Deci. "Es extraordinario, de verdad".1 En una sociedad así, es de esperar que muchos niños busquen atención, la busquen pero no la encuentren. Es posible que los padres necesiten cambiar sus estilos de vida, sacrificando cualquier actividad que pueda eliminar si disminuye su disponibilidad para su hijo con TDA. Esto podría significar decir no y decepcionar a amigos o colegas, o incluso renunciar a proyectos y compromisos que le interesan. Sin embargo, hay mucho que ganar, porque su hijo ya ha sufrido un déficit de atención. Además, un niño con poca autorregulación difícilmente puede aprender a estar tranquilo en una atmósfera hiperactiva. Reducir la gama de actividades es desgarrador para muchos de nosotros, pero en términos del desarrollo de nuestros hijos, las recompensas superan con creces el costo. Puede ser una condición innegociable para la curación del niño con trastorno por déficit de atención. Mito 2: El niño intenta deliberadamente molestar al adulto “Quiere hacerme enojar, lo juro por Dios”, afirmó un padre sobre su hijo de diez años. Muchos padres consideran que estos motivos son una explicación convincente del comportamiento angustiante de sus hijos. A primera vista, esta es una conclusión aparentemente razonable a la que llegar: dada la inteligencia de muchos niños con TDA y la cantidad de veces que se les ha dicho que no hagan esto o aquello, puede parecer que se están comportando mal a sabiendas y a propósito. Afortunadamente, la suposición es errónea: estos niños no son ni tan astutos ni tan malévolos. Es un error que muchos de nosotros cometemos en nuestras relaciones con los demás, ya sean hijos o cónyuges, conocidos o extraños, imaginar que conocemos las intenciones detrás de las acciones de los demás. Algunos psicólogos se refieren a esta creencia errónea como "pensamiento intencional".

El terapeuta familiar David Freeman concluyó una vez una conferencia pública sobre intimidad y relaciones diciendo que si había algo que esperaba que su audiencia recordara de su charla, era la conciencia de que uno no conoce a su cónyuge, a sus niños. Podemos creer que tenemos una idea perfecta de por qué actúan como lo hacen, cuando en realidad nuestras creencias no reflejan más que nuestras propias ansiedades. Siempre que atribuimos un motivo a la otra persona, como en “estás haciendo esto porque…”, descartamos la curiosidad e inmovilizamos la compasión. La persona que sabe no tiene nada que aprender, ha renunciado a aprender. “En la mente del principiante hay muchas posibilidades, en la mente del experto hay pocas”, dijo el maestro Zen Shunryu Suzuki. Es bueno ser consciente de que somos principiantes cuando nos acercamos al niño con TDA. En nuestras interacciones con los niños, el pensamiento intencional se interpone en la manera de ver al niño tal como es realmente. Peor aún, los juicios que emitimos sobre nuestros hijos se convierten en los juicios que ellos mismos llevarán hasta la vida adulta. “Yo era un niño malo” o “Siempre intentaba causar problemas” expresan con frecuencia la forma en que los adultos con TDA se recuerdan a sí mismos cuando eran niños. Tarde o temprano el niño llega a verse a sí mismo, por mucho que proteste contra ello, a través de la opinión negativa de sus padres. Como acabamos de ver, una búsqueda disfuncional de atención subyace a algunas de las conductas del niño con TDA. La mala autorregulación y el mal control de los impulsos también son responsables de muchos comportamientos, al igual que la vergüenza, la rabia o la ansiedad inconscientes. Todas estas son expresiones de vulnerabilidad y dolor, no de malas intenciones. E incluso si, en una ocasión determinada, hay una intención conscientemente dañina, aún debemos mantener el espíritu de curiosidad compasiva. “¿Por qué querría un niño hacer daño?” formulada sin prejuicios es una pregunta que puede proporcionar un terreno fértil para la investigación. ¿Qué le pasó a esta niña para que fuera así? ¿Qué está pasando ahora en su vida para que ella lo represente? Hay muchas cosas que podemos descubrir si sabemos que no sabemos. Mito 3: El niño manipula intencionadamente a sus padres En la categoría de pensamiento intencional se encuentra la creencia de que el niño es manipulador o controlador. Vale la pena examinarlo más de cerca porque es otra percepción errónea común que conlleva juicios severos sobre los niños con TDA. Ningún niño es manipulador por naturaleza, ningún niño es controlador por naturaleza. Un niño que desarrolla una propensión a manipular o controlar a los demás lo hace por debilidad, no por fuerza. La manipulación y el impulso de control son respuestas de miedo basadas en ansiedades inconscientes. La persona verdaderamente fuerte no necesita tener tanto miedo como para tener que dirigir y controlar todos los aspectos de su entorno. Dado que los niños son siempre la parte

más débil en la relación con el adulto, es natural que en ocasiones quieran controlar. “No sé por qué se lo reprochamos a nuestro hijo”, dice Gordon Neufeld. “Lo más ridículo que podemos decir es que 'mi hijo está intentando manipularme'. Es como decir que la lluvia está mojada. Por supuesto, los niños quieren salirse con la suya y, a menudo, sólo pueden hacerlo si consiguen que el adulto los acompañe”. Algunos niños dependen más de la manipulación y el control que otros. Si podemos seguir siendo curiosos, podremos explorar por qué un niño necesitaría manipular. Manipular es influir sutil y encubiertamente en otros, por medios deshonestos si es necesario, para lograr objetivos que serían inalcanzables si fuéramos honestos. Las personas poderosas pueden hacer esto, pero sólo cuando se encuentran en una posición moralmente débil, como cuando un gobierno espera inducir a una población a apoyar una guerra injustificable. Con los niños, la manipulación ocurre sólo porque el niño ha aprendido que expresar abiertamente sus necesidades no necesariamente traerá una respuesta comprensiva y enriquecedora. Ocurre también porque es posible que el niño emocionalmente herido ya no sea capaz de articular sus necesidades reales. Al carecer de un sentimiento de apego completamente seguro, intenta compensarlo consiguiendo cosas que el mundo adulto, Tal vez, con razón, no quiera regalar: por ejemplo, otro juguete caro o una barra de chocolate en un momento inoportuno. No se produciría ninguna curación si el adulto cediera a demandas inapropiadas o tácticas de manipulación, pero tampoco es posible ninguna curación si el adulto insiste en ver el comportamiento del niño como el problema principal. La manipulación excesiva, el control y el mandonismo son simplemente características adquiridas disfuncionales y contraproducentes de un niño sensible y ansioso. Así como estas cualidades se desarrollaron en interacción con el entorno, también pueden atrofiarse cuando el entorno se vuelve comprensivo, enriquecedor y solidario. Mito 4: El comportamiento del niño con TDA provoca tensión o enojo en el adulto Ira, ansiedad, desesperación: todos estados emocionales humanos normales. Pertenecen a cada uno de nosotros, en proporciones que reflejan nuestras historias de vida y temperamentos individuales. Son estados angustiosos de experimentar. La tentación es culpar a alguien más cada vez que lo sentimos. Los padres de un niño con TDA a menudo se sentirán enojados y molestos. El padre le dice al niño que se dé prisa: el niño se demora y puede incluso decir algo insolente. El padre se enfurece e imagina que su ira ha sido causada por el comportamiento del niño. El niño no es castigado por lo que ha hecho sino por los sentimientos desagradables experimentados por sus padres. En realidad, el niño no puede provocar la ira de los padres. Puede que ella lo haya desencadenado inadvertidamente, pero no es

responsable ni de la capacidad de ira del padre ni de la existencia del desencadenante. El padre los adquirió antes de que naciera el niño. El comportamiento poco cooperativo puede pertenecer al niño, pero la ira pertenece al padre. Es sólo una entre muchas formas potenciales en que los padres podrían haber respondido a la procrastinación del niño. De hecho, cuando más tarde piensa en ello, reconoce que su reacción fue bastante desproporcionada con respecto al estímulo. Otro día, si hubiera dormido mejor, tal vez habría respondido de manera muy diferente: con impaciencia no hostil, con leve irritación, posiblemente incluso con humor. Los padres deben ser conscientes de la amplia gama de sus respuestas emocionales, desde las funcionales hasta lo que podría llamarse disfuncionales. Entonces es mucho menos probable que insistan en que el niño asuma la responsabilidad de cómo se sienten, independientemente de lo que el niño haya hecho o no. Una enorme carga emocional se libera de los hombros del niño una vez que el padre aprende a reconocer dentro de sí mismo las fuentes de sus reacciones hacia el niño. Que otras personas no provoquen nuestras reacciones es un concepto difícil, por lo que automáticamente hemos llegado a asociar nuestros sentimientos con lo que otra persona está haciendo. La confusión es natural. Cuando éramos niños muy pequeños, otras personas, de hecho, nos hacían sentir de una manera o de otra, dependiendo de cómo nos trataran. En la medida en que esto siga siendo cierto para una persona adulta, refleja la falta de desarrollo de la autorregulación. Un ejemplo sencillo es la forma en que podría reaccionar si alguien accidentalmente me pisara el pie, por ejemplo, en un autobús lleno de gente. Podría dirigirme al agresor cortésmente o en un ataque de ira o, si me siento intimidado, puede que ni siquiera diga nada. Aunque el estímulo en cada caso es el mismo, la reacción no depende del estímulo sino de mi estado mental particular. Incluso la misma persona reaccionará de manera diferente ante el mismo estímulo de un momento a otro, por lo que no se puede decir que el estímulo cause una reacción particular. No podemos culpar al gatillo por el disparo de la escopeta. Una persona puede apretar el gatillo todo lo que quiera, pero si no hay bala, el arma no disparará. El padre que aprende a observarse a sí mismo cuidadosamente pronto reconocerá que lo que complica mucho muchas situaciones no es lo que el niño está haciendo como tal, sino el grado de ansiedad que las acciones del niño provocan en el padre. Cuando el niño “se porta mal”, el padre podría reaccionar con curiosidad e intentar comprender exactamente lo que se está representando, lo que daría lugar a una respuesta parental mucho más eficaz. Cuando, en cambio, nosotros, como padres, nos vemos inundados por la ansiedad, inmediatamente tomamos medidas para controlar el comportamiento, es decir, controlar al niño. Mito 5: Los niños con TDA son vagos

Debajo de la superficie de la llamada pereza, por la que a menudo se reprende a los niños con TDA, también hay dolor emocional. Cuando consideramos la palabra perezoso, nos damos cuenta de que no explica nada. Es sólo un juicio negativo hecho sobre otra persona que no está dispuesta a hacer lo que queremos que haga. El llamado individuo perezoso será un torbellino de energía y actividad cuando se enfrente a una tarea que le despierte interés y excitación. Así que la pereza y la procrastinación no son rasgos inmutables de una persona sino expresiones de su relación con el mundo, comenzando por la familia de origen. Una pareja exasperada relató que su hijo de doce años rechazó con indignación su exigencia de contribuir con las tareas del hogar, por ejemplo, vaciando el lavavajillas. “Siempre tengo que hacer de todo”, se quejó. La realidad, por supuesto, era que cuando se trataba de tareas domésticas, a los padres les resultaba más fácil sacar agua de una piedra que cualquier cooperación de su hijo. Todo lo que podían hacer era involucrarlo en batallas verbales imposibles de ganar o darse por vencidos. Este niño también hablaba en un lenguaje en clave que podía descifrarse utilizando la clave de la curiosidad compasiva. Desde el principio he tenido que trabajar demasiado en mi relación contigo, decía. Estoy cansado de hacer eso. No quiero hacer más del trabajo que deberías haber estado haciendo todo este tiempo. La solución no vino de que los padres trataran de obligar a su hijo a hacer su parte, o de sobornarlo, sino de su trabajo para reconectarse emocionalmente con él. Mientras lo hacían, él espontáneamente se mostró más dispuesto a ayudar. Al final apenas necesitó ningún recordatorio. Lo que permitió a los padres lograr esto fue su nueva capacidad para comprender el código. Una vez que descifraron los mensajes de su hijo, apoyaron mucho más sus necesidades y se sintieron menos amenazados por su aparente indiferencia ante la responsabilidad. Otro aspecto de lo que se considera pereza es la resistencia automática del niño. Probablemente el aspecto más frustrante y desalentador de tratar con niños con TDA es su rechazo negativo y desafiante, prácticamente rutinario, de casi cualquier demanda, expectativa o sugerencia que los padres presenten. Esta resistencia tiene un propósito importante y cuenta una historia importante. También tiene significado.

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Los Desafiantes: Oposicionalidad  



 

Y uno puede elegir lo que es contrario a sus propios intereses y a veces definitivamente debería hacerlo... La propia elección libre y sin restricciones, el propio capricho, por más salvaje que sea, la propia fantasía a veces llevada al frenesí... Lo que el hombre quiere es simplemente una elección independiente, cueste lo que cueste esa independencia y a donde conduzca. —FYODOR DOSTOEVSKY, “Notas desde el subsuelo”  

STEVEN, un trabajador de treinta y ocho años de una gran empresa, me fue remitido para una evaluación de TDA. Fue respetado como un hombre creativo que aportó un pensamiento original e innovador a su trabajo. Un hábil negociador, era capaz de abordar cualquier situación desde nuevos ángulos y perspectivas únicas que podían romper un atasco cuando todos los demás estaban estancados. “Hago cosas que nadie más soñaría con hacer, pero siento que podría hacer mucho más”, dijo. A veces asumía impulsivamente problemas y responsabilidades más allá de su experiencia o control. Esta propensión a correr riesgos lo había llevado a él y a su empresa al borde del desastre más de una vez. Como escribí en mi carta de consulta a su médico de familia: “Es un tributo a la audacia, la perspicacia y la creatividad de Steven, y gracias a un poco de buena suerte, que hasta ahora haya evitado consecuencias catastróficas para su enfoque original e idiosincrásico de su trabajo.” En este y en todos los demás aspectos, el diagnóstico de TDA era evidente. Mientras contaba la historia de su vida, Steven expresó un gran arrepentimiento. Había sido un músico clásico extraordinariamente dotado en su infancia y adolescencia. Se había pronosticado ampliamente una carrera en solitario internacional. Sin embargo, cuando era adolescente, abandonó su instrumento, el clarinete, y rompió por completo su relación con la música. Mi informe de consulta señaló:  

Ambos padres tenían inclinaciones artísticas. La madre era actriz, el padre un músico talentoso. El propio Steven conoció la música a una edad temprana y aparentemente era una especie de niño prodigio del clarinete, siendo invitado cuando era adolescente a tocar con la... Orquesta Nacional Juvenil. En un momento se le consideró una gran perspectiva. Dejó el clarinete a los dieciséis años por lo que, según él, fueron motivos de despecho y desafío hacia su padre, quien lo obligó a practicar y lo golpeaba cuando se negaba a hacerlo. Lo obligaron a practicar cuatro horas al día. Sigue amando la música clásica y lamenta profundamente no haber continuado con sus estudios musicales.  

Steven ha considerado durante mucho tiempo su abandono de una carrera musical como un error de juicio perverso y estúpido. "Fue la cosa más estúpida que he hecho en mi vida", dijo. Se sorprendió al descubrir que yo no estaba de acuerdo con él. “Fue una de las cosas más necesarias que hayas hecho jamás”, le dije. “Haber continuado en esas circunstancias hubiera sido entregar tu alma a tu padre. Psicológicamente, es posible que no hubieras sobrevivido a eso”. El error, si pudiéramos hablar de él como un acto consciente, no lo cometió el hijo sino el padre. La fuerza que había ejercido sobre su hijo produjo su propia fuerza contraria, lo que resultó en el impulso que finalmente envió a Steven en la dirección exactamente opuesta a la que su padre había deseado. Lamentablemente, también iba en contra de los intereses de Steven y de la elección que probablemente habría hecho si hubiera sido realmente libre de elegir. No tenía esa libertad. Steven no había actuado, lo que habría significado autonomía, sino que había reaccionado, lo que reflejaba sujeción psicológica, no a su padre sino a las defensas inconscientes que había construido contra su padre. Dejar la música no fue un acto de voluntad, fue una expresión de lo que el psicólogo del desarrollo de Vancouver, Gordon Neufeld, llama contravoluntad.*Distinguir la voluntad de la contravoluntad es importante para cualquier crianza exitosa. Comprender la contravoluntad es particularmente crucial para la crianza del niño con TDA y para la autocomprensión del adulto con TDA. Los niños con trastorno por déficit de atención a menudo se caracterizan por ser tercos, oposicionistas, descarados, insolentes y mimados. Voluntarios es una descripción que se les aplica casi universalmente. A los padres les preocupa que la dificultad tenga sus raíces en algún rasgo negativo profundamente arraigado en la personalidad de su hijo que impedirá su éxito futuro en la vida. La verdad es más complicada que eso y deja más motivos para el optimismo. La oposicionalidad no puede surgir por sí sola. Por definición, tiene que desarrollarse en respuesta a algo. No es un rasgo aislado del niño sino un aspecto de su relación con el mundo adulto. Los adultos pueden cambiar la relación cambiando su propio papel en ella.

Difícilmente se puede decir que los niños tengan voluntad, si por esto se entiende una capacidad que permite a una persona saber lo que quiere y aferrarse a ese objetivo independientemente de los reveses, dificultades o distracciones. “Pero mi hijo tiene una voluntad fuerte”, insisten muchos padres. "Cuando decide que quiere algo, sigue así hasta que no puedo decir que no, o hasta que me enfado mucho". Lo que realmente se describe aquí no es voluntad sino un apego rígido y obsesivo a tal o cual deseo. Una obsesión puede parecerse a la voluntad en su persistencia pero no tiene nada en común con ella. Su poder proviene del inconsciente y gobierna al individuo, mientras que una persona con verdadera voluntad está al mando de sus intenciones. La oposición del niño no es una expresión de voluntad. Lo que denota es la ausencia de voluntad, que –al igual que el abandono de la música por parte de Steven– sólo permite que una persona reaccione pero no actúe a partir de un proceso libre y consciente de toma de decisiones. La contravoluntad es una resistencia automática opuesta por un ser humano con un sentido de sí mismo incompletamente desarrollado, una oposición reflexiva e irreflexiva a la voluntad del otro. Es una resistencia natural pero inmadura que surge del miedo a ser controlado. La contravoluntad surge en cualquiera que aún no haya desarrollado una voluntad propia madura y consciente. Aunque puede permanecer activo durante toda la vida, normalmente hace su aparición más dramática durante la fase infantil y nuevamente en la adolescencia. En muchas personas, y en la gran mayoría de los niños con TDA, se arraiga como una fuerza siempre presente y puede permanecer poderosamente activa hasta la edad adulta. Complica enormemente las relaciones personales, el rendimiento escolar y el éxito laboral o profesional. La contravoluntad tiene muchas manifestaciones. Los padres de un niño con trastorno por déficit de atención estarán familiarizados con ellos. Lo más obvio es que se expresa en resistencia verbal: “No tengo por qué hacerlo”, “No puedes obligarme”, la constante discusión y oposición a cualquier propuesta de los padres, el omnipresente “Tú no eres mi jefe”. Al igual que un sistema inmunológico psicológico, la contravoluntad funciona para mantener alejado todo lo que no se origina dentro del propio niño. Está presente cuando el niño de cuatro años se tapa los oídos con ambas manos para evitar la voz de sus padres, o cuando el niño mayor coloca un cartel enojado de "Prohibido entrar" en su puerta. Es visible en el lenguaje corporal del adolescente y del adolescente: la mirada hosca y el encogimiento de hombros. Sus señales llevan a algunos adultos a tomar la curva, como en el inútil “Te borraré esa sonrisa de la cara” de muchos padres o maestros. La contravoluntad también se expresa a través de la pasividad. Todos los padres de un niño con TDA han tenido la experiencia de sentir una intensa frustración cuando, presionados por el tiempo, han AGREGAR

tratado de apresurar a su hijo o hija. Cuanto mayor es la ansiedad del padre y mayor la presión que ejerce sobre el niño, más perezoso y lento parece volverse el niño. La pasividad comienza a parecer casi una segunda naturaleza para algunos de estos niños, aunque cuando está muy motivado, el niño realizará muchas tareas con presteza. Esta pasividad, lo que se podría llamar pereza, puede indicar una fuerte resistencia interna. La contravoluntad es una inclinación natural y no significa que haya algo intrínsecamente malo en el niño. No es que lo haga el individuo; le sucede al niño en lugar de ser instigado por él. Puede tomar tanto al niño por sorpresa como a los padres. "En realidad, se trata simplemente de una fuerza contraria", afirma el Dr. Neufeld. “La dinámica de contravoluntad es simplemente una manifestación de un principio universal. El mismo principio se ve en la física, donde se considera fundamental para mantener unido el universo: por cada fuerza centrípeta tiene que haber una centrífuga; para cada fuerza, una contrafuerza”. Como todos los fenómenos naturales y todas las etapas de la vida del niño, la contravoluntad tiene un propósito positivo. Aparece por primera vez en el niño pequeño para ayudarle en la tarea de individuarse, de comenzar a separarse de sus padres. En esencia, el niño levanta un muro de no. Detrás de este muro, el niño puede aprender gradualmente sus gustos y disgustos, aversiones o preferencias, sin verse abrumado por la fuerza mucho más poderosa generada por la voluntad de los padres. La contravoluntad puede compararse con la pequeña valla que se coloca alrededor de un brote joven y tierno para protegerlo de ser comido. La plantita vulnerable aquí es la voluntad del niño. Sin esa valla protectora, no puede sobrevivir. En la adolescencia, la contravoluntad tiene el mismo objetivo: ayudar al joven a aflojar su dependencia psicológica de la familia. Llega en un momento en el que el sentido del yo tiene que emerger del capullo de la familia. Es un mecanismo de defensa para proteger este sentido de uno mismo frágil y amenazado. Al mantener al margen las expectativas y exigencias de los padres, la voluntad contraria ayuda a dejar espacio para el crecimiento de las motivaciones y preferencias autogeneradas del niño. Descubrir lo que queremos tiene que empezar por tener la libertad de no querer. "Lejos de ser depravada, la contravoluntad es un legado de la naturaleza, para servir al propósito final de convertirse en un ser separado", dice el Dr. Neufeld. “La contravoluntad, la dinámica, no debe identificarse con el yo del niño. Esto es realmente importante. No es la persona que conocemos cuando conocemos la resistencia. La naturaleza diseñó al niño de esa manera. Realmente es la naturaleza la que tiene un propósito, no el niño”. La gran importancia de comprender la contravoluntad en el trastorno por déficit de atención surge de la extrema sensibilidad del niño con TDA, quien en esto, como en muchas otras cosas, se ve afectado por los estímulos ambientales más que el promedio. Cualquier fuerza o presión de cualquier tipo, sin importar cuán buena sea la intención, será experimentada por el

p p p p niño pequeño, niño o adolescente con TDA en un grado muy magnificado, y generará una contravoluntad de intensidad muy elevada. La tendencia del niño con TDA es comportarse de manera que provoque desaprobación e intentos de control parental. La desaprobación hace que el niño se sienta más inseguro y promueve la mala conducta, y las respuestas controladoras de los padres profundizan la resistencia automática del niño. La hipersensibilidad emocional en el TDA va acompañada de un subdesarrollo psicológico. Cuanto más débil es psicológicamente el niño (o, en realidad, el adulto), más automática y rígida se vuelve la respuesta contravoluntaria. Una fuerte defensa inconsciente indica una voluntad débil y subdesarrollada, que es lo que se refleja en la oposicionalidad que parece intrínseca (pero sólo lo parece) a la personalidad con TDA. Una defensa fuerte existe sólo porque hay una amenaza, y el niño está amenazado sólo porque no se ha desarrollado suficientemente un fuerte sentido de sí mismo. Así que la raíz del problema es que, en lugar de ser demasiado poderoso, el núcleo interno del yo, la verdadera voluntad, está atrofiado. Por eso los diversos epítetos como terco, obstinado, etc., no indican una voluntad fuerte sino la falta de ella. Una persona emocionalmente segura de sí misma no tiene por qué adoptar automáticamente una postura de oposición. Puede resistirse a los intentos de los demás de controlarla, pero no lo hará de forma rígida y defensiva. Si se opone a algo, es por un fuerte sentido de cuáles son sus verdaderas preferencias, no por un reflejo instintivo. Un niño que no está impulsado por la contravoluntad no experimenta automáticamente ningún consejo, ninguna expresión de la opinión de los padres, como un intento de control. En lo profundo de su psique se registra una sensación de solidez acerca de este núcleo interno, este núcleo del yo, por lo que no hay necesidad de defender la voluntad contra ser abrumado. Podré aferrarme a mí misma, la tranquiliza una voz interior, incluso si escucho lo que otra persona piensa o hago lo que otra persona quiere que haga. No perderé mi identidad, así que no tengo que protegerme mediante la resistencia. Puedo permitirme el lujo de cooperar. Puedo permitirme el lujo de prestar atención. Por el contrario, la contravoluntad del niño con un yo subdesarrollado se afirma ferozmente. Un padre sugiere dócilmente que el niño tal vez desee hacer su tarea, sólo para recibir el automático y combativo "¡Siempre me estás diciendo qué hacer!". En el niño con TDA, el circuito subdesarrollado de autorregulación refuerza la reacción de contravoluntad. Como el niño con trastorno por déficit de atención es incapaz de separar el impulso de la acción, sus respuestas negativas automáticas se expresan inmediata y dramáticamente, de maneras que el mundo adulto suele interpretar simplemente como una mala educación deliberada. Otra característica del subdesarrollo, la unidimensionalidad del procesamiento emocional del niño con TDA, magnifica aún más los descarados arrebatos de oposicionismo. De una manera característica de los

bebés y los niños pequeños, los niños con trastorno por déficit de atención son incapaces de mantener simultáneamente en sus mentes dos imágenes diferentes de sí mismos o de los demás. Para el niño preverbal, el “yo” está feliz o miserablemente molesto. Mami es buena o mala. "Cuando un niño de doce a catorce meses se enoja con alguien, es posible que no tenga la sensación de que hace unos momentos estaba jugando felizmente con esa persona", escribe Stanley Greenspan. “Se sospecha que si tuviera un arma, dispararía sin remordimientos. Sin embargo, alrededor de los quince meses, la creciente conciencia de que una relación de confianza y seguridad puede coexistir con la ira a menudo ha comenzado a moderar su temperamento”.1 Para los niños con TDA (y para los adultos con TDA), es todo o nada. Cuando surge la ira, todos los sentimientos de apego y amor desaparecen. Dado que la contravoluntad crece a medida que el apego se debilita, el niño que está molesto y enojado puede, en ese momento, resistirse al padre con la furia emocional que uno sentiría hacia un enemigo despreciado. En la literatura sobre crianza infantil, lamentablemente se descuida la contravoluntad porque gran parte del énfasis se ha puesto en los comportamientos. Si el objetivo son conductas específicas, entonces las amenazas, los castigos, las promesas y las recompensas pueden funcionar muy bien... por un tiempo. Desafortunadamente, esto caracteriza muchos de los consejos que reciben los padres de niños con TDA. Con contravoluntad, como con cualquier otro aspecto de la crianza de los hijos, es mucho más prudente poner énfasis en el desarrollo a largo plazo. El objetivo a largo plazo aquí es el crecimiento de un sentido de uno mismo sano y robusto. La contravoluntad se vuelve inadaptada, como ocurre en el TDA, sólo cuando los adultos no la comprenden y tratan de superarla mediante algún tipo de presión, ya sea física o emocional, ya sea un incentivo o una amenaza. La contravoluntad se desencadena cada vez que el niño siente que el padre quiere que él haga algo más de lo que ella, el niño, quiere hacerlo. Surge no sólo cuando el niño no desea en absoluto hacer algo, sino también cuando sí lo desea, pero no tanto como el padre. Muchos padres descubren, para su disgusto, que no hay mejor manera de matar el interés de un niño por la música que obligarlo a practicar, aunque sea con métodos mucho más suaves que la brutalidad que empleó el padre de Steven. Todo lo que se obtiene es la resistencia del niño. El uso de recompensas –lo que podría llamarse coerción positiva– no funciona a largo plazo mejor que la amenaza y el castigo, o la coerción negativa. En la recompensa, el niño siente el deseo de control de los padres no menos que en el castigo. La cuestión es la sensación que tiene el niño de ser forzado, no la manera en que se aplica la fuerza. Esto quedó bien ilustrado en un estudio clásico que utilizó marcadores mágicos.2 Se evaluó a varios niños para seleccionar a algunos que mostraran un interés e

inclinación natural por jugar con marcadores mágicos. Los que lo hicieron se dividieron en tres grupos diferentes. Para un grupo, no hubo recompensa ni indicación de qué hacer con los marcadores. A otro grupo se le dio una pequeña recompensa por usar los marcadores y al tercero se le prometió una recompensa sustancial. Cuando se volvió a realizar la prueba un tiempo después, el grupo que había sido más recompensado mostró el menor interés en jugar con los marcadores mágicos, mientras que los niños que no habían sido instruidos mostraron con diferencia la mayor motivación para usarlos. Los principios conductistas simples sugerirían que debería haber sido al revés, otra ilustración de que los enfoques conductistas no tienen más que eficacia a corto plazo. En el trabajo aquí, por supuesto, había una contravoluntad residual en respuesta a la coerción positiva. En un experimento similar, el psicólogo Edward Deci observó los comportamientos de dos grupos de estudiantes universitarios frente a un juego de rompecabezas que originalmente les intrigaba a todos por igual. Un grupo recibiría una recompensa monetaria cada vez que se resolviera un rompecabezas; al otro no se le dio ningún incentivo externo. Una vez que cesaron los pagos, el grupo pagado resultó mucho más propenso a abandonar el juego que sus contrapartes no remuneradas. “Las recompensas pueden aumentar la probabilidad de comportamientos”, comenta el Dr. Deci, “pero sólo mientras las recompensas sigan llegando... Detén el pago, detén el juego”. Hemos visto que el primer paso para ayudar al niño con TDA es fortalecer la seguridad de su relación con los padres. El proceso de hacer que el niño se sienta más seguro en la relación se vuelve mucho más fluido y menos frustrante si los padres entienden la contravoluntad y hacen lo que pueden para relajar su dominio crónico sobre el niño.  

*El término contravoluntad fue acuñado originalmente por el psicoanalista Otto Rank. La descripción del concepto en este capítulo se basa en la síntesis a la que llegó Gordon Neufeld y, con su amable autorización, está adaptada de la serie de conferencias del Dr. Neufeld sobre la contravoluntad.

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Desactivar la contravoluntad  



Aunque intentes poner a la gente bajo cierto control, es imposible. No puedes hacerlo. La mejor manera de controlar a las personas es animarlas a ser traviesas. Entonces tendrán el control en su sentido más amplio. Darle a tu oveja o a tu vaca un prado grande y espacioso es la forma de controlarla. Lo mismo ocurre con la gente: primero déjales hacer lo que quieran y obsérvalos. Ésta es la mejor política. Ignorarlos no es bueno; Esa es la peor política. El segundo peor es intentar controlarlos. Lo mejor es observarlos, simplemente observarlos, sin intentar controlarlos. —SHUNRYU SUZUKI ROSHI, Mente Zen, Mente de Principiante  

Los padres que no son conscientes de cómo funciona la contravoluntad pueden considerar que la oposición se origina en el niño, como un desafío deliberado a su autoridad o una puesta a prueba de sus límites. Se produce una lucha de poder. Cuando tales conflictos son frecuentes, la contravoluntad se establece como la respuesta automática del niño a cualquier tipo de expectativa de los padres. La contravoluntad crónica complicará y anulará muchas de sus relaciones con otras personas, al igual que la postura rebelde contra toda autoridad y todas las reglas que señalan muchos adultos con TDA. Hay maneras de proteger la relación contra la voluntad, en palabras de Gordon Neufeld, de sacar el aguijón de la dinámica de la contravoluntad. 1. Mantenga el apego por encima de todo La importancia de la relación de apego ha sido el tema subyacente de este libro. La contravoluntad aumenta considerablemente cuando el apego del niño a sus padres disminuye, y disminuye a medida que mejora el vínculo de apego. Es mucho menos probable que el niño se oponga a alguien cuya proximidad y contacto aprecia mucho que a alguien con quien está en desacuerdo. 2. No confunda la aquiescencia con el “buen comportamiento” voluntario

Podemos crear la apariencia de un apego cercano amenazando al niño o tratándolo con dureza, pero lo que realmente sucede es que el niño se aferra a sus padres por miedo al rechazo o al castigo. La contravoluntad se agitará bajo tierra y saldrá a la superficie más tarde. Cumplimiento no significa necesariamente una paternidad efectiva o sabia. En casos de divorcio o separación, por ejemplo, una madre puede quejarse de que su hijo se porta mal con ella pero se porta bien con el padre. El informe de un psicólogo en un caso de custodia que me pidieron que revisara incluso llegó a la conclusión de que el padre era el mejor padre porque el niño pequeño (un niño de cinco años con claros signos de hiperactividad) parecía tener mejores modales en el consultorio del psicólogo con el padre que en la presencia de la madre. La madre también informó que la niña estaba especialmente incontrolable en el día o dos inmediatamente después de las visitas nocturnas con el padre, prueba adicional en la mente del psicólogo de su ineptitud como madre. Esta psicóloga parecía no haber comprendido que el supuesto mal comportamiento del niño con la madre representaba realmente una sensación de mayor seguridad. Dado que la madre no trataba al niño con tanta dureza como el padre, quien, como explicó con orgullo, golpeaba los dedos del niño como método de disciplina, las reacciones contrarias al niño no eran suprimidas en su presencia. Por el contrario, la contravoluntad suprimida que se acumulaba cuando el niño estaba con el padre estalló con mayor fuerza en la seguridad del cuidado de la madre. Los niños que corren mayor riesgo de tener problemas más adelante en la vida son aquellos que se sienten tan amenazados que su voluntad contraria se queda completamente en silencio. Muchos niños buenos o niñas buenas crecen y se convierten en adultos deprimidos y problemáticos. 3. No te tomes como algo personal la obstinación del niño. Los padres que no toman la oposición del niño como un desafío personal a su autoridad evitarán las luchas de poder que convierten a todos en perdedores. Al no tomar la contravoluntad como algo personal, como si estuviera dirigida contra ellos, no participarán en el ciclo de presióncontravoluntad-mayor presión-mayor contravoluntad. No exigirán que el niño justifique un comportamiento que él mismo no tiene forma de comprender. No se dejarán llevar por la frustración y la culpa. 4. Haz espacio para cierta resistencia en la relación A veces sólo hay que anticipar la oposición. Cuando el padre simplemente tiene que ejercer más control y coerción de lo habitual, se puede predecir una reacción contraria. Los padres pueden permanecer concentrados en lo que deben hacer sin sorprenderse o escandalizarse por la resistencia del niño. Esto no significa que el niño deba salirse con la suya,

sólo que el padre no reaccione con rabia o impotencia que agraven el conflicto. Hay espacio para que el niño exprese su resistencia sin que la relación se vea amenazada. 5. Participar sólo en aquellas peleas que los padres deben ganar En numerosas ocasiones me he involucrado en batallas campales con uno u otro de mis hijos sobre asuntos que, en retrospectiva, parecen completamente sin importancia. Muchos desacuerdos entre padres e hijos ocurren por cuestiones menores, como qué abrigo ponerse, cuándo sacar la basura, si una manzana o una tostada será el refrigerio antes de acostarse. Cuando pensé en estas escenas, me di cuenta de que fueron causadas principalmente por mi propia inflexibilidad. Estos enfrentamientos innecesarios sobre diferencias triviales no hacen más que afianzar la contravoluntad y socavar la autoridad de los padres. La oposición automática del niño se magnificará, y sin ningún buen propósito. 6. Fomentar la expresión verbal En lugar de intentar superar la contravoluntad del niño, ayúdelo a encontrar formas más aceptables de expresar resistencia. Digamos que un niño responde a una orden de sus padres con un lenguaje grosero e inaceptable. En lugar de castigar la expresión, el padre sabio muestra cierta empatía por la resistencia. “Hoy no tenías ganas de que te mandaran. Te hizo querer hacer lo contrario de lo que dije. Puedo ver eso. Pero la próxima vez quiero que me lo digas sin usar esas palabras insultantes”. De esta manera, los padres invitan a que el niño exprese su resistencia en formas que sean socialmente apropiadas. Lo hacen ayudando al niño a simbolizar los sentimientos poniéndolos en palabras. Los sentimientos que se expresan directamente no necesitan expresarse mediante comportamientos físicos destructivos. A medida que los niños empiezan a utilizar palabras, se vuelven menos víctimas de sus propios impulsos. Ahora pueden expresar ese sentimiento ahí afuera, fuera de ellos mismos, donde puedan verlo. Nosotros, los padres, podemos unirnos. Al menos podemos decir: “Sí, lo sé. Es entendible. No espero que tengas ganas de hacerlo”. "Es mucho más fácil para un niño obedecer", señala Gordon Neufeld, "cuando sabe que al menos usted comprende lo que experimenta". 7. Los padres reconocen que ellos también pueden ser recalcitrantes en ocasiones. Muy a menudo, cuando mis hijos me han pedido tal o cual pequeño favor o privilegio, mi respuesta ha sido un no automático. Desde hace muchos años, he tenido dudas inmediatas. ¿Por qué exactamente digo que no,

cuando en realidad no hay nada malo en lo que me piden? Ahora veo que mi propia reacción contravoluntaria estaba activa, una señal de que mi propio sentido de identidad no estaba completamente desarrollado. Cuando un padre se siente controlado por un niño, lo que está experimentando es su propia resistencia automática en lugar de una elección consciente. Muchos padres responderán con irritación ante un niño exigente, lo que no es en absoluto lo mismo que tomar la decisión consciente y amorosa de no ceder ante alguna petición inaceptable. Ante la resistencia intratable de los padres, el niño se vuelve aún más ansioso y exigente. 8. Arreglar las barreras después del hecho Inevitablemente, habrá momentos en que los padres pierdan el control, momentos en que la resistencia del niño parezca más de lo que podemos manejar. Reaccionamos, culpamos, nos frustramos, atacamos. “En esos momentos”, dice el Dr. Neufeld, “podemos hacer pruebas contra la voluntad en retrospectiva. Existe algo así como arreglar relaciones, reparar barreras, inmunizar al niño contra el impacto de nuestras reacciones, en el pasado y en el futuro”. Este proceso es muy parecido a lo que en el capítulo 17 se describió como la responsabilidad de los padres por restaurar el puente interpersonal. "Podemos informar", aconseja el Dr. Neufeld. “Incluso después de situaciones, incluso mucho después de situaciones, pero preferiblemente inmediatamente después, cuando las cosas se hayan calmado”. El padre puede exponer lo que pasó, sacar a relucir los miedos del niño, demostrar que entendemos cómo se habría sentido ella, decir lo que nos pasó, reconocer que fuimos nosotros, los padres, quienes perdimos el control. El mensaje es que la impulsividad del niño y las reacciones de los padres no son la sustancia de la relación; ninguno causará una ruptura. “No tengo tanto control sobre mí mismo como me gustaría”, reconoce implícitamente el padre. “No soy un padre perfecto, pero eso significa que construiremos una relación más fuerte, tú y yo. La haremos tan fuerte que podrá soportar gran parte de tu resistencia y muchas de mis reacciones”. Una táctica para mejorar las cosas que he desarrollado es prometerle a mi hija, como regla absoluta, que ningún castigo que pronuncie en un estado de ira se ejecutará jamás. La prueba de contravoluntad en retrospectiva es muy importante. “No hacer eso”, advierte el Dr. Neufeld, “deja al niño con el temor de que pueda arruinar esta relación por sus arrebatos instintivos e impulsivos y sus respuestas negativas, y eso lo vuelve muy confuso y lo vuelve muy inseguro”. 9. Fomentar la autodisciplina en lugar de controlar al niño

Con demasiada frecuencia los padres confunden la disciplina o la buena paternidad con el control. En esta creencia errónea los apoyan sus familiares y vecinos, o voces en los medios de comunicación, que dicen que el único problema con el comportamiento de los niños con TDA es que los padres son demasiado laxos con su disciplina, demasiado débiles para controlar a su hijo o hija. Si eso fuera cierto, los niños tratados con dureza deberían comportarse mejor y convertirse en los mejores ciudadanos. Como mostraría una encuesta de la población de cualquier hogar de acogida o prisión, es todo lo contrario. La cuestión no es cómo controlar al niño sino cuál es la mejor manera de promover su desarrollo. Cuando se convierte en una cuestión urgente de control, como ocurre con las conductas agresivas o destructivas, la relación con los padres suele estar hecha jirones y la dinámica de contravoluntad se ha vuelto inmensa. Se evita tener que controlar manteniendo la relación y desactivando la contravoluntad. Al final, por supuesto, la resolución de la oposición impulsada por la contravoluntad proviene del desarrollo del yo central del niño. A medida que gana fuerza el sentido de un yo independiente, el niño es capaz de aceptar el consejo de sus padres sin sentirse controlado, el adolescente puede seguir las instrucciones de un maestro sin sentirse degradado si no se resiste automáticamente, y el adulto puede absorber las instrucciones de un capataz sin sentir que lo están tratando como a un imbécil. Tampoco tendrán miedo de defenderse cuando las demandas que se les hagan sean realmente irrazonables e injustas. A diferencia de mi paciente Steven, que abandonó la música, ellos tomarán decisiones basándose en un sentido claro de sus propios valores y preferencias.

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Mi malvavisco se incendió: motivación y autonomía

  La verdad es que no existen técnicas que motiven a las personas o las hagan autónomas. La motivación debe venir desde dentro, no desde las técnicas. Proviene de la decisión de que están preparados para asumir la responsabilidad de gestionarse a sí mismos. —EDWARD L. DECI, PH.D., Por qué hacemos lo que hacemos  

En su excelente manual para padres, la psicóloga Natalie Rathvon describe así al niño desmotivado:*   • Se desempeña bien cuando se le brinda atención personalizada, pero es inquieto e improductivo cuando se le exige que trabaje de forma independiente. • Tiene problemas para comenzar y completar tareas • Desvía la atención cuando los padres o maestros dan instrucciones. • Se vuelve distraído y distrae cuando no es el centro de atención. • Tiene dificultades para relacionarse con sus compañeros (puede revelarse en quejas de que otros están “molestando” al niño) • Tiene dificultades para relacionarse con sus hermanos. • Muestra frecuentes arrebatos de mal genio o cambios abruptos de humor • Hace exigencias incesantes pero nunca está satisfecho con nada por mucho tiempo. • Requiere cuidado en algunas tareas más allá de la edad en la que es apropiado • Tiene dificultad para organizar materiales y pertenencias escolares en casa.1  

La descripción es, por supuesto, una lista de libro de texto de características asociadas con el trastorno por déficit de atención. Aunque no todos los niños desmotivados tienen TDA, todos los niños con TDA están desmotivados. Su falta de motivación se hace patente no sólo en las actividades y tareas que se esperan de los niños de su edad sino incluso en el abordaje de proyectos y planes que originalmente despertaron su interés y entusiasmo. La falta de un propósito interno también es típica de un gran número de adultos con TDA. No sorprende que una de las preguntas más frecuentes de los padres de niños con trastorno por déficit de atención sea: “¿Cómo puedo motivar a mi

hijo?” La respuesta, si entendemos la dinámica de la contravoluntad analizada en el capítulo anterior, es que no se puede. Más exactamente, se puede lograr activar al niño temporalmente con una amenaza o con la promesa de una recompensa inmediata, pero a expensas de la automotivación del niño a largo plazo. El objetivo a largo plazo más útil es fomentar el desarrollo de la motivación que surge intrínsecamente de la propia naturaleza del niño. Esta forma más verdadera de motivación refleja las inclinaciones genuinas del individuo, no los valores y expectativas de figuras importantes en su vida. Tratar de motivar a un niño persuadiéndolo o presionándolo para que acepte lo que sus padres quieren de él está muy lejos de promover el crecimiento de su motivación natural y autogenerada. La primera se le hace al niño. El segundo ocurre dentro del niño y es un proceso en el que ella participa activamente. Como señala Edward Deci, existen necesidades humanas universales de autodeterminación, de sentirse competente y de estar genuinamente conectado con los demás. Estas necesidades y el impulso para satisfacerlas no tienen por qué ser inculcados en las personas: existen, aunque no estén desarrolladas. Si se les permite desarrollarse, motivarán. El problema no es que los padres y otros adultos importantes, como los profesores, no sepan cómo motivar a los niños. El problema es que nuestros estilos de crianza y métodos de enseñanza en muchos casos no logran apoyar el impulso natural del niño hacia el descubrimiento y el dominio. Alentar el desarrollo del desarrollo se basa en el conocimiento de que la naturaleza tiene su propia agenda positiva para el niño: le ha dado al niño, a cada niño, todo el potencial y las capacidades necesarias para una maduración plena. Intentar motivar desde fuera delata una falta de fe en el niño y en la naturaleza. Refleja la ansiedad de los padres, no las limitaciones del niño. Es desafortunado pero cierto que, si bien no podemos trasplantar una motivación genuina a nuestros hijos, tenemos demasiado éxito cuando se trata de sembrar en ellos las semillas de nuestra propia ansiedad. Un niño que debe cumplir únicamente con las expectativas de sus padres probablemente adquirirá una sensación crónica de incompetencia al fracasar una y otra vez en cumplirlas. O puede funcionar bastante bien visto desde fuera, pero tendrá que pagar un alto precio internamente. No podrá experimentar la alegría y la satisfacción de actuar según su propia elección y es posible que no aprenda cuáles son sus preferencias genuinas. Su autoestima dependerá de lo que haga, no de quién sea. Incluso si tiene éxito ante los ojos de los demás, se criticará sin piedad a sí misma. La verdadera motivación es saber que hago lo que no hago porque alguien más quiere que lo haga, o porque creo que alguien me respetará o agradará por hacerlo, no porque alguna voz interior me diga que “debería” hacerlo, y no porque estoy afirmando mi independencia desafiando a alguien que me lo prohibió. Lo que hago me satisface, independientemente de lo que puedan pensar los demás. Mientras no lastime deliberadamente a otra

p p persona, ni le cause daño a sabiendas, respetaré mis preferencias e inclinaciones, incluso si los demás se sentirán decepcionados de mí. Como ocurre con todos los aspectos del desarrollo del niño con TDA, el crecimiento de una verdadera motivación interna requiere una relación de apego segura con los padres. Sin la seguridad de la relación de apego, el niño pequeño estará demasiado ansioso para centrar su atención en una exploración significativa del mundo que lo rodea. En la edad escolar, automáticamente se guiará por lo que percibe como valores y opiniones de los demás. “¿Cómo puede ser esto cierto”, pueden protestar los padres del niño con TDA, “cuando mi hijo es completamente desafiante y se niega a aceptar cualquier dirección u opinión mía?” El niño ha transferido su lucha consciente por la aceptación de sus padres a sus compañeros. Recalcitrante en casa, está desesperado por la aprobación de sus compañeros de juego, una desesperación que la mayoría de las veces se topa con el rechazo. La debilidad de su yo central en relación con sus compañeros de juego lo convierte en un blanco natural para el ostracismo. Los padres a menudo quedan desconcertados por la aparente paradoja de ver a su hijo rebelde y ferozmente contrario someterse a diversas humillaciones en la escuela o en el patio de recreo, sin dejar de buscar el favor de sus verdugos. No es una paradoja. En casa se manifiesta su contravoluntad, mientras que con sus compañeros muestra abiertamente su falta de autoestima y su necesidad de inclusión a cualquier precio. Ambos comportamientos denotan una voluntad autónoma subdesarrollada. No puede desarrollar su verdadera motivación cuando está demasiado ocupado defendiéndose de las presiones de sus padres y, simultáneamente, trabajando horas extras para ganarse la aceptación de sus compañeros. Junto al apego, la otra condición necesaria para el desarrollo de la motivación es la autonomía. "Las personas necesitan sentir que su comportamiento es realmente elegido por ellos mismos y no impuesto por alguna fuente externa", escribe Edward Deci, "que el lugar de inicio de su comportamiento está dentro de ellos mismos y no en algún control externo". Apoyar la autonomía del niño, señala el Dr. Deci, significa “ser capaz de tomar la perspectiva de la otra persona y trabajar desde allí. Significa fomentar activamente la autoiniciación, la experimentación y la responsabilidad, y muy bien puede requerir el establecimiento de límites. Pero el apoyo a la autonomía funciona a través del estímulo, no de la presión”.2 Vale la pena recordar aquí que el uso imprudente de recompensas y elogios puede ser una táctica de presión no menos que la coerción verbal o física. Como hemos visto, motivar mediante recompensas y elogios conlleva tres peligros. En primer lugar, alimentan la ansiedad de que lo que los padres valoran no es la persona sino el logro deseado. Refuerzan directamente la inseguridad del niño con TDA. En segundo lugar, dado que

los niños pueden sentir la voluntad de los padres que los empuja, incluso bajo disfraces benignos como regalos o palabras cálidas, la contravoluntad se fortalecerá. En tercer lugar, el elogio y la recompensa se convertirán en el objetivo, a expensas del interés del niño en el proceso real de lo que está haciendo. Los niños así motivados aprenderán tarde o temprano a arreglárselas con el menor esfuerzo necesario para ganarse el elogio o la recompensa. Al aceptar el punto de referencia del niño, el padre le da tantas opciones como sea posible. Sin alguna opción, la autonomía no es posible. “Ahora no tienes ganas de hacer los deberes. ¿Cuándo sería un mejor momento? Las opciones ofrecidas tienen que estar a la par de la madurez del niño y dentro de los límites que el niño pueda manejar. No es realista esperar, por ejemplo, que el niño con TDA se quede sentado solo durante mucho tiempo, inmerso en problemas de matemáticas, incluso si es libre de decidir cuándo comenzar su tarea. Al reconocer esto, los padres deben estructurar su tiempo para poder estar presentes cuando se hacen las tareas. Esto no significa estar pendiente del niño y corregir cada uno de sus errores, sino simplemente estar cerca para que la ansiedad de apego del niño no interfiera con su motivación para hacer el trabajo. A medida que mejoren la seguridad del apego y la competencia en el manejo del trabajo, el niño tendrá una capacidad cada vez mayor para funcionar de forma independiente. Una familia que conozco ha abordado este problema haciendo que el niño haga sus deberes en la cocina, La verdadera autonomía permite al niño tomar decisiones que tal vez no le gusten a los padres. Con el niño de grado medio, y especialmente con los adolescentes, se debe dejar abierta la opción, por ejemplo, de no hacer los deberes. Corresponde a la escuela decidir cuáles serán las consecuencias de no hacer los deberes, no a los padres imponer resultados arbitrarios. Si los padres ponen énfasis en el apego y la autonomía, el niño eventualmente podrá aprender de las consecuencias naturales de sus acciones. En ocasiones, las escuelas se ponen en contacto con los padres, intentando reclutarlos para presionar al niño. Por mucho que los padres compartan el objetivo de la escuela de que sus hijos sean productivos, deberían resistirse a adoptar el papel de ejecutores. Pueden comunicarle su preocupación al niño como si fuera su propia preocupación, no como un ultimátum. La verdadera autonomía requiere que los padres proporcionen una estructura de apoyo. Es inútil esperar que un niño realice un trabajo organizado y motivado si las vidas de los padres expresan un frenesí casi desesperado por mantenerse al día con sus propias responsabilidades, que es lo que veo a menudo en las familias de niños con TDA. Sin una estructura que involucre a toda la familia y que no se imponga únicamente al niño, no puede haber autonomía. Para que las decisiones del niño tengan algún significado, tiene que saber que la atmósfera en la familia será tranquila y de apoyo, que las comidas y otras actividades grupales se realizarán en

horarios regulares para que se puedan cumplir los horarios y que los padres estarán disponibles. y presente tanto en cuerpo como en espíritu. Una estructura de apoyo debe incluir el establecimiento de límites, límites que demarcan dónde termina la autonomía de una persona y comienza la de otra. Por lo tanto, apoyar la autonomía no es lo mismo que la permisividad, que, por definición, permite a los niños infringir los derechos de otros o deja en sus manos decisiones y elecciones que no están preparados para manejar. Esto último es en gran medida una cuestión de edad. No es prudente dejar que un niño de dos años decida cuántas horas puede pasar frente al televisor cada día, pero, independientemente de la opinión de los padres al respecto, un niño mayor que es muy consciente de las cuestiones de control y quien ve que sus pares no están bajo un control estricto necesita tener mayor libertad. El establecimiento de límites funciona mucho mejor si los límites se definen lo más generosamente posible, permitiendo el máximo margen razonable para la elección individual. La justificación de la regla debe estar claramente articulada, de modo que la regla misma, y no la voluntad de los padres, se considere autoritativa. Como siempre, es necesario atender el apego, especialmente cuando tenemos que imponer límites que al niño no le agradarán y a los que puede resistirse. "Tenga en cuenta que la relación y el establecimiento de límites van de la mano", aconseja Stanley Greenspan. "A medida que aumenta el establecimiento de límites, es necesario aumentar la empatía".3 Los niños extrasensibles, es decir, todos los niños con TDA, necesitan más empatía y comprensión en proporción directa a la necesidad de más estructura y establecimiento de límites. Todo esto debe ir de la mano para que sea eficaz en la promoción del desarrollo. Sin la empatía de los padres, el niño se cierra y se esconde detrás del muro de defensas emocionales; sin estructura, se pierde, se vuelve inseguro y ansioso. "La clave es empatizar con el sentimiento del niño, incluso si no le gusta", escribe el Dr. Greenspan. “A menudo los padres piensan que si empatizan con el sentimiento del niño, de alguna manera fomentarán ese sentimiento en la mente del niño o lo intensificarán. Pero reconocer lo que siente un niño le ayudará a reconocer y etiquetar ese sentimiento en lugar de experimentarlo como una sensación vaga”.4 Ayudar al niño a etiquetar sus sentimientos con palabras es lo que se llamó simbolización cuando hablamos de la contravoluntad. También es un paso importante en la promoción de la autonomía. Las palabras son símbolos. Representan sentimientos y acciones. Sin la capacidad de poner las cosas en símbolos, los niños se ven obligados a representar cada sentimiento fuerte y cada impulso; es la única manera en que pueden expresarse. Por lo tanto, son incapaces de hacerse cargo de sí mismos, impulsados como están a actuar por emociones que no pueden identificar. Sin aprender a simbolizar las emociones, también es probable que

experimenten todo en términos de categorías simples y opuestas: las personas son alternativamente malas o amables, buenas o malas. Es "Te amo, mami" o "Te odio". El niño tiene mayor autonomía, una mayor variedad de posibles respuestas cuando puede decir: “No me gustó lo que dijo la Sra. Fulano de Tal me dijo hoy en clase”, que cuando se limita a “Sra. Fulano de tal es malo”. El lenguaje apoya la libertad, incluida la libertad de los propios impulsos. Finalmente, al apoyar la autonomía, nos dirigimos al niño, no al acto. Un padre puede enfadarse con un niño de cuatro años que derrama un poco de leche, o puede decirle: “Estabas intentando hacerlo tú mismo. Eso es genial, pero esta botella es demasiado pesada y grande”. Especialmente con los niños con TDA, muchos de los cuales tienen problemas con el control motor, los padres pueden evitar escenas dolorosas si aprenden a respetar el motivo en lugar de fijarse en el resultado. Las acciones tienen sus propias consecuencias en el mundo; No necesitamos crearlos. Por ejemplo, si un niño llega tarde a la escuela todos los días durante una semana, su maestro puede exigirle que se quede después de la escuela; los padres no necesitan agregar alguna sanción arbitraria, como, por ejemplo, negarle el permiso al niño. jugar con su amigo el fin de semana. No hay ninguna conexión lógica allí. Muchas de las llamadas “consecuencias naturales” que se enseñan en los cursos para padres son, de hecho, castigos arbitrarios que socavan la seguridad y la autonomía del niño. Los castigos están diseñados para controlar el comportamiento en lugar de fomentar el aprendizaje y el desarrollo del niño. Según todas las investigaciones pertinentes, están destinados a resultar contraproducentes. Sabotean el aprendizaje a partir de las consecuencias y obstaculizan la capacidad de asumir responsabilidades. En una caricatura de Gary Larson Far Side, cuatro tipos de vaqueros del Viejo Oeste están alineados alrededor de una fogata junto a su carro, asando malvaviscos. Uno de ellos yace en la clásica pose de vaquero muerto, con las botas rígidamente levantadas hacia el cielo. Un segundo hombre, pistola humeante en mano, se dirige a los otros dos en un tono evidentemente lleno de justa indignación. “Ustedes son mis testigos”, dice. "Se rió cuando mi malvavisco se incendió". A menudo no existe una conexión mucho más natural que la que existe entre las consecuencias que nosotros, como padres, imponemos a un niño malhechor y cualquier cosa que el niño haya hecho para provocar nuestra ira. Las consecuencias artificiales ideadas por los padres intensifican la resistencia y refuerzan la ya negativa visión que el niño tiene de sí mismo. Esto es especialmente cierto para los niños con TDA poco productivos y de bajo rendimiento. “Aunque el castigo es ineficaz para que [el niño] se esfuerce más”, escribe Natalie Rathvon, “es muy eficaz para solidificar su visión de sí misma como alguien que no merece ser amado y su visión de los demás como inútiles. Si el tratamiento mediante castigo continúa, es

probable que la motive a representar su imagen de sí misma como mala y tonta, comportándose mal en la escuela o en casa o con un desempeño académico aún peor”.5 Will es como un músculo psicológico, dice Gordon Neufeld. Los padres no pueden hacer nada directamente para desarrollar la voluntad del niño, como tampoco pueden hacer crecer los músculos del niño. Lo que pueden hacer es proporcionarles el cuidado, las condiciones adecuadas y la dirección adecuada. Al igual que los músculos, la voluntad necesita ejercicio para crecer. "Los padres pueden hacer mucho ejercicio", dice el Dr. Neufeld. "El ejercicio consiste básicamente en tomar decisiones; así es como ejercitamos nuestra voluntad". Los padres pueden preocuparse de que si apoyan la autonomía del niño, éste pueda llegar a ser egoísta y descuidado de los demás. Es un temor común, pero infundado. Se basa en la idea completamente errónea de que los niños son criaturas salvajes que necesitan ser domesticadas por cualquier medio. El proceso de conectarse con otras personas y aprender interacciones humanas apropiadas, de convertirse en una criatura social, se llama socialización. No es necesario enseñar a los niños a socializar. Debido a que es un impulso humano fundamental, naturalmente desarrollamos conexión y compasión si se han respetado nuestras propias necesidades básicas. La socialización está en la cúspide de una pirámide. La base está formada por el apego seguro y la autonomía. A menudo cometemos el error con nuestros hijos de anteponer la socialización (las reglas de conducta social, lo que se llama “buen comportamiento”, por delante del apego y la individuación. Intentamos que nuestros hijos actúen como personas verdaderamente socialmente responsables a expensas de su seguridad emocional y su sentido autónomo de sí mismos. Esto puede resultar en cumplimiento, pero no en el crecimiento interno y orgánico de la verdadera moralidad y responsabilidad social. No podemos fomentar una socialización genuina de esta manera, como tampoco podemos equilibrar una pirámide en su ápice, al revés. *El libro es El niño desmotivado y todo padre de un niño con TDA debería tenerlo. Mi único desacuerdo con la Dra. Rathvon es que ella parece hacer una distinción entre el niño con TDA y el niño desmotivado, una distinción que es innecesaria e injustificada en la mayoría de los casos de trastorno por déficit de atención.

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Confiar en el niño, confiar en uno mismo: El TDA en el aula  



Después de todo, ¿qué significa proporcionar una educación adecuada a un estudiante? Francamente, nadie lo sabe. La educación adecuada es relativa. Depende del niño. Algunos jóvenes de diecisiete años necesitan poder factorizar polinomios y deconstruir Ivanhoe; otros jóvenes de diecisiete años necesitan aprender a reconocer señales visuales comunes: la calavera y las tibias cruzadas significan veneno, no tocar, mantenerse alejado. Y en el medio hay muchos chicos de diecisiete años. Es difícil saber quién necesita qué. —ALLYSON GOLDIN, “El cerebro incoherente”1  

Existe una contradicción construida en la educación norteamericana que afecta especialmente a los alumnos con déficit de atención: la tendencia a enseñar a todos como si todos sus cerebros funcionaran de la misma manera, cuando la realidad es que no es así. La crisis social del creciente número de niños cuyas necesidades educativas el sistema escolar actual simplemente no satisface se traduce, en el mejor de los casos, en un problema médico. Aún peor es cuando el niño con TDA se reduce a un problema de disciplina y control de conducta. El objetivo es enseñar a los niños a asumir la responsabilidad de su propio aprendizaje de forma positiva. Al intentar hacerlo, los profesores no tienen una tarea fácil. Especialmente en el caso de los niños hiperactivos, los profesores se enfrentan a alteraciones casi constantes del orden del aula. Se enfrentan a las dificultades de atención, la baja autoestima, la arraigada oposición y las profundas ansiedades sociales del niño con TDA. También pueden enfrentarse a su propia falta de preparación. Antes de regresar a la universidad para estudiar medicina, enseñé en la escuela secundaria durante tres años. Mi estilo de enseñanza estuvo influenciado por mis rasgos de TDA: era un talentoso artista de improvisación pero no hacía prácticamente nada para planificar lecciones, unidades o esquemas de cursos. Los resultados reflejaron mis métodos. Algunos estudiantes se sintieron inspirados por el ambiente relajado, de libre curiosidad y de buen humor que reinaba en mis clases; otros que necesitaban más estructura y dirección se sintieron bastante perdidos. Ciertamente no me pregunté cómo debería ajustarse mi enseñanza a las

diversas necesidades de los estudiantes a mi cargo; todo vino de mí; estaba centrado en el maestro. Creo que esto es una debilidad de la educación en toda América del Norte, aunque en la mayoría de las aulas el problema puede presentarse desde el ángulo opuesto al mío: demasiada estructura y disciplina impuestas, no hay suficiente libertad para la individualidad y la autoexpresión. Los planes de lecciones se basan en lo que se le ha dicho al maestro que enseñe, no necesariamente en quiénes son los estudiantes y qué necesitan aprender, en cualquier etapa determinada de sus vidas. Los métodos de enseñanza no tienen en cuenta las realidades emocionales y cognitivas del estudiante. Muchos niños quedan al margen; Es casi seguro que el niño con TDA lo será. Tuve experiencia con una clase completa de alumnos con TDA como estudiante de profesor en la escuela secundaria de West Vancouver en 1969. Aunque nadie los había identificado como tales, en retrospectiva me queda claro quiénes eran la mayoría de estos adolescentes y lo tengo claro. También por qué sentía una afinidad tan especial por ellos. Al principio de mi primera práctica durante mi año de formación docente, fui arrojado a la guarida de los leones de un aula de estudiantes a los que todos habían abandonado por completo; los "rechazados de la escuela" era como hablaban de sí mismos. Todos los demás profesores en formación se habían roto los dientes al intentar morder esta manzana en particular, y los profesores regulares también habían quedado sin colmillos. Tuve que enseñar a esta clase de noveno grado cómo hacer mapas. Por puro capricho, llevé al colegio todos los instrumentos musicales que tuve a mi alcance la primera mañana que iba a enseñarles: mi guitarra, castañuelas, flautas dulces, armónicas, ollas y sartenes, bongós. También traje una vela. Le pregunté a mi maestro supervisor, un hombre estricto pero muy decente, en qué parte de la escuela podíamos hacer ruido. Luego llevé a la clase al cobertizo de carpintería, distribuí los instrumentos, encendí la vela y comencé a tocar mi guitarra. Todos se unieron inmediata y espontáneamente. “La regla es”, le dije a mi supervisor, “que no se puede ser un observador. O tocas un instrumento o te vas”. Salió. Durante toda una hora continuó la música/cacofonía. Al final, estaban bailando encima del cobertizo. Gritamos y gritamos. No se dijo una palabra. Cuando sonó la campana, recogí los instrumentos. Al día siguiente comencé la unidad sobre elaboración de mapas. Lo disfrutaron. Mi supervisor no lo podía creer. Ahora veo que instintivamente resoné con la energía reprimida de estos niños, reconocí que necesitaba expresión. Además, me gustaban, los disfrutaba y no me sentía amenazado por ellos. Los siguientes principios generales ayudarán a todos los maestros que tienen niños o adolescentes con TDA en sus aulas. Aquí es necesario tener presente la distinción entre principios y técnicas. No tengo experiencia para ofrecer técnicas a los profesores. Sin embargo, creo que estos principios son esenciales, sin importar el enfoque técnico que uno elija. Se derivan de lo

que se ha dicho sobre la naturaleza del trastorno por déficit de atención en el resto de este libro. 1. No hacer daño El más importante de los mandamientos hipocráticos relativos a la práctica de la medicina es primum non nocere: primero, no hacer daño. Lo mismo debería ser la regla principal también en la enseñanza. Los profesores a veces olvidan su inmenso poder para herir. La profundidad de las heridas emocionales infligidas en el aula y la duración potencial de su dolor pueden deducirse de las historias que los adultos con TDA cuentan sobre sus años escolares. Muchos todavía se estremecen al recordar las humillaciones, los comentarios cortantes y sarcásticos de sus profesores, los castigos por malas conductas que no iniciaron deliberadamente y por incapacidades que no supieron cómo superar. Los profesores deben recordar que el niño con TDA, por definición, ha sufrido el dolor de sentirse aislado de adultos emocionalmente significativos, tiene un profundo sentimiento de vergüenza y, debajo de cualquier comportamiento desafiante, una autoestima débil y precaria. Además, es probable que también sufra cierto grado de rechazo social. Avergonzar a los niños con TDA por sus errores, falta de atención, la lentitud para comprender las instrucciones y la escritura descuidada sólo refuerzan su autoimagen negativa y socavan su crecimiento emocional e intelectual. “La clase ahora esperará hasta que Karen regrese a la tierra” es un comentario relativamente suave que hizo un maestro de tercer grado sobre un niño distraído con TDA en mi práctica. El niño llegó a casa esa noche sollozando impotente. "Señora. N. me odia”, dijo. "Todos los niños se rieron de mí". Una experiencia de ese tipo, dolorosa para cualquier niño, es devastadora para el niño sensible e inseguro con TDA. Me odia”, dijo. "Todos los niños se rieron de mí". Una experiencia de ese tipo, dolorosa para cualquier niño, es devastadora para el niño sensible e inseguro con TDA. Me odia”, dijo. "Todos los niños se rieron de mí". Una experiencia de ese tipo, dolorosa para cualquier niño, es devastadora para el niño sensible e inseguro con TDA. En su novela En una casa de cristal, el escritor canadiense Nino Ricci describe conmovedoramente la desesperación privada de un joven estudiante que lucha por mantenerse concentrado en un ambiente escolar intimidante. Quizás debería ser lectura obligatoria en las facultades de educación:  

Cuando hacíamos las tareas, mi cuaderno siempre estaba lleno de los mismos errores irremediables, aunque la hermana Bertram los había explicado una docena de veces, de modo que a veces tomaba la regla en la mano y simplemente arrancaba las páginas con un solo tirón rápido. Y no presté atención: aunque sabía que la hermana Bertram me pillaría, que no

aprendería si no prestaba atención, aun así no podía evitar que mi mente divagara, porque en el momento en que la hermana Bertram Empezaba a hablar, sentía que el aula se me escapaba como lo hacía un sueño en los primeros momentos de vigilia, y entonces no podía obligarme a mantener el mundo enfocado.  

A veces nuestras propias respuestas a un individuo pueden darnos pistas importantes sobre la otra persona. Siempre que un maestro note en sí mismo una tendencia a hablar repetidas veces con sarcasmo, irritación y culpabilizando a un niño en particular, haría bien en considerar qué comportamiento del niño invoca esas respuestas. A menos que esté tan preocupado personalmente que la irritabilidad y el sarcasmo sean su estilo general con los niños (en cuyo caso necesita ayuda para crecer emocionalmente o para dejar la profesión), el maestro bien podría considerar si el niño en particular que desencadena su irritabilidad podría tener TDA. 2. Trabajar con los padres La formación docente ha descuidado un estudio sistemático del trastorno por déficit de atención, al igual que la formación médica. La forma en que se maneja el TDA en el aula es paralela a su destino en el sistema médico en términos de desigualdad: hábilmente aquí, con incomprensión desinformada allá. Y, sin embargo, el maestro de aula está en una posición de primera línea para identificar el problema e iniciar la tarea de organizar la ayuda para solucionarlo. No corresponde a los profesores o psicólogos escolares confrontar a los padres con el diagnóstico como algo dado, como en "Su hijo tiene TDA", pero pueden llamar la atención de los padres sobre las conductas y las dificultades de estudio como un desafío mutuo que exige la colaboración entre la escuela y la familia. Los padres no deben ser vistos como el villano que causó el problema ni como un gendarme que hace cumplir los dictados de la escuela. No hace falta decir que, Creo que es totalmente inapropiado que las escuelas presionen a los padres para que mediquen a sus hijos. Si alguna vez se plantea la pregunta, debe hacerse sólo como una sugerencia para que los padres puedan considerar explorar el tema con personal médico competente. Los medicamentos nunca deben ser una condición previa para el derecho de un niño a asistir a la escuela. ¿A quién estamos tratando de enseñar? debe preceder a lo que estamos tratando de enseñar como consideración fundamental. Los métodos de enseñanza deben reflejar la primera de esas cuestiones al menos tanto como la segunda. Si la población estudiantil ha de incluir un número considerable de niños con TDA (como ocurre cada vez más en toda América del Norte), las mentes creativas que trabajan en educación deben esforzarse no en tratar de encajar a los estudiantes en las escuelas, sino en modelar las escuelas en torno a sus necesidades. necesidades de los niños.

3. AGREGAR especialistas No todos los médicos de familia, pediatras o psiquiatras pueden estar al tanto del trastorno por déficit de atención, aunque al menos todos deberían poder reconocerlo y no confundirlo con otra cosa. De manera similar, puede ser demasiado pedir que todos los docentes se familiaricen con esta condición. Sin embargo, fuera de los libros de contabilidad de los políticos de fondo, no hay excusa para que los distritos escolares no empleen personal especializado (maestros, psicólogos, consultores de educación especial y asistentes de maestros) que estén capacitados para evaluar las necesidades del niño con TDA y ayudar a sus hijos. colegas. Tiene que haber personas en las escuelas que puedan apoyar al maestro, por ejemplo, trabajando individualmente con niños con TDA cuando sea necesario. Los niños hiperactivos a menudo se calman cuando se les brinda atención individualizada y es posible que sea necesario integrarlos gradualmente en el aula. 4. Mantenga las necesidades de apego en primer plano El maestro que pueda mantener un contacto cálido y no amenazante con el niño con TDA será recompensado con menos interrupciones y períodos de atención más prolongados, excepto en los casos más gravemente afectados. Al igual que en casa, lo más importante es la relación con el niño, no los objetivos cognitivos. Por necesidad, la capacidad del maestro para satisfacer las necesidades de apego de cualquier niño será limitada. Ningún maestro “curará” a un niño con TDA. Pero cada maestro, adecuadamente informado y motivado, puede hacer una enorme diferencia para facilitar el camino en la escuela de cualquier niño con TDA simplemente prestando atención a la relación. Por difícil que sea para el maestro sobrecargado de trabajo en el bullicio de un aula ocupada, acercarse al niño todos los días, aunque sea por un breve momento, irá más lejos que cualquier cantidad de instrucciones impartidas con severidad. 5. Deje tiempo para el juego y la expresión creativa. Debería ser superfluo señalar la importancia del juego en la infancia, salvo por una alarmante tendencia en la educación norteamericana a olvidar el valor del juego. Un artículo del New York Times de 1998 informó que algunas escuelas nuevas en Estados Unidos se están construyendo sin patios de recreo, basándose en la teoría de que el recreo y el juego son una pérdida de tiempo que desvía la atención y la energía de los estudiantes de importantes tareas de aprendizaje.2"Tenemos la intención de mejorar el rendimiento académico", dijo al Times el superintendente de escuelas de Atlanta, Georgia. "No se hace eso teniendo niños colgados de las barras".

Esta mentalidad ignora décadas de investigación en educación y psicología del desarrollo. Específicamente en el manejo del TDA, el problema es introducir más juego (más tiempo físicamente desestructurado, expresión creativa que fluya más libremente) en el aula, no menos. Como demostró mi experiencia con la clase de "rechazados escolares" del noveno grado, los estudiantes con TDA tienen una cantidad volcánica de energía cinética reprimida. Si se le permite alguna salida creativa, incluso si al principio no se tiene un resultado específico en mente, gran parte de esta energía se puede canalizar de manera constructiva. El problema, una vez más, no es tanto cómo motivar al niño sino encontrar la manera de desbloquear su motivación intrínseca. Para fomentar la creatividad lo principal es honrar la intención y el esfuerzo más que evaluar el resultado. El estudiante animado a seguir su propia inclinación creativa y seguro en su relación con el maestro, tarde o temprano, querrá dirección y corrección, querrá aprender a mejorar su trabajo mediante el esfuerzo disciplinado. En estos días de enfoques de caja registradora para el financiamiento de la educación, las primeras materias que se abandonan (después de que los asistentes de maestros, psicólogos escolares y otro personal esencial sean declarados redundantes) son los cursos creativos: música y arte. Un programa telefónico de radio CBC en Columbia Británica dedicó recientemente una hora a la cuestión de si las artes creativas en las escuelas públicas son prescindibles. Que la cuestión se plantee siquiera como tema de debate público es un triste comentario de los tiempos que corren, dado lo cercanas que están las expresiones estéticas y musicales al corazón y al alma humanos, lo significativas que son en la vida de la mayoría de las personas y lo importantes que son para la salud. desarrollo psicológico e incluso neurológico. En el nivel social, la negación de la educación artística simplemente ayuda a fomentar una cultura de consumismo más que de autoexpresión. Especialmente para el niño con TDA,

6. Ajustar las expectativas de exámenes y tareas en casa. Un estudiante con TDA que es examinado bajo presión de tiempo no necesariamente está siendo evaluado tanto por sus conocimientos como por su capacidad para redactar exámenes. Una mala nota puede reflejar no una falta de conocimiento, sino sólo un mal funcionamiento de la corteza prefrontal en condiciones de estrés durante el examen.*Un fracaso en tales condiciones no predice nada sobre la capacidad del estudiante para aplicar sus conocimientos en la vida real. Por lo tanto, es posible que sea necesario flexibilizar la situación del examen para él: puede que necesite más tiempo o puede que tenga que redactar el examen bajo una sola supervisión, lejos de la distracción del aula o de la sala de exámenes. De esta forma se pondrá a prueba lo que realmente sabe. En muchas jurisdicciones de Estados

Unidos, estas condiciones ya son obligatorias para los estudiantes con TDA, hasta el nivel universitario. El sistema canadiense está muy atrasado en este sentido y parece obstinadamente decidido a seguir así. También con la tarea se deben tener en cuenta las necesidades especiales del niño con TDA. No es necesario sacrificar el objetivo a largo plazo de fomentar su capacidad para realizar un trabajo aplicado y constante, pero si este niño debe completar las tareas al principio de su carrera escolar de la misma manera que sus compañeros de clase que no están neurofisiológicamente desconectados ni distraídos, experimentará sólo fracaso, desánimo y una sensación crónica de insuficiencia. Si no se pueden hacer excepciones para unos pocos niños en particular en un salón de clases, tal vez sea necesaria una relajación más general de las reglas y expectativas rígidas. Hay pocos indicios de que esto pueda perjudicar el desarrollo a largo plazo de los niños. El papel de los padres en la estructuración de un ambiente hogareño tranquilo, solidario y organizado es crucial. Sin eso, la escuela se enfrentará a una batalla constantemente cuesta arriba. Por otra parte, la escuela no puede esperar a que los padres resuelvan todos los problemas del hogar para emprender sus propios esfuerzos para ayudar al niño.

7. Confiar en el niño, confiar en uno mismo “Su libro me ha ayudado a ver más claramente lo que las escuelas pueden y no pueden hacer”, me escribió Mary Watson, una educadora especializada en la primera infancia de San Francisco, después de leer el manuscrito. “Un maestro realmente no puede reemplazar a un padre en su capacidad de brindar una consideración positiva incondicional. La situación en el aula simplemente no funciona de esa manera: los profesores tienen que juzgar, alentar y sienten la necesidad de criticar. Sin embargo, creo que comprender al estudiante es en sí mismo transformador. A veces, sólo la atención atenta al estudiante es útil. Primero, tengo que confiar en las personas, en los niños, para que hagan lo que deben hacer. Pero también debemos confiar en nosotros mismos y en nuestra propia experiencia. Realmente no creo que podamos estar con otros sin eso. Creo que de alguna manera esta es también la base de lo que estás diciendo. Se necesita una tremenda confianza para dejar de lado los "deberes" o el deseo de "curarse" o el deseo de "curar" a otros de todos los problemas de la vida. Un profesor que entiende el TDA puede ayudar mejor a los estudiantes apoyándolos a encontrar su propio camino único”. La naturaleza tiene su propia agenda positiva, que está presente en todos nosotros. Lo importante en la educación, como en la medicina, no es sólo saber cómo interferir con la naturaleza, sino –lo más importante– cómo observarla sin interferencias, cómo ayudar a que se desarrolle.  

  *Para obtener una explicación más completa del cierre de la corteza prefrontal bajo la presión del examen, consulte el capítulo 25.

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Siempre en mi caso: adolescentes  



 

Mucha gente, especialmente este psicoanalista que tienen aquí, sigue preguntándome si voy a esforzarme cuando regrese a la escuela el próximo septiembre. Es una pregunta tan estúpida, en mi opinión. Quiero decir, ¿cómo sabes lo que vas a hacer hasta que lo haces? La respuesta es que no. Creo que lo soy, pero ¿cómo lo sé? Juro que es una pregunta estúpida. —JD SALINGER, El Guardian en el centeno  

Adolescencia y TDA forman una mezcla volátil. A medida que el adolescente comienza a aflojar sus vínculos con su familia, se acerca cada vez más a sus compañeros en busca de comprensión, validación y valores con los que identificarse. Como sus necesidades de apego ahora están parcialmente satisfechas por el grupo de pares, puede permitirse el lujo de adoptar una postura más rebelde hacia los padres. La contravoluntad se impone con fuerza; La oposición exagerada que se ha convertido en una segunda naturaleza para muchos niños con TDA recibe un poderoso impulso. Los padres se ven desobedecidos y sus opiniones rechazadas con desdén. Exactamente en este momento los padres tienden a estar cada vez más hartos de los patrones de TDA de sus hijos. Comienzan a tener mayores expectativas, a perder la paciencia ante la falta de cooperación, la aparente indiferencia y el desorden de sus hijos. Ya es bastante frustrante tener que recoger los desechos de un niño más pequeño, pero resulta intolerable tener que hacer de valet y camarera para un ser humano casi adulto. Cuando sólo faltan unos pocos años para que su hijo o hija se gradúe en el mundo real del trabajo, el estudio y la responsabilidad, el padre siente la urgencia de corregir las cosas. Lo que nos preocupa lo intentamos controlar, y cuando no podemos controlarlo, tiramos la toalla. Las actitudes de los padres oscilan entre el control y la permisividad, y rara vez encuentran un punto medio. El escenario está preparado para la confrontación, la desconfianza mutua y, cada vez más, la desesperación de los padres.

Desesperado no es una palabra demasiado fuerte para describir a muchos padres con hijos adolescentes que visitan mi consultorio para una evaluación del TDA. Están al límite de su ingenio. En su interacción diaria con su hija o hijo adolescente, sienten que su sabiduría se está evaporando tan rápidamente como aumenta su demanda. Se aferran al diagnóstico como a un bote salvavidas. Habiendo sido padre de dos hijos con TDA que ya han pasado la adolescencia, entiendo la alarma que sienten los padres. Ya no lo comparto. Las familias enfrentan serios problemas en esta época, pero las soluciones están dentro de las capacidades de padres comprometidos y de mente abierta. Por muy malas que parezcan las cosas, en las familias hay profundas fuentes de curación debajo de los conflictos y el dolor. En esta, como en todas las tareas, encontramos en la naturaleza un aliado fiable. El aparente rechazo que los adolescentes muestran hacia sus padres es engañoso. Debajo de su comportamiento desafiante hay un deseo y una necesidad de amor y aceptación por parte de sus madres y padres. Si esto se ofrece sin condiciones, es una atracción mucho más poderosa que el canto de sirena de la cultura de pares. Contrariamente a lo que parece, esto es especialmente cierto para los adolescentes emocionalmente sensibles con TDA. El joven mantiene voluntariamente sus vínculos con la familia y acepta la autoridad de los padres si no se enfrenta a presiones para conformarse que considera amenazantes para su sentido de sí mismo. Se refrenará ante la autoridad de padres autoritarios. Las cuestiones de autonomía y control surgen una y otra vez cuando entrevisto a adolescentes y a sus padres. La queja común de los padres es que su adolescente con TDA "no escucha nada de lo que decimos". La realidad es que lo que los adolescentes escuchan muy a menudo los lleva en direcciones muy distintas a las que sus padres querrían. Muchos adolescentes desconfían del diagnóstico de trastorno por déficit de atención. No quieren ser diferentes ni que se les considere como si tuvieran algo mentalmente mal. Sienten con mucha fuerza que los padres ven el trastorno por déficit de atención como la raíz de todos los conflictos y enfrentamientos que estallan cada día. “Sólo intentan fingir que lo único malo está en mi cabeza”, me dijo el primer adolescente que evalué. Lara, como la llamaré, era una vivaz muchacha de dieciséis años. Su padre biológico había desaparecido de su vida años antes y su madre se había vuelto a casar. De este segundo matrimonio había un hermano de dos años. A Lara le agradaba su padrastro pero se quejaba de que “se preocupa demasiado por mi caso. Ni siquiera es mi papá y él pone todas las reglas”. Lara estaba constantemente envuelta en discusiones con su madre y su padrastro. Los padres la encontraban imposible de controlar, mientras que Lara, por su parte, sentía que todos estaban en su contra. Cuando entrevisté a la madre de Lara, se hizo evidente que ella se sometía a la forma de disciplinar de su marido, que consistía en reglas muy estrictas y castigos rápidos. Lara fue “castigada” por infracciones relativamente menores de

p g p estas reglas. Cuando las cosas se pusieron difíciles (lo que a veces sucedió literalmente), a la madre le resultó más fácil ponerse del lado de su marido que apoyar a su hija o incluso escuchar su punto de vista. Por miedo a poner en peligro la relación con su marido, intentó que su hija moderara su personalidad y suprimiera su resistencia natural a sentirse controlada. Madre e hija pelearon mucho. Lara estaba algo deprimida, Se sentía bastante aislada en la familia y le preocupaba que su madre eligiera a su nueva familia en lugar de su relación con Lara. Al mismo tiempo, Lara era demasiado luchadora para ser dócilmente dócil, lo que, como le señalé a la madre, era en realidad un tributo a la cálida crianza que le había brindado a su hija a lo largo de los años. Lara cumplía claramente los criterios para el diagnóstico de TDA. Desde sus primeros años escolares, había tenido dificultades para concentrarse, era impulsivamente disruptiva en clase, olvidadiza sus tareas escolares y otras responsabilidades y tenía malos hábitos de estudio. Sin embargo, no estaba dispuesta a admitir que esto representara algún problema importante en su vida. Con la marcada falta de autoconocimiento que caracteriza a los jóvenes con TDA, no podía reconocer que sus problemas estuvieran relacionados de alguna manera con su propio comportamiento. Por supuesto, en esto ella sólo estaba reflejando las actitudes de los adultos que la rodeaban (padres y maestros) quienes, a su vez, tampoco se daban cuenta de hasta qué punto su acercamiento a Lara desencadenaba y definía sus respuestas. Sentí que había otras cuestiones mucho más importantes que el desempeño de Lara en el décimo grado y si podía concentrarse en su tarea. Simplemente haber emitido el veredicto de TDA me habría hecho aparecer ante los ojos de Lara como una figura de autoridad más que culpaba a sus defectos particulares por todo lo que iba mal en su vida y en su relación con sus padres. Las explicaciones en el sentido de que “no eres tú, son los circuitos y las sustancias químicas de tu cerebro” no significan mucho para el adolescente inseguro y a la defensiva que ya se preocupa de ser diferente de alguna manera y anhela aún más ser visto como normal, como todos los demás. Les dije a madre e hija mi opinión de que Lara efectivamente mostraba signos de TDA y que lidiar con ellos potencialmente la ayudaría. También le expliqué que la acritud entre Lara y sus padres no era resultado de su TDA sino de interacciones problemáticas en la familia, de las que ella era sólo en parte responsable. Dije que era necesario repensar las reglas bajo las que Lara tenía que vivir. Eran más una causa de sus problemas que una solución. Los cambios más urgentes que debían realizarse no eran mejorar la capacidad de atención o el comportamiento de Lara, sino mejorar la comprensión y la comunicación en la familia. Cuando se hayan abordado esas cuestiones, podremos volver a abordar la cuestión del diagnóstico y el tratamiento específico. Posteriormente me reuní con la madre y el padrastro de Lara. Los insté a tener una mayor apreciación de las necesidades de autonomía de Lara. También sugerí que su relación podría necesitar algo de

g q p g trabajo para que durante los momentos de conflicto la madre no sintiera que tenía que elegir entre su hija y su cónyuge. Los padres estaban abiertos a este enfoque, para sorpresa de Lara. "Es la primera vez", dijo, "que alguien me escucha". Tres meses después, ya estaba más dispuesta a hablar sobre sus propios problemas relacionados con el TDA. Finalmente decidió probar un medicamento psicoestimulante para ayudarla a concentrarse y actuar de manera menos impulsiva. Dio la casualidad de que su primera experiencia con la medicación no fue exitosa. Hubo efectos secundarios y Lara no quiso seguir intentándolo. Ahora, dos años después, es la mejor de su clase en su materia favorita, una posición que nunca antes había estado siquiera cerca de alcanzar. Según su madre, en otras áreas Lara todavía tiene dificultades para concentrarse, pero está mucho más motivada y planea con ansias ir a la universidad. La familia continúa recibiendo asesoramiento de forma regular y el ambiente en el hogar ha mejorado mucho. Ahora que Lara tiene menos a qué resistirse, también sabe que hay ayuda disponible siempre que sienta que la necesita, por ejemplo, si tiene problemas con sus estudios en el futuro o en su vida personal. Como les dije a sus padres, no importa cuándo llegue ese momento, ya sea ahora, dentro de dos o cinco años. La cuestión es que cuando esté dispuesta a buscar ayuda, será por iniciativa propia, con muchas más probabilidades de éxito que cuando se sintió obligada a hacerlo. Hay una serie de lecciones que aprender del caso de Lara, confirmadas una y otra vez por todos los demás adolescentes remitidos a mí para una evaluación del TDA. En primer lugar, los adolescentes con TDA tienen una inmensa necesidad de ser escuchados. Hasta que sientan que su punto de vista ha sido escuchado y que se ha aceptado la legitimidad de sus sentimientos, simplemente no avanzarán hacia ningún examen de sí mismos. Estos jóvenes tienen un profundo sentimiento de ser incomprendidos, más profundo de lo que creen. Cada crítica que escuchan, cada palabra de culpabilidad, cualquier cosa que interpreten como crítica, activa en ellos sentimientos de vergüenza, contra los cuales tratan de defenderse con todas sus fuerzas. Es fácil para los padres caer en la trampa de discutir con su hijo adolescente, tratando de ser “lógicos, ” señalándole las muchas veces que se esforzaron mucho en respetar sus sentimientos; explicando acaloradamente que ellos también tienen sentimientos; que si alguien no sabe considerar el punto de vista de los demás no son ellos sino él, el adolescente; que las cosas serían mucho mejores si finalmente se diera cuenta de que no es la única persona en el mundo, etc. Desafortunadamente, este enfoque sólo bloquea a las dos partes en posiciones fijas. En el pasado he hablado con mis hijos o sobre ellos con la amargura de alguien a quien un igual le hace daño. Muchos padres se quejan de manera similar de sus hijos adolescentes con TDA. Los padres deben comprender que todavía no se trata de una cuestión de cincuenta por ciento. Por muy impotentes y desconcertados que se sientan, hay en la relación emocional

p y q y un desequilibrio de poder, y ellos tienen la ventaja. El adolescente no sólo depende de ellos financieramente y de muchas otras maneras prácticas, sino que también anhela su amor y aceptación, siendo su comportamiento desagradable sólo una máscara detrás de la cual oculta su vulnerabilidad ante sí mismo y ante ellos. Al tener más poder, los padres también tienen más responsabilidad. Si algo va a cambiar, ellos tienen que dar el primer paso, lo que significa escuchar no sólo las palabras que su hijo o hija les lanza, sino también captar su significado. reconocer la mentalidad y los sentimientos detrás de ellos. Si pueden hacerlo sin ponerse a la defensiva, se rompe el estancamiento emocional. Los padres no deben temer estar permitiendo o recompensando un comportamiento inaceptable. Escuchar el punto de vista de alguien y reconocer la legitimidad de sus sentimientos no es necesariamente estar de acuerdo con todo lo que dice o aprobar todo lo que hace. Mi experiencia con los adolescentes con TDA es que están bastante abiertos a verse a sí mismos de manera más realista y a pedir ayuda una vez que ven que sus padres están dispuestos a verlos y aceptarlos tal como son, y a respetar sus sentimientos y su autonomía. Ese tiene que ser el primer paso. Como vimos con Lara, un profesional difícilmente puede llegar a “tratar” algo a menos que los padres primero asuman la responsabilidad de su propio papel en la interacción. Mi primera entrevista con los padres de adolescentes con TDA casi siempre termina con el consejo de que relajen las reglas y regulaciones que han impuesto con la esperanza de inducir mejores hábitos y comportamientos laborales en sus hijos. Cuando se trata de reglas y regulaciones, menos es más. Hasta que comprendan la dinámica contravoluntaria, esto les parece paradójico a algunos padres. ¿Por qué deberíamos darle más privilegios a nuestra hija, se preguntan, cuando ella muestra tanta irresponsabilidad con los privilegios ya concedidos? La respuesta es que aquí no estamos hablando de privilegios. La cuestión es la autonomía, que no es una cuestión de privilegios sino de derechos. Una adolescente debería tener derecho a decidir cuándo y si limpiar su habitación. Si los padres están horrorizados por el desorden antiestético, pueden cerrar la puerta para evitar verlo. Mientras no moleste a los demás, Corresponde al adolescente mayor decidir cuánto tiempo y con quién habla por teléfono, o a qué hora se acuesta. Es necesario hacer una distinción entre lo que es simplemente personal para ella, que sólo la afecta a ella, y lo que afecta también a los demás. Su propia habitación es estrictamente asunto suyo, pero la participación en las tareas domésticas es un asunto familiar y un desorden en la cocina molesta a todos. Si queremos que el adolescente vea tales distinciones, nosotros, como padres, debemos poder verlas primero. Una persona se vuelve abierta a respetar los límites de los demás cuando se respetan sus propios derechos y límites. Tenemos que conceder autonomía por la ineludible razón práctica de que sin ella no se producirá ningún crecimiento psicológico y no se alcanzará ninguna de nuestras metas a largo plazo.

g p Los deberes y el trabajo escolar en general son puntos de conflicto diario entre el adolescente con TDA y sus padres. Las escasas habilidades de concentración que caracterizan el trastorno por déficit de atención en actividades de poco interés, la procrastinación y la dificultad para motivarse significan que muchos adolescentes con TDA tienen un rendimiento inferior en la escuela y que pocos de ellos trabajan cerca de su potencial. “Reprobará si no hacemos algo”, dicen los padres, o “Es desgarrador ver a un niño tan brillante hacerlo tan mal”. Mi consejo es que los padres dejen de lado la cuestión de los deberes si hay problemas más importantes que abordar. Nadie muere nunca por reprobar el décimo grado. No es una enfermedad. “Eso puede ser cierto”, han dicho algunos padres, “¿Pero qué pasa con el golpe a la autoestima del adolescente que eso causaría?” Sólo puedo responder que un adolescente así ya tiene baja autoestima. Para que la autoestima crezca a largo plazo, el individuo tiene que sanar psicológicamente, tiene que sentirse aceptado incondicionalmente, tiene que ser capaz de tomar sus propias decisiones. El fracaso escolar no es un resultado deseado, pero los vínculos emocionales dentro de la familia y el sentido de autonomía del adolescente son más importantes que los reveses académicos a corto plazo. Si se pueden preservar el rendimiento escolar y las buenas relaciones familiares, mucho mejor. Si uno se produce a costa del otro, los padres nuevamente tienen que elegir entre objetivos a corto o largo plazo. El fracaso escolar no es un resultado deseado, pero los vínculos emocionales dentro de la familia y el sentido de autonomía del adolescente son más importantes que los reveses académicos a corto plazo. Si se pueden preservar el rendimiento escolar y las buenas relaciones familiares, mucho mejor. Si uno se produce a costa del otro, los padres nuevamente tienen que elegir entre objetivos a corto o largo plazo. El fracaso escolar no es un resultado deseado, pero los vínculos emocionales dentro de la familia y el sentido de autonomía del adolescente son más importantes que los reveses académicos a corto plazo. Si se pueden preservar el rendimiento escolar y las buenas relaciones familiares, mucho mejor. Si uno se produce a costa del otro, los padres nuevamente tienen que elegir entre objetivos a corto o largo plazo. Es esencial encontrar aquí un camino que no se desvíe ni hacia el control ni hacia la permisividad. Un niño más pequeño puede recibir más instrucciones que uno mayor, pero ningún niño, adolescente o preadolescente, aceptará instrucciones sin coerción cuando la relación de apego con sus padres es inestable. Los niños más pequeños simplemente resistirán, tal vez pasivamente, mientras que el adolescente puede encontrar formas de rebelarse activa y dramáticamente. Los padres no necesitan abandonar sus preocupaciones por el progreso de su hijo adolescente en la escuela, pero cualquier posible intervención debe ser considerada en el contexto de la relación y del estado emocional del niño. La repetición de mandatos y advertencias que muchos de nosotros, como padres, tendemos a dar día tras día en tonos de crítica y exasperación, se vuelve aburrida

y p incluso para nosotros mismos. Sólo frustran y alienan aún más al adolescente. “Si todas las súplicas, halagos, persuasiones, fuerzas, instigaciones, argumentos, convencimientos o ruegos que usted hace llevarían a su hijo o a su hija a desempeñarse un ápice mejor en sus estudios de lo que lo harían de otro modo, podría haber un caso para ese tipo Es un enfoque”, les señalo a los padres, “aunque incluso entonces, el daño a largo plazo superaría cualquier beneficio temporal. De hecho, nada de eso funciona, ni siquiera a corto plazo. No avanza ni un poquito lo que estamos tratando de lograr; sólo hace las cosas más difíciles”. Por otra parte, es útil considerar con la adolescente cuáles son sus objetivos para la escuela, qué factores pueden obstaculizar su capacidad para alcanzarlos y cómo pueden remediarse. Cuando la relación es de confianza y la motivación está ahí, el aporte y el apoyo de los padres son invaluables. A menos que la situación sea drástica, también hay que tener cuidado de no inmiscuirnos en áreas en las que hemos concedido autonomía, incluso cuando no aprobamos lo que está haciendo el adolescente. Una persona cuyos fracasos son resultado de decisiones que toma libremente es mucho más capaz de aprender de las consecuencias que alguien cuyas acciones y reacciones provienen de sucumbir a las demandas de los demás o de resistirse a ellas. Con el tiempo, el joven y la joven tendrán que encontrar su camino individual en el mundo. No podemos salvarlos de sus propios errores, ni les haríamos ningún bien si lo hiciéramos. Aconsejo a los padres de un adolescente con TDA que practiquen morderse la lengua hasta que les duela y, puedo dar fe, a veces duele bastante. “¿Pero cómo le enseñaré a mi hijo autodisciplina si no le obligo a hacer los deberes?” preguntó la madre de un joven de diecisiete años. “No lo harás”, dije. “Tampoco le enseñarás en esta etapa la autodisciplina presionándolo. Es posible que puedas obligarlo a ser disciplinado, pero en el mejor de los casos sólo temporalmente, e incluso eso no sería autodisciplina. Respetar su autonomía al menos despejará algo de terreno para el desarrollo de la autodisciplina en su interior”. La afirmación de Lara de que sus padres siempre están al tanto de su caso es la queja predominante de todos los adolescentes con TDA que veo. A veces olvidamos que los adolescentes tienen su propia visión de la vida. Ven las cosas de manera diferente. Consideran que muchas de nuestras actitudes y preocupaciones son irrelevantes o, como Holden Caulfield en El guardián entre el centeno, incluso absurdas. Sus prioridades no son las nuestras. Eso fue evidente en una esclarecedora conversación que tuve con Angus, un joven de dieciséis años muy talentoso en mi práctica. Lo conozco de toda la vida, ya que fui el médico que lo atendió en su nacimiento. Lo vi crecer. Vi fracasar el matrimonio de sus padres cuando su padre, un hombre muy afable e inteligente, un consumado malabarista, se hundió cada vez más en el alcoholismo. Angus tiene TDA y, hasta que participó en un curso

g y q p p al aire libre muy exigente el año pasado, también tenía un grave problema con las drogas. Fue expulsado de no menos de cinco escuelas en los dos años transcurridos entre el noveno y el décimo grado. Lo cito con cierta extensión porque expresa muy claramente la ambivalencia que muchos adolescentes tienen hacia el diagnóstico de trastorno por déficit de atención. Es mejor que los padres respeten esa ambivalencia, no que intenten forzar el asunto. “Me encanta la historia y el inglés”, dijo Angus, “pero en mis otras materias los profesores siempre dicen que Angus no presta atención. No se concentra. Habla demasiado.' No tomo notas”. "¿Por qué no quieres probar medicamentos?" Yo pregunté. “Así es como soy. Puede sonar extraño, viniendo de un exdrogadicto, o como quiera expresarlo: un adicto limpio ahora, un borracho sobrio, pero no quiero cambiar de opinión con las drogas como control del comportamiento. Soy como soy como resultado de mi educación, la influencia que el mundo ha tenido en mí, lo que he visto, mis experiencias. No voy a intentar cambiar porque algunas personas digan que tengo un problema. Y tal vez lo haga”. “Si no cree que sea un problema para usted”, le dije, “no hay razón para que deba tomar medicamentos”. "No es que no sea un problema", respondió Angus. “Puedo ver cómo es, pero no me importa. No voy a cambiarme de esa manera por los demás. Puede que sea extremadamente egoísta en ese sentido, pero no voy a tomar pastillas para ser más... cuál es la palabra... más controlable... "Manejable", sugerí. “Sí, eso es todo, para que sea más manejable para mis profesores. No lo haría, porque ese no soy yo. Si no puedes aceptarme por mí, pienso, entonces ¿qué estás buscando? ¿Qué me pides? Insistí un poco en el punto: "¿Pero no te gustaría poder concentrarte mejor, estar más concentrado en algunos de estos otros temas además de tus favoritos?" "No", dijo Angus. “Creo que el TDA en sí no es tan malo. Es cuando lo sumas a un hogar destrozado, o a unos padres alcohólicos, o a malas multitudes con las que te relacionas y de las que tienes problemas para salir, lo sumas a una falta de confianza en ti mismo, entonces obtienes un serio problema. Y luego Ritalin no se lo va a quitar todo. Simplemente eliminará el TDA, no aliviará todos los demás problemas que tiene”.

PARTE SEIS

El adulto con TDA

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Justificar la propia existencia: la autoestima

  Si persistes en reprimir tus impulsos terminas por convertirte en un coágulo de flema. Finalmente escupes un pegote que te drena por completo y que sólo años después te das cuenta de que no era un pegote sino tu ser más íntimo. Si pierdes, siempre correrás por calles oscuras como un loco perseguido por fantasmas. Podrás decir con perfecta sinceridad: “No sé lo que quiero en la vida”. —HENRY MILLER, Sexo  

Han desperdiciado la mayoría de mi vida”, dijo Andrea, una mujer desempleada de cincuenta años. “No he logrado nada. No tengo excusa para la existencia. Todavía no he justificado mi existencia”. La culpa, la vergüenza y el autocrítico se escuchan comúnmente en las entrevistas de adultos con trastorno por déficit de atención. Si bien las características de muchos otros estados psicológicos crónicos y problemáticos, como la depresión, por ejemplo, la baja autoestima y la autocrítica despiadada son parte tan importante de la personalidad del TDA que sería difícil saber dónde termina el TDA y la baja autoestima. comienza. Estoy convencido de que muchos de los rasgos que se cree que son causados por el trastorno por déficit de atención no son expresiones de deficiencias neurofisiológicas específicas asociadas con el TDA, sino de una baja autoestima. La adicción al trabajo, el ímpetu y la incapacidad para decir no (todos ellos endémicos en la población adulta con TDA) son algunos de los ejemplos que se analizan en este capítulo. En el niño con TDA, la baja autoestima se manifiesta no sólo por los insultos que puede expresar, como "Soy tonto". Sobre todo, se manifiesta en el perfeccionismo y en el abatimiento y desánimo que experimenta cuando fracasa en una tarea o pierde en un juego. Tampoco puede aceptar no tener razón. El ego frágil y que se rechaza a sí mismo es incapaz de soportar ningún recordatorio de su falibilidad. Muchas personas con trastorno por déficit de atención conservan esa fragilidad hasta la edad adulta. ¿Dónde se originan el autocrítico y la falta de respeto por uno mismo? La opinión convencional es que la baja autoestima de los adultos con TDA es una consecuencia natural de los muchos fracasos, oportunidades perdidas y reveses que han experimentado desde la infancia, debido a sus déficits neurofisiológicos. Por plausible que parezca, esta explicación explica sólo

g p q p p p en pequeña medida por qué las personas con TDA piensan tan poco en sí mismas. Andrea, como tantas otras personas que he visto, nunca juzgaría a nadie con tanta severidad como ella misma. Que la gente se juzgue a sí misma con tanta dureza refleja baja autoestima, no bajos logros. Debemos darnos cuenta de que la autoestima es la cualidad del respeto por uno mismo que es evidente en la vida emocional y el comportamiento de una persona. Una autoimagen superficialmente positiva y una verdadera autoestima no son necesariamente idénticas. En algunos casos ni siquiera son compatibles. Las personas que tienen una visión grandiosa e inflada de sí mismas en el nivel consciente carecen de una verdadera autoestima en el centro de su psique. Su autoevaluación exagerada es una defensa contra sus sentimientos más profundos de inutilidad. El adicto al trabajo profesionalmente exitoso sufre de baja autoestima, sin importar cuál sea la imagen consciente y proyectada que tenga de sí mismo. Hace algunos años, un estudio de Toronto pretendía haber determinado que los hombres tenían mayor autoestima que las mujeres preguntando a las personas si alguna vez se sentían abatidas, vulnerables o solas. Los hombres encuestados tendieron a negar tales sentimientos, de ahí las conclusiones del estudio. Parece que a los investigadores no se les ocurrió que lo que podrían haber estado midiendo no era, de hecho, la autoestima sino la negación y supresión de las emociones negativas, ¡signos distintivos de la baja autoestima! Hay algunos adultos con trastorno por déficit de atención que muestran una gran confianza en sí mismos en áreas específicas de funcionamiento y tienen grandes logros según los estándares sociales. Muchos otros tienen bajos logros y aportan poca confianza en cualquier campo de actividad. Lo que comparten es una baja autoestima. Los alumnos de bajo rendimiento pueden creer que ganarían autoestima si pudieran eliminarse sus trastornos del TDA y pudieran desempeñarse mejor ante los ojos de la sociedad; los grandes triunfadores les dirían lo contrario. El amplio abismo que puede abrirse entre el éxito y la autoaceptación queda ilustrado por un fragmento del diario que me mostró un profesional de cuarenta y tres años con trastorno por déficit de atención que disfruta de altos ingresos, la buena opinión de sus clientes y el reconocimiento público. El diario es típico del trastorno por déficit de atención en su formato, escrito en trozos de papel desgastados y archivados sin ningún orden en particular, meses y años separando entradas individuales. También es típico en la profunda insatisfacción con uno mismo que revela:  

No he logrado lo suficiente en la vida. Siento que mis habilidades superan mis logros. Siento que puedo hacer más... Vegeto, mis ambiciones son como malas hierbas podridas a mi alrededor. Quiero pintar. Quiero estudiar idiomas: francés, alemán, español… ¿Qué más? Quiero hacer ejercicio. Quiero meditar. Yo quiero leer. Quiero ver gente. Quiero asimilar más

cultura. Quiero dormir lo suficiente. Ya no quiero ver televisión basura. Quiero poner fin a los atracones de comida cada noche... ¡Quiero vivir!*  

Característicamente, lo que este hombre no pensó en escribir fue Quiero aprender a aceptarme a mí mismo. ¿Cuáles son algunos de los indicadores de una baja autoestima, además de un autocrítico conscientemente severo? Como se mencionó anteriormente, una visión inflada y grandiosa de uno mismo, que se ve con frecuencia en los políticos, por ejemplo. Ansiando la buena opinión de los demás. Frustración por el fracaso. Tendencia a culparse excesivamente a uno mismo cuando las cosas van mal o, por el contrario, insistencia en culpar a los demás: es decir, la propensión a culpar a alguien. Maltratar a los más débiles o subordinados, o aceptar el maltrato sin resistencia. Argumentatividad: tener que tener razón o, a la inversa, asumir que uno siempre está equivocado. Intentar imponer la propia opinión a los demás o, por el contrario, tener miedo de decir lo que se piensa por miedo a ser juzgado. Permitir que los juicios de los demás influyan en las emociones propias o, en el espejo opuesto, Rechazar rígidamente lo que otros puedan tener que decir sobre el trabajo o el comportamiento de uno. Otros rasgos de la baja autoestima son un sentido exagerado de responsabilidad hacia otras personas en las relaciones y, como veremos en breve, la incapacidad de decir no. La necesidad de lograr para sentirse bien consigo mismo. La forma en que uno trata su cuerpo y su psique dice mucho sobre su autoestima: abusar del cuerpo o del alma con sustancias químicas nocivas, comportamientos, sobrecarga de trabajo, falta de tiempo y espacio personal denotan una pobre autoestima. Todos estos comportamientos y actitudes revelan una postura fundamental hacia uno mismo que es condicional y desprovista de verdadero respeto por uno mismo. La autoestima basada en el logro ha sido denominada autoestima contingente o autoestima adquirida. A diferencia de la autoestima contingente, la verdadera autoestima no tiene nada que ver con una autoevaluación basada en el logro o la falta del mismo. Una persona verdaderamente cómoda consigo misma no dice: "Soy un ser humano digno porque puedo hacer tal o cual cosa", sino que dice: "Soy un ser humano digno, pueda o no hacer tal o cual cosa". La autoestima contingente evalúa; la verdadera autoestima acepta. La autoestima contingente es voluble y sube y baja según la capacidad de una persona para producir resultados. La verdadera autoestima es firme, no casual. La autoestima contingente concede gran importancia a lo que piensan los demás. La verdadera autoestima es independiente de las opiniones de los demás. La autoestima adquirida es una falsa imitación de la verdadera autoestima: por muy bien que nos haga sentir en el momento, no se estima a sí mismo. Sólo valora el logro, sin el cual el yo por derecho propio sería rechazado. La verdadera

autoestima es quién uno es; La autoestima contingente es sólo lo que uno hace. Los adultos con TDA no tienen baja autoestima porque no tengan buenos logros, pero es debido a su baja autoestima que se juzgan a sí mismos y a sus logros con dureza. También se debe, en parte, a la baja autoestima que las personas no alcanzan su máximo potencial, no se esfuerzan por localizar dentro de sí mismas fuentes de creatividad y autoexpresión, no se aventuran a embarcarse en actividades y proyectos en los que el éxito está en juego. duda. Se sienten más seguros si no lo intentan, porque su pobre autoestima les aterroriza el riesgo de fracasar. Gran parte de mi asesoramiento inicial a las personas tiene como objetivo ayudarles a reconocer que, en muchos sentidos, el problema no está en lo que han hecho en la vida sino en cómo se ven a sí mismos. Hay seres humanos que padecen deficiencias mucho más debilitantes y que no necesariamente tienen la baja opinión que tienen de sí mismos los adultos con TDA. La profunda vergüenza de los adultos con déficit de atención es anterior a cualquier recuerdo de malos resultados. La asociación entre la baja autoestima y el trastorno por déficit de atención no es que el primero surja del segundo, sino que ambos surgen de las mismas fuentes: estrés en el entorno parental y alteración de la sintonía/apego. El desarrollo saludable de la autoestima necesita la atmósfera de lo que Carl Rogers llamó “consideración positiva incondicional”.*Requiere que el mundo adulto comprenda y acepte como válidos los sentimientos del niño, a partir de cuyo núcleo crecerá el yo central. Un niño al que se le ha enseñado a ignorar o desconfiar de sus sentimientos y pensamientos más íntimos asume automáticamente que hay algo vergonzoso en ellos y, por tanto, en él mismo. Absolutamente universal en las historias de todos los adultos con TDA es el recuerdo de no sentirse nunca cómodos expresando sus emociones. Cuando se les preguntó en quién confiaban cuando de niños se sentían solos o padecían dolor psíquico, casi ninguno recuerda haberse sentido invitado o lo suficientemente seguro como para desnudar su alma ante sus padres. Se guardaron sus penas más profundas para sí mismos. Por otro lado, muchos recuerdan haber sido muy conscientes de las dificultades y luchas de sus padres en el mundo, de no querer molestarlos con sus propios problemas mezquinos e infantiles. El niño sensible, escribe la psicoterapeuta suiza Alice Miller, tiene “una capacidad asombrosa para percibir y responder intuitivamente, es decir, inconscientemente, a esta necesidad de la madre o de ambos padres”.1 Cuando exploro con mis clientes sus historias de infancia, emergen con mayor frecuencia patrones de relaciones que requerían que el niño cuidara emocionalmente a sus padres, aunque sólo fuera guardando sus sentimientos más íntimos para no ser una carga para

sus padres, los adultos con TDA están convencidos que su baja autoestima es un fiel reflejo de lo mal que les ha ido en la vida sólo porque no comprenden que su primer fracaso (su incapacidad para ganarse la aceptación plena e incondicional del mundo adulto) no fue su fracaso en absoluto. . Aunque la baja autoestima surge originalmente de la alteración de la relación de sintonía/apego con los padres, la creencia de que se ve exacerbada por un bajo rendimiento no es errónea. Sólo que el enlace no es directo. En la mayoría de los adultos que he entrevistado, era evidente que la incapacidad para aceptarse a sí mismos se vio fuertemente reforzada durante la niñez por las expectativas de sus padres de un mejor desempeño y por su decepción y desaprobación ante la ausencia de ese desempeño. A las ansiedades de los padres se superponían los juicios despectivos y la vergüenza que, a lo largo de su infancia, muchos de estos adultos con TDA habían experimentado en la escuela. No fue el desempeño como tal, sino las actitudes del mundo adulto hacia el desempeño lo que definió cuántos niños aprendieron a valorarse a sí mismos. En nuestra segunda sesión, le pregunté a Andrea, una cincuentona que confesaba su fracaso en el juego de la justificación de la existencia, si realmente nunca había hecho nada que valiera la pena en su vida. Ella guardó silencio por un rato. “He tratado de ser amable con la gente”, respondió finalmente. “He tratado de no lastimar a la gente. Soy creativa en manualidades. Yo enseño a la gente. Hago un poco de jardinería. Pero para mí esas cosas son fáciles. Eso es lo que soy. No tuve que trabajar mucho en ellos. Quiero decir, no soy contador ni abogado”. “¿Le gustaría ser contador o abogado?” “No es que tenga ganas de hacer esas cosas”, dijo Andrea, nuevamente después de una breve pausa. “Es que creo que debería tener ganas de hacerlos. Todavía estoy intentando conseguir la aprobación de mi padre”. El desprecio de Andrea por sus propios talentos resonó en mí. En mis años universitarios e incluso después, tenía poco respeto por mi capacidad para escribir. Podía aprovecharlo (por ejemplo, mi capacidad para florituras verbales relativamente elegantes inflaba el valor de algunos ensayos bastante flojos), pero le tenía poca consideración precisamente porque sentía que me resultaba natural. “No confío en mis palabras”, decía. "Vienen con demasiada facilidad". Nunca se me ocurrió que poseer una veta de talento no significaba que uno no pudiera trabajar diligentemente para extraerlo. Si tuviera facilidad con algo, o si lo disfrutara, no podría valer mucho. A menos que fuera pura sangre, sudor y lágrimas, no podría tener valor. Muchos adultos con TDA me han dicho lo mismo. Algunos incluso se han dado contra la pared intentando convertirse en contables, lo que, En mi opinión, debe ser la profesión menos adecuada para cualquier persona con trastorno por déficit de atención. Por lo que pude ver, estaban

trabajando para convencerse de su propio valor esforzándose por lograr algo completamente contrario a su naturaleza. Debra, una mujer de poco más de treinta años con una licenciatura en zoología, quería ayuda con sus dificultades para recordar y concentrarse. “Me siento tan tonta”, dijo. “Nunca puedo seguir el ritmo de las discusiones. La gente habla de política y de actualidad y yo no tengo cabeza para esas cosas. Me esfuerzo por recordar hechos, nombres y fechas del periódico, pero no lo consigo. Me desconecto”. Lo que sí le interesa a Debra es buscar la verdad emocional en la vida de las personas, cómo es su existencia debajo de la superficie de las sutilezas sociales. Su deseo de ser más hábil en la conversación social no era un objetivo irrazonable. Me llamó la atención, sin embargo, que ella parecía darle valor a una fácil conciencia de los hechos, que no tenía, por encima de la perspicacia, la empatía y la comprensión, de las cuales estaba dotada. Una de las barreras que enfrentan los adultos con trastorno por déficit de atención en su búsqueda de autoestima es que no saben realmente quién es exactamente ese yo que deben estimar. “Me vuelve loco cuando alguien me pregunta cuáles son mis sentimientos”, dijo un estudiante de veintitantos años. “No tengo idea de cuáles son mis sentimientos. Tengo suerte si descubro cuáles fueron mis sentimientos horas o días después de que algo sucede, pero nunca sé cuáles son”. Dado que tener un yo central fuerte depende de la aceptación de los sentimientos, estar fuera de contacto con el lado emocional hace que la persona pierda contacto consigo misma. ¿Qué queda entonces por estimar? Sólo un yo falso, una mezcla de lo que nos gustaría imaginar que somos y de lo que hemos adivinado que otros quieren que seamos. Tarde o temprano, la gente se da cuenta de que este falso yo (querer lo que creen que deberían desear) sentir lo que creen que deberían sentir no les funciona. Cuando miran dentro de sí mismos, descubren un vacío aterrador, una ausencia de un yo verdadero o de una motivación intrínseca. Muchas veces he escuchado a adultos con TDA decir: "No sé quién soy" o "No sé qué quiero hacer en mi vida". Las mujeres con TDA son especialmente propensas a dar mayor prioridad a proteger las necesidades de los demás que a respetar las propias. “No sé cómo decir que no. Siempre estoy muy preocupada por lo que siente la otra persona”, dijo Diane, una profesora de secundaria de cuarenta y tres años. “No sé por qué. Supongo que es mi segunda naturaleza”. Como siempre, el lenguaje de la gente es revelador. Diane estaba expresando una verdad profunda cuando pronunció esas palabras: reprimir sus propios sentimientos con preferencia a los de los demás era una segunda naturaleza para ella. Nunca había sido su primera naturaleza. Fue adquirido. Los bebés humanos nacen sin capacidad alguna de ocultar o reprimir ningún sentimiento, ya sea hambre, miedo, malestar o dolor. Los recién nacidos sanos son hábiles para comunicar enojo y tienen un talento magníficamente articulado para decir no, como puede atestiguar cualquiera que haya sido testigo de la ira de un bebé frustrado o que alguna vez haya intentado alimentar a un bebé con

q g y alguna sustancia no deseada. Ella grita sus respuestas al mundo, alto y claro. Dado el valor de supervivencia de la expresión emocional, la naturaleza no nos obligaría a renunciar a esa capacidad a menos que el entorno exigiera la supresión de la emoción. Cuando olvidamos cómo decir no, renunciamos a la autoestima. El adulto con TDA está enterrado bajo un montón de síes, muchos de los cuales no son en absoluto síes verdaderos, sólo noes que no se atrevía a decir. La vida es un largo ejercicio que intenta abrir un túnel para salir de ellos, una tarea frustrante ya que uno sigue agregando cosas a la pila más rápido de lo que puede quitarles. A pesar de lo ocupado que siempre estuve, siempre me resultó casi imposible negarme cuando alguien me pedía ser mi paciente. Mi adicción a servir al mundo se salió tanto de control que en un mes memorable hace trece años, el mismo momento en que nos mudamos a nuestra nueva casa, terminé dando a luz a quince bebés. La mayoría de estos fueron embarazos primerizos, lo que significaba que el parto tendía a ser largo y casi inevitablemente ocupaba al menos parte de la noche. Cada día me volvía más pálida y desaliñada, precisamente cuando Rae necesitaba más ayuda para hacer las maletas, organizarme y ser madre. Con la típica astucia del adicto, no le había contado lo que había asumido. Ella simplemente notó que desaparecía día tras día. Era obediente cuando estaba en casa, tan obediente como podía serlo una persona cuya mente estaba llena de deberes y responsabilidades autoimpuestas que me mantenían infinitamente ocupada. Podía sentirme cada vez más vacío, una falta de presencia para mi familia. Detrás de la imagen del médico empático –un fiel reflejo de algunos aspectos esenciales de mí mismo– había también alguien que, en su desesperación por ser necesitado, estaba dispuesto a sacrificar su vida personal. Y una persona que se sentía tan alejada de sí misma que tenía que seguir huyendo de cualquier conciencia de ello. La necesidad de ser necesitado a toda costa proviene de las primeras experiencias. Si el niño no se siente aceptado incondicionalmente, aprende a trabajar por la aceptación y la atención. Cuando no está haciendo este trabajo, se siente ansioso, debido a un miedo inconsciente a ser separado de sus padres. Más tarde, ya adulto, cuando no está haciendo algo específico, tiene un vago descaso, la sensación de que de alguna manera debería estar trabajando. El adulto no tiene descanso psicológico porque el infante y el niño nunca habían conocido el descanso psicológico. Tiene miedo al rechazo y una necesidad insaciable de que los demás afirmen su deseabilidad y su valor. Ser deseado se convierte en una droga. La autoestima está precedida por su falsa sombra, la autoestima contingente. Lo que uno hace y lo que otros piensan de ello tiene prioridad sobre quién es uno. El adicto al trabajo impulsado e hiperfuncional intenta engañarse a sí mismo pensando que debe ser muy importante, ya que tanta gente lo quiere. Su actividad frenética lo adormece ante el dolor emocional y mantiene su sensación de insuficiencia fuera de la vista y de la mente. Durante una

y sesión de psicoterapia de grupo hace unos años, escuché a uno de los líderes decir que una persona verdaderamente importante es aquella que se considera lo suficientemente digna como para concederse al menos una hora cada día que pueda considerar suya. Tuve que reírme. Me di cuenta de que había trabajado tan duro y me había vuelto tan “importante” que no podía rogar, pedir prestado o robar ni un minuto para mí. Hay un aspecto importante en el que las deficiencias neurofisiológicas específicas del TDA obstaculizan el desarrollo de un sentido central del yo y el logro de la autoestima. Es apropiado hablar aquí de un sentido del yo, porque desde el punto de vista neurofisiológico el yo simplemente no existe. No existe un “autocircuito” neurobiológico en el cerebro, ni un pequeño gnomo que mueva todas las palancas. Lo que vemos como el yo es en realidad una construcción, similar a la ilusión óptica que nos hace creer que una serie de imágenes fotográficas proyectadas en una pantalla en rápida progresión son personas y objetos del mundo real. El “yo” que experimentamos es una serie inimaginablemente rápida de activaciones de innumerables circuitos neurológicos. “En cada momento se construye el estado de uno mismo, desde cero”, escribe Antonio Damasio.2 Es la relativa consistencia de las actividades neurológicas repetitivas del cerebro lo que nos convence de que existe un yo sólido. Podríamos decir que en TDA esta consistencia carece de consistencia. Las fluctuaciones son mayores y más rápidas que las que experimenta la mayoría de las personas. Parece que hay menos a qué aferrarse. La autoestima requiere un grado de autorregulación, que la neurofisiología del TDA sabotea. El niño o el adulto que se ve fácilmente arrastrado a emociones y conductas extremas no adquiere el dominio sobre los impulsos que exige la autoestima. Es irónico, pero a pesar de su pobre control de los impulsos, el adulto con TDA ha estrangulado persistentemente sus impulsos, para usar la frase de Henry Miller. Sumergidos bajo una superficie ondeada de impulsos superficiales e infantiles se encuentran impulsos más verdaderos para una actividad significativa, la afirmación de su autonomía, la búsqueda de su propia verdad y la conexión humana. Cuanto más se han hundido, menos se sabe quién es ella o en qué dirección se encuentra su camino. Alcanzar la autoestima comienza por encontrar nuestros verdaderos impulsos y sacarlos a la luz del día.    

*Esta entrada fue escrita antes de que el hombre supiera que tenía TDA. Cito con permiso. *Véase el capítulo 16.

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Los recuerdos están hechos de esto  



 

Esta escasa fiabilidad de nuestros recuerdos sólo se explicará satisfactoriamente cuando sepamos en qué idioma, en qué alfabeto están escritos, en qué superficie y con qué pluma... —PRIMO LEVI, Los ahogados y los salvados  

“Lo perdí todo a lo grande”, dijo Elsa, una oficinista de veintisiete años, angustiada por un incidente en el autobús camino a mi oficina. Fue testigo de cómo un grupo de adolescentes ridiculizaban y se burlaban de un hombre con mucho sobrepeso, riéndose entre ellas pero hablando en voz lo suficientemente alta como para que los demás pasajeros las escucharan fácilmente. “Algo me pasó”, relató Elsa. “Cuando me bajaba me escuché gritarles. '¡Ustedes, chicas, están enfermas!' I grité. ¡Eres inmadura, mala y enferma! ¡No se te debería permitir subir a este autobús!' Otras personas se bajaron en la misma parada. Cuando el autobús se fue, me quedé allí, todavía furiosa. Me miraron como si estuviera loco y yo también sentí que estaba loco”. David, un artesano de cuarenta años, contó una historia similar. Iba caminando por su calle cuando vio a dos policías esposando a una anciana italiana que, al parecer, había estado gritando a los vecinos y amenazándolos por algún incidente. “Fueron muy duros con ella”, dijo David. “No había gentileza ni comprensión en sus rostros. Ella era sólo un problema para ellos. Cuando la empujaron hacia la camioneta, quise gritarles que pararan, pero me sentí paralizada. Tenía la boca seca y no podría haber dicho nada. Después me sentí avergonzado de ser tan cobarde. Podría haber hecho una llamada telefónica al menos cuando llegué a casa para quejarme con alguien, pero estaba demasiado molesto para siquiera hacerlo”. Tanto Elsa como David tienen trastorno por déficit de atención, y las historias que contaron hacen eco de experiencias y sentimientos que he escuchado de muchas otras personas con TDA: una dolorosa hiperconciencia de la injusticia, acompañada de ira ineficaz o de un silencio

avergonzado. Una y otra vez, los adultos con TDA relatan lo repugnantes que se sienten al ver a alguien débil lastimado o humillado, lo repugnantes que se sienten y lo impotentes que se sienten al intervenir. Utilizo la palabra "enfermo" literalmente: hay una sensación de náuseas y revuelo en la boca del estómago y la cabeza da vueltas. En parte de la literatura popular sobre el TDA y en algunos sitios web de Internet, se celebra el trastorno por déficit de atención como una condición que otorga un tipo especial de empatía humana a los individuos afectados por él. “El mundo nos necesita a las personas con TDA”, escuché declarar a un orador en una conferencia importante, entre aplausos entusiastas. Hay algo de verdad en esa forma de ver el trastorno por déficit de atención, pero no suficiente información. Las historias de Elsa y David hablan de algo más doloroso que la empatía y algo menos efectivo también: hablan de identificación. Cuando una persona siente empatía, puede comprender los sentimientos de otra persona e incluso compartirlos, pero es consciente de sí misma como un individuo separado, capaz de emprender acciones independientes y útiles. Cuando se identifica, esa frontera desaparece. Reacciona como si él mismo fuera la víctima. Siente la humillación de la víctima, su rabia impotente, su vergüenza. Éste no es un estado de sentimiento de prójimo humano adulto desde el cual pueda actuar eficazmente: es un estado de memoria. Está atrapado por el pasado. Como ha señalado la psiquiatra de Harvard Judith Lewis Herman: “Hasta cierto punto, todo el mundo es prisionero del pasado”.1Sin saberlo, muchas veces revivimos el pasado. Lo que consideramos la realidad actual representa, en muchas situaciones, recuerdos tempranos reactivados almacenados en el sistema de memoria implícita, un registro vasto e infaliblemente preciso de experiencias pasadas. La memoria implícita ocurre, según el psicólogo e investigador de la memoria Daniel Schacter, "cuando las personas están influenciadas por una experiencia pasada sin ser conscientes de que están recordando".2Bajo el impacto de la memoria implícita pueden ocurrir emociones inconscientes y sentimientos conscientes, cambios rápidos de humor y cambios fisiológicos dramáticos en el cuerpo. Ahora se sabe que la memoria no funciona como una cámara de vídeo, almacenando toda la información de una experiencia en una única cinta que antes estaba en blanco. Recuperar recuerdos no es como buscar en un archivo para localizar algún elemento deseado. No sólo existen muchos componentes para el registro, almacenamiento y reactivación de cada recuerdo, sino que también los científicos y psicólogos que estudian el tema hablan estos días de más de un tipo de proceso de memoria. "El cerebro claramente tiene múltiples sistemas de memoria, cada uno dedicado a diferentes tipos de funciones de aprendizaje y memoria", escribe el

neurocientífico Joseph LeDoux.3 La capacidad de recordar conscientemente acontecimientos, sentimientos o ideas específicos es sólo una forma de memoria, denominada memoria explícita. La memoria explícita es recuerdo: hechos, imágenes e impresiones del pasado que podemos “revocar” más o menos a voluntad y describir verbalmente. Para que los recuerdos a corto plazo se fijen en el cerebro y se almacenen en la memoria a largo plazo, deben estar codificados. Hay muchos componentes en cualquier experiencia, señala Daniel Schacter, físicos y emocionales: imágenes, sonidos, palabras, acciones, sentimientos. Cada uno de estos es analizado por diferentes conjuntos de circuitos en el cerebro. La codificación se produce a medida que se fortalecen las conexiones entre los diversos circuitos involucrados en la experiencia. (Podemos recordar aquí el principio de que “las neuronas que se activan juntas, se conectan juntas”). Estos circuitos están ubicados en muchas partes separadas del cerebro, razón por la cual no existe un único archivador neurológico para el almacenamiento de la memoria. Cada nuevo recuerdo es un nuevo patrón de conexiones fortalecidas entre circuitos cerebrales ampliamente distribuidos. Un recuerdo ocurre cuando los circuitos que participaron en la codificación original son reactivados simultáneamente por algún estímulo en el presente. Las conexiones entre estos circuitos pueden fortalecerse o debilitarse con el tiempo. Están muy sujetos a influencias emocionales que pueden reforzarlos o sabotearlos. Los circuitos de memoria implícitos llevan las huellas neurológicas de la infancia y de las experiencias infantiles. En ellos está codificado el contenido emocional de esas experiencias, pero no necesariamente los detalles de los acontecimientos mismos que dieron origen a las emociones. Puede haber al menos tres razones para ello. En primer lugar, como vimos en los capítulos sobre el desarrollo del cerebro, las interacciones iniciales del bebé con las personas se basan más en sentimientos que en la conciencia del entorno. En segundo lugar, las estructuras cerebrales que codifican la memoria explícita o el recuerdo se desarrollan más tarde que las implicadas en la memoria implícita. En tercer lugar, las emociones pueden haber sido disociadas o reprimidas incluso cuando se estaban desarrollando los acontecimientos que las causaron inicialmente. No es necesaria ninguna conciencia para codificar la memoria implícita o para que se active. Un tono de voz o una mirada a los ojos de otra persona pueden activar poderosos recuerdos implícitos. La persona que experimenta este tipo de recuerdos puede creer que simplemente está reaccionando a algo del presente, permaneciendo completamente a oscuras sobre lo que realmente representa la avalancha de sentimientos que inundan su mente y su cuerpo. La memoria implícita es responsable de gran parte del comportamiento humano, y su funcionamiento es aún más influyente porque es inconsciente.

Siempre que nos sentimos atrapados en sentimientos que parecen abrumarnos, es probable que estemos en el reino de la memoria implícita, como también lo estamos cuando nos encontramos bastante aislados de los sentimientos. "[Los] efectos implícitos de experiencias pasadas dan forma a nuestras reacciones, preferencias y disposiciones emocionales, elementos clave de lo que llamamos personalidad", escribe Daniel Schacter.4 Los episodios que involucran a Elsa y David son recuerdos implícitos. Sus reacciones emocionales y físicas al presenciar la humillación y el trato brusco de otro ser humano son la reactivación de sensaciones codificadas por primera vez durante una época mucho anterior de sus vidas, cuando ellos mismos estaban indefensos y sentían vergüenza y humillación. David, como ya lo sabía, creció en un hogar con un padre alcohólico que tenía un temperamento impredecible y tendencia a la violencia. Al ser el hijo menor, también fue objeto de abuso físico y verbal por parte de su hermana mayor. La biografía de Elsa, aunque menos abiertamente traumática, fue emocionalmente igual de desgarradora. Era la mayor de cuatro hermanos y siempre se sintió fuera del círculo familiar. Su madre la criticaba porque se veía reflejada en la naturaleza sensible y altamente reactiva del niño. A Elsa la golpearon a veces, pero sobre todo sufrió por la incapacidad de su madre para conectarse emocionalmente con ella y por sus palabras cortantes. “No entiendo cómo pude haber terminado con una hija como tú”, le dijo una vez su madre. Las emociones que surgieron en Elsa y David en respuesta a las injusticias de las que fueron testigos recientemente fueron las de niños pequeños: rabia impotente, vergüenza impotente. Debido a que para mantener sus relaciones con sus padres tenían que disociar sus reacciones emocionales de la conciencia, estas emociones no surgían cuando recordaban estos hechos de su infancia, sólo cuando algún evento en el presente las desencadenaba. Los acontecimientos quedaron en la memoria explícita, las emociones sobrevivieron como recuerdos implícitos. En otros casos, sólo la memoria implícita puede perdurar, y los propios acontecimientos físicos se pierden por completo para recordarlos. Por supuesto, no en todos los casos de trastorno por déficit de atención existe una disfunción parental en la medida en que Elsa y David tuvieron que vivir. No es necesario que haya un trauma severo para que los circuitos neurológicos estén codificados con emociones de exclusión, injusticia y humillación. Puede suceder en familias amorosas, si un niño sensible tiene experiencias inconscientes o incluso preverbales de sentirse solo, aislado, incomprendido y avergonzado. De ahí surge una estrecha identificación con los impotentes, con los desvalidos: las personas que Dostoievski llamó “los insultados y los heridos”. El objetivo del adulto con TDA es pasar de la impotencia de la identificación al estado empoderado de la empatía. Otras características bien conocidas del trastorno por déficit de atención pueden entenderse cuando se interpretan a la luz de la memoria implícita, en particular los problemas con las figuras de autoridad que reportan la

mayoría de los adultos con TDA. Este problema puede presentarse de tres maneras: miedo, rebeldía o una combinación de ambos. Siempre hay al menos un rechazo interno a la autoridad, una sensación tal vez tácita de que las personas con poder no ven, no saben y son injustas. Ésta es simplemente la memoria implícita del adulto que, como niño sensible, vio más allá de las pretensiones y debilidades del mundo adulto. En torno a figuras de autoridad como empleadores, médicos, profesores y policías, el adulto con TDA experimentará un nerviosismo y una falta de confianza que no puede explicarse por la relación de poder real que existe en el presente. Por muy influyente que pueda ser cualquiera de los personajes anteriores, En circunstancias normales, ninguno de ellos tiene el poder de evocar tanto miedo. En la interacción con la autoridad, se activa el sistema de memoria implícita. Se vuelve a ser un niño frente a adultos poderosos. “Como un niño” es precisamente como muchos adultos con TDA describen su sentido de sí mismos en relación con la autoridad. Las reacciones de los TDA a la autoridad no siempre se deben a la memoria implícita. A veces provienen de una contravoluntad que, como hemos visto, es un signo de un sentido subdesarrollado del yo. “Siempre fui rebelde”, dijo Mary-Lynn, una mujer de 36 años y madre de dos hijos. “Cualquier señal de autoridad, y sólo quiero ponérsela en la cara”. Esta resistencia automática a las reglas, regulaciones y autoridad significa simplemente que el adulto aún no es un adulto. No facilita el camino de uno en el mundo. Siempre he sentido, en casi cualquier situación, una necesidad compulsiva de exponer los pies de barro, las grietas de la armadura, los defectos de quienes están a cargo. Es muy cierto que a menudo la autoridad se tambalea sobre pies de barro. Pero uno siempre tiene mucho que ganar con una mente abierta, mucho que aprender si deja la oposición automática en la puerta. La contravoluntad, junto con la memoria implícita, puede afectar profundamente la relación de una persona con la sociedad y la política. Como estudiante radical durante la era de Vietnam a finales de la década de 1960, solía enfurecerme con los psicólogos y psiquiatras que explicaban el activismo pacifista y la rebelión política de la generación joven como una rebelión adolescente inconsciente, desplazada y mojada detrás de las orejas. contra los padres. Ahora, cuando miro hacia atrás, puedo ver qué verdad había en esa visión y qué obtusa ceguera también. El estilo y el tono de la oposición estudiantil ciertamente debieron mucho a los comportamientos de los adolescentes y a una ira no resuelta e incipiente que no se originó con la guerra. Los críticos tenían razón: los ataques a la autoridad, a veces reflexivos e irreflexivos, llevaban las características de una memoria inconsciente e implícita y de una rebeldía inmadura. En la medida en que esto fue así, también fue menos efectivo de lo que podría haber sido, y más probablemente alienó a otros. Sin embargo, en lo que se equivocaron los doctores y expertos de la mente fue en su desprecio por la realidad de las cuestiones planteadas por la oposición pacifista. Identificaron, con bastante

p p p p razón, el defecto psicológico. Su error fue creer que con ello habían desacreditado la clarividencia que la indignación había otorgado a la juventud pacifista. Lo mismo ocurre con el trastorno por déficit de atención. Compartir la perspectiva de los oprimidos puede tener su origen en la memoria implícita, pero decirlo no invalida la verdad que se ve así. En este sentido, el conferenciante tenía razón: la humanidad necesita personas capaces de ver más allá de la línea oficial, que no quieran o no puedan borrar su conciencia de lo que está mal en el mundo.. La memoria implícita tiende a ser mucho menos olvidadiza que la memoria explícita, especialmente en lo que respecta al condicionamiento emocional. "El aprendizaje del miedo condicionado es particularmente resistente", sugiere Joseph LeDoux, "y de hecho puede representar una forma indeleble de aprendizaje".5La memoria implícita del condicionamiento temprano del miedo probablemente contribuye a los deterioros neurofisiológicos específicos del TDA. Un ejemplo sería la pérdida de claridad mental, hasta el punto de parálisis mental, experimentada durante situaciones de estrés emocional. Explicaría la conocida “amnesia ante los exámenes” de muchos estudiantes con trastorno por déficit de atención. Mientras se recuperan recuerdos explícitos (cuando recordamos algo), parece haber un aumento del flujo sanguíneo al lóbulo frontal del cerebro. Por el contrario, los escáneres cerebrales radioactivos han demostrado que en algunos cerebros con TDA la actividad del lóbulo frontal es más lenta y el flujo sanguíneo a esta parte de la corteza disminuye durante el esfuerzo mental estresante. Lo que podemos estar viendo aquí son circuitos de memoria implícita impresos con un miedo que abruma la memoria explícita.*El estudiante ingresa a la sala de examen después de haber estudiado y conocer perfectamente su materia, solo para encontrarse completamente incapaz de responder las preguntas que se le presentan. Creo que lo que sucede es que la experiencia de tener que demostrar la propia valía y el miedo al fracaso dan un fuerte shock emocional a la capacidad de la mente con TDA para activar la memoria. Los circuitos son saboteados por los efectos neurofisiológicos y neuroquímicos de la ansiedad. Se produce un cierre masivo. Tener que demostrar su valía en el marco del examen, dentro de un tiempo limitado, desencadenaría en la mente del estudiante sensible, ya sea adulto o niño, profundos temores de rechazo enterrados en el inconsciente. Dado que lo que aquí se pone a prueba no es sólo el conocimiento sino también la capacidad de activar la memoria ante la ansiedad de rechazo, el estudiante con TDA se encuentra en una gran desventaja.

Otras personas con TDA pueden tener la confianza intelectual necesaria para obtener buenos resultados en los exámenes. Sin embargo, en otras situaciones, superficialmente triviales, pueden reducirse a la indefensa inarticulación de un niño pequeño semiverbal, si se desencadenan ansiedades grabadas en su sistema de memoria implícita hace mucho tiempo. Para dar un ejemplo personal, mi voz se tambalea rápidamente cuando alguien desvía la mirada de mí mientras hablo con él. Mis palabras pierden conexión y se secan, como el agua que gotea en la arena. “Durante el resto de nuestras vidas”, escribe Stanley Greenspan, “los gestos aparentemente triviales comprendidos por primera vez al final de la infancia sirven para anclar tanto nuestras relaciones humanas como nuestros procesos de pensamiento... Si alguien nos mira fijamente sin comprender, mira al vacío o permanece en silencio, comenzamos a sentirnos confundidos, rechazados y tal vez incluso no amados.6 Mi experiencia, precisamente. *Estos hallazgos de la investigación se discutieron en el capítulo 5.

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Recordar lo que no ocurrió: La relación TDA

  El niño privado o rechazado tenderá a reaccionar de forma exagerada ante las sucesivas separaciones a lo largo de su vida. —ROBERT W. FIRESTONE, PH.D., El vínculo de fantasía  

Estoy confundido en mis relaciones con las mujeres”, dijo Trevor, un corredor de bolsa de treinta y seis años, diagnosticado con TDA cuando tenía poco más de treinta años. "Es enfermizo que desees tanto a alguien cuando es frío contigo y luego, cuando se calienta, empiezas a encontrar cosas que están mal en él". El único matrimonio de Trevor terminó cuando su esposa se divorció de él después de cinco años, tras lo cual vivió con otra mujer durante cuatro años. Los había engañado a ambos. Ha salido y se ha acostado con docenas de mujeres, pero no ha tenido ninguna otra relación que dure más de unos pocos meses. En el momento de nuestra discusión, él estaba saliendo con tres mujeres, manteniendo a cada una en la ignorancia sobre las demás. Terminó muchas de estas relaciones poco después de que comenzaron, y rápidamente se cansó de ellas. Del mismo modo, se siente devastado si alguna vez una mujer comienza a alejarse de él. “Simplemente odio que me dejen”, dijo. “Ni siquiera soporto que una mujer quiera terminar una conversación telefónica. Deliberadamente empiezo a prolongar las cosas, a sacar a relucir nuevos temas que ni siquiera me interesan, sólo para mantenerla al teléfono”. Hace un año, Trevor pasó el verano con una joven de otro país, una amistad repentina y casual. “Fue extraño”, dijo. “Ella nunca me dijo que me amaba o que me extrañaría cuando regresara a casa. Al final me estaba resintiendo”. “¿Le dijiste que la amabas?” Yo pregunté. “¿Sentiste que sí?” Trevor se encogió de hombros. “Eso es lo que es tan extraño. No me habría importado, excepto por el hecho de que ella se iba. Hacia el final, me estaba volviendo bastante desagradable con ella. Me siento triste por eso ahora. Ella siempre fue muy amable conmigo. No puedo entender lo que pasó conmigo”. Irónicamente, en medio de su salto de una breve aventura a otra, Trevor anhela una relación monógama. Espera algún día tener una familia y está angustiado por su incapacidad para comprometerse profundamente con

g p p p p p cualquiera de sus compañeras femeninas. A medida que se acercan los cuarenta, le preocupa que se le acabe el tiempo. "¿Es que no he conocido a la persona adecuada?" preguntó. “¿O simplemente soy incapaz de sentar cabeza?” Mi suposición era que probablemente había conocido al menos a media docena de personas "correctas". El acepto. “Mi esposa era maravillosa y Melanie [la compañera con la que conviví durante cuatro años] también era una muy buena persona. Es enfermizo, ¿no? Quiero decir, crecí en un hogar cristiano y creo en la tradición judeocristiana. Hay algunos valores realmente sólidos allí. Simplemente soy demasiado débil para estar a la altura de ellos”. Enfermo y débil no son entradas útiles en el diccionario de la autocomprensión. Sugerí que un poco de curiosidad compasiva sobre lo que podría estar impulsando el miedo de Trevor a la intimidad y al compromiso nos daría más información que sus autoacusaciones. El miedo a la intimidad es universal entre los adultos con TDA. Coexiste con lo que superficialmente parecerían ser sus opuestos: un anhelo desesperado de afecto y un temor a ser rechazado. El alejamiento reflexivo de la intimidad socava la capacidad del adulto con TDA de encontrar lo que le resultaría más curativo: un contacto amoroso mutuamente comprometido con otro ser humano. Trevor puede ser un ejemplo extremo de relación nómada, pero los problemas que lo preocupan están, en un grado u otro, presentes en todas las relaciones en las que uno o ambos miembros de la pareja tienen trastorno por déficit de atención. Trevor ha probado terapia aquí y allá en el pasado. Estos esfuerzos generalmente terminaban después de algunas sesiones dedicadas a tratar de identificar los eventos traumáticos que habrían llevado a sus emociones confusas y conflictivas en torno a las relaciones. El problema era que no recordaba nada traumático. Nadie había abusado de él, ninguno de sus padres era alcohólico y no hubo violencia en el hogar familiar mientras crecía. No es que le fallara la memoria; de hecho, le decía exactamente lo que necesitaba saber, pero no había aprendido a reconocer los muchos recuerdos vívidos que estaba experimentando todos y cada uno de los días de su vida adulta. Hay recuerdos, explica el psiquiatra Mark Epstein, “que no se refieren tanto a que algo terrible haya sucedido sino, en palabras de DW Winnicott [el gran psicoanalista infantil británico], a que 'no sucedió nada cuando algo podría haber sucedido de manera rentable'. Estos acontecimientos se registran más a menudo en el soma, o cuerpo, que en la memoria verbal, y sólo pueden integrarse experimentándolos y dándoles sentido posteriormente”.1 Cuando Trevor finalmente logró reconocer y dar sentido a los recuerdos codificados en sus estados corporales y reacciones emocionales, vio que sus problemas actuales no surgían de lo que había sucedido en su familia, sino de lo que no había sucedido. Descubrió que

había estado viviendo un recuerdo cada vez que la ansiedad se apoderaba de él cuando una mujer parecía enfriarse con él o incluso cuando intentaba terminar una llamada telefónica nocturna. Su miedo a la intimidad era en sí mismo un revivir acontecimientos de hace mucho tiempo, un marcador preciso de lo que nunca había ocurrido. Era una función de la memoria implícita. Vimos en el capítulo anterior que la memoria implícita es la impresión de circuitos cerebrales con el contenido emocional de las experiencias tempranas. Estos circuitos se activan sin que la persona tenga conciencia de que lo que siente en el presente realmente pertenece al pasado. "En una situación como esta", escribe Joseph LeDoux, "puede encontrarse en medio de un estado emocional que existe por razones que no comprende del todo".2 LeDoux, muy acertadamente, se refiere a la memoria implícita también como memoria emocional.* ¿Cómo podemos entender las reacciones de Trevor hacia sus amantes femeninas como memoria implícita? En el capítulo 10 vimos cómo una porción de la materia gris frontal en el lado derecho del cerebro (la corteza orbitofrontal u OFC) es dominante en el procesamiento de emociones y la interpretación de estímulos emocionales. Responde al tono y al lenguaje corporal más que a los significados específicos de las palabras. Su interpretación del presente está fuertemente influenciada por el pasado: por las huellas de las interacciones emocionales de la primera infancia codificadas en sus circuitos, lo que hemos llamado las huellas de la infancia. Supongamos que en los años de formación de Trevor hubo tensiones en la vida de sus padres que impidieron que se satisficieran sus necesidades de sintonía y apego. (De hecho, hay mucha evidencia que respalda esto a partir de detalles que puede recordar de sus últimos años de infancia. La ansiedad de Trevor no es por el final de la relación (está terminando relaciones en serie) sino por ser el que es abandonado por el otro. Cuando la madre y el bebé se miran embelesados a los ojos, el bebé en algún momento apartará la mirada para evitar ser sobreestimulado. No siente ansiedad por hacerlo. Sin embargo, si es la madre quien rompe el contacto visual, el bebé se mortifica e inmediatamente cae en un estado fisiológico de vergüenza. La desesperación de Trevor por evitar ese estado se basa en sus recuerdos implícitos del mismo. Los circuitos que se activan cada vez que teme que lo abandonen son aquellos codificados con las emociones que Trevor experimentó por primera vez cuando, cuando era un bebé altamente sensible, no recibió la atención amorosa, incondicional e indivisa que necesitaba y anhelaba. De esta manera recuerda lo que no sucedió. El miedo al rechazo no es exclusivo de la personalidad con TDA; ninguna característica psicológica del trastorno por déficit de atención es única. Su importancia en el trastorno por déficit de atención proviene de la

hiperreactividad del temperamento con el que nacieron todas las personas con TDA. En el adulto con TDA, como en el niño, esta hipersensibilidad magnifica el impacto de cada estímulo emocional. El miedo al rechazo nunca está muy por debajo de la superficie. Las personas con TDA son exquisitamente sensibles al más mínimo indicio de ello, incluso si el indicio es sólo un producto de su temerosa imaginación. Se desencadena por cualquier estímulo que se asemeje vagamente al rechazo, incluso si no se pretende el rechazo. El desencadenante puede ser que una esposa se niegue a tener relaciones sexuales con su marido en una noche determinada, pero también puede ser algo tan insignificante como una mirada, un comentario involuntario o una mirada desviada. El adulto con TDA no conoce la diferencia entre rechazo y rechazo. Cuando escucha el no de un amante, un amigo o un empleador, es como si el universo le negara el derecho a existir. En el ejemplo anterior, la esposa puede tener o no sentimientos de rechazo hacia su marido, pero sus recuerdos implícitos le hacen imposible sentir algo más que rechazo. La mala autorregulación también le impide responder como un adulto, sin importar si su pareja se siente rechazada o simplemente desinteresada. Las emociones asociadas con los recuerdos implícitos de sentirse rechazado pueden ser lo suficientemente fuertes como para generar pensamientos de que no vale la pena vivir la vida. “Mi marido parece tan perdido cuando le digo que no”, informó una mujer durante una sesión de terapia familiar. “Parece completamente derrotado y aplastado. Me hace sentir muy culpable”. La respuesta del marido es la del niño sensible cuando el padre no está emocionalmente disponible, porque para el niño la vida parece realmente imposible sin el contacto con el padre que lo cuida. El otro, el que “rechazó”, es visto y considerado como todopoderoso y cruel; el yo se experimenta como aislado e indefenso, absolutamente incapaz de escapar del dolor emocional. Un hombre que no se sentía bienvenido en el lecho conyugal habló con amargura de su esposa como la reina de hielo; por implicación, él era el subordinado abyecto. Ahora podemos recordar que también se cree que la corteza orbitofrontal desempeña un papel importante en la autorregulación emocional. Ayuda a inhibir las emociones poderosas, como el miedo (y su descendiente, la ansiedad), que se generan en la amígdala y otros centros cerebrales por debajo del nivel de la corteza.3Como hemos visto, en el TDA la capacidad de inhibir emociones poderosas se ve afectada porque las conexiones de la OFC con los centros cerebrales inferiores no se desarrollaron de manera óptima. Así como la hipersensibilidad magnifica la sensación de ser rechazado, la autorregulación deficiente debida a una inhibición alterada por parte de la corteza exagera la respuesta al rechazo. Teniendo esto en cuenta, podemos entender lo que viene después. La respuesta del bebé a la ansiedad insondable de la separación física o emocional de sus padres es

rabia o retraimiento, o una combinación de ambas en secuencia. Así he reaccionado muchas veces en circunstancias similares. Estoy seguro de que estar activado fue la ansiedad y la rabia de mi primer año de vida, cuando mi madre estaba disociada emocionalmente, y particularmente de nuestra separación de tres semanas, justo alrededor de mi primer cumpleaños.* En el segundo volumen de su trilogía sobre el apego, John Bowlby describe lo que se observó cuando diez niños pequeños en guarderías residenciales se reunieron con sus madres después de separaciones que duraron entre doce días y veintiún semanas. Las separaciones se debieron en todos los casos a emergencias familiares y ausencia de otros cuidadores, y en ningún caso a la intención de los padres de abandonar al niño. “Al encontrarse con su madre por primera vez después de días o semanas de ausencia, cada uno de los diez niños mostró cierto grado de desapego. Dos parecían no reconocer a la madre. Los otros ocho se dieron la vuelta o incluso se alejaron de ella. La mayoría de ellos lloraron o estuvieron al borde de las lágrimas; un número alternaba entre un rostro lloroso y otro inexpresivo”.4Después de períodos de separación más breve, el bebé alrededor del año de edad mostrará ira. Bowlby también señala que los padres pueden estar físicamente presentes pero emocionalmente ausentes debido al estrés, la ansiedad, la depresión o la preocupación por otros asuntos. Desde el punto de vista del niño, poco importa. Sus reacciones codificadas serán las mismas, porque para él el verdadero problema no es la presencia física de los padres sino su accesibilidad emocional. Bowlby ha llamado desapego defensivo a la dinámica de retirada. Tiene un significado: fue tan doloroso para mí experimentar tu ausencia que me encerraré en un caparazón de dura emoción, impermeable al amor y, por tanto, al dolor. No quiero volver a sentir ese dolor nunca más. Como resultado, a los adultos con TDA les resulta difícil confiar en las relaciones y volverse verdaderamente abiertos y vulnerables. Dependiendo del grado de tristeza inicial que hayan experimentado, la sola idea de compromiso puede provocarles ansiedad. Especialmente los hombres con TDA, al iniciar una relación más profunda, estarán atentos a posibles salidas. "Siempre estoy buscando una relación de paracaídas", dijo un hombre de treinta años. No importaba quién fuera su pareja actual, se sentía más seguro si podía pensar en otra mujer que ocupara su lugar en caso de que fuera necesario. La crítica hacia sus parejas que Trevor experimentó una vez que sintió que se habían "enamorado" de él fue en realidad una expresión de su miedo a la intimidad. El otro aspecto de la criticidad de Trevor surge del aburrimiento. Muchos adultos con TDA informan que rápidamente se aburren de las relaciones, como ocurre con muchas otras cosas en la vida. Imaginan que este aburrimiento suyo significa que algo le falta a su pareja: la realidad es que

y g q g p j q están aburridos de sí mismos. Una persona que no está en contacto con fuentes internas de energía e interés en el mundo tiene que buscar fuentes externas, creyendo que la realización sólo puede venir de otra persona. Éste es el estado implícitamente recordado del niño hambriento de alimento emocional, carente de capacidad para satisfacer sus propias necesidades y teniendo que recurrir a sus padres. La exigencia que se le impone a la pareja en la relación amorosa es que él o ella –el otro– llene el vacío dentro de uno mismo. Pero ese alimento sólo se encuentra a través del crecimiento psicológico y espiritual, a través del autodescubrimiento. Mientras espere que otra persona me proporcione lo que a mí me falta, estoy destinado a sentirme decepcionado. La tentación entonces es buscar otra pareja, una nueva relación en la que, tal vez, encuentre lo que siento que me falta. En ausencia de desarrollo personal, esta búsqueda está condenada al fracaso, como sigue descubriendo el nómada de relaciones. El miedo a la intimidad es también miedo a la pérdida de uno mismo. Existe la paradoja bien conocida de que la persona con TDA anhela el contacto humano real, se siente como un extraño y desea pertenecer, pero al mismo tiempo es reclusa y a menudo prefiere su propia compañía a la de los demás. La paradoja se debe a que oscila entre dos miedos: la ansiedad de la soledad y el abandono y, en oposición a eso, una sensación paralela de peligro de que, si se compromete en una relación, será abrumado, devorado. “Sólo cuando estoy solo puedo ser realmente yo mismo”, dijo Frank, un escritor de cincuenta años que vino a verme inmediatamente después de otra relación fallida. A esa persona se le presenta la posibilidad de elegir entre dos alternativas, ninguna de las cuales es satisfactoria: una elige la relación y abandona el yo, o conserva el sentido de sí mismo pero renuncia a la relación y, en algunos casos, a casi todo contacto social. El problema no resuelto es cómo ser uno mismo en contacto con otras personas. Las personas desesperadas por una relación renunciarán a su sentido de identidad, a sus verdaderos sentimientos, por miedo a ser rechazadas; cuando han ganado la relación, pueden retroceder, como lo ha hecho Trevor repetidamente, para volver a conectarse con ese precario sentido de sí mismos. Esta dinámica se ve a menudo después del acto más íntimo de todos, la relación sexual, cuando después de una atracción y unión profundas, surge una alienación y un impulso de separación que los hombres, en particular, pueden experimentar. Uno puede estar en una relación a largo plazo, que dura incluso décadas, sin sentirse nunca completamente comprometido con ella. Un indicador de los problemas persistentes con la intimidad en una relación con TDA es la vida sexual de la pareja, o la falta de ella. “Inexistente” y “¿Qué vida sexual?” son dos de las respuestas comunes que suelen dar mis preguntas sobre este tema. La falta de intimidad sexual es en la mayoría de los casos un signo inequívoco de cierre emocional mutuo. Curiosamente, veo esto no sólo en familias donde uno de los miembros adultos tiene TDA, sino también donde uno o más niños lo tienen, incluso si

ninguno de los padres lo tiene. En el último caso, este marcador de ausencia de intimidad entre los padres dice mucho sobre la alienación emocional y la tensión en medio de las cuales existe el niño. También frena el ardor sexual la propensión del adulto con TDA, especialmente el varón, a comportarse como un niño irresponsable. Esto puede llevar a su cónyuge a actuar como su madre: organizar su vida y atender sus necesidades emocionales. Más de una esposa de un marido con TDA se ha quejado conmigo de sentir como si tuviera un hijo extra en la casa: un metro sesenta, tal vez, calvo y con barba canosa. Desafortunadamente, junto con ese papel de madre, puede venir un componente cada vez mayor de regaños y regaños, algo de lo que he oído quejarse a muchos hombres. La respuesta al sentir que otra persona está tratando de controlarlo (incluso si se trata de su cónyuge, e incluso si ella tiene razones legítimas para estar ansiosa) es resistir. Contravoluntad, descrita en el capítulo 20, principalmente en lo que respecta a niños y adolescentes, también es una dinámica importante que da forma a las respuestas del adulto con TDA. Es un factor poderoso en la relación TDA. La pareja se encuentra crónicamente atrapada en la densa maleza de la ansiedad, el control, la resistencia y la oposición. Uno de los problemas de esa relación entre madre e hijo es, por supuesto, que ninguna madre en su sano juicio quiere acostarse con su hijo; ni a los hombres razonablemente sanos les apetece acostarse con sus madres. Con frecuencia he aconsejado a las parejas que si realmente quieren intimidad adulta, deben renunciar mutuamente a los roles de padre e hijo entre sí. "La gente gravita hacia sus imágenes especulares emocionales", señala Michael Kerr.5Ahora es bien sabido que las personas establecerán relaciones con los demás exactamente al mismo nivel de desarrollo psicológico y autoaceptación que los suyos propios. “Las personas tienden a clasificarse por niveles de desarrollo emocional para muchos propósitos, no sólo para el matrimonio”, escribe Stanley Greenspan, “porque quienes funcionan en diferentes niveles prácticamente hablan idiomas diferentes... Las personas que están muy separadas en términos de desarrollo, de hecho, tienen muy poco de qué hablar. "6Lo que podríamos llamar la ley del desarrollo igualitario es cierta incluso si los propios socios aceptan la mitología de que uno de ellos es más maduro emocionalmente que el otro. Tal ilusión puede ser creada porque uno parece estar funcionando en el mundo con más éxito que el otro. Generalmente son las mujeres con TDA las que me dicen que sus maridos están mejor adaptados que ellas. Según ciertos criterios, puede parecer que sí. El hombre puede estar trabajando, ganando buenos ingresos y tener mucha más confianza que su esposa cuando se trata de asuntos mundanos. Cuando se examina esa relación, resulta evidente que, aunque el trabajo económicamente gratificante lo

realiza el marido, la división invisible del trabajo carga a la esposa con toda la responsabilidad emocional. Ella no sólo es el eje que mantiene unida la vida emocional de la familia, pero también tiene la misión secreta y mutuamente inconsciente de absorber las ansiedades de su marido, proteger su frágil ego y permitirle funcionar con la creencia de que su fuerza es puramente intrínseca a él. Sin embargo, su ansiedad se puede notar tan pronto como ella deja de estar disponible, por cualquier motivo. La causa puede ser algo tan menor como una gripe de tres días. Muchas esposas informan que sus maridos están inexplicablemente tensos y hoscamente inútiles cada vez que están enfermos, lo que significa la ansiedad del hombre: su recuerdo implícito de encontrar a su madre, o tal vez a su padre, inaccesible. Es inevitable que una persona con TDA elija una pareja en el mismo plano de crecimiento psicológico que ella. Dado que el TDA, por definición, implica una inteligencia emocional subdesarrollada, cualquier relación de este tipo, también por definición, comenzará con dos personas que han estado estancadas en etapas bastante tempranas de desarrollo emocional. Aunque, como ocurre con cualquier otro aspecto del TDA, habrá una amplia gama de variaciones, ninguna relación con el TDA evitará los problemas que surgen de la falta mutua de madurez. Por madurez me refiero al grado de individuación, la capacidad de la persona para sostenerse emocionalmente durante tiempos difíciles sin tener que ser madre o padre de otra persona. Interpongo sinceramente porque muchas personas pretenden ante sí mismas y ante los demás que son capaces de cuidarse emocionalmente, pero lo hacen sólo a costa de suprimir su ansiedad. La ansiedad enterrada no será negada, sino que se afirmará en forma de síntomas psicológicos o de enfermedad física directa. Otra regla que casi no tiene excepciones es que nuestra elección de pareja en la relación se basa en nuestras interacciones con nuestros padres cuidadores. Esto es así incluso si superficialmente puede parecer que las diferencias superan con creces cualquier posible parecido. “A muchas personas les cuesta aceptar la idea de que han buscado parejas que se pareciera a sus cuidadores”, escribe el terapeuta familiar y educador Harville Hendrix. “A un nivel consciente, buscaban personas con rasgos únicamente positivos: personas que fueran, entre otras cosas, amables, cariñosas, guapas, inteligentes y creativas... Pero, sin importar cuáles sean sus intenciones conscientes, la mayoría de las personas se sienten atraídas por compañeros que tienen los rasgos positivos y negativos de sus cuidadores y, por lo general, los rasgos negativos son más influyentes”.7En términos neurofisiológicos, nuestra elección de pareja refleja los patrones de relación tempranos estampados en los circuitos neuronales de la corteza prefrontal derecha, especialmente en su porción orbitofrontal. La OFC

reconocerá y se concentrará en alguien que, en el nivel inconsciente, activa sus reacciones familiares. Esta persona, después de todo, se parecerá más a las personas cuyo amor uno anhelaba tan desesperadamente durante toda su vida.*Nos sentimos inexorablemente atraídos a casarnos con la persona que, de todas las parejas potenciales, es la que tiene más probabilidades de desencadenar en nosotros los recuerdos implícitos más dolorosos y confusos, así como los más cálidos y felices. Las relaciones tienen que cambiar si queremos crear las condiciones para el crecimiento. “Debo ser una persona muy fuerte”, me dijo Jennifer, una mujer de treinta y tres años con trastorno por déficit de atención. "Debo serlo, de lo contrario no habría podido soportar lo que tuve que soportar en mi matrimonio". Su marido era bien intencionado pero dominante, emocionalmente ausente y completamente cerrado a recibir asesoramiento o terapia conjunta. Se sentía muy sola. Estuve de acuerdo en que ella tenía mucha fuerza para seguir adelante en tales circunstancias, manteniendo un trabajo y asumiendo la responsabilidad principal de criar a sus hijos, uno de los cuales tiene bastante marcado TDA. También mostró fortaleza emocional al reconocer, a diferencia de su marido, que necesitaba ayuda. Sin embargo, existe una diferencia importante y a menudo pasada por alto entre ser fuerte y poderoso. La fuerza es una cualidad interior; El poder es una cuestión de relación. Puedo tener fuerza, pero al mismo tiempo puedo ser poderoso en una relación y completamente impotente en otra. "¿Qué cónyuge en un matrimonio tiene que 'soportar' cosas?" Yo dije. "¿El menos o el más poderoso?" La disposición de Jennifer a aceptar una parte injustamente pesada de la carga fue, como siempre, una recreación de su estatus infantil en su familia de origen. Mientras siguiera cargando con esas cargas sin cuestionarlas, poco podría avanzar hacia su objetivo de desarrollo y la disminución de sus patrones de TDA. Uno de los problemas más desconcertantes para la pareja que no padece TDA es lo que John Ratey ha llamado "la memoria ahistórica" de la mente con TDA. En otras palabras, el adulto con TDA (y también, por supuesto, el niño con TDA) funciona a veces como si eventos anteriores, incluso los más recientes, nunca hubieran tenido lugar. Es posible que su pareja con TDA le haya insultado la noche anterior, pero esta mañana le saluda con una cálida sonrisa, le ofrece un abrazo y la expectativa de un cálido contacto recíproco. No estás de ningún humor, las heridas de la noche anterior aún están frescas. Usted se niega, lo que, como era de esperar, estimula en su pareja la respuesta de ira o retraimiento al sentirse rechazado. Otro aspecto de la memoria ahistórica es su naturaleza de uno u otro. Cuando, por ejemplo, una persona recuerda los buenos momentos de una relación, es casi como si nunca hubiera pasado nada malo. Desafortunadamente, lo contrario también es cierto: cuando uno recuerda lo malo, es posible que lo bueno no haya ocurrido. El sentimiento del momento domina el recuerdo. En este sentido, la mente con TDA se parece

mucho a una pantalla de televisión: no se pueden tener dos canales encendidos al mismo tiempo; cuando se ha seleccionado uno, el otro es inaccesible. Este rasgo es característico de los estados mentales de todo o nada de los niños pequeños y es otro marcador de desarrollo incompleto en el adulto. Por supuesto, los deterioros neurológicos del TDA también imponen algunas molestias adicionales. Es difícil vivir con una pareja que puede ser desordenada y desorganizada, no recuerda las promesas, se desconecta en medio de las conversaciones, olvida eventos y aniversarios, tiene poca mecha y en momentos de crisis puede carecer de autoconocimiento. Pero todo eso representa sólo una pizca de problemas en comparación con la confusión que provoca en la relación la ansiedad y el dolor almacenados en los circuitos de memoria implícitos del cerebro con TDA.  

*El ejemplo de la furia al volante que se da en el capítulo 10 fue un ejemplo de memoria implícita o emocional. La furia al volante siempre lo es. *Véase el capítulo 11. *Esta es también la razón por la que un porcentaje tan sorprendentemente grande de mujeres que sufrieron abusos en la infancia terminan eligiendo parejas masculinas abusivas. A veces se llaman a sí mismos “estúpidos” cuando la dolorosa realidad se declara. La estupidez no tiene nada que ver con eso.

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Moisés salvado por el ángel: Crianza propia (I)

  Para llegar a ser lo que uno es, no debe tener la más mínima noción de lo que es. Desde este punto de vista, incluso los errores de la vida tienen su propio significado y valor: los desvíos ocasionales y caminos equivocados, las demoras, las “modestias”, la seriedad desperdiciada en tareas que están alejadas de la tarea. —FRIEDRICH NIETZSCHE, “Ecce Homo”  

Cuando los padres vienen en busca de tratamiento para su hijo con TDA, mi principal preocupación es ayudarles a ver que ellos son los mejor posicionados y mejor equipados para guiar y ayudar a su hijo o hija a lo largo del camino del desarrollo. Los principios y enfoques mediante los cuales pueden hacerlo fueron objeto de varios capítulos. Principios similares se aplican al adulto. La pregunta sigue siendo: ¿Cuáles son las condiciones necesarias para el desarrollo de la autorregulación, la motivación intrínseca y la autoestima en este hombre o mujer adulto? La diferencia, por supuesto, es que crear estas condiciones ya no es tarea de un padre cuidador. Un adulto se enfrenta a la enorme responsabilidad de ofrecerse a sí mismo el apoyo y la atención cariñosa que el TDA siempre le ha impedido conseguir. El adulto con TDA, al igual que el niño, necesita más que herramientas organizativas y técnicas de modificación de la conducta. Aunque tienen su lugar, no abordarán el problema fundamental, que no es cómo la persona maneja tal o cual deber o tarea que se ha asignado a sí misma, sino en qué relación se encuentra consigo misma. La cuestión sigue siendo una cuestión de relación, pero esta vez padre e hijo se combinan en una misma persona.* El primero de los deberes de autocrianza que sugiero que las personas realicen es el de suma importancia: la autocomprensión y el apoyo psicológico. Los demás –cuestiones de cuidado físico: simples, directas y casi siempre descuidadas– se analizarán en el próximo capítulo. 1. Curiosidad compasiva en la búsqueda del conocimiento de uno mismo A lo largo de este libro, he enfatizado la importancia de la comprensión como base necesaria para cualquier técnica o enfoque de tratamiento que

empleemos para promover la curación del trastorno por déficit de atención. El amor de los padres es una fuerza de la naturaleza tan sabia y poderosa que cuando los padres se esfuerzan por comprender quiénes son sus hijos y por qué hacen lo que hacen, las palabras y acciones correctas surgirán casi por su propia voluntad. Una mente abierta, una curiosidad compasiva hacia el niño, dejar de lado la idea de que uno "sabe" lo que el niño piensa y siente y esforzarse por aceptarlo incondicionalmente contribuirá en gran medida a curar las heridas infligidas por errores y juicios erróneos del pasado. los propios bloqueos emocionales de los padres. Estas actitudes son igualmente importantes cuando el adulto con TDA se embarca en el viaje de la autocuración. Desarrollar una nueva visión de uno mismo no es una tarea fácil, porque va en contra de toda una vida de condicionamiento. No se trata del llamado pensamiento positivo o de las ingenuas afirmaciones ejemplificadas por votos como “Hoy seré más amable conmigo mismo”. Requiere deshacerse, gradualmente, de defensas construidas hace mucho tiempo por pura necesidad, defensas mantenidas a partir de las ansiedades incrustadas en la memoria implícita. Se necesita tanto el deseo de aceptarse a uno mismo como el coraje de mirar honestamente. Más allá de eso, el adulto con TDA también tiene que adquirir habilidades de autocomprensión, la primera de las cuales es la capacidad de notar cada vez que hace un comentario crítico y crítico contra sí mismo, de notar cada vez que se siente invadido por la ansiedad, de notar cuando su comportamiento no concuerda con su objetivo a largo plazo. Ella se da cuenta Uno se da cuenta y gradualmente aprende a no juzgar el comportamiento sino a aceptar los sentimientos que lo impulsan. “Soy mi peor enemigo”, se quejará una persona. “¿Por qué me importa tanto lo que piensen los demás?” O, "¿Por qué haría algo así cuando sé que de todos modos nunca funciona?" Formuladas en un tono de curiosidad compasiva, estas preguntas pueden ayudar a iluminar mucho de lo que ha sido turbio y oscuro. Con demasiada frecuencia no son preguntas en absoluto. Son declaraciones impacientes y autocríticas. “¿Por qué me importa tanto lo que piensen los demás?” fue en este caso un juicio: “Hay algo terriblemente mal en mí. Debería saber que no debo tener tanto miedo de las opiniones de los demás”. Un cambio de tono de 180 grados y sólo un ligero cambio en las palabras harían de esta una investigación fructífera: “Me gustaría mucho entender por qué siento tanta ansiedad por desagradar a los demás. Siempre hay alguna razón válida, o fue cuando se adoptó por primera vez esa determinada actitud o comportamiento. Podemos dejar de lado lo que entendemos; Nos aferramos con más ferocidad a aspectos de nosotros mismos que permanecen ocultos para nosotros y cuyo poder no comprendemos. Una persona aprende a tomar conciencia del tono en el que se dirige a sí misma sus preguntas: ¿estoy realizando una inquisición contra mí mismo o una entrevista útil y orientada a la comprensión?

Este tipo de trabajo no se logra de la noche a la mañana. “¿Cuánto tiempo diría que le tomó desarrollar sus problemas y llegar a su estado actual?” Le pregunto al cliente con TDA que, normalmente, tiene prisa por arreglar todo de una vez, preferiblemente antes de salir de la oficina. Tres, cuatro décadas es la respuesta habitual. “¿Podemos aceptar que puede tomar al menos una fracción razonable de ese tiempo cambiar las cosas?” 2. Autoaceptación: tolerar la culpa y la ansiedad La autoaceptación no es un concepto abstracto irrealizable, porque no hay ningún yo abstracto flotando por ahí, rogando ser aceptado. El yo es tal como nos experimentamos a nosotros mismos: feliz en un momento, ansioso al siguiente; confiado por la mañana, culpable y avergonzado por la tarde; dando ahora, necesitado entonces. El problema no es que tengamos estos sentimientos cambiantes y conflictivos, el problema es que adoptamos una actitud muy condicional hacia ellos. Deseamos retener algunos y ahuyentar a otros. En esto reflejamos perfectamente cómo, cuando éramos niños, los adultos en nuestro mundo preferían ver sólo aquellos aspectos de nuestra personalidad que no les causaban incomodidad. Así pues, la autoaceptación no significa autoadmiración o incluso aprecio por uno mismo en cada momento de nuestra vida, sino tolerancia hacia todas nuestras emociones, incluidas aquellas que nos hacen sentir incómodos. La culpa es un excelente ejemplo de una emoción con la que los adultos con TDA se arrastrarían por la jungla para escapar. A veces resulta difícil para las personas comprender que su seguridad psicológica no reside en evitar a toda costa el sentimiento de culpa sino en aprender a vivir con él. “Soy una persona que complace a la gente” es la autodescripción rutinaria de los adultos con TDA. “Siempre soy muy consciente de lo que la otra persona podría necesitar de mí. Me siento culpable si decepciono a alguien. Nunca puedo decir que no”. O: “Soy el tipo de persona a quien todos llaman para contarle sus problemas. Aunque no puedo hacerlo yo mismo. Me sentiría culpable al pensar en todas las personas en el mundo que han sufrido mucho más de lo que puedo imaginar. No debería necesitar ayuda”. Para ilustrar lo desaconsejable de esforzarse por desterrar la culpa, encuentro útil recordar una antigua leyenda judía del niño Moisés, que no se encuentra en las Escrituras.1Según la conocida historia bíblica del Éxodo, Moisés estaba destinado a sacar a los esclavos hebreos de la esclavitud egipcia. En una burla divina de un cruel decreto del faraón, el recién nacido Moisés es adoptado en la corte real por la hija del faraón. Según la leyenda, los adivinos imperiales profetizan que el niño algún día desafiará la autoridad real. Se decide someterlo a una prueba fatal. Frente a él se coloca una piedra de ónice, emblemática de la ambición real, así como un carbón de fuego incandescente. Si agarra la piedra, será asesinado. Invisible para

todos, el ángel Gabriel es su guardián detrás de él. “Moisés extendió su mano hacia la piedra de ónice y trató de agarrarla, pero el ángel Gabriel apartó su mano de ella y la puso sobre el carbón encendido, y el carbón quemó la mano del niño. La gente ve fácilmente que el ángel fue el salvador de Moisés. A pesar de que causó que su pupilo quedara mutilado, dadas las circunstancias, Gabriel no tenía otra alternativa. La culpa desempeña el mismo papel de supervivencia. Es un guardián. Cuando el mundo adulto requiere, aunque sea sin darse cuenta, que un bebé o un niño suprima partes de su verdadero yo (sus propios deseos, sentimientos y preferencias), tiene que desarrollar algunos mecanismos internos que automáticamente lo obligarían a cumplir. El castigo de no hacerlo es sufrir la ansiedad de decepcionar a los padres, de sentirse aislados de ellos. La culpa aparece como uno de estos mecanismos internos. Guía la mano del niño lejos de la piedra de ónice, de sus propios impulsos centrales, y le hace llevarse a la boca el carbón del fuego: sentimientos aceptables para los padres. El niño está herido La culpa es obsesivamente determinada y conoce sólo un estímulo y una sola respuesta. El estímulo es este: tú, niño o adulto, deseas hacer algo por ti mismo que pueda decepcionar a otra persona. Esto podría ser una verdadera fechoría, como robar, o un deseo humano de actuar de acuerdo con tus impulsos centrales, tal vez expresando un sentimiento genuino que los padres no pueden tolerar en ti. La culpa no sabe la diferencia. Te lanza el mismo epíteto tanto para las malas acciones como para la autoexpresión: egoísta. Tampoco puede discriminar entre pasado y presente. En lugar de sus interacciones actuales (con su cónyuge, amigo, médico, carnicero, panadero, fabricante de computadoras), sólo ve sus relaciones tempranas con sus cuidadores. La culpa no puede comprender que sus servicios ya no son necesarios. Simplemente permanece por ahí, haciéndonos sentir incómodos. Nuestro problema es que le tememos. Queremos deshacernos de él. Voy a obedecer. Cualquier cosa con tal de hacerte desaparecer. Sólo sal. Si viéramos en la culpa al amigo bien intencionado que era (obstinadamente fiel, hasta el extremo), le dejaríamos espacio. Escucharíamos su canción de advertencia de una sola nota, no seríamos egoístas, sino que decidiríamos por nosotros mismos conscientemente si necesitamos bailar con su melodía. Sí, gracias, entiendo lo que quieres decir. Por supuesto, quédate si lo deseas, pero dejaré que mis circuitos cerebrales adultos juzguen si realmente estoy lastimando a alguien más o simplemente sirviendo a mis necesidades legítimas. Sería mejor si la gente aprendiera a aceptar la culpa pero a juzgar su mensaje por sí mismos. No puede evitar estar allí. Habla la voz de circuitos de memoria implícitos intrincadamente conectados. Una persona no puede deshacerse de él por la fuerza y sólo puede comprar temporalmente su silencio obedeciendo. También podría acogerlo como una señal de creciente

autocuidado. Al menos al comienzo del crecimiento, si no se siente culpable, probablemente esté ignorando su verdadero yo. La ansiedad en torno a la autoafirmación opera de manera similar en las personas con TDA. John, un hombre gay de unos cuarenta años que vive con su pareja desde hace casi veinte años, ha estado tomando medicamentos para el tratamiento de su TDA durante unos seis meses. El trabajo psicológico que ha realizado John desde que le diagnosticaron le está ayudando a sentirse cada vez más independiente de su pareja. "Nunca solía pensar en lo que quería hacer", dice. “Siempre fue lo que George quería. Ahora tengo mis propios pensamientos, pero cada vez que quiero actuar en consecuencia o simplemente expresarlos, me siento muy ansioso. Mi respiración se vuelve superficial y mis músculos se tensan”. Lo felicité. En la relación con George, no había sido consciente de su ansiedad durante casi dos décadas sólo porque nunca se había permitido tomar siquiera un respiro independiente. Su ansiedad, una consecuencia automática de la autoafirmación, marcó un paso de gigante en sus esfuerzos por descubrirse a sí mismo. Si puede soportar estar con sus sentimientos de ansiedad, *acogiéndolos en lugar de huir de ellos, John seguirá creciendo. Puede parecer contradictorio reconocer que, de hecho, muchas personas con TDA actúan de manera egoísta, especialmente cuando se trata de adicciones y compulsiones de diversos tipos. ¿Cómo cuadra esto con lo que acabamos de decir sobre el efecto inhibidor de la culpa y la ansiedad? Puedo dar fe de que en algunos aspectos importantes de mi vida (no en todos) siempre he complacido a la gente y he reprimido mi verdadero yo. También me he comportado a menudo con un amor propio narcisista. Cuanto más se suprime el yo central (los impulsos más profundos), más compulsivos son los intentos de compensarlo satisfaciendo impulsos y deseos superficiales, infantiles y de gratificación instantánea. 3. No te castigas por dónde te encuentras Si quieres ir más allá en la dirección de la curación, no te castigues por el lugar en el que te encuentres en el camino. No te reproches por no haber llegado más rápido. “No puedo creer cuánto tiempo he perdido en mi vida” es un estribillo que se escucha a menudo en la letanía de autocrítica pronunciada por el adulto con TDA. “Aquí estoy, a mis cuarenta años, descubriendo lo que debería haber sabido cuando era adolescente”. Yo también he deseado haber sabido hace diez, veinte o treinta años lo que he aprendido desde entonces, en gran parte hace relativamente poco tiempo. Pero no lo hice. Si pudiera, lo habría hecho. Es así de simple. No tengo motivos para verme como una víctima, pero no elegí las circunstancias que moldearon mi neurofisiología

o mi personalidad, que son la misma cosa. Uno puede tomar decisiones cuando toma conciencia y está despierto, no antes. El despertar no es repentino. Es gradual y ocurre en etapas. Alguien pudo haber deambulado por caminos laterales, haber caminado sonámbulo hacia muchos pasillos sin salida. Él paga por cada error y, lamentablemente, los demás también. Nada de eso podría haberse evitado, todo tenía que suceder no sólo para que él encontrara la dirección correcta, sino para saber que la había encontrado. El viaje aún no ha terminado y es posible que aún se encuentre perdido una vez más. Parafraseando a Nietzsche, incluso los giros equivocados y los caminos secundarios tienen significado y propósito, aunque sólo sea para enseñarnos en qué dirección no está el camino hacia uno mismo. 4. Elegir un guía: psicoterapia y asesoramiento La persona con TDA, cualquiera que sea su edad en el momento del diagnóstico, ha vivido con baja autoestima y dolor emocional toda su vida. Muchos de sus comportamientos son intentos inútiles y no muy hábilmente disfrazados de matar el dolor. Pero el dolor no se puede matar; es necesario escucharlo. Tiene una historia que contar y lecciones que enseñar. En el proyecto de autopaternidad, éste es un servicio esencial que el adulto no puede, sin la mayor dificultad, proporcionarse a sí mismo. Una madre y un padre amorosos pueden estar disponibles para pasar tiempo con su hijo, escuchar su historia, ayudarlo a expresar sus sentimientos, reflejar sus emociones, pero el adulto necesita encontrar un padre sustituto. Las personas capacitadas para realizar ese trabajo son consejeros y psicoterapeutas. Los adultos que esperan que sus problemas relacionados con el TDA puedan abordarse sin trabajo psicológico bajo la guía de un profesional son, El propósito de la psicoterapia y el asesoramiento no es que el terapeuta sane al “paciente” o le aconseje qué hacer con su vida. El objetivo es madurar e individualizarse, convertirse en una persona que se precie por derecho propio. En otras palabras, el objetivo no es “curarse” sino desarrollarse. El papel del terapeuta es, en parte, el de un espejo parlante en el que el individuo puede verse reflejado más claramente, ayudándole a reflexionar sobre sí mismo. Hasta que adquiera las habilidades necesarias, sin un espejo no podrá ver su psique más que sus propios ojos. El terapeuta debe ser capaz de extender al cliente la actitud que Carl Rogers llamó consideración positiva incondicional. “Cuando se anima a una persona a ponerse en contacto con sus sentimientos más profundos y a expresarlos”, escribe el psiquiatra y psicoanalista británico Anthony Storr, “Con el seguro conocimiento de que no será rechazado, criticado ni se esperará que sea diferente, a menudo ocurre algún tipo de proceso de reordenamiento o

clasificación dentro de la mente que trae consigo una sensación de paz; una sensación de que realmente se ha llegado a las profundidades del pozo de la verdad”.2 ¿A quién debemos acudir? Desafortunadamente, el problema de encontrar asesoramiento competente y compasivo es tan grave en todo el continente norteamericano como en el rincón donde vivo y trabajo. Para empezar, existe confusión sobre las diferencias entre psicólogos y psiquiatras. Si bien ambas se ocupan de problemas de la mente, la educación que reciben las dos profesiones es marcadamente diferente. Es más probable, aunque no está garantizado, que la formación académica de los psicólogos incluya material sobre el desarrollo de la mente humana desde la infancia, sobre las raíces de sus posibles trastornos, así como experiencia práctica en asesoramiento. Al no ser médicos, los psicólogos no pueden recetar medicamentos y sus servicios no suelen estar cubiertos por planes médicos, aunque algunas formas de seguro sí incluyen servicios psicológicos en su cobertura ampliada. El aspecto financiero de la terapia es complicado. Es perfectamente cierto que los honorarios que cobran los psicoterapeutas pueden ser elevados para muchos presupuestos, incluso prohibitivos. Para muchas otras personas, es una cuestión de elecciones y prioridades. Sé por mí mismo que cuando me resistí a reconocer que necesitaba psicoterapia, el argumento financiero cobró mucha más importancia que cuando acepté su valor. La resistencia se ve agravada por la negación de que uno tiene un problema, por no dar un valor suficientemente alto a las necesidades emocionales personales y al crecimiento psicológico y por una creencia pesimista de que la terapia no servirá de nada. Excepto cuando se trata de depresiones graves que requieren hospitalización u otros trastornos mentales complejos, soy reacio a derivar a mis pacientes a un psiquiatra. No son las capacidades o intenciones de los psiquiatras individuales lo que está en duda, sino la naturaleza misma de en qué se ha convertido la psiquiatría y el tipo de formación que la residencia psiquiátrica proporciona a los futuros profesionales. Como escribió un psiquiatra estadounidense en una edición de 1996 de Psychiatry News: "Muchos de los graduados de residencias en psiquiatría de hoy no tienen ni idea de cómo comprender el organismo humano en el contexto de las tensiones ambientales y relacionales". En cambio, el énfasis está en una comprensión estrecha de la biología y de su manipulación por medios farmacológicos. “Es sorprendente darse cuenta”, comenta Antonio Damasio, 3 La psiquiatría tiende a aceptar el modelo médico de enfermedad y cura. A pesar de muchas visitas a los psiquiatras, las personas a menudo informan que ninguno de los problemas básicos de sus vidas que les han llevado a la depresión, el déficit de atención, la ansiedad o los problemas de pánico

fueron abordados, o sólo de manera superficial. En el modelo médico, el paciente presenta los síntomas al médico; Habiendo obtenido la información necesaria, el médico hace el diagnóstico y prescribe, administra o realiza la cura. Este enfoque funciona para un hueso roto pero no para una psique herida, para un apéndice inflamado pero no para emociones inflamadas. Para un problema complejo del desarrollo como el trastorno por déficit de atención, el modelo médico es inadecuado e inapropiado, excepto en el estrecho ámbito del tratamiento farmacológico. ¿Se deduce entonces que ningún psiquiatra sabe cómo proporcionar psicoterapia o que todos los psicólogos la saben? No se puede hacer tal generalización. Yo mismo fui asesorado por un psiquiatra cuyo enfoque encontré útil y, por otro lado, conozco psicólogos cuya competencia no puedo respetar. Ninguna formación formal ni ningún diploma pueden por sí solos inculcar las cualidades necesarias de un buen psicoterapeuta: empatía, integridad, compasión, honestidad, perspicacia y habilidad. Hay excelentes psicoterapeutas que no son ni médicos ni psicólogos. Para agravar aún más el problema de los adultos con TDA, entre los trastornos más comunes del cerebro y la mente, el déficit de atención es probablemente el menos comprendido y el que con mayor frecuencia se ignora o no se reconoce. Es aquel sobre el que existe menor consenso, menor vocabulario comúnmente hablado y mayor controversia. En igualdad de condiciones, es útil que el futuro terapeuta, independientemente de su formación profesional, tenga conocimientos sobre el TDA. Sin embargo, lo más importante es que sepa acerca de las personas y, en primer lugar, de sí mismo. El aprendizaje académico mejor acreditado sigue siendo una tontería peligrosa emitida en boca de profesionales de la salud mental que no se han ocupado de sus propios asuntos psicológicos pendientes. Peor aún si se niegan a sí mismos que tienen alguno. Nadie no tiene ninguno. Ciertamente nadie que ingresa al campo de la salud mental como área de trabajo elegida está libre de problemas emocionales. De todos los tipos de formación profesional, la que considero más beneficiosa en el TDA es la terapia familiar. El terapeuta familiar experto no se fija en las disfunciones de las personas ni en sus sentimientos difíciles. Ayuda a los clientes a reconocer emociones dolorosas pero también les ayuda a ver sus problemas en el contexto del sistema familiar multigeneracional del que forman parte. Ella anima a las personas a asumir la responsabilidad de sus propios sentimientos en lugar de imaginar que estos sentimientos surgen de los fracasos o la mala voluntad de sus parejas, amigos o compañeros de trabajo, una perspectiva liberadora que permite al cliente deshacerse del hábito del victimismo. La terapia familiar también ayuda a las personas a ver los cables invisibles que conectan sus experiencias emocionales con las de sus seres queridos con quienes sus vidas están entrelazadas, pero no significa necesariamente que asista toda la familia; de hecho, generalmente no es

q g productiva para ellos. padres para llevar a sus hijos con ellos. La terapia familiar se refiere al enfoque del terapeuta, a la formación que tuvo. Un adulto soltero puede acudir solo a un terapeuta familiar; en el caso de parejas, asistirían ambos. La mejor guía para una buena psicoterapia es probablemente el boca a boca. En muchos lugares, encontrar estos profesionales es, según todos los indicios, tan difícil como encontrar agujas en un pajar, pero hay ayuda si se sigue buscando. Al final, todo se reduce a cómo uno se siente en presencia del terapeuta. Las personas con TDA tienden a tener problemas para reconocer, y mucho menos respetar, sus instintos. Y, sin embargo, el instinto es la mejor guía. A menudo he visto clientes que habían permanecido con un psiquiatra, psicólogo u otro terapeuta en particular durante meses o años, mucho después de que se dieran cuenta de que no los ayudaban, o incluso de que estaban teniendo una experiencia negativa. Su miedo a la culpa y la ansiedad de esos viejos sirvientes los mantuvo allí. Mejor haberme quedado con la culpa y la ansiedad y haber dejado al terapeuta.  

*A veces la gente se pregunta si me refiero al proverbial “niño interior”. No exactamente. La frase me parece sensiblera, ya que suena como si uno fuera la tumba viviente de alguna pequeña criatura atrapada y lamentable. Sin embargo, tiene algo de realidad si lo tomamos como una referencia a las necesidades psicológicas insatisfechas, a las facultades emocionales subdesarrolladas y a los circuitos neurológicos impresos con memoria implícita. *No me refiero aquí a un estado de ansiedad crónica ni a ataques de pánico agudos, sino a sentimientos de ansiedad específicos e identificables que Michael experimenta automáticamente en torno a la autoafirmación. No recomendaría a nadie que acogiera con agrado estos otros estados de ansiedad más graves como signos positivos de desarrollo.

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El entorno físico y espiritual: la autocrianza (II)

   

Es necesario cierto desarrollo de la capacidad de estar solo para que el cerebro funcione de la mejor manera y para que el individuo alcance su máximo potencial. Los seres humanos fácilmente se alienan de sus necesidades y sentimientos más profundos. La soledad facilita el aprendizaje, el pensamiento, la innovación y el mantenimiento del contacto con el propio mundo interior. —ANTHONY STORR, Soledad  

EL ADULTO CON TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN que espera hacer algo más que controlar sus síntomas con medicación tiene que aprender a cuidar de sí mismo, como un padre cuidaría de un hijo. Atrapada por las corrientes arremolinadas de su cerebro, ha navegado en piloto automático toda su vida, inmersa en los detalles de la existencia diaria, sin pensar en cuáles serían sus necesidades para una existencia más sana y más conectada consigo misma. El tiempo se esparce como la luz del sol a través de un tamiz. Un buen padre hace más que ayudar a su hijo a pasar el día. Ella es consciente de que el niño es una vida en desarrollo, con necesidades dictadas tanto por el futuro como por el presente. Los adultos con TDA no pueden recordarse a sí mismos en el futuro, como ha dicho John Ratey. Generalmente no han considerado qué condiciones necesitan para crecer y desarrollarse de acuerdo con su verdadera naturaleza. Cuando pido a los adultos que se califiquen a sí mismos según una escala sencilla que mide las habilidades parentales y la atención que se dedican a sí mismos, las puntuaciones tienden a ser bajas, tan escandalosamente bajas que he aconsejado a muchos de mis clientes que si realmente fueran el niño desafortunado Si hubiera sido criado por ellos, no habría tenido más remedio que alertar a las autoridades de protección infantil. (Retenerme era sólo que primero habría tenido que denunciarme a mí mismo.) Como vimos en el capítulo anterior, la autocomprensión y la autoaceptación son la primera responsabilidad del adulto que quiere

fomentar su propio crecimiento, que realmente no es diferente de lo que cualquier padre le debe a su hijo. Los otros aspectos de la autopaternidad también son paralelos al cuidado que los padres conscientes brindan a sus hijos. El adulto con trastorno por déficit de atención no ha perdido la sensibilidad temperamental innata que trajo a este mundo. Al igual que en el caso de los niños, las condiciones de su entorno siguen teniendo un impacto directo y importante en sus emociones y procesos de pensamiento, incluso si se ha vuelto experto en comportarse como si fuera una criatura liberada de la realidad, sin necesidad de cuidar su cuerpo. y alma. Sin las condiciones adecuadas, el cerebro no puede desarrollar nuevos circuitos ni la mente nuevas formas de relacionarse con el mundo y consigo mismo. Una persona no puede volverse cuerda en medio del caos que perpetúa a su alrededor. ¿Cuáles son entonces las condiciones ambientales necesarias para el desarrollo? 1. El espacio físico Primero, tome una decisión consciente sobre cómo vivir. Un hombre puede mirar la zona del desastre en su habitación y decidir conscientemente no hacer nada al respecto. Aquí no hay un deber, ni debería haber un deber. La contravoluntad, la resistencia automática a la presión, surgirá en respuesta a sus dictados tan fácilmente como a las órdenes de otros. Necesita permitirse al menos el mismo grado de autonomía que le concedería a un adolescente. No es un deber despejar un espacio físico para que su mente no se vea oprimida por el desorden, pero es algo sensato si el objetivo a largo plazo es el desarrollo. Si decide no hacerlo, le resultará útil mantenerse consciente de las consecuencias de su elección. El adulto con trastorno por déficit de atención necesita saber que el espacio físico que ocupa puede ayudarle a armonizar o desorganizar su mente. Aunque muchos adultos con TDA afirman que se desenvuelven bien en medio del caos físico que los rodea, el hecho es que son demasiado sensibles para no verse afectados por él. Negarse a honrar su entorno físico es descuidarse a sí mismos. Si es necesario, puede fijarse metas pequeñas y graduales. Es desalentador intentar lograr algo que puede estar más allá de las capacidades actuales. El cerebro con TDA está abrumado por una tarea multipartita. No sabe a quién acudir y la mentalidad de todo o nada exige que todo se haga de una vez. No es necesario hacer nada de inmediato. Considero que el mejor plan no es insistir en que se termine una tarea determinada, sino imponer un límite de tiempo estricto para trabajar. Cuando termine el período de tiempo designado, deténgase. Esto eventualmente conducirá a una mejor apreciación de lo que uno realmente hace con el tiempo cuando lleva a cabo rituales extraños y antinaturales como recoger la ropa del suelo o clasificar revistas polvorientas en un rincón.

Esta tarea, como todas las demás, requiere aprender a tolerar el fracaso. Los numerosos reveses del adulto con TDA no le han enseñado necesariamente a soportar el fracaso, sino sólo a sentirse permanentemente frustrado por él. Mantener el orden físico puede no ser una tarea difícil para otras personas, pero el adulto con TDA también podría aceptar desde el principio que seguirá fallando en ello durante algún tiempo. Eso no importa. El esfuerzo mismo, a largo plazo, tiene un efecto organizador en la mente. 2. Higiene del sueño El adulto con TDA suele ser un ave nocturna. El origen de la propensión a quedarse despierto hasta tarde no está claro, pero creo que podemos aprender algo observando a los niños con TDA. Puede resultar difícil despertar a un niño con trastorno por déficit de atención por la mañana, pero por la noche no hay forma de llevarlo a la cama. Creo que el problema es la ansiedad por separación, porque he visto al mismo niño cooperar mucho más a la hora de acostarse cuando se siente más seguro emocionalmente. Observé con curiosidad mi propia experiencia a lo largo de los años: en los momentos en que sentía menos tensión y ansiedad por la relación con mi esposa, tenía menos tendencia a quedarme despierto hasta tarde. Algo en el adulto con TDA teme irse a la cama y apagar la luz. El miedo es estar solo con la mente urgente, aunque sea por unos pocos minutos. Solía leer hasta que el libro se me caía de las manos y me despertaba horas después, todavía con mis gafas y la lámpara encendida. Muchas otras personas con TDA han descrito la misma rutina a la hora de acostarse. Creo que el miedo a estar a solas con la mente es un recuerdo implícito de encontrarse, en la infancia, aislado del contacto con los padres. Un bebé en esa situación sentiría una angustia intensa y buscaría algún otro objeto mental o físico con el que relacionarse para no sentir esa angustia. Por eso los niños pequeños empiezan a aferrarse automáticamente a partes del cuerpo, como el pelo o los genitales. Un factor que contribuye es que a la mente distraída con TDA le resulta más fácil concentrarse cuando los ruidos y las intrusiones del día han disminuido y todos los demás se han ido a la cama. Muchos adultos me han dicho que aquí es cuando mejor hacen su trabajo o cuando se sienten lo suficientemente en paz como para leer o descansar. El problema, por supuesto, es que el sueño es esencial para que el cerebro regenere el sensible aparato neurológico de alerta y atención. También durante el sueño, la mente integra eventos de las horas de vigilia. “Entrar cada noche en el loco mundo de los sueños probablemente promueva la salud mental de formas que no comprendemos del todo”, sugiere Anthony Storr. "Parece claro que en los sueños se produce algún tipo de escaneo o reprogramación que tiene un efecto beneficioso sobre el funcionamiento

mental ordinario".1Esto tal vez sea evidente, pero el adulto con TDA tiende a considerar su patrón de sueño indisciplinado como un “síntoma” del trastorno en lugar de verlo como algo que socava su estado emocional, su estado de alerta y su capacidad de atención.

3. Nutrición El padre desea proporcionar al niño comidas nutritivas y atractivas, servidas en un ambiente libre de tensiones y destinadas a ser consumidas de forma pausada. Cuestionados en este punto de la autopaternidad, la mayoría de los adultos con TDA levantan las manos con exasperación. Las comidas no son regulares, no se planifican teniendo en cuenta la nutrición y tienden a devorarse en lugar de comerse. El niño o adulto con TDA es exquisitamente sensible no sólo al entorno externo sino también al interno. Si nos preocupamos por la bioquímica del cerebro, también deberíamos preocuparnos por la bioquímica del cuerpo: para la salud de ambos, una nutrición adecuada es indispensable. El niño con TDA se desmorona por completo cuando su nivel de azúcar en la sangre es demasiado bajo, se vuelve hiperactivo cuando es demasiado alto, lo que demuestra cómo los estados nutricionales afectan directamente al cerebro. Una vez más, se trata de cuáles son los objetivos. Si el objetivo del desarrollo a largo plazo del equilibrio mental es sustituir el ejercicio diario como objetivo, no se puede ignorar el entorno interno. 4. Ejercicio físico “¿Su 'hijo' hace suficiente ejercicio?" Le pregunto a los adultos AGREGAR. Por supuesto, unos músculos bien tonificados y un sistema cardiovascular sano son esenciales para todos. La falta de ejercicio conduce a una lentitud interna que socava el estado de alerta y la atención. El ejercicio libera sustancias en el cerebro que son necesarias para la estabilidad del estado de ánimo, la motivación y la atención y, a largo plazo, hace que el aparato químico que fabrica estas sustancias sea más eficiente. Recomiendo que las personas se fijen el objetivo de hacer ejercicio vigoroso todos los días. Para equilibrar el efecto de contracción muscular de la actividad física, se debe dedicar algo de tiempo a ejercicios de estiramiento antes y después del entrenamiento. El estiramiento es importante incluso para alguien que no puede realizar ejercicio cardiovascular. Las personas con TDA, acostumbradas toda la vida a la tensión autogenerada, tienden a tener músculos tensos y articulaciones y ligamentos rígidos. Los sencillos ejercicios de estiramiento realizados durante unos minutos al día son tremendamente liberadores física y psicológicamente. Son una excelente

forma de empezar el día, y una buena forma de liberar tensiones acumuladas antes de acostarse. 5. Naturaleza El padre que nunca lleva a su hijo a la naturaleza, lejos de la ciudad, le está privando no sólo de experiencias maravillosas sino también de una influencia poderosamente armonizadora para la mente. Hay unidad, armonía y paz incomparables en la naturaleza; en otras palabras, todo lo que falta en la mente con TDA. Muchos padres notarán que el cerebro, el cuerpo o la boca hipercinéticos de su hijo o hija se ralentizarán gradualmente después de unos pocos días alejados del bullicio de la vida urbana cotidiana. El adulto también descuida una necesidad importante si se priva de experimentar regularmente el aire libre. “La naturaleza”, escribe el autor solitario e hipersensible Marcel Proust, “en virtud de todos los sentimientos que despertó en mí, me parecía lo más diametralmente opuesto a los inventos mecánicos de la humanidad. Cuanto menos llevaba su huella, Andrea, la autodeclarada incompetente mencionada en el capítulo 25, relató un maravilloso ejercicio de concentración que le enseñó un anciano nativo que practicaba las técnicas de curación de su pueblo. “Me dijo que me sentara en un prado, midiera con los ojos un trozo de terreno de un metro cuadrado y no hiciera más que mirarlo durante una hora. Llegué a conocer cada brizna de hierba, noté las diferentes texturas de las hojas caídas, seguí cada movimiento de hormigas y mariquitas, y el tiempo pasó antes de que me diera cuenta. Nunca estuve tan entusiasmado. Lo he hecho muchas veces desde entonces”. 6. Deberes extracurriculares Ningún padre querría sobrecargar a un niño con una cantidad imposible de tareas y responsabilidades. La adicción al trabajo del adulto con TDA y el temor a la palabra “no” la llevan a esforzarse demasiado. Una gran proporción de los clientes de TDA que he visto están haciendo malabarismos con demasiados proyectos, compromisos que les dejan sin un momento para terminar un pensamiento. Nos sumergimos en el alboroto, perseguimos nuestra mente en diez direcciones a la vez y luego nos preguntamos por qué no podemos quedarnos quietos el tiempo suficiente para notar algo. Este “síntoma” del TDA también se perpetúa a sí mismo. Se crea a sí mismo. Si una mente en una relación diferente consigo misma es una meta, necesitamos despejar algo de terreno para su desarrollo. Es posible que tengamos que dejar ir algunas actividades. 7. Recreación

Existe una diferencia entre diversiones entretenidas y recreación. Ver televisión puede resultar entretenido pero no es un proceso que recrea. Uno no apaga el televisor sintiéndose renovado. La recreación necesita actividades que nutran la mente o liberen el cuerpo. Cuáles pueden ser variarán de persona a persona, pero universalmente los adultos con TDA se niegan a sí mismos horarios programados regularmente para la regeneración física y mental. 8. Expresión creativa Es inusual para mí conocer a un adulto con TDA que no tenga algún anhelo secreto de expresión artística, y casi tan inusual encontrar a uno que esté haciendo algo activamente al respecto. Esencial para encontrar significado y propósito en la vida es la liberación de los instintos creativos. En las líneas de chat de Internet sobre el trastorno por déficit de atención, se pueden encontrar listas de historias de éxito: personas que, a pesar de su TDA, se convirtieron en grandes artistas, escritores y genios. Incluso se argumenta (de manera dudosa, en mi opinión) que el TDA confiere ventajas como la creatividad y un buen sentido del humor. Mozart, Einstein y Edison son algunos de los ejemplos ilustres. No se puede negar la tendencia a la creatividad de la mente con TDA. Incluso aquellos sin un interés artístico mostrarán una vena creativa, siendo capaces de aplicar sus mentes fértiles a situaciones difíciles y encontrar soluciones que otros nunca soñarían. A mí también me encantaría creer que los deterioros neurofisiológicos y las disfunciones psicológicas sobre los que he estado escribiendo en este libro también tienen su lado positivo, concediéndome, como a otros, algunos poderes de expresión creativa. Desafortunadamente, sin embargo, los dones con los que pude haber sido bendecido no se han visto favorecidos en su desarrollo por mi desorganización, mi impulsividad, mi distracción, mi falta de persistencia, mis olvidos y mis períodos de letargo psíquico. De no ser por tales rasgos de TDA, creo que habrían encontrado su camino hacia la luz solar que merecen mucho antes en mi vida. No creo que el TDA conduzca a la creatividad, como tampoco la creatividad causa el TDA. Más bien, ambos se originan en el mismo rasgo innato: la sensibilidad. Para la creatividad es indispensable una sensibilidad temperamental. El individuo sensible, como hemos visto, atrae hacia sí las comunicaciones emocionales y psíquicas invisibles de su entorno. Por lo tanto, en algunos niveles del inconsciente tendrá una conciencia más profunda del mundo. También puede estar más en sintonía con determinados estímulos sensoriales, como el sonido, el color o el tono musical. Así, la sensibilidad le proporciona las materias primas que su mente reelaborará y remodelará. Así, la sensibilidad contribuye a la aparición del trastorno por déficit de atención, así como a la creatividad.

Colin, un hombre de cuarenta años al que diagnosticaron TDA hace dos años, había trabajado como barman durante los últimos veinte años, ganando mucho dinero, bebiendo más de lo debido y reprendiéndose a sí mismo por no tener un título universitario como sus hermanos. Su verdadero interés era el cine. Parte de mi enfoque de tratamiento es explorar con las personas su naturaleza creativa, instarlas a que se pregunten por qué se puede haber ignorado este lado de la personalidad. Si la autoestima significa estimarse a uno mismo, se deben honrar los impulsos creativos más profundos del individuo. Estoy convencido de que la parte de autocrianza para curar el TDA debe implicar prestar atención a la propia necesidad de crear. Colin vino a verme recientemente. Ha comenzado a trabajar en la próspera industria cinematográfica de Vancouver. Le encanta y pronto se lanzará valientemente hacia la inseguridad económica al dejar su trabajo en un hotel. "Sólo hay una cosa por la que me siento mal", dice. “Estoy trabajando con todas estas personas que sabían lo que querían. Están veinte años por delante de mí. Tengo mucho que ponerme al día”. "Es una pérdida", estuve de acuerdo. "Pero primero tenías que ponerte al día contigo mismo". No todo el mundo podría ganarse la vida en el campo de expresión creativa que haya elegido, pero siempre insto a la gente a identificar la dirección en la que fluirían naturalmente sus energías creativas y a permitirles expresarse. Muchos adultos con TDA no tienen que buscar nada nuevo al seguir este consejo; sólo tienen que volver a conectarse con algo con lo que habían perdido contacto hace mucho tiempo. 9. Meditación y atención plena El problema del TDA, como cualquier otro problema al que se enfrentan las personas individual o colectivamente, sólo puede resolverse si adoptamos una visión equilibrada de nuestras necesidades como seres humanos. Hemos visto cómo es importante estar atento al cuerpo y también buscar ayuda para desatar los nudos psicológicos que nos atan. El tercer pilar de una existencia humana equilibrada es el trabajo espiritual. Esto podría tener lugar en un contexto religioso, pero no necesariamente. El trabajo espiritual es el cultivo de una soledad consciente. Todas las prácticas meditativas y contemplativas tradicionales, incluidos muchos tipos de oración, tienen como propósito ayudarnos a desconectarnos por un tiempo de nuestras preocupaciones con las personas, los objetos, los deseos, los pensamientos y los miedos, para esforzarnos activamente por establecer una conexión entre nosotros y el resto de la creación. Enormemente beneficioso para todos, La sabiduría milenaria de las tradiciones de todos los continentes y culturas nos dice que la realidad tiene aspectos más profundos y universales de lo que tendemos a imaginar en nuestra ajetreada y aislada vida laboral

cotidiana. La persona que siente que no está siendo “él mismo” lo reconoce implícitamente. Sin poder explicar por qué, siente que hay un yo más verdadero que no experimenta directamente pero que de todos modos existe; de lo contrario, ¿cómo sabría que no está siendo ese yo? Insinuaciones del verdadero yo, una vaga conciencia, se filtran en nuestra conciencia, aunque sólo sea en forma de insatisfacción que sentimos por no poder contactar con él. De alguna manera sentimos que en muchas de nuestras actividades estamos persiguiendo sombras, pero la existencia misma de las sombras implica la existencia también de los objetos, seres o entidades reales representados por ellas. El logro por excelencia de la civilización occidental, el método científico, ha llegado a ser interpretado de manera tan restrictiva que se ha utilizado para excluir el conocimiento esencial que los seres humanos han trabajado, estudiado y luchado durante cientos de generaciones para obtenerlo: el conocimiento de que no somos sólo los seres humanos. moléculas que accidentalmente se han unido para formar nuestros cuerpos, los pensamientos que ocupan temporalmente nuestra mente, los sentimientos que nos agitan o calman de un momento a otro. Nos hemos vuelto tan “científicos” que nuestra ciencia ha llegado a ignorar o negar el trabajo y la experiencia de los más grandes maestros de la humanidad. Para que no me presente como un proselitista o como alguien que tiene algún derecho a reclamar autoridad sobre tales cosas, debo confesar que nunca he tenido las experiencias espirituales que me permitirían hablar de estos asuntos desde el conocimiento directo. Por un lado, sólo recientemente he comenzado a prestar una atención más profunda a mis propias necesidades espirituales, y hasta ahora sólo de una manera típicamente inconsistente con el TDA. Sin embargo, me parece que de alguna manera recuerdo estas realidades espirituales, lo que para mí significa que de alguna manera no estoy completamente separado de ellas, aunque solía pensar que así era. Las personas que han examinado la cuestión del “yo real” con cierta profundidad, por ejemplo el psiquiatra y practicante budista Mark Epstein y el maestro espiritual y psicólogo AH Almaas, dicen que para la plena realización del yo uno debe emplear las comprensiones y las intuiciones de la psicología occidental moderna, y también las exploraciones espirituales de las tradiciones orientales y del Medio Oriente, o, sin duda, de las enseñanzas espirituales nativas de otros continentes. No sugieren una síntesis de la espiritualidad oriental y la psicología occidental; muestran que ambos caminos exploran el mismo terreno. No necesitas sintetizar aquello que ya es una unidad. Estoy convencido de que tienen razón. La búsqueda de unidad por parte de la mente fragmentada con TDA debe, por lo tanto, implicar también la búsqueda espiritual, sin importar cómo un individuo desee definirla por sí mismo. La meditación es el método que he elegido para mí. La mente con TDA se siente muy incómoda con la meditación, se aburre intensamente con ella. Es aún más sorprendente para

p p mí que recientemente haya llegado a disfrutarlo y a esperarlo con ansias. Después de un tiempo, resulta divertido observar cómo la mente inquieta y ansiosa hace sus volteretas hacia atrás, sus saltos mortales y sus trucos de desaparición: observarlo todo y esforzarse por no identificarse con ello, no confundirlo conmigo mismo. De todas las tradiciones espirituales, el budismo ha cultivado la meditación más profundamente. Nietzsche llamó a Buda "ese fisiólogo más profundo". Bien pudo haber dicho neurofisiólogo. Hemos visto que parte de la base neurofisiológica del TDA es la tenaz supervivencia de las vías neurológicas que se activaron por primera vez en la primera infancia, como resultado de la tendencia de un grupo de nervios a dispararse juntos repetidamente si ya se han disparado juntos una vez. La meditación orientada a la atención plena, a fortalecer el “tercer ojo” observador en la mente, es una forma directa de debilitar el control de respuestas neurológicas arraigadas. "Presta atención precisa", escribe Mark Epstein, "momento a momento, exactamente a lo que estás experimentando en este momento, separando tus reacciones de los eventos sensoriales en bruto".2 La meditación es una forma de actuar sobre la neurofisiología del TDA. Es una vía importante, pero no la única. Cualquier actividad, desde la jardinería hasta las artes marciales, que promueva la concentración consciente traerá beneficios. Los adultos con TDA deberían al menos considerar darse alguna oportunidad diaria de soledad contemplativa. La soledad contemplativa es diferente a estar solo en una habitación, leer, escuchar música o perderse en un ensueño. Significa poner cierta atención en la propia vida, en los pensamientos y en los sentimientos. Como la naturaleza, tiene un efecto integrador y armonizador. Sin algún tipo de práctica, no podemos desarrollar la habilidad de concentración más de lo que podemos aprender a tocar el piano. Nada es más difícil para la mente con TDA que meditar o contemplar cualquier cosa con atención decidida. Un cerebro acostumbrado a décadas de falta de atención y desorganización no se reorganizará de la noche a la mañana. Si la atención y la presencia de ánimo son el objetivo a largo plazo, es necesario dedicar tiempo y esfuerzo a cultivarlos todos los días. Al principio, a una persona le va bien si de los, digamos, veinte o treinta minutos que dedica cada día a dicha práctica, logra concentrarse incluso durante el 10 por ciento del tiempo. Realmente se trata de desarrollar tendones débiles por mucho tiempo por falta de uso. Con todas estas tareas de autocrianza, el problema para el adulto con TDA es que el mismo estado del que quiere salir obstaculiza su capacidad de crear las condiciones necesarias para su crecimiento. Para resolver el caos interior, tenemos que aclarar el caos exterior, que fue generado en primer lugar por el caos interior. Después de toda una vida de experiencias

desalentadoras, la gente naturalmente espera que la ayuda que necesitan la encuentren en una pastilla o en la sabiduría de algún experto. “Muchas personas quieren rehacer sus vidas”, señala el médico y escritor Andrew Weil, “pero no pueden imaginarse hacerlo sin ayuda externa. Si tan sólo algunas manos hábiles pudieran aplicar la fuerza necesaria para ponerlos en marcha, podrían hacerlo, pero por sí solos siguen en sus rutinas habituales”. Como ya hemos visto, nadie puede infundir motivación a nadie más. Nadie puede tampoco inducirse a la fuerza la motivación. La mejor actitud a adoptar es la de paciencia compasiva, que debe incluir tolerancia al fracaso. Cuando se trata de cambiar hábitos poco saludables o instituir otros saludables, escribe Weil, “tener éxito o fracasar es menos importante que intentarlo”.3 ¿Cuándo empezar? No hay mejor momento que el presente. O, en las memorables y eternamente inspiradoras palabras de un ex ministro del gabinete de Columbia Británica: "Es hora de agarrar al toro por la cola y mirarlo firmemente a los ojos".

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En lugar de lágrimas y tristeza: las adicciones y el cerebro TDA  



No es cierto que cuando el corazón está lleno los ojos necesariamente se desbordan; algunas personas nunca podrán lograrlo, especialmente en nuestro siglo, que a pesar de todo el sufrimiento y el dolor seguramente será conocido como el siglo sin lágrimas. —GÜNTER GRASS, El tambor de hojalata  

Todas las adicciones son anestésicas. Nos separan de la angustia en nuestra conciencia. Nos deshacemos de nuestra conciencia familiar y cansada para asumir otro estado mental que nos resulta más cómodo, al menos temporalmente. Desesperados por perder la razón y sin darnos cuenta, nos rendimos a la adicción para dejarnos adormecer y dormir. Lo sepan o no, un gran número de personas adictas a comportamientos y sustancias de diversa índole padecen un trastorno por déficit de atención, sea cual sea su propensión: al juego, al vagabundeo sexual compulsivo, a la compra impulsiva crónica, a la adicción al trabajo, al entrenamiento físico excesivo, actividades de búsqueda de peligro como carreras de resistencia o nicotina o cocaína, alcohol o marihuana. A modo de ejemplo, según algunas encuestas, la tasa de tabaquismo entre la población con TDA es tres veces mayor que entre la población sin TDA. Es fácil comprender el atractivo que tendrían las sustancias adictivas para el cerebro con TDA. La nicotina, por ejemplo, hace que las personas estén más alerta y mejora la eficiencia mental. También eleva el estado de ánimo al estimular la liberación en el cerebro de neuroquímicos dopamina, importante en los sentimientos de recompensa y motivación, y endorfinas, los opioides naturales del cerebro, que inducen sentimientos de placer. Las endorfinas, al estar relacionadas en estructura química con la morfina, también sirven como analgésicos, aliviando el dolor tanto físico como emocional. (Se cree que una de las razones de la asombrosa resiliencia del niño pequeño, que alegremente se golpea la cabeza y se lastima las rodillas con diversos objetos mientras explora el mundo, es la abundante presencia de endorfinas en el cerebro en esta etapa de la vida). La excitación y el calmante permiten al adicto a la nicotina, al igual que al adicto a la cafeína, ser un sonámbulo alerta. Por el contrario, el alcohólico se tambalea en un É

estado de estupor, con sus terminaciones nerviosas amortiguadas. Él, como dicen, no siente dolor. Menos obvios, pero no menos fisiológicos, son los efectos sobre el cerebro de las conductas de autoestimulación. El jugador y el adicto al sexo, el comprador compulsivo y el hombre o la mujer que insiste en esquiar en glaciares desconocidos buscan la misma dosis de dopamina y endorfinas que la ingestión de sustancias proporciona al drogadicto. Lo que sea que te ayude a pasar la noche. Aquellos de nosotros que padecemos trastorno por déficit de atención amamos la dopamina y las endorfinas. Ha habido momentos en los que mi adicción al trabajo no satisfizo mi necesidad de olvido. Necesitaba más y lo encontré en actividades que alimentaban indirectamente mis necesidades creativas y espirituales; indirectamente, porque la personalidad impulsada por el TDA no tiene idea de cuáles son sus verdaderas necesidades y debe encontrar para ellas alguna expresión simbólica desplazada. Mi camino fue la compra compulsiva de discos clásicos y discos compactos, alternando con –o conjuntamente con– la compra frenética de libros. Superficialmente, estos pueden parecer pasatiempos inocentes e incluso admirables, como lo serían si se realizaran conscientemente y con moderación. El adicto no tiene ese control. La compulsión llama; el adicto corre a servirlo. Poco a poco, en cada orgía de compras, sentí que me encogía hasta convertirme en un fantasma de mí mismo, lleno de desprecio por mí mismo y arrepentido de mi existencia. He tratado a adictos a la heroína, y reconocí en mí la misma mirada vacía y motivada que vi en sus ojos. El adicto al comportamiento sabe, o debería saber, que lo que lo separa del destino del drogadicto es poco más que la buena suerte. A lo largo de los años, gasté miles de dólares en discos compactos. Gastar unos cientos de dólares en una o dos horas fue fácil. Creo que mi récord histórico de gastos se acercó a los 8.000 dólares en una semana. (He guardado los recibos de esa semana, como recuerdo de mis días de motivación). Los ingresos obtenidos a través de mi trabajo como uno de los médicos abnegados (léase adictos al trabajo) más admirados por el mundo me protegieron del desastre económico. Fue fácil para mí justificar todos los gastos como compensación por todo mi arduo trabajo: una adicción proporcionaba una coartada para la otra. Mi confusión (y esto lo veo repetidamente en el adicto al TDA) fue que ambas conductas dependientes representaban partes genuinas de mí, aunque exageradas. La adicción a la música o a los libros podría disfrazarse ante mis propios ojos de pasión estética, En sí mismo no habría nada malo, al menos según los estándares de esta sociedad, en comprar cantidades masivas de grabaciones y libros.*Es posible, supongo, que un hombre pueda amar la música y la lectura con tal fervor que decida, con la debida consideración, dedicar gran parte de sus ingresos y energía vital a estas actividades. La verdad es que para mí, como

para todos los adictos, la emoción no estaba en el objetivo aparente (escuchar música) sino en el proceso de adquisición. Ahora, años después, todavía no he escuchado muchas de las óperas y sinfonías que compré, y mucho menos los muchos discos que vendí sin escuchar por unos centavos porque alguna otra versión que me llamó la atención necesitaba espacio en el estante. Existe una línea fina pero claramente discernible entre adicción y pasión. Cualquier pasión puede convertirse en una adicción. Es simplemente una cuestión de quién está a cargo: el individuo o el comportamiento. La adicción es el comportamiento repetido que se realiza a pesar de la certeza de que daña a uno mismo o a los demás. La pasión ama la meta o el proceso que es su objeto (el cuadro que uno compra o el cuadro que uno hace), pero el verdadero objeto de la adicción es la emoción de sumergirse en el comportamiento, no el amor por él. (El objetivo del jugador no es ganar, sino la emoción de apostar). Los efectos en mi vida familiar fueron devastadores, no por la privación financiera ni principalmente por el tiempo que pasaba fuera de casa frecuentando las tiendas. El efecto principal fue que no podía estar presente (en el sentido de estar en casa o atento a mi familia) cuando tenía fiebre. Para un adicto, la moralidad, la verdad, la devoción a su pareja y a sus hijos pueden palidecer ante la abstracción. Haría esperar a mis hijos o los apresuraría para que se adaptaran a mis propósitos. Le mentí a mi esposa diariamente, durante semanas y meses seguidos. Cuando llegó el ajuste de cuentas, como siempre ocurría, hice confesiones de culpabilidad y promesas que pronto se incumplieron. Entraba corriendo a la casa, guardaba temporalmente mis compras más recientes en el porche y fingía estar presente. Interiormente no podía pensar en nada más que en la música. Naturalmente, me odiaba a mí mismo y cuanto más lo hacía, Cuanto más duro, más controlador y más crítico me volvía con mis hijos y mi hija. No podemos soportar ver las necesidades de otras personas, y menos aún las de nuestros hijos, cuando nosotros estamos preocupados por satisfacer nuestras propias necesidades falsas. Quizás el punto más bajo, pero no el final, de mis años adictivos fue cuando dejé a una mujer en trabajo de parto en el hospital para correr al centro y escuchar la música que entonces era mi última obsesión. Incluso entonces habría tenido tiempo de regresar para la entrega si no hubiera comenzado a buscar otras grabaciones para comprar. Murmuré disculpas cuando regresé, pero ninguna explicación. Todos fueron muy comprensivos, incluso mi paciente decepcionado.* Después de todo, soy un médico ocupado. No puedo estar en todas partes a la vez. No podría haber estado más concentrado cuando me involucré en mi adicción. Recordé títulos, directores, sellos discográficos, reseñas

musicales. Mi cerebro estaba completamente alerta. Concertaba citas para almorzar con dos personas diferentes en dos restaurantes diferentes al mismo tiempo, pero nunca me olvidaba de llamar a la tienda cuando quería pedir una grabación. Mis lóbulos prefrontales estaban inundados de endorfinas y dopamina, liberadas por la emoción de la caza y la adquisición. La adicción, de forma extraña, hace que el adicto se sienta más conectado con la vida. La desventaja es que lo separa cada vez más de sí mismo. Sólo alimenta su apetito, no su hambre. En términos bioquímicos, cualquier sustancia o conducta adictiva es automedicación, un alivio del dolor emocional autoadministrado. Pero la persona con TDA también se está tratando a sí misma por una condición que ni siquiera es consciente de tener. Cualquiera que sea el comportamiento o la sustancia a la que uno sea adicto, el tratamiento del trastorno por déficit de atención no puede avanzar hasta que uno acepte el hecho de la adicción y tome medidas para ponerle fin. No es posible adormecer los sentimientos y esperar estar verdaderamente despiertos. Cuando la adicción domina, el verdadero yo (cómo uno es realmente en el mundo) duerme. Ser dueño de la adicción es comenzar a apropiarnos del dolor. Hasta que eso suceda, el dolor es dueño del adicto y la adicción lo gobierna. “La tarea de integrar pensamiento y sentimiento se llama lucha por la propiedad”, escribe el psicólogo y experto en adicciones Robert J. Kearney:  

Cuando las personas son capaces de responder y no negar, son conscientes... de lo que sienten y saben... lo que ha sucedido dentro de ellos para generar esos sentimientos. Es una cadena de tres partes conectadas por la conciencia: conciencia de los acontecimientos, conciencia de la interpretación de esos acontecimientos y conciencia de la reacción emocional que sigue a esas interpretaciones. Si la cadena se rompe, se pierde la propiedad del sentimiento. Cuando se realiza la tarea de propiedad, la cadena es sólida.1  

Leí en todas partes, le dije una vez a mi terapeuta, que se supone que debo curarme a mí mismo “sintiendo mi dolor y mi pena”. Por más que lo intenté, no pude obligarme a evocar emociones según alguna fórmula de un libro. Los sentimientos llegan o no. Entonces, ¿dónde estaba mi dolor, mi pena? "Muy bien", estuvo de acuerdo. "¿Como podrías saber?" Como él señaló, pasaba todas mis horas de vigilia estimulándome con una actividad incesante, trabajando horas extras para mantener mi cerebro girando, atiborrándolo de dulces mentales. ¿Qué esperaba sentir exactamente? ¿Dónde dejé incluso una pequeña grieta para que se filtrara el sentimiento? Se ha hecho evidente que los cerebros de las personas propensas a la adicción están biológicamente predispuestos por algún desequilibrio de las sustancias químicas cerebrales. Se cree que los adictos a los narcóticos, por ejemplo, sufren de una relativa escasez de endorfinas, los narcóticos

autóctonos del cerebro. Las personas con TDA parecen tener escasez de dopamina, la sustancia química de recompensa. Probablemente también existan combinaciones de desequilibrios. ¿Qué causa la química cerebral anormal? La respuesta científicamente simplista volvería a poner la responsabilidad en la herencia genética, aunque también hay moralizadores compulsivos que insisten en ver todo en términos de culpabilidad éticamente errónea y de voluntad débil. Los moralizadores mastican una pizca de verdad cuando rechazan el determinismo genético; quienes tienen una mentalidad genética tienen razón al insistir en la importancia de la biología y la fisiología. Y ambos no entienden el punto. La neuroquímica deficiente de la adicción, al igual que la neuroquímica deficiente del TDA, puede atribuirse a acontecimientos ocurridos en el primer o segundo año de vida, que, como sabemos, es el período formativo más crucial del cerebro.2 Vimos en el capítulo 12 que las tensiones emocionales pueden afectar el suministro de sustancias químicas cerebrales; recordemos, por ejemplo, que los monos bebés sufren una caída en los niveles de dopamina en sus lóbulos frontales después de sólo unos días de separación de sus madres. “El aislamiento social y la privación temprana de cuidados intensivos provocan una reducción permanente de los receptores de opiáceos en el cerebro”, escribe el investigador y teórico Allan Schore.3 La catastrófica incidencia del abuso de sustancias que aflige a las poblaciones minoritarias oprimidas en América del Norte puede, desde esta perspectiva, explicarse por las tensiones insoportables que la sociedad ha impuesto a la vida familiar entre los pobres y los impotentes. Sin embargo, los medios saltan con presteza cada vez que alguien informa sobre las últimas novedades sobre el llamado gen del alcoholismo, por ejemplo. Vemos, entonces, que el dolor que el toxicómano no quiere sentir tiene como fuente original las mismas experiencias que le privaron de la sustancia química que intenta reponer mediante su hábito. Las emociones que el adicto conductual intenta escapar quedaron impresas en sus circuitos de memoria implícita al mismo tiempo que se atrofiaron los circuitos de dopamina, que ahora, mediante sus comportamientos de búsqueda de emociones, está tratando de estimular. Cuanto más trabajan estas personas para compensar su bioquímica deficiente a través de sus respectivas adicciones, más perpetúan el vacío emocional que sólo la apropiación de su problema y el reconocimiento de sus causas en el pasado y el presente comenzarán a llenar. Una proporción significativa de los adultos con TDA que veo admiten haber tenido adicciones a sustancias en algún momento de sus vidas, y no pocos continúan comiéndolas hasta el presente. Cuando descubro que los padres que buscan tratamiento para el TDA de su hijo tienen una adicción a sustancias, digamos alcoholismo, les digo con la mayor dulzura posible que poca ayuda significativa se les puede dar a su hijo o hija a menos que ellos,

los padres, enfrenten su adicción. Varias veces esos padres se han negado a regresar. Los adultos que esperan superar sus problemas de TDA deben tomar una decisión similar. Si bien persisten en su adicción, no son más amables consigo mismos que los padres que no pueden abandonar la suya ni siquiera para ayudar a su hijo. Hay muchas fuentes potenciales de ayuda para el adicto que desea curarse, aunque muchas ponen el énfasis únicamente en la adicción y no en las causas subyacentes. "A menudo nos preocupamos tanto por el problema que crea el consumo de drogas", escriben los Dres. Hallowell y Ratey en Driven to Distraction, “que no consideramos qué propósito debe tener la droga para el usuario”.4 Si bien el trastorno por déficit de atención no puede tratarse con éxito mientras la adicción siga dominando, tampoco se le puede dar la atención adecuada si se ignora el TDA y si los orígenes comunes de ambos permanecen sin explorar. En su novela El tambor de hojalata, el autor alemán Günter Grass describe una discoteca donde la clientela, hastiada, viene a oler cebollas picantes al son de un frenético tamborileo. Sus lágrimas fluyen y sienten su dolor, que de otro modo estaría demasiado profundamente reprimido en su psiquis. A lo que son adictos es a la intensidad de las emociones profundas inducida artificialmente. Como escribe Grass, estamos muy lejos de nuestros dolores, que son la parte más auténtica de nosotros mismos. No hay camino hacia uno mismo que lo aleje del dolor.  

*Excepto por la flagrante contradicción de cómo personas con supuestos principios humanitarios pueden justificar tal grado de autocomplacencia mientras que a sólo unas calles de distancia otros pasan hambre. Este no es un problema que ni siquiera haya estado cerca de resolver. Es evidente que no estoy preparado para afrontarlo. *Su nombre es Joyce y conoce esta historia desde hace mucho tiempo.

PARTE SIETE

Conclusión

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Nunca vi los árboles: lo que los medicamentos pueden y no pueden hacer

Creo que uno de los principales esfuerzos de la neurobiología y la medicina debería estar dirigido a aliviar el sufrimiento... Pero cómo lidiar con el sufrimiento que surge de conflictos personales y sociales fuera del ámbito médico es un asunto diferente y completamente no resuelto. La tendencia actual es no hacer distinción alguna y utilizar el enfoque médico para eliminar cualquier malestar. —ANTONIO DAMASIO, MD, PH.D., El error de Descartes  

En la práctica, la utilización de medicamentos en el tratamiento del trastorno por déficit de atención es sencilla. Lo complicado es cómo se emplean actualmente y su estatus como tratamiento de primera línea. Existe una percepción legítima de que con demasiada frecuencia se recetan medicamentos con la intención de hacer que el niño sea más manejable desde el punto de vista adulto. He visto a un niño tomar Ritalin porque a los padres les dijeron que a menos que el niño esté medicado, no puede venir a la escuela. No es raro escuchar historias de este tipo. Se estima que en Quebec el número de niños que utilizan Ritalin casi se ha cuadriplicado desde 1990 hasta la actualidad. Según un informe del Globe and Mail, Pierre Paradis, profesor de educación en la Universidad de Quebec, ha dicho que esto se debe en gran parte a que las escuelas piden a los padres que sus hijos consuman la droga.1El profesor Paradis señala que el mayor uso de Ritalin ha ido acompañado de reducciones en el número de maestros de educación especial, psicólogos y trabajadores sociales en el sistema educativo, resultado de los recortes en la financiación que en toda América del Norte se consideran entre los deberes de los “responsables”. “Gobiernos. También es cierto, sin embargo, que parte de la oposición al uso de medicamentos proviene de personas sin el menor conocimiento sobre el tema. Una vez un locutor de radio me desafió duramente y me preguntó cómo podía justificar la prescripción a niños de un medicamento nuevo y no

probado como el Ritalin; la realidad es, por supuesto, que este medicamento se conoce y se utiliza desde hace al menos cuatro décadas. También encuentro que las personas más cerradas en cuanto a la cuestión de los medicamentos son también las que menos saben qué es el trastorno por déficit de atención. Al no apreciar sus complejas dimensiones fisiológicas, tienden a imaginar que el TDA es una simple cuestión de escuelas autoritarias que intentan controlar a los niños malcriados o con problemas de padres negligentes. Sólo las personas que no han sido testigos ni experimentado personalmente lo útiles que pueden ser los medicamentos pueden oponerse categóricamente a su uso. Los efectos positivos suelen ser dramáticos e inmediatos. Una paciente mía, una mujer de cincuenta y cuatro años, regresó emocionada después de tomar una dosis baja del psicoestimulante Dexedrina. “Nunca vi los árboles”, dijo. "Vivimos al otro lado de un parque y tenemos una hermosa vista, pero nunca antes había notado lo verde que era". Casi tres años después, continúa con la misma dosis baja y reporta los mismos efectos, que todavía le parecen milagrosos. Se reciben testimonios similares de otros adultos. "¿Sabes lo que estoy haciendo por primera vez en mi vida?" preguntó un hombre de cuarenta años, después de tres semanas de tomar Ritalin. “Me estoy imponiendo. ” Las personas informan que pueden pasar la jornada laboral sin perder la noción de lo que hacen cada tres minutos, o que pueden completar páginas de escritura a la vez. Una estudiante universitaria descubrió que sus migrañas habían disminuido. Me preocupaba darle Ritalin por su potencial para causar dolores de cabeza; resultó que sus migrañas se debían a la ansiedad por sus dificultades para estudiar, que los medicamentos resolvieron tan bien que obtuvo calificaciones más altas que nunca. Una adolescente a la que recientemente le receté Ritalin, una quinceañera con un astuto sentido del humor, se acercó a sus padres media hora después de tomar su primera dosis. “Tengo ganas de escuchar una conferencia aburrida de un profesor de geografía”, dijo. Lo que hizo, de hecho, fue ver el canal educativo, por primera vez. Esa noche también tuvo la primera conversación tranquila e íntima con su madre en años. Se podrían relacionar resultados positivos similares con los niños de primaria. En muchos otros casos, los resultados no son tan impresionantes. Los medicamentos no funcionarán o provocarán efectos secundarios desagradables, como dolores de cabeza, pérdida de apetito, apatía, insomnio o ansiedad.*o, simplemente, los cambios positivos no serán tan dramáticos. No hay forma de predecir cómo reaccionará un individuo determinado a un medicamento en particular. A todo el que decide probar un psicoestimulante le explico que cada cerebro humano tiene su propia química; no se puede saber exactamente cómo se verá afectado. Aunque como clase, los estimulantes se han utilizado clínicamente desde 1937 y son tan seguros y

tan bien comprendidos como cualquier fármaco utilizado en la medicina, cada persona que los toma por primera vez es, en cierto sentido, su propio conejillo de indias. Sin embargo, no hay razón para tenerles miedo. Más exactamente, si vamos a ser reacios a usarlos, debería ser por las razones correctas, no por información errónea, como que estas drogas son adictivas si se usan para el TDA. Si bien son objeto de abuso, al igual que otros medicamentos legítimos, su administración en dosis prescritas médicamente no induce adicción. Se puede argumentar mejor que pueden prevenir las adicciones, corrigiendo parte de la bioquímica que predispone a una persona al abuso de sustancias, como se describió en el capítulo anterior. Los principales fármacos en el tratamiento del TDA son los psicoestimulantes, siendo los más conocidos el metilfenidato, conocido por su nombre comercial Ritalin, y el sulfato de dextroanfetamina, comúnmente conocido como Dexedrina. Aunque tienen diferentes modos de acción, ambos estimulan la actividad de la corteza cerebral equilibrando los niveles de neurotransmisores (mensajeros químicos) en el lóbulo frontal del cerebro y en otros centros relacionados con la excitación y la atención. Como vimos con la analogía del “policía dormido” en el capítulo 5, con el poder inhibidor de la corteza mejorado, hay menos caos en la mente y una mayor capacidad para resistir la distracción. La persona se siente más tranquila, más concentrada y decidida. No se puede decir que ni el metilfenidato ni la dextroanfetamina sean mejores que el otro; la predisposición individual determina qué funciona mejor. Hay medicamentos alternativos disponibles, incluidos otros psicoestimulantes, antidepresivos en dosis bajas y también algunas clases diferentes de medicamentos. No realizaré aquí una discusión técnica sobre qué fármaco y en qué dosis; El tema está bien descrito en varios otros libros sobre TDA. Mucho más importantes son los principios que deberían guiar el tratamiento farmacológico y, no menos importante, la cuestión misma de si los medicamentos deberían usarse en el caso de un niño o adulto en particular.

Sólo una persona tiene derecho a decidir si se toma un medicamento: la que va a ser tratada. Para los adultos esto es evidente, pero en el tratamiento de los niños este principio a menudo no se reconoce. Es fundamental que el niño no perciba que está enfermo, que algo anda mal con él. Ella no tiene ninguna enfermedad y no necesita ser curada. La medicación puede mejorar su funcionamiento, si ese es el objetivo que ella misma ha elegido, pero nadie debería imponerle las exigencias del mundo adulto. Cuando tomas una sustancia química, altera cómo te sientes internamente y cómo te relacionas con el mundo. Incluso si estos cambios son positivos, es una violación

importante de los límites que los padres o las escuelas insistan en que un niño reacio se someta a fluctuaciones en sus estados químicos internos. Se pueden comprender las frustraciones del maestro frente a un aula llena de niños, de los cuales quizás dos o cuatro tengan TDA. A menos que ignore completamente a esos niños o los obligue a la pasividad, una buena mitad de sus energías se dedicará a interactuar con estos pocos, en detrimento de los demás. En la mayoría de los casos, no está capacitado ni equipado para enseñar a esos niños. La conciencia de lo que significa el déficit de atención varía de manera tan impredecible de un maestro a otro como de un médico a otro. Lo que es indignante es que los sistemas educativos privados de efectivo tengan que pensar en términos de camisas de fuerza químicas. Se está modificando a los niños para adaptarlos a las escuelas, en lugar de organizar las escuelas para satisfacer las necesidades de los niños que, debido a su experiencia de vida en esta sociedad, La desesperación de los padres por algún alivio de lo que a menudo parece la tarea imposible de lidiar con su hijo con TDA también es comprensible, al igual que su preocupación de que sin medicación al niño le vaya mal en la escuela. Una pareja que he visto llegó incluso a mezclar Ritalin en la bebida del desayuno de su hijo. Se niega a tomarlo a sabiendas y, sin él, constantemente tiene problemas en la escuela. Les insté a que pusieran fin a esta práctica de inmediato. A veces los padres se molestan porque insisto tanto en la autonomía del niño. “Fracasará si no le hago tomar la medicina”, argumentan. Aparte del principio implicado, mis razones son bastante prácticas, si tenemos en mente objetivos a largo plazo y no a corto plazo. Bien puede ser que se pueda empujar a un niño pequeño a pasar los primeros grados mediante el uso forzado de medicamentos. ¿Pero entonces, qué? Mucho antes de la adolescencia, todos los niños, excepto los más intimidados, son capaces de oponer una fuerte resistencia. Toda su oposición impulsada por la contravoluntad, hasta ahora reprimida, estallará. Se habrán visto obligados a rechazar obstinadamente la medicación, por muy útil que pueda resultarles. Junto con eso, presionar al niño y violar sus límites saboteará los objetivos de desarrollo a largo plazo que realmente deberían ser el objetivo principal del tratamiento. Es mucho mejor para los padres trabajar en la relación de apego con su hijo y en sus propios enfoques de crianza que preocuparse de que apruebe un grado. Es poco probable que los niños que se sienten bien consigo mismos y seguros en el vínculo con sus padres rechacen la ayuda de medicamentos, si esa ayuda es realmente necesaria. El prescriptor debe tener conocimientos Los medicamentos empleados en el trastorno por déficit de atención no pueden prescribirse según las recetas fijas apropiadas para la mayoría de los medicamentos. Los médicos están familiarizados con el enfoque del libro de cocina, que es la forma en que se recetan la mayoría de los medicamentos.

La dosis de penicilina administrada para una infección bacteriana de garganta, por ejemplo, no varía entre un niño de ocho y uno de ochenta años. Algunos otros medicamentos se dosifican según el peso corporal. En el caso de los psicoestimulantes no existe una dosis fija ni se puede juzgar por el tamaño corporal. Un niño pequeño puede necesitar más que un adulto grande, o viceversa. El principio es comenzar con una cantidad muy pequeña de fármaco y aumentarla gradualmente. Si un niño experimenta efectos desagradables por los psicoestimulantes tomados durante un período prolongado, el problema se debe a un error del prescriptor, no a los medicamentos. El objetivo de la medicación no es controlar el comportamiento sino ayudar a los niños a concentrarse. La gran mayoría de los preadolescentes que reciben Ritalin son niños, e incluso para el niño con trastorno por déficit de atención hay razones para un comportamiento revoltoso además de su TDA. Si un médico aumenta la dosis del medicamento hasta lograr un comportamiento perfecto en el aula, puede terminar tranquilizando al niño hasta llevarlo a un estado demasiado apagado, con pérdida de la vivacidad y chispa especiales que caracterizan a muchos niños con TDA. El punto final debe ser la experiencia que el niño tiene de sí mismo, no sólo las conductas observadas. Ningún niño debería tener que tomar medicamentos que le produzcan efectos secundarios, como tampoco un adulto querría hacerlo. Los adultos deben tener expectativas claras y limitadas sobre lo que los medicamentos pueden hacer por ellos. En una conferencia sobre TDA para adultos a la que asistí, el murmullo de la conversación entre sesiones giraba en gran medida sobre a qué persona se le recetaba qué medicamento y qué otros medicamentos podría usar en su lugar o junto con él. Había una sensación general de decepción porque, a pesar del tratamiento farmacológico, las personas seguían experimentando dificultades importantes en sus vidas. Las drogas, por supuesto, no alteran los principales problemas con los que una persona debe luchar. En algunos casos pueden ser de gran ayuda y en otros sus beneficios son más limitados. En ningún caso resuelven los problemas básicos de baja autoestima, miedo a la intimidad, estilos de vida impulsivos y falta de conocimiento de uno mismo. Los medicamentos, si se toman, deben usarse con el propósito específico de reducir la distracción y mejorar la concentración y el enfoque, no para cambiar la vida de las personas. El adulto debe ser consciente de su estado emocional cuando se dispone a tomar medicamentos para el TDA.

No es infrecuente que el adulto con TDA sufra depresión o ansiedad crónica de bajo grado. Si este es el caso, es posible que los psicoestimulantes no ayuden o, en algunos casos, empeoren las cosas. Si hay depresión o ansiedad, es necesario abordarlas primero, o al menos al mismo tiempo. Los medicamentos nunca deben ser el único tratamiento, ni siquiera el primer tratamiento. El problema más grave del uso generalizado de medicamentos en el tratamiento del trastorno por déficit de atención es que muy a menudo (probablemente en la gran mayoría de los casos) son la única forma de intervención que se aplica de manera constante. Sin embargo, en sí mismos no promueven cambios positivos a largo plazo. Cuando los niños o los adultos dejan de tomarlos, descubren que ninguno de sus problemas ha desaparecido. El trastorno por déficit de atención no es principalmente un problema médico. Ni sus causas ni sus manifestaciones se deben a una enfermedad. Los factores que mantienen la agitación mental y las conductas relacionadas con el TDA son sólo en parte bioquímicamente internos del individuo y tienen más que ver con las circunstancias en las que un adulto o un niño vive su vida. El camino fácil de depender de una pastilla es tentador, pero lleva en la dirección equivocada. Mucho más difícil y mucho más esencial es abordar las cuestiones de la seguridad psicológica, las relaciones familiares, el estilo de vida y la autoestima. Una de las muchas recomendaciones astutas hechas por el psicólogo Thomas Armstrong en su libro El mito del niño con TDA es que los medicamentos no tienen cabida como tratamiento de primera línea para el TDA. "Lo más importante", escribe, "la medicación se puede utilizar como último recurso, después de que un intento sincero de emplear una serie de intervenciones no farmacológicas apropiadas no haya logrado producir resultados significativos".2 Puede que no lo diga tan categóricamente, pero a pesar de mi entusiasmo inicial por los medicamentos cuando supe por primera vez sobre el TDA, y a pesar de los claros beneficios que pueden tener, ahora tiendo a esa visión.*Hay algunos casos en los que la intervención farmacológica temprana es sensata (si el niño la acepta voluntariamente), por ejemplo, el niño implacablemente hiperactivo cuya vida familiar y escolar está en crisis. Nunca se puede respaldar el uso exclusivo de medicamentos y los objetivos de desarrollo descritos a lo largo de este libro deben ser siempre los más importantes.

Considere las implicaciones a largo plazo del uso de medicamentos, no sólo sus beneficios a corto plazo. La joven de quince años que tenía ganas de “escuchar una conferencia aburrida de un profesor de geografía” después de tomar su primera dosis de Ritalin tenía, sin embargo, sentimientos encontrados sobre el medicamento. “No soy la persona a la que estoy acostumbrada”, me dijo. "Es un poco extraño ver mi mente trabajando de manera diferente". Antes y durante toda la adolescencia, los niños tienen la tarea de consolidar un sentido de sí mismos, de quiénes son. Los medicamentos imponen un estado artificial que afecta el estado de ánimo y los pensamientos del niño. Incluso si tales cambios son positivos, aún pueden introducir más confusión en un proceso que ya está plagado de cambios y conflictos internos. Como señala Stanley Greenspan, pueden “socavar el objetivo a largo plazo del adolescente de formar un sentido unido de sí mismo”.3 Una de las principales razones para no presionar a los niños para que tomen medicamentos es que es mucho menos probable que este sentido integrado de sí mismos se vea alterado si ellos mismos eligen el tratamiento farmacológico. Cuando toman una decisión libre, no simplemente eligen tomar un medicamento, sino que indican que su sentido de sí mismos está listo para adaptarse a la conciencia de que pueden tener problemas en algunas áreas de funcionamiento y que aceptarán ayuda. Al apoyar la libertad de elección del joven, los padres expresan su fe en sus propios procesos y no transmiten la creencia de que algo anda mal con él. Tampoco refuerzan la ansiedad del niño por no ser aceptado por sus padres tal como es. No leas más sobre los efectos de los medicamentos de lo que merecen. Sería fácil llegar a conclusiones equivocadas a partir de experiencias como la de la misma adolescente que, después de tomar Ritalin, tuvo una conversación significativa con su madre por primera vez en años. La historia puede verse como una prueba de que lo único malo entre madre e hija había sido el TDA de la adolescente, ahora “curado”. No tan. En esa familia quedan muchos problemas, que los padres recién ahora están empezando a resolver. La propia niña, a pesar del contacto con su madre mientras tomaba Ritalin, todavía hablaba con desánimo de su relación con sus padres. "¿Por qué no pueden simplemente aceptarme tal como soy?" ella dijo. "No entiendo por qué me quieren en casa". Que el medicamento haya funcionado para calmarla y concentrarla ciertamente indica que tiene un problema neurofisiológico, pero el episodio también resalta el problema de la madre: Algo en la madre se tensa cuando su hija está tensa. Sus propias ansiedades se desencadenan de modo que no puede permanecer tranquila, cariñosa y atenta. A menos que su hija esté bien controlada, ella no puede

aceptarla. No ha habido suficiente individuación o diferenciación entre ellos. A su manera, el padre también ha estado involucrado en el triángulo. Es responsabilidad de los padres reconocer tales dinámicas y actuar para cambiarlas, algo que esta pareja desea hacer. Dada la importancia de los enfoques no farmacológicos, ¿cómo explicar el enorme desequilibrio a favor del uso de medicamentos en el tratamiento del trastorno por déficit de atención? Por supuesto, existe la propensión norteamericana a buscar soluciones rápidas y la esperanza de un rápido alivio de un problema persistente y difícil. Pero no es tan espontáneo como todo eso. “Mientras que hasta hace muy poco el paciente solía determinar lo que se hacía en el laboratorio de investigación médica”, ha escrito el médico y autor Sherwin Nuland, “hoy en día los hallazgos que salen del laboratorio probablemente le indiquen al médico lo que puede hacer en la cabecera. La cola a menudo mueve al perro. De hecho, la cola se está convirtiendo en el perro”.4El hecho es que a los investigadores y médicos les resulta mucho más fácil recaudar fondos para estudios de evaluación de medicamentos que para tratamientos que no prometen grandes ganancias para nadie. Las compañías farmacéuticas, la principal fuente de dinero para investigación, no tienen ningún incentivo para apoyar enfoques alternativos que no contribuirán en nada al tamaño de sus arcas. Si, como sugiere el Dr. Nuland, la cola del laboratorio mueve al perro clínico, se debe en gran medida a que el pobre perro se está muriendo de hambre incluso cuando la cola se hace cada vez más grande.   *Quién desarrolla efectos secundarios y quién no es impredecible. El miedo a los efectos secundarios no es motivo para no probar medicamentos, si es aconsejable hacerlo. Desaparecen a las pocas horas de suspender el medicamento y no causan daños a largo plazo. En general, los psicoestimulantes son bastante bien tolerados por la mayoría de los que los prueban. *Desafortunadamente, al rechazar prácticamente la existencia misma del TDA, el Dr. Armstrong tira al bebé junto con el agua del baño. Por todo eso, su libro es una lectura muy útil para los padres de niños con TDA.

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Qué significa asistir  



 

La gente, con la ayuda de tantas convenciones, ha resuelto todo de la manera más fácil, en el lado más fácil de lo fácil. Pero está claro que debemos abrazar la lucha. Todo ser vivo se ajusta a él. Todo en la naturaleza crece y se establece a su manera, estableciendo su propia identidad, insistiendo en ella a toda costa, contra toda resistencia. De muy poco podemos estar seguros, pero la necesidad de iniciar la lucha es una garantía que no nos abandonará. —RAINER MARÍA RILKE, Cartas a un joven poeta  

He pasado toda mi vida fingiendo ser normal”, dijo Elizabeth, diseñadora de interiores, de cincuenta años. La pretensión de normalidad es familiar para cualquier adulto con trastorno por déficit de atención. Trabaja para encajar atenuando la fuerza de sus sentimientos sobre asuntos que otros parecen considerar sin importancia, luchando por suprimir su intensidad y fingiendo interés en lo que la aburre hasta las lágrimas. El juego es precario. No importa cuán inteligente se vuelva el alienígena al intentar hacerse pasar por un terrícola, alguna torpeza reveladora en sus modales, alguna expresión fatal de su verdadera naturaleza, en momentos de descuido, lo traicionará por lo que es: diferente. Aunque muchos en la cultura norteamericana comparten el miedo destructor del alma a ser diferente, el conformismo es una lucha menos dolorosa para aquellos que realmente se ajustan a las normas sociales. Quienes no se sienten conscientemente diferentes también pueden evitar cualquier tentación de ser ellos mismos, pero no están obligados a vivir cada día conscientes de la máscara que llevan puesta, tensos por miedo a que se les escape. La ironía es que la energía que los adultos con TDA gastan en sus intentos de lograr la igualdad se desperdicia, al igual que la ansiedad que los padres generan ante la diferencia de sus hijos. El mundo está mucho más dispuesto a aceptar a alguien que es diferente y se siente cómodo con él que alguien que busca desesperadamente conformarse negándose a sí mismo. Es el autorrechazo contra el que reaccionan los demás, mucho más

que la diferencia. De modo que la solución para el adulto no es “encajar”, sino aceptar su incapacidad para adaptarse. La singularidad del niño debe primero encontrar acogida en el corazón de los padres. Nada de esto se logra mediante un acto de voluntad y es posible que no se logre del todo. Eso no es importante. Lo importante es participar en el proceso, por difícil que sea. La curación no es un evento, ni un solo acto. Ocurre por un proceso; está en el proceso mismo. De ninguna manera es un proceso fácil. Una persona con TDA comienza con una sensación de aislamiento. Es bueno darse cuenta de que muchas otras personas han tenido la misma experiencia y están teniendo la misma experiencia. Hay millones de personas en América del Norte cuyas vidas se ven afectadas de una forma u otra por el trastorno por déficit de atención. Sin duda, es útil que los adultos con TDA, o los padres con niños con TDA, se unan para apoyarse mutuamente con otras personas que deben enfrentar los mismos problemas que ellos enfrentan todos los días. Hay fuerza en los numeros. Esta fuerza numérica también es esencial para otro propósito. Más allá de la cuestión del apoyo psicológico individual está la cuestión de efectuar cambios en la forma en que la sociedad en general ve el trastorno por déficit de atención y, en particular, en cómo lo ven las profesiones de ayuda. Las actitudes actuales hacia el trastorno por déficit de atención se caracterizan por una conciencia confusa, confusión y/o escepticismo hostil. El estado actual de los conocimientos médicos sobre el TDA me recuerda la forma en que los médicos solían realizar los partos hace unos veinte años, cuando comencé a practicar la medicina. Era rutina realizar una episiotomía a cada mujer que daba a luz. “Ahora es el momento de hacer un pequeño corte”, anunciaba cuando la cabeza del bebé estaba lista para salir del canal de parto. Después de inyectar anestésico local cerca de la abertura vaginal, hacía una incisión de unos cuantos centímetros de largo, tomaba al bebé y se lo entregaba a la enfermera. Luego me puse a reparar la herida que yo mismo había causado. Esto es lo que me habían enseñado a hacer en la facultad de medicina; No conocía otra manera. Por casualidad aprendí de algunas parteras (en aquellos tiempos oscuros todavía trabajaban ilícitamente en Columbia Británica) que una episiotomía no es necesaria en la mayoría de los partos. Siguieron otras sorpresas: las mujeres podían dar a luz a sus bebés sin los pies en estribos o incluso sin acostarse. Cuando no había complicaciones, el bebé podía ser entregado a la madre sin que lo pincharan ni lo pincharan bajo luces brillantes ni le metieran tubos de succión de plástico en la boca. Desde entonces, estas doctrinas heréticas han sido validadas por investigaciones médicas sólidas, por lo que los médicos ahora pueden practicar con paz en sus corazones lo que las parteras han estado haciendo de manera segura durante cientos de años. Años de presión por parte de mujeres embarazadas y personas no profesionales han establecido ahora procedimientos de parto natural en muchos hospitales, aunque lejos de en todas partes.

q j p De esa experiencia se pueden extraer tres conclusiones. En primer lugar, la visión médica del mundo tiende a no confiar mucho en la naturaleza. En segundo lugar, hay cosas en el mundo que son ciertas, incluso si no se enseñan en la facultad de medicina. En tercer lugar, a veces los médicos tienen que ser educados por el público (bajo coacción, si es necesario). Desde que me interesé en el trastorno por déficit de atención, he visto que se aplican las mismas lecciones. Se aplican también en el sistema educativo e igualmente en los campos de la psicología y la terapia. Las personas tendrán que exigir la ayuda que necesitan y tendrán que educar a los profesionales de quienes buscan ayuda sobre las realidades de sus vidas. Tanto los padres como los adultos con trastorno por déficit de atención deben insistir en que el mundo preste más atención a sus necesidades. He aprendido a través de mi propio proceso que una meta en la vida no puede ser evitar sentimientos dolorosos. Para personas como yo con TDA, y para todos los demás, el dolor emocional es una realidad. No tiene por qué excluir la alegría y la capacidad de experimentar la belleza de la vida. Cada uno por su cuenta tenemos que descubrir la sabiduría milenaria de que no se trata de luchar contra el dolor, sino de poder soportarlo cuando sea inevitable. "Muchos padres pasan momentos especialmente difíciles cuando sus hijos se sienten tristes y decepcionados", escribe Stanley Greenspan. “Es una situación especialmente difícil para los padres de niños sensibles, porque estos niños sienten emociones con mucha fuerza. Pero los padres pueden ayudar a sus hijos a afrontar estos sentimientos difíciles, aprender a tolerar una sensación de pérdida y decepción y seguir adelante”.1No les hacemos ningún favor a nuestros hijos cuando tratamos de protegerlos de experimentar tristeza o fracaso. Lo que realmente queremos cuando se sienten tristes es que sean capaces de soportar la decepción y los sentimientos heridos, que no se escondan detrás de defensas, comportamientos enojados y comportamientos impulsivos para evitar la angustia emocional. En otras palabras, no que se conviertan en adultos con TDA. Se necesita mucho amor para ayudar a un niño a aceptar la tristeza, para saber que puede soportarla, que la tristeza, como todos los demás estados mentales, es evanescente. Pasara. A lo largo de este libro he insistido en la conexión entre la relación humana y la atención. Resulta que el amor está íntimamente relacionado con la atención. En The Road Less Travelled, Scott Peck define brillantemente el amor como acción, como la voluntad de esforzarse para nutrir el crecimiento espiritual y psicológico de otra persona, o el propio. Extenderse significa hacer precisamente lo que nos resulta difícil de hacer. La mayoría de los padres no necesitan que se les enseñe cómo amar a sus hijos en el sentido de los sentimientos, pero todos podemos practicar cómo

amarlos activamente en la experiencia del día a día. Espero que la gente encuentre este libro de alguna ayuda. Los adultos con TDA se enfrentan a la tarea más difícil de todas: aprender a ser amorosos consigo mismos. Esta es la lucha más grande porque requiere que nos deshagamos gradualmente de las defensas que hemos llegado a identificar como nosotros mismos y nos aventuremos en un nuevo territorio. Amar es extenderse hacia otro o hacia uno mismo, dice el Dr. Peck. Sucede que éste es también el significado preciso de prestar atención a otra persona o a uno mismo. El origen de la palabra atender es del latín tendere, "estirar". Atender significa extender, estirarse hacia. Si podemos amar activamente, no habrá déficit de atención ni desorden.

Notas

INTRODUCCIÓN 1. En la literatura profesional Stephen P. Hinshaw, profesor asociado de psicología en la Universidad de California, Berkeley, ha sido una voz distintiva, sugiriendo la posibilidad de interacciones biológicas, sociales y psicológicas complejas que juntas forman las raíces del TDA: “Nociones de complejidad Las vías causales en las que los factores de riesgo psicobiológicos, el funcionamiento familiar problemático y las influencias sistémicas más amplias podrían combinarse para dar forma a problemas en la regulación de la atención, la modulación del nivel de actividad y la inhibición de la respuesta han tardado en ganar aceptación”. (Hinshaw, Déficits de atención e hiperactividad en niños, ix.)

CAPÍTULO 3: TODOS PODRÍAMOS VOLVERNOS LOCOS 1. Estadísticas canadienses sobre el uso de Ritalin: Provincia de Vancouver, 3 de abril de 1998. 2.Respecto a nuestro conocimiento aún rudimentario sobre el microfuncionamiento del cerebro, "todavía estamos lejos de poder explicar siquiera un aspecto o parte de un acto integrado mediante un circuito neuronal, un conjunto neuronal o un código neuronal", escribe la investigadora del cerebro Patricia S. Goldman. -Rakic. (Dawson y Fischer, El comportamiento humano y el cerebro en desarrollo, xi.)

CAPÍTULO 5: OLVIDARSE DE RECORDAR EL FUTURO 1. Singer y Revenson, Introducción a Piaget, 95. 2. goleman, Inteligencia emocional, 34. 3. Estudio de la Universidad de Alberta: Janzen, Troy et al., “Differences in Baseline Measures for TDA and Normally Achieving Preadolescent Males”, en Biofeedback and Self-Regulation, vol. 20, núm. 1 (1995): 65.

g ( ) 4. "La función de la corteza cerebral es prevenir la respuesta inapropiada en lugar de producir la apropiada", escribe el neurocientífico Joseph LeDoux. (LeDoux, Los cerebros emocionales, 165.) 5. Greenspan, El crecimiento de la mente, 143.

 

CAPÍTULO 6: DIFERENTES MUNDOS: LA HERENCIA Y LOS ENTORNOS DE LA INFANCIA 1. La escasez de evidencia sobre la base genética de los rasgos de personalidad no se limita al TDA. Robert Plomin, un genetista conductual de renombre internacional de la Universidad de Colorado, Boulder, abordó este tema en su libro Desarrollo, genética y psicología. Señaló que el estudio de los efectos hereditarios en el desarrollo de la personalidad requeriría la identificación de genes únicos que codifiquen características específicas. "Desafortunadamente", concluyó, "no existe ningún ejemplo de un solo gen que represente una cantidad detectable de variación en cualquier característica psicológica como la capacidad cognitiva, la personalidad o la psicopatología". (Plomin, Desarrollo, Genética y Psicología, 4.) 2. "Debido a que los padres comparten el entorno familiar y la herencia con sus hijos, el parecido entre padres e hijos no prueba la existencia de influencia genética". (Plomin, 9.) 3. Hay un argumento más con respecto a los gemelos idénticos formulado en nombre de la visión genética: que dado que los gemelos idénticos adoptados tienen una tasa de concordancia más alta que los gemelos fraternos, la diferencia nuevamente debe deberse a la genética. Hasta cierto punto esto es cierto, por supuesto. Cualquier susceptibilidad genética que herede un gemelo idéntico también afectará a su hermano. Sin embargo, aquí también entra en juego un importante factor medioambiental. Es mucho más probable que el mundo responda de manera similar a gemelos idénticos (mismo sexo, mismas tendencias heredadas, rasgos físicos idénticos) que a gemelos fraternos que pueden ser de diferente sexo y tener apariencias y patrones de reactividad muy diferentes. En otras palabras, en el caso de gemelos idénticos, es aún más probable que los factores ambientales sean similares, incluso después de ser adoptados en familias diferentes. 4.wender, Trastorno por déficit de atención e hiperactividad en adultos, 98.

5. Greenspan, El crecimiento de la mente, 143. 6. "La influencia del orden de nacimiento, al igual que la del género, se puede rastrear a lo largo de la historia con consecuencias claras y dramáticas... Las consecuencias psicológicas del orden de nacimiento proporcionan evidencia convincente del papel del entorno familiar", dice Frank J. Sulloway del Departamento de Brain and Cognitive Science en el Instituto Tecnológico de Massachusetts, en su reciente libro, Born to Rebel: Birth Order, Family Dynamics, and Creative Lives, xiv. 7. Mahler, El nacimiento psicológico del niño humano, 3

CAPÍTULO 7: ALERGIAS EMOCIONALES: AÑADIR Y SENSIBILIDAD 1. Estudio de estimulación vagal: Dawson y Fischer, 349.

CAPÍTULO 8: UNA COREOGRAFÍA SURREALISTA 1. "El número de contactos sinápticos en la corteza cerebral humana es asombrosamente alto", escribe Peter Huttenlocher, neurocientífico de la Universidad de Chicago. “Está claro que este gran número no puede determinarse mediante un programa genético, en el que cada sinapsis tiene asignada una ubicación exacta. Lo más probable es que sólo las líneas generales de la conectividad básica estén genéticamente determinadas”. (Dawson y Fischer, 138.) 2. damasio, El error de Descartes, 260. 3. En cuanto a la vulnerabilidad del cerebro infantil a las influencias ambientales: "En cualquier punto de este proceso existen todos estos potenciales para que una estimulación buena o mala entre allí y establezca la microestructura del cerebro", dijo el Dr. Robert Post, jefe del dijo la rama de psiquiatría biológica del Instituto Nacional de Salud Mental de EE. UU. en una entrevista con el escritor científico del Chicago Tribune, Ronald Kotulak. (Kotulak, Dentro del cerebro, 8.) 4. Darwinismo neuronal: “Tanto las neuronas como las conexiones neuronales compiten para sobrevivir y crecer”, escriben dos investigadores, Kurt W. Fischer y Samuel P. Rose: “Las neuronas que reciben poca información y, por lo tanto, no están activas, son eliminadas; los que están activos se mantienen. De manera similar, las sinapsis que conectan las neuronas compiten entre sí, y aquellas que reciben una gran cantidad de

información prosperan, mientras que las que reciben una cantidad mínima de información se debilitan o son eliminadas. Esta competencia es una parte importante del desarrollo y aparentemente explica muchos de los efectos de una experiencia específica. La experiencia hace que algunas neuronas y sinapsis (y no otras) sobrevivan y crezcan”. (Dawson y Fischer, 9.) 5. “Todas las pruebas indican”, escribe la antropóloga Ashley Montagu, “que si bien la duración del período de gestación en el hombre difiere sólo en una semana o dos de la de los grandes simios, un gran número de factores, todos combinados, conducen a la gestación”. un desarrollo mucho más prolongado del niño humano, hace que nazca antes de que se haya completado su gestación”. (Montagu, La revolución humana, 86.)

CAPÍTULO 9: SINTONÍA Y APEGO 1.Artículo de Scientific American citado en Schore, Affect Regulation and the Origin of the Self, 73. 2. Estudio infantil EEG de Seattle: Dawson y Fischer, 367. 3. Estudios británicos sobre la depresión posparto: Murray y Cooper, Postpartum Depression and Child Development, 97. 4. Daniel J. Siegel, Cognitive Neuroscience Encounters Psychotherapy, notas para un discurso plenario en la Reunión Anual de 1996 de la Asociación Estadounidense de Directores de Capacitación en Residencia Psiquiátrica. 5. Los intrincados procesos de sintonía se describen de la siguiente manera por Daniel Stern, profesor de Psiquiatría y jefe del Laboratorio de Procesos de Desarrollo del Centro Médico de la Universidad de Cornell: “Primero, el padre debe ser capaz de leer el estado de sentimiento del bebé a partir de su comportamiento manifiesto. . En segundo lugar, el padre debe realizar alguna conducta que no sea una imitación estricta pero que, no obstante, corresponda de alguna manera a la conducta manifiesta del niño. En tercer lugar, el bebé debe ser capaz de interpretar que la correspondiente respuesta de los padres tiene que ver con la experiencia emocional original del bebé y no simplemente con una imitación de su comportamiento”. (Stern, El mundo interpersonal del niño, 139.) En otras palabras, la madre (o figura materna) tiene que ser exquisitamente consciente de las gradaciones diminutas y rápidamente cambiantes de las emociones del bebé. Luego, ella (o él) tiene que poder comunicarle al bebé mediante expresiones faciales, tono de voz y lenguaje corporal que comprende esas emociones y que está con el niño al

experimentarlas. Estos mensajes se procesan y codifican en la parte frontal del hemisferio derecho del bebé, la corteza prefrontal derecha. 6. Bowlby, Una base segura, 7. 7. El apego fue explicado por John Bowlby, el pionero de la teoría del apego: “Decir de un niño que está apegado o tiene apego a alguien significa que está fuertemente dispuesto a buscar la proximidad y el contacto con una figura específica y a hacerlo en determinadas situaciones, especialmente cuando esté asustado, cansado o enfermo…” (Anexo, 371.) 8. Greenspan, El crecimiento de la mente, 53.

CAPÍTULO 10: LAS HUELLAS DE LA INFANCIA 1. Los datos de la investigación y las observaciones psicológicas que apuntan al papel central de la OFC en la autorregulación, la motivación, el procesamiento emocional y la atención se detallan magistralmente en Affect Regulation and the Origin of the Self de Allan N. Schore, destinado a convertirse en un clásico de la literatura. La literatura sobre el desarrollo del cerebro. 2. Escuela, 195. 3. "Hay muchas formas sutiles en las que las alteraciones de las funciones eléctricas y químicas pueden afectar negativamente a una región del cerebro, siendo las lesiones sólo un ejemplo extremo de ello", señala el psicólogo y neurocientífico Joseph LeDoux. (LeDoux, 250.) 4. Daniasio, 78 años. 5. Dubovsky, Mente ↔ Cuerpo Engaños, 193. 6. Estudio sobre la ansiedad y las benzodiazepinas naturales en ratas: Christian Caldji, Beth Tannenbaum et al., “Maternal care during infancy regula the development of neural Systems mediating the expression of miedoness in the rat”, en Neurobiology, vol. 95, núm. 9 (28 de abril de 1998): 5335–40.

CAPÍTULO 12: HISTORIAS DENTRO DE HISTORIAS: AÑADIR Y LA FAMILIA (III) 1. Las citas sobre esta página–esta página son de Barkley, Trastorno por déficit de atención e hiperactividad, 147–48 y 157. 2. Estudio de 1994: van der Kolk, Traumatic Stress, 31.

3. Barkley, Trastorno por déficit de atención e hiperactividad, 149. 4. Barkley, Trastorno por déficit de atención e hiperactividad, 148 5. Bowlby, Separación, 266.

CAPÍTULO 13: LA CULTURA MÁS FRENÉTICA: LAS RAÍCES SOCIALES DE TDA 1. Hallowell y Ratey, Distraídos, 191. 2. Bowlby, Anexo, 46. 3. Hollowell y Ratey, Distraídos, 191.

CAPÍTULO 14: PENSAMIENTOS CORTADOS Y FLIBERTIGIBBETS: DISTRACTIBILIDAD Y DESCONEXIÓN 1. “En sus términos más amplios”, escribe el psicólogo Etzel Cárdena, “disociación significa simplemente que dos o más procesos o contenidos mentales no están asociados o integrados”. (Lynn y Rhue, Disociación, 15.) El valor de la disociación lo explica de la siguiente manera el Dr. Bessel van der Kolk, profesor asociado de psiquiatría en la Facultad de Medicina de Harvard y director del Centro de Trauma del Hospital del Instituto de Recursos Humanos, en Brookline, Massachusetts: “Durante una experiencia traumática, la disociación permite a una persona observar el evento como espectador, sin experimentar dolor o angustia, o solo experimentarlo de manera limitada; y a estar protegidos de la conciencia del impacto total de lo que ha sucedido. (van der Kolk, 192.) 2. Freyd, Trauma por traición, 68. 3. Fischer y Rose, escribiendo en Dawson y Fischer, 33. 4. LeDoux, 287. 5. Greenspan, El crecimiento de la mente, 45. 6. Cuando el rostro materno expresa estados emocionales internos positivos, es más probable que los bebés busquen la mirada de la madre. Hacia el final del primer año, cuando los bebés comienzan a caminar, observar el rostro de la madre se convierte en una guía importante para explorar el mundo. Una mirada feliz y solidaria de la madre fomenta el interés por el medio ambiente. Al bebé sólo le lleva un momento (una media de 1, 33 segundos)

leer en la expresión facial de la madre las señales que le permiten continuar la exploración y el interés, o las señales de desánimo. (Datos de Schore.) 7. personaje, Buscando la memoria, 154.

CAPÍTULO 15: LOS OSCILACIONES DEL PÉNDULO: HIPERACTIVIDAD, LETARGO Y VERGÜENZA 1. El comportamiento de exploración descrito en esta página, así como otros comportamientos automáticos observables en niños y adultos con TDA, se parece sorprendentemente a las descripciones dadas en el trabajo de John Bowlby sobre el comportamiento de los bebés después de un período de separación de sus madres: “Durante horas y horas a veces el bebé estiraba el cuello, examinaba su entorno sin aparentemente centrarse en ningún rasgo en particular y dejaba que sus ojos recorrieran todos los objetos sin prestar atención a ninguno en particular”. (Bowlby, Separación, 54.) Los niños mayores que pueden moverse exhiben una forma de hiperactividad móvil que puede alternar con una abatida inactividad. Éstas son también las oscilaciones pendulares que caracterizan el comportamiento del TDA. Otro estudio citado por Bowlby observó: “Este aumento de actividad frecuentemente tomó la forma de búsqueda ansiosa o movimiento agitado. Ocasionalmente había un tipo de reacción bastante opuesta al estrés de estar solo: una especie de inmovilidad congelada... Además, ocasionalmente sucedía que un niño que estaba molesto por la separación alternaba entre la actividad de carrera desenfocada y la inmovilidad”. (Separación, 50.) Los datos de experimentos con animales son reveladores. En la Universidad Estatal de Pensilvania se descubrió que las ratas deliberadamente lesionadas (dañadas) en el área orbitofrontal de la corteza se volvían hiperactivas. Se hicieron observaciones similares en el Centro Médico de la Universidad de Colorado cuando monos jóvenes fueron separados de sus madres. En conjunto, estos hallazgos sugieren que la interferencia con el apego madre-hijo tiene consecuencias similares a las que resultan del daño físico a la corteza orbitofrontal. La diferencia es que la lesión provocada por el hombre no se puede revertir, pero sí la alteración del vínculo. 2. Kaufman, Vergüenza, 13. 3. Todas las observaciones de investigación contenidas en este capítulo, a menos que se especifique lo contrario, están citadas de Affect Regulation and the Origin of the Self, de Schore, 199-230.

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CAPÍTULO 16: NO SE TERMINA HASTA QUE SE TERMINA: RESPETO POSITIVO INCONDICIONAL 1. Las tres citas de esta página son de Diamond, Enriching Heredity, 150, 157 y 164 respectivamente. 2. Plasticidad del cerebro en la infancia: Dawson y Fischer, 147. 3. Benes, escribiendo en Dawson y Fischer, 198. 4. Damasio, 112. 5. Greenspan, El crecimiento de la mente, 151. 6. Rogers, Sobre convertirse en persona, 283. 7. Diamante, 163. 8. Rogers, 283. Rogers estaba resumiendo las cualidades de un buen terapeuta en relación con sus clientes. Sustituya al terapeuta por el padre y al cliente por el niño, y veremos una descripción elocuente de lo que se necesita en una relación entre padres e hijos.

CAPÍTULO 18: COMO PECES EN EL MAR 1. Kerr y Bowen, Evaluación familiar, 203. 2. Hombre libre, Terapia Familiar con Parejas, 8.

CAPÍTULO 19: SOLO BUSCANDO ATENCIÓN 1. Deci, Por qué hacemos lo que hacemos, 28.

CAPÍTULO 20: LOS DESAFIANTES: OPOSICIONALIDAD 1. Greenspan, El crecimiento de la mente, 68. 2. Estudio de marcadores mágicos: MR Lepper, et al, “Undermining Children's Intrinsic Interest With Extrinsic Rewards”, Journal of Personality and Social Psychology, 28, 1973, 129–37: 237: Deci, 18 y 25.

CAPÍTULO 22: MI MALVAVISCO SE INCENDIO: MOTIVACIÓN Y AUTONOMÍA 1. rathvon, El niño desmotivado, 25. 2. Decí, 30, 42. 3. Greenspan, El niño desafiante, 50. 4. Greenspan, El niño desafiante, 44. 5. Rathvon, 119.

CAPÍTULO 23: CONFIAR EN EL NIÑO, CONFIAR EN MISMO: SUMAR EN EL AULA 1. El artículo de Allyson Golding, "The Incoherent Brain", apareció en la revista Harper's en mayo de 1998. 2. Los New York Times, 7 de abril de 1998.

CAPÍTULO 25: JUSTIFICAR LA EXISTENCIA: AUTOESTIMA 1. Molinero, El drama del niño superdotado, 33. 2. Damasio, 240.

CAPÍTULO 26: DE ESTO SE HACEN RECUERDOS 1. Germán, Trauma y recuperación, 235. 2. Schacter, 161. 3. LeDoux, 198. 4. Schacter, 233 5. LeDoux, 204. 6. Greenspan, El crecimiento de la mente, 56.

CAPÍTULO 27: RECORDANDO LO QUE NO PASÓ: LA RELACIÓN TDA 1. Epstein, Pensamientos sin pensador, 165. 2. LeDoux, 203. 3. Sobre la interacción de la corteza orbitofrontal y la amígdala: "La corteza orbital proporciona un vínculo a través del cual el procesamiento emocional por parte de la amígdala podría estar relacionado en la memoria de trabajo con la información que se procesa en las regiones sensoriales y otras regiones de la neocorteza", escribe el Dr. LeDoux ( El cerebro emocional, 278). En resumen, la OFC recopila datos sobre la información entrante, especialmente el contenido emocional de los estímulos, los interpreta a la luz de la memoria implícita impresa en sus circuitos desde nuestros primeros meses y años y conecta toda esta entrada con los mensajes emocionales que fluyen hacia él desde las regiones inferiores del cerebro. 4. Bowlby, Separación, 12. 5. Kerr y Bowen, 165. 6. Greenspan, El crecimiento de la mente, 248. 7. Hendrix, Conseguir el amor que deseas, 35.

CAPÍTULO 28: MOISÉS SALVADO POR EL ÁNGEL: AUTOCRANCIA (I) 1. Ginzberg, Las leyendas de los judíos, 294. 2. Storr, Soledad, 22. 3. Damasio, 255.

CAPÍTULO 29: EL AMBIENTE FÍSICO Y ESPIRITUAL: LA AUTOCRANCIA (II) 1. Storr, 25 años. 2. Epstein, no. 3. Bien, 7.

CAPÍTULO 30: EN LUGAR DE LÁGRIMAS Y DOLOR: LAS ADICCIONES Y EL CEREBRO TDA 1. Kearney, Dentro del Muro de la Negación, 62. 2. El papel de los opiáceos naturales en el apego infantil: “Los opiáceos desempeñan un papel único en los procesos de desarrollo socioemocional, de impronta y de apego. En las interacciones afectivas cara a cara, el rostro emocionalmente expresivo del objeto que imprime la impresión, la madre, induce alteraciones en los péptidos opioides en el cerebro en desarrollo del niño”. (Schore, 145.) 3. Escuela, 438. 4. Hallowell y Ratey, Distraídos, 368.

CAPÍTULO 31: NUNCA VI LOS ÁRBOLES: LO QUE LOS MEDICAMENTOS PUEDEN Y NO PUEDEN HACER 1.El globo y el correo, 27 de mayo de 1998. 2. Armstrong, El mito del niño con TDA, 48. 3. Greenspan, El crecimiento de la mente, 204. 4. Sherwin Nuland en un artículo de The New York Times, 10 de mayo de 1998.

CAPÍTULO 32: QUÉ SIGNIFICA ASISTIR 1. Greenspan, El niño desafiante, 46.

Bibliografía

No he intentado enumerar todas las obras consultadas para este libro, ni todas las obras que el lector general o profesional pueden encontrar útiles. Se citan únicamente aquellas publicaciones utilizadas como referencia en el texto, o que resultaron de especial importancia en la elaboración del mismo. — GM

OBRAS GENERALES EN AGREGAR

Armstrong, Thomas, Ph.D.El mito del niño con TDA: 50 formas de mejorar el comportamiento y la capacidad de atención de su hijo, sin drogas, etiquetas ni coerción. Nueva York: Dutton, 1995. Hallowell, Edward M., MD y John J. Ratey, MDImpulsado a la distracción: reconocer y afrontar el trastorno por déficit de atención desde la niñez hasta la edad adulta. Nueva York: Piedra de toque, 1994. —— Respuestas a la distracción. Nueva York: Pantheon Books, 1994.

TRABAJOS ACADÉMICOS Y PROFESIONALES EN TDA

Barkley, Russell A.Trastorno por déficit de atención e hiperactividad: manual de diagnóstico y tratamiento. Nueva York: The Guilford Press, 1990. —. “Respuesta retardada deteriorada”, en Routh, Donald K., ed. Trastornos de conducta disruptiva en la infancia. Nueva York: Plenum Press, 1994. —— El TDAH y la naturaleza del autocontrol, Nueva York: The Guilford Press, 1997. Hinshaw, Stephen P. Déficits de atención e hiperactividad en niños. Thousand Oaks, CA: Publicaciones Sage, 1994. Nadeau, Kathleen G., Ph.D.Una guía completa sobre el trastorno por déficit de atención en adultos: investigación, diagnóstico y tratamiento. Nueva York: Brunner/Mazel, 1995. Wender, Paul H., Trastorno por déficit de atención e hiperactividad en adultos. Nueva York: Oxford University Press, 1995.

TRABAJOS SOBRE PSICOLOGÍA, PSIQUIATRIA Y DESARROLLO INFANTIL

Bowlby, John. Adjunto. Nueva York: BasicBooks, 1969. —— Separación: Ansiedad e Ira. Nueva York: Libros básicos, 1973. —— Pérdida: tristeza y depresión. Nueva York: Libros básicos, 1980. —— Una base segura: apego entre padres e hijos y desarrollo humano saludable. Nueva York: Libros básicos, 1988. Ajedrez, Stella y Alexander Thomas. Orígenes y evolución de los trastornos de la conducta: desde la infancia hasta la vida adulta temprana. Cambridge, MA.: Harvard University Press, 1984. Deci, Eduardo. l.Por qué hacemos lo que hacemos: comprensión de la automotivación. Nueva York: Penguin Books, 1995. Cenastein, Dorothy.La sirena y el minotauro: arreglos sexuales y malestar humano. Nueva York: Harper Perennial, 1977. Dreikurs, Rudolf. Niños: EL Reto. Nueva York: Hawthom/Dutton, 1964. Dubovsky, Steven L. Mente ↔ Engaños corporales: la psicosomática de la vida cotidiana. Nueva York: WW Norton & Company, 1997. Epstein, Mark, MDPensamientos sin pensador: psicoterapia desde una perspectiva budista. Nueva York: Libros básicos, 1995. Erikson, Erik. H. Infancia y Sociedad. Nueva York: WW Norton and Company, 1985. Firestone, Robert W., Ph.D.El vínculo de fantasía: efectos de las defensas psicológicas en las relaciones interpersonales. Nueva York: Human Sciences Press, Inc., 1985. Freeman, David, S.Terapia familiar con parejas: el enfoque de la familia de origen. Nueva York: Jason Aronson Inc., 1992. Goleman, Daniel.Inteligencia emocional: por qué puede importar más que el coeficiente intelectual. Nueva York: Bantam Books, 1995. Greenspan, Stanley I.El niño desafiante: comprender, criar y disfrutar los cinco tipos de niños "difíciles". Lectura, MA: TDAison-Wesley Publishing, 1995. Greenspan, Stanley I. El crecimiento de la mente. Lectura, MA: TDAison-Wesley, 1997. Herman, Judith Lewis, MDTrauma y recuperación: las secuelas de la violencia: del abuso doméstico al terrorismo político. Nueva York: Libros básicos, 1992. Kagan, Jerónimo. La naturaleza del niño. Nueva York: Libros básicos, 1994. Kaufman, Gershen. Vergüenza: el poder del cariño. Rochester, VT: Libros Schenkman, 1980. Kearney, Robert J. Dentro del muro de la negación: conquistando comportamientos adictivos. Nueva York: WW Norton and Company, 1996. Kerr, Michael E. y Murray Bowen.Evaluación familiar: el papel de la familia como unidad emocional que gobierna el comportamiento y el desarrollo individual. Nueva York: WW Norton and Company, 1988. van der Kolk, Bessel A.y otros, ed. Estrés traumático: los efectos de una experiencia abrumadora en la mente, el cuerpo y la sociedad. Nueva York: The Guilford Press, 1996.

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CEREBRO, MENTE Y DESARROLLO CEREBRAL

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OTRAS OBRAS CITADAS

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Nietzsche, Federico. Trans. Walter Kaufman. “Ecce Homo”, en Los escritos básicos de Nietzsche. Nueva York: Random House, 1992. Peck, Scott F. El camino menos transitado. Nueva York: Piedra de toque, 1978. Proust, Marcel. Trans. CK Scott-Montcrieff y Terence Kilmartin. El camino de Swann. Londres: Vintage, 1996. Ricci, Niño. En una casa de cristal. Toronto: McClelland y Stewart, 1983. Suzuki, Shunryu. Mente Zen, Mente de Principiante. Tokio: Weatherhill, 1970; 1984 Sacos, Oliver. Un antropólogo en Marte. Toronto: Alfred A. Knopf Canadá, 1995. Salinger, JD El guardián entre el centeno. Nueva York: Bantam, 1964. Bien, Andrés. 8 semanas para una salud óptima. Nueva York: Fawcett Columbine, 1997. Winnicott, DW El hogar es el punto de partida. Nueva York: WW Norton, 1986.