Medicinska gerontologija

2

MEDICINSKA GERONTOLOGIJA UREDNICI: MLADEN DAVIDOVIĆ I DRAGOSLAV P. MILOŠEVIĆ

BEOGRAD 2007

3

Odlukom Veća za specijalističkižu nastavu Medicinskog Fakulteta u Beogradu, na svojoj 8. sednici održanoj 22.11.2007., donelo je odluku da se ova knjiga prihvati kao udžbenik za poslediplomsku nastavu.

4

Spisak autora: Vasiljević Nađa, specijalista higijene i medicinske ekologije, vanredni profesor Medicinskog fakulteta, Katedra za higijenu i medicinsku ekologiju u Beogradu, Institut za higijenu i medicinsku ekologiju. Vasić Milan, specijalista otorinolaringologije, KBC „Zvezdara“ Klinika za ORL, Beograd. Davidović Mladen, specijalista interne medicine – geronotolog i gastroenterolog, redovni profesor Medicinskog fakulteta, Katedra za gerontologiju Medicinskog fakulteta u Beogradu, KBC „Zvezdara“ Interna klinika, Centar za gerijatriju. Despotović Nebojša, specijalista interne medicine - kardiolog, asistent Medicinskog fakulteta, Katedra za gerontologiju Medicinskog fakulteta u Beogradu, KBC „Zvezdara“ Interna klinika, Centar za gerijatriju. Donović – Petrović Vesna, specijalista otorinolaringologije, D Z „Stari Grad“ u Beogradu. Đurica Snežana, specijalista interne medicine – endokrinolog, vanredni profesor Medicinskog fakulteta, Katedra za endokrinologiju Medicinskog fakulteta u Beogradu, KBC „Zvezdara“ Interna klinika, Centar za bolesti štitaste žlezde i hormonski uzrokovanu osteoporozu. Erceg Predrag, specijalista interne medicine - kardiolog, KBC „Zvezdara“ Interna klinika, Centar za gerijatriju u Beogradu. Zdravković Sanja, specijalista interne medicine, KBC „Zvezdara“ Interna klinika, Centar za gerijatriju u Beogradu. Ivanković Zoran, specijalista otorinolaringologije - audiolog, redovni profesor Stomatološkog fakulteta u Beogradu, KBC „Zvezdara“ Klinika za ORL. Jovanović Vesna, specijalista oftalomologije, asistent Stomatološkog fakulteta u Beogradu, KBC „Zvezdara“ Klinika za očne bolesti „Prof dr Ivica Stanković“. Kosanović Rade, specijalista otorinolaringologije, vanredni profesor Stomatološkog fakulteta u Beogradu, KBC „Zvezdara“ Klinika za ORL. Milićević – Kalašić Aleksandra, specijalista neuropsihijatrije, Zavod za gerontologiju kućno lečenje i negu u Beogradu. Milanović Pavle, specijalista interne medicine, KBC „Zvezdara“ Interna klinika, Centar za gerijatriju u Beogradu. Milošević P. Dragoslav, specijalista interne medicine – gerontolog, vanredni profesor Medicinkog fakulteta, Katedra za gerontologiju Medicinskog fakulteta u Beogradu, KBC „Zvezdara“ Interna klinika, Centar za gerijatriju. Milošević Branka, specijalista ginekologije i akušerstva - citolog, D Z „Novi Beograd“. Mihajlović Gordana, specijalista interne medicine, KBC „Zvezdara“ Interna klinika, Centar za gerijatriju u Beogradu. Nikolić Ljubiša, specijalista oftalmologije, redovni profesor Stomatološkog fakulteta u Beogradu, KBC „Zvezdara“ Klnika za očne bolesti Prof dr Ivica Stanković“. Pešić – Beštić Radica, specijalista interne medicine, KCS u Beogradu. Pešić – Prokić Marina, spacijalsita interne medicine, Zavod za gerontologiju kućno lečenje i negu u Beogradu. Risović Dušica, specijalista oftalmologije, docent Medicinskog fakulteta u Beogradu, KBC „Zvezdara“ Klinika za očne bolesti Prof dr Ivica Stanković“. Simonović Miodrag, specijalista otorinolaringologije – audiolog, redovni profesor Medicinskog fakulteta u Beogradu, penzioner. Stojanović Nenad, specijalista otorinolaringologije, D Z „Stari Grad“ Tošić Vidimka, spacijalista opšte medicine, Zavod za geronotologiju kućno lečenje i negu. Trailov Dejan, specijalista interne medicine, KBC „Zvezdara“ Interna klinika, Centar za gerijatriju u Beogradu.

5 DESET ZAPOVESTI GERIJATRIJSKE MEDICINE______________________________ 12 STAROST  I    STARENJE ____________________________________________________ 13 Uvod ______________________________________________________________________________________ 13 Uzrok starenja______________________________________________________________________________ 13 Mehanizam starenja________________________________________________________________________ 15 Apoptoza _______________________________________________________________________________ 15 Telomeraza______________________________________________________________________________ 16 Starački fenotip ____________________________________________________________________________ 17

BIOLOGIJA HUMANIH TELOMERA IN VIVO ________________________________ 17 Kognitivni deficit ___________________________________________________________________________ 17 Osteoporoza _______________________________________________________________________________ 17 Tabela 1. Biologija telomeraza kod poremećaja na bazi starenja. ________________________ 17 Slobodni radikali _________________________________________________________________________ 17 Genska osnova starenja__________________________________________________________________ 18 Literatura:__________________________________________________________________________________ 20 UVOD _____________________________________________________________________________________ 22 Starost nije bolest i predstavlja treće doba života (detinjstvo, zrelo doba i treće doba). _________ 22 Demografska revolucija __________________________________________________________________ 22 STARENJE __________________________________________________________________________________ 23 USPEŠNO (“NORMALNO”) STARENJE _________________________________________________________ 23 Biomarkeri starosti ________________________________________________________________________ 24 Osobenosti obolevanja u starosti ____________________________________________________________ 24 Da li nam treba doktor za stare? ____________________________________________________________ 26 Kompleksnost gerijatrijske medicine ________________________________________________________ 27 STARI PACIJENTI ____________________________________________________________________________ 27 Bioetika ___________________________________________________________________________________ 29 Hospitalna gerijatrija _______________________________________________________________________ 30 Tipovi gerijatrijskih zdravstvenih ustanova ____________________________________________________ 30 Ključni elementi specijalizovanih službi za stare ______________________________________________ 32 Principi dobre medicinske i socijalne politike za ostarele: _____________________________________ 32 Eliminacija starosne diskriminacije __________________________________________________________ 33

6 Indikatori kvaliteta: _________________________________________________________________________ 33 Neakutna, intermedijarna i kontinuirana nega (NAN, IN, KN) __________________________________ 33 Klinički indikatori kvaliteta (NAN,IN,KN) ______________________________________________________ 33 Akutna bolnička nega______________________________________________________________________ 34 Implikacije za specijalizovane službe za negu ostarelih _____________________________________ 34 Programi i planovi za gerontološke sestre i edukaciju mladih lekara sa drugih (negerijatrijskih odelenja) _______________________________________________________________________________ 34 Klinički indikatori kvaliteta ________________________________________________________________ 34 Literatura:__________________________________________________________________________________ 35 Ukus i miris _________________________________________________________________________________ 36 Seda kosa _________________________________________________________________________________ 36 Vid ________________________________________________________________________________________ 37 Sluh _______________________________________________________________________________________ 37

OKO U SENIJUMU __________________________________________________________ 39 NORMALNE PROMENE FUNKCIJE OKA U SENIJUMU ____________________________________________ 39 Normalne promene u strukturama oka u senijumu ___________________________________________ 40 Bolesti oka koje se češće javljaju u senijumu ________________________________________________ 42 Primarni glaukom otvorenog ugla (Glaucoma simplex)_______________________________________ 43 Senilna katarakta (Cataracta senilis) ______________________________________________________ 44 Diabetes mellitus tip 2 ____________________________________________________________________ 44 Uvod ______________________________________________________________________________________ 49 Epidemiologija _____________________________________________________________________________ 50 Građa uva ______________________________________________________________________________ 50 Patološke promene kod presbiakuzis-a______________________________________________________ 51 Mogući mehanizmi nastanka presbiakuzisa ________________________________________________ 51 Primarni i sekundarni presbiakuzis _________________________________________________________ 52 Klinička slika _____________________________________________________________________________ 53 Dijagnoza _______________________________________________________________________________ 53 1. SENZORNI presbiakuzis _______________________________________________________________ 54 2. NEURALNI presbuakuzis ______________________________________________________________ 55 4.KOHLEARNO-KONDUKTIVNI presbiakuzis_______________________________________________ 56 5.MEŠOVITI presbiakuzis ________________________________________________________________ 57 6 NEODREĐENI presbiakuzis ____________________________________________________________ 57 Diferencijalna dijagnoza _________________________________________________________________ 57 Terapija _________________________________________________________________________________ 58 Rehabilitacija osoba sa staračkom nagluvošću ____________________________________________ 58 Audiološka rehabilitacija _______________________________________________________________ 59 Nosna opstrukcija __________________________________________________________________________ 65

7 Regionalna opstrukcija _____________________________________________________________________ 65 Generalizovana opstrukcija ______________________________________________________________ 66 Dijagnoza _______________________________________________________________________________ 67 Terapija _________________________________________________________________________________ 67 Olfaktivni poremećaji kod starih ____________________________________________________________ 68 Nosne opstrukcije ________________________________________________________________________ 69 Spoljašnji uzroci gubitka mirisa ____________________________________________________________ 69 Bolesti koje izazivaju demenciju ___________________________________________________________ 69 Starenje _________________________________________________________________________________ 69 Dijagnoza_____________________________________________________________________________ 70 Terapija _______________________________________________________________________________ 70 Uticaj lekova na nazalnu funkciju ___________________________________________________________ 70 Epistaksa __________________________________________________________________________________ 71 Terapija _________________________________________________________________________________ 71 Neoplazme nosa ___________________________________________________________________________ 72 Benigni tumori ___________________________________________________________________________ 72 Maligni tumori ___________________________________________________________________________ 72 Dijagnoza_____________________________________________________________________________ 73 Terapija _______________________________________________________________________________ 73

KOD STARIJIH OSOBA _____________________________________________________ 75 USNA DUPLJA ______________________________________________________________________________ 75 USNA DUPLJA I ISHRANA _________________________________________________________________ 75 UKUS I MIRIS KOD STARIH OSOBA ____________________________________________________________ 76 PLJUVAČNE ŽLEZDE _________________________________________________________________________ 77 VASKULARNE OZLEDE _______________________________________________________________________ 78 CANDIDIASIS_______________________________________________________________________________ 78 EPIDERMOIDNI KARCINOM __________________________________________________________________ 79

PADOVI U STAROSTI_______________________________________________________ 81 FAKTORI KOJI UTIČU NA NERAVNOTEŽU ______________________________________________________ 82 UZROCI PADOVA ___________________________________________________________________________ 82 Slika 22. Posle pada se javlja konfuzija. ____________________________________________________ 84 Fiziološke promene u starosti koje predstavljaju predispoziciju za padove ____________________ 84 Neurogeni uzroci padova ________________________________________________________________ 84 Akutna monofazna perzistentna stanja ____________________________________________________ 84 Hronične rekurentne epizode __________________________________________________________ 84 Hronična perzistentna neravnoteza i rekurentni padovi __________________________________ 85 Oboljenja kičmene moždine i perifernih nerava _________________________________________ 85 Poremećaji orijentacije ________________________________________________________________ 85 Kardiološki uzroci padova ________________________________________________________________ 85 Ostali uzroci padova _____________________________________________________________________ 86 Jatrogeni uzroci padova _________________________________________________________________ 86

8 Faktori okoline kao uzroci padova11 _______________________________________________________ 86 ANAMNEZA I PREGLED ______________________________________________________________________ 87 POSLEDICE PADOVA ________________________________________________________________________ 87 PREVENCIJA PADOVA ______________________________________________________________________ 87 Primarna prevencija _____________________________________________________________________ 87 Sekundarna prevencija __________________________________________________________________ 88 TEST "USTANI I HODAJ" __________________________________________________________________ 89 ANATOMIJA URINARNOG TRAKTA U STARIH I FIZIOLOŠKI MEHANIZMI MIKCIJE ___________________ 91 PATOFIZIOLOGIJA I TIPOVI INKONTINENCIJE __________________________________________________ 93 TRANZITORNA URINARNA INKONTINENCIJA ________________________________________________ 93 TRAJNA URINARNA INKONTINNCIJA _______________________________________________________ 93 Urgentna inkontinencija________________________________________________________________ 94 Stres inkontinencija ____________________________________________________________________ 95 Mešovita inkontinencija ________________________________________________________________ 95 Funkcionalna inkontinencija____________________________________________________________ 95 Nesvesna ili refleksna inkontinencija ____________________________________________________ 96 Ostali tipovi inkontinencije _____________________________________________________________ 96 DIJAGNOSTIKA URINARNE INKONTINENCIJE __________________________________________________ 96 Anamneza ______________________________________________________________________________ 96 Fizikalni pregled__________________________________________________________________________ 97 Stres test kašljanjem____________________________________________________________________ 97 Merenje rezidualnog volumena ________________________________________________________ 98 Analiza urina __________________________________________________________________________ 98 iv. Dodatna ispitivanja ___________________________________________________________________ 99 c. Specijalizovani testovi___________________________________________________________________ 100 i. Urodinamski testovi ____________________________________________________________________ 100 Cistometrija ____________________________________________________________________________ 100 Obična cistometrija___________________________________________________________________ 100 Standardna nekontrastna multikanalna cistometrija ____________________________________ 101 Urofloumetrija __________________________________________________________________________ 101 Profilometrija uretralnog pritiska (PUP) ____________________________________________________ 101 Elektromiografija (EMG) _________________________________________________________________ 102 ii. Endoskopski testovi____________________________________________________________________ 102 iii. „Imaging” testovi _____________________________________________________________________ 102 Mikcioni cistouretrogram ________________________________________________________________ 102 Ultrazvuk _______________________________________________________________________________ 102 Ekskretorna urografija (intravenska pijelografija) __________________________________________ 103 TERAPIJA URINARNE INKONTINENCIJE _______________________________________________________ 104 Bihejvioralne tehnike ____________________________________________________________________ 104 i. Pomoć pri mokrenju ___________________________________________________________________ 104 Rutinirano mokrenje __________________________________________________________________ 104 Treniranje navika _____________________________________________________________________ 104 Mokrenje po nalogu __________________________________________________________________ 104 Trening bešike __________________________________________________________________________ 105 Rehabilitacija mišića karličnog poda (PME)_______________________________________________ 105 Farmakoterapija ________________________________________________________________________ 105 Urgentna inkontinencija – nestabilnost detrusora _______________________________________ 105 Stres inkontinencija ___________________________________________________________________ 106 Hirurška terapija_________________________________________________________________________ 106

9 i. Stres inkontinencija kod žena sa insuficijencijom unutrašnjeg sfinktera_____________________ 106 Nestabilnost detrusora i urgentna inkontinencija ________________________________________ 107 Inkontinencija prelivanja ______________________________________________________________ 107 Druge terapijske mere___________________________________________________________________ 107 Intermitentna kateterizacija ___________________________________________________________ 107 Trajna kateterizacija __________________________________________________________________ 107 Suprapubični kateter _________________________________________________________________ 107 Spoljni sistemi za kolekciju urina (kondom kateter) ______________________________________ 107 Pesari ________________________________________________________________________________ 108 Apsorbentna sredstva ________________________________________________________________ 108 OPSTIPACIJA ______________________________________________________________________________ 111 INKONTINENCIJA __________________________________________________________________________ 112 SINDROM IRITABILNOG KOLONA____________________________________________________________ 113 Uvod _____________________________________________________________________________________ 116 Definicija dekubitalnih rana________________________________________________________________ 116 Prevencija dekubitalnih rana ______________________________________________________________ 116 Spoljašnji faktori rizika: ___________________________________________________________________ 119 Unutrašnji faktori rizika za razvoj dekubita _________________________________________________ 119 Terapija dekubitalnih rana _________________________________________________________________ 121 I STADIJUM _____________________________________________________________________________ 121 II STADIJUM _____________________________________________________________________________ 122 III STADIJUM_____________________________________________________________________________ 122 IV STADIJUM ____________________________________________________________________________ 122 Vrste zavoja u lečenju dekubitalnih rana _______________________________________________ 122 Nove mogućnosti u lečenju dekubita __________________________________________________ 123 Neka iskustva u prevenciji i lečenju dekubitusa _________________________________________ 124 Zaključak _________________________________________________________________________________ 125 REGULACIJA APETITA ______________________________________________________________________ 128 FIZIOLOGIJA ANOREKSIJE__________________________________________________________________ 129 VRSTE PROTEIN ENERGETSKE MALNUTRICIJE __________________________________________________ 129 UZROCI ANOREKSIJE I PROTEIN ENERGETSKE MALNUTRICIJE U STARIH __________________________ 130 A. SOCIJALNI UZROCI ___________________________________________________________________ 130 B. PSIHOLOŠKI UZROCI ___________________________________________________________________ 130 C. MEDICINSKI UZROCI __________________________________________________________________ 130 NUTRITIVNA ISPITIVANJA ___________________________________________________________________ 132 I. ANTROPOMETRIJSKU PROCENU_________________________________________________________ 133 II. OPŠTA PROCENA _____________________________________________________________________ 133 III. DIJETETSKA PROCENA _________________________________________________________________ 133 NUTRITIVNA TERAPIJA ______________________________________________________________________ 133 ORALNI SUPLEMENTI _____________________________________________________________________ 133 ENTERALNA ISHRANA ____________________________________________________________________ 134 PARENTERALNA ISHRANA ________________________________________________________________ 134 PRIMENA LEKOVA _______________________________________________________________________ 134

10 UVOD ____________________________________________________________________________________ 137 STARENJE I OSTEOPOROZA _________________________________________________________________ 137 MENOPAUZA ______________________________________________________________________________ 138 OSTALI FAKTORI RIZIKA _____________________________________________________________________ 138 TRAUMA __________________________________________________________________________________ 139 KLINIČKA SLIKA ___________________________________________________________________________ 139 DIJAGNOZA OSTEOPOROZE STARIH _________________________________________________________ 139 LEČENJE __________________________________________________________________________________ 140 PREVENCIJA ______________________________________________________________________________ 140 PREPORUKE _______________________________________________________________________________ 140 ISTORIJAT _________________________________________________________________________________ 142 INCIDENCA I PREVALENCA _________________________________________________________________ 142 DEFINICIJA________________________________________________________________________________ 142 KLINIČKA SLIKA ___________________________________________________________________________ 143 ETIOLOGIJA _______________________________________________________________________________ 143 UZROCI DELIRIJUMA(3,12) __________________________________________________________________ 144 PATOGENEZA _____________________________________________________________________________ 145 ISPITIVANJA _______________________________________________________________________________ 145 LEČENJE I PREVENCIJA _____________________________________________________________________ 145 NEŽELJENI EFEKTI LEKOVA NA DIGESTIVNI SISTEM STARIH ______________________________________ 149 Evaluacija upotrebe lekova u kućnim uslovima za stare osobe: ______________________________ 150 Tip medicinskog problema ________________________________________________________________ 150

11

12

DESET ZAPOVESTI GERIJATRIJSKE MEDICINE 1. Razumeti biologiju starenja koja može korelirati sa kliničkim manifestacijama bolesti u starosti. Ni jedna klinička manifestacija ne treba biti pripisana samo starosti ili senilnosti. Stari pacijent ima simptome i znakove bolesti zato što je bolestan, a ne zato što je star. Demonstrirati pozitivan pristup starosti, govoreći protiv predrasuda. 2. Pokazati znanje demografije posebno u slučajevima demografske/epidemiloške tranzicije. 3. Usvojiti dovoljna znanja o fiziologiji starenja da bi se razumeli koncepti kao što su smanjenje funkcionalne sposobnosti i njen odnos sa razvojem različitih bolesti. 4. Demonstrirati dovoljna znanja o farmakologiji ,da bi se razumeli principi prepisivanja lekova za stare, sa posebnom brigom o mogućim nuz efektima. Prepoznati rizike davanja trankvilanasa, hipnotika, antihipertenziva i na kraju polipragmazije. Razmatrati prestanak upotrebe nekog leka sa istom važnošću kao njegovo prepisivanja. Ne upotrebljavati novi lek za lečenje nuzpojava starog (prethodnog). 5. Razumeti i poštovati sposobnosti i kompetentnost različitih specijalista i njihovu ulogu u lečenju starih. Prihvatiti rehabilitaciju kao važan cilj brige za stare. Usvojiti stav da nefarmakološki pristup lečenju starih može biti isto toliko važan kao farmakološki. 6. Raditi sa problemima, pre nego sa dijagnozama, je optimalni pristup tretiranja starog čoveka. S druge strane, naša je obaveza da ustanovimo pravu dijagnozu bolesti. Star čovek, dakle, ima pravo na dijagnozu, ne na stav: “bolestan je, jer je star”. 7. Padovi su kategorija koja ima posebnu važnost u gerijatriji. Prepoznavanje rizika za pad i njihova prevencija je najbolji način da se spreče nepokretnost i ostale komplikacije padova. Obratiti pažnju na hipotenziju i nuzpojave lekova. Uočiti značaj mišićne snage i potrebu za aktivnošću kao osnovu prevencije padova. 8. Tragati za depresivnim simptomima i biti u stanju da se lečenje preduzme na vreme. Razumeti ozbiljnost žalbi na lošu memoriju u cilju ranog prepoznavanja demencije. Koristiti prihvaćene testove za detekciju kognitivnih poremećaja. Delirijum shvatati kao neuropsihijatrijsku manifestaciju različite etiologije. To uključuje nuz pojave lekova, infektivne bolesti i mnogobrojne druge akutne bolesti. 9. Prepoznati manje uočljive simptome bolesti u starosti kao što su: bolesti štitaste žlezde, Parkinsonovu bolest, poremećaje vode i elektrolita kao i motorne disfunkcije. 10. Definisati nepokretnost kao stanje koje vodi zavisnosti od tuđe pomoći i nege, povećava rizik od inkontinencije, dekubitusa i ostalih komplikacija. Razmotriti palijativnu negu kao adekvatnu negu kraja života.

13

STAROST I STARENJE Davidović Mladen, Milošević P. Dragoslav, Erceg Predrag

Uvod Gerijatrija ne služi promociji senilnosti, pomaže čoveku da shvati i živi kvalitetno u starosti. Treće doba predstavlja fazu u životu, a ne bolest. Starenje bi se dakle moglo shvatiti kao proces sazrevanja, kako godine prolaze. Senilnost sa druge strane predstavlja napredovanje smanjene sposobnosti koja završava smrću. Sa biološke tačke gledišta starost se karakteriše poremećenom homeostatskom funkcijom, opadanjem psihofizioloških adaptativnih kapaciteta kao i promenama u biološko-molekularnim funkcijama. Produženje ljudskog veka je civilizacijski napredak, ali je broj novih bolesti porastao, a i učestalost raka je veća.

Uzrok starenja Pored velikih napora na polju biogerontologije, mnogobrojne kontroverze o starenju i starosti i dalje postoje. Važan razlog za tu konfuznu situaciju je činjenica da je gerontologija i danas bez generalno prihvaćene teoretske postavke starosti. Aktuelno postoji 28 relativno priznatih teorija starosti. U nedostatku opšte prihvaćene teorije starenja, starost je zapravo nemoguće definisati na generalno priznat način (1). Čini se ipak sigurnim da svaka teorija starenja mora da uključuje u sebe sledeća obeležja starenja: • štetna (opadanje funkcije); • progresivna (postepeno napredovanje); • endogena (nije rezultat promenjenih uslova spoljašnje sredine); • univerzalna (pogađa sve jedinke). Dugovečnost ne predstavlja samo privilegiju, već i omogućava da stara osoba bude dugo izložena dejstvu različitih štetnih noksi. Akumulacija negativnih efekata tih agenasa vodi starenju ćelije i njenoj smrti. Osnovni problem je intracelularni. Metabolički nusprodukti energetske produkcije oštećuju vitalne delove ćelije i uzrokuju opadanje njene funkcionalne sposobnosti. Mehanizmi koji se suprostavljaju tom procesu zahtevaju značajno veći utrošak energije od optimalnog. Prirodni zakoni produženje vrste pretpostavljaju besmrtnosti. Većina od aktuelno prihvatljivih teorija starenja kažu da je to zato što prirodi besmrtnost nije ni potrebna. Potrebno je da vrsta preživi, pa se energija za održanje jedinke koristi samo dok je ona u reproduktivnom periodu.Teorija kaže da bi moglo i neograničeno, ali bi potrošnja energija bila sve veća i to bi bilo neracionalno. Ugrozilo bi resurse energije i sam život. Koji je ipak, do sada, jedini način za produženje ljudskog života? Gladovanje, bez velikog spora (2). Kažu da mora početi još u mladosti, ali ima dokaza da se sa istim uspehom može krenuti i u kasnijim godinama. Kako gladovanje produžava život? Čini se na isti način na koji odlaganje reproduktivne uloge odlaže i starost. Kada nema hrane mnoge životinje, posebno one pustinjske odlažu dobijanje potomstva. Kod ljudi je to na vrlo ubedljiv način takodje dokazano (3). Dakle, gladovanjem vi odlažete osnovni cilj produženja vrste i dobijate „ekstra bonus“ dužine zivota i još jednu šansu da to obavite.

14

Slika 1. Faktori koji mogu produžiti život.

Dokaz za odloženu reprodukciju kao ključni faktor za produženje života nadjen je u registru aristokratskih porodica u Velikoj Britaniji, gde je dokazao da su žene koji su kasnije dobile dete i živele duže. Teorija naime glasi da je prirodi bitno produženje vrste i da jedinka živi dok taj zadatak ne obavi. Aristokratske porodice su izabrane jer je registar vrlo uredan i seže daleko u prošlost. Čini se da je kalorijska restrikcija jedini dosad pouzdan način za produženje ljudskog veka, bar kada su eksperimentalne životinje u pitanju. Najverovatnije je da je i to posledica modifikacije osnovnog cilja. Dakle kada se zbog smanjenog unosa hrane odloži akt produženja vrste, tada se odlaže postciljni efekat tj starost i smrt. Način na koji se taj efekat obavlja, po koncenzusu najvećeg broja autora, je oksidativna šteta uz genetske promene. Većina autora se takodje slaže da bi to bilo moguće izbeći, ali da za to ne postoji osnovni motiv i da je utrošak energije veći od cilja.

15 Osnovno pitanje je dakle: da li treba trošiti ogromnu energiju (i novac) u cilju otkrivanja metoda manipulacije postciljnog efekta tj starosti i je li bolje “ojačati” ćeliju na sveukupne “loše” efekte.

Mehanizam starenja Osnovni zadatak je uvek jednostavan. Daleko je komplikovanije kako se to postiže. Na putu ka osnovnom cilju deluje toliko različitih faktora, da je kraj gotovo nemoguće predvideti. Dva mehanizma uplivišu na starenje. Jedan koji se odnosi na starenje ćelije zbog "unutrašnjeg" razloga, a drugi "spoljašnjeg". Kao i uvek u prirodi, skoro je nemoguće oštro razdvojiti te dve grupe faktora. Primarno genetski razlog bi bio onaj koji se odnosi na aktivnost telomeraza i apoptozu. On zapravo daje odgovor na pitanje: zašto nismo besmrtni.

Slika 2. Faktori koji učestvuju u mehanizmu starenja. Apoptoza Apoptoza ili programirana ćelijska smrt je proces u neposrednoj vezi sa starenjem. Hayflick je još ranije odredio i dokazao da svaka ćelija ima ograničen broj deoba, pa je po njemu taj fenomen i nazvan Hayflick-ov limit. U svakom organizmu postoji fina korelacija izmedju umiranja i smrti ćelija. U starosti opada kontrolna regulacija ovog procesa, kao uostalom i homeostaza većine procesa. Rezultat je veća apoptoza nego proliferacija. (Situacija ipak nije toliko jasna kao što izgleda, pa je genetska osnova ovog procesa još uvek nedokazana)(4). Apoptoza bi mogla biti

16 posledica iste biohemijske štete (slobodni radikali) kao i starenje, a njena loša regulacija bi značila manje programirane smrti malignih ćelija tj. češću pojavu kancera u starosti. Telomeraza Polovinom 1997. godine objavljeno je otkriće efekta enzima telomeraze, od kada ga njegovi pronalazači, a i mnogi drugi autori nazivaju lekom za besmrtnost. Poznati američki naučnik Leonard Hayflick otkrio je poodavno da svaka ćelija ima svoj vek. On se može precizno odrediti brojem njenih deoba, dakle rađanja njenih potomaka. Kod ćelije jetre je recimo 50 puta. Biološki sat nakon toga dovodi do smrti ćelije. Pronalazak kako taj sat funkcioniše bi značio otkrivanje eliksira mladosti.

Slika 3. Telomere i telomeraza u procesu starenja. Zašto neki žive duže ili kraće je već druga tema. Odgovor na to pitanje zavisi takodje od genetske osnove, ali više u smislu naše genetske stabilnosti. Smanjenjem ili delimičnim neutralisanjem štetnih faktora spolja koji deluju na ćeliju može se produžiti životni vek. Meru produženja odredjuje genetska stabilnost. Maksimalnom i optimalnom harmonizacijom delovanja spoljnih faktora postižemo produženje životnog veka koje je različito od genetskog materijala. Opšta populacija je naravno vrlo nehomogena.

17

Starački fenotip

Biologija humanih telomera in vivo

Bez promena

Bez promena

Kognitivni deficit

Bez promena aktivnosti telomeraza I dužine telomera

Seda kosa

Nema promena u ćelijama folikula dlake

Katarakta

Bez promena

Diabetes mellitus

Bez promena

Osteoporoza

Bez promena

Smanjenje ▼

Smanjenje ▼

Otežano zarastanje rana

Smanjenje dužine telomera u fibroblastima sa starenjem

Imuni deficit

Smanjenje telomera u T I B limfocitima sa starenjem

Ateroskleroza

Kraće telomere kod starenja posebno endotela i kod stresa

Kancer

Povečana aktivnost telomeraze kod ćelija kancera

Atrofija mišića

Smanjena dužina telomera (osim kod distrofije)

Tabela 1. Biologija telomeraza kod poremećaja na bazi starenja.

Slobodni radikali Uporedo sa normalnim radom ćelije u njoj nastaju štetni produkti, hemijski vrlo reaktivni (slobodni radikali). Naša ćelija je kao i benzinski motor, samo što u njoj ne sagoreva benzin,već kiseonik. Kao što kod benzina preostaju otrovni izduvni gasovi, tako kod sagorevanja kiseonika postoje slobodni radikali koji oštećuju ćeliju, dovode do razvoja bolesti ili njenog brzog starenja. Čini se, dakle, da je mehanizam kako većina štetnih agenasa dovodi do bolesti ili preranog starenja, trovanje kiseonikom, i njegovim produktima razgradnje. Organizam bi mogao i to da popravi, ali bi to zahtevalo toliki utrošak energije koji bi ugrozio prvi prirodni zadatak, a to je nastavak vrste. Slobodne radikale mogu indukovati i svi ostali već nadaleko poznati štetni faktori spoljne sredine. Slobodni radikali su dakle osnovni mehanizam kojim se ostvaruje proses starenja. Život nije sam po sebi cilj ili posledica, već se energija ne troši na silu koja je obavila funkciju. Dakle nakon reprodukcije. Reprodukcija se čini primarnim zadatkom u cilju održanja vrste.

18 Genska osnova starenja Činjenica je da svi ukazuju na genetsku osnovu dugovečnosti,ali je broj predloženih razloga i dalje neprihvatljivo veliki (6-14). Studije blizanaca (Studies of twins) • McGue (1993) • Herskind (1996) • Ljungquist et al (1998) Porodične studije (family studies) • Philippe (1978) • Bocquet-Appel & Jakobi (1990) • Mayer (1990) • Gavrilova (1998) • Cournil (2000) Za dugovečnost je bitna nasledna osnova

22% 25%