Medicinska etika

Medicinska etika 2007. by Agota Čuzdi

Etika Etika je nauka o moralu (širi pojam). Etika je filozofska disciplina koja se bavi proučavanjem morala uopšte, posebno profesionalnog morala, tj. Pravilima ponašanja u određenim profesijama (etika zdravstvenih radnika, novinara, pravnika, vojna etika i dr.), Kao i pravilima ponašanja među ljudima u zajednici i društvu. Već sama reč ukazuje na povezanost etike sa moralom Reč etika potiče od grčkih reči: Ethos = običaj Ethicos = moralan Kao filozofska disciplina, etika i etičke norme tokom vremena su se menjali: stare kulture (egipat, mesopotamija, indija, kina), antička Grčka (Sokrat, Platon, Aristotel, Diogen, Zenon), Rim (Seneka, Mmarko Aurelije), srednji i novi vek (Spinoza, Kant, Šopenhauer, Niče, Hajdeger, Marks) Prirodno je da je uvek bila predmet interesovanja i proučavanja brojnih filozofa svih vremena

Medicina U širem smislu: lečenje i čuvanje zdravlja živih bića uopšte Humana medicina: medicina čoveka (medicina u užem smislu) Veterinarska medicina: medicina životinja Fitopatologia: medicina biljaka Naziv latinskog porekla: medicina, -ae f. = lek, lekarstvo, lečenje engleski - medicine francuski - medicine talijanski - medicina nemački - heilkunde (veština lečenja) Medicina se danas može definisati na dva načina: kao grana ljudske delatnosti i kao nauka, u zavisnosti koja se njena karakteristika želi istaći Medicina je grana ljudske delatnosti koja ima za cilj lečenje i rehabilitaciju bolesnih i čuvanje zdravlja zdravih ljudi Medicina je nauka o ljudskom organizmu, o zdravom i bolesnom čoveku, o uzrocima i učincima bolesti, njihovom sprečavanju i lečenju. Medicina ima naučnu podlogu iz: Opštih prirodnih (bazičnih medicinskih) nauka: biologije, hemije, fizike i biohemije

1|Strana

Medicinska etika 2007. by Agota Čuzdi Specifično medicinskih nauka: anatomije, histologije, embriologije, fiziologije, patologije, patofiziologije, mikrobiologije, genetike, farmakologije, ali i dijagnostike, prognnostike i terapije bolesti (klinička medicina), kao i rehabilitacije, te sprečavanja nastanka bolesti (preventivna medicina) Medicina je multidisciplinarna nauka „sistem naučnih saznanja“ Da li je medicina samo čista nauka? - Velikim delom je medicina i veština - sposobnost praktične primene različitih naučnih saznanja, uspešno bavljenje medicinom zahteva i određenu sklonost, intuiciju, inventivnost i ličnu nadahnutost „umetnost (ars medici)“, prema tome za medicinu se može reći da je ona delom nauka, delom veština, delom umetnost. Krajem XIX veka izdvojila se iz medicine stomatologija Stomatologija je medicinska disciplina, tj. grana medicine koja se bavi proučavanjem svih problema usne duplje i graničnih područja i to njihovih normalnih i patoloških stanja, zatim konzervativnog i hirurškog lečenja tih bolesti, kao i protetskim i ortodontskim pitanjima, tj. pitanjima njihovog nadomestka Reč je grčkog porekla: stoma = usta + logos = nauka Odontoligija je uži pojam: ona je deo stomatologije koji proučava fiziološka i patološka stanja zubnog sistema Reč je grčkog porekla: Odontos = zub + logos = nauka Lekar Je osoba koja se, na osnovu svoje posebne visokostručne spreme, profesionalno bavi lečenjem, sprečavanjem i proučavanjem bolesti Poznata je činjenica da nije lako biti student medicine, a još teže biti dobar lekar Student treba da poseduje snažnu motivaciju, veliku želju da postane lekar i niz intelektualnih i telesnih sposobnosti Osobine koje treba da krase dobropg lekara: Fizičke (dobro zdravlje), intelektualne (svestrano obrazovanje iz prirodnih i humanističkih nauka, dobro pamćenje, sposobnost logičkog mišljenja), karakterne (pažljivost, strpljivost, urednost, marljivost, tačnost, odlučnost, energičnost, brzina, spretnost), moralne (duboka humanost i sposobnost razumevanja duševnog života drugih ljudi) Humanost je svakako osobina koja mora biti na prvom mestu. Lekar, kao i svaki drugi zdravstveni radnik, mora uvek da ima na umu da bolesnik nije “slučaj”, niti “bolest”, već vrlo osetljiva individualnost, koja zbog svoje bolesti trpi i pati (latinska reč “patiens” = onaj koji trpi, koji pati) Bolestan čovek ima pravo da bude nestrpljiv, nervozan, depresivan ili anksiozan, lakar i drugi zdravstveni radnik to pravo nema Lekar je svoj poziv sam odabrao dobrovoljno, pacijent svoje stanje nije sam odabrao

2|Strana

Medicinska etika 2007. by Agota Čuzdi Bolesnom čoveku potrebna je lepa reč i “ljudski dodir”, a to zahteva posebnu ličnu nadahnutost, intuiciju i inventivnost. Empatija je Sposobnost neposrednog razumevanja emocionalnog stanja bolesnika, bez ličnog emocionalnog angažovanja. Svako doba ima svoj ideal lekara, ali su određene karakteristike u svakoj istorijskoj epohi smatrane neophodnim atributima koje treba da poseduje dobar lekar To potvrđuju i dve poznate, po svom značenju podudarne misli, koje razdvaja vremenski period od dva milenijuma. Jednu je izrekao u V veku pre Hrista grčki lekar Hipokrat: “samo tamo gde je ljubav prema čoveku, tamo je i ljubav prema medicini”, a drugu u XIX veku poznati nemački lekar i humanista Hermann Nothnagel: “samo dobar čovek može biti dobar lekar” O moralu Latinska reč: mos, moris = običaj, pravilo, zakon Pod pojmom moral podrazumeva se sistem normi ili pravila ljudskog ponašanja koja regulišu odnose ljudi između sebe i odnos jedinke prema društvu. U praksi moral podrazumeva razlikovanje šta je dobro, a šta zlo, šta je ispravno, a šta neispravno iz aspekta međuljudskih odnosa i odnosa jedinke prema društvu kao celini. Moral i etika imaju svoju punu vrednost u odnosima među ljudima, u društvu, jer čovek je društveno biće. Kada je nastao moral? - Veoma rano, još u prvobitnoj zajednici (“plemenski moral”). Tokom razvoja ljudskog društva odnosi među ljudima postajali su sve složeniji. Moralni propisi su se, u zavisnosti od stepena toga razvoja menjali. Čovek je u početku živeo u manjim grupama (plemena), da bi se vremenom sve više socijalizovao, pa su se formirale veće društvene zajednice (naselja, gradovi, države). Boraveći u grupama počeo je čovek sebi da postavlja dva pitanja: 1. Kakav treba da budem ja, da bih ja i drugi ljudi bili srećni? 2. Kakvi treba da budu drugi, da bih ja bio srećan? Na temelju takvih razmišljanja formirala su se pravila međuljudskog ponašanja, formirao se moral, kao specifično ljudska karakteristika, a sledstveno tome formirala se i filozofska disciplina – etika - Npr.: U Sparti, ratničkoj državi, jedan od vrhunskih ciljeva je bio imati zdravo i snažno potomstvo (slabunjavu i decu sa urođenim anomalijama bacali su sa jedne stene na planini Tajgetu) Danas je vrhovni cilj sačuvati ljudski život i dostojanstvo i u najtežim uslovima. Svoj puni značaj ostvarila je etika, uslovljena moralnim normama koje diktira život u zajednici, u XX veku, veku tehnike i “potrošačkog društva”, i sve veće otuđenosti među ljudima (televizija, telefon, mobilni telefoni, automobil, jurnjava za zaradom, radni dan, razbijen porodični život, soliteri, koncentracija u gradovima, nedostatak druženja, sve veće slabljenje porodičnog života).

3|Strana

Medicinska etika 2007. by Agota Čuzdi U mnogim zemljama se osnivaju institucije koje pružaju ljudima uopšte, a posebno usamljenim licima, pomoć i brigu o njima dok su bolesni (zamenjuju im nedostatak porodične brige i topline). Među najznačajnijim to su: zdravstvene i socijalne ustanove. Karakteristike morala: 1. Bitna karakteristika morala je njegova unutrašnja obaveznost: da čovek sam sebi izdaje određene moralne zapovesti, a ne da mu ih neko drugi nameće spolja – glavna sankcija je “griža savesti”, tj. lično kažanjavanje (samokažnjavanje, a nagrada je ponos 2. Spoljašnja obaveznost morala je moralna obaveza nametnuta spolja: društvo zhteva od svojih pripadnika da se ponašaju prema određenim moralnim normama, a društvene sankcije za njihovo kršenje su “moralni prezir” i “moralno gađenje” Bolesnom čoveku nije dovoljna samo stručna medicinska pomoć, već mu treba omogućiti da u zdravstvenom radniku pronađe veru u ljude, toplu reč i ljudski dodir. Moralnost Psihička funkcija čovekovog mozga, kao univerzalna karakteristika ljudske vrste (homo sapiens): sposobnost čoveka da sam sebi izriče norme kojih će se pridržavati i da sam sebe kažnjava za nepridržavanje tih normi Glavna instanca u čovekovoj ličnosti, nadležna za realizaciju moralnosti je superego (nad ja, savest) oružje superega je griža savesti (osećanje krivice), kojom jedinka saoj sebi zabranjuje i samu sebe kažnjava, ali i samu sebe nagrađuje (ponos) Svaki čovek poseduje dispoziciju za razvoj moralnosti, kao i za ostale psihičke funkcije (emocije, inteligencija), koja se može razvijati u pravcu normalne, prosečne, zrele , ali i u pravcu patološke moralnosti Moralnost je specifično ljudska osobina i nema je kod životinja (uzajamno pomaganje kod životinja je instinktivno – nagonsko ponašanje) Za moralno ponašanje neophodno je postojanje samosvesti, koje je karakteristićno samo za homo sapiensa. Karakteristike morala 1. Bitna karakteristika morala je njegova unutrašnja obaveznost da čovek sam sebi izdaje određene moralne zapovesti, a ne da mu if neko drugi nameće spolja - glavna sankcija je griža savest tj. lično kažnjavanje (samokažnjavanje, a nagrada je ponos) 2. Spoljašnja obaveznost morala je moralna obaveza nametnuta spolja određenim moralnim normama da se ponašaju prema određenim moralnim normama, a društvene sankcije za njihovo kršenje su „moralni prezir“ i „moralno gađenje“ Za razvoj moralnosti, kao psihičke funkcije čovekovog mozga, nije dovoljna sama dispozicija Mozak, sam po sebi, bez interakcije sa spoljašnjom sredinom, nije dovoljan za razvoj moralnosti Veliku ulogu u razvoju moralnosti jedinke imaju uticaji društva: porodica u detinjstvu, vršnjaci u mladosi, kasnije šira društvena zajednica Za razvoj moralnosti neophodni su određeni preduslovi, određene psihičke funkcije koje treba da se razviju da bi se kasnije, kao kruna svega, razvila moralnost

4|Strana

Medicinska etika 2007. by Agota Čuzdi Preduslovi za moralno rasuđivanje: 1. Svest Psihička funkcija čoveka za sposobnost mišljenja i osećanja i svesnost te činjenice, svesnost svoga sopstvenog postojanja, svesnost svoga ja, jedino je prisutna kod čoveka (razlika između kompjutera i čoveka: kompjuteri mogu da misle i da analiziraju, ali nisu svesni te činjenice, životinje takođe nisu svesne svoga postojanja, one poseduju svest krda, jata, čopora, roja). Čovek je svestan svoga integriteta (celovitosti), jedinstvenosti (ja sam jedan u odnosu prema drugim ljudima) i vremenskog kontinuiteta (ja sam onaj isti koji sam bio juče, pre mesec dana, pre pet godina, nisam neko drugi). Lica poremečene svesti smatraju se neuračunljivim i kao takva nisu odgovorna za svoje postupke (delirantna, sumračna stanja i dr.). Bitna razlika sa pojmom svesti s medicinskog aspekta: psihička funkcija za sposobnost prepoznavanja poznatih lica, davanja tačnih podataka o sebi i drugima, o vremenu, prostoru i sredini u kojoj se bolesnik nalazi. 2. Inteligencija ili razum Misaona sposobnost čoveka: sposobnost snalaženja u datoj situaciji, sposobnost da shvati odnose u prirodi i pojave oko sebe, da razlikuje bitno od nebitnog, da donosi zaključke, da apstraktno misli, da analizira uzroke i posledice pojedinog ponašanja 3. Nagoni Nasleđeni obrasci ponašanja specifični za čitavu vrstu U vezi sa moralom posebno su značajni socijalni (gregarni nagon) i seksualni (nagon za održavanjem vrste): - Gregarni (“nagon čopora”): nagon za udruživanjem, potreba da se živi u zajednici, jer čovek nije “vuk samotnjak” - nagon koji goni čoveka da se žrtvuje za druge, jer bez drugih ni on ne bi mogao opstati kao pojedinac - Seksualni nagon može da dovede do niza postupaka koji se kose sa nekim društvenim normama i zabranama; kod nekih lica je energija seksualiteta toliko jaka da je ne mogu razumom obuzdati Na razvoj moralnosti značajan uiticaj imaju poremećaji seksualnog nagona: seksualne inverzije (zadovoljavanje seksualnog nagona sa neodgovarajuićim partnerom) i seksualne perverzije (zadovoljavanje seksualnog nagona na neodgovarajući način) Danas se oba poremećaja nazivaju parafilijama: pedofilija, zoofilija, egzibiciovoajerizam, sadizam, mazohizam i dr. Ovakvi poremećaji mogu snažno uticati na moralno ponašanje u negativnom smislu, dok je važan preduslov za moralno ponašanje i rasuđivanje ispoljavanje normalnog, uobičajenog seksualnog nagona. 4. Emocije (osećanja) Čovek je emocionalno biće i razne situacije u njemu izazivaju različite emocije - emocije su moćni pokretači ljudske delatnosti i misli - čovek opaža okolinu putem svojih čula i te informacije bivaju

5|Strana

Medicinska etika 2007. by Agota Čuzdi registrovane našim limbičnim sistemom (“emocionalni mozak”), prolazi kroz njegovu obradu i na taj način određuju naš emocionalni stav prema svakoj opaženoj pojavi ili predmetu, što uveliko određuje i naš moralni stav prema toj informaciji Pojmovi kao što su ljubav, simpatija, antipatija, empatija, mržnja, saosećanje, altruizam, egoizam, zavist, elementi su emocija koji imaju veliki značaj za oblikovanje moralnog ponašanja Simpatija: postojanje pozitivnih emocija prema nekoj osobi Antipatija: postojanje negativnih emocija prema nekoj osobi Saosećanje: sposobnost doživljavanja istih osećanja kao i drugi čovek, kada se našao u situaciji u kojoj je ugroženim Ljubav: trajne pozitivne emocionalne dispozicije prema drugoj osobi (ljubavi ima više vrsta: ljubav muškarca i žene, ljubav roditelja prema deci, ljubav prema domovini i dr.) Mržnja: snažna emocija koja ima želju za uništenjem osobe koja se mrzi - mržnja može da vodi čoveka prema određenom negativnom ponašanju 5. Volja Akcija, svrsishodna delatnost ka ispunjenju nekog cilja - usmereno, namerno, motivisano ponašanje čoveka Za volju je neophodna snažna psihička energija u cilju realizacije određenih namera - da bi se odluka ostvarila nužni su napori - čovek slabe volje ne može posedovati odgovarajuće moralno ponašanje, jer oseća ambivalenciju (borbu motiva) 6. Osećanje dužnosti Neophodno je za život u zajednici u kojoj svako ima svoju ulogu (podela rada) 7. Pranorme Zaostatci iz iz daleke prošlosti, iz tzv. “Plemenskog morala” prvobitne zajednice, koji su se održali do danas: obaveza uzajamnog pomaganja unutar plemena (moba), obaveza osvete za ubijenog člana plemena (krvna osveta), zajednička žalost za umrlim članom roda, zabrana ženidbe unutar roda, kult predaka 8. Običaji Najstarija forma regulisanja ljudskih odnosa, zaostatci iz prvobitne zajednice: Animizam: verovanje da je sve u prirodi oduhovljeno Mađija: verovanje u postojanje natprirodnih, spiritualnih sila, na koje čovek može uticati da bi pomoću njih ostvario željene promene koje u stvarnosti ne može postići Kult: sastoji se iz žrtava, molitvi i zavetovanja 9. Religija Vera značajno utiče na formiranje moralnih normi, jer pruža jedan zaokružen pogled na svet, koji kod religioznog čoveka utiče i na njegov opšti moral Svaka vera ima svoj moral, koji smatra izrazom božje volje, te zahteva da ga pripadnik bezuslovno poštuje

6|Strana

Medicinska etika 2007. by Agota Čuzdi Na formiranje morala zapadnog sveta najveći uticaj imala je i ima hrišćanska religija, čiji izvor je sadržan u svetom pismu Osnovni postulati hrišćanske etike su: “slava bogu na visini, i na zemlji mir, među ljudima dobra volja” Propoveda se ljubav, čak i ljubav prema neprijatelju Osuđuju se telesni prestupi (preljuba, blud, nečistoća, besramnost, vračanje, svađa, zavist, ubistvo, pijanstvo, proždrljivost i dr.) I smatraju se grehom, dok se duhovne vrline smatraju darom božijim (ljubav, radost, mir, dobrota, milosrđe, vera, krotost, uzdržanje i dr.) Osnmovu hrišćanske etike čine deset božjih zapovesti: 1. Ja sam gospod bog tvoj i nemoj imati drugih bogova osim mene 2.Ne pravi sebi idola niti kakva lika, nemoj im se klanjati niti im služiti 3. Ne uzimaj imena gospoda boga svoga uzalud 4. Seti se dana odmora da ga svetkuješ, šest dana radi i završi sve svoje poslove, a sedmi dan je odmor gospodu bogu tvome 5.Poštuj oca svoga i mater svoju, da ti dobro bude i da dugo živiš 6. Ne ubij 7. Ne čini preljube 8. Ne ukradi 9. Ne svedoči lažno na bližnjega svoga 10. Ne poželi nešto što je tuđe. Pozitivne moralno-psihološke osobine: (navedi 5) 1. Pravičnost: nepopustljivost prema emocionalnim vezama, koje mogu da utiču na donošenje mišljenja 2. Istinoljubivost 3. Doslednost (principijelnost): čvrsto zastupanje sopstvenih stavova i ostajanje pri njima, ako smatramo da smo u pravu, i pored eventualno lošeg ishoda po nas 4. Iskrenost: otvoreno iznošenje sopstvenih misli 5. Samokritičnost: stav prema samome sebi – sposobnost kritičkog prihvatanja tuđih stavova – dobro poznavanje svojih mana i vrlina i svakog trenutka biti gospodar sopstvenog ponašanja 6. Humanost: čovekoljublje 7. Skromnost: u svojim delima treba biti velik, a što skromniji u ponašanju 8. Tolerancija: sposobnost uvažavanja mišljenja i stavova drugog, makar ih ni jednog trenutka ne uvažavali 9. Poštenje: stav prema kolegama, prema društvenoj svojini, stav u besprekornom vršenju svoje dužnosti 10. Altruizam: nesebična spremnost da se pomopgne drugome bez očekivanja koristi za sebe 11. Uzdržljivost (samosavlađivanje): sposobnost kontrole sopstvenih negativnih impulsa 12. Druželjubivost 13. Kolektivnost: sveobuhvatnija, šira od druželjubivosti 14. Solidarnost: podržavanje istih ili sličnih stavova svojih kolega i zalaganje za njih, i po cenu lošeg ishoda po nas

7|Strana

Medicinska etika 2007. by Agota Čuzdi 15. Hrabrost: smelost da se gleda naporima u oči i da se isti podnose, računajući na eventualne neugodnosti koje iz toga mogu proisteći 16. Odgovornost: spremnost da se priznaju greške i snose odgovarajuće sankcije 17. Disciplinovanost: spremnost da se prihvate pravila 18. Samoinicijativnost: snalažljivost i spremnost u rešavanju zadataka 19. Radinost: marljivost 20. Dostojanstvo: uvažavanje sebe i sopstvenih ljudskih 21. Ljubaznost: sposobnost ispoljavanja ljubavi, prijatnih reči i takta u kontaktu s ljudima 22. Plemenitost (velikodušnost): sposobnost emocionalnog saučestvovanja u individualnim životnim sudbinama drugih ljudi 23. Samopožrtvovanje: sposobnost da se po cenu krajnjih telesnih i psihičkih napora svoje sposobnosti stave u službu opštih ciljeva 24. Smernost: kada pored trpeljivosti i skromnosti postoje i primese stida kao pozitivne moralne kategorije 25. Darežljivost 26. Trpeljivost: posedovanjke snage podnošenja svakodnevnih problema Negativne moralno-psihološke osobine: (navedi 5) 1. Sujetnost: osobina pri kojoj čovek stalno traži hvalu, priznanje i veličanje; proističe iz sopstvene nesigurnosti 2. Oholost (uobraženost): ubeđenje o sopstvenoj nestvarnoj veličini 3. Naduvenost: oholost, uz potenciranje grubog i prezrivog odnosa prema okolini 4. Egoizam: borba po svaku cenu za vlasito dobro, ne obraćajuči pažnju da to nekome može doneti i neprijatnost; nedostatak obzira prema drugima 5. Zavist: postojanje negativnih emocija prema osobi koja postiže neki uspeh 6. Zloba: korak dalje od zavisti, želja da se toj osobi učini i neko zlo, da ju se povredi 7. Pakost: uz zlobu, postojanje određenog stepena užitka kada se drugom desi neka nesreća 8. Ljubomora: izraz povređenog samoljublja 9. Lakomost (pohlepa): odsustvo inhibitornih mehanizama u izazovnim situacijama 10. Mrzovolja, gnev, agresija, bes: nemogućnost kontrole unutrašnjih impulsa 11. Mržnja: posedovanje negativnih emocija prema drugoj osobi 12. Dvoličnost (licemrje): neiskrenost kombinovana sa zavišću, zlobom i pakosti 13. Malodušnost: odsustvo energije i volje u prelomnim trenutcima 14. Pohota: neumerenost u željama 15. Cinizam: želja i potreba da se drugi ismeje i ponizi da bi se istakla sopstvena intelektualna nadmoć 16. Osvetoljubivost: proizlazi iz nesposobnosti praštanja 17. Ulizništvo (poltronstvo): želja da se dodvori autoritetima kako bi se izvukla neka korist 18. Podlost: želja da se prikriveno nanese šteta nekoj osobi 19. Koristoljublje: neupuštanje u aktivnosti koje ne donose dobit 20. Parazitizam: stanje pasivnosti pri čemu se od drugih osoba očekuje da ulože napor u savladavanju teškoća 21. Tvrdoglavost: uporno ostajanje kod svojih stavova i pored uvida da su pogrešni

8|Strana

Medicinska etika 2007. by Agota Čuzdi 22. Verolomstvo (izdajstvo): potkazivanje druge osobe radi sopstvene koristi; napustiti svoje opredejenje znači izdati svoje ja 23. Taština: potreba da se uvek bude u pravu, uz pohvale i priznanja 24. Tvrdičluk: odsustvo spremnosti za žrtvovanje 25. Malograđanština (prostaštvo, primitivizam, bahatost): nipodaštavanje uspeha drugih i odsustvo prepoznavanja emocija drugih 26. Inertnost (učmalost): odsustvo borbe za više i humanije ciljeve življenja 27. Kleveta: potcenjivanje drugog sa idejom osvete 28. Demagogija: obmana drugog tako vešto izvedena da ovaj lako u nju poveruje 29. Lažljivost: namerno iznošenje neistine Etika Filozofska disciplina koja se bavi proučavanjem morala uopšte, a posebno pitanjima profesionalnog morala, odnosno pravilima ponašanja u pojedinim profesijama, kao i u određenim društvenim grupama Teorijska etika: Istražuje i proučava moral pojedinca, grupa ljudi, klasa, društva, čitave epohe; ona analizira i pronalazi objašnjenja za određena moralna ponašanja i vrši komparaciju sa nekadašnjim i sadašnjim normama ponašanja Praktična etika: Definiše profesionalni moral, kao i pravila ponašanja u pojedinim oblastima života i specijalnim društvenim grupama (asocijacijacijama) Da bi se neki postupak ocenio kao moralno ispravan ili neispravan potrebno je odrediti kriterijume. U tom cilju praktična etika javno proklamuje i formuliše (“kodifikuje”) određene profesionalne obaveze i dužnosti putem pisanih dokumenata - kodeksa - (kodeks etike zdravstvenih radnika, pravnika, novinara i dr.) Za kršenje propisa ovih kodeksa sankcije izriču staleške i društvene organizacije putem tzv. Suda časti. Kazne su: opomena, javno žigosanje, isključenje iz društvene ili staleške organizacije Deontologija Nauka koja se bavi moralnim normama profesionalne delattnosti i oblicima normativno-zakonskog regulisanja Medicinska deontologija se bavi proučavanjem prava i dužnosti zdravstvenih radnika Ona je širi pojam od medicinske etike, jer osim moralnih načela obuhvata i pravne propise koji su u vezi sa pozivom zdravstvenog radnika Svaka profesija ima svoju deontologiju, ali deontologija zdravstvenih radnika, pogotovo lekara, ima poseban značaj zbog specifičnih karakteristika toga zvanja: 1. Objekat medicine je čovek, ljudski život i zdravlje 2. Lekarski poziv nije samo zanat 3. Pacijent se nalazi u podređenom položaju

9|Strana

Medicinska etika 2007. by Agota Čuzdi 4. Vrlo je teško, katkad nemoguće, kontrolisati lekarske postupke Odgovornost zdravstvenih radnika I. Društvena: 1. Disciplinska: ogrešenje o dužnosti koje proističu iz članstva u profesionalnim, staleškim organizacijama 2. Disciplinska: ogrešenje o dužnosti koje proističu iz radnog odnosa ustanove u kojoj lice radi II. Pravna: 1. Privatno - pravna (imovinsko - pravna): ako je učinjena šteta nad pacijentom ili društvom propustom, nemarom, neznanjem, nehumanim odnosom ili nesmotrenošću, medicinsko pravo priznaje i izriče novčanu odštetu 2. Krivično-pravna: zbog prekršaja konkretnih propisa krivičnog zakona Propisi krivičnog zakona koji se odnose na prekršaje u radu zdravstvenih radnika:  Nepružanje lekarske i sestrinske pomoći  Neovlašteno otkrivanje medicinske tajne  Kriminalni abortus  Eutanazija  Nesavesno lečenje  Krivična dela u slučaju zarazne bolesti  Proizvodnja i prodaja štetnih lekova  Seksualni delikti  Izdavanje lažnih uverenja

Istorijski razvoj medicinske etike - Zakletve i kodeksi Kada je nastala medicina? Da li je nagonska medicina prava medicina? Koje su ključne faze istorijskog razvoja medicinske misli? Sa postankom živog sveta pojavile su se i bolesti – pojavila se i borba protiv njih kakva i danas postoji kod životinja kao posledica nagona za samoodržanje „nagonska medicina“ takva borba protiv bolesti ne može se smatrati pravom medicinom. Tek svesna borba protiv bolesti može se nazvati pravom medicinom. Tragajući za hranom preistorijski čovek je instiktivno pronalazio i lekove. Kada je stečena iskustva počeo da prenosi svojim saplemenicima i potomcima nastala je prva faza u razvoju medicinske misli - empirijska medicina (prva faza). Vremenom se preistorijski čovek počeo pitati odakle bolesti i koji im je uzrok. Na tadašnjem stepenu razvoja ljudskog uma i intelekta dovodio je postanak bolesti sa delovanjem demona i natprirodnih sila i uzrokom bolesti smatrao ulazak demona u čoveka – lečenje se sastojalo u

10 | S t r a n a

Medicinska etika 2007. by Agota Čuzdi isterivanju demona (egzorcizam) i drugim mađijskim postupcima. Medicinska misao je tada dospela u svoju drugu fazu razvoja - demonističko-mađijsku medicinu. Na još višem stepenu razvoja ljudskog uma čovek je spoznao pojam Boga i uzroke bolesti tumačio kaznom bogova, a lečenje se sastojalo od molitava, žrtava i zavetnih darova. Medicinska misao je dospela u svoju treću fazu razvoja - religioznu (teurgijsku medicinu). Transformacija medicine od empirijske, preko demonističko-mađijske do religiozne faze nalazi se u svim kulturnim sferama razvoja ljudske civilizacije. U periodu razvoja starih kultura (Mesopotamija, Egipat, Indija, Kina) medicinska misao je dospela u svoju demonističko-mađijsku i religioznu fazu. Jedino je u antičkoj Grčkoj nastavila svoj razvoj u pravcu naučne medicine (četvrta faza). Medicina u prvobitnoj zajednici 1. Nagonska 2. Empirijska 3. Začetci mađijske medicine Mađijska medicina Mađijska medicina (grčki mageia = čarolija) zasniva se na verovanju u postojanje natprirodnih spiritualnih sila, na koje čovek može uticati i pomoću njih u stvarnosti izazvati željene promene, koje prirodnim sredstvima ne može ostvariti. Mađijska medicina seže u daleku prošlost – nastala je kad je čovek počeo da se pita odakle bolesti i koji im je uzrok, a odgovor je pronašao u delovanju demona i natprirodnih sila Zasniva se na verolvanju u postojanje dobrih i zlih duhova Prizivanje u pomoć dobrih duhova naziva se belom mađijom, a prizivanje zlih duhova crnom mađijom, koja je zlonamerna i ilegalna Poput oficijelne, i u mađijskoj medicini postoje preventivni i kurativni mađijski postupci Najčešći preventivni mađijski postupci: 1. Nošenje određenih predMeta uz golo telo, najčešće o vratu: amajlije i amuleti - nose se jer “čuvaju od svih zala”, talismani nose se jer “donose sreću” - 2. Drugi preventivni mađijski postupci: fetišizam (obožavanje predmeta za koje se veruje da donose sreću), tabu (verovanje da nešto ne treba činiti jer donosi nesreću), totem (obožavanje određenih životinja, biljaka i drveća, jer donosi sreću) Mađijsko-medicinski dijagnostički postupci imaju za cilj da se ustanovi da li je bolest nastala na prirodan način ili je izazVana višim silama: bacanje užarenog ugljevlja u vodu, bacanje zrna pasulja i dr. Glavni terapijski mađijski postupak sastoji se u isterivanju demona iz bolesnika (egzorcizam) Lekar-mag je vrač, čarobnjak i pripisuju mu se natprirodne moći Zaostatci: horoskop (astrologija), gledanje u šoljicu kafe, kod pojedinaca i istinski mađijski postupci bele i crne mađije Usled mešavine kultura religija naroda mesopotamije obilovala je velikim mnoštvom bogova. Zajedničko im je bilo verovanje u postojanje demona, dobrih i zlih Zemlja je bila prepuna vrača i čarobnjaka. Oni su proricali sudbinu iz zvezda.

11 | S t r a n a

Medicinska etika 2007. by Agota Čuzdi Astrologija se i začela u Mesopotamiji. Verovali su da demoni izazivaju bolesti i na njih su delovali različitim mađijskim postupcima. Medicina je bila demonističko-mađijska, kasnije religiozna - demon pazuzu Glavni mađijski prognostički postupak bila je hepatoskopija (proricanje toka bolesti posmatranjem jetre žrtvenih životinja). Vavilonsko Carstvo Osnovano početkom drugog milenijuma. Razvio se grad Vavilon najznačajniji vladar Hamurabi (1792-1750) ojačao Vavilonsko carstvo ekonomski i kulturno organizovao i sredio državnu upravu uspostavio državno zakonodavstvo. Objavio prvi do sada poznati građanski zakonik: Hamurabijev zakonik. Ispisan klinastim pismom na steli od crnog diorita. Čuva se u berlinskom muzeju. Najstariji dokument u kojem postoje propisi o pravima i odgovornosti lekara. Više je deontološkopravni nego li etički kodeks. Propisane su tačno određene novčane nagrade za uspešno lečenje, ali i stroge kazne za neuspešno lečenje. Tekst zakonika u kome se govori o odgovornosti lekara za neuspešno lečenje: - Za neuspešan hirurški zahvat (gubitak oka, teška telesna ozleda ili smrt bolesnika): da se lekaru odseče desna ruka ili čak obe ruke - Ako bi se to isto desilo robu: da lekar nadoknadi materijalnu odštetu vlasniku roba (rob se smatrao materijalnim dobrom) - Lekarski pregled žene bio je dozvoljen samo u prisustvu drugog lica Drevni Egipat Posebno je bio razvijen kult mrtvih i zagrobnog života Njemu su podredili čitav ovozemaljski život spremajući se za onaj posle smrti Zbog toga su balzamovali leševe faraona, svetovnih i crkvenih velikodostojnika, čak i “svetih životinja” Zbog toga su gradili piramide i grobnice u dolini kraljeva Postupak balzamovanja trajao je 40 dana i odvijao se po posebniom propisima Zaostatci: cigareta, šoljica kafe na grobu,.... Antička grčka mitologija Poput svih ostalih starih kultura i grčka je prošla kroz sve faze razvoja medicinske misli, pa i kroz fazu religiozne medicine. U prvo vreme bogom medicine smatrao se Apolon, Bog sveukupnog znanja, pa i medicine. U kasnijem periodu, Asklepijev kult nadmašio je sve ostale antičke medicinske mitove i kultove. U vreme trojanskog rata, Asklepije (asklepios) se spominje kao tesalski knez i vešt lekar, otac Podalirija i Mahaona, učesnika trojanskog rata i takođe lekara. U periodu između VII i V veka p.n.e. došlo je do pretvorbe Asklepija u boga medicine. Asklepije glavni grčki bog medicine. U vreme trojanskog rata govori se o njemu kao o čoveku, tesalskom knezu i veštom lekaru. Kasnije (između V i VII veka p.n.e.) preimenovan je u boga medicine. Bio je oženjen Epionom i imao dve kćerke: Higieju u Panakeju i tri sina: Mahaona, Podalirija (spominju se u Ilijadi kao lekari)

12 | S t r a n a

Medicinska etika 2007. by Agota Čuzdi i najmlađeg sina Telesfora. U umetnosti ga prikazuju kao plemenitog starca sa štapom oko kojega je obavijena zmija, simbol života koji se stalno obnavlja. Prema legendi, taj simbol lekarskog poziva nastao je na sledeći način: kada je Asklepije bio u poseti svome obolelom prijatelju Glauku, iz jedne pukotine u zidu pojavila se zmija koju je on svojim štapom ubio, nakon čega se iz iste pukotine pojavila druga zmija i jednom travkom oživela usmrćenu, te je na taj način Asklepiju uspelo da otkrije tajnu lečenja i oživljavanja mrtvih. Pri Asklepijevim hramovima bile su bolnice u koje su dolazili bolesnici i obraćali se Asklepiju molitvama i žrtvama za ozdravljenje. Pored molitava i žrtava boesnik je bio podvregavan kupkama i kađenju miomirisnim travama, nakon čega bi, tako očišćen prespavao u hramu (inkubacija). U snu (omamljen opojnim drogama) bi mu se prikazivao Asklepije sa savetima o načinu lečenja. Pored religioznih obreda u hramovima-bolnicama primenjivala se i racionalna empirijska terapija (klimatski, dijetetski i farmakološki postupci). U hramovima su bili sveštenicilekari (asklepijadi), taj naziv su kasnije preuzeli i ostali grčki lekari, koji nisu bili sveštenici. Sedište Asklepijevog kulta nalazilo se u Epidaurusu na Peloponezu. Svake četvrte godine tamo su se odigravale atletske i dramske igre (asklepijade). Najveći sačuvan amfiteatar i danas se nalazi u Epidaurusu. Drugi značajni centri Asklepijevog kulta bili su: Knid, Kos, Pergamon i Atina. U znak zahvalnosti za izlečenje bolesnici su u Asklepijem hramovima ostavljali zavetne darove (votive): delove izlečenog tela, isklesane u kamenu ili izvajane u glini. Glavni preduslovi za postanak grčke naučne medicine Niz mislilaca, enciklopedijski obrazovanih, koji su nastojali da spoznaju zakone prirodnih zbivanja i odnos čoveka prema njoj, da upoznaju suštinu, postanak, uzroke i promene prirodnih pojava, do tog cilja nastojali su doći posmatranjem prirode i njenih fenomena – stoga im naziv filozofi prirode. Mnoge od njih zanimala su i medicinska pitanja. Prvi od njih bili su pripadnici miletske - jonske naturalističke filozofske škole: Tales iz Mileta (639-544), Anaksimandar (610-565), Anaksimen (585528) i Heraklit iz Efesa (54-480), Empedoklo iz Agrigenta (490-435), filozof, lekar i političar, predstavnik sicilijanske filozofske škole. Na temelju njegovog učenja Hipokrat je izgradio svoju filozofsku osnovu za naučnu medicinu. Hipokrat (460-377 p.n.e.) Potiče iz porodice Asklepijada vezanih za medicinsku školu na ostrvu Kosu. Rrođen je na ostrvu Kosu. U porodici je bio veći broj lekara istog imena: Hipokrates od I do VII. Otac hipokrata II-og, Heraklid, takođe lekar, uputio je sina u tajne medicine koje su Koski Asklepijadi čuvali kao svoju svetu dužnost. Živeo je u Periklovo zlatno doba, kada je Grčka sa svojim središtem Atinom bila na vrhuncu političke moći i kulturnog stvaralaštva. Rradio je u Asklepijevom svetištu na ostrvu Kosu. Nakon smrti roditelja mnogo je putovao kao lekar “periodeut”. Umro je u Larisi (Tesalija) u 83-oj godini života . Corpus hippocraticum - opsežna zbirka medicinskih spisa (53 dela u 72 knjige) - nije ih sastavio sam Hipokrat, već velikim delom i njegovi učenici i sledbenici

13 | S t r a n a

Medicinska etika 2007. by Agota Čuzdi - u III veku p.n.e. oko 100 godina nakon Hipokratove smrti, spisi su preneseni u Egipat i čuvani u znamenitoj Aleksandrijskoj biblioteci, gde su u požaru izgoreli - očuvani su zahvaljujući brojnim prepisima, koji su sačinjeni već u ono vreme - zbirka započinje poznatom “Hipokratovom zakletvom”, za koju se danas zna da ju nije napisao Hipokrat, već Asklepijadi sa ostrva Kosa, pa ju je i sam Hipokrat polagao Glavne hipokratove zasluge - oslobodio je medicinu od religije i praznoverja - kao osnovu medicine uspostavio je posmatranje prirode i bolesnog čoveka - utemeljio je medicinu kao nauku - zasnovao je medicinsku terminologiju - osnovao je kliničku medicinu - uveo je etičke principe na kojima se zasniva čitava medicinska delatnost - izgradio je hirurgiju koja je ostala nenadmašena do XX veka - vekovima su lekari smatrali hipokratska dela najvišim dometom medicine, a Hipokrata vrhunskim medicinskim autoritetom Hipokratova zakletva Ključni postulati i etički stavovi iz zakletve koji se do danas nisu izmenili: 1. poštovanje prema svome učitelju 2. besplatno učenje učiteljeve dece 3. učiti iđake koji su se opredelili za medicinu, ali nikoga drugog 4. obaveza prema bolesniku: svoje znanje staviti u korist bolesnika 5. ne škoditi bolesniku (“primum non nocere”) 6. stav protiv eutanazije 7. stav protiv pobačaja 8. ne upuštati se u postupke koje lekar nedovoljno poznaje (operacija kamenaca) 9. čisto i pobožno živeti i ne upuštati se u blud (stav prema samome sebi i svojoj profesiji) 10. čuvanje lekarske tajne U Hipokratoovoj zakletvi zacrtani su temeljni principi medicinske etike, koji su nepromenjeni i trajno aktuelni već dvadeset i pet vekova. Na kraju zakletve priziva se uspeh u lekarskom pozivu, slava i čast kao nagrada za pridržavanje etičkih principa zakletve, dok je kazna za njihovo nepridržavanje gubitak ugleda i časti. Premda je Hipokratova zakletva pretežno individualistička, jer propisuje samo obaveze prema bolesniku i kolegama, bez obaveza prema društvenoj zajednici, time njen značaj i sadržajnost nisu umanjeni. Najveći deo njene sadržine u potpunosti, čak i u detaljima, i danas je održiv i savremen. Pravila ponašanja i etički principi tokom vremena su se menjali i nadopunjavali. Osnovni stavovi zacrtani u Hipokrartovoj zakletvi ostali su nepromenjeni. Strahote prvog, a pogotovo drugog svetskog rata (eksperimenti na ljudima, genocid) dovele su do potrebe da se tekst Hipokratove zakletve osavremeni i nadopuni. SZO je na skupštini u Ženevi 1948. godine usvojila prvu reviziju Hipokratove zakletve. Nove revizije usledile su: 1968.

14 | S t r a n a

Medicinska etika 2007. by Agota Čuzdi godine u Sidneju, 1983. u Veneciji i 1994. u Štokholmu. Nova verzija Hipokratove zakletve poznata je kao Ženevska deklaracija ili Ženevska revizija (formulacija) Hipokratove zakletve i ona se i danas u toj formi polaže. Ženevska deklaracija (Ženevska revizija Hipokratove zakletve) Etička načela koja su sadržana i u Hipokratovoj zakletvi:  svoj život staviću u službu humanosti  poštovanje i zahvalnost prema učiteljima  odnos prema svojoj profesiji  čuvanje lekarske tajne  stav protiv eutanazije i abortusa Nova etička načela kojima je dopounjena Hipokratova zakletva:  odnos prema kolegama: moje kolege biće mi sestre i braća  obaveza jednakog pristupa svakom bolesniku: neću dopustiti da u vršenju dužnosti prema bolesniku na mene utiču starost, bolest ili onesposobljenost, vera, etničko poreklo, pol, nacionalnost, politička opredeljenost, rasa, seksualna orijentacija ili socijalni status  stav protiv novih načina vođenja biološkog rata: ni pod pretnjom neću dozvoliti da se iskoriste moja medicinska znanja suprotno zakonima humanosti Florence Nigtingale (1820-1910) Utemeljiteljica savremenog sestrinstva. Rođena u Firenci i po tom gradu dobila ime. Kćerka ugledne engleske porodice. U petoj godini života vratila se u Englesku. U najranijoj mladosti pokazivala sklonost prema nemoćnima, bolesnima i siromašnima i saosećala sa njima. Počela je pomagati i negovati nemoćne pored protivljenja roditelja, jer se u ono vreme smatralo nedostojnim baviti se tim poslom, započela je da ostvaruje svoju zamisaoputovala je po raznim zemljama i posećivala bolnice. Uslovi u bolnicama bili su nemogući s medicinskog i higijenskog gledišta. Posetila je školu sestara u Parizu i školu sestara zvanihđakonise u Kaiserwerthu (nemačka), gde je već u svojoj tridesetoj godini ostala godinu dana da uči medicinske discipline(anatomiju, fiziologiju i higijenu) po povratku zapošljava se u bolnici za suzbijanje kolere, gde se vrlo brzo uočavaju njene organizacione sposobnosti. Kada je izbio Krimski rat između Rusa i Turaka bilo joj povereno rukovođenje ženskom ekipom za negu bolesnika i ranjenika. Godine 1855. je sa odabranom grupom od 38 pomoćnica krenula na liniju fronta u Skutari (Isküdar) na Maloazijskoj obali Bosfora. Tamo su ranjenike negovali bolničari muškarci i situacija je bila izuzetno teška. 1500 ranjenika bilo je u užasnom stanju, svojim postupcima smanjila je smrtnost sa 42 na 2%. Po povratku u zemlju, nakon tako spektakularnog uspeha, dodeljena joj nagrada od 50.000 funti odlikovana je i ordenom kralja Eduarda sedmog. Tim novcem je 1860. godine osnovala školu za medicinske sestre u Londonu pri St. Thomas hospital. Prvu školu te vrste u svetu program nastave i udžbenike sama je osmislila i napisala. Po uzoru na ovu osnivaju se škole u Evropi, Americi i Australiji. Ceneći njen ukupni doprinos, u Londonu joj je nakon smrti podignut spomenik kao utemeljivač sestrinstva Florence Nightingale je propisala i

15 | S t r a n a

Medicinska etika 2007. by Agota Čuzdi pravila ponašanja medicinskih sestara u struci, u tom cilju osmislila je i napisala zakletvu koja nosi njeno ime. Zakletva Florence Nightingale Njen osnovni cilj, slično Hipokratovoj zakletvi, bio je: 1. dobro poznavanje nege bolesnika kao specifične veštine medicinske sestre 2. visoka moralna ličnost medicinske sestre Ključni etički principi koji se nalažu medicinskoj sestri, zacrtani u zakletvi Florence Nightingale:  neophodnost življenja u moralnoj čistoti  obaveza medicinske sestre za osećaj dužnosti i očuvanje ugleda svoje profesije  primum non nocere (medicinskom intervencijom ne pogoršati stanje pacijenta)  čuvanje profesionalne tajne (medicinske i nemedicinske)  obaveza stalnog učenja i daljeg usavršavanja  obaveza i spremnost za saradnju sa lekarem u pogledu nege bolesnika *paralela između Hipokratove i Florenc Internacionalni kodeks etike medicinskih sestara (tehničara) Prvobitna verzija doneta je u Frankfurtu 1953., a revizija je izvršena 1965. godine u skladu sa usavršavanjem etičkih načela, uslovljenih napretkom medicinske misli  osnovna dužnost med. sestre: sačuvati ljudski život, ublažiti patnje bolesnika i unaprediti zdravlje  u svako vreme održati najviši nivo sestrinske nege  neprestano stručno usavršavanje  uvažavanje i poštovanje verskog opredeljenja pacijenta  čuvanje medicinske i nemedicinske tajne  subordinacija u zdravstvu: svako treba da zna svoju ulogu i čije naloge treba da izvršava  strogo pridržavanje svojih obaveza i granica profesionalnih delatnosti ( nije dozvoljeno planiranje i pružanje nege bez naloga lekara, a u slučaju hitnosti što je pre moguće obavestiti lekara)  med. sestra može da odbije neetički nalog lekara, ali je u tom slučaju dužna da obavesti najautoritativnije lice u ustanovi (rukovodioca)  moralno ponašanje i u privatnom životu i obaveza očuvanja ugleda svoje profesije  negovanje harmoničnih kolegijalnih odnosa  obaveza zdravstvenog prosvećivanja Internacionalni kodeks medicinske etike (londonska deklaracija) Usvojen je u Londonu na generanoj skupštini szo 1949. godine, a revidiran u Sidneju 1968. i Veneciji 1983. Namenjen je lekarima i sastoji se iz tri dela: 1. opšta načela (dužnosti lekara prema samome sebi), odnose se na radnje koje se iz aspekta medicinskog morala smatraju neetičkim:  lekar se mora pridržavati najviših merila profesionalnog ponašanja  pri pružanju stručne pomoći poštovati ljudsko dostojanstvo

16 | S t r a n a

Medicinska etika 2007. by Agota Čuzdi  neetičko je i kažnjivo svako primanje mita, bogaćenje i lična korist na uštrb pacijenta  neetičkim se smatra svaka vrsta reklamiranja obavljena na nestručan način (pre istupanja na stručnim skupovima ili u stručnim publikacijama)  neetička je svaka aktivnost lekara u kojoj bi on izgubio svoju profesionalnu nezavisnost (lekar je samostalan u svojoj delatnosti i sme verovati samo činjenicama koje je proverila medicinska nauka i potvrdila lična praksa)  oprez sa novim metodama dijagnostike i terapije 2. lekarske obaveze prema bolesniku (medicina i lekari postoje zbog bolesnika):  obaveza očuvanja ljudskog života i briga za zdravlje bolesnog čoveka  ako lekar proceni da neophodni dijagnostički i terapeutski postupci prevazilaze njegove mogućnosti dužan je da obezbedi adekvatne medicinske institucije  obaveza čuvanja medicinske i nemedicinske tajne  obaveza pružanja hitne medicinske pomoći u svakom slučaju i na svakom mestu  lekar sme da se povuče tek ako je siguran da će pomoć pružiti drugo kvalifikovano lice 3. etičke norme lekara jednih prema drugima (odnos prema kolegama)  ponašati se prema kolegi kao što bi želeo da se kolega ponaša prema njemu  ne odvraćati bolesnika od kolege i ne kritikovati (omalovažavati) njegov postupak u lečenju Kodeks etike zdravstvenih radnika Usvojen je u našoj zemlji 1956. godine. Namenjen je svim profilima zdravstvenih radnika. Osnovni zadatak: lečenje obolelih, čuvanje i unapređenje zdravlja i produženje ljudskog veka.  ravnopravnost svih bolesnika bez obzira na veru, rasu, pol, narodnost, političko ubeđenje, društveni i ekonomski položaj  obaveza pružanja hitne medicinske pomoći  svoje znanje ne upotrebiti protiv principa humanosti  opasnost po sopstveno zdravlje ne sme da zdravstveno radnika da spreči u izvršavanju svojih zadataka i obaveza  ni rečju ni delom ne povrediti ljudsko dostojanstvo  samoreklamiranje i samohvalisanje nije u duhu medicinske etike  aktivno učešće u zdravstvenom vaspitanju  stalno praćenje naučnih dostignuća i stručno usavršavanje obaveza je zdravstvenog radnika  stečena znanja prenositi na svoje saradnike  negovanje kolegijalnosti  čuvanje medicinske tajne (odstupiti samo ako je to neophodno po bolesnika, porodicu ili društvo  eutanazija je nedozvoljena i smatra se lažnim humanizmom  primum non nocere

17 | S t r a n a

Medicinska etika 2007. by Agota Čuzdi  prisilni eksperiment na čoveku najteža je povreda ovih načela  arteficijalni abortus smatra se biološkomedicinski i socijalno štetnim i zalaže se za primenu kontracepcije

Moralno-psihološke obaveze zdravstvenog radnika prema bolesniku 1. ”Primum non nocere” 2. “Primum est adiuvare” 3. “Primum est optime curare” - kompleksni postupak koji, pored izbora najadekvatnijeg dijagnostičkog i terapijskog postupka, uključuje uspostavljanje međusobnog kontakta s pacijentom u cilju izgrađivanja poverenja pacijenta u zdravstvenog radnika i svodi se na sledeće postupke:  prihvatiti bolesnika kao čoveka sa svim njegovim pozitivnim i negativnim karakteristikama i crtama ličnosti  voditi razgovor sa bolesnikom koji je jedinstven u svojoj vrsti i koji je već sam po sebi lekovit (“zdravstveni intervju”) – često se bolesnik oseća bespomoćno pred zdravstvenim radnikom, lišen dostojanstva, odela i zvanja, primoran da nepoznatoj osobi iznosi svoje najskrivenije tajne – pružiti mu ruku saosećanja i razumevanja, uputiti mu blag pogled i ljudsku reč ohrabrenja  prvi kontakt (susret) sa bolesnikom često je od presudne važnosti: arogancija, netaktičnost, žurba i gledanje na sat ubijaju poverenje u zdravstvenog radnika  veoma je neprimereno poistovećivati bolesnika sa njegovom bolesti, pa reći: “onaj srčani”, “sada su na redu dijabetičari”, “onaj hipertoničar” i td.  još gore je javno reći da je to “veoma interesantan slučaj”  ne poistovećivati bolesnika s krevetom: “broj tri u petici”  ne nazivati ga: “onaj debeli”, “onaj šepavi”, “onaj hromi”  svakog bolesnika oslovljavati sa vi i punim imenom ili prezimenom  nastojati pridobiti psihološku intimu pacijenta, ali ne insistirati preterano na detaljima  nikada ne gledati bolesnika s visine, smatrajući se boljim i drugačijim od nejga  dejstvo reči katkad je ravno dejstvu najboljeg leka: reč, boja glasa, intonacija – ne samo šta govoriti, već kako govoriti - monoton glas, ali i vika odbija pacijenta  ne upotrebljavati tzv. “verba nociva” (“reči koje oštećuju”), tj. prikazivati stanje težim nego što jeste kako bi se kasnije uveličao svoj terapeutski uspeh  potrebno je izgradi empatiju prema bolesniku  zdravstveni radnici treba da ugađaju bolesniku, ali vodeći računa da u tome ne bude bolećive popustivljivosti ili tolerancije očigledne drskosti - bolesnika treba razumeti, ali ne na uštrb svojih profesionalnih principa  podatke o dijagnozi i prognozi bolesti daje isključivo lekar (ne preko telefona)  saopštenje istine o neizlečivoj bolesti delikatno je i mišljenja su podeljena: reći istinu, dobronamernu laž ili poluistinu - većina se zalaže za poluistinu u interesu očuvanja psihičkog integriteta bolesnika - u svakom slučaju neophodno je dobro proceniti ličnost bolesnika

18 | S t r a n a

Medicinska etika 2007. by Agota Čuzdi 

 

ukoliko dođe do nepovoljnog ishoda lečenja, zdravstveni radnik nije odgovoran za nemoć medicine ako je: postupio “lege artis” (prema svim pravilima medicinske nauke), ali neznanje ga ne oslobađa odgovornosti ukoliko zdravstveni radnik pogreši, dužan je da: odmah prizna svoju grešku u cilju blagovremenog spašavanja bolesnika zdravstveni radnik može odbiti da ukaže pomoć pacijentu:  ako se bolesnik ne pridržava saveta  ako postavlja nemoralne zahteve  ako postupa uvredljivo  ako zdravstveni radnik telesno i duševno nije sposoban da ukaže pomoć

Između zdravstvenog radnika i bolesnika treba da vlada uzajamno poverenje Šta zdravstveni radnik očekuje od bolesnika:  da će reći svu istinu o sebi i svojoj bolesti  da će biti otvoren i pošten  da će postupati po savetu zdravstvenog radnika i držati se njegovih uputstava  da ga neće zbunjivati saveti sa strane  da će biti strpljiv u očekivanju ozdravljenja  da će platiti zdravstvene usluge prema propisima  da razume zdravstvenog radnika kao čoveka koji ima i svojih ličnih problema i briga Šta bolesnik očekuje od zdravstvenog radnika:  da ga leči i neguje prema najnovijim saznanjima medicineske nauke i prakse  da bude iskreno obavešten o stanju svoje bolesti  da će se pridržavati principa čuvanja medicinske tajne Principi komunikacije zdravstveni radnik - bolesnik Stručna komunikacija u smislu zdravstvenog intervjua više je veština i umetnost nego nauka i usavršava se učenjem i praksom: 1. verbalna komunikacija:  potrebno je pripremiti listu pitanja  razgovor treba voditi u zasebnoj prostoriji  razgovor treba da je prijatan za oba sagovornika, neusiljen, namešten da bude spontan 2. neverbalna komunikacija:  emocionalna je, često iskrenija, jasnija, potpunija i psihološki značajnija od verbalne  naglašavanje pojedinih reči, pauze između rečenica, promena ritma govora, izraz lica, mimika, pokreti, telesni dodir, pogled, rastojanje do sagovornika 3. preporuka je: saglasnost između verbalne i neverbalne komunikacije 4. u slučajevima agresivnog ponašanja pacijenta nikako ne reagovati kontraagresijom, jer bi onemogućila dalju komunikaciju sa pacijentom Karnegijeva pravila (nećemo imati na testu) Pravila dobre komunikacije kojima se najlakše stiču prijatelji:

19 | S t r a n a

Medicinska etika 2007. by Agota Čuzdi  biti iskreno zainteresovan za druge ljude  smešiti se  imati na umu da je ime čoveka za njega najslađi i najvažniji zvuk  biti dobar slušalac i podsticati druge da govore o sebi  govoriti stvari koje su od interesa za drugu osobu  učiniti da se druga osoba oseti važnom i činiti to iskreno  saglašavati se sa mišljenjem sagovornika (ljudi vole da su u pravu), ali ne po cenu odstupanja od svojih suštinski ispravnih stavova  povremeno dotaći sagovornika, ali ne sa dozom neukusa  neslaganje ne manifestovati podcenjivački Pristanak pacijenta na medicinsku intervenciju Prema “zakonu o zdravstvenoj zaštiti Republike Srbije” obaveza je da se “hirurške i druge medicinske intervencije mogu preduzeti samo uz prethodni pristanak obolelog ili povređenog lica, odnosno njegovog roditelja ili staratelja, ako je lice maloletno ili lišeno sposobnosti rasuđivanja” 1. informisani pristanak  obaveza je zdravstvenog radnika da obavesti pacijenta o načinu lečenja ili nege, pri čemu se pacijentu daje sloboda izbora i samoodlučivanja  to podrazumeva da ga je dao pacijent koji je za to sposoban, odnosno da njegovo psihičko stanje i sposobnost rasuđivanja nisu diskutabilni - za maloletna lica potrebna je saglasnost roditelja ili staratelja  pristanak se može dati usmeno ili pismeno - pismeni pristanak ima veći značaj samo ukoliko bi olakšao dokazivanje u slučaju spora  jedino ukoliko pacijent ne pristaje na lečenje dužan je da o tome da pismenu izjavu  u slučaju odbijanja intervencije ili zahteva pacijenta za prekidom stacionarnog lečenja, pre pismenog zahteva, dužan je lekar da obavesti pacijenta o mogućim posledicama tog odbijanja 2. konkludentni (prećutni) pristanak  podrazumeva okolnost u kojoj se pacijent određenim rutinskim medicinskim postupcima i lečenju prepušta samoinicijativno i s poverenjem, bez posebnog obrazloženja od strane zdravstvenog radnika i izjašnjenog pristanka pacijenta 3. predpostavljeni pristanak:  kada zbog hitnosti medicinske intervencije nije moguće dobiti informisani pristanak, a pacijent je, znajući za šanse i rizike lečenja, uskratio svoj pristanak, a stanje se toliko pogoršalo da više nije u mogućnosti sam da odlučuje, etička načela dozvoljavaju da lekar sme preduzeti intervenciju, pošto se volja za životom lica bez svesti može podrazumevati - tada je o preduzimanju intervencije potrebno pridobiti konzilijarno mišljenje Etički problemi u pojedinim medicinskim disciplinama Etički problemi u hirurgiji

20 | S t r a n a

Medicinska etika 2007. by Agota Čuzdi Hirurška intervencija je instrumentalno prodiranje u bolesno ljudsko telo s ciljem da se iz njega odstrani neko patološko središte, što često predstavlja rizičan poduhvat i za lekara i za bolesnika. Zbog toga je odluka da li pristupiti hirurškoj intervenciji ili ne uvek delikatna. Uslovi i mere predostrožnosti:  neophodna je jasno utvrđena medicinska indikacija  kada donese odluku, hirurg mora posedovati čvrstinu, odlučnost i sigurnost, koju treba da prenese na čitavu ekipu  obavezno pribaviti informisani pristanak, po mogućnosti u pismenoj formi  ako se radi o duševnom bolesniku, komatoznom bolesniku ili bolesnom detetu neophodna je saglasnost najbližih članova porodice ili staratelja  u slučaju hitnosti intervencije, a nije dobijena bilo kakva saglasnost, odluku donosi konzilijum lekara  operativni zahvat mora biti izveden prema svim pravilima nemedicinske nauke i prakse  ako zahvat izvodi lekar na specijalizaciji, obavezna je asistencija iskusnog hirurga, a pacijentu ne reći ko će ga operisati  u hirurškoj ekipši mora da vlada savršeni red i poslušnost Etički problemi u psihijatriji Za kontakt sa psihijatrijskim bolesnicima neophodan je timski rad. Tim sačinjavaju: lekar, medicinska sestra, psiholog, socijalni radni i radni terapeut. Zdravstveni radnik treba da ume da sluša, jer mentalni bolesnik ima potrebu da se ventilira, da se nekome izjada. Dve kategorije mentalnih oboljenja neuroze (psihoneurotski bolesnici) i prave psihoze. 1. Za rad sa neurotskim bolesnicima potrebno je:  ljubaznost i toplina  strpljenje  ne komentarisati postupak kolege iz druge ili iste ustanove  neurotski bolesnici skloni su zahtevima za tzv. sekundarnu ili tercijarnu dobit (bolovanje, rentne tendencije, pažnja okoline) - ne uvažavati im ukoliko nisu opravdani 2. Psihotični bolesnici - otuđeni su od realiteta, često nisu svesni sebe, svojih postupaka, nekritčni su prema drugim licima, pa i prema medicinskom osoblju:  nedopušteno je postupati sa njima kao sa licima bez svoga ja, bez ljudskog dostojanstva  najgrublje kršenje pravila medicinske etike je pokušaj iskorištavanja tih bolesnikaza svoje nagonske i seksualne prohteve (podleže odredbama krivičnog zakona) Prisilni pregledi i prisilna hospitalizacija psihotičnih bolesnika. Samo u slučajevima: agresivnosti prema drugima (verbalna, fizička, homicidna) ili agresivnosti prema samome sebi (suicidne ideje ili pokušaji). Propisi nalažu: za takav čin potrebno je rešenje suda na predlog nadležnog psihijatra. U praksi je često potrebno brzo delovati:  pribaviti mišljenje psihijatrijskog konziliuma  poslati dobro obučenu ekipu zdravstvenih radnika u stan bolesnika (ona će privoleti bolesnika da prihvati hospitalizaciju, često uz primenu parenteralne aplikacije nekog sredstva za uspavljivanje - za savladavanje eventualnog otpora dužna je milicija da pruži pomoć)

21 | S t r a n a

Medicinska etika 2007. by Agota Čuzdi  psihijatrijska bolnica dužna je da bez odlaganja obavesti nadležni sud i organ starateljstva o prisilnoj hospitalizaciji  havajska deklaracija: prihvaćena na VI svetrskom kongesu u Honoluluu 1972. god. i usvojena kao etički vodič za sve psihijatre sveta - raspravljalo se o mogućnostima zloupotrebe psihijatrije u političke svrhe (apostrofirani su psihijatri iz tadašnjeg sssr-a, pa su oni istupili iz psihijatrijskog udruženja - ponovo primljeni 1989. “liezon psihijatrija” - “konsultativna psihijatrija” Novijeg je datuma i označava povezanost psihijatrije sa somatskom medicinom i nalaže uključivanje psihijatra u tretman određenih somatskih boesti, te potrebu učešća psihijatra kao konsultanta u određenim drugim granama medicine i kliničkim disciplinama. “liezon” (liaison”) = povezanost, veza, udruživanje “psihosomatski” = udeo psihičkih faktora u nastanku nekih somatskih oboljenja “somatopsihički” = pojava psihopatoloških fenomena kod nekih somatskih oboljenja: strah i panika od smrti kod infarkta miokarda, depresija i suicidne ideje kod lokomotorne invalidnosti, kod malignih oboljenja i dr. Lekari u tzv. “somatskoj medicini” često zaboravljaju da bolesnik ima i dušu, a ne samo telo i oboleli organ, da bolest sama za sebe ne postoji, vać “bolestan čovek” Reakcija bolesnika na bolest: anksioznost (kao posledica neizvesnosti u pogledu prognoze), regresija (usled osećaja zavisnosti od drugih), depresija, agresivnost (projekcija besa i ljutnje na druge kao posledica nezadovoljstva) Odnos bolesnika prema bolesti: aktivno sarađujući (prihvata saznanje o bolesti, sarađuje sa zdravstv. Radnicima i pridržava se uputstava), fajterski (fit=napad (ekstremno borben stav), kapitulirajući (prihvata saznanje o bolesti, a li nema energije da se bori), izbegavajući (negacija bolesti, pa se ne prihvataju ni saveti o lečenju. Istraživački rad i eksperiment kod mentalno obolelih Lišeni su realnosti i sposobnosti za samoodlučivanje, pa bi to bio razlog da se nad njima ne izvode medicinska isteraživanja, ali to bi onemogućilo nesumnjivu korist od uvođenja novih psihotropnih lekova. Psihijatrijske bolesti ne javljaju se kod životinja, pa je i mogućnost eksperimenta na životinjama isključena. Uslovi pod kojima su dozvoljena medicinska istraživanja nad mentalno obolelim:  pridobiti pristanak bliske rodbine ili zvanično određenih tutora  lica uključena u istraživački rad ne bi smela biti ni u kom slučaju zavisni od istraživača  u nekim slučajevima pribaviti mišljenje drugog kompetentnog kliničara o pogodnosti pacijenta za istraživanje  istraživački rad mnora da izvodi tim  pre početka istraživanja mora se tačno definisati cilj i metoda istraživačkog rada (elaborat) Etički stav prema bolesnom detetu (u pedijatriji) Osnovni pereduslov za opredeljenje zdravstvenih radnika: posedovanje posebnog smisla za rad sa decom i ljubavi. Problemi u radu sa detetom:

22 | S t r a n a

Medicinska etika 2007. by Agota Čuzdi  strah od belog mantila i igle (injekcija!!)  dete je vezano za majku, nagli prekid te veza pravi je emocionalni stres (dete je uznemireno, plače, razdražljivo je i uznemireno, nepoverljivo, plaši se bolničke sredine i lica u belim mantilima) Zato je potrebno:  roditeljski pristup svakom detetu  strpljenje u radu s decom  u zdravstvenoj ustanovi koristiti razna pomoćna sredstva koja su bliska deci (igračke i dr.)  posedovati stav razumevanja prema roditeljima, posebno prema onima koji su preterano vezani za svoju decu (“majmunska ljubav”)  maksimalno liberalizovati posete roditelja deci (poneka deca se još više uznemire i teže podnesu ponovni odlazak roditelja)  nosilac te blage i nezastrašujuće atmosfere treba da bude medicinska sestra, pažljiva i strpljiva, koju sva deca vole, spremna da svakog trenutka zameni majku, veliki deo svog radnog vremena da posveti igri s decom Etički stav u slučajevima zaraznih bolesti Često se javljaju u epidemijama - od zdravstvenog radnika se tada očekuje brzo i efikasno delovanje u cilju suzbijanja i sprečavanja širenja epidemije, uz obavezu strogog pridržavanja svih mera zaštite. Aids bolest modernog doba:  rizične grupe: homoseksualci i narkomani  kod obolelih često postoji depresivno raspoloženje  javlja se i oblik agresivnosti sa željom da se osveti okolini tako što će im pretiti širenjem zaraze - tada svaki slučaj timski obraditi i po potrebi prijaviti čak i nadležnim vlastima, jer je svesno širenje zaraze krivično delo  posebno je potrebno raditi na edukaciji prevencije protiv širenja hiv infekcije (seksualni odnosi pod zaštitom i dr.)  da li saoštiti okolini da je neko hiv pozitivan? Informisati članove porodice na taktičan i prihvatljiv način. Ako se osoba promiskuitetno ponaša bez zaštite i pored upozorenja, informisati i njegovu bližu okolinu, jer zaštita zdravlja većeg broja ljudi viši je etički princip od čuvanja medicinske tajne  bez saglasnosti osobe ne sme se uzeti krv za testiranje na HIV  testiranje se mora omogućiti svima koji to žele  za davaoce krvi, organa, tkiva, koštane srži, sperme, jajašaca testiranje je obavezno Etički stav prema bolesnicima u ginekologiji  ginekološki pregled sam po sebi je neprijatan - neetički je netaktičan i grub stav personala, kao i neumesne šale  neophodno je razbiti nepoverljivost i stid bolesnice, pogotovo kod prvog ginekološkog pregleda  poštovati intimu bolesnice

23 | S t r a n a

Medicinska etika 2007. by Agota Čuzdi Etički stav u akušerstvu  rađanje deteta jedan je od najsretnijih trenutaka u životu žene  razbiti strah od porođaja i stvoriti atmosferu sigurnosti i poverenja (psihofizička priprema trudnica)  u slučaju rađanja vanbračnog deteta ohrabriti ženu za ulogu majke, pogotovo ne zauzimati kritizerske i savetodavne stavove  rađanje mrtvog deteta psihički je šok i trauma za ženu: tužnu vest saopštava isključivo lekar  takvu porodilju izolovati od drugih trudnica i porodilja (najbolje na ginekološko odeljenje) Etički stav prema onkološkom i umirućem bolesniku  umirući bolesnik je ogledalo naše nemoći  dobro je negovan telesno, ali loše duhovno i emotivno  često se izbegava verbalna komunikacija s njim  neophodno je potrebno pronaći snagu za razgovor, jer takav bolesnik oseća potrebu za razgovorom i ohrabrenjem  dilema: dali reći istinu ili ne? Postoje tri mogućnosti: istina, poluistina i dobronamerna laž (“pia fraus”). Mišljenja su podeljena, ali većina smatra da je poluistina najprikladniji izbor. Za tu odluku potrebno je dobro proceniti čvrstinu karaktera ličnosti  dilema: da li ostaviti umirućeg bolesnika u zajedničkoj sobi sa ostalim bolesnicima ili ga izdvojiti u zasebnu prostoriju (“sobe za umiranje”) Etički problemi u stomatologiji  stomatologija: specifična medicinska disciplina: objekat rada su usta i zubi - delikatni, vidljivi i intimni organi.  estetika je izuzetno važna - naglašen je psihološki doživljaj pacijenta.  greška u ponašanju lekara: usta napunjena tupferima i instrumentima, pacijent ne može govoriti, a stomatolog u “dominantnom položaju” započinje razgovor  konkurencija je veoma naglašena - sve je vidljivo  netaktična je nekolegijalnost  faktor novca (zarada) naglašenija nego u drugim medicinskim disciplinama Etički problemi u dermatologiji  slično stomatologiji  promene na koži su maksimalno vidljive  terapija je dugotrajna  izražen je psihološki doživljaj pacijenta, jer sve je vidljivo  relativno je nepovoljna prognoza “uoad sanationem”  minimiziranje tegoba kod pacijenta je netaktično i neetičko Večite etičke teme i dileme Eutanazija

24 | S t r a n a

Medicinska etika 2007. by Agota Čuzdi Naziv potiče od dve grčke reči: “eu” = dobro, lako + “thanatos” = smrt; slobodno prevedeno: ubistvo iz milosrđa; “pomaganje umiranju”, “pravo na zadavanje bezbolne smrti neizlečivim bolesnicima” Razlozi za eutanaziju:  kada neizlečivi bolesnik ne može više da podnese svoje patnje, pa želi da umre, a sam nije sposoban, zbog težine bolesti ili nepokretnosti, da izvrši samoubistvo  kada je neizlečivi bolesnik u teškom stanju i bez svesti, a okolina, lekari i porodica procene da dalje održavanje života više nema smisla, jer se svesne funkcije više ne mogu povratiti  slučajevi dece rođene sa teškim anomalijama (gluvonemo, slepo, mentalno zaostalo), pa roditelji zahtevaju eutanaziju Motiv za eutanaziju: uvek je milosrđe. Istorijat problema eutanazije:  Spartanci, ratnički narod, u cilju stvaranja zdrave i snažne nacije bacali su slabunjavu i defektnu decu sa planine Tajgeta  Hipokratova zakletva: “nikome neću, makar me za to i molio, dati smrtonosni otrov, niti ću mu za njega dati savet”  platon je u svome delu “država” izneo stav da hronične i teške, na smrt bolesne, ne bi trebalo lečiti u interesu ekonomske snage države  Eskimi svoje stare i iznemogle osobe ostavljaju u ledenoj pustinji da bi im ubrzali smrt  u srednjem veku, sa dominantnim uticajem crkve, smatralo se da je patnja iskupljenje greha i da je ne treba prekraćivati  najokrutniju i najnehumaniju formu je eutanazija imala u nacističkoj Nemačkoj, gde je eutanazija bila izvođena nad duševnim bolesnicima u cilju stvaranja “čiste i zdrave nacije”  danas je vrhovni etički princip: očuvanje ljudskog života i unapređenje zdravlja  Holandija je prva i za sada jedina zemlja u Evropi koja je odlukom parlamenta još 1993. godine legalizovala “dobrovoljnu eutanaziju”, pod određenim uslovima: da je može izvršiti samo lekar koji je osobu lečio, da želja pacijenta mora biti dobrovoljna, data pri potpuno čistoj svesti, da kod pacijenta postoji trajna želja da mu se prekrati život i da se lekar prethodno konsultovao sa kolegama  severna Australija je prva zemlja u svetu u kojoj je izglasan zakon o “ponosnoj smrti” Oblici eutanazije 1. aktivna (direktna) eutanazija: kada se neizlečivom bolesniku da sredstvo kojim se direktno izaziva smrt (najčešće visoke doze nekih opijata) 2. pasivna eutanazija: neprimenjivanje svih metoda lečenja, pa kao posledica nastupa smrt 3. socijalna eutanazija: vid pasivne eutanazije: kada se stari i neizlečivi bolesnici pre vremena otpuštaju iz bolnice, čime im je uskraćena intenzivna nega 4. negativna eutanazija: ostavljanje veće količine barbiturata pored bolesnika - navođenje na samoubistvo

25 | S t r a n a

Medicinska etika 2007. by Agota Čuzdi Krivični zakon Republike Srbije ubistvo iz milosrđa tretira kao svako drugo ubistvo. U većini zemalja aktivna eutanazija je nedozvoljena, mada je u mnogim krivičnim zakonima okarakterisana kao ubistvo sa olakšavajućim okolnostima, jer je učinjeno iz milosrđa, pa se donose čak oslobađajuće ili uslovne presude. Argumenti zagovornika za legalizaciju eutanazije:  mnogi smatraju da “čovek ima pravo na dostojanstvenu smrt”, čime se prekidaju patnje bolesnika i ljudi koji ga vole  “produženje života po svaku cenu u takvim okolnostima je samo produženje patnji i umiranja”  da li prihvatiti pravilo apsolutne vrednosti života ili poštovanja kvaliteta ljudskog života?! Argumenti protiv eutanazije:  ko je taj, koji lekar, koje konzilijarno telo, koje će imati apsolutno pravo da odlučuje o životu i smrti i na osnovu kojih “objektivnih kriterijuma”? (mogućnost zloupotrebe!!!)  vrhovni medicinski etički princip, koji smo usvojili, je “boriti se za ljudski život od samog začeća do njegovog prirodnog kraja”!  život bezuslovno ima vrednost, bez ozira na njegov kvalitet  mogućnost blagovremenog pronalaska leka  relativnost medicinskih istina  savremena sredstva protiv bolova toliko su moćna da svakome mogu obezbediti bezbolno umiranje  diskutabilna je sposobnost rasuđivanja bolesnika koji je “ante finem”  strah savremene civilizacije od procesa umiranja

Medicinska tajna Vrste tajne:  privatna: poverljivi podatci između dva prijatelja  službena: iz radnog odnosa: podatci koje radna organizacija proglasi službenom tajnom  profesionalana: takođe iz radnog odnosa, ali je više povezana sa procesom rada  medicinska: istovremeno je i profesionalna i službena: podatci koji bi na bilo koji način pogodili pacijenta kada bi bili saopšteni nemedicinskim licima: dijagnoza, ime i prezime bolesnika (n.pr. na pitanje da li se taj i taj nalazi na lečenju na np. klinici, odgovoriti sa “ne znam” ili ga uputiti na nadležnog lekara), , način lečenja, sve što zdravstveni radnik vidi ili uoči u vezi sa bolesnikom u toku lečenja, takođe je nedozvoljeno u stručnim publikacijama pisati o licima na način na koji bi se moglo prepoznati o kome se radi  podeljena tajna: odnosi se na ekipni rad u medicini: svi članopvi tima dužni su da čuvaju tajnu Značaj medicinske tajne leži u tome što na njoj počiva poverenje bolesnika u zdravstvenog radnika.

26 | S t r a n a

Medicinska etika 2007. by Agota Čuzdi Najstariji medicinski kodeksi i zakletve (Hipokratova zakletva), kao i svi kasniji kodeksi obavezuju nas na čuvanje medicinske tajne. Medicinski etički kodeksi i zakletve ne obavezuju zdravstvenog radnika na čuvanje tajne do koje je došao izvan vršenja svoje profesije, tj. koju je doznao od trećih, nemedicinskih lica - ipak je u skladu sa dostojanstvom svoga poziva uzdržati se i od takvih komentara. Neovlašteno odavanje medicinske tajne krivično je delo koje podleže pod odredbe krivičnog zakonika. Tajna se može odati u sledećim slučajevima:  kada nas sam bolesnik oslobodi čuvanja tajne  po nalogu suda: takva suđenja su obično zatvorenog tipa, a članovi sudskog veća su takođe obavezni da čuvaju tajnu  kada je interes zdravlja drugih lica preči od interesa čuvanja medicinske tajne (n.pr. zarazne bolesti)

Arteficijalni (veštački) prekid trudnoće Smatra se biološko-medicinski, psihički i socijalno štetnim po zdravlje žene. I pored toga, u mnogim zemljama u svetu, pod određenim okolnostima, on je dozvoljen, premda osnovna načela medicinske etike proklamuju borbu za očuvanje ljudskog života od njegovog začeća. U mnogim zemljama prisutan je uticaj crkve. Hrišćanska religija smatra da trenutkom oplodnje i začeća nastaje život, te da njegovo uništenje predstavlja ubistvo (“Bog je stvoritelj života, pa jedino on ima pravo i da ga uzme”). Neke religije (šinto – Japan) smatraju da život počinje momentom rođenja. U mnogim zemljama dozvoljava se arteficijalni prekid trudnoće da bi se sprečilo izvođenje tzv. kriminalnih pobačaja. Ustavom Republike Srbije rečeno je da svaka porodica ima neotuđivo pravo da odlučuje o redosledu i broju rađanja svoje dece. Prema tome:  svaka punoletna i mentalno sposobna žena ima pravo da se do 10 nedelja trudnoće podvrgne izvođenju arteficijalnog prekida trudnoće  posle 10 nedelja dužna je da se obrati lekarskoj komisiji  maloletnice, mlađe od 16 godina, uz zahtev za izvođenje prekida trudnoće, treba da prilože i pismeni pristanak roditelja ili staratelja  žena ima pravo da odabere ustanovu u kojoj će se izvršiti prekid trudnoće I pored liberalizacije u odlučivanju o veštačkom prekidu trudnoće, koja je zakonom regulisana, mi se zalažemo za kontrolu rađanja putem primena metoda kontracepcije. Indikacije za prekid trudnoće preko 10 nedelja gestacije Saglasnost daju lekarske komisije: prvostepene i drugostepene (za trudnoće preko 20 nedelja).

27 | S t r a n a

Medicinska etika 2007. by Agota Čuzdi 1. medicinske: postojanje oboljenja žene koje bi trudnoćom i porođajem moglo ozbiljno ugroziti njeno zdravlje i život (srčane mane i sl.) 2. etičke (pravne): trudnoća nastala silovanjem, obljubom nad nemoćnom osobom, maloletnicom, obljubom zloupotrebom položaja, zavođenjem ili rodoskrnavljenjem (incest) 3. eugeničke: oboljenja majke koja bi mogla oštetiti plod u prva tri meseca trudnoće, u organogenezi (rubeola i druge virusne osipne groznice, teratogeni lekovi, rendgensko i jonizirajuće zračenje i dr.), kao i sva stanja fetusa koja su kao nenormalna (kongenitalne embriopatije i fetopatije) dokazana savremenim metodama prenatalne dijagnostike (biopsija horionskih čupica, rana i kasna amniocenteza, biohemijski skrining, ekspertni ultrazvuk i dr.) Etički problemi u vezi sa transplantacijom organa Napredak nekih medicinskih disciplina omogućio je poslednjih nekoliko decenija povoljnu i relativno bezbednu transplantaciju organa. Mnoge osobe, do tada osuđene na smrt, žive i rade i danas. Najveću smetnju pretstavljalo je odbacivanje kalema. Pronalaskom novih lekova za suzbijanje imunoloških mehanizama, kojima organizam reaguje na strane materije, učinjen je značajan napredak. Danas se presađuju: srce, bubrezi, jetra, koštana srž, delovi kože i kostiju, rožnjača i dr. Dva su osnovna oblika transplantacije: transplantacija organa uzetih sa leševa i transplantacija sa živih davalaca. Transplantacija organa sa leša Problem koji u takvim slučajevima može da nastane:  nepovredivost leša, pijetet prema umrlom, očuvanje ljudskog dostojanstva i posle smrti - da se celovt podvrgne postupku sahrane  kontra argument je etička norma prema kojoj je život čoveka najveća vrednost Kako se u takvoj nedoumici postaviti? - Svakako da etička norma o spašavanju života drugih ljudi treba da prevagne, rukovodeći se saznanjem da priroda ne poznaje integitet leša i da je proces truljenja veoma brz. Šta je potrebno? 1. saglasnost davaoca pre smrti 2. saglasnost bliskih lica posle smrti 3. negativni pristanak umrlog (ukoliko se za života nije protivio), a nema srodnika Da bi transplantat uspeo neophodno je da se organ uzme odmah po nastupu smrti, neki put (kada je srce u pitanju) rad organa ne sme ni da se zaustavi, već se veštački održava. Da se ne bi desilo da organ bude uzet pre vremena, da osoba nije zasigurno mrtva, prema deklaraciji u Ženevi, određeni su kriterijumi za dijagnozu smrti: 1. svaki gubitak veze sa spoljašnjim svetom 2. potpuna muskularna mlitavost 3. areflesija

28 | S t r a n a

Medicinska etika 2007. by Agota Čuzdi 4. zenice ukočene i proširene, ne reaguju ni na jaku svetlost 5. nedostatak telesnih pokreta i disanja 6. pad krvnog pritiska i nakon njegovog veštačkog održavanja 7. ravna linija na eeg-u i nakon stimulacije (“cerebralna – kortikalna” smrt) Klinička smrt: apnea, potpuni kardijalni arest sa potpunim prekidom cerebralne aktivnosti, ali ne nepovratno - pravovremenom reanimacijom mogu se obnoviti funkcije svih vitalnih organa Transplantacija organa sa živih davalaca Uslovi: 1. pristanak davaoca mora biti dat slobodno, bez ikakve prinude ili pritiska od strane pretpostavljenih ili rodbine 2. pristanak primaoca u piosanoj formi - primaoc mora biti upoznat sa rizikom 3. besvesna, maloletna i duševno obolela lica ne mogu dati pristanak 4. mora postojati medicinska opravdanost postupka – mora biti preduzet u terapijske svrhe 5. mora biti poslednje sredstvo lečenja 6. ne sme da ugrozi život i zdravlje davaoca 7. mora postojati srazmernost davaočevog rizika i izgleda da presađivanje uspe

Etički problemi u vezi sa eksperimentom u medicine Čitavo naučno iskustvo zasniva se na opažanjima (opservacijama) i na ogledima (eksperimentima). Pri čistom opažanju posmatrač ne utiče aktivno na tok priridnih pojava, dok pri izvodjenju eksperimanta on svesno izaziva, menja i ispituje te promene. Eksperiment je provocirano, izazvano opažanje. (Prve fiziološke elsperimente na životinjama izvodio je Alkmeon iz Krotona u V veku p.n.e., a prve planirane, naučnički osmišljene eksperimente, takodje na životinjama, izvodio je čuveni rimski lekar grčkog porekla Galen, u II veku p.n.e.) Antički eksperimenti bili su ograničene prirode, jer su opažanja bila isključivo kvalitativne prirode. Jedini izuzetak bili su sasvim osobiti kvantitativni dinamički eksperimenti, kojima je delovanje otrova i protivotrova na ljudima i životinjama izvodio pontski kralj Mitridat IV Eupator. Prve kvantitativne eksperimente izvodio je i dao im naučno obrazloženje Galileo Galilei u XVII veku. Jedan od prvih naučnika koji je u medicinu uveo kvantitavne eksperimente, precizno mereći svoju telesnu težinu, i na samome sebi proučavao izmenu materija (metabolizam), bio je padovanski profesor medicine Santorio Santorio (1561-1636). U XVIII veku veliki značaj odigrali su eksperimenti Atbrechta von Hallera (1708-1777), kojima je dokazao da samo mišići reaguju pokretom na nadražaje i da te nadražaje mogu prenositi samo živci. Veliku prepreku uvodjenju eksperimentalne metodike u biologiju i medicinu predstavljalo je uverenje tadašnjih naučnika (XVIII vek) da životni procesi zavise od nematerijalnih činilaca i da ih je zbog toga nemoguće odrediti. Tome se odlučno usprotivio francuski lekar Francois Magendie

29 | S t r a n a

Medicinska etika 2007. by Agota Čuzdi (1783-1855), koji je u medicinsko-fiziološka istraživanja uveo stvaranje zaključaka na osnovu rezultata dobijenih vivisekcijom životinja i kliničkim eksperimentima na ljudima. Claude Bernard (1813-1878), naslednik Mažendia na katedri u Parizu, dopunio je postupak svoga prethodnika, time što je teorijski i praktično potvrdio ulogu stvaralačke hipoteze u eksperimentalnim istraživanjima. On je obrazložio da eksperimentalni rad treba da se odvija u tri faze: opažanje – hipoteza – eksperiment. Eksperiment je za Bernara veštački izazvano opažanje odredjenih pojava u prilikama koje su stvorene da bi se proverila odredjena hipoteza. Svojim delom “Uvod u studije eksperimentalne medicine” Klod Bernar je dao teoretsku osnovu modernoj naučnoj fiziologiji i patofiziologiji. Moderna medicinska eksperimetalna metodika uglavnom je indudiktivno – deduktivne prirode, što znači da se na osnovu niza posmatranja i prethodnih eksperimenata induktivnom metodom stvara radna hipoteza, iz koje se potom logički izvode druge konkretne zakonitosti, čije eksperimentalno proveravanje može da učvrsti ili da promeni eksperimentalnu hipotezu. Vrednost svakog eksperimenta povećava se: 1. njegovim ponavlajnjem i modifikacijom 2. podvrgavanjem matematičkoj analizi (da bi se dokazala njegova statistička značajnost – signjifikantnost) 3. uvodjenjem kontrolnih grupa (da bi se isključio uticaj različitih faktora koji su za eksperiment nevažni) Eksperimenti na životinjama: 1. indikacije ne moraju biti medicinske, već naučne 2. svaki eksperiment mora imati svoje naučno opravdanje 3. životinje nije dozvoljeno mučiti, te ih prilikom eksperimenta treba anestezirati Eksperimente na ljudima dozvoljeno je izvoditi uz tačno odredjene uslove: 1. svaki novi lek prvo potanko ispitati na eksperimentalnim životinjama 2. zatim ispitivanje vršiti na na zdravim ljudima, dobrovoljcima 3. sledi eksperiment na odabranoj grupi bolesnih ljudi 4. masovna eksperimentalna upotreba ispitivanog leka Da bi se isključili činioci koji ne zavise od farmakoloških svojstava leka (vrlo često psihička komponenta), potrebno je primeniti metodu kontrolne grupe (Placebo):  jednostruka slepa proba: jednoj grupi bolesnika daje se lek koji se ispituje, a drugoj grupi neko neutralno farmakološko sredstvo istog oblika (važno je da svi bolesnici misle da primaju isti lek)  dvostruka slepa proba: ni zdravstveno osoblje ne zna koji boesnici primaju pravi, a koji prividni lek Da bi se u potpunosti izbegao subjektivni faktor eksperimentatora primenjuje se postupak izbora eksperimentalnih grupa na sumce, tzv. Postupak randomizacije. Pojedini bolesnici razvrstavaju se u grupe slučajno, a ne prema nekom kriterijumu. Na taj način će

30 | S t r a n a

Medicinska etika 2007. by Agota Čuzdi razlike koje se budu pojavile medju grupama u eksperimentu biti objektivne i mogu se pripisati razlikama u delovanju ispitivanog leka. (Gotovo sve ćelije mogu se danas uzgajati izdvojene iz organizma, u posebnim posudama gde vladaju idealne prilike za njihov rast (kultura tkiva in vitro). To omogućava proučavanje tih ćelija bez smetnji od strane ostalih delova organizma. Ćelije u kulturi mogu se održavati i više meseci, pa se tada dobija populacija istovrsnih ćelija (linija ili klon). U najnovije vreme savladan je postupak kloniranja čitavih organizama (ovca, majmun), a preti opasnost i od kloniranja čoveka.) Poslednjih decenija izvode se biološko – medicinski eksperimenti u oblasti molekularne biologije i genetike. Ti eksperimenti su rezultat visokog dometa savremene nauke, ali su i veoma opasni ukoliko bi se iskoristili u zlonamerne, čak monstruozne ciljeve. Godine 1977. u poznatom časopisu Nature objavio je Ian Wilmuth sa saradnicima iz Roeslin instituta u Edinburgu (Škotska) da je došlo na svet prvo živo biće nastalo kloniranjem iz jedne somatske ćelije odrasle jedinke. Bilo je to jagnje Doly, prvo klonirano živo biće. Iz tih razloga odgovarala bi definicija eksperimenta, da je: eksperiment bilo koja intervencija na psihičkoj ili somatskoj celovitosti čoveka, koja po svojoj prirodi ili obimu prevazilazi uobičajenu praksu. Vrste eksperimenta: 1. terapijski - upotreba nove medicinske procedure ili novih medikamenata kojima je isključivi cilj eliminacija simptoma ili uzroka bolesti 2. biološki (neterapijski) - koji ima za cilj proširenje fundamentalnih znanja medicine i zakonitosti funkcije ljudskog organizma (fizioške ili patološke) Eksperimenti na samom sebi Mnogi lekari - pronalazači, da ne bi svojim otkrićem ugrozili zdravlje i život drugih, prvi eksperiment su izvršili na samom sebi: 1. Daniel Carrion, mladi peruanski student medicine, da bi razrešio pitanje porekla oroya groznice, sam sebe je inficirao pustulom bolesnika obolelog od lakše forme ove ove bolesti, pod nazivom verruga peruviana 2. Edward Jenner, prvo je na sebi isprobao vakcinaciju protiv velikih boginja 3. Werner Forssmann, na sebi je isprobao kateterizaciju srca, za koje otkriće je 1956. god. dobio nobelovu nagradu 4. August Bier, takodje je prvo na sebi dokazao izvodljivost lumbalne anestezije Sa etičke tačke gledišta, eksperiment na čoveku učinjen iz stručne i naučničke radoznalosti nije dozvoljen. Medjutim, napredak u medicini ne može se zamisliti bez provere eksperimenta na čoveku. Jednom, ipak, mora da bude prvi put. U cilju proklamovanja etičkih načela u vezi sa eksperimentima na čoveku, na zasedanju SZO u Helsinkiju 1964. godine usvojena je “Helsinčka deklaracija”. Revizija te deklaracije usvojena je u Tokiju 1975. godine

31 | S t r a n a

Medicinska etika 2007. by Agota Čuzdi u toj reviziji je termin terapijsko, zamenjen terminom kliničko, a termin neterapijsko terminom nekliničko biomedicinsko istraživanje. Osnovni postulati helsinške deklaracije: 1. klinička istraživanja: a. mogu vršiti samo naučno kvalifikovana lica koja poseduju visoku stručnost i moralnu zrelost b. mogu se izvoditi samo ako su prethodno više puta izvedena na eksperimentalnim životinjama c. mora postojati srazmeran odnos izmedju cilja i rizika d. neophodna je informisana saglasnost pacijenta 2. neklinička istraživanja (stroži propisi): a. osobu prethodno detaljno obavesiti o cilju, toku, ishodu i rizicima eksperimenta b. nedozvoljeno je vršiti eksperimente na osobama koje su na bilo koji način zavisne od istraživača c. takodje je nedozvoljeno vršiti eksperimente na osobama koje su u takvom fizičkom, mentalnom i pravnom stanju da ne mogu slobodno upravljati svojom voljom (psihotični bolesnici, deca, komatozni bolesnici) d. saglasnost osobe pribaviti isključivo u pismenoj formi e. lice može u svakom momentu da se svojevoljno isključi iz daljeg istraživanja i pored prethodno date pismene saglasnosti f. ako eksperiment krene npoželjnim tokom istraživačka ekipa dužna je da ga prekine g. odgovornost za neuspeh eksperimenta snosi isključivo istraživač h. pre otpočinjanja istraživanja mora postojati jasno formulisan elaborat, odobren od posebno imenovane, nezavisne komisije

Etički problemi i dileme u vezi veštačkog oplodjenja (arteficijalne inseminacije) - vrši se u slučajevima bračnog steriliteta  homologna inseminacija (AIH) - spermom zakonitog muža (zbog: manjkavosti sperme, impotencije, hipospadije) - nema etičkih problema  heterologna inseminacija (AID) - spermom nepoznatog davaoca, zbog azoospermije) može doći do niza problema različite prirode. Potreban je pismeni pristanak muža, koji nema veliku važnost i koristi samo u proceni zrelosti supružnika za taj čin i da bi se koliko-toliko pravno pokrio lekar. Problemi pravne prirode U slučaju eventualnog razvoda braka postavlja se pitanje ima li muž obaveze o izdržavanju deteta koje nije njegovo; dete koje je rodjeno bračno postaje vanbračno.

32 | S t r a n a

Medicinska etika 2007. by Agota Čuzdi Problemi psihološke prirode I pored date pismene saglasnosti, neretko muževi u sebi nisu voljni za takav postupak i smatraju ga egoizmom žene, ali pristaju na postupak kako ženu ne bi lišili sreće radjanja i materinstva. Kad se dete rodi mogu razviti antipatiju prema njemu, a kasnije i prema ženi, zbog odredjenog osećaja inferiornosti, što je dovodilo do razvoda brakova. Ako dete jednom dozna da mu otac nije biološki otac, može se pojaviti želja da upozna identitet pravog oca - ponekad se takva želja može pojaviti i kod žene. Ko su davaoci sperme, kakva je psihološka struktura muškarca koji pristaje da masturbira u korist nepoznate žene. Problemi eugeničke prirode Mogućnost, istina retko, braka i potomstva istog davaoca - incest. Da bi se to izbeglo pribegava se mešanju sperme više davalaca, ali i tada problem nije do kraja rešen. Problemi praktične prirode U nekim zemljama postoji nedostatak davalaca, pa se pribegava plaćanju, što je kršenje etičkih principa trgovine ljudskim telom i njegovim delovima Neetički je i koristiti spermu osoba koje se pdvrgavaju ispitivanju steriliteta – neetički je da osoba ne zna da mu je sperma upotrebljena za oplodjenje nepoznate žene. Šta činiti? 1. regulisati pravne propise u ovoj oblasti 2. prethodno izvršiti detaljno psihološko ispitivanje i budućih roditelja i davaoca sperme 3. izvršiti kompletno zdravstveno, psihološko i genetsko ispitivanje davaoca 4. stalno dalje psihokloško praćenje i savetovanje porodice Etički problemi in vitro fertilizacije i embrio transfera (IVF i ET) 1. problem pravne prirode - smatralo se da je dete u vremenu 9 meseci posle smrti muža bračno rodjeno - u ovom slučaju ta granica se pomera i stvara se pravna nedoumica 2. problemi biološke prirode a. da li na osobine ploda utiče samo genetski materijal u jajnoj ćeliji i spermatozoidu, ili nekog i kakvog uticaja ima i 9 meseci trudnoće (uticaj miljea uterusa, placente, krvi i hormona i psihički činioci majke) - u slučajevima tzv. “surogat majki” b. mogućnost zamrzavanja spermatozoida i janih ćelija može pomeriti starosnu granicu žene za radjanje, ali i oba roditelja u smislu kasnog roditeljstva Etički problemi postupaka prenatalne dijagnostike 1. biopsija horionskih čupica u 8-oj do 10-toj nedelji trudnoće 2. ekspertni ultrazvuk

33 | S t r a n a

Medicinska etika 2007. by Agota Čuzdi 3. biohemijski skrining 4. rana amniocenteza od 12-te do 16-te nedelje trudnoće 5. kordocenteza 18-te do 20-te i posle 20-te nedelje trudnoće 6. mogućnost biranja pola deteta - usrećila bi mnoge roditelje, ali bi narušila ravnotežu u prirodi - postoji ideja da se tek kod četvrte trudnoće odobri takav postupak, ukoliko su prethodna deca istog pola 7. nova etička načela: nakazni plod (monstrum) ima pravo na smrt (teratotanazija), iz čega proizlazi načelo da svaki plod ima pravo da bude rodjen zdrav Rešenje: nije u zaustavljanju naučnog napretka, već u razboritoj primeni postignutih rezultata, uz odgovarajućui društvenu kontrolu i zakonsku regulativu. Etički stav zdravstvenog radnika prema drugom zdravstvenom radniku  u ženevskoj formulaciji hipokratove zakletve stoji: “moje kolege biće mi braća i sestre”  omalovažavanje rada kolege, da bi se uveličalo sopstveno znanje i stručnost, grubo je kršenje pravila medicinske etike  uzajamno poštovanje i uvažavanje ličnosti drugog zdravstvenog radnika neophodno je u današnjem ekipnmom radu - lekar i medicinska sestra moraju biti saradnici  familijarnost u odnosima izmedju zdravstvenih radnika nije poželjna, jer se stvara loš radni odnos  nedopustivo je potcenjivanje sestre od strane lekara  preotimanje pacijenata je nedozvoljeno koristoljublje  neetički je naplaćivanje usluge kolegi i drugom zdravstvenom radniku - izuzetak je potrošni materijal Moralne obaveze zdravstvenog radnika prema društvenoj zajednici  neophodnost i potreba razumne štednje  obaveza ukazivanja medicinske pomoći ranjenom neprijatelju ili teroristi - takav slučaj prijaviti vlastima  u slučajevima zarazne bolesti brzo reagovati i učestvovati u njihovom suzbijanju rizikujući i sopstveni život i zdravlje, ali uz obavezu korištenja svih propisanih mera zaštite  obaveza zdravstvenog prosvećivanja u svakom slučaju i na svakom mestu Etički problemi privatne medicinske delatnosti:  profit: ako je želja za zaradom osnovni motiv privatne delatnosti - to nije etički ispravan stav  samoreklamiranje radi isticanja svog rada na štetu drugog predstavlja kršenje etičkih načela - ali je informacija o sopstvenom radu korisna, kako bi pacijenti mogli znati gde i kakvu vrstu medicinske usluge mogu dobiti  naplata usluge kolegi neetički postupak Nadzor nad kvalitetom rada zdravstvene ustanove i zdravstvenog osoblja

34 | S t r a n a

Medicinska etika 2007. by Agota Čuzdi 1. stručni nadzor nad kvalitetom rada zdravstvene ustanove obavljaju stručne komisije ministarstva zdravlja 2. stručni nadzor nad kvalitetom rada zdravstvenog osoblja obavljaju rukovodioci zdravstvene ustanove (t.zv. “unutrašnji nadzor”), putem redovnih vizita, jutarnjih sastanaka i dr. 3. specifični nadzor nad kvalitetom rada zdravstvenog osoblja vrši se putem: a. etičkih komiteta b. morfološke dijagnoze: biopsija i patohistološki pregled dobijenog rezultata, kao i obdukcijom leša

35 | S t r a n a