Medicina Legal - Tanatologia Asfixias, Lesiones

Medicina Legal

Tanatología

Tanatología Es la parte de la medicina legal que estudia las cuestiones médicas, biológicas y jurídicas relacionadas con la muerte. Incluye: •Tanatodiagnóstico. •Tanatosemiología •Tanatocronología. •Autopsia. •Tanatoconservación. •Tanatolegislación. Definición de muerte: es el cese definitivo e irreversible de las funciones vitales respiratoria, cardiovascular y nerviosa (triada de Bichat). Agonología: la agonía es el estado que indefectiblemente precede a la muerte. El término proviene del término “agon” (lucha o combate). La muerte no es un instante o momento porque todos los tejidos no mueren al mismo tiempo, la muerte es un proceso. La agonología estudia las modificaciones clínicas y texturales que se producen durante el período agónico. Se vale para su estudio de comprobaciones clínicas y post-mortem. Comprobaciones clínicas: se relacionan con el deterioro progresivo e irreversible de las funciones vitales. Comprobaciones post-mortem: autopsia (examen de coágulos y docimasias). Coágulos: si la agonía fue de corta duración la sangre es líquida, en cambio si fue prolongada hay coágulos adherentes de color amarillento y con la forma de la cavidad que los aloja. Los coágulos post-mortem, llamados cruóricos, no se adhieren a las paredes cardíacas ni vasculares, son fácilmente disgregables y son de color rojo negruzco. Docimasia: la hepática, investiga el glucógeno hepático, si la muerte fue súbita se encuentra esta sustancia (docimasia positiva), si la agonía fue prolongada la disminución guarda relación con la misma (docimasia negativa). La docimasia suprarrenal, se comprueba los valores de adrenalina que experimentan una disminución directa con la duración del período agónico.

Formas médico-legales de muerte

 Causa: representada por el elemento o condición patológica que desencadenad los sucesos fisiopatológicos que llevan a la muerte

 Mecanismo: es la sucesión de los acontecimientos fisiopatológicos determinados por una causa 

determinada. Forma: o manera de la muerte. Está relacionada con las circunstancias que llevaron a la muerte. Importa, porque puede llevar a la práctica de la autopsia medicolegal.

Según se constaten los signos de muerte • Muerte real: cuando se confirma el diagnóstico de muerte. • Muerte aparente: las funciones cardiorrespiratorias resultan prácticamente imperceptibles. Este tipo de muerte debe ser breve, caso contrario se produce la muerte real. Las formas más frecuentes son la electrocutiva y la traumática. • Muerte encefálica Según duración del período agónico • Muerte súbita: se produce en estado aparente de buena salud. Existe la muerte súbita del adulto, la infantil y del lactante. El período agónico en el adulto no supera la hora de duración desde el inicio de la signosintomatologia. • Muerte inesperada: el individuo presenta patología, pero el pronóstico no hacía presumir la inminencia de la muerte. • Muerte rápida: casi no hay período agónico. Se da en caso de accidentes, homicidio o suicidio. La muerte puede ser: • Natural: Por procesos biológicos. Cáncer, infarto, infecciones, vejez, etc. • Violenta: homicidio, suicidio o accidente. • De “causa dudosa”: los antecedentes y examen externo no refieren la causa de la muerte.

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Tanto en estos casos como en el caso de muerte violenta se debe realizar la autopsia médico-legal.

Diagnóstico de muerte - Tanatodiagnóstico Se hace en base a los signos Cardiocirculatorios

Respiratorios

Nerviosos

Esqueletotegumentarios

(confirmatorios y de escaso valor práctico)

Ausencia del pulso y TA. Silencio auscultatorio en los 4 focos > 5 minutos en cada foco. ECG negativo. Ausencia de movimiento. Silencio auscultatorio.  Ausencia de espejo empañado (signo de Winslow).  No responde al dolor.  Arreflexia total.  EEG plano.  Ausencia de reflejo pupilar y pupilas midriáticas y fijas.  Ventosas escarificadas: cuando se aplica ventosa sobre la piel en el vivo se forman ampollas, en el muerto no.  Prueba de la Fluoresceñina.  Signo de Lancisi: al apoyar un hierro caliente en el muerto, no se observan los signos de la respuesta inflamatoria     

Tanatosemiología Abarca la descripción de las transformaciones que experimenta el cuerpo una vez producida la muerte. Fenómenos inmediatos  hasta las 36 hs Deshidratación La pérdida de agua se produce por evaporación, se constata por la pérdida de peso, desecación de piel y mucosas El cadáver pierde peso en la siguiente y aproximada proporción (Dupont): en recién nacidos, 8 gramos por kilo por día y en adultos, 8-10 gramos por kilo por día. Las mucosas se deshidratan precozmente (bucal, vulvar, genital) a partir de los 30 minutos. Signos oculares Si el ojo permanece abierto, la deshidratación es rápida: 30’ a 2 hs.  Stennon-Louis: pérdida del tonismo del globo ocular, y opacificación de la córnea (no deja ver la pupila)  Signo de Sommer al deshidratarse la esclerótica posibilita ver la coroides por lo que se ve una mancha negra triangular primero en el lado externo y luego en el lado interno, aparece entre 3 y 6 horas después de la muerte en cadáveres que permanecen con los párpados abiertos Enfriamiento Es el descenso de la temperatura hasta equilibrarse con el medio ambiente. Las partes que primero se enfrían son el rostro y extremidades y las últimas son las regiones laterales del cuello y los huecos axilares. La temperatura puede indicarnos cuantas horas lleva de muerta una persona. Hay 2 métodos para tal determinación: oMétodo de Bouchut: la temperatura rectal desciende: o 0,8 -1 Cº por hora en las primeras 12 horas o0,3 – 0,5 Cº las siguientes 12 horas. oMétodo de Glaister  tiempo en horas que lleva de muerto

La temperatura cadavérica está influenciada por factores externos (temperatura ambiente, cuerpo al aire libre o sumergido o dentro de una habitación, humedad) o por factores propios del individuo: • edad (los niños y los ancianos se enfrían más rápido), • tipo de afección (las caquectizantes enfrían más rápido que las súbitas, presencia de hemorragias o fiebre previas a la muerte),

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grado de nutrición (la cantidad de grasa es directamente proporcional a la velocidad de enfriamiento, los obesos se enfrían más lentamente) y grado de vestimenta (el desnudo se enfría más rápido).

En función de esto es importante medir la temperatura cavitaria del cadáver (por ejemplo, rectal) y de la superficie corporal en diferentes partes y planos en el momento del levantamiento y en la sala de autopsias de forma tal de poder tener una noción propia. Rigidez – Rigor Mortis Es consecuencia de la coagulación post mortem de la miosina con el consiguiente endurecimiento de las fibras musculares, sean éstas lisas o estriadas. Como resultado aparece la "actitud de envaramiento" del cadáver, constituida por la discreta flexión de los brazos sobre los antebrazos; de las piernas sobre los muslos y del pulgar por debajo de los restantes dedos. Primero hay miorrelajación (flacidez) y luego rigidez cefalocaudal (empieza por el Temporal y le sigue los Maseteros superiores a las 2-3 hs) y luego desaparece la rigidez en la misma forma en que apareció cuando comienza la putrefacción. - El frío determina una rigidez tardía y prolongada - Atléticos: suele ser tardía e intensa - Atrofias y parálisis musculares: tardía, débil y duradera - El calor, procesos infecciosos y lesiones del SNC determinan una rigidez precoz, intensa pero breve - RN, lactantes, niños pequeños, ancianos, caquécticos y en individuos con enf crónicas: la rigidez es precoz, débil y de corta duración. Secuencia: - Desde la muerte y hasta las 2 hs: fase de relajación inicial - 2 y 14 hs: Fase de instauración. Comienzo entre las 2 a 4 hs, se generaliza entre las 8 y 10 horas. Máxima intensidad entre las 12 y 14 hs - 14 a 24 hs: Fase de Estado  Rigidez completa a las 12 hs. A las 24 hs empieza a desaparecer - A las 30 hs ya no hay rigidez en miembros superiores, si en inferiores - Cerca de las 36 hs: desaparece totalmente la rigidez, se inicia la Putrefacción

Espasmo cadavérico o signo de Taylor: Es la persistencia de una contracción muscular después de la muerte. No hay miorrelajación inicial. Se fija la última actitud vital del sujeto. Se ve en las muertes rápidas tal como es el aferramiento del arma en mano en caso de suicidio (signo de Puopé), otras veces se interpreta como la persistencia del gesto que trata de impedir la causa que lleva a la muerte. Una vez que se instala la rigidez, ambos fenómenos se confunden Livideces – Livor Mortis Son marcas color rojo violáceas, se observan en la piel de las zonas declives por acumulación de la sangre dentro de los vasos de la dermis, por acción de la gravedad. No aparecen en las zonas de apoyo ya que ahí los vasos están comprimidos, por ende esa región aparece pálida. Permite establecer la forma en que quedó un cadáver después de la muerte, así como si fue cambiado de posición. Se ven inmediatamente después de la muerte, apareciendo en la región posterior del cuello si quedó en decúbito dorsal. Tienen su máxima expresión entre las 12 y 18 hs. Dejan de formarse luego de 24 horas Secuencia: - A las 2 hs: Perifolicular piloso - 4-6 hs: manchas confluyentes - 12 hs: livideces completas, pueden seguir hasta las 24 hs. “Fenómeno de la transposición de las livideces”: - Si se mueve al muerto antes de las 10/12 horas las livideces pueden moverse pudiendo aparecer en nuevas zonas y desaparecer las anteriores  Desaparecen ante la comprensión digital (“no están fijas”) - Entre las 12 y las 18 hs, no desaparecen a la compresión digital (“fijas”). Y si se cambia la posición del cadáver se atenúan las livideces 1rias y aparecen livideces 2rias. Si se mueve el cadáver, habrán livideces en zona anterior y porterior. - Luego de las 24 hs: No desaparecen las 1rias y no aparecen livideces 2rias si se lo cambia de posición

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Las livideces puede no aparecer debido a una hemorragia externa severa o variar en su coloración debido a intoxicación. Por ejemplo, son más claras cuando existe monóxido de carbono en la sangre. Hipostasia Acumulación de sangre dentro de los vasos de los órganos internos, por la gravedad. Las hipostasias viscerales son a los órganos como las livideces lo son a la piel. Asientan principalmente en el encéfalo, los pulmones y los riñones.

Transformaciones Mediatas o Alejadas  Putrefacción  hasta los 30 días Descomposición o putrefacción La rigidez desaparece cuando comienza la putrefacción Luego de la muerte comienza un período de intensos fenómenos autolíticos, al mismo tiempo comienza el ingreso de la flora intestinal al interior de los vasos conformando la “red vascular de putrefacción”, actuando en primer lugar los aerobios y luego los anaerobios. La putrefacción demora en comenzar aproximadamente 12 horas, dependiendo de la causa de muerte, la temperatura ambiente (estufas? Frío?), etc. Consta de varios períodos sucesivos:

1. período cromático:  “palidez cérea”, es la palidez especial que adquiere la piel en la que no están  

presentes las livideces. “red venosa de putrefacción”, desarrollo bacteriano en los vasos superficiales de la piel, dibujan la trama vascular de color rojo-verdoso sobre un fondo pálido “aspecto marmóreo”. Hasta 1 semana/15 días. “mancha verde” en la región ileocecal (fosa ilíaca derecha), debido a invasión de microorganismos en la cavidad abdominal. (sulfohemoglobina), a las 36 hs. En el recién nacido (que no ha respirado) y feto la mancha comienza a nivel de boca y fosas nasales.

En las muertes violentas la putrefacción comienza en forma temprana en los lugares donde el cuerpo presenta heridas y que en pacientes que sufren problemas en órganos torácicos (infartos, asfixias) la mancha verde comienza en esa zona.

2. período enfisematoso: Se forman ampollas llenas de líquido verde-amarillento opaco de olor fétido, al romperse llevan al desprendimiento de la piel que cae en colgajos. Hay distensión voluminosa del abdomen, del escroto, de la vulva, de los labios . El contenido gástrico puede refluir por la boca y las heces por la región anal. Por un mecanismo análogo puede prolapsar el útero o el recto y puede ocurrir que un feto detenido en el canal vaginal, después de la muerte de la madre pueda ser expulsado totalmente ("parto post mortem"), se debe la expulsión a la fuerza de los gases formados en la cavidad abdominal

3. período cualicuativo: se denomina así a la transformación de las partes blandas externas e internas en una masa de tejido friable de color parduzco (putrílago). Hasta 30 días. El cerebro a los 4-3 días empieza a reblandeceer. Los más resistentes son los vasos, aorta, útero, corazón. Fenómenos tardíos (Período Reductivo)  Luego de los 30 días Fenómenos: - Que conservan el cadáver: Momificación - Producto de la desecación rápida del cadáver (que impide el desarrollo bacteriano) y la ausencia o suspensión de los fenómenos de putrefacción. El agua se evapora de la superficie, comienza con los sectores más expuestos como cara, manos y pies. - La piel se deseca y presenta una coloración amarronada. - Tiempo de producción: de 6 meses a 1 año o más. Ambientes desérticos y calurosos, así como en la alta montaña con temperaturas muy bajas y gran ventilación. - Se respetan las estructuras histológicas, permitiendo diagnosticar patologías. - Tiene el mismo valor médico legal que la adipocira.

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Petrificación o calcificación - Resulta de la infiltración de parte o todo el organismo de sales calcáreas. - Puede ser primitiva (fetos retenidos en la cavidad uterina  litopedios) o secundaria, en un cadáver de un menor o adulto. - Tiempo de producción: indeterminado, muchos años Fosilización - Transformación de la materia orgánica en compuestos minerales con conservación parcial de sus caracteres morfológicos y anatómicos - Los restos corresponden a los componentes de mayor dureza como la estructura ósea.

- Que destruyen el cadáver Saponificación o adipocira - Presencia de una capa de aspecto graso, untuoso o viscoso blanco amarillento que recubre la superficie del cadáver. - En zonas de clima húmedo y sin viento el cadáver sufre transformación grasa. - Se ve en cadáveres en el interior de ataúdes depositados en nichos o bóvedas. Terrenos húmedos y/o aguas estancadas. - El tiempo mínimo requerido es de 2 a 3 meses, evolucionando luego a la calcificación (si se intensifica la acumulación de sales calcáreas) o a la colicuación (si predomina la humedad ambiental). - El valor médico legal reside en que es posible realizar identificación dactiloscópica y porque se mantiene la morfología de las lesiones traumáticas. Corificación - Es una forma de adipociria incompleta. - Se da en las mismas condiciones de la adipocira pero cuando el muerto está en ataúdes de plomo/zinc. - La piel muestra una coloración gris amarillenta o amarronada amarillenta con consistencia aumentada, difícil de cortar. - Se trataría de un embalsamiento natural que sólo se produce en estas condiciones herméticas. Descalcificación y pulverización: - Ocurre cuando desaparecen todas las partes blandas por la putrefacción, los huesos quedan al descubierto (cadáveres que permanecen al aire libre o que se inhuman en tierra directamente) - Pierde lentamente sus sales de calcio  Se tornan frágiles y se fragmentan. - Requiere décadas. Esqueletización: - El cadáver se encuentra reducido a piezas óseas cuando se completa el proceso de colicuación. Cabeza se desprende del tronco, se desarticulan las costillas y se separan los huesos largos (entre 3 y 5 años)

Tanatoconservación Es el estudio de los procesos naturales o artificiales tendientes a la preservación del cadáver.

Procesos Naturales Puede impedir que se instale la putrefacción: Congelación - Se suspende de manera indefinida el comienzo de la putrefacción manteniendo el cadáver en buen estado de conservación - Permite la identificación y la autopsia. - Una vez producida la descongelación la putrefacción ocurre de manera acelerada. En la congelación la dureza se extiende a todos los tejidos y al flexionar las articulaciones se siente el ruido producido por la ruptura de los microcristales. Puede detener la evolución de la putrefacción Adipocira o Saponificación Corificación Momificación Petrificación o Calcificación Fosilización

Procesos Artificiales

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Embalsamamiento - Suele realizarse a través de la parafinización. - Obligatorio para el Transporte internacional de Cadáveres. Refrigeración oNo es para conservar durante tiempos prolongados. oEntre 4 y -20 grados para poder conservar el cadáver cuando no es posible realizar al autopsia por impedimento médicos o legales.

Tanato-crono-diagnóstico Es el conjunto de comprobaciones médico-legales que permite establecer la data de la muerte. El tanatocronodiagnóstico se realiza antes o después de la putrefacción. - Antes se hace en base al estudio de los fenómenos inmediatos (enfriamiento, deshidratación, rigidez, etc.). Se puede agregar la determinación de K+ en el humor vítreo (aumenta luego de la muerte) y el estudio del contenido gástrico (naturaleza y estado de los alimento que se hallen).

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Después de la putrefacción, se evalúan los fenómenos mediatos o La tanatoentomología, estudia la calidad y cantidad de insectos que intervienen en la transformación cadavérica, la secuencia de aparición de las distintas clases de insectos se relaciona con la data de la muerte.

Tanatopsia – Autopsias. El lugar del hecho Es el conjunto de operaciones que realiza el médico sobre el cadáver para determinar la causa y el mecanismo de la muerte. Existen dos tipos de autopsia la asistencial y la médico-legal. •Autopsia asistencial (clínica): puede ser anatomopatológica o asitencial, realizada en centros hospitalarios para corroborar la correlación entre los datos de la historia clínica y los hallazgos de autopsia, para ser realizada debe contarse con el consentimiento de los familiares del fallecido. La autopsia científica se realiza en centros de investigación y es parte de protocolos de estudios de una determinada patología, también debe contarse con el consentimiento de la familia. Ante el hallazgo de signos que supongan un delito, se hará la denuncia correspondiente. Se suspenderá la necropsia y se enviará el cadáver a la Morgue Judicial. Autopsia médico legal, judicial o Forense (obducción): se hace por pedido del juez para determinar la causa de una muerte violenta (homicidio, suicidio o accidente) o de causa dudosa. Se realizan en la morgue judicial, la realizan médicos designado por el juez (peritos) que en general son médicos forenses de la Justicia Nacional o de la policía. No es necesario el consentimiento •

Este tipo de autopsia es: oCompleta: de todo el cadáver (abdomen, tórax y encéfalo). oMetódica: osistemática: se efectúa siempre que esté indicada (muerte violenta y de causa dudosa). oIlustrada: fotos, videos, gráficos, dibujos, etc. Técnica − Proemio − Descripción de los antecedentes (exámen del lugar del hecho, historia clinica...) − Estudio médico legal: − Exámen externo: identificación, descripción de fenomenos cadavéricos y descripción de las lesiones − Examen Interno: Estudio de los órganos in situ, estado de cavidades, descripción de los órganos. Lesiones. Estudio del cráneo y masa meningoencefálica. − Toma de muestras: − Sangre: determinación del grupo y factor, alcoholes. − Material para estudio histopatológico − Estudio toxicológico (contenido estómago, sangre, fragmento de vísceras) − Otros: Plankton. Hisopados de regiones genitales. Humor vítreo (estudio del K*). CarboxiHb − Consideraciones medicolegales.Se explican los mecanismos fisiopatológicos que llevaron a la muerte. − Conclusiones: Se consigna la causa de la muerte que es la que se consigna en el Certificado de Defunción y se da respuesta a los “puntos de pericia” que el juez o las partes hubieran formulado.

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Lugar del Hecho Su estudio comprende la descripción del lugar. La forma en que fuera hallado el cadáver y la toma de muestras

Tanatolegislación Son todas las disposiciones que deben ser tenidas en cuanta por el médico al momento de realizar las comprobaciones y certificados correspondientes.

•Fin de la existencia: Art. 103 del código civil dice “termina la existencia de las personas por la muerte natural de ellas”. •Certificado de defunción:

La ley 17132 establece en el Art. 19 la obligatoriedad de: Extender los certificados de defunción de los pacientes fallecidos bajo su asistencia, debiendo expresar los datos de identificación, la causa de muerte, el diagnóstico de la última enfermedad de acuerdo con la nomenclatura que establezca la Secretaría de Estado de Salud Pública y los demás datos que confines estadísticos les fueran requeridos por las autoridades sanitarias. Ley 14.586 - Art. 54.El facultativo, que hubiese asistido al difunto en su última enfermedad, y, a falta de él, cualquier otro requerido al efecto, deberá examinar el cadáver y extender el certificado de defunción. Este consignará en cuanto sea posible el nombre y apellido, domicilio y sexo del fallecido, la causa de la muerte y el día y hora en que tuvo lugar, debiendo indicarse si dichas circunstancias constan por conocimiento propio de terceros. No constando la identidad del fallecido, el certificado médico deberá contener el mayor número de datos útiles para su identificación. Este documento se presentará al formular la declaración del fallecimiento, y a falta del mismo el registro del estado civil lo exigirá de oficio.

Decreto Ley 8204/63 – Art 55 1º Con el certificado de defunción extendido por médico que hubiera asistido al difunto en su última enfermedad y a falta de él, por cualquier otro médico requerido al efecto, o el de la obstétrica en el caso del artículo 36. 2º Con el certificado de defunción otorgado por autoridad policial o civil, si no hubiera médico en el lugar en que ella ocurrió. En estos casos la inscripción deberá ser suscripta por dos (2) testigos que hayan visto el cadáver. → El médico que fuere llamado para extender el certificado y no fuere el que asistió al fallecido en su última enfermedad, y si de los datos recogidos y examen del cadáver no surgiere en forma indubible la causa de la muerte, deberá consignar en el Certificado de defunción donde dice “causa de la muerte”: Muerte de causa dudosa, aconsejo autopsia.

•Inhumación: es el acto por el cual se da sepultura a un cadáver en tumba. Nicho o bóveda. El documento que habilita

a tal efecto es la licencia de inhumación (extendido por el Registro Civil y Capacidad de las personas), dentro de las 24 horas de producida la muerte mediante la presentación del certificado de defunción. La inhumación no puede hacerse antes de las 12 horas de producida la muerte ni demorarse por más de 36 horas, salvo disposición judicial.

•Exhumación: es la extracción del cadáver de su sepultura. Se realiza por orden judicial para la realización o repetición de autopsia médico-legal.

•Cremación: es la reducción de un cadáver a cenizas. Puede ser de carácter voluntario (por voluntad propia en vida o

por pedido de familiares después de la muerte) u obligatoria (fallecidos por enfermedad epidémica, enfermos indigentes no reclamados y cadáveres procedentes de la morgue judicial previa consulta con el juez interviniente). En el caso de los pacientes fallecidos dentro de los hospitales de la ciudad de Buenos Aires, para tal efecto debe contarse con el certificado de “cadáver destinado a la cremación”, en el que están los datos del fallecido y el médico, causa de fallecimiento, podrá realizarse si falleció de muerte natural.

Suicidio Acto a través del cual una persona en forma voluntaria pone fin a su vida. En todos los casos hay una presión de una angustia, sentida como insoportable. Así se comprende al suicidio como un escape de más que como un ir hacia algo.

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Código penal y suicidio: no se considera delito el suicidio, en cambio incurre en delito quien ayuda o instiga a otro para que lo haga. Según el Art. 83 del C.P.: será reprimido con prisión de 1 – 4 años el que instigare o ayudare a otro cometer suicidio, se haya o no consumado. El médico está obligado a indicar la internación de los casos en que haya habido tentativa de suicidio. Art. 19 inciso 3: (de las obligaciones del médico): el médico asistencial cuando atiende a alguien que ha intentado quitarse la vida, debe hacer la denuncia policial, estando el hecho amparado por la justa causa. El legista debe informar al juez la causa y mecanismo de muerte.

Homicidio Es el acto por el que una persona da muerte a otra esta contemplado dentro de los artículos 79 - 84 del C.P. Homicidio Doloso: Simple - Con agravantes - Con atenuantes •Culposo •Circunstancias especiales Inimputabilidad: por ejemplo en el caso de alineados mentales. Riña: Art. 95 C.P. 2 a 10 años a los autores de la muerte de una persona como resultado de riña o agresión. Duelo: Abandono de persona: prisión de 1 a 5 años al que provocare la muerte a otro por dejarlo abandonado o desamparado a una persona incapaz de valerse, a la que debía cuidar o a la que el mismo autor haya incapacitado. Eutanasia Tortura seguida de muerte: prisión perpetua Privación de la libertad: prisión perpetua.

Homicidio doloso Es aquel que es hecho con intención de matar. •Simple: es cuando se da muerte a otra persona sin que medien factores agravantes o atenuantes previstos en el C.P. Art. 79 C.P.: reclusión o prisión de 8 a 25 años al que matare a otro siempre que este código no establezca otra pena. El homicidio simple con dolo eventual: por ejemplo un sujeto que por omitir reglas de transito mata a otro. En el dolo eventual el autor no tiene intención directa ni indirecta de matar.

•Homicidio con agravantes o calificado: se dará prisión o reclusión perpetua al que matare: Padres, hijos o cónyuge sabiendo que lo son (si hay emoción violenta, la pena es de 10 a 25 años) Con ensañamiento, alevosía, veneno u otro procedimiento insidioso. Por precio, placer, codicia, odio racial o religioso. Con el concurso premeditado de 2 o más personas. Par preparar, facilitar, consumar u ocultar otro delito.

•Homicidio con atenuantes: la pena se atenúa bajo las siguientes circunstancias: Matar bajo estado de emoción violenta Cuando tenía intención de dañar pero no de matar (homicidio preterintencional). Tiene que darse 3 elementos (acto de dar muerte, propósito de dañar, el medio en si no tiene idoneidad para matar) el ejemplo sería cuando alguien le da un golpe a otro, por lo que cae al piso y fallece por una contusión cerebral. El golpe de puño en si no tenía intención de matar.

Homicidio culposo No hay intención de matar pero al obrara con impericia, imprudencia, negligencia provoca la muerte del otro. Se debe descartar la intencionalidad y demostrar que hubo culpa que debe estar íntimamente relacionado con el hecho imputado (hecho de causalidad). Los delitos imputables al médico en ejercicio de su profesión son de tipo culposo.

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Muerte súbita infantil Las muertes súbitas en niños y lactantes se incluyen en las muertes sospechosas de criminalidad, en todos los casos debe realizarse autopsia completa que incluya investigaciones anatomopatológicas, bioquímicas y toxicológicas. El médico debe explicar a la familia que la autopsia es imprescindible y recabar los datos de: edad, sexo, peso al nacer, quien fue la última persona que lo vio con vida, lugar, posición en que fue encontrado, si se intentó resucitación, tipo de alimentación y hora. Si hubo otros casos de MSI en la familia. Además debe explicar que no hay medio de prevención, forma de predecirlo, no es contagioso y no es hereditario y que ocurre rápidamente sin sufrimiento. En la autopsia se debe descartar la muerte violenta (asfixia, intoxicación o maltrato). La autopsia puede revelar la causa de muerte ya sea violenta o natural o bien ser negativa (autopsia blanca), sin ningún signo evidente que explique el mecanismo de muerte. Las principales causas de muerte súbita son cardíacas (malformaciones) o respiratorias (infecciones).

Muerte súbita del lactante También llamada muerte en la cuna o muerte blanca. Se da en menores de 1 año y permanece sin explicación luego de la investigación completa del caso (aún luego de la necropsia). Se da más en varones entre los 2 a 4 meses. Es mas frecuente de noche y en meses fríos, siendo más común entre los que reciben lactancia artificial. Los factores asociados son: prematurez, apgar bajo al nacimiento, displasia broncopulmonar, reflujo gastroesofágico, madres solteras, jóvenes, multíparas, adictas y con falta de control prenatal. Según los hallazgos anatomopatológicos se clasifica en: •Grupo A: muerte súbita sin anomalía patológica. •Grupo B: muerte súbita con lesiones sugestivas pero que no explican la muerte. •Grupo C: las lesiones podrían ser causa pero por su extensión e intensidad no parecen suficientes. •Grupo D: la necropsia evidencia clara causa de muerte.

Muerte súbita del adulto Es la muerte violenta e inesperada en un sujeto aparentemente sano o en un enfermo estable o que estaba mejorando. Nota: la muerte por inhibición es la que aparece bruscamente por una exitación periférica del cuello, abdomen, zonas genitales sin que aparezcan alteraciones en la autopsia que puedan explicar la muerte. Se produce por descarga intensa parasimpática con bradicardia y paro cardíaco. Causas de muerte súbita: •IAM •ACV •Arritmias •Pancreatitis •Ruptura de aneurisma de aorta •Ruptura de bazo •Stress •Perforación intestinal •TEP •Cocaína. Toda muerte súbita es una muerte de causa dudosa por lo que se impone la autopsia médico-legal, previa denuncia policial.

La muerte del feto y del recién nacido •Recién nacido vivo: es la expulsión o extracción completa del producto de la gestación del cuerpo de la madre,

independientemente de la duración del embarazo, que respira o manifiesta cualquier otro signo de vida sin importar si se ligo o no el cordón umbilical. •Recién nacido de término: es aquel cuyo embarazo duró de 38 a 42 semanas. •Muerte o defunción fetal: es la muerte del producto de gestación antes de ser expulsado o extraído del cuerpo de la madre sin importar la duración del embarazo. oMuerte temprana: antes de las 20 – 26 semanas. oMuerte tardía: después de las 28 semanas.

•Muerte neonatal: es la del recién nacido hasta las 28 días de vida extrauterina (precoz hasta los 7 días y tardía de los 7 a los 28 días). •Mortalidad perinatal: son los casos de muerte fetal y neonatal. Causas de muerte fetal

Naturales

Hipoxia intrauterina, patología de placenta y cordón, malformaciones genéticas, patología materna (HTA, DBT, Rh, infecciones).

Causas de muerte del recién nacido Membrana hialina, displasia broncopulmonar, hemorragia intracraneal, enterocolitis Naturales necrotizante, hipoxias, aspiración de líquido amniótico y meconio, discrasias.

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violentas

Traumática y tóxica

Violenta o criminal

Contusiones craneales, fracturas múltiples, asfixia, lesiones por arma blanca, por calor, por tóxicos y por omisión de cuidados.

Pruebas de vida del recién nacido (dosimasias) Son las pruebas efectuadas para ver si el recién nacido vivía al momento del nacimiento. Las pruebas más importantes son las que determinan si hubo o no respiración.

•Docimasia radiográfica de Bordas: en el recién nacido muerto las playas pulmonares se ven opacas debido a que no ingresó aire.

•Docimasia hidrostálica (Galeno Rayger-Schreger): el pulmón no insuflado de un feto muerto se hunde en el agua. El

del vivo flota, tiene 4 tiempos: primero se pone el block cardiopulmonar y el timo (se hunde o flota), después se colocan los pulmones solos y pasa lo mismo, a continuación se colocan varios fragmentos de ambos pulmones y se hunden, flotan o quedan a media agua. Por último los mismos fragmentos se los comprime manualmente observando si desprenden o no burbujas. En caso de que haya flotación y burbujas la prueba es positiva o sea el feto ha respirado. Si se hunden y no hay burbujas. La prueba es negativa, el feto no ha respirado.

•Docimasia histológica: en el recién nacido muerto las luces alveolares están colapsadas.

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Asfixiología

Medicina Legal

Es todo cuadro caracterizado por la detención de la función respiratoria que genera un déficit tisular de O2 (anoxia). Hay 4 tipos de anoxia: •Anoxia anóxica (falta de ingreso de O2). •Anoxia anémica (defectos en la Hb ya sea en su producción o por conjugación a otros elementos diferentes del oxigeno). •Anoxia circulatoria (producida por estasis sanguínea). •Anoxia histotóxica o tisular (se debe a bloqueo enzimático celular por cianuro). Tipos de asfixias •Asfixias clínicas: se da por entidades nosológicas definidas, debidas a la evolución de procesos naturales. •Anoxias tóxicas: producidas por contacto con sustancias tóxicas. •Asfixias Violentas:: 1. Tóxicas 2. Mecánicas: son por impedimento mecánico de la función respiratoria generalmente de causa violenta. Clasificación etiopatogénica Α . Por acción mecánica externa A nivel cervical

Ahorcadura Estrangulación

A nivel de las narinas

Sofocación

A nivel de tronco

Compresión toráxica y/o abdominal

A nivel diafragmático

Crucifixión Suspensión reversa Posicional

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Β . Por ocupación de las vías respiratorias Por medios sólidos

Cuerpos extraños y Sepultamiento

Por medios líquidos

sumersión

Por medios gaseosos

gases inertes

C. Por agotamiento del Oxígeno Ambiental-Confinamiento. Signología general 

Cianosis cérvico facial y toráxica: se da como consecuencia de la congestión a nivel del territorio de la vena cava superior. Tiene su máxima expresión en las compresiones toracoabdominales y en las ahorcaduras.

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Congestión visceral: se produce por dificultad en la circulación venosa de retorno favorecida por la vasodilatación que genera la hipoxia y la mayor fluidez sanguinea..

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Edema pulmonar: dada por la vasodilatación, incompetencia cardiaca y lesiones alvéolo-capilares hipóxicas.

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Hiperfluidez hemática: se produce por la hipercapnia y aumento de la actividad fibrinolítica. Se acelera la aparición de livideces y escasa permanencia de coágulos. El período agónico es corto.

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Sufusiones hemáticas petequiales: pequeñas extravasaciones hemáticas a nivel de las conjuntivas, piel de la cara y cuello, membranas serosas (“manchas de Tardieu”). Se producen por congestión vascular, aumento de la presión capilar e hipoxia, lo que da ruptura vascular. Su tamaño varía de puntiforme hasta formar áres confluentes.

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Sofocación

Ahorcadura

Etiologia medicolegal Muerte violenta provocada Homicida: utilizan las manos u por obstrucción de orificios otros elementos. respiratorios. Accidental (posicional en ebrios, epilépticos o toxicómanos o por utilización de bolsas, almohadas, frazadas). Suicida: puede ser de muy corta duración y no dejar ningún signo objetivable. Es la muerte violenta producida por un elemento constrictor que rodea el cuello y cuyo extremo se encuentra sujeto a un punto fijo actuando como elemento de tracción el propio peso del cuerpo. Los lazos utilizados son muy variados pero todos tienen nudo que puede ser fijo o corredizo. Modalidades de ahorcadura: Completa: el cuerpo está totalmente suspendido sin tener ningún punto de contacto con el suelo u objeto alguno. Incompleta: alguna parte del cuerpo toma contacto con algún punto de apoyo en el piso. Simétrica: el nudo se encuentra en la línea media. Asimétrica: el nudo está lateralizado.

Es la muerte violenta provocada por un elemento constrictor que rodea al cuello mediante la aplicación de una fuerza activa

El mecanismo de muerte es la anoxia anóxica.

Suicida (es la más frecuente).

1) Mecanismo vascular: compresión extrínseca de las estructuras vasculares cervicales. La compresión venosa genera congestión cefálica y la arterial, Accidental: por hipoxia cerebral → Pérdida de la conciencia y juegos infantiles o en movimientos involuntarios de tipo convulsivo. la realización de maniobras 2) Mecanismo respiratorio: El lazo origina autoeróticas (pierden desplazamiento de las estructuras cerviales sup → la conciencia, se retropulsión de la base de la lengua → obstrucción produce ahorcadura VA. incompleta) 3) Mecanismo reflejo: impulsos inhibitorios Homicida Ante originados por la compresión del seno carotideo → anulación de la Bradicardia – paro cardiaco. resistencia de la víctima (TEC, ICC) o 4) Mecanismo raquídeo: en ahorcadura completa, por linchamiento. con caída desde cierta altura → fractura-luxación Judicial: utilizada en otras épocas como método de ajusticiamiento.

Típica: el nudo está en la región posterior del cuello (nuca). Atípica: el nudo puede ser submentoniano o en las regiones laterales del cuello.

Estrangulac ión a lazo

Patogenia

Lo más frecuente es que sea homicida Accidental en niños y ancianos.

Lugar del hecho

Se buscan signos Cianosis en rostro. de violencia, tóxicos, bolsas... Buscar lesiones periorificiales, mucosa yugal (para ver si hay lesiones dentales compresivas sobre ésta). Lesiones en el resto del cuerpo por defensa A nivel interno en pulmón por histologia se encuentra enfisema agudo, edema intersticial, microhemorragias.. Se observa el tipo y mecanismo de suspensión del cadáver, elemento constrictor utilizado (el mismo debe dejarse en el cuello), muebles y objetos circundantes, elemento y vestimenta que sugieran prácticas autoeróticas.

cervical atloideo-axoidea con lesión bulbomedular.

oVascular: hay bloqueo venoso bilateral por lo que predomina el componente congestivo a nivel cefálico.

oRespiratorio: de mayor relevancia porque la compresión es más baja que en las ahorcaduras.

oReflejo.

Examen externo: Surco de compresión: es la impronta del elemento compresivo. En la ahorcadura el surco es único, se ubica por encima del cartílago tiroides, tiene dirección oblicua ascendente a la posición del nudo, interrumpido por el nudo. El fondo es “apergaminado”, puede haber extravasaciones, vesículas serosas. Los bordes son ligeramente sobreelevados, con aspecto equimótico escoriativo. Pueden hallarse livideces en banda por encima del surco. Rostro: pálido si la ahorcadura fue simétrica o congestivo si fue asimétrico. Livideces: si es completa aparecen en los miembros, y en incompleta aparece en las áreas de decúbito. Si se prolonga mucho la suspensión se producen extravasaciones en las zonas de livideces (púrpura hipostática). Puede haber relajación esfinteriana, tumescencia peniana y salida de líquido seminal. Examen interno: Se debe explorar el cráneo y luego el cuello: desgarros ligamentarios, vasculares y nerviosos (no presentes en la estrangulación). Fracturas en el hueso hioides y en los cartílagos laríngeos.

Períodos de -muerte: Hipóxico: hay cefaleas, acúfenos, escotomas, parestesias en miembros inferiores y finalmente pérdida de la conciencia. Convulsivo: la hipoxia genera convulsiones. En este período la victima puede contusionarse contra objetos circundantes. Final: fase última de apnea y paro cardíaco.

Los mecanismos de producción son:

Estudio del cadaver

Histopatología: se debe buscar enfisema traumático en la histopatología pulmonar. Radiología: sirve para el diagnóstico de las fracturas o luxaciones cervicales.

En el lugar del hecho es importante la búsqueda de signos de violencia, elementos utilizados, etc.

Examen externo: Marcada congestión del rostro, cianosis Surco de compresión: suele ser múltiple, por debajo del cartílago tiroides, horizontal gralmente, rodea completamente al cuello, uniforme en todo el perímetro cervical, el fondo no presenta signos de apergaminamiento En las adyacencias hay varias lesiones contusivas. Examen interno: No hay lesiones en columna cervical, ni desgarros vasculares, pero las lesiones osteocartilaginosas de la vía aérea son más frecuentes que en la ahorcadura. Estudios complementarios: histopatología, radiología y toxicológicos.

Estrangulac ión manual

Compresió n toracoabdo minal Crucifixión

Es la muerte violenta por Constituye “a priori” constricción del cuello con una o una modalidad ambas manos. homicida.

Es la muerte violenta provocada por compresión extrínseca del tórax o abdomen que impide la dinámica respiratoria

El mecanismo principal involucrado es el respiratorio. Secundariamente puede haber compromiso de la circulación y mecanismo inhibitorio reflejo por estimulación del seno carotideo.

Lo más frecuente es que sea accidental. Aplastamiento por multitud, avalanchas, derrumbes y accidentes de tránsito. Homicida: asociado con otras asfixias si el asesino se coloca sobre la víctima

En el lugar el hecho debe investigarse signos de violencia o lucha y evidencias de agresión sexual.

oRespiratorio: anoxia anóxica. Hay

Examen externo: Improntas equimóticas en la cara anterior y lateral del cuello. Estigmas ungueales (por clavar uñas sobre la piel) o excoriaciones lineales (regueros ungueales). La ausencia de lesiones sugiere la muerte por mecanismo inhibitorio. Examen interno: las lesiones internas son iguales a la estrangulación a lazo pero de mayor magnitud. Las fracturas más frecuentes son las de hiodes y tiroides. Congestión y cianosis de las más intensas de las asfixias violentas  máscara equimótica de Morestin. Lesiones traumáticas con lesiones secundarias en otros órganos como pulmón e hígado.

impedimiento del ingreso del aire.

oVascular: se dificulta el Retorno Venoso

Al examen interno hay signología asfíctica, sufusiones hemáticas petequiales y la congestión visceral generalizada.

La producción de la muerte se vincula a un estado de shock hipovolémico y neurogénico, asociado a un mecanismo asfíctico por agotamiento posicional de la musculatura diafragmática e intercostal.

Cuerpos extraños

Casi siempre es de etiología accidental. Sobre todo en niños.

oRespiratorio (anoxia anóxica). anoxia anóxica

Sepultamie nto

Es la muerte violenta provocada por la ocupación de la vía aérea por un elemento pulverulento o constituido por pequeñas partículas.

Puede ser accidental u homicida. Explosiones, trabajadores, en minas...

Sumersión

Es la muerte violenta producida por el ingreso de un elemento líquido en las vías respiratorias.

La etiología accidental es la más frecuente, pero puede ser suicida u homicida.

Interrupción del flujo más espasmo canalicular Refleja. Desde la mucosa laríngea hay impulsos vagales

Ahogado Asfixiado o sumersión verdadera o ahogado azul Respiratorio: anoxia cerebral por bloqueo del liquido en la VA que no deja pasar el aire Puede ser: Hidroelectrolítico: Completa: todo el cuerpo •En agua dulce: como es hipotónica hay entrada sumergido de líquido a los vasos, con hemodilución y Incompleta: solo la cabeza o los hemólisis hiponatremia e hiperkalemia  orificios nasales o bucal se Fibrilación auricular encuentran cubiertos con el •En agua salada: como es hipertónica, se medio líquido. genera edema pulmonar y a nivel vascular hemoconcentración e hipernatremia. La Primaria: cuando la muerte hiperviscosidad sanguínea y la sobrecarga sobrevine rápidamente y como funcional resultante generarían anoxia en el consecuencia de la sumersión. miocardio y falla cardiaca. Secundaria: cuando el sujeto es  La muerte se produce en el agua, no rescatado con vida y la muerte por el agua se produce en un segundo Ahogado inhibido o ahogado blanco tiempo por las complicaciones sobrevinientes. Reflejo: contacto con el agua de las distintas zonas reflexógenas que De agua salada o dulce.

generan una inhibición cardíaca parasimpática que lleva con rapidez al paro cardiaco. No hay ingreso del liquido en el aparato respiratorio.  Muerte por el contacto con el agua Hidrocusión. Contacto abrupto del agua fría con la piel genera gran estimulación nerviosa. Contacto: de la mucosa nasal o de la faringe/laringe con agua fría Traumatismo.contra el “espejo líquido” en la región abdominal y/o genital donde la acción traumática genera impulsos reflexógenos inhibitorios Tiene importancia si padecía enfermedades pulmonares previas

En el estudio del cadáver se constata el hallazgo del cuerpo extraño en el interior de la vía aérea (laringe lo más frecuente). El estudio del cadáver revela signos asficticos, lesiones traumáticas, sustancias adheridas a la piel, cantidad y características del material que ocupa la vía aérea.

Lugar del hecho: se deben tener presente los datos climatológicos, características del terreno, tomar muestras del agua a diferentes niveles y si es posible en el lugar del deceso. Tiempos de flotación: 1er tiempo: el cadáver se hunde. 2do tiempo: si la Temp del agua lo permite, se produce la putrefacción y el período enfisematoso . Vuelve a la superficie

Examen externo – ahogado azul Pueden encontrarse lesiones contusivas provocadas por terceros, por la caída o por predadores… La piel en contacto con el agua primero se pone verde y después negra, en especial a nivel del rostro (cara de negro). Aspecto anserino: piel de gallina. Luego de un tiempo, hay Maceración epidérmica que le da aspecto blanquecino a la piel, luego se arruga y hay desprendimiento de la piel (principalmente en palmas y plantas). Si la permanencia continúa, habrá amputación de miembros y desarticulaciones costales  Ayuda a saber la data de la muerte. Hongo de espuma externo: es espuma blanquecina rosada que sale por la nariz y la boca durante la 3er y 4ta fase de la sumersión. Se produce dentro de la vía aérea por la mezcla del líquido de sumersión con las secreciones nasobronquiales (hongo de espuma interna). No es patognomónico, puede verse en algunas intoxicaciones, electrocución, EAP Examen interno A nivel del árbol respiratorio: hongo de espuma y restos de arena petróleo algas etc. Pulmones: si la muerte fue por espasmo laringeo o por inhibición no hay entrada de líquido, si hay una sumersión verdadera, los pulmones están aumentados de volumen, turgentes con crepitaciones abolidas y sensación táctil esponjosa. Pleuras con sufusiones petequiales (manchas de Tardieu) o de mayor extención (de Paltauf) La sangre tiene aspecto rosado y mayor fluidez (en aguas dulces).

Fases de la sumersión del ahogado azul

• • • • •

1ra fase: inspiración profunda previa al hundimiento. 2da fase: apnea voluntaria para impedir el ingreso del líquido. 3ra fase: movimientos espiratorios e inspiratorios que permiten el libre pasaje del líquido al interior de la vía aérea. Pérdida de conciencia. 4ta fase: movimientos respiratorios y deglutorios incoordinados y convulsiones.. 5ta fase: paro cardiorespiratorio y anoxia cerebral. Muerte.

La duración total de todas las fases es entre 3 y 10 minutos.

Asfixia por gases inertes Confinamie nto

Es la muerte violenta producida por agotamiento del óxigeno atmosférico en un ambiente cerrado de reducidas dimensiones.

Otras asfixias: Posicional, por suspensión reversa

3er tiempo: progresión de las transformaciones cadavéricas + maceración + acción de predadores  expulsión de los gases acumulados  se vuelve a sumergir. 4to tiempo: en aguas estancadas, puede haber adipocira  el cuerpo vuelve a la superficie.

A nivel digestivo puede haber líquido, por la 4ta fase. Vísceras y encéfalo marcado edema (sobretodo a nivel hepático, de color vinoso : higado asfictico). Examen de laboratorio Búsqueda de plancton: si se encuentra en toda la economía indica la sumersión vital, ya que solo en vida hubo circulación. Se investigan las cavidades cardíacas y la médula ósea (ya que tienen gran circulación). Si el plancton solo esta a nivel de vías respiratoria indica que el sujeto fue tirado al agua después de morir. La negatividad del plancton no debe descartar la asfixia por sumersión si el resto de los estudios son sugestivos de esta. Otros estudios de laboratorio son la búsqueda de contaminantes químicos presentes en agua, sangre u otros líquidos.

Accidentes, suicidios

El gas desplaza al aire atmosférico habitual. La muerte se produce por anoxia anóxica. Hay disminución de la presión parcial de Oxígeno en el aire inspirado.

La autopsia muestra congestión visceral generalizada.

La mayoría de los casos es accidental (derrumbes, accidentes de trabajo: minas, cámaras subterráneas…).

La muerte se produce por anoxia anóxica.

No se obervan los tipicos signos de asfixia, porque la muerte es muy rápida. Se trataría de una inhibición cardíaca

Medicina Legal

Lesionología

Lesión: Médicamente: el producto de un traumatismo, la secuela orgánica o cambio patológico producido en un organismo sano como consecuencia de una noxa. En este concepto se incluyen las lesiones que afectan a lo físico, como las que afectan a la estructura mental del individuo. Desde el punto de vista jurídico una lesión es “todo daño en el cuerpo o en la salud”. Las lesiones pueden ser dolosas (quien las produce tubo intención de causarlas) o culposas (quien las causa no quiso hacerlo sin embargo pudieron haberse evitado por lo que necesariamente hubo impericia, imprudencia, negligencia o inobservancia). Además merecen destacarse las lesiones autoinferidas y las accidentales (caso fortuito, aquel que no pudo ser previsto, o que previsto no pudo ser evitado) Las lesiones y el código civil Se busca la reparación del daño fijando una indemnización, la que intenta subsanar el menoscabo sufrido por la víctima (acreedor) El art 1083 del CC establece que la forma de reparar un daño es la “reposición de las cosas a su estado anterior” como en materia de lesiones esto es imposible, se fija una indemnización dineraria. Las lesiones y el código penal Delitos contra las personas Capítulo II Lesiones (artículos 89 al 94) Definen los 3 tipos de lesión y fijan la pena: LESIONES LEVES ARTICULO 89. - Se impondrá prisión de un mes a un año, al que causare a otro, en el cuerpo o en la salud, un daño que no esté previsto en otra disposición de este código. Son lesiones que se las define por exclusión. Son lesiones cuya denuncia es facultad del ofendido, ya que se trata de acciones dependientes de instancia privada. Sin embargo, se procederá de Oficio cuando mediaren razones de seguridad o de interés público (hechos antisociales cuya persecución no puede quedar solo en manos de los particulares) LESIONES GRAVES ARTICULO 90. - Se impondrá reclusión o prisión de uno a seis años, si la lesión: - produjere una debilitación permanente de la salud, de un sentido, de un órgano, de un miembro o una dificultad permanente de la palabra o si hubiere puesto en peligro la vida del ofendido, le hubiere inutilizado para el trabajo por más de un mes o - le hubiere causado una deformación permanente del rostro. LESIONES GRAVÍSIMAS ARTICULO 91. - Se impondrá reclusión o prisión de tres a diez años, si la lesión produjere: - una enfermedad mental o corporal, cierta o probablemente incurable, - la inutilidad permanente para el trabajo, la pérdida de un sentido, de un órgano, de un miembro, - del uso de un órgano o miembro, - de la palabra o - de la capacidad de engendrar o concebir.

En este caso, como en las lesiones graves, se trata de un delito de acción pública por lo que la acción se ejerce de oficio. Establecen las circunstancias agravantes y atenuantes: ARTICULO 92. - Si concurriere alguna de las circunstancias enumeradas en el artículo 80, la pena será: en el caso del artículo 89, de seis meses a dos años; en el caso del artículo 90, de tres a diez años; y en el caso del artículo 91, de tres a quince años. ARTICULO 93. - Si concurriere la circunstancia enunciada en el inciso 1 letra a) del artículo 81, la pena será: en el caso del artículo 89, de quince días a seis meses; en el caso del artículo 90, de seis meses a tres años; y en el caso del artículo 91, de uno a cuatro años. ARTICULO 80. - Se impondrá reclusión perpetua o prisión perpetua, pudiendo aplicarse lo dispuesto en el artículo 52, al que matare:

1. A su ascendiente, descendiente o cónyuge, sabiendo que lo son; 2. Con ensañamiento, alevosía, veneno u otro procedimiento insidioso; 3. Por precio o promesa remuneratoria; 4. Por placer, codicia, odio racial o religioso; 5. Por un medio idóneo para crear un peligro común; 6. Con el concurso premeditado de dos o más personas; 7. Para preparar, facilitar, consumar u ocultar otro delito o para asegurar sus resultados o procurar la impunidad para sí o para otro o por no haber logrado el fin propuesto al intentar otro delito. Cuando en el caso del inciso primero de este artículo, mediaren circunstancias extraordinarias de atenuación, el juez podrá aplicar prisión o reclusión de ocho a veinticinco años. 8. A un miembro de las fuerzas de seguridad pública, policiales o penitenciarias, por su función, cargo o condición. ARTICULO 81. - 1. Se impondrá reclusión de tres a seis años, o prisión de uno a tres años: a) Al que matare a otro, encontrándose en un estado de emoción violenta y que las circunstancias hicieren excusable; Define las lesiones culposas: ARTICULO 94. - Se impondrá prisión de un mes a tres años o multa de mil a quince mil pesos e inhabilitación especial por uno a cuatro años, el que por imprudencia o negligencia, por impericia en su arte o profesión, o por inobservancia de los reglamentos o deberes a su cargo, causare a otro un daño en el cuerpo o en la salud. Si las lesiones fueran de las descritas en los artículos 90 o 91 y concurriera alguna de las circunstancias previstas en el segundo párrafo del artículo 84, el mínimo de la pena prevista en el primer párrafo, será de seis meses o multa de tres mil pesos e inhabilitación especial por dieciocho meses.

Son producidas por la violación a un deber de cuidado. Es una forma genérica de responsabilidad profesional, y por lo tanto aplicable no solo a los médicos, sino a cualquier profesión, o acción circunstancial para la que se está habilitado, como manejar un vehículo, o portar un arma. En el delito culposo no medió intencionalidad profesional del agente para la comisión del ilícito. Para que la conducta culposa sea imputable penalmente: 1) se debe producir un resultado delictivo no querido por el autor 2) entre la conducta culposa y el resultado delictivo tiene que haber causalidad material 3) debe existir la previsión legal que castigue el delito a título de culpa. Formas culposas reconocidas por la ley: Impericia: Es la falta de habilidad, conocimientos o práctica en una ciencia, oficio, arte o profesión. Se refiere a los conocimientos normales que toda actividad requiere Negligencia: Es el descuido, la omisión, la falta de aplicación en la ejecución de un acto tarea, la falta de precaución no permite siquiera prever como posible el resultado criminal que se causa Imprudencia: Es la temeridad, ligereza, falta de moderación, ante un resultado dañoso que se estima posible, pero no querido. Inobservancia de los reglamentos o deberes del cargo: Surge cuando no se da cumplimiento a una exigencia verbal o escrita dispuesta para la prevención de un daño, y origina en un superior responsable, cuando a raíz de ello se genera un ilícito. La ley presume la culpa, y solo la inimputabilidad del autor, o la concurrencia a su favor de una causa de inculpalidad pueden eliminar su culpa.

- Criterio cronológico laboral - Criterio dinámico funcional

Lesiones Contusas Son la resultante del golpe o choque con o contra cuerpos o superficies duras.

EXTERNAS Apergaminamiento: Es una lesión superficial. Se produce por la compresión con o contra una estructura de carácter firme lo que determina la oclusión de los capilares de la dermis y la destrucción parcial de la capa córnea. Debido a la compresión y a la desecación que se produce por la oclusión vascular, esta lesión presenta color amarillento pálido, de aspecto seco, semejante a un pergamino. Valor: se produce simultáneamente con la muerte. Frecuentes en los accidentes de tránsito donde la víctima es arrastrada, en el fondo del surco de las ahorcaduras y estrangulamientos a lazo. Quienes sufren esta lesión y sobreviven, las lesiones así producidas tienen un color rojizo con fondo amarillento, dado que la zona lesionada continua siendo irrigada, produciéndose la placa “apergaminada”, sobre la que se superpone

una costra serohemáticas, lo que explica la variación en el color por lo que en estas circunstancias la lesión recibe también el nombre de excoriación apergaminada. Excoriación: Es la resultante de un traumatismo directo sobre la piel, hay destrucción de los estratos superficiales de la epidermis, sin afectar la capa basal .Se produce una costra serohemática (en el muerto no se forma esta costra). Entre 1 a 2 semanas, es produce el desprendimiento de la costra con restitución ad-integrum de la piel afectada. Una variedad particular de excoriación, es la producida por el borde libre de las uñas al comprimir la piel, como sucede durante la estrangulación manual “estigmas ungueales” Equimosis: Sin producir la ruptura de la piel, destruye los vasos de la dermis. Se produce infiltración hemática intersticial y localizada. Luego de 3 semanas hay restitución total de la zona. Para que se produzca es necesaria la existencia de circulación sanguínea de ese sector. Puede establecerse aproximadamente la morfología del elemento productor (dado a que la forma reproduce el elemento que la produjo) y la antigüedad de la misma: − Desde el momento de su producción y hasta el 3er día: son de color azul negruzco − 4to al 6to día: el color es azulado − 7mo al 14vo día: el color va tornándose verdoso − 15vo día – 3ra semana: el color es amarillento Hematoma: Es la acumulación de sangre en una cavidad neoformada. Si es pequeño puede reabsorberse, si es muy grande puede quedar como una secuela cicatrizal fibrosa que a su vez puede calcificarse.

Lesión o herida contusa propiamente dicha: Es la solución de continuidad en la piel y tejidos subyacentes que se produce cuando se vence la resistencia elástica de los tejidos. Dicha resistencia puede ser vencida de afuera a adentro: por golpe o choque, o de adentro a afuera por una fractura. Los bordes de la lesión son irregulares y retraídos, con puentes de tejido entre los mismos. Esta es la diferencia esencial con las heridas por armas cortantes. Hay infiltración hemática (característica “in vivo”), expresada como sangre y coágulos en el fondo y bordes de la herida.

INTERNAS Hematoma: Es la acumulación de sangre en cavidades neoformadas observadas con frecuencia a nivel del cerebro, cerebelo, pulmones, hígado y bazo. Derrame: Es la acumulación de líquidos en cavidades preformadas Laceración: Es la destrucción intraparenquimatosa de órganos como cerebro, hígado, bazo, pulmón y riñón provocado por un elemento que aplicado con violencia supera su resistencia elástica.

Scalp: Es el arrancamiento violento de los tejidos blandos del cuero cabelludo, quedando al descubierto las estructuras óseas, también se lo aplica para las mismas lesiones a nivel de cara o tórax. Arrancamiento: Es la separación con violencia de diversas partes del cuerpo. Las superficies de sección son irregulares con retracción de los bordes y con intensa infiltración hemática. Decapitación: Es la separación de la cabeza del resto del cuerpo. La sección puede ser completa o incompleta, en este caso la cabeza permanece unida al cuerpo por colgajos de piel y músculos. Descuartizamiento: Es la acción de cortar segmentos del cuerpo o cadáver humano. Hay 2 variables la accidental (suicidios en las vías del tren) y criminales. Los fragmento son irregulares, las lesiones son contuso-cortantes o cortantes. En general se realiza en un segundo tiempo luego de haber dado muerte por otro mecanismo. En el criminal las superficies de sección suelen ser regulares.

Desgarro Es la solución de continuidad de origen traumático que se ve en las vísceras, músculos, aponeurosis, meninges, vasos, etc. cuando el factor lesivo vence las resistencias elásticas de esos tejidos. Hay retracción e irregularidad de los bordes, con infiltración hemática. Estallido: Es la destrucción traumática de las vísceras huecas. Fractura. Es la solución de continuidad del hueso de origen traumático

Variantes de Contusiones Lesiones por caídas: la distancia o alguna recorrida por el cuerpo es pequeña, no superior a la talla de la víctima. Las lesiones dependen en gran parte de las características del piso donde cae

Defenestración y Precipitación: son la resultante del choque del cuerpo contra el plano del piso, producida desde alturas y variables de hasta 50 metros en la defenestración y de mayor distancia en la precipitación. En algunas circunstancias se producen fracturas múltiples sin manifestaciones externas que sí, son perceptibles ala palpación, reciben el nombre de “bolsas de nueves” Los cuerpos y/o superficies duras

→

Heridas contusas, apergaminamiento, excoriaciones, equimosis.

Las armas blancas

→

Heridas incisas o cortantes, punzantes, punzocortantes y contusocortantes.

Las armas de fuego

→

Lesiones contusas.

Los agentes físicos y químicos

→

Quemaduras.

Lesiones por arma blanca Arma blanca: elemento con filo o punta o ambas a la vez. Típicos

Cuchillo, puñal, navaja, bisturí, tijera, cortaplumas.

Atípicos

Hacha, pala, sable, cortafierro, machete, hélice, espada, fragmentos de chapa, metal, etc.

Laminados Cilíndricos

Punzón, destornillador, estilete, clavo o tornillo, aguja, astas de animales.

Tipos de lesiones por armas blancas Lesiones cortantes o incisas Predomina la longitud por sobre la profundidad. Se producen por presión yo deslizamiento. Son de bordes regulares y limpios sin puentes de tejido entre los mismos que coaptan perfectamente. Los extremos son angulados denominados cola o coletas: − de entrada es profunda y corta − de salida: es larga y superficial y en cola de ratón.

La lesión o herida incisa en de carácter médico (herida quirúrgica) mientras que herida cortante es la de cualquier otra etiología. Generan hemorragia externa. Lesiones punzantes Predomina la profundidad por sobre la extensión. Se producen por presión y penetración. Sus principales efectos son la punción y distención de los tejidos sin sección por ausencia de filo. Generan hemorragia interna. Podrá existir un ojal (orificio) de entrada, un trayecto de penetración y un ojal de salida. − ojal de entrada: podrá varias desde un punto milimétrico, casi desapercibido en piel o mucosas, hasta una lesión de varios milímetros con labios invaginados. Cuando es provocado por un instrumento lesivo de diámetro considerable, puede simular una lesión punzo-cortante, pero nunca poseerá ángulos agudos, dada la dirección de las fibras elásticas de la dermis. “Leyes de Filhos-Langer”: − 1ra ley Filos: la lesión producida por un elemento cónico o cilindro-cónico, puede simular la lesión producida por un arma de hoja plana y dotada de dos filos, pero sus ángulos serán romos − 2da ley Filos: dada una misma región anatómica, las lesiones producidas en ellas por elementos cónicos o cilindro-conicos estarán dispuestas, siempre, en una misma dirección, mientras que las lesiones producidas sobre ellas con un arma de hoja plana con dos filos, se presentarán dispuestas en cualquier dirección − Ley Langer:Cuando un elemento punzante vulnera un sitio anatómico en el que existen diversos sistemas de fibras elásticas divergentes, la herida adoptará una forma triangular o en punta de flecha. . − El trayecto reproduce la contextura del arma. Puede terminar en un fondo de saco, o bien, producir un ojal de

salida cutáneo de menor tamaño que el de entrada, con eversión de sus labios y del subcutáneo.

Si la región en que se produce la lesión es fácilmente depresible (abdomen), el arma puede penetrar profundamente empujando la pared, por lo que la longitud del trayecto puede ser mayor que la del arma (signo del acordeón). Lesiones punzo-cortantes Predomina en profundidad pero tiene una considerable expresión lesional en la superficie cutánea. Son producidas por instrumentos de hoja dotados de punta aguzada (cuchillos, espada, puñal, bayoneta). Producen tanto hemorragia externa como interna. Las heridas se producen por presión, penetración, sección y deslizamiento. El orificio de entrada tiene forma elíptica o en ojal con labios netos y sin puentes de tejido. Presenta dos extremos o ángulos, y siempre, por lo menos, uno de ellos de configuración aguda. − Hoja monocortante: se produce un extremo romo y otro agudo − Hoja bicortante: produce 2 extremos agudos − Si hubo Movimientos de la víctima o manipuleo del arma en ese extremo se produce una escotadura que generalmnete adopta la forma denominada “en cola de pescado” En caso de observarse los dos extremos con tendencia al a configuración roma, pensar en una lesión punzante que simula una punzo-cortante. La profundidad del trayecto lesivo tiene dimensiones importantes con paredes netas, excepcionalmente anfractuosa. Resulta infrecuente observar ojal de salida, por lo general con labios evertidos y tamaño menor al de entrada. Lesiones contuso-cortantes Presentan considerable expresión lesional tanto en la superficie cutánea como en profundidad. Son producidas por elementos pesados, sin punta y habitualmente con un filo escaso, aunque, en algunos casos, puede ser de importancia. Necesitan estos instrumentos el uso de una gran fuerza que aproveche la velocidad de movimiento y su masa. Se producen por golpe y presión con o sin deslizamiento. Provocan la sección contundente y la separación traumática de los tejidos En general son lesiones amplias e irregulares, con bordes contundidos y anfractuosos. Las paredes no son netas y no se observan puentes de tejido. La herida queda rodeada por una aureola equimótica difusa. No se observan coletas. La profundidad es variable y pueden ser mutilantes. Provocan hemorragia externa e interna. Lesiones contuso-punzantes Son una variante de las lesiones punzantes. Es netamente predominante la expresión morfológica lesional en la profundidad, pero con expresión morfológica lesional en la superficie fácilmente reconocible. Producidas por instrumentos lesivos sin filo, elongados pero con grosor considerable; que actúan por une extremo o punta roma por medio de un mecanismo combinado de contusión por golpe y posterior penetración. Al no ser elementos puntiagudos, deben estar dotados de una fuerza viva para atravesar los planos tisulares. El efecto es la contusión, separación, distensión y desgarro de los tejidos a medida que penetra. − Orificio de entrada: es redondeado (conoide) o geométrico (sección triangular en forma de Y o sección cuadrangular en forma de X), según el elemento, sus bordes están netamente contundidos y equimóticos, el perímetro con aureola equimótica. Pueden llegar a confundirse con un orificio de entrada de proyectil de arma de fuego − El trayecto de penetración es un canal contundido bien definido que finaliza en un fondo de saco ciego o, más raramente, produce ojal de salida irregular y con marcada eversión de sus bordes. La hemorragia es predominantemente interna. FORMAS PARTICULARES- Variables según quien las produce Lesiones autoinferidas: se observan generalmente en casos de suicidio o autoinfligidas por presos. Son lesiones cortantes, muy superficiales, lineales, con un paralelismo característico, de longitudes generalmente similares, que se concentran en determinadas zonas topográficas y, dentro de ellas, tienen al agrupamiento.Dichas zonas son cómodas y accesibles. Nunca comprometen regiones vitales como tampoco la estética del rostro: antebrazos, tórax y abdomen, muslos. Otra posibilidad está representada por lesiones suicidas en muñecas, ingles o cuello. Lesiones de defensa: son cortantes o punzo-cortantes. Asientan en manos, antebrazos, representan los intentos de la victima de oponerse a agresión tal como se ve en los casos de degüello homicida. Lesiones pasionales: se ven en mamas, rostro y genitales. Harakiri: forma de suicidio ritual entre los orientales. Realizan la sección de la pared abdominal en un primer tiempo y luego exterioriza y seccionan las asas intestinales utilizando para ello espadas, cuchillos o puñales. Lesión en acordeón de Lacassagne: se trata de lesiones punzantes o punzocortantes cuya profundidad de penetración excede la longitud de la hoja del arma blanca o del elemento vulnerable utilizado. Deben darse dos circunstancias:

a) importante fuerza ejercida al consumar la agresión para dotar al arma de la fuerza viva necesaria b) la lesión debe asentar en una topografía blanda y depresible como el abdomen Lesiones de vacilación. Retomas. (o de prueba o tentativas). Son heridas cortantes autoprovocads de pequeñas dimensiones, cortas y de escasísima profundidad, lineales y ubicadas en la vecindad del inicio de una lesión mayor, o de la principal. Se producen por el tanteo previo que realizael sujeto con el intrumento lesivo en la zona a vulnerar antes de inferirse un corte profundo, con mayor violencia y con decisión forme. Por lo general, tienen a ser varias, repetidas, agrupadas y de disposición paralela entre sí (duda y dolor) características de casos suicidas. Degüello: es la sección del cuello a nivel de la zona anterior o anterolateral. Pero con una profundidad tal que alcance, por lo menos, los planos donde transcurren los grandes elementos vasculares cervicales y la vía aérea. Hay casos de sección completa de la tráquea, del esófago e incluso del plano óseo vertebral. Pueden ser: − En el caso suicida esta en la región lateral. La dirección es oblicua hacia abajo y adelante. No es muy profunda pero es lo suficiente como para cortar los vasos venosos.Además hay retomas en el punto inicial de la lesión, que indican los intentos que efectúa la víctima antes de producirse la lesión mortal. − En el homicida esta en región anterior. La dirección es horizontal. La profundidad es importante Lesiones por tijera Provoca distintas lesiones: cortante, punzante, punzo-cortante, lesión contuso-cortante, contuso-punzante. Mecanismos de muerte − M. Inmediatos: hemorragia. Asfixia por aspiración masiva de sangre. Embolia aérea por sección de vasos venosos del cuello. − M. Mediatos: Trastornos hemorragíparos del tipo coagulopatía (en caso de shock hipovolémico agudo y severo), distress respiratorio agudo, complicaciones poshemorrágicas y posquirúrgicas recientes − M. Tardíos: complicaciones posquirúrgicas alejadas, distress repiratorio crónico, falla multiparenquimatosa, complicación infecciosa. El informe médico-legal en caso de lesiones o muerte por arma blanca Se debe determinar el tipo de lesión (cortante, punzante, etc). Se debe establecer la compatibilidad del arma (si es que ha sido secuestrada) con la lesión. Si hay varias lesiones se debe establecer el orden en que fueron producidas en base a la cronología de los signos inflamatorios. Se deben diferenciar las lesiones postmortem de las vitales (hay retracción de bordes e infiltración sanguínea, protrusión de grasa subcutánea y sangre fuertemente coagulada adherida en ele fondo y bordes).

En el vivo

Tipo de lesión Elemento productor Mecanismo de producción Grado de gravedad Posición de la víctima Data de la lesión

En el cadaver

Tipo de lesión Elemento productor Mecanismo de producción Tiempo de sobrevida y capacidad de movimiento Caracteres de vitalidad Causa de muerte (si fue debida a la lesión o a complicaciones). Si fueron autoinferidas o provocadas por terceros.

Lesión por arma de fuego Es la que utiliza energía de la pólvora para lanzar un proyectil a distancia. Clasificación •Portátiles (pueden ser trasportadas por un solo individuo). Armas cortas (revólveres y pistolas) la longitud no supera los 30 cm. Armas largas (escopetas, carabina, fusil y rifle) •No portátiles: no pueden ser trasportadas por un solo individuo (cañones, tanques, etc.). Las heridas se dan por contusión y penetración (efecto directo), y por transmisión de la energía cinética (efectos indirectos). Características de las lesiones por arma de fuego

Poseen un orificio de entrada, un trayecto intracorporal y un orificio de salida (depende de si la bala sale o queda alojada en el interior). Orificio de entrada Plano de ropa: solo tiene valor cuando el disparo se ha hecho a quemarropa. Se aprecia: Deshilachamiento. Se presenta como un orificio de bordes irregulares como consecuencia de la ruptura en la tela y que adopta la forma en cruz con aspecto negruzco por el ahumamiento o la quemadura. Se lo observa cuando el disparo ha sido realizado con laboca del cañon apoyada sobre la prenda o a muy corta distancia “disparo a quemarropa” Escarapela de Simonin Se ve en la cara interna de la ropa, cuando el disparo fue realizado con la pistola apoyada. Consiste en 2 zonas concéntricas oscuras separadas por una clara rodeando al orificio, resultante del ahumamiento por pólvora. El signo del calcado de Bonnet. si la víctima usa ropa blanca y el disparo fue con el cañón apoyado sobre la prenda suprayacente queda el dibujo de la trama de esta sobre la prenda blanca. Plano de piel: , se deben ver el o los orificios (único, múltiple, orificio natural). Cuando el caño del arma se apoya en la piel, queda una impronta producto de la acción quemante del metal. Esta marca es de aspecto rojizo y reproduce la forma del caño en forma total o incompleta: signo de PuppéWerkgartner. Por el efecto contusivo del proyectil cuando el proyectil impacta sobre la superficie de la piel se vence la resistencia produciéndose una herida o lesión CONTUSA de forma redondeada u ovalada, de acuerdo al ángulo de incidencia, con características particulares: Anillo de Fish: − Anillo de Contusión: produce una lesión contusa penetrante con bordes de aspecto contusivo en forma de anillo, es un halo o Anillo excoriativo-equimótico, por acción exclusiva del proyectil. Este anillo siempre está presente en el orificio de entrada, independientemente de la distancia a que se haya efectuado el disparo. Es de indicio elocuente del carácter vital de la lesión, ya que se produce por la infiltración hemática dela dermis, por la ruptura traumática de los capilares. − Anillo de Enjugamiento: Halo o Anillo Gris-Negruzco ubicado por arriba y por dentro del anterior. Se produce por el depósito de impurezas y pólvora, que no entró en combustión, y que arrastra el proyectil cuando sale del cañón. Puede faltar en el caso de que se interponga entre el proyectil, ropa o cabellos. La forma del orificio de entrada depende de la incidencia del proyectil, ya que si la incidencia es perpendicular, el orificio será simétrico y redondeado, mientras que el ángulo de incidencia es oblicuo, el orificio tendrá forma ovalada correspondiendo la parte más ancha del anillo contusivo a la zona de choque del proyectil. El borde del orificio tiene aspecto regular o invaginado pero, si debajo de la piel existe un plano óseo y el caño está apoyado firmemente sobre la piel, al producirse el disparo, los gases de la pólvora “chocan” contra el plano óseo y antes de que se produzca la ruptura ósea, la piel estalla produciéndose un orificio irregular, de forma aproximadamente estrellada con los bordes quemados y con depósitos de granos de pólvora incombusta → Golpe de mina de Hoffman. La pólvora produce el denominado tatuaje debido a la acción de la llama (quemadura), incrustación de granos de pólvora y depósito del negro de humo. Brinda una orientación acerca de la distancia a que pudo ser efectuado el disparo, haciendo la salvedad que el diagnóstico certero de la distancia depende de la compatibilidad entre los hallazgos morfológicos y los disparos de prueba efectuados con el arma supuestamente utilizada. − Tatuaje verdadero: no desaparece con el lavado. Está formado por la quemadura provocada por la llama o por la incrustación de granos de pólvora que no entraron en combustión o ambos elementos. Se produce porque al efectuarse el disparo, junto con el proyectil salen gases a alta temperatura y residuos sólidos que forman “llama” por lo que se produce la “quemadura” → “disparo a quemarropa”. El arma se encuentra apoyada sobre el cuerpo o a muy corta distancia, observándose este efecto en la piel y cabellos y ropa. Los granos de pólvora que no entran en combustión se incrustan en la piel que rodea al orificio de entrada, por fuera del anillo de contusión. −

Tatuaje falso: desaparece con el lavado. Está formado por el depósito del negro de humo. Cuando el disparo se hace a distancia más alejada y variable (50 a 70 cms), respecto del plano de la piel, se deposita el “negro de humo” alrededor del orificio de entrada. También depende de su presencia, el tipo de pólvora utilizada. Plano óseo: son importantes los signos hallados a nivel craneal en especial cuando los disparos fueron a corta distancia. Por debajo de las partes blandas y rodeando al orificio de entrada, en el cráneo se puede observar un “anillo de ahumamiento”concéntrico , con limite externo difuso → Signo de Benassi. Desaparece con el lavado y resiste a la putrefacción.

“Esquema del Cono”: a nivel óseo craneal, el diámetro de los orificios de entrada y salida progresa como las secciones de un cono truncado. En el cráneo, el borde del orificio de entrada está dirigido hacia dentro (bisel interno), el orificio de salida el bisel está dirigido hacia afuera (bisel externo). Del orificio de entrada pueden partir uno o varios trozos fracturarios extendidos hacia uno o varios huesos del cráneo. Trayecto del proyectil: lacera las partes blandes y fractura las estructuras óseas. El lugar de entrada del proyectil en una víscera está formado por una solución de continuidad aproximadamente redondeada con bordes irregulares la que, en órganos muy irrigados como pulmones está rodeada por un anillo “contusivo hemorrágico”, de ancho variable que recibe el nombre de “halo hemorrágico visceral”. Es un signo de puerta de entrada y de vitalidad de la lesión. La trayectoria está formada por tejido necrótico-hemorrágico que tiene el mismo significado de vitalidad que el halo hemorrágico visceral. Puede experimentar modificaciones en el recorrido: − Circungirante: cuando el proyectil encuentra en su recorrido una estructura ósea, puede chocar contra la misma y no fracturarla, sino hacer un recorrido tangencia y alojarse en un sitio alejado del lugar de entrada. (cuando por ser de bajo calibre o por no tener suficiente fuerza se encuentra con estructuras como costillas o huesos del cráneo, las rodea y sale) − Migratriz: puede ingresar en un vaso y arrastrado por la circulación alojarse en un sitio sin relación con el orificio de entrada. Orificio de salida: , aspecto pálido, sin anillo de Fisch ni tatuaje. Generalmente, su diámetro es superior al de entrada. Particularmente es grande cuando el proyectil experimenta alguna deformación por choque con estructuras óseas y arrastra esquirlas de hueso. - El orificio tiene forma de hendidura y sus bordes están evertidos con aspecto desgarrado. - Presenta grasa procedente del tejido celular subcutáneo. - Es pálido, carece del anillo de Fish y del tatuaje En el extraño caso que el orificio de salida se produzca en una zona corporal en contacto con una zona dura puede observarse un anillo de contusión rodeando al orificio de salida que ha recibido el nombre de signo de Romanese.

Lesiones de armas de fuego con proyectiles múltiples Escopetas, pistolones y otras armas similares características cargan cartuchos que contienen municiones múltiples (perdigones) Luego de una cierta distancia comienzan a separarse continuado el recorrido en progresiva divergencia. − Disparos a Corta distancia: el cartucho puede penetrar en la piel actuando como un proyectil único. Los perdigones “hacen bala”, se mantienen agrupados hasta distancias de entre 0,5 a 1 m. los bordes del orificio de entrada son irregulares o festoneados. − Cuando la distancia es mayor: los perdigones se separan formando la denominada “rosa de dispersión”, cuya superficie aumenta a medida que los perdigones se alejan de la boca de fuego. Cada perdigón actúa por separado como un proyectil único. _______________________ Consideraciones prácticas En la historia clínica de un lesionado por proyectil de arma de fuego debe constar ineludiblemente la intervención policial. Se debe colocar de forma descriptiva la topografía cutánea de los orificios sin hacer consideración sobre si se trata de entrada o salida, si debe hacerse la descripción de un presunto ahumamiento como así también si se ha suturado el orificio o si se ha hecho una incisión quirúrgica sobre el mismo. Todo proyectil extraído en un acto operatorio debe ser entregado a la autoridad policial, haciendo constancia de ello en acta, en la historia clínica o en el parte quirúrgico, debe ser firmado por el personal policial interviniente y por el médico.

Informe médico-legal en caso de lesión por arma de fuego

•Distancia

de disparo del proyectil

•Incidencia •Trayecto •Posición

de la víctima al recibir el disparo. de supervivencia y capacidad de movimiento. •Orden sucesivo de las lesiones •La diferencia entre lesiones vitales y postmortem. •Grado

Quemaduras La superficie quemada es más importante que la profundidad en el pronóstico de gravedad de una quemadura. La quemadura que cubre el 45% o más de la superficie corporal el pronóstico es fatal. (este % se reduce al 20% en quemaduras tipo AB o profundas. Regla de los 9: • 9% para la cabeza • 18% parte anterior del tronco • 18% parte posterior del tronco • 9% cada miembro superior • 18% cada miembro inferior • 1% región genital Según profundidad: • A: congestión y enrojecimiento de la piel por Vasodilatación • AB: flictenas • B: escaras • C: Carbonización

Calor Desde el punto de vista medicolegal, una quemadura también resulta grave por la “localización” ya que las secuelas cicatrizales de una quemadura en el rostro, pliegues articulares o zona genital ocasional lesiones GRAVES o GRAVÍSIMAS. Quemaduras de 1er grado: eritema, por vasodilatación, prurito y dolor por irritación de las terminaciones nerviosas. Hay hiperalgesia, es color rojiza. Quemaduras de 2do grado: vesículas o ampollas por acumulación de líquido que no sobrepasa la capa basal, rodeadas de intensa vasodilatación y edema perilesional. Hay hipoalgesia y el color es blanco-rosada Quemaduras de 3er grado: hay destrucción de todos los elementos de la epidermis y la dermis por lo que la lesión adopta el aspecto de escara. Hay analgesia y el color es blanco pálido o negruzca. Carbonización: la muerte se produce por acción directa de la llama sobre el cuerpo. En el examen externo el cuerpo muestra color negruzco, aspecto seco y acartonado. A nivel del rostro los surcos se borran, en especial el nasogeniano, lo que provoca la típica expresión con cara abierta (cara de tortuga) y presidencia de piezas dentarias. Por acción del calor los músculos se retraen a predominio flexor (actitud de esgrimista o boxeador). A nivel de los miembros se producen desarticulaciones y amputaciones espontáneas. También puede haber estallido de las cavidades torácica y abdominal como así también del cráneo. Los músculos y las vísceras adquieren el aspecto de carne cocida ¿¿Muerte en el foco del incendio o carbonización postmortem?? En caso que una persona estaba viva en el momento del incendio, durante los movimientos respiratorios se produce el depósito de negro de humo en la boca, fosas nasales, lengua, laringe y tráquea (quedan negruzcas!)  Signo de Montalti Al examen microscópico el tejido pulmonar muestra partículas de negro de humo en las luces. Laboratorio: en el estudio espectrocópico de la sangre/fragmento de músculo del cadáver se detecta la presencia de carboxihemoglobina

Frío Las lesiones pueden afectar de forma: - Directa: daño celular por la cristalización del agua intracelular - Indirecta: Hay afectación de la microcirculación por la vasoconstricción seguida de la parálisis del control vascular  Tumefacción de los tejidos (aspecto edematoso). Si persiste el frío, el incremento de la viscosidad sanguínea junto a los otros factores, produce “Heladuras”: Eritema, flictenas y necrosis con úlceras. Se observan en regiones topográficas más expuestas

Cuando se afecta totalmente la estructura orgánica y supera la capacidad de adaptación de los mecanismos termorreguladores se produce la Hipotermia (incompatible con la vida con temperaturas < 31ºC). Hay marcada vasoconstricción generalizada con palidez, parestesias taquicardia e hipotensión. Si la baja temp persiste, sobreviene una fase de vasodilatación que se acompaña con somnolencia y enlentecimiento de los procesos metabólicos seguido de coma y muerte.

Electricidad Radiaciones Pueden deberse a uso profesional (radiólogos), a errores terapéuticos (en tratamientos radiantes), en caso de accidentes (centrales nucleares), o por uso militar (artefactos explosivos). Radiodermitis: • 1er grado: depilación y congestión eritematosa. Si se profundiza hay prurito y edema, la depilación se torna definitiva. • 2do grado: eritematoampollosa, cuando cicatriza deja una piel blanquecina y frágil. • 3er grado: aparece necrosis “úlcera de Roentgen”, la escara primero es blanca, luego se torna oscura y muy dolorosa. La cicatrización es muy lenta , blanquecina y adherida a los planos profundos

Agentes químicos Acidos Pueden afectar a las mucosas aún por vapores. Las lesiones cutáneas pueden provocar perforaciones y dejan cicatrices retráctiles, hipertróficas o queloidea. Las escaras que producen son secas, y el color varía de negro al amarillo. Alcalis El OH se combina con las proteínas y con las grasas formando jabones (saponificación)  las escaras son blandas y untuosas, color blanquecino.

Agentes biologicos Ej. peces

Lesiones por electricidad Según su fuente de origen la electricidad puede ser: •Atmosférica: produce lesiones y la forma de muerte se denomina fulguración. •Industrial: produce lesiones y la forma de muerte se denomina electrocución. Mecanismo de acción: La corriente eléctrica será más peligrosa cuando sea mayor la intensidad y tensión y menor sea la resistencia del cuerpo. La fuerza electromotriz o tensión eléctrica se mide en voltios (diferencia de potencial entre los 2 extremos de un conductor). Baja tensión

hasta 120 volts

Media tensión

120 a 1200 volts

Alta tensión

1200 a 5000 volts

Efecto electrotérmico Abastecimiento

5000 y 150000

Efecto electrotérmico Megadistribución

> 150000

Fibrilación ventricular Fibrilación ventricular + Tetanización muscular (general, respiratoria) Tetanización muscular respiratoria (Asfixia) y general + Efecto electrotérmico Lesión de centros neurológicos Parálisis respiratoria y circulatoria central + Quemaduras

Intensidad Se mide en Amperes (cantidad de electricidad que pasa por un conductor por segundo), toda corriente mayor de 100 miliAmperes es mortal.

10 – 25 miliAmperes: tetanización respiratoria. 25 – 80 miliAmperes: tetanización muscular y fibrilación ventricular. 70 miliAmperes a 4 amperes: directamente fibrilación ventricular. Resistencia Se mide en Ohmios (oposición del conductor al paso de la corriente) la piel actúa como barrera de resistencia (30.000 a 40.000 Ohms) cuando la piel esta mojada la resistencia baja a 500 Ohms e incluso 0 cuando el cuerpo está totalmente sumergido. Ley de Ohm: intensidad (I) = tensión (V) / resistencia (R). Conductividad Se mide en siemens (facilidad del conductor para el paso de la corriente). La electricidad sigue siempre al conductor de mayor conductividad (o de menor resistencia) representada por la sangre primero y por los troncos nerviosos luego. Efecto Joule: todo pasaje de una corriente eléctrica por un conductor genera calor (efecto electro-térmico), esto explica el porque de la quemadura eléctrica. Causas de muerte por corriente eléctrica: 1.fibrilación ventricular 2.tetanización muscular general y respiratoria. 3.lesión de centros neurológicos bulbares. 4.efecto eléctrico térmico. Formas de contacto: •Contacto directo unipolar: el sujeto entra en contacto con un conductor recibe la electricidad, atraviesa su cuerpo y descarga a tierra (ejemplo tocar un cable pelado). •Contacto directo bipolar: el sujeto entra en contacto estando ubicado entre 2 conductores, (dos extremos de un cable) recibe la electricidad, atraviesa su cuerpo y descarga a tierra. En el electroshock la corriente pasa de un conductor a otro atravesando el cuerpo pero no descarga a tierra porque el sujeto está asilado. •Sin contacto directo con la fuente: existe un conductor eléctrico accidental (generalmente líquido) entre la corriente y el sujeto. Otro caso es el “arco eléctrico” por el que la corriente alcanza el cuerpo sin estar en contacto con ella, por ejemplo al estar a menos de 1,5 metros de un cable con 40.000 volts o a 3.5 de uno con 100.000 se recibe la corriente por medio del “arco eléctrico” sin llegar a tocarlo. Si un individuo toma contacto con un circuito de alta tensión, se produce una tetanización muscular brusca y violenta que lo proyecta y aleja del sitio de contacto  choque eléctrico A la inversa, puede suceder que, ante un contacto con un circuito de media tensión (220 v) se produzca abrupta tetanización generalizada con espasmo tetánico de la mano que haga imposible desprenderse del elemento fuente o conductor  quedarse pegado Esto se los explico por mi propia cuanta para que aprendan algo más, el “arco voltaico” es la flexión permanente e involuntaria que se produce al tocar un cable pelado por eso chiquitines si van alguna vez a probar si algo tiene electricidad háganlo con el dorso de la mano (así los patea) porque si lo tocan con la palma y tiene electricidad no los va a soltar ni mengueche. La otra es que si tocan un cable y no están haciendo masa es decir no tocan al piso (descarga a tierra) no se van a electrocutar por más que el cable lleve 13543513210354 volts, es por eso que las palomas pelotudas pueden pararse sobre cables de alta tensión. Lesiones por electricidad industrial Lesiones externas Localmente, pueden denotar tanto directa como indirectamente la puerta de entrada y pasaje de la corriente eléctrica. - Directamente: o La lesión electroespecífica. (lesión de Jellinek), es la lesión en la puerta de entrada de la corriente eléctrica. Puede no estar cuando la resistencia es 0. Puede ser bastante evidente macroscópicamente y otras veces, en casos de escasa resistencia cutánea, ser muy pequeña y pasible de pasar inadvertida, o incluso, estar ausente en ocasionales en que la resistencia es cero La forma, por lo general, es redondeada, ovoide, a veces, lineal (algunas veces su forma reproduce la superficie de contacto). Los bordes son bien netos; están engrosados y sobreelevados con respecto al centro de la lesión deprimido y retraído, con un aspecto umbilicado El tamaño es muy variable, entre inaparente, por su pequeñez, hasta 1 cm o más (+quemadura) El color oscila entre el blanquecino-grisáceo, grisáceo-amarillento.

Siempre se encuentra rodeada de un halo pálido blanquecino circundado por piel normal, o muy frecuentemente, por otro halo periférico concéntrico rojizo que resalta la blancura del primero. Es indolora y nunca presenta edema. La superficie es seca y desprovista de costra (si existe supervivencia, puede formase algunas veces una tenue costra serohemática). Es una lesión dura y carente de humedad; la consistencia es firme y, al tacto, da la impresión de hallarse sólidamente unida a los planos subyacentes.

o La quemadura eléctrica. Es la manifestación morfológica directa de puerta de entrada y pasaje de corriente eléctrica. Además de comprometer piel y TCS, puede afectar estructuras como los planos aponeuróticos, musculares, tej óseo, órganos internos. Escara seca y negra, apergaminada e indurada, con límites netos dados por bordes sobreelevados regulares o anfractuosos. Tamaño variable, entre 1 cm o más. Es frecuente la observación de áreas más o menos extensas de varios cm2, o incluso, mayores. Tiene en la periferia circundante un halo pálido blanquecino rodeado de piel normal o de otro halo rosado o rojizo que resalta al primero. En el vivo, la lesión es anestésica y no sangrante, sin flictenas, ni congestión, ni edema, ni rezumación de fluidos. El dolor se presenta en los tejidos que la rodean.

o La metalización eléctrica. Es la manifestación morfológica directa de puerta de entrada y pasaje de corriente eléctrica de carácter microscópico. Los iones metálicos se incrustan en los tejidos. Necesita medios químicos e histoquímicos.

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Indirectamente: o La salpicadura. Aparece en ocasión de la fusión del metal del elemento conductor que esparce y disemina particular metálicas incandescentes que se depositan sobre la piel y no penetran en profundidad.

o La precipitación. Es el depósito de elementos provenientes del fundido de las cubierta del conductor o de cuerpos extraños sobre él. Lesiones por electricidad atmosférica  Fulguración Caso fortuito como único admisible. Mecanismos - Lesiones electrodinámicas: lesión de centros neurológicos, efecto electrotérmico (quemaduras generalizadas/localizadas, puede llegar a la carbonización). También tetanización y fibrilación ventricular. - Lesiones electromecánicas: producidas por violentos efectos traumáticos como consecuencia de la acción contusiva de la gran masa de energía liberada por el rayo. Pueden llevar a la muerte instantánea. Shock electromecánico. No hay lesión electroespecífica. El resto de las lesiones por entrada y pasaje de corriente eléctrica con prácticamente similares a las descritas en casos de electricidad industrial Son quemaduras extensas en superficie, pero con muy leve profundidad. Las localmente concentradas en el sitio de ingreso tienen una profundidad importante. Arborizaciones de Lichtenberg, son lesiones color rojo vinoso lineales o ramificadas similares a hojas de helecho, por vasoplejía termoeléctrica. Las lesiones de entrada pueden encontrarse en cualquier región topográfica, por lo general asientan en cabeza, hombros Las de salida, son lesiones crateriformes en plantas de los pies o en los talones. En el cabello puede haber quemadura. Las lesiones electromecánicas son de lo más variadas, de carácter contuso. Lo más habitual son las fracturas y también las contusiones viscerales profundas.

Lesiones por explosión – Blast Injury

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Blast effects: son las lesiones debidas al efecto de la onda explosiva Contusiones: debidas a los proyectiles del “artefacto explosivo” y por los objetos destruidos. Quemaduras: por el calor de la explosión

Onda expansiva (blast) tiene dos efectos: - Onda positiva o de empuje: brusco desplazamiento del medio en que se produce la explosión que puede ser aire, agua o estructuras sólidas. Es de corta duración

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Onda negativa, de succión o de arrastre. Dura más pero es menos intenso

Blast aéreo: - Produce lesiones en órganos con importante componente gaseoso como pulmones (blast pulmonar)y oído medio (blast auditivo) Blast acuoso: - Se afecta preferentemente el tubo digestivo: lesiones ulcerosas en las asas intestinales en el borde antimesentérico. Blast Terrestre o sólido (minas, edificios) - Lesiones se observan en los huesos: fracturas preferentemente en Miembros inferiores si el individuo estaba de pie y de columna vertebral si estaba sentado.