Medycyna Metaboliczna - 2015, tom XIX, nr 4

1 9 L AT Z C Z Y T E L N I K A M I

kwartalnik/quarterly numer/number 4 tom/volume XIX rok/year 2015

Metabolic Medicine - advances in research and therapy of diabetes mellitus, obesity, atherosclerosis, endocrinopathies, metabolic diseases

• Cywilizacyjne uwarunkowania otyłości • Autorytet lekarza i instytucji medycznej • Wpływ cukrzycy na ryzyko różnych kategorii nowotworów złośliwych • LADA i MODY – nietypowe przypadki • Zaburzenia żywienia u dzieci • Diagnostyka neuropatii cukrzycowej • Niedożywienie w szpitalu • Choroba alkoholowa, zawód i praca fizyczna a cukrzyca • Pytania: dlaczego profilaktyka cukrzycy typu 2 nie zmniejsza epidemii cukrzycy? czy leki ziołowe w cukrzycy mają sens?

Jubileusze 2015 – 50 lat European Association for the Study of Diabetes oraz pisma „Diabetologia”, 75 lat American Diabetes Association, 20 lat “Medycyny Metabolicznej”.

Wydawca: Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej, Warszawa Czasopismo w bazie www.medycyna-metaboliczna.pl Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wyższego – 4 pkt Index Copernicus – 3,66 pkt Punkty edukacyjne – 20 pkt Cena: 20 zł, prenumerata roczna: 80 zł

Zapowiedź publikacji • • • • • •

Dyskusja wyników obrad 51 Annual Meeting, EASD, Sztokholm, 2015, Nowe możliwości zmian w klasyfikacji cukrzycy, Laboratoryjne różnicowanie typów cukrzycy, Komunikacja lekarz – pacjent w opiece diabetologicznej, Przegląd wielkich, randomizowanych badań leków metabolicznych, Postępy insulinoterapii.

UWAGA

„Medycyna Metaboliczna” w internecie – bezpłatna dostępność. Kolejne numery „Medycyny Metabolicznej” są dostępne: www.medycyna-metaboliczna.pl

ZAPRASZAMY Zaproszenie do współdziałania Perspektywy rozwoju Sekcji Diabetologii Społecznej PTD

Doświadczenie i przyszłość Społeczna orientacja działań – własne ujęcie „Patient-centered care” w działalności Sekcji Diabetologii Społecznej PTD 1. Opracowanie – odnoszących się do nowych, realnych warunków życiowych Pacjentów z cukrzycą jak nieprawidłowości systemu opieki medycznej, przyspieszona społeczno-ekonomiczna transformacja w Polsce, zmienność warunków pracy, upowszechnienie internetu, zmiany w systemie wsparcia społecznego dla osób z cukrzycą, inne. Zakres problemów z tego zakresu wskazano w opublikowanej monografii „Socjologia cukrzycy” (J. Tatoń, A. Czech, M. Bernas, Z. Szczeklik-Kumala, E. Biernacka, wyd. Eskulap, 2013). 2. Opracowanie standardów społecznej opieki i wsparcia dla osób z cukrzycą – praca, orzecznictwo, renty, refundacja leków, dostępność opieki diabetologicznej. 3. Podjęcie wspólnie z Polskiem Stowarzyszeniem Diabetyków analizy zakresu, metod i skuteczności działalności tego Stowarzyszenia w zmieniających się warunkach społecznych. 4. Ocena społecznych aspektów opieki diabetologicznej w specjalnych grupach osób z cukrzycą – szkoła, wiek podeszły, domy opieki społecznej, ciąża, rodzina. 5. Współpraca z wieloma organizacjami mająca na celu integrację wysiłków Oddziału, dążenie do pozyskiwania „sojuszników” w staraniach o lepszą jakość warunków leczenia i życia chorych w regionie, w tym także z władzami samorządowymi i organizacjami pozarządowymi.

Medycyna Metaboliczna Rok 2015

Tom XIX

RADA NAUKOWA I PROGRAMOWA

REDAKCJA Redaktorzy Naczelni: Członkowie Redakcji:

Adres Redakcji i Wydawcy

Warunki prenumeraty

Nr 4

prof. dr hab. med. Jean-Philippe ASSAL (Szwajcaria) doc. dr Rudolf CHLUP (Czechy) prof. dr hab. med. Barbara CYBULSKA (Warszawa) prof. dr med. John DAY (Anglia) prof. dr hab. Aldona DEMBIŃSKA-KlEĆ (Kraków) prof. dr med. Marek GRZYWA (Rzeszów) prof. dr med. Markolf HANEFELD (Niemcy) prof. dr hab. med. Franciszek KOKOT (Katowice) prof. dr Ingrid MÜLHAUSER (Niemcy) prof. dr med. Arne MELANDER (Szwecja) prof. dr hab. med. Kazimierz OSTROWSKI (Warszawa) prof. dr hab. med. Daniel POMETTA (Genewa) prof. dr hab. med. Danuta PUPEK-MUSIALIK (Poznań) prof. dr med. Jan SKRHA (Czechy) prof. dr med. Kazimierz WARDYN prof. dr hab. med. Jan Tatoń prof. dr hah. med. Anna Czech prof. dr hab. med. Elżbieta Bandurska-Stankiewicz prof. dr hab. med. Tomasz Bednarczuk dr med. Małgorzata Bernas dr hab. med. Mariusz Jasik prof. dr hab. med. Waldemar Karnafel dr med. Marek Kowrach dr med. Zofia Szczeklik-Kumala ul. Płocka 15C/73, 01-237 Warszawa Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej (c/o J. Tatoń) [email protected] tel. kom. 506-203-860 Zamówienie prenumeraty należy przesłać do Redakcji na adres: Redakcja „Medycyny Metabolicznej” (c/o J. Tatoń), ul. Płocka 15C/73, 01-231 Warszawa lub [email protected], tel. 506-203-860. Należność za prenumeratę należy opłacić na fakturę, którą dla uproszczenia procedury w 3-cim kwartale roku prześle Redakcja Koszt jednego numeru – 20 zł, prenumerata roczna 80 zł.

Zastrzegamy prawo redagowania i skracania nadesłanych tekstów. Nie ponosimy odpowiedzialności za treść zamieszczonych reklam i ogłoszeń.

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

3

Spis treści Contents

Redaktor Naczelny przedstawia Nr 4/2015  � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 5

Chief Editor presents Nr 4/2015 � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 5

OD REDAKCJI

EDITORIALS

Anna Czech: Historyczne, cywilizacyjne, społeczne i medyczne ujmowanie problemów otyłości: sama medycyna nie zapewni skutecznej profilaktyki � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 8

Anna Czech: Historical, civilized, social and medical approach to the problems of obesity epidemics; medicine alone is not capable to assure the effective prophylactics  � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 8

Jan Tatoń: Autorytet lekarza oraz instytucji medycznej stanowi wartość wysoko cenioną i pilnie oczekiwaną przez pacjentów i społeczeństwo  � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 14

Jan Tatoń: Authority of the physician and of the medical institution is the value highly appreciated and urgently expected by patients and society  � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 14

ORYGINALNE PRACE BADAWCZE

ORIGINAL RESEARCH WORKS

Tomasz Czeleko, Andrzej Śliwczyński, Waldemar Karnafel: Porównanie umieralności z powodu niektórych nowotworów złośliwych w populacji osób z cukrzycą oraz w populacji osób bez cukrzycy: analiza danych Narodowego Funduszu Zdrowia (Polska) rok 2010 � 22

Tomasz Czeleko, Andrzej Śliwczyński, Waldemar Karnafel: Comparison of mortality due to selected malignant neoplasms in population with diabetes mellitus and in population without diabetes mellitus: analysis of the National Health Fund (Poland) data for 1 year – 2010  � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 22

Artur Chwalba, Ewa Otto-Buczkowska: Cukrzyca LADA (Latent Autoimmunological Diabetes in Adults) jako ważny, diagnostyczny problem w praktyce podstawowej opieki zdrowotnej; opis przypadków  � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 34

Artur Chwalba, Ewa Otto-Buczkowska: Type LADA (Latent Autoimmunological Diabetes in Adults) as important diagnostic problem in general medical practice; case presentation  � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 34

Ewa Otto-Buczkowska, Joanna Stańczyk: O cukrzycy typu MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) należy myśleć również u osób dorosłych – uzupełniający opis przypadków (II)  � � � � � � � � � � � � � � 41

Ewa Otto-Buczkowska, Joanna Stańczyk: About MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) one should also think in adults patients – complementary casual description (II) � � 41

Paweł Jonczyk, Magdalena Potempa, Dariusz Kajdaniuk: Analiza stopnia odżywienia oraz zaburzeń odżywiania wśród dzieci szkolnych w wieku od 11 do 13 lat w mieście Piekary Śląskie  � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 44

Paweł Jonczyk, Magdalena Potempa, Dariusz Kajdaniuk: Analysis of the level of nutrition and eating disorders among school children aged 11 to 13 years in Piekary Śląskie  � � � � � � 44

PRACE BADAWCZE, POGLĄDOWE

REVIEWS OF RESEARCH WORKS

Arkadiusz Głowania: Diagnostyka neuropatii cukrzycowej w gabinecie diabetologa praktyka  � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 54

Arkadiusz Głowania: Diagnosis of diabetic neuropathy in the diabetological out – patient office � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 54

Małgorzata Bernas: Kontrola aterogennego wpływu stresu oksydacyjnego powstającego w chorobach metabolicznych � � � � � � � � � � 64

Małgorzata Bernas: Control of the atherogenic influence of the oxidative stress in the metabolic diseases � � � � � � � � � � � � � � 64

Zofia Szczeklik-Kumala: Niedożywienie w praktyce internistycznej: „catering” jako nowy czynnik patogenetyczny  � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 68

Zofia Szczeklik-Kumala: Undernutrition in practical, internal medicine: „catering” as new pathogenetic factor  � � � � � � � � � � � � � 68

Anna Czech, Jerzy Marek, Waldemar Karnafel: Patofizjologiczne i kliniczne wpływy przewlekłego nadużywania etanolu w etiologii chorób naczyniowych i cukrzycy � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 81

Anna Czech, Jerzy Marek, Waldemar Karnafel: Pathophysiological and clinical influences of the chronic ethanol abuse in the etiology of vascular diseases and diabetes mellitus  � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 81

Jan Tatoń, Leszek Kryst: Patofizjologiczna, medyczna i społeczna problematyka pracy zawodowej wymagającej wysiłków fizycznych u osób z cukrzycą  � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 91

Jan Tatoń, Leszek Kryst: Pathophysiological, medical and social problematics of the professional work connected with regular, physical efforts in persons with diabetes mellitus  � � 91

WAŻNE, ZAWODOWE INFORMACJE

IMPORTANT, PROFESSIONAL INFORMATIONS

Zespół Redakcji „Medycyny Metabolicznej”

Editorial Team „Metabolic Medicine”

Zestawienie rozmiaru klęski epidemii cukrzycy na świecie, w Europie i w Polsce z oceną skuteczności profilaktyki cukrzycy typu 2 � � � � � � 104

Epidemiological disaster of diabetes mellitus epidemics opposed to the efficiency of the prophylactics outcomes in programmes involving persons at risk of diabetes mellitus type 2  � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 104

Ważne rezolucje światowych organizacji (United Nations Organization, World Health Organization) odnoszące się do problemów cukrzycy  106

Important resolutions of the world organizations (United Nations Organization, World Health Organization) concerning the problems of diabetes mellitus � � � � � � � � � � � � � � � � 106

List do Redakcji: Zygmunt Trojanowski, Urszula Sobecka-Trojanowska – Suplementy ziołowe  � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 108

Letter to the Editorial Office: Zygmunt Trojanowski, Urszula Sobecka-Trojanowska – Herbal supplements  � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 108

Diabetologia w internecie  � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 110

Diabetology in internet  � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 110

Regulamin ogłaszania publikacji  � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 111

Regulations of papers publishing � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 111

4

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

Redaktor Naczelny przedstawia numer 4/2015 Chief-Editor presents Nr 4/2015 Bieżący numer „Medycyny Metabolicznej” zamknie 19-letni okres nieprzerwanego ukazywania się tego naukowo-zawodowego czasopisma. Numer 1/2016 rozpocznie rok 20-ty i także 20-ty tom. Powyższe stwierdzenia budzą wiele refleksji i ocen. Odnoszą się one do niezwykle dynamicznych postępów w naukach o chorobach metabolicznych, do zmian w ich klinicznym i epidemiologicznym obrazie, do nowych relacji medycyny odnoszących się tak do podstawowych nauk biologicznych jak i nauk humanistycznych. Przy takich ocenach powstają jednak różne pytania – np. jeśli postępy naukowe w zakresie chorób metabolicznych są tak znaczące – tysiące publikacji naukowych rocznie – to dlaczego chorobowość z powodu cukrzycy tak szybko się zwiększa na całym świecie? Pytania te przedstawia zespół redakcyjny „Medycyny Metabolicznej” w dziale „Ważne zawodowe informacje”. Problemy tego rodzaju na przykładzie otyłości pogłębia Anna Czech w opracowaniu „Od Redakcji”, w którym pokazuje w historycznym przekroju, że same działania medyczne nie są w stanie zapobiec epidemii otyłości, podobnie jak innym chorobom cywilizacyjnym. Z powyższych względów – przynajmniej czasowo – przyjęto obecnie w diabetologii konieczność praktykowania zasady „patient-centered diabetes care”. Pogłębienie diagnostyki indywidualnie występujących różnic w patogenetycznych mechanizmach umożliwia według tej zasady ustalenie bardziej uzasadnionej w oparciu o EBM profilaktyki i terapii. Pojawiają się potrzeby indywidualnych decyzji lekarza i zgody pacjentów. Tego rodzaju sytuacja podkreśla ważność budowy zaufania między lekarzem (opieka medyczna) a pacjentem (społeczeństwo). Pojawia się także istotne, praktyczne znaczenie autorytetu lekarza, na który składa się jego mądrość (wiedza i doświadczenie) oraz także zdolność do „przewodzenia” w procesie zindywidualizowanej terapii (charyzma) realizowanej w pełnej zgodności z zasadami moralnymi. Problem ten dyskutuje w drugim redakcyjnym opracowaniu Jan Tatoń. Dział oryginalnych badań obejmuje 4 opracowania. Tomasz Czeleko, Andrzej Śliwczyński i Waldemar Karnafel wykorzystują obszerną bazę danych Narodowego Funduszu Zdrowia, aby ujawnić, że obecność cukrzycy może być dodatkowym czynnikiem ryzyka powstawania nie wszystkich, ale niektórych kategorii nowotworów złośliwych. Prace Artura Chwalby, Ewy Buczkowskiej oraz Joanny Stańczyk wskazują na wady obecnej klasyfikacji cukrzycy oraz na potrzebę bardziej wnikliwych, laboratoryjnych ocen patogenezy cukrzycy przynajmniej w podstawowym zakresie. Praktyka pokazuje, że istnieją w tym względzie różne zaniechania. Paweł Jonczyk, Magdalena Potempa i Dariusz Kajdaniuk przedstawiają badania o dużym, praktycznym znaczeniu dotyczące żywienia dzieci w konkretnym środowisku miasta Piekary Śląskie. Można mieć nadzieję, że wyniki tej pracy wykorzysta samorząd tego miasta. Prace badawcze poglądowe w sposób pogłębiony analizują klinicznie i społecznie bardzo istotne zagadnienia jak planowy algorytm rozpoznawania neuropatii cukrzycowej (Arkadiusz Głowania), problem stresu oksydacyjnego (Małgorzata Bernas), oraz takie „palące” zagadnienia jak niedożywienie w praktyce internistycznej (Zofia Szczeklik-Kumala) oraz szczególne zagrożenia życia i zdrowia jakie powoduje alkoholizm u osób z cukrzycą (A. Czech, J. Marek, W. Karnafel). Podobnie społecznie ważnym opracowaniem jest analiza wpływów, jakie może wywierać zawód i praca fizyczna w cukrzycy (J. Tatoń, L. Kryst). Podsumowując należy stwierdzić, że w numerze 4/2015 „Medycyny Metabolicznej” w sposób pogłębiony i wielostronny dokonano patofizjologicznych, klinicznych i społecznych analiz wiodących problemów opieki diabetologicznej. W numerze 1/2016 pragniemy opublikować prace szczególnie dotyczące współczesnych koncepcji insulinoterapii, zmian w klasyfikacji cukrzycy, w postępowaniu różnicowym do celów indywidualizacji leczenia cukrzycy oraz postępy w praktyce profilaktyki. Osobnym działem będzie – z uwagi na szczególne trudności w ocenach wartości nowych leków – przegląd dużych badań terapeutycznych. Medyczne piśmiennictwo naukowe i zawodowe na świecie i w Polsce jest bardzo zróżnicowane. Pragniemy, aby „Medycyna Metaboliczna” umacniała swoje zasady obiektywności i społecznej przydatności – „magis mente quam vis”. Prof. dr hab. med. Jan Tatoń Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

5

ZASADY OCENY ARTYKUŁÓW MEDYCZNYCH WEDŁUG KRYTERIÓW EVIDENCE BASED MEDICINE (EBM) W ogólnym zarysie schemat oceny artykułów medycznych wg kryteriów „Evidence Based Medicine” przedstawia się następująco: • Po pierwsze – należy zastanowić się nad tematem pracy, czy odpowiada naszym oczekiwaniom. Jeżeli nie, to tutaj powinien nastąpić pierwszy odsiew niepotrzebnych prac. • Po drugie – zwracamy uwagę na metodykę badania. Złotym standardem jest randomizowane badanie kontrolowane (RCT – „Randomized Controlled Trial”), polegające na losowym przydziale do grupy badanej lub kontrolnej oraz ukryciu kodu randomizacji. W hierarchii ważności badań w medycynie kolejne miejsca zajmują: duże badanie RCT, małe badanie RCT, nierandomizowane (non-RCT), badanie kohortowe, badanie kliniczno-kontrolne, rejestr, opis serii przypadków, na końcu opis pojedynczego przypadku. Wyniki badań prospektywnych mają pierwszeństwo w hierarchii przed badaniami retrospektywnymi. Czytając publikację należy odpowiedzieć na pytania: jak długo trwał okres obserwacji (follow-up), jakie były kryteria pierwotnego wykluczenia przed rozpoczęciem badania, jaki procent pacjentów wykluczono z badania w trakcie jego trwania i z jakich powodów, czy wyniki uwzględniają dokumentację śmiertelności, czy uwzględniono czynniki zakłócające i w związku z tym – czy wykonano analizy w warstwach, czy wniesiono poprawkę wyniku na wiek, jak dokładna jest analiza statystyczna? Oczywiście inaczej będzie wyglądało badanie eksperymentalne, a inaczej obserwacyjne. Następnie przechodzimy do następnego punktu, czyli oceny wyników statystycznych. • W ocenie wyników statystycznych bierzemy pod uwagę następujące parametry: --Rb i Rk, czyli ryzyko w grupie badanej i grupie kontrolnej, --RR („Relative risk”), czyli ryzyko względne będące stosunkiem ryzyka w grupie badanej do ryzyka w grupie kontrolnej, --RRR („Relative risk reduction”), redukcja ryzyka względnego, obliczana ze wzoru: RRR = l-RR, --ARR („Absolute risk reduction”), bezwzględne zmniejszenie ryzyka będące różnicą między ryzykiem w grupie kontrolnej a ryzykiem w grupie badanej, --NNT („Number needed to treat”) określa, ilu pacjentów należy poddać leczeniu, aby zapobiec jednemu wynikowi negatywnemu, oblicza się ze wzoru: NNT= l/ARR, --OR („Odds Ratio”), czyli iloraz szans, obliczany w badaniach kliniczno-kontrolnych, jest zbliżony do wartości --bardzo ważne w ocenie statystycznej są takie parametry, jak wartość p, poziom istotności α, poziom ufności l-α oraz przedział ufności CI („Confidence Interval”). Wartość p oznacza prawdopodobieństwo, że wynik może być błędny. Przyjęto arbitralnie, że istotne statystycznie wyniki określone są wartością p mniejszą od 0,05. Przedział ufności CI jest przedziałem, w obrębie którego z danym prawdopodobieństwem (stopniem ufności) mieści się parametr populacji, np. średnia, ryzyko, czyli iloraz szans. Innymi parametrami statystycznymi ocenianymi w EBM są: czułość, swoistość, wartości predykcyjne (PVP i PVN) oraz współczynnik prawdopodobieństwa (LR). Dla właściwej oceny artykułu należy odnaleźć wszystkie te parametry, a brakujące wyliczyć. Z tego względu możliwa jest ocena tylko pełnych tekstów publikacji. Brakujące dane można też uzyskać u autorów, warto o tym pamiętać. W większości prac podany jest adres kontaktowy oraz e-mail.

6

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

Od redakcji Editorials

ANNA CZECH

HISTORYCZNE, CYWILIZACYJNE, SPOŁECZNE I MEDYCZNE UJMOWANIE PROBLEMÓW OTYŁOŚCI: SAMA MEDYCYNA NIE ZAPEWNI SKUTECZNEJ PROFILAKTYKI HISTORICAL, CIVILIZED, SOCIAL AND MEDICAL APPROACH TO THE PROBLEMS OF OBESITY EPIDEMICS; MEDICINE ALONE IS NOT CAPABLE TO ASSURE THE EFFECTIVE PROPHYLACTICS Warszawski Uniwersytet Medyczny Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej

STRESZCZENIE. Cywilizacyjne, społeczne i medyczne problemy otyłości wyróżniają się długą historią. Współcześnie nabierają cech społecznej i medycznej klęski. W większości rozwiniętych krajów nadwaga i otyłość dotyczą ponad 50% ich populacji. Wskaźniki zapadalności i chorobowości zwiększają się obrazując brak skuteczności profilaktyki. Powyższe okoliczności mają złożone przyczyny, jak wieloskładnikowa etiologia i patogeneza otyłości obejmująca tak czynniki genetyczne i patofizjologiczne jak i cywilizacyjne i społeczne. Pojawia się „wzmocnienie” patogennych przyczyn o biologicznym charakterze – środowisko wewnętrzne, oraz przez przyczyny cywilizacyjne, społeczne i ekonomiczne – środowisko zewnętrzne. Z powyższych względów historyczna analiza relacji tych 2 rodzajów wpływów etiologicznych jest w odniesieniu do współczesnej epidemii otyłości szczególnie interesująca – może wskazać na powody braku skuteczności profilaktyki. Szczególnie dotyczy to tak szybko pojawiających się zmian w post-modernistycznym świecie. Słowa kluczowe – Otyłość, wpływy biologiczne, wpływy środowiska zewnętrznego, post-modernistyczny styl życia SUMMARY. Social and medical problems of the morbidity due to different kinds of obesity present the character of the disaster. In the developed countries obese persons constitute more than 50% of the total populations. Epidemiological indexes point to the lack of the prophylactic effectiveness. These facts are related to many circumstances like the complexity of the genetics and of pathophysiological etiology (internal environment) – on one hand – and of the very strong, obesogenic influences of the contemporary mental, technological, customary and cultural factors (external environment). Especially the post-modernistic style of life stimulates, in a very active way, all biological obesity risk factors. It seems, that the analytical description of this dual etiological character of obesity, in the different, historical periods is of important significance. The results of such analysis point to the urgent needs of more active application of the environmental, prophylactic programmes aimed at all pathogenic – from biological to cultural and economical obesogenic influences – rising in the contemporary, post-modernistic societies the obesity epidemics. Key words – Obesity, variety of environmental influences, post-modernistic style of life, prophylactics.

8

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

motto: „… Powraca tedy ludzkość do ulubionych zajęć… … zasady Obniżające cholesterol, metody Szybkiego odchudzania się – to jej potrzebne Jest jednym (z kolorowych magazynów) ciałem Które co rano biega wzdłuż alei parków Dotyka siebie w lustrze, sprawdza wagę… Czesław Miłosz wiersz „Rozmowa”

STAROŻYTNOŚĆ Otyłość jest zjawiskiem biologicznym, towarzyszącym życiu człowieka od najdawniejszych czasów. Świadczą o tym np. wykopaliska z okresu kamienia, tj. 30-50 tys. lat p.n.e. Wydobyte z ziemi kamienne figurki ludzi z tego okresu znamionują się wyraźną otyłością. Zainteresowanie tym zaburzeniem wykraczało daleko poza dziedzinę medycyny, dlatego też historyczne dowody jego występowania znaleźć można nie tylko w zabytkach piśmiennictwa lekarskiego, ale – o wiele częściej – w dziełach pisanych przez socjologów, historyków, filozofów, w wierszach i żartach humorystów, w historii cyrku i farsy, w dziełach malarskich i kronikach. Otyłość, zanim stała się przedmiotem badań fizjologicznych i klinicznych, była zjawiskiem z zakresu obyczajów, historii kultury (1) Tok rozumowania odnoszący się do oceny otyłości był często dwuznaczny. Z jednej strony twierdzono, że otyłość to ukarane obżarstwo. Z drugiej strony dla wielu nadmiar masy ciała i otyłość, zwłaszcza u dziecka, jest dotąd synonimem zdrowia. Atawistyczny ten pogląd pochodzi z zamierzchłych epok ale utrzymuje się w niektórych środowiskach do dzisiaj. Niewątpliwie w okresach, gdy ilość środków żywnościowych była niewielka, gdy dieta składająca się z mięsa ubitej zwierzyny i pokarmów roślinnych nie sprzyjała przekarmianiu, jedynie w  rzadkich przypadkach mógł zdarzyć się nadmiar pożywienia i wystąpienie otyłości (2). Z  tego powodu pozycja społeczna takiego osobnika a także jej skutek – otyłość – stawać się mogły w takiej sytuacji przedmiotem zazdrości i pożądania współplemieńców. W zapisach z okresu kultury egipskiej, kreteńskiej, greckiej, rzymskiej i hinduskiej spotykamy awersję do otyłości, tendencję do jej zwalczania. Starożytna sztuka i zabytki pisane obfitują w świadectwa wskazujące, że otyłość rozpatrywano jako problem społeczny i lekarski. W Talmudzie opisano operacyjne usunięcie podskórnej tkanki tłuszczowej. W Biblii wyrażono pogląd, że otyłość jest grzechem, a  więc należy się „poprawić”. W  starożytnej Sparcie obowiązywała zasada zmuszająca młodego mężczyznę do utrzymania wielkości masy ciała zgodnie z obowiązującym standardem – pod groźbą wypędzenia

z miasta. Ta spartańska zasada nie przekroczyła jednak nigdy granic samej Sparty. Szczupła sylwetka była modna zarówno na Krecie, jak i w Rzymie; świadczą o tym zachowane ścienne malowidła. Mimo to w starożytnym Rzymie otyli stanowili znaczny odsetek populacji; wybitnie otyły był sławny poeta Horacy, jak i rzymski wódz Mariusz. To samo dotyczy Aten – dość wspomnieć o wybitnie tęgich Sokratesie i Platonie, aby przypuścić, że otyła sylwetka była rozpowszechniona. Hipokrates, a także Galen i Areteusz z Kapadocji pisali wiele o otyłości jako o problemie klinicznym. Wszyscy trzej wyróżniali otyłość „wodną” i otyłość „twardą”, nie związaną z obrzękami. Ta ostatnia uznana była za wynik przekarmiania, leczono ją głodówką oraz wysiłkiem fizycznym. Hipokrates, który poświęcił w swoich dziełach otyłości wiele uwagi, pierwszy stwierdził, że otyli żyją krócej, a kobiety otyłe są bezpłodne. W leczeniu zalecał ograniczenie w jedzeniu oraz zwiększenie ruchliwości. Celsus uważał otyłość za skutek szczególnego zwiotczenia skóry, podkreślał znaczenie konstytucji ciała. Zalecał kuracje gorączkowe dla odchudzenia. Galen wykorzystał pogląd Hipokratesa o 4 temperamentach i wiązał otyłość z nadmiarem śluzu (phlegma) w ciele (3, 4). W epoce średniowiecza obowiązywały w medycynie poglądy Galena; nic godnego uwagi w zakresie rozszerzenia wiedzy o  otyłości nie zaszło. Na  uwagę zasługuje dopiero wzmianka o  otyłości w  pracy Ferneliusa (1497-1558) „Universa medica”, z okresu wczesnego Odrodzenia. Podkreśla on rolę rekonwalescencji po chorobie, po porodzie itp. jako czynnika sprzyjającego zwiększeniu się otyłości. W  średniowieczu poglądy na  otyłość, podobnie jak na wiele innych spraw, odznaczały się niekonsekwencją. Z jednej strony głodowanie i asceza uznane były za drogę osiągania doskonałości, z  drugiej strony wiadomo, że nadużywanie jedzenia i picia było popularne, a otyłość cieszyła się sławą dowodu łaski bożej, była symbolem obfitości, bogactwa i często piękna. Te ostatnie poglądy odżywały w okresie późniejszym (barok), znajdowały odbicie w wybitnych dziełach sztuki. Malarstwo Rubensa np. w „Sądzie Parysa”, Rembrandta np. w „Bathshebie”, Vermeera np. w „Kucharzu”, Ingresa np. w „Kobiecie tureckiej w kąpieli”, przedstawia ciała ludzkie o kształtach, które w naszych czasach uchodzą za otyłe. W XVIII w. zaczynają pojawiać się coraz liczniejsze prace lekarskie dotyczące otyłości. Pierwszą wszechstronnie opracowaną lekarską monografię poświęconą otyłości napisał Flemyng w 1752 r. Cullen w 1784 r., w dziele traktującym o podstawowych zasadach praktyki lekarskiej wyraża pogląd, że otyłość dopiero wtedy jest chorobą, kiedy jest bardzo znaczna i powikłana dusznością lub niezdolnością do pracy. Haller (fizjolog) zwrócił uwagę w 1788 r. na to, że otyłość częściej

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

9

występuje w krajach ciepłych i wiązał to ze zmniejszoną produkcją ciepła przez ustrój. Wiek XIX i XX. Jednak dopiero postęp chemii w XIX w., a następnie powstanie i rozwój biochemii pozwoliły na naukowe podejście do problemu otyłości. Pod koniec XIX w. zaczynają pojawiać się naukowe publikacje dotyczące otyłości (Tanner, Rubner, van Noorden). Tanner w wydanej w 1867 r. „Praktyce medycznej” sądził, że otyłość może być spowodowana nadmiernym spożywaniem węglowodanów. Stwierdził, że skutki otyłości są często groźniejsze niż się ogólnie sądzi, powoływał się w tym względzie na własne kliniczne spostrzeżenia. W 1897 r. Duckworth publikuje monografię o otyłości, dokonując przeglądu tego zagadnienia w naukowy sposób. Jest dla niego oczywiste, że tkanka tłuszczowa podlega stałemu rozpadowi i  odnowie, że tłuszcz może powstawać z białek, że istnieje związek kliniczny pomiędzy otyłością, cukrzycą i dną. Odróżnia on wyraźnie zwyrodnienie tłuszczowate – nagromadzenie się tłuszczu wewnątrz komórek – od nacieczenia tłuszczowatego – międzykomórkowego rozrostu tkanki tłuszczowej. W zaleconej przez niego diecie odchudzającej podkreśla ważność proporcji pomiędzy tłuszczami, węglowodanami i białkami (5). Na  początku XX  w. rozpoczyna się żywa dyskusja dotycząca etiopatogenezy otyłości, a szczególnie znaczenia priorytetu czynników egzogennych lub endogennych w otyłości. Należy stwierdzić, że naukowy postęp w zakresie zrozumienia otyłości jako zaburzenia przemiany energetycznej odbywał się szczególnie powoli. Potrzebę naukowych badań nad otyłością na  szerszą skalę zrodziły dopiero przemiany społeczne i cywilizacyjne czasów nowożytnych. Masowy udział kobiet w produkcji przemysłowej, w  pracy biurowej, fizycznie trudnych sportach, udział zmilitaryzowanych kobiet w I i II wojnie światowej, rozpowszechnienie motoryzacji – oto kilka czynników, które wpłynęły na zmianę stosunku do otyłości, przyczyniając się do przyjęcia jako ideału bardziej szczuplej sylwetki kobiety. Dotyczy to też mężczyzn. Prasa, radio, film rozpowszechniły ten ideał w zakresie nie znanym nigdy przedtem. W niektórych krajach wiele energii lekarzy zaczyna – paradoksalnie – pochłaniać walka ze skutkami masowej i antynaukowej propagandy „odchudzania”.

PROBLEMATYKA WSPÓŁCZESNA W ostatnich dziesięcioleciach poznano wiele biologicznych, fizjologicznych i klinicznych faktów dotyczących sposobu powstawania, utrzymywania się i leczenia otyłości. W przypadkach otyłości stwierdzono wiele zaburzeń typu genetycznego, fizjologicznego, metabolicznego i klinicznego. Stanowić one zaczęły podstawę bardziej racjonalnego planu leczenia (6).

10

Szczególnie zwiększyła się liczba informacji o genetycznych, konstytucjonalnych i środowiskowych uwarunkowaniach otyłości u ludzi. Liczne i coraz lepsze metodycznie są badania dotyczące: pierwotnych i wtórnych zmian w  wydzielaniu wielu hormonów wpływających na przemianę energii, liczby i aktywności receptorów komórkowych, szczególnie adypocytów, reagujących na hormony i substraty, ponadto obserwacje nerwowych, psychicznych i behawiorystycznych mechanizmów regulacji popędu żywieniowego, aktywności mięśniowej i badania dotyczące termogenezy. Postęp w zakresie doświadczalnej otyłości, genetyki, fizjologii i psychologii apetytu i sytości, metabolicznych zaburzeń regulacyjnych jest w  ostatnich latach bardzo duży. Znaczne postępy odnotowała genetyka otyłości tak doświadczalnej jak i klinicznej oraz endokrynologia tkanki tłuszczowej. Badania metaboliczne i  kliniczne tworzą nowe podstawy klasyfikacji otyłości z wyodrębnieniem zespołu metabolicznego. Wyodrębniła się też genetyka osobniczych reakcji metabolicznych na zmiany w żywieniu (dietę) – „nutrigenomics”. Klęskę natomiast – jak dotąd – poniosła farmakoterapia apetytu i napędu żywieniowego. Klinicysta, a co za tym idzie jego pacjenci, odczuwają jednak w dalszym ciągu nie dość skuteczne powiązanie między doświadczeniem czy nawet badaniami z zakresu patofizjologii klinicznej a praktyką. Przenikanie informacji z tego zakresu do metodyki klinicznej jest niewątpliwie zbyt powolne. Zjawisko to jest szczególnie widoczne w odniesieniu do upowszechniania się na wszystkich kontynentach, wśród wszystkich ras i ludzi w różnym wieku „obesogennych” wpływów cywilizacyjnych. Działalność cywilizacyjna człowieka szybciej zmienia środowisko zewnętrzne aniżeli powstają przystosowania w wewnętrznym środowisku organizmu. Można powiedzieć, że metabolizm człowieka ciągle jeszcze znajduje się w „epoce kamienia łupanego”, mimo, że cywilizacyjne zmiany zasadniczo przeobraziły styl życia. Ten konflikt jest także przyczyną epidemicznego występowania otyłości w strefie występowania cywilizacji industrialnej. Statystyki wielu krajów wykazują szybkie i powszechne narastanie częstości otyłości, szczególnie w młodym pokoleniu. W istocie zmienia się w tym względzie fenotyp człowieka. Bezpośrednio i pośrednio otyłość stała się jednym z głównych problemów indywidualnego i społecznego zdrowia (7). W Polsce na ten fakt zwrócili już dawno uwagę wybitni klinicyści i fizjolodzy, jak Witold Orłowski, Jakub Węgierko, Eugeniusz Kodejszko, Julian Walawski, Stanislaw Kozłowski. Artur Czyżyk z warszawskiego środowiska medycznego. Problem ten nadal jest przedmiotem aktywnych badań wielu ich następców i uczniów w licznych ośrodkach. Rozwija się pogłębione podejście zapobiegawcze

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

i terapeutyczne. W tym zakresie istnieje bardzo duże zapotrzebowanie społeczne.

UWARUNKOWANIA CYWILIZACYJNE Otyłość i nadwaga stały się obecnie jednym z głównych problemów zdrowotnych w wielu krajach całego świata, wszystkich ras i grup wieku. W większości krajów Europy chorobowość z powodu otyłości wynosi od 10 do 20% u mężczyzn oraz od 10 do 25% u kobiet. Przybrała więc formę epidemii (8). Alarmujący charakter mają obserwacje wskazujące na szybkie zwiększanie się częstości otyłości, w tym także w formie zespołu metabolicznego (9, 10) u dzieci, młodzieży i młodych dorosłych, ponieważ zjawisko to będzie negatywnie kształtować chorobowość z powodu chorób układu krążenia, nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, dyslipidemii i osteoporozy w nadchodzącej przyszłości. Można stwierdzić, że fenotyp człowieka uległ dalszej, ogólnej, patologicznej zmianie w wyniku epidemii nadwagi i otyłości. Wynika to  w  dużej mierze ze  zwiększenia produkcji żywności i nadmiernej oferty produktów żywnościowych o zbyt dużej wartości energetycznej, nadmiernie przetworzonych przez przemysł i w sposób szkodliwy dla zdrowotności nadmiernie reklamowanej przez jej sprzedawców. Łączy się to z ograniczeniem szansy na wykonywanie właściwej dla przemiany energii i zdrowia ilości wysiłku fizycznego. Zjawisko to zależy od powszechnie występującego zastępowania wysiłku fizycznego mięśni przez urządzenia techniczne i wykorzystywanie energii ze źródeł pozabiologicznych jak ropa naftowa, elektryczność, energia atomowa stosowane w powszechnej automatyzacji i mechanizacji pracy. Zjawiska te głęboko przekształcają styl życia na olbrzymią skalę. Ujawniają w ten sposób te genetyczne regulacje przemiany materii, które zwiększają gromadzenie nadmiaru energii w formie tkanki tłuszczowej, a więc otyłości. Są one jednocześnie przyczyną patologicznych następstw otyłości dotyczących w istocie wszystkich tkanek, narządów i całego organizmu oraz jego funkcji. Stwierdzenia powyższe podkreślają dużą złożoność patofizjologicznych, klinicznych i społecznych następstw otyłości, które ciągle są dość odległe od skutecznego dla prewencji i leczenia wyjaśnienia ich biologicznej etiologii. Tym niemniej postępy jakie w tym zakresie szybko się dokonują już obecnie ułatwiają i racjonalizują praktykę prewencji i leczenia – zapewne w stopniu większym aniżeli wielu przypuszcza.

PREWENCJA I LECZENIE OTYŁOŚCI – SPOJRZENIE TAKTYCZNE WHO podaje, że na świecie nadwaga dotyczy 1 miliarda ludzi, w tym 300 milionów to osoby z otyłością (11). Jest to globalna epidemia, która wywołuje następne fale

epidemii przede wszystkim cukrzycy typu 2 oraz miażdżycy i jej powikłań a także raka niektórych narządów. Koszty bezpośrednie i pośrednie otyłości są bardzo wysokie, np. w USA jest to 99 miliardów USD rocznie. Wysokość tej kwoty zależy od skojarzenia otyłości z niedokrwienną chorobą serca, cukrzycą typu 2 i niektórymi formami raka (12). Z  powyższych informacji dobitnie wynika, że  prewencja i leczenie otyłości mają niezwykle duże znaczenie tak dla pojedynczych osób jak i całych społeczeństw. Jest to zadanie piękne i trudne. Obejmuje prozdrowotne modyfikacje w kształtowaniu żywienia oraz stylu życia z ilością prozdrowotnego wysiłku fizycznego w pierwszym rzędzie, a więc działanie często ogólnopaństwowe i dotyczące przemysłu żywnościowego, a także działania węższe o medycznym charakterze. W tym ostatnim dziale pojawiły się pozytywne informacje. Okazuje się, że nawet umiarkowana redukcja otyłości przynosi istotną poprawę zdrowia, jej osiągnięcie jest możliwe za pomocą monitorowanych zmian w stylu życia bez dodatkowych leków lub też z ich stosowaniem. Ponadto udoskonaliła się oferta oceny klinicznej przypadków otyłości i ich leczenia o bardziej wyspecjalizowanym charakterze, tak za pomocą technik psychoterapeutycznych, jak i farmakoterapii oraz bariatrii czyli interwencji chirurgicznej. Pojawiły się też badania, które udowadniają znaczenie redukcji nadmiernej masy ciała za pomocą zmiany stylu życia i ewentualnie niektórych leków – metformina (13). W badaniach Tuomilehto i wsp. wykonanych w Finlandii (14, 15) monitorowane (kontrolowane) stosowanie diety z umiarkowanym deficytem energii i rekreacyjnego wysiłku fizycznego spowodowało średnie obniżenie masy ciała o ponad 5% i jednocześnie zmniejszyło ryzyko cukrzycy typu 2 u osób ze stanem upośledzenia tolerancji glukozy o 58,0%. W badaniach Diabetes Prevention Program (DPP-USA), które dotyczyły ponad 3200 osób z nadwagą i upośledzeniem tolerancji glukozy rozdzielono badane przypadki na 3 grupy: 1) leczonych placebo (bez interwencji – kontrola), 2) stosujących metforminę w dawce 2 x 850 mg/dobę oraz 3) stosujących wyłącznie zmiany w żywieniu i co najmniej 150 minut rekreacyjnego wysiłku fizycznego w tygodniu. Stosowanie tych interwencji trwało 4 lata. Największy spadek nadmiernej masy ciała rzędu 6-7 kg zaobserwowano w 6 miesiącu trwania badań – w momencie ich zakończenia zmniejszył się on do (średnio) 4 kg. Jednocześnie w ciągu tych 4  lat stwierdzono, że  w  porównaniu z  grupą placebo (brak interwencji), w grupie stosującej metforminę zapadalność na cukrzycę typu 2 obniżyła się o 39% (13). W podgrupie stosującej zmiany stylu życia (dieta redukcyjna oraz umiarkowany trening fizyczny) obniżenie zapadalności na cukrzycę typu 2 było jeszcze większe i wynosiło 58%. Tak silny efekt prewencyjny dotyczył osób w różnym wieku, mężczyzn i kobiet, różnych ras i grup

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

11

etnicznych. W związku z wynikami badań DPP podjęto w USA specjalny program pod nazwą „Action for Health in Diabetes” – LOOK AHEAD” („Akcja Dla Zdrowia Osób z Cukrzycą – Patrz „Do Przodu”), w którym postanowiono w sposób obiektywny i definitywny odpowiedzieć na pytanie – „czy redukcja nadmiernej masy ciała (≥ 7 kg) oraz zwiększenie rekreacyjnej aktywności fizycznej do co najmniej 175 min w tygodniu stworzy szanse zmniejszenia zapadalności na zawał serca i udar mózgu u osób z cukrzycą t.2 skojarzoną z otyłością. Sposoby leczenia nadmiaru tkanki tłuszczowej czyli otyłości są liczne. Można je podzielić na naukowe i racjonalne oraz nie-naukowe i nie-racjonalne. Te drugie opierają się często na samej wierze i bezkrytycznych oczekiwaniach. Metody racjonalne opierają się na dowodach naukowych i są stosowane w instytucjach medycznych. Przykładem takich działań jest np.  program „Practical Guide to  the Identification, Evaluation and Treatment of Owerweight and Obesity in Adults” wytworzony w USA w wyniku współpracy pomiędzy National Heart, Lung and Blood Institute (Narodowym Instytutem Serca, Płuc i Chorób Krwi) – Bethesda oraz North American Association for the Study of Obesity (NAASO). Te drugie opierają się z zasady na naiwnej, wynikającej z ignorancji wierze, bezkrytycznych oczekiwaniach tych, którzy chcą zredukować otyłość, oraz wyrafinowanej i oszukańczej reklamie tych, którzy to wykorzystują do celów zarobkowych.

PARADOKS WSPÓŁISTNIENIA NA ŚWIECIE EPIDEMII OTYŁOŚCI I GŁODU Wg oceny WHO średnia chorobowość z powodu otyłości (BMI > 30) na świecie wynosi 4,8% w krajach rozwijających się, 17,1% w krajach o gospodarkach średnio rozwiniętych (na drodze pozytywnych zmian) oraz 20,4% w krajach o najbardziej rozwiniętej rynkowej ekonomii. Otyłość i jej powikłania powodują zawsze duże obciążenie finansowe w opiece zdrowotnej. W analizach przeprowadzonych w wielu krajach świata nadwaga i otyłość zużywa 3%-7% całkowitych budżetów opieki zdrowotnej. Epidemia nadwagi i otyłości a także zespołu metabolicznego w wymiarze globalnym koncentruje się głównie w krajach wysoko uprzemysłowionych, w których produkcja żywności jest większa od potrzeb a przemysł przetwórczy dostarcza duże ilości tanich, łatwo dostępnych wysokoenergetycznych, o silnych bodźcach zwiększających apetyt produktów żywnościowych. W tych krajach nadwaga i otyłość w mniejszym stopniu dotyczy warstw społecznych o najwyższym rozwoju edukacyjnym i ekonomicznym, częściej natomiast dotyczy warstw społecznych średnich i niższych. Jednocześnie jednak w  wielu krajach i  obszarach świata utrzymuje się epidemia niedożywienia i  głodu.

12

Chorobowość z powodu niedożywienia i choroby głodowej nie jest jednak dokładnie określona. Może w Afryce dotyczyć 12% ludności. W Afryce występuje ciągle bardzo znaczny niedobór produkcji i dostępności żywności i co za tym idzie epidemie niedożywienia i głodu, zwłaszcza wśród dzieci i młodzieży oraz grup ludnościowych o najniższym statusie społecznym i ekonomicznym. W tym zakresie pozytywnym przykładem są – na innym obszarze – Indie, które w dużej mierze rozwiązały problem głodu przez tzw. „zieloną rewolucję”, to znaczy wprowadzenie wysokowydajnych, genetycznie udoskonalonych gatunków zbóż, zwłaszcza ryżu. Występujące w skali globalnej, tak geograficznej i cywilizacyjnej jak i społecznej, przeciwstawne epidemie nadwagi i otyłości szczególnie w Europie, Ameryce Północnej, Australii oraz epidemie głodu w wielu krajach Afryki, Azji i Ameryki Południowej są jednym z najtrudniejszych problemów świata XXI wieku. Ich rozwiązywanie daleko wykracza poza możliwości medycyny. Medycy jednak oczekują pilnych politycznych i ekonomiczno-społecznych rozwiązań w tym zakresie, które warunkują poprawę ogólnych wskaźników zdrowotności w tych obszarach.

PIŚMIENNICTWO 1. Tatoń J., Czech A., Bernas M.: Otyłość, zespół metaboliczny. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007. 2. Bray G.: Historical framework for the development of ideas about obesity. W: Bray GA, Bouchard C, James WPT, (red.), Handbook of obesity. New York: Marcel Dekker Inc, 1998, 1-29. 3. Bray G. A.: Obesity: historical development of scientific and cultural ideas. Int. J. Obes, 1999, 14, 909-926. 4. Björntorp P. (red.): International Textbook of Obesity. Chichester etc., J. Wiley and Sons, 2001. 5. Swartz H.: Never Satisfied. A cultural history of diets. Fantasies and Fat. New York, Doubleday red., 1986. 6. Kyron I., Tsigas C.: Stress mechanisms and metabolic complications. Horm. Metab. res., 2007, 39, 430. 7. Drygas W.: Otyłość. Uwarunkowanie środowiskowe i socjomedyczne. Medycyna Metaboliczna, 2003, VII/2, 47-51. 8. Mc Lellan F.: Obesity rising to alarming levels around the world. Lancet, 2002, 359, 142. 9. Ford E. S., Giles W. H., Dietz W. H.: Prevalence of the metabolic syndrome among US adults. JAMA, 2002, 287, 356-9. 10. World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of WHO Consultation on Obesity. Genewa, June 3-4, 1997, Genewa, WHO, 1998.

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

11. World Health Organization: Global database on obesity and body mass index (BMI) in adults. Dostęp w: http://www.who.int/nut/db bmi. htm. 12. National Centers for Health Statistics, Centers for Disease Control: Prevalence of obesity among adults: United States, 1999, Dostęp w: http://www.cdc.qov/ nchs/products/pubs/pubd/nestats/obese 99.htm 13. Diabetes Prevention Program Research Group: Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N. Engl J. Med, 2002, 346, 393-403. 14. Tuomilehto H., Lindström J., Eriksson J. G. i wsp.: Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in

lifestyle among subjects with impaired glucose intolerance. N Engl J Med, 2001, 344, 343-350. 15. Ilanne-Parika C., Eriksson J.G., Lindström J. i wsp.: Effect of life style intervention on the occurrence of metabolic syndrome and its components in the Finish Diabetes Prevention Study Diabetes Care, 2008, 31, 805. Adres do korespondencji: Anna Czech ul. Płocka 15c/40, 01-231 Warszawa [email protected]

ŚWIATOWY DZIEŃ WALKI Z CUKRZYCĄ 14 LISTOPADA 2015 Odkrywca insuliny Frederick Grant Banting (Toronto, Kanada) urodził się 14 listopada 1891 r. Dzień jego urodzin jest obecnie wspominany przez ustalenie Światowego Dnia Walki z Cukrzycą 14 listopada każdego roku. W bieżącym roku (2015) hasłem tego Dnia jest wezwanie do intensywnego leczenia cukrzycy w jej wczesnym okresie, a więc tuż po rozpoznaniu, które zapobiega powstawaniu powikłań narządowych w późniejszym okresie choroby. Cukrzyca jest najczęstszą przyczyną: • ślepoty u dorosłych • amputacji nie-urazowych • schyłkowej niewydolności nerek • 70% osób z cukrzycą umiera z powodu zespołów powikłań miażdżycowych • skraca oczekiwany okres życia --w cukrzycy typu 1 – ok. 15 lat --w cukrzycy typu 2 – ok. 10 lat • opieka medyczno-społeczna bezpośrednia i pośrednia kosztuje ok. 10% wszystkich wydatków w Polsce na opiekę zdrowotną i społeczną. Istnieje „paląca” potrzeba opracowania nowego, uniwersalnego pragmatycznego programu realizacji zadań badawczych, prewencyjnych i leczniczych w zakresie walki z klęską cukrzycy w Polsce. Jest to bezwzględna konieczność, która powinna wytyczać decyzje władz, administracji państwowej, NFZ, samorządów i organizacji pozarządowych. Wymagają tego także zalecenia WHO, IDF, Unii Europejskiej oraz oczekiwanie społeczeństwa.

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

13

JAN TATOŃ

AUTORYTET LEKARZA ORAZ INSTYTUCJI MEDYCZNEJ STANOWI WARTOŚĆ WYSOKO CENIONĄ I PILNIE OCZEKIWANĄ PRZEZ PACJENTÓW I SPOŁECZEŃSTWO AUTHORITY OF THE PHYSICIAN AND OF MEDICAL INSTITUTION IS THE VALUE HIGHLY APPRECIATED AND URGENTLY EXPECTED BY PATIENTS AND SOCIETY Warszawski Uniwersytet Medyczny Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej Sekcja Diabetologii Społecznej Pol. Tow. Diabetologicznego

STRESZCZENIE. Szybko następujące w obecnych czasach cywilizacyjne, społeczne i ekonomiczne przemiany wywierają silne presje na praktykowanie medycyny. Zmienia się zakres patologii, metodologia i oczekiwania Pacjentów, charakter systemów opieki zdrowotnej i techniki komunikacji. Dotyczy to także medycyny, która ciągle nabywa nowe możliwości dzięki postępom nauki. Medycyna ma jednak swoje specyficzne uwarunkowania, cele i prawa, które są niezmienne – jest oparta na naturalnym instynkcie samozachowawczym, na etycznym prawie do zdrowia, ma swoją silną, odrębną duchowość i emocje wynikające z życiowej natury człowieka. Tego rodzaju kontrowersja ogólnych zmian i specyficznych potrzeb medycznych może ulegać pogodzeniu przez oddziaływanie autorytetu zawodu i osoby lekarza. Jest to autorytet mądrości, charyzmy (przewodnictwa) i moralności. Autorytarne cechy zawodu i osoby lekarza a także instytucji medycznych mogą w ten sposób przynosić korzyści Pacjentom i społeczeństwu. Słowa kluczowe – Naturalne zasady medycyny, presje cywilizacyjne na medycynę, autorytet lekarza. SUMMARY. Dynamic – in present times – transformations in the areas of the civilization and social systems, in the economical and technological domains create specific pressures on the medical practice. The subject of changes are also the expectations of patients, character of health care systems and of communication technology. On other hand medicine itself is characterized by very specific patterns, circumstances, aims and rights, which are not changeable, because they are based on the natural, self-defending instinct of life preservation and on the ethical rights. They are related to the specific, spiritual character and emotions and to the vital nature of the human personality. Such controversy between variability of the civilization patterns and the stability of medical values is balanced by the specific authority of the medical profession and the specific personality of the physicians – elements of science and wisdom, charismatic functions and moral rules. Authoritarian character of the medical profession and also of medical institutions is therefore profitable both for the patients and for the society. Key words – Durable values of medicine, civilization pressures on medical practice, authority of the physicians.

14

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

ZEWNĘTRZNE PRESJE NA PRAKTYKOWANIE MEDYCYNY – NOWE PYTANIA Medycyna i misja tych, którzy ją przynoszą ludziom cierpiącym z powodu zagrożeń biologicznego, psychoemocjonalnego lub społecznego dla życia i zdrowia, wywodzi się pierwotnie z instynktu samozachowawczego, czyli stanowi organiczny czynnik istnienia człowieka. Jest obecnie jego ucywilizowaną sublimacją. Potrzeba medycyny wynika więc z samej natury życia ludzi, z życiowej organizacji ich bytu. Jest naturalną potrzebą, nadzieją i niezbywalną pomocą. dlatego towarzyszy w różnych formach ludziom od narodzin do śmierci. Mylą się ci, którzy sądzą, że można te naturalne zadania medycyny dowolnie zmieniać, ograniczać lub odrzucać. Mylą się także ci, którzy uznają medycynę i opiekę zdrowotną za taką samą działalność jak np. produkcja przemysłowa lub handel czymkolwiek. Medycyna ma charakter wyjątkowy. Odnosi się bowiem do wartości i problemów, których człowiek nie wytwarza, ale które daje mu natura, a więc siła, której nie poddaje się naiwnemu menedżeryzmowi. Ma ona jakże silny składnik duchowości, emocji. Dotyczy samego sensu życia, a nie tylko – jak to proponują menedżerowie – „sensu obrotu towarowego”. Ci, którzy przynoszą ludziom dobro medycyny, nie mogą być „handlowcami”, a ci którzy je uzyskują, nie mogą być tylko nabywcami towaru – klientami. W ankiecie przeprowadzonej w 2003 roku wśród pracowników akademickich w USA ponad 50% jej uczestników wypowiedziało się przeciwko przesadnej roli, którą odgrywa menedżeryzm w  medycynie USA. Działania ekonomistów, menedżerów, przemysłowców i kupców są z natury spraw w tym zakresie podrzędne. Powinny służyć nadrzędnym, ludzkim celom medycyny – koncentracji na wszystkich aspektach życiowych potrzeb ludzi w szerokim rozumieniu tego określenia. Menedżer służy medykowi, a nie odwrotnie. Ekonomiczne i organizacyjne względy stanowią podstawę kształtowania metod działań medycznych. W ich funkcjonowaniu musi jednak w sposób nadrzędny być uwzględniany głos tych, którzy bezpośrednio sprawują opiekę medyczną, reprezentują bezpośrednio potrzeby chorych i zagrożonych śmiercią i nieszczęściem ludzi. Sytuacja, kiedy pozbawieni wyobraźni medycznej niektórzy menedżerzy decydują w istocie wyłącznie o kształcie medycyny i sposobach leczenia, jest niemoralna. Nie może być tak, że do autora tej wypowiedzi mówi student medycyny – „proszę pana, po co nam się uczyć interny – wystarczy jak nauczę się tej medycyny, która jest w katalogu świadczeń NFZ”. Niekiedy takim szkodliwym praktykom poddają się także osoby formalnie powołane do pielęgnowania medycyny, pomagającej ludziom, a nie zyskom. Być może z tych powodów reformistyczne działania w opiece zdrowotnej przypominają obecnie biblijną przypowieść o budowaniu wieży Babel. Pomieszanie celów, pojęć, języków i metod

jest duże. Niekiedy brakuje przestrzegania podstawowych paradygmatów medycyny. Z powyższych uwag rodzi się obawa o możność zachowania szczególnej natury misji – zawodu lekarza w ciągle zmieniających się uwarunkowaniach. Pojawiają się pytania: Lekarz – co to znaczy obecnie, jak określić można w pełny sposób jego misję na tle aktualnych, cywilizacyjno-społecznych przemian? Czy czynniki te wpływają na istotę tej misji i w jakim zakresie jest to widoczne? Spróbujmy przybliżyć odpowiedź na te pytania. Można stwierdzić, że jest to: • Zaufanie na kredyt, wpływ wynikający z kompetencji, sprawdzonej uprzednio skuteczności decyzji, powagi działania. • Relacja między nadrzędną osobą lub instytucją polegająca na dobrowolnym podporządkowaniu się osoby lub instytucji będącej przedmiotem decyzji lub działania. • Przekonanie o kompetencji, wiedzy, umiejętności i pozytywnych moralnych motywach osoby lub instytucji doradzających „ritus” (łac.) – obrzęd, uroczysty obyczaj, słuszny sposób.

AUTORYTET ZAWODOWY LEKARZA Posłużymy się w tym zakresie także przedstawieniem poglądów prof. Michaela Bergera z Niemiec, doktora h.c. Uniwersytetu Medycznego w Warszawie. Jego zdaniem można by wyróżnić trzy kluczowe elementy lub „autorytety” zawodu lekarza. Pierwszym jest autorytet mądrości. Wynika on z rzeczywistej lub postrzeganej kompetencji naukowej. Jego domeną jest ocena sytuacji chorego oraz opis rozpoznania i możliwości leczenia. Sądzę, że autorytet mądrości jest równoznaczny z kompetencjami zawodowymi i musi zawsze pozostawać warunkiem sine qua non wszelkich działań lekarza na każdym poziomie medycyny. Oznacza to, że praktyka medyczna musi być oparta na nauce. Medycyna powinna być oparta na danych doświadczalnych i  dowodach. Badania naukowe i obiektywnie sprawdzalne dowody stanowią niezbędne narzędzie wszelkich znaczących działań każdego lekarza. Decyzje co do leczenia muszą, jeżeli to możliwe, opierać się na dobieranych losowo badaniach klinicznych, nawet jeśli randomizowane badania kliniczne oraz znaczna cześć innych badań klinicznych nie są naprawdę tym, co zazwyczaj nazywamy nauką. Niekiedy zamiast mówić o nauce, należałoby raczej wspomnieć o potrzebie zdrowego rozsądku lub medycynie opartej na dowodach doświadczalnych bądź też po prostu logice. Jednak nawet wysoki autorytet mądrości oparty na kompetencjach zawodowych może nie wystarczyć. Aby to zilustrować, posłużę się bardzo poruszającą anegdotą. Franz Ingelfinger, znany w świecie arcykapłan i czołowy

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

15

przedstawiciel medycyny, przez ponad 20 lat redaktor naczelny New England Journal of Medicine zachorował na nowotwór przełyku. O ironio, jak stwierdził, była to dziedzina medycyny, w której był autorytetem na skalę międzynarodową. Trudno zatem wyobrazić sobie lepiej poinformowanego pacjenta. Jak opowiada, po operacji zasypywany był przez przyjaciół lekarzy z całego kraju dobrymi – w ich mniemaniu – lecz całkowicie sprzecznymi radami. W rezultacie i on, i lekarze w jego rodzinie czuli się coraz bardziej zdezorientowani i zdenerwowani. W końcu ktoś mądry powiedział: Czego ci trzeba, to lekarza –  lekarza o  drugim typie autorytetu, Eskulapa z autorytetem charyzmatycznym, niekiedy zwanym paternalizmem. Ingelfinger znalazł lekarza, który – w sposób paternalistyczny – przejął odpowiedzialność za opiekę nad nim i udzielił jednoznacznych wskazówek, jak postępować. Ingelfinger posłuchał tego paternalistycznego lekarza, uznał jego autorytatywność, jak to sam nazwał – jego charyzmę – i odczuł ulgę. Do dziś pozostajemy pod wrażeniem tej bardzo osobistej relacji o potrzebie paternalistycznego pokierowania chorym, napisanej przez Franza Ingelfingera i opublikowanej w jakiś czas po jego śmierci w 1980 roku. Drugim elementem jest więc charyzma jako źródło autorytetu lekarza. Przy nawiązywaniu się komunikacji między lekarzem a pacjentem obie strony zadają sobie pytanie: kim w istocie jest mój potencjalny pacjent, kim naprawdę jest mój potencjalny lekarz. Odbywa się swoisty pojedynek osobowości. Dotyczy on nie tyle sfery werbalnej, tytularnej, formalnej, ale przede wszystkim wpływu osobowości lekarza, jego uczuć i emocji. Zwycięża wartość charyzmatyczna – zdolność do objęcia przywództwa w kształtowaniu dalszych losów pacjenta. Sądzę, że zazwyczaj empatia lekarza odczuwana przez chorego odgrywa decydującą rolę w tym emocjonalnym aspekcie wzajemnych stosunków lekarz-pacjent. Stosunkiem lekarza do poszczególnych

chorych musi kierować empatia, bez względu na to, ilu pacjentów przyjmuje obecnie i ilu przyjął w czasie kariery zawodowej. Chory potrzebuje więzów emocjonalnych jako uzupełnienia autorytetu wynikającego z mądrości oraz autorytetu moralnego. Trzecim elementem zawodu lekarza jest autorytet moralny. Wyrażony został już w przysiędze Hipokratesa. Wynika z troski o dobro poszczególnych pacjentów. Od lekarza oczekuje się, że jego dążeniem będzie podnoszenie wartości życia chorych w sposób właściwy ze społecznego punktu widzenia, nieprowadzący do niesprawiedliwości i korzystny dla jednostki. W powstawaniu sylwetki zawodowej lekarza pojawić się mogą nieprawidłowości. Do  zakłócenia równowagi w charakterze zawodowym lekarza dochodzi wtedy, gdy autorytetowi mądrości nie dorównuje autorytet charyzmatyczny i  moralny. Niekiedy chorzy nie mogą wówczas zaakceptować czysto racjonalnego podejścia i porzucają nowoczesną technikę medyczną dla szarlatanerii medycyny alternatywnej. Nie trzeba dodawać, że potrzeba równowagi między tymi trzema typami autorytetu lekarza jest różna w zależności od pacjenta i w zależności od choroby, np. choroby przewlekłe bez wątpienia stwarzają bardzo szczególną sytuację.

WYKONYWANIE ZAWODU LEKARZA Praca lekarza przy łóżku chorego wyróżnia się wieloma wyjątkowymi cechami i okolicznościami. Rodzaj i jakość decyzji powziętych przez lekarza wpływa wyraźnie na szanse utrzymania życia, zdrowia lub zdolności do pracy, na ilość cierpienia i wielkość stresu przeżywanych przez osobę oddaną jego opiece. Praca ta odbywa się w okolicznościach związanych z największymi napięciami intelektualnymi i emocjonalnymi przeżywanymi przez

Tab. 1. Komu służy merytorycznie i etycznie ukształtowany autorytet lekarza? 1. Służy bezpośrednio osobom cierpiącym – pacjentom: • umacnianie komunikacji pomiędzy lekarzem a pacjentem poza sferą werbalną, • eliminacja wątpliwości, lęku i innych negatywnych emocji powstających z braku zaufania, • kreowanie zaufania i nadziei, • zwiększenie przestrzegalności („compliance”) w wypełnianiu zaleceń leczniczych, • wytworzenie możliwości przewodniej (charyzmatycznej) roli lekarza w okresie zagrożenia zdrowia i życia, ułatwienie wyborów, • kreowanie także w przebiegu nieuleczalnych chorób nowych wartości i ocen zdrowia i życia 2. Służy lekarzowi: • jest motywacją do ciągłego doskonalenia zawodowego, technicznego i humanistycznego, • jest miarą moralnych celów postępowania lekarskiego, • wpływa na tworzenie optymalnej organizacji pomocy dla osób cierpiących, • wprowadza spokój w realizowaniu współpracy z innymi lekarzami, • budzi szacunek społeczny dla osób chorujących.

16

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

chorego, jego rodzinę i otoczenie, a także przez zespół leczący. Znaczne postępy organizacyjne i techniczne w opiece zdrowotnej w niczym nie umniejszają znaczenia tych twierdzeń. W istocie rzeczy chory człowiek w łóżku domowym lub szpitalnym albo na stole operacyjnym powierza lekarzowi, tak jak dawniej, największe wartości swojego bytu – życie, zdrowie, zdolność do pracy, często związany z tymi wartościami los rodziny, nadzieje na szczęście, na sukcesy życiowe. Lekarz jest więc obowiązany realnie i  skutecznie wykorzystywać wszystkie możliwości naukowe i społeczne swoich czasów dla dobra człowieka cierpiącego (tab. 1). Jest to nakaz, który ma charakter najwyższego imperatywu w pracy lekarza. Wszystkie inne przepisy i normy postępowania powinny mu być podporządkowane. Z punktu widzenia etyki zawodowej jest to oczywiste. Jej zasady powinny być stosowane także przez pomocników lekarza, tworzących razem z nim zespół leczący, a więc przez pielęgniarki i przedstawicieli innych zawodów związanych bezpośrednio z chorym, a także przez administrację ochrony zdrowia, służbę socjalną, gospodarczą, techniczną (tab. 2). Sytuacje zawodowe lekarza układają się w  zasadzie w jeden ciąg pracy w stanie alarmu, walki o życie lub zdrowie chorych. Nie sądzę, aby to  stwierdzenie było przesadne. W rezultacie można stwierdzić, że zadania zawodowe lekarza, rodzaj jego pracy, nakładają szczególne rygory. W zasadzie jest on osobiście odpowiedzialny za ilość i jakość swojej wiedzy, jaką ma do dyspozycji w działalności zawodowej, oraz za umiejętność jej zastosowania w praktyce, w konkretnych warunkach. Praca z osobami chorymi powoduje, że każdy lekarz głęboko i dojmująco wnika zarówno w biologiczną, jak i psychoemocjonalną i społeczną problematykę ludzkiej egzystencji. Jego zadaniem jest uczynić tę  egzystencję z  powrotem lepszą, szczęśliwszą dla tych, którzy się o to do niego zwracają. Lekarz nie jest „wypisywaczem” recept. Jest badaczem natury zdrowia i choroby wykorzystującym dla dobra ludzi najbardziej skuteczne metody naukowe, jest promotorem szybkiego wykorzystywania wyników badań w praktyce medycyny do celów zapobiegania chorobom, usuwania chorób, ograniczenia ich skutków lub niekiedy tylko do łagodzenia ich wpływu na ludzkie życie. Lekarz powinien po prostu kochać ludzi, swoich

pacjentów. „Omnia procedit ex amore” (wszystko wynika z miłości) mówi mądra maksyma. Na pewno tak dzieje się w medycynie. Lekarz czerpie siły z miłości do ludzi zagrożonych, do chorych szukających pomocy. Te uczucia kierują ręką operującą nowoczesnymi narzędziami technicznymi, a także coraz skuteczniejszymi metodami prewencji i leczenia. Lekarz leczy chorego, a nie chory narząd czy układ narządów. Ta integrująca postawa lekarza występuje w każdym przypadku nawiązania przez niego kontaktu z chorym. Ma  ona swoją odrębną psychologię. Jej ważnym elementem jest np. wiara lekarza w możliwość ratowania chorego. Udziela się ona pacjentowi. Lekarzowi nie wolno tracić nadziei, bo chory natychmiast uchwyci to z jego zachowania, z tonacji głosu, z wyrazu twarzy. Dlatego lekarza obowiązuje nadzieja na ocalenie pacjenta i walka o jego życie do samego końca, chociażby dlatego, aby mógł on do końca utrzymać zaufanie. Wynika z tego, że lekarz musi znaleźć w sobie tyle cierpliwości, ile wymaga od niego chory, nie może się tu pojawiać zniechęcenie lub znudzenie. Starania o przywrócenie zdrowia somatycznego i psychicznego powinny być konsekwentne, nacechowane inwencją i umiejętnością realizacji. Tego rodzaju zachowanie się lekarza może umożliwić lepsze poznanie chorego, jego problemów zarówno biologicznych, jak i psychologicznych i społecznych. Każdy pacjent stanowi odrębną jednostkę. Lekarz jest tym człowiekiem, który musi to zrozumieć i przyjąć, że z chwilą, kiedy rozpoczął leczenie, dochodzi do procesu wymiany myśli, dążeń i uczuć. Jednym z ważnych pytań, na które zarówno lekarz, jak i chory starają się znaleźć odpowiedź, jest pytanie: Kim jest ten drugi człowiek? Negatywna, niezaangażowana postawa lekarza powoduje często „wycofanie się” chorego. Negatywność postawy lekarza może wyrażać się nie tylko w braku miłych i układnych słów lub zewnętrznej maniery zachowania się, ale także w braku właściwej postawy uczuciowej wobec chorego. Dopiero w oparciu o tę postawę możliwe jest bowiem pełne wykorzystanie ściśle z nią złączonej w postaci współczesnego lekarza postawy naukowej intelektualnej, krytycznej i obiektywnej. Lekarz, a także każdy członek zespołu leczącego, musi więc starać się wytworzyć i okazać pozytywną uczuciową postawę wobec chorego i jego spraw.

Tab. 2. Jak szkodzi fałszywy autorytet lekarza? • Wytwarza hipokryzję zawodową • Zagraża popełnianiem błędów • Utrudnia wykorzystanie rzeczywistej wartości zawodu lekarskiego • Pobudza „dziką” konkurencję • Ułatwia wprowadzenie menedżeryzmu, zasad handlu cierpieniem, choroba jako przedmiot zasad biznesowych • Lekarz i pacjent w służbie menedżerowi czy menedżer w służbie lekarza – relacja zależna od autorytetu. Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

17

Osobowość lekarza musi być taka, aby korzystnie oddziaływała na chorego, aby gwarantowała najlepsze i najstaranniejsze wykonanie wszystkich zadań zawodu lekarskiego, wynikających (ciągle w nowej formie, zależnie od rodzaju biologicznej, psychicznej i społecznej odrębności chorego) z warunków społecznych, materialnych i okoliczności, w jakich lekarz te zadania realizuje.

WSPÓŁCZESNY „LEKARZ ZBIOROWY” Społeczeństwo oczekuje od lekarza, że będzie działał na wielu poziomach. Są to: Poziom kompetencji technicznej – umacnianie zdrowia oraz rozpoznawanie i leczenie chorób w sposób najbardziej sprawny i skuteczny. Poziom uczuciowy i psychologiczny – działania i wpływy lekarskie, mające na celu zwiększenie subiektywnego poczucia zdrowia, usunięcie lub ograniczenie subiektywnych skutków choroby dla samego chorego i jego najbliższych oraz psychologiczne przystosowanie tych ostatnich do tych skutków choroby, których medycyna nie może kontrolować. Poziom społeczny – przeprowadzenie racjonalnej krytyki jakości życia społecznego z punktu widzenia medycyny, ocena problemów zbiorowych, jak np. zagrożenie środowiskowe, nadużywanie leków, zaburzenia zdrowia wynikające ze społecznej dezorganizacji, lub też optymalne wykorzystywanie środków ekonomicznych przeznaczonych na cele medyczne. We współczesnych społeczeństwach często przygotowuje się lekarzy funkcjonujących tylko na jednym z tych poziomów. Całość osobowych i technicznych świadczeń, jakich oczekuje każdy pacjent, może być wtedy dostarczona przez zespoły lekarzy i innych pracowników ochrony zdrowia. Skuteczność w spełnianiu oczekiwań ludzi zależy wówczas od sprawnej organizacji, w której ograniczenia każdego z lekarzy będą uzupełniane przez kompetencję innych. W warunkach zespołu trudniej jest jednak zapewnić pacjentowi tak ważne subiektywnie, tak istotne dla odbioru medycyny wrażenie stabilnej kompetencji, a więc wytworzyć zaufanie, zachować integralność osoby, troszczyć się o nienaruszalność jej indywidualnych wartości. Sprzyja temu dodatkowo fakt, że różni specjaliści i pracownicy

wchodzą z chorym w różne rodzaje kontaktów. Kontakty te mogą być pełne – stałe, lub przelotne – wyrywkowe. Żaden właściwie z istniejących obecnie kodeksów nie określa w sposób wystarczająco pełny i praktyczny, jak zapewnić opiekę nad jednostką w sytuacji, kiedy odpowiedzialność ulega rozproszeniu na cały zespół i instytucje. Żaden z zawodów medycznych nie może wytworzyć samodzielnie takiego kodeksu etyki zespołowej. Właściwie potrzebne są tutaj nowe etyczne zasady, umożliwiające stosowanie moralnych i etycznych norm postępowania, które praktycznie chroniły by pacjentów podlegających opiece całej grupy zawodowej lub dużej instytucji medycznej. W normalnej odpowiedzialności instytucji wobec chorego musi uczestniczyć personel niemedyczny, ponieważ tworzy on warunki do pracy bezpośrednio leczniczej. Tak więc najbardziej delikatna część odpowiedzialności lekarza – opieka nad dobrem pacjenta – spada na pracowników spoza kręgu medycyny, staje się bardziej złożona, trudniejsza do obserwacji i ocen. We współczesnych szpitalach – niezależnie od tego, gdzie się znajdują i jak są bogate – cierpi się na obsesję dotyczącą bezwzględnego lub względnego niedostatku środków oraz ludzkiego sensu działań. Instytucje te są często w społecznym odczuciu podejrzane; uważa się, że łatwiej mogą się one alienować od celów ludzkich aniżeli tak łatwo widoczny i zrozumiały dla pacjentów indywidualny lekarz (tab. 3). Jak to już wcześniej wspomniano, szpital już przez sam fakt swego istnienia deklaruje, że udziela chorym opieki medycznej na najwyższym możliwym poziomie, wykorzystując do tego celu publiczne i inne źródła utrzymania. Szpital deklaruje również, że  jest dostępny wszystkim w sposób równy i demokratyczny, że nie będzie korzystał z sytuacji ograniczających pacjentów oraz że interes szpitala jako instytucji jest identyczny z interesem człowieka i służby społecznej. Wynika stąd na przykład, że szpital musi mieć dobrze utrwalone programy i kompetencje, działać tylko dla dobra pacjenta, stosować się do zasady „primum non nocere”, strzec tajemnicy lekarskiej, traktować chorych uczciwie, troskliwie, z  pełnym uznaniem ich ludzkich wartości i oczekiwań. Te obowiązki z kolei szpital jako instytucja rozdziela na swoje działy, jednostki organizacyjne i w końcu na indywidualnych lekarzy oraz na pozostały personel

Tab. 3. Współczesny „lekarz zbiorowy”. Czy szpital powinien deklarować i do jakiego stopnia, specyficzny system wartości? Jak uwzględniać w zespole prawne i etyczne wartości decyzji instytucjonalnych? Czy etyka ma wyprzedzać prawo, czy szpital może zajmować stanowisko etyczne w przypadkach, kiedy nie ma jeszcze regulacji prawnej? Jakie są istotne bliższe i dalsze cele szpitala? Szpital już przez sam fakt swego istnienia deklaruje, że udziela chorym opieki medycznej na najwyższym możliwym poziomie, wykorzystując do tego celu publiczne i inne źródła utrzymania. Szpital deklaruje również, że jest dostępny wszystkim w sposób równy i demokratyczny, że nie będzie korzystał z sytuacji ograniczających pacjentów oraz że interes szpitala jako instytucji jest identyczny z interesem człowieka i służby społecznej.

18

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

szpitalny. Występuje tu lekarz zbiorowy, który w istocie ma taką samą moralną odpowiedzialność wobec pacjenta, jak dawniej lekarz indywidualny, powiększoną jednak o nowe składniki. Lekarz zbiorowy, czyli szpital musi dopracować się nowych postaw. Lekarz od wieków był jedyną i autorytatywną postacią w opiece nad pacjentem. Podtrzymywała go tradycyjna etyka. W warunkach przypadków nagłych jest on dalej w tej dominującej pozycji, niezagrożony także w szpitalu, ponieważ jest najlepiej wykształcony i przygotowany do wydawania w sytuacjach wątpliwych szybkich decyzji. Nie jest on jednak dobrze etycznie przygotowany do roli uczestnika zespołu leczącego, negocjacji, analiz, kompromisów, które stanowią przecież podstawę większości wysiłków grupowych w sytuacjach zwykłych. Konieczne staje się wprowadzenie nowego stylu pracy szpitalnej. Jak dotąd, nie ma dobrych odpowiedzi na pytania takie jak: W jaki sposób kształtuje się odpowiedzialność szpitala wobec całej społeczności? Jak podzielić odpowiedzialność między różnych lekarzy, np. klinicystów i pracowników laboratoryjnych, personel średni, administrację, obsługę techniczną itd.? Jak dokonywać moralnej oceny pracy zespołowej? Jak rozwiązywać konflikt wartości i zasad wśród jednostek tworzących zespół i instytucję? Czy szpital powinien deklarować, i do jakiego stopnia, specyficzny system wartości? Jak uzgadniać w zespole prawne i etyczne wartości decyzji instytucjonalnych? Czy etyka ma wyprzedzać prawo, czy szpital może zajmować stanowisko etyczne w przypadkach, kiedy nie ma jeszcze regulacji prawnej? Jakie są istotne bliższe i dalsze cele szpitala? Szpitale, zespoły, zorganizowana, wielostopniowa opieka nad chorym człowiekiem – to zbyt skomplikowana działalność, aby łatwo przekonać ludzi o moralności celów i perspektyw. Instytucje muszą się więcej starać, aby to udowodnić i pokazać społeczeństwom i jednostkom swoje hipokratejskie oblicze.

PODSUMOWANIE Medycyna jest wielowątkowym zbiorem nauk, doświadczeń i działań mających na celu zachowanie zdrowia człowieka, polepszanie jego losów i wartości życia. Również pojęcie „człowiek” ma wiele wymiarów: jest to wymiar biologiczny, ale także społeczny, kulturowy, cywilizacyjny, religijny. Medycyna ma wiele obszarów, których nie opisano w mapach zawodowego piśmiennictwa, które nie mają łatwych dróg i arytmetycznie przewidywalnych rozwiązań. Powierzchowna wiedza i koniunkturalne schematy, menedżerskie standardy lub algorytmy unikają tych obszarów lub opisują je w fałszywy, konformistyczny sposób.

Ci, którzy się z tym stanem rzeczy nie godzą, zadają trudne pytania. Stają się w ten sposób odkrywcami prawdy, przynosząc swoim chorym większe szanse. Przy okazji naruszają stereotypy, obalają mity, wchodzą w konflikty z obiegowymi opiniami. Muszą mieć więc odwagę, aby pytać i aby znajdować nowe odpowiedzi. Skuteczność obserwacji, twórczość interpretacji, znajdowanie dowodów prawdy wymaga obok odwagi także większej pracy, asymilacji zmian, zwiększa szanse na osiągnięcia, ale i ryzyko błędów na nowych drogach.

PIŚMIENNICTWO 1. Gray L.A.M. (red.): Evidence Based Health Care. How to Make Health Policy and Management Decisions. Churchill-Liwingstone, Edynburg 1997. 2. Maynard A., Chalmers L. (red.): Non-random Reflections on Health Care Services Research: on 25-th Anniversary of Archives Cochrane’s Effectiveness and Efficiency, BMJ Publishing Group, Lonndon, 1977. 3. Herman W.H., Kinmonth A.L., Wareham W.J. (red.), “The Evidence Base for Diabetes Care”, wyd. J. Wiley and Sons, Chichester etc., 2002, 730-752. 4. Marczewski K. (red.): Notatki do ćwiczeń z etyki medycznej, czyli jak i po co odróżniać eutynię od eutanazji. Wyd. A.M. w Lublinie, 2003. 5. Brzeziński T.: Etyka lekarska. PZWL, Warszawa, 2002. 6. Gillon R.: Etyka lekarska –  problemy fizjologiczne. Warszawa, PZWL, 1997. 7. Wieckluk A. (red.): Terminalnie chorzy. Hospicjum. Prace Komisji Etyki Medycznej, Kraków, 1996. 8. Dąbrowski K.: Zdrowie psychiczne i problem śmierci. Zdrowie Psychiczne, 1980, 4/XXII, 16-17. 9. Kotarbiński T.: Myśli o ludziach i ludzkich sprawach, Wyd. PAN, Wrocław, Warszawa, Kraków, Gdańsk, Łódź, 1986. 10. Kurkowski J.L.: Człowiek i  medycyna –  pieniądze albo życie, Wyd. Akademii Medycznej, Katowice, 1997. 11. Nestorowicz M.: Prawo medyczne, Wyd. Tow. Naukowego Organizacji i Kierownictwa, „Dom Organizatora”, Toruń, 200l. 12. Tatoń J.: Podręcznik edukacji terapeutycznej, PWN, Warszawa, 2000. 13. Tatoń J.: Medycyna w USA, PZWL, Warszawa, 1967. 14. Tatoń J.: Filozofia w  medycynie, PZWL, Warszawa, 2003. Adres do korespondencji: Jan Tatoń ul. Akademicka 3/44, 506 203 860 [email protected]

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

19

REZOLUCJA ZGROMADZENIA OGÓLNEGO ORGANIZACJI NARODÓW ZJEDNOCZONYCH (ONZ) – 61/225 DOTYCZĄCA AKTYWIZACJI PAŃSTW CAŁEGO ŚWIATA W ZWALCZANIU CUKRZYCY JAK I ROLI „ŚWIATOWEGO DNIA CUKRZYCY” W rezolucji tej czytamy: • Uznając cukrzycę za chorobę przewlekłą, wyniszczającą i pochłaniającą koszty, związaną z dużym nasileniem powikłań, wiążącą się z dużym ryzykiem występowania rodzinnego, w Krajach Członkowskich i całego świata, a także stanowiącą poważne wyzwanie dla osiągnięcia międzynarodowych celów rozwojowych, w tym także Milenijnych Celów Rozwojowych, • Odnosząc się do rezolucji Światowego Szczytu Zdrowia (World Health Assembly) z dnia 19 maja 1989 roku poświęconej prewencji i kontroli cukrzycy i z dnia 22 maja 2004 roku poświęconej ogólnej strategii diety, aktywności fizycznej i zdrowia, • Przyjmując z radością fakt, że Międzynarodowa Federacja Cukrzycy we współpracy ze Światową Organizacją Zdrowia co roku od 1991 roku 14 listopada organizuje Światowy Dzień Cukrzycy na międzynarodowym poziomie, • Uznając konieczność niezwłocznego wielowymiarowego zwiększenia nakładów w celu promocji i poprawy ludzkiego zdrowia, a także zapewnienia lepszego dostępu do leczenia i edukacji medycznej, 1. Ustanawia się dzień 14 listopada Światowym Dniem Cukrzycy, jako Dniem Narodów Zjednoczonych, obchodzonym co roku, poczynając od roku 2007; 2. Zachęca się wszystkie Kraje Członkowskie, znaczące organizacje Narodów Zjednoczonych i inne organizacje międzynarodowe, a także środowisko cywilne, w tym także pozarządowe organizacje sektora prywatnego, do obchodzenia Światowego Dnia Cukrzycy w odpowiedni sposób, w celu podniesienia ogólnej świadomości społeczeństwa na temat cukrzycy i związanych z nią powikłań a także jej zapobiegania i leczenia, w tym także przez media i edukację; 3. Zachęca się Kraje Członkowskie do opracowania krajowych strategii zapobiegania, leczenia i opieki nad pacjentami z cukrzycą, polegających na ciągłym rozwoju ich organizacji ochrony zdrowia w tym zakresie, z uwzględnieniem ustanowionych na międzynarodowym poziomie celów, w tym także Milenijnych Celów Rozwoju; 4. Nakazuje się Generalnemu Sekretarzowi podać do wiadomości wszystkich Krajów Członkowskich i organizacji Narodów Zjednoczonych brzmienie niniejszej rezolucji. Pomyślmy o tym Dniu – ulepszajmy opiekę nad osobami z cukrzycą w Polsce. Rozwijajmy prewencję powikłań cukrzycy wszędzie i we wszystkich formach.

20

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

Oryginalne prace badawcze Original research works

TOMASZ CZELEKO2, ANDRZEJ ŚLIWCZYŃSKI1,2, WALDEMAR KARNAFEL3

PORÓWNANIE UMIERALNOŚCI Z POWODU NIEKTÓRYCH NOWOTWORÓW ZŁOŚLIWYCH W POPULACJI OSÓB Z CUKRZYCĄ ORAZ W POPULACJI OSÓB BEZ CUKRZYCY: ANALIZA DANYCH NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA (POLSKA) OBEJMUJĄCYCH ROK 2010 COMPARISON OF MORTALITY DUE TO SELECTED MALIGNANT NEOPLASMS IN POPULATION WITH DIABETES MELLITUS AND IN POPULATION WITHOUT DIABETES MELLITUS: ANALYSIS OF THE NATIONAL HEALTH FUND (POLAND) DATA FOR 1 YEAR – 2010 1.  Oddział Zdrowia Publicznego, Wydział Nauki o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, 2.  Narodowy Fundusz Zdrowia, 3.  Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

STRESZCZENIE. Wiele klinicznych badań i epidemiologicznych obserwacji wskazuje, że cukrzyca zmienia umieralność z powodu różnych nowotworów złośliwych. Autorzy na podstawie danych pochodzących z całej Polski zawartych w rejestrach Narodowego Funduszu Zdrowia przeprowadzili retrospektywną analizę umieralności począwszy od 01.01.2010 do 31.12.2010 roku wśród 1 740 967 chorych na cukrzycę. Wyniki tej analizy porównano ze wskaźnikami umieralności w populacji osób bez cukrzycy. U chorych na cukrzycę zaobserwowano zwiększoną – w porównaniu do umieralności w populacji bez cukrzycy – umieralność z powodu nowotworów złośliwych wątroby, pęcherzyka żółciowego, trzustki, żołądka, trzonu macicy i mózgu. Słowa kluczowe – Cukrzyca, nowotwory złośliwe, wskaźniki umieralności. SUMMARY. Several clinical studies and epidemiological observations suggest that diabetes mellitus may alter the mortality due to the various types of cancer. The corresponding electronic search and analyses were performed using Polish National Health Fund data base from 01.01.2010 until 31.12.2010. Authors analysed the relation between diabetes mellitus and general mortality due to selected cancers in a large retrospective cohort of 1 740 967 patients. The significant increase of the mortality due to liver, pancreas, gallbladder, stomach, endometrial and brain cancer was found in the population with diabetes mellitus – in comparison with the general population without diabetes mellitus. Key words – Diabetes mellitus, cancer, mortality.

22

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

WPROWADZENIE Obserwuje się, że niektóre choroby metaboliczne powodują zmiany w wielkościach wskaźników zapadalności i umieralności z powodu nowotworów złośliwych. Tego rodzaju zmiany stwierdzono w analizach dotyczących osób z nadwagą i otyłością. Nadwaga i otyłość są odpowiedzialne za zwiększenie ryzyka choroby nowotworowej o ok. 20% (1). Calle i wsp. przedstawili wyniki długoletnich badań prospektywnych, w których wykazali, że otyłość przyczynia się nie tylko do faktu wystąpienia raka, ale także zwiększa ryzyko zgonu z powodu raka (2). Szczególny wpływ na epidemiologiczne wskaźniki występowania nowotworów złośliwych wykazuje również cukrzyca typu 2. Tego rodzaju obserwacje epidemiologiczne muszą powodować wiele ważnych zmian w klinicznym postępowaniu. Obserwacje na temat umieralności chorych na cukrzycę z rozpoznanym nowotworem złośliwym są jednak ciągle rozbieżne. Z tego powodu podjęto próbę analizy umieralności ogólnej u chorych na cukrzycę z chorobą nowotworową, odnoszącą się do 1 roku – 2010, w liczącej 1 740 961 osób z cukrzycą – dużej populacji rejestrowanej w bazie danych Narodowego Funduszu Zdrowia, z obszaru całej Polski oraz odpowiednio w populacji osób bez cukrzycy.

MATERIAŁ I METODY Świadczenia zdrowotne w Polsce finansuje Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) na podstawie ustawy (6) oraz rozporządzeń Ministra Zdrowia (7, 8). Wykonywanie świadczeń wobec osób z rozpoznaniem nowotworów złośliwych grupy C albo nowotworów niezłośliwych od D00 do D50 oraz Z51.1 i Z51.2 odbywa się w ramach lecznictwa zamkniętego czyli umowy szpitalnej. Organizacje, finansowanie, rozliczenie takich świadczeń szczegółowo określają zarządzenia prezesa NFZ (9,10). Wraz z wprowadzeniem w roku 2008 systemu rozliczeń w ramach jednorodnych grup pacjentów (JGP) finansowanie terapii z powodu nowotworów złośliwych jest realizowane w systemie tego rodzaju grup. W celu przeprowadzenia epidemiologicznej analizy tego rodzaju danych sprawozdawczych będących w bazie NFZ wykonano na wstępie metodologicznie zapytanie do SQL (Structured Query Language – strukturalny język zapytania) odnoszące się do baz danych. Za niepowtarzalny identyfikator pacjenta został uznany numer PESEL (11). Ustalanie numeru PESEL pacjentów z cukrzycą ze świadczeniem rozpoznania i leczenia nowotworu nastąpiło w kilku etapach. Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) rozlicza i  płaci za świadczenia medyczne realizowane na rzecz pacjenta przez świadczeniodawców. Na podstawie Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2008 r. w sprawie

zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych (Dz.U.2013.1447 j.t.) z póżn. zmian. szczegółowo określono zakres informacji, który musi być przedkładany do NFZ. W bazie danych NFZ gromadzone są wszystkie sprawozdania z wykonania świadczeń na rzecz pacjenta. Dodatkowo na podstawie identyfikatora pacjenta (numeru PESEL) można połączyć bazę świadczeń z bazą o danych osobowych prowadzoną przez Ministerstwo Spraw Wewnętrznych. W tej bazie określone są uprawnienia pacjenta do świadczeń oraz data zgonu pacjentów (baza ta nazwana jest Centralnym Wykazem Ubezpieczonych). Na podstawie analiz tych baz można określić wiele parametrów epidemiologicznych, w tym także odnoszących się do osób z cukrzycą.

TWORZENIE KOHORTY CHORYCH NA CUKRZYCĘ I NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY – ETAPY ORGANIZACYJNE 1. Tworzone wcześniej kohorty chorych na  cukrzycę na podstawie danych NFZ – wykorzystane w różnych analizach. • W okresie od 1 maja 2008 roku do 30 kwietnia 2009 roku znaleziono w zasobach NFZ sprawozdania ze świadczeń związanych z cukrzycą czyli z rozpoznaniem głównym – cukrzyca z rozszerzeniem: E10.X – cukrzyca insulinozależna, E11.X – cukrzyca insulinoniezależna, E12.X – cukrzyca związana z niedożywieniem, E13.X – inne nieokreślone postacie cukrzycy, E14.X – cukrzyca nieokreślona. W tym samym czasie zarejestrowano, że pacjent zrealizował receptę na jakikolwiek lek z grupy: A10A.X (insuliny), A10B.X (leki przeciwcukrzycowe doustne) i testy diagnostyczne. Łącznie stanowiło to (nr PESEL) 2 146 728 przypadków. • W okresie od 1 stycznia 2004 do 30 kwietnia 2008 roku w zasobach NFZ znaleziono sprawozdania wykonanych świadczeń, w których rozpoznano nowotwory złośliwe grupy C i nowotwory niezłośliwe grupy D00 do D50, Z51.1 lub Z51.2 – w sumie 305 411 – wg numeru PESEL. Osoby z rozpoznaniami nowotworowymi przed 30 kwietnia 2008 roku nie były analizowane w dalszej części pracy. • Od 01 maja 2008 roku do 30 kwietnia 2014 roku przeprowadzono analizę klinicznego występowania i  umieralności ogólnej z  powodu nowotworów złośliwych w tym okresie – ta analiza była przedmiotem pracy wstępnej opublikowanej w nr 1/2015 Medycyny Metabolicznej. • W  analizowanej subpopulacji, chorych na  cukrzycę bez nowotworów obserwowano przez 60 miesięcy.

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

23

W okresie od 01 maja 2008 roku do 30 kwietnia 2009 roku weszło do kohorty 1 840 973 osób. • Spośród 1 840 973 chorych, którzy tworzyli badaną kohortę do 30 kwietnia 2014 roku przeżyło 1 487 944 osób. 2. Aktualnie analizowana kohorta – rok 2010. • Wśród chorych w badanej obecnie kohorcie, w okresie od 1 stycznia 2010 do 31 grudnia 2010 roku, znalazło  się 1  740  967 osób w  tym 754  552 mężczyzn i 986 415 kobiet. • Datę pierwszego sprawozdania świadczeń z  rozpoznaniem nowotworu uznawano arbitralnie za rok wystąpienia nowotworu złośliwego u  osoby określonej wg PESEL. • Daty zgonów analizowanych chorych pozyskiwano z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych.

TWORZENIE KOHORTY OSÓB Z ROZPOZNANIEM NOWOTWORU ZŁOŚLIWEGO BEZ CUKRZYCY – KOHORTA PORÓWNAWCZA • W  roku 2010 populacja ogólna Polski wg Głównego Urzędu Statystycznego wynosiła 38 186 860 osób w tym 18 438 852 mężczyzn oraz 19 748 008 kobiet. • W 2010 roku w bazie danych znaleziono 2 368 798 osób, u  których sprawozdano świadczenia w  zakresie cukrzycy oraz leki i paski diagnostyczne, w tym 1 009 389 mężczyzn i 1 359 409 kobiet • Populacja ogólna osób bez cukrzycy, po odjęciu od liczby osób ogólnokrajowej populacji wg GUS liczby chorych u  których zidentyfikowano cukrzycę, wynosiła 35 818 062, w tym mężczyzn – 17 429 463 i kobiet – 18 388 599 • Analogicznie daty pierwszego sprawozdania świadczenia z rozpoznaniem nowotworu złośliwego uznawano arbitralnie za rok wystąpienia nowotworu złośliwego u osób określonych wg PESEL • Daty zgonów analizowanych chorych pozyskiwano z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych w okresie od 1 stycznia 2010 do 31 grudnia 2010 Dane dotyczące kohort opracowano przy wykorzystaniu narzędzi SAS, Statistica oraz zapytań SQL. W oparciu o te metody w niniejszym opracowaniu przeprowadzono porównanie odsetka zgonów, czyli umieralność, w populacji osób z cukrzycą z odsetkiem zgonów w populacji osób bez cukrzycy znanej wg bazy danych NFZ. W  celu pogłębienia znaczenia danych dotyczących umieralności wyliczono współczynnik umieralności tj. liczbę zgonów w przeliczeniu na 100 000 osób odpowiedniej kohorty.

24

WYNIKI Charakterystykę wyników porównawczej, epidemiologicznej analizy umieralności z  powodu nowotworów złośliwych odnoszących się do badanych kohort przedstawiono w kolejnych tabelach i komentarzach. I. Charakterystyka ogólna analizowanych populacji. • W okresie od 1 stycznia do 31 grudnia 2010 roku spośród 1 740 967 osób chorych na cukrzycę zmarło z rozpoznaniem nowotworu złośliwego 8 242 osób, w tym 4 178 mężczyzn oraz 4 064 kobiet. U tych osób nowotwory złośliwe rozpoznane były po wejściu do utworzonej kohorty chorych na cukrzycę w okresie od 1 maja 2008 roku do 30 kwietnia 2009 roku. • W okresie od 1 stycznia do 31 grudnia 2010 roku wśród populacji ogólnej bez znanej cukrzycy tzn. wśród 35 818 062 osób, stwierdzono 70 407 zgonów osób z rozpoznaniem nowotworu złośliwego w tym 39 807, mężczyzn oraz 30 600 kobiet. Numery PESEL osób z nowotworem złośliwym pochodziły z bazy danych Narodowego Funduszu Zdrowia. II. Charakterystyka szczegółowa wyników. Wyniki szczegółowe przedstawiono w tabelach 1-8. 1. W tabeli 1 podano w odsetkach ilość zgonów na różne nowotwory złośliwe osób z cukrzycą w ramach wszystkich zgonów z powodu nowotworów złośliwych wg bazy danych NFZ, w Polsce, w roku 2010 – łącznie populacja osób z cukrzycą i bez cukrzycy. Komentarz do tab. 1. W  2010 roku wśród chorych na  cukrzycę płci męskiej odsetek zgonów przekraczający 10% stwierdzono w  następujących nowotworach złośliwych: pęcherzyk żółciowy (37,4%), rak wątroby (26,50%), rak trzustki (20,48%), przełyku (11,18%), żołądka (11,75%), skóra (11,37%), mózg (10,52%), szpiczak (10,25%), białaczka szpikowa (10,78). Natomiast wśród kobiet chorych na cukrzycę odsetek zgonów przekraczający 10% stwierdzono w  następujących nowotworach złośliwych: rak wątroby (28,57%), rak pęcherzyka żółciowego (23,12%), rak trzustki (21,72%), rak żołądka (15,39%), rak jelita grubego i odbytu (11,01%), przełyku (10,36%), skóry (16,53%), trzonu macicy (13,49%), nerka (12,79%), mózg (14,73%), białaczka limfatyczna (10,49%), białaczka szpikowa (11,33%). Przedstawione wyniki wskazują na  skalę problemu, z jakim muszą zderzyć się zarówno pacjenci jak i pracownicy służby zdrowia w Polsce. W tabeli 2 przedstawiono w odsetkach ilościowe, zależne od wieku chorych, proporcje zgonów z powodu różnych nowotworów złośliwych w populacji osób z cukrzycą wg bazy danych NFZ, Polska, rok 2010.

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

Tab 1. Odsetki zgonów z powodu różnych nowotworów złośliwych w populacji osób z cukrzycą wśród wszystkich zgonów chorych z nowotworami złośliwymi w 2010 roku w Polsce wg bazy NFZ Nowotwór złośliwy Przełyk

ICD 10

Mężczyźni

Kobiety

C15

11,18

10,36

C16

11,75

15,39

C18-C21

8,22

11,01

Wątroba

C22

26,50

28,57

Pęcherzyk żółciowy

C23

37,40

23,12

Trzustka

C25

20,48

21,72

Krtań

C32

2,81

4,97

Żołądek Jelito grube Odbyt

Płuca

C34

6,97

7,96

Czerniak skóry

C43

3,44

3,56

Skóra

C44

11,37

16,53

Piersi u kobiet

C50

5,26

Szyjka macicy

C53

7,57

Trzon macicy

C54

13,49

Jajnik

C56

6,96

Gruczoł krokowy

C61

8,86

Jądro

C62

6,92

Nerka

C64

8,89

12,79

Pęcherz moczowy

C67

8,51

9,96

Mózg

C71

10,52

14,73

Tarczyca

C73

6,98

9,91

Szpiczak

C90

10,25

9,62

Białaczka limfatyczna

C91

8,36

10,49

Białaczka szpikowa

C92

10,78

11,33

Komentarz do tab. 2. U mężczyzn z cukrzycą 4/5 zgonów z powodu nowotworów złośliwych występuje zwykle w wieku ≥ 60 lat. U kobiet z cukrzycą i nowotworem złośliwym około 90% zgonów występuje także w wieku ≥ 60 lat. W tabeli 3 zobrazowano wpływ wieku na wyrażoną w odsetkach częstość zgonów z powodu różnych kategorii nowotworów złośliwych w populacji ogólnej osób bez cukrzycy wg bazy danych NFZ, Polska, rok 2010. Komentarz do tab. 3. U  mężczyzn w  populacji ogólnej 37,78% zgonów z powodu wszystkich nowotworów wystąpiło w przedziale wiekowym od 0 do 59 roku życia. Znacznie wyższa umieralność dotyczyła osób z rakiem jądra – 90,70%, z nowotworem złośliwym mózgu – 55,51%, z rakiem krtani – 41,75%, z czerniakiem skóry – 40,64%, z rakiem przełyku – 41,55% i osób z rakiem trzustki – 38,82%.

U kobiet w populacji ogólnej w przedziale wiekowym od 0 do 59 roku życia wystąpiło 33,96% zgonów z powodu wszystkich nowotworów. W tej grupie wiekowej większy odsetek zgonów stwierdzono u kobiet: z rakiem szyjki macicy – 57,85%, z rakiem krtani – 45,93%, z rakiem jajnika – 45,51%, z rakiem złośliwym mózgu – 44,40%, z rakiem trzustki – 43,16% i z rakiem piersi – 43,15%. Wśród osób dorosłych w wieku średnim i starszych obserwuje się więcej nowotworów złośliwych w porównaniu do osób młodych i dzieci. Z tego powodu często zapadalność na nowotwór złośliwy łączona jest z wiekiem, jako czynnikiem przyczynowym. Jest to duże uproszczenie. W Polsce obserwuje się wydłużenie życia zarówno u kobiet jak i u mężczyzn. Może to być powodem, że spotyka się więcej nowotworów złośliwych i zgonów w grupie osób starszych. Przedstawione analizy wykazują, że zgony w kohorcie chorych na cukrzycę występują rzadziej u obu płci przed

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

25

Tab. 2. Ocena częstości w odsetkach zgonów, zależnie od wieku chorych, z powodu różnych kategorii nowotworów złośliwych w populacji osób z cukrzycą wg bazy danych NFZ, Polska, rok 2010. Płeć męska

Nowotwór złośliwy

Płeć żeńska

do 59 r.ż.

od 60 r.ż.

do 59 r.ż.

od 60 r.ż.

Przełyk

C15

33,91

66,09

4,35

95,65

Żołądek

C16

8,55

91,45

3,83

96,17

C18-C21

11,83

88,17

3,19

96,81

Wątroba

C22

19,22

80,28

5,92

94,08

Pęcherzyk żółciowy

C23

9,52

90,48

6,09

93,91

Trzustka

C25

19,72

86,28

5,48

94,52

Krtań

C32

20,45

79,55

11,11

88,89

Płuca

C34

10,96

89,04

7,45

92,55

Czerniak skóry

C43

15,79

84,21

5,88

94,12

Skóra

C44

3,37

96,93

0,00

100,00

Piersi u kobiet

C50

7,31

92,69

Jelito grube Odbyt

Szyjka macicy

C53

17,16

82,84

Trzon macicy

C54

4,04

95,96

Jajnik

C56

7,89

92,11

Gruczoł krokowy

C61

16,34

83,66

Jądro

C62

0,00

100,0

Nerka

C64

12,26

87,74

5,77

94,23

Pęcherz moczowy

C67

25,07

74,93

2,63

97,37

Mózg

C71

38,95

61,05

10,67

89,33

Tarczyca

C73

16,66

83,34

0,00

100,00

Szpiczak

C90

9,76

90,24

0,00

94,00

Białaczka limfatyczna

C91

9,09

90,91

4,88

95,12

Białaczka szpikowa

C92

9,09

90,91

2,63

97,37

60 rokiem życia w porównaniu do populacji ogólnej bez cukrzycy. Natomiast w populacji w wieku ≥ 60 lat występują częściej u chorych na cukrzycę i wynoszą u mężczyzn 85,07%, a w grupie kobiet – 94,18%. W grupie osób bez cukrzycy odpowiednio wskaźniki te wynoszą 62,22% i 66,04%. W  tabeli 4 podano wyniki obrazujące wpływ płci na umieralność z powodu różnych kategorii nowotworów złośliwych w populacji osób z cukrzycą według bazy danych NFZ, Polska, rok 2010. Komentarz do tab. 4. Określenie umieralności jest kluczem dla zrozumienia różnic w zagrożeniach nowotworami złośliwymi zarówno w populacji mężczyzn jak i kobiet. Wskaźniki umieralności z powodu nowotworów złośliwych u obu płci różnią się w populacji ogólnej. I tak w Polsce u kobiet najwyższe

26

wskaźniki umieralności obserwuje się u chorych z rakiem piersi, płuc i jelita grubego, a u płci męskiej – u chorych z rakiem płuc, jelita grubego i gruczołu krokowego. U  mężczyzn z  cukrzycą 58,19% zgonów wystąpiło wśród chorych z następującymi nowotworami złośliwymi: płuca, jelita grubego i odbytu, gruczołu krokowego, żołądka, trzustki, pęcherza moczowego i wątroby. U kobiet z cukrzycą 50,53% zgonów wystąpiło wśród następujących nowotworów złośliwych: jelita grubego i odbytu, płuca, piersi, trzustki, żołądka, trzonu macicy i pęcherzyka żółciowego. Zgony u osób płci męskiej z cukrzycą i nowotworami złośliwymi w porównaniu do zgonów u kobiet występowały: 5-krotnie częściej u osób z nowotworami krtani, 4-kronie częściej u osób z nowotworami przełyku, 3,5-krotnie częściej u  osób z  nowotworami pęcherza moczowego i 2-krotnie częściej u osób z nowotworami płuca.

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

Tab. 3. Zestawienie częstości (w odsetkach) zgonów osób z populacji ogólnej bez cukrzycy z powodu różnych kategorii nowotworów złośliwych w zależności od wieku wg bazy danych NFZ, Polska, rok 2010. Płeć męska

Nowotwór złośliwy

Płeć żeńska

do 59 r.ż.

od 60 r.ż.

do 59 r.ż.

od 60 r.ż.

Przełyk

C15

41,55

58,45

29,65

70,35

Żołądek

C16

30,53

69,47

29,50

70,50

C18-C21

21,86

78,14

23,98

76,02

Wątroba

C22

35,33

64,67

27,60

72,40

Pęcherzyk żółciowy

C23

35,45

74,55

24,34

75,66

Jelito grube Odbyt

Trzustka

C25

38,82

61,18

43,16

56,84

Krtań

C32

41,75

58,25

45,93

54,07

Płuca

C34

30,16

69,84

36,46

63,54

Czerniak skóry

C43

40,64

59,36

35,22

64,78

Skóra

C44

12,08

87,92

5,44

94,56

Piersi u kobiet

C50

43,15

56,85

Szyjka macicy

C53

57,85

42,15

Trzon macicy

C54

24,25

75,75

Jajnik

C56

45,51

54,49

Gruczoł krokowy

C61

10,05

89,95

Jądro

C62

90,70

9,30

Nerka

C64

37,74

62,26

22,43

77,57

Pęcherz moczowy

C67

16,28

83,72

15,43

84,57

Mózg

C71

55,51

44,49

44,40

55,60

Tarczyca

C73

37,50

62,50

28,80

71,20

Szpiczak

C90

29,53

70,47

20,47

79,53

Białaczka limfatyczna

C91

38,92

61,08

29,43

70,57

Białaczka szpikowa

C92

6,93

93,07

37,58

62,42

Natomiast u osób płci żeńskiej z cukrzycą w porównaniu do mężczyzn z cukrzycą obserwowano – 3-krotnie częściej zgony z powodu nowotworu pęcherzyka żółciowego, 3,5-krotnie z powodu nowotworu złośliwego tarczycy. W tabeli 5 podano wyliczenia określające wielkości umieralności ogólnej z powodu różnych kategorii nowotworów złośliwych – w odsetkach – w populacji osób bez cukrzycy według bazy danych NFZ, Polska, rok 2010. Komentarz do tab. 5. U mężczyzn bez cukrzycy 71,82% zgonów występowało wśród 7 następujących nowotworów złośliwych: płuca, jelita grubego i odbytu, gruczołu krokowego, pęcherza moczowego, żołądka, krtani i nerki. U kobiet bez cukrzycy 65,68% zgonów występowało w grupie 7 następujących nowotworów złośliwych: piersi,

płuca, jelita grubego i  odbytu, jajnika, szyjki macicy, trzustki, macicy i żołądka. U mężczyzn bez cukrzycy w porównaniu do osób płci żeńskiej zgony występowały: 6-krotnie częściej u osób z rakiem krtani, 3-krotnie częściej z rakiem pęcherza moczowego i przełyku, 2-krotnie częściej u osób z rakiem żołądka. Natomiast u kobiet bez cukrzycy w porównaniu do osób płci męskiej zgony występowały: 8-krotnie częściej u osób z rakiem pęcherzyka żółciowego, 3-krotnie częściej u osób z rakiem tarczycy i 1,7 krotnie częściej u osób ze szpiczakiem. *** Porównanie wskaźników umieralności z powodu nowotworów złośliwych w kohorcie osób z cukrzycą oraz

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

27

Tab. 4. Zestawienie umieralności ogólnej (w odsetkach) w populacji osób z cukrzycą z powodu różnych kategorii nowotworów, w zależności od płci według bazy danych NFZ, Polska, rok 2010. Nowotwór złośliwy ICD 10 Przełyk

Płeć męska

Płeć żeńska

2,11

0,57

C15 C16

7,28

5,14

C18-C21

11,13

11,56

Wątroba

C22

3,59

3,44

Pęcherzyk żółciowy

C23

1,17

3,94

Trzustka

C25

6,42

7,63

Krtań

C32

1,01

0,22

Płuca

C34

20,97

9,57

Czerniak skóry

C43

0,45

0,42

Skóra

C44

2,13

2,88

Piersi u kobiet

C50

7,80

Szyjka macicy

C53

3,30

Trzon macicy

C54

4,87

Jajnik

C56

3,74

Gruczoł krokowy

C61

8,30

Jądro

C62

0,22

Nerka

C64

3,09

2,56

Pęcherz moczowy

C67

6,61

1,87

Mózg

C71

2,99

3,70

Tarczyca

C73

0,14

0,50

Żołądek Jelito grube Odbyt

Szpiczak

C90

0,98

1,23

Białaczka limfatyczna

C91

1,32

1,00

Białaczka szpikowa

C92

1,05

0,93

w kohorcie osób bez cukrzycy dostarcza interesujących wniosków. Przedstawiają to tabele 4 i 5. Większy odsetek umieralności ogólnej chorych na cukrzycę w porównaniu z odsetkiem umieralności w populacji bez cukrzycy zaobserwowano u mężczyzn w następujących nowotworach złośliwych: wątroby, pęcherzyka żółciowego, trzustki, żołądka i mózgu. Natomiast większy odsetek umieralności ogólnej osób z populacji bez cukrzycy w porównaniu z odsetkiem umieralności osób z cukrzycą u mężczyzn stwierdzono w następujących nowotworach złośliwych: krtani, płuca, czerniaka skóry, jelita grubego i odbytu i tarczycy. Wyższy odsetek umieralności ogólnej u kobiet w populacji chorych na cukrzycę w porównaniu z odsetkiem umieralności w populacji ogólnej bez cukrzycy stwierdzono w następujących nowotworach złośliwych: wątroby, pęcherzyka żółciowego, żołądka, trzustki, mózgu i trzonu macicy.

28

Odsetek umieralności ogólnej u kobiet bez cukrzycy w porównaniu z odsetkiem umieralności ogólnej w populacji osób chorych na cukrzycę był wyższy w następujących nowotworach złośliwych: krtani, płuc, czerniaka skóry, piersi, szyjki macicy, jajnika, tarczycy i szpiczaka. W tabeli 6 zebrano wyniki analizy statystycznej porównującej wielkości wskaźników umieralności ogólnej z powodu wybranych nowotworów złośliwych w populacji osób z cukrzycą oraz populacji osób bez cukrzycy w przeliczeniu na 100 000 osób odpowiedniej populacji – według danych NFZ, Polska, rok 2010. Komentarz do tab. 6. Wśród chorych płci męskiej bez cukrzycy liczba zgonów przekraczała 10/100 000 osób badanej subpopulacji w grupie następujących nowotworów złośliwych: płuca, jelita grubego i odbytu, gruczołu krokowego, pęcherza moczowego i żołądka.

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

Tab. 5. Zestawienie umieralności ogólnej w odsetkach, w populacji osób bez cukrzycy, z powodu wybranych nowotworów złośliwych w zależności od płci wg bazy danych NFZ, Polska, rok 2010. Nowotwór złośliwy ICD 10 Przełyk

Płeć męska

Płeć żeńska

1,98

0,65

C15 C16

5,74

3,75

C18-C21

13,04

12,42

Wątroba

C22

1,04

1,14

Pęcherzyk żółciowy

C23

0,21

1,74

Trzustka

C25

2,91

3,65

Krtań

C32

3,65

0,56

Płuca

C34

29,35

14,70

Czerniak skóry

C43

1,34

1,50

Skóra

C44

1,74

1,93

Piersi u kobiet

C50

18,67

Szyjka macicy

C53

5,35

Trzon macicy

C54

4,15

Jajnik

C56

6,64

Gruczoł krokowy

C61

8,97

Jądro

C62

0,32

Nerka

C64

3,32

2,32

Pęcherz moczowy

C67

7,45

2,24

Mózg

C71

2,67

2,84

Tarczyca

C73

0,20

0,62

Żołądek Jelito grube Odbyt

Szpiczak

C90

0,90

1,54

Białaczka limfatyczna

C91

1,51

1,14

Białaczka szpikowa

C92

0,94

1,08

Wśród chorych płci żeńskiej bez cukrzycy liczba zgonów przekraczała 10/100 000 osób badanej subpopulacji w grupie następujących nowotworów złośliwych: piersi, płuca, jelita grubego i odbytu, jajnika. Wśród chorych płci męskiej z cukrzycą liczba zgonów przekraczała 10/100 000 osób badanej subpopulacji w grupie następujących nowotworów złośliwych: płuca, jelita grubego i odbytu, gruczołu krokowego, żołądka, trzustki, pęcherza moczowego, wątroby, nerki, mózgu i przełyku. Wśród chorych płci żeńskiej z cukrzycą liczba zgonów przekraczała 10/100 000 osób badanej subpopulacji w grupie następujących nowotworów złośliwych: jelita grubego i odbytu, płuca, piersi, trzustki, żołądka, trzonu macicy, pęcherzyka żółciowego, jajnika, mózgu i wątroby. W  tabeli 7 zestawiono współczynniki umieralności ogólnej mężczyzn chorych na  cukrzycę i  bez cukrzycy z  wybranymi najczęściej nowotworami złośliwymi

w przeliczeniu na 100 000 osób wg bazy danych Narodowego Funduszu Zdrowia, w 2010 roku, w Polsce. Komentarz do tab. 7. U mężczyzn chorych na cukrzycę, współczynniki umieralności ogólnej z powodu nowotworów złośliwych w porównaniu do wskaźników w populacji osób bez cukrzycy były wyższe w następujących nowotworach złośliwych: 8-krotnie w nowotworach wątroby, 6-krotnie w nowotworach trzustki, 3-krotnie w nowotworach żołądka, 2,5-krotnie w nowotworach mózgu i przełyku, 2-krotnie w nowotworach płuc, jelita grubego i odbytu, gruczołu krokowego, pęcherza moczowego, nerek. Natomiast współczynnik ten był niższy w nowotworach krtani. W tabeli 8 zestawiono wskaźniki umieralności ogólnej osób płci żeńskiej w przeliczeniu na 100 000 osób populacji chorych na cukrzycę i bez cukrzycy z wybranymi

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

29

Tab. 6. Porównanie wielkości umieralności ogólnej z powodu różnych kategorii nowotworów złośliwych w populacji osób z cukrzycą i populacjach osób bez cukrzycy w przeliczeniu na 100 000 osób odpowiedniej populacji wg bazy danych NFZ, Polska, rok 2010. Płeć męska

Nowotwór złośliwy

Płeć żeńska

bez cukrzycy

z cukrzycą

bez cukrzycy

z cukrzycą

Przełyk

C15

4,52

11,67

1,08

2,33

Żołądek

C16

13,10

40,32

6,25

21,20

C18-C21

29,77

61,89

20,66

47,67

Wątroba

C22

2,39

19,89

1,90

14,20

Pęcherzyk żółciowy

C23

0,47

6,50

2,90

16,23

Trzustka

C25

6,67

38,33

6,07

31,44

Krtań

C32

8,39

5,57

0,93

0,91

Płuca

C34

67,03

116,15

24,46

39,45

Czerniak skóry

C43

3,06

2,52

2,50

1,72

Skóra

C44

3,98

11,80

3,21

11,87

Piersi u kobiet

C50

31,03

32,15

Szyjka macicy

C53

8,90

13,59

Trzon macicy

C54

6,91

20,08

Jajnik

C56

11,06

15,42

Gruczoł krokowy

C61

20,48

46,02

Jądro

C62

0,74

1,19

Nerka

C64

7,58

17,11

3,86

10,54

Jelito grube Odbyt

Pęcherz moczowy

C67

17,02

36,60

3,74

7,71

Mózg

C71

6,19

16,58

4,72

15,21

Tarczyca

C73

0,46

0,79

1,04

2,13

Szpiczak

C90

2,06

5,44

2,56

5,07

Białaczka limfatyczna

C91

3,46

7,29

1,90

4,16

Białaczka szpikowa

C92

2,16

5,84

1,79

3,84

najczęściej nowotworami złośliwymi – wg bezy danych Narodowego Funduszu Zdrowia w 2010 roku, w Polsce. Komentarz do tab. 8. U kobiet chorych na cukrzycę współczynnik umieralności ogólnej w porównaniu do współczynnika umieralności chorych bez cukrzycy był wyższy w następujących nowotworach złośliwych: 7,5-krotnie w nowotworach wątroby, 5-krotnie w nowotworach trzustki, 4-krotnie w nowotworach mózgu, 3-krotnie w nowotworach trzonu macicy oraz żołądka, a 2-krotnie w nowotworach jelita grubego i odbytu, nerki. Analiza współczynnika zachorowalności lub umieralności na nowotwory złośliwe z powodu wszystkich nowotworów złośliwych może prowadzić do błędnych wniosków. Współczynnik zachorowalności lub umieralności z powodu poszczególnych nowotworów złośliwych

30

może tylko wskazywać na zwiększenie ryzyka zachorowania na nowotwór złośliwy u badanej populacji. Aby ocenić zagrożenie poszczególnymi nowotworami złośliwymi konieczna jest analiza tendencji obserwowanych w dłuższych okresach czasu. Wszystkie współczynniki umieralności wyższe od 10 zgonów na 100 000 populacji przy obecności odpowiedniego nowotworu złośliwego wskazują na duże zagrożenie zgonem. Porównanie w/w współczynników kohorty chorych z cukrzycą i kohorty chorych bez cukrzycy pozwala na zróżnicowanie rokowania w poszczególnych grupach nowotworów złośliwych. Niektóre nowotwory złośliwe u chorych na cukrzycę powodują wielokrotnie więcej zgonów na 100 000 osób z cukrzycą w porównaniu z liczbą zgonów w populacji bez cukrzycy. Współczynniki te wskazują, w  których chorobach należy zintensyfikować postępowanie terapeutyczne.

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

Tab. 7. Porównanie współczynników umieralności ogólnej mężczyzn z powodu wybranych najczęstszych nowotworów złośliwych w przeliczeniu na 100 000 osób odpowiedniej populacji bez cukrzycy i z cukrzycą wg bazy danych NFZ, Polska, rok 2010. Nowotwór złośliwy ICD 10

Populacja bez cukrzycy

Populacja z cukrzycą

C34

67,02

116,15

C18-C21

29,77

61,67

Gruczoł krokowy

C61

20,48

46,2

Pęcherz moczowy

C67

17,02

36,60

Żołądek

C16

13,10

40,32

Krtań

C32

8,33

5,57

Nerka

C64

7,58

17,11

Trzustka

C25

6,67

38,33

Mózg

C71

6,10

16,58

Przełyk

C15

4,51

11,67

Wątroba

C22

2,39

19,89

Płuca Jelito grube Odbyt

Tab. 8. Porównanie współczynników umieralności ogólnej kobiet z powodu wybranych najczęstszych nowotworów złośliwych w przeliczeniu na 100 000 osób odpowiedniej populacji bez cukrzycy i z cukrzycą w Polsce w 2010 roku wg bazy danych NFZ Nowotwór złośliwy ICD 10

Populacja bez cukrzycy

Populacja z cukrzycą

Piersi

C50

31,03

32,15

Płuca

C34

24,46

39,45

C18-C21

20,66

47,67

Jajnik

C56

11,06

15,42

Szyjka macicy

C53

8,90

13,59

Trzon macicy

C54

6,91

20,08

Żołądek

C16

6,25

21,20

Trzustka

C25

6,07

31,44

Mózg

C71

4,22

15,21

Nerka

C64

3,86

10,54

Wątroba

C22

1,90

14,20

Jelito grube Odbyt

Jest  to  pierwsze badanie w  Polsce tego typu –  można je  powtórzyć po  kilku latach by  określić zachodzące zmiany. I  tak u  mężczyzn współczynniki umieralności w kohorcie osób bez cukrzycy przekraczały rocznie 10 zgonów/100000 osób w 5 grupach nowotworów złośliwych, natomiast w kohorcie chorych z cukrzycą wskaźnik powyżej 10 zgonów/100000 chorych na cukrzycę znaną dotyczył 11 grup nowotworów złośliwych. U  kobiet bez cukrzycy współczynniki umieralności przekraczały 10 zgonów/100000 rocznie w 4 grupach nowotworów złośliwych, natomiast w kohorcie kobiet z cukrzycą – w 13 grupach nowotworów złośliwych. Wyniki te mają duże znaczenie zarówno dla praktyki klinicznej jak i dla decydentów opieki medycznej w Polsce.

DYSKUSJA Umieralność chorych z cukrzycą z powodu różnych rodzajów nowotworów złośliwych jest ze względów klinicznych przedmiotem wielu kontrowersji. Niektóre doniesienia podają, że umieralność chorych na cukrzycę i bez cukrzycy z powodu nowotworów złośliwych jest nawet podobna. (12) Na przykład Barone i wsp. na podstawie metaanalizy 23 obserwacji dokonanych w okresie 1996-2006 wykazali, że u chorych na cukrzycę w porównaniu do populacji chorych bez cukrzycy wzrasta ryzyko zgonu z powodu następujących nowotworów złośliwych: trzon macicy o 76%, piersi u kobiet o 61%, gruczołu krokowego o 51%, żołądka

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

31

o 36%, jelita grubego o 32%, wątroby o 15%, płuca o 15% i trzustki o 9% (5). Lipscombe i wsp. (13) podali, że u kobiet z rakiem piersi i z cukrzycą ryzyko zgonu jest o 39% wyższe w porównaniu do ryzyka zgonu kobiet bez cukrzycy. Gorsze rokowanie, co do przeżywalności chorych na cukrzycę, z nowotworami złośliwymi gruczołu krokowego przedstawili Ma i wsp. (14) oraz z nowotworami jelita grubego Wolpin i wsp (15.. Inni autorzy donoszą, że wyższa umieralność chorych na cukrzycę może być związana z większą liczbą odległych przerzutów nowotworów złośliwych: piersi (16), płuca (17) i jelita grubego (18) w porównaniu do osób bez cukrzycy. Na świecie nowotwory złośliwe mają drugie miejsce jako przyczyna zgonu, natomiast cukrzyca jest na 12 miejscu (19). W Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej nowotwór złośliwy jest na drugim miejscu jeśli chodzi o przyczynę zgonu a cukrzyca na siódmym miejscu (20). Przeżywalność chorych na cukrzycę w Polsce w porównaniu do przeżywalności chorych bez cukrzycy jest skrócona ponad dwukrotnie (21). Wśród niewyjaśnionych do końca przyczyn nadmiaru zgonów chorych na cukrzycę, nowotwory złośliwe mają swój udział (4,22). W badaniach naszych wykazano, że umieralność ogólna (czyli procent) wśród chorych na cukrzycę w 2010 roku na podstawie bazy danych NFZ była wyższa w porównaniu do populacji ogólnej bez cukrzycy. Wśród mężczyzn w grupie następujących nowotworów złośliwych: wątroby, pęcherzyka żółciowego, trzustki, żołądka i mózgu. A wśród kobiet w grupie następujących nowotworów złośliwych: wątroby, pęcherzyka żółciowego, żołądka, trzustki, trzonu macicy i mózgu. Badania współczynnika umieralności tzn. liczby zgonów/100 000 populacji z cukrzycą i bez cukrzycy wykazały, że współczynnik ten był wyższy w grupie chorych na cukrzycę mężczyzn i dotyczył następujących nowotworów złośliwych: wątroby, trzustki, żołądka, mózgu, przełyku, płuc, jelita grubego i odbytu, gruczołu krokowego i nerki. Odpowiednio współczynnik ten u kobiet chorych na cukrzycę był wyższy w porównaniu do kobiet bez cukrzycy i dotyczył następujących nowotworów złośliwych: wątroby, trzustki, mózgu, trzonu macicy, żołądka, jelita grubego i odbytu oraz nerki. Wiele badań epidemiologicznych wskazuje, że cukrzyca typu 2 powoduje wzrost ryzyka występowania i umieralności z powodu niektórych nowotworów złośliwych. W wielu badaniach podobnie jak w naszym nie udało się oddzielić wpływu takich czynników jak otyłość, palenie papierosów, stosowanie leków przeciwcukrzycowych i innych leków, stopnia wyrównania metabolicznego cukrzycy. Na podstawie bazy danych nie było można jednoznacznie ustalić typu cukrzycy. Praca była retrospektywna.

32

Wyniki różnych badań w różnych krajach są niejednokrotnie sprzeczne. Wpływ na to mają liczne zafałszowania ale i techniki badawcze. Cukrzyca identyfikowana była w naszym badaniu na podstawie sprawozdawczego świadczenia do Narodowego Funduszu Zdrowia i/lub zrealizowanej recepty na leki przeciwcukrzycowe lub paski do glukometrów. Rozpoznanie nowotworu złośliwego ustalano na podstawie sprawozdawczego świadczenia do  Narodowego Funduszu Zdrowia. Nie włączono do  analizy chorych na cukrzycę i na nowotwory złośliwe, którzy byli poza systemem NFZ. Praca niniejsza mimo wymienionych trudności jest pierwszą w  Polsce pracą oceniającą wpływ cukrzycy na umieralność ogólną osób z nowotworami złośliwymi i  porównanie tej umieralności z  populacją ogólną bez cukrzycy.

WNIOSKI Wśród chorych na cukrzycę w porównaniu do osób bez cukrzycy stwierdzono wyższą umieralność ogólną u obu płci wśród osób z następującymi nowotworami złośliwymi: wątroby, pęcherzyka żółciowego, trzustki, żołądka – a wśród kobiet odpowiednio, z nowotworami złośliwymi trzonu macicy i mózgu. Współczynnik umieralności chorych na cukrzycę z rakiem w porównaniu do współczynnika umieralności chorych z rakiem bez cukrzycy był wyższy wśród osób obu płci w  następujących nowotworach: wątroby, trzustki, mózgu, żołądka, jelita grubego i odbytu oraz nerki. Ponadto wśród osób płci męskiej dodatkowo raka płuca, przełyku, gruczołu krokowego i pęcherza moczowego, a wśród kobiet dodatkowo raka trzonu macicy.

PIŚMIENNICTWO 1. Wolin KY, Carson K, Colditz GA. Obesity and cancer. Oncologist. 2010;15 (6): 556-65. 2. Calle EE, Rodriguez C, Walker-Thurmond K i wsp. Overweight, obesity, and mortality from cancer in a prospectively studied cohort of U.S. adults. N Engl J Med. 2003 Apr 24;348 (17): 1625-38. 3. Coughlin SS, Calle EE, Teras LR i wsp. Diabetes mellitus as a predictor of cancer mortality in a large cohort of US adults. Am J Epidemiol. 2004 Jun 15;159 (12): 1160-7. 4. Campbell PT, Newton CC, Patel AV i wsp. Diabetes and cause-specific mortality in a prospective cohort of one million U.S. adults. Diabetes Care. 2012 Sep; 35 (9): 1835-44. 5. Barone BB, Yeh HC, Snyder CF i wsp. Long-term all-cause mortality in cancer patients with preexisting

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2008 Dec 17;300 (23): 2754-64. 6. Ustawa z dnia 27.08.2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze  środków publicznych. (Dz.U. 2008 nr 164 poz. 1027. z późn. zm.) 7. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 11 stycznia 2010 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych (Dz.U. 2010 nr 05 poz. 29. z późn. zm.) 8. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z  dnia 02 marca 2010 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U. 2010 nr 30 poz. 157. z późn. zm.) 9. Zarządzenie Nr 101/2007/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 listopada 2007 r. zmieniające zarządzenie w sprawie przyjęcia „Szczegółowych materiałów informacyjnych o  przedmiocie postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz o realizacji i finansowaniu umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: leczenie szpitalne” 10. Zarządzenie Nr 36/2008/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 19 czerwca 2008 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne 11. http://www.msw.gov.pl/portal/pl/381/32/PESEL.html 12. Adlerberth AM1, Rosengren A, Wilhelmsen L.Diabetes and long-term risk of mortality from coronary and other causes in middle-aged Swedish men. A general population study. Diabetes Care. 1998 Apr; 21 (4): 539-45. 13. Lipscombe LL, Goodwin PJ, Zinman B i wsp. The impact of diabetes on survival following breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2008 May; 109 (2): 389-95. 14. Ma J, Li H, Giovannucci E i wsp. Prediagnostic bodymass index, plasma C-peptide concentration, and prostate cancer-specific mortality in men with prostate cancer: a long-term survival analysis. Lancet Oncol. 2008 Nov; 9 (11): 1039-47.

15. Wolpin BM, Meyerhardt JA, Chan AT i wsp. Insulin, the insulin-like growth factor axis, and mortality in patients with nonmetastatic colorectal cancer. J Clin Oncol. 2009 Jan 10;27 (2): 176-85. 16. Schrauder MG1, Fasching PA, Häberle L i wsp. Diabetes and prognosis in a breast cancer cohort. J Cancer Res Clin Oncol. 2011 Jun; 137 (6): 975-83. 17. Varlotto J, Medford-Davis LN, Recht A i wsp. Confirmation of the role of diabetes in the local recurrence of surgically resected non-small cell lung cancer. Lung Cancer. 2012 Mar; 75 (3): 381-90. 18. Stein KB, Snyder CF, Barone BB i wsp. Colorectal cancer outcomes, recurrence, and complications in persons with and without diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Dig Dis Sci. 2010 Jul; 55 (7): 1839-51. 19. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M i wsp. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. Lancet. 2006 May 27;367 (9524): 1747-57. 20. National Diabetes Fact Sheet: General Information and National Estimates on Diabetes in the United States 2007 (article online). http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/pdf/ndfs-2007.pdf 21. Czeleko T, Śliwczyński A, Krasnodębski P, Karnafel W. Przeżywalność chorych na  cukrzycę w  Polsce w latach 2008-2013 na podstawie bazy danych Narodowego Funduszu Zdrowia. Medycyna Metaboliczna 2014,18 (3), 33-39. 22. Giovannucci E, Harlan DM, Archer MC, i wsp. Diabetes and cancer: a consensus report. Diabetes Care. 2010 Jul; 33 (7): 1674-85. Adres do korespondencji: Prof. dr hab. n. med. Waldemar Karnafel Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii WUM 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1A e-mail: [email protected] tel. (22) 599 28 38

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

33

ARTUR CHWALBA, EWA OTTO-BUCZKOWSKA

TYPE LADA (LATENT AUTOIMMUNOLOGICAL DIABETES IN ADULTS) AS IMPORTANT DIAGNOSTIC PROBLEM IN GENERAL MEDICAL PRACTICE; CASE PRESENTATION CUKRZYCA LADA (LATENT AUTOIMMUNOLOGICAL DIABETES IN ADULTS) JAKO WAŻNY, DIAGNOSTYCZNY PROBLEM W PRAKTYCE PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ; OPIS PRZYPADKÓW Medical Specialist Centre of the Silesian Foundation of Children and Youth, with Diabetes, Gliwice, Poland. Specjalistyczne Centrum Medyczne Śląskiej Fundacji Dzieci i Młodzieży z Cukrzycą, Gliwice, Polska.

SUMMARY. Type LADA diabetes is a form of autoimmune-mediated diabetes in adults. From pathophysiological perspective, it is closely related to type 1 DM, and some authors have even used the term type 1.5 diabetes to refer to this proximity. In practice LADA is often misdiagnosed and as a consequence not properly treated as type 2 diabetes. The progression of β-cell failure is slower than in common type 1 diabetes. Patients present more preserved β cell function, the presence at least one of four circulating autoantibodies to pancreatic islet cell antigens and lack of requirement for insulin therapy at least 6 month after diagnosis. Patients with LADA have also lower BMI, fasting C peptide level, and lower insulin resistance (HOMA-IR) compared to those with type 2 diabetes. Early insulin treatment in LADA leads to better preservation of metabolic control and to protection of the β-cell function. Key words – Type LADA diabetes, type 1 diabetes, type 2 diabetes, autoantibodies, diagnostics. STRESZCZENIE. Cukrzyca typu LADA jest typem cukrzycy o podłożu autoimmunologicznym występującym u osób dorosłych. Z punktu widzenia patogenezy postać ta jest ściślej związana z cukrzycą typu 1 w związku z czym niekiedy określana jest jako cukrzyca typu 1. Często jest błędnie rozpoznawana – a następnie nieprawidłowo leczona – jako cukrzyca typu 2. Przebieg procesu autoimmunologicznej destrukcji komórek β trzustki jest wolniejszy niż w cukrzycy typu 1. W momencie rozpoznania LADA, zachowana jest częściowa sekrecja komórek beta. Stwierdza się obecność przynajmniej 1 z 4 autoprzeciwciał oraz nie występowanie konieczności leczenia insuliną przez co najmniej 6 miesięcy od rozpoznania. Pacjenci z cukrzycą typu LADA mają w chwili rozpoznania cukrzycy niższy wskaźnik BMI, niższe stężenie peptydu C i mniejszą insulinooporność (HOMA-IR) w porównaniu z pacjentami cukrzycą typu 2. Wczesne leczenie insuliną w cukrzycy typu LADA prowadzi do lepszej metabolicznej kontroli i do ochrony funkcji komórek β. Słowa kluczowe – Cukrzyca typu LADA, cukrzyca typu 1, cukrzyca typu 2, autoprzeciwciała, diagnostyka.

34

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

INTRODUCTION

DIAGNOSTIC REMARKS

The term LADA diabetes (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) was introduced nearly 20 years ago. LADA diabetes is a special form of type 1 diabetes, its beginning takes place in adulthood. In contrast to the „classical” type 1 diabetes, an autoimmune process of destruction of pancreatic islet β cells is slower, hence the onset of the disease occurs later. The age of 30 was previously indicated as the beginning of the disease, but currently there is tendency to move it to the limit of 25 years of age. Patients who are diagnosed with this type of diabetes, in addition to older age, are characterized by the lack of obesity, and usually low levels of C-peptide. The presence of autoantibodies is necessary for recognizing the LADA diabetes. In younger patients these are mainly glutaminic acid decarboxylase antibodies. At present it is believed that the treatment of choice is an early introduction of insulin aiming at slowing autoimmune β cell damage. Differentiation of diabetes types has a long and still unfinished story. It is reflected by the history of the changes in terminology as reminded below. 1. After the era of the perception of diabetes as a homogeneous disease, at the beginning of XX century the division of diabetes was proposed in the following forms: • acute – occurring in people under 40 years of age, • chronic – in elderly people, often obese. 2. Then, other terms were also proposed: insulin-sensitive diabetes, insulin-insensitive diabetes. Since 1964 the following distinction has started to be made: • juvenile diabetes mellitus, • adult-onset diabetes. 3. Subsequent years have seen the following terms: IDDM: insulin-dependent diabetes mellitus resulting from autoimmune destruction of β cells, and NIDDM: non-insulin dependent diabetes mellitus, resulting from a combination of insulin resistance and its relative scarcity. 4. The progress of knowledge on diabetes etiology made way for introducing of the actual terms (World Health Organization, American Diabetes Association, European Association for the Study of Diabetes – 1998). • type 1 diabetes, and • type 2 diabetes. Successively other terms were added: • other specific types diabetes, • gestational diabetes mellitus. The new classification and respective terminology is actually expected.

The introduction of immunological and genetic tests have broadened our understanding of the etiopathogenesis of glucose metabolism disorders and requires a revision of the currently existing classification of diabetes mellitus. There is growing evidence that the current classification obligatory since 1999 (1), in the light of current knowledge, requires verification. In daily practice, when the type of diabetes diagnosis is based on clinical picture and very basic laboratory examinations, it relatively often happens that erroneous determination of the type of diabetes is made. According to several authors, in many cases, after some time, one should review the predetermined type of diabetes (2-6). What are the basic, differential circumstances? One of the elements underlying the differentiation of types of diabetes is an interview and assessment of the dynamics of symptoms development. Today, beyond any doubt, we know that this criterion is indeed in many cases true, but quite often disappoints and its uncritical acceptance leads to diagnostic errors. One of such examples is LADA type of diabetes, diagnosed as type 2 diabetes due to the relatively slow progression of symptoms. It should be remembered that such slowly developing type 1 diabetes with autoimmune basis may also occur in juvenile patients. In this particular case it is defined as LADY (Latent Autoimmune Diabetes in the Young) or LADC (Latent Autoimmune Diabetes in Children) (7-11). • Another indicator taken into account for determining the type of diabetes is the occurrence or non-occurrence of obesity. If hyperglycemia is found in a patient with obesity or considerable degree of overweight it is rather type 2 diabetes, but not always. In such cases, one should check if it is not diabetes from the group „other types of diabetes”, that is for example diabetes accompanying genetic syndromes, endocrinopathies or drug-induced diabetes. • Previously, age of the patient determined the classification of diabetes (juvenile diabetes mellitus or adult-onset diabetes). Although in children and adolescents the most common is type 1 diabetes, in young age groups may also be present all the different types of diabetes. The errors may also result from diagnosing type 2 diabetes in all cases of diabetes in adult patients. It is known that in these age groups monogenic diabetes and secondary diabetes, and increasingly recognized LADA diabetes could be present. So if diabetes is diagnosed in patient aged 30-55 years, especially if it is a non-obese patient, account should be taken to recognize monogenic diabetes or LADA diabetes. Now this diagnostic age is being moved down – even to the limit of 25 years. Proper and early diagnosis

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

35

of LADA diabetes is very important because it is the base for therapeutic decisions (12). The Polish authors have recently published their findings on the prevalence of LADA diabetes (13). In their research involving people aged 20-64 years, authors assessed the prevalence of LADA diabetes as 8.9% of newly diagnosed diabetes. • In LADA the baseline level of C-peptide may be normal or reduced, but the glucagon test lacks of physiological increase of its level, differently than it is in type 2 diabetes, wherein the level of C-peptide after glucagon is increased, especially in the first years of disease (14). • Determining the presence of autoantibodies and tracking the dynamics of the rise of their titers is an important element in the diagnosis of LADA diabetes (15,16). The finding of high titers of autoantibodies against pancreatic islet structures, mainly Glutamic Acid Decarboxylase Antibodies (a/GAD) in patients aged 30-55 years, with a relatively mild diabetes, makes the diagnosis of LADA diabetes very likely (12,13,17-21). According to some authors autoantibodies titer is higher in patients with a final diagnosis of LADA diabetes than in patients with type 1 diabetes. In older patients is often seen an increase of tyrosine phosphatase-like protein antibodies (IA2 antibodies) titer. Some authors also note that a high titer of autoantibodies in LADA diabetes persists longer than in type 1 diabetes (22). It probably is related to the slower β-cell destruction. The dynamics of insulin secretion is very important in the diagnosis of diabetes LADA, as measured by the secretion after intravenous glucose load or as fasting and post-glucagon C-peptide levels. In type LADA diabetes insulin secretion is lower than in type 2 diabetes, although at the onset of the disease it may be within the normal range (23,24). • As one of the characteristics of LADA diabetes, an association of this type of diabetes with variability in genes of the major histocompatibility HLA class II should be considered (25). • Recently, more and more attention has been paid to the role of ZnT8 antibodies in the diagnosis of autoimmune processes in diabetes. Zinc transporter 8 (ZnT8) has been identified as a new autoantigen in patients with diabetes. ZnT8 antibodies are considered to be a specific marker of β-cell damage. These antibodies appear later than the anti-GAD, their occurrence is correlated with the presence of anti-IA2 antibodies and they are considered to be a parameter of tardily occurring humoral response. Confirmation of their presence can facilitate the differentiation of LADA diabetes from type 2 diabetes (26). It suggests also the risk of occurrence of autoimmune disorders associated with diabetes, including autoimmune thyroid disease (26).

36

• In patients with LADA type diabetes one must remember about the possibility of the coexistence of other autoimmune diseases, as it is in the “classical” type 1 diabetes (27-30). Despite a lot of research, many problems associated with the pathogenesis of LADA diabetes are still to be explained (18,31-34).

THERAPEUTIC REFLEXIONS In many patients with LADA type diabetes, as a result of the initial diagnosis of type 2 diabetes, treatment is initiated with sulfonylureas. Insulin treatment is usually later prescribed. Currently, most of the authors present the opinion that due to the autoimmune nature, the insulin therapy rather than sulfonylurea (SU) treatment is preferable to reverse or preserve β-cell function among patients with LADA. It is believed that the sulphonylureas can activate autoimmunity processes. Early insulin intervention preserve β-cell function and is indicated for patients with type LADA diabetes (35,36). Depending on the dynamic of autoimmunization processes, patients may temporarily adjust their glucose levels through diet and increased physical activity, however, with the passing of the time they require the inclusion of pharmacotherapy. Inclusion of insulin should be made not later than 6 months after diagnosis of diabetes, now it is increasingly considered that this should take place already at the time of the diagnosis. Insulin requirement is usually low for a longer period of time, if patient make a recommended diet and physical activity (37). One may notice, that also exist suggestions for using the immunomodulatory therapy with recombinant GAD65 in patients with diabetes mellitus type LADA (12,38).

TO ILLUSTRATE THE DIAGNOSTIC PROBLEMS, THE DESCRIPTION OF SPECIFIC CASES IS PRESENTED BELOW: • Case 1. 50-year-old patient, male with diabetes diagnosed when he was 37, treated with insulin mixture 30 units/day in two doses. The patient was very poorly educated and practically did not regulate insulin doses. The criteria et effective diabetes control were never achieved. He was also treated for hypertension; ophthalmological examination showed diabetic retinopathy. During the visit the casual glucose levels was 12.6 mmol/l; HbA1c of 6.35%. BMI 22/kg/m2, waist circumference of 90 cm. The whole picture suggested the diagnosis of LADA diabetes. Completed studies have confirmed this diagnosis: C-peptide was less than 0.1 ng/mL; titer of a GAD autoantibodies 99.93 IU/ml.

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

The education was offered. Intensification of self-control, intensive insulin treatment with insulin analogues, consultation of the nutritionist and increase of physical activity were recommended. • Case 2. 37-year-old woman with diabetes diagnosed at age of 35, insulin mixtures (30/70) in two doses were steadily injected. The patient glucose levels were in the range of 5 – 22 mmol/l; the level of HbA1 was not determined. Due to hypothyroidism the patient has taken Euthyrox for several years. A history of huge obstetric abnormalities – 3 miscarriages, two births of children with a weight greater than 4 kg. The patient complained on paresthesias and very extensive inflammation of the oral mucosa. BMI – 22.8 kg/m2; waist circumference – 79 cm. During the consultation in diabetological clinic fasting blood glucose was 8.1 mmol/l; HbA1c 8,4%; high titers a GAD autoantibodies – 1251.94 IU/ml; ATPO 197.3 IU/ ml; C-peptide level – 0.1 ng/ml were found. The whole picture permits the diagnosis of LADA diabetes. The diabetes has probably existed many years earlier. It was always poorly controlled. Consultation of nutritionist, intensive self-control and intensive insulin treatment with analogs were applied. The patient very carefully began to implement the recommendations and the degree of metabolic control improved quickly. • Case 3. 42-year-old patient, male without obesity. Diagnosed with diabetes at the age of 39 (thirst, polyuria, blood glucose 22 mmol/l; HbA1c of 9.3%). Insulin treatment was included early – the daily dose was between 24-28 units per day. Improvement of clinical status was achieved. After one year, insulin treatment had been discontinued, metformin and sulphonylurea included, and after another year pharmacotherapy was discontinued. In repeatedly performed glycemia determinations following oral glucose load, glucose concentration remained at levels up to 14.7 mmol/l 60 minutes after loading. The patient refused to take insulin – applied only a very restrictive diet and physical activity. Later when LADA diabetes had been suspected, insulin treatment was included. Self-control, and a consultation of nutritionist was recommended. The laboratory tests were as follows: C-peptide level of 0.69 ng/ml; the level of a GAD autoantibodies > 2000 IU/ml; ATPO 240.7 IU/ml, with normal levels of thyroid hormones. These examinations confirmed the diagnosis of LADA diabetes. • Case 4. 39-year-old male, diagnosed with diabetes at the age of 38. Insulin mixture was included in two chronic doses of 0,4 u/kg of body weight, blood glucose

concentration was determined only occasionally. One year after being diagnosed with diabetes, the patient had diabetological consultation. During the visit it was found a slim physique (BMI 22.0 kg/m2), very high fasting blood glucose (22 mmol/l), glycosuria without acetonuria. Intensive insulin treatment (0,7 u/kg of body weight/ day) was recommended. The education was offered. The laboratory examinations were made – HbA1c level of 8.52%; C-peptide 0.69 ng/ml, a high titer of GAD antibodies 1183 IU/mL; thyroid hormones within the normal range. After two months, the improvement was obtained. The treatment was maintained. The clinical picture indicates the diagnosis of LADA diabetes. • Case 5. 37-year-old woman. BMI of 20,9 kg/m2. At 34 years of age, during prophylactic tests diabetes was found, blood glucose levels after an oral glucose load were at time 0’ 6.7 mmol/l; 120 min 16.7 mmol. Metformin was recommended. After three years: fasting blood glucose above 11.1 mmol/l; after meals up to 22 mmol/l. The patient was referred to diabetological consultation. Intensive self-control was instituted and intensive insulin therapy using analogues included. The consultation of nutritionist was recommended, the education offered. The laboratory examinations indicated the diagnosis of LADA diabetes: C-peptide 0.98 ng/ml; GAD autoantibodies 437.5 IU/ml. Five months after the inclusion of insulin HbA1c 7,1%; after 8 months HbA1c 6,66%; C-peptide 0,61 ng/ml; GAD autoantibodies 828,98 IU/ml. • Case 6. 36-year-old male. BMI of 22,5 kg/m2. Diabetes was diagnosed at 31 years of age, treated initially with short acting insulin, then by sulfonylureas. After 5 years since the diagnosis diabetes deterioration of general condition occurred, patient was referred to consult a diabetologist. During the visit – blood glucose 14.9 mmol/l; HbA1c 10.5%. LADA diabetes was suspected, intensive insulin treatment was applied. Intensive self-control and a consultation of nutritionist was recommended. The laboratory examinations were made: C-peptide 1,86 ng/ml; a/GAD > 2000 IU/ml. The consultation of ophthalmologist showed the presence of retinopathy. The diagnosis of LADA diabetes was confirmed. • Case 7. 28-year-old woman with normal body weight (BMI of 22,6 kg/m2, waist circumference of 85cm).

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

37

At 25 years of age, due to hyperglycemia found during routine medical prophylactic examinations, type 2 diabetes mellitus was diagnosed and metformin recommended. After 3 years, due to deterioration of general condition, the patient was referred to consult diabetologist. At the admission fasting blood glucose concentration was found at the level of 13.9 mmol/l; glucosuria and ketonuria were present; HbA1c – of 11.31%; On the basis of the clinical picture LADA diabetes was suspected and intensive insulin treatment introduced. The results of laboratory examinations confirmed the diagnosis: C-peptide 1,82 ng/ml; a/GAD 103,07 IU/ml. In the control after 7 months: HbA1c 7,2%; C-peptide 0,78 ng/ml; a/GAD 140 IU/ml. • Case 8. 37-year-old male, BMI of 22,8 kg/m2. Because of persistent inflammation of the urethra urine examination was made. Glucosuria was found, fasting blood glucose concentration was increased up to 12.8 mmol/l. The patient was referred to consultant diabetologist. During the visit: HbA1c 9,8%; BP 180/100 mmHg. Suspecting LADA diabetes, intensive insulin treatment was recommended. The results of laboratory examinations confirmed the diagnosis: C-peptide 0,44 ng/ml; a/ GAD 712 IU/ml. After 7 months HbA1c level was 5,62% • Case 9. 32-year-old patient, BMI of 21,9 kg/m2. Diabetes was recognized when the patient was 23 years old. The patient controlled glycemia only occasionally, insulin dosage was neglected, he was poorly educated. Patient visited diabetologist in connection with the occurrence of hocks complaints. At the admission the casual blood glucose level was 13.3 mmol/l); HbA1C 7.58%; C-peptide 0.7 ng/ml; titer of a GAD autoantibodies 226.27 IU/ml. LADA type was diagnosed. An intensive self-control, intensive insulin treatment using analogues and consultation of nutritionist were recommended. Due to the high level of CRP 70.56 mg/l diagnostics towards arthritis was recommended.

DISCUSSION In the group of 9 patients presented above, what attaches attention is a long period between the diagnosis of diabetes and the time of proper diagnosis and therapy. In 6 cases, it was a period of 1-5 years. In only one case, the patient had diabetological consultation directly after diagnosis of diabetes. In one case, this period was long as 9 years and in another one even 13 years. It is interesting that the interview at the time of diagnosis of diabetes and clinical picture could have suggested the diagnosis of LADA diabetes even without performing immunological tests. „Classical” for LADA type age of diabetes diagnosis, slim body, initially small insulin requirement,

38

indicated the necessity of more precise differentiation of the type of diabetes (abnormal clinical course for the type 2 diabetes, secondary diabetes, MODY diabetes). Very disturbing is the fact that patients were young, professionally active, having a family, their life expectancy extended for many years. None of these patients was educated for the proper controlling of diabetes, insulin dose adjustment skills, proper nutrition. Most of these patients did not present very marked HbA1c level. None of the patients was tested for C-peptide levels or titers of antipancreatic autoantibodies. None of patients had regular self-control. The awareness of hypoglycemia was very low, none of the patients had GlucaGen. The patients were not well trained in the rules governing the management of motor vehicles. Some doubts may raise the diagnosis of the type of diabetes in the case no. 9. One can discuss whether it is LADA diabetes or „classical” type 1 diabetes. „Borderline” patient age at diagnosis may suggest the diagnosis of type 1, although the relatively slow increase in insulin requirements, and absence of ketosis seems to speak rather for the diagnosis of LADA type. Of course one could take early enough a more accurate diagnostic tests, but from the point of view of the patient such differentiation did not matter. Both cases required intensive insulin therapy. Presented cases confirmed the necessity of careful observation of patients in a few years after diagnosis of diabetes, regardless of what type of diabetes had been diagnosed at the time of the disease onset. Analysis of cases classified as LADA type confirms the need for careful analysis of the pathogenic traits of glucose homeostasis in patients in the age group ranging from 25 to 55 years, especially in those without concomitant obesity and without family history of diabetes. Critical for differentiation is the determination of the titers of autoantibodies. Also determination of C-peptide levels is strongly recommended for confirmatory diagnosis of LADA. Early diagnosis of LADA diabetes, and early application of insulin therapy are very important for the prevention of chronic complications and slowing down of the autoimmune destruction of beta cells. Very unfavorable in these patients is the using of sulphonylureas – this is – unfortunately, often the result of misdiagnosis.

REFERENCES 1. Word Health Organization: Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Report of a WHO Consultation. Geneva 1999. 2. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2010;33 Suppl 1:S62-69.

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

3. Małecki M., Skupień J. Problems in differential diagnosis of diabetes types. Pol Arch Med Wewn. 2008;118:435-440. 4. Otto-Buczkowska E., Jarosz-Chobot P., Machnica L. Diabetes mellitus type 1, type 2 or type 1.5 – dilemmas in making proper diagnosis. DDK/ECD 2008; 8:91-94. 5. Thethy I, Robertson L, Swaminathan K. Diagnosis in diabetes: does it matter? J R Coll Physicians Edinb. 2011;41:119-121. 6. Ziegler AG, Meier-Stiegen F, Winkler C, Bonifacio E; the TEENDIAB Study Group. Prospective evaluation of risk factors for the development of islet autoimmunity and type 1 diabetes during puberty – TEENDIAB: study design. Pediatr Diabetes. 2012;13:438-443. 7. Aycan Z, Berberoglu M, Adiyaman P, i wsp.: Latent autoimmune diabetes mellitus in children (LADC) with autoimmune thyroiditis and celiac disease. J Pediatr Endocrinol Metab. 2004 Nov; 17 (11): 1565-9. 8. Bering B, Devendra D. Latent autoimmune diabetes in the young. Clin Med. 2009;9:93; author reply 93-94. 9. Otto-Buczkowska E. (Type LADA diabetes--interrogation points). Przegl Lek 2013; 70: 25-27. 10. Zachariah S, Sharfi MO, Nussey SS, Bano G.Latent autoimmune diabetes in the young. Clin Med. 2008;8:552-553. 11. Thunander M, Thorgeirsson H, Törn C, i wsp.: β-cell function and metabolic control in latent autoimmune diabetes in adults with early insulin versus conventional treatment: a 3-year follow-up. Eur J Endocrinol. 2011;164:239-245. 12. Szepietowska B, Głębocka A, Puch U, i wsp.: Latent autoimmune diabetes in adults in a population-based cohort of Polish patients with newly diagnosed diabetes mellitus. Arch Med Sci. 2012;8:491-495. 13. Chaillous L, Bouhanick B, Kerlan V, i wsp.: Clinical and metabolic characteristics of patients with latent autoimmune diabetes in adults (LADA): absence of rapid beta-cell loss in patients with tight metabolic control. Diabetes Metab. 2010;36:64-70. 14. Sørgjerd EP, Skorpen F, Kvaløy K, i wsp.: Prevalence of ZnT8 antibody in relation to phenotype and SLC30A8 polymorphism in adult autoimmune diabetes: results from the HUNT study, Norway. Autoimmunity. 2013;46:74-79. 15. Zhou Z, Xiang Y, Ji L, i wsp.: LADA China Study Group. Collaborators (45) Frequency, immunogenetics, and clinical characteristics of latent autoimmune diabetes in China (LADA China study): a nationwide, multicenter, clinic-based cross-sectional study. Diabetes. 2013;62:543-550. 16. Brophy S, Davies H, Dunseath G, i wsp.: Experience of the introduction of routine antibody testing in primary care and of running a trial for latent autoimmune

diabetes in adults (LADA). Diabetes Res Clin Pract. 2011;93:e49-52. 17. Brophy S, Davies H, Mannan S, i wsp.: Interventions for latent autoimmune diabetes (LADA) in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2011; (9): CD006165. 18. Hawa MI, Kolb H, Schloot N, i wsp.: Action LADA consortium. Adult-onset autoimmune diabetes in Europe is prevalent with a broad clinical phenotype: Action LADA 7. Diabetes Care. 2013;36:908-913. Erratum in: Diabetes Care. 2014;37:1494. 19. Hillman M, Törn C, Landin-Olsson M; DISS study group. The glutamic acid decarboxylase 65 immunoglobulin G subclass profile differs between adult-onset type 1 diabetes and latent autoimmune diabetes in adults (LADA) up to 3 years after clinical onset. Clin Exp Immunol. 2009;157:255-260. 20. Weber P, Ambrosova P, Canov P, i wsp.: GAD antibodies in T1D and LADA--relations to age, BMI, c-peptide, IA-2 and HLA-DRB1*03 and DRB1*04 alleles. Adv Gerontol. 2011;24:312-318. 21. Djekic K, Mouzeyan A, Ipp E. Latent autoimmune diabetes of adults is phenotypically similar to type 1 diabetesin a minority population. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:E409-413. 22. Lee SH, Kwon HS, Yoo SJ, i wsp.: Identifying latent autoimmune diabetes in adults in Korea: the role of C-peptide and metabolic syndrome. Diabetes Res Clin Pract. 2009;83:e62-65. 23. Sørgjerd EP, Skorpen F, Kvaløy K, i wsp.: Time dynamics of autoantibodies are coupled to phenotypes and add to the heterogeneity of autoimmune diabetes in adults: the HUNT study, Norway. Diabetologia. 2012;55:1310-1318. 24. Pettersen E, Skorpen F, Kvaløy K., i wsp.: Genetic heterogeneity in latent autoimmune diabetes is linked to various degrees of autoimmune activity: results from the Nord-Trøndelag Health Study. Diabetes. 2010;59:302-310. 25. Huang G, Xiang Y, Pan L, i wsp.: Zinc transporter 8 autoantibody (ZnT8A) could help differentiate latent autoimmune diabetes in adults (LADA) from phenotypic type 2 diabetes mellitus. Diabetes Metab Res Rev. 2013;29:363-368. 26. Rogowicz-Frontczak A1, Zozulińska-Ziółkiewicz D, Litwinowicz M, i wsp.: Are zinc transporter type 8 antibodies a marker of autoimmune thyroiditis in non-obese adults with new-onset diabetes? Eur J Endocrinol. 2014;170:651-658. 27. Jin P, Huang G, Lin J, i wsp.: Epitope analysis of GAD65 autoantibodies in adult-onset type 1 diabetes and latent autoimmune diabetes in adults with thyroid autoimmunity. Acta Diabetol. 2011;48:149-155. 28. Jin P, Huang G, Lin J, i wsp.: High titre of antiglutamic acid decarboxylase autoantibody is a strong

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

39

predictor of the development of thyroid autoimmunity in patients with type 1 diabetes and latent autoimmune diabetes in adults. Clin Endocrinol (Oxf). 2011;74:587-592. 29. Otto-Buczkowska E., Deja G. (Polygladular autoimmune syndromes.) Physican 2008; 12:44-52. 30. Zampetti S, Capizzi M, Spoletini M, i wsp.: NIRAD Study Group. GADA titer-related risk for organ-specific autoimmunity in LADA subjects subdivided according to gender (NIRAD study 6). J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:3759-3765. 31. Andersen MK, Lundgren V, Turunen JA, i wsp.: Latent autoimmune diabetes in adults differs genetically from classical type 1 diabetes diagnosed after the age of 35 years. Diabetes Care. 2010;33:2062-2064. 32. Jin P, Huang G, Lin J., i wsp.: Epitope analysis of GAD65 autoantibodies in adult-onset type 1 diabetes and latent autoimmune diabetes in adults with thyroid autoimmunity. Acta Diabetol. 2011;48:149-155. 33. Nambam B, Aggarwal S, Jain A. Latent autoimmune diabetes in adults: A distinct but heterogeneous clinical entity. World J Diabetes. 2010;1:111-115. 34. Szepietowska B, Moczulski D, Wawrusiewicz-Kurylonek N, i wsp.: Transcription factor 7-like 2-gene

polymorphism is related to fasting C peptide in latent autoimmune diabetes in adults (LADA). Acta Diabetol. 2010;47:83-86. 35. Poudel RR. Latent autoimmune diabetes of adults: From oral hypoglycemic agents to early insulin. Indian J Endocrinol Metab. 2012;16 Suppl 1:S41-6. 36. Rosário PW, Reis JS, Fagundes TA, i wsp.: Latent autoimmune diabetes in adults (LADA): usefulness of anti-GAD antibody titers and benefit of early insulinization. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2007;51:52-58. 37. Jachimowicz-Duda O., Zorena K., Myśliwiec M. Zastosowanie małych dawek insuliny długodziałającej jako skutecznej terapii w cukrzycy typu LADA – opisy przypadków. Diabetol. Klin. 2014;3:79-83, 38. Ludvigsson J. Therapy with GAD in diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2009;25: 307-315. Corresponding author: Professor Ewa Otto-Buczkowska MD, PhD Jasnogórska 26/21, 44-100 Gliwice Poland e-mail: [email protected]

INERTIA MEDICA Ulepszanie opieki medycznej i społecznej nad 3-milionową subpopulacją chorych na cukrzycę w Polsce stało się na początku XXI wieku jednym z priorytetów systemu ochrony zdrowia. Wiele osób i instytucji odpowiedzialnych za kształtowanie opieki diabetologicznej nie jest w stanie wystarczająco jasno sobie to uświadomić. Ta cierpka uwaga dotyczy wielu przedstawicieli władz, lekarzy i innych osób z kręgu opieki medycznej i społeczeństwa. Nie trudno udowodnić, ze skutkiem tego stanu rzeczy są duże straty ludzkie i ekonomiczne. Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej (Warszawa) postuluje wprowadzenie systemowej kontroli jakości leczenia cukrzycy we wszystkich ośrodkach opieki diabetologicznej co 1 rok. Ośrodki o niskiej jakości leczenia powinny być poddane dodatkowej edukacji.

40

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

EWA OTTO-BUCZKOWSKA1, JOANNA STAŃCZYK2

O CUKRZYCY TYPU MODY (MATURITY ONSET DIABETES OF THE YOUNG) NALEŻY MYŚLEĆ RÓWNIEŻ U OSÓB DOROSŁYCH – UZUPEŁNIAJĄCY OPIS PRZYPADKÓW (II) ABOUT MODY (MATURITY ONSET DIABETES OF THE YOUNG) ONE SHOULD ALSO THINK IN ADULTS PATIENTS – COMPLEMENTARY CASUAL DESCRIPTION (II) 1.  Specjalistyczne Centrum Medyczne w Gliwicach, 2.  Zakład Lecznictwa Ambulatoryjnego. Poradnia Diabetologiczna w Zawierciu.

STRESZCZENIE. Cukrzyca monogenowa (MODY) reprezentuje symptomatologicznie niejednorodną kliniczną grupę chorób wynikającą z wad pojedynczych genów. Najczęstszymi postaciami jest MODY2 – zależna od mutacji genu glukokinazy – oraz MODY3 – powstająca w wyniku mutacji w genie HNF-1α. Rzadziej występuje typ MODY5 – zależny od mutacji w genie HNF-1β. Wczesne i trafne rozpoznanie jest w tych przypadkach ważne, ponieważ może to doprowadzić do właściwej zmiany w leczeniu pacjentów i wpływać profilaktycznie na przewlekłe powikłania. Słowa kluczowe – Cukrzyca typu MODY, mutacje genetyczne, diagnostyka genetyczna. SUMMARY. Monogenic diabetes (MODY) represents a heterogeneous group of clinical disorders resulting from the defects in single genes. The most frequent are: MODY2 – due to mutations of the glucokinase gene, and MODY3 – due to mutations in the HNF1alpha gene. MODY5 – due to mutations in the HNF1beta gene occurs less frequently. Early and etiologically accurate diagnosis always remains important, because it might lead to a change in the treatment of affected subjects and in the prophylaxis of the long-term complications. Key words – Type MODY diabetes, genetic mutations, genetic diagnosis.

WPROWADZENIE Badania nad występowaniem i diagnostyką cukrzyc monogenowych mają długa historię (1). Poniżej przytoczono niektóre wyniki badań. Grupy ekspertów wskazują w nich, że przypadki cukrzycy typu MODY często są diagnozowane zbyt późno i nieprawidłowo. Obszerne omówienie badań nad występowaniem i diagnostyką cukrzycy typu MODY przedstawili van der Zwaag i wsp. (2). Autorzy poddali analizie wieloletnie, wieloośrodkowe obserwacje na temat diagnostyki cukrzycy typu MODY na terenie Holandii a także przedstawili wyniki dyskusji nad nowymi wskazaniami do diagnostyki genetycznej zespołów chorobowych typu MODY. Autorzy zajmujący się badaniami nad występowaniem

cukrzycy typu MODY zwracają uwagę na konieczność zwiększenia możliwości genetycznej diagnostyki tych typów cukrzycy. Praktyczną barierą są jednak koszty badań genetycznych koniecznych dla ostatecznej prawidłowej diagnostyki, zwłaszcza badanie całego genomu. Z tych względów bardzo często cukrzyca typu MODY pozostaje nierozpoznana lub oceniana jest błędnie (2,3,4). Do chwili obecnej zidentyfikowano 6 genów związanych z cukrzycą MODY. Prawdopodobnie istnieją jeszcze inne, dotąd niezidentyfikowane, geny i odpowiednie zespoły kliniczne. Najczęstszą formą jest MODY2. Jest ona wynikiem mutacji genu glukokinazy, oraz MODY3 powstająca w  wyniku mutacji w  genie HNF-1α, który jest czynnikiem transkrypcyjnym ulegającym ekspresji w trzustce, wątrobie i nerkach. W cukrzycy MODY2

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

41

łagodna hiperglikemia ujawnia się wcześnie i ma przebieg bezobjawowy. U pacjentów z MODY3 ujawnia się zwykle po okresie pokwitania. Jest często błędnie rozpoznawana jako cukrzyca typu 1. Mutacje czynników transkrypcyjnych – HNF-1α, -4α, i -1β powodują cukrzycę rozpoznawaną zwykle w 2. lub 3. dekadzie życia, z wyraźną hiperglikemią, zwłaszcza poposiłkową, często z koniecznością leczenia insuliną zwłaszcza kilka lat po rozpoznaniu choroby. Charakteryzuje się częstym występowaniem późnych powikłań cukrzycy. Szczególnie wiele uwagi poświęca się roli mutacji w genie HNF1B w rozwoju choroby nerek. Najczęściej wykrywaną cechą choroby nerek związanej z HNF1B są torbiele nerek; występować jednak mogą również inne zaburzenia funkcjonalne i strukturalne (5,6). Wykazano, że  mutacje HNF1B są  odpowiedzialne za około10% wrodzonych nieprawidłowości układu moczowego (CAKUT – Congenital anomalies of kidneys and urinary tract) w przypadkach zarówno u dzieci jak i u dorosłych (7). O możliwości występowania cukrzycy monogenowej pamiętać należy również u pacjentek prezentujących MODY w formie cukrzycy ciążowej. We wszystkich tego rodzaju klinicznych okolicznościach istnieją wskazania do przeprowadzenia diagnostyki genetycznej (8, 9). Dostęp do badań genetycznych staje się więc bardzo ważnym czynnikiem warunkującym skuteczność kliniczną. Dla ilustracji tych problemów diagnostycznych i klinicznych przedstawiono poniżej opis przypadku MODY2 oraz rzadkiej postaci MODY5.

hospitalizacji glikemie na czczo wahały się w granicach 129 – 160 mg/dl (7,2 – 8,9 mmol/l), a po posiłkach w granicach 120 – 199 mg/dl (6,7 – 11,1 mmol/l), poziom insuliny na czczo 11,43 mlU/l. Badań immunologicznych nie wykonano. W wywiadzie rodzinnym cukrzyca występowała u dziadka, rodzice nie chorują na cukrzycę, ani nie mają wad nerek, pacjent nie ma rodzeństwa. U pacjenta za pomocą USG stwierdzono mnogie torbielki warstwy korowej obu nerek. Zastosowano leczenie dietą i zalecono opiekę w poradni diabetologicznej. Po 2 latach, z powodu nieskuteczności leczenia tylko dietą, włączono preparat metforminy. Po upływie ok. 6 miesięcy dołączono leczenie pochodną sulfonylomocznika, ponieważ wartości glikemii po posiłkach utrzymywały się na poziomie 160 – 180 mg/dl (8,9 – 10,0 mmol/l) – HbA1c 6,6%. W  związku z  podwyższonym poziomem kreatyniny i torbielami nerek podjęto starania o przeprowadzenie badań genetycznych w kierunku cukrzycy MODY 5. Wynik badania genetycznego wykazał, że pacjent jest heterozygotą dla mutacji genu HNF1B. Ta mutacja powoduje utratę pojedynczej kopii genu hepatic transcription factor 1-beta (HNF1B). Wynik umożliwia rozpoznanie cukrzycy typu MODY 5. Badania genetyczne rodziców nie wykazały możliwości rozpoznania ryzyka cukrzycy MODY 5 spowodowanej mutacją genu hepatic transcription factor 1-beta.

OPIS PRZYPADKÓW

Opisane przypadki potwierdzają konieczność przeprowadzania wnikliwego wywiadu dotyczącego występowania cukrzycy w rodzinie, a także prowadzenia starannej obserwacji pacjentów w czasie kilku lat po rozpoznaniu cukrzycy, niezależnie od tego jakiego typu cukrzycę rozpoznano w chwili ujawnienia choroby. Szczególnie interesujący jest pacjent z cukrzycą typu MODY5 (przypadek 2). Wywiad rodzinny był mało charakterystyczny. Stanowiło to utrudnienie w ustaleniu rozpoznania. Cechą zwracającą uwagę i sugerującą wskazania do przeprowadzenia badań genetycznych było schorzenie nerek. W tym typie cukrzycy MODY wady układu moczowo-płciowego dotyczą głównie niedorozwoju nerek i towarzyszących im torbieli. Torbiele mogą pojawić się już w życiu płodowym. Możliwości przeprowadzania badań genetycznych przy podejrzeniu cukrzycy MODY są wprawdzie jeszcze ograniczone, ale będą się poszerzały. Poszerzą się też możliwości terapii. Obecnie stosowane są zwykle pochodne sulfonylomocznika (10). Podejmowane są jednak próby stosowania leków inkretynowych, także u młodocianych pacjentów (11,12). Ustalenie prawidłowego rozpoznania MODY jest ważne z uwagi na konieczność podejmowania zróżnicowanych

Przypadek 1. Pacjentka 18-letnia, u której w 15 r.ż. stwierdzono cukrzycę. Poziom glukozy na  czczo – 0’ 114 mg/dl (6,3 mmol/l), po doustnym obciążeniu glukozą 120’ 277 mg/dl (15,4 mmol/l); poziom C-peptydu 1,93 ng/ml, niskie miano autoprzeciwciał przeciwtrzustkowych (a/GAD; IA2). W wywiadzie ustalono bardzo znaczne, rodzinne obciążenie występowaniem cukrzycy ze strony matki. Niecharakterystyczny dla cukrzycy typu 1 obraz kliniczny, obciążający wywiad rodzinny, prawidłowy poziom C-peptydu oraz niskie miano autoprzeciwciał pozwoliły wykluczyć cukrzycę typu 1, a  także cukrzycę typu 2. Podjęto starania o przeprowadzenie badań genetycznych w  kierunku cukrzycy typu MODY. Badania wykazały, że  pacjentka jest heterozygotą dla mutacji GGC/CGC w genie GCK. Ta mutacja powoduje substytucję reszty aminokwasowej G na R w pozycji 299 łańcucha peptydowego glukokinazy. Ustalono rozpoznanie cukrzycy MODY spowodowanej mutacją genu glukokinazy (MODY2). Przypadek 2. Szczupły 28 –  letni pacjent z  cukrzycą rozpoznaną w  2009 roku. W  czasie pierwszej

42

OMÓWIENIE

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

decyzji terapeutycznych (13,14,15). Diagnostyka genetyczna ma również znaczenie dla przewidywania ryzyka przewlekłych powikłań (16,17).

PIŚMIENNICTWO 1. Otto-Buczkowska E, Marciniak-Brzezińska M. O cukrzycy typu MODY (maturity onset diabetes of the young) należy myśleć również u osób dorosłych. Med. Metabol 2015;19:25-28. 2. van der Zwaag AM, Weinreich SS, Bosma AR i wsp.:. Current and Best Practices of Genetic Testing for Maturity Onset Diabetes of the Young: Views of Professional Experts. Public Health Genomics. 2015;18:5259. 3. Bosma AR, Rigter T, Weinreich SS i wsp.: A genetic diagnosis of maturity-onset diabetes of the young (MODY): experiences of patients and family members. Diabet Med. 2015 Mar 12. doi: 10.1111/ dme.12742. (Epub ahead of print). 4. Shields BM, McDonald TJ, Ellard S i wsp.: The development and validation of a clinical prediction model to determine the probability of MODY in patients with young-onset diabetes. Diabetologia 2012; 55: 1265– 1272.See comment in PubMed Commons below 5. Clissold RL, Hamilton AJ, Hattersley AT i wsp.: HNF1B-associated renal and extra-renal disease-an expanding clinical spectrum. Nat Rev Nephrol. 2015;11: 102-112. 6. Musetti C, Quaglia M, Mellone S i wsp.: Chronic renal failure of unknown origin is caused by HNF1B mutations in 9% of adult patients: a  single centre cohort analysis. Nephrology (Carlton). 2014;19:202-209. 7. Raaijmakers A, Corveleyn A, Devriendt K i wsp.: Criteria for HNF1B analysis in patients with congenital abnormalities of kidney and urinary tract. Nephrol Dial Transplant. 2015;30:835-842. 8. Fendler W, Małachowska B, Baranowska-Jazwiecka A i wsp.: PolPeDiab Study Group. Population-based estimates for double diabetes amongst people with glucokinase monogenic diabetes, GCK-MODY. Diabet Med. 2014;31:881-883. 9. Małecki MT. The search for undiagnosed MODY patients: what is the next step? Diabetologia. 2010;53:2465-2467.

10. Pearson ER, Pruhova S, Tack CJ i wsp.: Molecular genetics and phenotypic characteristics of MODY caused by hepatocyte nuclear factor 4alpha mutations in a large European collection. Diabetologia 2005; 48: 878–885. 11. Østoft SH, Bagger JI, Hansen T i wsp.: Glucoselowering effects and low risk of hypoglycemia in patients with maturity-onset diabetes of the young when treated with a GLP-1 receptor agonist: a double-blind, randomized, crossover trial. Diabetes Care. 2014;37:1797-1805. 12. Urakami T, Habu M, Okuno M i wsp.: Three years of liraglutide treatment offers continuously optimal glycemic control in a pediatric patient with maturity-onset diabetes of the young type 3. J Pediatr Endocrinol Metab. 2015;28:327-331. 13. Murphy R, Ellard S, Hattersley AT: Clinical implications of a  molecular genetic classification of monogenic beta-cell diabetes. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2008; 4: 200–213. 14. Pinelli M, Acquaviva F, Barbetti F i  wsp.: Italian Study Group on Diabetes of the Italian Society of Pediatric Endocrinology and Diabetology: Identification of candidate children for maturity-onset diabetes of the young type 2 (MODY2) gene testing: a sevenitem clinical flowchart (7-iF). See comment in PubMed Commons belowPLoS One. 2013;8:e79933. 15. Shepherd M, Shields B, Ellard S i wsp.: A genetic diagnosis of HNF1A diabetes alters treatment and improves glycaemic control in the majority of insulintreated patients. Diabet Med 2009; 26: 437– 441.8:e79933. 16. Gloyn AL, Ellard S: Defining the genetic aetiology of monogenic diabetes can improve treatment. Expert Opin Pharmacother 2006;7: 1759–1767. 17. Fendler W, Rizzo M, Borowiec M i wsp.: Less but better: cardioprotective lipid profile of patients with GCK-MODY despite lower HDL cholesterol level. Acta Diabetol. 2014;51:625-632. Adres do korespondencji: Ewa Otto-Buczkowska Jasnogórska 16/21 44-100 Gliwice e-mail: [email protected]

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

43

PAWEŁ JONCZYK1, MAGDALENA POTEMPA1, DARIUSZ KAJDANIUK2

ANALIZA STOPNIA ODŻYWIENIA ORAZ ZABURZEŃ ODŻYWIANIA WŚRÓD DZIECI SZKOLNYCH W WIEKU OD 11 DO 13 LAT W MIEŚCIE PIEKARY ŚLĄSKIE ANALYSIS OF THE LEVEL OF NUTRITION AND EATING DISORDERS AMONG SCHOOL CHILDREN AGED 11 TO 13 YEARS IN PIEKARY ŚLĄSKIE 1.  Studenckie Koło Naukowe przy Zakładzie Patofizjologii Katedry Patofizjologii i Endokrynologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, 2.  Zakład Patofizjologii Katedry Patofizjologii i Endokrynologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.

STRESZCZENIE. Wprowadzenie: Prawidłowe odżywianie jest kluczowym elementem rozwoju i wzrostu organizmu, a szczególnego znaczenia nabiera w populacji dziecięcej, gdzie niedobory pokarmowe są bardzo szybko widoczne wraz z medycznymi tego konsekwencjami. Nadmierna podaż kaloryczna silnie oddziałuje na dalszy wzrost i rozwój dziecka, prowadząc do nadwagi i otyłości, co również wiąże się z dalszymi tego skutkami natury fizycznej jak i psychicznej. Do nadmiernej masy ciała przyczynić się może wiele czynników, lecz na pierwsze miejsce wysuwają się czynniki środowiskowe, tj. złe nawyki żywieniowe oraz zbyt niska aktywność fizyczna w stosunku do podaży kalorycznej. Materiał i metody: Badaniu poddane zostały dzieci w wieku od 11 do 13 lat w mieście Piekary Śląskie. Do badań wykorzystano kwestionariusz zawierający 34 pytania, który wypełniali rodzice lub opiekunowie dzieci. Grupa badawcza liczyła 203 osób: 105 chłopców oraz 98 dziewczynek. Przy pomocy programu STATISTICA wyznaczono wartości współczynników BMI i Cole`a oraz dokonano analizy stopnia odżywienia. Wyniki: Na podstawie analizy zebranych danych ustalono, że u 56,65% dzieci w badanej grupie występują zaburzenia odżywienia: otyłość i nadwaga dotyczy odpowiednio 20,20% i 16,75% uczniów, natomiast niedożywienie – 19,70%. Problem nadwagi i otyłości częściej pojawiał się u chłopców, z kolei niedożywienie wśród dziewczynek. Największy odsetek otyłych dzieci występował w grupie wiekowej 11 oraz 12 lat. Niedożywienie zaś najczęściej stwierdzano wśród 12-latków. Wnioski: Problemy związane z zaburzeniami odżywiania dotyczą ponad połowy badanej populacji dzieci. Nadmierną masę ciała w stosunku do norm dla wieku i płci stwierdzano częściej w populacji chłopców, z kolei niedożywienie pojawiało się często w grupie dziewcząt. Przedstawione badania wskazują na konieczność wprowadzenia konkretnych programów edukacyjnych do szkól podstawowych jak i dla rodziców tych dzieci. Słowa kluczowe – Dzieci szkolne, nadwaga, otyłość, BMI, środowisko społeczne. SUMMARY. Introduction: Proper nutrition is the one of the main conditions for healthy growth of children. Among children diet habits and proper body mass is crucial. Malnutrition brings pathological, specific consequences in childhood. Overload with food intake leads to overweight and obesity and is associated with many physical disorders and mental ones. To overweight can contribute plenty of factors but the greatest are environmental, that is bad diet habits, deficient physical activity and lack of education. Material and methods: Parents of children aged 11-13 years, living in Piekary Śląskie city (Silesian region), were asked to fill in the research questionnaire. It contained 34 questions. The group under study included 203 children: 105 boys and 98 girls. By the use of STATISTICA program, BMI and Cole index were calculated and the level of nutrition estimated. Results: Nutritional disturbances were discovered among 56,65% of children in the research group. Obesity and overweight were found in 20,20% and 16,75% of children, respectively, whereas 19,70% of children presented malnutrition. Overweight and obesity issue was more common among boys and malnutrition was more characteristic for girls. The greatest percentage of obese children was observed in the age group of 11 and 12 years old. Malnutrition was noted mainly among 12-years old school children.

44

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

Conclusions: Problem with the state of nutrition was discovered among more than a half of investigated children in Piekary Śląskie city. Overweight was more often revealed in boys and malnutrition was more characteristic for girls. The study indicates a necessity to undertake more active and effective educational programs both among children and their parents. Key words – School children, overweight, obesity, BMI, social environment.

WPROWADZENIE Prawidłowy sposób odżywiania jest elementarnym czynnikiem warunkującym rozwój organizmu i prawidłowe jego funkcjonowanie. Ma znaczenie bez względu na wiek i nabiera szczególnego znaczenia wśród populacji dziecięcej, w której do szybkiego tempa wzrostu i rozwoju, potrzebna jest odpowiednia podaż pożywienia, zarówno pod względem jakościowym jak i ilościowym. Jakościowy rozkład pożywienia określa prawidłowe proporcje składników odżywczych oraz odpowiednich produktów żywnościowych, które należy spożywać w  ciągu dnia, a prawidłowy rozkład ilościowy polega na spożywaniu w ciągu dnia 5 lub więcej porcji posiłkowych. Taka ilość dziennie pomaga m.in. w utrzymaniu prawidłowego poziomu glukozy we krwi bez jego wysokich wahań między posiłkami (1). W ostatnich dekadach obserwuje się tendencję społeczeństwa do osiągania nadmiernej masy ciała i złych nawyków żywieniowych, a dzieci w wieku szkolnym, w porównaniu z dorosłymi są na nie szczególnie wrażliwe (2). Z powodu utrwalenia złych nawyków żywieniowych i niewłaściwego stylu życia, nierzadko nadmiar masy ciała występujący już od dzieciństwa przedkłada się na utrzymanie nadwagi bądź otyłości w wieku dorosłym (3). Otyłość, zarówno wśród dzieci jak i wśród dorosłych, prowadzi do  znanych konsekwencji obejmujących niemal każdy układ, m.in. sercowo-naczyniowy, kostno-stawowy, pokarmowy. Dodatkowo, towarzyszące zmiany metaboliczne jak cukrzyca czy stan przedcukrzycowy skłaniają do rozpoznania zespołu metabolicznego (4,5). Otyłość z medycznego punktu widzenia definiowana jest, jako ogólnoustrojowa przewlekła choroba metaboliczna będąca konsekwencją dysproporcji energetycznej organizmu z przewagą jej poboru, charakteryzująca się patologicznym zwiększeniem ilości tkanki tłuszczowej w organizmie. W Europie około 20% dzieci (do 14 roku życia) ma nadmiar masy ciała, u około 5% stwierdza się otyłość (6, 7). Szacuje się więc, że  na  terenie krajów należących do  Unii Europejskiej 14  milionów dzieci ma  nadwagę, a  3 miliony choruje na otyłość (8). Dane te mają tendencję wzrostową, a o otyłości mówi się już, jako o epidemii naszych czasów (4). Etiologia nadmiaru masy ciała jest wieloczynnikowa. Może być pierwotna- wynikająca z nadmiernej podaży energetycznej i otłuszczenia ciała lub wtórna, towarzysząca innym chorobom, np. pochodzenia endokrynologicznego (9, 10). Problem otyłości wśród dzieci w 90%

jest spowodowany prostym otłuszczeniem ciała (11, 12). W znamiennej większości rolę odgrywają czynniki środowiskowe oraz społeczne. Wśród nich znajdują się nieprawidłowe zwyczaje żywieniowe i brak aktywności fizycznej (12, 13, 14). Czynniki genetyczne są także odpowiedzialne za powstawanie otyłości (15, 16). Doniesiono również o możliwym, przynajmniej częściowym, wspólnym uwarunkowaniu genetycznym astmy oskrzelowej i otyłości (17). Nie bez znaczenia jest również charakter klasy społecznej, poziom edukacji i świadomości społeczeństwa o prawidłowym odżywianiu oraz masie ciała. Duża część rodziców nie uznaje otyłości za chorobę, wręcz przeciwnie – uważa, że grubsze dziecko to dziecko „dobrze odżywione”, „któremu nic nie brakuje”, a ewentualne zbędne kilogramy „zrzuci” wraz z dojrzewaniem i wzrostem (11). Duża aktywność marketingowa firm produkujących produkty spożywcze bogate w cukry proste i tłuszcze, nabiera istotnego znaczenia, szczególnie wśród dzieci szkolnych (11, 18). Problemy dotyczące nadmiaru masy ciała są charakterystyczne dla krajów rozwiniętych, o rosnącym wskaźniku socjoekonomicznym. Równie ważny jest problem niedożywienia wśród dzieci, występującego głównie na terenach Afryki oraz Azji. Około 870 mln ludzi uważa się za niedożywionych. Wśród nich, 165 mln jest przewlekle niedożywionych. Dramatyczne niedobory pokarmowe, uniemożliwiają prawidłową funkcję narządów i układów. Przykładowo, 250 – 500 tysięcy dzieci jest zagrożonych ślepotą z powodu deficytu witaminy A  (19). Przedłużające się niedożywienie jest przyczyną kalectwa fizycznego, upośledzenia neurologicznego i śmierci (20). Niedożywienie powoduje 55% z wszystkich zgonów dzieci na świecie (21). Odrębnym zagadnieniem jest niedożywienie i skrajna niedowaga, znane dobrze w krajach rozwiniętych (22). Zaburzenia odżywiania pod postacią jadłowstrętu psychicznego (grec. anorexia nervosa) lub bulimii (łac. būlīmia nervosa) są coraz częściej spotykane wśród młodych osób (odpowiednio 0,1-5,7% i 0,3-7,3%) (23, 24). Śmiertelność wynosi w anoreksji 4% (25).

MATERIAŁ I METODY Badania przeprowadzone zostały wśród dzieci w wieku od 11 do 13 lat w okresie od maja do listopada 2014 roku w szkołach podstawowych w mieście Piekary Śląskie. Badanie prowadzono w szkołach po uzyskaniu akceptacji

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

45

Tab. 1. Struktura wiekowa badanej populacji dzieci. Wiek badanych dzieci

Liczba chłopców

Liczba dziewczynek

11 lat

37

37

12 lat

40

34

13 lat

28

27

Suma

105

98

Rycina 1. Sposób określania zaburzeń odżywiania u dzieci na podstawie wskaźnika BMI.

dyrekcji oraz rodziców dzieci. Do badań wykorzystano papierową wersję autorskiego kwestionariusza, który wypełniany był przez rodziców dzieci samodzielnie w domach oraz na zebraniach rodziców po wstępnych instrukcjach autora pracy. Kwestionariusz zawierał 34 pytania dotyczące pomiarów antropometrycznych dzieci, rodzinnych zwyczajów żywieniowych oraz aktywności fizycznej zarówno dzieci, jak i rodziców. W wyniku ankietyzacji uzyskano 276 kwestionariuszy (z zaplanowanych 500 ankiet, response rate = 55%), z których do analizy statystycznej zakwalifikowano 203 ankiety. Nie kwalifikowano do analizy kwestionariuszy pustych i wypełnionych przez respondentów w sposób niekompletny. Na podstawie otrzymanych danych przeprowadzone zostały analizy statystyczne przy użyciu programu STATISTICA. W badanej grupie dzieci znalazło się 105 chłopców (51,72%) oraz 98 dziewczynek (48,28%) w wieku od 11 do 13 lat. Rozkład liczebności w poszczególnych przedziałach wiekowych ilustruje tab. 1. W  populacji dziecięcej nie ma  sztywnych wartości określających prawidłowe wartości masy ciała, stosuje

46

się pomiar wskaźnika BMI (ang. Body Mass Index), którego analiza oparta jest o siatki centylowe odpowiednie dla płci i wieku badanych dzieci. Obecnie ta metoda uważana jest za „złoty standard” w rozpoznawaniu zaburzeń masy ciała (4, 8, 9, 26). Zgodnie z normami europejskimi (27), wartość BMI przekraczająca 85 i 95 centyl z uwzględnieniem płci i wieku jest przypisana kolejno nadwadze oraz otyłości. Zaś niedobór masy ciała stwierdza się u dziecka, wykazującego wartość wskaźnika BMI niższy od wartości przypadającej dla 5 centyla dla płci i wieku (28, 29) (ryc. 1.). Jakkolwiek ocena stopnia odżywienia za pomocą tego wskaźnika jest uznanym sposobem diagnostycznym, tak w wybranych przypadkach, w tym również wśród populacji dziecięcej (inne: kobiety ciężarne oraz osoby po 65 roku życia), jego wartość może okazać się nieadekwatna do rzeczywistego stanu odżywienia dziecka. Dzieje się tak, ponieważ zwiększeniu masy ciała nie musi towarzyszyć wzrost ilości tkanki tłuszczowej, ale np. zwiększenie masy mięśniowej bądź odmienna budowa kośćca (4). Stąd, w piśmiennictwie można spotkać się również

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

Tab. 2. Klasyfikacja stanu odżywienia dzieci według wskaźnika Cole`a. Stan odżywienia dziecka

Wartość współczynnika Cole`a

Wyniszczenie

mniej niż 75%

Niedożywienie

od 75% do 89%

Norma

od 90% do 109%

Nadwaga

od 110% do 119%

Otyłość

więcej niż 120%

Rycina 2. Struktura osób zatrudnionych w badanych rodzinach.

z analizą stopnia odżywienia mierzoną za pomocą wskaźnika Cole’a (RBMI). Ma to miejsce szczególnie wśród młodszych dzieci. Wskaźnik ten porównuje rzeczywistą masę ciała do należnej w odniesieniu do wzrostu badanych dzieci. Jest zatem ilorazem aktualnego i standardowego Wskaźnika Masy Ciała. Jego wartość jest wyrażona w skali procentowej jako ocena nadwagi w stosunku do BMI standardowego równego 50 centylowi (9). Poszczególne przedziały procentowe odpowiadają danemu stanowi odżywienia dziecka, wartości te zostały przedstawione w tab. 2 (29,30,31).

WYNIKI Struktura rodziny W wyniku analizy podanych w kwestionariuszach danych otrzymano informacje dotyczące struktury rodzin. Znacząca większość, bo aż 89,16% (181) ankietowanych rodziców tworzy rodzinę pełną, 9,85% (20) badanych dzieci pochodzi z rodzin niepełnych, natomiast 2 dzieci (0,99%) znajduje się pod opieką rodziny zastępczej.

Rodziny posiadające jedno dziecko stanowiły 24,63% badanych, rodziny z dwójką dzieci to 59,11%, z kolei rodziny wielodzietne, czyli posiadające troje bądź więcej dzieci to  16,25% ankietowanych. Średni wiek matki dziecka wyniósł 38,51 ± 5,19 lat (przy najniższym i najwyższym odnotowanym w badaniu wynoszącym odpowiednio 28 i 54 lat), natomiast ojca dziecka: 40,44 ± 5,62 lat (przy najniższym i najwyższym odnotowanym w badaniu wynoszącym odpowiednio 30 i 64 lat). 42,86% (87) matek posiadało wykształcenie średnie, 31,53% (64) – wyższe, 22,66% (46) – zasadnicze zawodowe, a pozostałe 2,96% (9) – podstawowe lub gimnazjalne. Z kolei 43,84% (89) ojców badanych dzieci podało swoje wykształcenie jako średnie, 32,51% (66) –  zasadnicze zawodowe, 21,18% (43) – wyższe, 2,46% (5) – podstawowe lub gimnazjalne. Ryc. 2 przedstawia strukturę liczby osób zatrudnionych w badanych rodzinach. Poza tym z otrzymanych danych wynika, że 70,94% badanych rodziców ma prawidłową lub mniejszą niż należna masę ciała. Jednakże prawie 30% z nich dotkniętych jest problemem nadwagi bądź otyłości.

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

47

Tab. 3. Wartości pomiarów antropometrycznych badanych dzieci. Badana cecha

Chłopcy

Dziewczynki

Cala grupa

46,78 ± 11,94 kg

44,80 ± 11,99 kg

45,82 ± 11,98 kg

Minimalna masa ciała

25 kg

26 kg

25 kg

Maksymalna masa ciała

90 kg

110 kg

110 kg

Średnia masa ciała

Średni wzrost

154,13 ± 9,61 cm

154,12 ± 9,68 cm

154,14 ± 9,62 cm

Minimalny wzrost

134 cm

130 cm

130 cm

Maksymalny wzrost

176 cm

175 cm

176 cm

Średnia wartość BMI

19,50 ± 3,59 kg/m

18,67 ± 3,60 kg/m

19,10 ± 3,61 kg/m

Minimalna wartość BMI

11,41 kg/m

12,86 kg/m

2

11,41 kg/m2

Maksymalna wartość BMI

29,05 kg/m2

35,92 kg/m2

35,92 kg/m2

Średnia wartość RBMI

2

2

108,16 ± 19,63%

104,05 ± 20,11%

106,18 ± 19,92%

Minimalna wartość RBMI

65,11%

68,38%

65,11%

Maksymalna wartość RBMI

163,84%

199,55%

199,55%

Grupa wiekowa: 11 lat Średnia masa ciała badanych chłopców sięgała 41,29 kg (SD=10,17  kg), dla dziewczynek natomiast wynosiła 40,55 kg (SD=8,18 kg). Średni wzrost w obserwowanej grupie chłopców to 149,38 ± 8,24cm, dla dziewczynek: 148,84 ± 9,11cm. Wśród 11-letnich chłopców 29,73% posiadało prawidłową masę ciała oraz ten sam odsetek badanych dotkniętych był problemem otyłości, a także niedożywienia. Następnie 10,81% ankietowanych płci męskiej miało nadwagę. Średnia wartość BMI dla chłopców wynosiła 18,44 kg/m2 (SD=3,91 kg/m2), z kolei dla wskaźnika Cole`a było to 105,37% (SD=22,33%). Tymczasem w populacji 11-letnich dziewczynek 54,05% nie miało problemów z wagą, 18,92% miało nadwagę, 16,22% było niedożywionych, a u pozostałych 10,81% można było stwierdzić otyłość. Średnia wartość BMI w tej populacji dziewczynek wynosiła 18,19 ± 2,66  kg/m2, z kolei dla wskaźnika Cole`a było to 105,14 ± 15,39%. Grupa wiekowa: 12 lat Na podstawie otrzymanych z kwestionariuszy danych uzyskano następujące średnie wartości: • masy ciała chłopców: 47,64 ± 9,60 kg i dziewczynek: 47,31 ± 16,00 kg, • wzrostu chłopców: 153,33 ± 8,25 cm i dziewczynek: 154,94 ± 8,97 cm, • współczynnika BMI dla chłopców: 20,12 ± 2,88 kg/m2 i dziewczynek: 19,35 ± 4,50 kg/m2, • wskaźnika Cole`a  dla chłopców: 111,16 ± 15,89% i dziewczynek: 107,51 ± 25,02%. Wśród 12-letnich chłopców stwierdzono u 45% prawidłową masę ciała, u 25% – nadwagę, u 22,50% – otyłość, a  u  pozostałych 7,50% –  niedożywienie. Z  kolei w  populacji dziewczynek 50% posiadało właściwą dla wieku i płci masę ciała. Na otyłość chorowało 17,65%

48

dziewczynek w  tej grupie wiekowej, z  kolei nadwagę stwierdzono u 14,70%. 17,65% ankietowanych dziewcząt było niedożywionych. Grupa wiekowa: 13 lat Uzyskane dane pozwoliły na  obliczenie średnich wartości masy ciała oraz wzrostu dla chłopców (52,80 ± 14,06  kg, 161,57 ± 8,83  cm) i  dziewczynek (47,44 ± 8,82  kg, 160,41 ± 7,13  cm). Ponadto zauważono, że 42,86% badanych płci męskiej posiadało prawidłową masę ciała, u 25% z nich stwierdzono otyłość, a u 14,29% nadwagę. Pozostałe 17,85% było niedożywionych. W grupie 13-letnich dziewczynek 37,04% miało właściwą wartość współczynnika BMI. Jednakże po 14,81% badanych dziewcząt dotkniętych było problemem otyłości i nadwagi, a aż 33,33% miało zbyt niską (po naniesieniu na siatki centylowe) masę ciała. Średnie wartości współczynnika BMI i wskaźnika Cole`a wynoszą odpowiednio dla chłopców: 20,01 kg/m2 (SD=3,86 kg/m2) i 107,57% (SD=20,73%); dla dziewczynek natomiast: 18,47 kg/m2 (SD=3,43 kg/m2) oraz 98,22% (SD=18,26%). Analiza całej badanej grupy W tab. 3 przedstawione zostały wartości średnie pomiarów antropometrycznych w badanej populacji dzieci. Dzięki nim możliwe stało się określenie stopnia odżywienia i analiza zaburzeń odżywiania wśród dzieci w wieku 11 – 13 lat w mieście Piekary Śląskie (tab. 4.). Z otrzymanych danych dodatkowo wynika, że problem otyłości dotyczy 25,71% chłopców i 14,29% dziewczynek, nadwaga zaś 17,14% chłopców i 16,33% dziewczynek. Z kolei ze stanem niedożywienia mamy do czynienia w przypadku 18,10% badanych płci męskiej oraz 21,43% płci żeńskiej. Pozostałe 39,05% chłopców i  47,95% dziewczynek posiada prawidłową masę ciała w stosunku

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

Tab. 4. Rozkład procentowy zaburzeń odżywiania wśród badanych dzieci. Stan odżywienia

11 lat

12 lat

13 lat

Dzieci w wieku 11-13 lat

Otyłość

20,27%

20,27%

20,00%

20,20%

Nadwaga

14,86%

20,27%

14,55%

16,75%

Norma

41,89%

47,30%

40,00%

43,35%

Niedożywienie

22,98%

12,16%

25,45%

19,70%

do wieku i wzrostu. Ponad 36% badanych dzieci dotkniętych jest problemem nadwagi lub otyłości, natomiast co piąte badane dziecko jest niedożywione.

DYSKUSJA W piśmiennictwie jest wiele publikacji dotyczących stopnia odżywienia dzieci. Zdecydowanie większość prac badawczych kładzie nacisk na problem nadwagi i otyłości wśród dzieci. Rozbieżność wyników badań jest często związana z różną liczebnością grup oraz niejednolitymi kryteriami przyjętymi do oceny stopnia nadwagi i otyłości u dzieci. Badanie przeprowadzone przez Olszanecką-Glinianowicz i wsp. dowodzi, że otyłość została stwierdzona u 3,2%, nadwaga u 8,4%, natomiast niedowaga występowała u niespełna 5% dzieci przedszkolnych w wieku 7-9 lat (n= 631) (32). Mazur i wsp. przeprowadzając badanie w populacji dzieci w wieku szkolnym na terenie województwa podkarpackiego wykazała nadwagę u 8% chłopców i 10,5% dziewcząt. Otyłość była stwierdzona odpowiednio u 7% i 10% dzieci (33). Badanie przeprowadzone wśród 10-12 letnich dzieci wykazało obecność nadwagi wśród aż 27% chłopców oraz 15% dziewczynek (34). „Polski projekt 400 Miast” wykazał w szerokiej grupie wiekowej dzieci (6-18 lat) nadwagę u 9%, a otyłość u 5,1% (35). Wyka i wsp. w swoich badaniach na terenie województwa opolskiego stwierdziła, że 22% dzieci posiadało nadwagę, a 5% było otyłych (2). W badaniach Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) podjętych w roku 2009 oraz 2010, w reprezentatywnej grupie polskiej młodzieży (11-, 13- i 15-letniej) nadwagę i otyłość stwierdzono u 25,9% chłopców oraz u 15,9% dziewcząt w wieku 13–14 lat (36). W projekcie OLAF wykazano, że nadmierna masa ciała dotyczy 14% dziewcząt oraz prawie 1/5 chłopców w wieku 13 lat (37). Badanie Kosteckiej obejmujące 350 losowo wybranych dzieci od 7-13 roku życia pokazało, że 16,5% badanej populacji miało nadwagę, a wśród 15,9% dzieci była już obecna otyłość. Średnia masa ciała wynosiła 32,01 ± 8,76 kg, a jej zakres mieścił się między 18– 65 kg. Wzrost wahał się między 117 – 166 cm z medianą wynoszącą 133 cm (11). W interesującym badaniu podjętym przez Korzycką-Stalmach M. i  wsp. nadmierną masę ciała wykazano

u 16,6% dziewcząt i u 24,5% chłopców będących w wieku 13 lat. Istota tego badania leżała w porównaniu rzeczywistej masy ciała u 13-latków z ich samooceną na ten temat. I tak, samoocena masy ciała nie korelowała dodatnio z jej rzeczywistymi wartościami, tj. nieco większa grupa chłopców niż dziewcząt oceniła swoją masę ciała, jako „w sam raz”. Z kolei dziewczęta prawie dwa razy częściej niż chłopcy stwierdzały, że ich masa ciała jest za duża (> 1/3 badanych dziewcząt i co piąty chłopiec). Ogółem nieadekwatnej oceny własnej masy ciała dokonało 36% dziewcząt i 38,5% chłopców. Wśród 13-latków z masą ciała w normie, dziewczęta 4 razy częściej niż chłopcy określały się, jako osoby „za grube”, a wśród chłopców przeważała odpowiedź, że są „za szczupli”. Co więcej korelując odpowiedzi dzieci dotyczące samooceny ich masy ciała, z BMI ich rodziców, stwierdzono istotnie statystyczny związek między masą ciała rodziców a samooceną masy ciała dziewcząt. Okazało się, że  większość dziewczyn z prawidłową masa ciała, które dokonały adekwatnej jej samooceny, miało matki, których waga w 80% również była w normie (38). Poprzednie badanie stanowi dobre nawiązanie do konkretnych czynników warunkujących prawidłowy rozwój dzieci, w tym ich masy ciała. Do nich należą czynniki rodzinne i środowiskowe m.in. struktura rodziny, liczba dzieci w rodzinie, wykształcenie i aktywność zawodowa rodziców, warunki mieszkaniowe. Przekładać się to może na świadomość dotyczącą wiedzy na temat prawidłowej masy ciała i lepszego dbania o prawidłowy sposób odżywiania. Nie bez znaczenia jest również zasobność materialna rodziny. Istotne wydaje się pytanie, czy rola wybranych wyżej czynników różni się w zależności od miejsca zamieszkania i wychowania dzieci, tj. czy zamieszkiwanie terenów miejskich bądź wiejskich ma znaczenie w kształtowaniu się cech somatycznych i wpływa na dane antropometryczne dzieci. W tym celu skorelowano 171 dzieci w wieku 7-9 lat z miasta (n=103) oraz ze wsi (n=68) z różnymi czynnikami mogącymi warunkować prawidłową masę ciała dziecka. Porównując stan odżywienia badanych dzieci, rozkład masy ciała wg siatek centylowych nie różnił się statystycznie między dziećmi mieszkającymi w mieście i na wsi. Wartości wskaźnika Cole’a  w  granicach 85–90% występowały znamiennie częściej w środowisku miejskim, a powyżej 110% częściej w środowisku wiejskim. Struktura rodzin zarówno

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

49

w mieście (81,6%) jak i na wsi (97,0%) była pełna. Jeżeli chodzi o masę ciała rodziców, wykazano, że wśród rodziców dzieci z Boronowa było więcej — niż w grupie bytomskiej — matek wykazujących nadwagę (23,5% vs. 14,6%) oraz ojców z otyłością (17,9% vs. 9,9%). Wykształcenie zawodowe i średnie dominowało wśród obu grup. Jako wnioski wysunięto, iż podstawowe dane antropometryczne wśród badanych dzieci nie różnią się miedzy miejscem zamieszkania. Jednak istnieje niewielka tendencja do gorszego odżywienia w mieście aniżeli na terenach wiejskich. Wykazano też, że wśród czynników rodzinnych i środowiskowych największy wpływ na stan odżywienia dzieci niezależnie od ich miejsca zamieszkania mają wartości BMI rodziców oraz masa urodzeniowa badanych. Aczkolwiek patrząc na stosunkowo małą grupę badawczą nie można tych wyników oceniać jednoznacznie (39). Klimek i wsp. także dowiódł, że otyłość jednego bądź obojga rodziców oraz nieprawidłowa (zbyt niska, jak i zbyt wysoka) urodzeniowa masa ciała zwiększają ryzyko powstania otyłości u dzieci (33). Dobra wiedza i świadomość rodziców na temat sensu wprowadzenia podstawowych zasad zdrowego żywienia wydaje się być elementarnym czynnikiem, który pomaga utrzymać dobrostan fizyczny nie tyle ich samych, ale co może jest bardziej istotne – pomaga zaszczepić dzieciom prawidłowe nawyki żywieniowe i zdrowo je wychowywać. Udowodniono, że rodzice, którzy mają świadomość wpływu odżywiania na zdrowie człowieka częściej przekazują tą  wiedzę swoim dzieciom (40). Nierzadko taka wiedza rodziców i dobre nawyki dietetyczne uchronią dziecko od poważnych konsekwencji zdrowotnych, jakie mogą wynikać z nadwagi czy otyłości. Amerykańskie badanie pokazało, że występowanie nadwagi i otyłości wśród dzieci wiąże się z brakiem edukacji żywieniowej ich rodziców. Stwierdzono także, że otyłość występowała częściej u ich dzieci (41). Wiek poniemowlęcy i przedszkolny to przełomowe okresy, podczas których popełnione błędy w żywieniu, skutkują nadmiernymi przyrostami masy ciała dziecka i inicjują rozwój otyłości. Majcher i wsp. badaniem objęli 90 nastolatków z otyłością, u których oceniono BMI w wieku 2, 4 i 6 lat. Stwierdzono nadwagę i otyłość u dzieci w wieku 2 lat u 53%, w wieku 4 lat u 71,6%, w 6 r.ż. u 85,4% (5). Wyka i wsp. przeprowadzili badanie, w którym położono nacisk na sprawdzenie wiedzy rodziców dzieci 10-12 letnich, odnośnie prawidłowych wartości masy ciała i wiedzy dotyczącej zasad żywieniowych. Większość badanej grupy stanowiły kobiety (67%) ze średnim wykształceniem (70%). Ponad 62% ankietowanych rodziców określiło swoją ogólną wiedzę dotyczącą prawidłowego żywienia, jako dobrą. ¼ ankietowanych wskazała odpowiedź, pod którą krył się dostateczny poziom wiedzy. ¾ ankietowanych wie, że prawidłowa ilość dziennie spożywanych posiłków powinna wynosić 5 lub więcej (2).

50

Zgodnie z najnowszymi normami żywienia człowieka prawidłowa ilość wypijanej dziennie przez dziecko wody (w postaci czystej wody, innych napojów jak i wody zawartej w produktach spożywczych) powinna wynosić 2100 ml dla chłopców oraz 1900 ml dla dziewcząt w wieku 10-12 lat. Otóż 90% rodziców zaznaczyło poprawnie odpowiedź na pytanie dotyczące odpowiedniej ilości wypijanej wody przez ich dzieci (42). Pytanie dotyczące prawidłowej ilości soli, jaka powinno spożywać dziecko w większości nie znalazło prawidłowej odpowiedzi wśród rodziców. Mniej niż połowa badanych (42%) wskazała prawidłową odpowiedź – 1 łyżeczkę. Połowa badanych odpowiedziała, że „nie ma prawidłowej odpowiedzi” w teście wyboru (2).

WNIOSKI W grupie dzieci szkolnych w wieku od 11 do 13 lat w mieście Piekary Śląskie: • występują problemy związane z zaburzeniami odżywiania i dotyczą one ponad 56% badanej populacji dzieci. • nadmierną masę ciała w  stosunku do  norm dla wieku i płci stwierdzano częściej w populacji chłopców, z kolei niedożywienie pojawiało się często w grupie dziewcząt. • 19,70% badanych dzieci jest niedożywionych. Nadwaga występuje u niespełna 17% ankietowanych osób, natomiast otyłość dotyczy co piątego badanego dziecka. • niezbędne jest wprowadzenie programów edukacyjnych dotyczących zdrowego sposobu odżywiania wśród dzieci w szkołach podstawowych oraz ich rodziców. Problem zaburzeń odżywiania w badanej grupie dotyczy ponad połowy populacji dzieci. Zdecydowanie częściej u dzieci stwierdzana jest nadwaga oraz otyłość w porównaniu z  niedowagą. Nadmierna masa ciała w  stosunku do norm dla wieku i płci występowała częściej w populacji chłopców. Niedożywienie natomiast pojawiało się często w grupie dziewcząt. Przedstawione przez autorów badania wskazują na konieczność wprowadzenia specjalnych, przygotowanych przez ekspertów do spraw żywienia i rozwoju dzieci, programów edukacyjnych do szkół podstawowych jak i dla rodziców tych dzieci.

PODZIĘKOWANIA W tym miejscu autorzy pracy chcieliby serdecznie podziękować za współpracę, poświęcony czas oraz zaangażowanie w prowadzone badania przede wszystkim rodzicom oraz dzieciom, a także dyrekcji, nauczycielom oraz pedagogom szkolnym Miejskiej Szkoły Podstawowej nr 9, Miejskiej Szkoły Podstawowej nr 5, Miejskiej Szkoły Podstawowej nr 12, Miejskiej Szkoły Podstawowej nr 13, Zespołu Szkół im. Marii Grzegorzewskiej, Zespołu Szkół Katolickich, Zespołu Szkolno –  Przedszkolnego Nr  1 w Piekarach Śląskich.

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

PIŚMIENNICTWO 1. Jarosz M, Respondek W, Wolnicka K, i wsp.: Zalecenia dotyczące żywienia i  aktywności fizycznej (W): Normy żywienia dla populacji polskiej – nowelizacja. Jarosz M. (red.). Instytut Żywności i Żywienia. Warszawa 2012: 154-171. 2. Wyka J, Grochowska – Niedworok E, Malczyk E, i wsp. Wiedza żywieniowa rodziców oraz występowanie nadwagi i  otyłości wśród dzieci w  wieku szkolnym. BROMAT. CHEM. TOKSYKOL. 2012; 45: 680–684. 3. Mazur A, Rogozińska E, Mróz K, i wsp. Występowanie nadwagi i otyłości u dzieci przedszkolnych z regionu rzeszowskiego, Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii, 2008, 4 (4), 159-162. 4. Szymocha M, Bryła M, Maniecka-Bryła I.: Epidemia otyłości w XXI wieku. Zdr. Publ. 2009; 119: 207-212. 5. Majcher A, Czerwonogradzka-Senczyna A, Bielecka-Jasiocha J. i  wsp. Rozwój otyłości we  wczesnym dzieciństwie – obserwacje wczesne. Prob. Hig. Epidemiol. 2011; 92: 241-246. 6. Kosti R.I, Panagiotakos D.B.: The epidemic of obesity in children and adolescents in the world, Cent Eur J Public Health, 2006, 14, 151-159. 7. Sobieska M, Gajewska E, Kalmus G, i wsp.: Obesity, physical fitness, and inflammatory markers in Polish children. Med Sci Monit. 2013; 19: 493-500. 8. Boniecka I, Michota-Katulska E, Ukleja A i wsp. Zachowania żywieniowe wybranej grupy dzieci w wieku szkolnym w aspekcie zagrożenia otyłością. Przegl. Lek., 2009; 66 (1-2), 49-51. 9. Tatoń J, Czech A, Bernas M. Zaburzenia endokrynne tkanki tłuszczowej w  patogenezie otyłości. Otyłość. Zespół metaboliczny. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa. 2007; 138-147. 10. Oblacińska A, Jodkowska M. Otyłość u polskich nastolatków, Epidemiologia, styl życia, samopoczucie. Instytut Matki i Dziecka. Zakład Medycyny Szkolnej, Warszawa. 2007. 11. Kostecka M. Środowiskowe czynniki zwiększające ryzyko nadwagi i otyłości u dzieci. Medycyna Metaboliczna, 2014; 18 (3): 40-46. 12. Sikorska-Wisniewska G. Nadwaga i otyłość u dzieci i  młodzieży. Żywność. Nauka. Technologia. Jakość. 2007; 6 (55): 71-80. 13. Weker H: Simple obesity in children. A study on the role of nutritional factors. Medycyna Wieku Rozwojowego. 2006; 10 (1): 3-191. 14. Janssen I, Katzmarzyk PT, Boyce WF i wsp.: Health Behaviour in School-Aged Children Obesity Working Group. Comparison of overweight and obesity prevalence in school-aged youth from 34 countries and their

relationships with physical activity and dietary patterns. Obes. Rev. 2005; 6 (2): 123-132. 15. Bryl W, Hoffman K, Miczke A, i wsp. Otyłość w młodym wieku – epidemiologia, konsekwencje zdrowotne, konieczność prewencji. Przewodnik Lekarza, 2006; 9: 91-95. 16. Magdalena Białkowska. Etiopatogeneza otyłości. Postępy Nauk Medycznych. 2011; 9: 765-769. 17. Danielewicz H, Boznański A, Dębińska A. Astma i  otyłość –  czy można mówić o  wspólnych uwarunkowaniach genetycznych tych chorób? Pediatr Pol. 2011; 86 (6): 574–581. 18. Artur Mazur, Izabela Szymanik1, Paweł Matusik, i wsp. Rola reklam i mediów w powstawaniu otyłości u dzieci i młodzieży. Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii. 2006; 2 (1): 18–21. 19. World Health Organization, Nutrition for Health and Development. A global agenda for combating malnutrition – Progress report, WHO, Geneva. 2000: 14–15. 20. Gakidou E, Oza S, Vidal Fuertes C, i wsp.: Improving Child Survival through Environmental and Nutritional Interventions: The importance of targeting interventions toward the poor. Journal of the American Medical Association. 2007; 16: 1876–1887. 21. http://www.wos.org.pl/swiat/problem-glodu-naswiecie-i-jego-przyczyny.html 22. Wojtyła A, Biliński P, Bojar I, i wsp. Zaburzenia odżywiania u polskich gimnazjalistów. Problemy Higieny i Epidemiologii. 2011, 92 (2): 343-350. 23. Bulik CM, Reba L, Siega-Riz AM, i wsp.: Anorexia nervosa: definition, epidemiology, and cycle of risk. Int J Eat Disord. 2005; 37 Suppl: S2-9. 24. Zuckerman DM, Colby A, Ware NC, i wsp.: The Prevelance of bulimia among college students. Am J Public Health 1986, 76 (9): 1135-1137 25. Crow S.J, Peterson, C.B, Swanson, S.A, i wsp.: Increased mortality in bulimia nervosa and other eating disorders. American Journal of Psychiatry. 2009; 166: 1342-1346. 26. Jodkowska M, Woynarowska B, Oblacińska A. Test przesiewowy do wykrywania zaburzeń w rozwoju fizycznym u dzieci i młodzieży w wieku szkolnym. Materiały metodyczne dla pielęgniarek szkolnych oraz lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Wydawnictwo „Ezdorat”, Warszawa, 2007. 27. Flodmark C.E, Lissau I, Moreno L.A, i wsp.: New insights into the field of children and adolescents’ obesity: the European perspective. Int J Obes Relat Metab Disord. 2004; 28: 1189-96. 28. Wojtyła K. Zachowania zdrowotne dzieci szkół podstawowych i  ich rodziców na  przykładzie uczniów klas V i  VI z  powiatu miasta Kalisz i  powiatu kaliskiego. Rozprawa doktorska. Uniwersytet Medyczny

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

51

im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Katedra i Zakład Fizjologii. Poznań, 2012. 29. Golec J, Czechowska D, Masłoń A, i wsp. Ocena uwarunkowań występowania nadwagi i otyłości w wybranych grupach młodzieży. Ostry Dyżur. 2013; 6: 132137. 30. Mikoś M, Mikoś M, Mikoś H, i wsp. Nadwaga i otyłość u  dzieci i  młodzieży. Nowiny Lekarskie. 2010; 79: 397–402. 31. Cole T.J, Bellizzi M.C, Flegal K.M, i wsp.: Establishing a  standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ. 2000; 320: 1240-3. 32. Olszanecka-Glinianowicz M, Małecka-Tendera E, Matusik P, i wsp. Otyłość, nadwaga i niedobór masy ciała u  dzieci śląskich w  wieku 7-9 lat. Endokrynol. Pediat. 2004; (3): 1-4. 33. Mazur A, Małecka-Tendera E, Lewin-Kowalik J. Nadwaga i otyłość u dzieci szkół podstawowych województwa podkarpackiego. Pediatr. Pol. 2001; 76: 743-748. 34. Bączyk I, Sawicka N, Gutaj P, i wsp. Analiza nawyków żywieniowych dzieci miejskich w  wieku 10-12 lat z  województwa wielkopolskiego. Pediatr. Współ. Gastroenterol. Hepatol. Żyw. Dziecka. 2010; 12 (3): 113-116. 35. Stankiewicz M. Pieszko M, Śliwińska A, i wsp. Występowanie nadwagi i otyłości oraz wiedza i zachowania zdrowotne dzieci i młodzieży małych miast i wsi – wyniki badania Polskiego Projektu 400 Miast. Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii. 2010; 6 (2): 59-66. 36. Mazur J, Małkowska-Szkutnik A. Wyniki badań HBSC 2010. Raport techniczny. Instytut Matki i Dziecka, Warszawa. 2011.

52

37. Kułaga Z, Litwin M, Tkaczyk M, i wsp.: Polish 2010 growth reference for school-aged children and adolescents. Eur. J. Pediatr. 2011; 170: 599–609. 38. Korzycka-Stalmach M, Mikiel-Kostyra K, Jodkowska M, i wsp. Samoocena masy ciała 13-latków w zależności od wskaźnika masy ciała rodziców. Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii. 2012; 8 (2): 53–58. 39. Witanowska J, Obuchowicz A, Warmuz-Wancisiewicz A. Wpływ czynników rodzinnych i środowiskowych na stan odżywienia dzieci przed okresem pokwitania, mieszkających na  Górnym Śląsku. Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2007; 3 (3): 39–44. 40. Zadworna-Cieślak M, Ogińska-Bulik N. Zachowania zdrowotne młodzieży – uwarunkowania podmiotowe i rodzinne. Wyd. Dyfin. Warszawa 2011. 41. Maher E.J, Guanghui L, Cater L, i wsp.: Preschool child care participation and obesity at the start of kindergarden. Pediatrics. 2008; 122: 322-330. 42. Jarosz M, Szponar L, Rychlik E, Wierzejska R. Woda i elektrolity (W): Normy żywienia dla populacji polskiej – nowelizacja. Jarosz M. (red.) Instytut Żywności i Żywienia. Warszawa. 2012: 143-153. Adres do korespondencji: Paweł Jonczyk Zakład Patofizjologii Katedry Patofizjologii i Endokrynologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, Pl. Traugutta 2, 41-800 Zabrze, e-mail: [email protected]

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

Prace badawcze poglądowe Reviews of research works

ARKADIUSZ GŁOWANIA

DIAGNOSTYKA NEUROPATII CUKRZYCOWEJ W GABINECIE DIABETOLOGA PRAKTYKA DIAGNOSIS OF DIABETIC NEUROPATHY IN THE DIABETOLOGICAL OUT – PATIENT OFFICE Poradnia Diabetologiczna CM LUX MED, Warszawa, ul. Szernera 3

STRESZCZENIE. Celem artykułu jest przystępne przedstawienie praktycznego postępowania w diagnostyce neuropatii cukrzycowej w gabinecie diabetologicznym. Opisane zostały schematy poszczególnych testów diagnostycznych neuropatii somatycznej i autonomicznej oraz propozycja formularza diabetologicznej oceny neuropatii cukrzycowej. Słowa kluczowe – Neuropatia cukrzycowa, polineuropatia obwodowa, neuropatia autonomiczna, diagnostyka neuropatii, testy Ewinga. SUMMARY. Article presents an affordable and practical procedures for the effective diagnosis of diabetic neuropathy in the diabetologist’s consulting room. It describes different suitable tests for somatic and autonomic neuropathy and also the proposal of the diagnostic questionnaire proposing their planned use. Key words – Diabetic neuropathy, distal polyneuropathy, autonomic neuropathy, clinical assessment, Ewing tests.

WPROWADZENIE W patogenezie polineuropatii cukrzycowej główną rolę odgrywa zaburzenie funkcji i struktury obwodowej tkanki nerwowej, przede wszystkim uszkodzenie obszarów neuronu najbardziej wrażliwych na niedotlenienie i stan zapalny – aksonów. Obserwowane są zmiany demielinizacyjne oraz degeneracja aksonów. Zaburzenia te mają wyraźny związek z długością aksonów, najpierw uszkadzane są te zaopatrujące kończyny dolne i górne, te dążące najbardziej dystalnie, stąd charakterystyczne układanie się objawów klinicznych w postaci „skarpetek” i „rękawiczek”. W tkance nerwowej układu autonomicznego uszkadzanie neuronów doprowadza do destabilizacji funkcjonowania wielu narządów, z bardziej lub mniej charakterystycznymi objawami. Warunkiem właściwego podejścia terapeutycznego do wymienionych zaburzeń jest przeprowadzenie odpowiedniej celowanej diagnostyki neuropatii cukrzycowej – diagnostyki w gabinecie diabetologa praktyka. Wraz z rozwojem medycyny i podejściem komercyjno-konsumpcyjnym do aspektów ochrony zdrowia, pojawia się problematyka przeprowadzania nieopłacalnych czy niepopularnych procedur, a prościej – badania czasochłonne, na które nie ma wystarczająco dużego zapotrzebowania – nie cieszą się zainteresowaniem administracji zajmującej

54

się opłacaniem tych badań. Wg płatnika opieki zdrowotnej (NFZ, zarząd niepublicznej opieki zdrowotnej) diabetolog ma zajmować się na wizytach pacjentem w sposób kompleksowy. Procedury, które obejmuje „kompleksowa opieka”, nie są sprecyzowane. W większości gabinetów diabetologicznych – czy w opiece publicznej czy komercyjnej – wizyta u diabetologa trwa zazwyczaj 15, 20, rzadziej 30 minut. Pacjent zgłaszający się do gabinetu zazwyczaj przedstawia wyniki samodzielnej obserwacji nad swoim zdrowiem, oczekuje oceny tej pracy, porady lekarskiej, korekty leczenia, edukacji w zakresie określonych wątpliwości, wypisania recept, czasem zaświadczenia dla lekarza POZ. Większość diabetologów znajduje czas w zakresie pojedynczej wizyty – ważnej dla pacjenta – na obejrzenie stóp, nieliczni na badanie czucia dotyku przy pomocy monofilamentu, oraz na dodatkową ocenę czucia wibracji przy pomocy widełek stroikowych, i znowu – niemal wszyscy – rezygnują z pełnej oceny neuropatii, ograniczając się do wypisania skierowania do neurologa – z podejrzeniem neuropatii i prośbą o ocenę neurologiczną. A przecież badanie przeprowadzane przez neurologa różni się od standardów diabetologicznej oceny neuropatii. Warto pamiętać – neurolog, do którego kierujemy pacjenta, nie ma wcale więcej czasu na pojedynczą wizytę od diabetologa. Natomiast do standardów wizyty neurologicznej należy

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

przeprowadzenie pełnego badania neurologicznego, które stwarza jedynie warunki na wychwycenie wyraźnych nieprawidłowości. Przeprowadzenie w tym samym czasie badania w standardzie diabetologicznym – ukierunkowanym na wychwycenie konkretnych nieprawidłowości ściśle powiązanych z neuropatią cukrzycową – daje większą precyzję badania i możliwość oceny progresji stwierdzonych zaburzeń. W tym momencie nie wszyscy muszą się ze mną zgodzić – naturalną reakcją na powyższe stwierdzenia powinien być bunt przed próbą nałożenia kolejnych obowiązków na przeciążone poradnie diabetologiczne. Powinienem więc swoją opinię uściślić – nie uważam za możliwe przeprowadzenie pełnej oceny neuropatii cukrzycowej na wizycie lekarskiej diabetologicznej w przychodni. Przez wiele lat podczas pracy w Klinice Diabetologii zajmowałem się oceną neuropatii cukrzycowej u hospitalizowanych pacjentów, miałem też możliwość porównywania diabetologicznej oceny neuropatii ze standardową konsultacją neurologiczną. Na tej podstawie uważam, że to diabetolodzy powinni diagnozować neuropatię. I teraz najważniejsze – staranne przeprowadzenie diagnostyki neuropatii u pojedynczego pacjenta zajmuje minimum 45 minut, nie mniej. W rzeczywistości jest to problem osób organizujących opiekę zdrowotną, problem stworzenia kolejnej – potrzebnej procedury diagnostyki neuropatii cukrzycowej, zabezpieczenia odpowiedniego czasu na przeprowadzenie badania i odpowiedniego wynagrodzenia za procedurę. Jest to również problem pacjentów – mimo ciągłego rozwoju i postępu diabetologii – ten obszar powikłań jest obszarem bardzo zaniedbanym. Artykuł ten powstał więc z  pobudek życzeniowych –  przedstawia moje życzenia –  jak powinna wyglądać w mojej opinii standardowa procedura badania neuropatii cukrzycowej u pacjentów. Opiszę ją oczywiście z osobistym odniesieniem do aktualnych wytycznych towarzystw naukowych, w tym PTD.

KIEDY WYKONYWAĆ PIERWSZE BADANIA W KIERUNKU NEUROPATII CUKRZYCOWEJ? Wg standardów Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego i American Diabetes Association, najnowszych podręczników diabetologii – w cukrzycy typu 2 w chwili jej rozpoznania, w cukrzycy typu 1 po 5 latach od rozpoznania choroby. Zalecenia wydają się oczywiste i logiczne, mam do nich tylko jedno zastrzeżenie – oceniając w ramach badań naukowych neuropatię u osób ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 1 (nie w celu wykrycia neuropatii cukrzycowej, a dla celów porównawczych z innymi grupami), stwierdzałem u niektórych pacjentów zaburzenia – np. brak odruchu kolanowego, brak odruchu ze ścięgna Achillesa, brak czucia dotyku w określonym obszarze stopy, zaburzenia te raczej na pewno nie były spowodowane cukrzycą. Zresztą obserwowałem je też w grupach

kontrolnych – u osób zdrowych, bez rozpoznania cukrzycy. Gdyby to badanie przeprowadzono po 5 latach trwania cukrzycy – rozpoznano by neuropatię cukrzycową. Badając pacjenta w chwili rozpoznania cukrzycy typu 1 mamy możliwość wyeliminowania błędnych rozpoznań po 5 latach trwania choroby. Problem ten potwierdzają badania przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych, dotyczące występowania objawów neuropatii cukrzycowej w  populacji amerykańskiej: w reprezentatywnej grupie osób z cukrzycą typu 2 (n = 2405) objawy neuropatii cukrzycowej występowały u 30-40% pacjentów, w grupie osób bez cukrzycy (n = 20037) objawy neuropatii zgłaszane były przez 10-12% ankietowanych osób (1). Kolejne badania neuropatii wg standardów powinny być wykonywane co roku, lub we wcześniejszych okresach w przypadku podejrzenia neuropatii.

OCENA SOMATYCZNEJ NEUROPATII CUKRZYCOWEJ Tak jak w każdym badaniu lekarskim – również badanie neuropatii cukrzycowej składa się z badania podmiotowego i przedmiotowego. Badanie podmiotowe Obejmuje ono pytania dotyczące najczęstszych objawów zgłaszanych przez pacjentów z  tym powikłaniem – a więc bólów o charakterze palenia, bólów przeszywających, głębokich, ściskających, bólów podobnych do porażenia prądem elektrycznym, bolesnego uczucia zimna, uczucia drętwienia, bolesnej nadwrażliwości dotykowej (allodynii), osłabienia czucia dotyku, ciepła, zimna, osłabienia siły mięśniowej, kurczów mięśni, problemów z precyzyjnymi ruchami palców rąk (np. pisanie, nakręcanie zegarka, używanie klucza), zaburzeń snu – w tym deprywacji snu spowodowanej dolegliwościami bólowymi, obniżenia nastroju. Charakterystyczna może być pora występowania dolegliwości – bóle najczęściej pojawiają się w spoczynku i głównie w nocy (2, 3). Objawy dotyczące uszkodzenia układu autonomicznego są swoiste w stosunku do narządów i układów unerwianych przez uszkodzone włókna, mogą dotyczyć pogorszenia tolerancji wysiłku, tachykardii spoczynkowej, zaburzeń potliwości, szczególnie zwiększenia potliwości w zakresie górnej połowy ciała podczas spożywania posiłków, a suchości skóry w obrębie stóp, bólów brzucha, zgagi, nudności i wymiotów wraz z pogorszeniem wyrównania glikemii, zaparć i biegunek, omdleń przy pionizacji, spadków ciśnienia w ciągu 2 godzin od posiłku, zaburzeń erekcji, suchości pochwy, zaburzeń mikcji. Podczas zadawania pytań dotyczących objawów należy uwzględnić czas trwania objawów, ich częstotliwość i nasilenie. W zakresie układu somatycznego pomocne może być korzystanie ze Skali Objawów Ogólnych Neuropatii

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

55

Tabela 1. Punktacja NTSS-6 dla pojedynczego objawu. Intensywność brak

łagodna

umiarkowana

silna

okazyjnie (< 33%)

0

1,00

2,00

3,00

często (33-66%)

0

1,33

2,33

3,33

ciągłe (> 66%)

0

1,66

2,66

3,66

NTSS-6 (Neuropathy Total Symptom Score-6), pytania dotyczą występowania bólu głębokiego (lub ściskającego), bólu przeszywającego, bólu palącego, nadwrażliwości dotykowej, mrowienia, drętwienia (lub niewrażliwości dotykowej). Częstotliwość określa się jako okazyjną, jeżeli czas występowania dolegliwości jest krótszy niż 33% doby, częstą w zakresie 33-66% doby lub ciągłą – jeżeli przekracza 66% doby. Określa się również intensywność dolegliwości jako – brak, łagodną, umiarkowaną i silną. Do każdej dolegliwości przyporządkowuje się określoną w tabeli ilość punktów (tabela 1). Sumując punkty – rozpoznaje się istotną klinicznie neuropatię przy ilości równej lub przekraczającej 6, przy jednym objawie -równej lub przekraczającej 2,33 pkt. Badanie przedmiotowe Przystępując do badania przedmiotowego należy dokładnie obejrzeć skórę stóp i dłoni, przy stwierdzeniu zgrubień naskórka badanie czucia dotyku, bólu i temperatury przeprowadza się obok miejsca zgrubienia dla uniknięcia fałszywie dodatnich wyników. Schematycznie warto zacząć ocenę neuropatii somatycznej od badania czucia dotyku. Na stopach standardowo należy posługiwać się monofilamentem Semmesa-Weinsteina o nacisku 10 g (rozmiar 5.07) (ryc. 1.). Badanie przeprowadza się w 10 punktach uwzględniających najważniejsze obszary unerwienia czuciowego stóp – na opuszce palucha, III i V palca, następnie na skórze u podstawy wymienionych palców, w środkowej części stopy od strony przyśrodkowej i bocznej, na pięcie oraz od strony grzbietowej stopy – skóra u podstawy palców pomiędzy paluchem i II palcem. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w badaniu stóp należy wykonać dodatkowo badanie czucia dotyku na skórze rąk. W tym celu lepiej jest użyć monofilamentu o nacisku 4 g (rozmiar 4.56).

Badanie czucia bólu Przeprowadza się przy pomocy jednorazowych igieł o tępym zakończeniu (np. Neurotips, ryc. 2.) w tych samych punktach co czucie dotyku. Nacisk na skórę w trakcie badania nie powinien być duży, powinien powodować tylko niewielkie ugięcie skóry. Ryc. 2. Jednorazowe igły Neurotips do badania czucia bólu.

Ryc. 3. Stwierdzone przypadkowo w badaniu przedmiotowym zmiany skórne, wg wywiadu powstały po neurologicznym badaniu czucia bólu u pacjentki (fot. A. Głowania).

Ryc. 1. Monofilament Semmesa-Weinsteina 10 g.

Użycie większej siły przy badaniu może doprowadzić do uszkodzenia skóry, z miejscową martwicą włącznie (ryc. 3.) – trzeba pamiętać że skóra osoby z długotrwałą cukrzycą może być niedokrwiona i bardziej podatna na urazy. Przy stwierdzeniu zaburzeń, w badaniu można

56

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

posłużyć się przyrządem Wartenberga (ang. pin wheel) w celu określenia przybliżonego obszaru zaburzeń czucia bólu (ryc. 4.). Ryc. 4. Przyrząd Wartenberga (pin wheel).

Kolejnym testem jest badanie czucia wibracji. Najprościej jest użyć do badania widełek stroikowych 128Hz (półilościowa metoda Rydel-Seiffer) (ryc. 5.). Ryc. 5. Widełki stroikowe (kamerton) 128Hz do badania czucia wibracji.

Przyrząd ustawia się w następujących punktach ciała: na kończynach dolnych – na szczycie palucha, na grzbiecie 1. kości śródstopia, na kostce przyśrodkowej i w środkowym odcinku kości piszczelowej, na kończynach górnych – na szczycie palca wskazującego, na grzbiecie 2. kości śródręcza oraz w środkowym odcinku kości promieniowej. Pacjent informuje kiedy przestaje odczuwać wibrację, w tym momencie odczytuje się liczbę wskazywaną przez wyraźną czarną strzałkę na wibrującym przyrządzie. Wartość 6 jest graniczną wartością neuropatii czuciowej, wartość 5 potwierdza neuropatię. Badanie można przeprowadzić w sposób bardziej precyzyjny przy użyciu neurotezjometru, biotezjometru lub wibrametru, określając próg odczuwania wibracji (ang. Vibration Perception Thresholds, VPT). Urządzenia te są znacznie droższe, ale wiele poradni diabetologicznych ma je na wyposażeniu. Jednostką pomiaru w badaniu neurotezjometrem jest 1 volt (1V), przy wartościach w zakresie > 15 i < 25V rozpoznaje się wczesny, subkliniczny okres neuropatii, przy wartościach ≥ 25V stwierdza się obecność neuropatii. Wg badań przeprowadzonych w Manchester Diabetes Center w Anglii, pacjenci z cukrzycą z VPT > 25V mieli 8-krotnie większe ryzyko owrzodzeń stóp niż pacjenci z VPT poniżej 15V (4). Pomiary neurotezjometrem wykonuje się w  innych miejscach niż w  metodzie Rydel-Seiffer -na  paluchu od strony podeszwowej, u podstawy palucha i u podstawy 5. palca od strony podeszwowej, na pięcie, na kostce przyśrodkowej i bocznej.

Najbardziej problematyczne jest przeprowadzenie badania czucia temperatury. W warunkach klinicznych używa się precyzyjnych urządzeń elektronicznych o ściśle określonej temperaturze powierzchni dotykowych – np. Rolltemp, stymulator Marstock, Medelec, Sensortec, Thermotest, urządzenia te są bardzo kosztowne i niewiele poradni je posiada. Dodatkowym minusem jest duża czasochłonność badania. Dzięki nim możliwe jest oznaczenie progu odczuwania temperatury (różnica temperatur pomiędzy 2 powierzchniami badającymi – thermal discrimination thresholds, TDT, lub quantitative thermal thresholds, QTT (2, 3). U osób poniżej 60 roku życia za wyniki patologiczne uważa się TDT od 4°C, a powyżej 60 roku życia – od 7 °C. Dużo prostszym rozwiązaniem jest zakupienie szklanych probówek, po wypełnieniu wodą i oznaczeniu kolorowymi korkami –  kilka probówek przechowuje się w podgrzewaczu ustawionym na określoną temperaturę (np.  40°C), kilka dodatkowych probówek w  lodówce (ustawionej np. na 10-20°C). Probówki zachowują różnicę temperatur przez czas badania i umożliwiają orientacyjną ocenę czucia ciepła i zimna (Ryc. 6.). Ryc. 6. Najprostszy zestaw do badania czucia temperatury.

Na rynku jest również dostępne urządzenie Termotip (ryc. 7.), najbardziej kontrowersyjny z przyrządów. Urządzenie zbudowane jest z dwóch materiałów – na jednym końcu dobry przewodnik ciepła – metal, na drugim końcu izolator ciepła – tworzywo sztuczne. W chwili rozpoczęcia badania oba materiały mają identyczną temperaturę, ale metal jest odbierany przez osobę badaną jako zimny, ponieważ odprowadza ciepło ze skóry, tworzywo sztuczne odbierane jest jako ciepłe, ponieważ nie odbiera ciepła ze skóry. Ryc. 7. Urządzenie Termotip dedykowane do badania czucia temperatury.

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

57

Po kilku dotknięciach temperatura metalu rośnie szybciej niż izolatora ciepła (zgodnie z prawami fizyki) – i paradoksalnie – wraz z dalszym badaniem koniec rzeczywiście cieplejszy (wyższa temperatura metalu w °C) ma być wg naszych oczekiwań nadal odbierany przez pacjenta jako zimny, a ten chłodniejszy – według °C – odbierany jako cieplejszy. Czy można polegać na takim pomiarze i opierać na nim decyzje diagnostyczne? Badanie neuropatii somatycznej kończy się badaniem odruchów ścięgnistych i siły mięśniowej.

Używana jest również skala upośledzenia w neuropatii (ang. Neuropathy Disability Score, NDS), oceniane w niej są  następujące zaburzenia: odruch ze  ścięgna Achillesa (0 = obecny, 1 = obecny ze wzmocnieniem, 2 = nieobecny), czucie bólu na paluchu (0 = obecne, 1 = nieobecne), czucie wibracji na paluchu (0 = obecne, 1 = nieobecne), czucie temperatury – zimnej wody (0 = obecne, 1 = nieobecne). Po zsumowaniu punktów z obu stron ciała – NDS < 3 – wynik prawidłowy, NDS 3-5 –  łagodna neuropatia, NDS 6-8 – umiarkowana neuropatia, NDS 9-10 – ciężka neuropatia.

Badanie odruchów ścięgnistych Przeprowadza się przy pomocy młoteczka neurologicznego. Standardowo ocenia się przy pomocy 5-stopniowej skali (0 – brak odruchu, 1 – obecny po wzmocnieniu, 2 – prawidłowy, 3 – wzmożony, 4 – wzmożony ze skurczem) odruch z mięśnia dwugłowego (odpowiada unerwieniu C5), z mięśnia trójgłowego (C7), z kości promieniowej (C6), odruch kolanowy (L3-L4), ze ścięgna Achillesa (S1-S2).

TESTY OCENIAJĄCE AUTONOMICZNY UKŁAD NERWOWY

Badanie siły mięśniowej Przeprowadza się w zakresie kończyn dolnych i górnych, w grupach zginaczy i prostowników, odwodzicieli i przywodzicieli, posługując się 6-stopniową skalą siły mięśniowej: 0 – brak ruchu mięśni, 1 – widoczny ruch mięśni, brak ruchu w stawie, 2 – ruch w stawie, brak ruchu przeciw grawitacji, 3 – ruch przeciwko grawitacji, ale nie przeciw oporowi, 4 -ruch przeciw oporowi, ale słabszy niż normalnie, 5 – prawidłowa siła mięśni. Metodami uzupełniającymi diagnostykę polineuropatii są badania przewodnictwa nerwowego (nerve conduction studies, NCS), elektromiografii igłowej (needle EMG) – stanowiące również inwazyjną część NCS, biopsja nerwów skórnych (intra-epidermal nerve fiber density, IENFD), jednoogniskowa mikroskopia rogówki (corneal confocal microscopy, CCM) – przyszłościowa metoda, która prawdopodobnie w najbliższych latach wejdzie do standardów corocznego badania pacjentów (2, 5). Cechują się wysoką czułością, jednak nie są metodami diagnostyki w gabinecie diabetologa praktyka, dlatego nie będę ich tutaj omawiał. Ocena nasilenia zmian neuropatycznych Przy ustaleniu diagnozy polineuropatii czuciowej obwodowej można dodatkowo określić stopień nasilenia objawów wg dość popularnej skali Dyck’a: stopień 0 – bez neuropatii (mniej niż 2 nieprawidłowości w badaniach instrumentalnych), stopień 1 – neuropatia bezobjawowa (2 lub więcej nieprawidłowości w badaniach instrumentalnych), stopień 2 – neuropatia objawowa (objawy nieznacznego stopnia i 2 lub więcej nieprawidłowości w badaniach instrumentalnych), stopień 3 -neuropatia upośledzająca (objawy upośledzające i 2 lub więcej nieprawidłowości w badaniach instrumentalnych).

58

Poza oceną układu nerwowego somatycznego niezbędne jest opanowanie podstaw oceny układu autonomicznego. Standardy oceny funkcjonowania układu autonomicznego zostały ustalone przez Ewinga i Clarke’a. Obecnie ich ocena dotyczy wyłącznie wyboru optymalnego zestawu testów na podstawie różnych opracowań statystycznych wykonywanych testów i ich zbieżności ze spektralną analizą zmienności częstości pracy serca w zapisie dobowym. Ogólnie testy dzieli się w zależności od badanego układu: układ parasympatyczny testowany jest przez ocenę zmienności częstości pracy serca (zmienność odstępów RR w zapisie ekg) przy głębokim oddychaniu, odruchu Valsalvy oraz przy pionizacji. Układ sympatyczny testowany jest przy ortostatycznej próbie ciśnieniowej i pomiarach ciśnienia tętniczego podczas próby Valsalvy (6). Ostatnie opracowanie Panelu Ekspertów z Toronto sugeruje rozpoznanie neuropatii autonomicznej przy stwierdzeniu przynajmniej 2 nieprawidłowych testów zmienności częstości pracy serca, natomiast rozpoznanie ciężkiej postaci neuropatii przy stwierdzeniu także hipotonii ortostatycznej. Ciekawą i  wartościową analizę skuteczności testów przeprowadzili May i Arildsen z Odense University Hospital z Danii. Przebadali 178 osób z cukrzycą i 194 osób z grupy kontrolnej, bez cukrzycy, przy pomocy 5 testów – testu głębokiego oddychania (E/I ratio), testu Valsalvy, testu pionizacyjnego z oceną częstości pracy serca, testu hipotoni ortostatycznej i testu Handgrip (utrzymywania uścisku ręki). Wyniki badań zestawili ze spektralną analizą 24-godzinnego zapisu ekg z rozbiciem na ocenę wysokich częstotliwości w ciągu nocy (test układu parasympatycznego) i niskich częstotliwości w ciągu dnia (test układu sympatycznego). Stwierdzili, że największą korelację z testem referencyjnym wykazywał samodzielnie test głębokiego oddychania, dodanie do testu głębokiego oddychania innych testów (również dotyczących układu sympatycznego), czy jakiekolwiek kombinacje testów nie wniosły żadnych dodatkowych informacji w ocenie neuropatii autonomicznej układu sercowo-naczyniowego. Najgorszą korelację wykazywał test Handgrip. We wnioskach pracy autorzy

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

sugerują wykonywanie wyłącznie testu głębokiego oddychania -najbardziej wartościowego wg analizy, zaś dodawanie testów układu sympatycznego do testów układu parasympatycznego nie wnosi żadnych dodatkowych informacji. Wiedza na temat stopnia nasilenia neuropatii układu sercowo-naczyniowego definiowanego przez redukcję zmienności częstości pracy serca w analizie spektralnej, nie zwiększa się znacząco przy dodaniu do testu głębokiego oddychania pozostałych 4 testów (7). Podobną pracę wykonali badacze z Australii -przedstawili propozycję sekwencyjnego wykonywania różnych zestawów testów, ale również potwierdzili, że przy wyborze pojedynczego testu najbardziej wartościowy jest test głębokiego oddychania (8). Przed przystąpieniem do testowania układu autonomicznego należy oznaczyć spoczynkową częstość pracy serca, w ten sposób można wykryć już pierwsze zaburzenie – tachykardię spoczynkową (przy częstości uderzeń powyżej 100/minutę). Nawet nieduże przyspieszenie serca, bezobjawowe, ustalone na poziomie 90-100 uderzeń na minutę, może już świadczyć o uszkodzeniu unerwienia serca.

OMÓWIENIE WYBRANYCH TESTÓW EWINGA I CLARKE’A Najważniejszym z  tych testów jest: test głębokiego oddychania (Db test, Expiration: Inspiration Ratio, E: I Ratio). Badanie wykonuje się z użyciem aparatu ekg z przesuwem taśmy 50 mm/s. Pacjent wykonuje 3 kolejne cykle wdechu i wydechu, wdech i wydech trwa po 5 sekund. Z wykonanego zapisu wylicza się dla każdego cyklu stosunek maksymalnego odstępu RR w czasie wydechu do minimalnego odstępu RR w czasie wdechu, następnie oblicza się średnią z 3 wyliczonych stosunków E: I. Prawidłowy stosunek E: I  powinien przekraczać 1,20. Można też użyć w badaniu pulsoksymetru – jeżeli urządzenie pokazuje i rejestruje chwilowe częstości pracy serca w oparciu o aktualne odległości czasowe pomiędzy kolejnymi uderzeniami serca. W tym przypadku wylicza się stosunek maksymalnej częstości pracy serca na wdechu do minimalnej częstości na wydechu (fchI: fchE). Analogicznie można użyć pulsoksymetru w kolejnych testach. Kolejne badanie – test pionizacyjny z oceną zmiany częstości pracy serca (ang. lying-to-standing, LS), przeprowadza się również z użyciem aparatu ekg z przesuwem taśmy 50 mm/s. Pacjent początkowo powinien przebywać w pozycji leżącej przez kilka minut, następnie po włączeniu zapisu ekg pacjent jest pionizowany. Moment pionizacji należy zaznaczyć na wykresie ekg. Wylicza się stosunek maksymalnego odstępu RR pomiędzy 25. a 35. uderzeniem serca od pionizacji do minimalnego odstępu RR pomiędzy 10. a 20. uderzeniem serca od pionizacji (30/15 Ratio). Prawidłowe wartości testu wg niektórych pozycji piśmiennictwa powinny przekraczać 1,00 lub 1,03 (wg ADA) (9), wg innych 1,04 (3). Powstały również tabele norm

w zależności od wieku badanych osób, i tak – granicą normy w wieku 20 lat jest 1,15, 30 lat – 1,12, 40 lat – 1,10, 50 lat – 1,08, 65 lat – 1,06 (10). Do wykonania próby Valsalvy potrzebny jest sfigmomanometr z podłączonym zamiast gruszki i mankietu – jednorazowym ustnikiem oraz aparat ekg. Pacjent w trakcie badania przebywa w pozycji siedzącej, po rozpoczęciu zapisu ekg dmucha w ustnik manometru przez 15 sekund utrzymując ciśnienie 40 mmHg. Zapis ekg kontynuuje się po „dmuchaniu”, w całości ma trwać ok. 1 minutę. Wylicza się stosunek pomiędzy maksymalnym odstępem RR w ciągu 30 sekund po próbie z dmuchaniem, a minimalnym odstępem RR w czasie próby z dmuchaniem (Valsalva Ratio, VR). Prawidłowe wartości przekraczają 1,21, graniczne zawierają się w przedziale 1,11-1,21, wyraźnie patologiczne poniżej 1,11 (3). Prawidłowe wyniki również mogą być uzależnione od wieku badanych osób – granica zmienia się od 1,22 w wieku 20 lat do 1,16 w wielu 65 lat (10). Do badania hipotonii ortostatycznej potrzebny jest jedynie sfigmomanometr, jest to najprostsze do wykonania badanie. Wykonuje się je u pacjenta po 10 minutach leżenia – pierwszym pomiarem ciśnienia tętniczego krwi w pozycji leżącej, następnie bezpośrednio po pionizacji, po 1, 2 i 3 minutach od pionizacji. W piśmiennictwie podawane są również inne schematy czasowe pomiarów, ale ten schemat jest najczęstszy. Interpretacja wyników hipotonii ortostatycznej różni się w zależności czy mamy do czynienia z osobą z cukrzycą, czy bez cukrzycy. Wg Amerykańskiej Akademii Neurologii hipotonia ortostatyczna występuje przy stwierdzeniu redukcji ciśnienia skurczowego o przynajmniej 20 mmHg lub rozkurczowego o  przynajmniej 10 mmHg w  ciągu pierwszych 3 minut od pionizacji (11). Część ośrodków diabetologicznych, w tym Mayo Clinic, przyjęło te kryteria. Natomiast w piśmiennictwie diabetologicznym dość często przewija się graniczna wartość różnicy ciśnienia skurczowego 30 mmHg dla hipotonii ortostatycznej (12, 13). Badania prowadzone w różnych ośrodkach i prezentowane na zjazdach EASD i ADA wykazywały większą swoistość tej granicy rozpoznania hipotonii ortostatycznej w przypadku osób z cukrzycą. Przeprowadzenie testu długotrwałego uścisku ręki (Sustained Handgrip) wymaga użycia specjalnego ręcznego manometru oraz sfigmomanometru. Najpierw wykonuje się pomiar manometrem ręcznym maksymalnej siły uścisku ręki badanej osoby, pomiar ciśnienia rozkurczowego krwi w spoczynku, następnie pacjent uciska ręką manometr przez 5 minut używając 30% maksymalnej siły ucisku. W tym czasie wykonuje się pomiary ciśnienia tętniczego krwi co 1 minutę. Prawidłowy wzrost ciśnienia tętniczego krwi rozkurczowego przekracza 16 mmHg (3), wyniki poniżej 10 mmHg są wyraźnie patologiczne. Istnieją urządzenia elektroniczne, które umożliwiają automatyzację wykonywania testów, np.  ProSciCard

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

59

i Cardionomic. ProSciCard poza wykonywaniem standardowych testów Ewinga pozwala też na wykonanie analizy spektralnej częstotliwości pracy serca oraz wydruk raportu badania. Badanie neuropatii należy zakończyć oceną wskaźnika kostka/ramię (ABI) – wynik tego badania ma istotny wpływ na interpretację badań neurologicznych. Można je wykonać przy pomocy sfigmomanometru i palpacyjnego badania tętna lub przy pomocy Dopplerowskiego czujnika przepływu (obecnie urządzenie powszechnie dostępne, ryc. 8.). Przy stwierdzeniu zaburzeń czucia w obrębie rąk należy dodatkowo sprawdzić objaw Tinela – delikatnymi uderzeniami w okolicę nadgarstka, przy zgłaszaniu przez pacjenta uczucia mrowienia palców ręki (objaw dodatni) -istnieje podejrzenie zespołu cieśni nadgarstka (Carpal Tunnel Syndrome, CTS). Ryc. 8. Dopplerowski czujnik przepływu krwi w tętnicach.

W analizie różnicowej należy wziąć pod uwagę możliwość istnienia innych przyczyn stwierdzanych zaburzeń neurologicznych, szczególnie przy nietypowym obrazie klinicznym, m.in. niedoboru tiaminy – szczególnie u pacjentów z chorobą alkoholową, niedoboru witaminy B12, boreliozy, HIV, przewlekłych chorób zapalnych jak hepatitis C, pierwotnej marskości żółciowej, chorób tkanki łącznej, przewlekłej zapalnej demielinizacyjnej neuropatii (CIDP), niedoczynności tarczycy, zespołów paranowotworowych (3). W przypadkach wątpliwych, pacjentów należy kierować na konsultację neurologiczną. Ocenę neuropatii cukrzycowej należy podsumować pod względem stwierdzonych nieprawidłowości, postawić rozpoznanie ostateczne lub rozpoznanie wstępne wraz ze skierowaniem na badania uzupełniające. Niezwykle ważne jest porównywanie kolejnych badań wykonywanych co roku odnośnie progresji obserwowanych zaburzeń. Mam nadzieję, że przedstawiona propozycja diagnostyki zachęci diabetologów do wprowadzenia odpowiedniej procedury do codziennej pracy poradni diabetologicznych. W  załączeniu do  artykułu podano proponowany formularz oceny neuropatii cukrzycowej do samodzielnego wykonywania w gabinecie diabetologicznym (Zał. 1).

60

PIŚMIENNICTWO 1. Harris M, Eastman R, Cowie C: Symptoms of sensory neuropathy in adults with NIDDM in the U.S. population. Diabetes Care, 1993 Nov; 16 (11): 1446-52. 2. Lawson E, Backonja M: Painful Diabetic Polyneuropathy. A Comprehensive Guide for Clinicians. Springer, 2013. 3. Zochodne DW, Kline G, Smith EE, i wsp.: Diabetic Neurology. Informa Healthcare, 2010. 4. Young MJ, Breddy JL, Veves A, i wsp.: The prediction of diabetic neuropathic foot ulceration using vibration perception thresholds. A prospective study. Diabetes Care, 1994 Jun; 17 (6): 557-60. 5. Tavakoli M, Hossain P, Malik RA: Clinical applications of corneal confocal microscopy. Clin Ophthalmol. 2008 Jun; 2 (2): 435-445. 6. DeFronzo RA, Ferrannini E, Zimmet P, i wsp.: International Textbook of Diabetes Mellitus. Fourth Edition. Wiley Blackwell, 2015. 7. May O, Arildsen H: Assessing cardiovascular autonomic neuropathy in diabetes mellitus: how many tests to use? J Diabetes Complications, 2000 Jan-Feb; 14 (1): 7-12. 8. Stranieri A, Abawajy J, Kelarev A, i wsp.: An approach for Ewing test selection to support the clinical assessment of cardiac autonomic neuropathy. Artif Intell Med. 2013 Jul; 58 (3): 185-93. 9. Colombo J, Arora R, DePace NL i wsp.: Clinical Autonomic Dysfunction: Measurement, Indications, Therapies, and Outcomes. Springer, 2014. 10. Deuschl G, Eisen A: Recommendations for the Practice of Clinical Neurophysiology: Guidelines of the International Federation of Clinical Physiology (EEG Suppl. 52). Chapter 7.2, 283-6. Elsevier, 1999. 11. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, pure autonomic failure, and multiple system atrophy. The Consensus Committee of the American Autonomic Society and the American Academy of Neurology. Neurology, 1996 May; 46 (5): 1470. 12. Vinik AI, Freeman R, Erbas T: Diabetic Autonomic Neuropathy. Semin Neurol. 2003; 23 (4). 13. Gries FA, Cameron NE: Textbook of Diabetic Neuropathy. Thieme, 2011. Adres e-mail do korespondencji: [email protected] tel.: 780 559 223

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

FORMULARZ BADANIA OBECNOŚCI NEUROPATII U OSOBY Z CUKRZYCĄ Pacjent: ........................................................................................................... Pesel: .............................................. Data badania: ...................................... Typ cukrzycy i czas trwania: ......................................................................... Skala objawów ogólnych neuropatii (NTSS-6 – Neuropathy Total Symptoms Score) BÓL GŁĘBOKI Częstotliwość

Intensywność Brak

Łagodna

Umiarkowana

Silna

Okazyjnie (66%)

0

1,66

2,66

3,66

Umiarkowana

Silna

BÓL PRZESZYWAJĄCY Częstotliwość

Intensywność Brak

Łagodna

Okazyjnie (66%)

0

1,66

2,66

3,66

BÓL PALĄCY Częstotliwość

Intensywność Brak

Łagodna

Umiarkowana

Silna

Okazyjnie (66%)

0

1,66

2,66

3,66

NADWRAŻLIWOŚĆ DOTYKOWA Częstotliwość

Intensywność Brak

Łagodna

Umiarkowana

Silna

Okazyjnie (66%)

0

1,66

2,66

3,66

MROWIENIE Częstotliwość

Intensywność Brak

Łagodna

Umiarkowana

Silna

Okazyjnie (66%)

0

1,66

2,66

3,66

Brak

Łagodna

Umiarkowana

Silna

Okazyjnie (66%)

0

1,66

2,66

3,66

DRĘTWIENIE LUB NIEWRAŻLIWOŚĆ Częstotliwość

Intensywność

Suma punktów: ........................................... (istotna klinicznie neuropatia > 6 pkt, przy jednym objawie > 2,33 pkt) Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

61

Badanie neuropatii obwodowej - czucie dotyku (monofilament 10 g Semmesa-Weisteina, rozm. 5.07 Badanie neuropatii obwodowej - czucie bólu Badanie czucia wibracji (met. Rydel-Seiffer, 128 Hz) kończyna dolna prawa: szczyt palucha ................................................................... grzbiet 1. kości śródstopia .................................................. kostka przyśrodkowa ......................................................... środkowy odc. kości piszczelowej ...................................... kończyna dolna lewa: szczyt palucha ................................................................... grzbiet 1. kości śródstopia .................................................. kostka przyśrodkowa ......................................................... środkowy odc. kości piszczelowej ...................................... kończyna górna prawa: szczyt palca wskazującego .................................................. grzbiet 2. kości śródręcza .................................................... środkowy odc. kości promieniowej ...................................... kończyna górna lewa: szczyt palca wskazującego .................................................. grzbiet 2. kości śródręcza .................................................... środkowy odc. kości promieniowej ...................................... Czucie temperatury (10-20° i 40°C) ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................

Badanie odruchów ścięgnistych (0 brak odruchu, 1 obecny po wzmocnieniu, 2 prawidłowy, 3 wzmożony, 4 wzmożony z kurczem) strona prawa

strona lewa

odruch z mięśnia dwugłowego (C5) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . odruch z mięśnia trójgłowego (C7) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . odruch z kości promieniowej (C6) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . odruch kolanowy (L3-4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . odruch ze ścięgna Achillesa (S1-2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

odruch z mięśnia dwugłowego (C5) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . odruch z mięśnia trójgłowego (C7) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . odruch z kości promieniowej (C6) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . odruch kolanowy (L3-4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . odruch ze ścięgna Achillesa (S1-2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

62

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

Ocena siły mięśniowej (0 brak ruchu mięśni, 1 widoczny ruch mięśni, brak ruchu w stawie, 2 ruch w stawie, brak ruchu przeciwko grawitacji, 3 ruch przeciwko grawitacji, ale nie przeciw oporowi, 4 ruch przeciw oporowi, ale słabszy niż normalnie, 5 prawidłowa siła mięśni) ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................

Ocena neuropatii autonomicznej Objawy: ................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................

HR: ..................................... u/min. Test hipotonii ortostatycznej: RR przed pionizacją ..................................... mmHg, RR po pionizacji .......................................... mmHg Test głębokiego oddychania (Db test; RRE: RRI; fchI; fchE) I cykl

II cykl

III cykl

średnia

wdech (max fch), I wydech (min fch), E Db Ratio

Test pionizacyjny (LS test; RR30: RR15; fch10-20; fch25-35) wartości max fch 10-20.u max fch 25-35.u 30-15 Ratio

Wskaźnik kostka/ramię (ABI) ................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................

Rozpoznanie i wnioski: ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

63

MAŁGORZATA BERNAS

KONTROLA ATEROGENNEGO WPŁYWU STRESU OKSYDACYJNEGO POWSTAJĄCEGO W CHOROBACH METABOLICZNYCH CONTROL OF THE ATHEROGENIC INFLUENCE OF THE OXIDATIVE STRESS IN THE METABOLIC DISEASES Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Endokrynologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej STRESZCZENIE. Zwiększenie produkcji nadtlenków w różnych sytuacjach i przez wiele rodzajów komórek i tkanek określa się mianem oksydacyjnego stresu. Przyczynia się on aktywnie do patogenezy wielu stanów chorobowych. Wśród nich istotnym jest przyspieszenie aterogenezy. Stres oksydacyjny działa aterogennie w różny sposób uszkadzając funkcje śródbłonka lub utleniając lipoproteidy – LDL. Istnieje wiele propozycji środków profilaktycznych do kontroli tej anomalii. Nie są one jednak przekonujące. Słowa kluczowe – Stres oksydacyjny, aterogeneza, leki anty-oksydacyjne. SUMMARY. Increased superoxide production in different clinical situations and by many types of cells and tissues is qualified as oxidative stress. It contributes actively to the pathogenesis of many disease states. Among them the very important is the acceleration of the atherogenesis. Oxidative stress acts atherogenically in different ways like injuring the function of the endothelium or oxidation of lipoproteids – LDL. They are several proposals for prophylactics in this area, but until now not convincing. Key words – Oxidative stress, atherogenesis, antioxidative drugs.

WYTWARZANIE WOLNYCH RODNIKÓW TLENOWYCH Tlen dostarczany do  tkanek i  komórek w  95-99% wykorzystywany jest do procesów utleniania typowych biologicznych substratów, do wytworzenia energii z powstaniem wody. 1-5% cząsteczkowego tlenu unika drogi metabolicznej, katalizowanej przez oksydazy cytochromowe, i podlega innej przemianie, już nie mającej tego charakteru. W jej przebiegu cząsteczka tlenu otrzymuje dodatkowy elektron i wbudowuje go do swojego układu. Właściwość wytwarzania elektronów i generowania tlenu cząsteczkowego zawierającego dodatkowy elektron mają szczególnie komórki zapalne, makrofagi, komórki śródbłonka, komórki mięśni gładkich ściany tętnicy i in. Wytwarzanie wolnych rodników nasila się przy niedoborze antyoksydantów, takich jak witaminy A, C i E, niedoborze selenu (zmniejszenie aktywności dysmutazy ponadtlenkowej), przy diecie zbyt jednostronnie bogatej w  wielonienasycone kwasy tłuszczowe i  przy

64

niedoborze jednonienasyconych kwasów tłuszczowych, przy hiperglikemii, w nefropatii cukrzycowej, w dyslipidemii, w różnych ogólnych stanach stresowych, u palaczy tytoniu. Bardziej podatne na destruktywne działanie wolnych rodników są uprzednio zglikowane formy wielu białek, np. lipoproteidów LDL (np. w źle wyrównanej cukrzycy), proteoglikanów, siarczanu heparanu i substancji macierzy tkankowej. Jak wiadomo, proces starzenia łączy się ze zwiększeniem glikacji; ludzie starsi są bardziej podatni na działanie wolnych rodników tlenowych (ryc. 1, tab. 1).

ROLA WOLNYCH RODNIKÓW TLENOWYCH W PATOGENEZIE MIAŻDŻYCY • Wpływ wolnych rodników na śródbłonek naczyń Szczególnie wrażliwe na  bezpośrednie, uszkadzające działanie wolnych rodników są komórki śródbłonka naczyń. Rodniki hamują wytwarzanie czynnika rozszerzającego naczynia, pochodzącego ze  śródbłonka (Endothelium Derived Relaxing Factor, EDRF), który jest

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

Hiperglikemia powoduje zwiększenie produkcji aktywnych rodników tlenowych nasilając zaburzenia metaboliczne w mitochondriach (fosforylacja oksydatywna).

Ryc. 1. Hiperglikemia powoduje zwiększenie produkcji aktywnych rodników tlenowych nasilając zaburzenia metaboliczne w mitochondriach (fosforylacja oksydatywna)

HIPERGLIKEMIA

produkcja zaawansowanych końcowych produktów glikacji

autooksydacja glukozy

tworzenie glukozaminy

fosforylacja oksydatywna

reaktywne formy tlenu

Tab. 1. Fizjologiczne i patologiczne źródła wolnych rodników (wg P. Grieb, Mat. Med. Pol., 1992, 4, 221). Fizjologiczne źródła wolnych rodników: • Łańcuch enzymatyczny komórkowego oddychania • Generacja wolnych rodników w śródbłonku • Wytwarzanie wolnych rodników przez makrofagi i krwinki białe obojętnochłonne Patologiczne źródła wolnych rodników: Choroby: • Stany i ogniska zapalne • Choroby i odczyny autoimmunologiczne – ogniska zapalenia autoimmunologicznego • Choroby demielinizacyjne Procesy patologiczne: • Awitaminoza A, C, E • Stany nadmiernej proteolizy, np. wskutek ostrego niedokrwienia tkanek • Nowotwory złośliwe • Alkoholizm, palenie tytoniu, zatrucia glinem, ołowiem, tlenem, żelazem, działania niepożądane adriamycyny, aminoglikozydów, bleomycyny i in. • Miażdżyca tętnic – proces tworzenia ognisk zwyrodnieniowych w tętnicach • Starzenie się – nadmierna glikacja białek, np. w cukrzycy • Skrobiawica, porfirie • Procesy zwyrodnieniowe – retinopatia

tlenkiem azotu (NO). Jest on syntetyzowany w komórkach śródbłonka w  zależności od  aktywności syntetazy NO (należącej do rodziny oksydoreduktaz), katalizującej reakcje przejścia l-argininy do l-cytruliny. Synteza NO ulega

wzmożeniu pod wpływem trombiny, fosforanu adenozyny i bradykininy, a także w wyniku zwiększenia się oporu i napięcia naczyniowego. Tlenek azotu hamuje m.in. adhezję i agregację płytek krwi, działa więc przeciwzakrzepowo.

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

65

Hamuje też proliferację mięśni gładkich tętnicy, migrację monocytów i ich transformację na makrofagi. Sprawne wytwarzanie i wydzielanie NO przez śródbłonek ma więc znaczenie przeciwmiażdżycowe. Tlenek azotu hamuje także wytwarzanie endoteliny. Ważnym mechanizmem aterogennego działania wolnych rodników jest modyfikowanie przez te aktywne grupy cząstek lipoproteidów, szczególnie LDL. • Oksydatywna modyfikacja lipoproteidów o małej gęstości (LDL) i jej wpływ na rozwój miażdżycy. Jednym z  ważniejszych mechanizmów aterogenezy ma być wg niektórych hipotez modyfikowanie LDL przez wolne rodniki. Obserwacje dotyczące roli utlenionych LDL w powstawaniu miażdżycy rozpoczęły się od spostrzeżenia, że inkubacja izolowanych z osocza LDL z komórkami śródbłonka wywołuje modyfikację lipoprotein. To z kolei powoduje, że makrofagi szybciej je wyłapują i rozkładają aniżeli LDL niezmodyfikowane (natywne). Wykazano, że jest to wynikiem działania aktywności utleniającej LDL pod wpływem wolnych rodników, które cechuje np. komórki śródbłonka. Później udowodniono, że LDL mogą być utleniane także przez inne komórki ściany tętnicy, jak monocyty, komórki mięśni gładkich. Utlenianie LDL powoduje powstawanie nadtlenków lipidów w cząstkach tych lipoprotein, zwiększa ich ujemny ładunek elektrostatyczny, powiększa uwodnienie, nasila hydrolizę fosfolipidów na powierzchni cząstek i rozpad cząsteczek apo B. Ta ostatnia zmiana powoduje, że utlenione LDL nie są już wyłapywane przez „normalne” receptory komórek dla „natywnych” LDL. Aktywną formą tlenu, który utlenia LDL, są  aniony ponadtlenkowe lub wolne rodniki tlenu. Wytwarzanie tej formy tlenu przez komórki śródbłonka, makrofagi i komórki mięśni gładkich tętnicy jest proporcjonalne do ilości zmodyfikowanych (utlenianych) LDL. Utlenione LDL są nie tylko przyczyną powstawania komórek piankowatych (stłuszczenie błony wewnętrznej), ale także chemotaktycznie wywołują jej naciekanie przez monocyty i nasilają proces stłuszczenia poza śródbłonkiem. Istnieje wiele dowodów, że powyżej opisany ciąg zaburzeń rzeczywiście zachodzi in vivo w tętnicy. Jednym z pośrednich dowodów jest spostrzeżenie, że LDL inkubowane in vitro z probukolem, podobnie jak LDL izolowane od pacjentów, którym lek ten podawano, są jednakowo oporne na utlenianie. Probukol jest silnym przeciwutleniaczem i jednocześnie lekiem hamującym powstawanie zmian miażdżycowych. • Kompleksy LDL. Makrofagi wyłapują szczególnie te LDL, które utworzyły kompleksowe związki z cząsteczkami pozakomórkowej macierzy ściany tętnicy, tj. z  proteoglikanami,

66

glikozaminoglikanami, fibronektyną lub kolagenem. Tego rodzaju LDL są również wyłapywane przez receptory zmiatające makrofagów i przyczyniają się do ich przekształcenia w komórki piankowate. • Hipertriglicerydemia a modyfikacje LDL. U osób z hipertriglicerydemią może dochodzić do zmian w składzie lipidów we wnętrzu cząstek LDL. Zwiększa się w nich zawartość triglicerydów, a zmniejsza estrów cholesterolu. Tego rodzaju cząstki są wolniej wyłapywane przez makrofagi. Zwiększenie ilości cholesterolu we wnętrzu cząstek LDL przyspiesza ich wyłapywanie przez komórki i tworzenie komórek piankowatych. • W patogenezie miażdżycy stwierdzono zmniejszenie aktywności enzymów przeciwutleniających – ponadtlenkowej dysmutazy, katalazy i peroksydazy glutationowej zależnej od selenu.

ZAPOBIEGANIE MIAŻDŻYCY ZA POMOCĄ ŚRODKÓW „PRZECIWUTLENIAJĄCYCH” Opisana powyżej hipoteza wskazująca, że modyfikowanie LDL przez wolne rodniki jest jednym z ważniejszych mechanizmów aterogenezy, stała się podstawą prób zapobiegania miażdżycy. Do tego celu zastosowano podawanie leków zmniejszających aktywność wytwarzania wolnych rodników lub substancji chroniących LDL i inne biologicznie ważne substancje przed oksydacją. Te ostatnie nazwać można „przeciwutleniaczami”. Do naturalnych „przeciwutleniaczy” należą 4 składniki występujące w pożywieniu: • jednonienasycone kwasy tłuszczowe, • witamina C, • witamina E, • beta-karoten (witamina A). Z leków utlenianie LDL hamuje np. probukol. Kwasy tłuszczowe jednonienasycone. Są one bardziej oporne na utlenianie aniżeli kwasy tłuszczowe z wieloma wiązaniami nienasyconymi. Te ostatnie kwasy występują w fosfolipidach cząstek LDL, które w pierwszym rzędzie podatne są na działanie wolnych rodników. Z tego względu zwiększenie spożywania triglicerydów z kwasami tłuszczowymi jednonienasyconymi (np. oliwy z oliwek) sprzyja powstawaniu LDL bardziej opornych na utlenianie. Twierdzi się, że względnie niska chorobowość z powodu powikłań miażdżycy w krajach śródziemnomorskich łączy się z większym spożyciem oliwy. Witamina E. Jako witamina rozpuszczalna w  tłuszczach przedostaje się z  krwi do  cząstek lipoprotein. W ich obrębie niejako in situ hamuje działanie wolnych rodników na lipoproteiny. Zapobiega modyfikacji LDL zachodzącej pod wpływem utleniania. Takie ochronne, przeciwutleniające działanie witaminy E w  cząstkach

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

lipoprotein może przeciwdziałać procesowi aterogenezy w ścianach tętnic. Wielu badaczy prowadziło próby kliniczne, dotyczące znaczenia podawania witaminy E w dawkach kilkanaście razy przekraczających normalne dobowe zapotrzebowanie. Zaobserwowano, że takie leczenie zmniejszało śmiertelność z powodu powikłań miażdżycy tętnic wieńcowych. Inni badacze tego problemu nie mogli jednak potwierdzić tego efektu. Wydaje się, że  do  uzyskania zmniejszenia zapadalności na powikłania miażdżycy tętnic wieńcowych potrzebne jest uzyskanie stężenia witaminy E w surowicy około 27,5 mmol/l (Gey K. i wsp.: Am. J. Cl. Nutrition, 1993, 57 (supl. 5), 787S). Można wobec tego zapobiegawcze podawanie witaminy E, samej lub w skojarzeniu z selenem, traktować jako działanie pomocnicze o badawczym charakterze. Witamina C. Wykazano, że kwas askorbinowy może przeciwdziałać utlenianiu LDL wywoływanym środkami chemicznymi lub przez aktywowane komórki. Sam kwas askorbinowy może też być ochroniony przed utlenieniem przez witaminę E. Efekty takie pojawiają się przy stężeniu kwasu askorbinowego we krwi ponad 40 mmol/l, a więc nieco większym od  przyjmowanego obecnie za  „fizjologiczne”. Można stwierdzić, że podawanie witaminy C może mieć zapobiegawcze znaczenie w miażdżycy. Beta-karoten. Jest on prekursorem witaminy A, występuje naturalnie w owocach lub jarzynach o pomarańczowym zabarwieniu. Po  spożyciu beta-karoten ulega przekształceniu w  witaminę A, która jako substancja rozpuszczalna w tłuszczach transportowana jest we krwi w cząstkach lipoprotein. Zgromadzono wiele przekonujących obserwacji, że przedłużone podawanie beta-karotenu, np. w dawce 50  mg/d, przyczynia się do  zmniejszenia zapadalności na powikłania miażdżycy tętnic wieńcowych. Beta-karoten przeciwdziała utlenianiu LDL. Tego rodzaju efekty pojawiają się przy jego stężeniu we krwi ponad 0,4 mmol/l. Dalsze próby ze stosowaniem beta-karotenu w zapobieganiu miażdżycy są uzasadnione.

PODSUMOWANIE Wiele badań molekularnych i klinicznych wskazuje, że niektóre choroby metaboliczne jak cukrzyca, otyłość, dyslipidemia, dna powodują zwiększone wytwarzanie

rodników tlenowych – są przyczyną zwiększonego „oksydacyjnego stresu” wywieranego na komórki śródbłonka naczyń i inne komórki ściany naczyniowej. Tego rodzaju zaburzenia stanowią istotny czynnik ryzyka miażdżycy. Próby jego farmakoterapeutycznej eliminacji nie są wystarczająco przekonujące.

PIŚMIENNICTWO 1. Ceriello A: Acute hyperglycaemia and oxidative stress generation. Diabet Med 1997, 14, 45. 2. Ceriello A: New insights on oxidative stress and diabetic complications may lead to a “causal” antioxidant therapy. Diabetes Care 2003, 5, 1589. 3. Guzik TJ, Mussa S, Gastaldi D i wsp.: Mechanisms of increased vascular superoxide production in human diabetes mellitus – role of NAD (P) H oxidase and endothelial nitric oxide synthase. Circulation 2002, 105, 1656. 4. Monnier L, Mas E, Ginet G i wsp.: Activation of oxidative stress by  acute glucose fluctuations compared with sustained chronic hyperglycaemia in patients with type 2 diabetes. JAMA 2006, 295, 1681. 5. Nishikava T, Edelstein D, Du XL i wsp.: Normalizing mitochondrial superoxide production blocks three pathways of hyperglycaemic damage. Nature 2000, 404, 787. 6. Pavlovic D, Kocic R, Kocic G i wsp.: Effect of fourweek metformin treatment on plasma and erythrocyte antioxidative defense enzymes in newly diagnosed obese patients with 2 diabetes. Diabet Obes Metab 2000, 2, 251. 7. Rosen P, Nawroth PP, King G i wsp.: The role of oxidative stress in the onset and progression of diabetes and its complications. Diab Metab Res Rev 2001, 17, 189. 8. Wassmann S, Stumpf M, Strehlow K i wsp.: Interleukin-6 induces oxidative stress and endothelial dysfanction by overexpression of the angiotensin II type I receptor. Circ Res 2004, 94, 534. Adres do korespondencji: Redakcja “Medycyny Metabolicznej” ul. Płocka 15C/73 01-231 Warszawa tel. 506-203-860

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

67

ZOFIA SZCZEKLIK-KUMALA

NIEDOŻYWIENIE W PRAKTYCE INTERNISTYCZNEJ: „CATERING” JAKO NOWY CZYNNIK PATOGENETYCZNY UNDERNUTRITION IN PRACTICAL INTERNAL MEDICINE: „CATERING” AS NEW PATHOGENETIC FACTOR Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej

STRESZCZENIE. Obserwacje odnoszące się do praktycznych aspektów żywienia osób chorych przebywających w szpitalach, zwłaszcza z chorobami o przewlekłym charakterze, przynoszą wiele refleksji. Mogą one mieć charakter negatywny – np. w odniesieniu do terapeutycznego żywienia w szpitalu opartego na tzw. cateringu. Refleksje tego rodzaju stały się motywem do opracowania przeglądu racjonalnych zasad i organizacji żywienia na przykładzie problematyki niedożywienia w praktyce szpitalnej. W opracowaniu przedstawiono kolejno: 1) definicje klinicznego niedożywienia; 2) przegląd etiologicznych czynników; 3) podstawowe zasady klinicznego żywienia; 4) przegląd diet odżywczych i metod komponowania składników diety oraz 5) potrzebę racjonalnej indywidualizacji postępowania dietetycznego w przypadkach niedożywienia. Słowa kluczowe – Kliniczne niedożywienie, catering, zasady EBM dietetyki, diety odżywcze, indywidualizacja żywienia. SUMMARY. Observations, which refer to medical nutrition in contemporary hospitals particularly for patients with chronic diseases stimulate many reflexions. They may have also negative character – for example in the relation to the hospital alimentation based on catering. These reflexions served as the motivation for elaborating the practical review of the scientifically grounded dietetic recommendations (EBM), which should be routinely applied in medical care regardless of organizational pressures. In the relation to the general aims of the EBM dietetics the following problems were discussed: 1) definition of the clinical undernutrition; 2) review of its common causes; 3) basic rules of the clinical nutrition; 4) practical examples of the alimentary EBM diets and the mode of their use; 5) need of the national individualization of the dietetic management. Key words – Clinical undernutrition, catering, basic rules of hospital nutrition, alimentary EBM diets, individualization of the medical nutrition.

WPROWADZENIE Do  oddziałów internistycznych przyjmuje się coraz częściej chorych z zaostrzeniami wielu chorób przewlekłych, w wieku powyżej 75 lat, z wywiadami wskazującymi na nieodpowiednią pielęgnację i w szczególności żywienie przed hospitalizacją. Wykazują oni z reguły oznaki kliniczne niedożywienia. Leczenie niedożywienia – obok leczenia choroby narządowej – ma duży wpływ na rokowanie. Z tego względu z reguły podejmuje się je w indywidualny sposób (1, 2). Doświadczenia własne z tego zakresu przedstawiono w niniejszym opracowaniu. Niedożywienie może mieć charakter: 1. niedoboru energii, czyli ilościowy, odzwierciedlający się przede wszystkim w  niedoborze tkanki

68

tłuszczowej oraz białek komórek tkanki mięśniowej, narządów miąższowych oraz tkanek podporowych (BMI < 19 kg/m2); 2. niedoboru jakościowego, tj. niedoboru jednego lub więcej jakościowych, egzogennych składników diety; 3. odwodnienia i niedoboru związków mineralnych (3, 4). Duża liczba składników nieodzownych w diecie, skojarzenie niedoborów jakościowych z niedoborem energii i  odwodnieniem powoduje, że  z  teoretycznego punktu widzenia liczba możliwych rodzajów niedożywienia, pojedynczych lub występujących w różnych skojarzeniach, jest duża. W praktyce niedożywienie obejmuje zazwyczaj niedobór zespołu czynników, wśród których niedobór jednego z nich wybija się na plan pierwszy (tab. 1).

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

Tab. 1. Objawy niedożywienia (doświadczenia własne). Dolegliwości podmiotowe

Objawy kliniczne

Wyniki badań laboratoryjnych

Znużenie

wychudzenie (BMI < 19 kg/m2) zanik tkanki tłuszczowej, zaniki mięśni, drżenia mięśniowe zanik skóry bradykardia niedociśnienie letargia obniżenie temperatury ciała

acetonuria

Ogólne osłabienie Spowolnienie ruchowe i umysłowe Spadek emocjonalności Zaparcie Wielomocz, nykturia

spadek zużycia tlenu hipoproteinemia hipoalbuminemia hipokaliemia hiperurykemia zwyżka wolnych kwasów tłuszczowych we krwi kwasica metaboliczna hiperketonemia ketonuria hipoglikemia

obrzęki utrata libido i potencji brak miesiączki

Wynika stąd, że dla celów praktycznych niedobory pokarmowe można podzielić na: 1. niedobór głównie substratów ilościowych i energetycznych obejmujący osoby z przedłużającym się poniżej minimalnych potrzeb asymilacji białek, węglowodanów, tłuszczów – BMI > 19 kg/m2, objawy zanikowe tkanki tłuszczowej, mięśni, niedobór krwi, białek, płynów ustrojowych; 2. niedobór substratów jakościowych, biorących udział w regulacji różnych procesów życiowych – witamin, pierwiastków śladowych, aminokwasów egzogennych; 3. niedobór wody i elektrolitów. Najczęściej wszystkie rodzaje niedożywienia występują w różnej proporcji łącznie. Powoduje to przyjęcie zasad interwencji dietetycznej, wieloskładnikowej.

ETIOLOGIA KLINICZNEGO NIEDOŻYWIENIA Niedobór źródeł energii dla metabolizmu ustrojowego może być spowodowany brakiem dostępności pożywienia w środowisku, zaburzeniami apetytu, upośledzeniem wchłaniania składników odżywczych z przewodu pokarmowego (zespoły złego wchłaniania), lub też powstaje w wyniku zaburzeń w zużytkowaniu składników odżywczych przez komórki. Zaburzenie to może zależeć od niedoboru czynników ułatwiających dokomórkową dyfuzję biologiczną, jak np. insuliny, lub od nadmiaru czynników zmniejszających pobór niektórych składników odżywczych przez komórki, jak np. nadmiar amin katecholowych, kortyzolu, glukagonu. Niedobór składników odżywczych może również wystąpić w wyniku podwyższenia zapotrzebowania, zależnego od choroby powodującej zwiększenie zużycia substratów odżywczych (4, 6).

Niżej przedstawiono czynniki etiologiczne klinicznego niedożywienia. I. Upośledzenie poboru pożywienia: a. Zmniejszony apetyt: jadłowstręt psychiczny, psychozy, psychonerwice, zaburzenia apetytu w starości, działanie uboczne leków, przewlekłe zatrucia, uporczywe bóle, choroby infekcyjne i gorączkowe, okres pooperacyjny, choroby przewodu pokarmowego z niedomogą trawienia, alkoholizm, niedobór witamin. b. Utrudnienie żucia, połykania, trawienia i zaburzenia pasażu jelitowego. Powodować je mogą uszkodzenia urazowe, neurologiczne, nowotwory, blizny i przetoki w  obrębie przewodu pokarmowego, choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy, biegunki, choroby wątroby, dróg żółciowych, trzustki, przewlekłe choroby jelit, brak uzębienia, stany zapalne jamy ustnej, inwolucja starcza. c. Przyczyny jatrogenne: leki upośledzające trawienie lub pasaż jelitowy, dysbakteriozy po antybiotykach, działanie uboczne długotrwałego jednostronnego leczenia dietetycznego. II. Zespoły złego wchłaniania: a. Wynikające z  pierwotnego uszkodzenia przewodu pokarmowego: zanik błony śluzowej żołądka, niedobór żółci w świetle dwunastnicy, upośledzenie wydzielania soku trzustkowego i jelitowego, zespół po resekcji żołądka lub jelita, przyspieszenie pasażu jelitowego lub uszkodzenia ściany jelita, zapalenie wrzodziejące jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna.

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

69

b. Wynikające z  wtórnego uszkodzenia procesów wchłaniania: czerwonka bakteryjna lub pełzakowa, nowotwory, skrobiawica, niedobory niektórych witamin (B2, B12, A, D, E, K), wapnia, leki upośledzające wchłanianie – biguanidy, oleje mineralne, adsorbenty. III. Upośledzenie wykorzystywania składników odżywczych przez komórki. Należą do tej grupy takie stany jak uszkodzenie komórek wątroby – marskość lub przewlekłe zapalenie wątroby, cukrzyca, alkoholizm, niedoczynność tarczycy, wrodzone zaburzenia metabolizmu komórkowego. IV. Fizjologiczna lub patologiczna utrata składników energetycznych. W tej grupie można wymienić laktację, tworzenie wysięków i przesięków, przetoki, oparzenia, rany, cukromocz, ketonuria, białkomocz. V. Nasilenie zapotrzebowania energetycznego (kalorycznego): Duże, długotrwałe wysiłki fizyczne, niektóre psychozy, drgawki, stany deliryczne, podniecenie starcze, ciąża, wzrost, gojenie się ran, wstrząs, gorączka (niezależnie od etiologii), nadczynność tarczycy, guz chromochłonny nadnerczy, leki, preparaty tarczycy, zatrucie cynkiem, nitrofenolem, inne toksyny.

BILANS ENERGETYCZNY W ŻYWIENIU KLINICZNYM Dobowe zapotrzebowanie energetyczne jest sumą: 1. zużycia energii na podtrzymanie podstawowych czynności fizjologicznych w spoczynku, a więc na tzw. podstawową przemianę materii. 2. pokrycia nakładów energetycznych na proces „przetwarzania” pokarmu, a więc swoiście dynamicznego działania produktów odżywczych. 3. energii stanowiącej pokrycie różnych, dodatkowych aktywności ustroju, jak wzrost ustroju, ciąża, wysiłki fizyczne. 4. kosztów energetycznych wszelkiego rodzaju zaburzeń wywołanych przez różnorakie czynniki patogenne, np. zmiana sprawności wykorzystania energii we wstrząsie oraz odczynów obronnych i reparacyjnych, np. tworzenie przeciwciał, gojenie rany. Jest wiele stanów klinicznych znacznie zwiększających zapotrzebowanie energetyczne, jak np. nadczynność tarczycy, utrata krwi i jej odbudowa, utrata wydzielin zawierających substancje organiczne, białkomocz, cukromocz, tworzenie nowej tkanki, obniżenie efektywności tkankowego zużycia energii z różnych powodów. Na każdy

70

1 stopień podwyższenia temperatury następuje zwiększenie podstawowej przemiany materii o 12% w stosunku do jej wielkości wyznaczonej dla temperatury 37°C. Zużycie energii zależy od masy ciała, płci, okresu rozwojowego oraz od wpływów patologicznych (3, 4).

OCENA ZAPOTRZEBOWANIA ENERGETYCZNEGO Na pokrycie podstawowej przemiany materii (PPM) dorosły mężczyzna w 3 dekadzie życia zużywa ilość energii równą 0,6 kcal/1 m powierzchni ciała w ciągu 1 min. Kobieta w tym samym wieku na ten sam cel przeznacza 6 – 10% mniej energii. Dzieci i młodzież w okresie wzrostu potrzebują znacznie więcej energii niż dorośli. Osoby w wieku podeszłym, u których dochodzi do zmian inwolucyjnych, zużywają mniej energii na  PPM; w  okresie starości kobiety pod tym względem osiągają wskaźniki analogiczne jak mężczyźni. Określenie indywidualnego zapotrzebowania na energię (4). Najczęściej w klinice zapotrzebowanie energetyczne bezpośrednio określa się na podstawie pomiarów (6): 1. przemiany gazowej (zużycie O2 i wydalanie CO2), 2. wydalania azotu z moczem. Skoro ok. 95% energii, jaka powstaje w organizmie, pochodzi z procesów utleniania, ilość pochłanianego tlenu stanowi miarodajny wskaźnik natężenia przemiany materii. Ilość energii, jaka powstaje w wyniku pochłonięcia (zużycia) 1 l tlenu podczas procesów utleniania, stanowi równoważnik kaloryczny tlenu. Równoważnik kaloryczny tlenu różni się nieznacznie przy utlenianiu różnego rodzaju substratów. Wynosi on 21 kJ podczas utleniania węglowodanów, 19,7 kJ podczas utleniania tłuszczów i 19,3 kJ podczas utleniania białek. Przy przeciętnej mieszanej diecie równoważnik kaloryczny 1 l tlenu wynosi 20,2 kJ. Na podstawie wyników tych pomiarów przy użyciu odpowiednich współczynników dokonuje się przeliczeń określających wytwarzanie energii z różnych składników pożywienia. Jednostką energii jest 1 dżul (1 kcal = 4,184 kJ). Białko lub węglowodany zawarte w pożywieniu dostarczają 4,1 kcal (17 kJ), a tłuszcze 9,0 kcal (38 kJ). Podstawowa przemiana materii (PPM). W tab. 2 podano wartości PPM dla mężczyzn i kobiet o różnej wysokości i masie ciała (2). Ustalając PPM (tabele z uwzględnieniem wieku, płci, wysokości) oraz wielkości energii (kalorymetria, wymiana O2 i CO2 wydalanie azotu z moczem itd.), przeznaczoną na „opłacenie” procesu chorobowego przez zsumowanie tych wielkości, otrzymuje się wielkość całkowitego wydatku energetycznego (CWE). Zgodnie z analizą regresji dostarczenie energii (doustnie) w ilości 1,54 x CWE/24 h

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

Tab. 2. Zależność między wysokością i masą ciała oraz podstawową przemianą materii (PPM) u dorosłych osób (7). Mężczyźni Wysokość cm

Kobiety PPM Kcal/24 h )kJ)

Średnia masa kg

Średnia masa kg

PPM Kcal/24 h )kJ)

153

50 ± 4

1399 (5862)

158

50 ± 4

1429

163

60 ± 5

1620 (6824)

56 ± 5

1487 (6124)

168

64 ± 5

1690 (7076)

59 ± 5

1530 (6406)

173

69 ± 6

1775 (7411)

62 ± 5

1572 (6582)

178

72 ± 6

1815 (7579)

66 ± 5

1626 (6811)

183

76 ± 7

1870 (7829)

69 ± 5

1666 (6978)

188

80 ± 7

1933 (8094)

193

83 ± 7

1983 (8304)

Tab. 3. Dobowe zużycie energii u dorosłego mężczyzny o masie ciała = 70 kg w niektórych chorobach. Fizjologia 1900 Kcal/24 h (7536) Patologia

Zwyżka zużycia energii przez organizm

Ostre miejscowe zakażenie – ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, dróg żółciowych

1900 + 40% = 2520 Kcal/24 h (10551 kJ)

Ostre, uogólnione zakażenie (np. posocznica)

1900 + 80% = 3240 Kcal/24 h (13565 kJ)

Znaczny uraz mechaniczny (np. amputacja uda)

1900 + 100% = 3600 Kcal/24 h (15072 kJ)

zapewnia dodatni bilans energetyczny w granicach 95% przedziału ufności u większości chorych z niewielkim lub umiarkowanym podwyższeniem katabolizmu. Podawanie dożylne środków odżywczych nie jest tak sprawne w pokrywaniu zapotrzebowania na energię, jak doustne. Wynika to zapewne z selektywności we wchłanianiu substratów energetycznych z jelita cienkiego oraz z fizjologicznego działania hormonów jelitowych na narządy regulujące asymilację produktów odżywczych („osie”: jelitowo-trzustkowa, jelitowo-wątrobowa i jelitowo-nerwowa).

W tab. 3 przedstawiono zapotrzebowanie energetyczne w normalnych i „klinicznych” warunkach. Do  celów praktycznych można stwierdzić, że  chory nie gorączkujący, po niewielkim urazie lub chorobie, leżący w łóżku potrzebuje na dobę 2500 – 3000 kcal (10467 – 12560 kJ); rekonwalescent po ciężkim urazie lub chorobie bez powikłań 3000 – 4000 kcal (12560 – 16747 kJ, w przypadku powikłania, np. dreszcze, gorączka, zakażenie 4000 – 6000 kcal (16747 – 25120 kJ) oraz 20 – 30 g i więcej azotu na dobę (2, 4, 6, 7, 8).

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

71

Tab. 4. Zalecane normy głównych składników pokarmowych w bogatoenergetycznej (hiperalimentacyjnej) diecie klinicznej zalecanej w stanach zwiększonego zużycia energii wskutek zaburzeń patologicznych (7). Zalecane ilości

Nazwa składnika (energia w Kcal/24 h

od – do

przeciętnie

Energia diety

2800 – 3100 Kcal/24 h (11723 – 12797 kJ)

3000 Kcal/24 h (12560kJ)

Białko ogółem

100 – 120 g

110 g

45 – 50 g

50 g

Tłuszcze

100 – 110 g

100 g

Węglowodany

350 – 400 g

390 g

Wapń

0,6 – 0,8 g

0,7 g

Żelazo

12 – 15 mg

15 mg

5000 j.m.

15000 j.m.

Witamina B1

1,2 – 1,5 mg

1,5 mg

Witamina B2

1,2 – 1,5 mg

1,5 mg

Witamina C

70 – 75 mg

75 mg

w tym białko zwierzęce

Witamina A i karoteny przeliczone na witaminę A

KLINICZNE UWARUNKOWANIA GŁODU I NIEDOŻYWIENIA W  klinice niedobory pokarmowe mogą powstawać przewlekle wskutek długotrwałego działania choroby podstawowej, lub ostro – wskutek działania z jednej strony całkowitego zaprzestania podaży lub upośledzenia zużywania składników odżywczych w następstwie choroby, łączącego się często w ostrych sytuacjach z dodatkową utratą krwi lub wydzielin, lub wskutek zaburzeń powstających w następstwie zakażenia lub gorączki. W stanach tych pojawiają się zaburzenia regulacyjne wywołujące zespół hiperkataboliczny. Wszystkie zaburzenia wynikające z choroby działają na metabolizm synergistycznie z dodatkowymi stresami, jakimi są różne interwencje medyczne (9, 10). Ustalanie planu klinicznego żywienia. Ustalenie wielkości dostawy energii oraz jakościowego składu pożywienia wynika z rodzaju choroby podstawowej oraz rodzaju interwencji leczniczych. W tym względzie należy przyjąć, że: • zwiększenie dostawy energii z  węglowodanów lub tłuszczów do  wysokości jej zużycia w  przypadkach z ostrymi chorobami z reguły nie zapobiega ujemnemu bilansowi białkowemu, straty białka jedynie ulegają ograniczeniu;

72

• podanie obok energii z  węglowodanów i  tłuszczów, także zwiększonych ilości zwierzęcego białka (aminokwasów egzogennych) wywiera pożyteczny, regulacyjny wpływ hamujący proteinolizę oraz stymulujący odbudowę białka. W ustaleniu programu żywienia należy zawsze ocenić i uwzględnić: • ogólny stan odżywienia chorego, wydolność trawienia, wchłaniania i transportu substratów; • aktualny czynnościowy stan układu pokarmowego, wątroby, trzustki, serca i nerek; • stan masy mięśniowej (zapasy białka) oraz ilość płynu pozakomórkowego. Ostry zespół kataboliczny, który powstaje pod wpływem ostrej choroby lub urazu (zwłaszcza powikłanego – np. zakażenie lub krwotok), zmniejsza możliwość pełnego zużycia substratów odżywczych przez komórki. Znaczenie odżywcze węglowodanów, tłuszczów, białek, wody i soli mineralnych w praktyce dietetyki klinicznej. 1.  Węglowodany – są składnikiem koniecznym do podtrzymywania metabolizmu i czynności wielu tkanek i narządów. Przy niedoborze dostawy z zewnątrz glukozy (ilości rzędu 150 – 250 g/24 h u osoby zdrowej i 300 – 500 g/24 h u chorej) może ona być syntetyzowana z glukogennych

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

aminokwasów. Węglowodany podaje się w postaci naturalnej skrobi, lub też odżywek będących produktem częściowej jej hydrolizy, jak: dekstryny, maltoza. Dożylnie stosuje się najchętniej 5%, 10% lub tylko do dużych żył 20% lub 40% glukozę. Cukry lub alkohole, jak: fruktoza, ksylitol, sorbitol, nie wykazują żadnej przewagi nad glukozą. Obecność węglowodanów w  diecie jest niezbędna. Zapewnia ona skuteczne wykorzystanie tłuszczów; przy niedoborze węglowodanów nadmierne spalanie tłuszczów wywołuje ketozę i ketonurię. Jest to stan niepełnego spalania tłuszczów tylko do ketonów (hiperketonemia), utraty wartości energetycznych (ketonuria) oraz szkodliwych wpływów hiperketonemii na ustrój (kwasica metaboliczna, zwiększenie diurezy wodnej oraz utrata sodu i potasu wskutek ketonurii) (8). Podanie węglowodanów w diecie w ilości co najmniej 5 g na każde 100 kcal (419 kJ) diety zapobiega ketozie. U chorych chirurgicznych, którzy otrzymują doustnie lub tylko dożylnie węglowodany, większość energii pochodzi ze spalania własnych rezerw tłuszczowych; podanie węglowodanów w takiej sytuacji sprzyja bardziej ekonomicznemu wykorzystaniu endogennych tłuszczów, bez powstania ketozy, a także ograniczeniu katabolizmu endogennych białek na cele glukoneogenezy, a więc energetyczne. Tego rodzaju działanie wywierać już może ilość glukozy np. rzędu 100 g/24 h. 2.  Tłuszcze – nie mają takiego jakościowego znaczenia jak białka. Można je  zastępować węglowodanami. W diecie doustnej należy ilość dostarczonych tłuszczów dostosowywać do możliwości emulgowania i trawienia tłuszczów w przewodzie pokarmowym. Lepiej podawać je już w zemulgowanej postaci. Przy całkowitym spalaniu 1 g wolnych kwasów tłuszczowych powstaje 9 Kcal (38 kJ)/1 g, jeśli spalanie jest niepełne, wielkość produkcji energii obniża się. Ketony dostarczają 4 Kcal (17 kJ)/1 g. 3.  Białko – jest niezbędne w każdym rodzaju odżywiania, ponieważ jest ono źródłem egzogennych aminokwasów (leucyna, izoleucyna, lizyna, metionina, fenyloalanina, treonina, typtofan i walina); podawanie białka w pokarmie jest również konieczne dla skutecznego przeciwdziałania rozpadowi ustrojowego białka do celów energetycznych. Wpływ podania białka zaznacza się w tym względzie silniej aniżeli zwiększenie wartości energetycznych diety. Ma więc swoisty wpływ, nie do zastąpienia przez inne substancje. Uraz, zakażenie, większe zabiegi chirurgiczne, oparzenia wywołują głębokie zmiany w metabolizmie białka, nasilają one rozpad białek ustroju głównie w mięśniach, wątrobie i innych narządach miąższowych. Przyczyny te powodują prawie nieuchronnie ujemny bilans azotowy. Długotrwałe leżenie w łóżku również przyczynia się do powstania ujemnego bilansu azotowego. Zupełna eliminacja odczynu na stres choroby lub operacji, przejawiający się

zwiększonym katabolizmem białek i ujemnym bilansem azotowym, jest w zasadzie niemożliwa; powstaje on, chociaż w sposób organiczny, także przy zwiększonej podaży białek i substratów energetycznych. Przedłużający się ujemny bilans azotowy i zubożenie puli białek ustroju wyrażać się mogą klinicznie w postaci: upośledzenia ogólnej odporności organizmu na działanie różnych czynników patogennych, obniżenie swoistej odporności humoralnej i komórkowej, a więc zwiększenia podatności na zakażenie. Taki stan objawiać się może bardziej destruktywnym i dłuższym przebiegiem zakażenia niedokrwistością (upośledzenie biosyntezy hemoglobiny), obrzękami i przesiękami, zanikami i osłabieniem mięśni szkieletowych, obniżeniem aktywności perystaltyki w przewodzie pokarmowym oraz upośledzeniem gojenia ran. Niedobór białek pogarsza więc rokowanie, a w najlepszym przypadku wydłuża okres zdrowienia. Białka podawane w diecie mogą być wykorzystane bardziej celowo do zapewnienia prawidłowego przebiegu tych procesów które swoiście wymagają białek, np. reparacja tkanek, lub też mniej korzystnie z klinicznego punktu widzenia, a mianowicie mogą one w większej ilości ulegać spalaniu. W tej pierwszej okoliczności żaden inny produkt nie zastąpi białka, w drugiej natomiast równie dobrze albo lepiej aniżeli białka mogą być wykorzystane węglowodany lub tłuszcze. Sprawność, z jaką ustrój wykorzystuje białko pokarmowe do swoiście zależnych od dostępności białka procesów, zależy od wielkości jednoczesnej z białkiem podaży energii pochodzącej z  niebiałkowych środków odżywczych. Pokrycie zapotrzebowania na białko Do celów klinicznych celowe jest sformułowanie kilku zasad, które mogą być pomocne w ocenie wielkości utraty białka: 1. zwiększenie wydalania azotu z moczem (utraty białka) jest proporcjonalne do wielkości urazu, umiejscowienia i rodzaju rany oraz sposobu jej powstania, stanu odżywienia przed operacją, wieku, płci chorego; powikłań urazu – zakażenie, wchłanianie zmiażdżonych martwych tkanek, zaburzenia czynności narządów także odległych od miejsca rany; 2. do ujemnego bilansu azotowego przyczynia się także utrata białka z krwią lub wydzielinami, gorączka, zakażenia (wpływ toksyczny); 3. bilans azotowy zawsze ulega poprawie przy dostarczeniu z zewnątrz energii (węglowodany, tłuszcze, aminokwasy i białko), odpowiednio do potrzeb i ilości, która obniży wykorzystywanie endogennych aminokwasów na cele energetyczne; 4. dorosły mężczyzna o masie ciała 70 kg nie przyjmujący posiłków w ciągu 24 h traci z moczem ok. 15 g azotu (= 75 g białka = 500 g masy ciała);

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

73

5. obniżenie ilości endogennego białka o  ok.  33% (np. o 2000 g z 7000 g) powoduje zgon. Wydalanie endogennego azotu jest funkcją wielkości PPM (odpowiednio – masy komórkowej ciała). Można przyjąć, że na 1 kcal zdrowy człowiek wydala (bez dostawy energii z zewnątrz) 1,35 mg azotu w moczu. Do tej wartości dodać należy 0,9 g azotu wydalanego z kałem i 0,3 g azotu traconego przez powłoki ciała w ciągu doby. Wynika stąd więc, że u zdrowego, dorosłego człowieka, który wydali 3,7  g azotu/24  h PPM wynosi 1800 kcal (7536 kJ). Kontynuując poprzedni wywód należy dodać, że praktycznie należy uwzględnić jeszcze empirycznie wyliczoną poprawkę rzędu 40%, wynikającą z faktu, że zużywanie aminokwasów nie jest w warunkach klinicznych całkowite i w pełni sprawne. Tak więc wartość 3,7 g/24 h należy podnieść do 5,2 g/24 h. Oznacza to, iż aby zbilansować straty białka związane z pokryciem PPM rzędu 1800 kcal (7536 kJ)/24 h, należy podać minimalnie 5,2 g azotu w postaci białek o pełnej wartości biologicznej (mięso, biały ser, jaja). Jest to 33 g takiego białka. Jako empiryczną, minimalną normę przyjęto dla osób zdrowych, ze względów praktycznych wartość 45 g/24 h

pełnowartościowego (zawierającego wszystkie aminokwasy egzogenne) białka. W klinice do tej ilości należy doliczyć (podobnie jak w przypadku określania zapotrzebowania na energię) ilość białka (aminokwasów) zużywanego w wyniku działania czynników chorobotwórczych – stres, uraz, wstrząs, gorączkę, produkcję przeciwciał, leki nasilające katabolizm – tak aby bilansować wzmożony przez chorobę lub operację katabolizm białek odpowiednio zwiększoną podażą białka. Norma dla osób chorych w klinice chirurgicznej powinna być co najmniej podwojona, a w przypadkach szczególnych ustalona indywidualnie. Kliniczna ocena bilansu azotowego. Miernikiem nasilenia spalania aminokwasów jest zwiększenie wydalania azotu z moczem (mocznik, kwas moczowy i inne produkty) aż do stanu, kiedy ilość azotu w moczu staje się większa od ilości dostarczonej (ujemny bilans azotowy). Większość azotu wydalana jest z moczem, tylko małe ilości wydalają się z kałem i przez skórę. W moczu azot wydala się w różnych produktach końcowych przemiany aminokwasów: względnie stała ilość – rzędu 2,0 g/24 h

Tab. 5. Zapotrzebowanie na białko u chorych hospitalizowanych z chorobami o „ostrych objawach klinicznych” – zapalenie odoskrzelowe płuc, świeże złamanie szyjki kości udowej, zawał serca ze wstrząsem, świeży udar mózgu, ostry zespół stopy cukrzycowej. Białko

Ilość

1. Białko – całkowita ilość w ustroju Białko w komórkowej masie ciała

13 kg 6 – 7 kg

2. Obrót metaboliczny białka (w komórkowej masie ciała): Ostra faza Okres rekonwalescencji, norma

6 – 8% 2 – 4%

3. Katabolizm białka (okres 1 doby) Ostra faza Okres rekonwalescencji

300 – 400 g 150 – 250 g

4. Pula egzogennych aminokwasów, norma Pula całkowita aminokwasów, norma

10 g 100 g

5. Reutylizacja aminokwasów ostra faza Rekonwalescencja – norma

70% 85%

6. Minimalne dobowe zapotrzebowanie na białko Ostra faza Rekonwalescencja

1,5 – 2,0 g/kg-1 1,0 g/kg-1

7. Dobowe zapotrzebowanie na egzogenne aminokwasy (w odsetkach całkowitego zapotrzebowania na aminokwasy dzieci dorośli, norma faza anaboliczna w okresie rekonwalescencji

74

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

40% 20% 40%

– zawarta jest w innych niż mocznik substancjach, pozostała, bardziej zależna od zmian w metabolizmie białek, znajduje się w moczniku. Wynika stąd więc, że oznaczanie azotu mocznika jest praktycznie wystarczające do ustalenia i interpretacji mechanizmu utraty masy ciała, a także oceny prawidłowości programu żywienia (bilansu azotowego). W równaniu bilansowym po stronie utraty azotu będzie znajdować się suma 1,2 g N (kał i skóra) + 2,0 g N (azot w substancjach wydalanych z moczem poza mocznikiem) + azot mocznika. Procedura ta umożliwia oszacowanie bilansu azotowego u chorych w klinice. Mocz do badań tego rodzaju zbiera się w słojach pod parafiną lub z dodatkiem tymolu albo stężonego HCl. Oszczędzanie endogennego białka przez zwiększenie podaży energii w diecie. W żywieniu klinicznym zaleca się, aby przeciętna wartość energii wahała się od 150 do 250 kcal (628 – 1047 kJ) na 1 g dostarczanego w diecie i wykorzystywanego przez ustrój azotu. Tego rodzaju proporcja utrzymuje zrównoważony bilans azotowy – np. w przypadkach planowanych operacji. Wydaje się, że dodatni nawet bilans energetyczny nie jest w stanie zupełnie wykluczyć zużywania aminokwasów na cele energetyczne. Ustrój ssaków (także człowieka) nie jest w stanie wykorzystać produktów przemiany kwasów tłuszczowych do biosyntezy glukozy, glikogenu lub innych produktów pośredniej przemiany węglowodanów, które muszą zawsze – w pewnym zakresie – powstawać z aminokwasów. W leczeniu stanu niedożywienia przed operacją, lub też w bezpośrednim okresie pooperacyjnym należy z reguły zwiększać podaż białka np. do wartości 0,5 g azotu (1  g azotu = 6,25  g białka) oraz jednocześnie energii do wartości np. 45 kcal (188 kJ)/kg rzeczywistej masy ciała, aby przywrócić dodatni bilans azotowy. Proporcja między białkami, węglowodanami i tłuszczami. W przeciętnej, zawierającej 2000 – 3000 kcal (8374 – 12560 kJ)/24 h tzw. zrównoważonej diecie dla chorych hospitalizowanych 50 – 55% pokrycia energetycznego pochodzić powinno z węglowodanów, 20 – 25% z tłuszczów i ok. 25% z białek. W przypadku diet o niższych wartościach energetycznych zwiększa się z  reguły odsetkowy udział białek, ponieważ nie może się on obniżyć poniżej minimum białkowego, które wynosi u  osób zdrowych ok. 1,0 g/1 kg należnej masy ciała. U chorych w klinicznych warunkach to minimum, jak już wspomniano, z reguły zwiększa się do 2,0 a nawet 3,0 g/1 kg należnej masy ciała. W tej ilości białko pochodzenia zwierzęcego a więc bardzo dobrze asymilowane i zapewniające dostawę wszystkich egzogennych aminokwasów powinno stanowić nie mniej aniżeli 30% ogólnej ilości białka w diecie. W dietach o wyższych wartościach energetycznych zwiększa się zazwyczaj udział tłuszczów i w mniejszym stopniu węglowodanów.

4.  Witaminy – w okresie choroby, kiedy trawienie produktów spożywczych oraz przyswajanie witamin ulega zaburzeniu, a także może zwiększać się ich zużycie, niezbędne może być dodatkowe podawanie preparatów witamin (11, 12). Przeciętne dawki terapeutyczne można by określić następująco: Tiamina (B1)

5 – 10 mg

Ryboflawina (B2)

5 – 10 mg

Amid kwasu nikotynowego

100 mg

Pantotenian wapnia

20 mg

Pirydoksyna (B6)

2 mg

Kwas foliowy

1,5 mg

Witamina B12

4 mg

Kwas askorbinowy (witamina C) 500 mg We wszystkich przypadkach, w których stosuje się dietę odbiegającą od składu mieszanej, zrównoważonej diety naturalnej, należy podawać uzupełniające dawki witamin, jak to wyżej zalecono. Najlepiej podawać je doustnie; jeśli ta droga jest wyłączona, należy witaminy wstrzykiwać podskórnie lub domięśniowo. Podawanie dożylne witamin wywołuje zawsze znaczną ich utratę z moczem i z tego względu jest mniej skuteczne. Niedobory witamin rozpuszczalnych w tłuszczach występują w stanach powodujących upośledzenie trawienia lub wchłaniania tłuszczów, jak np. żółtaczka zaporowa, przetoka żółciowa, choroby trzustki, choroby jelita cienkiego. W klinice dość łatwo, wskutek zaburzeń wchłaniania, powstać może niedobór witaminy K z  następową hipoprotrombinemią i  skazą krwotoczną. W przypadkach, w których poziom protrombiny przed operacją jest niższy od 70% należy podawać dożylnie lub domięśniowo 2 – 5 mg dwusiarczanu sodu menadionu. Brak wzrostu protrombiny w surowicy krwi po podaniu witaminy K dowodzi ciężkiego uszkodzenia komórek wątrobowych. Hipoprotrombinemia w takiej sytuacji wejść musi do zakresu ryzyka operacji. 5. Sole mineralne i pierwiastki śladowe w diecie klinicznej – Niedobór soli mineralnych, a także pierwiastków śladowych może pojawić się u chorych żywionych przez okres dłuższy niż 10 dni jednostronną dietą opartą na mieszaninach tylko kilku produktów, jak to jest w żywieniu przez cewnik nosowo-żołądkowy lub parenteralnym. Konieczne jest więc uzupełnienie składu diety o odpowiednie ilości żelaza, wapnia, a także miedzi i innych pierwiastków śladowych. Wykorzystać do tego celu należy wieloskładnikowe preparaty soli mineralnych.

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

75

PROSTE ULEPSZENIA DIETETYCZNE POMOCNE W INDYWIDUALIZACJI KLINICZNEGO LECZENIA NIEDOŻYWIENIA Diety w  klinice służą indywidualnym celom leczniczym. Tak więc przeznaczenie diety może stanowić podstawę ich klasyfikacji (14, 15). W  wielu oddziałach szpitalnych system żywienia chorych oparto – głównie ze względów ekonomicznych – na żywieniu porcjami żywnościowymi przygotowywanymi masowo, wcześnie technologią przemysłową, czyli na systemie cateringu. Ogranicza on znacznie możność wykorzystania żywienia do celów leczniczych, eliminuje indywidualizację leczenia dietetycznego. Z tego względu należy w oddziałach utrzymywać małe kuchnie dietetyczne, które by mogły przezwyciężyć trudności wynikające z „dietetyki cateringowej”. Dieta ogólna (podstawowa). Nadaje się do stosowania w przygotowaniu chorych do planowej operacji, którzy nie wykazują znaczniejszych objawów niedożywienia oraz w późnym niepowikłanym przebiegu pooperacyjnym, kiedy to chorzy przestają otrzymywać żywienie parenteralne lub przez cewnik. Potrawy w tej diecie muszą działać na psychiczną fazę stymulacji trawienia, a więc być apetycznie i atrakcyjnie podane. Należy zawsze dopilnować, czy chory spożył wszystko, co podano. Jest to ważniejsze, jak podawanie leków pobudzających łaknienie. Dieta ogólna (podstawowa) obejmuje powszechnie dostępne produkty spożywcze z  wyłączeniem trudno strawnych lub wzdymających; zawiera ok.  3000 Kcal (12560  kJ). Może być ona stosowana u  około połowy chorych chirurgicznych przygotowywanych do planowej

operacji, nie wykazujących cech przewlekłego niedożywienia, w  końcowej fazie szpitalnego leczenia oraz w okresie rekonwalescencji w domu. W praktyce komponowania diety ogólnej podstawowej celowe jest oparcie się na 7 podstawowych grupach produktów. W jadłospisie powinny znaleźć się zawsze produkty z wszystkich 7 grup. Do grup tych należą: 1. mleko – 2 – 3 szklanki dla dorosłych; 3 – 4 lub więcej szklanek dla dzieci; 2. jarzyny – 200 – 300 g dziennie poza ziemniakami, często podawać jarzyny zielone lub żółte, w tym także na surowo; 3. owoce – 200 – 300 g dziennie, także gotowane lub pieczone i owoc cytrusowy lub pomidor codziennie; 4. jaja – 1 dziennie; 5. mięso, ser biały, ryby – 300 – 400 g dziennie; 6. pokarmy mączne, kasze lub chleb – większość w postaci produktów z całego ziarna (łuski) lub wzbogaconych w witaminy; 7. masło lub lepiej margaryna „miękka” – do 2 łyżek stołowych dziennie. Do  picia w  ramach omawianej diety zalecić można napój składający się z: 50 g chudego mleka w proszku i 200 ml wody. Dostarcza on 17 g białka oraz 26 g węglowodanów, czyli więcej aniżeli 500 ml zwykłego mleka. W 6 szklankach tego płynu znajduje się 100 g pełnowartościowego białka. Do wartościowych innych dodatkowych źródeł białka należą lody, twarogi i jaja. Dieta bogatoenergetyczna, bogatobiałkowa, bogatowitaminowa. Dieta ta konieczna jest u chorych niedożywionych lub wymagających zwiększonej podaży energii, np. w razie nadczynności tarczycy, wysokiej gorączki czy

Tab. 6. Typowe rodzaje diet klinicznych. Rodzaj diety

Wskazania

Ogólna, podstawowa

Utrzymanie prawidłowego stanu odżywienia

Bogatoenergetyczna, bogatowitaminowa, bogatobiałkowa

Niedożywienie; zwiększone zapotrzebowanie na środki odżywcze

Płynna bez mleka Półpłynna

Osłabiona lub zaburzona czynność przewodu pokarmowego, np. po operacji

Żywienie po resekcji żołądka

Po wycięciu części żołądka lub zespoleniu żołądkowo-jelitowym

O małej zawartości resztek

Przygotowanie jelita grubego przed zabiegiem, zapalenie jelita grubego

Karmienie przez cewnik nosowo-żołądkowy

Śpiączka, brak współpracy, niedożywienie lub całkowita utrata łaknienia; znacznie zwiększone zapotrzebowanie, np. wyniszczenie w nowotworach złośliwych, w oparzeniach; gastrostomia

Karmienie przez przetokę jelitową

Przetoka jelitowa

76

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

w okresie zdrowienia (13, 15, 16, 17). Powinna ona dostarczać co najmniej 3000 – 3500 Kcal (12560 – 14654 kJ) i 100 – 150 g białka. Skład: wszystkie podstawowe produkty spożywcze ze zwiększonymi ilościami mięsa, wątroby, ryb, drobiu, jaj, mleka, sera, produktów mącznych z całego ziarna, marchwi, zielonych jarzyn, owoców cytrusowych oraz masła lub margaryny. Potrawy i  napoje powinny być wzbogacane takimi źródłami białka, jak np. chude mleko w proszku. Zasadą jest podawanie produktów łatwo ulegających trawieniu w przewodzie pokarmowym. Należy unikać pokarmów długo zalegających w żołądku, wzdymających, ostro przyprawionych, używek, marynat. Posiłki należy podawać regularnie 5 razy w ciągu dnia. Dobór produktów uzależnia się od indywidualnej tolerancji pacjenta. Sposoby przyrządzania potraw: gotowanie w wodzie i w parze, duszenie bez tłuszczu, pieczenie bez tłuszczu, obsmażanie bez tłuszczu, przyprawianie potraw zawiesiną z mąki lub dekstryny i mleka albo śmietany, emulsją z oleju sojowego, tłuszcze w postaci nie zmienionej termicznie należy dodawać do gotowanych potraw. Hiperalimentacja doustna. Można przyjąć, że stosunek ilości węglowodanów do białek i tłuszczów w diecie – typu 55:30:15 jest optymalny. W wyznaczaniu nowej ilości energii pożyteczne jest określenie ilości kalorii, jakie chory spożywał uprzednio. Do diety o dużej liczbie kalorii, przeznaczonej do usunięcia stanu niedożywienia należy przechodzić stopniowo, zwiększając co 4 – 7 dni ilość energii o 25 – 50% w stosunku do wartości z okresu poprzedzającego. Dla osób młodych lub w wieku dojrzałym nie należy na ogół ustalać diety o wartości energetycznej wyższej aniżeli 60 Kcal (251 kJ)/kg masy należnej ciała, u osób powyżej 50 r.ż. ilość kalorii powinna być na ogół mniejsza aniżeli 50 Kcal (209 kJ)/kg. Ogólną rację dobową należy podawać w postaci 6 – 7 posiłków na dobę w postaci lekko strawnej, płynnej lub półpłynnej. Konieczne jest, aby posiłki były ciepłe i przygotowane z najlepszych surowców. Dobór odpowiedniego białka ma bardzo istotne znaczenie. Ważnym parametrem wartości odżywczej mieszaniny aminokwasów lub białek jest stosunek ilości aminokwasów niezbędnych (E) do całkowitej ilości azotu (T) w mieszaninie aminokwasów lub białku. Stosunek E:T wynoszący ok. 3 znamionuje białko o wysokiej jakości biologicznej. Występuje on w chudym mięsie pochodzącym ze zwierząt młodych, dobrze żywionych lub w hydrolizatach surowicy krwi. W przypadku niedożywienia ogólnego należy podejrzewać niedobory jakościowe dotyczące kilku lub kilkunastu niezbędnych składników egzogennych. Celowe byłoby ustalenie każdorazowo typu hipowitaminoz. Z uwagi jednak na  często skojarzone ich występowanie oraz nietoksyczność witamin można – na podstawie danych

klinicznych – stosować je bez chemicznego potwierdzenia rodzaju i stopnia hipowitaminozy, także w pewnym nadmiarze, chętnie w postaci preparatów łączących witaminy i  pierwiastki śladowe. U  przeważającej liczby chorych wystarczają doustne preparaty wielowitaminowe podawane w ilości przekraczającej 4 – 5-krotnie fizjologiczne zapotrzebowanie przez dostatecznie długi, zazwyczaj kilkumiesięczny okres (13, 14, 15, 16, 17). Dieta hiperalimentacyjna lekkostrawna: białka 150  –  180  g, węglowodanów 450 – 500  g, tłuszczów 70 – 90 g, 3030 – 3530 kcal/24 h. Napoje należy podawać tylko w czasie posiłku. Zaleca się spożywanie w większych ilościach potraw zbożowych, jak: czerstwe białe pieczywo, kasze, kluski, ryż; jarzyny i owoce, sól w ilościach dowolnych. Tłuszczów, takich jak świeże masło, oleje roślinne, nie należy ograniczać. Wskazane jest, aby zupy przyprawiać obficie mąką, żółtkami jaj, śmietanką. Ziemniaki dobrze jest przygotowywać w postaci puree z dodatkiem masła, mleka lub śmietanki, a także podawać z wody z dodatkiem masła. Przykład jadłospisu. I śniadanie – herbata z mlekiem, polędwica, twarożek, masło, pieczywo. II śniadanie – sok mleczno-owocowy, bułka maślana. Obiad – zupa cytrynowa z  kluskami, bitek wołowy duszony w jarzynach, ziemniaki puree z zieleniną, surówka z pomidorów, galaretka z truskawek. Podwieczorek – kefir, herbatniki lub biszkopty. Kolacja – omlet z jaj z groszkiem, bułka, masło, herbata. Przed snem – owoce pieczone lub tarte. Przy wypisywaniu chorego z oddziału szpitalnego konieczne jest zlecenie choremu diety do użytku w domu. W większości przypadków może to być dieta podstawowa lub hiperalimentacyjna, jak to wyżej podano w zależności od indywidualnych potrzeb. W chorobach przewodu pokarmowego stosuje się diety płynne lub półpłynne. Dieta płynna bez mleka. Dieta płynna i półpłynna wskazana jest po urazie lub zabiegu, które spowodowały osłabienie czynności przewodu pokarmowego. W tych warunkach na zwykłe odżywianie trzeba przechodzić stopniowo, w miarę ustępowania braku łaknienia, mdłości, wymiotów i porażenia jelit. Ustępowanie wzdęcia brzucha, powrót perystaltyki oraz odchodzenie gazów są wskazówką do zmodyfikowania diety. Skład. Kleiki z pokarmów mącznych przyrządzonych na wodzie, czysty rosół, bulion, herbata, kawa, galaretka, cukier i przecedzone soki owocowe. Dieta płynna z mlekiem. Dieta płynna może być pomocna u chorych z ostrymi chorobami przewodu pokarmowego, w chorobach nerek, a w klinice chirurgicznej w niepowikłanym okresie (2 – 5 dni) po operacji.

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

77

Zasady diety: Energia

2500 kcal (10467 kJ)

Białko całkowite

90 – 100 g

Białko zwierzęce

60 – 70 g

Tłuszcze

90 – 100 g

Węglowodany

300 – 330 g

Wapń

1,0 – 1,5 g

Żelazo

20 mg

Witamina A

5000 j.m.

Witamina B1

1,5 – 2,0 mg

Witamina C

100 mg

część diety mogą spożywać w sposób naturalny, ale nie są w stanie uczynić tego w odniesieniu do całkowitych, wyznaczonych w diecie produktów. Dotyczyć to np. może chorych, którzy nie są w stanie spożyć w sposób naturalny całkowitej ilości wyznaczonego w diecie białka (4). Mieszanka odżywcza wprowadzana przez cewnik powinna zapewniać dostateczne odżywienie bez wywoływania działania ubocznego, jak np. biegunki lub zaparcia, wzdęcia. Przykład prostej mieszanki odżywczej do podawania przez cewnik: mleko homogenizowane

2200 ml

mieszanina mleka ze śmietaną 20% w proporcji 1:1

600 ml

jaja

6 sztuk

Dieta półpłynna. Jest stosowana w przypadkach zaburzeń żucia, połykania, upośledzenia trawienia – choroby przewodu pokarmowego, okres pooperacyjny.

dekstryny i maltoza

7 łyżek stołowych

objętość łącznie

3000 ml

Karmienie przez cewnik nosowo-żołądkowy. W niektórych stanach klinicznych połączonych z przedłużającą się utratą przytomności, śpiączką różnego pochodzenia, w niedrożności przełyku, w przypadkach złamania żuchwy, po ciężkich oparzeniach potrzebne być może karmienie przez cewnik polietylenowy o różnej, zależnie od konsystencji planowanej diety, grubości. Cewnik wprowadza się przez nos do żołądka i pozostawia na ogół na wiele dni. Żywienie przez cewnik można także wykorzystać do uzupełniającego żywienia chorych, którzy

W 300  ml tej mieszaniny jest ok.  120  g białka oraz 3000 Kcal (12500 kJ). Przy podawaniu mieszanek o większym stopniu koncentracji środków odżywczych bardzo celowe jest użycie do wprowadzania ich do żołądka pompy infuzyjnej, która zapewnia ciągły i bardzo powolny napływ mieszanki odżywczej. Do żywienia przez cewnik mozna także wykorzystać różnego rodzaju mielone pokarmy dla niemowląt, np. mielone mięso, mielone jarzyny itp. Można je łączyć z homogenizowanym mlekiem.

Witamina B2

1,5 – 2,0 mg

Tab. 7. Przybliżony skład mieszanki odżywczej.

Białko Tłuszcz Węglowodany Energia Wapń Żelazo Witamina A Titamina Ryboflawina Niacyna (równoważniki) Kwas askorbinowy Sód Potas Chlorki

Jednostka

500 ml

1000 ml

1500 ml*

g g g kcal (kJ) mg mg IU mg mg mg

33 34 69 721 (3019) 891 3 1862 1,1 2,7 18

66 69 139 1441 (6029) 1783 6 3733 2,2 5,3 37

99 103 203 2866 (11974) 2664 9 5556 3,0 7,3 49

mg mg lub mmol mg lub mmol mg lub mmol

46 1144 50 1107 28 1924 54

92 2253 98 2216 57 3790 107

118 3472 151 3307 85 5825 164

* 1500 ml masy o powyższym składzie odpowiada zalecanym dziennym normom żywienia.

78

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

Tab. 8. Rodzaje i ilości produktów do sporządzenia mieszanki odżywczej. Jednostka

500 ml

1000 ml

1500 ml

268

535

800

miara – filiżanka

1

21/4

31/4

masa (g)

67

135

200

sztuki

11/2

21/2

4

dekstromaltoza

masa (g)

35

70

100

skrobia

miara – łyżeczka do herbaty

3

6

9

mleko półtłuste

masa (g)

134

270

400

śmietana 10%

miara – filiżanka

1

/2

1

13/4

mleko odtłuszczone

miara (g)

30

60

90

miara – filiżanka

1

/3

1

3,5

5,5

/4

1

2

4

5

/2

1

11/4

mleko pełne

jaja

sól (NaCl)

masa (g)

miara (g)

1,8

miara – łyżeczka do herbaty witaminy (w zestawach) *

/3

miara (g) miara – łyżeczka do herbaty

/2

1

1

2

3

* 1 zestaw witamin zawiera tiaminę – 2 mg, ryboflawinę – 3 mg, niacynę – 30 mg, kwas askorbinowy – 100 mg, mleko w proszku do 5 g. Można także wykorzystać inne suplementy dietetyczne (13, 14).

W ciągu pierwszych kilku dni żywienia przez cewnik szybkość podawania pokarmu nie powinna być większa od 50 ml/1 h. Jeśli chory dobrze toleruje tego rodzaju ilości, szybkość podawania można zwiększyć do 75 – 100 ml/1 h. Nigdy nie należy podawać jednorazowo więcej aniżeli 200 ml. Pamiętać należy, aby mieszankę przed podaniem ogrzać do temperatury ciała. U chorych nieprzytomnych szczególnie groźne jest niebezpieczeństwo aspiracji, należy temu przeciwdziałać przez umiejętne podawanie płynu oraz wyższe ułożenie głowy i klatki piersiowej chorego. Szczególnie istotne jest, aby chorym odżywianym przez zgłębnik zapewnić odpowiedni dowóz wody. Odpowiednia ilość wody jest konieczna do wydalania produktów przemiany materii, szczególnie gdy dieta zawiera dużo białka. Jest to co najmniej 30 ml na 1 kg rzeczywistej masy ciała na 24 h u osób bez gorączki i utraty wydzielin. Przed karmieniem przez cewnik, a także po jego zakończeniu należy zawsze przemyć go wodą. W przypadku podejrzenia, że żołądek nie opróżnia się, konieczne jest próbne aspirowanie treści żołądkowej i przepłukanie cewnika. Alimentacja parenteralna. Drogę dodwunastniczą i doodbytniczą wykorzystuje się w  przypadkach upośledzenia apetytu, zaburzeń połykania, chorób żołądka i  jelit przebiegających z  upośledzeniem wydzielania soku trawiennego lub motoryki. W skład wlewów mogą wchodzić jednocukry, hydrolizaty

białkowe, emulsje tłuszczowe, witaminy i niewielkie ilości soli mineralnych. Wskazania do tego rodzaju żywienia nie są częste. W praktyce preferuje się drogę pozajelitową, dożylną (3, 4). Alimentacja dożylna. Potrzeba uzupełniającego częściowego odżywienia pozajelitowego dotyczy 6 -12% wszystkich chorych przebywających w szpitalu. Całkowita zależność od odżywiania pozajelitowego zdarza się u 2 – 4% osób hospitalizowanych – zwłaszcza w ostrych stanach geriatrycznych. Jest to więc zagadnienie o bardzo dużym praktycznym znaczeniu. Skład jakościowy, ilość i szybkość podawania składników odżywczych zależą w dużej mierze od etiologii niedożywienia, jego długotrwałości, dodatkowych – poza niedoborem energii i składników jakościowych – zaburzeń oraz od wpływu współistniejących uszkodzeń narządowych, infekcji, wstrząsu. Zadaniem żywienia pozajelitowego jest szybka eliminacja z obrazu klinicznego choroby wszystkich elementów zależnych od niedożywienia, dostarczenie optymalnej ilości energii, zahamowanie katabolizmu, ułatwienie biosyntezy białek komórkowych i przeciwciał oraz przebiegu gojenia się ran, usunięcia niedoborów jakościowych składników odżywczych egzogennych, wyrównanie niedoborów wody i elektrolitów. Do tego celu wykorzystuje się, podobnie jak w hiperalimentacji doustnej, węglowodany, aminokwasy syntetyczne, albuminy

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

79

ludzkie i krew, emulsje tłuszczowe, wodę i elektrolity, witaminy. Planowanie, stosowanie i ocena wyników alimentacji dożylnej wymaga z reguły wnikliwej analizy potrzeb chorego, składu alimentów oraz zastosowania ścisłego monitorowania efektów tego leczenia, które jest w swojej metodyce swoistą farmakoterapią.

PIŚMIENNICTWO 1. Wilson M.M., Vaswani S., Liu D. i wsp.: Prevalence and causes of undernutrition in medical outpatients. Am J Med 104, 56, 1998. 2. Biesalski H.K.: Enährungmedizin. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, New York, 1995. 3. Kozłowski S., Nazar K. (red.): Wprowadzenie do fizjologii klinicznej, Warszawa, PZWL, 1999. 4. Ziemlański S.: Normy żywienia człowieka, Warszawa, PZWL, 2001. 5. Thomas D.R., Zdrowski C.D., Wilson M.M. i wsp.: Malnutrition in subacute care. Am J Clin Nutr 75, 308, 2002. 6. Gawecki J., Hryniewiecki L. (red.): Żywienie człowieka, Wyd. Naukowe PWN, Warszawa, 2000. 7. Lumbers M., New S.A., Gibson S., Murphy M.C.: Nutritional status in elderly female hip fracture patients: Comparison with an age-matched home living group attending day centres. Br J Nutr 85, 733, 2001. 8. Tatoń J., Czech A.: Diabetologia t. I i II, PZWL, Warszawa, 2001

9. Potter J.M.: Oral supplements in the elderly. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 4, 21, 2001. 10. Incalzi R.A., Gemma A., Capparella O. i wsp.: Energy intake and in-hospital starvation: A clinically relevant relationship. Arch Intern Med 156, 425, 1996. 11. Lee D.C., Chu J., Satz W., Silbergleit R.: Low plasma thiamine levels in elder patients admitted through the emergency department. Acad Emerg Med 7, 1156, 2000. 12. Blee T.H., Cogbill T.H., Lambert P.J.: Hemorrhage associated with vitamin C deficiency in surgical patients. Surgery 131, 408, 2002. 13. Kokot F.: Gospodarka wodno-elektrolitowa w stanach fizjologii i patologii, PZWL, Warszawa, 1998 14. Vellas B., Guigoz Y., Garry P.J. i wsp.: The mini Nutritional Assessment (MNA) and its use in grading the nutritional state of elderly patients. Nutrition 15, 116, 1999. 15. Tatoń J., Czech A., Idaszak D.: Żywienie w cukrzycy, Wyd. lek. PZWL, 2007. Adres do korespondencji: Zofia Szczeklik-Kumala Redakcja „Medycyny Metabolicznej” ul. Płocka 15C/73 01-231 Warszawa

REGULACJA PRZEBIEGU TRAWIENIA POKARMÓW Przebieg trawienia i wchłaniania jest bardzo precyzyjnie regulowany. Odpowiednie sygnały nerwowe (neurony lokalne i domózgowe) oraz hormonalne (endokrynne i parakrynne) koordynują poszczególne etapy trawienia i wchłaniania, zmieniają apetyt i wpływają na ilość spożywanego pokarmu, przyczyniając się do powstania uczucia sytości i zaprzestania jedzenia. 1. Sygnały powstające w wyniku wypełnienia przewodu pokarmowego oraz działania zmian chemicznych związanych z trawieniem są odbierane przez zakończenia czuciowe włókien nerwu błędnego i przewodzone do ośrodków mózgowych. Jest to proces interocepcji odbywający się za pośrednictwem aferentnych włókien nerwu błędnego. Następnie sygnały te ulegają integracji i modyfikacji w obrębie ośrodków mózgowych zależnie od wpływu innych bodźców – spoza układu pokarmowego, np. od wpływów psychoemocjonalnych lub metabolicznych. Kształtuje się w ten sposób apetyt lub uczucie sytości oraz zachowania żywieniowe. Z ośrodków mózgowych takie sygnały przekazywane są włóknami eferentnymi nerwu błędnego do przewodu pokarmowego, wpływając na jego funkcję. 2. Drugim układem regulacyjnym są komórki endokrynne i parakrynne, które odbierają sygnały trawienne i metaboliczne i wydzielają różne humoralne regulatory czynności przewodu pokarmowego. Mogą one mieć charakter regulatorów działających ogólnie (regulatory endokrynne) w tym na ośrodki mózgowe (zmiany apetytu i sytości np. grelina i leptyna) lub regulatorów lokalnych zmieniających czynność poszczególnych odcinków przewodu pokarmowego (regulatory parakrynne np. gastryna).

80

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

ANNA CZECH, JERZY MAREK, WALDEMAR KARNAFEL

PATOFIZJOLOGICZNE I KLINICZNE WPŁYWY PRZEWLEKŁEGO NADUŻYWANIA ETANOLU W ETIOLOGII CHORÓB NACZYNIOWYCH I CUKRZYCY PATHOPHYSIOLOGICAL AND CLINICAL INFLUENCES OF THE CHRONIC ETHANOL ABUSE IN THE ETIOLOGY OF VASCULAR DISEASES AND DIABETES MELLITUS Warszawski Uniwersytet Medyczny Sekcja Społeczna Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego

STRESZCZENIE. Medyczne znaczenie spożywania etanolu jest przedmiotem badań o długiej historii. Ciągle jednak patogenne mechanizmy działania etanolu są na nowo oceniane zgodnie z potrzebami zmian cywilizacyjnych, społecznych i ekonomicznych współczesnych populacji. Postępy dotyczą szczególnie wpływu etanolu na procesy molekularne wielu komórek i narządów, predyspozycji genetycznych oraz zaburzeń behawioralnych i społecznych. Spożycie etanolu w Polsce w 2013 r. wyniosło 11,2 litra na jedną dorosłą osobę. Tego rodzaju sytuacja jest ważnym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Spożywanie etanolu w ilości większej niż 300 g/tydzień jest czynnikiem ryzyka takich chorób jak: choroba niedokrwienna serca i nagła śmierć sercowa, nadciśnienie tętnicze i kardiomiopatia alkoholowa. Jest także istotnym czynnikiem ryzyka krwotocznych udarów mózgu. Patogenne znaczenie etanolu w specyficzny sposób ujawnia się w subpopulacjach osób z przewlekłymi chorobami. To zagadnienie przedstawiono na przykładzie cukrzycy. Słowa kluczowe – Etanol, metabolizm, działanie biologiczne, czynnik ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, cukrzyca. SUMMARY. Medical studies of the etanol consumption are founded on the long history and intense differentation of topics. Clinical and social aspects of ethanol abuse are also actually analyzed – in the relation to the contemporary potential of medicine and to the influences of the post-modernistic society life style. Among important new data one should mention advances in the area of the ethanol molecular actions on the cell level, pathogenetic mechanisms of the genetic predisposition and the socially conditioned behaviour. The consumption of ethanol in different forms of alcoholic beverages is in Poland constantly increasing. This phenomenon is parallel to the action of ethanol abuse as the risk factors for medical pathology – cardiomyopathies, ischemic heart disease, stroke, arterial hypertension, pancreatitis and secondary diabetes mellitus – arising in actual life conditioning. These problems are discussed in the paper. Key words – Ethanol abuse, pathogenetic action of ethanol, risk for vascular diseases, diabetes mellitus.

WPROWADZENIE Zwyczaj spożywania etanolu w różnych formach, ilościach i  okolicznościach jest elementem kultury niemal każdej społeczności, przy czym wyraźne są regionalne różnice modelu picia (kraje śródziem­nomorskie – dominuje spożywanie wina, kraje skandynaw­skie i Europa Środkowowschodnia – głównie alkohole wy­sokoprocentowe), wykazujące zmienność w czasie (przykła­dowo w Polsce w ostatnich latach wzrasta spożycie piwa).

W krajach cywilizacji zachodniej alkohol spożywa – z  rozmaitą częstością – około 90% dorosłej populacji. Przewlekłe nadużywanie alkoholu prowadzi do rozwoju uzależnienia. Osobą uzależnioną może się stać każdy, zidentyfikowano jednak czynniki środowiskowe znacznie zwiększające takie ryzyko – przede wszystkim niski poziom socjalno-ekonomiczny, alkoholizm w rodzinie. Wskazuje się też na wpływ uwarunkowań genetycznych w tym zakresie (zaburzenia strukturalne i czynnościowe układu nagrody w mózgu).

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

81

Nadużywanie alkoholu jest pojęciem ogólnym i nieścisłym, np. dotychczas nie ustalono ile wynosi dawka bezpieczna, czyli niepowodująca żadnych skutków niepożądanych. Można przyjąć, że taka dawka zależy od wieku, płci i stanu zdrowia danej osoby. powinna przy tym być określa­na w kontekście dynamiki picia (np. spożywanie codzienne). Szacuje się, że taka dawka wynosi (przy częstym spożywaniu) nie więcej niż 20 g czystego etanolu dla kobiet i 30 g dla mężczyzn. Wyróżnia się 2 okresy na drodze do choroby alkoholowej, a mianowicie: 1. picie szkodliwe: spożywanie alkoholu (nawet jednora­ zowe) w sposób powodujący niekorzystne skutki zdro­ wotne (urazy, pogorszenie przebiegu chorób przewle­ kłych), psychiczne (agresja, lęk, depresja), społeczne (konflikty z rodziną, problemy w szkole lub w miejscu pracy) oraz prawne (wykroczenia); szacuje się, że zjawi­sko to dotyczy około 5-7% dorosłych Polaków; 2. uzależnienie od alkoholu: zespół cechujący się występowaniem objawów fizycznej i psychicznej zależności od działania alkoholu, między innymi: • silną potrzebą jego spożywania w celu zapobieżenia wystąpieniu zespołu odstawiennego, • stopniowym wzrostem tolerancji na działanie etanolu, co powoduje spożywanie coraz większych dawek, • utratą zdolności kontrolowania picia (wielodniowe „ciągi alkoholowe” lub zupełna abstynencja – zanik pośrednich wzorców spożywania alkoholu), • kontynuowaniem picia mimo świadomości jego szkodliwych następstw, • zaniedbywaniem innych niż alkohol źródeł przyjem­ ności i zainteresowań (1, 2). Skłonność do nadużywania alkoholu może też wynikać z przyczyn genetycznych (4, 5).

MOLEKULARNE MECHANIZMY DZIAŁANIA ALKOHOLU I BIOLOGICZNE NASTĘPSTWA JEGO NADUŻYWANIA Alkohol etylowy (etanol) po spożyciu szybko się wchłania z początkowych odcinków przewodu pokarmo­wego, osiągając maksymalne stężenie w płynach ustrojo­wych już po  0,5-1,5 godziny. Biologiczny okres półtrwania wynosi około 75 minut. Zaledwie kilka procent etanolu wydala się w formie niezmienionej przez nerki i układ od­ dechowy. Alkohol etylowy podlega metabolizmowi (oksy­ dacji) w wątrobie przy udziale dwóch głównych szlaków enzymatycznych: 1. dehydrogenazy alkoholowej (przekształca etanol w al­ dehyd octowy), a następnie dehydrogenazy aldehydo­ wej – ten szlak odpowiada za przemianę około 80% etanolu; 2. układu enzymów mikrosomalnych (MEOS) ulega­jącego indukcji przy regularnym spożywaniu alkoholu (3).

82

Na poziomie molekularnym etanol powoduje szczególne zmiany płynności białkowo-fosfolipidowych błon komórkowych, co zaburza ich integralność i upośledza przekaźnictwo ner­wowe i nerwowo-mięśniowe. Etanol wpływa na przebieg wielu wewnątrzkomórko­ wych szlaków metabolicznych, co przejawia się między in­nymi w postaci: • zaburzenia równowagi oksydacyjno-redukcyjnej w hepatocytach, spowodowanego zachwianiem stosunku NADH/NAD+ na korzyść NADH; • nasilenia produkcji ciał ketonowych; • nasilenia glikolizy beztlenowej i powstawania kwasu mlekowego; • zahamowania glukoneogenezy wątrobowej wskutek względnego niedoboru pirogronianu (tendencja do hipoglikemii); • upośledzenia beta-oksydacjii kwasów tłuszczowych (stłuszczenie wątroby)

BEZPOŚREDNIE PATOGENETYCZNE SKUTKI Ostre nadużycie alkoholu powoduje wystąpienie obja­ wów zatrucia, takich jak: spowolnienie procesów myślowych, odhamowanie popędów, pobudzenie psychomotoryczne, za­burzenie widzenia i koordynacji ruchowej, nudności i wy­mioty, a w dalszym etapie obniżenie napięcia mięśniowego, zniesienie odruchów i śpiączkę. Zatruciu towarzyszy wzmo­żona diureza prowadząca do utraty elektrolitów (potas, mag­nez) i hipowolemii. W wyższych stężeniach alkohol powodu­je zagrażającą życiu depresję ośrodka naczynioruchowego i oddechowego. W tym miejscu należy wspomnieć o zdarzającym się w środowiskach patologicznych spożywaniu alkoholi in­ nych niż etanol, zawartych w produktach używanych w go­ spodarstwie domowym lub przemyśle (środki czyszczące, płyny chłodnicze). Do wymienionych alkoholi (określanych mianem niespożywczych) należy metanol – silna trucizna, powodująca utratę wzroku wskutek nieodwracalnego uszko­dzenia nerwu wzrokowego, oraz glikol etylenowy – wywo­łujący ciężką kwasicę metaboliczną (6). Alkohol i  jego główny metabolit aldehyd octowy wyka­zują bezpośrednie działanie cytotoksyczne, a także wchodzą w niekorzystne reakcje z substancjami prawidłowo zawar­tymi w komórkach. Przewlekłe nadużywanie alkoholu prowadzi do uszkodzenia zasadniczo wszystkich tkanek i na­rządów oraz do wtórnych zaburzeń homeostazy, będących w głównej mierze rezultatem poalkoholowych niedoborów pokarmowych. Objawy kliniczne wspomnianych uszkodzeń przedstawiono w zarysie poniżej. W zakresie układu krwiotwórczego typowym zjawi­ skiem jest makrocytoza erytrocytów. Obserwuje się również przypadki niedokrwistości megaloblastycznej z powodu niedoboru kwasu foliowego oraz niedokrwistości

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

syderoblastycznej wskutek niedoboru witaminy B6. Skrócenie czasu przeżycia erytrocytów może prowadzić do niedokrwistości hemolitycznej. U alkoholików zdarza się także małopłytkowość oraz zaburzenia czynności granulocytów. Nadużywanie alkoholu powoduje wystąpienie kardiomiopatii typu rozstrzeniowego. Niewydolność serca u alkoholika może być także następstwem krążenia hiperkinetycznego w przebiegu awitaminozy B1. Kardiotoksyczność alkoholu oraz wiążące się z jego nadużywaniem zaburzenia elektrolitowe sprzyjają pojawieniu się zaburzeń rytmu serca o zróżnicowanej ciężkości: od pojedynczych pobudzeń dodatkowych aż do przypadków nagłej śmierci sercowej. U osób nadużywających alkoholu częstość występowania nadciśnienia tętniczego jest dwukrotnie większa niż w po­ pulacji ogólnej, co wiąże się z aktywacją układów hormo­ nalnych podwyższających ciśnienie tętnicze. Spożywanie alkoholu w ilościach przekraczających umiarkowane jest niewątpliwym czynnikiem ryzyka choroby niedokrwiennej serca i udaru mózgu (7, 8, 9). Przewlekłe spożywanie alkoholu prowadzi do ciężkich i  potencjalnie śmiertelnych schorzeń narządów układu pokarmowego: ostrego i przewlekłego zapalenia trzustki (z następową dysfunkcją zewnątrz- i wewnątrzwydzielniczą narządu) oraz stłuszczenia, a następnie stłuszczeniowego zapalenia i marskości wątroby (będącej podłożem niewy­dolności i raka wątroby). Ponadto u osób nadużywających alkoholu często obserwuje się nadżerkowe zapalenie błony śluzowej przełyku i żołądka, a nasilone wymioty mogą spowodować wystąpienie zespołu Mallory`ego-Weissa. W jeli­cie dochodzi do nasilenia perystaltyki i zaburzeń wchłania­nia, zwłaszcza witamin z grupy B i kwasu foliowego, a w razie współistniejącej dysfunkcji trzustki także witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. Upośledzenie wchłaniania dotyczy również jonów, szczególnie magnezu, potasu, wap­nia i fosforanów, co w połączeniu ze zwiększonym wydala­niem ich z moczem może doprowadzić do głębokich zaburzeń elektrolitowych. W stanach hipofosfatemii obserwuje się osłabienie siły mięśniowej, polineuropatię oraz skróce­nie czasu przeżycia erytrocytów i hemolizę. Alkohol modyfikuje wydzielanie wielu hormonów. Pod jego wpływem dochodzi do hiperkortyzolemii (przy pra­widłowym poziomie ACTH), zahamowania sekrecji hor­monu wzrostu, FSH i LH, zaburzenia dobowego rytmu wy­dzielania TSH i obniżenia poziomu fT, a także hamowania konwersji testosteronu do dihydrotestosteronu z równoczes­nym hiperestrogenizmem. Wzmożona diureza po spożyciu etanolu wynika z przejściowego spadku uwalniania wazopresyny. Alkohol powoduje również zmniejszenie syntezy katecholamin, a ponadto nasila sekrecję insuliny w odpo­wiedzi na bodziec glikemiczny, zwiększając równocześnie insulinooporność tkankową. Nadużywanie alkoholu jest najczęstszą po  cukrzycy ­przyczyną polineuropatii obwodowej czuciowo-ruchowej,

będącej rezultatem bezpośredniego działania neurotoksycznego etanolu, jak również poalkoholowych niedoborów witaminowych. Bywa, że neuropatia dotyczy nerwów czasz­kowych (wzrokowego i błędnego). Alkohol może wywoły­wać miopatię mięśni szkieletowych o przebiegu ostrym lub przewlekłym. Ciężkie przypadki ostrej miopatii przebiega­jące z rabdomiolizą mogą prowadzić do ostrej niewydolno­ści nerek w następstwie mioglobinurii. Nagłe zaprzestanie spożywania alkoholu powoduje wystąpienie objawów zespołu odstawiennego, który może być powikłany napadami drgawkowymi, majaczeniem lub ostrą halucynozą. U alkoholików obserwuje się także przewlekłe zespoły neuropsychiatryczne, takie jak: encefa­ lopatia Wernickego, zespół amnestyczny Korsakowa, prze­ wlekłe psychozy (paranoja, przewlekła halucynoza), de­ presja i otępienie. Nadużywanie alkoholu wywiera wpływ immunosupresyjny, co przyczynia się do wzrostu częstości zakażeń (w tym gruźlicy) i cięższego ich przebiegu. U alkoholików obserwuje się większą zapadalność na nowotwory złośliwe, szczególnie wątroby, jamy ustnej i gardła, krtani, przełyku, żołądka, trzustki oraz sutka. Etanol jest kokarcynogenem, wzmagają­cym działanie czynników o udowodnionym wpływie rako­twórczym. Szacuje się, że średnia długość życia osób nadużywających alkoholu jest o 10-20 lat mniejsza niż obserwowana w populacji ogólnej.

POŚREDNIE PATOGENETYCZNE SKUTKI Wśród objawów zespołu uzależnienia od  alkoholu wy­mienia się kontynuację jego spożywania mimo świadomo­ści szkód zdrowotnych z tym związanych. Osoba uzależnio­na ma tendencję do negowania nawet ewidentnych dowodów przemawiających za  alkoholowym podłożem występują­cych schorzeń, natomiast ich przyczyn upatruje w  rozmai­tych czynnikach zewnętrznych i losowych (11, 12). Przejawem degradacji osobowości będącej następstwem nadużywania alkoholu jest między innymi spadek zaintere­sowania stanem własnego zdrowia. Osoby uzależnione zwykle zaniedbują wszelkie zachowania o charakterze pro­zdrowotnym, takie jak przestrzeganie urozmaiconej diety, utrzymywanie higieny osobistej czy też dbanie o regularną aktywność fizyczną. Częste jest współwystępowanie uza­leżnienia od nikotyny, potęgującego niekorzystny wpływ nadużywania alkoholu na układ krążenia, jak również zwiększającego ryzyko wystąpienia raka jamy ustnej, krtani i przełyku. Uzależnienie od alkoholu wiąże się także z wy­soką urazowością mogącą powodować inwalidztwo (wy­padki komunikacyjne i w miejscu pracy, zachowania prze­stępcze, próby samobójcze) oraz częstym podejmowaniem ryzykownych zachowań seksualnych, co przekłada się na dużą

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

83

zapadalność na choroby przenoszone drogą płciową. Szacuje się, że 20-30% spośród osób umierających w spo­sób gwałtowny znajduje się pod wpływem alkoholu. W razie ostrego zachorowania na dodatkowe choroby alkoholik zwykle bagate­lizuje objawy chorobowe i z opóźnieniem reaguje na  oznaki poważnego pogorszenia się zdrowia czy nawet zagrożenia życia. Dodatkowo stan nietrzeźwości może maskować pew­ne objawy alarmowe, a to zwiększa ryzyko błędów diagnostycznych. Dlatego też rozpoznanie choroby często następuje w okresie jej znacznego zaawansowania, co ogranicza możliwości skutecznej terapii, zwłaszcza że u tych osób po­wszechnie występuje upośledzenie odporności i obniżony potencjał regeneracyjny organizmu. U przewlekle chorych nadużywanie alkoholu zazwyczaj prowadzi do zaniechania regularnych wizyt lekarskich oraz zupełnego nieprzestrzegania zaleceń dotyczących trybu ży­cia, działań z zakresu samokontroli (np. pomiarów ciśnienia tętniczego) oraz schematów farmakoterapii. Należy również wspomnieć o interakcjach zachodzą­cych pomiędzy etanolem a wieloma grupami leków wsku­tek upośledzonego wchłaniania leków z przewodu pokar­mowego, ich nasilonej biotransformacji przez indukowane układy enzymatyczne hepatocytów albo upośledzonej eli­minacji w przypadku zaawansowanej marskości wątroby. Wspomniane interakcje mogą polegać na działaniu addy­cyjnym z równoczesnym rozwojem tolerancji krzyżowej (benzodiazepiny i barbiturany), na potęgowaniu działań toksycznych leków (antydepresanty, opioidy, paracetamol, niesterydowe leki przeciwzapalne – NLPZ), czy też na indukowaniu objawów nietolerancji al­koholu (reakcja disulfiramowa-metronidazol, cefalosporyny). Wreszcie należy wspomnieć o nasilaniu przez alkohol hipoglikemizującego działania insuliny i pochodnych sulfonylomocznika (13). Wpływ choroby alkoholowej często ma znaczenie diabetogenne; powstaje cukrzyca wtórna wymagająca leczenia insuliną. W wielu badaniach wykazano, że choroba alkoholowa jest mechanizmem indukującym cukrzycę typu 2 (14). W  populacji osób nadużywających alkohol najczęściej rozwija się cukrzyca wtórna w przebiegu obecnego już wcześniej przewlekłego zapalenia trzustki, a trwanie w nałogu prowadzi do dalszej progresji z nawracającymi epizo­dami ostrego zapalenia trzustki. Ostatecznie u takich ludzi znacznie wcześniej niż u osób niepijących rozwinie się całkowita dysfunkcja wewnątrzwydzielnicza trzustki i w konsekwencji zależność od egzogennej insuliny. Współistniejąca niedomoga zewnątrzwydzielnicza trzustki wiedzie do upośledzenia trawienia i wchłaniania pokarmów, jednak stopień tego upośledzenia jest różny w zależności od składu danego posiłku, częściowo wynika także z okresowych wahań sekrecji enzymów. Słaba przewidywalność aktualnej sprawności wchłaniania utrudnia dobranie dawki insuliny adekwatnej do wielkości posiłku,

84

co prowadzi do znacznych wahań glikemii i zmienności zapotrzebowania na insulinę w ciągu doby oraz w kolejnych dniach. Na ryzyko wystąpienia hipoglikemii ma również wpływ de­strukcja trzustkowych komórek alfa (upośledzenie zależnej od glukagonu składowej odpowiedzi kontrregulacyjnej) oraz zahamowanie glukoneogenezy wątrobowej i zmniejszenie zapasów glikogenu w wątrobie. Nadużywanie alkoholu powoduje indukcję ketogenezy w hepatocytach, a zatem przyspiesza wystąpienie i nasila stopień kwasicy ketonowej w przebiegu dekompensacji me­tabolicznej uwarunkowanej niedoborem insuliny. Alkohol aktywuje ponadto szlak glikolizy beztlenowej, zwiększając zagrożenie wystąpieniem kwasicy mleczanowej. Jest ono szczególnie duże w stanach klinicznych przebiegających z hipoksją tkankową (zalicza się do nich niewydolność wą­troby) oraz u osób leczonych metforminą (co się zdarza), mimo że czynne uzależnienie od alkoholu stanowi przeciw­wskazanie do stosowania tego leku. W okresach zwiększonej konsumpcji alkoholu częstym zjawiskiem są wymioty i biegunki prowadzące do zaburzeń wodno-elektrolitowych. Jeżeli następnie dojdzie do ostrej dekompensacji metabolicznej cukrzycy, należy się spodzie­wać większych niż zazwyczaj niedoborów elektrolitowych, co  jest naturalną konsekwencją stanu wyjściowego.

DEGRADACJA SPOŁECZNA Z POWODU CHOROBY ALKOHOLOWEJ Osoby uzależnione często wywodzą się z rodzin o ni­ skim statusie socjalno-ekonomiczym, nie będących w sta­ nie zadbać o prawidłowy rozwój i wykształcenie dzieci. Takie rodziny zwykle dotyka problem bezrobocia, wynikający po części z niskiego poziomu wykształcenia przy równoczesnym braku chęci do podnoszenia kwalifikacji, a po części ze zjawiska „wyuczonej bezradności”, polega­ jącego na świadomym niepodejmowaniu starań o zmianę swojego losu, by móc długotrwale wyłudzać świadczenia socjalne stanowiące namiastkę zabezpieczenia ekono­ micznego. Bieda, bezrobocie i poczucie braku perspektyw sprzyjają nadmiernemu spożywaniu alkoholu, prowadzą­ cemu do nałogu. Okazuje się, że dzieci z tak scharaktery­ zowanych rodzin często dziedziczą wymienione zachowa­ nia, co sprawia, że kolejne pokolenia powielają wzorzec ubóstwa i uzależnień (12). Spowodowane chorobą alkoholową ubóstwo uniemożliwia często przestrzeganie pełnowartościowej i zbilansowa­ nej diety, odgrywającej istotną rolę w postępowaniu leczniczym. Ponadto osoby z alkoholizmem rzadko pogłębiają wiedzę o swojej chorobie, korzystając z publikacji o charakterze popularnonaukowym, ponieważ albo nie mają tego w zwyczaju albo z braku dostępu.

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

Długotrwałe uzależnienie często prowadzi do zupełnej degradacji pacjenta, rozpadu związku małżeńskiego (nie zawsze potwierdzonego formalnie) i rodziny. Taka oso­ba jest osamotniona w swoich zmaganiach z chorobą przewlekłą oraz pozbawiona wsparcia osób bliskich, odgry­wającego ważną rolę w motywowaniu do przestrzegania dyscypliny terapeutycznej i akceptacji choroby. Podkreślenia wymaga fakt, że uzależnienie od alkoholu dotyczy również ludzi o  wysokim poziomie wykształcenia i ugruntowanej pozycji materialnej. Osoby te niekiedy przez zadziwiająco długi czas prawidłowo spełniają swe funkcje społeczne (rodzina i środowisko pracy), umiejętnie ukrywa­jąc problem alkoholowy przed otoczeniem. Często uruchamiają psychologiczny mechanizm wypar­cia i nie dopuszczają do świadomości prawdy o uzależnieniu.

ROZPOZNANIE CHOROBY ALKOHOLOWEJ Pod pojęciem choroby alkoholowej ująć można występowanie 4 składników jak: 1. przewlekłe nadużywanie alkoholu; 2. uzależnie­nie od alkoholu; 3. objawy degradacji psychospołecznej; 4. wystą­pienie objawów toksycznego uszkodzenia narządów. Kryteria rozpoznania choroby alkoholowej (przewlekłego nadużywania alkoholu) mogą być następujące: a. stałe spożywania etanolu przez okres conajmniej jednego miesiąca i powtarzające się epizodycznie 1-2 dniowe ciągi alkoholowe to znaczy kompulsywne wypijanie dużych ilości alkoholu etylowego – przez 1-2-3 dni z  następowym okresem przerwy w  spożywaniu alkoholu; b. pojawianie się przejawów degradacji fizycznej, psychicznej i społecznej związanych z prze­wlekłym spożywaniem alkoholu; c. wystąpienie objawów uzależnienia od alkoholu w formie nałogu; d. wystąpienie dokuczliwych, różnych objawów głodu alkoholowego zmuszających do poszukiwania alkoholu i jego kompulsywnego wypijania dla uzyskania ulgi; e. powstanie różnych objawów uszkodzeń narządów o somatycznym charakterze. Uzależnienie od alkoholu etylowego rozpoznać należy także wtedy, gdy zaprzestanie spożywania tej substancji wywołuje objawy psychicznego lub fizycznego głodu alkoholowego lub wręcz pełnego zespołu abstynencyjnego.’ Choroba alkoholowa także w powyższym ujęciu jest zjawiskiem powszech­nym. Np. we Francji dotyczy 10% dorosłej populacji, w Hiszpanii wskaźnik ten wynosi 14%, w Islandii 6,5% wśród mężczyzn i 0,42% wśród kobiet. W Polsce częstość nadużywania alkoholu etylowego przyjmującą formę choroby alkoholowej wynosi około 13,5% osób dorosłych.

PRZEWLEKŁE, NAWYKOWE SPOŻYWANIE ETANOLU (CHOROBA ALKOHOLOWA) JAKO CZYNNIK ETIOLOGICZNY CHOROB UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO Zależność między spożywaniem alkoholu etylowego a rozwojem choroby niedokrwiennej serca wykazano w wielu pracach epidemiologicznych (15, 16, 17, 18). Ich wyniki mają różny charakter – pozytywny lub negatywny. Na ogół wpływ alkoholu etylowego zmniejszający zapadalność i umieralność z powodu miażdżycy tętnic i jej powikłań, jak głównie niedokrwienna choroba serca, dotyczy grup spożywających alkohol etylowy wprawdzie systematycznie ale w małych ilościach, najczęściej mniejszych, 30 – 60 g na dobę (19). Zupełnie odwrotnie przy spożywaniu większych ilości alkoholu a szczególnie w przypadkach choroby alkoholowej pojawia się wpływ alkoholu etylowego, który ma zdecydowanie negatywne znaczenie. Tego rodzaju spożywanie alkoholu jest czynnikiem ryzyka miażdżycy i jej powikłań, aterogennej hiperlipidemii, cukrzycy typu 2 i nadciśnienia tętniczego. Zależność pomiędzy podawaną przez chorych ilością spożywanego etanolu i ryzy­kiem niedokrwiennej choroby serca ma więc kształt litery „U”; zarówno u mężczyzn jak i u kobiet. W porównaniu z osobami nie spożywający­ mi etanolu, ryzyko choroby niedokrwiennej serca u osób pijących etanol w  sposób umiarkowany jest względnie zmniejszone. Zwiększa się ono i to w sposób odpowiadający funkcji wykładniczej wraz ze zwiększeniem ilości wypijanego etanolu powyżej 2 kieliszków, to jest powyżej 30 g etanolu dziennie. W kuflu piwa (350 ml) znajduje się około 14 g etanolu, w porcji wina (120 ml) około 11 g, a w porcji wódki (50 ml) około 20 g etanolu. Kardiomiopatia alkoholowa Nadużywanie alkoholu więżę się z  występowaniem różnych chorób układu sercowo-naczyniowego a więc alkoholowej kardiomiopatii rozstrzeniowej, niewydolności krążenia z krążeniem hiperkinetycznym np. w przebiegu spowodowanego alkoholem niedoboru witaminy B1 – „beri-beri heart”, nadkomorowych zaburzeń rytmu, nagłej śmier­ci sercowej (20, 21). U 30% osób nadużywających przewlekle alkohol nawet przy braku klinicznie jawnych cech uszkodzenia mięśnia sercowego obserwuje się upośledzenie czynności lewej komory. Polega ono na stwierdzanym w wentrykulografii izotopowej zmniejszeniu podatności rozkurczowej serca, objawiającej się wzrostem ciśnienia późnorozkurczowego i  zmniejszeniem objętości późnorozkurczowej. Dochodzi również do zmniejszenia kurczliwości mięśnia sercowego. Po upływie 4-6 miesięcy abstynencji można zauważyć tendencję do regresji tych zmian. Objawia się to poprawą frakcji

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

85

wyrzutowej i zmniejsze­niem wymiarów serca. Nadużywanie alkoholu już przez okres kilku miesięcy może prowadzić do rozwoju ostrej poalkoholowej kardiomiopatii rozstrzeniowej. Większość chorych z  kardiomiopatią rozstrzeniową spożywało ok. 100 g etanolu dziennie przez okres conajmniej 10 lat. Poalkoholowa kardiomiopatia rozstrzeniowa w okresie początkowym może objawiać się zmniejszoną tolerancję wysiłku, nadkomorowymi zaburzeniami rytmu np. w postaci napadowego migotania przedsionków. Później w  obrazie klinicznym dominują objawy lewokomorowej niewydolności serca. W  zaawansowanych przypadkach dołączyć się może niewydol­ność prawokomorowa z wtórną niedomykalnością zastawki trójdzielnej. W EKG stwierdza się cechy przerostu lewej komory, zaburzenia repolaryzacji, ewentualnie zaburzenia przewodnictwa w postaci bloku przedsionkowo komorowego I stopnia, bloków odnóg, wydłużenia od­stępu Q-T. Badanie echokardiograficzne wykazuje powiększenie lewej komory, upośledzenie kurczliwości mięśnia sercowego i zmniejszenie frakcji wyrzutowej. Warunkiem leczenia jest podjęcie bezwzględnej abstynencji oraz ograniczenie wysiłków fizycznych, podawanie tiaminy (witaminy B1) i ewentualnym objawowym leczeniu niewydolno­ści serca. Po wprowadzeniu całkowitej abstynencji we wczesnych stadiach kardiomiopatii poalkoholowej możliwe jest wycofanie się objawów niewydolności serca i zmniejszenie się sylwetki serca. Natomiast kontynuacja nadużywania alkoholu u chorych z objawami niewydolności serca z powodu kardiomiopatii rozstrzeniowej prowadzi do śmierci w 80% przypadków w ciągu 3 lat.

się przy spożywaniu alkoholu etylowego na dziennej dawce powyżej 20 gramów. Wykazano też, że alkohol etylowy podany dożylnie w dawce odpowiadającej spożyciu 20-30 gramów podwyższa ciśnienie krwi o 10 mmHg. Spożycie pojedynczej dawki 20-30 gramów alkoholu prowadzi do aktywacji adrenergicznej, wzrostu rzutu serca, nie zmieniając jednocześnie obwodowego oporu naczyniowego. Wywołuje to podwyższenie ciśnienia tętniczego. Wyniki badań prze­prowadzonych przez Randina i wsp. wskazują, że etanol aktywuje układ adrenergiczny za pośrednictwem zwiększenia uwalniania pod­wzgórzowego hormonu uwalniającego ACTH (CRH). Wpływ alkoholu na naczynia obwodowe jest wypadkową bezpośrednie­go naczyniorozkurczowego wpływu etanolu i poalkoholowego pobudze­nia alfa-adrenergicznego wpływającego wazokostrykcyjnie. Blokada receptorów alfa-adrenergicznych (np. podanie fentolaminy) prowadzi do spadku oporu naczyniowego i ciśnienia krwi po spożyciu etanolu. Do aktywacji adrenergicznej i wzrostu ciśnienia dochodzi po uzyska­niu doświadczalnej alkoholemii, ale w czasie kiedy dochodzi już do stopniowego jej spadku. Może to  wskazywać na  presyjny wpływ meta­bolitu alkoholu etylowego – acetyloaldehydu, jak również na rolę powoli rozwijających się efektów czynników hormonalnych takich jak CRH. U osób nadużywających alkohol – (np. systematycznie spożywają­cych 60-80 g/dobę), abstynencja prowadzi do obniżenia średniego ciśnienia tętniczego krwi o 8-10 mmHg. Powrót do  nałogu związany jest ze  wzrostem ciśnienia.

Etanol i ryzyko nagłej śmierci sercowej U alkoholików stwierdza się częstsze aniżeli w ogólnej populacji występowanie przypadków nagłej śmierci sercowej. Najprawdopodobniej w większości przypadków tego tragicznego powikłania przyczyną jest migotanie komór. Najczęściej dotyczy ono alkoholików między 50 i 60 r. życia. Opisano też przypadki indukowania przez alkohol etylowy napadów niedokrwiennych u osób z dusznicą bolesną Prinzmetala („variant angina”).

UDAR MÓZGU A PRZEWLEKLE SPOŻYWANIE ETANOLU

Wpływ spożywania alkoholu na ciśnienie tętnicze krwi U alkoholików stwierdza się 2-krotnie częstsze występowanie nadciśnienia tętniczego w porównaniu z populację ogólną (22). Podwyższone ciśnienie tętnicze pojawia się przy dziennym spożyciu powyżej 20-30 gramów etanolu. Na podsta­wie badań epidemiologicznych szacuje się że alkohol etylowy odpowiedzialny jest za 10% wszystkich przypadków nadciśnienia tętniczego (więcej niż przypadki tzw. nadciśnienia wtórnego). Na istotny związek między spożywaniem etanolu a nadciśnieniem tętniczym wskazują wyniki „The Kaiser Pernanente Medical Care Program”. Zarówno ciśnienie skurczowe jak i rozkurczowe podwyższa

86

Ważne obserwacje dotyczą związku miedzy spożywaniem etanolu a udarem mózgu. Badania epidemiologiczne wskazują na możliwości zmniejszenia ryzyka udarów mózgu przy umiarkowanym – rzędu 20-30 g na dobę – spożyciu etanolu. Spożywania alkoholu w większej dawce np. powyżej 300 gramów na tydzień – związane jest jednak ze znacznym – około czterokrotnym – wzrostem ryzyka udaru mózgu. Dotyczy to zwłaszcza udarów krwotocznych (23, 24). W badaniu przeprowadzonym w Dudley Road Hospital, Birminham w grupie 230 pacjentów w wieku od 20 do 70 lat stwierdzono zmniejszenie ryzyka udaru mózgu u osób spożywających 10-90 gramów etanolu na tydzień. Ryzyko udaru wzrastało 4-krotnie w porównaniu z abstynentami u osób pijących 300 i więcej gramów alkoholu tygodniowo (Gili 0. S. i wsp. Stroke and Alkohol Consumption, Gill, NEYM, 1986, 315, 1041-1045). Przewlekłe spożywanie większych ilości etanolu jest niezależnym czynnikiem ryzyka udaru mózgu.

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

Niekorzystny wpływ alkoholu związany jest także z jego presyjnym działaniem. Udarom mózgu sprzyjają również inne zaburzenia związane z nad­używaniem etanolu. Należą do nich m.in.: zaburzenia rytmu serca, szczególnie migotanie przedsionków często powodowane przez ostrą intoksykację alkoholową. Także powstawanie toksycznej kardiomiopatii alkoholowej z niewydolnością serca, zaburzeniami kurczliwo­ści i zaburzeniami rytmu zwiększa ryzyko udarów mózgu. Dodatkowym niekorzystnym zjawiskiem jest odczynowy wzrost liczby płytek krwi i skłonność do zakrzepów po okresie ostrego nadużywania alkoholu. Ostra intoksykacja alkoholowa uznawana jest za czynnik wywołujący podpajęczynówkowe krwawienie u ludzi młodych.

PATOGENNE DZIAŁANIE ETANOLU U OSÓB Z CUKRZYCĄ Dowiedziono, że  etanol wywiera bardziej szkodliwe działanie u chorych z cukrzycą niż u osób zdrowych (24–28). Etanol u chorych na cukrzycę: • powoduje zaburzenia stężeń glukozy. Może wywoływać hipoglikemię, a także nadużywanie alkoholu może doprowadzić do przewlekłej hiperglikemii czyli niewyrównania cukrzycy; • sprzyja wytwarzaniu nieprawidłowych produktów przemiany materii – jak ciała ketonowe (aceton i inne) oraz kwas mlekowy, może więc wywołać zatrucie tymi substancjami; • wypicie alkoholu może być przyczyną przeoczenia objawów spadku stężenia glukozy we krwi co z kolei może doprowadzić do poważnych następstw, np. utraty przytomności; • większe dawki etanolu podwyższają ciśnienie tętnicze krwi (nadciśnienie tętnicze); • etanol bezpośrednio uszkadza serce, wątrobę, trzustkę, a więc narządy, które uszkadza już sama cukrzyca; • dostarcza energii, która jest bezużyteczna; • pacjenci pijący etanol z  reguły zaniedbują leczenie, są mało staranni, mają gorsze wyniki w leczeniu. Są to ważne powody eliminacji lub znacznego ograniczenia spożycia etanolu przez chorych z cukrzycą. W leczeniu cukrzycy szkodliwe są wszelkie produkty zawierające etanol. Należy je wykluczyć z diety chorego z cukrzycą. Wprowadzenie różnych „furtek” w formie ograniczeń np. do 10-15 g etanolu dziennie nie ma rzeczywistego sensu, podobnie jak stosowanie tzw. bezalkoholowych win i piwa. Dawniej zalecano chorym na  cukrzycę bezwzględne powstrzymywanie się od picia etanolu w każdej postaci, ilości i czasie, wychodząc z ciągle prawdziwego

założenia, że ta substancja nie jest potrzebna do funkcjonowania organi­zmu, może natomiast działać negatywnie, utrudniać samokontrolę nie tylko cukrzycy, ale i zachowania chorego. W istocie te stwierdzenia powinny zawsze obowiązywać. Problemy kliniczne spowodowane przez nadużywanie etanolu u chorych z cukrzycą ilustruje poniższy opis przypadków (29). Przypadek 1. Dekompensacja cukrzycy w  wyniku zaprzestania leczenia przez osobę uzależnioną W. G., 59-letni mężczyzna, został przywieziony do szpitala przez zespół Pogotowia Ratunkowego. Ambulans wezwała żona pacjenta, ponieważ zaniepokoiły ją zmiany w zachowaniu chorego (apatia z okresami pobudzenia psy­ choruchowego i agresji, zaburzenia orientacji co do miej­ sca i czasu) oraz wysokie wartości glikemii, dochodzące do 600 mg/dl. Powyższe objawy narastały od pięciu dni, a w tym okresie chory spożywał codziennie około 2 litrów piwa i zaprzestał stosowania insuliny. Na podstawie fragmentarycznego wywiadu uzyskanego od chorego i relacji jego żony stwierdzono, że cukrzyca trwa od około 10 lat. W okresie poprzedzającym hospitali­zację pacjent przyjmował insulinę w algorytmie trzech wstrzyknięć, jednakże nie udało się precyzyjnie ustalić sto­sowanych dawek. Chory nie miał wykształcenia. Nie prze­strzegał diety cukrzycowej, a posiłki spożywał nieregular­nie, w związku z czym opuszczał niektóre iniekcje insuliny. Nie prowadził także samokontroli glikemii. Podał, że od wielu lat nałogowo pije alkohol, głównie piwo (od 0,5 do 1 litra niemal codziennie). Przed kilkoma laty wykryto u niego marskość wątroby, lecz nie kontynuował zaleconej wówczas farmakoterapii. Pacjent mieszkał z żoną, był osobą bezdzietną. Jako źródło utrzymania podał własną działalność gospodarczą, czemu zaprzeczyła żona, stwierdzając, że oboje korzystają ze świadczeń rentowych. W chwili przyjęcia chory był w stanie ogólnym średnio-ciężkim, przytomny, lecz nie w pełni zorientowany co do miejsca i czasu. Wyczuwało się od niego wyraźną woń alko­holu, jednakże nie oznaczono stężenia etanolu we krwi ani w wydychanym powietrzu. Chwilami chory przejawiał agresję słowną i domagał się natychmiastowego wypisania ze szpitala (jednakże konsultujący psychiatra potwierdził istnienie wskazań do  hospitalizacji wbrew woli pacjenta ze względu na wykazywane przez niego jakościowe zaburze­nia świadomości). Z odchyleń w badaniu przedmiotowym należy wymienić nadwagę, zażółcenie powłok, pajączki na­czyniowe na skórze klatki piersiowej, ciastowate obrzęki stóp i podudzi, podsychające śluzówki jamy ustnej oraz drobne trzeszczenia u podstaw płuc. Częstość tętna wynosi­ła 80/min, ciśnienie tętnicze 140/95 mmHg. Podczas palpacji brzucha stwierdzono

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

87

powiększoną wątrobę, wystającą spod łuku żebrowego na około 8 cm, o jednorodnej i dość spoistej konsystencji. Również śledziona była nieznacznie powiększona. Uzyskano następujące wyniki badań laboratoryjnych: • glikemia w chwili przyjęcia 694 mg/dl, poziom hemo­ globiny glikowanej 11,2%; • badanie ogólne moczu: glukoza 4,3%, ciał ketonowych nie wykryto; • gazometria tętnicza: kwasica metaboliczna z  pH 7,33, pC02 30,3 mmHg i stężeniem wodorowęglanów 18,8 mmol/1; ponieważ nie stwierdzono ciał ketonowych w moczu, wydaje się, że przyczyną kwasicy było nagromadze­nie się mleczanów (nie oznaczono ich stężenia w chwi­li przyjęcia, a w drugiej dobie leczenia wynosiło ono 2,4 mmol/1); • stężenia mocznika, kreatyniny i sodu w normie, hipokaliemia (3,1 mmol/1); • podwyższona aktywność enzymów wątrobowych: AST 175 U/l, ALT 86 U/l (wzorzec typowy dla alkoholowego uszkodzenia wątroby), GGTP 924 U/l, fosfataza zasado­ wa 191 U/l; • podwyższone stężenie bilirubiny (5,2 mg/dl), graniczna wartość INR (1,3); • morfologia krwi: niedokrwistość ze stężeniem hemoglo­ biny 12,3 g/dl, makrocytoza (MCV 110 fl), krwinki białe 5,8 tys./mm3, płytki krwi 83 tys./mm3. W  pierwszej dobie leczenia ze  względu na  znaczny sto­pień dekompensacji zastosowano insulinę dożylnie (6 jed­nostek w bolusie, a następnie wlew przez pompę infuzyjną z szybkością początkowo 4 jednostek/godzinę, stopniowo zmniejszaną do 1 jednostki/godzinę). Pacjentowi podawano płyny infuzyjne: PWE i 0,9% roztwór NaCl z dodatkiem K+, a od ósmej godziny leczenia (przy glikemii 233 mg/dl) rozpoczęto dodatkowo wlew 5% roztworu glukozy z potasem. Ze względu na współistniejące objawy kliniczne i bio­chemiczne niewydolności wątroby podawano w ramach prewencji encefalopatii laktulozę (3x15 ml) oraz neomycy­nę (4 x 1 g). W drugiej dobie leczenia stan nawodnienia pacjenta oraz jego stopień orientacji auto- i allopsychicznej ule­ gły znacznej poprawie w porównaniu ze stwierdzonymi w czasie przyjęcia do kliniki. Kontrolne badania laborato­ ryjne wykazały utrzymującą się graniczną hipokaliemię (3,5 mmol/1) oraz pełną normalizację parametrów równo­ wagi kwasowo-zasadowej (pH 7,48). W związku z tym zmieniono sposób podawania insuliny na podskórny w al­ gorytmie czterech wstrzyknięć, osiągając łączną dawkę do­ bową 56 jednostek. Wprowadzono dietę cukrzycowo-wątrobową o dobowej kaloryczności 1800 kcal, zawierającą sześć posiłków. Glikemie w kontrolnym profilu wahały się w granicach od 89 mg/dl (o godz. 3.30) do 280 mg/dl (przed obiadem). Ze  względu na  stwierdzaną retencję

88

płynów na podłożu marskości wątroby włączono spironolakton w daw­ce 25 mg dziennie. W trakcie dalszej hospitalizacji chorego poddano diag­ nostyce w  kierunku przewlekłych powikłań cukrzycy. Ba­danie dna oczu wykazało jedynie zmiany nadciśnieniowe. Na podstawie dobowej zbiórki moczu wykluczono obec­ność białkomoczu. Obliczono wskaźnik GFR, który wyniósł 92 ml/min. Spoczynkowy zapis EKG nie wykazał cech nie­dokrwienia mięśnia sercowego. Badanie echokardiograficz­ne uwidoczniło graniczny przerost mięśnia serca z cechami upośledzonej relaksacji rozkurczowej przy zachowanej pra­widłowej kurczliwości. W czwartej dobie hospitalizacji pacjent zażądał wypisu ze szpitala pomimo poinformowania go o nieosiągnięciu wystar­czającej stabilizacji stanu zdrowia i utrzymujących się wskazaniach do leczenia w trybie stacjonarnym. Przewlekłe nadużywanie etanolu stanowi także przyczynę wtórnej cukrzycy spowodowanej alkoholowym, przewlekłym zapaleniem trzustki z uszkodzeniem wysp trzustkowych. Problematykę powyższą ilustruje opis przypadku 2 (28). Przypadek 2. Świeżo rozpoznanej cukrzycy wtórnej do poalkoholowego przewlekłego zapalenia trzustki M. S „38-letni mężczyzna, u którego przez pół roku przed przyjęciem do  szpitala postępował ubytek masy ciała, łącz­nie wyniósł około 12 kilogramów. Dwa miesiące przed hospitalizacją pojawiło się wzmożone pragnienie i wielomocz, ale bez nykturii. Około miesiąca przed hospitalizacją chory zgłosił powyższe dolegliwości lekarzowi rodzinnemu, który zlecił podstawowe badania laboratoryjne. Wykazały one ja­koby podwyższoną glikemię na czczo, jednakże pacjent nie był w stanie podać wartości liczbowej. Z nieustalonych przyczyn nie podjęto wówczas leczenia (prawdopodobnie chory się nie zgłosił na wizytę kontrolną). W dniu poprze­dzającym hospitalizację pacjent na własną rękę poddał się testowi obciążenia 75 g glukozy; wykazał on glikemię na czczo na poziomie 359 mg/dl, a po obciążeniu – 592 mg/dl. Wykonane równocześnie badanie ogólne moczu ujawniło obecność ciał ketonowych Wywiad rodzinny w kierunku cukrzycy był ujemny. Pytany o nałogi, pacjent podał, że od niemal 20 lat jest uzależniony od alkoholu, i potwierdził występowanie cią­ gów picia trwających do dwóch tygodni. Najczęściej spo­ żywanymi napojami były wino i piwo. Przed dwoma laty pacjent przebył ostre zapalenie trzustki. Chory był uzależ­ niony również od nikotyny, wypalał około 20 papierosów dziennie. Pacjent miał wykształcenie wyższe ekonomiczne i mimo nałogu był czynny zawodowo (pracował dorywczo na pod­stawie umowy-zlecenia). Mieszkał wspólnie z żoną i dwie­ma córkami.

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

W chwili przyjęcia stan ogólny pacjenta był dobry. Cho­ ry mierzył 189 cm wzrostu, masa ciała wynosiła 76 kg (wskaźnik BM1 21,2 kg/m2). W badaniu przedmiotowym z odchyleń stwierdzono podsychające śluzówki jamy ust­ nej, tachykardię (112 uderzeń na minutę) oraz podwyższone ciśnienie tętnicze 160/105/mmHg. Uzyskano następujące wyniki badań laboratoryjnych: • glikemia w chwili przyjęcia 312 mg/dl, poziom hemo­ globiny glikowanej 11,2%; • badanie ogólne moczu (w drugiej dobie hospitalizacji): glukoza 3,3%, ciała ketonowe (-); • gazometria tętnicza: pH 7,44, pozostałe parametry w granicach normy; • stężenia mocznica, kreatyniny oraz elektrolitów w  nor­mie; • podwyższona aktywność aminotransferaz: AST 97 U/l, ALT 171 U/l (wzorzec niecharakterystyczny dla alkoho­ lowego uszkodzenia wątroby); • profil lipidowy: cholesterol całkowity 193 mg/dl, LDL 144 mg/dl, HDL 26 mg/dl, trójglicerydy 118 mg/dl (zaskakuje niska trójglicerydemia mimo stwierdzonego w wywiadzie uzależnienia); • morfologia krwi: stężenie hemoglobiny 15,3  g/dl, krwin­ki białe 4,1 tys./mm3, płytki krwi 113 tys./mm3; • osoczowe stężenie insuliny na czczo: 6 μIU/ml, C-peptyd 1,8 ng/ml (wartości w pobliżu dolnej granicy normy, świadczące o niedomodze wewnątrzwydzielniczej trzustki). W ramach diagnostyki przewlekłych powikłań cukrzycy przeprowadzano dobową zbiórkę moczu; na tej podstawie wykluczono obecność białkomoczu. Obliczono wskaźnik GFR, który był podwyższony do 153 ml/min. Badanie dna oczu nie ujawniło zmian cukrzycowych. Spoczynkowy za­ pis EKG wykazał rytm zatokowy miarowy, prawidłowo częsty i cechy niezupełnego bloku prawej odnogi pęczka Hisa, bez zmian niedokrwiennych. Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej wykazało cechy stłuszczenia miąższu wątroby (bez przebudowy mar­ skiej) oraz liczne odchylenia w obrazie trzustki, świadczące o przewlekłym zapaleniu narządu. Należy do nich zaliczyć niejednorodną echogeniczność miąższu trzustki, obecność zwłóknień oraz zlokalizowaną w ogonie torbiel – najpew­niej pozapalną. Pacjenta objęto programem edukacji terapeutycznej. Wprowadzono dietę o dobowej kaloryczności 2000 kcal, złożoną z sześciu posiłków. Ze względu na znaczny niedo­bór endogennej insuliny zastosowano insulinoterapię w al­gorytmie czterech wstrzyknięć, ostatecznie osiągając dawkę dobową 54 jednostek. W ostatnim profilu dobowym glikemie wahały się od 84 mg/dl (na czczo) do 174 mg/dl (po obiedzie), co potwierdziło uzyskanie dobrego stopnia kontroli. Ciśnienie tętnicze w trakcie hospitalizacji uległo normalizacji bez konieczności leczenia hipotensyjnego.

Ze względu na wykrytą hipercholesterolemię zastosowano simwastatynę w dawce dobowej 20 mg. W celu szczegółowego określenia zakresu uzależnienia i rozpoczęcia leczenia pacjentowi zaproponowano konsul­ tację psychiatryczną, na którą nie wyraził zgody (zamierzał samodzielnie nawiązać kontakt ze specjalistą leczenia uza­leżnień w warunkach ambulatoryjnych). Wydaje się, że po­stępowanie należy rozpocząć od ocenienia motywacji cho­rego do zachowania abstynencji, a następnie wzmocnić ją uświadamiając mu ryzyko szybkiej progresji wykrytych schorzeń w razie trwania w nałogu. Terapią trzeba też objąć najbliższą rodzinę pacjenta (z którą pozostaje on we względ­nie dobrych stosunkach), tak aby mogła go wesprzeć, a przy tym nie popadła we współuzależnienie (przejawem jest między innymi przyzwalanie na  picie i  chronienie alkoholika przed konsekwencjami nałogu, usprawiedliwiane źle pojętą troską o niego).

PODSUMOWANIE 1. Spożywanie w formie uzależnienia alkoholowego większych ilości aniżeli 20-30 g etanolu na dobę, jest bardzo istotnym czynnikiem ryzyka oraz patogenezy wielu chorób. Choroba alkoholowa jest wieloskładnikowym mechanizmem patogenetycznym o szerokim i postępującym zakresie klinicznych objawów. Obejmują one: 1) zaburzenia zachowania, emocjonalność, zmiany osobowościowe i choroby psychiczne; 2) zwyrodnieniowe uszkodzenia wielu tkanek i narządów z klinicznymi następstwami w postaci chorób układu nerwowego, sercowo-naczyniowego, zaburzeń trawiennych i metabolicznych (trzustka – cukrzyca, wątroba – stłuszczenie). W artykule odniesiono się przede wszystkim do chorób sercowo-naczyniowych. 2. Choroba alkoholowa jest przyczynę zwiększonej skłonności do zakrzepów, otyłości brzusznej, dyslipidemii, insulinooporności, upośledzenia tolerancji glukozy, hiperurikemii, które często występują jednocześnie w formie zespołu metabolicznego. 3. Zapobieganie chorobie alkoholowej oraz leczenie alkoholizmu wywiera istotny wpływ zmniejszający ryzyko miażdżycy i jej powikłań a także nadciśnienia tętniczego i  jego powikłań i  innych chorób układu sercowo-naczyniowego. 4. Sposoby ograniczania alkoholizmu są  mało skuteczne i niedostatecznie rozpowszechnione. Ich stosowanie w programach wychowawczych młodzieży może mieć największą szansę realizacji. Wprowadzenie odpowiednich technik do programu lekarzy opieki podstawowej mogłoby przyczynić się również do ograniczenia alko­holizmu jako czynnika ryzyka miażdżycy i nadumieralności młodych mężczyzn.

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

89

PIŚMIENNICTWO 1. Friedmann P.D.: Alcohol Use in Adults, NEJM, 2013, 368, 365. 2. Giovannucci E., Colditz G., Stampfer M. i wsp.: The assessment of alcohol consumption by a simple self-administared questionnaire. Am. J. Epidemiol., 1991, 133, 810. 3. Murray R.K., Granner D.K., Mayes P.A., Rodwel V.W. (red. tłum. Kokot R): Biochemia Harpera, Rozdz. 62, PZWL, Warszawa 1995. 4. Prescott C.A., Kendler K.S.: Genetic and environmental contribution to alcohol abuse and dependence in a population-based sample of male twins, Amer J Psychiatry, 1999, 156, 34. 5. Guze S.B.: The genetics at alcoholism Clinical Genetics, 1997,52, 398. 6. Martinez-Aguayo A., Aranenda J.C., Femandez D. i wsp.: Tobacco, alcohol, and illicit drug use in adolescents with diabetes mellitus, Paediatr Diabet 2007; 8, 265. 7. Moore R. D., Pearson T. A.: Moderate alcohol consumption and coronary artery disease: a review, Medicine, 1986, 65. 8. Tatoń J., Czech A.: Profilaktyka kardiodiabetologiczna, Wyd. Termedia, Poznań, 2014. 9. Dyer A. R., Stamler J., Paul O. i wsp.: Alcohol consumption, cardiovascular risk factors, and mortality in two Chicago epidemiologic studies. Circulation, 1977, 56, 1067. 10. European Atherosclerosis Society International task force for prevention of heart disease: Prevention of coronary heart disease: Scientific background and new clinical guidelines. Nutr. Metab., Cardiovasc. Dis., 1992, 2, 113. 11. Frier B.M.: Diabetes mellitus and lifestyle: driving, employment, prison, insurance, smoking, alcohol and travel w J C. Pickup., G. Williams (red.) Textbook of Diabetes, wyd. 3 Blackwell Science, Oxford, 2003, 68, 9-68 12. 12. Selignan M.E.P., Walker E.F., Rozenhan D.L.: Psychopatologia. Wyd. Zysk i S-ka, Poznań, 2003. 13. Richardson T., Weiss M., Thomas P., Kerr D.: Day after the night before: influence of evening alcohol on risk of hypoglycemia in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care 2005, 28, 1801. 14. Carlson S., Hammar N., Grill V.: Alcohol consumption and type 2 diabetes. Meta-analysis of epidemiological studies indicates a U-shaped relationship, Diabetologia 2006, 48, 1051. 15. Friedman L.A., Kimball A. W.: Coronary heart disease mortality and alcohol consumption in Framingham, Am. J. Epidemiol., 1986, 124. 481. 16. Klatsky A.L., Armstrong M.A., Friedman G.D.: Alcohol and mortality, Ann. Intern. Med., 1992, 117, 646.

90

17. De Labry L. O., Glynn R. L., Levenson M. R. i wsp.: Alcohol consumption and mortality in an American male population: recovering the U-shaped curve – findings from the normative aging study, J. Stud. Alcohol, 1992, 53, 25. 18. Doll R., Peto R., Hall E. i wsp.: Mortality in relation to con­sumption of alcohol: 13 years’ observations on male British doctors BMJ, 1994, 309, 911. 19. Gaziano J. M., Buring J. R., Breslow J. L. i wsp.: Moderate alcohol intake. increased levels of high – density lipoprotein and its subfractions. and decreased risk of myocardial infarction, N. Engl. J. Med., 1993, 329, 1829. 20. Mazurkiewicz T., Grzybowski J., rozdz. Kardiomiopatia rozstrzeniowi w: Wielka Interna, Kardiologia, część II, 61-68, Pruszczyk P., Hryniewiecki T., Drożdż J. – red. 21. Guidelines for the management of atrial fibrillation, Europe – an Heart Journal, 2010, 31, 2369. 22. Palmer A.J. i wsp.: Alcohol intake and cardiovascular mortality in hypertensive patients: report from the Department of Health Hypertension Care Compating Project, J. Hypertens 1995, 13, 957. 23. Gili J.S. i wsp.: Stroke and Alcohol consumption, NEJM, 1986, 315, 1041. 24. Tatoń J., Szczeklik-Kumala Z.: Profilaktyka pierwotna uda­ru mózgu – „palący” problem diabetologii w badaniach i praktyce lekarskiej, Medycyna Metaboliczna, 2013, XVII, 4, 49. 25. Tatoń J., Czech A., Bernas M.: Diabetologia kliniczna, Wyd. Lekarskie PZWL, 2008. 26. Ahmed A.T., Karter AJ., ship between alcohol consumption and glycemic control among patients with diabetes: the Kaiser Permanente Nort­hern California Diabetes Registry, J Gen Intern Med 2008, 23, 275. 27. Cheyne E.H., Sherwin R.S., Lunt M.J. i wsp.: Influence of alcohol on cognitive performance during mild hypoglycaemia: implications for type 1 diabetes. Diabet Med 2004, 21, 230. 28. Kao W.H., Puddey I.B., Boland L.L. i wsp,. Alcohol consumption and the risk of type 2 diabetes mellitus: atherosclerosis risk in communities study, Am J Epidemiol 2001, 154, 748. 29. Marek J.: Wpływ nadużywania alkoholu na przebieg i wyniki leczenia cukrzycy: prezentacja przypadków klinicznych, Medycyna Metaboliczna, 2008, XII, 18. Adres do korespondencji: Anna Czech ul. Płocka 15C/40, 01-231 Warszawa e-mail: [email protected]

Uwaga: w artykule wykorzystano fragmenty opracowania W. Karnafel, A. Czech, Medycyna Metaboliczna 1, 2014, 77 oraz J. Marek, Medycyna Metaboliczna 2008, XII, 18.

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

JAN TATOŃ1, 2, LESZEK KRYST3

PATOFIZJOLOGICZNA, MEDYCZNA I SPOŁECZNA PROBLEMATYKA WYMAGAJĄCEJ WYSIŁKÓW FIZYCZNYCH PRACY ZAWODOWEJ U OSÓB Z CUKRZYCĄ PATHOPHYSIOLOGICAL, MEDICAL AND SOCIAL PROBLEMATICS OF CONNECTED WITH REGULAR, PHYSICAL EFFORTS PROFESSIONAL WORK IN PERSONS WITH DIABETES MELLITUS 1.  Warszawski Uniwersytet Medyczny, 2.  Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej, 3.  Centralny Instytut Ochrony Pracy – Państwowy Instytut Badawczy.

STRESZCZENIE. Osoby z cukrzycą napotykają wiele życiowych problemów, które należy rozwiązywać w zgodności z celami i zaleceniami medycznymi. U wielu z nich jest to problem wyboru i wykonywania pracy zawodowej z codziennymi wysiłkami fizycznymi. Podobną okolicznością jest uprawianie niektórych sportów. Praca fizyczna związana z zawodem i stanowiskiem pracy jest często dla osób z cukrzycą podstawą życiowego utrzymania. Cukrzyca może pojawiać się przed wyborem zawodu i stanowiska pracy obciążonej wysiłkami fizycznymi lub w czasie jej wykonywania. W jego opiece diabetologicznej pojawia się wtedy potrzeba oceny patofizjologicznego i klinicznego wpływu pracy fizycznej na indywidualnie scharakteryzowaną cukrzycę. W opracowaniu przedstawiono kolejno omówienia metod oceny zdolności do wykrywania pracy fizycznej, adaptacji metabolicznej i hemodynamicznej do wysiłków fizycznych, sposobów oceny intensywności wysiłków fizycznych w relacji do indywidualnie określonej wydolności fizycznej. W drugiej części opracowania przedstawiono dyskusję klinicznego znaczenia wysiłków fizycznych dla przebiegu cukrzycy oraz zasady wyboru i praktykowania odpowiedniego zawodu. Problemy te mają istotne znaczenie w praktyce leczenia i rokowania w cukrzycy. Słowa kluczowe – Cukrzyca, praca fizyczna, patofizjologia, metody diagnostyczne, wybór zawodu, trening sportowy. SUMMARY. Persons with diabetes mellitus encounter many life problems, which have to be solved in the concordance with medical aims and therapeutic recommendations. Selection of profession and type of work, adapting the professional activites to the medical, social and economical circumstances is also the responsibility of the physicians. Work connected with every day, professional, physical efforts creates special needs in this area. Diabetes mellitus may exist before selecting the type of profession and character of work or may appear later during practice of the earlier selected profession. In both situations it creates specific problems in diabetological care as the need for the new pathophysiological assessments and specification of the physical work influence on the diabetes mellitus clinical status. Therefore the following topics were presented and discussed: 1. methods of the individual physical efficiency assessment, 2. metabolic adaptation to physical efforts connected with profession, 3. hemodynamic changes, 4. methods of establishing relation between intensity of physical efforts and individual, physical efficiency of the person with diabetes mellitus. All these problems influence the practical diabetes mellitus care. Key words – Diabetes mellitus, physical professional work, methods of diagnosing physical efficiency, pathophysiological and clinical adaptations, sport training.

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

91

Podobnie jak różne formy i sposoby dostarczania energii do ustroju czyli żywienie osób chorych na cukrzycę, także praca, a więc różne formy i sposoby zużywania energii przez ustrój cho­rego na cukrzycę, zawiera w sobie wiele aspektów modulujących cało­kształt metabolizmu. Można je wykorzystać do celów leczniczych lub też, przez zaniedbanie, dopuścić do ujawniania się klinicznie szkodliwych skutków pracy.

OCENA ZDOLNOŚCI DO WYKONYWANIA PRACY FIZYCZNEJ Z licznych obserwacji wynika, że wykonywanie ciężkich wysiłków fizycznych przez chorych na cukrzycę połączone jest z ryzykiem gwałtow­nych zaburzeń homeostazy w postaci hipoglikemii lub hiperglikemii i hiperketonemii, może też prowadzić do ostrych powikłań sercowo-naczyniowych, ze względu na częstość występowania łącznie z cukrzycą choroby wieńco­wej i nadciśnienia tętniczego. Z  drugiej strony wiadomo jest, że  praca mięśniowa może wywierać korzystny wpływ na stan zdrowia chorych na cukrzycę; mięśnie pracujące mogą wykorzystywać glukozę z krwi przy minimalnym stężeniu we krwi insuliny, wysiłki fizyczne prowadzą więc do  zmniejszenia zapotrzebowa­nia na  insulinę. Wiadomo także,

że ograniczenie aktywności ruchowej po­woduje zmniejszenie wydolności fizycznej, co prowadzi do zwiększenia „obciążenia fizjologicznego” przy wykonywaniu nawet małych wysiłków fizycznych, nie uniknionych w życiu codziennym. Ograniczenie aktyw­ności ruchowej stanowi ponadto czynnik ryzyka choroby wieńcowej i oty­łości. Tak więc mało uzasadnione byłoby dążenie do maksymalnej elimi­nacji wysiłków fizycznych w pracy zawodowej chorych na cukrzycę, na­tomiast istotnym problemem jest ustalenie fizjologicznych kryteriów ich tolerancji przydatnych przy kwalifikacji do pracy. Zdolność do wykonywania ciężkiej lub długotrwałej pracy mięśniowej bez szybko narastającego zmęczenia i warunkujących jego rozwój zabu­rzeń homeostazy określa się jako ogólną wydolność fizyczną. U ludzi zdro­wych najczęściej stosowanym i ma ogół wystarczającym dla celów prak­tycznych sposobem oceny wydolności fizycznej jest pomiar maksymal­nego pochłaniania tlenu przez organizm (VO2 max) (tab. 1). Zdolność pochłania­nia tlenu jest też często utożsamiana z pojęciem wydolności fizycznej. Określenie maksymalnego pochłaniania tlenu nie tylko umożliwia łatwe wyliczenie (na podstawie równoważnika energetycznego tlenu) wielkości największego obciążenia wysiłkowego, przy którym zapotrzebowanie tlenowe organizmu może

Tab. 1. Wyniki pomiarów VO2 max (średnie i odchylenie standardowe) u chorych na cukrzycę w zestawieniu z wartościami charakteryzującymi ludzi zdrowych (wg Motyki i Kozłowskiego, 1976 – dane nie publikowane). Płeć, wiek i liczebność grup chorych na cukrzycę

VO2 max chorych na cukrzycę

VO2 max ludzi zdrowych

w l/min

w ml/min na kg

w l/min

w ml/min na kg

Mężczyźni 18-22 lat n = 26

2,2 ± 0,38 1,6 – 2,8

34,0 ± 5,0 27 – 45

3,1 ± 0,7

44,5 ± 9,5

Mężczyźni 23-35 lat n = 16

2,5 ± 0,52 1,7 – 3,4

37,2 ± 5,9 27 – 48

3,0 ± 0,6

42,0 ± 8,0

Mężczyźni 36-55 lat n = 17

2,2 ± 0,50 1,5 – 3,2

30,0 ± 8,1 20 – 47

2,6 ± 0,7

37,0 ± 7,0

Kobiety 18-22 lat n = 12

2,0 ± 0,30 1,5 – 2,6

32,0 ± 8,0 21 – 41

2,2 ± 0,3

39,4 ± 8,0

Kobiety 23-40 lat n=9

2,0 ± 0,33 1,6 – 2,5

32 ± 6,5 20 –37

2,1 ± 0,4

32,5 ± 5,5

Kobiety 41-55 lat n=9

1,7 ± 0,31 1,4 – 1,9

29 ± 5,6 21 – 34

2,0 ± 0,4

30,5 ± 6,0

92

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

być pokrywane, ale również przewidywanie reakcji organizmu na mniejsze obciążenia (submaksymalne). U ludzi zdrowych podobne są reakcje na wysiłki, podczas których zapotrzebowanie na tlen stanowi taki sam procent indywidualnych wartości maksymalnego pochła­niania tlenu. Przy takim samym obciążeniu względnym (% VO2 max) po­dobny jest więc wzrost częstości skurczów serca, ciśnienia tętniczego, wentylacji płuc, temperatury ciała, podobny przebieg procesów meta­bolicznych, wzrost stężenia mleczanu we krwi, stopień aktywacji neuro­hormonalnych czynników związanych z regulacją przemiany materii (1).

wydol­ności mogą wykonywać pracę ciągłą o obciążeniach, przy których zapotrzebowanie na tlen nie przekracza 50% VO2 max, natomiast dla ludzi o średniej i małej wydolności poziomy dopuszczalnych obciążeń wynoszą odpowiednio 40 i 30% ich maksymalnego pochłaniania tlenu (ryc. 1). Wyliczenia wielkości obciążenia względnego (% VO2 max) przy róż­nych czynnościach pracy zawodowej można dokonać, mierząc pochłania­nie tlenu przez pracowników w trakcie ich pracy lub wyliczając za­potrzebowanie na tlen na podstawie opracowanych danych dotyczących kosztu energetycznego różnych typowych czynności. VO2 max można mierzyć metodą pośrednią na podstawie ZAPOTRZEBOWANIE NA TLEN A WYDOLNOŚĆ częstości skurczów serca podczas wysiłków submaksymalnych o znanym obciążeniu (wykonywanych na cykloerW PRACY FIZYCZNEJ gometrze lub tzw. step-test), posługując się nomogramem Doświadczalnie ustalono, że ludzie zdrowi mogą przez Astrand-Ryhming. Orienta­cyjnie wielkość obciążenia dłuższy czas wykonywać pracę bez głębszych zaburzeń względnego można ocenić na podstawie częs­tości skurhomeostazy, jeśli zapotrzebo­wanie na tlen nie przekracza czów serca podczas pracy: przy obciążeniu równym 50% 50% VO2 max. Późniejsze badania doprowadziły do zmiaVO2 max częstość skurczów serca wynosi w przybliżeniu ny tego wniosku, wykazano, że praca o obciążeniu 50% 130-140 sk./min, przy 40% — 120-130 sk./min, a przy VO2 max może być istotnie długotrwale wykonywana bez 30% VO2 max — 110-120 sk./min. znacznego zmęczenia i zakłóceń równowagi środowiska U ludzi chorych przy ocenie zdolności do pracy nie możwewnętrznego tylko przez ludzi, których charakteryzuje na ograniczyć się do prostego porównywania wielkości duża wydolność fizyczna (VO2 max > 3,5 l/min); u ludzi zapotrzebowania na tlen z maksy­malnym pochłanianiem o średniej wydolności (VO2 ≈ max 3,0 l/min) poziom ten tlenu. Niezbędne jest zbadanie reakcji tych ludzi na różne Ryc 1.obniża się do 40% V max, a dla ludzi o małej wydolnoobciążenia i na podstawie tych bezpośrednich pomiarów O2 ści (VO2 max < 3,0 l/min) nie przekracza 30% VO2 max. ustale­nie zakresu obciążeń, które mogą oni wykonywać Maksymalne pochłanianie tlenu (Vo2 max) u mężczyzn chorych na cukrzycę (dane indywidualne) Obserwacje te stanowią pod­stawę kryteriów dopuszczalbez zakłóceń homeosta­zy. Postępowanie takie określa się w zestawieniu z wartościami średnimi u ludzi zdrowych. ności obciążeń wysiłkowych w pracy zawodo­wej dla ludzi jako ocenę tolerancji wysiłkowej, w od­różnieniu od pomiazdrowych. Przyjmuje się więc, że ludzie zdrowi o dużej ru wydolności fizycznej sprowadzającego się na ogół, jak Ryc 1. Maksymalne pochłanianie tlenu (Vo2 max) u mężczyzn chorych na cukrzycę (dane indywidualne) w zestawieniu z wartościami średnimi u ludzi zdrowych.

Maksymalne pochłanianie tlenu

l/min

3,0

2,0

20

30

40 Wiek badanych

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

50

60

lat

93

wspomniano wyżej, do pomiaru maksymalnego pochłaniania tlenu przez organizm. Wybór parametrów badanych przy ocenie tolerancji wysiłkowej ludzi chorych zależy od rodzaju zmian w adaptacji do wysiłku, których możemy oczekiwać w związku z przebiegiem choroby, rodzajem przyjmowa­nych leków itp. Istotnym zagadnieniem przy ustalaniu kryteriów dopuszczalności obciążeń wysiłkowych jest szczególna ocena zdolności do wysiłków statycznych. Wy­siłki tego typu, charakteryzujące się znacznym udziałem skurczów izometrycznych mięśni (zmiana napięcia włókien bez zmiany ich długości), są częstym elementem różnego rodzaju czynności wykonywanych w pracy zawodowej i życiu codziennym, należy do nich podnoszenie i utrzymy­wanie różnych ciężkich przedmiotów, utrzymywanie uchwytów przyrzą­ dów, utrzymywanie wymuszonej pozycji ciała itp. Wysiłki statyczne są szczególnie uciążliwe ze względu na bardzo szybkie męczenie się mięśni w czasie ich wykonywania oraz znaczne obciążenie układu krążenia. Pod­czas wykonywania wysiłku ciśnienie tętnicze i częstość skurczów serca wzrastają niewspółmiernie w stosunku do rzeczywistego „zapotrzebowa­nia” organizmu związanego z transportem tlenu i CO2, rozpraszaniem cie­pła itp. Przyczyną takiej reakcji jest silna aktywacja układu sym­patycznego towarzysząca tej formie pracy. Czynnikiem decydującym o szybkości rozwoju zmęczenia i  wielkości reakcji hemodynamicznej w  czasie wysiłków statycznych jest proporcja między aktualnym obciążeniem a  maksymalną siłą grup mięśniowych za­ angażowanych w  wykonywaniu pracy. Kryterium oceny zdolności wy­konywania wysiłków statycznych jest więc oparte na pomiarach siły mięś­niowej. Stwierdzono, że  wielkość obciążenia, które może być utrzymy­wane przez długi czas, nie powinna przekraczać 15-20% siły maksymalnej. Problemy. adaptacji do wysiłku u chorych na cukrzycę przedstawiono niżej.

PATOFIZJOLOGIA ADAPTACJI DO WYSIŁKU FIZYCZNEGO CHORYCH NA CUKRZYCĘ Wysiłkowa przemiana materii u chorych na cukrzycę. Głównymi substratami energetycznymi podczas pracy mięśniowej są: glikogen zawarty w komórkach mięśniowych oraz glukoza i wolne kwasy tłuszczowe (WKT) wychwytywane z krwi. Wielkość zasobów energetycznych organizmu jest jednym z czynników decydujących o zdolności do wykonywania długo­trwałego wysiłku. Problem dotyczy substratów węglowodanowych, których rezerwy ustrojowe są niewielkie. Podczas długotrwałej pracy glikogen z mięśni pracujących może ulec całkowitemu wyczerpaniu, mimo wzrastającego zużycia w procesach energetycznych WKT. Wyczerpanie glikogenu mięśniowego uniemożliwia dalsze

94

kontynuowanie pracy. Zapasy glikogenu wątrobowego są niewielkie (80-90 g) i podczas długotrwałej pracy ulegają również znacznemu uszczupleniu. Tempo uwalniania glu­kozy z wątroby podczas wysiłku wzrasta wielokrotnie w porównaniu z wa­runkami spoczynkowymi (2). U chorych na cukrzycę z niedoborem insuliny zawartość glikogenu zarówno w wątrobie, jak i w mięśniach może być znacznie zmniejszona. Czynnik ten może istotnie ograniczać zdolność do długotrwałego wy­siłku, u chorych nie leczonych lub otrzymujących zbyt małe dawki insuliny (3). U  chorych prawidłowo leczonych zasoby glikogenu są takie same jak u ludzi zdrowych. Glikogen mięśniowy jest głównym substratem energetycznym w początkowym okresie pracy. W toku dłużej trwającego wysiłku jego udział w produkcji energii stopniowo się zmniejsza. Tempo zużywania glikogenu podczas pracy u chorych na cukrzycę jest podobne jak u ludzi zdrowych. Resynteza glikogenu po zakończeniu pracy jest procesem sty­mulowanym przez insulinę. U chorych z niedoborem insuliny resynteza glikogenu jest upośledzona, natomiast u chorych leczonych insuliną pro­ces ten przebiega normalnie. Wychwytywanie glukozy z krwi przez komórki mięśni pracujących w toku długotrwałego wysiłku zwiększa się stopniowo. Glukoza może pokrywać około 25-30% zapotrzebowania energetycznego. Badania róż­nicy tętniczo-żylnej stężenia glukozy w mięśniowym łożysku naczynio­wym wykazały, że u chorych na cukrzycę pomimo niedoboru insuliny zu­życie glukozy przez mięśnie pracujące jest tak samo duże jak u ludzi zdrowych. Wychwytywanie glukozy przez komórki mięśniowe podczas wysiłku stwierdzono także u zwierząt pozbawionych trzustki. Badania te sugerują, iż zwiększenie zużycia glukozy w czasie pracy może zachodzić bez udziału insuliny. Badania ostatnich lat wykazały, że minimalne stężenie insuliny rzędu 0,2-1,2 mU/1, a więc znacznie mniejsze niż normalne stężenie insuliny we krwi u ludzi zdrowych (5-15 mU/1), jest niezbędne, aby proces ten mógł zachodzić. Sugeruje się, że zwięk­szone wychwytywanie glukozy przez komórki mięśni pracujących zależy od działania lokalnych czynników fizykochemicznych, natomiast insulina wywiera na przebieg tego procesu wpływ „przyzwalający” („permissive action”). U człowieka zdrowego stężenie insuliny w krwi w czasie wysiłku zmniejsza się nawet wtedy gdy zwiększa się stężenie glukozy. Jest to  najprawdopodobniej związane z towarzyszącym wysiłko­wi pobudzeniem układu sympatycznego Wysiłkowe zmniejszenie wy­dzielania insuliny może mieć istotne znaczenie fizjologiczne jako czynnik przeciwdziałający nadmiernemu zwiększeniu zużycia glukozy, które mo­głyby doprowadzić do hipoglikemii. Jak wspomniano wyżej, transport glukozy do komórek mięśni pracujących wymaga minimalnych ilości in­suliny, zwiększenie jednak ilości dostępnej insuliny może ten proces

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

na­silać. Obniżenie stężenia insuliny we krwi w czasie wysiłku, umożliwia także oszczędzanie glukozy przez zmniejszenie jej zużycia w innych tkan­kach, np. mięśniach nie pracujących. U chorych na cukrzycę leczonych insuliną, jej stężenie we krwi nie tylko nie zmniejsza się w czasie wysiłku, ale zwiększa się w związku ze wzmożonym wchłanianiem się insuliny egzogennej z miejsca wstrzyknię­cia na skutek zwiększenia skórnego przepływu krwi. U  cho­rych na cukrzycę leczonych insuliną występuje więc w czasie wysiłku „względny” nadmiar insuliny dostępnej dla tkanek i większe niż u ludzi zdrowych nasilenie obwodowego zużycia glukozy. Zmiany stężenia glukozy we krwi u ludzi zdrowych zależą od intensywności i czasu trwania wysiłku. Podczas krótkotrwałych wysiłków ob­serwuje się- na ogół wzrost stężenia glukozy we krwi, tym większy im większa jest intensywność wysiłku. Reakcja ta wskazuje na przewagę wytwarzania glukozy nad jej wykorzystywaniem, chociaż zużycie glu­kozy wzrasta wraz z intensywnością wysiłku aż do poziomu obciążeń blis­kich obciążeniu maksymalnemu (3). W czasie umiarkowanych wysiłków wykonywanych długotrwale pojawia się jednak tendencja do zmniejszania się stężenia glukozy we krwi. Podczas wysiłku trwającego kilka godzin stężenie glukozy może obniżyć się do poziomu wywołującego kliniczne objawy hipoglikemii. Wzrost produkcji glukozy jest wynikiem nasilenia glikogenolizy i glukoneogenezy w wątrobie. W początkowym okresie wysiłku udział glukoneogenezy jest stosunkowo niewielki, jeśli jednak praca kontynuowana jest przez czas dłuższy, nasilenie tego procesu progresywnie wzrasta. Zwiększone uwalnianie glukozy z wątroby podczas wysiłku jest związane z aktywacją układu sympatycznego oraz wzmożonym uwalnianiem glukagonu, kortykosterydów i hormonu wzrostu. Nasilenie glukoneogenezy jest także wynikiem zwiększonego dopływu do wątroby substratów dla tego procesu: glicerolu, mleczanu, pirogronianu oraz aminokwasów, przede wszystkim alaniny (4). U chorych na cukrzycę wysiłkowe zmiany glikemii zależą również od intensywności i czasu trwania wysiłku; reakcje są jednak zupełnie odmienne u chorych skutecznie leczonych i niedostatecznie leczonych. U chorych ze znacznym niedoborem insuliny wysiłek prowadzi często do zwiększenia hiperglikemii Jest to związane z nasileniem się wytwarzania glukozy. Na uwagę zasługuje fakt, iż udział glukoneogenezy w wytwarzaniu glukozy u tych chorych jest większy niż u ludzi zdrowych. Reakcja ta jest wynikiem nie tylko niedoboru insuliny, ale może zależeć również od większej niż u ludzi zdrowych aktywacji czynników stymulujących wytwa­rzanie glukozy. U chorych leczonych insuliną wysiłki fizyczne prowadzą na ogół do zmniejszenia stężenia glukozy we krwi. Reakcja ta jest związana z omówionym wyżej zwiększeniem

obwodowego zużycia glukozy. Nad­miar egzogennej insuliny może ponadto hamować uwalnianie glukozy z wątroby.

STĘŻENIE MLECZANU WE KRWI A PRACA FIZYCZNA Z przemianą węglowodanową w pracujących mięśniach związane jest wytwarzanie mleczanu. U ludzi zdrowych, jak wiadomo, wytwarzanie mleczanu i  jego stężenie we  krwi są  proporcjonalne do  intensywności wy­siłku. U chorych na cukrzycę z niedoborem insuliny wzrost stężenia mle­czanu we krwi może być mniejszy niż u ludzi zdrowych. Zjawisko to nie zależy jednak od mniejszego wytwarzania tego związku, przyczyną mniej­szego stężenia mleczanu jest zwiększone jego wychwytywanie przez wą­ trobę jako substratu glukoneogenezy. W badaniach na zwierzętach stwierdzono, że wstrzyknięcie insuliny powoduje zwiększenie stężenia mleczanu we krwi podczas wysiłku. Efekt ten można wiązać z hamowaniem glukoneogenezy i zmniejszeniem usuwania mleczanu z krwi oraz z bezpośrednim wpływem insuliny po­budzającym glikolizę, a więc nasilającym wytwarzanie mleczanu. W związ­ku ze względnym nadmiarem insuliny u chorych leczonych insuliną wzrost stężenia mleczanu może być większy niż u ludzi zdrowych. Większy wzrost stężenia mleczanu we krwi podczas wysiłku i dłuż­sze utrzymywanie się laktacidemii po zakończeniu pracy stwierdzono u ludzi zdrowych po podaniu leków z grupy pochodnych biguanidu. Więk­szy wysiłkowy wzrost stężenia mleczanu we krwi może występować rów­nież u chorych na cukrzycę leczonych pochodnymi biguanidu. Wpływ tych leków polega przede wszystkim na hamowaniu usuwania mleczanu z krwi (hamowanie glukoneogenezy) (3).

METABOLIZM WOLNYCH KWASÓW TŁUSZCZOWYCH (WKT) Zużycie kwasów tłuszczowych przez mięśnie jest proporcjonalne do stężenia WKT we krwi. Tempo mobilizacji WKT jest więc najważniejszym czynnikiem determinującym ich wykorzystywanie. Największa ilość kwasów tłuszczowych uwalnianych podczas wysiłku pochodzi z tkanki tłuszczowej, mniejszą stosunkowo rolę odgrywają kwasy tłuszczowe uwal­niane z trójglicerydów zawartych w komórkach mięśniowych i lipoproteidów krwi. Lipoliza w tkance tłuszczowej jest stymulowana w czasie wy­ siłku przede wszystkim przez aminy katecholowe, wpływ wspomagający wywierają: kortykosterydy, glukagon i hormon wzrostu. Istotne znaczenie można również przypisać zmniejszeniu wydzielania insuliny, która hamuje uwalnianie kwasów tłuszczowych. U ludzi zdrowych podczas wysiłku stę­żenie WKT w osoczu po początkowym obniżeniu wzrasta progresywnie.

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

95

Jednocześnie zwiększa się stężenie glicerolu powstającego w wyniku hy­drolizy trójglicerydów. Równolegle wzrasta zużycie WKT przez mięśnie pracujące. Podczas pracy trwającej ponad godzinę zużycie WKT pokrywa więcej niż połowę zapotrzebowania energetycznego. U chorych na cukrzycę niedostatecznie leczonych wysiłkowy wzrost stężenia WKT i glicerolu jest znacznie większy niż u ludzi zdrowych. Większe jest także zużycie WKT przez mięśnie. Przyczyną zwiększonej, wysił­kowej mobilizacji WKT u chorych, poza brakiem insuliny, może być sil­niejsza aktywacja układu sympatycznego i większy wzrost stężenia wy­mienionych wyżej hormonów stymulujących lipolizę. Natomiast reaktyw­ność tkanki tłuszczowej na działanie czynników lipolitycznych wydaje się być nie zmieniona, ponieważ wzrost stężenia WKT w odpowiedzi na wlew noradrenaliny jest u chorych na cukrzycę taki sam jak u ludzi zdro­wych. Interesująca jest obserwacja wskazująca na istnienie zależności między wiekiem chorych w okresie występowania objawów cu­krzycy a wysiłkowym wzrostem stężenia WKT: u pacjentów młodszych reakcja była silniejsza niż u starszych. Podobnej zależności nie stwier­dzono w odniesieniu do wysiłkowych zmian stężenie glicerolu we krwi. U chorych leczonych insuliną wysiłkowy wzrost stężenia we krwi WKT i glicerolu jest podobny jak u ludzi zdrowych. W badaniach ci sami chorzy, którzy przed rozpoczęciem leczenia wykazywali wyraź­nie zwiększoną reakcję, po leczeniu insuliną reagowali na wysiłek takim samym wzrostem stężenia WKT i glicerolu jak ludzie zdrowi.

WYTWARZANIE KETONÓW U ludzi zdrowych wytwarzanie i wykorzystywanie przez mięśnie ketokwasów w  czasie wysiłku jest niewielkie. U chorych na cukrzycę z niedoborem insuliny zarówno wytwarzanie, jak i wykorzystywanie związków ketonowych podczas wysiłku wzrastają. U chorych z hiperketonemią wzrasta także istotnie stężenie związków ketonowych we krwi. Wzrost stężenia związków ketonowych u tych chorych wskazuje na przewagę wytwarzania ketokwasów nad ich zużywaniem. Czyn­nikiem stymulującym ketogenezą w czasie wysiłku są: nadmierny wzrost stężenia WKT we krwi dopływającej do wątroby, wzrost stężenia glukagonu przy jednocześnie niewielkim stężeniu we krwi insuliny oraz zmniej­szenie zawartości glikogenu w wątrobie. Reasumując, należy podkreślić, że na przebieg reakcji metabolicznych podczas wysiłku u chorych na cukrzycę zasadniczy wpływ wywiera aktu­alny stan wyrównania leczniczego zaburzeń metabolicznych i  rodzaj stoso­ wanego leczenia. Wyrównanie zaburzeń metabolicznych odpowiednią daw­ką insuliny zbliża przebieg adaptacji do wysiłku do normy i odwrotnie. Interesujące jest spostrzeżenie, że u chorych pozbawionych insuliny, zwłaszcza

96

u  chorych ze  znaczną hiperglikemią i  hiperketonemią, obraz przemiany materii podczas umiarkowanego i niezbyt długo­trwałego wysiłku przypomina zmiany występujące u  człowieka zdrowego przy znacznie dłuższej, trwającej kilka godzin pracy. Zmiany te charak­teryzują się bardzo znacznym nasileniem mobilizacji substratów ener­ getycznych ze źródeł pozamięśniowych, a więc wzmożonym uwalnianiem glukozy z wątroby (ze znacznym udziałem glukoneogenezy), wzmożonym uwalnianiem kwasów tłuszczowych i nasileniem ketogenezy. U chorych z niewyrównanymi zaburzeniami metabolicznymi wysiłek fizyczny może więc prowadzić do pogłębienia tych zaburzeń. U chorych leczonych insuliną, w stanie wyrównania leczniczego cu­krzycy, prawidłowy przebieg adaptacji metabolicznej do wysiłku zakłócić także może względny nadmiar insuliny, którego najpoważniejszą konse­kwencją jest możliwość spowodowania reakcji hipoglikemicznej (6).

REAKCJE HEMODYNAMICZNE NA WYSIŁEK FIZYCZNY U CHORYCH NA CUKRZYCĘ Obraz adaptacji do wysiłku czynności układu krążenia u chorych na cukrzycę zależy od stopnia rozwoju powikłań w  obrębie układu sercowo-naczyniowego, a  więc rozwoju angiopatii i kardiomiopatii cukrzycowej, roz­woju miażdżycy, zwłaszcza naczyń wieńcowych i tętnic kończyn dolnych, oraz nadciśnienia. Rozwój tych powikłań jest najczęściej skorelowany z wiekiem chorych i czasem trwania cukrzycy. Ze względu na znaczną rolę unerwienia wegetatywnego w (regulacji krążenia podczas pracy mięś­ niowej, do czynników mogących wpływać na adaptację układu krążenia do wysiłku u chorych na cukrzycę należy zaliczyć również neuropatię cukrzycową (5). Klasyczne już badania obejmujące grupę chorych, na cukrzycę w wieku 32 ± 1,5 lat, o różnym czasie trwania cukrzycy i różnym stopniu rozwoju angiopatii cukrzycowej, wykazały, że podczas wysiłku dynamicznego zwię­kszenie częstości skurczów serca oraz wzrost ciśnienia tętniczego (skur­czowego i rozkurczowego) są u chorych na cukrzycę większe niż u ludzi zdrowych w tym samym wieku, przy takim samym obciążeniu wysiłko­wym. Pomimo większej częstości skurczów serca, pojemność minuto­wa serca u chorych nie była większa niż u zdrowych w związku z mniej­szą pojemnością wyrzutową serca. Częstość występowania patologicznych zmian, świadczących o niedotlenieniu mięśnia sercowego (obniżenie odcin­ka S-T) w powysiłkowym zapisie EKG była istotnie większa u chorych niż u badanych zdrowych. Wysiłkowy wzrost ciśnienia tętniczego w tego rodzaju badaniach był największy u chorych z retinopatią cukrzycową. Zwraca jednak uwagę obserwacja, iż większy niż u ludzi zdrowych wzrost ciśnienia tętniczego podczas wysiłku występował często także u chorych z prawidłowym

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

ciś­nieniem tętniczym w spoczynku bez retinopatii i innych objawów świad­czących o rozwoju angiopatii. Podobne wyniki, wskazujące na zwiększenie wysiłkowej reakcji ciśnie­nia tętniczego uzyskano w badaniach chorych w  wieku poniżej 35 lat ze  świeżo rozpoznaną cukrzycą i normalnym ciśnieniem tętniczym w spoczynku. Wysiłkowy wzrost ciśnienia tętniczego jest związany ze zwiększeniem pojemności minutowej serca podczas pracy oraz ze wzrostem oporu obwodowego. Opór obwodowy podczas wysiłku może wzrastać w wyniku skurczu naczyń tętniczych w obszarze pozamięśniowym, przede wszystkim w obrębie narządów trzewnych. Taki skutek jest związany głównie z dzia­łaniem naczyniowo-skurczowym układu sympatycznego, którego aktywność wzrasta podczas wysiłku. Pewną rolę odgrywać może również akty­ wacja układu renina-angiotensyna, która bywa wtórnym wynikiem pobu­dzenia układu sympatycznego. Wykazano, iż zwiększenie reakcji presyjnej na wysiłek fizyczny u chorych na cukrzycę nie jest wynikiem większej niż u ludzi zdrowych pojemności minutowej serca. Reakcję tę należy więc wiązać ze wzrostem oporu obwodowego, za który odpowiedzialna może być zwiększona aktywność układu sympatycznego, zwiększone powstawanie angiotensyny lub zwiększona reaktywność ukła­du naczyniowego na działanie czynników naczyniowo-skurczowych. Za ostatnią możliwością przemawiają badania, w których u chorych na cukrzycę stwierdzono większy wzrost ciśnienia tętniczego w odpo­wiedzi na wlew noradrenaliny. W miarę zwiększenia czasu trwania cukrzycy u wielu chorych zdolność adaptacji krążenia do wysiłku ulega pogorszeniu. Wskazują na tę zależ­ność badania Perssona, który w roku 1972 przeprowadził ponowne ba­dania u tych samych chorych, którzy w roku 1963 byli badani przez Karlforsa. Odpowiednie badania przeprowadzono powtórnie po upływie 9 lat u tych samych osób z cukrzycą. Po upływie 9 lat chorzy wykazali wyższe ciśnienie tętnicze w spoczynku i w czasie wysiłku, większą częstość skurczów serca również w spoczynku i w czasie wysiłku oraz istotnie zwiększyła się częstość występowania choroby wieńcowej manifestująca się obniżeniem odcinka S-T w powysiłkowym zapisie EKG. U ludzi zdrowych, stanowiących grupę kontrolną, nie było istotnych zmian w częstości występowania niedotlenienia mięśnia sercowego, w czasie wysiłku wzrosła w stopniu znacznie mniejszym niż u chorych.

tętniczego (skurczowego i rozkurczowego). Odpowiedź hemo­dynamiczna na wysiłki statyczne związana jest z silną aktywacją układu sympatycznego (5). Ewing i wsp. zaobserwowali, iż u chorych na cukrzycę wzrost ciś­nienia tętniczego podczas wysiłku statycznego jest często mniejszy niż u ludzi zdrowych. Zahamowanie tej reakcji można wiązać ze zmianami neuropatycznymi w obrębie układu sympatycznego. Wstępne badania wskazują jednak, iż u części chorych na cukrzycę występuje, podobnie jak podczas wysiłku dynamicznego, zwiększona reakcja presyjna na wysiłki statyczne. Wyjaśnienie zagadnienia wymaga dalszych badań z uwzględnie­niem pomiarów zmian stężenia noradrenaliny we krwi jako wskaźnika aktywacji układu sympatycznego.

Intensywność wysiłków fizycznych wykonywanych w ramach pracy zawodowej powinna być dostosowana do indywidualnej wydolności fizycznej. Można ją określić ustalając wielkość maksymalnego pochłaniania tlenu (VO2max) np. pośrednio, z pomocą powysiłkowej oceny częstości tętna wg metody Astrand i Rhyming. U osób z cukrzycą optymalnie dobrane wysiłki powinny się znajdować na poziomie 30-40% indywidualnego VO2max i nie trwać długo. Pożyteczne jest sprawdzić w czasie wykonywania zawodowych wysiłków fizycznych ciśnienie tętnicze krwi, które nie powinno wzrastać więcej aniżeli do 150/90 mmHg (1). Dla praktycznego wyboru i oceny intensywności wysiłku należy określić: 1. spoczynkową częstość tętna np. po 10-15 min. odpoczynku badanej osoby w pozycji leżącej – HR spoczynkowe (HR sp.) oraz 2. maksymalną częstość tętna w czasie wykonywania wysiłku fizycznego w ramach zawodowej pracy lub na ergometrze w toku stopniowanej proby wysiłkowej – HR maksymalne (HR max). Następnie należy wyliczyć 50% wielkość maksymalnej wydolności fizycznej – ME50 badanej osoby wg wzoru: ME50 = 0,5 (HRmax – HR sp) + HR sp Wielkość tę wyraża stosunek spoczynkowej częstości czynności serca do częstości maksymalnej. Wysiłki fizyczne dopuszczalne u osób z cukrzycą nie powinny być większe aniżeli 30-40% ME50.

REAKCJE HEMODYNAMICZNE NA STATYCZNĄ PRACĘ MIĘŚNIOWĄ

KLINICZNE OCENY WPŁYWÓW WYSIŁKÓW FIZYCZNYCH NA PRZEBIEG CUKRZYCY

Szczególnie duże obciążenie układu krążenia towarzyszy wysiłkom statycznym. Reakcja układu krążenia na ten rodzaj wysiłku charakteryzuje się znacznym przyspieszeniem czynności skurczów serca, wzrostem pojemności minutowej serca i bardzo dużym wzrostem ciśnienia

Z wielu obserwacji wynika, że wykonywanie ciężkich, zawodowych prac fizycznych przez chorych na cukrzycę połączone jest z  ryzykiem gwałtownych zaburzeń homeostazy w postaci hipoglikemii lub hiperketonemii, a także zwiększenia ryzyka powstawania powysiłkowych

OCENA INTENSYWNOŚCI WYSIŁKÓW FIZYCZNYCH W RELACJI DO INDYWIDUALNEJ WYDOLNOŚCI FIZYCZNEJ

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

97

powikłań dotyczących narządu ruchu, wzroku lub układu krążenia (3, 4, 7). Może to prowadzić do dokuczliwych objawów ze strony układu krążenia ze względu na częste występowanie w przebiegu cukrzycy choroby wieńcowej i nadciśnienia tętniczego. Z drugiej strony wiadomo, że praca mięśniowa korzystnie wpływa na stan zdrowia chorych na cukrzycę. Pracujące mięśnie mogą wykorzystywać glukozę przy minimalnym stężeniu we krwi insuliny, wysiłki fizyczne prowadzą więc do zmniejszenia zapotrzebowania na insulinę. Z tego względu przy obciążeniu tych chorych wysiłkiem fizycznym konieczne jest przestrzeganie następujących zasad: 1. Obciążenie wysiłkiem fizycznym u ludzi z niepowikłaną cukrzycą typu 1 nie powinno przekraczać 30% ich wydolności fizycznej, nawet jeśli są to wysiłki krótkotrwałe. VO2 max. ocenia się na podstawie submaksymalnego testu wysiłkowego, przeprowadzonego w warunkach ambulatoryjnych i następnie zestawia się uzyskane wyniki z danymi dotyczącymi kosztu energetycznego operacji roboczych (tab. 2). 2. Chorzy na cukrzycę nie powinni wykonywać wysiłków statycznych. Gwałtowny wzrost ciśnienia tętniczego, występujący podczas wysiłków statycznych, jest niewątpliwie groźniejszy dla chorych na cukrzycę niż dla ludzi zdrowych z racji rozwoju zmian miażdżycowych i cukrzycowych w układzie naczyniowym. 3. Jeśli chory przewiduje większe wysiłki fizyczne, powinien wstrzyknąć insulinę – w dawce zmniejszonej o  około 10% w  stosunku do  podawanej zazwyczaj – w okolicę ciała, która prawdopodobnie nie będzie objęta pracą a bezpośrednio przed wysiłkiem spożyć dodatkowo 15-30  g węglowodanów. Intensywna insulinoterapia, a więc stosowanie pompy lub czterech wstrzyknięć insuliny w ciągu dnia, wymaga także ścisłej koordynacji z planowanym wysiłkiem. Konieczna bywa redukcja dawki insuliny szybko działającej w okresie wysiłku i po nim nawet o 50%. Inaczej grozi ciężka hipoglikemia. 4. Wskazane jest kontrolowanie profilu glikemii w warunkach pracy zawodowej oraz ocena funkcji układu krążenia (EKG, pomiary ciśnienia krwi) na stanowiskach pracy. 5. Należy dążyć do niezatrudniania chorych na cukrzycę typu 1 w pracy wielozmianowej (8, 9, 10).

LECZNICZE ODDZIAŁYWANIE TRENINGU FIZYCZNEGO W CUKRZYCY TYPU 2 Wpływ na kontrolę glikemii. Pojedynczy, istotny energetycznie wysiłek fizyczny, wykonany przez chorego na cukrzycę typu 2, wywołuje zazwyczaj ostre obniżenie się poziomu glikemii. Istotniejsze jest polepszenie przemiany glukozy, które może trwać kilka godzin, lub nawet dni po wysiłku. Jest ono spowodowane powysiłkowym zwiększeniem wrażliwości mięśni, a także wątroby i innych tkanek na insulinę. Przedłużone polepszenie kontroli glikemii u chorych wykonujących systematycznie planowe wysiłki fizyczne jest raczej wynikiem kumulacji wpływów poszczególnych wysiłków, aniżeli poprawy ogólnej sprawności danego pacjenta. Potreningowa poprawa wrażliwości tkanek na insulinę i tolerancji glukozy zależy także od wywoływanych treningiem zmian w składzie ciała, jak zmniejszenie ilości i zmiana dystrybucji tkanki tłuszczowej oraz zwiększenia masy mięśni. Wiele badań wskazuje, że trening fizyczny jest szczególnie efektywny w poprawie metabolizmu chorych z upośledzeniem tolerancji glukozy i z cukrzycą dobrze wyrównaną. Lepiej odpowiadają na wysiłek także chorzy na cukrzycę typu 2 z hiperinsulinemią. Jest zgodne, z ogólną opinią, że stały wysiłek zmniejsza insulinooporność. Wpływ na układ krążenia. Najczęstszą przyczyną nadumieralności chorych na cukrzycę typu 2 jest zwiększenie zapadalności tych chorych na niedokrwienną chorobę serca, udary mózgu i  niedokrwienną chorobę kończyn dolnych (miażdżyca). Z badań przede wszystkim epidemiologicznych wynika, że  u  osób dorosłych w  ogólnej populacji trening fizyczny i sprawność fizyczna łączą się ze zmniejszeniem zagrożenia niedokrwienną chorobą serca. Pod wpływem treningu zmniejsza się stężenie całkowitego cholesterolu w surowicy, stężenie cholesterolu LDL, hiperinsulinemia, hiperglikemia, niektóre wskaźniki gotowości zakrzepowej i ciśnienie tętnicze krwi, a więc czynniki ryzyka miażdżycy tętnic wieńcowych, mózgowych i innych (3). Zmniejszenie masy ciała. Jak wiadomo, redukcja masy ciała za pomocą diety jest dość trudna do osiągnięcia i bardzo często kończy się nawrotem otyłości. Jest to wynikiem przede wszystkim powrotu pacjenta do poprzednich nawyków żywieniowych. Stosowanie zamiast niedoboru energetycznego wysiłku fizycznego także nie przynosi

Tab. 2. Wydatki energetyczne w różnych rodzajach pracy fizycznej. • Praca fizyczna bardzo lekka (zajęcia siedzące) • Praca lekka • Praca umiarkowanie ciężka • Praca ciężka

98

do 120 kcal/godz 120–240 kcal/godz 240–360 kcal/godz 360–600 kcal/godz

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

niestety oczekiwanych wyników, wskutek zaniku woli utrzymania treningu przez pacjentów. Na podstawie obserwacji u osób bez cukrzycy wydaje się, że względnie najlepszą metodą odchudzania jest łączne stosowanie diety odtłuszczającej i zwiększania wydatku energii za pomocą treningu fizycznego. Wtedy nie tylko zmniejsza się ogólna masa tkanki tłuszczowej, ale zwiększa się aktywna metabolicznie masa mięśni. Do lepszej skuteczności przyczyniają się wtedy także względy psychoemocjonalne.

PATOGENNE RYZYKO WYSIŁKU FIZYCZNEGO U CHORYCH NA CUKRZYCĘ – PODSUMOWANIE U wszystkich chorych na cukrzycę typu 2 oraz długotrwałą cukrzycę typu 1, u których często występuje jednocześnie obok siebie kilka zaburzeń narządowych zawsze należy zastanowić się nad zminimalizowaniem ryzyka, jakie one niosą. Chory, który rozpoczyna codzienne wysiłki fizyczne, musi być do tego celu odpowiednio przeszkolony (2, 3, 5). Niepożądane efekty wysiłku fizycznego u  osób z cukrzycą: 1. Zaburzenia ze strony układu krążenia: • wywołanie lub nasilanie dolegliwości dławicowych, zaburzeń rytmu serca, • wzrost ciśnienia tętniczego krwi, • powysiłkowe niedociśnienie ortostatyczne 2. Mikroangiopatia: • wylewy krwi do siatkówki, • nasilenie białkomoczu, • przyspieszenie innych uszkodzeń spowodowanych mikroangiopatią 3. Zaburzenia metaboliczne: • nasilenie ketozy lub hiperglikemii, • wywołanie hipoglikemii u chorych leczonych insuliną lub pochodnymi sulfonylomocznika, • powstanie kwasicy mleczanowej u chorych otrzymujących biguanidy 4. Zaburzenia ze strony układu mięśniowo-stawowego: • wywołanie traumatycznych owrzodzeń stóp u chorych z neuropatią czuciową, • złamanie kości spowodowane osteoporozą lub niedokrwieniem kości, • nasilenie zmian zwyrodnieniowych w stawach, • uszkodzenie gałki ocznej, wylew krwi. Ryzyko niekorzystnego działania wysiłku fizycznego może dla pewnych grup pacjentów stanowić bezwzględne przeciwwskazanie do jego stosowania. Lista przeciwwskazań jest dość długa: 1. Bezwzględne przeciwwskazania: • świeże, istotne zmiany w spoczynkowym EKG • świeży powikłany zawał serca

• niestabilna dusznica bolesna • niekontrolowana arytmia komorowa • niekontrolowana arytmia przedsionkowa, upośledzająca czynność serca • blok A-V III° • ostra niewydolność serca • ciężkie zwężenie aorty lub przerostowa kardiomiopatia • tętniak rozwarstwiający aorty • zapalenie mięśnia sercowego lub osierdzia • ostre zapalenie żył lub skrzepliny wewnątrzsercowe • świeży systemowy lub płucny zator • nieleczona proliferacyjna retinopatia • świeży, istotny wylew krwi do szklistki • ostra niewydolność nerek • ostra infekcja lub gorączka • istotny emocjonalny stres, psychoza 2. Przeciwwskazania względne: • glikemia 250 mg/dl lub 200mg/dl i acetonuria • niekontrolowane nadciśnienie tętnicze • autonomiczna neuropatia z powysiłkowym niedociśnieniem • umiarkowana choroba zastawek serca • kardiomiopatie • ektopia komorowa • tętniak serca • tachykardia • spadek ciśnienia tętniczego > 20 mm Hg nie wywołany lekami • hipokaliemia, hipomagnezemia • inna choroba metaboliczna np. nadczynność tarczycy, obrzęk śluzowaty • przewlekła choroba infekcyjna np. przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby, AIDS • zaburzenia nerwowo-mięśniowe, mięśniowe lub kostne albo reumatoidalne, które mogłyby ulec nasileniu przez trening • ciąża powikłana.

JAK WYBIERAĆ ZAWÓD I RODZAJ PRACY DLA OSÓB Z CUKRZYCĄ? W  wielu współczesnych społeczeństwach występuje bezrobocie. Chorzy na  cukrzycę są  dodatkowo dys­ kryminowani z powodu choroby. Doznają krzywdy. Jak ujmować te problemy w  praktyce opieki diabetologicznej? Jaki zawód doradzać? Praca zawodowa jest potrzebna tak ze względów materialnych, jak i psychicznych. Zawsze celowe jest ograniczenie liczby godzin pracy, stworzenie warunków pracy lepiej przystosowanych do potrzeb leczenia, podjęcie pracy w domu, aniżeli nagłe i zupełne przerwanie pracy.

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

99

Perspektywa chorowania na cukrzycę wpływa na decyzję, jaki wybrać kierunek nauki i przygotowania do zawodu (11, 12). Powinien to być zawód: 1. nie przeszkadzający w leczeniu cukrzycy, 2. nie wywołujący ryzyka dla zdrowia z powodu zbyt wielu stresów, 3. nie powodujący nagłych zmian w obciążeniu organizmu, 4. nie utrudniający wypoczynku, 5. możliwy do kontynuowania przy pogorszeniu wzroku. Konieczna jest wobec tego wczesna orientacja w wyborze szkoły i zawodu. U osób starszych wskazane bywa przemyślenie zmiany miejsca pracy lub przekwalifikowanie zawodowe. Zawody wskazane dla chorych na cukrzycę: W specjalnościach, jak: medycyna, stomatologia, księgowość, prawo, pielęgniarstwo (l zmiana), dietetyka, pracownicy socjalni, farmacja, analityka laboratoryjna, administracja, nauczanie, za­wód inżyniera w zakresie projektowania, wykonywania zadań obliczeniowych, w przemyśle lekkim (z wyjątkiem pracy akordowej, na taśmie, na 2 – 3 zmiany), ogrodnictwo, sztuka, rękodzieło artystyczne, urzędnik. Zawody przeciwwskazane: 1. Zawody, które narażają na niebezpieczeństwo chorych lub ich współpracowników, np. dekarze, strażacy, budowniczowie, maszyniści pociągów, lotnicy, zawodowi kierowcy ciężarówek, operatorzy dźwigów, kierowcy pojazdów publicznego transportu (/autobusy, taksówki). 2. Zawody wymagające bardzo dobrego wzroku, jak zegarmistrz, precyzyjny monter różnych zespołów, hafciarka, krawiec. 3. Zawody związane z przygotowaniem i sprzedażą żywności, jak cukiernik, kucharz, piekarz (pokusy błędów dietetycznych) itd. 4. Zawody wymagające dużego wysiłku fizycznego, zwłaszcza o statycznym charakterze (bez ruchu), jak np. górnik, hutnik, drwal. 5. Zawody wymagające prowadzenia zmiennego stylu odżywiania, jak np. zaopatrzeniowiec, geolog, podróżujący kupiec, menedżer, czasem aktor. 6. Zawody, w  których wymagany jest kontakt z  prądem elektrycz­nym o wysokim napięciu. Zmiana zawodu. Zachorowanie na cukrzycę może zmusić do zmiany zawodu. Konieczne jest wtedy odpowiednio wczesne i pełne przekwalifikowanie. Łączy się to często niestety z problemami natury psychicznej, a także z obniżeniem zarobków,

100

z powstawaniem nerwi­cowych napięć, a w szczególności lęku przed przedwczesną rentą inwalidzką

DYSKRYMINACJA OSÓB Z CUKRZYCĄ W ZATRUDNIENIU Bezrobocie a cukrzyca Według własnych ustaleń wskaźniki bezrobocia dla populacji ogólnej, w odniesieniu do subpopulacji osób z cukrzycą należy mnożyć przez 3. Tego rodzaju sytuacja wynika zarówno z obiektywnie istniejących ograniczeń wynikających z samej choroby jak i z nieuzasadnionej obiektywnymi względami społecznej dyskryminacji (13-16). W styczniu 2003 r. liczba bezrobotnych w Polsce wynosiła 18,7%, osób zdolnych do pracy. Z tej liczby 83,3% nie otrzymywało zasiłków, 48,3% stanowiło grupę długotrwale bezrobotnych to znaczy pozostających bez zatrudnienia przez okres dłuższy od 1 roku. Także obecnie wśród krajów zrzeszonych w Organizacji Współpracy Gospodarczej i Rozwoju (Europa) Polskę charakteryzuje się jako kraj o wysokim poziomie bezrobocia. Jak przedstawia się na tym ogólnym tle możność zatrudnienia i zarobkowania na życie i leczenie w subpopulacji osób z cukrzycą? Osoby z cukrzycą bardzo cenią znaczenie pracy zawodowej zarówno dla polepszenia sytuacji ekonomicznej i planów życiowych jak dla ich leczenia. Znaczne zwiększenie skuteczności leczenia cukrzycy, umożliwiające utrzymanie dobrej kondycji, upoważnia do opinii, że każdy chory na cukrzycę leczony lub nieleczony insuliną – może być kandydatem do każdego rodzaju zatrudnienia, które uzna za właściwe lekarz. Odmowa ze strony osoby lub instytucji zatrudniającej najczęściej ma za podstawę zdezaktualizowane już informacje lub poglądy. Pracodawca w sposób skryty lub jawny obawia się, że chory na cukrzycę jako pracownik może, np. z powodu polekowej hipoglikemii, stworzyć zagrożenie dla bezpieczeństwa własnego, pracodawcy lub dla bezpieczeństwa publicznego. Problem równania szans społecznych dla osób z cukrzycą, w tym także dostęp do pracy podejmuje wiele programów międzynarodowych. Należą do nich: Ruch wdrażania Deklaracji z St. Vincent pod auspicjami WHO, Międzynarodowa Federacja Cukrzycy oraz 172 krajowych stowarzyszeń ze 134 krajów świata zajmujących się cukrzycą i opieką diabetologiczną, piszą o nim Deklaracje dotyczące cukrzycy z różnych regionów Międzynarodowej Federacji Cukrzycowej. Zwalczanie tego rodzaju dyskryminacji powinno być ważnym kierunkiem działań instytucji zdrowotnych, Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, Stowarzyszenia Diabetyków RP i innych.

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

PODSUMOWANIE Wykonywanie pracy w wybranym zawodzie, organizacja zajęć pracowniczych, okoliczności ekonomiczne i perspektywy awansu stanowią grupę problemów, które codziennie muszą rozwiązywać osoby pracujące. Warunki liberalnej gospodarki i post-modernistycznego społeczeństwa stawiają powyższy problem na ważne miejsce w układaniu życiowych planów pracowników. Nabierają one szczególnego znaczenia pod wieloma wpływami – biologicznymi, medycznymi i społecznymi przy obecności przewlekłej choroby jaką jest cukrzyca. Problemy zatrudnienia, wykonywania pracy i produktywność, rekompensaty ekonomicznej stają się szczególnie trudne przy obecności przewlekłej choroby jaką jest cukrzyca. Dotyczy to dużej populacji osób z cukrzycą w wieku produkcyjnym. Przyczyny utrudnień są różne; mają charakter patofizjologiczny, kliniczny, społeczny i ekonomiczny. Niekiedy stają się one powodem dyskryminacji osób z cukrzycą. Szczególnie dotyczy to osób z cukrzycą wykonujących zawodową pracę z dużą ilością wysiłków fizycznych – pracowników fizycznych. Ten problem poddano dyskusji w tym opracowaniu. Do głównych problemów z tego zakresu, które poddano analizie należą: 1. Zasady oceny zdolności do wykonywania pracy fizycznej przez osoby z cukrzycą; 2. Patofizjologia adaptacji do wysiłków fizycznych przy obecności cukrzycy; 3. Charakter zmian w reaktywności układu sercowo-naczyniowego na wysiłki fizyczne; 4. Metoda oceny intensywności wysiłków fizycznych w relacji do indywidualnie ocenianej wydolności fizycznej; 5. Kliniczne oceny wpływu pracowniczych wysiłków fizycznych na przebieg cukrzycy; 6. Zasady wyboru zawodu dla osób z cukrzycą; 7. Dyskryminacja osób z  cukrzycą w  zatrudnianiu i awansach pracowniczych. Problemy powyższe powinny stanowić ważny kierunek w ulepszaniu opieki diabetologicznej zapewniającej osobom z cukrzycą w wieku pracowniczym właściwy i bezpieczny zawód i zatrudnienie.

3. Tatoń J., Czech A., Bernas M.: Diabetologia kliniczna, Wyd. lekarskie PZWL, 2008, rozdz. Trening mięśniowy i  zwiększanie sprawności fizycznej jako metoda leczenia cukrzycy, 415-428. 4. Dembińska-Kieć A., Naskalski J.W.: Diagnostyka laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej, Wyd. Volumed, Wrocław 1998. 5. Tatoń J., Czech A., Opolski G., Zembala M.: Cukrzycowe choroby serca, Wyd. Via Medica, Gdańsk, 2005, rozdz. 21 Wysiłek fizyczny (trening) w prewencji leczenia cukrzycy oraz miażdżycy, str. 261. 6. American Diabetes Association, Hypoglycemia and employment/licensure, Diabetes Care, 2002, 25 (supl. 1), 132. 7. Leckie A., M., Graham M.K., Grant J.B. and cor.: Frequency, severity and morbidity of hypoglycemia occurring in the workplace in people with insulin-treated diabetes, Diabetes Care, 2005, 28, 1333. 8. Tunceli K., Bradley C.J., Nerenz D. i wsp.: The impact of diabetes on employment and work productivity, Diabetes Care 2007, 28, 2662. 9. Singh R., Press M.: Employment in working age men with diabetes mellitus, Pract Diab Int 2007, 24, 75. 10. Hutchison S.K., Kesson C.M., Slater S.D.: Does diabetes affect employment prospects? Br Med J, 1983, 287, 946. 11. Palmer K.T., Cox R.A.F., Brown I (red.): Fitness for Work. The Medical Aspects 4-te wyd., Oxford University Press, 2007. 12. Holt R.G., Cockram C.S., Flyvbjerg A., Goldstein B.J.: Textbook of Diabetes 4-te wyd., Wiley-Blackwell, 2010, rozdz. Social Aspects of Diabetes Frier B.M., Stracham M.W.J., 384-386. 13. Tatoń J., Czech A., Bernas M., Biernacka E.: Socjologia cukrzycy, Wyd. Esculap BTL sp. z  o.o., Łódź, 2013. 14. Kraut A., Wulld R., Tate R., Mustard C.: Impact of diabetes on employment and income in Manitaba, Canada, Diabetes Care, 2001, 24, 64. 15. Robinson N., Yateman N., A., Protopapa L.E., Bush L.: Unemployment an diabetes. Diabet Med 1989, 6, 797. 16. Von Korff M., Katon W., Lin E.H.B. i  wsp.: Work disability among individuals with diabetes. Diabetes Care, 2005, 28, 1326.

PIŚMIENNICTWO 1. Kozłowski S., Nazar K.: Wprowadzenie do fizjologii klinicznej, PZWL, wyd. 3, 1999. 2. Górski J. (red.): Fizjologiczne podstawy wysiłku fizycznego, Wyd. Lekarskie PZWL, 2001.

Adres do korespondencji: J. Tatoń [email protected] ul. Płocka 15C/73 01-231 Warszawa

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

101

ALKOHOL I CUKRZYCA – SOJUSZ DWÓCH WROGÓW Dowiedziono, że alkohol wywiera bardziej szkodliwe działanie na chorych z cukrzycą niż na osoby zdrowe. Zaburzenia przemiany materii występujące w cukrzycy czynią organizm pacjenta podatniejszym na wiele toksycznych działań alkoholu. Alkohol u chorych na cukrzycę: • powoduje zaburzenia w poziomie stężenia glukozy. Już niewielkie dawki wywołują hipoglikemię, większe zaś mogą doprowadzić do hiperglikemii i ciężkiego niewyrównania cukrzycy • sprzyja wytwarzaniu nieprawidłowych produktów przemiany materii – jak ciała ketonowe (aceton i inne) oraz kwas mlekowy, może więc wywołać zatrucie tymi substancjami • wypicie alkoholu może być przyczyną przeoczenia objawów spadku stężenia glukozy we krwi i w związku z tym skończyć się ciężkimi powikłaniami • większe dawki alkoholu podwyższają ciśnienie tętnicze krwi (nadciśnienie tętnicze) • alkohol bezpośrednio uszkadza serce, wątrobę, trzustkę, a więc narządy, które uszkadza już sama cukrzyca • dostarcza też energii, która nie jest celowo wykorzystywana, czyli jest bezużyteczna • pacjenci pijący z reguły zaniedbują leczenie, są mało staranni, mają gorsze wyniki. Są to ważne powody eliminacji lub znacznego ograniczenia alkoholu we wszelkiej postaci. Dla leczenia cukrzycy szkodliwe są wszelkie produkty zawierające alkohol. Trzeba je wyłączyć z diety. Wprowadzenie różnych „furtek” w formie ograniczeń np. do 10–15 g alkoholu dziennie nie ma rzeczywistego sensu, podobnie jak stosowanie tzw. bezalkoholowych win i piwa. Najlepiej jest zalecać chorym na cukrzycę bezwzględne powstrzymywanie się od picia alkoholu w każdej postaci, ilości i czasie, wychodząc z ciągle prawdziwego założenia, że ta substancja nie jest potrzebna do funkcjonowania organizmu, może natomiast działać negatywnie, utrudniać samokontrolę nie tylko cukrzycy, ale i zachowania się chorego. W istocie te stwierdzenia będą zawsze obowiązywać. Ich słuszność dla wielu nie jest jednak wystarczająca, aby alkohol odrzucić. Jeżeli się już zdarzy, że chory wypije pewną ilość alkoholu, to musi to uwzględnić w obliczeniach dietetycznych. W tej decyzji potrzebny jest świadomy udział pacjenta. Sądzimy, że dobrze jest przedstawić cały problem wpływu alkoholu na przebieg cukrzycy, tak aby pacjent mógł sam dokonać wyboru, czy spożywać alkohol i w jaki sposób to czynić. Mamy tutaj oczywiście na myśli okazyjne wypijanie pewnej, bardzo ograniczonej ilości alkoholu, co jest w naszej kulturze tzw. normalnym zjawiskiem. Wiele osób wypija małą, np. 10–15 g, ilość alkoholu w sposób odpowiedzialny, nie mający nic wspólnego z alkoholizmem. Tego rodzaju spożycie alkoholu może być niekiedy dozwolone. Oczywiste jest, że systematyczne picie alkoholu, nawet w małych ilościach, jest zdecydowanie zabronione, może prowadzić do nałogu. Alkoholizm w cukrzycy to najczęściej szybki zgon z powodu hipoglikemii lub ketonowej śpiączki cukrzycowej. Oprócz tego alkoholizm sam w sobie jest ciężką, nieuleczalną chorobą, której chory na cukrzycę, jeśli chce żyć, musi skutecznie zapobiegać. Żaden organizm nie wytrzyma połączenia cukrzycy z alkoholizmem.

102

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

Ważne zawodowe informacje Important professional informations

ZESPÓŁ REDAKCJI „MEDYCYNY METABOLICZNEJ”

ZESTAWIENIE ROZMIARU KLĘSKI EPIDEMII CUKRZYCY NA ŚWIECIE, W EUROPIE I W POLSCE Z OCENĄ SKUTECZNOŚCI PROFILAKTYKI CUKRZYCY TYPU 2 EPIDEMIOLOGICAL DISASTER OF DIABETES MELLITUS EPIDEMICS IS OPPOSED TO THE POSITIVE PROPHYLACTICS OUTCOMES IN RESEARCH PROGRAMMES INVOLVING PERSONS AT RISK OF DIABETES MELLITUS TYPE 2 Dlaczego profilaktyka cukrzycy, która w badawczych programach w odniesieniu do cukrzycy typu 2 jest skuteczna, nie zmniejsza epidemii cukrzycy na świecie, w Europie i w Polsce? Poniżej przedstawiono informacje obrazujące ten tak ważny problem braku translacji wyników programów badawczych do szerokiej praktyki diabetologii. 1. Epidemia cukrzycy na świecie, w Europie i w Polsce – wg Diabetes Atlas, wyd. VI, IDF, Bruksela, 2013. 1. Świat Ludność świata

2013

2035

7,2 4,6

8,7 5,9

Chorobowość globalna (średnia),% Liczba osób z cukrzycą, w mln

8,3 382

10,1 592

Umieralność,% wszystkich zgonów, liczba zgonów, w mln

8,2 5,1

-

6,9 316

8,0 471

Ludność Europy

2013

2035

Populacja całkowita, w mln Populacja w wieku 20-79 lat, w mln

907 659

928 669

8,5 56,3

10,3 68,9

Populacja całkowita, w mld Populacja w wieku 20-79 lat, Cukrzyca – 20-79 lat

Upośledzenie tolerancji glukozy Chorobowość globalna (średnia),% Liczba osób z upośledzeniem tolerancji glukozy, w mln 2. Europa

Cukrzyca – 20-79 lat Chorobowość regionalna,% Liczba osób z cukrzycą, w mln

104

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

Ludność Europy c.d.

2013

2035

9,2 60,6

11,0 73,7

129,4 20,0

-

289.100 329.500

-

Upośledzenie tolerancji glukozy Chorobowość regionalna,% Liczba osób z upośledzeniem tolerancji glukozy, w mln Typ 1 cukrzycy Liczba dzieci z cukrzycą t. 1, w tys. Liczba noworozpoznanych przypadków rocznie, w tys. Umieralność, 20-79 lat mężczyźni, tys. kobiety, tys. (cukrzyca nierozpoznana – 36%)

3. Polska Ludność Polski

2013

Populacja całkowita, w mln Populacja w wieku 20-79 lat, w mln

38.478.602 (rok 2014) 28.907.31

Chorobowość, 20-79 lat,% Liczba osób z cukrzycą, 20-79 lat, w mln

6,5 1.879.69

Liczba osób ze stanem przedcukrzycowym Chorobowość,% Liczba osób ze stanem przedcukrzycowym, w mln

18,27 5.280.27

(cukrzyca nierozpoznana – 30%)

2. Skuteczność prospektywnych, randomizowanych, monitorowanych programów pierwszorzędowej profilaktyki cukrzycy typu 2 za pomocą zmian w stylu życia lub stosowania metforminy w populacjach osób ze stanem przedcukrzycowym. Liczba uczestników

Kryteria przyjęcia do badania

DaQing (1997)

577

UTG

DPS (2001)

522

UTG BMI>25 kg/m

DPP (2002) (metformina)

3234

Program japoński

458

Badanie

Okres trwania Zapadalność Zmniejszenie zapadalności (lata) w grupie kontrolnej w odsetkach 6

15,7

38

3,2

6

58

UTG BMI>24 kg/m2 glikemia na czczo > 5,3 mmol/l

3

10

58

UTG (mężczyźni) BMI>24 kg/m2

4

9,3

67

2

• DPS – Diabetes Prevention Study, Finlandia Tuomilehto J. i wsp., Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance, NEJM, 2001, 344, 1343. • DaQing, Chiny Pan X.R. i wsp., Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The DaQing IGT and Diabetes Study, Diabetes Care, 1997, 20, 537. • DPP – Diabetes Prevention Program, USA Knowler W.C. i wsp., Reduction in incidence of type 2 diabetes with lifestyle interventions or metformin, NEJM, 2002, 346. 393. • Program japoński, Kosaka K. i wsp., Prevention of type 2 diabetes by lifestyle intervention: A Japanese trial in IGT males, Diabetes Res Clin Pract, 2005, 67, 152. Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

105

WAŻNE REZOLUCJE ŚWIATOWYCH ORGANIZACJI (UNITED NATIONS ORGANIZATION, WORLD HEALTH ORGANIZATION) ODNOSZĄCE SIĘ DO PROBLEMÓW CUKRZYCY IMPORTANT RESOLUTIONS OF THE WORLD ORGANIZATIONS (UNITED NATIONS ORGANIZATION, WORLD HEALTH ORGANIZATION) CONCERNING PROBLEMS OF DIABETES MELLITUSH

Czy światowe tendencje – zalecenia ONZ i WHO są skutecznie realizowane w Polsce? Rezolucja przyjęta przez Zgromadzenie Ogólne ONZ 1. Światowy Dzień Cukrzycy Zgromadzenie Ogólne, w odniesieniu do Wyników Światowego Szczytu 2005 i Milenijnej Deklaracji Narodów Zjednoczonych, a także wyników najważniejszych konferencji Organizacji Narodów Zjednoczonych poświęconych problemom ekonomicznym, społecznym i innym z nimi związanymi w szczególności w zakresie celów związanych ze zdrowiem, uwzględnianych w rezolucjach 58/3 z dnia 27 października 2003 roku, 60/35 z dnia 30 listopada 2005 roku oraz 60/265 z dnia 30 czerwca 2006: • Przyznając, że umocnienie zdrowia publicznego i organizacji ochrony zdrowia jest kluczowe dla osiągnięcia ustalonych celów rozwoju, w tym także Milenijnych Celów Rozwoju; • Uznając także cukrzycę za chorobę przewlekłą, wyniszczającą i pochłaniającą koszty, związaną z dużym nasileniem powikłań, wiążącą się z dużym ryzykiem występowania rodzinnego, w Krajach Członkowskich i całego świata, a także stanowiącą poważne wyzwanie dla osiągnięcia międzynarodowych celów rozwojowych, w tym także Milenijnych Celów Rozwojowych; • Odnosząc się do rezolucji Światowego Szczytu Zdrowia (World Health Assembly) WHO 42.36, z dnia 19 maja 1989 roku poświęconej prewencji i kontroli cukrzycy3 i WHO 57,17, z dnia 22 maja 2004 roku odnoszącej się do ogólnej strategii diety, aktywności fizycznej i zdrowia4; • Przyjmując z radością fakt, że Międzynarodowa Federacja Cukrzycy we współpracy ze Światową Organizacją Zdrowia co roku od 1991 roku 14 listopada organizuje Światowy Dzień Cukrzycy na międzynarodowym poziomie; • Uznając konieczność niezwłocznego wielowymiarowego zwiększenia nakładów w celu promocji i poprawy ludzkiego zdrowia, a także zapewnienia lepszego dostępu do leczenia i edukacji medycznej; 1. Ustanawia dzień 14 listopada Światowym Dniem Cukrzycy, jako Dniem Narodów Zjednoczonych, obchodzonym co roku, poczynając od roku 2007; 2. Zachęca wszystkie Kraje Członkowskie, znaczące organizacje Narodów Zjednoczonych i inne organizacje międzynarodowe, a także środowisko cywilne, w tym także pozarządowe organizacje sektora prywatnego do obchodzenia Światowego Dnia Cukrzycy w odpowiedni sposób, w celu podniesienia ogólnej świadomości społeczeństwa na temat cukrzycy i związanych z nią powikłań a także jej zapobiegania i leczenia, w tym także przez media i edukację; 3. Zachęca Kraje Członkowskie do opracowania krajowych strategii zapobiegania, leczenia i opieki nad pacjentami z cukrzycą, polegających na ciągłym rozwoju ich organizacji ochrony zdrowia w tym zakresie, z uwzględnieniem ustanowionych na międzynarodowym poziomie celów, w tym także Milenijnych Celów Rozwoju. 4. Nakazuje Generalnemu Sekretarzowi podać do wiadomości wszystkich Krajów Członkowskich i Organizacji Narodów Zjednoczonych brzmienie niniejszej rezolucji”.

106

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

2. Światowy Szczyt Organizacji Narodów Zjednoczonych a cukrzyca – Nowy Jork 2011 W 2010 r. Zgromadzenie Ogólne ONZ przyjęło także uchwałę o zorganizowaniu we wrześniu 2011 ogólnoświatowego „szczytu” – spotkania przedstawicieli rządów ponad 125 państw mającego na celu wzmożenie walki „Non-Communicable Diseases” – NCD – w skali całego świata. W przygotowaniu tej decyzji wiodącą rolę odegrała International Diabetes Federation wspólnie z innymi stowarzyszeniami walczącymi z cukrzycą. NCD stały się obecnie głównym zagrożeniem dla zdrowia i życia ludzi, dla rozwoju kultury i cywilizacji i sytuacji gospodarczej świata. Wśród nich jednym z najważniejszych problemów jest cukrzyca. 3. Rezolucja 66 Światowego Zgromadzenia Zdrowia (World Health Assembly – WHA) w sprawie prewencji i kontroli chorób niezakaźnych – podkreślenie znaczenia cukrzycy. SIXTY-SIXTH WORLD HEALTH ASSEMBLY  Agenda item 13.1  Agenda item 13.2

WHA66.10 27 May 2013

Follow-up to the Political Declaration of the High-level Meeting of the General Assembly on the Prevention and Control of Non-communicable Diseases The Sixty-sixth World Health Assembly, Having considered the reports to the Sixty-sixth World Health Assembly on noncommunicable diseases; 1 Recalling the Political Declaration of the High-level Meeting of the General Assembly on the Prevention and Control of Non-communicable Diseases, 2 which acknowledges that the global burden and threat of noncommunicable diseases constitutes one of the major challenges for development in the twenty-first century and which also requests the development of a comprehensive global monitoring framework, including a set of indicators, calls for recommendations on a set of voluntary global targets, and requests options for strengthening and facilitating multisectoral action for the prevention and control of noncommunicable diseases through effective partnership; Welcoming the outcome document of the United Nations Conference on Sustainable Development (Rio de Janeiro, 20-22 June 2012), entitled „The future we want”, 3 which commits to strengthen health systems towards the provision of equitable, universal health coverage and promote affordable access to prevention, treatment, care and support related to noncommunicable diseases, especially cancer, cardiovascular diseases, chronic respiratory diseases and diabetes, and commits to establish or strengthen multisectoral national policies for the prevention and control of noncommunicable diseases.

PIŚMIENNICTWO 1. International Diabetes Federation Diabetes Atlas. VI wyd. International Diabetes Federation, Bruksela 2013. 2. Wild S., Rorlic G., Greek A. i wsp.: Global prevalence of diabetes estimates for the year 2000 and projection for 2030, Diabetes Care 2004, 27, 1047-1053. 3. Roglic G., Unwin N., Bennett P.H., Mathers C., Tuomilehto J., Nag S., Connnolly V, King H. The Burden of Mortality Attributable to Diabetes. Diabetes Care 2005; 28, 2l30-5. 4. World Health Organization 2008-2013 Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases, WHO, Geneva, 2008. 5. IDF Diabetes Atlas, Bruksela 2013, wyd. VI.

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

107

LIST DO REDAKCJI

CZY POZARECEPTUROWE „LEKI PRZECIWCUKRZYCOWE” SĄ PRZYDATNE W LECZENIU? Otrzymaliśmy od Pacjenta z cukrzycą typu 2 list z pytaniem: „Zastąpiłem Glucophage XR 500 suplementem diety z morwą i gymnemą (Glucostatic) z uwagi na częste zaparcia i bóle brzucha. Biorę ten suplement 3 razy na dzień po posiłkach. Oprócz tego rano i wieczorem przyjmuję Diazidan 80 mg a przed snem 30 jm insuliny Polhumin N. Czy dobrze postąpiłem? Proszę o opinię.” Wątpliwości wyrażone w liście od Pacjenta mają duże, praktyczne znaczenie. Wiele osób z cukrzycą zwłaszcza typu 2 na podstawie własnej decyzji a także sugestywnych reklam stosuje – poza zleceniami lekarza – różne, pozarecepturowe leki z nadzieją, że kontrola cukrzycy się poprawi. Istnieje wiele takich „leków”, zwanych także suplementami jeśli są dodane do specyficznego produktu żywnościowego, według reklamowych informacji – do diety cukrzycowej. Należą tutaj np. suplementy z dodatkiem sproszkowanej bulwy Topinamburu, gymnemy, wyciągu z liści morwy białej, witaminy H-biotyny, polinikotynianu chromu, ekstraktu pieprzu czarnego z chromem, owocni fasoli, kwiatu czarnego bzu itd. Odniesiemy się do suplementów z dodatkiem preparatów ziołowych „gymnema silvestre” oraz morwy białej, które pytający już stosuje w kombinacji z recepturowymi lekami zaleconymi przez diabetologa. Gymnema Silvestre – to roślina pochodząca z południowych Indii, jest pnączem podobnym do winorośli. Hindusi nazwali ją „niszczycielem cukru” – chorzy na cukrzycę kupują bezkrytycznie ten specyfik, ciesząc się, że taki rewelacyjny „lek” mogą otrzymać całkiem tanio, tj. 90 kapsułek po 400 mg każda, za dwadzieścia parę zl z wysyłką. Łykają to bezkrytycznie 5-20 min przed posiłkiem, niektórzy 1 kaps. 400 mg 1 x dziennie, inni kilkakrotnie. Zioło – gymnema silvestre zawiera składniki, które w małym stopniu mogą zmniejszać hiperglikemię, nie wpływają na poziom glukozy u osób zdrowych. Pytający leczy się „oficjalnie” stosując Diazidan (Gliklazyd) oraz insulinę. W tej sytuacji działanie gymnema silvestre jest neutralizowane przez działanie 2 powyższych leków. Nie można tego sprawdzić. Z tego względu gymnema silvestre łacznie z np. insuliną nie jest racjonalne. Jest niepotrzebne. Morwa biała (Morus alba) to drugi suplement ziołowy, który pacjent stosuje. Roślina ta zawiera składniki z grupy alkoloidów i polifenole, które mogą się przyczynić do nieznacznego zmniejszenia hiperglikemii w cukrzycy, zwłaszcza typu 2. Efekt ten jest jednak w praktyce niewymierny. Zupełnie się gubi przy jednoczesnym stosowaniu recepturowych leków przeciwcukrzycowych zwłaszcza insuliny. Tak, że nasz Pacjent nie może ocenić czy stosowanie tego ziołowego suplementu przynosi mu jakikolwiek pożytek. Z tego względu jego przyjmowanie nie jest racjonalne i niepotrzebne. Niektórzy Pacjenci stosują wymienione powyżej suplementy ziołowe po rozpoznaniu u nich stanu przedcukrzycowego. Okazuje się, że zastępowanie tymi suplementami starań o zmniejszenie ryzyka przejścia stanu przedcukrzycowego w cukrzycę typu 2 takich jak regulacja żywienia, planowy wysiłek fizyczny i prozdrowotny styl życia może przynieść szkodę. Nie udowodniono, aby suplementy ziołowe miały wpływ profilaktyczny w cukrzycy. Reklamową informacją są  również sugestie, że  ziołowe suplementy zmniejszają apetyt i  redukują otyłość – nie są prawdziwe. Do diabetologów należy także ostrzec pacjenta przed interferencją działania suplementów z innymi lekami zażywanymi z powodu innej choroby niż cukrzyca – np. przeciwnadciśnieniowymi, nasercowymi, psychotropowymi i innymi. W Pana sytuacji, gdzie stosowane jest już leczenie skojarzone przeciwcukrzycowe (leki doustne + insulina) łykanie suplementów z gymnemy i morwy białej nie ma żadnego znaczenia, jest nieporozumieniem i bezsensownym wyrzucaniem pieniędzy.

108

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

Na koniec dodatkowa uwaga. Pacjent ordynuje sobie leczenie – zaprzestaje stosować Glucophage XR, przyjmuje Diazidan 2 x 1 tbl (160 mg gliklazydu) oraz 30 j. insuliny wieczorem dodaje ziołowe suplementy gymnema silvestre i morwę białą. Jest to „samoleczenie” przynoszące ryzyko niewłaściwej kontroli cukrzycy. Suplementy ziołowe w sytuacji Pacjenta nie są wskazane. Nie należy sądzić, że zastąpią leki recepturowe jak np. Glucophage XR. Nasz Pacjent powinien ze swoim samoleczeniem pojawić się jak najszybciej u lekarza w celu dokładnego rozeznania sprawy. Zygmunt Trojanowski – diabetolog Urszula Sobiecka-Trojanowska – dietetyk Łódź (Por. Tatoń J. i wsp., Ziołolecznictwo w cukrzycy w świetle ocen EBM: od suplementów terapeutycznych do zdefiniowanych naukowo leków, Medycyna Metaboliczna 4/2011).

INFORMACJA JAK WYKORZYSTAĆ INTERNET W DIABETOLOGII Niektóre serwisy internetowe dotyczące opieki nad osobami z  cukrzycą wyróżniają się swoją praktyczną przydatnością: • American Diabetes Association (http://www.diabetes.org) • ADA Journals Web Site (http://www.diabetesjournals.org) • EASD Web Site (http://www.easd.org) • „Diabetologia” (http://link.springer.de/link/service/journals/00125/) • Joslin Diabetes Center (http://www.joslin.org) • NDEI – National Diabetes Education Initiative (http://www.ndei.org) • Medscape – Diabetes & Endocrinology (http://www.medscape.com) • Medycyna Praktyczna – Wytyczne Endokrynologia (http://www.mp.pl/endokrynologia/wytyczne.php) • FreeMadicalJournals.com (http://www.freemedicaljournals.com) • Serwisy internetowe dla pacjentów: • ADA – Virtual Grocery Store (http://vgs.diabetes.org/) • Children With Diabetes (http://www.childrenwithdiabetes.com/clinic/) • Diabetic Gourmet Magazine (http://diabeticgourmet.com/) • „Diabetyk” (http://www.diabetyk.pl/) • Insulin Pumpers (http://www.insulin-pumpers.org/) • Joslin Diabetes Center – Education (http://www.joslin.harvard.edu) • Meals For You – Diabetic Recipes (http://www.mealsforyou.com) • PTD – Tabela Wymienników (http://www.cukrzyca.pl) • Moja Cukrzyca – Akcja S.O.S. (http://www.cukrzyca.akcjasos.pl/) • Polskie Stowarzyszenie Diabetyków (http://www.diabetyk.org.pl/) • Diabetologia kliniczna (www.dk.viamedica.pl) • Medycyna Metaboliczna (www.medycyna-metaboliczna.pl) • Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (www.cukrzyca.info.pl) Prezydent European Association for the Study of Diabetes A.J.M. Boulton oraz Redaktor Naczelny czasopisma tej organizacji „Diabetologia” Prof. J. Zierath zawiadamiają, że od 2014 r zaprzestaje się ono ukazywać w formie tekstowej w postaci kolejnych papierowych numerów i tomów tego tak ważnego miesięcznika. Od stycznia 2014 „Diabetologia” jest dostępna wyłącznie w formie elektronicznej. Obecny dostęp do „Diabetologii” tylko w internecie – logowanie: adres e-mailowy członka EASD oraz password. Można się także zalogować używając następującego linku: http://link.springer.com/journal/125. Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

109

JAK ZAPRENUMEROWAĆ „MEDYCYNĘ METABOLICZNĄ” Zachęcamy do prenumeraty „Medycyny Metabolicznej”. W tym celu należy przesłać zamówienie pocztą na adres: J. Tatoń, Red. „Medycyny Metabolicznej” Płocka 15C/73, 01-231 Warszawa lub e-mailem na adres: [email protected]. Zamówienie powinno objąć cały rok. Redakcja wyśle kolejne numery na wskazany adres. Opłatę w wysokości 80 zł za rok należy przekazać po otrzymaniu 3-ciego numeru (wrzesień 2015) na podstawie załączonej do nr 3-ciego faktury wydawcy „Drukarnia Tinta”. Dziękujemy

WARUNKI PRZYDATNOŚCI STANDARDÓW MEDYCZNYCH Standardy postępowania lekarskiego mogą przyczynić się do zwiększenia jakości opieki medycznej stanowiąc „szybką ścieżkę” przekazywania nowych najbardziej wartościowych i sprawdzonych informacji, procedur i doświadczeń z poziomu światowego i ogólnokrajowego do wszystkich zainteresowanych osób i jednostek opiekujących się chorymi na cukrzycę. Osoby te i instytucje nie mogą jednak akceptować standardów w sposób mechaniczny – powinny natomiast mieć zdolność wyboru tych, które są najbardziej aktualne i wartościowe, a co za tym idzie skuteczne. Powstanie takich standardów jest możliwe jeśli istnieją następujące uwarunkowania: 1) gwarancja wykorzystania do budowy standardów, w sposób systematyczny i ciągły, całokształtu piśmiennictwa światowego; 2) wielodyscyplinarne, a jednocześnie zintegrowane ujmowanie problemów z wyraźnym wskazaniem także na brak badań lub doświadczeń, które uniemożliwiają sformułowanie szczegółowego, pełnowartościowego standardu zastępując go propozycją; 3) wykorzystanie do konstruowania standardów metodologii medycyny opartej na dowodach; 4) zapewnienie udziału w powyższym procesie wybitnych specjalistów i praktyków medycznych. Standardy postępowania medycznego publikuje się okresowo w wielu krajach. Mają one na celu ułatwienie podejmowania najbardziej celowych i sprawnych decyzji dla dobra chorego, dotyczących zarówno celów opieki medycznej, jak i jej metod oraz kryteriów oceny. Praktyczną potrzebę standardów dyktuje także gwałtowny rozwój medycyny i olbrzymia wprost liczba nowych ofert metodologicznych. Standardy, zwane inaczej algorytmami, mają za zadanie wskazanie sposobu racjonalnego wyboru. Jednocześnie lekarz musi pamiętać o niepowtarzalności każdego chorego i jego świata. Wynika z tego konieczność indywidualizacji i aktualizacji algorytmów.

110

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

REGULAMIN OGŁASZANIA PRAC 1. W kwartalniku Medycyna Metaboliczna są zamieszczane artykuły zamówione przez Redakcję, prace oryginalne i kliniczne, prace poglądowe, artykuły redakcyjne, miscellanea, oceny książek oraz inne, stosownie do potrzeb czytelników. 2. Redakcja przyjmuje do druku prace w języku polskim lub angielskim z załączonymi streszczeniami w obu językach na dyskietkach z dwoma egzemplarzami wydruku (margines lewy o szerokości 4 cm, z podwójnym odstępem między wierszami). 3. Przesłanie pracy jest równoznaczne z oświadczeniem, że nie była dotychczas nigdzie publikowana ani złożona w innej redakcji. 4. Prace doświadczalne przeprowadzone na  ludziach muszą odpowiadać wymogom Konwencji Helsińskiej, tzn. że na ich przeprowadzenie autorzy muszą uzyskać zgodę odpowiedniej terenowej komisji etycznej. Do pracy należy dołączyć poświadczenie autora o uzyskaniu takiej zgody. 5. Objętość prac oryginalnych nie powinna przekraczać 9 stron maszynopisu, a poglądowych – 12 stron. 6. Na pierwszej stronie tekstu należy podać tytuł pracy w języku polskim i angielskim, pełne imię i nazwisko autora lub autorów artykułu, nazwę placówki, z której praca pochodzi, pełne imię i nazwisko jej kierownika. Prace osób, które nie są samodzielnymi pracownikami naukowymi, powinny zawierać akceptację kierownika lub ordynatora. Tekst pracy oryginalnej powinien się składać ze wstępu, materiału, metodyki, wyników, omówienia wyników i wniosków. W pracy należy stosować jednostki SI. 7. Wykaz piśmiennictwa (w pracach oryginalnych do 25 pozycji, a w pracach poglądowych do 40 pozycji) należy przepisywać na osobnych kartkach, podając prace w kolejności cytowania w tekście artykułu, w którym zawsze należy podać w nawiasie numer pozycji z wykazu. Każda pozycja piśmiennictwa (pisana od nowego wiersza) powinna zawierać kolejno: nazwisko autora, inicjał imienia (bez kropki), tytuł pozycji, nazwę czasopisma (skrót wg Index Medicus), rok wydania, tom, stronę początkową i końcową, a przy książkach – nazwę wydawnictwa, miejsce i rok wydania. Jeżeli autorów pozycji piśmienniczej jest więcej niż 3, podaje się tylko nazwiska pierwszych 3 autorów oraz skrót „i wsp.”. Pod wykazem należy umieścić adres pierwszego autora z dopiskiem: „Adres do korespondencji”. 8. Tabele i ryciny należy przepisywać na osobnych kartkach, a na ich odwrocie zaznaczyć ołówkiem tytuł pracy i nazwisko pierwszego autora. W tekście na lewym marginesie należy ołówkiem zaznaczyć miejsce włamania tabeli. 9. Podpisy pod ryciny, jeśli są dołączone do pracy, należy przepisywać na osobnych kartkach. 10. W tekście na lewym marginesie należy ołówkiem zaznaczyć miejsce włamania ryciny. Ryciny powinny być przygotowane w taki sposób, aby się nadawały do reprodukcji. 11. Streszczenia pracy w języku polskim i angielskim (do 200 słów) z podaniem inicjałów imienia, nazwiska autora i tytułu prac powinny być przepisane na osobnych kartkach. Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za poprawność tłumaczenia. Przy streszczeniach należy umieścić słowa kluczowe w języku polskim i angielskim (do 5). 12. Redakcja zastrzega sobie prawo do dokonywania niezbędnych poprawek oraz koniecznych skrótów bez porozumiewania się z Autorem. 13. Po nadesłaniu pracy i po pozytywnej kwalifikacji Redakcja zawiadamia Autora o jej przyjęciu. Prace nie przyjęte zostaną Autorowi odesłane. Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

111

KOMUNIKACJA Z PACJENTEM OBEJMOWANYM OPIEKĄ PALIATYWNĄ Opieka paliatywna (łac. palium – płaszcz, ochrona) jest formą przystosowania działań medycznych do nieuchronnej biologii chorób i stanów nieuleczalnych – do perspektywy śmierci: Obejmuje ona szczególnie: • ciężkie genetycznie uwarunkowane choroby, inwalidztwo „wrodzone”, • późną starość, • wielochorobowość, znaczną niedołężność zależną od zwyrodnienia i uszkodzeń wielu funkcji i struktur życiowych, • izolację społeczną, ubóstwo, • upośledzenie funkcji poznawczych, intelektualnych, emocjonalnych, behawioralnych, języka, formułowania i określania życiowych potrzeb, wyrażania skarg – jest to pełna zależność od opiekunów. Opiekunowie medyczni sprawujący opiekę paliatywną muszą stosować odrębne i wyspecjalizowane środki komunikacji. Komunikacja paliatywna opiera się na następujących okolicznościach: • konieczności odrębnego zawodowego przygotowania medycznego, psychologicznego i społecznego; • umiejętności stosowania specjalistycznych metod medycznych, psychologicznych, społecznych w odbieraniu i przekazywaniu komunikacji; • świadomym zwiększeniu stosowania pozawerbalnych środków komunikacji; • partnerskiej współpracy zespołów opiekunów zawodowych oraz rodziny chorych, wolontariatu; • dążeniu do ulepszania jakości opieki, organizacji pomocy społecznej, przeżywaniu poczucia specjalnej misji opieki paliatywnej.

112

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 4 www.medycyna-metaboliczna.pl

Transformacje stylu życia w Polsce a osoba chora na cukrzycę Intensywna dynamika zmian w wartościach i uwarunkowaniach życiowych, społecznych, ekonomicznych, „tu i teraz” Nowa cywilizacja: • liberalizm społeczny i ekonomiczny Świat wirtualny • internet, media komunikacyjne, globalizm • wartości „public relations”, relacje oparte na pozorach Świat realny • korporacyjny styl życia – priorytet pieniądza, konkurencja, indywidualizm • rozwarstwienie społeczne zależne od kryteriów ekonomicznych, ubóstwo, osamotnienie społeczne jednostki i grup ludnościowych

Trudny, „antyzdrowotnie” ukształtowany przez społeczno-ekonomiczne uwarunkowania realnego życia pacjent? • • • • • • • •

Niski poziom edukacyjny ogólny i prozdrowotny, Cechy psychopatyczne, psychotyczne, Złe warunki materialne, brak wsparcia rodziny, Alkoholizm, bezrobocie, Palacz tytoniu, narkomania, Konflikt z prawem, Zagrożony upośledzeniem wzroku, ślepoty, Powikłania cukrzycy z niewydolnością narządów.

Medscape The #1 medical resource for physicians, providing: Medical News & Perspective Disease & Condition Reference Continuing Medical Education www.medscape.com How to register for a FREE account: Visit medscape.com/register Enter invitation code: CONF2014 Learn more at medscape.com/medpulseapp Informacja: International Diabetes Federation World Diabetes Congress: 30 November – 4 December 2015, Vancouver, Canada, www.wdc2015.org

Zespoły chorobowe charakteryzujące się znaczną insulinoopornością Pierwotna insulinooporność Cukrzyca typu 2 Zespół metaboliczny (zespół Reavena, zespół X) Cukrzyca ciężarnych Ciężka insulinooporność typu A Cukrzyca lipodystroficzna Leprechaunism (zespół Donohue) Zespól Rabsona-Mendenhalla

Wtórna insulinooporność

Insulinooporność związana z zespołami genetycznymi Zespoły progerii Otyłość (np. zespół Wernera) Zespół Downa, Turnera Cukrzyca typu 1 i Klinefeltera Ciężka insulinooporność typu B Zespoły ataksji i teleangiektazji Hiperlipidemie Dystrofie mięśniowe Ciąża

Ataksja Friedreicha

Ciężka choroba i stres Choroba i zespół Cushinga Pheochromocytoma

Zespół Alstroma Zespół Laurence-Moon-Biedl Zespól Pseudo-Refsuma Inne rzadkie dziedziczne choroby nerwowo-mięśniowe

Nadciśnienie

Akromegalia

Miażdżyca

Nadczynność tarczycy

Zespól policystycznych jajników

Marskość wątroby

_

Niewydolność nerek

_ _

Zjawisko insulinoopornosci zaobserwowano również po urazie, którego doznają mięśnie w czasie zabiegów chirurgicznych (Strömer i wsp. 1998).

Informacje o książkach „Cukrzyca w Polsce – można lepiej” Autorzy: Jan Tatoń, Anna Czech, Małgorzata Bernas, Zofia Szczeklik-Kumala Książka przedstawia całościowe ujęcie oceny stanu obecnego oraz pilnych przekształceń ulepszających opiekę dla osób z cukrzycą w Polsce. Wydawca: Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej, czasopismo „Medycyna Metaboliczna”, Warszawa, 2010. „Socjologia cukrzycy” Autorzy: Jan Tatoń, Anna Czech, Małgorzata Bernas, Zofia Szczeklik-Kumala, Ewa Biernacka, Wydawnictwo Eskulap, Łódź 2013. Choroby przewlekłe mają swoją odrębną socjologię. Społeczność osób z cukrzycą w Polsce liczy ok. 2,5 miliona osób, ok. 5 milionów wykazuje cechy stanu przedcukrzycowego (6 wyd. Diabetes Atlas, IDF, Bruksela, 2013). Specyficzne uwarunkowania, czynniki społeczne i środowiskowe kształtują zarówno ryzyko zachorowania na cukrzycę jak i jakość terapii i życia tak wielu osób. Każdy lekarz musi ten fakt uwzględniać tak w badaniach naukowych, jak i w praktyce opieki diabetologicznej. „Socjologia cukrzycy” analizuje te problemy i przedstawia takie aktualne zalecenia, tworzy specjalny kierunek myślenia i działania medycznego. Zachęcamy wprowadzenie go do codziennej praktyki.